颜德馨内科学术经验薪传

颜德馨内科学术经验薪传

上篇

总论

第一章 颜德馨诊治内科疑难病学术思想

颜德馨教授从医近70年，在长期的临床实践中形成了独树一帜的学术思想。

颜老祖籍山东曲阜，是复圣颜回的后裔，出生于江苏丹阳颜氏老宅。父亲颜亦鲁为当地名医，母亲汪兰珠系出名门。其家庭在道德规范上带有浓重的儒家传统，而在思想意识上又受到了西方文明的影响，是典型的新旧兼容的诗礼传家。“无平不陂，无德不复”既是颜氏家训语，也是其医学上形成“衡法”理论的根源。颜老深受其父颜亦鲁先生的影响。亦鲁翁为孟河医派传人贺季衡先生的门生，是享誉大江南北脾胃学派的名中医。颜老早年亲眼目睹了父亲拯救垂危的高

1 明医术，坚定了其一生为中医事业奋斗的决心。而“脾统四脏”的学说也影响其一生。1935年进入上海中国医学院学习，系统接受中医药专业教育，从此博采众家，视野大开。颜老回顾自己的行医历程，认为要实现良医济世救人的愿望，必须具备广博的知识，否则只能是一句空话。在他的医话《医之医》中记录了这样一段往事：新中国成立前私人开业，各自为政，在业务上求一咨询之门不易。当时上海名医程门雪、盛心如被誉为“医之医”，乐为青年学子析疑解难。颜老年轻时曾治一大咯血患者，盈盆盈碗，经投犀角地黄汤而不效，意颇惶惑，思索再三而不得解，遂求教于盛心如。盛先生云：可于方中加生军三钱，当愈。投药果然效如桴鼓。一药之师，感德不忘。从此颜老决心要把各家各路的绝技学到手，他孜孜不倦地跟随徐小圃、祝味菊、章次公、秦伯未、盛心如、单养和等各科名医抄方，博采众家之长，从而奠定了他后来善任内外大小方脉的基础。在抄方过程中，他认为各家各有所长，自成特色，但接受在我，应用在我，变化亦在我，所以他并非单纯、机械地抄方，而是以自身为主体，择善而取之。同时，他还广泛阅读与医有关的各种书籍，包括笔记小说、民间传说等无不搜求。至于《内经》《难经》等经典著作，他更是刻苦钻研；对于其他古典医著，无论医案医话也都广泛浏览。古代医学家中，他特别推崇张从正、张景岳、叶天士、王清任等数家。他赞赏张景岳批评朱丹溪的“阴常不足，阳常有余”，而立“阳非有余，阴亦不足”之论。这是颜老重视温阳学术思想的源泉。他亦欣赏叶天士十年之内师十七师，创立营卫气血辨证的方法，成为温病学派的一代宗师。还赞赏王清任的革新精神，特别在临证中大量吸取了王氏的活血化瘀思想，成为当代以善用调气活血化瘀而著称于世的一位著名中医学家。

学 术

第一节 气为百病之长，血为百病之胎经验

颜德馨教授于20世纪50年代后期即研究血液病的中医疗法，并从血液病的薪

辨治深入到对中医气血理论的研讨，对《黄帝内经》《伤寒论》《诸病源候论》传《千金方》《普济本事方》《仁斋直指方》《儒门事亲》《医林改错》《临证指南医案》《血证论》等医籍素有研究。经过多年的实践，他深感“气为百病之长，血为百病之胎”之论的临床意义重大，创立了“久病必有瘀，怪病必有瘀”的辨证观点及以调气活血化瘀为主的“衡法”治则，认为气血学说在疾病防治方面有着非常大的潜力和广泛运用的前景。

1．气血病变是临床辨证的基础

气血是维持人体正常生命活动的重要物质，同时气血失调也是各种疾病的病理基础，脏腑经络的病理变化无不影响气血，内外妇儿等临床各科的病证无不涉及气血。因此，颜老认为气血病理变化在八纲、卫气营血、脏腑等辨证方法中占首要地位。

中医辨证核心是“八纲辨证”，八纲之中，虽无气血两字，但气血内容确尽贯于八纲之中。八纲辨证的总纲是阴阳，人体在正常生理状态中，阴阳双方保持相对平衡，如出现一方偏衰或一方偏亢，就会出现病理状态。而气血是人体阴阳的主要物质基础，气血正平，则阴阳平衡，疾患消除。表里辨证与气血关系也极为密切，表证辨证多宗“卫气营血辨证”，而卫属气，营属血；里证不外乎脏腑病变，而脏腑病变多与气血相关。虚实辨证更不能舍气血而言虚实，不论何种虚证，多兼有气虚或血虚；不论什么实证，皆与气血瘀滞有关。寒热辨证是两种性质绝对相反的病变，但寒热病变均直接影响气血的正常生化功能，热则煎熬气血，寒则凝涩气血，而气血的寒热病变又直接反映到体征或症状的寒证与热证上。故颜老认为气血病变是临床辨证的基础，也是疑难病症的辨证基础。

2．气血不和，百病乃变化而生

疾病不论来自何方，首先均干扰气血的正常功能，而使之紊乱，以致阴阳失去平衡协调，经脉瘀阻不通，气血循行失常。这既是常见病的发病过程，也是疑难病症的发病规律，疑难病症虽然表现怪异罕见，致病因素错综复杂，但在复杂的病变中大多要涉及气血，进而造成脏腑组织功能紊乱，不论是器质性疾病，还是功能性疾病，均是以气血为枢纽。气血通畅不仅反映机体的精、气、血、津液的充盈健旺，也表明脏腑组织生理功能的正常，“气血冲和，百病不生”，若一旦气滞血凝，脏腑经脉失其所养，功能失常，疾病即随之而起。因此，在诊治疑难病症时，必须重视气血流畅这个重要环节。

颜老根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论，曾提出“气为百病之长”之说。气为一身之主，升降出入，周流全身，以温煦内外，使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动，若劳倦过度，或情志失调，或六淫外袭，或饮食失节，均可使气机失常，而出现气滞、气逆、气陷等病理状态。气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等病理产物内生的根本原因。血液的流行有赖于气的推动，即所谓“气为血帅”；津液的输布和排泄，有赖于气的升降出入运动，即所谓“气能生津”。气机一旦失常，即可产生瘀血、痰饮等病变。气血是疾病发展的两个阶段。邪之

3 伤人，始而伤气，继而伤血，或因邪盛，或因正虚，或因失治、误治，邪气久恋

不去，必然伏于血分。故颜老主张对痼疾、顽症、劳伤沉疴、累年积月之内伤杂病、疑难重症等慢性病从血论治，并重视气对血的统摄调节作用。

总之，各种疾病的发病情况和病理变化虽然种种不一，但其病变大多要涉及气血，由于气血失和可产生多种病变，因此可以说气血失和是机体病变和脏腑失调的集中病理反映，它与任何一脏一腑的病理变化都可发生联系。气血失和，循行受阻则会导致脏腑功能紊乱，进而出现功能低下和病理障碍，所以从气血角度辨证，可以把握疾病的整体病机，通过疏通、调和气血就可调整脏腑功能活动，使其从病理状态转至正常生理状态，从而达到治愈疾病的目的。

3．久病必有瘀，怪病必有瘀

疑难病症大多表现为寒热错杂，虚实并见，邪正混杂，而其病机则均涉及气血。颜老根据疑难病症的病程缠绵、病因复杂、症状怪异多变的特点，提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”之论点，认为疑难病症中，瘀血为病尤为多见，无论外感六淫之邪，内伤七情之气，初病气结在经，久病血伤入络，导致气滞血瘀，故瘀血一证，久病多于新病，疑难病多于常见病。

久发、频发之病从瘀。病时轻时重，时发时止，年久不愈的沉疴、顽症、痼疾等疑难病当从瘀论治。初病在气，久病入络是病变发展的规律，疑难病缠绵不去，反复发作，导致体内气血流行受阻，脉络中必有瘀凝。清代医家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞？”信然！

奇症怪病从瘀。奇症怪病无定候，无病位，忽痛忽痒，时上时下，幻听幻术

视，或有不可明状之苦，其因不可究，既无色诊可查，又无脉症可辨，皆可从瘀经

论治。多因六淫七情，引起气机逆乱，气血乖违；或因失治、误治、病久影响生验

化之源而致血瘀；或因胎孕产后、外伤等原因导致瘀血停滞，气机失宣，郁滞脉薪

络，着而不去，最终形成难治之证。传

久虚羸瘦从瘀。五劳七伤，消耗气血引起极度消瘦虚弱的慢性病谓之久虚羸瘦。表现为肌肉消瘦，饮食减少，面色咣白，心悸神疲，四肢乏力，或寒或热，或肌肤甲错，面色黧黑。久虚羸瘦，正气不足，推血无力，体内必有瘀血内潜，亦可从瘀论治。

久积从瘀。癥积久而不去，多由瘀血内结所致。不论寒积、水积、气积、痰积、湿积，积久则碍气阻血，气血不行，瘀从中生，久积为瘀，久瘀必结，久而为肿为瘤，故久积不愈当从瘀论治。

常法论治不效者从瘀。一些慢性病，或反复发作的疑难病如心脑血管病、慢性肝炎、慢性肾炎、脉管炎、硬皮病及增生性疾病等，视虚补之，视热寒之，视寒热之，或攻补兼施，或寒热并用，常法论治，百药不效者，当从瘀论治。这类病证多由气血乖违，机体功能紊乱，以致寒热夹杂，虚实互见，故而攻之无效，补之无益，唯有疏其血气、令气血条达，方能奏效。

4．论治以“疏其血气，令其条达而致和平”为大法

调气活血化瘀法能够疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，从而祛除各种致病因子。因此，对疑难病症的治疗有着积极意义。实践证明，活血化瘀法对多种疑难疾病有着较为满意的疗效，如慢性肝炎、慢性胃炎、血小板减少性紫癜、血栓性脉管炎、慢性肾炎、尿毒症、红斑性狼疮、偏头痛、肿瘤、新生儿硬肿症及五官、皮肤等科的疑难病症。颜老数十年来应用活血化瘀法治疗多种复杂顽固、久治不愈的疾病，不仅在临床上取得疗效，而且在实验研究上也取得了客观指标的支持，曾对临床中565例疑难病症患者作了血液流变学测定，发现均有内科血瘀阳性指征，经活血化瘀法治疗好转后，实验室指标也相应好转。在长期临床实践的基础上，颜老创立了衡法治则。

清代程国彭《医学心悟》提出了汗、吐、下、和、温、清、消、补八种治疗法则的理论，在当时，对继承总结中医治则起了推动作用。但沿习迄今，中医的治疗学已有很大进展，“八法”已不能包括中医学所有的治法。

瘀血是产生气血不和的重要因素，血液循经而行，环流不息，周而复始，濡养全身，若因各种原因（气滞、寒邪、热邪、出血、外伤、久病、生活失宜等）而出现血行不畅，或血液瘀滞，或血不循经而外溢，均可形成血瘀。瘀阻脉道内外，既可影响血液正常流行，又可干扰气机升降出入，以致机体阴阳气血失衡，疾病丛生。调气活血化瘀法能够疏通气血，调整阴阳，平衡气血，其作用已远远超过“通行血脉，消除瘀血”的含义，既不是“攻法”，又有异于“补法”、“和法”等，所以可以称其为“衡法”。所谓衡者，具有平衡和权衡之义，能较全面反映调气活血化瘀法的疏通气血，平衡阴阳的作用。衡法的组成，以活血化瘀药为主，配以具有行气、益气等多种调气作用的药物组合而成，能够调畅气血，平衡阴阳，发挥扶正祛邪、固本清源的作用，适用于阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等多种病证。

5．调气活血的主要方法

（1）从气论治

疏畅气机法：此法是针对郁证的一种治疗方法。肝主疏泄，斡旋周身阴阳气血，使人的精神活动、水谷运化、气血输布、三焦气化、水液代谢皆宣通条达，一旦肝失常度，则阴阳失调，气血乖违，于是气滞、血瘀、痰生、火起、风动，诸疾丛生。治郁先理气，气行郁自畅，通过疏畅气机，不仅能疏肝解郁，而且可借以根治多脏腑病变，故临床辨证用药，不论是补剂、攻剂，包括化痰、利湿、活血等方中，均配以疏畅气机之法。如取小茴香、乌药配泽泻治水肿，檀香配生麦芽治食滞，生紫菀配火麻仁治便秘。对气郁甚者则取芳香开窍之品，借取辛香走窜之性，以畅气开郁，如用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛，以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、耳聋等，每能药到病除。

升降气机法：适用于气机升降失常之证，气机升降出入是维持人体内外环境动态平衡的保证，六淫七情可使脏气偏胜偏衰，偏盛则气机升降太过，偏衰则气机升降不及，气机升降不顺其常，当升反降，应降反升，导致脏腑之间升降紊

上篇 总论 第一章 颜德馨诊治内科疑难病学术思想乱，从而呈现症状错综复杂，病理虚实夹杂、清浊相干的状态，治疗当用升降气机法。脾胃为气机升降枢纽，脾主升清，胃主通降，为生化之本，若脾气失健而不升，胃气失和而不降，气机升降失常，湿、痰、瘀诸邪内生，则心下痞满、脘胁胀痛、形体日瘦等症迭起。苍术气香而性燥，统治三焦湿浊，质重而味厚，以导胃气下降，配以升麻质轻而味薄，引脾气上腾，二味相配，俾清气得以升发，浊气得以下泄，临床辨证加入诸方中，用治慢性胃炎、胃下垂、胃肠功能紊乱、学

慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎等，颇多效验。术

降气平逆法：此法能使上逆之气得以平顺，所以又称平气、顺气法，多用于经

肺气上逆、肝气上逆等证。因呼吸系统的疑难病症多缘肺失宣肃而起，对咳呛频验

繁、喘促胸闷、痰多气涌、头胀目眩等肺气上逆证，论治用药每参以葶苈子、苏薪

子、旋覆花、枇杷叶等肃肺之品，以冀上逆之肺气得以肃降，葶苈子能疗肺壅上传

气咳嗽，止喘促，除胸中痰饮，集降气、消痰、平喘诸作用于一身，凡宜肃降肺6

气者，不必见痰壅热盛，即可投之。如咽痒咳喘、痰黏难出等热证，则取麻杏石甘汤加葶苈子等清热肃肺；痰多白沫，形寒神怯属寒证者，则用小青龙汤、麻黄附子细辛汤加葶苈子等温经肃肺，先发制人，一鼓而下，往往立竿见影。此外，根据《内经》“怒则气上”之说，认为精神系统的疑难病症与肝气上逆相关，对精神分裂症、癫痫、老年性痴呆、神经衰弱等难治病，习用金石药与蚧类药以重镇降气。

补气升阳法：此法是李东垣治疗脾胃内伤病证的重要大法，李氏认为“脾胃内伤，百病由生”。病理关键在于脾胃虚弱，阳气不升，故在治疗上强调补脾胃之气，升阳明之气，使脾胃健，纳运旺，升降和，元气充，则诸病可愈。如脾失健运，湿浊等邪久羁不去，用参、芪等甘药补气，配升麻、柴胡、葛根等辛药升发脾阳以胜湿，临床每取李氏清暑益气汤化裁，治冠心病、心肌梗死、心肌疾病、胃病、肝胆病以及肾炎、尿毒症等属中气本虚，又感湿热之邪的病证，颇有效验。颜老在临床上特别赏识升麻的功效，升麻体轻上升，味辛升散，最能疏引脾胃之气上升。

通补阳气法：由于外邪侵袭，或情志、饮食失常，影响脏腑经络，而使阳气痹阻，或致阳气衰惫，不能输布津液，运行血液，引起水液内停，血涩成瘀，疾病发展到慢性阶段时，阳气亏虚和痹阻表现更为突出。治疗着眼于温补和宣通阳气，阳气旺盛，运行通畅，不仅能激发脏腑恢复正常的生理功能，而且阳气一旦振奋，即可迅速动员全身的抗病能力与病邪相争，促使病邪消散，经络遂通，诸窍豁然，症状得以改善。

（2）从血论治

清热活血法：取活血药与清热药同用，适用于血热瘀血证。热毒内遏可熬血成瘀，瘀血郁结也可蕴热化毒，形成瘀热，多见于各种创伤性炎症、病毒感染、慢性溃疡、变态反应性炎症及结缔组织疾病、出血性疾病、肿瘤等疑难病症。各种感染发热，若多用寒凉，往往会导致血受寒则凝之弊，治疗用药则宜“温病用凉药需佐以活血化瘀之品，始不致于有冰伏之虞”，于清热解毒方药中加入丹参、丹皮、桃仁、赤芍等化瘀之药，即可提高疗效，并能防止血瘀形成。而瘀血郁而发热则属内伤发热，起病缓慢而缠绵，久治不愈，因血瘀部位不同则发热程度也有所区别。临床则以仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤、清宣瘀热汤、犀泽汤等辨证施治，待瘀消热去，气通血活。

温经活血法：取活血药与温里药同用，适用于寒凝血瘀证。血气者，喜温而恶寒，得温则流，得寒则凝，寒为阴邪，其性收引，能抑阳而凝血，血气为之运行不周，渗透不达。温经活血法能使阳复寒去而促瘀化，故能主治寒邪内伏或阳虚阴凝，血液凝滞不通而致的手足厥冷、脉细欲绝、头痛、胸痛、腹痛、舌淡苔白等症。温里药如附子、肉桂、桂枝、仙灵脾、仙茅、巴戟天等，与活血药配伍，能加强活血化瘀的功效，且能兴奋强化机体内多系统的功能。因此，对寒凝血瘀证的充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、冠心病心绞痛、慢性肾功能衰竭、垂体功能衰退、阿狄森病、顽固性哮喘、硬皮病、不育不孕等功能低下的疑

上 难病症常有良效。常用方剂如少腹逐瘀汤、化瘀赞育汤、温经汤、当归四逆加吴

茱萸生姜汤等。

活血止血法：取活血药与止血药同用，有相反相成的作用，适用于血瘀出血证。凡出血必有瘀血停滞体内脉外，瘀血不去，血难循经而行，以致出血反复不止，若单用止血法往往难以奏效。当以去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止。临床所见的咳吐呕血，其色紫黑或鲜红有块，或便血如漆，或尿血作痛，或肌衄累累，均为血瘀出血之象。治宜活血以止血，如用止血粉（土大黄、生蒲黄、白及）治胃与十二指肠溃疡出血；投花蕊石散以治咯血、便血、溲血；以水蛭粉吞服治小脑血肿；用生蒲黄、参三七治眼底出血；取贯仲、益母草治子宫功能性出血；用马勃、生蒲黄外敷治舌衄等，皆有化瘀止血之义。

活血通络法：取活血药与通络之药同用，适用于络脉瘀阻证。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等均能致气血阻滞而伤人经络，经络中气血阻滞，运行不畅，当升不升，当降不降，可引起脏腑病变。初为气结在经，症见胀痛无形，久则血伤入络，症见刺痛有形。由于络脉痹窒，败血瘀留而成顽痛、癥积、疟母、内疝

颜德馨诊治内科疑难病学术思想等疑难病症。颜老习用辛温通络之品，如桂枝、小茴香、威灵仙、羌独活等与活血药配伍，能引诸药直达病灶而发挥药效，且辛温之药大多具有辛香理气、温通血脉的作用，能推动气血运行，促进脏腑功能活动，有利于气滞血瘀、瘀阻络脉等病证的消除。对络病日深，血液凝坚的沉疴痼疾、络脉久痹则非一般辛温通络内

之品所能获效，颜老效叶天士“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，科

血无凝着，气可宣通”之法，投以水蛭、全蝎、蜂房、廣虫等虫蚁之类以搜剔络学

脉之瘀血，松动其病根。临床多以活血药为基本方，配以僵蚕、蝉衣、白芷等治术

过敏性鼻炎；辅以桂枝、地龙、大黄廣虫丸等治多发性缩窄性大动脉炎；佐以五经

灵脂、小茴香、肉桂治妇人痛经、不孕；并自拟消瘤丸（水蛭、牡蛎、延胡索验

等）治血管瘤。 薪

活血祛痰法：取活血药与祛痰药同用，适用于痰瘀胶结证。古人素有“怪病传

多痰”之说，其实津血同源，若机体功能失其常度，则熬津为痰，凝血为瘀，以8

致痰瘀互结为患。临床所见的冠心病、高脂血症、脑血管病、老年性痴呆、尿结石、哮喘、类风湿性关节炎、癫痫等疑难病症，均有痰瘀胶结之象。常配的祛痰药有半夏、南星、陈皮、白芥子等。颜老临床尤其赏用生半夏，以水洗之，即可入药，未经制用，则佐以少量生姜以制其毒，随证配伍，治疗疑难病症辄能事半功倍，如取生半夏配黄连、竹茹、砂仁等治顽固性呕恶；配干姜、细辛、五味子治寒饮哮喘；配胆星、郁金、菖蒲治癫痫，每能得心应手。

（3）气血双治

理气活血法：取活血药与理气药同用，是最常用的相使配伍法，适用于气滞血瘀或血瘀气滞证。气为血帅，血随气以周流百脉，气滞可以引起血瘀，血瘀也可导致气滞。凡六淫七情侵袭，气血阴阳乖违，或病久入络，血瘀气滞，皆使气血胶结不解，故气滞血瘀所致的“久病”、“怪病”最为常见，治当理气化瘀，宣畅气机，临床可根据其所滞部位之不同，而选用相应的方药，如取丹参饮加味治慢性胃炎、膈下逐瘀汤治溃疡性结肠炎、身痛逐瘀汤治类风湿性关节炎、癫狂梦醒汤治癫狂等。

益气活血法：取活血药与补气药同用，适用于气虚血瘀证。气盛则血流滑疾，百脉调达，若病久脏气受伐，气弱则血流迟缓，运行涩滞，乃致瘀血。症见病痛绵绵，劳则尤甚，气短乏力，舌淡紫，脉涩无力等。治宜益气活血，以求气旺而血行畅，瘀化而脉道通。活血药与补气药配伍，其效相得益彰，活血药既有助于气血运行，逐瘀血之隐患，又能消除补药之黏腻，为补法发挥药效扫清障

碍。滑伯仁谓每加行血药于补剂中，其效倍捷。补阳还五汤为益气活血法的典影如！

用于心脑血管病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等属气虚血瘀者，多获良效。

第二节 脾统四脏，以滋化源

颜老的父亲颜亦鲁先生，是著名老中医，推崇脾胃学说，善用苍白二术，人称“苍白术先生”。颜老深受其父影响，长期以来精研易水学派学术思想，临床善于运用“脾统四脏”的学说，疗效卓著。

1．“脾统四脏”学说的理论基础

脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体脏腑组织功能活动皆依赖脾胃。《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”沈金鳌关于“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病······凡治四脏者，安可不养脾哉”的论述。总结了脾与其他脏腑之间的密切关系，突出了调治脾胃的重要意义。脾胃是机体的枢纽，脾健则四脏皆健，脾衰则四脏亦衰。因此，他脏病变，可从脾论治，寓有治本之义。痰饮水湿为患，上至巅顶，下至涌泉，随气行走，无处不至。五脏六腑皆到，周身内外俱有。随其浸淫部位不一，有多种多样的临床表现，凡咳、喘、呕、恶、悸、眩、胀、痛、满、癫、瘿、麻木、偏瘫、痹痛、腹泻、不孕、不育

等五脏六腑之病，皆可因痰饮水湿而引起。近人何廉臣氏将痰湿分为痰晕、痰厥、痰胀、痰结、痰喘、痰哮、痰燥、痰串、痰泣、痰膈等十类，亦提示其发病之广泛性。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”明朝医家李中梓在《医宗必读》中谓“脾为生痰之源”。因而，通过调运脾胃，祛除痰饮水湿，

从而达到治疗他脏的疾病，是“脾统四脏”理论在临床应用上的一个重要方面。2．从脾论治，灵活化裁

脾统四脏，说明了脏腑之间的密切关系。脾病波及四脏，四脏有病亦波及脾，故临床有心脾、肺脾、肝脾、脾肾同病等病证。从脾论治，灵活化裁，确具疗效。

健脾益气法：适用于脾虚气弱所致病证，如胃肠功能减退、消化不良及各种慢性消耗性疾病，宜用香砂六君子汤、四君子汤等。

升提中气法：适用于脾虚气陷所致病证，如内脏下垂、子宫脱垂、脱肛、重症肌无力等，宜用补中益气汤等。

温中健脾法：适用于阳气虚损，脾失健运所致病证，如慢性肾炎、小儿单纯性泄泻、疳积等，宜用实脾饮、附子理中汤等。

补益心脾法：适用于心脾两虚，气血不足所致病证，如神经衰弱、贫血、月经过多、便血及血小板减少性紫癜等，宜用归脾汤等。

温补脾肾法：适用于脾肾两虚所致病证，如五更泻、慢性肠炎、肠结核等，术

宜用右归丸、四神丸等。经

燥湿健脾法：适用于脾虚湿阻所致病证，如慢性胃炎、妇人带下及慢性湿疹验

等，宜用平胃散加味。薪

健脾化痰法：适用于脾虚有痰所致病证，如慢性支气管炎、迁延性肝炎、小传

儿癫痫等，宜用二陈合四君子汤等。

清热和胃法：适用于肝郁化火所致病证，如胃炎、肝炎、牙痛、糖尿病、小儿暑热症等，宜用左金丸、竹叶石膏汤等。

消食导滞法：适用于食积内停所致病证，如慢性胃炎、消化不良、泄泻等，宜用保和丸等。

3．苍白二术，调治脾胃

颜老治脾胃病常用苍白二术，燥湿健脾，湿去脾自健，脾健湿自化，作用广而用法多。如湿热并重，伤及胃阴者，可与石斛、麦冬、玄参同用。肝阳夹湿，目糊便燥者，可与黑芝麻同用。气虚挟湿者，可与黄芪同用。白术配茯苓治耳源性眩晕；苍术治耳疾、夜盲症多效，去垢腻苔尤佳；湿温口甜用苍术煎汤代茶饮之；单味白术煎汤治咯血肺痈、小儿疳积、久痢均验；据冬病夏治之义，还以苍白术或苓桂术甘汤防治哮喘。临床上治疗再生障碍性贫血，在双补气血之红参、紫河车、龟鹿二仙胶等方中加入苍白二术，利于药物吸收，促进生化之源，有利病情缓解。故应用苍白二术调治脾胃，不但能治疗本脏的病变，还能治疗他脏病变，确有临床指导意义。

如治姜某，男，62岁。宿患遗精，或有梦或无梦，近来发作频繁，曾服养心补肾固涩之剂无效。面皖神萎，胸闷不畅，腰膝酸软，脉细小数，舌苔厚腻根白。此乃恣食膏粱厚味，湿浊郁久化火，心火动摇，肾水不得安宁，封藏失守。此证补肾不若补脾，法当健脾化湿，使其清升浊降，精关自固。方用炒苍、白术

各6g，升麻3g，柴胡3g，川黄柏4.5g，橘皮4.5g，云茯苓10g，生甘草3g，法半夏6g。连服十五剂，遗精止而未发。遗精多从心肾着手，但经云：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。”思虑伤脾，患者久治无效，并有面皖神疲、胸闷不畅、苔腻脉细等，为中虚气陷不摄，湿邪化热，扰动精室之象，故宗“脾统四脏”之说立法。盖脾气健旺，则生化之源充足，后天补先天，不治遗则遗自止。又如治梁某，女，29岁，产后月经不调，经事先后不一，或一月两次，或两月1次，量少色淡，已经两年。近有寒热，头昏腰楚，便溏纳呆，形体消瘦，脉细数，舌淡苔薄。脾胃不健，气血两虚，胃为卫之源，脾为营之本，卫不外护则寒，营不内守则热。治当健运脾胃，调和气血。方用潞党参12g，炒白术9g，云茯苓9g，益母草12g，大熟地12g，川芎3g，香砂仁2.4g，怀山药9g，黄精9g，生姜2片，红枣5枚，5剂。二诊：药后寒热止，大便实，纳谷馨，经事届期未至，少腹胀痛，脉细缓，舌苔薄白。脾胃虚弱，化源不足，气血未复，再仿原意，滋养生机。党参12g，黄芪9g，炒白术9g，当归9g，川芎3g，制香附9g，木香3g，丹参12g，益母草12g，月季花6朵，杭白芍6g拌炒吴萸1.5g。服方5剂，经水来潮，三日净，日后平时服前方，经前服后方，三月后经期恢复正常。病者产后失调，气血亏损，营卫不和，生化之源不足，病在脾肾二脏、冲任二经。虽有补脾不若补肾、补肾不若补脾之争，然脾为后天之本，脏腑百骸皆赖以营养，据理立方，以八珍汤气血双补，加山药、砂仁、姜、枣等调脾和营，使后11天健旺，气血充足，冲任得养，月经始调，诸症悉减。临床验证，逐步形成以气

血为纲，以脾统四脏、固本清源为治疗法则，广泛施用于老年病、慢性病，取得

篇 较为满意的疗效。

总论 第三节 “善用温阳，巧施附子”

颜老推崇《素问·生气通天论》“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”之说；并欣赏张景岳“盖人得天地之气以有生，而有生之气即阳气也，无阳则无生矣，故凡生而长，长而壮，无非气为之主，······是以阳盛则精血盛，生气盛也，阳衰则精气衰，生气衰也”之论。临床重视阳气在疾病发生发展中的作用。

1．善用温阳治疗疑难病症

温阳活血法：取温阳药与活血药同用，治疗心血管疾病。心居阳位，体阴而用阳，诸阳受气于胸中。故凡素体心气不足或心阳不振致胸阳不展，心阳衰弱，

第一章 颜德馨诊治内科疑难病学术思想阳气失于斡旋，气血运行不畅，则胸痹心痛之症遂作。多见痛势彻背，神萎乏力，汗时自出，舌淡质紫，脉沉弱等。其实质多属阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标。颜老在心血管疾病的临床治疗中，推崇张仲景“阳微阴弦”的病机分析，特别强调“有一分阳气，便有一分生机”的观点，认为温运阳气是治疗心血管内

疾病的重要法则，尤其对一些危重的心血管病，更不可忽视温运阳气的必要性。科

立法用药当以温阳为主，活血为辅。常用附子汤治疗冠心病，方以附子温阳散学

寒，人参、白术、茯苓甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒、益术

气活血之功。胸闷心悸者，加丹参、葛根；胸痛剧烈者，加参三七、血竭；唇青经

舌紫者，加莪术、水蛭等。颜老认为附子是温阳救逆的主药，在使用时既要大验

胆，又要适当配伍，制其有余，调其不足。配伍方法有：①阳中生阴，配生地、薪

麦冬；②甘缓调和，配甘草；③阴阳双调，配生脉散；④镇潜抑逆，配龙骨、牡传

蛎；⑤温阳泻火，配知母、黄柏。

温胃健脾法：取温阳药与健脾药同用，治疗慢性胃炎。脾胃同居中，脾属阴脏，主运化；胃为阳土，主受纳；阴阳相配，升降既济。叶天士提出“胃阴学说”，诸多医家重胃阴而忽视胃阳。然病变无穷、阳腑有阳伤之疾，阴脏有阴亏之虞。颜老在临床多宗《内经》之旨，认同：“五脏六腑皆分阴阳，独胃腑无阳乎？”十分重视胃阳之作用，认为胃为水谷之海，日以纳食消谷为职，故凡饮食生冷，水湿内停，多伤胃阳。故凡见水谷积滞胃腑，阻遏不通而致反胃、恶心呕吐、泛酸诸症，多责之于胃阳不振，浊阴潜踞所致。用药非温而通者，不得复其阳，非通而走者，不能祛其寒，法当釜底加薪，临床喜用附子、荜澄茄、荜茇、吴萸、公丁香、半夏、茯苓、枳壳、川朴等品，温通胃阳，取益火生土之意，坎阳鼓动，中宫大健，再予苍白术健脾扶正，胃之腐熟功能得复矣。

温肺祛寒法：取温阳药与宣肃肺气药同用，治疗哮喘。哮喘有新、久、虚、实之分：新喘属实，多责之于肺；久喘属虚，多责之于肾。颜老认为其为沉痼之病，日久属纯虚者极少，且缠绵反复，正气溃散，精气内伤，最易招六淫之邪侵袭，六淫之中，又以寒邪十居八九。寒犯娇脏，气失升降，痰浊内生，寒痰胶滞，则痰鸣气促，胸中满塞，不能平卧。故《圣济总录》谓：“肺气喘息者，肺肾气虚，因中寒湿至阴之气所为也。”临床上小青龙汤固然为治寒喘病的良方，但颜老认为其未能标本同治，而常用阳和汤以鹿角胶、炮姜、肉桂温肺，麻黄、白芥子宣肺，熟地补肺，温、宣、补三法并用，攻补兼施，用治哮喘反复频发，本虚标实者，常应手生效。

辛温利咽法：取温阳药与宣肺利咽药同用，治疗慢性咽炎。慢性咽炎以咽部微痛微痒，或似有异物阻于咽喉、声音嘶哑等为主要表现，医家囿于常法，多从风燥痰热或阴虚火旺论治。颜老则习以气血阴阳为纲辨治，认为肾为阴阳之宅，足少阴肾脉循喉咙，挟舌本，如若肾阳虚于下，阴寒结于上，寒滞于咽喉则见咽部暗红，时感胀闷，苔薄白；或若外感热病治不当法，过用寒凉滋腻之品，戕阳伐气，邪入少阴，以致火虚于下，寒凝其中，格阳而上，无根之火内灼咽喉，可见咽喉微痛、肿胀、咽部黏膜淡红，畏寒肢冷，神疲乏力，舌胖苔白，脉沉弱等。治疗当宗“甚者从之，从者反之”之义，投以辛温。可予桂附地黄汤或半夏散主之。临床每加大黄反佐之，盖因大黄能使热药不致被浮阳格拒，因势利导，直捣病处，有相得益彰之功。

温肾利水法：取温阳药与利水药同用，治疗慢性肾炎。慢性肾炎为常见多发病之一，病程延绵，证候复杂，治疗棘手，水肿为其常见症状。对于水肿的治疗，颜老认为应注重温补肾阳。肿本乎水，经曰三阴结谓之水，手足太阴肺脾经，一主通调水道，一以转输水精，然则权柄均操纵于足少阴肾经，即所谓“其标在肺，其制在脾，其肾在本”也。肾司开阖，肾气从阳则开，从阴则阖，阴气太盛，关门常阖，气不化水，通调转输之机亦废，大水弥漫，群阴用事，汩没真阳。当此之际，开腠理，致津液，通三焦，破痼冷，非借温肾一法，难布阳和之局。肾中真阳之气得温而上升，脾之斡旋，肺之治节皆能复其职司，故主张温肾治水，宜峻宜猛，药如附子、桂枝、巴戟、干姜、椒目、茴香。但宜中病即止，水肿大势已却，即当减量或停用，矫枉过正非良策也。

临床常用自拟温阳逐水饮：鹿角片9g，肉桂3g，巴戟天9g，附子4.5g，黄芪12g，杜仲9g，猪苓9g，商陆9g，黑丑、白丑各9g，泽泻15g，椒目2.4g，茯苓15g。本方附桂同用，能

守能走，其守者，下元得暖而肾气方充，其走者，经络瘀水一并冲决，大有还复真火，启发神机之功。

温阳搜剔法：取温阳药与散寒通络药同用，治疗周围血管病。周围血管病包括血栓闭塞性脉管炎、雷诺现象、大动脉炎、红斑性肢痛症、下肢静脉曲张等疾病，临床治疗颇为棘手。虽然它们的发病原因与病理变化有所不同，但都存在血液循环障碍和微循环障碍，因此属于中医“血瘀”范畴。长期以来，颜老本着“流水不腐”、“脉宜常通”之原则，用温经散寒法治疗这类疾病。此法适用于肢体寒冷发紫、疼痛剧烈、舌淡、脉细或难以触及等寒凝性慢性周围血管病。《伤寒论》中用通脉四逆汤治阴证厥逆，脉沉微细欲绝，取其伸发阳气，化凝通脉，足资效法。临证常以阳和汤与麻黄附子细辛汤加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、毛冬青、白芥子、当归、川芎等。本法温经散寒，回阳通脉，搜剔瘀浊，扩张血管，具有改善肢体血液循环作用，若与补气养血等法配合，灵活运用，疗效更佳。

解郁暖宫法：取温阳药与疏肝解郁药同用，治痛经不孕。《素问·举痛论》谓：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”痛证因于寒者居多，女子临经之际涉雨受凉，或贪饮凉物，最易导致寒浊侵入胞宫，经水之道随之闭塞不通。症见经前或经行学

时小腹拧痛抽痛，喜暖恶凉，按之痛甚，经量少，色黯红，或紫有块，四肢不术

温，胁肋掣痛，舌质紫，苔白润或腻，脉沉紧。治此须用辛温之品，以祛寒化经

浊，温暖胞宫，俾胞宫寒浊得以温化，经水得以通畅。临床常用少腹逐瘀汤、化验

瘀赞育汤（血府逐瘀汤加紫石英、蛇床子等）化裁，祛寒暖宫，促其受孕。

2．巧施附子，灵活配伍

附子辛热，有大毒，其性走而不守，功能助阳补火，散寒除湿。颜老认为附子为百药之长，功兼通补，温补阳气，有利于气血复原，散寒通阳，可促使气血畅通，对久治不愈的疾患，每在辨证基础上加附子而获效。如配伍麻黄，温肺化饮治肺胀；配生脉饮，养心温阳治胸痹；配茵陈，暖脾化湿退阴黄；配石韦，温肾通淋疗尿石。本草虽言附子反半夏，但临床常取其相反之性，治疗厥逆、反-

胃、哮喘等顽症，温阳而化饮，降逆而散结，多能取效，而无不良反应。

第二章 颜德馨诊疗决策思维特点

什么是诊疗决策？简言之，就是在一定条件下寻找诊断疾病和治疗疾病的优化方案，故而说单一的、固定模式（对号入座式）的不追求优化的决策，是没有意义的。那么，正确的诊疗决策又是怎样产生的？这关系到中医特有的思维方法问题。中医是一门实践性极强的科学，由于知识面和经验水平的不同，临床思维有着明显的层次之分。所以，正确理解中医的思维，对推进临床研究具有十分重要的意义。

第一节 诊疗决策的思维基础是世界观

认识是人们的思维能动的反映和指导实践的基础。因此，所有的认识实践活动无不带上世界观的烙印，立场问题能直接影响人的思维方向、方法和结果。独具特色、疗效独特的中医药学是我国优秀传统文化的瑰宝之一，而且是一门从理论到临床需要不断探索、不断丰富和不断发展的独立学科。但在中医队伍里仍有严重的认识障碍有待消除，部分专业人员存在“夜郎自大”、“固步自封”的倾向，这些同仁不善于博采，沾沾于既得，缺少充实自我、提高自我的意识，而另一部分人则“妄自菲薄”，丧失信念，缺乏追求。颜老看到这种依附西医的倾向，非常担忧，“挂梅兰芳的牌子，唱朱逢博的调子”，身为中医，在现代科技日新月异面前完全缴械向西医投降。这与发展中医技术，提高中医学术水平和临床疗效的时代需要是不符合的。颜老认为，作为中医，只有真正树立起自我意识，然后才能自立起来，才能真正走出自己的路子。确立自我意识，从历史的角度看，可以通过寻根溯源了解自己。先秦的“诸子之学”是我国思维学的滥觞。古人认为“立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰动与静”，把辩证法引为思维准则，并在当时的四大实用学科医、农、兵、艺中广泛运用，相互印证。至《内经》出，这一思维形式已上升到理性阶段，趋于成熟。辩证法思维最大的特点是从事物内部的矛盾运动来揭示各种自然现象，中医的藏象理论即以它特有的思维，在自然信息与人体脏腑之间建立包括多维结构在内的功能体系，它远比通过以生物学为基础的解剖刀和显微镜观察到的多得多。中医学术上的独特之处，来源于独特的思维形式，立足于“自我”，寻找自己独特的认识方法，自成体系，阐发机理明彻，这一特点在中医学中取得了最充分的体现。纵观中医药学发展的历史，它的一切学术成就都是在继承前人成果和吸取同时代先进科学思想的基础上形成并发展起来的，在现代科学技术飞速发展的今天，更应吸取和利用先进科技和现代化手段，为我所用。当然吸取和利用，应该注意保护和发扬中医特色，维护中医主体思想，防止丢失中医的精髓，坚持继承学而不泥古，创新而不离宗。术

经 验

第二节 中医思维的三大内容和两个层次

辩证法思维是古代哲学的核心，也是中医诊疗决策的基本方法。它包含着三传

大内容：第一，以阴阳五行学说为纲的抽象思维；第二，以取象比类的直觉认识16

为特征的形象思维；第三，圣哲先知先觉的灵感思维。两个层次是稳态结构和失稳态结构。两个层次是以三大内容为主体的客观存在，所以中医的认识观是以物质为第一性的，是唯物的。明白这一框架后，正确的诊疗决策产生，便不是高深莫测的问题了。

“一阴一阳之谓道”，是指任何事物都具有既对立又统一的两个方面，这两方面的内在联系、相互作用和不断运动是事物生长、变化以至消亡的根源。《内经》上就有：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”古代医家认为“神明”这一精神活动（思维）原来就是客体形象与主体感性之间的高度统一。阴阳是抽象的概念，是中医学的指导思想，又是理论武器。与“阴阳”两级思维模式同时并存的是一种“五行”环状通路思维模式，中医认为事物在变化发展过程中，不但存在阴阳对立统一的规律，而且有其五种基本属性的物质彼此之间的互相影响、互相联系，构成整体制约生化的有序、有机的环状系统。

以相似律进行简单明了的援比，常能突破常规的概念抽象，在中医古籍里讲得特别多，成功地运用形象思维和灵感思维，能远远超出逻辑推理所获得的认识。灵感思维曾被披上神秘的“圣哲先知先觉”的外衣，由于过分地渲染天资而忽视灵感来自实践和勤奋的因素。《文心雕龙》说到“积学以储宝，酌理以富才，研阅以究照”，证实了“人神之能通应”！颜老即认为实践出真知。真知与科学的预见性又具备逻辑上的一致。比如瘀血与衰老之间的关系，从老年人精神

神态改变、白发脱发、视力听力减退、老年斑和肌肤甲错、青筋暴露和紫绀、心内科

彰引！

悸怔忡心痛、中风偏枯、咳嗽气喘、眩晕少寐、性功能下降等十大表现中发现这些现象的病理变化，表面是“老人多虚”，实质是“老人多瘀”，继而作了详细的实验室工作，证实老年机体普遍存在微循环障碍、血液流变异常和各主要脏器血管形态的破坏，于是就有了“人体衰老的主要机制在于气血失调和内环境失衡，而内环境失衡的症结主要在于瘀血”这一理论产生。超悟来源于实践，实践的可贵在于发现，凭空产生灵感是虚无的，不可信的。

在正常生理活动中，人体总是保持在协调和平衡状态，疾病的发生和发展，可以从阴阳对立关系的不协调或五行之间失去整体协同来解释。但是必须看到，生命机制中存在一种求得生存的自稳本能，这是稳态结构的基础。机体的协调和平衡是建立在脏腑经络、气血精津液等物质之上的，机体组织的健全程度、物质水平的高低、功能运转情况，是决定稳态结构的建立和丧失的条件，在临床思维中占有重要位置。稳定和巩固协调平衡，使机体建立最佳调节效应时，正邪的较量总是以正胜邪伏为结果的。相反，气血失调，精神短少，这种结构是呈松散状态，稍遇正邪交争就会跌入失平衡态，正符合了《内经》所说“积阳为天，积阴为地”的认识。正气的积累是求得机体平衡的决定因素，扫除气滞血瘀是维持机体平衡的必要手段。

第三节 诊疗决策的知常达变

17 1．体质辨证

辨证是中医学的核心问题，随着近年来辨病与辨证相结合的研究，已逐渐弄清“证”的现代病理学基础。由于“证”的病理改变带有多个变量参数，必须寻找一个最能说明问题的能包容诸多因素的稳定系统，而形体与素质就是最理想的选择。从多年临床中发现了体质与“证”的固有相属性，体质与“证”的潜在相关性，体质与“证”的从化相应性。比如颜老治疗一例血栓闭塞性脉管炎，患者年龄已过六秩，既往有慢支肺气肿、肺心房颤病史，刻下宿疾不显，但以右趾皮肤干燥皲裂，足背轻度凹陷性水肿，局部皮温升高，溃烂肉芽组织新鲜。时值季夏，前医尊《外科全生集》“脱疽皆是火毒湿热陷于下焦”，药下四妙勇安合三黄汤。初无所苦，五剂后患者痰喘骤发，至夜半呼吸急促，不能平卧，唇绛指青，脉沉欲脱。考虑患者年老体弱，阳气必虚，亟转阳和汤加细辛、半夏、五味子、附子付之，症情方得以控制。五剂后换药，见患趾溃烂中心新肉萌生，病

上篇 第二章 颜德馨诊疗决策思维特点

总论

势亦缓，遂于原方加当归、赤芍、桃仁、乳没、蜈蚣等出入，服药六十余剂竟获痊愈。时届深秋，往昔慢支感染频发之际，患者能平安度过，足证在辨证论治时，注意体质辨证，实为首要之举。

2．病因、脏腑、经络辨证

病因与脏腑、经络辨证是从不同的侧面来认识疾病的方法，但三个系统又是学

相互关联的。中医对病因的认识，并不是通过实验、分析和微观等方法对病原体术

进行具体了解，正如中医的脏腑概念已超越解剖实证一样，脏腑辨证的本质是一经

种系统集约—从功能态到功能价的组合，病因就是这一集约受到损害的一切因验

素了，经络则内属脏腑，外络体表。明乎此，庶能正确运用，是克敌制胜的一套薪

良法。如治男科疾病，辄喜据“久病必有瘀、怪病必有瘀”病因说而舍常法治传

疗不排精、阳痿、阴囊萎缩、遗尿、前列腺增生等，皆获效验。例徐某，壮年情18

怀郁惇，突然阴囊萎缩，不能复出，精神情志活动为肝之所主，足厥阴经络上达脑巅，下环阴器，肝气郁滞，血脉瘀滞，可致经络失和，即可产生生殖器疾患，乃投血府逐瘀汤疏肝活血，气畅血活，阴囊复出，性事由是而恢复。常以此法加路路通、王不留行治不排精症；加蛇床子、韭菜子等治阳痿；加白茧壳治成年后遗尿症；加升麻、滋肾通关丸治前列腺增生之癃闭症均验。又治某男喉痹八载，失治已丧失信心，按足厥阴脉循喉咙之说，投以疏肝理气、活血化瘀药，十四剂而愈宿疾，悉本病因、脏腑、经络联合辨证论治而取胜。

3．一元论观点

颜老临床思维渐进的踪迹，基本上先有演绎，再有归纳，其中亘贯着“一元论”思想。一元论思想的根本特点是从现象的不同组合来判断现象系统证候的特异性质，凡病情复杂、隐蔽、或多方面相互牵涉时，必然有一个起决定和影响作用的症状，而其他症状都是随着这一症状的产生而产生，随着这一症状的转变而转变。“候之所始，道之所生”，这里病机分析是为你提供症状间相互联系和寻找到起决定作用症状的最有效方法。颜老曾治疗一例上消化道出血病人黄某，入院时神昏谵语，实验室检查蛋白比例倒置，钡透示食道下端及胃底静脉曲张，诊断明确门脉高压症。经输血、中药治疗，出血遂止。旋即出现高热、浮肿、腹水，并迅速加剧，查血糖高至13.8mmol／L，用保肝、降糖、利尿、放腹水等综

合治疗，症势有增无减，会诊时已奄奄待毙。腹大如瓮，脐凸足底平。总的印象胡振層

内科

是实不耐攻，虚不受补；后改用东垣天真丹出入为方轻补缓攻，立足于助气化、展气机，药后颇合病机，二便畅利，腹笥渐松，精神胃纳转佳，改从丹溪小温中丸法启脾阳、逐凝聚、宣经气、利腑道，连服43剂，腹水消失，血糖初平，肌肉渐充，一改枯索之态。从本例可以看出，每一种症状都有一定临床意义，而真正能反映这许多症状本质的乃是三焦气化失司，而并非脾虚或水湿内停，若一味补气健脾必致壅满更著，一味逐水又将耗气伤正。从症到证候的认识是中医系统辨证的结果，症与证本质之间的联系，全靠一元论思想统率，攻克主要矛盾，其他便迎刃而解了。

4．三个倾向性

颜老尝读历代名医验案，每叹其独具慧眼和真知灼见，认知上的独特性，即思维中的艺术技巧，在相同理论框架中，名医都用自己的风格去塑造，带有鲜明的学术个性。驰骋医坛70年，诊治疾病数万千，于临床治疗摸索出三条思路，可谓驾轻就熟，颇有收获。其一为振奋阳气，阳气之与人体强弱有密切关系，对久治不愈的病症，辄加附子，往往能获取意外效果，曾治一肾小盏结石患者，已服中药数百剂，专科医生认为其结石嵌顿，部位属不易移动处，非手术绝难奏功，但患者体气羸弱，不愿手术。遂一反常，投温阳利气、排石行水，用附桂五苓法加莪术、王不留行，七剂后排出黄豆大结石两枚，复查肾盂积水消失，肾功

19 能恢复，取气化不及州都义，效如响斯应。其二从“血为百病之胎”立法，采

上 用活血化瘀药物攻克疑难杂症，亦多殊功。王清任称“气通血活、何患不除”，

篇 唐容川谓“一切不治之症皆因不善祛瘀之故”，核之临床，确有至理。曾治一持

续三年不愈之呃逆患者，递用常法不效，投通窍活血汤两剂而瘳。其三为脾统四脏，人体脏腑组织功能活动皆赖脾胃之转输水谷精微，脾荣则四脏皆荣，脾衰则四脏俱衰。有一老年患者久病内脏下垂、低钾症、肺气肿，备尝补肾、补肺、补脾之药，终鲜有效，遂于前医方中加入苍术、升麻、荷叶、粳米，颓象一举而振。于是得出结论：实脾不如健脾，健脾不如运脾，四季脾旺不受邪。

5．反治、旁治和突发奇师以巧取险

颜老在诊治疑难病症中，常用反治、旁治、巧治等法取效。反治与正治相对而言，“治寒以热，治热以寒”对常规的病取常规的治疗，不足为奇。反治的关键，一是认清真假，二是审理标本。假寒而真热，自不得以寒报寒，这种反治其

总论 第二章 颜德馨诊疗决策思维特点

方

实质不离正治，就在辨证的真切，不为假象所惑，这类例证较多。而真正的反治都用在急则治标上，如治一中风闭证，病因为风火暴迫，刻诊痰涎阻窍，风火之症本当远辛热，但此时以开闭为急，投三生饮而取效，口噤开，标证一罢即从息风降火治本。

内

旁治，正路走不通，曲线求之，兵法上叫它“偏师借重”，兵无常势，盈缩科

随敌，症无常势，活法圆机。突发奇师，在临证中症必有破绽露出，察病人之所学

喜，必其所不足，病人有所恶，必其所有余。如“病人身大热，反欲得衣者，热术

在皮肤，寒在骨髓也”，中医思维的特点不但重阳性体征，而且注意该有阳性体经

征而反没有阳性体征，即所谓“有者求之，无者求之”，这种辩证法的思维是从验

实与虚的两维度坐标系中确定的。《内经》上说：“气之胜也，微者随之，甚者薪

制之；气之复也，和者平之，暴者夺之。”这较之处处以求实证的诊疗方法要高传

明许多。以巧取险“毋迎蓬蓬之气，毋击堂堂之阵”，病来势猛的，我自避实击20

虚，病势将退，我则穷追莫舍，对重症险症以此取胜者，亦不乏其例。颜老曾以张锡纯“秘红丹”治疗大咯血，至效至捷。生大黄釜底抽薪，引火下行；肉桂平冲降逆，引火归宅；生赭石重镇潜阳，敛火宁血。药虽三味，各具巧思。用药之妙，如善用兵，兵不在多，选其能任，药不贵繁，唯效是尚而已。

第三章 颜德馨诊治内科急重症经验

第一节 内科急重症诊治心法1．法贯一元论，系统看急症

颜老在治疗内科急重症时也亘贯着“一元论”思想。一元论思想的根本特点是从现象的不同组合来判断现象、系统、证候的特异性质。内科急症热、痛、血、厥四大征象，既相对独立，又相互联系，它们演化的规律呈明显的系统性。

中医急症的临床研究，首先是总结四大证的辨证论治规律，温病卫气营血是对外感类疾病传变的高度概括。从众多的病例观察中发现，大多数均具有温病卫气营血的证候特点，按此辨证，专用中药治疗，多能收到满意效果，这已为中西医所公认。它不仅适用于传染病，而且还适用于内科热病的非传染性的感染性疾病。

经大量资料分析，外感证候表现以气分证为最多，其次为卫分证。证在卫分

21 基本不发生逆变，而热盛于气分，如不加阻遏常有逆传变证的危险。因此，把握

住气分高热关，主张用药制止逆传即能大大减少急痛、急性出血、厥脱的发生。逆传之初，常以痉惊为先兆，热毒内侵应严密观察机体的反应性，“数法联用，

总论 菌毒并治”，围追既病，不使滋蔓，阻截变证，先法制病。同时主张“安内攘

外”治则，救疗必须兼备两手，“战不嫌狠、抚不嫌稳”。无论病毒、菌毒、热毒，病机均在一“毒”字上，毒不去则热不清，毒入里则变证起，故当未雨绸缪而发于先机，务使未受邪之地稳住，不致正祛邪陷。颜老推崇张景岳药中四维之说，“附子、大黄乱世之良将，人参、熟地治世之良相”，但在具体运用上，败毒喜大黄、石膏联用，剿抚则大黄、附子并投。扶正区别阴阳，养阴每以熟地易鲜生地，用参应考虑伤阴程度而由轻到重，选用南北沙参、玄参、珠儿参、皮尾参、西洋参。补阳以别直参加附子，平补则取生晒参。对药物的配伍组合则突出一元论，对方剂的加减化裁要体现系统性，在急症中运用清热解毒方药，强调增效与减毒的问题，清热必须适时，与通腑、凉血、养阴、醒脑药物并用，解毒则协同活血化瘀、攻下、清营、透邪。

第三章 颜德馨诊治内科急重症经验

2．辨证辨病，推陈以出新

颜老遵循中医理论，应用现代科学方法对中医急症的病因病机进行了系统观察。中医在抢救中尤其要注意疾病的新动向，比如菌群失调、二重感染、抗生素产生耐药性问题，古代文献缺乏记载，得靠自己摸索路子。近年来在急症工作中较多地采用了辨证与辨病相结合的方法，对整个病情有了更全面的了解，把现代学

医学侧重病因和病理形态诊断与中医侧重全身病理生理的疾病反应状态的诊断结术

合起来，它既体现了中医辨证论治的精神，也摸索出一些对证型有参考意义的客经

观指标，丰富了诊断的深度和广度。验

颜老主张从辨证入手，是开展中医急症临床研究的先决条件，而辨病不仅仅薪

在于对中医学说进行论证，提供具有说服力的根据，更重要的是要对中医学术的传

补充、完善和发展作出贡献，目的是为中医辨证提高一步，建立病因、病机、病22

位、病性四位一体的综合认识。提出了证—理—效鼎足三要素观点。抓住证，通过对证的客观指标的宏观和微观辨证，以中医理论为基点，进行临床验证和实验研究，再反过来把证的病理生理学基础和临床表现的特点用新的理论阐明出来，如内科急症最常用的治则为清热解毒、通腑攻下、活血化瘀、益气养阴，其疗效机理，主要在于增强机体的非特异性抗感染能力和机体对感染的反应性调整和应激能力，通过这两大功能的论证，文献中缺乏记载的菌群失调诸问题，也就迎刃而解了。

3．博学与精专，师古不泥古

颜老主张学习中医是由懂→通→精→化→神的过程组成，每一环节都不可缺少，对一般中医的要求在懂和通阶段，而高层次的中医必须在此基础上达到精、化、神的境界。推崇传统中医理论，但不墨守成规，而是不断探索出新的理论和观点。

博览群书才能博学多技，陶弘景有一名句言叫“一物不知，儒者之耻”。要扩大视野，丰富知识；要善于总结前人经验，敢于提出自己观点。比如《内经》“气（指客来邪气）血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经”，与吴又可“客邪贵乎早逐”两种认识结合起来，急症热病用药应药不厌凉、凉不厌早，阳明是邪、热、毒、瘀交溷之区，推荐石膏、大黄二药。石膏泄在经之热独擅其长，大

黄通在腑之热堪称良将。对痛证，《内经》明训“血气离居，一实一虚”，对痛内科

補花居

无补法提出了异议，急痛大多在气血不通，亚急痛则更多在气血不荣。不通与不荣是疼痛一个问题的两个侧面，运用“衡法”理论治疗能“击其中应及两端”。对于血证，唐容川有“止血、消瘀、宁血、补血”通治四则，创“血无止法”之论。审证求因，血证病机在气、病理在瘀，辟唐容川“止血”为先的认识。颜老治血证用大黄颇多研究，结论是大黄撤热有釜底抽薪之力，降火有导龙归海之功，入血直能凉血化瘀、推陈致新。大黄一专多能，世人多畏其峻利，实属因噎废食不厌精。厥证，发展了《内经·厥论》中“盛则泻之，虚则补之”的观点，将厥脱以“邪毒极盛”、“邪毒将闭或已闭”、“正气欲脱或已脱”分型辨证，为厥脱的救治提供了一个比较全面的、更具概括性的研究思路。

第二节 内科急重症临床经验1．高热

（1）急性热病辨证要领

颜老将发热的病因区分为感染性和非感染性两大类。感染性发热见于各种传染性疾病和感染性疾病，非感染性发热见于血液病、变态反应病、恶性肿瘤、结

23 缔组织病、物理性及化学性损害、神经源性以及其他疾病。

中医则从病机分类，颜老认为以邪正相争的态势可分为郁热、结热、蕴热、伤阴致热或气阴两伤发热。发热是机体对热邪的一种全身性反应，一般说，初、中期由于正邪剧争，阳热亢盛。若有寒湿外束，或有瘀、痰、食内滞，热必郁而不发，继则留结为患。及于末期，邪热久羁，阴虚而阳热仍炽，常呈虚实夹杂之候，其热蕴伏，邪无正气推送，或热久耗气伤津，劫精涸液，转为虚家发热。随着不同的病理机转，发热表现亦不尽相同，要使正确鉴别各种发热性质，必须结合全身症状表现进行分析。

壮热：多见于肺卫之邪顺传阳明的阶段，或有外邪阻滞羁绊。此时患者多恶寒罢，发热转甚，灼灼炽手，蒸蒸汗出，是表邪入里达于气分的标志，其时由于里热蒸迫，同时伴有汗多烦渴等症。

日晡潮热：为热结阳明腑实的热象表现，日晡为阳明经气正旺之时，正邪相争益甚，患者午前开始发热至日晡热象明显上升，伴有大便秘结、腹满硬痛。

身热不扬：发热时有起伏，为湿中蕴热，热为湿遏，多见于湿温病湿热蕴阻

上篇 总论 第三章颜德馨诊治内科急重症经验

气分阶段，伴有胸中窒闷、泛恶、神呆、面垢等象。

身热夜甚：入暮以后，热势上升，为邪热及于营分之证。营血属阴，邪热消烁营阴，其发故在阴盛之际，发则身热如灼，因营阴不足，固当无汗。舌质绛红，脉细数。若有汗，颜老常察看颈部有否红疹透露，有则是为邪气已显外泄之内

机；倘无汗必深人血分。科

身热肢厥：热伏于血分，阳气不能通达四末，邪热郁伏愈深，肢厥愈甚，所学

以有“热深厥亦深，热微厥亦微”之说。常继发于阳明热盛、阳明热结、热闭术

心包之后。其时多伴有胸腹灼热，烦躁不已，脉数，苔焦黄或灰黑干燥。经

颜老认为，中医病机分类，确实有其优越性。检测体温的高低，只能探明发热验

的轻重程度，不能代表邪热的轻重程度；免疫机能及白细胞的化验，只能说明机体薪

反应性的状态，作为正气抗邪能力的佐证，不能取代邪正相争态势的总体判断；病传

原学的检测有助于中医治疗药物选用时参考，不能替代中医外感六淫病因辨证。中24

医学术上这些独到之处，来源于独特的理论体系，中医急症发热的辨证论治必须保持中医特色，同时吸取和利用现代检测手段，“为我所用”，而不是异化。

（2）急性热病治法方药心得①卫表先汗，变通有四

颜老治邪在表卫的原则，总结为八字“风从表解，热从汗泄”。非汗则邪无出路，《素问·调经论》谓“卫气不得泄越，故外热”，卫气郁阻，肌腠失却温养则恶寒，皮毛开合失司则无汗，于是头痛、咳嗽并作。然而有用表散而热仍不解者，即当考虑其热之所“附丽”。所谓“附丽”，总括为瘀、食、痰、郁四端。

夹瘀血：素有血瘀病人，一旦受温热毒邪侵袭，毒邪最易与瘀相互依附，着于血脉之中，其证候除卫分见证外，必兼舌暗、舌上瘀点、舌下脉络粗胀或瘀丝满布。本来温热毒邪郁卫不解可致营卫凝涩、血流不畅。其时最多见者为鼻衄，皮肤红晕加深渐变红斑。此时宜于疏表透汗、清热解毒之中，加入活血化瘀药物，如银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶、玄参等，疏达营分血滞，卫邪易于透发。

夹食滞：卫分证兼食滞，临床颇为多见，或由感受外邪后甘肥不禁，变生食滞；亦有素来胃失健运，复感外邪。邪郁表卫，食停中焦，热难骤解，除卫表之证外，多兼恶食、吞酸、嗳腐、脘痞，舌苔白腻而厚。汗法中当参以消食如平胃、保和之类；甚则除积，可配厚朴大黄汤。

夹痰湿：卫分兼痰湿，多系平素痰饮宿疾之躯，复感温热毒邪。颜老辨证时见昏冒、眩瞀、痞闷满急、脉象滑盛、舌苔黏腻者，常取宣表透汗剂中加温胆汤。

夹郁结：一般以女子多于男性，临床多见周身倦怠、胸胁苦满、舌燥咽梗、祖振

五心烦乱、舌红少苔、脉细数无力等症。热象高时可见惊惕肉胸，宣表透卫之中加入丹皮、山栀、薄荷、青橘叶、绿萼梅。

②入气泄热,当辨经腑

邪热侵入气分,当辨其入经入腑,入经则宜泄热,入腑当宜通腑。邪在经分, 颜老主张即用生石膏，剂量宜大，鉴于温病高热的主要病机是：毒随邪入、热由毒生、热毒相搏、瞬息传变。石膏能迅速祛除病原，杜绝热势的蔓延。热在气，出现热、渴、咳、喘,可投麻杏石甘汤,开宣肺气,辛凉泄热,但化痰之力尚嫌单薄, 每配伍葶苈子以劫肺实痰壅。阳明热盛,烦渴引饮,面赤恶热,汗出舌燥,脉洪有 力或滑数者,投白虎汤。表里俱热，邪势弛张,面赤目红,躁扰不安,谵语鼻洪, 脉大，斑疹隐隐，可投三黄石膏汤，大剂石膏，佐三黄、栀豉、麻黄，治热郁营卫气盛三焦。身壮热，头痛如劈，烦躁若狂，神昏谵语，大渴引饮，唇焦舌绛，六脉沉伏而数，属风毒大疫，往往热不为汗衰，发疹发斑，予清瘟败毒散。温燥伤肺，时时高热，干咳无痰，体表如炽，咽干舌燥，取喻嘉言清燥救肺汤。暑湿弥漫三焦，身热面赤耳聋，胸闷脘痞，下利稀水，小便短赤，蒸淫之气上迫清窍，时时昏闷,湿热蕴阻中焦,热逼汗濡,身形拘急,方用三石汤。

邪在腑分，颜老主用大黄荡涤腑热，患者得汗后，恶寒头痛体疼等表证有所改善或已解除，但发热仍不清不解， “得汗后”与“热不退”是两个重要指征。在这种情况下可以说明它非一般传染病，而且可以预计到病势有可能还会进一步发展。急取凉膈散方，既清解肌表无形之热，又清导肠胃有形之积，以免邪毒入里，胶结不化，酿成难分难解之势，已成气血两燔之候、急予两清气营，解毒护阴，能及时清涤腑道,坚壁清野,热势必孤,大黄在所必用,三承气汤量其症势轻重而定,若 遇便下色深如酱，其味恶臭者，仿热结旁流例，投大承气汤，极有效验。

③清营凉血，旨在保阴

清营与清气同等重要，温邪直入营血，高热外伤气液，烦躁内耗阴津。撤营分邪热，颜老喜用清营汤加紫草、大青叶、天冬、金石斛，清营汤清营宫之热有余，救离位之阴不足，故又嘱病人不时呷服洋参汤、鲜生地汁、地栗汁、藕汁、鲜苇茎汁、雪梨浆等以液救液。如有大便不畅，取玄参、麦冬、生地、生首乌、怀牛膝、虎杖滋血中之燥，润肠道之枯。温热病末期，肺胃阴伤尚易恢复，养胃汤、沙参麦冬饮加鲜稻叶、川百合，至肝肾阴亏则堪足虑，真阴不足，虚阳亢奋，颜老每用三甲复脉介类潜阳、咸寒救阴取效。

总之，温邪无论在卫在气入营入血，顿挫邪毒就可避免伤阴的发生，卫气的失治误治或自身机能的失衡都为入营入血大开方便之门。祛邪撤热作为去除伤阴

25

上篇 总论 第三章

的原始动因，邪在气分亟宜清透，入营之后阴津损伤主要表现在暗耗，故而清热解毒、通腑逐热都非最佳选择，颜老认为“泄”是比较切合病机的疗法，泄中兼透用黑膏汤加味，泄中兼清用安宫牛黄，泄中兼潜用至宝丹。

兰托管

内

科

2. 急痛

学

（1）疼痛病机，不通不荣

术

经

验

的疼痛；二为头痛，有因颅内因素的脑膜刺激和颅内血管扩张，和颅外因素的紧

薪

张性头痛与偏头痛；三为内脏痛，有属胸壁、胸膜、心包膜、心肌、食道疾患引传

起的胸痛，有属腹壁、腹膜、腹腔内脏器疾患所致的腹痛。颜老认为中医辨痛一概以虚实两途分之，实性疼痛多由邪滞经络脏腑，气血阻滞，病机为“不通则

26

疼痛是一种症状，它泛见于许多疾病，以病位可分为三大类。一为躯体病，

包括皮肤、皮下结缔组织、肌肉、肌腱、关节、关节囊、滑膜、骨膜等损伤引起

痛”，依据通则不痛的治疗原则，投予通利之剂如通下、疏达、活血、消滞、化瘀等法效果可靠。至于虚性疼痛，其病因与实性固然有别，总其病机为“不荣则痛”，主要由于气血阴阳不足，脏腑机能亏虚，致使经络四肢百骸、孔窍脏腑器官失于荣养充濡而引起。就疼痛病程而言，有初中末三期，反映了正邪斗争相互消长的特点。初期正盛邪轻，以郁结多见；中期正盛邪实，常以结、热、瘀三者相兼并转化为主；后期或邪退正复（痊愈），或正虚邪恋（转为慢性），或正虚邪陷出现厥闭脱等危象。颜老认为病位与层次是从两个方面来解释阴阳失调在病情表现上的轻重，病邪由表入里、由浅及深、由较浅层次向较深层次发展，随着病位向里转移，病情也随之加重。《素问·阴阳应象大论》上说： “….善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者半死半 生也。”疼痛中，正邪相争总要伤及机体的气血，故不考虑正虚是不客观的，只是应区分标本，认清为标实本虚，孰为标虚本实。

以“血脉通流、病不得生”的观点，颜老研究并发现了活血化瘀药物具有双向调节作用，其机理为：①改善血液循环，特别是微循环，借以促进病理变化的恢复； ②改善血液理化性质，调整凝血及抗凝血系统功能；③改变毛细血管通透性及增强吞噬细胞的吞噬功能，以减轻炎症的反应性；④改善血液循环及神经营养，以促进损伤组织的修复； ⑤抑制结缔组织的代谢，以促进增生性病变的软化吸收；⑥调节血流分布，提高各重要器官机能的应激能力。

颜老提出了“疼痛病机，不通和不荣是一个问题的两个侧面”学说，他认

为血管组织“供”和“养”不佳正是疼痛的本质。通过活血化瘀疗法的临床反复验证，其止痛作用具有显著的双向调节特点，较之其他镇痛剂更具有广谱意义。

（2）头痛辨证，风火痰瘀

颜老分析头痛病机，归结为风、火、痰、瘀四种类型。

风有内风、外风之别。外风为外感风邪，内风为虚邪贼风。外风入侵，与痰胶结，风痰闭阻，脉络不通，不通则痛。风为阳邪，善行数变，风邪夹痰，忽聚忽散，故其痛来去突然、乍作乍休。若风寒并加，则寒注经脉，气血瘀停，疼痛遇寒更甚；若风热相杂，则热伤脉络，阴津消烁，受热尤剧。内风多责之于肝，肝郁化火，炼液为痰，肝风夹痰浊上扰清空，其痛如掣，常伴头晕目赤、五心烦热。

火分实火虚火。实火即肝胃郁火与风邪化火；虚火为肝肾阴亏，髓海不满为虚阳所窃。肝为风脏，郁怒伤肝，木失条达，郁而化火，肝火上扰，青筋突起，伴有口苦舌燥，二便秘结，舌红苔黄，脉数。虚火多由肝肾阴虚，虚阳上扰，头面阵阵潮热、盗汗遗泄。

痰多由于嗜食甘肥或饮酒过量，脾胃积滞，津液留聚变生痰浊。郁怒忧思，气滞生痰，亦多常见。痰阻经络，清阳不得升举，其痛如蒙，常伴肢麻、头晕，舌红苔腻，脉滑数。

27 瘀常由病邪入侵之后，久伏潜入络道；或外伤积血未消，气血流行不畅；或

气虚血运障碍，留滞为害。其痛当如锥刺，脉象沉涩，舌有瘀斑。

头为诸阳之会，清阳当升不升，浊阴当降不降，是以头痛不已。颜老说：“高巅之上，唯风可到。”又说：“川芎为血中风药，擅散肝火，劫痰浊，通瘀阻，凡见头痛，无往而不利。”剂量从2.4g、3g、4.5g、15g到30g，根据不同需要而用不同剂量。最大剂量60g，曾以此治疗颅内肿瘤而缓解症状。

风为百病之长，颜老息风常用蒺藜、橹豆、桑菊、天麻、钩藤、僵蚕、蝎尾；兼外风者用荆防、白芷、羌活、藁本、蔓荆；夹寒必用细辛，吐涎必用吴萸，鼻鼽必用辛夷；夹火用羚羊角、龙胆草、黄芩、山栀；夹瘀，参用通窍活血汤，药如桃红、赤芍、川芎、地龙、蜂房；夹痰用白附、南星、半夏、瓜蒌、矾水炒郁金；肾阳虚用杞菊地黄加玄参、牛膝，脾阳虚升举乏力用益气聪明汤加苍术、荷叶、粳米，肾亏髓海不满用牛脑一具加白芷末6g煮熟分次服，均具效验。颜老喜用外治亦多奇趣，如以胡萝卜皮贴太阳穴，以蚕砂为末、秦皮煎汁调成糊状贴痛处，以鹅不食草、冰片共捣一团塞鼻孔，意合病机，不得以偏方而小睨之。

第三章 颜德馨诊治内科急重症经验上篇 总论

（3）躯体急痛，温经逐邪

躯体急痛范围较大，常见病种有风湿热引起的关节炎症、类风湿性关节炎、原发性坐骨神经痛、骨质增生病、血栓闭塞性脉管炎、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等等。颜老说这些痛证在《内经》里常是痛、痹不分，痹证除疼内

痛为基本特征外，还有酸楚、麻木、重着、活动障碍等系统症状，而临床所见躯科

体痛也确实有这些症状存在。颜老认为归属问题实无争论之必要，参照痹证对躯学

体痛辨证论治是一条可行的路子。术

痹证虽有风寒湿三气杂至之说，但人体素质不同，感邪亦各有偏胜，故风气经

胜者为行痹、寒气胜者为痛痹、湿气胜者为着痹，治痹既不可偏执一端，亦不可验

主次不明。颜老指出治痹不效之因，大半在于用药散杂，不能切中肯綮，论治要薪

点在于“温经”和“逐邪”。凡见疼痛剧烈，遇寒更甚，局部不温，舌黯不红传

者，为寒胜，轻者服五积散，重则用《金匮要略》乌头汤。痹之因于寒者固多，28

因于热者亦复不少，热痹可由素体阴虚，内有蕴热，与风湿相搏而成，也可由直接感受风湿热毒所致。本型特点是热毒内壅关节，关节红肿灼热疼痛，痛不可触，口渴烦热，小溲黄赤，舌红苔黄，脉象滑数。治用清热逐邪，凉血通脉，桂枝白虎汤合当归拈痛散。临床另有一种寒热错杂型，外有寒束，内有热积，寒热胶固，关节疼痛每至变形，颜老喜草乌、石膏同用，佐以威灵仙、鬼箭羽、露蜂房、制乳没之类，或服秘制龙马定痛丹。湿毒之邪侵及关节，大筋软短，小筋弛长，拘急痿弱互见，四妙丸加萆薢、土茯苓、蚕砂、木瓜、桑枝、秦艽、防己、豨莶草、海风藤、海桐皮、络石藤出入为方。痹证日久，邪踞脉络，瘀血凝滞，顽痹经年不愈，身痛逐瘀汤加黄酒、麝香为引导。久病归肾，邪深至骨，精血内亏，身体羸弱，皮肤枯槁，疼痛掣骨，痿弱履艰，甚则尻以代踵、脊以代头，石刻安肾丸主之。亦有痹证迁延损及营卫，血脉不荣，痛则恶寒汗出，面色萎黄，短气乏力，肌肉瘦削，食少便溏，脉多缓迟，常投当归芍药甘草汤加桂枝、黄芪、苍术、千年健、五加皮、姜枣，都各具效能。

颜老着重指出：“痹痛本正虚邪实之证，为便于临床，分实证、虚证两大类。实痹以攻为主，拔寒宣痹、祛风利湿、逐邪通络；虚痹以养为本，温补营卫、温通肾督、柔和筋脉。倘于温经与逐邪之中加入活血化瘀之品，其效倍增。盖气血贵乎流通，攻逐无活血扶持不免伤及正气；补益少化瘀辅佐适是碍滞枢机。用药过偏，徒增病机之偏，必不能使之归于条达和平。”可知衡法理论，有至理存焉。（4）胸痛心痛，复其气化

胸痛是否可以代之以胸痹，颜老认为失妥。胸痛乃呼吸系疾病，病变损害至新振会

胸膜所引起，常伴有咳嗽、气急、呼吸困难，与中医传统病名结胸、悬饮颇为相似；胸痹则与循环系统的冠状动脉粥样硬化性心脏病相类似，其症状有心痛彻背、背痛彻心、胸满气塞不得卧、逆气抢心，故又名心痛。概念既明，治疗自有区别。

颜老治干性胸膜炎，常取柴胡去半夏加瓜蒌汤佐千金苇茎汤，颇有效验，咳嗽加杏仁、百部，气急加葶苈、桑皮。干性胸膜炎进一步发展，可变渗出性胸膜炎，颜老用十枣汤改丸，甘遂、芫花、大戟各等分为末，取1g，枣肉为丸，一日两次，枣汤送服，得快利，糜粥将养。颜老说改汤为丸，义取“治之以峻，行之以缓”，恐汤剂荡涤有过，损伤正元。

冠心病凡有典型的发作性心绞痛者，颜老常提醒我们警惕心肌梗死。疼痛部位多在胸骨后和心前区，同时伴有气短、胸部紧闷和压榨感，烦躁不安、心慌，中医辨证血络痹阻、胸阳不宣。治宜先通后补，或通补兼施，即先标后本，或标本同治。通法收效较快，颜老常投活血化瘀、通阳宣痹、芳香劫痰三法。有人持“痛无补法”之论，不同意用补益药，颜老认为按照“虚则补之”的原则，从理论和实践上讲，都是合理的。温通法不宜久用过用，恐耗心气心阴，尤其要考虑中老年气阴两虚的特点。

颜老创造“益心汤”：党参15g，黄芪16g，葛根9g，川芎9g，丹参15g，赤芍9g，山楂30g，石菖蒲4.5g，决明子30g，降香3g，三七粉、血竭粉各1.5g

29 （和匀分两次吞服）。疗效卓然。他说：“治疗冠心病心绞痛，芳香破气，化瘀蠲

痛，使用硝酸甘油的病例，止痛效果来得快，消失也快，随止随发，致使心肌耗

篇 氧徒增，更加损伤心气心阴，此方则可益气化瘀，扶正达邪。”经临床验证，本

方缓解心绞痛迅速而且持久，实验结果表明对恢复心肌功能也有较好的作用。

关于胸痛、胸痹取用“气化”达到止痛目的，颜老颇有会心，他解释说：“止痛不在攻补之间，而在匀气荣血。用辛理气而毋破气，用柔润涩而毋滋腻，用宣疏通而毋揠苗助长，方得气化之真诠，气化者，复其生生不息之机也。”

（5）脘腹剧痛，开郁散结

颜老综合前人经验，结合实践加以发挥，认为“脘腹为人体六腑所居之处，奇经交汇之所，气机升降之要冲，清浊泌别，出入转化，无不赖之于此。其特点宜和宜降，宜顺宜调，以流通为贵。急性脘腹疼痛诱因虽有寒、热、湿、虫、积、手术等不同，但总的病理机制缘于血泣脉急，经络瘀阻不行，扰乱六腑降和顺调之功用，传导失常，气血乖违，升降逆乱，气机壅塞，浊凝蓄留，遂成不通则痛之候”。颜老将脘腹疼痛辨证分型定为寒、热、虚、实、在气、在血六类。

总论 第三章颜德馨诊治内科急重症经验

寒气客犯经脉稽迟凝涩而痛；热气留中则瘅热胶固而闭塞不通作痛；虚则运转无力，推送乏能，气聚而痛；实者浊邪壅满，气机阻碍，积蓄而痛；初痛在气，久痛及于血络。

旋振管

学术

验

薪

传

30

脏腑的病变不同，脘腹疼痛部位常能区分之。如脘胁痛责之肝胆，脘腹痛责之脾胃，脐周痛责之肠腑，右少腹痛病在阑门，两少腹痛牵及腰脊病在带脉，小腹结滞病在膀胱，满腹疼痛病涉三焦，痛而兼胀病在气，痛而腹不胀“其人言我满”为有瘀血。腹痛的临床表现虽然复杂，颜老说把握病机特点“郁结”二字，就可执简驭繁，治之有据。

胃脘痛属肝郁气滞者临床最多见，长期情怀不畅，忧思郁结，肝气不得疏泄，气机呆顿，借助木能疏土，喜以丹参饮、百合汤、金铃子散三方合剂，重用白芍，参以九香虫、醋灵脂、白螺蛳壳投之辄效。胆囊炎、胆石症见肝胆失疏、气血阻滞者，用秘制利胆丸：半夏9g，陈皮6g，神曲9g，山楂9g，谷芽、麦芽各9g，莱菔子9g，莪术9g，生大黄4.5g，共研细末，以茵陈15g，皂角刺 9g煎汤泛丸，每服5g，一日2次，开水送服。具健脾和胃，疏肝利胆，软坚散结之功。此方用于胆囊术后，有预防结石再生作用。急性胰腺炎死亡率高，以其气滞、食积、湿蕴、热结、血瘀、腑闭，能很快进入中毒性休克。

颜氏净胰汤：柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，白芍15g，生大黄9g，地丁草30g，芒硝9g，川朴9g，黄连3g，木香9g，延胡索 9g，临床抢救已积十数例成g功经验。

另外，颜老擅长活用王清任隔下逐瘀汤和少腹逐瘀汤。曾说：“膈下逐瘀汤理气化瘀，其止痛效果涉及病种有胃、十二指肠溃疡、胃憩室、胃息肉、十二指肠郁积症、胃肠部肿瘤、肠粘连、不全性肠梗阻、胆道蛔虫等；少腹逐瘀汤温寒化瘀，治疗术后腹痛、痛经、盆腔炎等均具卓效。灵活运用二方，常能拔除沉疴痼疾。”

3. 急性出血

（1） 血证之要，唯气而已

根据气为阳、血为阴，阴阳互为其根、气血互为其用的理论，颜老治疗血证常遵循“治血先治气，气宁则血安”的原则。他说：“气为血之帅，血为气之守。血得气运则流，气得血养则和。气结则血凝，气虚则血弱，气迫则血妄行，气不宁谧而血难安处。故而血证发生无不与气有关，没有血病而气不病者。”

颜老认为“气为血帅”是气血理论的重要内容之一，用这一理论可阐明以下几个问题。

气为血之本：血赖气为资质，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。血由水谷精微生化的营气变化生成，为人身之宝贵物质，气和血顺则经脉流行，滋养五脏，内满精髓，“以奉生身，莫贵于此”。气为血的物质基础，血的功能正常与气不能分开，气不断为血的功能提供水谷精微的传化，使其得到补充，所以说气足则血旺，气虚则血亏；反之，气脱则血竭，气滞则血瘀。

气为血之甚：血赖气而充经盈脉，“血之与气异名而同类”，血涵气中，气孕血内，气血相维，若合一契，所以说阴阳相随，内外相贯，气血流走如环之无端。

气为血之护：夫气为阳，主动，其升当无过，其降当有度，其行当无妄，其固当毋凝。血属阴，主静，气血阴阳互为匹配，气血方能并行而不悖。反之，气飘忽无定必血无所据，病理中常见气泄血失，气越血脱之象，即是气之护卫失职使然。

气为血之宅：平人之血畅行而无阻，能充达肌腠，灌注脏腑、五官、百骸，然亦有血无气御而失去，难以平复，犹如游子无家。亟当摄气敛营，筑巢引归。（2）降气泻火，急折其势

血证聚发，气盛火旺者居多，当血出如涌，不可抑制之际，主张撤热为先，

31 降气泻火，直折其势。气逆则血乱，血随气逆上于清道；气盛则火炎，火逼则血

上 行妄走肌窍。见血止血，犹扬汤止沸，唯有降气泻火，釜底抽薪方能平定腾溢之

篇 势。大黄具悍利之性，拥“将军”之称，于治气火暴迫，血溢诸妄，用之切当，

实有斩关夺隘之能。

以下为总结的常用药对：

①大黄与生地：一逐一止，逐不伤血，止不留瘀；一泻一补，泻不损正，补不碍实；一走一守，动静结合，且补且泻，亦逐亦止。

②大黄与附子：一寒一热，相制又相辅，大黄药性虽寒而不致气血暴凝，附子药性虽热而不致气血妄行，仲景用配芩、连，治“心气不足，吐血衄血”。附子气薄味厚，且能纳气归肾，引火归原，血有归宅，自不游弋漫走。两药配对，相互制约生化，大寒大热峻烈之性，得以化刚为柔，出将入相，故能弋获驯良之效。临床剂量，大黄9g，附子3g，可资参考。

③大黄与秋石：一清一滋，亢者得其平，虚者得其益。大黄有秋石之咸而苦不伤阴，以二味等分微炒研末，枣肉为丸，主虚劳吐衄溲便诸血证。瘀结不化，

总论 第三章 颜德馨诊治内科急重症经验

放

证属阴虚阳亢，血证频发，常法治疗不能愈者，投之辄效。

④大黄与赭石：一气一血，《景岳全书》云“失血之由唯气与火耳”，逆气上冲，血随气动。基于此，缪仲淳订治血三要则，其中即有“宜降气不宜降火”。此以质重之赭石镇逆气，以气厚之大黄下瘀血，降气而火清，推陈而致新。内

（3）补气摄血，亟固为先科

气存血中，气无所依则可随血而脱，而气虚不能摄血则更易险象迭生。颜老学

推崇“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之说，常峻补其气而获效。由术

气虚而致的失血，一为出血时间持续较长，一为久治而一时不能遏止，其血色多经

黯淡无光，质多稀薄散漫，患者面色皖白，神疲力乏，头晕日眩，耳鸣心悸，舌验

淡脉芤。常选用归脾汤为代表，补气养血，气旺自能帅血归经。在具体运用中，薪

颜老常作加减。例如脾气虚之，难以统血，所致血崩漏下，多佐苦温之蒲黄、阿传

胶珠、荆芥炭、棕榈炭；衄血久不止，面无光华，唇爪青紫，多反佐炮姜炭、艾32

叶炭；严重之气虚不固，亦可形成决堤崩泻之势，血出汹涌，血脱气无所附，继之气随血脱，出血过多或急性大出血，凡见额头汗出如珠、目见昏黑、四肢逆冷、晕仆不省人事，急煎独参汤浓汁，固阴潜阳，希气复返则生还有望。另上部出血，用四鲜汤（四生丸，四味俱用鲜品）、月华丸、百花膏；下部出血用十灰丸、驻车丸加升麻、黄芪。血脱用王清任急救回阳汤，益气与温阳活血同用，秘阳气而血止神藏，常能化险为夷。以上均为颜老临床习用方法。

气血与五脏关系密切，血生化于脾，总统于心，藏受于肝，敷布于肺，固密于肾，五脏间在生理上相互资生，相互制约，在病理上相互影响。血脱为气不统血，肝不藏血，心失所养，除见脾虚征象外，恒多营卫损伤，心脾交瘁。如无虚火上炎表现时，常取甘温益气调营法施治，使脾血有所归藏，心有所养，形气充旺，血证遂安。每以桂枝加龙骨牡蛎汤收摄虚阳而取效。

（4）调气和血，正本清源

颜老曾治大咯血不止，一时难觅方药，取生白术100g，用米汤疾火煎服一大碗，药后两小时血止神清，肢和脉静，直未复发。偶然触机，竟成丹方。后用治肺结核大咯血，居经不行，每晨晚各以米汁调服白术粉一匙，一月后血止经行，体渐康复。再用治衄血、吐血、便血，均有功效。血证用兹，颜老概以“土厚火敛”四字括之。他说：人身脾土中内寄少火，以甘温养育之，阴火自退，凡气血不调，阴火乘虚窃发，谷气不升，虚阳不潜，血自不循常度，或浮越于上，或潜溺于下，阴阳不成相守之局，血气遂致拂逆之态。“脾旺四季不受邪”，土居五

行中位，为气血升降之要枢，水火交泰之黄媒，临床常将脾胃传化之功能看作完成五行整体动态平衡的轴心。凡血证之由于气血不能条达，源头清浊不分者，用此理法投药，常获佳效。

颜老首创“衡法”治百病。衡即一权一衡之谓，权相当于重锤仪，衡犹水平仪，它所构成的轴坐标正是阴阳、水火、气血的二维系统。气血的生化本是水火既济、上下相召、一升一降运动不息的过程，靠脾居中央为之枢纽，他说：“血生于心火而下藏于肝气，气生于肾水而上注于肺，其间运上下者，脾也。脾为土脏，水能化气，火能化血，胎之始生以先天生后天，人生既育赖水谷以资养，以后天生先天，水火气血阴阳全赖脾之斡旋耳。”以脾胃为中心的上下交纽，乃是从权说衡，水居下而火居上，阴阳相契，水火既济，以和为期。气血学说则着重“气血正平”，以平求衡。《内经》谓：“谨守病机…………疏其血气，令其条达而致和平。”衡法的这两种含义在临床上有着广泛的实用价值，由此说明，调气和血，正本清源于血证防治中的作用不容忽视。

（5） 通气活血，止而勿塞

诱发出血的原因是多种多样的，诸凡影响气血运行的一切因素，都可引起血证。而瘀血留滞、阻隔脉络，又是出血的病理实质。所以，颜老主张在治疗时应当审证求因，针对引起出血的原因，务使气通血活、气顺血畅、气血调和、血证才能真正治愈。他非常重视“血无止法”观点，他说： “单纯止血，仅为权宜之计，绝非上策。对于气通血活达到止血目的，又不能不加区别、不问症因的使用通气活血药物进行治疗，而是应该为消除一切引起气血运行不畅的病理因素，辨证地恰如其分地选择药物，还复其气通血活。”出血与瘀血互为因果关系，瘀血不去，则新血不生。诚如唐容川说：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安然无恙，终必要走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法。”颜老推崇此论，指出治血当以去蓄利瘀为准则，使血返故道，不妄走经脉之外。若止血用塞，势出勉强，每多覆辙重蹈；而止血行瘀，势出自然，症极少反复。对这一认识，我们在实验室里同时获得证实：活血（泛指通气活血）止血中药如大黄、三七、蒲黄、桃仁、赤芍、降香等，既能加速止血，又能促使瘀血消除，它们同时具备抗凝和抗纤溶作用，及其他止血的特异性功能，如缩短出凝血时间、收缩毛细血管、增加凝血酶原、提高血小板质量、缩短血浆复钙化时间、改善凝血因子缺陷等。这些作用常呈双向性调节的特性。由此可知，通气活血药物在治疗出血性疾患方面有着十分喜人的开发前景。

33

上篇 总论 第三章

颜德馨诊治内科急重

4．厥脱

（1）厥脱危象，区别“决”、“夺”内

厥脱是指临床出现四肢厥冷、昏厥、呼吸微弱、脉象微细或沉伏、冷汗淋漓科

等一类危重证候。它类同于现代医学的以周围循环灌注不良为特征的休克证候学

群，以及晕厥、虚脱。术

颜老论厥，辨在邪气，寒厥宜温，热厥宜攻；论脱，重在元气，因于寒者当经

救阳，起于热者当救阴。同时也很重视厥脱两证的转化规律，常说厥为脱证的前验

兆，脱则为厥证的骤变。他提出了“阴阳二气不相顺接则发厥，厥者，“决＇薪

也，阴阳决离之谓。阴阳二气虚竭则见脱，脱者，“夺”也，正气劫夺之谓”的传

观点。其论简明扼要，颇为精辟，富于独创，多切实用。34

邪分内外。外邪六淫气盛，或寒邪直中，或传里变热内陷，正不胜邪都可致厥。如仲景所说“邪中于阴必内栗，表气微虚，里气不守，故使中于阴也”；“阴气为栗，足膝逆冶，便溺妄出，表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通”。寒中阴经，有症见自利不渴，四肢逆冷之太阴寒厥；有症见恶寒倦卧，但欲寐，手足厥冷，脉微细之少阴寒厥；有症见厥热进退，脉弦而细之厥阴寒热错杂厥；传经邪热有三阳合病，脉洪昏昧，面垢谵妄的热厥；有胃家实如见鬼状，循衣摸床之阳明实热厥；有邪伏少阴，劫津灼液之少阴热厥。内邪则常出现三焦气机郁遏，营卫不通，升降受制，凡六淫七情阻塞通调之机，病变集中于中焦者恒多，以中焦为气机升降枢纽，诚如仲景所言“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流”。邪气内乱，外现厥象。

元气劫夺，在《灵枢·五禁六十一》中有所记述：“形肉已夺，是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产及大血之后，是五夺也。”精气夺则虚，脏腑失却营养，经隧空乏，正气散乱，本元告匮，脱象遂见。有阴脱阳脱之辨。

（2）清下回厥，通阳救逆

厥之共同特征是手足厥冷。颜老说：“其不同者为热厥则兼见发热，烦渴躁妄，胸腹灼热，溺赤便秘，便下腐臭，苔黄舌燥，脉数等候，属阳证；寒厥则畏寒蜷缩，神情淡漠，身冷如冰不独四肢，尿少或遗溺，下利清谷，面色晦暗，舌淡苔白，脉微欲绝，属阴证。”《素问·厥论》谓：“阳气衰于下为寒厥，阴气衰于下则为热厥，备论厥旨矣。”

新振厦

通下、泄热、开窍，是颜老为六淫外邪内侵致厥所定的三大治则，邪实热盛及腑实燥结，仲景白虎汤、承气汤足为后世绳墨，后之增液承气、宣白承气、护胃承气、陷胸承气、牛黄承气及新加黄龙汤亦各具心法，用于阳明热结上扰心神之昏厥，疗效卓著。而热陷心包，“三宝”抢救又常建功勋，紫雪、至宝、安宫牛黄，均系芳香辟秽、清热解毒、开窍定痉的药物配伍组成。紫雪丹解热镇痉之力最宏，高热昏迷、烦躁抽搐者当为首推；至宝丹荟萃诸多灵异，兼有安神、定惊、醒脑作用；安宫牛黄丸开窍豁痰、清热泻火之力尤著，近已制成的“清开灵针”、“牛黄醒脑针”，针对重症昏迷及休克，热毒壅闭、神明受制取用“旧三宝”仍不理想者，经剂型改革后有一定突破。颜老历来主张急重症抢救，必须“数法联用、菌毒并治”，对正气尚存，热毒弛张类病例，抢救成功率颇高，对正不敌邪者，颜老主张“有是证，用是药”，不必为正虚有太多顾虑，往往背水一战，邪去正安。病房抢救，一般多有输液为后盾，可以扩展传统治法的适应范围，不应一概排斥。

感染性休克为邪毒内陷之重危急症，表现为高热突降，降至35℃以下，体温不升，患者烦躁、焦虑、激越，或精神萎靡、面色苍白、口唇发绀、呼吸加快、脉搏细数、四肢厥冷过于肘膝，是邪盛正虚已极，气机逆乱之象，形成西医所谓DIC，宜急速用王清任急救回阳汤。颜老认为“温阳不如通阳，克邪不如救逆”。王氏方下原附歌诀：“急救回阳参附姜，温通术草桃红方，见真胆雄能夺命，虽有桃红气无伤。”颜老说：“认识到厥逆与血瘀有直接关系，并指出桃仁、

35 红花活血而不耗气，亦可用于虚候，颇具卓见。此方以通阳救逆见著，气血通

活，厥逆自罢。近世微循环研究蜚声医坛，王清任早开瘀血学说研究之先河。”（3）畅荣卫，顺接阴阳

三焦气机逆乱可使人体上下不能宣达，内外不能通调而致脏腑失和，阴阳失谐，气血乱淆，主客交溷。气乱于内，厥见诸外。调畅营卫是针对三焦气机闭阻而设，三焦为气机升降之枢纽、水津运行之道路，端赖营卫两气宣化以主持其功能。休克期，从营卫相干到营卫不利，继之则营卫俱劳，气滞血瘀之象达于极点，气滞则水津不行，血不利则为水，水湿瘀血等病理产物的堆积更加重气机的阻塞，最终导致阴阳不相顺接。

颜老以急性下壁心肌梗死、心源性休克为例，将经典医籍中的一些原则性理论灵活地运用于临床实践，值得效法。心前区绞痛开始到头晕昏厥常在极短时间内发生，继而胸闷气促、面色苍白、唇爪紫绛、冷汗湿衣、四肢厥冷、血压下降，符合《内经》“损其心”的病理表现，他宗“损其心者，调其荣卫”立法，

上篇 总论第三章 颜德馨诊治内科急重症经验

创制“厥脱返魂汤”：附子15g，干姜4.5g，炙甘草9g，党参12g，麦冬9g，五味子6g，丹参30g，川芎9g，红花9g，菖蒲9g，降香3g，黄芪30g，万年青9g。营卫不利，出入升降之机孤危之际，唯有振奋胸中大气，阴霾一散可望营卫渐通，阴阳来复。方从通阳、益气、开凝、破结诸法联用，故用之抢救，每能起死内

回生，取名“返魂”，本诸“气复返则生”大旨。科

（4）敛阳固脱，以期升压学

徐灵胎曰：“脱之名，唯阳气骤越，元气相离，汗出如珠，六脉垂绝，一术

时急迫之证。”颜老认为，生命过程中难得而易失者唯为阳气，既失而难复者经

亦唯此阳气，所以有“得阳气则生，失阳气则死”之论，阳气于人贵于一切。验

他推崇张景岳“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。王清薪

任“元气即火，火即元气，此火乃生命之火”；“火熄则命休，火续则命续”传

诸论说，强调阳气在人的生理功能及疾病转归上的意义。脱证阳离，救阳为刻36

不容缓。

治疗脱证，颜老用药处处考虑温药的护阳、敛阳、涵阳作用，以期少少徐徐生起。他擅长运用附子，尝谓附子其性，上能助心阳以通血脉，下能扶肾阳以彰真火。附子大温大热，走而不守，不知配伍，大剂单行，往往偾事，他的附子配伍五法，颇具巧思。颜老特别指出：治脱“温之以敛”，治厥“温之以通”，两者有着原则的区别。

升压主要是使停滞之微循环重新活跃起来，颜老创制了升压汤（附子、黄精、升麻）和稳压汤（附子、黄精、炙甘草）。经临床应用，升压汤有较快、较强的升压作用；稳压汤有较持久的升压作用。对其实验研究，准备做实验性豚鼠离体心脏冠脉流量及心肌收缩力观察和脑、肾、肺等重要脏器的血流量观察，进一步弄清其药理作用。

（5）急摄真阴，意在复脉

颜老引伸喻嘉言“人生之阴阳，本相抱而不脱，故阳欲上脱，必有阴下吸之而不脱；阴欲下脱，必有阳上吸之而不脱。人病则阴阳偏胜，偏胜至极则脱矣”之说，谓真阴耗竭多见于封藏不固，精髓不足，积羸之体，加之失血、失液之后，症见突然昏厥、面色惨白、口唇失荣、四肢震颤、目陷口张、呼吸微弱、肤冷脉芤。当其时亟宜摄住真阴，则不致气随血（液）脱，庶可免于殆败。吴鞠通《温病条辨》下焦篇诸方，如加减复脉汤、定风珠、三甲煎、救逆汤、黄连阿胶汤等辨证投药，总以厚味填补为事，临床疗效，差强人意而已。

丽托層

休克时，由于各种原因引起之有效循环血容量急剧减少，并导致全身循环障碍，使得维持生命活动的重要器官供血供氧不足和代谢紊乱。休克的西医抢救，输液为重要手段。颜老不排斥用输液维持有效血容量的抢救措施，但他主张中医参与抢救，发挥中医中药特有的作用。临床证实，双管齐下，疗效明显。运用血府逐瘀汤加生晒参、青皮、附子，这一条经验极为宝贵，在颜老应用活血化瘀治疗休克后已有报导血府逐瘀汤的抗休克作用。参附同用是颜老根据阴阳互根原理，发现扶阳配阴、益火增水远胜单一使用补阴药的效果。颜老提议对活血逐瘀进行更深入广泛的研究，对活血化瘀加入小剂量温阳药、补益药、升压药进行厥脱证临床效用的研究，无疑将是非常有意义的。

37 上篇 总论

颜德馨诊治内科急重症经验第三章

第四章 经典著作与各家学说在内科临床的运用

第一节

《内经》与临床 术经

颜老自幼攻读医经，披阅诸子百家，尤对《内经》悉心研究，深得其奥秘，验

其中对《内经》中的病证更具心得，认为《内经》虽是阐述中医基本理论的经薪

典著作，但所记述的疾病和证候却比比皆是，甚至还列专篇讨论了热病、疟病、传

咳病、厥病、癫狂病，以及痛证、痹证、痿证、奇病等。38

《内经》中记载的内科疾病相当多，包括有消渴、泄泻、癃闭、遗尿、遗精、阳痿、眩晕、失眠、水肿等病证。在进行专篇讨论的病证中，也大多属于内科范畴。颜老认为《内经》中的这些病证的论述对临床实践很有帮助。以中风为例，《内经》把具有突然昏倒、不省人事、继见半身不遂、口眼歪斜，语言不利等症状的，称为“偏枯”、“痱”、“偏风”、“卒中”等。根据病情和个体差异的不同，认为中风还有反复发作的可能性。《灵枢·刺节真邪》篇就描述了这一证型：“大风在身，血脉偏虚，虚者不足，实者有余，轻重不得，倾侧宛伏，不知东西，不知南北，乍上乍下，乍反乍复，颠倒无常，甚于迷惑。”说明中风之后，血脉必然偏虚，以致两侧肢体轻重不等，不能伸屈；身体歪斜，出现定时定向的障碍。而且瘫痪的肢体上下变易，缓解复发更替。显然，这些症状与“中风”里的一过性脑缺血和不完全性脑血管梗死十分相似。

《内经》还对中风的病因作了探讨，提出了“虚邪”、“情志”等多种因素。如《灵枢·刺节真邪》篇中的“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。就是指虚邪侵袭人体后，致使营卫功能衰弱，而引起的半身不遂之症。而《素问·生气通天论》中的“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”则说明了中风与瘀血之间的关系。据此，颜老提出中风可从气血论治，瘀血是中风的基本病机之一，倡导应用活血化瘀法治疗中风。对中风的预后，《内经》也作了论述。《灵枢·热病》篇指出：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，

乃可复也。痱之为病也，身无痛者，四肢不收；知乱不甚，其言微知，可治；甚内科

则不能言，不可治也。”这里表明了三种情况：患者半身不遂而疼痛，言语正常，神志清楚者预后较好；患者半身不遂而无痛觉，意识障碍不严重者尚可治疗；假如神志昏迷，不能言语者，就很难治疗了。《素问·大奇论》中还分析了中风的转归，说道：“偏枯，男子发左，女子发右，不瘠舌转，可治，三十日起；其从者瘖，三岁起；年不满二十者，三岁死。”即意识清楚，无失语，舌瘫不严重者预后较好，约一月后就能恢复。兼失语者预后较差，需三年之久方能恢复。而不满二十岁的青少年中风，其预后最差，往往首次发病后三年就要死亡。这些见解与现代医学基本相符。颜老认为，中风致偏瘫失语者，疗程较长；无失语且瘫痪较轻者，疗程较短，一月左右便能获显效；青年人中风大多为先天性脑动脉瘤或脑血管畸形，首次发作后常在数月或数年内复发而身亡。故颜老依《内经》对中风的论述，认为《内经》论偏枯皆主心与胃二经，盖心是天真神机开发之本，胃乃谷气充大真气之标，标本相得，则胸膈间膻中所留宗气盈溢，分布四脏三焦，上中下外，无不周遍，故分布不周于经脉则偏枯。所以偏枯的治疗之方，以黄芪为君，补养血气，使宗气健旺，急灌其末枯者，使已枯者可通气而复营，其次，还有气行血行之义，对中风的预防也据此立法选方。

39 另外，《内经》对消渴论述也颇为详尽。消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦

上 或尿有甜味为特征的疾病，《内经》中有“消瘅”、“膈消”、“消肺”、“消中”

等不同名称，并强调五脏虚弱是消渴病的主要病因，故《灵枢·五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》篇也有“心脆则善病消瘅热中”、“肺脆则苦病消瘅易伤”、“肝脆则善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆则善病消瘅易伤”的说法。《内经》还对饮食不节、情志失调等致病因素在消渴病发生中的作用分别作了描述。《素问·奇病论》写道：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明长期过食肥甘、醇酒厚味，使脾胃的正常运化功能失调，积热内蕴，化燥伤津，津液不能上承便为消渴病。《灵枢·五变》篇还谈到：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流·····转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”其指出精神情志受刺激也可致气机郁结，郁久化火，火灼津液，则消烁肺胃阴津而为消渴之病。颜老在此启发下，提出消渴从瘀施治、从脾论治的观点，并创制消渴清方剂治疗2型糖尿病，效果明显。

总论 第四章 经典著作与各家学说在内科临床的运用

第二节 仲景学说与临床

内

科

学

术

颜老于学术上广猎博取，然又笃好仲景书，钻研《伤寒论》 《金匮要略》，独其见解。临床上屡用经方治疗急难重病，取得很好效果。这说明《伤寒论》中的法和方，不仅适宜于外感热病，而且可广泛地应用于内伤杂病。正如柯琴所说： “仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”

经

少阴病为伤寒六经病变发展过程中最危重阶段，其虽有寒化和热化之分，但

以寒化证为少阴病本证，故少阴病脉证总纲为“脉微细，但欲寐”。由于脉为心薪

之府，心脏一旦病变，其病理变化必然反映在脉象上，因此，颜老运用少阴病的传

方剂治疗一些心血管疾病，通过实践，取得满意疗效。颜老以《内经》的“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”和“气复返则生，不返则死”理论为指导，强调温通阳气是治疗心血管疾病的重要法则之一，尤其对于一些危重的心血管病，更不可忽视温补阳气的必要性。治疗少阴寒化证的方剂，大多以附子为主药。附子大辛大热，通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，应用于心血管疾病中，既要辨证施治，又要抓住疾病主流，不必谨小慎微，并可利用加减配伍，制约其过与不及。如《伤寒论》谓：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方原治少阴感寒证，取麻黄发汗解寒，附子温里补阳，细辛发散温经，三者组方，补散兼施，虽发微汗，但无损阳气，故历代医家称其为温经散寒之神剂。颜老习以麻黄细辛附子汤加减治疗虚寒型的慢性肺心病，疗效显著。临床应用指征为：①咳喘日久，咳痰白沫；②形寒肢冷，或肢体浮肿；③脉沉细。咳喘日久，肾阳必衰，气化失司，水泛心肺，是慢性肺心病的主要病机。麻黄虽治咳喘,但作用在肺,其效甚暂,必与附子同用,振奋已衰之肾阳, 方可奏效，麻黄附子并施，内外衔调，使风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。细辛功能温饮定喘，用量宜大，颜老习用4.5～9g，其虽辛散有余，但配以附子，则可平喘降逆。本方常可与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤合用，有相得益彰之功。麻黄细辛附子汤对慢性肺心病并有右心衰竭者也有一定治疗作用，这类病人病情严重，寒热虚实夹杂，既表现为阳气衰微，阴液暗亏，又有痰浊盘踞，治疗颇费周章。颜老治此证，强调以振奋阳气为当务之急，每投麻黄细辛附子汤以补心肾之阳，拯衰救逆，确有疗效。根据异病同治的原则，本方对于其他疾病引起的慢性心力衰竭，也有良好疗效。

验

40

又如《伤寒论》谓“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”都提示本方适宜于各种虚寒性疼痛。方中以附子温阳散寒，人参、白术、茯苓甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒、益气活血之功。晚近治疗冠心病，多崇气滞血瘀，或痰浊交阻之说，或理气，或逐瘀，或祛痰，或通痹，虽取效于一时，但每易反复。颜老在长期实践中，体会到冠心病、心绞痛、心肌梗死等引起的胸痛，其实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药当以温阳为主，解凝为辅，故而每以附子汤加减治疗冠心病，不仅止痛效果明显，且疗效巩固持久。其临床应用指征为：①胸痛剧烈，汗时自出；②畏寒肢冷；③舌淡质紫，脉沉弱。加减方法：胸闷加丹参、葛根；心绞痛加参三七、血竭；心肌梗死加莪术、水蛭。此外，附子汤对病毒性心肌炎所引起的心悸怔忡、胸闷疼痛、神萎乏力、头晕纳呆等病症，也有治疗效果。

再如《伤寒论》谓：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”并指出药后若“其脉即出者愈”，表明本方对脉微欲绝或脉不

41 出者有显著疗效，故张仲景以通脉名之。历代医家对本方能起下焦之元阳，续欲

绝之脉极为赏识，如尤在泾曰：“通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复返，而脉复出。”病态窦房结综合征属于中医的心悸、怔忡、胸痹、昏厥等证范畴，其脉均表现为沉、迟、涩等，临床以阳虚、气虚为多见，因此选用通脉四逆汤治此每能奏效，其临床应用指征为：①脉沉迟，甚则脉微欲绝；②手足厥逆，神疲畏寒；③舌淡而胖。对无脉症、低血压、肢端青紫症等疾病具有以上指征者，也可用本方加减治疗。

颜老在临床上擅用《金匮要略》方治疗内科疾病，疗效显著，如脑卒中是急性脑血管疾病，包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛和蛛网膜下腔出血。其临床表现为猝然昏仆、不省人事，或突然口眼歪斜、半身不遂、言语不利。本病与中医学“类中风”大体相同。多由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲引起，以致阴阳失调，脏腑气偏，气血错乱，常夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽心窍，血随气逆，发为薄厥。把握病势顺逆，关系到抢救的成败。颜老运用风引汤加减治疗。风引汤为《金匮·中风历节病》篇之附方，亦即《千金要方》《外台秘要》所载之“紫石散”、“紫石汤”。《金匮要略》主“除热瘫痫”，方中大队石类药潜镇以制肝阳之暴逆，辅以大黄苦寒直折，釜底抽薪，俾炎上之风火不得再萌。颜老指出：“中脏得回、邪滞经络、麻木不仁、昏冒流涎、肢废不能用、

经典著作与各家学说在内科临床的运用上篇 总论 第四章

舌喑不能言，亦属痼疾，治风养血，仅堪保久，良非善策。宜祛痰瘀、疏通经络，方中大黄、桂枝同用，内外合辙，是治风之大手法，仲景早开其端诸矣。”又如上消化道溃疡是以胃脘痛、泛酸、或嗳气、胀满、嘈杂为主要临床表现，属中医学“胃脘痛”范畴。对其临床表现为中气虚弱和腹痛喜按的证型，内

颜老常用黄芪建中汤来治疗，效果良好。小建中汤是仲景治疗“虚劳里急，诸不科

足”的一张名方。黄芪建中汤由小建中汤加黄芪组成。颜老应用本方的经验是：学

久痛入络、痛有定处；拒按加九香虫、醋灵脂；失血后贫血加当归、龙眼肉；呕术

吐加半夏、茯苓；泛酸嘈杂，口干，脉数细，去桂枝，加蒲公英；便秘加柿霜经

（另吞），并以蜂蜜代饴糖；兼胃下垂、胃黏膜脱垂，加炒升麻；胃纳不香，加验

生麦芽、檀香。黄芪建中实甘温填补之法，能主营气两虚之候，上列诸加减能得薪

剿抚兼施，正本清源之旨。传

42

第三节 脾胃学说与临床

颜老先父亦鲁公善用苍术，受家学影响，颜老治疗疑难杂病时尤顾脾胃中气，对李东垣的《脾胃论》研究颇有心得。李东垣认为，升降浮沉是自然界万物的基本运动形式，推及于人体，亦是此理。人身精气升而复降，降而复升，而脾胃属土，在脏腑精气的升降运动中起着重要作用。东垣指出：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先属脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”说明脾胃不仅将中谷之精气灌溉四脏，滋养周身，同时排泄废物，还推动了脏腑精气的上下流行，循环化生，可以认为脾胃是人体精气升降的枢纽。脾胃内伤，还必然会破坏脏腑的制约平衡。其中最受其累的是肺，此外还招致心火、肝木及肾水的各种病变。同时，脾胃虚弱，元气不足，必然是脏腑、经络、四肢、九窍均失所养。总之，内伤元气不足的发病情况颇为复杂，而脾胃虚弱、阳气不升是其根本。

颜老根据东垣学说灵活运用升阳、益气、化湿、降浊、逐瘀诸法则，治愈了不少疑难病症。倡导益气升阳法治眩晕，颜老认为，头为天象，诸阳会焉，阳气不行，血难上承。颜老每取补中益气汤、清暑益气汤、益气聪明汤化裁，屡用屡效。发明升阳化瘀法治血尿，颜老指出血尿多为下焦热盛所致，其中有实热与虚热之分。实热者宜清热化湿、凉血止血；虚热者宜滋阴清热、养血止血。此外，

也有中气下陷、气虚不摄者，则宜补中益气、摄血止血。颜老对此类型采用补中誦地隆

益气汤加减，取效甚捷。擅用升清降浊法治癃闭，颜老认为癃闭病因多系湿热蕴结，元气亏虚，或膀胱瘀浊阻塞，气化不利，治疗着重通调膀胱气化，实证治宜清热散结通利，虚证当以益气开窍，临床多宗《内经》“中气不足，溲便为之变”之论，主用补中益气汤合滋肾通关散等方出入，俾上窍开则下窍自通。

第四节 温补学说与临床

张景岳是温补派的代表人物，他认为“阳气”乃生发之气，得之便生，失之便死。他认为难成而易亏的是“阳气”，提出“阳非有余，真阴不足”的观点。景岳对于阴阳的概念，是以《内经》“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”为根据的，他说：“天地阴阳之道，本贵乎和平；则气令调而万物生，此造化生成之理也，然阳为生之本，阴为死之基。”他认为阴不能没有阳，无气便不能生形，阳不能没有阴，无形便不能载气，所以物生于阳而成于阴。景岳的温补学说对颜老提倡阳气学说影响很大。如根据景岳“阳非有余”之观点，临床尝用温补肾阳之味，振奋功能以消阴霾的治则，治疗肝硬化腹水患者，效果明

43 显。颜老认为肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，其病机为脾、肺、肾三者俱虚，

上 气化不及州都，治节不行，遍用攻补无效，唯壮命门之火，滋肾中之水，使下焦

篇 之气得化，关门一利，水道自通。盖肾为先天生气之源，补命门则元气复，后天

胃气有所本，土旺生金，水安则火息，肺气亦得舒矣。每取金匮肾气丸加减投

论 之。此方双补肾中真阴、真阳，阴盛可以治外来阳水有余之肿胀，阳盛可以治阴

水内发过剩之肿胀，复以肉桂化腑气，茯苓、泽泻行水道，肾气充沛，阴阳得以和平，肿胀自治，所以称此方为治肿胀之正治也。

颜老对景岳阳火与阴火之异治的观点，临床体会殊深。应用阴火学说治内科杂症亦多验案。如治慢性喉痹，每取景岳理阴煎（熟地、当归、肉桂、甘草）而取效。颜老认为喉痹日久不愈，多属阴火之证，当用肉桂引火归原，可获良效。此外，颜老对景岳重视补摄，保养身形的观点，在治疗血液病中体会最深，反对只重血象、骨髓象而轻视临床症状之变端。根据景岳补形学说，启用血肉有情药物与温补肾阳的药物收到意外的效果。如治疗白血病、再障等血液病多取景

在 岳方如左归、右归、大补元煎等再配以鹿角、牛骨髓、胎盘、龟鹿二仙胶等血肉

有情之品，屡有效验。

科临床的运用

经典著作与各家学说 第四章

第五节 瘀血学说与临床

王清任（1768—1831），字勋臣，河北玉田人，清代中医学家，重视实践，内

访验脏腑42年，呕心沥血，写就《医林改错》一书。他临证强调“治病之要诀科

在明白气血”，尤重视血瘀和气虚为病，还创制了不少活血化瘀的方剂，至今为学

临床所应用。他具有革新精神，提出“灵机记性不在心，而在脑”之新脑髓说，术

指出“瘀血内阻，使脑气与脏气不接，气血无法上注于脑，脑失所养，精髓枯经

萎”，将脑病之病因归属于瘀血，完善了中医对脑的生理、病理的全面认识。颜验

老应用王清任的学术观点，对老年期痴呆、小儿弱智、中风预防等都有新的薪

认识。 传

不少中医文献根据其记忆力衰退提出老年期痴呆应归属于“健忘”的范畴，44

其病因是肾精亏损，脑髓空虚，主张采用补肾填精法治疗本病。颜老认为脑位于颅内，由精髓汇聚而成，其性纯正无邪，唯有气血滋养，精髓充实，才能发挥“元神之府”的功能。人到老年，长期受到六淫七情等干扰，或反复感受外邪，或思虑不遂，恼怒惊恐，或跌扑损伤等，皆能导致脏腑功能失调，气血循环失常，而产生瘀血，若瘀血随经脉流行入脑，与精髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝，则出现神识不清、表情痴呆、日夜颠倒，癫狂时作等症，同时，由于瘀血内阻，使脑气与脏气不接，气血无法上注于头，脑失所养，日久则精髓逐渐枯萎，故而病情进行性加剧。临床所及，老年期痴呆患者虽出现种种虚弱症状，但究其原因，当属因实致虚，根据治病求本的原则，应以调气活血化瘀为治，方能获得祛瘀生新之效。颜老研制的醒脑冲剂，在临床上取得不错效果。本方取黄芪、丹参益气活血为君；生蒲黄活血通脉，白术补气健脾为臣；佐以菖蒲、远志开窍益智；通天草为使，引药效入脑。诸药合用，共奏益气活血、开窍醒脑之功。

小儿弱智多由先天发育不良，或外伤引起结节性硬化，或其他疾病影响正常发育所致，临床表现为智能低下、反应迟钝、性格乖异、言迟行迟等症。本病属于中医“五迟”范畴。《医宗金鉴·幼科心法》云：“小儿五迟之症，多因父母气血虚弱，先天有亏，皆肾气不足之故。”故临床多从亏虚论治而投以填补。颜老对本病的认识是：脑为元神之府，清灵所寄，不容他物，若瘀血阻于脑府，诚如王清任所说的“脑气与脏气不接，气血无法上注于脑，脑失所养，精髓枯萎”。故从瘀论治，以通窍隧使血气畅达而致和平，复脑府之清灵，实为治疗本

病的关键。据此遣方选药以活血化瘀为主，基本方为：生蒲黄、水蛭、石菖蒲、新振凈

葛根。如以言语行为乖戾，暴躁为主者参以清心开窍，药用川连、莲子心等，配以豁痰之品如天竺黄、白金丸、马宝；如以抽搐、躁动为主者配合息风镇惊之法，药选天麻、钩藤、龙牡、羚羊角、山羊角、水牛角；症情基本控制后，当以益智为主，药用龟板、灵芝、天冬、熟地、人参、紫河车等。在治疗本病时方中每喜加一二味引经药，如通天草、细辛，疗效满意。

中风是中老年多发的脑血管疾病，因其发病急，致残性重，死亡率高，故严重危害人们的生命和健康。王清任论半身不遂病机属气虚血瘀，他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管必停留而瘀”，并创制了补阳还五汤。颜老认为这是中医论治中风的一大突破。在临床实践中颜老发现“痰”也是中风的一个重要病闪，这一点似乎为王清任所忽略。故颜老师王氏补阳还五汤意，而研制了“中风预防干膏粉”。改方以黄芪、川芎、蒲黄益气活血为主，辅以苍术运脾胃逐痰湿，对易患中风人群进行药物干预，以冀通过防止脑动脉粥样硬化，促使脑血管侧支循环的建立，增加脑血流量等途径达到预防中风的目的。经过三年的临床观察随访及动物实验，从而证实本方具有较好的预防中风的效果。

45 第六节 孟河学说与临床

马培之（1820—1903），名文植，晚号退叟，祖上自明代马院判起即世代业医，培之父早殁，故自幼随其祖父名医马省三习医16年，后又旁收王九峰、费伯雄之学术经验，融会贯通，成为马家造诣最深、操技最精、影响最大的一代医家，其徒丁甘仁、邓星伯、贺季衡、巢渭芳等，也均著声乡里，或播名全国。颜老先父亦鲁公从学贺季衡8年，尽得其传，并传其医道，所以颜老为马培之第四代传人，他的学术观点对颜老影响极大，如马培之在其著作《医略存真》的自序中谓：“内伤诸疾，皆情欲所钟，元气先耗，继及脏腑，则气血乖错，不能周行于身，则百病见矣。疮疡之生也，六淫伤于外，七情扰于中，气血阻滞经脉，隧道为之壅塞，有随感随发者，有积久而发者，无论恶症险候，即疥癣之小患，无一不由内而达于外。”这种内外疾病一元论，其病机均与气血乖错失畅有关的观点，对颜老日后倡导气血学说有着举足轻重的影响。

丁甘仁（1865—1926），名泽周、字甘仁，武进孟河镇人，近代中医临床家、教育家，孟河学派的杰出代表医家。丁甘仁学识经验俱极丰富。不仅擅治温热病，对内伤杂病的辩证立法亦颇有创见。颜老在临床上应用其经验收获颇多。如男科疾病以遗精白浊、阳痿不育最为常见，究其病机，多责之肾失封藏，肾精不

上篇 总论 第四章 经典著作与各家学说在内科临床的运用

足。历代医家往往以填精补肾法治之。丁师知常达变，创立“补精必安神”之说，提倡男科疾病从心论治，立法独特。精乃生育繁殖之本，虽固藏于肾，但其盛衰与心关系至密。心属火而位居于上，肾属水而位居于下，心肾相交，上下相导，水火通济，则阴阳平衡。由于心为君主之官，五脏六腑之大主，主明则下内

安，主不明则十二官危，因此丁师特别强调心的重要性，指出“心藏神，肾藏科

精，精藏于肾而主于心，心君泰然，肾精不动，是为平人”。颜老师承其法，对学

男科疾病多从心治，根据心藏神，心主血脉的理论，化裁变通，采用倍苓丸（茯术

苓、五倍子）安神固涩治遗精白浊、天王补心丹安神滋阴治精子缺乏的不育、血经

府逐瘀汤养心通脉治不射精阳痿，均有效验，表明“补精必安神”颇有临床实验

践意义。 薪 传

46

頭＃屋

下篇

各论 第一章 肺病门

第一节 咳嗽

咳嗽是肺系疾病的一个常见证候。外感或内伤病因均可导致肺气失于宣发、肃降，使肺气上逆而引起咳嗽。外感咳嗽一般新病为多，但也有久病复感新邪者；内伤咳嗽大多为久病，但也有新邪内伤而引发者。古人云：有声无痰叫做咳，有痰无声叫做嗽，有痰又有嗽叫做咳嗽。究之临床，很难将两者截然分开，故一般通称咳嗽。

【病机探析】

咳嗽上气虽为肺系疾患，但历代医家均认识到与五脏病变有关。《内经》“五气所病······肺为咳”；“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。颜老认为咳嗽上气有外感、内伤之分，外感为六淫邪气侵袭，内伤为肺脏虚弱或其他脏腑累及于肺。此皆言其常。而外感咳嗽往往有停食所致者常被忽视，内伤咳嗽常常有瘀血阻滞者亦不被重视。故临证治疗咳嗽上气，在宣肺祛邪同时，需十分重视辨别是

47 否为痰浊停食及瘀血所致。肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合

皮毛。内为五脏之华盖，不耐寒热，称为娇脏，易受内、外之邪侵袭而为病。病若从热而灼津为痰，则肺气上逆，咳嗽痰黄；病若从寒而凝浊为饮，则咳嗽痰白而如泡沫。故治咳，化痰首辨寒热。

【诊治述要】

颜老在治疗咳嗽时，常根据病证演变过程中各阶段症状之异，灵活选用肃肺、温化、消食、化瘀等治则立法处方，取效颇验。

下篇 各论 第一章 肺病门

1．降气肃肺，祛痰止咳

肺位居高，其气以下降为顺，故无论风燥痰热皆能造成肺气不利，治节失常；肃降受阻，肺气壅遏，气逆而上，此时火动痰升，风痰上壅，气机闭塞；宜降不宜升，以肃肺祛痰为最重要。常用麻杏石甘汤加葶苈子。谓葶苈子辛、苦，大寒而入肺经，功能祛痰止咳，下气行水，主治痰热壅肺之咳嗽，奉为圣药。故学

临证凡见痰热所致咳嗽上气，处方中辄加葶苈子一味，泻肺泄热，症状随解。临术

床据情加入枇杷叶、苏子、南天烛、旋覆花以加强肃肺之力。经

验

2．解表散寒，温化痰饮薪

传

颜老认为在痰饮咳嗽初期，由于外寒之邪引动痰饮，证多风寒束肺，痰饮壅48

滞，故见咳嗽阵阵。临证凡见恶寒或背冷、咳嗽吐白沫痰、舌苔白滑三大主症，多用温肺化饮之小青龙汤治之。尤强调小青龙汤中细辛是方中的灵魂。细辛辛散开肺，配合五味子酸敛肺气，一开一合，止咳平喘效果甚佳，与桂、姜、芍共达温化痰饮之功。若久咳痰黏难化，则加生半夏以祛痰化浊，常可使大量白痰倾囊而出。兼有热证，则加石膏温中求清，亦验。初期用细辛、干姜剂量可稍稍增大，甚者可配三子养亲汤加强温燥祛痰之力。

3．温肺行气，消食化痰

前贤谓“肺为贮痰之器”，“脾为生痰之源”。故有治咳从化湿健脾入手，可谓屡用屡验。颜老则重以消食化痰而治咳嗽，实乃独具匠心。盖胃中停食，则上渍于肺，壅遏肺气，则咳嗽上气，寝食俱废，常用三子养亲汤加山楂、枳实、茯苓等以肺胃同治。

4．活血化瘀，化痰止咳

在治疗痰饮咳嗽病证时，颜老注意配合化瘀药的协同作用。慢性咳喘患者多因肺功能差而致口唇、指端、舌质紫绀，即所谓局部末梢循环的缺氧状态，痰饮病气化不足为本，饮多为寒邪凝聚水湿而成，同时气为血帅，血遇寒则凝，痰饮之形成与瘀血之形成，有相似之处，它们之间又存在着内在联系。《血证论·咳嗽》篇指出：“须知痰水之壅有瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”化痰止咳

不忘祛瘀，颜老在治疗时适当配伍活血化瘀之品，疏理络道之瘀，助其气化，以内科

補托凈

祛痰饮，止咳嗽，常选用赤芍、桃仁、丹参等活血而不燥烈之药，多效验。【病案举例】

例1：陆某，男，70岁。

初诊：咳嗽气促，夜不能寐，逢冬易发，咳大量白色泡沫状痰，24小时痰量多达2杯，舌淡而胖，苔白腻满布，身背恶寒，肢冷。

处方：麻黄6g，桂枝6g，白芍9g，细辛1.5g，半夏9g，五味子6g，干姜9g，茯苓12g，白术12g，枳壳9g，桔梗9g。

二诊：虽自觉咳痰好转，但终因气候变化而咳喘依然。遂于小青龙汤中加附子、白芥子、苏子。

药后患者白沫痰果然转浓，咳喘随之而平，畏寒肢冷消失，痊愈出院。按

久咳痰黏难化，仅用温化，尤难中的。颜老从温肾阳着手，以小青龙汤为主方加用附子，取麻附细辛汤之义，能达到通彻表里，内散少阴寒邪，外解太阳表邪之效，再加生白芥子、苏子及半夏等祛痰化浊之品，常可使大量白痰倾囊而出。

例2：吴某，男，72岁。

初诊：咳嗽、身热、胁痛，日轻夜重，寝食俱废。或以年老病重为虑，然诊脉左手弦浮，右手弦滑。

处方：苏叶9g，柴胡6g，青皮9g，白芥子9g，桑皮9g，前胡9g，杏仁9g，半夏9g，山楂9g，莱菔子12g。

二诊：二剂而症减，四剂而霍然。

49 按

颜老称谓：“并非重症，何必忧疑，乃内有食积痰饮，外感风邪所致也。少为消导疏散可愈矣。”遂用苏叶、柴胡以解其表，青皮、白芥子以治其痰，桑皮、前胡、杏仁以治其嗽，半夏、山楂、莱菔子以治其食。此痰食停滞所致咳嗽，信而有征也。

第二节 喘症

喘症以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼翕动、不能平卧为特征。作为一个症

第一章

肺病门

下篇各论

朋托

状，喘不仅出现在肺系疾病，还可以出现在许多急、慢性疾病过程中。当其作为某些疾病的主症而成为治疗的重点时，即称作喘症。

金

【病机探析】

颜老认为喘症主要与肺脾肾三脏有关。病在肺者为气上逆，盖肺位居高，号内

称华盖，为呼吸之门户，无论风燥痰热，均能造成肺气不利，治节失常，肃降受科

阻，气逆而上，则喘作矣；病在脾者痰饮阻气，气不化津，痰浊壅肺，升降不学

利，发为喘促；病在肾者虚不纳气，摄纳失常则气不归元，上出于肺，出多入术

少，气逆于肺而为喘。其发病机理悬殊，证候亦异。唯喘为沉痼之疾，缠绵难经

愈，阳虚无疑。阳气不足，推血无力，势必瘀血内阻，故喘证的病机演变过程验

中，不可忽视阳虚与血瘀这两个重要环节。薪

【诊治述要】 传

颜老认为，喘症有寒热虚实之分，新感沉痼之辨，机理悬殊，证候亦异，诊50

治之法，各有特征要领，唯其平喘共论耳。风燥痰热为患，当首重肃降肺气；新感引动沉痼，法宜温阳化饮；虚喘肺肾两亏则当培补脾肾。

1．标分寒热，喘本阳虚

颜老认为喘为痰饮内伏之体受非时之邪而作。外邪与痰饮相搏结为喘之标，邪有风热、风寒之异，痰有热化、寒化之变，故标有寒、热之分。痰、舌、苔、脉等均为辨证之依据，如舌质稍红，津液不足，亦可有本属寒凝，因阳气虚弱，津不上承所致，未必尽属热症，经用温阳法治疗，阳气来复，津液上承，可见舌红渐退，舌面转润泽。然从本而论，本证终属阳虚。责之于脏，乃肺脾肾三脏之阳皆虚。《景岳全书》云：“阳气不到之处，便是阴邪凝聚之所。”阳气失于斡旋，在肺失于通调，在脾运化无权，在肾蒸腾气化乏力，津液不化，水湿内停而为痰、为饮。痰饮内伏，一旦外邪引动，伏痰壅塞，痰阻气闭，气道不畅，气急窘迫而发为喘症。喘家时有背寒怯冷，或冷如掌大，或如冷水浇淋。颜老指出这是由于督脉行背正中，为诸阳之会，阳虚则督脉不充，失于温煦而背寒之故。正如仲景云：“胁下有留饮，其人背寒。”

喘证纵有虚实之别，寒热之分，所谓寒热，仅指标实而言。临诊病人以虚实并见居多，实喘多兼有正虚，虚喘亦时有邪实。所谓实喘，是指病初邪多，壅盛于肺为主，标为急；所谓虚喘，病久虚甚，以精气亏虚为显，本为重。因此，颜老常谓：“新喘实急先治标，久喘必虚治在本。”

2．急则治标，重在温化

喘证久发，多属沉痼顽疾，因有痰饮内停，难以骤化，肺气壅塞，呼吸不利，急需治标。颜老认为，痰饮病者，饮邪充斥，淹蔽阳气，以致阳不外卫，无能御邪，只要稍一冒寒触风，即可引动伏饮，挟感而发。若久发不止，正气溃散，精气内伤，肾之真元损伤，根本不固，则非一般宣肺化痰之药所能胜任。且饮为阴邪，得温则化，得寒则凝，若以西医消炎观指导中医临床，投之清热解毒之品更大谬矣！临证推崇《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”。以温化为治喘的第一要法，善用附子、麻黄、细辛等温阳之品，常根据病情的深浅、轻重，分别选用小青龙汤、小青龙加附子汤、麻黄附子细辛汤等温阳化饮方。并认为细辛通阳平喘，喘息甚时，非此不克，量必重用，一般用4.5g，喘剧者亦用至9g以上。此药温肺化饮，辛散开肺，为小青龙汤之枢纽，合五味子酸敛肺气，一开一合，止咳平喘。

阳虚寒甚而阴凝者，血行瘀阻，唇舌紫绛，面色黧黑，则用小青龙加附子汤。附子大辛大温，为温阳之要药，用附子助麻、桂、辛、姜温阳化饮之力，“益火之源，以消阴翳”。阳气振奋，痰饮得化，阴凝自散，血行畅通。

病深重笃，寒甚而阳虚气弱者，气不宜耗散过度，阳当需大温大振，则用麻黄附子细辛汤加味。附子既助麻黄之温性，又制约麻黄之辛散，使麻黄的温肺作用更为持久，细辛温通阳气。三药皆用9g，据证用药，细辛、附子的用量酌情增加，但麻黄用量却不宜再大，必要时蜜炙以减其发散之性。颜老常谓与其用大量麻黄，不如附子合小量麻黄相须为伍。

标热之喘，颜老先察阳虚与否。风燥痰热所致的初病新喘，病未及本，里虚未成，标热甚急，常以麻杏石甘葶苈大剂疏风肃肺，直泻肺金之热，使痰热

51 得清，肺气复平。阳气已虚，寒痰内伏之体感受暴戾之风热燥邪，邪痰相搏，

下篇 寒痰热化而成标热之势，颜老不再用大温之品，以免热盛迫血，滋生血热妄行

之变证；但也力主不可一味清热，以免病情反复，痰沫又见盈碗盈盆；习用小青龙汤加石膏、黄连等，随症调整药味剂量，温中兼清，寒热并调，标本兼顾。

3．宣泻逐利，疏通肺气

痰饮内伏，气失升降，咳喘剧作。颜老认为恢复肺气宣肃功能是治喘的重要

第一章肺病门 各论

一环，指出小青龙汤等温化痰饮方中麻黄、细辛的功效，一则温化，二则宣散，共达开通肺气的作用，并常同用紫菀、杏仁化痰。紫菀开喉痹，除顽痰，专能宣通窒滞，兼疏肺家气血；杏仁功专降气，能疏利开通，破壅降逆，调理气分之郁，二药一开一泄。气阻甚于痰滞，则桔梗、枳实同用。桔梗辛散豁痰，宣通肺内

气；枳实破气消积，泻痰除痞，二药一宣一肃。在化痰理气导滞中，使肺的宣肃科

功能得以恢复。 学

喘家日久，痰饮内伏，邪满于中，上逆迫肺，喘逆难平，若仅用温散甚难取术

效，颜老用泻、逐、利等法开通肺气。泻：用葶苈子泻肺降气定喘，用量9～经

15g，甚至用30g；痰多气壅用苏子降气化痰平喘。此二药效甚强，但均有滑肠之验

弊，故便溏者用旋覆花、枇杷叶降肺胃之气。阳虚水泛，凌心射肺，胸满憋闷，薪

用降香2.4g，降气亦所以泻肺。逐：久咳痰黏难化，用生半夏9～15g治寒痰停传

积，与生姜同煎，制其毒性，亦用金沸草、海浮石，咸以软坚，逐其黏如胶漆之52

老痰积块，畅通气道。利：阳虚水溢于肌肤而肢体浮肿的喘家，用泽泻、车前草、风尾草等利水退肿，肺为水之上源，水湿通利，“分流泄满”，肺气壅塞之困亦解，喘促可减。

4．缓则治本，温补脾肾

注重培补治本是颜老治喘的又一特点，所以他除了扶正达邪、攻补兼施以治其标外，还善于在疾病的缓解期，即使是在秋冬喘症好发季节，也抓住发作间隙短暂之时日以培补固本，抵御邪袭，以减少、减轻喘症的发作。常用人参、玉屏风散、桂枝加黄芪汤益气补肺以固卫阳，减少发作的诱因，亦用沙参、麦冬、五味子、冬虫夏草等滋阴润肺，收敛肺气。前贤谓“培土生金”，“上下交损，当治中焦”，脾虚则为痰源，脾健可补肺母，脾胃健运，不仅痰湿得化，而且气血有源，补益肺金。因此，温补脾土是补虚治喘的一个重要方面，常用白术、怀山药、扁豆、苓桂术甘汤等温补脾土，以清痰源。且每以此等药物制丸长服。补肾用巴戟、补骨脂、核桃仁、金匮肾气丸、局方黑锡丹等温振肾阳；用熟地、山萸肉、枸杞子、冬虫夏草、七味都气丸滋阴补肾纳气，以固气根。督脉不充，阳虚背寒，用鹿角霜、熟附子温阳益气散寒，用血肉有情之品，坎炁、紫河车、牛骨髓补奇经八脉，大补元气。颜老补肾喜重用熟地，一般12～15g，甚则24～30g。此药滋阴补血，前人或谓“痰饮多者，服之恐泥膈”。甚言“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒塞，药宜通而不宜滞，汤

丸中禁入地黄”。但也有人指出“痰证当用而不可少者，则以姜汁拌炒可也”。新振■

颜老变前人之法，以砂仁拌用，防熟地滋腻碍胃；又以沉香煎汁拌炒熟地，“盖沉香得熟地能增纳气归肾之力，熟地得沉香则滋肾而不碍脾胃”。此外，他用苓桂术甘加附子汤，或附桂八味丸在三伏天治疗虚寒久喘患者，日服1剂，连续1月，以温补脾肾，助阳扶正，借天之阳气以助药力，铲除深伏于病人体内的寒痰宿根。冬季病人果然少发、轻发或不发喘症。

5．喘家年高，宜顾气阴

高年喘家，罹病历年经久，阳气虚甚。“阳损及阴”故多兼气阴不足。阴阳两亏的高年喘家，病情复杂多变，用药过于寒则虚阳更虚，病深不解；过于热则气阴更伤，变证蜂起。颜老多选用性味平和，作用和缓之品。如确需大辛大温之品以救其欲脱之阳，也只稍稍用之，且掌握时机，中病即止，时时顾及阴分变化。他常以辛温救阳之附子合益气养阴之生脉饮等同用，以急复其阳，兼顾其阴。此外，还慎用解表、退热、攻下等法，认为解表之剂多由辛散之品组成，大多有耗气伤阴之弊，经方尤较时方为甚。故常选用参苏饮之类益气解表，少用麻桂，习用薄荷、桑叶之属。药力虽不及前者，但不伤气阴，缓图良效，甚合高年喘家的体质。他认为此类病人发热，形似外邪侵犯所致，实则多为内外两因兼而有之，也即实热较少，多为虚实两热，故选药组方，少用柴胡，而用桑叶、丹皮轻清泄热，内外之热两清而又不伤阴分，或用人参、麦冬等益气培阴以佐扶正达邪，使热退正安。对脾肾阳虚者力避选用有滑利之弊的药物。

6．祛瘀活血，除邪扶正

颜老认为喘为沉痼之疾，缠绵反复，阳气亏虚，阳虚则寒，血行凝滞；喘家肺气壅塞，气失疏畅，初病在气，久则入血成瘀，故喘家日久多见面色黧黑，

53 唇、舌、指甲紫暗等瘀血之症。颜老治喘，只要疾病稍有时日，无论祛邪，抑或

下篇 扶正，亦无论有无瘀血之征象，多参以水蛭、丹参、桃仁等活血化瘀之品。病急

标实，痰阻气室，肺失宣肃，在温化痰饮、逐痰利水的同时佐以活血化瘀之品。瘀不与痰结，痰易化易出。血不利则为水，血行畅通，利水道而解气壅之困。血

第 通气亦畅，气血携药力共达病所，正气得营血之援，又得药力之助，标易解，邪

章 易驱。病缓正虚，在温补脾肾、补益气阴的同时辅以活血化瘀之品，气血条达，

搜除伏邪遗害，又能润养脏腑，补其不足，调整阴阳而致和平。

各论 肺病门

【病案举例】

例1：邵某，女，68岁。

病史：患者罹慢性咳喘20余年，每年冬季好发，咳喘痰多。近年来病情逐渐加剧，伴下肢浮肿，尿少。1个月前因受凉而症情又起，屡经治疗乏效，收入内

住院。 科

初诊：咳嗽咳痰，痰黄白相间质稀，咳之不畅，胸闷心悸，喘促不已，难以学

平卧，面浮肢肿，背寒怕冷，脉细滑，唇舌紫暗，苔腻带黄。术

处方：炙麻黄9g，附子9g，细辛9g，射干9g，石菖蒲9g，生半夏9g，生姜经

皮9g，杏仁9g，生紫菀9g，泽泻30g，葶苈子（包煎）30g，小茴香4.5g，水验

蛭3g。 薪

二诊：服药5剂，咳喘渐平，夜能平卧，浮肿渐消，小溲通畅，一昼夜尿量传

达2000ml，唇舌紫暗亦退，继服原方。54

三诊：再服5剂，喘促已平，稍咳少痰，豁痰已畅，浮肿消退，背寒亦减，苔腻渐化。继调补脾肾，半月后病愈出院。

按

颜老辨此证为阳虚水泛，痰瘀阻肺。治以温阳化饮，化瘀利水，宣肺平喘。例2：沈某，男，45岁。

初诊：患者因感冒后出现呛咳喘息已延绵半载，久服宣肺止咳之品无效，近咽痒、喘息，咳痰黏黄，左胸肋牵掣不适，脉弦滑、小数，舌红苔薄腻，

处方：炙麻黄6g，石膏30g，杏仁9g，葶苈子9g，大贝母9g，车前草9g，百部9g，半夏9g，化橘红4.5g，桔梗4.5g，生甘草3g。7剂。

二诊：呛咳、喘息得减，唯入晚作喘，痰黏，咽痒，脉弦数，舌红苔薄，脸部红疹累累。

处方：上方加桃仁9g。7剂。

三诊：喘息已除，偶咳，便溏日三次，脉细数，舌苔薄腻。

处方：炙麻黄6g，杏仁9g，浙贝9g，百部9g，半夏9g，鱼腥草9g，橘红4.5g，白术10g。7剂。

按

初诊患者肺金痰热内壅，清肃失司，故重在清肺平喘，理气化痰；二诊又可见肺

金蓄热，加桃仁以祛瘀生新；三诊患者肺气虽降，余邪未净，故参以健脾之品善后。補振■

第二章 心病门

第一节 胸痹

胸痹是指因人体阳气、阴血不足，瘀血、痰浊、寒积留聚，引起气血阻闭不通而出现的以胸膺部满闷不舒、短气，甚或心痛作为主要临床表现的病证。其轻者为胸痹，重者为心痛。就文献描述的症状看，胸痹主要是指今日西医的冠心病。

【病机探析】

颜老论冠心病之成因，常分为虚实两个方面。实则多责之于痰饮、瘀血、寒积、气滞；虚则多责之于心之气、血、阴、阳亏损。认为对冠心病的临床认识不能仅仅拘泥于瘀证，否则就有胶柱鼓瑟之弊。因此，主张根据临床实际所见，把冠心病心绞痛分为急性发作期、缓解期和稳定期，并分期论治，而活血化瘀法须分别配以理气、通阳、温阳等治法。颜老认为心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体心气不足或心阳不振或终日伏案少动，均致胸阳不展，气血运行不畅，外寒易乘虚而入，则“两寒相得”，饮凝胸中，阳气失于斡旋。心体阴而用阳，心阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候。颜老对《金匮要略》中“大气一转，其气乃散”之说倍加赞赏，认为大气者阳气也，胸中大气即上焦阳气。胸中之阳不布，水饮阴邪凝聚，损其胸阳，故水饮久结胸中不散，伤其氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气。若阳气充沛，布达周身，则客于

55 体内之邪气散去，即“离照当空，阴霾自化”之义。

【诊治述要】

颜老根据《内经》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”及“气复返则生，不返则死”的理论为指导，特别强调“有一分阳气，便有一分生机”的观点，根据急性发作期、缓解期和稳定期的动态变化，细辨标与本、虚与实、常与变而制订出温、通、补三法，用药上重气血、温心阳、宗升降、达后天，强调治疗本病不能硬套一个分型，拘泥一个药方，而且三法也不是截然划分的，在具体运用时往往相互参用，或以温通立法，或以通补兼施。

下篇 各论第二章心病门

1. 急性发作，回阳救逆

旋耗紧

内 科

心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体心气不足或心阳不振，或终日伏案少动，致胸阳不展，气血运行不畅者，则外寒易乘虚而入，“两寒相得”，饮凝胸中，阳气失于斡旋。心体阴而用阳，心阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候。颜老根据《内经》 “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”、“气复返则生，不返则死”的理论为指导，强调温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则，尤其对一些危重的心血管病，更不可忽视温运阳气的必要性。，

颜老习用《伤寒论》少阴病方中的麻黄附子细辛汤治疗肺心病或肺心合并心力衰竭，用附子汤治疗冠心病心绞痛、心肌梗死，以通脉四逆汤治疗病态窦房结综合征，以急救回阳汤治三衰，皆有很好效果。急救回阳汤源于王清任《医林改错》，原为吐泻后转筋，身凉汗出而设，方中药味为党参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花，功能回阳救逆，促使气通血活，化险为夷。“三衰”多发生于久病及老年病人，而久病及老年病多有血瘀之基础。近年来，颜老以此方治厥逆急症，颇为应手。

58

经传

薪

验

学

术

颜老常谓“宗气贯于心脉而行气血，气虚则血滞，气盛则血行”； “培补宗气，可使心脉充实而血行全身。而能担此重任者，当首推附子”。故凡见脉来虚弱，面色萎黄，胸闷心慌，心痛惊悸，则责之心气不足，治当振奋心气，附子为必用之药。颜老认为，附子是回阳救逆的主药，在使用时既要大胆，又要适当配伍，制其有余，调其不足，则可扩大附子在心血管疾病中的运用。若见心悸、脉虚数、舌红则贲之于心之气阴不足，则加生脉散或天王补心丹以益气养阴复脉并制约附子之燥热。其中麦冬一味，有强心之功，所谓“麦冬一味，有回天之力”，颜老最喜用之。若见心悸怔忡，自汗则偕龙骨、牡蛎入心，重镇安神，交通心肾，又制附子上潜之性。急性发作时芳香开窍有速效止痛之功，也属温法范畴。对于心胸疼痛属寒邪凝滞型的心血管疾病，颜老根据“寒则凝、温则通”的理论，常用气味芳香，功能宣通阳气，疏通血脉之药物，麝香保心丸为首选，冠心苏合丸、苏合香丸为常用，还可取用六神丸。此外，云南白药中红丸，俗称保险子，镇痛力颇强，亦可用治心痛，但其性烈而猛，只宜痛时暂用，每次不超过2 粒。芳香开窍方药辛散走窜，易耗气伤阴，仅适合于急救，不宜久用，故急性发作期后当转入剿抚兼施，固本清源，或调补中州之法，方可获得满意疗效。

2．缓解症状，通阳化瘀

冠心病心绞痛缓解期的病机为本虚标实，本虚为心肾之阳虚，标实为气滞、血瘀、痰浊等，寒邪侵袭、情志失调、饮食不当、劳逸失度、年老体衰均为胸痹心痛形成之原因。颜老常谓“阳气不到之处，即为寒饮留滞之所”，心阳不振，寒饮停滞，则痹阻心脉，胸痹、心痛之证作矣。冠心病的病机可用“阳虚阴凝”四字加以概括，所谓阳虚阴凝即为本虚标实。本为心气不足，阳失斡旋；标乃痰饮凝滞，心脉痹阻。因此，以“通”来防治冠心病心绞痛，强调“气血流通”，是颜老治疗胸痹心痛缓解期的重要特色。通法的具体运用主要有二：一为通阳，二为化瘀。

临床所见，胸痹每每兼痰饮，痰浊壅阻。通阳为常用之法，但与温阳不同。通阳者，通其不足之阳于上焦；温阳者，驱其厥逆之阴于下焦，功能与部位均不同。仲景通胸中之阳，以薤白、白酒或瓜蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮等。选用对症，三四味即成一方，不但苦寒尽屏，且清凉也不入，盖以阳通阳，有药不得预也。颜老遵《内经》“心病宜食薤”及“辛走气，多食之，令人洞心”之旨，法宗仲景，以瓜蒌薤白通阳为主，选加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、石菖蒲、郁金等。其中菖蒲引药入心，缓解症状迅速，半夏常以生用，先煎入药，常用量为10g，以加强化饮散结之力。此外，临床见到不少以餐后痛剧，餐后发作各种心律失常为症状的心血管疾病患者，颜老从脏腑相关理论出发从“心胃同治”着手，用调理脾胃之橘枳姜汤、清化痰热之温胆汤等针对痞满食滞、肝胃不和及湿热中阻之心胸作痛，发作性快速心律失常者，效果也好。其常说：“《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》篇中有不少治胃药物，确是规律性的医疗经验总结，也属通阳化浊范畴，要很好地继承下来。”

活血化瘀法是中医治疗胸痹使用最多的方法。如以冠心病心绞痛为例，每每

57 具有血瘀表现。心主血脉，是血液运行的主导，凡情志所伤，气机郁结，气滞日

久，血流不畅则脉络瘀滞；或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻等均可发为此病。症见胸痛阵作，或刺痛不休，或疼痛如绞，脉涩舌紫。颜老认为，凡见此证当活血化瘀，宣畅气机、升清降浊为其首务。王清任“血府逐瘀汤”最为合拍，唯剂量上与一般用法恒有不同，其中柴胡、枳壳、川芎量都加大。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而通血脉。柴胡、桔梗与牛膝、枳壳为伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，行气活血。方中柴胡，有人谓其性升，多舍之不用。颜老认为，柴胡生地相配，既制生地之滋腻又抑柴胡之升散，诚为心得之言。《本草经》载川芎“能疗心腹坚痛”，

第二章心病门 下篇 各论

故也必用。另外，颜老常喜加入蒲黄一味，且多生用。《本草纲目》云：“蒲黄手足厥阴血分药也，能活血止痛，生则能行，熟则能止，与五灵脂同用，治一切心腹诸痛。”若心痛剧烈，可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5g，一日三次，效果显著；或加乳香、没药、麝香粉以开导经脉，活血定痛。血瘀较轻者可用丹参饮、手拈散等。

在运用活血化瘀法时，当根据病情变化灵活地配以其他药物，则可大大扩大学

此法在心血管疾病中的运用范围。例如根据气血相关理论，配以补气药治疗冠心术

病、心绞痛、心肌梗死，心肌炎等，疗效往往优于单用活血药。活血化瘀与清热经

解毒同用治疗肺心病急性发作期，效果优于西药，活血化瘀药与平肝潜阳药同用验

治疗高血压病，较单纯用平肝潜阳法好，这样的案例不胜枚举。颜老认为，活血薪

化瘀药治疗心律失常，如对早搏、房颤、房速等，用量不宜大，因其激发功能，传

而对病窦、传导阻滞等属心率慢者，用量又可加大。58

3．稳定疗效，益气健脾

心绞痛较长时期内未再发作，心电图也趋于好转，精神体力逐渐恢复，即进入稳定期。此时，颜老十分强调扶正补益，健运脾胃。

《内经》云“涩则心痛”。《金匮要略》则以胸阳痹阻而立胸痹之名，涩者血脉不畅，痹者郁阻不通，历代医家多以“不通则痛”解释胸痹心痛的病机。颜老通过临床，认为“不通则痛”仅是胸痹心痛病机的一个方面，而虚则不荣、心失所养亦可产生心痛，即“不荣亦痛”，即使是瘀血、痰浊、气滞等痹阻心脉，不通则痛，也多因脏腑虚损，功能减弱而产生。因此，心血管疾病多为虚证或本虚标实之证，心气虚为本，瘀血、痰浊、气滞均为标。“心虚则邪干之”，寒邪、瘀血、痰浊、气滞等乘心脉虚衰而侵之痹阻心脉，而作心痛，“邪之所凑，其气必虚”。所以颜老指出，胸痹心痛产生的根源在于心气不足，活血药虽能使症状缓解，但欲求改善心肌能力或控制其发作，须加用益气之品，才能巩固。因此，在缓解期运用扶正补益法也是治疗心血管疾病的重要方法之一。人体是有机的整体，人体各种功能的发挥，需要各个脏腑器官的协调。颜老在强调心之阳气不足是胸痹心痛产生的根源同时，又指出其他脏腑的功能失调均可影响到心。如脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足；心肾为水火之脏，心肾相交，水火既济，若肾虚则心失濡养温煦；肝主疏泄，心之运血，靠肝之疏泄之助等。所以，扶正补益法包括范围甚广。

颜老用之最多、最为得心应手者，当推自拟“益心汤”，方用葛根、川芎升内科

祖振屋

发清气，用降香、决明子降浊泄气，一升一降，使清旷之区得以复原，生山楂配决明子可降脂降压，更用党参、黄芪、丹参、赤芍益气养血以增强心肌能力，恢复心脏功能，此即沈金鳌所谓“补益攻伐相间并进，方为正治”。功能益气化瘀，活血通脉，用治冠心病心绞痛、心肌梗死等多能较快地缓解症状，尤其对老年患者及心肌炎后遗症，凡属气虚血瘀者用之皆效。正如张锡纯所言：“气血同虚不能流通而作痛者，则以补虚通络为宜，不可唯事开破。”

《丹溪心法》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”因此，颜老亦十分重视后天之本，治病强调重视脾胃，他常援引沈金鳌所言：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病······凡治四脏者，安可不养脾哉。”临床喜以健脾益气养血之法应用于冠心病之治疗。常用归脾汤加琥珀、朱砂，其中琥珀能纠正心律，具镇静催眠、养心之效。同时，颜老认为以补养脾胃调治心病，须注意循序渐进，补中寓疏，要因人、因时而异，切忌蛮补呆补，胶柱鼓瑟。尤以夏月之际，常用李东垣清暑益气汤治冠心病，其疗效之神速，诚匪夷所思。本方为补中益气汤去柴胡，加生脉散和苍术、泽泻、楂曲、葛根、黄柏而成，方以补中益气汤补气健脾，合生脉散益气复脉，佐黄柏、苍术清暑化湿。东垣云：“夏月服生脉散加黄芪、甘草，令人气力涌出。”可见本方治冠心病之奥义。

4．灵活配伍，升清降浊

升清降浊，宣畅气机的治则反映于颜老用方的各个层面，升清降浊法在颜老治疗冠心病过程中占有重要地位。如血府逐瘀汤的枳壳、桔梗，调胸中大气；益心汤中的葛根、川芎，升胸内清气；降香、决明子降上焦之浊气，亦即升降配伍的常用药对。颜老指出，要发挥气化的作用，更要协调气机的升降出入，治疗冠

59 心病时在益气活血、化瘀通络组方中加用升麻，可起到画龙点睛的作用。升麻配

葛根，内能清阳明腑热，外能解肌退热，升举清阳；升麻配柴胡，乃补中益气之经典配伍，与参芪共用以益气升阳，气机得以升发，心气得以复位；升麻配降香，一升一降，气机复常，血脉条达。故常在方中加用升麻、柴胡，升其清气，使空旷之清气得复，胸中阳气复其原位，痹浊之邪得散。

【病案举例】

例1：吴某，女，65岁。

初诊：患者患冠心病心绞痛十余年，胸闷心痛，痛势彻背，近日症情加剧，

第二章心病门 下篇 各论

日发十余次，并见气促心悸，神疲恶寒，汗时自出，大便溏而不畅。迭进活血祛瘀之法，症状仍见反复，舌紫苔薄脉沉细。证属心阳不足，血行无力，脉络阻滞，心脉不通。治当温阳益气，附子汤加味。

处方：熟附子6g，党参10g，白术10g，茯苓10g，葛根10g，丹参12g，赤内

芍12g，甘草3g，参三七粉（吞服）1.5g，血竭粉（吞服）1.5g，一日2次。科

7剂。 学

二诊：药后颇能安受，胸闷已除，心痛亦缓，上方去参三七粉、血竭粉，术

继进。 经

连服三个月后停药，随访一年，病情稳定。验

按 薪

本例一派心胸之阳不展之候，活血祛瘀之品虽能畅通血脉，但亦易耗伤阳传

气，遂致心阳愈虚，故心痛难愈也。初诊以附子汤温经散寒，益气活血，用附子60

者即是大辛热以驱下焦之阴而复上焦之阳，补天裕日。加参三七粉、血竭粉以冀其速效，二诊即去之为药随证转之故。

例2：梁某，男，49岁。

初诊：胸膺隐痛，时或心悸，喜太息，神疲乏力，易自汗，头昏少寐，间或咽痒咳痰，饮食不佳，二便如常，脉细小滑，舌苔薄腻。心脾气血失调，复有痰阻气郁之候，以归脾法补气益血，辅以化痰。

处方：潞党参9g，白芍9g，丹参9g，柏子仁12g，枣仁12g，百合9g，半夏9g，陈皮4.5g，煅龙骨、煅牡蛎（先煎）各15g，莲子10粒，炙甘草3g，参三七粉（吞服）1.0g。14剂。

二诊：心悸、自汗、胸痛已减，饮食如常，二便亦调，喜太息，易呵欠，睡眠仍不酣，脉细小滑，舌苔薄黄。阴阳失于平衡，心肾不交，守法再进。

处方：潞党参9g，白芍9g，丹参9g，柏子仁12g，百合9g，煅龙牡（先煎）各15g，半夏9g，橘皮3g，远志3g，麦冬9g，当归9g，稷米（包煎）9g。14剂。

药后症情次第减轻，用上方加琥珀粉1.0g继服以巩固。

按

本例胸痹心痛虽症情不重，但已耗伤气血，心脾不调，血不养心则心悸，血不充脉则心痛，故以归脾为法，加三七粉散剂吞服治心痛，有药量少、吸收快、

收效显之用，得效即去之。二诊加麦冬养阴复脉，有强心之功，最后以原制加琥福花凈

珀养心。综观本例之治，自始至终抓住调补脾胃，加减灵活，故效果明显。

例3：王某，男，47岁。

病史：患顽固性心律失常3年，呈室性早搏、二联或三联律。24小时动态心电图示：室性早搏40070次，最多时每小时达2624次；超声心电图示升主动脉扩张。服大量西药治疗无效。西医诊断：冠心病；心律失常；室性心律失常。

初诊：胸闷、心悸惕惕然，头晕肢倦，手足不温，少寐，舌红、苔白腻，脉沉细、结或代。证属阳虚心气不足为本，气血瘀滞为标。治以温阳益气，化瘀通络。

处方：附子6g，炙甘草6g，五味子6g，丹参15g，蒲黄（包煎）15g，麦冬9g，川芎9g，薤白9g，黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝3g。每日1剂，水煎服，连服21剂。

二诊：诸症明显好转，面亦有润泽，胸前区时有堵塞感，口干苦而不思饮，少寐，舌淡紫、苔白，脉沉迟。以前方酌加健运脾胃之品，盖脾统四肢，土旺则诸脏可安也。

处方：上方附子用9g，加苍术、白术、茯神、远志各9g，小麦30g，石菖蒲6g。服2月。

三诊：诸症大减，神清气爽，多次复查心电图均正常。按

本例心律失常属中医学心悸范畴。《诊家枢要》云：“阴胜阳亏之候，为寒，为不足。”治以温通心阳，益气活血为法。方以参附汤、生脉散、桂枝加龙骨牡蛎汤等方合治，并加石菖蒲引药入心。虽舌红用附子，但方中炙甘草、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎等可制附子之刚燥。得效后守法续进，增强温阳之力，合健运中焦，护养心神之法而奏全功。颜老治疗本病在温阳基础上加黄芪、生蒲黄益气化瘀，使脾

61 运健、瘀血通、心神宁而心悸愈。

下

篇 第二节 失眠

失眠，是指经常不能获得正常睡眠。在古代医籍中又称为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”。失眠的临床表现不一，轻者仅表现为入睡困难，或睡眠不深，时睡时醒，醒后不能再睡，严重者则可通宵不睡。往往与情绪变化有关，可随着情绪的变化减轻和加重，伴有心烦、多梦、畏光、怕声等，在白天则往往有头晕、乏力、精神不振、记忆力减退等全身症状。发病时间可长可短，短者数天后

各论 第二章心病门

可逐渐好转，长者数月持续难愈。

现代研究认为，失眠是指睡眠时间不足，或睡得不深、不熟，可分为起始失眠、间断失眠、终点失眠三种。起始失眠是指入睡困难，要到后半夜才能睡着，多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起。间断失眠，是指睡不宁静，容易惊醒，常有噩内

梦，中年人消化不良，容易发生这种情况。终点失眠，是入睡并不困难，但持续时科

间不长，后半夜醒后即不能再入睡，患有高血压、动脉硬化及精神抑郁症的老年学

人，常有这类失眠。 术

【病机探析】 经

失眠的辨证论治，临床首先须分清虚实，虚者有气血阴阳之分，实者有痰、验

瘀、湿、火、郁热之辨，概括其病机，每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之薪

逆乱。颜老赏识清代医家张必禄《医方辨难大成》“凡此气血之乱皆能令人寤寐之传

失度者也”之说，而气血为之失衡，总由脏腑阴阳失调，气血不和所致，且肝主谋62

虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，故颜老注重从肝、从气血治疗不寐，此其临证特色，屡治不爽。

【诊治述要】

颜老认为，调整脏腑气血阴阳是治疗关键，必须贯穿于治疗的始终。对于实证失眠，以祛邪为主，佐以调整气血阴阳，重镇安神；对于虚证失眠，总以调肝养血为先，略佐具有补益作用之药，以使元神之府阴阳平衡，而收安神之效。此外，还需根据不同证候，适当选用具有安神作用的药物，只有做到两者的有机结合，才能收到预期的疗效。

1．清热化痰，和中安神

这类病人往往平时体质尚盛，由于突然受到情绪影响，思虑过度，致令气机逆乱，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，痰火内扰，神志不安所致。多见为起始失眠或间断失眠，表现为入睡困难、烦躁不安、胸闷口苦、不思饮食或胸闷嗳气、腹中不舒、舌苔黄腻、脉滑数等。治疗当用化痰清热，和中安神方法，根据临床经验，用黄连温胆汤（黄连3g，半夏10g，茯苓10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮6g，甘草3g）有确切疗效。其中黄连苦寒而入心经，为治失眠要药，温胆汤功能清化痰热，全方共奏清心化痰、和胃安神之效。加入远志、人参、熟地、枣仁为十味温胆汤，《证治准绳》谓其适用于痰热扰心、气血不足之失眠。若由五志郁火，灼津为痰，痰入心舍，瘀阻心脉而出现顽固性失眠，则加入菖蒲、远志、郁金、杏仁、丹参以痰瘀并治，清心安神。

2．疏肝理气，活血化瘀

心主血脉，心主神明，故失眠与气血关系十分密切，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。若患者情志不畅，肝失疏泄，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰。症见人睡困难，易于惊醒，噩梦纷纭，或彻夜不寐，久治不愈，伴有烦躁不安，面部黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，脉来不畅等，用王清任血府逐瘀汤（柴胡6g，桔梗6g，枳壳6g，生地12g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，红花9g，桃仁9g，牛膝6g，甘草3g）。本方既能疏肝理气，又能活血化瘀，重在调整气血平衡，可使阴阳交通而治失眠，符合《内经》“疏其血气，令其条达而致和平”之意。《医林改错》称“夜不能睡用安神养血药治之不效者，此方若神”。近年来，由于瘀血导致失眠的报道日益增多，特别是对其他方法久治不愈的顽固性失眠，无论有无瘀血指征，均可应用本法。颜老体会，在本方基础上加入磁朱丸、生铁落包煎取名活血镇静汤，其效更好。

3．清肝泻火，疏肝解郁

失眠与情志变化最为相关。故对一些顽固性失眠，病程缠绵，服安神药少效或罔效者，辄从肝胆论治而获效。“肝主疏泄”，情志所伤每致肝气郁结，“木能生火”，故凡肝木有余，必致心火亢进，心肝火旺而致失眠，法当从肝论治。如突受情绪刺激，烦躁不安，久久不能入睡，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数者，可用龙胆泻肝汤（龙胆草9g，柴胡6g，黄芩9g，山栀9g，当归9g，生地9g，泽泻9g，车前子9g，木通6g）清肝泻火。若老年患者素体肝阳偏旺，症见头晕而胀、目花耳鸣、性急易怒、面色潮红、难以入寐、易于惊醒、舌红苔黄、脉细弦，可用大定风珠加减以平肝镇静。

63 若患者平时多疑善虑，多愁善感，为肝郁之体，常见夜间难以入睡，即使人睡

也多梦易惊，或胸胁胀满，喜叹息，舌红，脉弦，当以疏肝解郁为主。用丹栀逍遥散（丹皮9g，山栀9g，柴胡6g，当归9g，白芍9g，茯苓9g，白术9g，甘草3g），也可加入柏子仁、远志、夜交藤、合欢皮等以制成丸药，每晚吞服。

4．和胃降逆，理气安神

根据《内经》“胃不和则卧不安”的论述，“和胃降逆”也是治疗失眠的一大法则。由于饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，胃气不和而致失眠，如《张氏医通》

下篇 各论 第二章 心病门

所说：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”常用保和丸或越鞠丸加山楂、麦芽、莱菔子以消食导滞，继用半夏秫米汤和胃安神。但近来也有学者认为“胃不和则卧不安”，只是指不能平卧而言，与失眠无关，但验之临床，确有因胃气不和、消化不良导致失眠的。因此，有很多报道用旋覆代赭汤（旋覆内

花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣）和胃降逆达到治疗失眠的目的，适用于痰科

湿内阻，胃气不和，气逆扰心，神失安宁之失眠。痰湿盛者加石菖蒲、远志；热邪学

甚加黄连、穿心莲；食滞者加山楂、麦芽。随证加减，灵活应用。术

经

5．补养心脾，养血安神验

这类病人往往由于年老体衰，气血亏损；或思虑过度，劳伤心脾所致。伤于心薪

则阴血暗耗，神不守舍；伤于脾则食少形瘦，气血难复。由于血不养心，故成失传

眠。常见多梦易醒，或早醒不能再睡，心悸健忘，体倦神疲，饮食无味，面色少64

华，舌淡苔薄，脉细。用归脾汤（黄芪20g，党参10g，白术9g，当归9g，远志9g，茯神9g，酸枣仁9g，木香2.4g，龙眼肉9g，甘草3g）治疗。颜老根据黄连能引药入心经，常在方中加入川连粉0.3g吞服，其效倍捷。若患者平时心气亏虚，遇事善惊，失眠多梦，或心悸心慌，容易惊醒，舌淡脉细者，当以益气镇静为主，可用安神定志丸（人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、龙齿、朱砂）。若偏于心血虚者，如妇女更年期或神经官能症，用甘麦大枣汤，或在方中加百合以养心安神，兼补肝气，加龙齿、琥珀安神定惊，名百合龙琥甘麦大枣汤，其效更好。颜老常用琥珀粉、珍珠粉各0.6g，睡前吞服，屡用屡验。

6．交通心肾，养心安神

心主火、肾主水，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾交通，睡眠才能正常。《清代名医医案·陈良夫医案》对此有所论述：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”若由于年轻相火偏亢，情欲妄动或年老肾阴亏损，心火偏旺均可导致心肾不交而见心烦难以入睡，或五心烦热，头晕耳鸣，口舌生疮，口干腰酸，遗精滑精，舌红脉细数等。究其实质在心肾功能失调，故当协调阴阳，交通心肾，常用交泰丸（黄连三份、肉桂两份和匀研粉，每次服3g，一日2次）或用黄连阿胶汤（黄连5g，鸡子黄1只，阿胶9g，黄芩9g，白芍9g）亦佳。近代学者提出心肾不交有阴虚阳虚之分：若失眠伴心烦、心悸、健忘、眩晕、腰酸、咽干潮热、盗汗、舌红绛等阴虚火旺之证，为阴虚心肾失交，可用天王补心丹合交泰丸；

若有畏寒，腰酸发凉，精神萎靡，舌淡紫而暗等元阳虚衰之象，则属命门火衰，不能上济于心所致，治疗可用金匮肾气丸或右归丸。颜老在临床中根据“半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长”之论，常用半夏9g，夏枯草15g浓煎服之，常能达到协调阴阳，交通心肾之效。

7．补养肝胆，养血安神

论失眠之虚，虽强调心脾和肾，但据临床所见，肝胆之虚亦不容忽视，早在仲景用酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”即从肝郁血虚立法。而《本草经疏》说“病后不得眠，属胆虚”；《慎斋遗书》说“胆寒不眠，枣仁炒为末，竹叶汤下三、四钱”等均从胆虚立法，可见补养肝胆亦是治疗失眠大法。故临床若见肝病日久，身体亏虚，虚烦而难以入睡或入睡后容易惊醒，终日惕惕，胆怯恐惧，遇事易惊，舌淡，脉细弦等，可从补益肝胆、养血安神入手，用酸枣仁汤（酸枣仁9g，茯神9g，知母9g，川芎9g，甘草3g）合真珠丸（真珠母、龙齿、枣仁、柏子仁、当归、地黄、人参、茯神、犀角、沉香）。北京中医药大学内科教研组认为，失眠以肝经症状最为多见，提出以养血镇肝最为适宜，用扼神汤（生石决明、生牡蛎、生地、白芍、白蒺藜、夜交藤、合欢花、酸枣仁、远志、黄芩、香附）有较好疗效。特别是酸枣仁一味，既能安神定志，又具补养之功，对肝血亏虚之失眠尤为适用。前人有“生枣仁治多眠、炒枣仁治失眠”的说法，近人用动物作药理实验，未见如此相反作用，但根据长期临床经验认为治失眠以炒枣仁为好。也可将酸枣仁研粉，中午或晚上睡前各吞服3g。若由于胆气虚弱所致，则可选用参胡温胆汤（党参、柴胡、麦冬、茯苓、桔梗、橘红、香附、半夏、枳实、竹茹）随证加减，灵活运用。

65 8．擅用药对，辨证配伍

根据不同证候，适当选用具有安神作用的药物也十分重要，只有做到两者的有机结合，才能收到预期的疗效，否则片面强调安神，忽略整体调整，往往事倍功半，很难取得疗效。颜老治疗不寐常用对药，可获增加疗效之用：疏肝理气，取柴胡、郁金；解郁调气，取玫瑰花、合欢花；清肝泻热，取丹皮、山栀；凉肝化痰，取夏枯草、半夏；平肝息风，取天麻、钩藤；镇肝潜阳，取灵磁石、珍珠母；清心泻火，取莲子心、连翘心；养肝宁神，取酸枣仁、柏子仁；化瘀安神，取丹参、琥珀；化痰定志，取石菖蒲、远志；交通心肾，取黄连、肉桂；重镇安

下篇 各论第二章心病门

神，取龙骨、牡蛎。治疗不寐诸多药物中，颜老认为黄连堪担大任，其用有六：清心火，用为心火炽盛不寐者之君药，此其一也；用为心肾失交证之主药，此其二也；治疗肝火上炎证，用黄连泻心火，心为肝之子，此其三也；治疗痰热内扰证，黄连配伍半夏、茯苓，痰热分治，此其四也；治疗心脾两虚证，归脾汤中加内

入小剂量黄连粉（0.3g）吞服，有引诸药入心之妙，此其五也；柴胡加龙骨牡蛎科

汤中的大黄，脾弱易动之人，代之以黄连亦佳，此其六也。学

鉴于失眠症情不一，有些失眠很难分清虚实，或为虚中夹实，故当权衡虚术

实，随机应变，对于这类失眠，用柴胡加龙骨牡蛎汤多验：柴胡、黄芩、半夏、经

人参、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、生姜、大枣、大黄、铅丹（可用生赭石代）。验

实验证明，本方长于调节高级神经活动，使其兴奋与抑制保持均衡，既有改善睡薪

眠之效，又无导致倦怠之弊，为调补、安神之良方。传

99

【病案举例】

例1：陈某，男，42岁。

初诊：顽固性失眠两年余，彻夜难眠，少睡则乱梦纷纭。患者性情忧郁，头晕且痛，面色黧黑，胸背汗斑累累，下肢肌肤甲错，舌略紫，苔黄腻，脉细弦。肝郁日久，以致气滞血瘀，神魂失养。

处方：柴胡9g，当归9g，红花9g，桃仁9g，磁朱丸（包煎）9g，生地15g，赤芍15g，川芎15g，枳壳5g，桔梗5g，牛膝5g，生甘草3g。

二诊：服药2剂，自觉精神舒畅，入夜稍能安睡。

三诊：续进7剂，头晕头痛明显好转，每夜睡眠可达5小时以上，乱梦亦平。上方去磁朱丸。

再服两周，失眠告愈，肌肤甲错、汗斑亦见消退。按

肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。若所思不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而失眠。故《医方难辨大成》谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也。”症见彻夜不寐，即使人睡，也乱梦纷纭；兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩。治宜理气活血，以安肝魂，方用血府逐瘀汤。对此，王清任曾释道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”内以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。加磁朱丸，生铁落等重镇定魂，疗效更佳。

例2：刘某，男，32岁。

初诊：神经官能症十余载，迭进各种中医镇静安神药无效。入夜难眠，梦遗累发，头晕耳鸣，心悸胸闷，小溲黄赤，舌红苔薄黄，脉弦数。证属气郁化火，肝魂不宁。

处方：柴胡18g，法半夏18g，党参18g，黄芩12g，大黄12g，桂枝12g，煅龙骨30g，煅牡蛎48g，茯苓24g，生姜6g，红枣10枚。

上药共研粗末，每日取25g，水煎服。服药一料后，诸症均减，入夜能睡6小时，梦遗亦止，患者称多年来从未有这种轻松感。再以原方续进一料，以资巩固。

按

肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”症见入夜烦躁，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泻火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。柴胡加龙骨牡蛎汤治此最为合拍，取小柴胡汤清泄肝郁，配以龙骨牡蛎镇肝安魂，随证化裁，得效甚多。

例3：陈某，女，46岁。

初诊：因突受惊恐而失眠，逐渐加重，入睡艰难，甚则彻夜不眠；情绪焦虑不安，头晕耳鸣，两胁胀痛，口干且苦，舌紫苔黄腻，脉细弦。此乃胆气郁结，痰火内扰之证。

处方：炒竹茹6g，陈皮6g，枳实6g，法半夏9g，远志9g，枣仁9g，柏子仁

67 9g，夏枯草15g，夜交藤15g，茯苓12g，生甘草3g。

7剂后夜寐渐安，头晕、胁痛亦平；续以上方加减治疗一月，睡眠正常，其他症状次第消失。

按

胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。症见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以清胆除烦，化痰

下篇 各论 第二章心病门

内

解郁。方用温胆汤，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁。每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使。盖半夏得阴而生，善于化痰；夏枯草得至阳而长，擅以清胆；两药合用，既能增清胆化痰之力，又可协调阴阳平衡，有一举两得之妙用。

科

学

第三节 血痹

术

经

验

薪

传

68

周围血管疾病是外周血管病的通称，包括闭塞性脉管炎、雷诺病、红斑性肢痛症、下肢静脉曲张、深静脉血栓形成及血管瘤等多种疾病。其常见症状为：下肢浅静脉系曲张，走路时下肢酸疼不适，色素沉着，皮肤脱屑、瘙痒，皮下组织硬结，表皮温度升高，有疼痛或压痛感，水肿，破损后成经久不愈的溃疡（俗称老烂腿）等；患肢疼痛，发凉，怕冷，患肢（趾，指）可出现针刺感、奇痒感、麻木感、烧灼感等异常感觉；趾（指）甲增厚，变形，严重时出现坏疽和溃疡，这都是周围血管疾病常见的表现症状，临床治疗颇为棘手。

【病机探析】

周围血管病病种多，原因复杂，表现也各不相同。虽然这些病的发病原因和病理变化有所不同，但颜老认为它们的主要表现都为不同性质、不同程度的疼痛，根据“痛则不通，通则不痛”的理论，其都存在着瘀血阻滞之病理。人周身血脉、经络，如树之有根有干有枝，肌体内外，元气疏通，运行血脉，升降出入，若有邪气壅塞，血气不能周流，阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲则表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、粥样斑块、血栓、血管狭窄或闭塞。瘀久不散，化生湿热，流注于肢体经络，复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛，甚至出现溃疡或坏疽。因此，周围血管疾病实际上是血瘀证疾病。

【诊治述要】

血痹治疗当宜活血化瘀，并根据患者的具体情况辨证论治。在活血通脉的同时，对早期急性发作患者宜温经散寒、补气养血；中后期患者，宜养阴清热、扶正祛邪；如出现坏疽，则需清热解毒、软坚散结。

1. 活血化瘀，异病同治

用于各种脉管炎、静脉炎、雷诺病等。症见局部肿胀、刺痛，皮肤红斑、结节、紫绀，舌黯脉涩等。颜老认为，气血乃构成人体的基本物质，气血流通，无所不至，故“血脉流通，病不得生”，特别是“脉者，血之府”，故血管病表现，

为血瘀最为常见，虽然其临床表现不一，但其瘀阻血脉、隧道不通之机理则一致。治以活血化瘀，异病同治。有些早期周围血管疾病虽无明显血瘀表现，但根据疾病所反映的血瘀病理变化，也可用活血化瘀法治疗。由于病因和病理变化不同以及疾病发展过程中的不同阶段有其不同的变化和特殊性，因此不能单纯选用活血化瘀药物，而应配以其他功能的药物，才能提高疗效。常用红花、桃仁、赤芍、川芎、当归、丹参、郁金、水蛭、生蒲黄、川牛膝等。

2．温经散寒，回阳通脉

用于肢体寒冷发紫，疼痛剧烈，舌淡脉细，或脉搏难以触及的寒凝型慢性血管病。温经散寒方药具有温经散寒，回阳通脉，扩张血管，改善肢体血液循环等作用，常与活血化瘀、补气养血和温肾健脾法配合应用，则效果更为显著，黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤治疗雷诺病、血栓闭塞性脉管炎取得满意疗效，即是明证。颜老认为，仲景用通脉四逆汤治阴证厥逆，脉沉微细欲绝，取其伸发阳气，化凝复脉，可以效法。临床常以阳和汤与麻黄附子细辛汤加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、毛冬青、白芥子、当归、川芎、红花等。本法温经散寒，回阳通脉，扩张血管，具有改善肢体血液循环作用。若与补气养血等法配合，灵活运用，疗效更佳。

3．清热解毒，养阴清热

用于局部红肿疼痛、高热烦躁、舌红脉数等热毒型周围血管病，如急性脉管炎及病程日久，肢体出现溃烂继发感染者。颜老认为，在具体应用时应根据热毒轻重和体质不同使用清热解毒、清热凉血、养阴清热等方法，常用方剂如仙方活命饮、五味消毒饮、犀角地黄汤、白虎汤、四妙勇安汤、大黄牡丹皮汤、知柏地

69 黄汤、清骨散等，湿热甚者，应加利湿药，有瘀血者，应配以活血药，清热解毒

下篇 与活血化瘀同用，能提高抗感染作用。

4．扶正祛邪，清补兼施

用于身体虚弱，肌肉萎缩，肢体慢性溃疡久不愈合，或疾病恢复期，正气耗伤的周围血管病。颜老认为，凡见此证，因气血亏虚，血行不畅，艰涩成瘀，因虚而瘀，因瘀而虚，互为因果，久病难复，故须补益与祛邪并进。常用方剂如四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤、六味地黄汤、肾气丸等。具体运用时应

各论第二章心病门

辨证施治，如正气虚弱，毒邪炽盛，则补益法应与清热解毒法同用以扶正祛邪；病情稳定阶段，补益法与活血化瘀法同用，以巩固疗效和防止复发。

5．软坚散结，活血化瘀内

用于患肢结节、硬索状物、肿胀疼痛，或肢体麻木、疼痛属痰瘀交阻型的周科

围血管病，如结节性脉管炎、血管瘤等，常用药物如夏枯草、牡蛎、玄参、海学

藻、昆布等，与化痰药如瓜蒌、贝母、海浮石，或活血药当归、莪术、红花同术

用。若病情顽固难愈则用虫类搜剔，如水蛭、虻虫、全蝎、地龙等以加强疗效。经

验

【病案举例】 薪

例1：毛某，女，18岁。传

初诊：患静脉炎，右上肢肿胀疼痛已1年，日益肿大，甚为痛苦，外科拟截70

肢，因家长不愿意而经八五医院介绍求诊于颜老。症见右上肢红肿疼痛、周径为36cm，青筋暴露，肌肉紧张，不能持物，年已及笄，月经未潮，舌紫，苔薄腻，脉细小。

处方：丹参12g，威灵仙12g，王不留行12g，桃仁9g，当归9g，川芎9g，郁金9g，延胡索9g，茯苓9g，炮穿山甲9g，党参9g，红花6g，甘草4g。头2煎内服，第3煎加酒少许，青葱3支，外熏患处，一日2次。

二诊：7剂后肿势略退，活动则酸痛加剧，青筋仍暴露，舌苔薄腻，脉细涩。上方去郁金，加海藻、昆布各9g，用法同前。

三诊：服30剂，月经来潮，病情显著好转，局部肿胀消退13cm，皮色不红，肌肉柔软，活动时偶尔发现右大拇指青筋暴露，仍以上方改为散剂服，每服6g，一日2次，再服一月，症状全部消失。

按

初诊患者肢肿疼痛，青筋暴露，舌质紫暗，良由瘀滞血络所致，故用活血化瘀法主之。复诊症减，但病已经年，难求速效，酌情加用软坚之品。三诊诸症渐消，缓图根治。

例2：林某，男，30岁。

初诊：病已十余年，遍体大小紫色肿块累累，质软隆起，压痛不显。南京某医院诊为“血管瘤”，因范围广泛，治疗困难，建议中药治疗而前来就诊。症见

舌紫，苔薄腻，脉细涩。

处方：海藻9g，昆布9g，贝母9g，当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍9g，牡蛎30g，黄药子18g，柴胡4.5g，川芎4.5g，牛膝4.5g，生地15g，甘草3g。

二诊：7剂后局部紫色转淡，且有收缩之佳象，拟原方加水蛭粉（吞服）3g，治后肿块逐渐收缩。上方再加我术9g，7剂后将原方制丸常服。

按

患者病已日久，痰瘀交结已成凝块，故当软坚散结、活血化瘀。二诊治有效果，仍守之，病延已久，势难速效，应缓图根治。

第二章心病门 71下篇 各论

第三章 脑病门

学

第一节 眩晕 术

经

眩，从目从玄。玄者，黑也，本义指眼前发黑，即眼花。晕者，运也，运转验

之意，如坐舟车，感觉自身或周围景物旋转不定，站立不稳，甚则恶心呕吐。两薪

者常同时兼有，统称眩晕。眩晕为临床所常见，多发生于中老年人，但也可见于传

青年人。本病临床表现参差不一。有的仅表现为头昏，头重，眼花，脚软，或有72

摇晃漂浮感，即古人所谓“眩”；有的表现为视物旋转，如坐车船，恶心呕吐，站立不稳，甚则跌仆，即古人所谓“晕”。有的患者长年累月感到头昏眼花；有的则平时一如常人，但发则视物旋转、恶心呕吐；也有的平时即时觉头昏眼花，而突然发生视物旋转、恶心呕吐。

【病机探析】

对于眩晕病机，颜老认为《医参》“脑髓纯者灵，杂者钝”意义精深而加以引申发挥，临证擅从气血、从肝脾论治。他认为脑位于颅内，由精髓汇聚而成，其性纯正无邪，人之灵机变通、聪明记性、运动平衡等等，均在于脑的清纯、宁静，人体十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，脑窍中容不得半点污秽之物，只有保持其纯净才能发挥“元神之府”的功能。“杂”的因素包括痰浊、瘀浊等病理产物及内风与外风之扰、气机逆乱等因素。若七情干扰，或以思虑不遂，或以悲喜交加，或以恼怒惊恐，皆能导致脏腑功能失调和阴阳失于平衡，气血乖违，痰瘀互结，从而使清阳不升，眩晕乃作。眩晕的机理为清浊混乱，清窍蒙蔽，治疗目的就是使杂者得纯，杂去则病愈。

【诊治述要】

眩晕有属虚者，有属实者，颜老则认为临床每见虚实夹杂者。治疗应详察病因，并根据病程之久暂，病证之虚实而灵活施治。虚者当责之心肝脾肾之虚，实者当于风、痰、瘀、火四字中求之。虚证宜匡扶正气，实证必损其有余。唯虚实夹杂者应分清虚、实之轻重缓急，或先补不足，或先除其邪，或剿抚兼施。

内科

請垣凈

1．补气养血，柔肝益肾

适用于血虚肝失所养之证。症见眩晕时作，面色萎黄，口唇爪甲少华，肢体颤抖，脉细，舌淡。因肝藏血，赖肾水以济之，血液以濡之。故肝之用全赖于血，若失血过多，血不养肝，则头目眩晕、肢体颤抖。《证治汇补》云“眩晕生于血虚也”，因血虚则阳不潜而致内风上扰，脑失所养。颜老谓：血虚则生风，非真风也，类似风动，故名内虚暗风，此决非单纯潜镇所能奏效，肝为刚脏，非柔不克，必以补之、柔之。药用生地、当归身、白芍、首乌、枸杞子、杭菊、黑芝麻等。

2．益气升阳，调补脾胃

适用于中气不足，中州失于斡旋，谷气不得升浮之证。症见眩晕绵绵，遇劳更甚，少气懒言，脉细，舌淡苔薄。脾胃同居中州，为一身气机之枢纽，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和，若脾胃功能失常，水谷精微无以化纳，气血生化乏源，升降之机紊乱，清阳之气不能上荣，则为眩晕。故颜老据东垣“脾胃内伤，百病由生”之说，认为眩病由于气虚者，多由清阳不能上升，当升阳补气，多从脾胃入手，以益气升阳为法论治眩晕。选用李东垣之益气聪明汤最为合拍，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草等。方中参、芪甘温以补脾胃；甘草甘缓以和脾胃；葛根、升麻、蔓荆子轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，引脾胃之气上腾，中气既足，清阳上升，则九窍通利；白芍敛阴和血，黄柏补肾水不足。

3．疏风散邪，调气和血

73 适用于风邪上犯巅顶，阻遏头部经脉之证。症见头目眩晕而痛，吹风受凉加

重，或恶风寒，舌苔薄白，脉浮。颜老认为“伤于风者，上先受之”，“高巅之上，唯风可到”。而且风邪常兼他邪为患，故以疏散风邪，使经脉通畅，气血调和则眩晕自止。临床常用川芎茶调散加减，若眩晕不愈，反复发作者为风邪潜窍入络，加蜈蚣、全蝎、僵蚕以搜风通络，或加入活血之品，药用红花、桃仁、当归，即“治风先治血”之意。若夹湿较甚，症见头眩如蒙、肢体困重、舌苔厚腻，则用羌活胜湿汤加减，以祛风化湿。

下篇 各论第三章脑病门

4．平肝息风，清热安神

适用于素体肝阳偏亢，头目眩晕，头胀而痛，易怒失眠，面红口苦，脉弦，舌红，苔黄等症。经曰“诸风掉眩，皆属于肝”。《临证指南·眩晕门》曰：“头内

为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳科

上冒耳。”盖肝乃风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升，若烦劳过度或情志学

抑郁，久则化火生风，皆使肝阳偏亢，内风上旋，且风火相煽，必夹内壅之痰热术

上扰巅顶，而致眩晕，正如《类证治裁》所云：“风依于木，木郁则化风，如眩经

如晕。”颜老谓：凡肝阳有余之证，必以介类以潜之，或佐咸降，以清泄阳热，验

而平其上升之肝风，常用羚羊饮子加紫贝齿、磁石、石决明、钩藤、天麻等。若薪

肝阳夹痰浊上扰则配半夏白术天麻汤，既化痰浊，又平肝阳。传

74

5．滋肾育阴，平肝潜阳

适用于老年阴亏或素体肝肾不足，阴亏于下，而致虚阳上扰之证。症见眩晕欲仆，头重脚轻，耳鸣失眠，腰膝酸软，脉细弦，舌红、苔薄。盖肝藏血而属木，肾藏精而主水，肝肾同源。精血互生，肾水不足，肝阴亦亏，木失涵养而阳浮于上，龙雷之火上升。《医学正传》云：“真水亏欠，或劳役过度，相火上炎，亦有时时眩晕。”《柳州医话》云：“龙雷之起，总因阳亢，宜滋补真阴。”颜老常用龟板、鳖甲以填补真阴，龙骨、牡蛎以平潜肝阳，或用知柏地黄汤加减以滋阴降火。

6．辛开苦降，化痰和中

适用于痰浊壅阻中焦，清阳不展之证。症见眩晕如坐舟车，胸脘满闷，恶心呕吐，脉滑，苔腻。《证因脉治》云：“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停滞中脘，有火则灼炼成痰，无火者凝结为饮。中州积聚，清明之气窒塞不通，而为恶心眩晕矣。”颜老认为：究其病机当责之痰热中阻或水饮痰浊上泛，前者宜用辛开苦降，药用黄连温胆汤或清震汤加减；后者可用泽泻汤加味，以利水化饮，其功在潜移默化之中。

7．活血化瘀，通窍止眩

适用于瘀血阻滞，脉络不通之证。症见眩晕持续不已，巩膜瘀丝累累，脉细

涩，舌紫或见瘀斑。头为诸阳之会，若因清窍空虚，外邪得以入踞脑户，阳气被遏，气血运行受阻，瘀血交滞不解，则眩晕缠绵难愈；或因外伤跌仆，瘀血停留，阻滞经脉，清窍失养，亦致眩晕。《医学正传·眩晕》云：“外有因坠损而眩晕者······是宜行血清经，以散其瘀结。”颜老则喜以通窍活血，辛香温化，常用通窍活血汤重用川芎，加入通天草、水蛭等以加强破血之力。

8．擅用药对，辨证而施

（1）升麻配黄芪：头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆上会于此。若阳气不到，血难上承，脑失其养，则脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩，故眩晕一证，多缘于清阳不升。颜老习用升阳益气法治之，每取升麻、黄芪为用。升麻味辛升发，体轻上浮，最善疏引清阳之气上升，唯《药鉴》谓升麻“盖阳气下陷者，可升提之，若元气不足者，升之则下益虚，而元气益不足矣”，故而必须配黄芪以补益元气，则升阳而不伤气，益气而不壅滞，功擅升阳益气，用于头晕目眩、清窍失聪者，最为合拍。临床多选李东垣氏清暑益气汤、补中益气汤等出入，并佐以川芎、红花、葛根、丹参等活血化瘀之品，气血双治则效果更佳。

（2）蔓荆子配黄柏：《内经》称肝为足厥阴经，厥主尽而上溯，阴尽阳气复生之候。蔓荆子能引厥阴风气上走少阳之区，既能发厥阴之经气，又能疏少阳之外邪，治头目病非一般药所能比拟，李东垣制益气聪明汤，良有所依。与黄柏配伍是恐风气过盛而变生阳余火升。二药同用，上行头目，聪明强视听之用，升清降浊，善平调肝木之司，是治眩晕常用的药对之一。

【病案举例】

75 例1：黄某，男，57岁。

病史：因头晕反复三年，加重一周入院。患者于三年前开始出现反复头晕，曾行颈椎X线摄片检查，提示为颈椎病。经骨科行牵引等治疗，症状缓解不明显。本次于一周前开始，头晕加重而入院治疗。检查：血压127／76mmHg，神清，压颈试验（＋），转颈试验（＋），心率89次／分，律齐，神经系统检查生理反射正常存在，病理反射未引出。入院时予半夏白术天麻汤加减，症状缓解不明显。

初诊：头晕，转侧为甚，因劳累而加剧，发作时天旋地转，如坐舟车，时有胸闷，恶心欲吐，胃纳尚可，二便正常，睡眠可，口不干，形体偏胖，舌体胖，

下篇各论 第三章 脑病门

选益气聪明汤加减。

脉弦略滑。证属清阳不升，虚风上扰，痰瘀蒙窍。治宜益气升阳，祛风化瘀。方

病入络，故有瘀。因此，本例总的病机是清阳不升，肝风夹痰瘀，上蒙清窍。治宜祛风平肝，益气升清，化浊通窍。方用益气聪明汤加减治疗，全方针对其风、痰、虚之病理特点，选方用药配伍精当。

传

薪

到，风邪作祟；从体质上辨证，见体胖、舌胖，为虚人痰湿之体；头晕多年，久验

该患者为颈椎病，同时还有脑动脉硬化，因脑居高处，高巅之上，唯风可

内 科

按术

学

经

%

处方：黄芪30g，升麻9g，细辛4.5g，赤芍9g，白芍9g，天麻9g，川芎9g，葛根9g，藁本9g，白芷9g，黄柏6g。7剂，每日1剂，水煎温服。

二诊：头晕发作次数减少，仍胸闷、恶心，舌脉如前。痰浊未清，加强化痰之力，上方加法半夏9g，白术 9g，海藻 9g，泽泻15g，黄柏用量增加至10g，7剂，头晕渐平，缓解出院。

例2：杨某，女，52 岁。

病史：患者因不慎跌仆，头部着地，持续眩晕一月余。头颅CT示：额叶深部少量脑出血。曾用半夏白术天麻汤合泽泻汤加味而未效。请颜老诊治。

初诊：头晕如蒙，遇劳加剧，心烦不安，耳有闭塞感，舌淡暗，脉弦。证属瘀滞经脉，清窍失养，兼有郁结。治以益气活血，取通窍活血汤加减。

处方：磁石（先煎） 30g，灵芝15g，川芎15g，生蒲黄（包煎） 9g，柴胡9g，桃仁9g，葛根9g，红花9g，当归9g，赤芍9g，枳壳9g，桔梗6g，黄连3g。14 剂，每日1剂，水煎温服。

二诊：头晕、心烦均减，仍感不耐烦劳，神疲，耳有闭塞，舌淡红、苔白，脉弦。上方加苍术12g，进14剂，诸症悉除。

按

“清者灵，杂者钝”，头部损伤后血肿未吸收完全，病理变化未改善，瘀血胶滞不解,清窍失养,加之心情焦虑,气机不畅,气滞血瘀,气血失和,诸窍受 阻。方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生蒲黄活血通络；枳壳宽利中州，桔梗载药上行，葛根升清降浊，可使气血得以上下贯通；又因气滞与血瘀常互为因果，故以柴胡疏肝利气，升阳达郁，符合气行血也行之义；黄连、灵芝、磁石清心除烦安神；后方加苍术，乃根据痰瘀同源以及脾统四脏之观点，在瘀浊久凝时

加苍术运脾祛痰以速其效，事半功倍。诸药合用，祛其浊，还其清，调其血气，使瘀浊得去，气血得疏，清灵得复，眩晕乃除。

第二节 中风

中风是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，语言不利，半身不遂；或不经昏仆而仅以偏瘫为主症的一种病证。其来势凶险，病情重笃，为老年人常见致死原因。中医学对中风的记载极为丰富，并列为“风、劳、鼓、膈”四大难证之首，因而引起普遍重视，是当今医学研究的重大课题。

【病机探析】

颜老认为中风主要病机应是“血菀于上”，并在此基础上提出“中风当治血”。中医学对中风早有认识，其在《内经》中有“厥巅疾”、“煎厥”、“薄厥”、“大厥”、“偏枯”的记载。如《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。”《灵枢·五乱》云：“乱于头则为厥逆，头重眩仆。”说明本病的病变部位在头，其主要病机是“血菀于上”。无论是肝阳上亢，心火暴盛，还是内伤积损，痰湿生热，皆可相互影响，而致“肝阳化风”，“热极生风”，“阴（血）虚生风”，最后导致“血菀（瘀）于上”的病理改变，可谓殊途同归。其中缺血性中风的主要病机是血行受阻，血瘀脉中，而导致血瘀的原因有气虚、血滞、痰浊、肝火、阴亏、阳虚等。出血性中风的主要病机为血溢脉外，而导致血溢脉外的原因是肝火肝阳，由于阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候，每以忧思恼怒，或饮酒饱食、房事劳累以及外邪侵袭等诱因而发。

【诊治述要】

颜老对中风强调从气从血论治。在急性期多用醒脑开窍、疏通脉道、平肝降气、清热化痰等法，俾内在之风火潜息，则脑络之出血遂止，痰火之上逆亦降，邪去则正安；恢复期和后遗症期则重治气血，或顺气化痰、醒脑复智，或补气活血、养脑利肢，其理法严谨，圆通活变，效验显著。

1．醒脑开窍，豁痰息风

醒脑开窍法主治实邪上蒙清窍而引起的阳闭证、阴闭证。肝火暴涨，阳升风动，气血上逆，夹痰瘀上蒙清窍，症见神识不清、面赤身热、牙关紧闭、两手握

第三章 脑病门 77 下篇 各论

固、鼻鼾气促、半身不遂、烦躁不宁、便秘尿少、舌红绛或紫、苔黄腻而干、脉滑数或洪大，病属中风阳闭证。治宜醒脑开窍，清火息风。颜老经验先即用乌梅肉擦牙关以启闭，以生姜煎汤送服蛇胆、陈皮末化痰开窍，继以中风牛黄丸1粒捣碎灌服，安宫牛黄丸或至宝丹1粒捣碎，以石菖蒲、薄荷煎汤送下，再进平肝内

息风、开窍醒神之汤剂，如羚羊角汤加减，药用羚羊角、生地、丹皮、生大黄、科

赤白芍、郁金、石菖蒲、黄连等。若抽搐不已，加钩藤、石决明、全蝎；高热便学

秘，加大黄。如此救治，多能取效。以上用法均为颜老独特之心法，颇具卓识。术

中风牛黄丸为颜氏家传方，内容为胆南星、僵蚕、全蝎、麝香、牛黄等，原方九经

味，颜老加入生蒲黄共成十味。验

痰浊内盛，夹风上壅清窍，症见头痛头晕、突然昏仆、不省人事、面白唇薪

暗、静卧不烦、四肢不温、喉间痰鸣、舌质紫暗、有瘀点和瘀斑、舌苔白腻、脉传

弦滑，病属中风阴闭证。治宜醒脑开窍，豁痰息风，方用涤痰汤加减，药如法半78

夏、陈皮、胆南星、枳壳、茯苓、竹茹、石菖蒲、郁金等，并配以苏合香丸、玉枢丹灌服或鼻饲。若痰多色黄，加瓜蒌、天竺黄、猴枣散；唇青舌紫，加川芎、红花。

2．回阳固脱，益气活血

益气回阳法主治元气暴脱，气虚血瘀而引起的脱证。元气暴脱，血行无力，气血不养心脑，症见突然昏仆、不省人事、目合口张、鼻鼾息微、手撒肢冷、冷汗淋漓、二便自遗、肢体瘫软、面青舌痿、舌质紫暗苔白、脉微细欲绝，病属中风脱证。治宜回阳固脱，益气活血，方用独参汤、参附汤、生脉散之类，药如人参、附子、麦冬、五味子等，药味宜少，用量宜重，以求力专效宏之效。若汗出不止，加龙骨、牡蛎；唇舌、爪甲青紫，加红花、川芎，甚者急投《医林改错》急救回阳汤（人参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花）。

3．平肝息风，清热降火

平肝降火法主治肝火上亢所致的舌强语謇，或失语、口舌歪斜、偏瘫，或一侧肢体麻木，伴头痛眩晕、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿黄、大便秘结、舌红或暗红、苔薄黄、脉弦有力。多见于高血压、高血压脑病、脑动脉硬化、出血性中风后遗症。治宜平肝息风，清热降火，方用天麻钩藤饮加减，药如天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、地龙、牛膝、桑寄生、大黄、鸡血藤、益母草等。

若头晕目眩，加赤白芍、丹皮；神志昏糊，加石菖蒲、远志、郁金；心烦失眠，加磁石、赭石。

4．活血通脉，化痰开窍

活血化痰法主治气血郁滞，痰瘀交阻所致口眼歪斜、半身不遂、肢体麻木或疼痛、语言不清、神志痴呆、思维紊乱，伴有头晕目眩、喉中痰鸣、胸脘痞满、恶心纳呆、舌质暗紫、苔黄腻、脉弦滑，多见于高血压、脑梗死、脑栓塞、缺血性中风后遗症、血管性痴呆。治宜活血通脉，化痰开窍，方用温胆汤加减，药如竹茹、枳实、陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲、远志、郁金、桃仁、红花、泽兰、丹参、牛膝等。若头目不清，加桑叶、钩藤；半身不遂，加水蛭、葛根、丹参；肢体震颤，加全蝎、蜈蚣。

5．祛风通络，活血开窍

祛风活血法主治正气不足，风邪人络所致口眼歪斜、口角流涎、语言不利、半身肌肤麻木，伴有恶寒发热、肢体拘急、关节酸痛、舌苔薄白、脉弦细或浮数，多见于面神经麻痹、短暂性脑缺血、脑血管病后遗症。治宜祛风通络，活血开窍，方用牵正散加减，药如白附子、僵蚕、全蝎、荆芥、防风、白芷、红花、赤芍、葛根等。若口眼歪斜，可配以外治法，取番木鳖适量研末，醋调敷耳下，左病敷右，右病敷左，或取黄鳝血外敷也可；舌强语謇，加石菖蒲、远志、木香、羌活。

6．清热泻火，化痰通络

清热化痰法主治痰热阻络所致的偏瘫、或一侧肢体麻木、舌强语謇，伴有眩晕心烦、脘腹胀满、大便秘结或干燥、面赤口臭、痰多色黄、舌质暗红或红、苔黄腻而干、脉弦数或滑数，多见于高血脂、高血压、脑血管病合并感染、脑血管病后遗症。治宜清热泻火，化痰通络，方用清气化痰丸加减，药如黄芪、法半夏、全瓜蒌、枳实、茯苓、杏仁、胆南星、陈皮、桃仁、天竺黄、石菖蒲等。若痰多质黏，加竹沥水、桔梗；肢体麻木，加桃仁、天竺黄；腹胀便秘，加决明子、山楂；恶寒发热，加银花、连翘。对于痰热腑实者，常用星蒌承气汤加减，常用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝、青礞石、丹参、桃仁、赤芍、牛膝等。颜老自拟“脑梗灵”治疗急性缺血性脑梗死颇为有效，“脑梗灵”由水蛭、通天

799 下篇 各论 第三章 脑病门

草、石菖蒲、蒲黄、海藻、葛根等组成。方中以水蛭配伍通天草，水蛭味咸性寒，专入血分而药力迟缓，借其破瘀而不伤气血之力，以祛沉痼瘀积；通天草其气轻清上逸，与水蛭相配，能引药入脑，剔除脑络新久瘀血，俾瘀化络通，脑窍复开。石菖蒲配蒲黄，盖菖蒲禀天地清气而生，有怡心情、舒肝气、化脾浊、宁内

脑神之功，为治邪蒙清窍所致神昏、健忘等症之要药；蒲黄生用善活血化瘀，与科

石菖蒲合用则能祛瘀浊以通脑络，醒心脑以复神明，奏开窍安神、醒脑复智之学

功。海藻味咸性寒，气味俱厚，纯阴性沉，颇能软坚；葛根气味俱薄，轻而上术

升，浮而微降，阳中阴也，为阳明经药，兼入脾经，与海藻相配，能引其药入经

脑，增加脑血流量，软化脑血管。全方共奏祛瘀化痰、疏通脉道之功。验

薪

7．益气安神，活血通脉传

益气活血法主治气虚无力，血滞而瘀所致的偏瘫，或肢体麻木、疼痛、口角80

歪斜、语言不清、神志失常，伴有神萎乏力、动则气短、易于汗出、小便清长、舌胖质紫、苔薄白、脉细弦或涩。多见于脑血管病后遗症、血管性痴呆。治宜益气安神，活血通脉，方用补阳还五汤加减，药如黄芪、红花、桃仁、川芎、当归、地龙、赤芍、鸡血藤、丹参等。若表情痴呆，加黄精、枸杞子；喃喃自语，加石膏、知母；烦躁难眠，加黄连、肉桂；半身不遂，加桑寄生、续断、杜仲。颜老还视“中风先兆”为元气渐亏，气虚为本，痰瘀为标，采用益气活血法治疗，以黄芪、生蒲黄、川芎、苍术制成“中防干膏粉”。方中黄芪补益中气，推动血液循行，达到“气充血活”之目的。

8．滋阴平肝，活血化瘀

补阴活血法主治阴虚动风、血瘀阻络所致的偏瘫、或肢体麻木、记忆力衰退、语言不清，伴有头晕耳鸣、心烦多梦、腰膝酸软、手足心热、舌质暗红，苔少而干，脉细数。多见于脑动脉硬化、脑血管病后遗症、血管性痴呆。治宜滋阴平肝，活血化瘀，方用桃红四物汤合养胃汤加减，药如生地、沙参、麦冬、石斛、赤白芍、当归、桑叶、丹皮、红花、桃仁、钩藤、益母草等。若五心烦热，加黄柏、知母；头晕目眩，加珍珠母、生石决明；入夜少眠，加夜交藤、五味子；中风日久，肢体震颤，活动不利，舌红、脉细，用地黄饮子加水蛭、通天草等。

新地

9．上病下取，釜底抽薪

颜老曾以大黄为主药抢救脑出血病例获得成功经验：①清热降火、凉血散瘀，犀角地黄汤加大黄；②镇潜降逆、泄热化瘀，风引汤化裁，原方保留三（石膏、寒水石、滑石），紫石英、石脂、龙牡三药改为磁石、石决明、玳瑁，去桂枝、干姜，加山羊角、生蒲黄、牛膝、玄参，大黄量达15g。大黄一药，撤热有釜底抽薪之力，降火有导龙归海之功，入血直能凉血止血，祛瘀醒脑，它的醒脑与芳香开窍有异曲同工之妙。实践证明，离经之血不除，出血难以控制；大腑一通，气机由逆转顺，中医虽无降脑压一词，而通腑常能达此目的。口服给药不方便，可以鼻饲或灌肠，2小时一次。以上方药有利于止血和降压，对减轻脑内血肿形成，防止脑疝出现，加速血肿吸收，改善脑部血液循环，改善神经营养代谢，减轻后遗症等都有重要作用。

【病案举例】

例1：徐某，女，64岁。

病史：患者有脑梗死史，经治后肢体活动恢复。近月来常感肢体麻木，未予重视，一小时前家属发现病者卧床、右侧肢体不能活动，伴失语、小便失禁，即来院。头颅CT提示：右侧顶枕叶脑梗死（大面积），左侧额叶梗死（新发）。检查：意识模糊，查体不合作，混合性失语，右侧肢体偏瘫，肌力0度。

初诊：因大面积脑梗死入院，平素操持家务，多有烦神。经云：“阳气者，烦劳则张。”虚阳易于上越可知也。刻下神志昏昧，体丰失语，小便自遗，大便三日未行，右侧肢体不用。脉弦滑而数，舌红苔薄。证属风阳上扰，热结胃腑，神明受制，痰瘀阻于廉泉。症势非轻，须防正不胜邪，亟拟清心醒脑，化瘀通

81 络，泻下泄热。

下 处方：①安宫牛黄丸1粒，石菖蒲30g，薄荷9g，煎汤化丸，分次送下。②

水蛭3g，大黄（后下）9g，川芎6g，通天草9g，生蒲黄30g，海藻9g，石菖蒲9g，天竺黄9g，僵蚕9g，威灵仙9g，莪术9g。4剂。玳瑁、紫贝齿、生石决各30g，同入先煎1小时。

二诊：经投开窍化瘀、祛痰通腑之剂，腑气初通，神色时清时昧，牙关紧闭较前为松。失语、饮食不能吞咽、右侧肢体不用、脉弦滑而数、舌红少津均属气阴不足，痰瘀交困，神明受制，参以神仙解语丹图之。

处方：①安宫牛黄丸半粒，一日一次，开水送服。②水蛭3g，生蒲黄15g，

第三章 脑病门 各论

通天草9g，石菖蒲9g，僵蚕9g，天麻4.5g，白蒺藜15g，远志9g，茯苓、茯神各9g，白附子6g，生紫菀9g，豨签草15g，天竺黄9g，郁金（矾水炒）9g，浓煎100ml。2剂。

三诊：神色渐次开朗，对答切题，唯手足躁动不安，右侧肢体仍不用，脉弦内

数，舌红苔薄。痰瘀虽有化机，心肝之火上扰，继以清心热，平肝息风。科

处方：①羚羊角粉0.6g吞服，一日2次，连用2天。牛黄清心片2片，一学

日2次。②水蛭3g，通天草9g，益母草30g，黄连3g，连翘心30g，莲子心9g，术

黄芩10g，茯苓、茯神各9g，明天麻4.5g，珍珠母30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，经

双钩藤15g，茅根、芦根各30g，知母、黄柏各9g。2剂。验

两剂后去牛黄清心片，羚羊角粉改为0.3g，再服两周。薪

药后神志已清，口噤除，肢体活动较前为利，尚余烦躁，手足偶见蠕动，出传

院门诊随访。 82

按

《内经》云：“风中于经，举重不胜；风中于府，即不识人。”患者入院时神志时清时昧，小便自遗，且伴肢体偏瘫，显属经府并中之重症，再观口噤失语，大腑不通，脉弦舌红。此乃风火内盛，痰热腑实所致之阳闭。故颜老首诊即重用活血化瘀，方用抵当汤化裁，融豁痰开窍、通腑泄热、清心化瘀于一炉，且重用菖蒲及薄荷煎汤化服丸药，也取开窍之功也。且加川芎、通天草引经，汤丸并施，初战告捷。因口噤失语，二诊症情渐趋稳定，而烦躁未解，寝食亦不安受。重用连翘心、莲子心清心肝之火，且予羚羊角粉平肝，牛黄清心片泄热，以上均乃药随症转，灵活变更之法，故收效明显。综观全案，辨证精确，用药丝丝入扣，非高手莫克臻此。

例2：乐某，女，65岁。

初诊：偏枯二载，心肝为痰瘀所用，脾胃为湿浊阻滞，头晕时作，语言欠利，神萎嗜卧，偶尔失神，步履无力，需人扶持，口甘食而不知其味。脉细涩，唇痿舌青。亟为祛痰瘀，化湿浊。

处方：通天草9g，生蒲黄9g，石菖蒲9g，郁金9g，鹿衔草30g，怀牛膝9g，川断9g，杜仲9g，海藻9g，木瓜9g，川芎10g，僵蚕9g，蔻仁2.4g，檀香1.5g，炒麦芽30g。14剂。

二诊：药来颇能安受，痰浊已得宣化之路，气血初有调达之机，头晕小作，神气较好，但仍嗜卧，纳食较前为增。脉小弦，唇舌也渐红，药已中病，继以原

制更进一筹。

处方：上方加水蛭3g，黄连2.4g，黄芪30g。14剂。

三诊：经治症情日趋好转，面目清新，嗜卧已除，精神亦较前为振。但肢体活动仍欠灵活，脉小弦，舌红苔薄腻。高年气阴亏虚，肝肾不足，痰瘀阻络。再以原制加味，以期巩固。

处方：上方加生紫菀9g，伸筋草30g，去檀香、炒麦芽、蔻仁。14剂。上方长期服用，随访一年，病情稳定。

按

中风后遗症如历时较长，气血呆顿，精气内损，一侧偏瘫，健侧也感乏力。如血压不高，脉象细涩，唇舌紫暗，一派瘀血之象者，颜老认为，脑为元神之府，灵机之所在，因痰瘀所困而不能与脏气相接，当以化痰瘀为主。尝谓：化痰用下述二种为佳：①指迷茯苓丸，如无货可用郁金代之；②白金丸，本例病程二载，脉症合参，痰瘀颇甚，故初诊以新加补阳还五汤去益气之黄芪，待痰瘀已有化机才用。鹿衔草功能清热解毒，补益肝肾，在此作补肝肾之用。三诊加生紫菀，颜老谓此既能治经又能治痿壁也。

例3：束某，男，59岁。

初诊：卒然跌仆，不省人事，牙关紧闭，两手固握，痰鸣鼻鼾，目合，遗尿，口角流涎，手足抽搐，汗出如珠，便结面赤，两脉弦大。肝风暴升，夹宿痰内闭机窍，症势险要。

处方：①即用乌梅肉擦其牙关，以姜汤送下蛇胆陈皮末1瓶，继用中风牛黄丸、至宝丹各1粒，石菖蒲30g，钩藤10g，煎汤送下。②羚羊尖1.5g，明天麻4.5g，双钩藤12g，生石决60g，杭菊花9g，天竺黄6g，陈胆星6g，生牡蛎30g，

83 杭白芍6g，竹沥6g，九节蒲6g，炙远志9g。1剂。

二诊：药后大便畅通两次，神志初清，牙关已开，牙牙学语，有黏痰吐出，大汗已收，抽搐亦稀，面赤大减，脉弦大也平，舌本仍謇涩，舌苔腻黄。机窍初启，痰热逗留，肝风犹未平也。仍当平肝息风，化痰通络。

处方：羚羊尖（磨冲）1.5g，明天麻4.5g，双钩藤12g，僵蚕9g，冬桑叶9g，生石决15g，杭菊花12g，磁石18g，白蒺藜12g，茯苓、茯神各9g，竹沥6g，陈皮4.5g，九节蒲6g，炙远志9g。2剂。

三诊：前药颇能安受，险象已弭，神识明了，二便通利，渐思谷食，舌苔腻黄将化，脉细滑数。风阳初潜，肾阴暗耗，痰热未楚，转为育阴养胃，兼化

下篇 各论第三章脑病门

痰热。

处方：川石斛12g，麦冬9g，珍珠母18g，决明子12g，海蛤粉12g，橘络4.5g，川贝母6g，生首乌12g，杭菊花6g，料豆衣12g，冬瓜子12g，竹沥6g。2剂。

内

药后饮食日增，渐能行动，原方加入别直参须4.5g，丝瓜络9g，调整善后。科

按 学

本例中风跌仆后牙关紧闭，两手固握，痰鸣鼻鼾，属中风之闭证。然其目术

合、遗尿、汗出，又系脱证之象。观其脉不细微而弦大无伦，面不苍白而红赤如经

妆，因而断为肝阳暴升，气血上逆，风痰闭塞机窍。遗尿、汗出乃本元不足，风验

痰内闭，心肾失其主宰使然。中风原属本虚标实之候，虚实既分，补泻斯判。故薪

初诊即大力涤痰开窍，平肝息风，丸、散、汤剂并进，终使沉舟得挽。二诊鉴于传

阳热征象大减，神明闭塞渐开，仍须平肝化痰，乃去苦寒而用甘润和中之品善84

后。审证之细，用药之变，由此可见。第三节 头痛

头痛在临床中是一种常见病、多发病。凡六淫外袭，上犯巅顶，或寒遏络脉，或热扰清窍，或湿蔽清阳等均能导致头痛。但一般感受外邪，多必夹风，所谓“高巅之上，唯风可到”也。“伤于风者，上先受之”也即为此意。内伤诸疾，如气血虚弱，脉络失养；肾水不足，肝阳上亢；或情志不和，木郁化火，或瘀血、痰饮等，均能致气血阻滞而逆乱，或不足以上荣，因而发生头痛。头痛的部位，有整个头部都痛者，有偏在一侧者，其性质则有胀痛、昏痛、掣痛、跳跃痛、灼痛、刺痛、钝痛，以及痛点固定或不固定之异。

【病机探析】

头为诸阳之会，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上会于此。六淫外袭，上犯巅顶，或寒遏络脉，或热扰清窍，或湿蔽清阳，均能导致头痛，但一般感受外邪，多必夹风。颜老指出，头痛的基本病机为不通则痛，外有六淫，内有七情、痰浊瘀血，阻于经脉，气血不通则头痛不已，外邪如风、寒、暑、湿。而内生之邪，如痰浊、瘀血、饮食积滞、肝郁化火，皆可因同气相求的缘故，而致内外之邪相召，如内湿之与外湿，沉寒痼冷之与风寒，肠胃积滞生热之与风热外邪等等，都是常见的内外合邪。实邪久踞，不唯伤残正气，且影响脏腑机能，而产生诸多病理产物，如湿变为痰、或火灼津液为痰、或肾水上犯为痰；气机哪.

瘀血内著，痰瘀相合，深入络隧等等。正气不足，不唯邪自内生，且久易为外邪入侵。而虚者亦各不同：劳倦内伤，脾胃虚弱，气虚则清阳不升，脾弱则津聚为痰；郁怒劳烦伤肝，既可以因肝血不足不能上荣，又可以因肝郁化火生风上扰清空，下汲肾水，而阴虚阳亢；肾精不足，则既不能充养脑髓，又不能滋荣肝木。故头风日久屡发者，多见虚实夹杂之证。头风之屡愈屡发者，又多与久痛入络有关。盖初病在经在气，久则人络入血。久病无有气血不呆钝者，而导致络隧痹阻，其深入之邪，非瘀即痰。至于头部外伤引起的头痛，亦多与痰瘀阻络有关。【诊治述要】

颜老主张外感表证之头痛，当根据辨证运用疏风散寒、清泄风热及祛风胜湿之法；而慢性头痛之顽症，病久日长，缠绵难愈，当据“痛则不通，通则不痛”之论治要领治疗。

1．疏风通络，散邪止痛

风寒头痛以头痛骤发、形寒畏冷、遇风冷则发作或加剧、舌质淡、苔薄白、脉弦紧为辨证依据。治以疏风散寒，通络止痛，常以川芎茶调散治之。如见以头痛日久、面色苍白、背冷足寒、脉沉细者，方选三五七散（附子、炮干姜、山茱萸、防风、细辛、茯苓）加减。风热头痛以头痛而胀、甚则头痛如裂、喜冷恶热、遇热则作、面红目赤、口渴引冷、便秘尿黄、舌质红、苔黄燥而干、脉滑数或洪大为辨证依据。方选芎芷石膏汤或罗芷园头痛方（菊花、桑叶、黄芩、薄荷、苦丁茶、连翘、夏枯草、荷叶边、白芷、藁本）加减。风湿头痛以头昏沉而痛、自觉头重如裹、肢体亦觉困重、纳呆胸闷、舌苔白而厚腻、脉濡为辨证依据。方选羌活胜湿汤或《局方》神术散（苍术、藁本、白芷、羌活、细辛、川芎、甘草、生姜、葱白）加减。

85 2．平肝潜阳，安神止痛

用于肝阳头痛，以头痛如掣、耳鸣、恶心、烦躁易怒、失眠多梦、面赤火升、舌质红、苔黄、脉弦劲有力为辨证依据。方选天麻钩藤饮加减。如肝火亢盛，头痛剧烈，可予羚羊角粉吞服。

3．健脾化痰，祛浊止痛

用于痰浊头痛，以头痛昏重、甚则眩晕、恶心呕吐、胸痞腹胀、苔厚腻、脉

下篇 各论 第三章 脑病门

弦滑为辨证依据。《杂病源流犀烛·痰饮源流》指出“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。若素体肥胖或嗜酒肥甘，恣欲无度，饮食积滞，使脾胃虚弱，运化之职不行，津液

留聚变生痰浊，痰浊随气而无处不到，极易凝滞于经络和脑脏，蒙蔽清窍而为内

害。痰湿盛者，其痛如蒙，在阴天雨湿之时头痛加重，常伴肢麻、头晕、舌红苔科

腻、脉滑数。如痰浊郁而化为肝胃之火，火性炎上，盛于头面，其痛必甚；或其学

头脑陈陈痛而胀，青筋突起，大便秘结，脉洪大。方选半夏白术天麻汤，也可用术

清震汤治之。方中苍术燥湿，荷叶升清，升麻炒用善能升清，生用又能解毒，是经

痰浊头风要方。如痰湿壅盛，加苏子、白芥子、莱菔子、皂角子。肝胃热炽者，取黄芩1味，研细酒拌匀，晒干为末，清茶调服。痰湿内盛者，加生半夏先煮半小时以去其毒，用于顽固性头风，颇多效验。

验

薪

传

86

4. 活血化瘀，通络止痛

用于瘀血头痛，以头痛日久、痛有定处、痛如针刺、舌质紫黯、或有瘀斑瘀点、脉细涩为辨证依据。常见的慢性头痛系指西医的血管性头痛、紧张性头痛及二者混合性头痛，大多数病程日久，病人异常痛苦，观其症状，大多数有瘀血证候，而用一般的镇静药则往往不奏效，但投以活血化瘀类方药多验。而头痛屡愈屡发者，其发作痛剧，病发有年，缠绵难愈，更与内生瘀浊、久痛入络有关。盖初病在经在气，久则入络入血。久病无有气血不呆钝者，而导致络隧瘀阻，遏而为痛。至于头部外伤引起的头痛，亦多与痰瘀交阻络脉有关，采用活血化瘀法治疗确可通经而止痛。方选血府逐瘀汤或桃红四物汤加味。清代王清任在《医林改错》中云：“头痛有外感，必有发热、恶寒之表证，发散可愈；有积热必舌干、口渴，用承气可愈；有气虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”此方即指血府逐瘀汤。随症加减：头痛游走不定，一日数发者，加石楠叶、蜂房各9g；伴目赤头胀，口苦咽燥者，加望江南、蔓荆子各9g，苦丁茶15g；烦热作呕者，加左金丸（吞服）3g，旋覆花9g，赭石 30g；神萎纳呆，舌苔白腻者，加苍术、法半夏各9g。如头痛日久，瘀血久伏潜入络道，病势深痼，可用虫类药搜剔瘀阻络道，常用露蜂房、全蝎、蜈蚣。虫类药也可外治，如用全蝎粉、蜈蚣粉敷贴太阳穴，蚕砂研细末用秦皮煎汁调成糊状贴头痛之处，皆有一定效验。

5．益气升清，祛风止痛

用于气虚头痛，以头痛头昏、休息时轻、活动后加重、倦怠乏力、舌质淡、舌体胖大、边有齿印、脉弱为辨证依据。方选补中益气汤，加味蔓荆子、川芎祛风止痛。

6．养肝益肾，培精止痛

用于肾虚头痛，以头痛眩晕、腰酸耳鸣、懈怠嗜卧、男子遗精、女子带下、舌质嫩红、苔少、脉沉细为辨证依据。方选大补元煎或杞菊地黄丸。

【病案举例】

例1：刘某，女，42岁。

病史：患者患偏头痛18年，每于气候变化或劳累时诱发。月经前后加剧，一月数次，甚为痛苦。曾作脑电图、脑血流图、X线摄片检查均正常。选用药物及针灸医治，虽稍能缓解，但仍时常发作。

初诊：适值经期，头痛剧作，右侧颞部跳痛、痛连目眶，痛如针刺，遇冷更甚。精神疲乏，面色暗滞，经来不畅，色暗夹块，伴有腹痛。舌紫苔薄白，脉沉涩。此邪风久羁入络，血瘀阻于清窍，不通则痛。治宜祛风活血。

处方：生地9g，赤芍9g，川芎18g，红花9g，桃仁9g，羌活9g，当归9g。

二诊：5剂后经来见畅，色亦较鲜，旋即头痛减轻，唯脉沉涩未起，舌紫未退。宿瘀久伏之证，故于上方加蜂房9g，乌梢蛇9g，石楠叶9g，全蝎粉（吞服）1.5g，蜈蚣粉（吞服）1.5g。

再服1周，头痛止，脉沉涩亦起，舌紫见淡。乃改用川芎茶调散4.5g，每晨

87 服1次；益母八珍丸9g，每晚服1次。调理2月，病告痊愈。随访多年，痛未

复发。 按

高巅之上，唯风可至。故头痛之疾，多责之于风。颜老认为：“治风之法，初得之祛风可也；及其久者，即当活血，乃祛风先治血之意。”本例头痛年久，经期加剧，证属风邪人络，潜窍为瘀，以致血气不通。当以散风化瘀调经并进。先取桃红四物汤活血调经，重用川芎，旨在祛血中之风，配以羌活散风止痛，引药上行头目；二诊加入蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣搜剔经脉宿瘀，再佐石楠叶疏

下篇各论第三章脑病门

散风邪，专治头痛。李时珍谓其能“治强风”，验之临床，确有佳效。痛缓则用川芎茶调散合益母八珍丸善后，扶正达邪，固本清源。

例2：王某，女，35岁。

病史：患者长期头痛，时发时止，发作时头痛如裂，无呕吐、发热，自觉胸闷不舒，急躁易怒，经治无效，而来就诊。

学

初诊：头痛有年，失眠，多恶梦，经潮时症状加剧，伴有少腹胀痛，血块，术

色不鲜，脸色晦滞，脉细弦，舌质紫黯。证属瘀滞络窍，清阳受蒙。经

处方：柴胡4.5g，生地12g，当归6g，赤芍6g，积壳4.5g，川芎15g，桃仁验

9g，生甘草3g，桔梗4.5g，牛膝4.5g，红花9g，全蝎粉（另吞）0.9g。3剂。薪

二诊：药后症状明显减轻，脉细弦，舌紫初退，续方3剂。传

随访症状消失，月经亦正常。88

按

患者长期头痛，时发时止，且伴胸闷不舒，急躁易怒，失眠且多噩梦，经潮时症状加剧，脸色晦滞，舌质紫黯，种种见症显属肝家气滞血瘀。故用血府逐瘀汤加全蝎粉吞服，药证相符而收效。

第四节 颤证

颤证是指头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。轻者仅有头摇，或限于手足或单一肢体轻微颤动；重者全身颤动，四肢扭转痉挛，影响日常工作和生活。本证古称“掉”，也与病名“痉”和“瘛疭”相类似。

颤证分为功能性震颤和病理性震颤。功能性震颤，多见于手指，无肌张力改变，与精神因素关系密切，多见于甲状腺功能亢进，焦虑、恐慌等交感神经活动增强所引起的震颤。病理性震颤，多自一侧上肢的远端开始，逐渐累及同侧下肢及对侧上下肢，也可表现为下颌、口唇、舌及头部的震颤，多见于震颤麻痹，属锥体外系病变。本病老年人发病较多。

【病机探析】

颜老主张，颤证多从风或从虚或从瘀论治。如《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”；《证治准绳·杂病论》云“颤，摇也；振，动也。经脉约束不住而莫能任持，风之象也”；孙一奎《赤水玄珠·颤振门》则指出颤证

“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年阴血不足，少火不能灭盛内科

新地凈

火”，故治疗原则宜“清上补下”。颜老认为，颤证多属筋脉病变。心主血液以养脉，肝主气机疏泄以濡筋，若气滞血瘀，血气不能滋润筋脉，则颤振频发。其病因病机或因情志不遂，肝郁气滞，导致气滞血瘀，引动内风而成；或夹风痰内阻，壅滞脉络，以致瘀血内生，筋脉失养而成；或因饮食不节，损伤脾胃，致使助湿生痰，日久致瘀，筋脉失养所致；或因年老久病，肝肾精血不足，造成血涩致瘀，风阳内动，筋脉失养而致；或由于外伤引起瘀血内阻，络脉不通，虚风内动，上扰清窍，筋脉失养而为颤证。

【诊治述要】

颜老治疗颤证推崇气血学说，在古人“血虚生风”的理论上创立“血瘀生风”的观点，遵循“疏其血气，令其条达而致和平”的重要治疗原则，擅长运用活血化瘀、祛风通络之剂治疗颤证。

1．滋阴潜阳，镇肝息风

在正常情况下，阴血充盈，阴能涵阳，则阴阳处于平衡状态，“阴平阳秘，精神乃治”，“阴阳乖戾，疾病乃生”。若素体阴亏，阴虚不能制阳，最常见的表现为肝阳化风和阴虚风动。邪热扰于厥阴，手足之所以颤动，是因热邪横窜经脉，搏击其筋，热盛伤阴，筋膜失养；也可因炼液为痰，痰热人络，伤及其筋，阴虚不能濡润筋络，风邪潜动，筋脉拘急而致。常需滋阴补肾，以镇虚风内动。若肝阳偏亢，则加龙骨、牡蛎、磁石以潜阳息风。阴虚阳亢则予鳖甲、龟甲等滋阴潜阳之品。介类潜藏具真武之德，既能下滋肾阴之不足，又能上镇肝阳之风动。

2．养血柔肝，润筋止颤

89 《素问·五脏生成论》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，

下篇 指受血而能摄。”血虚以这段经文释“诸风掉眩，皆属于肝”为最确切不过。眩在

血不能上承于精明，其他如步履不稳、握拘不稳、摄持不稳，都与肝血虚少直接有

各论 关。形成血虚的机理有二：一责之于生化之源不足，二在于贮藏之职疏漏。血需五

脏协同方能正常生化、贮藏和运行，水谷精微，取资于脾，生化于肾，藏存于肝，运行于心。贮藏作为后备之源，筋得血养自无拘急之变，肝得血则气通营活，五脏之真畅达，不仅关于颤证，即于情志之调摄亦大有裨益。然则补益气血又非一朝一夕之事，尤其如颤证，累年积月，还当从长计议，药疗食疗同时进行。

第三章 脑病门

3．祛瘀排毒，活血理气

瘀毒之形成乃由中毒后机体未能及时处理有毒物质，继而损害自身。首先是毒物在血中之浓度超标，随之血液受污，在临床上属于因毒致瘀；血液受污不能内

正常生化，反过来又不利于毒物在体内的降解，在临床上属于因瘀致实，正气亏科

虚而为邪气所伤，脏腑机能减退不能布化，以致产生的病理物质流入脑髓，脑髓学

“纯者灵，杂者钝”，因瘀毒内侵至脑也是颤证的一大因素。治宜祛瘀排毒，佐术

以活血理气，俾使脏腑气血源头清澈，脑方能免受其灾。临床习用王清任的血府经

逐瘀汤、通窍活血汤化裁，其特点是活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。诸验

药配合，使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸症自愈。常用药物如：当归、赤薪

芍、桃仁、红花、川芎、生蒲黄、柴胡、枳壳、桔梗、熟大黄等。传

90

【病案举例】

例1：冯某，女，54岁。

初诊：1988年有颅脑外伤史。自1998年起出现头部、四肢颤抖，且呈进行性加重，近一年来出现口齿不清，心烦、舌麻，大便不畅，舌紫、苔薄，脉小弦。一年前曾进行脾切除术。体检：肌力正常，未引出锥体束征，四肢共济差，指鼻试验（＋），头颅MRI检查示：小脑轻度萎缩。诊断为小脑萎缩，小脑变性。考虑瘀浊夹风交于清阳之巅，络脉不通而致震颤。

处方：磁石（先煎）30g，鳖甲（先煎）15g，丹参15g，赤芍9g，生蒲黄9g，苏木9g，灵芝15g，石菖蒲9g，全蝎1.5g，蜈蚣2条，桃仁9g，川芎9g，熟大黄4.5g，葛根9g，水蛭3g。14剂，水煎服。

二诊：震颤小安，再守前法，上方改熟大黄为6g，加百合15g。两个月后，患者症状已趋安定，震颤明显减轻，举步稳定。

按

本例为外伤引起的颤证，病程较长。久病有瘀，瘀血生风，故取众多活血化瘀之药，并配以水蛭、全蝎、蜈蚣等虫蚁之类药以搜剔经络之瘀血，顽疾得以好转。

例2：王某，男，62岁。

初诊：有高血压病史近30年。2000年9月起出现右侧肢体震颤，一年后病

情逐渐加重，行走乏力，言语含糊不清，血压170／120mmHg，诊断为帕金森病。近因肢体震颤加剧，伴有紧掣，步行无力，甚则萎而不举，语謇不清楚，视物不清，形体较胖，舌红苔薄，脉细数。此为肥人多痰与肝家瘀热互结，筋失所养。治当清化瘀热，柔肝养筋。

处方：当归9g，白芍9g，木瓜9g，磁石（先煎）30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，蚕砂9g，千年健9g，伸筋草9g，牛膝9g，丹参15g，络石藤9g，稀莶草15g，红花9g，白术9g，制地龙4.5g。14剂，水煎服。

二诊：震颤小止，语謇已轻，头昏，举步无力，神萎多痰，舌红苔白，脉细弦。此乃肝风与痰瘀交搏，治拟益气化瘀、补血滋阴。

处方：上方去磁石、龙骨、牡蛎、蚕砂、牛膝、豨莶草、地龙，改丹参30g，伸筋草15g；再加入虎杖30g，钩藤9g，黄芪30g，熟地黄15g，龟甲（先煎）15g，山药20g，健步虎潜丸（吞服）9g。

又服两周，震颤减轻，随诊加减，病情稳定。按

本例为肝肾阴亏，气虚血瘀。方中龟甲、熟地黄、当归、白芍育阴填精为主；肺主一身大气，故加黄芪大补元气，并冀气旺生血；丹参、红花、虎杖等活血化瘀，疏通经脉。诸药合用，使气血得充，髓海得养，筋得濡润。

第五节 痴呆

痴呆是一种进行性精神衰退的疾病，起病缓慢隐秘。早期症状为性格改变，如郁郁寡欢、刻板，或情绪急躁、言语啰嗦，或多疑善虑、失眠健忘；中期可出现理解、判断、计算等智力活动低下，不能胜任工作或家务劳动，不知饥饱，不

91 识归途，视废纸杂物为珍宝；病程后期，终日卧床，生活不能自理，大小便失

禁，言语含糊，部分病人可出现意识模糊、站立不安，甚或忽哭忽笑，打人毁

下篇 物，幻视幻听，肢体痉挛等。其病理改变以大脑的萎缩和变性为主，临床包括老

年性痴呆、早老性痴呆和脑血管性痴呆等。随着人类平均寿命延长，老年人数与日俱增，本病发病率逐渐增长。

【病机探析】

老年人随着增龄，长期受到七情的干扰，或以思虑不遂，或以悲喜交加，或以恼怒惊恐，皆能损伤心脾肝脑，导致脏腑功能失调和阴阳失于平衡，进而产生气血乖违，气血瘀滞，蒙蔽清窍，神志异常而发为痴呆。痴呆的发病特点是阶梯

第三章 脑病门 各论

性恶化，发病可以突然，也可以隐匿。每一次发作后，可以留下一些症状，一次一次叠加，直至全面智能衰退。颜老认为久病、频发之病从瘀。痴呆患者常见如下瘀血指征：①神志淡漠，反应迟钝，善忘善怒，甚则发狂；②面色晦暗，肌肤甲错，巩膜瘀丝累累，大量老年斑出现，舌暗或有瘀点、瘀斑、脉弦细或涩；③内

实验室研究：全血黏度及血浆黏度增高，血沉增快，血脂增高，脑电图呈α节律科

缓慢，脑血流图提示两侧脑血管弹性减退，充盈度减弱，脑血流量降低，呈现学

“脉不通，血不流”的病理改变。术

颜老指出，脑为清窍，清则纯，杂者钝。脑由精髓汇聚而成，虽由肾主，唯经

有得到气血的不断充养，方能充分发挥元神之府的功能。各种致病因素均可导致验

血瘀，瘀血蒙蔽脑窍，则会出现神志不清，日夜颠倒，表情痴呆，癫狂时作的症薪

状。瘀血内停，使脑气与脏气不能相接，气血不能上行濡养脑窍，脑失所养，精传

髓逐渐枯萎，从而使病情进一步加剧。如果气血运行不畅，会进一步影响脏腑的92

功能，导致脏腑功能紊乱，进而出现功能低下和病理障碍，反过来又会加重瘀血，从而形成恶性循环。因此，“纯者灵，杂者钝”的观点，是对痴呆病机理论的高度概括。

【诊治述要】

老年性痴呆症，现代医学虽有老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管痴呆之分，但就中医辨证分析，则表现为虚实两个方面。虚主要是肾虚和气血亏虚，实主要是瘀血、痰火。因此，治疗中必须根据虚实的孰轻孰重而分别施治，而且应认识到本病呈慢性过程，不可能一蹴而就，应该根据不同症状耐心调治。颜老临证常辨瘀论治，主要分髓空血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀交阻四个证型具体施治。

1．补肾填精，活血化瘀

适用于髓空血瘀型痴呆。症见：表情呆板，双目无神，懈惰思卧，记忆力衰退，思维丧失；伴有脑转耳鸣，腰酸膝软，四肢震颤，步履不稳，舌嫩而淡紫，苔薄白，脉沉细而弱。治以补肾填精，活血化瘀。“脑为髓之海”，肾主骨，生髓，上通于脑，临床上肾虚患者常有脑功能减退。有实验证实，补肾中药是通过调节“脑—垂体轴”而发挥治疗作用，临床上对脑发育不全的患儿，采用补肾法可促使大脑发育，说明补肾可以健脑。因此，运用补肾填精法可使老年人脑功能减退得到改善。然虚证无有气血不滞者，临床所及，此病纯属虚证者较为少

见，每每表现为虚实夹杂。故治疗当忌蛮补，而宜通补相兼，如在辨证基础上加補地

入川芎、红花、赤芍、桃仁等，既能畅通脉道涩滞，并可消除补药黏腻，为发挥药效扫清障碍，则有事半功倍之效。治疗本病常用方剂如龟龄集、六味地黄丸、左归丸、右归丸等，药用熟地、山萸肉、怀山药、龟板、鳖甲、何首乌、枸杞子、当归、仙茅、补骨脂等。经验方桑女三甲汤（桑寄生20g，女贞子20g，白芍15g，天冬15g，熟地15g，龙骨30g，牡蛎30g，龟板30g）、醒脑益智汤（人参3g，熟地15g，龟板15g，枸杞子10g，益智仁10g，远志10g，丹参15g，红花10g，桃仁10g），以及养阴益肾汤（枸杞子10g，制首乌10g，玉竹10g，女贞子10g，麦冬10g，灵芝10g，石菖蒲10g，赤芍10g，郁金10g，川芎12g，丹参30g，菊花6g）对脑血管性痴呆早期有效，可以选用。如神萎嗜睡，加黄芪、丹参；神志恍惚，加茯神、沉香；二便失禁，加山药、益智仁、桑螵蛸。

2．行气活血，祛瘀开窍

适用于气滞血瘀型痴呆。症见：表情呆滞，妄思离奇，语言謇涩，或情绪躁扰，恼怒多言，行为古怪；伴有颜面晦暗，肌肤甲错，胸胁胀闷，入夜乱梦纷纭，舌有紫斑，苔薄白，脉弦细或涩。治以行气活血，祛瘀开窍。《医林改错》说：“夫人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用尔······故血乱而神即失常出。”由于气血乖违，凝滞脑气，瘀滞清窍，故见躁扰不安、恼怒多言、或呆滞少语、妄思离奇、面色晦暗、胸脘苦闷、头晕心悸、舌质紫黯或有瘀斑、脉沉涩等，即王清任所谓：“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减。药用柴胡9g，香附9g，红花9g，桃仁9g，赤芍9g，川芎9g，郁金9g，半夏9g，陈皮9g，丹参15g。若神志淡漠加入石菖蒲、远志各9g，或麝香0.1g吞服以加强通窍活血之力；若久瘀化热，躁扰不宁加山栀、生军以清瘀热。此类病人忌补，如盲目进补，必然反招气血壅滞，加重其害，治当疏通脉道，祛除瘀血，推陈致新，俾气

93 血畅通，脑得其养。常于方中加水蛭一味，以其味咸入肝经血分，其性与瘀血相

下篇 感，破瘀而不伤气血，常用量为1.5～3g，加入同煎或研粉吞，并辅以通天草轻

清上逸，引药入于脑，颇有所获。近来实验证实活血化瘀能提高神经元的代谢机

各论 能，减少星状细胞水肿，增加脑血流量，对改善脑功能十分有益，因此无论辨证

为何型，均可适当加用活血化瘀药以提高疗效。3．益气养血，化瘀开窍

适用于气虚血瘀型痴呆。症见：表情痴呆，沉默缄言，顾前忘后，失认失

第三章脑病门

算，口齿含糊，言不达意；伴有神萎气短，食少纳呆，口涎外溢，四肢不温，舌伴色紫，苔薄白，脉细弱。治以益气养血，化瘀开窍。“血脉和利，精神乃居”，指出了血气与神志密切相关。老年人由于气血两虚，脑失所养而出现健忘、智力减退，甚则痴呆，即沈金鳌所谓“心血不足，神不守舍”。临床表现为终日沉内

默，不饮不食，说前忘后，生活不能自理，面色苍白，气短乏力，小溲自遗，舌科

淡脉细。可用益气聪明汤加减。药用黄芪15g，党参15g，升麻9g，葛根9g，蔓学

荆子9g，赤芍9g，川芎9g，当归9g。表情痴呆，加天麻、当归；语言不清加石术

菖蒲、远志；胆怯易惊，夜寐不安加炒枣仁、远志、夜交藤、柏子仁各9g，小溲经

失禁加金樱子、补骨脂、芡实各9g。本法治疗轻度患者疗效较好，但疗程较长，验

且对中、重度患者疗效欠佳。根据“脑髓纯者灵，杂者钝”的观点，在方中加薪

入丹参、水蛭等活血化瘀药，使疗效有了较明显提高。传

94

4．活血化瘀，豁痰开窍

适用于痰瘀交阻型痴呆。症见：表情迟钝，呆如木鸡，或易烦易怒，喃喃自语，哭笑无常；伴有头重且痛，徘徊不眠，口流黏沫，胸脘痞满，不知饥，舌紫红，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治以活血化瘀，豁痰开窍。清代名医陈土铎说：“呆病其始也，起于肝气之郁.·····而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情怀不遂，生湿化痰，痰浊郁而化热上扰清窍，常见心情烦躁、言语啰嗦或多疑善虑，头痛失眠，甚则哭笑无常，忿不欲生，喉中痰鸣，舌质暗红，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。治当清热泻火，涤痰开窍。方用黄连温胆汤或通窍活血汤出入。药如黄连3g，枳实10g，法半夏10g，茯苓10g，川芎15g，赤芍10g，红花10g，桃仁10g，生甘草3g。若痰瘀化热，狂躁无知者，加礞石滚痰丸6g，或加生大黄10g，钩藤12g以导痰热下行。【病案举例】

例1：丁某，男，80岁。

病史：患者四年前有中风史，诊断为脑梗死，经治后留有左侧肢体无力，不良于行。两年前出现头晕且胀，健忘失眠，思维偶然失控，有厌世之感，迭经中西药物治疗，效果不显而来求治。

初诊：头晕而胀，健忘失眠二载，性情烦躁，不思纳谷，大腑维艰，面色少华，步履蹒跚，左侧肢体无力，脉小数，舌苔厚腻。高年痰瘀交困，脑失所养之候，亟拟化痰祛瘀、清脑泄热。

处方：水蛭3g，通天草9g，生蒲黄（包煎）9g，石菖蒲9g，川连3g，生大黄（后下）9g，天麻4.5g，白蒺藜9g，钩藤（后下）9g，丹参15g，赤芍9g，威灵仙9g，路路通9g，川芎9g，苍术、白术各9g。14剂。

二诊：药来腑气已畅，诸症悉减，精神较前为振，仍是左侧肢体乏力，不良于行，脉小数，舌苔薄腻，前制中的，再以上方巩固。上方去生大黄，加指迷茯苓丸（包煎）9g。

上方加减出入治疗两月，健忘失眠已见好转，思维清晰，症随之安，继以上方出入调理，并嘱加强记忆功能锻炼。

按

患者性情烦躁，肝气郁结，木郁克土，土虚生痰，故胃纳不思，舌苔厚腻；气有余便是火，故大便秘结，脉来小数；木郁化风，肝风内旋，故头晕且胀；气机郁滞而瘀血内凝，脉络痹阻，故中风左侧肢体无力。总之本例为痰瘀热困阻清窍之象，当痰瘀同治，清脑泄热。方以水蛭、生蒲黄、石菖蒲、丹参、赤芍祛瘀化痰，苍白术运脾以杜生痰之源；大黄、黄连泻热通腑，天麻、白蒺藜、钩藤清肝息风；威灵仙、路路通畅通脉络；通天草为脑病之引经药。标本同治，颇获其效。

例2：汪某，女，79岁。

病史：患者有高血压史二十余年，近年来性情激动，逐渐激惹性高，睡眠障碍，夜不安寐，东摸西摸，记忆力衰退，前说后忘，时间、人物、地点定向障碍，曾因走路不稳而跌倒，生活不能自理，合家苦之。西药久治不效，乃就医于中医。

初诊：心风，恍惚惊怖，侈自言谈，失于条理，乃瘀凝于心，神不守舍所致。脉滑数，舌苔黄腻。肝家痰火本重，治当养心、化痰、安神。

95 处方：①丹参30g，日煎二汁。②川贝粉1.5g，琥珀粉1.5g，日服2包，丹

参汤送下。30剂。

二诊：投药中病，一月来症状大定，已能入睡，神色亦较安静，脉小数，舌苔黄腻，肝火已潜，痰浊亦化，宿瘀成积，原当破瘀生新。

处方：丹参30g，日服二汁。

患者坚持服药，上述症状次第消失或减轻，生活自理，基本恢复正常。按

老年性痴呆症，症状与中医学之“心风”相似。心主血，掌思维，主人事，

下篇 各论 第三章脑病门

血瘀则不能养其真脏，遂见痴妄、健忘、怔忡、多言。患者高血压有年，肝家痰火本重，痰瘀交阻于心窍，故有时亦可见暴怒失志之状，因与肝经痰火之狂证不同。故治当以入心经之丹参为主，祛瘀生新，养血安神；佐以入心、肝经之琥珀，镇定神魄；辅以清化痰热之川贝，药虽简单，而已顾主次。中病后即舍琥内

珀、川贝，专服丹参，病理上抓住一个心经，病因上抓住一个瘀血，常年煎服，科

效果满意。 学

术 经

第六节 癫狂 验

癫、狂为精神失常的病证。癫证以喜笑无常，神痴而语无伦次，反应迟钝，继

沉默寡欢，或僵仆直视为主症；狂证以喧扰不宁，躁妄打骂，气力逾常，动而多传

怒为主症。癫、狂临床表现虽然不一，但其病因都与“七情”相关，病位在脑，96

其病证之间又每可互相转化，因此在治疗上，既有各自的治疗原则，也有共同的治疗方法。目前西医所称之神经官能症、更年期综合征、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、癫痫、脑动脉硬化性精神病、老年性痴呆等，皆可按癫狂病证辨证论治。

【病机探析】

气血是脑功能活动的主要物质基础，脑赖真气以为用，脑赖营血以为养，气血冲和，百病不生，若气血失其偏颇，脑失其养，则癫、狂生焉。故颜老认为癫狂病证，系因阴阳失调，气血失衡所致，每以情志不遂而发。其病机与气血逆乱密切相关，且痰、瘀可致气机逆乱。而气机逆乱又可导致痰、瘀内生，痰、瘀既是癫、狂证的病理产物，也是其致病因素。痰的形成与气机失常有关，而瘀的形成与血行异常有关。脑为至清之脏，邪不能犯，若痰、瘀入犯则病，日久可累及脏腑、气血、阴阳，故癫狂证亦有虚实之分。对癫狂的辨治，可从气血、痰瘀、虚实三方面入手。

【诊治述要】

癫证多由忧郁太过，气郁痰扰，迷乱脑神所致。颜老认为理气、祛痰、安神是治疗癫证的主要治则，其中调畅气机尤为重要，在癫证的初、中、末各个阶段，都应该运用调气之法，以达到调神目的。由于气有余便是火，气火相灼，最易伤阴耗气，因此用调气法必须随证配伍。如初期以疏肝理气化痰为主，中期以理气、降火、清心为主，末期以养阴理气或益气疏肝为主。狂证由气郁、痰火互结，扰乱心神所致，多属实证，故治疗大法重在治气治火，以理气开郁、清火祛

痰为主，甚者可用攻下泻火法以釜底抽薪。此法不宜久服，中病即止，以免伤及正气。由于气滞必致血瘀，痰瘀同源，故癫狂证的病机多有瘀血作祟，活血化瘀的治疗必须贯穿其各个阶段，方可收事半功倍的效果。

1．疏肝理气，补气养血

癫、狂均为神志病，发病多缘内伤七情，导致气机紊乱，神魂不宁。疏肝理气法所以能安定神志，因其能调理气机，俾诸脏升降出入有度，则自能魂宁神安。若暴怒气逆，上壅心胸，阻塞清窍而卒然昏倒、口噤握拳之痫、郁证，治宜理气开郁，方用五磨饮。若情志不遂，郁而化火，症见精神抑郁、喜静嗜睡、不饮不食，或心烦易怒、入夜不眠者，治当清肝理气，方用丹栀逍遥散。若以胸脘痞闷、嗳气频频、多言易躁，或缄默寡言、善太息、自觉有气上冲为主症者，治宜平肝理气，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。若肝郁日久，气血虚弱之癫、痫、郁证，兼有神疲乏力、头晕气短者，治当疏肝理气、补气养血，方用抑肝散（白术、茯苓、当归、川芎、钩藤、柴胡、甘草）。

2．理气化痰，宁心安神

痰凝脑脏，则神志受蒙，窍闭神昏，故痰也是引起癫、狂证的主要病因。治痰必须理气，气行则津行，津行则痰自消。若痰气交阻于脑，而致表情痴呆，语言不利，或触事易惊，坐卧不安，或胸闷不舒、时欲嗳气、入夜失眠等，治当化痰理气宁心，方用温胆汤。若痰热阻脑而致癫狂、惊痫，人夜不眠，大便秘结者，治宜泻火逐痰，方取菖蒲郁金汤（石菖蒲、郁金、山栀、连翘、丹皮、竹叶），甚者则用礞石滚痰丸。

97 3．理气活血，化瘀开窍

下篇 心主血、主神，肝藏血、主魂，血瘀阻脉，心肝失养，则神不安，魂不宁。

活血化瘀法能疏其血气，令其条达，从而达到治疗癫、狂证的目的。若肝郁气滞，日久血瘀，而致情绪抑郁、头晕头痛、咽部梗塞、胸闷心悸、入夜少眠、乱梦纷纭等，治宜理气活血，血府逐瘀汤主之。若痰瘀凝滞于脑而致癫狂，哭笑不休、骂詈歌唱、不避亲疏等，治当化痰活血开窍，方用癫狂梦醒汤（桃仁、赤芍、柴胡、香附、半夏、苏子、木通、青皮、大腹皮、桑皮、甘草）。若瘀热在脑而见其人如狂、少腹急结、脉沉而有力等症，治宜清热逐瘀，轻则桃核承气

各论 第三章 脑病门

汤，重则抵当丸主之。

4．清心泻火，凉血散瘀

火为热之极，其性属阳，火扰心神，可见狂越妄动、神昏谵语等症。《素内

问·至真要大论》所谓“诸热瞀瘛”，“诸禁鼓慄，如丧神守”，“诸逆冲上”，科

“诸躁狂越”，“诸病胕肿，疼酸惊骇”，“诸转反戾”等均为火伤心神之象，故泻学

火即能清心，清心即能安神。若气热亢盛而致谵语妄言、声高气粗，兼有烦热、术

口渴、汗出、脉洪大者，治宜清气泻火，白虎汤主之。若阳明腑实而见登高而经

歌、弃衣而走、狂妄躁动、大便秘结者，治当通腑泻火，方用大承气汤。若气郁验

化火而症见面红目赤、烦躁易怒、气力逾常、喃喃自语、入夜不眠者，治宜清热薪

解毒，黄连解毒汤主之。若热入心营，症见昏狂谵语、朝日安静、入暮狂躁者，传

法当凉血散瘀，方宜犀角地黄汤。邪热未尽，神气不宁而致虚烦不得寐，若剧98

者，必反复颠倒，心中懊依者，治宜宣泄郁热，方用栀子豉汤。5．养心补脾，滋阴安神

气、血、阴、阳虚弱，心脑失养，神明为之不安，则致癫、狂证，治宜补虚养心，并佐以安神定志之品，以求相得益彰之效。若心血虚少而见健忘失眠、心悸神疲、精神恍惚、梦遗头晕者，治宜养心安神，方用天王补心丹、健忘方（天冬、茯苓、远志、地黄）。若思虑过度，劳伤心脾，症见表情淡漠、呆滞缄默、健忘不眠、食少体倦者，治当补脾养心安神，归脾汤主之。若肝血不足，肝魂不宁所致的虚烦不眠、易怒易哭、或沉默寡欢、性情抑郁者，治宜养肝安神，方取始枣仁汤。若肾水亏于下，君火亢于上，心肾不交，症见情绪不宁、语无伦次、失眠多梦、心烦易躁者，治当滋阴安神，黄连阿胶汤主之。

6．补肾益精，养脑益智

先天禀赋不足，或后天化源失调，气血阴阳虚弱，清阳不升，脑失其养，可致健忘失聪，甚则痴呆，治当补虚养脑，以复其智。若健忘、痴呆兼见神疲乏力、短气嗜卧、眩晕昏仆等气血不足之证者，治当气血双补，方用定志丸（人参、茯苓、石菖蒲、远志）。若脾气虚弱，中气下陷而见健忘、痴呆、神疲气短、头晕目眩、饮食不馨者，治宜补气健脾，益气聪明汤主之。若肾精亏而不能生髓充脑，而见痴呆、喜笑无常、语无伦次、失眠多梦者，治当补肾益精，方用左归

丸。若肾阳不足而髓海空虚，症见神情恍惚、语言不利、懈怠安卧、二便失禁者，治宜温阳补肾，方用右归丸、五子衍宗丸。

【病案举例】

例1：尤某，女，40岁。

病史：患者于两年前因春节劳烦过度，复受精神刺激，渐致精神失常，时而兴奋多言，时而整日嗜卧，多方求治，未见寸功，无法参加工作，家属颇以为苦。

初诊：烦劳过度，复受情志刺激，思维失控，时而兴奋，时而嗜睡，胸腹饱胀，嗳气频频，形体丰腴，舌紫苔薄，血府有瘀。治当清心化瘀，以宁心神。

处方：川连3g，石菖蒲9g，柴胡6g，赤芍9g，桃仁9g，红花9g，牛膝6g，枳壳6g，桔梗4.5g，川芎9g，生地12g，丹参15g，生甘草3g。

服药14剂后，思维渐复正常，精神亦振，舌紫唇暗未退，脉小数。瘀浊初化而未净，再守原法加味以进，原方加生蒲黄，再服药两周后，清心化瘀，颇合病机，神志已复正常，唇舌紫暗亦退，恢复工作。

按

此例系瘀热蒙阻心窍之癫证，病虽两年，但治疗一月而愈，此乃清心活血之神功矣！

例2：里某，女，45岁。

病史：患者因家庭纠纷，情绪不稳，喜怒无常，举止乖违，白昼两目羞明，不能睁视。晚上则彻夜不眠，整天头痛且昏，喜席地而坐，站立时不能自持，经

99 精神科多种镇静药治疗无效。

初诊：患者消瘦，喜笑不常，谵语，郑声，夜不安席，脉弦紧，舌紫，苔黄腻。此乃气郁不伸，郁而化火，君火夹血瘀，蒙蔽神明所致，血府逐瘀汤加味主之。

处方：柴胡4.5g，生地12g，桃仁9g，赤芍9g，鲜菖蒲9g，枳壳4.5g，桔梗4.5g，生甘草3g，红花9g，牛膝4.5g，当归6g，磁石朱丸（另吞）9g。15剂。

二诊：上方服15剂后，神色较定，渐能入寐，脉紧弦，舌紫苔腻渐宣，古人谓“瘀血发狂”，仍以前法。

下篇 各论第三章 脑病门

患者服上方月余，逐渐恢复正常，后乃改为间日一剂以防治之，经过良好，已复工。

按

古人称“癫狂多由气血凝滞”，仲景治蓄血证，始用破瘀法则，核之临床实内

践，可以证实活血化瘀药物对精神系统疾病具有一定疗效。中医认为心主血，主科

神明，临床观察到活血化瘀药物有调整神志作用，乃由于平衡气血而起的效果。学

过去用于这方面的治疗法则以平肝化痰，清心泄热为多。近年来用活血化瘀治则术

治疗这类疾病的比重已大见增加。颜老根据“衡法”的指导思想，以血府逐瘀经

汤合铁落饮，或磁朱丸治此，皆有一定疗效。此外，还可以预防精神分裂症的复验

发，一月10剂，或间日1剂，有的即控制不作，有的减少发病次数，疗效尚称薪

满意。 传第四章 脾胃病门

第一节 脾胃病

脾胃病是指与中医消化功能有关的各脏腑功能紊乱失调所致的疾病。其病变脏腑主要在脾胃，主要病理表现是运化、受纳、升降、统摄等功能的失常。脾胃为后天之本，脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，脾、胃与肝三者一气相通，则升降有度，纳化有常，共同完成饮食的受纳、消化、吸收、运化，是气血生化之源，亦是元气之本。若脾胃功能失常，则可出现脾失健运，胃失和降的病理变化。

【病机探析】

脾胃病多由脾胃生理功能虚衰，加之因饮食、情志、寒湿等更伤之，或因脾胃本身气虚运化无力等，以致饮食积滞，湿浊困脾，形成本虚标实或虚中夹湿者居多。其虚在脾为本，其实在胃为标。颜老根据脾主运化，胃主腐谷的生理特点，认为脾胃病的主要病机是脾失健运，胃失腐谷之功，主张治脾不在补，而在运脾；治胃不仅要补阴，当须补阳。除注重寒热虚实辨证外，尤当注重气血之涩畅、积滞之有无，切不可滥补为患，以成沉疴。

【诊治述要】

脾胃同居中州，脾气升，主运化；胃气降，主受纳；阴阳相配，升降既济。

101 一旦为病，胃为阳土，法宜润降；脾属阴脏，治当温运，是乃正治。然病变无

穷、阳腑有阳伤之疾，阴脏有阴亏之虞，故应有温胃阳、救脾阴之治者，乃为变法。如此则知其常，达其变，调整脾胃阴阳之法全矣。总结颜老治脾胃病常守三法：①轻可去实，其剂宜轻，其量宜小，不可滥攻又不主张滥补；②顾护胃阴，老人以脾胃为本，胃阴一伤则胃气必失，生机危矣；③注重脾胃升降，尤其是治中焦疾病，视为最佳方法。

1．阳腑阳伤，温通胃阳

胃为阳土，多气多血，故有阳明阳腑之称。胃为水谷之海，日以纳食消谷为

下篇 各论第四章 脾胃病门

职，故凡饮食生冷，水湿内停，多伤胃阳，其在衰弱体质、老年病后胃阳不振者，尤为多见。诸多医家更重胃阴而忽视胃阳，叶天士提出“胃阴学说”。《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，颜老宗其旨，尝谓：“五脏六腑皆分阴阳，独胃腑无阳乎？”临床十分重视胃阳之作用，内

故凡见水谷积滞胃腑，阻遏不通而致反胃、恶心呕吐、泛酸诸症，多责之于胃阳科

不振、浊阴潜踞所致。用药非温而通者，不得复其阳，非通而走者不能祛其寒，学

法当釜底加薪，温通胃阳，常喜用附子、荜澄茄、荜茇、吴萸、公丁香、半夏、术

茯苓、枳壳、川朴等品。经

验

2．阳腑津伤，酸甘滋润薪

前贤谓太阴之土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜燥恶湿、胃喜润传

宜降故也。张仲景有急下存阴之法，治在胃；东垣大升阳气，治在脾。清代名医102

叶天士阐发先贤之论，谓胃主承纳下降，以通为用，故凡辛香刚燥之品，非胃所宜，即理中、平胃之属，四君、异功等方，均为治脾之药，辛香伤胃、呆钝守中，非胃腑宜通之法。故创治胃“宜凉、宜润、宜降、宜通”之说，使治胃法更趋完备。颜老对叶氏“养胃阴”之说颇为赞同。临证见禀质木火之体，胃津耗伤，以致嘈杂灼热、胃脘疼痛、口干舌红等症，常用清养胃阴之法，药以酸甘滋润，如木瓜、白芍、乌梅、麦冬、石斛、沙参等品。口苦加蒲公英、山栀；脘胀加八月札、梭罗子、檀香、麦芽等，清胃而不伤津，理气而不伤阴。尝谓：“胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺屡损胃气，不过甘寒或酸甘滋润以养胃阴，则津液来复，胃之通降即复矣！”

3．阴脏阳虚，温脾升清

脾为太阴阴脏，职司运化，喜燥恶湿，故凡寒湿外受或阳衰寒湿内生，每致太阴之阳受伤，不能运布中阳，俾阴寒窃踞、中焦滞钝而成湿邪壅塞、阳失斡旋之证，常见腹胀纳减、便溏形寒、肢冷面皖、舌淡脉细等症，甚则脾不统血而为黑便。颜老谓治脾之药宜动宜刚则运，温补极是，大忌阴腻静药。平素喜用附子理中、建中、黄土等方。同时认为，脾胃同居中州，是升降运动之枢纽，脾虚则清气不得宣升生发，浊气碍于停滞下降，经曰“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀”是也，治疗当崇李东垣“升阳”之学，强调脾阳之生发，临床

尤喜以“升麻、苍术”同用，以“升麻之轻而味之薄者，引脾胃之气上腾，复補振摩

其本位，便能升浮以行生长之令矣”，常配半夏、白术、茯苓、陈皮等品，胀甚则加檀香、砂仁、麦芽、枳壳。

4．阴脏阴亏，滋阴和营

脾阴之说，历代医家更少论及。颜老认为脾为太阴之脏，藏精气而不泻，多脂多液。脾主运化，为胃行其津液，重在生化。故凡脾体本虚，胃强脾弱，胃火灼盛、耗伤脾阴，或老年肠燥，产后体虚，皆使脾气不得敷津，失其转输之能，而使脾失滋润之性，即为脾阴亏损。脾阴一亏，则见消渴、中脘嘈杂、大便秘结、舌红脉细等症。如《慎斋遗书·渴》云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴之不足也。”由于脾阴胃阴彼此渗透，多难分别，然脾阴亏损多由内伤所致，胃阴不足，多系热伤津液。治胃偏于清热生津，治脾则当养阴和营。平时常应用富含脂液之品，如苁蓉、首乌、白芍、当归、枸杞子、麻仁等品。颜老认为，滋阴诸药虽可补其阴液，但不能助其生化，唯有加人白术一味，以滋其化源，才是治本之法。《慎斋遗书》云：“专补脾阴之不足，用参苓白术散。”此即颜老常谓“补脾不如健脾，健脾不如运脾”之意。

5．升脾温胃，擅用药对

（1）升麻配苍术：脾胃为气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸，无不赖以濡养。气血旺盛则神采奕奕；气血不足则形衰神萎。《脾胃论》有云：“元气之充足，皆由脾胃之气所生，而后能滋养元气。若脾胃之气本弱，饮食自倍，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”故治脾胃当注重生发脾胃之阳气，临床常以升麻与苍术配伍使用。苍术质重而味厚，气香性燥，既能通治三

103 焦湿浊，导胃气下行，又能强胃健脾，发谷之气；升麻质轻而味薄，最能升发，

善疏清阳之气，引脾气上腾。两药相合，一升一降，则脾气得以升发，胃气得以

下篇 下泄，共奏升阳祛湿、健脾和胃之功。

（2）附子配干姜：阳虚生寒，寒性凝泣，气行不畅，腑阳失运，胃痛饱胀，反胃呕酸，形寒不渴，舌淡脉细。凡见此症，盖非温而通者，不得复其阳，非通而走者不能祛其寒，常用附子配干姜，温通胃阳，祛寒除滞，尤其是附子一味，常谓只能温肾阳，其实胃寒得附子，犹如釜底加薪，则火能生土，坎阳鼓动，中宫大健，则胃之通降功能得复矣。

各论 第四章 脾胃病门

【病案举例】

例1：蔡某，男，55岁。

病史：患者有胃病史二十余年，经多次胃肠钡餐摄片、胃镜检查，确诊为十二指肠球部溃疡、胃窦炎，曾三次因合并幽门梗阻而住院。

内

初诊：近因出差外地，劳累过度，复感寒凉，而致胃脘疼痛、恶心频频、朝科

食暮吐、形寒畏冷、腑气四日未行、舌淡苔白腻、脉沉小弦，前医予硝朴通积汤学

加减未见效。脾胃阳气素虚，复感寒邪，阴寒凝于中焦，先予理气通腑之品，腑术

气虽通，但胃阳未振，胃中无火，难以腐熟水谷，当宜温通胃阳。经

处方：附子9g，千姜2.4g，半夏10g，川朴6g，枳实9g，代赭石15g，莱菔验

子30g，茯苓12g，大黄9g。薪

一剂后，恶心顿减，未再呕吐，胃脘疼痛消失，知饥思进食，后以健脾和胃传

收功。 104 按

本例症见恶心频频、朝食暮吐，证属“反胃”，且见形寒怕冷，舌淡苔白腻，寒象亦见。景岳谓：“反胃系真火式微，胃寒脾弱，不能消谷。”临证抓住胃阳不振这一病机，重用附子配干姜以温通胃阳，古人只谓附子温肾阳，岂不知胃寒得附子，犹如釜底加薪，则火能生土，坎阳鼓动，中宫大健，胃之腐熟功能得复矣！

例2：周某，男，69岁。

病史：患者1977年行胃大部切除术。平时常服健脾和胃之品及西药胃复安等。两月来不思饮食，食后腹胀，头晕神疲，半月来逐渐加重，三日来每日只服15g葡萄糖，腹泻每日2～5次以上。人院后胃镜检查“吻合口黏膜慢性炎症充血”，经投参苓白术散不效。

初诊：不思饮食，纳后腹胀，得矢气而舒，时具胸闷心悸，口淡无味，面色不华，形体消瘦，肌肤干燥，动则汗出，乱梦纷纭，大便不常，舌淡苔薄净，脉沉细无力。久病气阴两虚，术后瘀浊交阻，运化失司，法当去积滞，调升降。

处方：白术（炒）9g，枳壳（炒）5g，蒲公英9g，砂仁（后下）2.4g，生麦芽30g，檀香1.5g，陈皮9g，丹参10g，佛手4.5g，炙鸡金9g，八月扎9g，苏噜子9g。8剂。

服3剂，开始食稀粥，食后饱胀减轻，二便尚调，8剂后已复如初而出院。福振凈

按

本例高年之残胃胃炎，缘由胃大部切除，术后瘀浊交阻，脾胃升降失职，运化失司。虽具气阴两虚，总属瘀浊中阻，虚实夹杂，用药不能仅着眼于“虚”上。本案以张洁古之枳术丸固本清源为主，其中白术一味健运中土，以生麦芽、炙鸡金、丹参、蒲公英导滞化瘀清热；八月扎、苏噜子疏肝理气，以病久多郁，合生麦芽以复其春夏之令；佛手、陈皮行气化痰，合枳壳而取其苦降，积滞去，脾运健，升降复，一方而效。从中悟及高年胃疾，每多虚实夹杂，气机失常，调复气机之升降，特别是“轻可去实”，均为治疗老年病之宝贵经验。

例3：李某，女，81岁。

病史：患者七月初因受气后，感胸脘痞满不适，胃纳大减，伴恶心呕吐，两个月来体重减少3.5kg，喜饮汽水、啤酒等，饮后嗳气或得矢气则感舒服，大便日行一次，色黄量少，曾间断予以清暑化湿、疏肝和胃之品，诸症时轻时重。

初诊：胃纳不振伴脘痞两月，胸满咽梗，得嗳或矢气则舒，口干苦、食乏味，心悸、下肢轻度浮肿，苔厚腻色淡黄，脉细滑稍弦。年逾八旬，其气自衰，复因七情，肝气郁滞，横逆脾胃，运化不及，治以疏肝和胃、理气化浊。

处方：苍术9g，半夏9g，川朴4.5g，苏梗9g，茯苓9g，生姜两片，柴胡6g，枳壳6g，绿萼梅5g，代代花4.5g。

二诊：服药3剂后，苔腻渐化，即改用川朴花4.5g，又投3剂，脘闷恶心大减，咽梗亦轻，口干不欲饮，纳增便可，食后稍感上逆之象，苔薄腻，脉细，上法佐以升降为宜。

处方：半夏9g，陈皮6g，川朴花4.5g，旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，枳壳6g，桔梗4.5g，绿萼梅4.5g，茯苓12g，代代花4.5g。

105 服药3剂后，气机已畅，胃气亦和，转取香砂六君收功。

按

老年妇人每因志高，不肯糊涂，故常多郁。本案因七情不遂，木郁土壅，取半夏厚朴汤合四逆散出入，疏肝理气，和胃化浊而效。诊治中颜老始终重视两点：一则注意顾护阴分，故湿浊渐化即停用苍术、川朴，只取川朴花、代代花之类；二则注意气机升降，老人其气亦衰，故用药其剂量亦小。

下篇 各论第四章脾胃病门

第五章 肝病门

第一节 黄疸 术

经

黄疸是以面、目、身体皮肤熏黄，小溲黄赤为特征的疾患。一般按病之新久验

缓急与黄疸的明暗等分阳黄与阴黄。黄疸为肝胆病变的常见症状，多见于病毒性薪

肝炎、胆囊炎、胆结石、脂肪肝、药物性肝炎等肝胆系统疾病。传

【病机探析】 106

黄疸病机包括邪实与正虚两个方面。急性期以邪实为主，迁延不愈则呈虚实错杂之态。颜老指出，黄疸若迁延不愈，病邪羁留日久，湿热深伏，痰瘀内停，又进一步损伤正气，以致肝胆脾胃功能失调，寒湿阻遏，湿热内蕴以及气机不畅，胆失疏泄，胆汁溢于肌肤，一面是正气耗伤，一面仍有湿热之邪的存在。一般而言，其病机演变规律为早期属实，多为寒湿或湿热内蕴；中期为虚实相夹；后期则属正气耗伤。

【诊治述要】

本病治则不外乎祛邪与扶正两途。颜老常用的祛邪方法包括清热利湿法、凉血化瘀法，常用的扶正方法包括运脾益气法、滋补肝肾法和温补阳气法。治疗上要正确运用扶正祛邪法则，或在扶正中兼顾祛邪，或在祛邪中不忘扶正。既要清除湿热毒邪，又要针对阴阳、气血、脏腑之寒热虚实，灵活机变，邪去则正安，正胜则邪却。在各种治疗方法中，尤强调“四季脾旺不受邪”和“肝病传脾”的观点。

1．湿热内蕴，清热利湿

肝胆湿热，身目俱黄，黄色鲜明，多伴有发热口渴、心中烦懊、口干而苦、恶心呕吐、腹胀胁痛、大便秘结、舌红苔黄腻、脉弦数等症。在临床中还应细辨湿重于热，还是热重于湿。若黄疸鲜明，身热口渴，大便秘结，小便短少黄赤，为热重于湿，常用茵陈蒿汤加虎杖、平地木、仙人对坐草等品；若黄疸不甚鲜

明，兼头重身困，胸腹痞闷，大便溏薄不爽，为湿重于热，常用茵陈五苓散加车内科学

新地学

前子、平地木、仙人对坐草、薏苡仁。

2．湿热瘀结，凉血化瘀

黄疸初病气结在经，久则血伤入络，湿热毒邪久恋不去，浸淫血分，煎熬血液成瘀，故临床常见面色晦暗、烦躁易怒、五心烦热、舌质紫暗、舌苔黄腻、脉弦等瘀热证候。颜老认为上述表现既有湿热交结肝脾之征，复有瘀血内滞脉络之象。病毒入侵肝脏，疏泄失常，藏血无能，其病理变化有三端：肝气郁结，日久化火，热毒内蕴是其一；肝气横逆，克伐脾胃，湿从内生是其二；湿热郁肝，久而不去，浸淫血分，煎熬血液成瘀是其三。湿热瘀结为患，故见证如此，若单用清热利湿法往往难以奏效，必须佐以活血化瘀法而收效。颜老创制“犀泽汤”随证加减，治疗乙型肝炎黄疸患者取得较满意疗效。其组成是：广犀角（现用水牛角代）、泽兰、苍术、仙人对坐草、平地木、土茯苓、败酱草。本方以犀角、泽兰入血分，清热解毒、凉血化瘀为君药；臣以土茯苓、仙人对坐草、平地木疏肝泄热、利湿化浊；苍术为佐，辟秽、运脾，既清湿热，又杜湿热之源；败酱草凉营活血为使。诸药配伍，共奏凉血解毒、清热利湿、疏郁祛瘀之效。加减方法：气滞甚者加沉香曲、川楝子、大腹皮、枳壳、广木香；瘀血明显加丹参、桃仁、郁金、红花、赤芍、延胡索、三棱、莪术；湿重者加苍术、猪苓、赤苓、生苡仁；热重加银花、黑山栀、夏枯草、蒲公英；热毒甚者则选加白花蛇舌草、龙葵、蜀羊泉、蛇莓、石打穿、半枝莲、七叶一枝花等。临床观察表明，本方除能改善慢性乙型肝炎患者血液流变学外，还能抑制病毒活动，调节免疫功能，降酶退黄，抑制肝纤维化。应用犀泽汤治疗，在乙肝表面抗原转阴后，仍需继续服药一个阶段以巩固疗效。

107 3．脾虚肝郁，运脾益气

《难经·七十七难》谓：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”《金匮要略·脏腑经络先后病篇》谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”它们均阐明病邪久羁，反复迁延，损伤正气，由肝传脾的必然规律。《金匮要略》同篇又谓“四季脾旺不受邪”，脾虚导致湿热毒邪的侵袭，又致湿热毒邪缠绵难解，此句阐明正气存内，邪不可干之至理。颜老之用运脾益气法，既有“先安未受邪之地”之意，又有鼓舞正气以扭转邪正对峙局面的意思。黄疸患者大部分均有纳差、腹胀、四肢乏力、大便异常等一系列脾虚症状。而脾虚肝郁，气机失

下篇 各论 第五章 肝病门

常，还可影响血运，导致瘀血内停。因此，颜老倡用运脾益气法（即实脾法）治疗，使脾气旺盛、正气充沛。常用方是柴芍六君子汤，参入苍术一味。本方取四君子汤补脾气、健脾运以“实脾”；并用柴胡、白芍、陈皮、半夏解郁柔肝、行气化湿；尤倚仗苍术运脾燥湿、解郁辟秽。

4．肝肾阴虚，滋补肝肾学

肝为藏血之脏，血为阴物，肝郁日久必然导致阴虚，久则累及于肾，而肝肾术

同源，肾的阴精不足，则不能养肝，故黄疸患者后期慢性阶段常表现出肝肾阴亏经

的症状，常见胁痛、口干、耳鸣、腰酸、足软、舌暗红、苔薄白或薄黄等症。治验

当滋养肝阴，选用一贯煎合六味地黄汤加减。如果是热毒未清，可以与犀泽汤合薪

方治疗。颜老在近年的肝炎防治中还观察到，滋养肾阴，柔润肝体是防止慢性肝传

炎向肝硬化发展非常重要的一环。108

5．肝脾阳虚，温补阳气

临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因出现肝气虚、肝阳虚的阴黄证并非少见，并常与脾气虚、脾阳虚同见。因肝内寄相火，寓一阳生生之气；肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足，则机体生化之机能减弱，犹晨曦无光，必然寒气四起。治疗当以温阳解凝为先，不必畏忌附桂之类，应辨证用药。常用方为桂枝加附子汤加减，以桂枝温疏肝木，白芍柔肝养血，二药相配能调和肝之营卫气血，加苍术辟秽、运脾、解郁，乳香、没药、红花、桃仁辛润通络。肝气虚者，加黄芪、党参；肝阳虚者，去桂枝，加肉桂、鹿角；兼肝血虚者，加当归、制首乌；兼肝阴虚者，加枸杞子、山茱萸。

6．善用苍术，运脾化湿

治疗黄疸诸多药物中，颜老认为苍术堪担大任。朱丹溪谓“苍术治湿，上中下皆有可用，又能总解诸郁”，李时珍谓本品能“辟一切恶气”。颜老对其应用颇多，概括而言其用有四：运脾化湿，与柴芍六君子汤同用治疗黄疸慢性阶段属脾虚者，此其一也；化浊辟秽，与犀角（现用水牛角代）同用治疗黄疸湿毒瘀热交阻者，此其二也；健脾助运，与清热利湿解毒之品同用治疗黄疸属湿热内蕴

者，防止药物过于苦寒损伤脾胃，所谓“先安未受邪之地”，此其三也；甲肝流内科

新地凈

行时期，曾制成单味苍术片，广泛用于甲肝预防和善后，必深谙肝脾关系者方能为此，此其四也。

此外，颜老治疗黄疸常用对药，可获增加疗效之用。如清热退黄，取大黄、茵陈；清热利湿，取平地木、仙人对坐草；疏肝理气，取柴胡、郁金；清肝泄热，取丹皮、山栀；凉肝化痰，取夏枯草、半夏；平肝息风，取天麻、钩藤；凉，血辟秽，取犀角（现用水牛角代）、苍术；健运脾胃，取苍术、白术；柔肝养阴，取白芍、地黄；补益肝气，取黄芪、党参；补养肝阳，取附子、肉桂。

【病案举例】

例1：徐某，女，26岁。

病史：患者患急性无黄疸型肝炎四月，肝功能检查慢性指标差，转氨酶指标持续升高，出院时仍高达200单位，乙肝表面抗原（＋），转来上海治疗。

初诊：面目俱黄，肝痛烦热，经事衍期，脉弦数，舌紫，苔薄腻。肝家瘀热胶着不化，须防延绵。

处方：川连3g，银花9g，茵陈30g，夏枯草12g，泽兰15g，平地木30g，仙人对坐草30g，田基黄30g，垂盆草30g，败酱草15g，熟军10g，广犀角粉（吞服）3g。20剂。

二诊：经化瘀泄热，黄疸渐退，转氨酶翩然下降。经事来潮，脉小数，舌紫苔薄。瘀热初有化机，证虽初定，再当剿其余氛。上方加香附9g，益母草30g。

三诊：服上方20余剂后，复查肝功能全部正常，诸症均已见退，神色亦振，脉细数，舌苔薄腻。证势已定，以丸巩固，最合时机。同上方加半夏9g，陈皮6g，共研细末，水泛为丸，每服6g，一日2次。

经随访，乙肝表面抗原持续阴性，情况良好。

109 按

乙型肝炎患者血清中具有较特异的乙型肝炎抗原，病程长，症状顽固，极易转为慢性。自前尚无可靠方法完全清除体内乙型肝炎抗原的存在。本例经辨证论治，系湿热内蕴，久而不去，“初病在经，久必入络，经主气，络主血”，以致湿热浸淫血分为患，治以清热化瘀之犀泽汤加减而获效。清代医家王孟英治一例发热身黄患者，诊为湿热之邪扰营，投犀角、元参、石菖蒲、银花、石膏等泄卫清营之品而痊愈，本案立法处方多有神似。犀角能疗诸血及惊狂斑痘之证，临床用于迁延性肝炎长期转氨酶不降者，效果颇佳。犀泽汤方使急性症状缓解后，多以原方制丸常服，以资巩固。

下篇 各论 第五章肝病门

例2：李某，男，40岁。

病史：1975年春，患者因肝大，做肝功检查发现SGPT 382单位，TTT 16单位，HBsAg阳性。

内

初诊：颜面色黄鲜明，神萎，头晕，口苦，右胁隐痛不已，腹胀有形，溲赤科

便秘，左脉弦数，右脉滑数，舌青紫，苔黄腻，中部灰黄。肝强脾弱，湿热瘀学

滞，当清热解毒，化湿祛瘀。术

处方：①广犀角粉（吞服）3g，泽兰15g，败酱草15g，土茯苓30g，四川金经

钱草30g，平地木30g，沉香粉（吞服）1.5g，生苡仁18g，猪苓、赤苓各1.5g，验

郁金6g，川楝子9g，桃仁12g，苍术9g，大腹皮12g，红花9g，赤芍9g，水煎薪

服。②白花蛇舌草30g，干蟾皮9g，龙葵30g，蜀羊泉30g，蛇莓30g，石打穿传

30g，半枝莲30g，七叶一枝花30g，水煎服。110

二诊：以上两方交替服用两月余，黄疸消失，复查肝功：SGPT 40单位，TTT 6单位，HBsAg阴性，临床症状基本消失，嘱继续服药一月。

以后多次复查肝功正常，随访多年，疗效巩固。按

本案以犀泽汤为基本方，其中广犀角与苍术同用，擅长搜剔血分湿热，尤善治湿热瘀结之证。广犀角不仅善清热凉血，且解毒力大功宏，正如李时珍所谓“犀角能解一切诸毒”，对乙型肝炎表面抗原转阴多有促进。苍术能解郁燥湿，历代医家多有推崇，如刘守真谓“茅术一味，学者最宜注意”、李时珍谓“辟一切恶气”、朱丹溪谓“苍术治湿，上中下皆有可用，又能总解诸郁”，临床多用于慢性肝炎湿浊交结难化者。现今因动物保护，犀角以水牛角替之，虽量有十倍余，力仍有不逮。

第二节 鼓胀

鼓胀又称单腹胀，以腹部胀大如鼓而命名，以腹部胀大、皮色苍黄、甚则腹皮青筋暴露、四肢微肿为特征，是中医所称“风、痨、鼓、膈”四大疑难重症之一。主要见于西医的肝硬化腹水。

【病机探析】

颜老认为，鼓胀的病机主要是肝、脾、肾功能失调。初起重在肝脾，情志所

伤，气机不利，肝郁乘脾，脾失健运，水湿内停。若失治、误治，水湿不去，土誦振

壅而侮木，肝郁更甚，既可及血而致血瘀，又可致脾气更虚，水湿更盛。脾虚不运，水谷精微不能游溢于肾，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。肝气郁结，郁久化热，脾胃湿热，均能导致热灼阴伤，肝阴不足。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，肝阴不足必然影响及肾，导致肾阴不足，肝肾阴虚，则鼓胀病势日趋加重。故鼓胀的基本病机为本虚标实，肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹中。初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。晚期肝郁化热，脾胃湿热，水湿郁久化热，热扰心神，引动肝风，卒生神昏、痉厥、出血等危象。

【诊治述要】

鼓胀大多病程日久，缠绵难愈，气滞、血瘀、水饮互结，病情复杂，变生多端，故颜老主张鼓胀辨治，当分虚实，实证宜除湿化瘀，虚证当补而不滞。

1．湿热壅结，清热利湿

鼓胀虽有气鼓、血鼓、水鼓、虫鼓之分，然论其因，常由情志郁结，饮酒过多，或感染虫毒，黄疸日久，湿热壅结，肝脾同病所致。表现为腹大坚满，脘腹胀急疼痛，纳差，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便不畅，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿，抑肝扶脾。尝谓：本病发展缓慢，初起不易觉察，迢至腹大如鼓，则已进入晚期，肝脾皆伤，不易痊愈，若徒用攻下则正气受戕，病更难愈，用药宜取丸剂缓图，汤剂仅可暂服。临床常用丹溪小温中丸，方以黄连、苦参清热燥湿；白术、陈皮、生姜健脾运中；钢针砂抑肝祛湿，大得《内经》“土郁夺之”之旨。凡湿热内壅，肝脾损伤之鼓胀，不论有无腹水，均可投之。

111 2．寒湿停聚，祛寒除湿

寒湿停聚，脾阳不振，水蓄不行，则见腹大脐凸，畏寒无热，二便涩少，舌黯不荣，脉细涩迟缓，当斡旋中阳，祛除寒湿。颜老常用禹余粮丸加减：禹余粮、蛇含石、钢针砂，皆醋煅研末，量人虚实随症加入羌活、川芎、三棱、莪术、白豆蔻、肉桂、炮姜、青皮、广木香、当归、大茴香、附子、陈皮、白蒺藜，各研为末，与前药和匀，加适量神曲糊为丸，如梧桐子大，每服三五十丸，日二服。服后腹水减后可减量，每日一服，兼用调补脾肾、补益气血等汤药，以资复原。王晋三曰：“统论全方，不用逐水之药，不蹈重虚之戒，斯为神治也。”

下篇 各论第五章 肝病门

许学士亦称：“此方治鼓胀之要药。”此方之义重在调和肝脾，融通气活血、壮阳祛寒、除湿行滞等法于一炉，对脾虚肝旺、土不胜水之水气鼓胀、脚膝浮肿、上气喘满、小溲不利等症颇有奇效，为治寒水胀之无上佳方。原方载：“兼以温和调补气血药助之。”颜老临床遵循此意，临床每加黄芪、党参、苍白术、白芍等内

益气养阴以扶正气，但若属实甚于虚者，又宜急者治标，如水壅气促者加葶苈科

子、车前草；湿阻黄疸者加山栀、茵陈；肝功能损害者加仙人对坐草、平地学

木等。 术 经

3．瘀滞内阻，活血搜络验

初病在气，久病入络。盖鼓胀日久，隧道壅滞，气血互结，表现为腹大坚薪

满，脉络怒张；胁腹攻痛，面色黯黑，头颈胸臂有血痣，手掌赤痕，舌现紫斑，传

脉象细涩。颜老认为，血滞乃鼓胀必现之证，提出“血分求之”之观点，采用112

活血化瘀方法，下瘀血汤为最常用之方。方中大黄荡涤瘀血、桃仁活血化瘀、廣虫逐瘀破结，三药相合，破血之力颇强，对大量腹水，腹胀难忍，小溲极少，体质尚实者，本方与峻下逐水之商陆、大戟、芫花同用；或以甘遂粉少量蜜糖调服；或以黑丑末少量研末冲服；体质较虚，又可以与党参、黄芪、白术等补益之品同用。对本病的治疗当宗《内经》“大毒治病，十去其六”之训，衰其大半而止，或以糜粥自养，或以健脾之丸药善后，以防伤及正元。颜老在处方中，必参活血之品，常用药如益母草、泽兰叶、地鳖虫、丹参、赤芍等活血利水搜剔之品，颇有事半功倍之效。但如血络阻滞日久，非纯用草木之药可去，须配虫蚁搜络法去其阻塞，民间治疳积腹胀有采用蟑螂及茅屋虫等，焙干研末，调入粥内服用。也有用将军干一对研末吞服，治肝腹水有效。活血通络，原取法于仲景之大黄廣虫丸、鳖甲煎丸。颜老常用廣虫、水蛭、穿山甲、当归、桃仁、蒲黄、益母草、泽兰叶、五灵脂，随症加减，多有痊者。

4．肝脾虚损，补而不滞

鼓胀一证，病延稍久，肝脾日虚，进而肾脏亦虚。肾阳不足，命火式微，火不生土，则肝脾益虚。表现为腹胀、畏寒、面色苍白、下肢浮肿、脘闷纳呆，此时颜老常用温阳利水，崇土健脾之法，方用苓桂术甘汤合金匮肾气丸加减。尝谓：鼓胀为壅滞之病，虽见虚须补，然须补而能通，才合法度，若投呆补，滞而不通，反使气机闭塞，胀满更甚。故用人参、白术，须佐川朴、茯苓；如用熟

地、怀山药，须佐砂仁、陈皮。补阳宜兼温，补阴宜兼清；阴虚多热，补而忌燥；阳虚多寒，补而忌润。要做到补而不碍邪，去邪不伤正，才称完美。崇土制木，调中健脾，不仅为治疗胀之大法，也可防治肝病之复发，乃取其相生相侮之义，临床多有验证。在具体用药上有以下特点：健脾不如运脾，首先喜用苍术，因其运脾燥湿，化湿解凝，健脾助运。其次用党参常以姜汁炒之，因临证呕恶每每可见，如此炮制，健运中州且有和胃止逆之功。另外，白术多重用，其源出自《日华子本草》，白术治水气，利小便，剂量为30g，颜老每倍其量投治，师出皆捷，殆含《内经》塞因塞用之义。

5. 大气一转，其气乃散

颜老提出畅通气机治则，冀大气一转，症情得减，证之临床，服用理气之品多有胸中大气一转，豁然开朗之感。具体用药多以莪术、带皮槟榔、枳实、川朴等破气除满，调气则以柴胡、绿萼梅，降气则以降香合葶苈子，颜老还喜用枳壳与桔梗一升一降，其壅滞之气得利。其次两个对药的运用更是颜老的独到之处。①沉香粉、琥珀粉小量吞服。《本草通玄》载沉香温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害。琥珀专入血分，有散瘀止血、利水通淋之功，二药合用，利气畅中，相得益彰。②小茴香、泽泻合用。茴香温中，辛香发散，通阳化气，与利气渗湿之泽泻相伍则加强利水之效。茴香量宜小,泽泻量宜大,得心应手。外敷法：取麝香少许,蝼蛄数只,青葱二支, 共捣敷脐。麝香通行十二经，芳香走窜之力极强，蝼蛄利水，青葱通阳，治肿满喘促，此法用之多验。

【病案举例】

例1：王某，男，65 岁。

113

病史：患者1968年患急性肝炎， 1983年发腹水，诊断为肝硬化合并消渴症，以后每遇劳累即作，伴齿衄。体格检查：形体消瘦，面色黧黑，腹部膨隆，腹壁静脉怒张,腹水征(+),腹围89cm,肝肋下可及,剑突下2cm,下肢浮肿。实 验室检查：肝功能、麝香草酚浊度试验（++ +），麝香草酚絮状试验（+ ++），硫酸锌浊度20单位，白蛋白22.2g/L，球蛋白48g/L，白球比例0.52：1，血糖13.8mmol/L，尿糖（++）。

初诊：大肉日削，少气懒言，齿衄时作，口干多饮，五心烦热，腹胀，小溲少，大便稍艰，脉沉细，舌红苔少见裂痕。虚中夹实。拟滋养肝肾，化瘀利水。

下篇 各论 第五章 肝病门

处方：北沙参12g，麦冬9g，当归9g，枸杞子9g，葶苈子12g，川楝子9g，小茴香2.4g，泽泻30g，猪苓、茯苓各15g，十枣丸（吞服）3g，生鳖甲（先3/

煎）30g，生地12g，丹参15g，制军6g。

二诊：服药后二便通利，腹围缩小，五心烦热亦减，仍见口干思饮，神疲乏内

力，脉细数，舌光红。改予健脾育阴，利水调气。科

处方：党参15g，黄芪15g，生鳖甲30g，天花粉9g，知母9g，生白术15g，学

带皮茯苓30g，枳壳4.5g，葶苈子（包煎）9g，麦冬9g，石斛9g，沉香粉（吞术

服）0.6g，琥珀粉（吞服）1.5g。另予食疗方：红茶鲫鱼汤。经

一月后，症情大减，精神已振，口干除，齿衄未作，腹胀亦失，腹水消退，验

腹围78cm。实验室检查：肝功能好转，白细胞比例上升，血糖恢复正常，尿糖薪

阴性，继以前方加丹参15g，桃仁9g巩固。传

按 114

叶天士论水肿云：“凡病本于阴阳，通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴病治法，治肺以轻开上，治脾必佐温通，若阴阳表里乖违，脏真日漓，阴阳不运，亦必作胀，治以通阳，乃可奏绩。”本案本虚标实，急则治标，当以利水为先，根据经旨“气化则能出焉”而立法。气化含义有二：一指正气亏虚，肾阳不振，命门火衰，不足以蒸动水分；一指气滞湿阻，气分不宣而致水不流行，古人早有治水者先治气，气行则水自行，气足则水自化的经验。案中沉香粉、琥珀粉同用，寓行水于化气之中，亦系贯彻经旨之具体应用。本法施用于多例肿胀患者，颇有效果。本案迁延日久，阴津亏耗，诚如叶天士所指阴阳表里乖违，故二便通利后，从健脾助运、育阴利水入手，可较长时间服用，以善其后。

例2：林某，男，58岁。

病史：患者自述因下海捕鱼，操劳过度，出现右胁下胀痛不舒，为时已久，曾在当地医院检查肝功能及B超提示为“肝硬化、脾大、腹水少量”，服用中西药护肝、利尿之品无效。

初诊：患者自感乏力，腹部日渐膨大，脉左细涩，舌苔薄，舌质多瘀点，肝肋下可触及，质较硬，腹壁青筋暴露，眠食尚可，虽病经数月精神不减，因思虑劳力过度，初为气衰在经，久则血伤入络。拟疏通气血，佐以扶正。

处方：青皮、陈皮各6g，制香附6g，木香9g，槟榔9g，三棱、莪术各9g，桃仁9g，当归12g，红花6g，潞党参12g，白茯苓12g，苍术12g。7剂。

二诊：脉左涩已除，苔白厚不渴，腹壁青筋平伏，腹胀转软、小便浑赤。因苔白厚、小便混赤、口苦不渴，均为湿热见证，盖湿遏热伏，络瘀成胀，今络瘀略已疏通，湿热盘踞未去，是以腹胀大不退，前方加丹溪小温中丸10g，每日2次，开水送下，嘱戒食油腻等类食物。

三诊：药后口苦得除，小便转清，腹胀减去大半，此暂效耳。盖因肝病引起腹水，属于脏病，原非易愈之证，前法巩固，并嘱善于调养、休息。

按

《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾，诸胀腹大，皆属于热。”此言包括肝硬化腹水在内。先辈朱丹溪根据《素问》“土郁夺之”之旨，定小温中丸一方，对湿热壅滞引起之单腹胀，用之立效。此丸用二陈汤加白术以去湿，苦参、黄连以清湿热，香附、神曲理气化滞，妙在用针砂之重坠入下，抑肝消胀，是非名家不能擅用此方。颜老每用此方，存活多人，此丸中和王道，无舟车神佑等丸峻烈之弊，然寒水胀则非此丸所宜。

第三节 郁证

郁证是因七情而致的脏腑阴阳气血失调的一种疾病，如不及时诊治，常可罹患癫狂、百合病、脏躁、不寐等疾病。现代研究证实，郁证与社会心理因素有关，其中就有精神因素。

【病机探析】

颜老常谓：百病无不由于气者，气机阻滞则成郁。郁证初病体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞，多属实证，经久不愈则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心脾肝肾亏虚的不同病变。痰、瘀、

115 郁之间相互交杂，互为因果。颜老认为痰与瘀血关系最为密切。凡体内任何组织

在病理发展过程中所产生的非正常体液统称为痰，其乃生化之本。张景岳说：

下篇 “痰即人身之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化

得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病、津液

各论 败，而血气皆痰涎。”故素有痰瘀同源之说，怪病多痰、怪病多瘀也常为指导临

床辨证论治的法则。痰与郁的关系也颇密切。《直指方》云：“气结则生痰，痰盛则气愈结。”郁证是由于情志抑郁，气机郁滞所引起疾病的总称。凡因情志不舒，气郁不伸而致血滞、痰结、食积、火郁乃至脏腑不和等引起种种痰病均属之，其范围非常之广。王安道说：“凡病之起，多由于郁，郁者，滞而不通之

第五章肝病门

义。”朱丹溪创立六郁学说，试观六郁中的血郁与血瘀在病机上是相同的，只是在病名上略有区分而已。痰瘀郁均可以用气来贯通，痰之为物，随气升降，无处不到，气滞可成痰。又因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气虚则血少，气止血亦停。另外，郁病虽多，皆因气不周流而成，故气滞又可成郁。颜老从此三者论治郁证，常应手而效。

【诊治述要】 学

颜老在郁证治疗中，按《内经》“谨守病机，疏其血气，令其条达而致术

和平”之旨，并在长期的临床实践中不断发挥，或从痰瘀论治，或善用疏肝经

化瘀、清热化瘀之法，以求阴阳平衡，气血流畅，不治郁而郁自解，效果验

显著。 传

1．气滞血瘀，调气行血116

颜老对“百病皆生于气”、“气为百病之长”之说颇为赞赏。认为“气”之与病密切攸关，因五脏六腑，非气不生，神静则宁，情动则乱，气虚、气实、气滞等均可导致疾病，气滞而致血瘀乃是郁证的病机，故平衡气之升降出入，调畅气机是治疗郁证的主要治则。逍遥散是常用之方，本方由四逆散加减而成，根据《内经》“木郁者达之”的原则，先顺其条达之性，开其郁遏之气，非养营血而健脾土，以柴胡疏肝解郁，归、芍和营补血养肝，茯苓、白术、炙草健脾补中，再加薄荷以增解郁之功。若气郁化火，再宗经旨“火郁者发之”而加丹皮、山栀以发散之。情志病变，罹肝传脾，也可直接罹肺为害。

2．肝郁痰扰，疏肝豁痰

《内经》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器，七情内伤，脾胃运化失常，酿成痰湿，如见肝胆郁热而痰气内扰、心气不足而心神浮越，颜老撷《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤以疏解肝胆郁热，益气养心敛神。若取化瘀法效欠佳时，改用本方常有较为满意的疗效。方中有柴胡、黄芩、桂枝、茯苓、半夏、大黄、铅丹、姜枣、龙骨、牡蛎、人参等12味药物组成。其中柴、芩、大黄解肝胆郁热；参枣、龙牡、铅丹益气，敛神，镇惊；桂枝、半夏、生姜化痰利湿。因铅丹有毒，且对肠胃道有刺激，常以镇逆气、除痰涎，通燥结，故以代赭石代之，临床上凡属肝胆郁热，痰气内扰之情志病，包括不寐、脏躁、痛

症、癫狂及老年性痴呆，脑动脉硬化，只要辨证准确，常能收到很好的效果。此新振屋

内科

外，见痰内扰，神不守舍，可用黄连温胆汤清心祛痰。礞石滚痰丸泄热涤痰，白金丸解郁化痰。如痰火较盛，心烦易怒，舌红脉数，可用除痰降火汤，此方即温胆汤加珍珠母、夜交藤、山栀、龙胆草，疗效亦佳。

3．瘀血阻滞，活血化瘀

“血为百病之胎”，是指百病与“血”有关，《医学准绳》指出“百病由污血者多”。情志病日久，必有瘀血阻滞，这也就是颜老“久病必有瘀”之观点，治法上提出活血化瘀。正如《素问·至真要大论》云：“谨守病机，疏其血气，令其条达而致和平。”活血化瘀能调整气血平衡以俾阴阳之通。王清任说：“治病之要诀，在明白气血。”心主血，主神明，活血化瘀药物因能起到平衡气血的效果，有调整血家的功能，故有一定的改善患者情志的作用。颜老在情志病的治疗中常用疏肝化瘀或清热化瘀之法，血府逐瘀汤为代表方。以桃红四物汤活血化瘀，四逆散疏肝理气，加桔梗使气机上升，牛膝导血瘀下泄，以畅通全身气血，适合于一切气滞血瘀造成的病证，尤对肝郁日久，经疏肝法无效者，投之每能奏功。若因情志不畅，日久凝滞脑气，神明受扰，夜不能寐，可加服磁朱丸，且磁朱丸能通络安神，对女性经闭者有通经之功，效果更佳。若因瘀而成癫狂者，出现语无伦次，不避亲疏，神志失常而用癫狂梦醒汤，行气祛瘀醒神，也可用桃核承气汤，泄热逐痰宁心。古时有以桃花治愈癜狂的记载，因桃花利宿水痰饮积滞，治风狂。

4．心神不宁，养心安神

《内经》云：“心者，五脏六腑之大主也······故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”七情所伤，虽分五脏，但必归于心，各种情志刺激，在影响本脏

117 的同时，都会影响心的功能。所以，养心安神之法也常用，柏子养心汤、归脾汤

是代表方。两方均有枣仁、柏子仁、合欢花等养心之品以宁神定志。颜老常喜归脾汤加入黄连一味苦寒入心，屡试屡验；如因脏液枯燥而发为脏躁者，又取甘麦大枣汤、百合汤等养心液，安心神。

此外，心情调摄也很重要。颜老常谓，此病全在病者移情易性，疾病痊愈虽离不开药物的作用，但怡悦心志，开怀静养的精神调摄更是康复的关键。正如叶天士所云：“用药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳。”诚哉斯言。

下篇各论 第五章肝病门

【病案举例】

例1：陈某，女，37岁。

病史：患者因家事情怀不畅，郁郁寡欢，喜悲伤欲哭，胸闷心悸惕惕，反复发作，突发突止，阑尾手术后发作频繁。口干苦，纳不佳，寐不安，甚至彻内

夜不寐，月事愆期，二便尚调，脉细滞，苔薄腻舌紫暗。治疗曾以理气化瘀、科

宁心安神，血府逐瘀汤加苍术、紫贝齿、磁朱丸，药后胸闷心悸仍作，夜不学

得寐。 术

初诊：情志抑郁，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，瘀阻心脉，心失所养见经

胸闷心悸，时作时休。心者，君主之官，主神明，夕气血乘边，阳不入于阴则目验

不瞠，瘀血阻于冲任见经来色紫有块，月事愆期，胃纳不佳，表情仍淡漠，不欲薪

多言，大腑维艰，脉细数，苔腻舌紫。予疏肝安神并加以疏导。传

处方：柴胡9g，龙骨、牡蛎（先煎）各30g，柏子仁9g，枣仁9g，川芎9g，118

枳壳6g，川楝子9g，赤芍9g，绿萼梅4.5g，黄连3g，青皮6g，山栀9g。

如是调治一月，症情明显减轻，胸闷心悸偶作，心情也较前舒畅，夜寐较安，出院带药巩固。

按

传统治脏躁、癫狂均用化瘀之法，亦通用治功能疾病从血分求之，疏肝化瘀之血府逐瘀汤为常用之方，但临床仍需详细辨证，掌握禁忌证。如心率快及月经过多者则不宜。对于血府一方，王清任有“治夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”之说，为何本例用之不效？因活血化瘀能激发功能，属通法范畴，患者心中惕惕然，且脉数，血府不宜，故予疏肝安神并加以疏导。柴胡加龙牡汤原为仲景治疗误下后胸满烦惊、谵语而设，全方散与敛，通与补，温与清共于一炉，法度严谨，配伍巧妙。在情志病的治疗中，颜老常喜用之，只要脉证相符，效如桴鼓。

例2：杨某，女性，24岁。

病史：患者每次行经前辄有性情变化，表现为性情急躁、多语，但有时也沉默寡言，易怒，夜不能寐，乱梦纷纭，影响工作而来求诊。

初诊：经前烦躁，自言自语，易怒，情绪忧郁，时而恐惧，时而哭泣，夜分少寐，多梦，手心灼热，脉细弦，舌苔薄净，巩膜瘀丝，眶周黧黑，肝郁气滞，郁久化热，肝家气火上扰，瘀热内阻，阴液暗伤。心病者，宜食麦；瘀滞者，宜逐之，据以立法。

新托屋

处方：

①甘草6g，浮小麦30g，大枣6枚，丹皮6g，山栀6g，菊花9g，双钩藤15g。一日1剂。

②柴胡4.5g，生地12g，当归6g，赤芍9g，红花9g，桃仁9g，枳壳4.5g，桔梗4.5g，牛膝6g，川芎4g，甘草3g，白薇9g。

每次月经前停服第一方，服用第二方7剂。

经上法治疗，缓解一年，恢复如常人。翌年因投考大学，思虑繁重，旧疾复发而来复诊。仍以血府逐瘀汤加入菖蒲4.5g，日1剂，一个月后康复。

按

“脏躁”属于情志之病，多见于女性，类似现代医学中的神经衰弱、植物神经紊乱、更年期综合征、癔病和精神分裂症（轻型）等。《金匮要略》中云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”自此以降，历代医者论治大多从养心安神，健脾益气施药，常以甘麦大枣汤求治。然临证所见，脏躁一症，大多病程日久缠绵难愈，病情繁杂，变生多端，若仅以上法施药，则取效甚微。颜老谓脏躁，当先辨虚实。大凡情绪不宁，胸胁胀痛，烦闷急躁，易怒善哭，失眠多梦，脉实形盛者，多为实证；若见情志抑郁，心悸少寐，寡言多疑，形体消瘦，病程日久，脉沉细无力，多属虚证。实证者多由情志不舒，肝郁气滞所致，治疗当以疏肝理气、活血化瘀，所谓“木郁者达之，血瘀者逐之”。虚证者多因病久，精血暗耗，心气阴不足，心血亏损，心失所养而致，治疗当以益气养心、宁心安神为主。无论虚实，治疗当重气血，拟疏肝理气，活血化瘀，予以血府逐瘀汤治之。颜老经验，对于久病、血瘀明显者，若见面部色素沉着，肌肤甲错，形体消瘦，或经行腹痛，月经血块，或经闭，舌见紫暗，脉细涩者，加服水蛭粉1.5g，或人益母草、泽兰各9g。若见郁郁寡欢，寡言少语

119 者，佐菖蒲、郁金，或以逍遥、柴胡疏肝散之属，可重用柴胡15g疏肝解郁。若

见烦躁不安，心急易怒，有气郁化火者，佐以山栀、丹皮各10g，或入黄芩、胆草，以清肝泻火。火势盛，狂躁不安者，可重用龙骨、牡蛎等镇潜之品。

例3：童某，男，43岁。

病史：患者因青光眼术后即有不寐，初发时每晚睡数小时，伴有头目晕眩，神疲乏力，外院服用镇静剂效果不佳。近一月来上症加重，每晚仅睡1小时，甚则彻夜不寐，耳鸣，口干苦，头胀，精神焦虑，脉细弦，苔薄黄，舌紫暗。前医曾予化瘀安神镇惊之血府逐瘀汤加磁石、生大黄、苍术，初期稍效，但后症情

下篇各论第五章 肝病门

依然。

初诊：不寐者，病在阳不交阴也，《灵枢》有阳气不得人于阴则目不瞑之说，患者形体丰腴，痰湿奇盛，复因术后有瘀，瘀血内阻。术后气虚，脾运失健，痰浊内生。痰瘀交阻，心肝之火上扰，发为斯证。今当痰瘀同治并加气血内

药，柴胡加龙牡汤加减。科

处方：柴胡9g，桂枝2.4g，龙骨、牡蛎（先煎）各30g，大黄9g，丹参学

15g，半夏15g，朱砂拌茯苓15g，炙草2.4g，白芍9g，太子参9g，生姜2片，大术

枣7枚，代赭石（先煎）30g。经

二诊：服上方后，上半夜能安睡，但后半夜仍不寝，头目昏胀而痛，郁郁寡验

欢，口气秽浊，口干苦，大腑干结，数日一行，证属痰火偏盛，心神受扰，改予薪

除痰降火汤，宁心神，除痰火。传

处方：柴胡9g，黄芩15g，半夏12g，青皮9g，枳壳9g，竹茹9g，珍珠母120

30g，龙胆草9g，山栀9g，夜交藤15g。

药后症情逐步好转，夜能安睡数小时，精神转振。按

本例先用血府逐瘀汤，继用柴胡加龙牡汤，症情仍反复，最后用除痰降火汤而应手，可见痰浊在情志病中的重要。诚如《医通》所言：“凡人肥盛多郁···…从郁结痰火治。”这亦说明治病贵在辨证，方能丝丝入扣，取得疗效。

第四节 狐惑病

狐惑首先载于张仲景《金匮要略》一书，即触于喉为惑，触于阴为狐之谓。是因感受湿热毒气或虚火内扰而引起的以口腔、眼、外阴溃烂为主症，兼见神志恍惚等表现的一种疾病，与西医的白塞病相近。

【病机探析】

颜老认为本病初起多由感受热毒邪气，或湿邪内侵，郁久化火，日久不解而兼夹血瘀；中晚期又因汗、吐、下太过或苦寒过剂，以致亡津伤阴，阴虚火炎，或中阳受损，脾虚聚湿。湿、热、火、毒、瘀诸邪上攻口眼，下注二阴，外犯肌肤，内侵脏腑，伤及肝、脾、肾众脏。总之，本病是外受淫邪毒气，内因脏腑功能失调，导致湿热毒邪壅滞为患。病位涉及肝、脾、肾三脏，早期多为实证，或热邪内扰，或湿毒熏蒸，或瘀毒壅结；中晚期则以正虚邪恋或本虚标实并见。

頭振隆

【诊治述要】

狐惑病治疗初起以清热解毒利湿为主，中后期可按虚实标本的不同而施治。颜老不落窠臼，除以常法治疗外，提出肝为五脏之贼，狐惑病可从肝论治，从气血乖违着眼，运用活血化瘀法独辟蹊径，效果明显。

1．热毒湿壅，利湿解毒

狐惑病的病因大多因湿毒为患，多由感受湿热毒气或湿浊内蕴，郁久化热或热病后余毒未尽与湿浊相合而致。热毒内壅，毒火熏蒸，结于脏腑。毒火扰及心神则神情恍惚，坐卧不宁；壅于脾胃则纳化受制而厌食恶心；毒火循经上攻于眼，下注于外阴而发为疮疡。颜老常谓：此乃肝家湿毒。习用清热解毒利湿之法，甘草泻心汤加减。其中甘草重用，常在30g以上，配以芩连清热解毒，干姜、半夏辛燥化湿、佐参枣和胃扶正，共奏清热化湿，安中解毒之功。颜老还喜用赤小豆当归散，方中赤小豆渗湿清热，解毒排脓；当归活血，去瘀生新。

2．瘀热互结，化瘀清热

本病既因感受湿热而致，热邪侵犯，煎熬血液或热迫血动而溢出脉外，即可致瘀。《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病脉证治》云：“热之所过，血为之凝滞。”王清任《医林改错·积块论》云：“血受热则煎熬成块。”临床可见肢体肿胀，巩膜瘀丝，肌肤甲错和色素沉着，此类病人血液流变学、甲皱微循环多有变化。故颜老从气血失衡立法，运用“衡法”调其血气而致和平，采用活血化瘀方药。常谓此法直接作用于气血，针对疾病本质有免疫抑制作用，运用清热化瘀之剂以四物汤为主方加味，并辅以凉血活血之品，如水红花子、桃仁、红花、三棱、莪术、山羊角、紫草等；水蛭更是必用之品，生用粉剂吞服，常能应手

121 而效。

3．肝经着手，清肝明目

肝开窍于目，狐惑病因湿热不得宣泄，上攻于目，而出现红肿羞明，但眼部症状出现较晚，多采用温清饮以养血活血、清热解毒。颜老抓住一个“肝”字，运用龙胆泻肝汤，苦寒直折，既清泄肝火，又利下焦湿热。并可酌加菊花、决明子、青葙子、通天草等。如兼见尿涩痛、淋浊、尿血、阴肿、阴痒，更有一举两得之功。如目痛较剧，可用犀角、羚羊角，多用粉剂吞服。

下篇 各论 第五章 肝病门

4．内外同修，提高疗效

狐惑病多因湿热内蕴或阴虚内热，临床以咽喉及前后二阴蚀烂为主症，治疗以清热解毒利湿为大法。内外同修也是常用方法，前阴溃疡用苦参煎汤熏洗，因内

其有杀虫解毒化湿之功，《别录》载“苦参疗恶疾，下部蚀”；后阴溃疡用雄黄科

粉撒艾叶团上熏之，亦取其杀虫解毒，《别录》亦载“疗疥虫蚀疮”；口腔溃疡学

用野蔷薇根30g，煎水漱口，配以珠黄散、西瓜霜外搽。药理实验证明苦参与雄术

黄对皮肤真菌均有抑制作用。从临床实践看，徐长卿与金雀根对本病亦较为有经

效，用量均在30g以上，可以推广。验

薪

【病案举例】 传

122

例1：陈某，男，42岁。

病史：患者1982年6月左下肢感红肿热痛，曾诊断为“深静脉炎”。同年9月，右眼视物不明，诊断为虹膜睫状体炎。近3月来又有类似发作，伴发热，予抗炎治疗后，体温正常，但下肢胀痛不除，虹膜炎及口腔溃疡发作，注射部位出现溃烂脓肿，以“深静脉炎”、“白塞病”而入院。检查：两手背可见3cmx4cm红斑，两下肢胫骨处有搔破血痕，右下肢腓肠肌处有2cmx2cm色素沉着，生殖1

器未见溃疡，两臀部注射部位溃烂。

初诊：常年游泳，水湿之邪外侵。形体丰腴，肥人多湿，两湿相合，郁而化热，湿热下注而见下肢肿胀疼痛，热毒蕴于肌肤而见手臂、臀部溃烂，久病入络为瘀，痹阻于气血，而见眶周黧黑、巩膜脂肪沉着，先以化瘀利湿解毒。

处方：水红花子12g，紫草9g，丹皮9g，赤芍9g，生鳖甲（先煎）15g，生槐米9g，丹参15g，生苡仁30g，川牛膝9g，黄柏9g，水蛭粉（吞服）1.5g，水牛角（先煎）30g，制大黄9g。

二诊：服上剂后，两足肿胀、口腔溃疡均减，两手臂疼痛同前。后再加蜂房、金雀根、徐长卿、乳没活血定痛，如是调治一月，两手臂静脉穿刺点及结节已消，红斑亦退，注射部位溃烂及灼热感均除，两眼视力增进，病情缓解出院。按

本例眶周黧黑，巩膜瘀丝缕缕，肢体疼痛伴色素沉着，舌质紫暗，脉症均符合瘀血之诊断。血液流变学及甲皱微循环也证实了这一点。贯穿整个治疗的中心

思想，立足于化瘀。方取犀角地黄汤（水牛角代犀角）清热凉血散血，加黄柏、牛膝以冀湿热下趋；另取水红花子、生鳖甲、生槐米等活血化瘀。尤妙在加水蛭一味，破血清癥，取其较强抗血凝作用，全方融活血化瘀、利湿解毒于一炉。故经化瘀通络辅以清热利湿，效果满意。

例2：严某，男，33岁。

病史：患者1986年出现左眼胀痛，华山医院明确诊断为白塞病，予激素治疗，病情反复。初起左眼色红，以后逐渐肿胀，疼痛流泪，并伴有下肢散在性红色斑疹。1987年9月曾住本科，服用清化瘀热、健脾化湿及补益肝肾等中药及激素，病情好转出院。近4周来因眼睑肿胀加剧，眼眵多，目不能睁，但无溃疡，一周前下肢出现散在性红色丘疹，伴全身骨节酸痛，以“白塞病”入院。检查：左眼睑肿胀，右眼睑色素沉着，两下肢散在红色丘疹，下颌散在红色斑片状皮疹，生殖器未见溃疡。

初诊：脾肾本亏，脾虚失运，水湿内停，而见左侧眼睑肿胀；肝开窍于目，肝经风热而见目赤肿痛，羞明流泪；湿热郁于肌肤而见下颌及下肢斑疹。迭经清热除湿解毒之治，而见阳气虚损，病久瘀血内阻，而见白睛瘀丝，舌质紫暗，此属阴损及阳，瘀血阻络，复有肝家风热。先以阴阳并调，化瘀清热，二仙汤合三蛇合剂加味图治。但服上方十余剂，症情改善不显，左目胀痛不减，眼睑浮肿，视物不清，两下肢皮疹可见搔破血痕，伴头痛心烦，口干不欲饮，纳可便调，夜寐不酣，脉细数，苔薄腻。脉症相参，属肝经有热，肝家湿毒之候，当以平肝清热，泻火解毒，芩连解毒汤与赤小豆当归散加味，再加羚羊角粉以清血热、平肝火。

处方：羚羊角粉（吞服）0.3g，土茯苓60g，蚤休15g，赤芍9g，银花12g，丹皮9g，胡黄连4.5g，黄柏9g，赤小豆30g，当归9g，紫草9g，山栀9g。

123 二诊：经用上方后，诸症渐瘥。去羚羊角粉加水牛角以凉血清热，石燕以清

利湿热。治疗一月，左眼红肿消退，肌肤皮疹已除，症状好转出院。按

本例先由阴阳并调之二仙汤加减，不效，故予清肝泻火化瘀法，采用芩连解毒汤，合赤小豆当归散，后又加清热利湿之品。可见中医贵在辨证。考石燕乃利窍行湿热之品，性凉，能除湿热，利小便，退目翳，颜老治狐惑病时常喜加用。

下篇 各论 第五章 肝病门

第六章 肾病门

第一节 水肿 术

经

水肿是指组织间隙液体过多而引起体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头验

面、四肢、腹背，甚至全身浮肿的一类病证。水肿不是一个独立的疾病，而是与薪

某些疾病相伴随的病理过程。与西医的急（慢）性肾小球肾炎、肾病综合征、传

心力衰竭，以及营养障碍等疾病出现的水肿较为相近。124

【病机探析】

本病在《素问·评热病论》篇称“水气”。《金匮要略》从病因脉症分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“里水”、“黄汗”、“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”等。元代朱丹溪总结了前人的理论与实践经验，提出了阳水与阴水的分类方法。凡外因风邪侵袭，雨湿浸淫引起的称阳水；内因劳倦内伤，脾肾虚衰引起的称阴水。颜老认为水肿的形成与肺、脾、肾三脏对体内水液调节功能失调、三焦水道通利不畅有关。体内之水常则为津为液，变则为痰为饮为肿。《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”《素问·逆调论》曰“肾者水脏主津液”，指出津液的生成、输布和排泄离不开肺、脾、肾三脏的功能。肺失宣肃，则气不化精而化水；脾不健运，则土不制水而反克；肾失开阖，则水无所主而妄行，水邪内停而成肿。

【诊治述要】

中医治疗水肿，不离肺、脾、肾三脏。颜老治水肿有宣、祛、温、化等方法，调动肺、脾、肾等脏腑功能，旨在利尿退肿而不伤正，疗效显著且巩固。虚证以阳气不振为主，治宜温阳益气；实证以水停瘀滞为多见，血瘀气滞者宜活血祛瘀，水蓄气滞者宜行水消肿；关键在于以谨守病机，疏调气血，令其条达而致和平为治疗大法。

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1．提壶揭盖，治肺利水

颜老认为，治肿从脾、肾论治为正治大法，但也常取治肺以利水，尤其是腰以上肿及头面肿明显者。他尝谓“肺为水之上源，上源壅阻、郁闭，水何以成流？源头开启，方能水流涓涓而不息”。宣散、肃降交替而作是肺功能活动的基本状态，肺有宣肃之动，才有主气司呼吸，通调水道，朝会百脉之功，肺气宣散，水津四布，五经并行；肺气肃降，废弃之水液下输膀胱而排出。肺容不得外来之邪气，亦受不得他脏之病气。外淫侵袭，痰浊阻滞，肝火上刑和肺之气阴两亏都会使肺之宣肃失职，导致水道失通调而成肿。颜老治肺退肿，既注重祛除外邪、蠲除痰浊、平降肝火、补益气阴等病因治疗，更注重恢复肺之宣肃功能。肺气壅塞不降者，常用苏子、杏仁、桑白皮及葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。肺气郁闭而不宣者，习用生紫菀、薄荷、蝉衣及麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水，认为治肺利水犹如提壶揭盖，壶盖一开，则水流通畅。

2．水为阴邪，得阳则化

体内津液的气化、输布和排泄有赖于肺之通调、脾之转输和肾的蒸腾气化，而这些功能都是阳气在各脏腑的体现。“阳气不能宣泄，二便不通，形乃大伤。”脾阳不运，不使津液之精上散而归于肺。清精不升，浊液不降，水湿郁滞于中焦而不化，则困阻体内；为痰为饮上犯于肺，则为咳；弥漫全身，则成肿。肾阳虚衰，则水液失于蒸腾气化，清浊不分，精微混杂于尿液之中排出体外，或膀胱开阖不利，水湿外泄不畅，停聚成肿。水为阴邪，水湿浸淫，阳气亏损，阳虚又使水气不化，互为因果，相反相成。肿者多阳虚，症常兼见畏寒、肢冷、短气、乏力。从脾、肾入手乃治肿之正治大法，但无论治脾，抑或治肾，颜老认为其法都不离温阳，他推崇前人“离照当空，阴霾自散”之训，常用附子理中丸、苓桂

125 术甘汤合五苓散、五皮饮温运脾阳，通阳利水；用附桂八味丸，济生肾气丸加利

水之品，或用真武汤等温肾利水。颜老善用附子温阳，认为此药大辛大温，为温阳之要药。水肿者，阳气虚衰，水湿内盛，病重者非附子莫属。水湿得阳气温煦而化为气，再经肺、脾之转输和通调，体内津液的输布、排泄恢复如常，水肿自治。

3．血水同源，常变皆然

血是津液中最精专的一部分。《灵枢·营卫生会篇》曰：“······泌糟粕，蒸

下篇 各论 第六章 肾病门

津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血。”《灵枢·瘫疽篇》又曰：“津液和调，变化而赤为血。”《金匮玉函经》也认为“水入于经，其血乃成”。水并非血，但也不离乎血，血水同源，津液的多少与血液盈亏相互影响，一荣俱荣，一损俱损。颜老认为，人之气、血、津液贵在流通，只有气、血、津液的周流不内

息，才能健康长寿；并认为气、血、津液三者之间相互影响，其一失于调畅而郁科

滞，则其他二者也必受累。就血和津液而言，则是“水病不离乎血，血病亦不离学

乎水”。颜老经常引用古人之谓“血不利则为水”，指出瘀血阻于经络以致水液术

停留于局部，形成血病及水之证。他还常谓“水必夹瘀”意指水湿蕴于体内，经

日久不退，水病及血，致使血流不畅而成瘀。故无论是由血瘀致水肿，还是由水验

肿致血瘀，颜老治水肿久治不效时，必从血分求之。常用的药物有水蛭、水红花薪

子、泽兰、益母草、凤尾草等，活血化瘀，化血为水，血脉流畅使泛滥于肌肤的传

水液得以渗利而外泄。126

4．气载水液，化气行水

水津在体内四布，并能五经并行，全赖气之运行。气载水液，气行则水行。周身内外，四肢百骸，气无处不到，水依气行，才能无处不达，濡养筋骨、关节、孔窍、皮毛、髓腔。气载水液行于上，则蒸腾而为津液；气化于下，则水道通利而为尿。如气滞壅遏，则可引起水液积蓄而成肿。水肿的出路有发汗、利尿、逐水，其中尤以利尿为主要。利尿依赖于肾气的开阖，也靠膀胱的气化作用。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化不利，则水道不通，小溲或癃，或闭，津液不能出。积滞于体内的水液无外出之途，水肿亦难消退。颜老认为，化气行水是治肿的一个重要方法。膀胱气化不利之缘，或由于气化受阻，或由于气阳不足引起的气化不及。对于前者，他常用小茴香、泽泻、厚朴、琥珀、沉香等行气导水；对于后者，气虚则益气，阳虚者温阳，益气温阳以助气化，气化及于州都则将贮藏的尿液排出体外，水有出路，肿可消退。颜老认为，滋肾通关丸中之肉桂温阳不在散寒而在资助气化，而黄芪防已汤中的黄芪益气而使气化有及。

【病案举例】

例1：张某，男，66岁。

初诊：慢性肾炎史20余年，反复发作，经中西医治疗，近一年来症情稳定，

入院前2周劳累过度，感受风邪，症情又起。颜面浮肿，头重身寒，腰酸肢肿，新振層

神疲乏力，胸闷气短，咳嗽咳痰，尿少频急，排尿隐痛。苔薄白腻，脉浮带滑。此乃素体肾虚，风邪外袭，肺气郁闭，水湿内停，蕴湿化热，阻滞下焦。治拟宣肺利水退肿，佐以清利下焦湿热。

处方：麻黄9g，赤小豆30g，连翘12g，生紫菀9g，桑白皮12g，前胡9g，蝉衣4.5g，生山栀、瞿麦各9g，鲜茅根15g，小茴香2g，车前子、车前草各12g。8剂。

二诊：颜面部浮肿减退，咳止，小溲正常，再以五苓散合济生肾气丸温肾通阳利水，又进8剂，浮肿消失，尿蛋白少许，症情稳定。

按

本例水肿以头面浮肿为主，兼见外感风邪，湿热蕴结下焦之证，责之于肺肾两脏，肾气素虚，邪郁闭肺。颜老按“先新病后宿疾，先实证后虚证”的原则，从宣肺入手，开水之上源，水道通调，湿与热分离，故咳止、小溲正常、浮肿减退，继而温肾利水收功。

例2：瞿某，男，58岁。

初诊：高血压病史20年，眩晕时作，曾有轻度中风偏瘫史，经治恢复。近两年来时感心悸，气短，稍劳则肢体浮肿。近一个月来症情加剧，肢体浮肿，神疲畏寒，胸闷气短，纳呆便溏，腰酸膝软，夜尿增多，面色苍黑，巩膜瘀斑，唇紫舌暗苔白，脉沉细乏力。此乃脾肾阳虚，水瘀交阻。治拟温补脾肾，化瘀利水。

处方：附子（先煎）9g，桂枝9g，苍术9g，白术9g，山萸肉9g，猪苓15g，生地15g，带皮苓15g，泽泻15g，益母草15g，泽兰叶15g，小茴香4.5g，水蛭3g。10剂。

127 二诊：浮肿大减，畏寒、腰酸、胸闷、气短均亦减轻。原方去水蛭、小茴

下篇 香，加怀山药15g，党参12g，焦六曲9g。再进14剂，浮肿全消，亦无胸闷气

短，纳谷略香，便软成形，余症亦各有好转，面黑、唇紫也有改善。按

本案素有肝肾阴虚，肝阳上亢，脉络瘀阻之证。日久阴损及阳，肾阳不振，阳虚水泛，兼因“血不利则为水”，故成水肿一证。颜老用附、桂，温补肾阳；“益火之源以消阴翳”，用水蛭、益母草、泽兰叶，活血利水；用小茴香以助气化；泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水。针对病症，合诸法于一方，故能药到病除。

第六章 肾病门 各论

附：慢性肾炎

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种病因引起的一组渐进性、免疫性、内

炎症性、原发性肾小球疾病。多起病隐匿，病情迁延、病程冗长，其临床表现有科

水肿、蛋白尿、贫血、高血压、血尿，以及晚期出现的不同程度的肾功能减退学

等。大多数慢性肾炎的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程在1术

年以上，可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而致，其他细经

菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。按病因病机分析，属于中医水肿、肾风、虚验

劳、血证、癃闭、关格等范畴。本病由于多系统功能的失调，病情复杂，治疗薪

困难。 传

【病机探析】 128

颜老认为，对于慢性肾炎的治疗，可根据石水、正水理论，从气化论治。正水是肾脏之水盛，石水是水之聚而不行。正水是乘阳之虚而侵及上焦，故脉沉迟而喘；石水因阴之盛而结于少腹，故脉沉、腹满而不喘也。所谓气化，就是指脾肺肾三脏功能的生化。中医认为肾是先天生气之源，假使肾气不足于下，则脾胃之气必失其所本，从而由脾及肺，所谓治节不行，是以水积于下，则气壅于上，气不能化，则水必不利。唯下焦之真气得行，始能转化；唯下焦之真水得位，始能分治。颜老经验，肾病水肿应当尽量避免攻伐，因此根据这一原理制定了“益肾汤”，补肾、健脾、益肺、利水，补而不滞，利而不伐，对正气衰竭的病者，用此法则，疗效良好。颜老还认为，慢性肾炎后期，气血乖违已成为一个干扰正常治疗的因素，病久瘀浊交阻，见肌肤甲错、舌紫苔白、脉弦而数。

【诊治述要】

颜老认为治疗本病应根据所处的不同阶段，审机论治水肿、蛋白尿、贫血、高血压、血尿及晚期出现的尿毒症。

1．温补肾阳，化气行水

慢性肾炎之水肿，本乎水。经曰：三阴结谓之水，手足太阴肺脾，一主通调水道，一专以转输水精，然则权柄均操纵于足少阴肾，肾司开阖，肾气从阳则开，从阴则阖，阴气太盛关门常阖，水不下趋，通调转输之机亦废。大水弥漫，彻内彻外，群阴用事，汩没真阳，当此之际，开腠理、致津液、通三焦、破痼

冷，非借温肾一法，难布阳和之局。肾中真阳之气得温而上升，脾之斡旋、肺之新地屋

治节乃能复其职司。颜老主张温肾治水肿宜峻宜猛，否则难以取功，脏腑为邪所偏，附、桂、巴戟、干姜、椒目、茴香，服之有益而无害，不可以常理概论。但宜中病即止，水肿大势已却，即当减量或停用，意在纠偏，矫枉过正非良策也。常用自拟验方“温阳逐水饮”，其方曰：鹿角片9g，肉桂3g，巴戟天9g，附子4～5g，黄芪12g，杜仲9g，猪苓9g，商陆9g，黑白丑各9g，泽泻15g，椒目2.4g，茯苓15g。此方从罗天益《卫生宝鉴》天真丹化裁而成，但作用远胜于彼。附桂同用，能守能走，其守者，下元得暖，肾气方充；其走者，经络湮瘀一并冲决，两物功效相补相助，大有还复真火，启发神机之功。

2．下病治上，宣肺藏精

消除蛋白尿乃治疗慢性肾炎中之一大难题，诸贤多责肾封藏失职，精气外泄，从固肾涩精论治，虽有效者，然不效者亦多。颜老认为缘由出在只看到尿中蛋白质，而忽视尿中还有诸多细胞沉渣，蛋白尿关键是精浊不分，固涩反使沉瘀胶结，浊气不能外泄，精气进而渗漏，越涩越漏。颜老治蛋白尿重在气化，尝言“气化而愈者，愈出自然；固涩亦偶然有得，愈出勉强。多用固涩出现反复，根源即本于此”。此肺主一身之气而行治节，肺气通调，气化有自，颜老运用宣肺祛浊法控制蛋白尿，自拟疏风汤、龙蜂方治疗，效果明显。疏风汤由生紫菀9g，浮萍9g，蝉衣6g，荆芥、防风各9g，芫荽子9g，西河柳9g，薄荷4.5g，米仁根30g等组成。用于顽固性蛋白尿，胆固醇高常伴有呼吸道及皮肤感染者。凡备尝中西药物，效果不明者，改用此方近期疗效殊佳。或配以僵蚕粉，将僵蚕研末，每次吞服1.5～2g，日服2～3次。本品所含蛋白质有刺激肾上腺皮质的作用，适用于大量蛋白尿和低血浆蛋白症。龙蜂方由龙葵30g，蜂房9g，蛇莓30g，蜀羊泉30g等组成。对病程较长、症情反复的病例，可作为免疫抑制剂使用。宣肺法

129 常被认为专治急性肾炎有效，颜老说：“并非尽然，水无风则平静而澄，遇风则

下篇 波起浊泛，慢性肾炎蛋白尿缠绵不解，祸根往往在于风邪作祟。”风药新用，见

解独具，颇有临床价值。

3．健脾补虚，益血之源

肾炎导致贫血，原因颇多，每至于此，诸症蜂起，治疗往往顾此失彼。叶天士谓：“上下交损，当治中焦。”颜老认为脾是贫血转归的关键，脾脏功能的健复，常能使病理性乘侮现象调整到生理性生克制化，对改善各方面的机能都有积

各论 第六章 肾病门

极作用，“脾统四脏”，一荣俱荣，一衰俱衰，临床上每见脾气一败，江河日下，元气渐离。颜老常用首乌、山药、黄芪、生晒参、生甘草、胎盘等分研末，每服1.5g，日服2～3次，用大枣、鹿衔草煎汤过口。此方不仅能改善贫血，还有代激素之效用，治疗慢性肾炎，激素可用而不可多用，临床医生多感困惑。此方服内

法简便，无副作用，多验。科

学

4．滋阴补阳，引火归元术

慢性肾炎出现高血压，病之本在阴阳失调，其标为瘀浊内阻。肾藏阴而寓经

阳，以阴阳互根之理论，用平肝潜阳法难以取效是有道理的。颜老从滋阴补阳中验

求治，木得阴阳两气之助，能遂其条达畅茂之性，自拟“加减二仙汤”：仙茅薪

9g，仙灵脾9g，当归9g，赤芍9g，丹皮9g，黄柏9g，知母9g，生地15g，川芎传

4.5g，泽泻9g。近年来广泛应用激素治疗慢性肾炎，病人常面色缘缘正赤，两颧130

尤明显，头晕目花，烦躁不宁，亦投以此方治疗，疗效满意。上盛者加望江南9g，石楠叶9g。下虚者加牛膝9g，杜仲9g。恶性高血压有危象先兆则加山羊角30g，生石决30g。

5．清心凉血，活血止血

慢性肾炎之血尿，多缘热蓄肾与膀胱，迫血妄行。然热有虚实之分，实热起病甚急，缘于外邪人侵，《诸病源候论》谓“风邪入于少阴则尿血”。临床表现肉眼血尿或镜检红细胞满视野，见于慢性肾炎急性发作期，当从清热凉血，小蓟饮子加减，能建殊功。虚热病程较长，君相之火下移小肠，灼伤血络，古贤每取育坎藏之真阴，颜老则每从清离宫之元阳立法。因心主血，君火一动，相火随之损伤脉络，血遂妄行，欲止其血，必平其亢，故用清心之方捷于补阴。常用琥珀散：琥珀粉3g，珍珠粉、朱砂末各15g，滑石10g，甘草粉3g和匀，每取9g调服。然应强调，肾炎浮肿伴有血尿，不宜概用止涩之品，《医学心悟》云：“凡治尿血不可轻用止涩药”，因止涩太过，瘀阻肾络可导致尿闭危证。故浮肿而伴血尿，既要止血又要利水，小蓟、蒲黄、白茅根、三七等既能凉血止血，又能活血利水，故治肾炎血尿颇为适宜。

6．辛开苦降，泌清别浊

适用于慢性肾炎之尿毒症。尿从尸从水，本会意之字，水浊同下，是为正常新兵屋

排尿活动，如水下而浊不去，或水浊停蓄均足以造成体内浊邪滞留，久则大量毒物侵害机体，所以颜老提出尿毒症实水浊之毒。排尿作为一个功能系统，对于维持人体正常生理活动具有举足轻重的作用和意义，引起水浊滞留的原因虽多，但三焦相溷，内外不通当是病之渊薮。三焦为六腑之一，能化物而不藏，故《内经》有“三焦者，决渎之官，水道出焉”之说。上焦主纳，中焦主化，下焦主出，上不能纳、下不能出，则关格成矣。论治宜急则拯关格，缓则调气化。尿毒症期频繁呕吐，严重时甚至无法口服给药，临床殊感棘手，颜老善用生半夏，云不经炮制，半夏得辛味之全气，于散结破凝独操左券，用量每达30g，煎煮2小时，再下生姜、茯苓，止吐甚有效。小便不通则运用大小便分利的方法，通小便常以外敷药取胜。方一：石蒜、蓖麻子等分捣敷两足底涌泉穴，布扎定，一日一换；方二：蝼蛄四只捣烂如泥，入麝香少许填脐，一日一换。如尿量依然不多，借大便泄浊对降氮有较好作用，取生大黄、六月雪各30g，煎成150ml溶液做点滴灌肠。待关格症状缓解并能进汤药后，可把治疗重点放到泌清别浊上。颜老喜用辛开苦降之药对，如附子配大黄、沉香配牵牛、小茴香配泽泻、椒目配葶苈、干姜配黄连等而下之着重于“气化则能出焉”。关于尿毒症用补的问题，颜老尊《金匮要略》“元真通畅，人即安和”的观点，投补宜专不宜杂，用生晒参机会最多，次之为黄芪，因芪味甘助湿，每以苍术监制之。解毒药则取淡渗通利常用之品有六月雪、土茯苓、黑大豆，反对用苦寒，恐抑气化。

7．健脾补肾，替代激素

糖皮质激素及细胞毒类药物仍为目前治疗慢性肾炎的主要药物。其作用主要在抑制机体异常免疫，确有疗效。然而它容易损伤人体正常免疫功能，亦为人所共识，出现药源性后遗症更使人视为畏途。颜老曾从中药方面寻找同类药物，以

131 冀取而代之，经使用于临床颇有所获。代激素方：首乌、怀山药、黄芪、太子

参、甘草、紫河车各等分，合成散剂，每服1.5g，日3次，开水送下。服用本方过程中，无不适反应，皆取得满意疗效。临床表现出面红体胖，五心烦热，夜寐少安，心悸头晕，咽干溲赤，大便秘结，舌红苔腻，脉滑而数。服上方时可加清热解毒之品，如白花蛇舌草、紫花地丁、带心连翘等；出现柯兴症，可配伍生地、知母、益母草使用。临床观察，对激素依赖型疾病中，在抽减激素时出现反跳，加服本方后能顺利达到撤激素的效果；而对接受激素即产生严重副作用，或碍于血尿、高血压、氮质血症等一些不能耐受激素治疗的患者，服本方后能有效地控制蛋白尿，疗效巩固，很少复发。

下篇 各论 第六章 肾病门

【病案举例】

例1：侯某，男，34岁。

病史：患者全身浮肿已两年余，曾用中药治疗，肿势屡有进退。尿检：蛋白内

（＋＋＋），血胆固醇17.25mmol／L，总蛋白43g／L，白蛋白20.48／L，球蛋白科

22.6g/L。 学

初诊：面目四肢浮肿，按之凹陷不起，伴腰痛酸重、祛寒神倦、尿量减少。术

脉沉细尺弱，舌胖质淡，舌苔白。以温阳逐水饮治之。经

处方：鹿角片9g，肉桂3g，巴戟天9g，附子4.5g，黄芪12g，杜仲9g，猪验

苓9g，商陆9g，黑丑、白丑各9g，泽泻15g，椒目2.4g，茯苓15g。薪

二诊：药后浮肿尽消，原方去黑白丑、商陆，共服43剂，复查尿蛋白少许，传

低蛋白血症改善，出院回单位工作。随访多次，情况良好。132

按

本例患者蛋白尿反复两年余，肿势从未退净，初诊时一派阳虚水泛之象。据张景岳水肿“其本在肾”，“其制在脾”，“其标在肺”，以及颜老温肾阳治水肿的特色，以鹿角片、肉桂、巴戟天、附子合杜仲温肾治本，茯苓健脾，黄芪益肺，配以淡渗利湿。投商陆、黑白丑加强利水逐饮，肿退即止，免伤其阴。续以温肾利湿，再服43剂，似艳阳当空，水复归渠，再无泛滥之虞。

例2：郜某，男，56岁。

病史：患者有慢性肾炎病史二十余年，因劳累过度，面部及两下肢浮肿，尿量减少入院，经中西医结合治疗症情未有明显好转，且逐渐出现全身高度浮肿，24小时尿量800ml，伴上消化道出血，血压180／120mmHg，心率100次／分，律齐，心音低钝，两肺呼吸音粗，尿蛋白（＋＋＋），尿素氮64.97mmol／L，血肌酐388.96μmol／L。

初诊：水肿，大腹如鼓，口出秽气，大便色黑，口干引饮，胸次痞满，气促，脉细，舌红苔垢，水浊交混，气化失司，州都闭锁，络道瘀阻，拟温脾汤加减，背水一战。

处方：附子9g，生大黄9g，麦冬10g，葶苈子30g，生蒲黄10g，水蛭3g，生石决30g，珍珠母30g，茯苓皮30g，生地30g，将军干2.4g，泽泻15g，生紫菀15g，冬葵子10g，羚羊角粉3g。3剂。

二诊：全身浮肿大势已减，呕血止，大便逐日转黄，精神已爽，血压降至

128／83mmHg，五日后复查肾功：尿素氮3.28mmol／L，肌酐238.68μmol／L，尿蛋白（＋）。改予养阴益气利水方善后，两月后临床治愈出院。

按

水为阴邪，非温药不能化；浊垢污秽，非攻下不能祛；瘀血阻络，血溢脉外，唯有活血方能止血。整方特色：温阳而不动血；止血却不留瘀；攻下并不伤阴；配以宣发肺气，提壶揭盖。看似繁杂，实则张弛有道，集颜老诸多精髓于一方，非此莫能起沉疴。

第二节 关格

关格者，上为格，下为关。关是关闭之义，即二便不通称关，现临床习惯仅把小便不通者曰关；格是格拒之意，即吐逆称格，把以恶心呕吐为主要特征者称为格。关格是指由于水肿、癃闭、淋病、黄疸、胀、消渴等疾病发展到后期，或浊邪疫毒、误食毒物、吐泻、失血等，导致气化失常所出现的以少尿或尿闭、呕吐恶心并见为主要特征且伴见多系统症状的一种危急重症。《类证治裁》曰：“下不得出为关，二便俱闭也。上不得入为格，水浆吐逆也。下关上格，中焦气不升降，乃阴阳离绝之危候。”临床多见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、糖尿病肾病、中毒性肾病、狼疮性肾炎、心血管疾病、休克、败血症等疾病晚期引起的急慢性肾功能衰竭。

【病机探析】

关于关格的病机，《内经》认为“阴阳俱盛，不得相营”；《伤寒论》认为“邪气格拒三焦”；《景岳全书》认为“阳亢阴竭，元海无根”。颜老结合历代医家论述及近代观点，认为关格是由多种疾病发展到脾肾阳虚，阳不化湿，水湿内

133 生，浊邪壅滞三焦阶段所产生的结果。因此，脾阳亏损，肾阳衰微是其本；湿

浊、热毒、瘀血壅滞，三焦不通是其标；脾肾阳衰，阳不化湿，水湿内停，浊邪

下篇 壅滞三焦，三焦相溷，内外不通，故上则吐逆不入，下则溲闭不出。

【诊治述要】

颜老治关格认为临证应明辨脾肾虚损情况，审察病变在气在血，采用“急则拯关格，缓则调气化”治则，治疗脾肾阳虚要缓缓补之，治疗浊邪当需急用，但以不伤正气为原则。

各论 第六章 肾病门

6

1．温补脾肾，阴中求阳3/

关格整个发生和发展过程与脾肾阳虚有着密切的关系。《证治准绳》曾提出的“治主当缓”的原则，这里所谓的“主”指病之本，即脾肾阳虚。在病的早期或缓解期，颜老主张可用附桂八味丸加减温补脾肾，缓之补之，使脾肾之阳虚逐渐恢复。本方组成即六味地黄丸加附子、肉桂（原方为桂枝，但后世多用肉学

桂）。在临床上治疗本病使用桂枝，取其通阳化气行水之功。方中六味地黄丸壮术

水之主，加附、桂补水中之火，以鼓舞肾气，俾水火相济，阴阳协调。用少量温经

肾药于滋肾药中，取少火生气之意。此外，为加强补肾之功，或加仙茅、仙灵脾验

温柔之属，或加鹿角、紫河车血肉有情之品。再因气阳同源，气阳互根，脾肾阳薪

虚者多兼脾肾气虚，在组方用药时人参、白术也常习用。人参大补元气，对疾病传

的稳定，阻止疾病进一步发展有作用，对正气不支者尤为适宜。偏阳虚用生晒134

参，偏阴虚用皮尾参。吐逆症状缓解后方可重用白术。2．标本同治，补中寓泻

关格属于本虚标实之症，虚实错杂。此“实”即浊邪，浊是阴邪，最易伤阳。浊不去，阳不复。此时应标本同治，补中寓泻，在附桂八味基础上加生军、六月雪、黑大豆等品。大黄乃降浊要药，其性寒苦泄，有蠲疾祛痰、泄热通腑之功。在此用之，是促使邪浊从大便而去。但用药后大便次数以每日2～3次为度。六月雪性味辛苦凉，有祛风消肿、清热解毒化瘀之功，常用治白喉、乳蛾、咽喉红肿、吐血、血淋、外伤肿痛等症。用此药降低尿素氮及肌酐，效果尚满意。黑大豆性味甘辛，归经入脾肾经，有活血利水、祛风解毒之功。

3．升清降浊，降中有化

适用于关格吐甚尚能服用汤剂者。脾阳亏损，不运精微，肾阳亏耗，不分清浊。故使浊邪内阻，盛则壅滞三焦，而致恶心呕吐频作，汤药难进，饮食也不纳。为使机体恢复正常升降功能，解决呕吐实为关键。可用小半夏加茯苓汤和胃降逆，升清降浊。小半夏加茯苓汤为《金匮要略》方，方中半夏、生姜善能降逆和胃；茯苓有利水之功，更能蠲饮。此外，半夏尚有化浊之妙用，如浊邪尚轻者常制后用，湿浊重伤元气者则生用。用生半夏，常先煎2小时，用量达30g也

未见副作用。如呕吐仍不止者，多配以旋覆代赭汤，加强降逆化浊之功，或加伏内科

龙肝煎汤代水以镇之，疗效也满意。

4．湿热兼治，清化浊邪

湿浊之邪，最易化热，而且久病体虚，外邪入侵，也易入中化热。症见神情萎靡，呕恶厌食，口气秽臭，苔黄腻而干。如不及时清化，病情可日趋加重。颜老常用黄连温胆汤加味，化湿清热，和胃泄浊。其中黄连既能化湿清热，又能止呕，常配以苏叶同用，乃王孟英之方，辛开苦降，清热化湿，实有一举两得之功。温胆汤清胆和胃除痰，兼以止呕。只要掌握时机用之，常能应手而效。

5．活血化瘀，血水同求

《金匮要略》有“水病及血”之明训，前贤也有“血水同源”之论。关格一症，常由水气病久治不愈而成。临床上可见到唇痿舌青，口燥但欲漱水不能咽，肌肤甲错等种种瘀血表现。通过血液流变学测定及甲皱微循环检查，证实了这一论点。颜老习在处方用药时常加泽兰叶、益母草之属化血利水，或加红花活血化瘀，水蛭粉吞服破血瘀。经临床观察及实验检查，其对改善肾功能有较为满意的效果。

6．上补下泄，邪去正安

适用于关格重症难以服用汤剂者。通腑泄浊之法，本是治疗关格的传统方法。用生军、六月雪各30g，煎成100～150ml保留灌肠，每日1次，保留时间以1小时为妥，5天为1个疗程，可重复使用。为使药物在体内维持更长时间，起到相当于结肠透析的作用，近年又采用了中药煎剂点滴灌肠法，用法同上。运用

135 中药煎剂灌肠导泻之后，血尿素氮及肌酐下降，可能是肠道内尿素氮等毒性产物

排泄增加，促使浊邪从大便而去，而起到上补下泄、邪去正安的作用。

下篇 【病案举例】

各论 例：王某，男，27岁。

初诊：患者住院检查确诊为慢性肾炎，慢性肾功能衰竭。头晕头痛，畏寒，五心烦热，口干不欲饮，乏力，精神萎顿，便溏日1～2次，小便浑浊，脉沉细，舌尖红质紫。尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞3～5个／HP，白细胞少许。血常

第六章 肾病门

规：红细胞数2.45×10°／L，血红蛋白70g／L。血压160／70mmHg。肾功能：尿素氮50.69mmol／L，肌酐571.95μmol／L。辨证为脾肾俱虚，阴虚阳亢，久病血瘀。予补肾养阴，滋水涵木，健脾益气。

处方：以附桂八味丸加减。因浊邪较盛，又用生军15g，六月雪30g煎成内

100ml 药液保留灌肠，每晚1次。并用丹参静脉点滴以加强活血化瘀，疗程科

10天。 学

二诊：恶心呕吐频作，汤水难进，殆因浊邪上扰，胃失和降。处方改以和胃术

降逆为主，予小半夏加茯苓汤合旋覆代赭汤。重用姜半夏30g，7剂。经

三诊：呕恶不除。再用生半夏30g，先煎2小时，与生姜配合运用，再加伏验

龙肝煎汤代水镇吐，7剂。薪

四诊：呕恶症状减轻后，逐步加用健脾之白术。饮食以低盐低蛋白为主，忌传

食肥肉及豆制品，多食水果。灌肠方中生军剂量逐步加至30～45g，为加强泄浊136

之功，并配合西药支持疗法。经治月余，肾功能好转，尿素氮降至35.56mmol／L，肌酐降至452.6μmol／L，二氧化碳结合力正常。诸症均见缓解，治疗有效。用标本同治法，给予小半夏加茯苓汤合济生肾气丸，仍重用白术扶正，少加生军缓泻泄浊，出院随访。

按

本案病情较重，血液生化检查指标也较高，治疗分三个阶段，先以扶阳补肾，继以和胃降逆，后以降逆佐以补肾，助以气化。并配合灌肠法和静滴丹参，饮食也加以调整。诸法合用，药随证转，故疗效较为满意。本例用药的特点是重用生半夏，既能降逆，又能化浊。另外，在灌肠方中大黄量较大，患者正气虽虚，但浊邪也重，故倚重将军。

第三节 癃闭

癃闭是指排尿困难，甚至小便闭塞不通的一种疾患。亦有将小便不利，点滴而短少，病势较缓者称“癃”；小便闭塞不通，欲解不能，病势较急者称为“闭”。临床一般多合称为“癃闭”。多见于老年人的前列腺增生、神经性尿闭、尿路损伤、尿道狭窄等。

【病机探析】

癃闭多因湿热、气结、瘀血阻碍气化，或中气不足，或肾阴、肾阳亏虚而致气化不行所致。辨证应分清虚实。因湿热蕴结、浊瘀阻塞所致者属实证；因脾气不

升、肾阳不足、气化不及膀胱者属虚证。实证治宜清热利湿、化瘀软坚，重在祛邪；虚证治宜补脾肾、助气化，重在扶正。颜老认为癃闭主要病机为焦气化功能失常，上焦之气不化，则肺不能通调水道，下输膀胱，所谓上窍闭而下窍亦塞；中焦之气不化，所谓脾病则水窍不通，小便不利；下焦之气不化，火衰不能化水。此外，血瘀气滞也能引起癃闭，法当祛瘀理气，气行血畅，小便自能通调。

【诊治述要】

颜老治疗癃闭，常用温肾化气、升清降浊、宣畅肺气三法，同时认为本病常有水湿与瘀血的停滞，故清利湿热、化瘀软坚之祛邪利窍法亦为颜老所习用。而

在患者突然小便点滴不通紧急之时，则常配合外治疗法，可收急则治标之效。1．急则治标，清热化瘀

三焦气化无权，水液代谢失常，水湿因而逗留；高年之人，血行不畅，脉络瘀阻，停于下窍。水湿与瘀血停滞又可进一步阻碍三焦气化功能，形成恶性循环。故急则治标，清利湿热、化瘀软坚之祛邪利窍法为颜老所常用。中焦失运，湿浊内生，久而化热，湿热互结，下注膀胱；或膀胱气化失权，溺不得出，水湿内停，日久生热。湿热之邪困阻膀胱，则小便更为不利。颜老于此常选三妙丸清利湿热，或加茯苓、泽泻以渗利，知母、蒲公英以清热。癃闭患者除有三焦气化失司，湿热内生外，每有瘀血困阻下窍，所以小溲滴沥不尽，或尿时涩痛，或小腹胀痛，用药则欣赏穿山甲一味。穿山甲穴山而居，寓水而食，出阴入阳，其性走窜，无微不至，凡血凝血聚为病，皆能开之。其味咸，咸能软坚散结，用于前列腺肥大，能使增生改善。此外，颜老还常用既能活血散瘀，又能通利小便之品，如蒲黄，《本经》说它能“利小便”、“消瘀血”，仲景治小便不利则有蒲灰散。其他如益母草、泽兰等颜老亦较多运用。

137

下篇 2．治病求本，宣通三焦

治本当恢复三焦气化功能，《素问·灵兰秘典论》谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”人体水液代谢与三焦功能至为密切，若欲小溲通利必赖以三焦气化正常，气化一日不畅，水道必然一日不通。故颜老认为，辨治癃闭不可离乎三焦气化功能，总以畅通气机为要害，这才符合“治病必求于本”之道。①肺位于上焦，为水之上源，主治节而能制约膀胱，通调水道。故凡因肺失宣降而下窍之气不化者，当以宣肃肺气为治。颜老常用生紫菀开泄肺郁，宣通室滞，以解癃闭

各论 第六章 肾病门

为9

之苦。若肺气壅塞，胸痞尿闭者，则投以葶苈子直泻肺气，以求“泄可去闭”之效。②脾胃属于中焦，为气机升降与水液代谢之枢纽。若其运化无力，转输失职，清不升而浊不降，则上可影响至肺，下可危害肾与膀胱，三焦气化不利，则发为癃闭。对此，颜老常选苍术运脾以振奋生化之权，配合升麻升发清阳，牛膝内

利水降浊，从而恢复中焦运化转输功能，以利气机之通畅。③经云：“膀胱者，科

州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱与肾互为表里，同位于下焦，于气学

化功能至为重要。若肾中阳气式微，水必不利，唯有温肾助阳则冻河得太阳而水术

自通。常用附子补命门真火，既能温阳又可通阳，雄壮剽悍力宏效捷。或再配以经

小茴香、泽泻同用，或以沉香、琥珀并施，以温中兼通，使气行而水行。验

薪

3．内外同修，开窍利尿传

癃闭，分而言之，则有缓急之殊。癃者久病，小溲淋漓点滴而出；闭者暴138

病，为溺闭，点滴不得出。经云：大小不利治其标，大小利治其本。若患者受各种因素诱发突然小便点滴不通，颜老常配合外治疗法，可收“急则治其标”之效。外治之法每选渗透之药，必佐以辛温芳香之品，方可使药性透过皮毛，内达脏腑三焦，使气机畅通，窍开尿通。颜老习用之法有：①豆豉15g，山栀9g，加葱一握，盐半匙，生姜2片，捣烂贴敷关元穴；②田螺1只，或活蝼蛄2～3只，加盐一匙，麝香0.15g，共捣烂，调敷于脐下。

【病案举例】

例1：吴某，男，66岁。

初诊：近年来逐渐排尿不畅，外院检查确诊为前列腺肥大，迭经中西药治疗效果欠佳。近来右腰部疼痛，排尿滴沥不爽，少腹胀满难忍，面浮肤肿，便溏不实，舌淡苔薄白，脉细缓。高年肾阳虚惫，膀胱气化不利，治当温肾化气。

处方：制附子9g，续断9g，补骨脂9g，菟丝子9g，川牛膝9g，泽泻9g，狗脊10g，桑寄生15g，细辛3g，肉桂（后下）、小茴香各2.4g。14剂。

二诊：药后排尿渐见通畅，面浮肢肿亦退，大便见实，唯腰酸。舌淡苔薄，脉细。肾虚渐复，阴凝化而未尽，治宗前法，原方续进7剂。

按

本案病机在于下焦命门火衰，膀胱气化不利，故用附子、肉桂、细辛、狗脊、续断、菟丝子温肾壮腰，加小茴香、泽泻使药力直达下焦病所，再配伍牛膝

益肾、化瘀、引药下行、导浊邪从小便而出，一药四用。药合病机，故获良效。

例2：罗某，男，60岁。

初诊：有前列腺肥大、前列腺炎病史5年。小便点滴或失禁，少腹隐痛，口干而黏，胃呆便溏，大便日行1～2次。1981年曾因胃疾行胃大部切除术。脉细弦，苔厚腻。湿热夹瘀，清不升、浊不降使然也。

处方：炒升麻9g，炒茅术9g，川牛膝9g，炮山甲9g，盐水炒知母、黄柏各9g，茯苓9g，泽泻9g，石韦9g，焦山楂9g，天台乌药4.5g，蒲公英10g，益母草30g。7剂。

二诊：小溲点滴失禁大减，但痛未已。脉细弦，苔已见化。当重以化瘀。同上方加生蒲黄（包煎）、泽兰各9g，7剂。药后病已缓解。

按

本案之病变集中于中焦，脾胃升清降浊失职，而湿热内生，与瘀血阻于下窍，故尿道不利而小溲点滴或失禁。因而初诊用升麻、苍术、牛膝升清降浊，加黄柏（即含三妙丸）清湿热，炮山甲化瘀软坚，首战告捷。二诊加蒲黄、泽兰化瘀浊，利小便，疗效颇佳。

第四节 石淋

尿路结石包括肾、输尿管、膀胱及尿道结石，既是泌尿系统的常见病、多发病，也是当今难治病之一，属于中医“石淋”、“血淋”、“砂淋”范畴。

【病机探析】

尿路结石，中医认为多由情致不舒，郁而化火，湿热下注，煎熬成石。《诸

139 病源候论·淋病诸候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱生热故也。”故临证常以清

热通淋为法，沙石去则诸症皆安。古有忌补之说，认为“气得补而愈张，热得补

下篇 愈盛，血得补愈涩”。颜老体会清热利湿通淋法对石淋初起、湿热壅盛、体强证

实者有效，但治疗尿石日久，体弱正虚者则往往无效。而这一部分无效病例多属本虚标实之证，肾虚气化失利为其本，湿热蕴结下焦为其标，若专事清热通淋，不但尿石难以排出，且久用攻利，反有耗气损阳之弊。因肾主水，司二便，脾主湿，司运化，共为调节全身水液的枢纽。脾肾旺盛，气化正常，将浊中之清者复上升于肺，输布全身，浊中之浊下注膀胱排出体外，则湿热无以蕴结，尿石无法形成。若脾肾阳衰，气化乏力，开阖蒸化无权，清浊泌别失司，湿浊不能外泄，

各论 第六章 肾病门

郁而化热，则沉积为石。

【诊治述要】

颜老根据尿石的形成根本病因在于脾肾气衰，故治疗主张不可单纯用清热通淋之品，必须酌情施以补脾、温肾、活血之药，以补代通，使机体阳气充盈，气内

化则石能出焉。 科

学

1．补益脾气，调气化湿术

颜老治疗石淋每以补脾益气为先，认为土旺则能运化水湿，脾健则能升降气经

机，脾气健运，气机调达，则水湿自祛，尿石自化。临床习用补中益气汤加减治验

疗石淋，多有应验。其次，因足厥阴肝经环阴器，肝以血为体，以气为用，若肝薪

失疏泄，足厥阴肝脉气血失于宣通，郁而化火，亦能熬湿成石。故临床凡是尿频传

尿急、心烦易怒、胁肋作胀者，则多配以逍遥散同投；若气郁化火，加丹皮、山140

栀；若便秘，加枳实、厚朴调气之品。2．温补肾阳，通利水道

尿路结石日久不愈，临床可表现为肾阳虚弱的症状，如神萎乏力、少气懒言、颜面或下肢浮肿、腰酸腿软、畏寒肢冷、舌淡且胖、脉沉细。B超及X线检查多提示为尿路结石，如肾盂、肾盏结石。治当以补为主，取附子与巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿角、补骨脂等药合用，以温肾补阳，充足肾气，调畅气血，通利水道，从而推动尿石排出。在温补肾阳治石淋的理论指导下，颜老在治疗难治性石淋时，每每在辨证的基础上加入附子而取得满意效果。附子辛甘大热，为纯阳之品，擅补命门之阳，温膀胱之气，且其性走而不守，又有通阳行气之力。用于石淋证，既能补虚衰之肾阳，又可逐壅滞之湿邪，标本兼顾，有一举两得之妙，随证配伍，每获良效。

3．活血化瘀，通调排石

尿路结石频频发作，临床以下焦湿热壅塞不通为主要表现。如腰腹剧烈绞痛，小便刺痛或淋沥不尽，恶心呕吐，面色苍白，烦躁不宁，舌红苔黄腻，脉弦紧。B超和X线检查多提示尿石在输尿管某段嵌顿。治当以通为主，取附子与三棱、莪术、穿山甲、金钱草、海金沙、牛膝等药配伍，以温经通淋。附子与清利通淋、活血化瘀之品同用，既可温阳以消阴霾，又能增强辛开祛湿、通利排石之

力，有相得益彰之效。

【病案举例】

例1：胡某，男，46岁。

病史：患者腰酸伴尿频反复发作半年余，经静脉肾盂造影检查确诊为右肾盂结石，迭进清利湿热、理气通淋诸法终不为功。

初诊：面色苍白虚浮，恶寒低热，往来不退，腰部沉重酸痛，少腹拘急，小便频数不畅，舌淡苔白滑，脉细无力。肾主二便，肾阳衰惫，气化无权，以致湿热留恋，凝结为石。治宜温肾益火，渗浊通淋。

处方：熟附子9g，巴戟天9g，鹿角9g，仙茅9g，黄柏9g，知母9g，白术9g、牛膝9g，生、熟地各15g，补骨脂15g，仙灵脾15g，金钱草30g，石打穿30g，肉桂3g，甘草3g。10剂。

诊：低热见退，但腰酸痛、尿频加剧，X线复查示原位于右肾盂的不透光阴影已下降至右侧盆腔，相当于右侧输尿管膀胱开口处，药已见效，原方续进20天，尿石排出，诸症次第消失，遂改用右归丸善后。

按

此例患者肾盂结石，伴有恶寒低热，往来不退，乃阳虚同时兼有湿热，故温补肾阳、消石通淋，同时予黄柏、知母清利湿热，配生熟地避免阳旺利湿以致伤阴之弊，寒温并用，攻补兼施，矫枉而不过正。

例2：徐某，男，24岁。

病史：患者腰痛伴尿频、尿痛一月余，近10天发作频繁，X线腹部平片示右侧输尿管下段接近膀胱处有黄豆大小结石阴影，屡投清热利湿通淋之剂无效，

141 外科建议手术治疗。

初诊：患者呈痛苦面容，面色苍晦，腹部胀痛，波及腰部，痛甚则冷汗出，

下篇 小便作痛，并淋涩不畅，舌红苔黄腻，脉弦细。证属湿热蕴结膀胱，阳气受困，

气化失利。治宜温阳通络，利水通淋。

处方：熟附子9g，炮山甲6g，威灵仙10g，三棱10g，莪术10g，牛膝10g，海金沙10g，石韦10g，乌药10g，金钱草30g，车前草30g。

服药3剂，患者少腹绞痛加剧，随即小便时排出1枚结石，痛势即失。

各论 第六章 肾病门

按

患者腹部胀痛，波及腰部，痛甚则冷汗出，并淋涩不畅，提示尿石在输尿管某段嵌顿。治当以通为主，取附子与清利通淋、活血化瘀之品同用，充足肾气，调畅气血，通利水道，从而推动尿石排出。

内 科 学

第五节 阳痿 术

阳痿又称阴痿，阴茎痿软的简称，是男性生殖功能异常的疾病，常见的有不经

射精症、无精子症、精子活力低下、死精子症、男性勃起障碍、早泄、前列腺验

炎、精索静脉曲张等疾患。薪

【病机探析】 传

颜老认为阳痿的病机与肝肾相关，因为足厥阴肝经环阴器，肝者筋之合，筋142

聚于阴器之缘。更重要的是肝主情志，若情志不遂，肝气郁结，血流不畅而致血瘀可致阳痿，故《素问·痿论》指出：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰，筋痿者，生于肝使内也。”表明以肝为中心的情志活动与男科阳痿的病机紧密相关。肾备阴阳二气，原夫人之生，本水火相守之局，具动静开阖之机，阴阳互根，彼此递化。在于男子，则精气尤为至宝。故《诸病源候论》谓：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”

【诊治述要】

男科的病因病机较为复杂，多属本虚标实。本虚即肾虚，标实即血瘀、痰湿、火盛、气郁等。临床上常用补益肾气，疏肝解郁，活血化瘀，清利湿热，燥湿化痰等治疗方法。颜老治此证，常遵《内经》经旨“天癸至，阴阳和，故能有子；肝气衰，筋不能动；肾气衰，天癸竭，精少，形体皆极”，喜从气血辨证施治，论治求本，平衡之法，独擅其长，常以“气脉常通，肾气有余”为指归，临床颇有所获，引为辨证论治心法。

1．补肾益精，温阳益气

先天禀赋不足，元阳虚弱，或由恣情纵欲，房事太过，损伤肾精，精不化阳或由惊恐不释或正当房事突受惊恐，以致阳气散乱，均可导致肾阳不足，肾精亏损而出现阳痿不举。每伴有畏寒肢冷，阴囊阴茎冰凉，腰膝冷痛，头晕耳鸣，小

便清长，舌淡苔薄，脉象沉弱。治宜补肾壮阳，方用赞育丹，药为仙茅、仙灵脾、韭菜子、蛇床子、肉桂、巴戟天、菟丝子等。颜老指出，温补肾阳，必须佐以熟地、枸杞子、山茱萸等补精之品，以助互生互化之机，又宜配以党参、苍白术等健脾之药，以助补肾之剂的吸收，而获事半功倍之功。

2．疏肝解郁，活血化瘀

中医治病，基于《内经》“阴平阳秘”之论，强调疾病的发生就是阴阳失调，故力主“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，也即所谓“病者不平，医者平其不平而已”。其中，活血化瘀疗法能通过气血来调整机体的反应性，保持内环境的稳定，从而改善全身以及局部的症状。男科疾病的基本症状大多具有神志异常和性情乖戾，显然与肝经关系尤著。肝藏血，主条达，若肝失条达，血流不畅，症状复杂，出现的瘀血指征亦较多。如阳痿不举或举而不坚，兼有精神抑郁，情绪不宁，善太息，或烦怒，胸胁胀痛等。这类患者除因突然精神刺激可引起气血逆乱外，亦可因病失治、误治而致。一般病程较长，大凡影响生化之源而产生血瘀；或新瘀失宣，瘀潜窍络，着而不去。缘于气脉布及周身，所见症状已超越生殖与性的局限范围。对此，临床常用血府逐瘀汤出入投之，使得气脉常通，形质乃复，应合《内经》“血脉和利、精神乃居”之旨。

【病案举例】

例1：李某，男，38岁。

平素身健，但性功能异常，无性要求，亦不排精，结婚十一载无生育，检查精子数值、形态均正常，遍用中西药物罔效，已失去治疗信心。经妻子及众亲友劝说而来就诊。

143 初诊：壮年体健，寡言少笑，脉沉涩，舌紫苔薄腻。肝郁形之于神，气结血

瘀，影响性功能，以化瘀赞育汤主之。

处方：紫石英（先煎）30g，蛇床子9g，韭菜子9g，红花9g，桃仁9g，赤芍9g，柴胡4.5g，枳壳4.5g，桔梗4.5g，牛膝4.5g，当归6g，生地12g，生甘草3g，川芎2.4g。7剂。

二诊：药后性情较活跃，再疏前方7剂。

服第二次7剂即排精，续进前方30剂而停药。第二年得一男孩。

肾病门

下篇 各论 第六章

按

青壮年患肾亏，鲜有以温肾补阳而获效。肾气有余，本自气脉常通，肝气失和，脉道不利，症见神志、性情异常。前医重用参茸、睾丸素、促性腺激素等，实其所实，瘀滞胶结，气失流畅，乃未掌握七损八益之道，反使病势愈甚。予拨内

乱反正，气通血活，一方不易还其健康，并得一子，似非幸致。科

学

例2：孙某，男，35岁。术

初诊：患者颠沛一载，丧妻之后又遭母亡，叠经家变，悲哀色郁，气横胸经

臆。新婚初欢，阳事偶兴，且成苟安之局，未几即倒戈意懒。备投助阳起痿之验

味，终至罔然。五月来，茎痿之外，更加入夜惊怖，合目汗泄，转辗不寐，懊侬薪

之苦，莫可名状。神色恍惚，魂魄失宁，饮食杳思，大便窒塞。脉弦而数，舌传

紫，白苔满布。亟予交通心肾，健运脾胃，阳伤取药之气，阴伤取药之味，阴阳144

并理，气血同疏，能得衡法之微旨。

处方：苍术9g，白术9g，川朴9g，半夏9g，北秫米9g，茯苓9g，红花9g，桃仁9g，川芎9g，蛇床子9g，韭菜子9g，磁朱丸（包煎）9g，黄连粉1.5g，肉桂粉1.5g（二味分匀，分两次吞服）。7剂。

二诊：精神渐觉爽慧，且喜白苔已化，纳谷甘味，寐得小安，脉有起色。未可议补，以免与气血为难。

处方：上方去苍术、川朴，加紫石英（先煎）30g。

事隔一月，阳事复兴，寐食俱安，情绪开朗。嘱诸当珍摄为贵。按

肝藏魂，心藏神，肾藏志。肝虚则魂不安宁，心虚则神无所依，肾虚则志乱作强乃废。君主不用，庸相冒明，气血为之乖乱。前医重用兴阳补肾，滋腻添精。诚如王清任所云“始而滋阴，继之补阳，补而不效，则云虚不受补，无可如何，可笑看书者，不分别因弱致病，因病致弱”，颇有见地。故正面抵邪用理气法，反面退邪用祛瘀法，一发中鹄。气血平正，心君泰然，相亦俯首听命矣。君相得安其位，上下通调，阴阳相得，水火既济，诸乱遂平。

第七章 气血津液病门

第一节 血证

出血是内科常见的急症之一，按传统概念系指血不循常道，上溢于口鼻诸窍，或下泄于二阴，或渗于肌肤之疾患而言，并有咯血、吐血、便血、尿血、鼻衄、肌衄等不同。失血固属血证，若脾虚不能运化水谷精微，血液生成减少；或肾虚精髓不足，血液化源匮乏所致贫血失血，亦可称血证。临床上可包括现代医学中呼吸、消化、泌尿、循环等系统的很多出血性疾病。临床常见之血液病，如再生障碍性贫血、粒细胞减少、白血病等，其发病过程中所出现的贫血或出血征象，均可归属血证范畴。

【病机探析】

颜老认为，血本阴精，不宜动也，而动则为病。气为血帅，不宜损也，而损则为病，妄动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无所存。故治血证，唯火唯气耳。此外，火盛或气虚均可导致血流异常而致血瘀，故治血证又不可忽视活血之法。中医素有“血无止法”之戒，不可见血止血，必先推究其出血之因，然后审因施治，方能中的。倘病因不除，血焉得宁。血证属热者居多，如《证治要诀》说：“咳血者，咳出痰内有血者是；呕血者，呕出血者

145 是；咯血者，咳出皆是血疙瘩；衄血者，鼻中出血；溺血者，小便出血；下血

者，大便出血；虽有各名，俱是热证。”但亦有虚寒出血，如张景岳所曰：“中气虚寒则不能收摄而注陷于下。”当辨证用药，不可执一。《红炉点雪》云：“夫血者，气之配也。人之一身，五脏六腑，四体百骸，靡不藉其营养也。然须附气以行，气畅则畅，气逆则逆。”指出了气血相互依存的关系。若气逆、气虚均可引致失血。病因上，有以阳乘阴者，阳盛血热而妄行；亦有阴乘阳者，阳虚而阴无所附，不循经而外溢。临床以前者多见，病初属火属实，日久无不由阴虚阳亢，或火衰血失其守。且失血之证，每致留瘀，诚如唐容川言“故凡血证，总以去瘀为要”。治血证者，明此纲要则可左右逢源矣。

下篇 各论 第七章 气血津液病门

百

【诊治述要】

脉乃血之先，颜老在治疗血证中，十分注意脉象变化在血证中的意义，指出金

“凡脉来微弱平缓者易治，弦数急者较难治；左脉坚硬者，为肝肾阴亏；右脉坚硬者，病在气分；数大为阳亢，微细为血虚，弦数为阴火郁于血中，芤脉为失内

血，弦紧为瘀结，左脉数盛为肝胆实火，右脉虚大为脾胃火邪，火致血海不宁，科

故阳脉较为难治”。在白血病治疗中则指出“凡病人脉象从细缓转为洪数、弦学

滑，并见烦躁、失眠、遗精等症，往往是急性发作的先兆。其中脉象洪数最重术

要”，需防止高热与出血。在“再障”治疗中又指出“病情变化，往往先现于经

脉，危急脉候以牢脉、躁动脉多见”。这些宝贵经验，当为临证者重视。验

薪

1．火升血涌，泻火宁血传

凡热迫血络，血受热灼，热血相搏，迫血妄行之出血，临床所见来势较急，146

色鲜红而量多，舌红脉数。颜老说，此即所谓“血无火不升”，急当清火止血。热清火降，俾血还其道，不致奔脱。认为火热动血，每与心、肝、胃关系至密。临证时遇火热炽盛者，喜用犀角以清心火；用羚羊角以熄肝火，以防颅内出血；用大黄以折胃火。指出大黄为止血圣药，历代医家喜用之。其功能直折而下，泄热化瘀，则血络随安。临床还可用大黄粉与鸡蛋清调敷太阳穴，治咯血、咳血、衄血等血涌向上之证，皆能抑其血逆之势。对于实火暴迫之大失血，颜老尝用紫雪丹1.5g，一日2～3次，每获殊验。徐灵胎有谓：“邪火毒火，穿经入脏无药可治，此能消解，其效如神。”考紫雪丹方药，既有石膏、寒水石、滑石之大寒清热；又有犀角、羚羊角之清心解毒，平肝息风；更用磁石之镇，朴硝、硝石之泄，沉香之降。凡此，以清得一分火，保得一分血，与火迫失血十分贴切。而对血证之阴虚者，则当宗张璐之瑞金丹（大黄、秋石）育阴泄热，亦多效验。

2．气余化火，调气和血

陈无择有谓：“人之脉者，乃血之隧道也，非气使则不能行。”血为气母，气为血帅。气机升降，又关系肝气之条达。临床所见气郁、气逆，气有余便是火，气火逆乱则脉络不宁，而致血溢脉外。症见血家烦躁郁怒，喜冷饮，喜吹冷风。临证时若以泄热化瘀俱不为功。颜老赞赏先哲唐容川善以小柴胡汤治血证，独具卓识。提出凡是气余化火之失血，必参用降气一法，常以降香折其逆气。认为降香辛温，能祛瘀止血，降气定痛，《本草纲目》谓其能“疗折伤金疮。止血

定痛，消肿生肌”。缪仲淳有治血三要法：宜行血，不宜止血；宜降气，不宜降

火；宜补肝，不宜伐肝。降香即能降气、化瘀、止血，用之得当，每获佳效。3．失血留瘀，化瘀致新

出血与瘀血互为因果，出血每致留瘀，瘀血不去，则新血不生，诚如唐容川说：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法。”颜老推崇此说，指出治血当以去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止，确为治血证大法 故在止血中必寓化瘀，方克有济。如尝用“止血粉”（土大黄、生蒲黄、白及）化瘀降火而宁络，治疗上消化道出血；投花蕊石散以治咯血、便血、溲血；以水蛭粉吞服治小脑血肿；用生蒲黄治眼底出血；取贯仲治子宫功能性出血；用蒲黄加马勃治舌衄；投“四鲜汤”（鲜荷叶、鲜生地、鲜侧柏叶、鲜艾叶）治疗再生障碍性贫血出血。凡此皆取化瘀止血之义，临床皆获效验。

4．气虚血脱，益气止血

阳气与阴血，阳气之用全仗阴血以营养，阴血之化全赖阳气以温运、摄纳。倘有阳气虚衰，则血失统摄，而致血溢暴脱。临床上多见大吐衄，或反复失血，面皖不华，脉细无力，甚则大汗淋漓而肢厥，出现阴亡而阳亦随之脱的险证。临证时当恪守“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之训，颜老除投以常用的独参汤、参附汤益气摄血外，喜用王清任急救回阳汤（党参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花），取其益气温阳与活血化瘀同用，或再伍黄芪、升麻升

147 阳益气，每能化险为夷。

下篇 5．脾肾双调，重在治脾

血液病出血控制之后，病情缓解，治疗应着重脾肾双调，只有脾肾旺盛，气血充足，方为血液病治本之道。而在脾肾之中，又须紧紧抓住治脾为首务，因血液的生成根于肾，但资生在脾，饮食必赖脾胃运输转化为精微，而后化生血液。清·沈金鳌云：“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾。”说明脾胃之重要。此外，颜老说，凡血证善后，必须以胃药收功，常用黄芪、党参、升麻、苍术、白术等，参合诸法，气血双补，方为王道。升麻几乎每方必用，在补脾胃之气时炙用，出血则取其生用。曾用为常用量的十倍生白术加米汤

第七章气■津灜病门 各论

煎服，治愈大咯血，取培土健脾，振奋统摄之权。其次，在治疗过程中，如见肾阴虚转化为脾肾两虚，又转化为肾阳虚，其预后为顺为轻；若脾虚转化为脾肾两虚，又转化为肾阴虚，其预后为逆为重而多变。临床上，阴虚尤难调治，如能使阴虚转为阳虚，再用温补脾肾之药调治，每多获效，血象常持续上升。但亦非一内

味温补，恐温补化燥而反劫阴津，故宜于温补之中兼顾其阴。科

学

6．内外同修，巧用单方术

颜老除内服法之外，每喜用外治法而收相得益彰之效。如大黄研粉，与鸡蛋经

清调敷两侧太阳穴以清血热；用附子粉、姜汁调敷两足涌泉穴以引火归元，治咯验

血、咳血等一切血涌于上之证，颇能折其血逆之热；有用生蒲黄或五倍子煎汤漱薪

口，治齿衄、舌衄；黑山栀末搐鼻以治鼻衄；生槐花捣敷眼角以治眼底出血等。传

不乏其例，颇可效法。此外，颜老在血证中灵活运用单方验方，或做食饵，每每148

出奇制胜。如用童便止吐衄，取其降火最速；用陈年京墨磨汁冲于药液治吐血；每晨饮鲜猪血一大杯治便血久不愈者；用白茅花15g，豆腐一块，清水两碗同煨去渣，顿服作食饵，非独治鼻衄而治诸种血症甚验。选择药物时，兼用化瘀及止血之品，考虑药性的寒热温凉、升降浮沉而加以辨证施用。寒性者如柏叶、地榆、大小蓟、茜草、藕节用于出血属热者；温性者用于虚寒出血，如参三七、牛角鰓、五灵脂、蒲黄、花蕊石、血竭等，再加以组方的巧妙配伍，颇多创见。【病案举例】

例1：咯血 戴某，男，42岁。

病史：患者有结核病史已二十余年，多次反复咯血，本次因再次大咯血入院。入院后每隔2～3小时即咯血一次，每次40～200ml，三天内估计达3000ml左右，经各种止血措施均未效，胸科医院会诊认为保守疗法困难，主张手术治疗，6月14日请中医会诊。

初诊：病者倚床而坐，气促声壮，舌红苔薄，脉细滑小数。血家瘀热交阻，迫血妄行，急以清营凉血，而宁血络。

处方：①广犀角（先煎）12g，鲜生地60g，丹皮9g，赤芍15g，大黄6g，白及粉、参三七粉（和匀另吞）各3g。②紫雪丹（分2次吞服）1.5g。③附子粉、姜汁调敷两足涌泉穴；生大黄粉、鸡子清调敷两太阳穴。

二诊：整口咯血已止，但仍有少量咯血，咯血前烦躁，袒胸露腹，喜凉爽，

但下肢喜暖，舌红苔灰黑，脉细缓而涩。气阴两亏，阴不敛阳，气瘀未化。拟降气宁荣，育阴化瘀。

处方：生地12g，麦冬9g，五味子4.5g，北沙参18g，丹皮9g，石斛12g，桃仁12g，芦根30g，冬瓜子15g，黄芪15g，生米仁12g，白芍12g，降香2.4g。

药后脉静身凉，咯血即止。

按

本例大咯血，先宗凉血宁络，降火归原之旨，投以犀角地黄汤加大黄并外敷法而见减，但大量失血后，气血已衰，出现下肢冷、舌红而灰、脉细涩与袒胸露腹、烦躁等阴阳俱耗、瘀热未化之虚中夹实的症状，故用生脉散加黄芪以防其脱。以千金苇茎汤去瘀清火，再取降香降上逆之气，祛瘀止血，取得了满意疗效。历代医家治疗血证，均喜用大黄，大黄降火化瘀，用于急性大出血颇效。但对缠绵不愈或年老体弱之患者，对用过大黄仍不效者，则用降香较合，降香辛温，能祛瘀止血、降气定痛，《本草纲目》谓降香能疗“折金疮，止血定痛，消肿生肌”。缪仲淳曰：“凡治吐血，宜降气不宜降火，宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝。”降香既能降气，又能行血，用之得当，确实有效。

例2：便血 蔡某，男，46岁。

病史：患者曾反复呕血、便血多次住院治疗。这次因右上腹部持续绞痛，阵发性加剧，发热，呕吐等再次入院。经抗生素与一般处理后症势略定，于第五天突然出现便鲜血，一次达200ml，持续不止，用多种止血药无效，因钡餐检查食道静脉曲张极为广泛而显著，外科无法手术，而请中医会诊。

149 初诊：始而身热，继之便血，盈盆盈碗，神萎面皖，舌淡苔薄净，脉细沉。

下篇 久病伤络，阴络伤则血内溢，血去气伤，复感热邪，以致气阴两亏，瘀热羁络，

各论 当剿抚兼施。

处方：黄芪30g，白及12g，北沙参30g，五味子9g，麦冬12g。云南白药、紫雪丹分两次另吞。

二诊：出血渐趋好转，身热亦净，偶尔烦躁，脉亦转为细弦，舌淡红。气阴初复，瘀热未化，血海未宁。仍当扶正达邪，凉血治血。

处方：上方加芦根30g，桃仁12g。

三诊：血止神安，已能纳食，舌淡苔薄，脉细缓。血海初宁，生化之权未复，用归脾汤以善其后。

气血津液病门 第七章

按

张景岳论便血“大都有火者多因血热，无火者多因虚滑，故治血者，但当治虚实之要”。本例食道静脉曲张极为广泛而显著，反复呕血、便血，并见神萎面皖、舌淡脉沉细，气虚不能摄血之象已显，但又患胆道感染，复见右上腹疼痛不内

移、发热、白细胞计数偏高、出血鲜红等象。审证求因，瘀热灼络，血海不宁乃科

为其标。血伤气无以附，气虚不摄而致反复出血乃为其本，图治不能偏废。故用学

黄芪合生脉散补气养阴，防其血伤气脱，以千金苇茎汤意化瘀泄热，釜底抽薪，术

虚实兼顾，标本同治，故能收到预期的效果。《景岳全书》曰：“凡治血证，须经

知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火；察气者，但察验

其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”此诚为治血之概要，薪

不明此理，则易犯虚虚实实之戒。传

150

附1 白血病

白血病是白细胞及幼稚白细胞在造血组织中异常增生的恶性疾病。病因不明，目前倾向于两种学说：一为肿瘤说，一为病毒说。本病现代医学无特效疗法。

【病机探析】

颜老认为急性白血病，发病急，进展快，具高热、出血之特征，相当于温病的营血分证。而与《普济方》所称之“急劳”、《慎柔五书》之“热劳”最为类似。其病因病机，《普济方》在论述“急劳”时，曾作概括：“血气俱盛，积热内干心肺，脏腑壅滞，毒热不除而致之，缘禀受不足，忧思气细，荣卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，脏气传剋；或应外邪，故烦躁体热，颊赤心忪，头痛盗汗，咳嗽咽干，骨节酸痛，萎黄羸瘦，久则肌肤消烁，咯涎唾血者，此皆其候也。”证多近似。慢性白血病，则可归属于癥瘕、积聚、虚损等证的范畴。其病因病机，唐容川《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间，被气火煎熬，则为干血······其证必见骨蒸痨热，肌肤甲错·····瘀血不去，新血且无生机。”慢性淋巴性白血病，则相当于“痰核”、“痰火”、“马刀侠瘿”之类。少见之“绿色瘤”，与中医学中的“恶核”相似，均视为危证之一。

【诊治述要】

本病在临床上虚实互现，变化多端，颜老主张当扶正达邪，相辅相成。白血病前期多实，重在达邪；后期常虚，极宜扶正。达邪即祛除邪毒，以迅速抑制病情变化，截断病势发展。扶正之法，或补气补血、或滋阴壮阳，能提高免疫功能，促进病情缓解，使缓解期延长。但这种治疗应该是灵活辨证，而不是机械、死板地用药。一切根据病人实际情况出发，辩证法思想在这种情况下更为重要。

1．详察舌脉，以辨预后

颜老在临床上发现白血病患者的舌质多淡，类似一般的阳虚表现，其实多为血虚，如血象好转，舌质即能由淡转红。因此，由舌质变化亦可推测红细胞、血红蛋白之变化：舌质紫者多见肝脾肿大，或具不寐多梦及易于烦躁等神经症状，出血时亦可见紫色。舌苔多见垢腻，似属脾胃运化障碍，事实上，实证与虚证均可见之：实证为湿浊内阻，应服消导药；虚证乃由脾胃生化乏力，基于脾气虚弱，可用六君子汤加黄芪，苔亦可化。从舌苔变化中亦可观测疾病的深浅，如舌质红绛，或苔见灰黑不润，皆显示真阴耗损，最易转为温热型，症见高热神昏，急投大剂养阴之品，往往可以转化。若白细胞降至1000以下者，舌苔多见厚腻或腐腻不润，症多险恶；舌质红绛者，白细胞亦较不稳定，易于变幻。白血病初期患者的舌如系肿大而润，舌边有齿印痕者，较易缓解，存活率较长；如初期即是舌红，或苔有剥净者，病情多不稳定，预后甚差。颜老认为，脉症相符为顺证，脉症不符为逆证。白血病属虚证，应见虚脉；若反见实脉，则为病情恶化或即将恶化之先兆。临床中见弦、数、洪、大之脉，病多主凶；见沉、细、涩、微之脉，则发展较慢，有条件争取转化，预后较好。病程中如脉搏突然转为阳脉（如弦、数、洪、大、芤等），将预示病情转剧，可能将有发热、出血等症状出现；相反，如在病程中的阳脉突然平静，则预示病情有退却之机。此外，出现阳脉则白细胞多见上升，反之则下降。在慢性白血病病例中，上述现象尤为显著。

151 然白细胞降至1000以下，多见躁动脉者，亦为不良之兆。此外，不论急性或慢

性白血病患者，两寸之脉，大都独软。即使属热性各型患者，寸脉亦可见虚大，

下篇 重按即无，可能亦为虚证依据之一。

各论 2．辨证分型，审型论治

各类白血病或同类白血病的不同阶段，其临床表现都不相同。颜老将白血病的临床表现初步归纳为六种证型，即为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型、痰热型、瘀血型、温热型。

颜老认为其中除阴阳两虚型外，阴虚、痰热及温热三型属肾阴虚，阳虚、瘀血二型属肾阳虚，在此基础上又因各人之体质、条件不同而产生不同之病机，累

气血津液病门 第七章

及不同之脏器，应分别出现各型所特具之症状。如阴虚型由于肾阴虚，水不涵木导致肝阳上亢、水火不济导致心火上炎，同时心肝二脏又可互相影响，所以该型主要表现肾、肝、心三脏之症状。又如痰热型，亦本源于肾阴虚，一方面因水不涵木致肝阳上亢，肝阳亢后，木火又可刑金，而致肺阴虚。另一方面，肾属水、内

肺属金，金水为母子之脏，又可互相影响，而使肺、肾二脏之症势加重。科

白血病在发病过程中，由于正邪消长，影响脏器的不同，有时候可以表现实学

证，但仅仅是一个阶段的突出表现，大都病例的实证表现为时甚暂。如“瘀术

血”、“痰热”及“温热”三型，就其症状来看颇似实证，实则因虚致病，“瘀经

血”、“痰热”二型症状都属内伤范畴，“温热”型症状颇似文献记载之“急痨”验

或“热痨”，可于数日内死亡，病盛时可按实证处理，随后即可出现衰竭现象。薪

颜老治本病时，对患者正元之估计，保持高度警惕。急则治其标，治标正所以减传

少正气消耗。临床习见各型白血病初期表现全为实证，但因其有“虚”的内因，152

是严重消耗性疾病，很快就会出现贫血、头昏、乏力、自汗等正虚邪实之象，临床用药，常以补药结合对症治疗的方法，能使患者症状消失快，易趋缓解；或以西药抗白血病与中药补虚，都有一定的临床意义。

（1）阴虚型：症见病程较长，消瘦乏力，持久发热，盗汗，口干喜饮，咳嗽气急，头痛头晕，耳鸣，舌焦，鼻衄，齿衄，紫癜，视网膜出血，遗精，四肢关节酸痛，咽炎，口腔炎，肝脾及淋巴结轻度肿大，舌红绛，有剥苔，脉数虚大，重按无力。此为骨体受损，内热伤阴，热灼血络，迫血妄行。辨证为正虚邪实，伤及营分。治则以养阴清热。急性者治疗宜速投犀角地黄汤；慢性者重在养阴、扶正达邪。其中血象白细胞偏高者，可用鳖甲饮（生鳖甲、黄芪、龟板、当归、太子参、丹参、生牡蛎、银柴胡、栀子、赤芍）。如为非典型性白细胞、骨髓粒细胞增生，而周围血象较低者，即服滋阴固本汤（生地、首乌、赤白芍、驴皮胶、地骨皮、黄芪、甘草、当归）。上述两方均系自拟，临床验证，可延长缓解期，且未见到副作用。

（2）阳虚型：较少见。症见消瘦乏力，头晕，自汗，便溏，四肢浮肿或发麻，手足欠温，面色萎黄，唇白，爪甲不荣，舌边有齿印，或有四肢散在性出血，脉软弱无力或虚大，舌白而润，苔薄白。白细胞数量一般均降低。此系正气本虚，毒邪侵袭，脾肺亏损，肾阳虚竭。辨证为营卫失和，阳气衰竭。治则以甘温益火扶阳。可用参仙八味饮，药用人参叶、党参、黄芪、仙茅、白术、丹参、巴戟天、补骨脂、甘草补肾益脾，补阳而不伤阴，对改善红细胞功能有一定疗效。不宜用附子、干姜之类，恐其性燥热，以致动血出血。

（3）阴阳两虚型：症见面色苍白不华，或面部绯红，爪甲不荣，乏力，自汗，盗汗，出血，发热，骨节酸痛，口槁，遗精，形寒或潮热，便溏或便艰，面浮，手心热，咳嗽，脉弦滑而数；或沉微无力，舌色淡，被有薄腻苔，舌尖部起刺，兼有阳虚型与阴虚型症状。有时则不必悉具，而出现偏阴虚或偏阳虚现象。本型遗精一症多见，遗精后症状往往可加重。此型也最易转化为温热型（急性发作）。本型如发热不退，宜及早投诸凉药，以防出血致变。一般情况下可用：首乌、人参叶、仙茅、太子参、丹参、党参、当归、赤白芍、甘草等组方。

（4）瘀血型：大多见于慢性白血病。症见胸闷胁痛，低热乏力，入夜多梦，关节刺痛，大便发黑，紫癜，肝脾显著肿大，妇女患者则往往居经不行或月经过多；舌紫有瘀斑，脉涩数，白细胞可高至30万～40万以上。此因肾气不足，热毒之邪内侵骨髓营血，髓热熏蒸，煎熬阴液，故致瘀血盘踞于精血之间。辨证为瘀血内结，新血不生。治则以破瘀为主，兼以扶正。一般治疗可用桃仁承气汤、人参鳖甲丸、阿魏丸等。在临床上，曾自拟二方，颇有效验。一为内服方：龟甲化瘀饮（龟板、鳖甲、牡蛎、莪术、丹参、红花、三棱、太子参、仙茅）。一为外用方：消痞粉（水红花子30g，皮硝30g，樟脑12g，桃仁12g，地鳖虫12g，生南星15g，生半夏15g，穿山甲15g，三棱15g，王不留行15g，白芥子15g，生川草乌15g，生附子9g，延胡索9g），共研细末，蜜糖醋调敷脾脏，施用时另需加麝香1.2g，冰片3g，外用防潮纸罩住，以防污染衣衫。此药第二天仍可敷用，但麝香冰片需另换。曾以此外敷药治疗9例白血病人，证实可使脾脏缩小，血象下降。另外，当归龙荟丸及由青黛中提炼之靛玉红片，对此型患者亦有疗效。

（5）痰热型：淋巴细胞性白血病多属之。症见头疼发热，淋巴结、扁桃体等明显肿大，咽痛，齿、鼻及皮下出血，大便不爽，肝脾极度肿大，舌苔厚腻，

153 脉滑数有力。白细胞大致偏高。本型乃火不降、血不下而溢于口鼻，气不布、水

不散而痰浊内结。辨证为正虚痰浊聚积。治则以化痰软坚，活血消积。本型病人多属慢性，用夏枯草膏、小金丹、金黄膏等化瘀软坚。急性退肿方用板蓝根、西藏青果、黄药子、生牡蛎、昆布、海藻、僵蚕、丹参、赤芍、贝母、丹皮等。

（6）温热型：多系急性白血病或慢性白血病的急性发作。症见高热，急性发作，头痛，神昏状如温病；又有从太阳表证开始，循经而传，而后迅即出现阳明或兼蓄血症状，病邪深入营血，与三焦风火相煽，内窜心包，逼乱神明，以致昏迷不语或反呈兴奋状态；四肢有出血点，全身各部出血，尿血，便血，谵语，烦闷，口干而渴，手足瘫痪，舌绛、黄腻苔或灰黑稍绛，脉弦数、洪大无力。此系热毒深入营血，内陷心包，闭塞脉络，迫血妄行。辨证为邪犯营血，内陷心

下篇 各论 第七章 气血津液病门

包。治则以清营凉血，开窍宁心。方用羚羊饮子，亦可用人参白虎汤、神犀丹、紫雪丹、安宫牛黄丸以及犀角地黄汤等。

颜老指出，分型对指导临床治疗上的意义是毋庸置疑的。治疗上如阴虚型则用养阴清热法；阳虚型则用甘温益火、补阳配阴法；阴阳两虚型则用气阴双补内

法；痰热型则用平肝软坚、清热化痰法；温热型则用清营凉血、退热镇痉法；瘀科

血型则用攻补兼施法。对各个时期的白血病皆有一定的缓解或转化作用。一般而学

言，阳虚、瘀血，病势较轻，预后较好；阴虚、阴阳两虚、痰热，特别是温热术

型，病情多急，预后较差。另需注意的是，上述的分型，是可以转化而不是固定经

不变的，寒性各型症势较缓，若转为热性各型，则多为恶化之征兆。验

从血象方面来说，同为白细胞增多，而热性各型（如阴虚、温热、痰热等型薪

属之）与寒性各型（如阳虚、瘀血等型属之）的用药均各有不同。如白细胞过传

低而属阴虚者，需用滋阴清热之药；若属阳虚者，则又需用大辛大热之品，而同154

样得到使白细胞增高或降低之目的。可见，白细胞的增减只是一个表象，而促使白细胞增减的原因是复杂且多方面的。患者的体质与属性是一个不可忽视的重要原因，因为通过对机体阴阳平衡的调整后，同样可以达到提升或抑制白细胞的作用。

3．随症用药，内外同治

白血病发热亦称白血热，为邪毒或热毒所致，与通常发热不同。因正虚又复外感者，多为急性高热；如阴虚或阳虚致热者，病属慢性，热度低，一般不超过38℃。且急性白血病的发热，多属内伤虚热范畴，其根据有三：①无阳明热盛之象；②脉虽洪大然重按无力；③患者精神萎顿。故复方治疗时必参以益气扶元、柔养肝肾等培本之法，但此等方面对白细胞之升降有关，上升者可用凉药，低下者则当分症情缓急，慎用犀角、羚羊角等味。此外，如脉弦而劲者，则用药“不厌凉、凉不厌早”，亦即所谓急则治其标；一旦脉搏见平，或经治而热不退，或热度一退，即当进补，必须掌握白血病属虚的主要精神。一般发热可用鳖血拌银柴胡、青蒿、白薇等药；久治不退的发热，可于复方中加知母、天花粉二味，亦能应手。对于热性各型常以安宫牛黄丸、羚羊角、神犀丹、紫雪丹等药（后二者对白细胞偏低者，用时应慎重）；对寒性各型，可以甘温除热法治疗。

白血病出血，可辨为三类：①瘀血：邪热伤络，血不循经；②血热：热入血室，迫血妄行；③气虚：为气不摄血，较少见。除辨证施治外，单味药如连翘、

犀角、生熟地、阿胶、鱼鳔胶等内服，参合外用法如附子、生姜同捣敷两足心，丽振詹

同时以大黄末敷两太阳穴，在止血药中酌加大黄，每可增强疗效。其他如鼻衄者可以黑山栀粉搐鼻，齿衄、舌衄者以生蒲黄煎汤漱口等，皆为常用治法。

颜老为了有效控制白血病，均在传统的方药上，不断寻求和筛选有效药物，特别是具有多种作用的药物。中药对贫血的治疗可分滋阴、补阳、阴阳并补三类。滋阴与健脾温肾（补阳）药，一般均有提升红细胞、血红蛋白量的作用。滋阴药获效时，亦有刺激白细胞数量上升的可能，一般以阴阳并补的疗效为最佳。滋阴药如首乌、生熟地、阿胶、枸杞子、当归、白芍、玉竹、黄精、山萸肉等采用较多；对阳虚型以苍术、白术、山药、鹿角、仙茅、人参叶、巴戟、补骨脂、苁蓉等用之较为应手，其他为牛骨体与胎盘煎服，疗效亦佳。对各型白血病白细胞减少的治法，则应分寒性或热性两类分别处理：热性者以首乌、地骨皮，寒性以附、桂、鹿角等应用较多。特别对白细胞数量降至1000以下者，西洋参之疗效较为显著，往往得以转危为安。其他如人参、紫河车粉等亦有一定的疗效。血小板减少，有时单用连翘、红枣即有效；在复方中用胶类，特别是龟鹿二仙胶或鹿胶，具有一定的作用。另据报告，抗白血病药物较好的有千金子、川芎、狗舌草、羊蹄根、蛇六谷、山豆根、喜树根、猪秧秧、蟾蜍、山慈菇、猫爪草、野百合、斑蝥、土大黄、金刚刺、棕树子、石粟子、鸭跖草、乌骨屯、水杨梅根、断肠草、农吉利、半边莲、半枝莲、半边旗、白花蛇舌草等。

颜老临床上习用犀角、雄黄。犀角能使白细胞数量迅速降低，使高烧下降，出血停止。李时珍曰：“犀角治吐血、衄血、下血及伤寒蓄血发狂、谵语、发斑解毒。”常用的方剂有紫雪丹、神犀丹、化斑汤、犀角地黄汤、安宫牛黄丸，都以犀角为主要成分。颜老亦是最早运用雄黄（砒霜）治疗各型急性白血病者，认为雄黄能降低白细胞与红细胞，对血小板无影响，结合化疗能起协同作用，亦

155 可作为维持缓解期的药物。曾应用的“抗白一号”，即用莪术、青黛、雄黄三

下篇 味，具有较好的疗效。

对于慢性粒细胞性白血病引起的脾脏肿大，还可运用消痞粉外敷进行治疗。“消痞粉”组成及用法：水红花子、皮硝各一两，樟脑、桃仁、地鳖虫各四钱，生南星、生半夏、甲片、三棱、王不留行、白芥子、生川乌、生草乌各五钱，生白附子、延胡索各三钱。上药共研细末，以蜜及醋调成泥，最后加入麝香四分、冰片一钱，外敷脾肿大处，外用单层软皮纸盖上，以纱布扎好，再以热水袋外敷，以促使药力深透。日换一次（药粉脱落后可以重调再用，不再加麝香、冰片）。一般敷药3～5天开始见效，两周内可明显缩小，三周后则进步较慢。对治疗后复发者再次敷用，仍然有效，但病程长者疗效较差。

各论第七章气血津液病门

3分

【病案举例】

例1：慢性粒细胞性白血病案王某，女，39岁。 内

病史：半年来自觉心慌，消瘦乏力，查红细胞1.78×1012／L，血红蛋白44g／科

L，白细胞130×10°／L，脾脏横直径过脐1cm，经骨髓穿刺检查，确诊为慢性粒学

细胞性白血病。 术

初诊：面色萎黄，形容憔悴，四肢酸楚，纳食不馨，胁下痞块作胀，唇色白经

无华，爪甲不荣，脉小数，寸口独软，舌苔薄白。乃气血不足，脉道空虚，必致验

血行艰涩，凝而成瘀，正虚邪实。法当攻补兼施，内外同治。薪

处方：熟地15g，黄芪15g，党参12g，茯苓12g，赤芍6g，牡蛎24g，鳖甲传

24g，砂仁2.4g，莪术9g，丹参9g，牛膝9g，白术9g，当归9g，另吞人参鳖甲156

煎丸9g。

又用狗皮消痞膏加入阿魏1.5g外贴脾区，每周1换。经治一月，精神食欲好转，脾脏明显缩小，复查红细胞3.9×1012／L，血红蛋白112g／L，白细胞维持在30×10°／L左右，随访数年，病情稳定。

按

本例气血亏损，气虚致血行迟缓，血亏则脉道艰涩，日久致瘀，癥积随生。正如《诸病源候论》所谓：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”故用补益活血法，配合外贴法活血消癥，而无伤正之弊，从而获效。

例2：粒细胞缺乏症 蔡某，女，44岁。

病史：因左眼病毒性角膜白斑入院，采用角膜移植术治疗，术后使用硫唑嘌呤抗免疫，15天后白细胞总数下降至0.105×10°／L。行骨髓穿刺，有核细胞总数低于正常范围（400个），细胞系统严重受抑制，巨核细胞系统成熟障碍，拟诊为药物引起继发性再障，粒细胞缺乏症。

初诊：神萎头昏，纳食不馨，颜面、指、趾皆有色素沉着，脉细数，舌红苔薄，舌尖破碎，口腔热痛。乃术后本元不充，瘀滞窍络。拟养阴化瘀。

处方：西洋参（另煎饮）9g，珠儿参9g，丹参9g，桃仁9g，赤芍9g，甘草9g，虎杖30g，鸡血藤30g，生地15g，玄参15g，升麻3g，当归6g。

2剂后神色见振，脉呈和缓，舌尖溃痛减轻，舌淡苔白，白细胞已上升至（0.5～0.9）x10°／L。上方中病，加味再进。原方加玉竹9g，黄精12g。5剂后白细胞稳步上升，由1.3×10°／L达7.1×10°／L，复查骨髓象亦恢复正常。

按

术后气虚瘀滞，脉络受损，以致精髓不足，生化无权，故拟方以珠儿参、虎杖、当归、鸡血藤补气养血，西洋参、生地、玄参、麦冬养阴生精，配以桃仁、

红花活血化瘀，服初剂症状即见好转，后加玉竹、黄精生髓益精，更促其效。附2 再生障碍性贫血

再生障碍性贫血，现代医学认为主要是由于骨髓的造血机能全部或局部发生障碍，造血组织容量减少所致。病因尚不明，可能与物理、化学等各种因素有关。其发病机理，目前比较流行的有三个学说，即所谓种子说（与多能干细胞受损有关）；土壤说（骨髓微循环缺陷）；害虫说（与免疫因素有关）。其急性者类似中医学中的“亡血”、“血证”，慢性者则相当于“虚劳”、“虚损”，属内伤虚损性疾病。本病在现代医学中尚属难治之列，运用中西医结合治疗，已取得了较单用西医一法更为满意的疗效。

【病机探析】

人之所有者，唯血与气，人体一旦患病，气血必碍。再生障碍性贫血，虽然其证候复杂、病情多变，但其病理变化均与气血失常有关。颜老认为，气阳而血阴，血不独生，赖气以生之；气无所附，赖血以附之。气为血之帅，血为气之母，本病虽病变在血，但其病机主要在气，而尤以脾气不运、肾气不足为其主要

157 病机。同时，气行则血行，气有一息之不运，则血也有一息之不行，气不足则血

下篇 行艰涩，势必有瘀血阻滞，而导致新血不生。故再生障碍性贫血的临床表现多呈

虚实相兼，虚在脾气、肾气不足，实在瘀血内阻。【诊治述要】

再生障碍性贫血属血液病变，故颜老认为舌脉的变化对疾病的诊断和预后意义重大。舌为心血所养，苔乃胃气所蒸，气血盛衰之变化首形于舌。再障患者的舌色多呈淡红，若兼见舌边齿痕，多属气血两亏；舌色黯红，或有紫斑、褐点者，均为瘀血之证；舌尖红绛，并有裂纹者，为邪热内炽气血之象，多伴有高热不退；舌体胖而润，证属阳气虚弱；舌体瘦而燥，少苔或剥净苔，证为阴血虚损。阳气易复，故舌瘦苔少转为舌胖而苔起者，其预后为轻为顺；阴血难生，若

各论 第七章 气血津液病门

舌胖嫩转至舌瘦少苔者，其预后为重为逆。应注意的是，再生障碍性贫血的病人刚伸舌时，舌质色泽常为红色，时间一长，则渐变白色，故诊察时，须令其伸舌在外，稍作停留，以免误断。另外，舌苔厚腻一般系湿浊内滞所致，然再障之气虚者也可出现腻苔，其特征为舌胖质嫩而苔白腻，当从虚证而投之补脾健胃之内

法，加配苍术与四君子汤等健脾运胃之药，若误用消导则犯虚虚之弊。科

脉为血之府，气贯于脉而行血，气血变化也现于脉。再障脉象宜见细、弱、学

涩、微等，病情缓解时，以芤脉最为常见，表明血虚气少，不能充盈血脉。虚证术

见虚脉，表明患者气血虽虚，但尚无邪热干扰，脉静身凉，脉证相符，预后较经

佳；若出现弦、数、洪、浮大等，虚证见实脉，提示正虚邪实、热毒炽盛，或迫验

血妄行，或耗灼阴血，脉证不符为逆，多为病情恶化之兆，预后严重。一般而薪

言，病情变化，往往先现于脉，且似有一定规律性，虚脉演变为实证之脉，多示传

预后不佳，一旦症情缓解，脉象即呈沉、细或涩。《难经·十七难》谓：“病若158

吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也，病虚脉实，当死。”验之临床，再障患者临亡前多呈躁动之脉，颇符经旨。

本病涉及肝脾肾，错综复杂，虚实互见，与气血障碍最为密切，故治疗最重通气活血。如王清任所云“气通血活，何患不除”。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，疏其血气，令其调达，而致和平。”这些应是治疗本病的纲领。但在具体辨治过程中，须视不同阶段而异。

1．补益肾气，以通为贵

再障以贫血为主要表现，是由骨髓造血机能逐步衰竭、血液生化障碍所致。其病位虽波及心、肝、脾多脏，但病源根本在肾气虚损。

肾气乃生化之本，人之精、神、气、血皆赖肾气，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。再障多因肾气虚惫、气化无权而致阳衰阴亏、生血无源，日久则出现形体羸瘦、精神萎顿、时寒时热、反复出血等虚劳证候，治当以补益肾气为主。

宗仲景“五脏元真通畅，人即安和”之旨，补肾贵在求得气化通畅、肾气健运不息，则肾精固密，气血生化无穷。故在用药上应选用辛甘气温之剂以通补相兼，既能大补肾气，振奋脏腑气化，又有宣通之功，可激发气血生长。每以《世医得效方》所载安肾丸化裁治之。方中以补骨脂、巴戟天、杜仲、苁蓉、菟丝子辛甘温之品为君，意在温补肾气；臣以熟地滋填肾精，以养营血；取苍、白

术为佐，以健中气、促脾运；使以当归通肝气，茯苓通心气，陈皮通脾气，茴香新地隆

通肾气，以求五脏元真通畅。诸药合用，共奏通补肾气、滋养阴精、生血扶虚之效。若贫血明显者，加红参、鹿角、阿胶，并配以饮食疗法，取牛骨髓粉30g蒸服，或用鲜胎盘1只加红枣10枚，肉桂粉1g煮服；若气虚发热者，加黄芪，或合补中益气丸同用；若气不摄血致便血、崩漏者，加炮姜、牛角鰓、伏龙肝；瘀血内阻者，加丹参、红花、桃仁等。

2．活血化瘀，去旧生新

血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。因血液耗损，血脉空枯，无余以流，则艰涩成瘀，故再障每兼夹瘀血。因瘀血作祟，使病情加剧、缠绵难愈。如瘀血内踞、血难循经而妄行脉外或流于肌肤，或溢出九窍，可致出血不止；血凝气滞，气化失司，则生血无源，使贫血加重；瘀阻脉道，气血循环受阻，脏腑经络为之失养，则最终致全身衰竭。再障所表现的皮下青紫瘀斑、眼睑晦暗、舌质紫红等，也均为瘀血之象。

遵唐容川“旧血不去，则新血断然不生”之说，对证属肾气不足、经治少效或罔效者，应在温补肾气之剂中加入丹参、红花、桃仁、虎杖等活血化瘀，以促不足之血速生。对瘀血体征明显者，辄投以桃红四物汤。此方以熟地、白芍、当归养血和营，川芎、桃仁、红花活血祛瘀，全方寓祛瘀于养血之中，有补血而不留瘀、活血而不伤正之效，并在临床酌加升麻以举清阳之气、虎杖以祛瘀生新，二味加入方内有鼓舞气血生长之功。若肾气不足，化血无力者，加补骨脂、鹿角、阿胶；若脾虚湿困，生血受困者，加苍、白术；若瘀热炽盛，高热烦渴者，则改熟地为鲜生地，加黄芩、石膏，并另吞服紫雪丹1.5g，日2次；若血热

159 妄行，牙宣鼻衄者，去川芎，加侧柏叶、茅根，并配以外敷法，如生大黄粉调鸡

下篇 蛋清敷二太阳穴，或取附子、生姜同捣敷涌泉穴。

3．急则治邪，缓则治本

再生障碍性贫血为内伤虚损类疾病。临床所见症状多属气血两虚证。按脏象分析，则与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关，其中脾、肾尤为重要。本病以贫血为本，感染出血为标，而临床治疗中，后者常可成为主要矛盾。一般说，治疗须分清主次标本缓急，掌握扶正达邪之原则。稳定期以治本（贫血）为主，活动期以治标（感染、出血）为主，治疗主要采用补血、退热、止血三法，应在养血、益气、滋阴之基础上予以退热，中病即止，热退后不失时机即进补剂。

各论 第七章 气血津液病门

补血法系治本之法，乃治疗本病之关键。从阴虚、阳虚和阴阳两虚三型论治。①阴虚型：患者既有头昏眼花、精神萎靡、面色不华、筋惕肉润、爪甲不荣等血亏之症，亦有耳鸣潮热、盗汗烦躁等阴虚之象，脉稍数。经验证明，下列药物配伍多能获效：当归身、白术、阿胶、首乌、龟板、女贞子、黄精、枸杞子、内

山药、生熟地等。②阳虚型：症见面色萎黄、四肢不温、心悸气短、小便清长、科

舌淡、胖嫩，脉微细或芤。宜选：补骨脂、菟丝子、仙茅、仙灵脾、巴戟天、紫学

河车、附子、肉桂等。其中补骨脂须用至30g以上方可获效。③阴阳两虚型：兼术

阴虚和阳虚之症。可用黄芪、党参、白术、当归、阿胶、龟鹿二仙胶、砂仁拌熟经

地、炙草、陈皮等。酌加黄精，白芍。验

止血法用于再生障碍性贫血急性期，常见有齿衄、鼻衄、皮下出血、眼底出薪

血、颅脑出血等。不少患者死于颅脑出血，所以止血也是重要环节。据病机，出血传

可分下列两型：①血热妄行：大都与发热并现，以齿衄、皮肤紫癜为多见，多属邪160

热入营，逼血妄行。治以清热养阴止血。药用：鲜生地、广犀角、景天三七、竹节三七、苎麻根、生蒲黄、生槐米、连翘心、生地榆、侧柏叶等。②气不摄血：多表现为子宫出血、消化道出血，伴全身虚弱症状，乃属气不统摄，血液走失流散，应补气摄血，习用黄芪、党参、阿胶、炮姜炭、煅龙牡、牛角鳃、伏龙肝等。眼底出血、呕血等，乃肝经气火冲逆所致，应用生石决明、黄芩炭、降香、牛膝、羚羊角等味。如出现脑出血危象，常用综合疗法：复方用犀角地黄汤合羚羊饮子，体虚者可用生脉饮或独参汤，常以阿胶、鳖甲胶、龟板胶三胶合用以止血，成方紫雪丹亦有止血效果。配合外敷法：上以生大黄调鸡子清敷太阳穴（双侧），下用附子片、生姜捣烂敷涌泉穴，上降下行，清热止血。另有用马勃粉、羊蹄根外用止皮肤、牙齿及鼻腔出血；生蒲黄或五倍子煎汤漱口治齿衄、舌衄；黑山栀末搐鼻以治鼻衄；生槐花捣敷眼角以治眼底出血，均有一定临床价值。

【病案举例】

例1：范某，女，9岁。

病史：发热呕吐入院。入院时，白细胞6.5×10°／L，红细胞1.7×10＇2／L，血红蛋白5g／L。经用丙睾、叶酸、铁剂及输血，病情反转剧，血红蛋白3g／L，红细胞1.1×1012／L，血小板1.5×10°／L，网织细胞0.1％。骨体片示骨髓受损，确诊为“再生障碍性贫血”，遂请中医会诊。

初诊：面色萎黄，眼睑浮肿，神疲乏力，腰膝酸软，脉芤，舌淡胖，苔薄。肾虚骨髓不充，脾虚生化无权，以致精血不能复生，拟健脾补肾法。

处方：黄芪30g，党参12g，苍术9g，白术9g，山药15g，当归9g，熟地12g，炙升麻4.5g，菟丝子12g，鹿角胶（烊化分冲）6g，补骨脂30g，炙甘草24g。14剂。

二诊：面色转华，精神亦振，胃纳见佳，西药逐步停用，实验室检查：红细胞3.73×1012／L，血红蛋白10.5g／L，血小板13.8×10°／L，网织细胞3.5％，药已奏效，续服上方二月余，病情稳定。10个月后随访，复查血象同前。患儿已人学读书，并能参加学校各项活动。

按

患者年幼发病，脾肾两虚，精虚血枯，生化乏源。方中重用黄芪、炙甘草和补骨脂，脾肾双补。颜老谨守“气能生血”，“精血同源”，“脾胃为气血生化之源”古训，博采近代温肾健脾之经验，组方用药宗医圣之训导。

例2：严某，男，10岁。

病史：头晕心悸伴牙龈出血频发一个月，内科诊断为再生障碍性贫血，经激素、输血等治疗，病情时轻时重。查血红蛋白50g／L，白细胞2.8×10°／L，血小板2.2×10°／L，网织红细胞0.1％；骨体检查，红细胞、粒细胞均系增生低下。

初诊：患者脸唇苍白，神萎乏力，巩膜及眶周色素明显，齿衄色黯，舌淡紫苔薄腻，脉细涩。证属肾气虚弱、运血无力，以致瘀阻气机、生化无权，遂使气血日衰。方用桃红四物汤化裁。

处方：生地、熟地各12g，当归9g，赤芍9g，红花9g，桃仁9g，苍术、白术各9g，侧柏叶9g，牛膝9g，升麻4.5g，虎杖15g。

161 服药2周，胃纳渐开，齿衄亦止。原方加鹿角9g，黄芪9g，党参12g，补骨

下篇 脂30g，另取牛骨髓粉蒸服。服药5个月，诸症均减，血象稳步上升，血红蛋白

83g／L，白细胞5×10°／L，血小板80×10°／L，网织红细胞1.2％。病情缓解出院，并参加学校各项活动，无明显不适。

按

患儿初诊齿衄色黯并脉涩，血瘀脉内，血不循经，离经之血而成齿衄。颜老明辨证型，大胆运用活血止血，配以健脾统血之法。二诊血止，始在原方基础上加用温肾补气之剂，终无耗血动血之虑；胃纳已开，血肉有情之品才能为胃所喜，不致碍胃。

第七章 气血津液病门各论

例3：纪某，女，9岁。

病史：患者因发热伴呕吐，收住儿科病房，检查：体温38℃，心肺（—），肝脾未扪及，尿常规：蛋白（＋），白细胞极少。血象：白细胞6.5×10°／L，中性粒细胞51％，单核细胞1％，淋巴细胞48％，红细胞1.7×1012／L，血红蛋白内

5g／L。采用丙睾、叶酸、铁剂及输血等治疗，收效不著。骨髓片显示为再生障碍科

性贫血。 学

初诊：面色苍白，精神不振，眼睑虚浮，纳谷欠香。白细胞3.1×10°／L，红细胞术

1.1×102／L，血红蛋白32g／L，血小板1.5×10°／L，网织红细胞0.2％，脉芤，重按经

无力，舌淡胖，苔薄。脾肾两亏，生化无权，精血亏耗，先拟健脾温肾。验

处方：当归6g，黄芪30g，鹿角胶3g，菟丝子12g，补骨脂30g，炒升麻薪

4.5g，苍术、白术各9g，大熟地拌砂仁12g，怀山药12g，党参12g，炙甘传

草4.5g。 162

上方连服三周，精神渐振，血象好转，白细胞5.2×10°／L，中性粒细胞65％，淋巴细胞30％，嗜酸性粒细胞596，红细胞3.6×102／L，血红蛋白10.5g／L，网织红细胞0.4％，血小板1.5×10°／L。守方不变，出院后门诊随访一年病情稳定。

按

盖血家每以胃药收功，胃气一振，其血自生，治以健脾益气为主，佐以补肾填精。方中参、术、芪、炙草、怀山药健运中州，以资化源，归、地和血养血，菟丝子、补骨脂、鹿角胶益髓填精，升麻升提中气。寓有血随气升，气生血旺之义，使脾肾功能恢复，吸收正常，肾精渐复，从而收到血象稳定回升，证情悉减的满意效果。

第二节 消渴

“消渴”一证，早在《金匮要略》就有“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便亦一斗”的记载。消谒一证，有多饮、多尿、多食之特征，其病因与饮食不节、情志失调、五脏柔弱有关，涉及肺、脾胃及肝肾等脏器。《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·气厥论》谓：“肺消者，饮一溲二····胃中热则消谷，大肠移热于胃，善食而瘦。”后世中医对消渴病辨治多分上消、中消、下消三型。消渴多见于糖尿病。

【病机探析】

颜老认为上中下三消分症，虽从症状阐发，与临床颇为相合，但从病之轻重缓急截断，则更为明确，病之初之渐常在太阳阳明，之末常在厥明少阴，肝肾阴亏是其本，肺胃燥热乃其标。中焦脾胃是津液输布的枢纽，因而亦是消渴起病的关键，认为“脾脆，则善病消瘅”（《灵枢·本脏》），“脾病者，身重善饥”（《素问·脏气法时论》），脾之运化输布功能失职，津液不能通达周身，因而变生消渴证。此外，颜老认为瘀血贯穿于糖尿病的始末，其是糖尿病的病理产物。糖尿病产生瘀血的机理主要是阴虚津亏，燥热内亢，由于津血同源，津亏而致血少，燥热使血黏稠，血液艰涩成瘀。其次，阴津亏耗伤及元气，气为血帅，气虚无力鼓动血行；或多食肥甘，气机郁滞而成痰瘀；或久病入络，均可形成血瘀。血瘀又是新的致病因素，如瘀血阻于脑络可致中风、阻于心脉可致冠心病、阻于眼目可致视网膜病变、阻于肢体则可致神经炎、阻于下肢脚趾则可致脉管炎、阻于肾络则可致糖尿病肾病。

从临床上看，糖尿病患者的瘀血体征有面有瘀斑、黧黑，舌黯有瘀点，舌下静脉青紫或怒张，妇人月经血块多，以及并发症所表现的上下肢痛、心前区痛、肢体麻木、半身不遂等。甲皱微循环检查可见微循环的管袢数、袢型、袢输出支和袢顶宽窄及流态等方面均有明显改变，且中晚期的改变大于早期，有并发症者更明显。血液流变学检查可见糖尿病患者的血小板聚集率升高，血浆比黏度、全血比黏度、血细胞比容、血浆纤维蛋白原等指标与正常相比，均有明显升高。因此，主张糖尿病从瘀论治。

【诊治述要】

颜老认为“脾为生化之源”，人的所有饮食营养的吸收与排泄都要归到脾脏

163 的功能，“脾”应该是包括现代医学中的“胰”。故在消渴的证治中，打破视糖

下篇 尿病为“虚证”，以补肾为主的治疗路线，而强调“脾统四脏”之说，抓住健脾

和活血化瘀来解决最棘手的“胰岛素依赖”和并发症问题。1．运脾行津，治脾治胰

消渴病的病因多系恣啖肥甘，以致脾运失畅，湿热内盛，肝肾阴亏，故《素问·奇病论》谓：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见，消渴的病机与脾失健运有关，其症状也多系脾失健运的结果。如脾气不足，则津液不升，故口渴欲饮；脾气不升，反而下陷，使水谷精微随小便排出体外，而出现多尿且味甘；脾虚不能

第七章 气血津液病门

各论

为胃行其津液，而致胃火炽盛，可见消谷善饥；脾主四肢肌肉，脾虚则肌肉消削、乏力倦怠等。中医学无“胰”之脏，颜老认为从胰的生理功能来看，当隶属中医“脾”的范畴，胰腺的病理改变大多归属于脾的病理变化之中，为此提出“脾胰同源”之说，应用运脾法治疗胰的病变，临床习用苍术健中运脾治疗内

消渴病，使脾气健运，不治渴而渴自止。科

学

2．活血化瘀，调畅气血术

消渴病缠绵难愈，日久势必影响气血功能，导致气血阴阳失调，血气运行不经

畅，瘀血内生。如脾气虚弱，运行乏力，血流受阻，可致血瘀；或阴血不足，血验

脉失于濡润，使血干涩成瘀。临床上常见消渴病的口渴、头晕、胸痛、舌紫均为薪

瘀血表现，故颜老自拟“消渴清”，药如蒲黄、苍术、黄连、知母等以活血化传

瘀、运脾化湿，其治疗消渴病效果明显。164

3．巧用对药，降糖止渴

颜老治疗消渴，临床选用各类降血糖之对药。如地锦草与鸟不宿、木瓜与知母、怀山药与山萸肉等。地锦草、鸟不宿原为凉血清热，化瘀通络之草药，《嘉祐本草》载地锦草“主流通血脉，亦可用治气”。《纲目拾遗》谓鸟不宿“追风定痛，有透骨之妙”。经药理实验研究，提示两药均有降血糖作用，颜老移作治消渴之用，临床用量常达30～60g，亦可将新鲜地锦草泡茶长期饮用。木瓜性凉，味酸，可敛肺和胃，理脾泄肝，化食止渴，用于消渴之治，亦有独特的功效；怀山药为健脾敛阴之品，熬粥长期食用，乃消渴病食疗之良方。此外，用升麻升清降浊，提壶揭盖，治下消亦是颜老擅用之法。

【病案举例】

例1：华某，男，50岁。

初诊：患消渴症一年余，腰背酸楚，精神倦怠，尿频，口苦口渴引饮，夜寐多梦，滑精，大便时溏时燥，舌暗红，苔薄腻，脉右沉细，左小弦数。查尿糖（＋＋＋），血糖16.76mmol／L。此乃肝肾之水亏耗，龙雷之火腾越，治从滋阴退火之法。

处方：炒知母、炒黄柏各12g，生地12g，怀山药12g，山萸肉12g，天花粉

12g，天冬12g，麦冬12g，茯苓12g，泽泻15g，丹皮9g，鸟不宿30g，地锦影

草30g。

二诊：5剂后口苦口干症状减轻，小溲减少，但仍有腰酸足软，夜寐不安之症，舌暗红苔薄，脉细弦，加用小茴香以理气温胃。

上方连服10余剂，佐以饮食控制后，血糖渐降至11.25mmol／L及9.72mmol／L，尿糖（±），一月后，诸症皆除。

按

方以知柏地黄丸组成为基础，佐以天麦冬、天花粉养阴生津，配以颜老降糖经验药鸟不宿、地锦草。二诊于一派养阴药中加用小茴香，温胃理气，以防阴盛有碍气机运化，颇有反佐之功。

例2：田某，男，67岁。

初诊：久有消渴，肺肾俱虚，口渴喜饮，消谷善饥，大便溏薄，形体消瘦，面色灰黑少华，舌暗红，苔薄腻，脉细滑。治以上消、中消立法，玉泉散加味治疗。

处方：生黄芪15g，天花粉15g，葛根9g，麦冬9g，太子参9g，地龙9g，乌梅9g，茯苓9g，知母9g，鸟不宿30g，地锦草30g。

服药一月余，并经饮食控制，病情减轻。空腹血糖由12.08mmol／L降至7.43mmol／L～6.6mmol／L及4.9mmol／L。

按

玉泉丸出自《杂病源流犀烛》。本方由天花粉、葛根、麦门冬、人参、茯苓、乌梅、甘草、生黄芪、炙黄芪诸药组成，取甘寒滋润，生胃津以止渴。玉

165 泉，为泉水之美称，道家亦指口中舌下两脉之津液。本方用大队滋阴润燥、益气

下篇 生津之品组方，服之可使阴精得充，津液自回。口中津津常润，犹如玉泉之水，

各论 源源不断，故名玉泉方。妙在葛根升达，使水津上布。

第三节 痰饮

痰饮是指水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证，痰饮所涉及的范围很广，可散见于西医学内外妇儿等各科的疾病中。痰饮有广义狭义之分，广义的痰饮是指《金匮要略》所划分的四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义的是指四饮之一的痰饮。

第七章气血津液病门

【病机探析】

颜老论饮，宗长沙之说，尝谓“凡阳气不到之处，便为饮邪留滞之所”；“盖饮为阴邪，得寒则凝，得阳则化”。故痰饮虽与肺关系密切，但其成因归咎于脾肾阳气之不足。因脾主运化，饮食于中，全赖脾土之熏化转运，而脾阳又赖肾阳之温内

煦，若肾阳不足，则火衰不能蒸土，土虚不能化物，以致水谷难以化为精微，而化科

痰饮，故痰饮病常由脾及肾或脾肾两伤。颜老认为，痰由脾阳不运而生，饮由肾寒学

水泛而成，故有脾阳虚为外饮，肾阳虚为内饮之说。一般而言，痰饮初成，脾虚湿术

滞为患，病浅而轻，为外邪，责之脾运不健；若饮病久发，外湿引动肾水，水泛为经

饮，病深且重，属内饮，咎之肾阳虚衰。更有年届花甲，命火式微，阳不胜阴，则验

水谷所入可化痰成饮，因此老年命门火衰，肾气式微，更易罹患饮病。总之痰饮病薪

位有在肺、在脾、在肾之分，基本病机为水饮内停、阳虚阴凝。传

【诊治述要】 166

痰饮一证，总缘阳虚为本，水泛为标，颜老根据其基本病机，或从脾治，或从肾治，或从痰治，或从瘀治，可收事半功倍之效。

1．通阳化饮，宗长沙法

颜老认为，水积于阴则为饮，饮凝于阳则为痰，饮为阴邪，非温不化，“离照当空，阴霾自散”。《金匮要略》立苓桂术甘汤，以桂枝、甘草之辛甘通阳化饮，白术、茯苓之苦淡健中渗湿，俾中阳复振，阴饮自化，故可效法。故凡多年饮病，尤其是老年患者，形寒肢冷，咳嗽痰稀，舌淡苔白，脉迟或弦滑者，多用之，可加半夏、陈皮燥湿蠲饮，或加麻黄、附子加强温化之力。若肝郁气滞，中虚停饮者，宜配用香附、乌药、沉香、枳壳等理气化饮。若饮邪上逆，喘咳气促者，又可与旋覆代赭汤、苏子降气汤或葶苈大枣泻肺汤等相互配合以降逆化饮。但总不离“温药和之”之宗旨。

2．外饮治脾，内饮治肾

前贤有论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。颜老认为，痰由脾阳不运而生，饮由肾寒水泛而成，故有脾阳虚为外饮，肾阳虚为内饮之说。《金匮要略》设苓桂术甘汤以辛甘通阳，虽为健脾通阳化饮而立，但温通有余，健运不足，所以颜老治疗痰饮之滞，形瘦体弱，神倦肢重，纳谷不馨，大便溏泄属中阳衰弱，脾运不健者，常加苍术或理中汤，使中阳充足，脾胃健运，则饮食不失其度，运

行不越其轨，痰饮潜移默化。肾虚水泛为饮， 《金匮要略》有真武、肾气两法，颜老对饮病兼有气短、腰脊酸楚、肢体浮肿、喘促倚息者，常以肾气丸合黑锡丹、坎炁、紫河车温补下元，利水蠲饮。然饮属阴浊有形之邪，证虽虚而欲补，但须补而不滞才称完美，故取附子、熟地与砂仁拌用以防滋腻，同时合用补骨脂、巴戟天、葫芦巴、甜苁蓉以补肾助阳,纳气平喘,配用得当,效如桴鼓。若 老年久病,正气大虚,饮邪不去,则配以参附汤、黑锡丹、参蛤散以峻补下元, 扶野镇固，以冀转危为安。

3. 痰饮夹感，标本兼顾

痰饮患者，饮邪充斥，淹蔽阳气，以致阳不卫外，无能御邪，所以只要稍一触冒风寒，即可引动伏饮，夹感而发。若久发不止，正气溃散，精气内伤，肾之真元损伤，根本不固，则非一般宜肺化痰之药所能胜任。且饮为阴邪，得温则化，得寒则凝，若以西医消炎观指导中医临床，投之以清热解毒之品更大谬矣。观仲景治支饮，拟小青龙汤散寒解表、温肺化饮，实为饮病夹感而设，颜老最喜用之。然小青龙汤毕竟为宣散之剂，温阳之力尚嫌不足。凡阳气不到之处，即为饮邪停滞之所，唯有加入附子一味，温扶阳气，使邪正对峙之局突然改观，庶可克敌，常配合麻黄附子细辛汤。其中细辛一味，亦治饮要药，若病情危重，附子、细辛用量可达9g以上，不可拘泥于细辛不过钱之说。另，半夏可以生用，以加强化饮之力。在临床中，凡见咳喘、咳白色泡沫状痰、背寒如掌大、舌苔白腻等，即可投之。若表证重者，重用麻桂；水气重者，重用姜辛、半夏。至于外邪郁而化热，出现身热、口渴、咳嗽脓痰、苔黄、脉滑数者，则用小青龙汤加石膏，或用大青龙汤急则治其标。在散寒蠲饮同时，兼以清热疏表为治。

167

4. 久病必瘀，痰瘀同治

痰和瘀是两种不同物质和致病因素，痰是人体津液不化而形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，故痰、饮名异而实同；瘀是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表现。在这种痰瘀分离认识指导下，导致临床辨证用药迥异。但颜老在长期临床实践中观察到，很多痰饮为病与瘀血相关，应用活血化瘀之方药治疗痰饮病取得较好疗效。甘肃汉墓出土一批医简，其中一个处方为：干当归、川芎、牡丹皮、漏芦及虻（虻为贝母之别称），此方活血养血加贝母化痰散结，是痰瘀同治的典型方。另外，《内经》中对痰瘀相关的理论和治疗也早有

下篇 各论 第七章 气血津液病门

记载，如四乌鲗骨一蒽茹丸，实际上是一个痰瘀同治方。至元·朱丹溪对痰瘀相关问题进行了临床实践的探讨，认为需痰瘀同治才能收效，而清·唐容川在《血证论》中说：“血积既久，亦能化为痰水······须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”颜老认为，痰饮与瘀血同为病理产物，和其致病因子是阴津为病的不同表现形式，因此有分有合，系同源异物，有其同一性和特殊性，故在阳气不运，痰饮阻滞情况下，则血行不畅，痰瘀交结不解，可出现互相转化的学

病理变化，痰能转化为瘀，瘀能转化为痰。在临床中常见慢性咳喘患者多因心肺术

功能减退而致口唇四肢紫绀，青筋暴露，在化痰药中加入赤芍、桃仁、丹参或水经

蛭研粉吞服，以祛瘀血则痰水自治，可资明鉴。验

薪

5．未病先防，冬病夏治传

临床所见，痰饮患者每以春冬受寒而发，可知饮病发作常和季节密切相168

关。颜老认为，饮为阴邪，能淹蔽阳气，在夏秋尚可，入冬则阳微阴长，阳气不能外卫，若触寒受风，最易引发，故对于痰饮病，治未病预防复发十分重要。《内经》云：“春夏养阳，秋冬养阴。”颜老则常以“冬病夏治”，嘱患者在三伏天服用苓桂术甘汤加附子，借天之阳气以助药力，铲除深伏人体中之痰饮宿根，防患于未然。亦可趁春夏阳盛季节，用肾气丸以培补脾肾阳气，使阳得阴助，取效更速，持效更著。亦有饮病日久，肺脾肾三脏俱虚，诸症蜂起，往往有顾此失彼之感，前贤谓“培土生金”、“上下交损，当治中焦”，颜老则常以香砂六君子汤加苍术、怀山药等品以健脾化饮，以断生痰化饮之源，具有预防作用。

6．擅用药对，祛痰化饮

（1）半夏配附子：附子药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳之要药。半夏辛温燥热，祛痰降逆，以开中焦气分之湿结，两药合用，同气相求，具有温阳化饮、降逆散结之功效。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”凡阳气不到之处，即为痰饮停滞之所，因生半夏燥湿之功有余而温化之力不足，故配附子以补半夏温化之不逮，以治寒饮喘咳，效如桴鼓。

（2）半夏配葶苈子：生半夏为化痰妙品，配以苦寒之葶苈子，则可制其温

燥之性，而发挥其化痰之长，可广泛应用于痰浊壅肺之证。症见咳喘胸闷，痰多白沫，形寒神怯等寒痰内盛者，临床以麻黄附子细辛汤投之。附子温里散寒，抑制麻黄之辛散，使麻黄宣肺而不伤正，但对久咳痰多难化者，仅用附、麻温散，犹难中的，必须加生半夏祛逐痰浊；葶苈子直泻肺气，使大量痰液倾囊而出，方能收事半功倍之效。症见咽痒咳喘，痰黏难出，舌红苔黄腻，脉滑数，属痰热交阻者，则用麻杏石甘汤加生半夏、葶苈子，直泻肺金痰热，一鼓而下，每每可立竿见影。

【病案举例】

例1：金某，男，18岁。

病史：患者因即将高考，精神紧张，始而梅核气，咽喉梗噎不适，继之白沫痰多，盈盆盈碗已达四月，伴口鼻干燥，迭进中药而治疗效果不显。

初诊：白沫痰多，脉小数，舌苔厚腻，形体丰盛，痰湿本重，复因肝郁气滞，气机不畅，治拟理气开郁化痰。

处方：苍术9g，白术9g，苏叶9g，苏子9g，厚朴9g，云苓9g，半夏9g，枇杷叶（包煎）9g，旋覆梗（包煎）9g，苍耳子9g，代赭石（先煎）30g，桔梗4.5g，枳壳4.5。14剂。

二诊：前方尚合病机，症情小可，白沫痰从日吐11瓶减至1～2瓶，脉小数，舌半部腻苔已化，咽喉梗噎亦减，痰饮已有化机，岂容姑息，再以前法更进一筹。

处方：苍术15g，白术15g，云苓9g，半夏15g，干姜2.4g，公丁香2.4g，莱菔子9g，苏子9g，川朴6g，代赭石（先煎）30g。14剂。

药尽后白沫痰已止而停药，继以肾气丸、香砂六君子丸脾肾双调而收功。

按

下篇 年近弱冠，案牍劳累，脾阳不足，水液难以输化，停而为饮，再则肝失疏

泄，咽喉梗噎，取半夏厚朴汤开结化痰、降逆顺气，苍术味辛气雄、为除湿上品，半夏燥湿化痰、降逆止呕。《素问病机气宜保命集》载治痰结咽喉、语音不出者用玉粉丸中也倚重半夏，谓一可治水，二可消痰，再加细辛通阳，使饮从小溲去也，加公丁香温振脾阳，皆为治饮之经验。

例2：李某，女，30岁。

病史：咳喘绵延三载，咽干而痒，阵咳少痰，口干但欲漱水不欲咽，前医迭投育阴宁咳、化痰肃肺之剂，病未得解。

初诊：阵咳，咽痒，脉弦数，舌紫苔薄。其经来色紫，参其舌紫脉弦，“久病必有瘀”。此乃痰瘀交滞，肺络不畅，当痰瘀并治，化瘀宣肺着手。

經店

处方：丹参15g，赤芍9g，炙百部9g，炙麻黄9g，桔梗10g，泽兰9g，葶苈子15g，瓜蒌皮9g，射干6g，苏子10g。7剂。

二诊：从痰瘀并治立法，咳喘已减，齿衄，脉小数，舌苔薄腻。血无止法，再参清热肃肺，守法不变。

学

处方：上方加芦根30g，桑白皮9g。7剂。术

药后齿衄止，咳喘净，三年宿疾，愈于一旦，为之一快。经

按 验

尝谓痰饮咳逆哮喘之发不离乎肺，但又不止于肺。心肺同居上焦，心主营薪

血，肺朝百脉，全身气血均要经过心肺才能运行全身，因此肺有辅心而行血脉之传

功。痰饮患者，肺失宣畅，缠绵时日，久病必致心血瘀阻，痰瘀交阻，如咳喘后170

期，常见心悸、胸闷、口唇紫绀、青筋暴露、脉结代等，久则血瘀亦可化为水而见全身浮肿。唐容川说：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”朱丹溪说：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀而碍气而病。”本患者久病有瘀，故宣肺之外，还应参以化瘀，症轻可用赤芍、丹参，若重则用生蒲黄、水蛭。水蛭为血肉有情之品，善化瘀活血，一般以3g入煎，或以水蛭粉吞服，每服1.5g，一日1～2次，能改善缺氧症状，但因水蛭性寒，宜与降香末或沉香粉和匀另吞。

第八章 经络肢体病门

第一节 痹证

痹证是因感受风、寒、湿、热等邪引起的以肢体、关节、肌肉发生疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，以及活动障碍为主的病证。根据痹证的临床表现，主要包括了风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生性疾病，以及一些脏腑疼痛病证。

痹的病名，最早见于《内经》。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”在痹证的转归、预后方面则认为：风寒湿邪留连于筋骨，则肢体关节疼痛；病深日久，营卫之行涩，皮肤不营，则肌肤麻木不仁；病邪深入，内客于脏腑，则可导致脏腑痹。如“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”为心痹；“善胀，尻以代踵，脊以代头”为肾痹等等。此外，还以风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，分论了皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹等。

【病机探析】

历代医家对痹证的病因病机认识较为统一，多认为是感受风、寒、湿邪，使肢体、关节、肌肉痹阻所致。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”并进一步对其分类：“风气胜者为行痹；寒气胜者为痛

下篇 痹；湿气胜者为著痹。”在《诸病源候论》中也把痹证分作“风湿痹”、“风

痹”、“风不仁”、“风冷”等证候。因此，目前中医治疗痹证也大多从风寒湿论治，总以祛风除湿、散寒止痛为治疗大法。颜老认为，风、寒、湿邪侵袭是病因，而经络阻滞，气血运行不畅是主要病机。如《临证指南·痹》：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得之。”风寒湿邪初袭，气血津液运行不畅，血脉瘀阻，痰浊凝聚，以致瘀血痰浊痹阻经络。痹证日久，正虚邪恋，气血伤耗，可出现不同程度的气血亏虚或肝肾亏损的证候。

第八章 经络肢体病门各论

【诊治述要】

对于痹证初期，颜老主张当审机论治，根据风、寒、湿、热之为患，分别采振凈

用祛风、温经、除湿、清热之法；而对于经久不愈，由经络而病及脏腑，出现脏腑痹的证候，如胸痹、胃痛、腹痛时应注重表里双调，气血同治。

内 科

1．清热利湿，通络止痛学

适用于湿热痹证。颜老对痹证历来重视要识病邪特点，从临床看，风寒湿邪术

所致固然较多，但热痹也并非少见。热邪的产生，多由直接火热，或他邪化热而经

成，亦可脏腑失调所致。其症状可见局部关节疼痛，痛处灼热，或见红肿，痛不验

可触，得冷则舒，伴发热、口渴、烦闷不安。治法当予清热通络止痛，桂枝白虎薪

汤是最常用之方。白虎汤清解里热，用桂枝6～9g，行经通脉，以逐未尽化热之传

寒湿；方中石膏性凉而散；解肌清热，为清实热之圣药，对湿热或风湿夹热所致172

之痹确有良效，用量多在30～60g以上；另取知母10～20g，甘草10～15g，粳米30g，佐以忍冬藤、木瓜、桑枝、蚕砂、丹皮、赤芍、地龙、乳香、没药等清热凉血、祛风胜湿、舒筋通络、逐瘀止痛之品。颜老还喜以鲜蚯蚓外敷关节红肿处，清热止痛之力较强，如对发热、游走性关节炎及心脏、神经系统、皮肤均有损害之风湿热，乃风热攻注，多从热痹论治，取清热凉血、败毒通络之法，大剂生地、赤芍、丹皮、紫草或银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、生升麻等均选用之。并以甘草研粉吞服，对本病的防治有很好作用。

2．温经散寒，逐痹止痛

适用于寒湿痹证。寒性凝滞，故痛处固定；又主收引，故疼痛剧烈，呈刀割或针刺样、遇寒而剧，得温则减；湿性黏腻，故疼痛重着、湿留关节则肿，且多发于下肢腰膝。寒湿蕴结而不散，病势缠绵不愈，此时颜老选方多取乌头煎以温经散寒，逐痹止痛。方中乌头配麻黄搜入骨之风寒，辅以黄芪益气固卫，芍药和营血，甘草、蜂蜜缓痛解毒。乌头有川、草乌之别，草乌之力较川乌更为峻烈，如用制者不效，也可用生者，或三生饮（生草乌、生半夏、生南星）也可选用，但需文火煎煮2小时，因生者入口即中毒，量从小剂量始，逐渐递增，以知为度。颜老运用温经逐寒药治痛痹有如下经验：①乌、附并用：一般而言，温经止痛用乌头，温补阳气用附子，颜老将此二药合用，有相得益彰之功。②细辛重用：《本经》曰“细辛可治头痛脑疼，百节拘挛、风湿痹痛、死肌，外可宣散风

寒，内可祛除阴冷”。风寒湿入络，在选用散寒利湿药时，以细辛为主，伍以乌附，有药到痛止、肿胀即消之效。用量至9g，镇痛效果佳，如仅有酸麻感，量又宜小也。③硫黄可用：沉寒痼疾凝于经脉，痹久不愈而诸药罔效者，此乃其寒在骨，可用硫黄治之。

3．表里双解，气血同治

适用于风寒痹证日久。痹证初起，多为风寒湿之邪乘虚侵入人体，阻闭经络气血，以邪实为主，如反复发作，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，血阻为瘀，又成正虚邪盛之局。在辨证上颜老先分新久虚实。一般说，新病多实，久病多虚，临床表现可见肢体关节、肌肉疼痛酸楚，痛呈游走、关节屈伸不利，且多见于上肢、肩背，伴畏风、发热等。在治疗上多选用五积散。此方原为寒、食、气、血、痰五积而设，有解表、温中、除湿、去痰、消痞、调经之功，是表里双解、气血同治之剂。颜老对此方十分推崇。

4．祛瘀化浊，通络止痹

适用于瘀浊痹证。颜老在辨证中常谓要识痰瘀特征，因为经脉气血长期不得通畅，往往产生瘀血和痰浊，痰留关节，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使气血失荣而见疼痛、麻木、肿胀，甚至骨节变形，活动受限。颜老从临床实践出发，认为痹证日久，大多夹有血瘀证，因痹证以疼痛为主要表现，其病机乃气血闭阻不通，不通则痛也，可从“骨痹”、“顽痹”、“痛痹”中论治。枣核指、鸡爪手、尻以代踵、脊以代头，为其最明显的特征。方取身痛逐瘀汤或活络效灵丹加味。

173 身痛逐瘀汤以桃、红、归活血化瘀，五灵脂、地龙通络，川芎、没药、香附理气

活血，羌活、秦艽祛风湿，牛膝壮筋骨。全方共奏行气、活血化瘀、疏通经络之

下篇 功。颜老喜以没药与莪术同用，谓此种配伍，化瘀之力可增。活络效灵丹载于

《医学衷中参西录》，是治疗气血瘀滞、经络瘀阻、肢体疼痛之方，方中乳、没消瘀化块皆生用，辅以丹参、当归养血活血。对于关节变形者，颜老喜以鬼箭羽、露蜂房合用，除痹活络之功颇佳。

5．扶正祛邪，调补气血

适用于气血虚痹证。痹病日久，气血衰少，正虚邪恋，筋骨失养，年老及久病而成顽痹之人多见。临症可有关节肌肉酸痛，留连难已，时轻时重，筋骨抽

第八章经络肢体病门 各论

掣、跳动。治疗当以扶正祛邪，调补气血为主。独活寄生汤加味。本方适用于肝肾两亏，气血不足，外为风寒湿邪侵袭而致之痹。颜老运用时喜加鹿角一味，因鹿角温督脉，对久痹督脉虚损最宜。颜老谓：若气不足，风寒湿邪外客，肢体疼痛者，妄疏散，更伤正气，病必不愈。诚如《类证治裁》云：“总以补助真元，内

宣通脉络，使气血畅通，则痹自已。”对产后所致之血痹，其症以麻为主，颜老科

以黄芪桂枝五物汤温阳行痹，效亦显，此方重用生姜、大枣，即经旨“阴阳形气学

俱不足，勿取以针，而调以甘药”之义。术

经

6．虫蚁搜剔，逐瘀定痛验

邪气壅滞而不去，深入关节筋骨，恙根深痼，难以骤拔，非迅疾飞走不能薪

散，临证悉以全虫或蜈蚣煎剂内服，或研粉摊入膏药中外敷，取其搜剔经络血瘀传

之功。蛇类药性味甘咸温，功能祛风通络、镇静定惊、攻毒散邪，其透骨搜风之174

力，能外达皮毛、内通经络，为“截风要药”。乌梢蛇、白花蛇为最常用之品。颜老善用王清任逐瘀诸方，常运用龙马丹治疗痹证。龙马自来丹渊出清代王清任之《医林改错》，原方为马钱子、地龙、朱砂三药合成，用治瘸证、瘫腿。颜老取叶桂虫蚁搜剔之意，在原方内加入地鳖虫、全蝎各3g，取名龙马定痛丹，用治各种痹痛，多能奏效。龙马定痛丹组成为：马钱子30g，地鳖虫、地龙、全蝎各3g，朱砂0.3g。制时先将马钱子用土炒至膨胀，再入香油炸之，俟其有响爆之声，外呈棕黄色，切开呈紫红色时取出，与地龙、地鳖虫、全蝎共研细末，后入朱砂，蜜丸40粒。服法：每晚临睡前用糖开水送服1粒。服1周后若不效，可于每晨加服半粒至1粒。服用本丸，须严格掌握剂量，不可盲目增加。临床个别患者求愈心切，误服大剂量，以致出现中毒症状，如焦虑不安、肌肉强直、口唇麻木，甚至抽搐震颤。此时可予浓糖水口服，或甘草、绿豆各30g煎浓汤，频饮即解。个别病例药后白细胞偏低，停药后迅速恢复，余无不良影响。本丸适用于各种痹痛，如肩背腰腿及周身疼痛、屈伸不利、肢体麻木等症。包括现代医学之风湿热、风湿性关节炎、风湿性肌炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰肌劳损、颈椎病、肩关节周围炎等疾病。

颜老还常用虎没丸治疗顽痹。虎没丸源出《圣济总录》，原方为酒制虎胫骨120g，没药210g，共研细末制丸，用治顽痹，其效如神。当虎骨货源尚有可为之时，颜老或复加蜈蚣、全蝎各45g，蜜丸，每服5g，日2次，开水送下。曾施治于本病50余例，疗效达95％，开始止痛，最快者5天。如治惠某，男，39岁。类风湿关节炎3年，手足不能涉冷水，伸屈不利，遍历中西名贵药品，针灸、推

拿俱不为功，经服虎没丸300g，未竟剂而瘳，长期病休得以复工。虎为国家一级保护动物，施以豹骨代替，亦难以为继；易以鹿骨，皆非多得之品；现采用黄狗脊骨，仍有一定疗效。

【病案举例】

例1：谢某，男，66岁。

初诊：顽痹经年，两手指关节变形、僵直、伸屈不利，右拇指作痛尤甚，经温经通络等治，效果不显，脉小弦，舌苔薄。

处方：党参9g，当归9g，白芍9g，生甘草4.5g，熟地15g，威灵仙9g，鬼箭羽9g，露蜂房9g，红花9g，桃仁9g，赤芍9g，川断9g，杜仲9g，怀牛膝9g。7剂后痛势缓解，再予上方加伸筋草15g巩固。

按

患者高年久痹，非纯因风寒湿邪所致，乃本虚而标实。本责之于肝肾不足，气血不通。初投以温经通络之品，虽效但不显。其后予补益肝肾、行气活血，又因关节变形，以鬼箭羽、露蜂房合用，除痹活络。剿抚兼施，固本清源，功效显著。

例2：张某，女，56岁。

初诊：患坐骨神经痛十余载，时发时止，发则右侧臀部、髋部、小腿、足背均感疼痛剧烈，日轻夜重，甚则辗转呼号，不能自持，或彻夜难寐，遍尝中西药物不效。舌紫红，苔薄腻，脉弦数。证属痛痹，风寒阻滞经络，气血凝滞不通。

处方：投以“龙马定痛丹”一料，嘱每晚吞服1粒，糖水送下。

175 因其子女至外地出差，未将服法与患者书明，患者1次即吞服4粒，2小时

后发生头晕、肌肉发紧、牙噤齿强、四肢拘急麻木、不能言语，但意识清楚，经医院一般处理即见缓解，而后其病若失。

按

“龙马定痛丹”组成为：马钱子、地鳖虫、地龙、全蝎、朱砂。马钱子，又名番木鳖，性味苦寒有毒，入肝脾经，功能活血通络止痛。张锡纯尝谓其“开通经络，透达关节之力，远胜于他药”；《外科全生集》称之“能搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”。配以地鳖虫、全蝎搜剔祛风，通络止痛；佐以朱砂为衣，制约马钱子毒性，且能护心神，通血脉。诸药合用，共奏活血脉，化瘀血，祛风湿，止痹痛之功效。

下篇 各论第八章 经络肢体病门

第二节 皮肤病

皮肤病是指有瘙痒、灼热、蚁行感、麻木等自觉症状，及出现斑疹、丘疹、内

水疱、脓疱、结节、风团、鳞屑、糜烂、脱发等皮肤损害的疾病。在中医文献科

中，皮肤病名极多，仅《疡科心得集》《医宗金鉴》《外科全生集》三书中，记学

载就有五十余种之多，概括起来大致可分为“癣”、“疮”、“疥”、“癞”、“风”术

等五类。从临床症状而言，主要包括细菌、霉菌、寄生虫引起的感染性皮肤疾经

患，还有过敏性以及原因不明的皮肤病。验

【病机探析】 薪

颜老认为，皮肤病的基本病机在外为风、湿、热，在内为气血不足，病位主传

要在心、肺、脾三脏。对疑难皮肤病，不但要辨痛、察色，重视触诊，而且要观176

察病程之长短，对辨机体虚实，判断瘀血有无，颇为有益。《普济方》曰：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须当调血。”

【诊治述要】

颜老辨证皮肤病，以“干”、“湿”为纲，凡皮肤干燥，痛轻痒重，搔挠后皮肤有出血点，为“干”类，属虚，为血虚生风生热，治宜养血清热祛风；凡皮肤红肿痒痛，搔挠处有渗水，甚则化脓，为“湿”类，属实，如风湿、风热、湿热为患，治以祛风、清热、利湿；而对皮肤病日久不愈，出现结节、皮损或色素沉着，则为瘀血之象，宜加入活血化瘀法治之。

1．祛风止痒，化湿消肿

风邪致痒，湿邪致肿。颜老认为皮肤病中出现瘙痒、肿胀、渗水等症状与风、湿之邪为害有关，故祛风止痒，化湿消肿是治疗皮肤病的主要法则。若风湿热相夹为患，则皮肤红肿痒痛并见，遇热则剧，得凉则缓，伴有心烦口渴、小便黄赤、舌红脉数，治宜清热祛风化湿。颜老自拟麻黄蝉衣汤治之，效果显著，药为生麻黄、蝉衣、西河柳、赤芍、丹皮、槐花、生苡仁等。若风寒湿相夹为患，则皮肤苍白而肿，瘙痒重于疼痛，遇寒则重，得暖则缓；伴有畏寒肢冷，小便清利，舌淡苔白，脉浮紧等。治宜疏风散寒祛湿，方用桂枝汤出入，药为桂枝、生麻黄、白芍、紫苏、生姜、荆芥、防风等。

2．活血祛风，化瘀止痛

疼痛是皮肤病常见的症状，如皮肤变应性血管炎、结节性红斑、红斑性肢痛症、急性发热性嗜中性皮病、带状疱疹后遗神经痛等病，皆以疼痛为主要症状。由于局部气血失畅，阻滞经络而呈固定性刺痛。正如唐容川所言：“瘀血在脏腑经络之间，则周身疼痛。”颜老认为，此类疾病，治疗当尊张子和“气血流通为贵”之宗旨，治以理气活血化瘀。常用桃仁、红花、乳香、没药、郁金、姜黄、延胡索、川楝子、鬼箭羽等，方剂如王清任之身痛逐瘀汤类。运用时当辨其寒热虚实而加减：血热者加金银花、玄参、生地黄、牡丹皮；寒凝者加桂枝、细辛、麻黄；气虚者加黄芪、党参、白术；血虚者加当归、熟地黄、阿胶。皮肤病常有局部肿块或隆起，如临床常见之扁平疣、寻常疣等皮肤赘疣，以及恶性黑色素瘤、鲍温病等皮肤肿瘤，探其源由皆因阴阳失调，气血失和，血凝成瘀所致。经曰“结者散之，留则攻之······菀陈则除之”，常以活血化瘀与软坚散结同用，药如桃仁、桂枝、牡丹皮、五灵脂、牛膝、炮穿山甲、海藻、昆布、黄药子、牡蛎等，方如桂枝茯苓丸、海藻玉壶汤等。

3．养血活血，祛瘀生新

察肤色，紫暗不荣，皆当祛瘀养血。凡皮肤干燥者，当以养血；皮肤色泽紫暗者，当以活血。颜老认为，皮肤病外观肤色改变为其辨证要点之一，如黄褐斑、黑变病之面色黧黑、肢端青紫病、网状青斑呈现之紫绀、进行性色素沉着病、过敏性紫癜所见之斑疹隐隐等，皆为营血循行阻滞，瘀血凝聚肌肤之象。常

177 用血府逐瘀汤加桑白皮以引药走于皮毛，取得较好疗效。其他如盘状红斑、硬皮

病、银屑病及玫瑰糠疹，常表现为肌肤甲错，多为血虚兼瘀，常用养血活血、祛瘀生新之法，药用当归、川芎、红花、赤芍、丹参、鸡血藤等，方如桃红四物汤、生血润肤饮等。凡病瘀血阻滞，日久难消者，如皮肤变应性结节性血管炎之类，在选用三棱、莪术、毛冬青等草木之品时，酌加土鳖虫、水蛭、蜈蚣、全蝎等虫类药搜剔经络，可奏殊功。

【病案举例】

例1：张某，女，31岁。

初诊：两月前曾患外感发热，热退后两下肢发现有红斑结节，局部疼痛，走

下篇 各论第八章 经络肢体病门

路尤甚，在外院诊为红斑性肢痛症，予以中西药治疗，时消时起，反复不愈。诊见：两小腿伸侧可见散在大小不等鲜红斑块6～7处，灼热感，疼痛明显，行走不利。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。证属气滞血瘀，热毒下注。治宜理气活血通络，佐以清热。

处方：鸡血藤15g，地龙9g，当归9g，红花9g，牛膝9g，香附9g，赤芍9g，泽兰9g，茜草9g，王不留行9g，薏苡仁9g。7剂。

学

二诊：药后红斑基本消退，大便不畅，脉滑，舌苔黄腻已化。守前方去金银术

花、薏苡仁，加桃仁9g，大黄6g。7剂而愈，未再复发。经

按 验

红斑灼热疼痛，舌红苔黄腻，热毒为患；病在双下肢，是为下注；病程反复薪

两月，久病入络必瘀。方用活血理气、清热解毒利湿药外，特用藤类攻四肢，地传

龙钻泥入土无所不至，借牛膝引入下肢。二诊初愈，湿热已化，大便不畅，加大178

黄、桃仁活血并攻下，疗效方固。

例2：赵某，女，19岁。

初诊：三年来双下肢出现多个小硬结节，逐渐增多，瘙痒甚剧，经治疗瘙痒已减，但双下肢仍见多个豌豆大小肿块，高于皮肤，呈暗褐色，舌暗，苔薄，脉弦细。诊为结节性痒疹。证属痰瘀交结，气凝血滞。治宜活血软坚散结。

处方：桃仁9g，红花9g，赤芍9g，牡丹皮9g，黄药子9g，炮穿山甲9g，连翘9g，荆芥9g，防风9g，蝉蜕6g。7剂。

二诊：药后结节有转红之势，已无瘙痒，舌暗，苔薄，脉细涩。守前方加重软坚散结，上方加三棱、莪术各9g。共服药两月，结节平，瘙痒亦未再作。

按

患者结节如豌豆高出皮面，诊为痰结；疹色暗褐，舌色暗，可见血瘀；伴有瘙痒，是为有风。方用桃、红、芍、丹活血；黄药子、炮山甲化痰；荆防、蝉蜕、防风祛风。二诊瘙痒虽止，但舌暗脉涩，仍予三棱、莪术加强活血，是取“治风先治血，血行风自灭”之意。

第三节 脱发

脱发症在临床多见，其种类有斑秃、全秃、脂溢性脱发等，其他如产后、重内科

新地屋

病后、手术后发生脱发，有些药物也会引起生长期脱发。中医学称之为油风、蛀发癣等。

【病机探析】

《素问·脏象》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”古人认为头发的盛衰，就标志着肾脏的盈亏，肾脏是封藏之器官，受纳五脏六腑之精气，是精的贮藏之所，它的精华显露在头发，充实在骨髓。肾为先天之本，人生之根基，头发枯槁，发白，脱落，稀少，无不与肾有关。颜老则认为毛发盛衰与血气关系也极为密切。如《诸病源候论》云：“足少阴肾之经也，其华在发，冲任之脉，为十二经之海，谓之血海，其别络上唇口。若血盛则荣于头发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭不能荣润，故须发脱落。”又云：“若血气盛则肾气强，肾气强则骨髓充满，故发润而黑；若血气虚则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭，故发变白而脱落。”由此可见，发之脱落和气血之盛衰有关，以血分药来治血气不足之脱发症，是有其理论根据的。

【诊治述要】

颜老认为对于脱发早期干性者，多为血热化风化燥所致，治宜润燥养血；后期病程缠绵多因血瘀阻窍，血不养发所为，治宜活血化瘀；若因肝肾不足引起者，以补肾益精为主。

1．清热凉血，祛风止痒

血分壅热，郁而化火，上犯巅顶，热伤阴血，则毛发失养而脱落。《冯氏锦囊秘录》谓：“发乃血之余，枯者血不足也，忽然脱落，头皮多痒，须眉并落

179 者，乃血热生风，风摇木动之象也。”症见头发突然脱落，头皮微红作痒，或头

发干枯少泽，头屑增多；伴心烦易怒，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜凉

下篇 血祛风，方用清营汤、丹栀逍遥散等，药如生地、赤芍、槐花、丹皮、地骨皮、

黄芩、侧柏叶等。

2．滋养营血，升阳生发

素体虚弱，或病后产后，血气不足，不能荣养毛发，则发枯而落。症见头发枯黄无泽，每于梳洗时脱落；伴有面色萎黄，头晕心悸，失眠健忘，神疲乏力，指甲枯而少华，舌淡苔薄，脉细等。治宜养血生发，方为二仙丹、四物汤、归脾汤等。颜老认为头为诸阳之会，唯风可到，故主张在养血方中或加入祛风止痒之

第八章 经络肢体病门各论

品，或伍以补气升阳之药，才能收到事半功倍的效果，常在养血方中加入蔓荆子、防风、葛根、升麻、黄芪等。

3．活血化瘀，通窍生发

血瘀阻窍，血不养发，则发枯而脱。《医林改错》谓：“伤寒、温病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发，故发脱学

落。无痛脱发，亦是血瘀。”症见头部圆形脱发，或头顶秃发，病程缠绵；伴情术

志抑郁，头痛头晕，入夜乱梦，舌紫苔薄白，脉弦。治当活血化瘀。颜老习用血经

府逐瘀汤、通窍活血汤化裁，药如桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、柴胡、香验

附等。 薪 传

4．补肾益精，润养毛发180

肾气不足，肾精亏虚，则毛发不能正常生长。症见头发大片脱落，甚则全秃，或见小儿毛发稀少细软，生长迟缓，或见老年毛发干枯少泽脱落；伴有头晕目眩，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细。治宜补肾生发，方用七宝美髯丹出入。此方由明代方士邵应节所传，由何首乌、白茯苓、怀牛膝、当归、枸杞子、菟丝子、补骨脂等组成。颜老认为肝肾同源，精血互生，故治疗脱发宜肝肾同治，方中如配以逍遥散等疏通肝络，有益而无弊。

【病案举例】

例：赵某，男，50岁。

病史：患者有胃病史，长期消化不良，秋间感冒发烧而后始有脱发，开始时在早晨梳洗时脱发较多，以后发现在睡眠时亦有大量脱发，甚至以手一摸，即脱落较多，经多方治疗无效而来就诊。

初诊：脱发有年，曾服补肾之品无效，发为血之余，当从血分求之。生发丸主之。

处方：侧柏叶60g，当归60g。

20天后，即有新发生长，续服一个疗程，药未竟即满头黑发。按

养血活血、凉血生发，方用生发丸。原方载《皇汉医学丛书·丹方之研究》一辑，原名“二仙丹”。组成：侧柏叶四两，全当归二两，焙干，研为细末，水

泛成丸如梧桐子大小。服法：每天早晨以盐开水送下三钱，一日一次，连续服用20天为一疗程。如必要可以继续服用，并无不良反应。一般在服药20天即见脱发显著减轻，而有新发生长。有的病例仅服药十天后即有好转。亦有需连服两料方可见效。此药无副作用，可连续服用至三四个疗程。方中侧柏叶苦微温，无毒；治吐血衄血，血痢血崩，能去湿痹，生肌；主治各种出血症，其止血之效在燥湿散血，而不在清热止血，中医在临床多用作止血药，在本草上曾提及外用涂头，能黑润须发。当归苦温无毒，近人多用作行血、补血、活血之药；本经认为能温中止痛，治血内有毒、中风痉汗不出、补五脏等。甄权云：“能治一切风，一切气，补一切劳，破恶血，化癥瘕，去肠胃冷。”两药对血气衰弱的脱发有效。