肝病证治概要/刘渡舟

肝病证治概要/刘渡舟

上篇 概论

肝胆理论是藏象学说的重要组成部分，是研究肝胆的生理、病理、诊断与治疗的一门科学。中医对肝胆的认识，早在《内经》中就有比较系统的论述，以后的《千金方》、《中藏经》等著作又作了进一步的发挥。到了金元时代，朱丹溪提出“主疏泄者肝也”，把肝脏看做是机体运行气血和新陈代谢的重要藏器，对肝的生理有了新的见解。明清以后，随着温病学的崛起，对肝的认识又深化了一步，尤其是叶天士养胃阴学说建立以后，并经过魏玉璜、王旭高等人的共同努力，划清了肝阴、肝阳、肝气、肝血的发病范围和疏肝、养肝的治疗界限，从而大大丰富了肝病的辨证论治理论，使临床医生对肝脏的生理、病理、发病阶段和临床特点，以及辨证论治等，有一定的规律可循，成为指导临床实践的主要依据。

一、肝在生命运动中的地位和生理特点

藏象学说是以五脏为中心，把脏腑与脏腑，脏腑与形体各器官组织，脏腑与外界环境联系为一个有机的统一整体的学说。五脏即是生命运动的重要物质——精、神、气、血的藏舍之地，也是生命运动的根本。如《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”《灵枢·本神》亦云：“五脏主藏精者也，不可伤。”《本脏》篇还进一步指出；“五脏者，所以参天地，副阴阳而连四时，化五节者也。”因此，早在《内经》中就已把五脏看做是整个生命现象和生理活动的中心了。

心、肝、脾、肺、肾五脏，虽各有不同的生理功能，但它们之间，既分工又合作，互相依赖，互相联系，构成一个有机整体，从而保证了机体正常的生命活动。肝在生命运动中的作用又如何呢？肝属足厥阴经，是一个多叶的脏器，足厥阴经脉循行分布最广，上至巅顶，下至足底，与胆、胃相连，与冲、任、督诸经脉相通；联系目、喉、舌、唇、胁、少腹、前阴、睾丸等部位；居于季胁，排列六经之末，位处水火之间，应春气而主生、升，这就充分说明了肝在人体生命活动中的重要作用。

肝为厥阴，中见少阳之化。“少阳”是指初生之阳，主持生发之气。因肝应春生气，而配在东方，“肝者，东方木也，木者春也……万物始生。”（《难经》）虽然这是取类比象的说法，但在一定程度上反映了肝的基本特性。另外，肝属厥阴，《素问·至真要大论》云：“两阴交尽，谓之厥阴”。所谓交尽，意即阴之极尽的意思，阴之尽则阳之始，故又有一阳之气来复之机。因为厥阴与少阳相为表里，故《灵枢》云：“肝为阴中之少阳”。为此，肝有阴阳体用之异。

“体柔用刚”，是肝的另一生理特性。因为肝主藏血，肝赖血养，故云体柔，然肝气主疏泄，气为阳，故云用刚。且肝与胆为表里，内寄相火，是以肝体虽柔而其用则刚。肝之体柔用刚的特性，决定了肝的阴阳对立统一的关系，也只有在刚柔相济、血养其体、气资其用的前提下，肝才能调畅敷和而不病。

由于肝的生理特性不同于其他四脏，所以它在人体生命运动中也有其独自的特点。例如：

1.肝主生发

生发，是指生长和升发。自然界万物的生、长、壮、老、已的变化规律，都是先从春天生发之气开始的，《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”。因为春天的阳气上升，促进了万物的欣欣向荣，人之于气交之中，也必须顺应这个规律，所以肝应春生之气，而主升发的作用，它是人的生命源泉和动力，林佩琴说：“凡上升之气，皆从肝出”。（《类证治裁》）升降出入的运动规律，推动了脏腑气化，脏腑气化活动，维持了升降出入的平衡协调，而整个脏腑气化活动则都藉肝胆生发之气的鼓舞。沈金鳌说：“肝和则气生，发育万物，为诸腑生化”。（《杂病源流犀烛》）张石顽也说：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”（《张氏医通》）由此可见，肝主生发之气是肝的重要生理功能。

2.肝主疏泄

疏泄，意即肝有疏通排泄的作用。肝主疏泄主要表现在：①对血液循环的调节。由于肝具有藏血和调节血液的功能，故可根据人的不同活动情况，以调节血液的需求，如人活动时血液循行于诸经脉，人卧时血液内归于肝。血液或行或藏，亦由肝气的正常疏泄来实现，唐容川说：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉流畅。”（《血证论》）②促进机体新陈代谢。出入升降是机体代谢的基本形式，肝除主生发功能外，还表现在它对气机的调节作用。唐容川又说：“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”（《血证论》）这里的疏泄又包括肝敷布阳和之气以运行全身的功能，如水谷精微剽悍行于脉外的“卫气”，则充皮肤，肥腠理，司开合，温分肉以候外，故《灵枢·师传》云：“肝者，主为将，使之候外。”《甲乙经》也说：“五脏六腑肝为之将。”说明肝具有抵御外侮的功能，而这一功能的产生是通过敷布卫气来实现的。又如水谷精微运行全身，或为营，或为卫，或为气，或为血，也需要肝气的疏泄，协助脾气散精，从而“淫气于筋”，以成“罢极之本”。另外，机体代谢过程中废物的排除，也是藉肝气疏泄的作用，诸如水气潴留，痰浊内生，瘀血阻滞等证，在一定程度上也与肝失疏泄有关，《医阶辨证》谈到，肝气郁滞，可使“六腑传化失常”。

3.肝主运动

运动是生命存在的形式，举凡目视、足步、掌握、指摄以及肢体的各种运动，都与肝的功能有关，《素问·五运行大论》云：“肝在天为风……其用为动。”肝之所以主运动，一方面是通过它所主的筋及筋膜以联系机体的骨干、关节、肌肉，形成肢体运动的主要关键，俗云：“筋长则力大”。故肝主筋与筋膜，而获“罢极之本”的称呼；另一方面由于肝藏血，目得血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄，由此可见，肝血对机体的运动功能所起的作用是很重要的。

4.肝主藏魂

中医认为：神是指人体的精神活动，魂则是神之用，藏于肝，故“随神往来者谓之魂” （《灵枢·本神》）。意思是说：“由于魂藏于肝，藉肝血之潜敛，则魂安不扰，随神以动，任物之昧，故依附于神，而主宰着人的精神情志活动。 ”

如上所述，肝在人的生命运动中，不是一个简单的解剖学概念，而是具有生发、疏泄、运动、藏魂等特点的一个多能脏器。

必须指出的是，功能是物质存在的方式，物质是产生功能的基础。肝的物质与功能的关系反映肝体与肝用的辩证统一之中。肝之血、阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；肝之气、阳，谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件，故肝的生理特点，古人称之为“体阴而用阳，”然阴阳两方必须保持对立的统一平衡，才能使肝气调畅而不病。

肝属五脏之一，其功能的发挥要在他脏的作用下，才能得以实现。华岫云说：“肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”（《临证指南医案》）因此，我们不能离开其他脏腑孤立地去看待肝的生理作用，也就是说，必须从藏象学说的整体观念和对立统一规律中，去看待肝在生命运动中的作用。

二、肝病的病变规律

肝病是指肝的生理功能失调所引起的一切病证的总称，它包括肝的功能和器质两方面的病变。中医认为：各种症状的出现，都可根据五脏所属，来揭示五脏生理、病理特点，而把握其生理、病理特点，可以掌握脏腑病的病变规律。例如：肝为风木之脏，主筋，凡有振掉、强急、抽搐、动乱、急迫等病象者，都属于肝；肝为将军之官，藏魂，在志为怒，凡情志改变中的郁怒等所致的病变都属于肝；肝藏血，凡血证因郁怒而起者都属于肝；肝位胁侧，凡胁下病变诸如疼痛、痞块等无不与肝有关；肝喜酸，凡泛酸嗳气皆属于肝；肝胆相连，凡口苦、睛黄、黄疸、视物有晕而模糊、惊狂等，都属于肝。凡此等等，把握了肝病这些变化规律，并进而区别其中主次、标本关系，就可以触类旁通，活泼地掌握肝病的辨证论治了。

然而，应当看到，在疾病的发生发展的过程中，病因是本，病症是标，辨证时“必伏其所主而先其所因”，因此，认识肝病的病变规律，还应当从病因、脏腑经络的传变规律、病理特点等方面作进一步的探讨，现分述如下：

（一）病因特性对肝脏发病的影响

病因学说认为：病因的分类可分为内因，外因和不内外因。这种病因的分类法也适用于肝的病因的分类。尽管各种致病因素的性质不同，所表现的病证特点也因之而异，然皆有一定的规律可循。肝病的病因牵涉面广，病变也较复杂，但是，六淫中的“风淫”，七情中的“怒”和情志抑郁，以及不内外因中的“酒毒”、“痰浊”、“瘀血”、“房室”、“外伤”等，对肝病的发生具有特异的关系，在辨证论治中极有参考价值。

1.六淫发病于肝

风属阳邪，性主开泄，喜行而数变，然“风气通于肝”，故“风气”为厥阴肝木之主气。《素问·六微旨大论》说：“厥阴之上，风气治之，中见少阳……此为本也，本之下中之见也，见之下气之标也”。可见，厥阴以风木之气为本，故肝病可产生“肝风”之变。一般而言，肝风属内风范畴，因“风气通于肝”，外风可因营卫空疏招致内客于肝，也有热极生风而内外相引者，但不管是内风，抑或是外风，或内外相引，都是表现为“善行数变”，动摇振掉之病象。

其他五淫，湿、热、燥、火、寒邪，每多以风邪兼挟而发病于肝。例如：风火为患，可因风乘火势，火借风威，导致肝脏升发、疏泄，动摇太过而为病；寒与湿为患，凝敛黏腻兼挟风邪为其间，可牵引肝之升发、疏泄的功能而为病；“燥”为津液不足之象，有温燥、凉燥之分，风挟燥热则消灼津液，风挟凉燥则津液不布，无论是消灼津液，或津液不布，都可致肝的体用失调而为病。

2.七情致肝为病

人的精神情志活动过度，可伤及相关的脏腑而发生各脏之病。如怒为肝志，其气刚暴，容易导致肝病。因怒则气血逆乱，而使肝失去疏泄条达之用。石念祖说：“人忿则全身气血颠倒，最易伤肝。”（《王孟英医案释注》）并且，气血逆乱以后，轻则“气盛而胸胀”（《灵枢·论勇》），重则“血之与气，并走于上，则为大厥。”（《素问·调经论》）表现出突然昏仆，不省人事的多种厥证。如果影响到藏血功能，还会表现出血溢于脉外诸证。如上逆则为呕血，下迫可为崩漏。若大怒气逆乘侮脾气，也可以出现完谷不化的飧泄之证。并且往往因气逆化火，导致肝魂不能戢敛而生怒狂之变。

由此七情致病，都会导致气机紊乱，影响血液失调。因此，悲、忧、恐等情志过度都可使肝为病，王孟英说：“肝主一身之里……七情之病必由肝起。”（《王孟英医案》）如“恐则气下”（《素问·举痛论》），因恐则气怯，气怯则下行，因而使肝的升发受到抑制；“悲则气消”（《素问·举痛论》），气消则使肝气内夺，可使肝魂不藏，所谓“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精”者是矣；“惊则气乱”，气乱则神魂无主可使肝胆之气内消，而产生惊悸与惊狂等证；“思则气结”，气结则肝气内郁，而使疏泄不利，多表现为饮食不思，胸胁胀满证。以上说明了怒可导致肝病，其他情志也能使肝气为病。因此，需要针对肝脏为病特点，结合具体证候考虑问题。

（二）肝病脏腑经络的传变规律

人身脏腑居里，经络居表，经络是脏腑表里配属的纽带，脏腑是经络气血循环的根本。形骸五官关系脏腑所主，躯体部位则关系经络沟通。因此，脏腑经络是一个整体，并具有不同内涵的概念，它们具有不同的生理功能。

经络有“行气血，营阴阳”的生理作用，又是反映脏腑的生理、病理变化于外的通路，因此，发病之初，经络脏腑可以相互影响，在发展过程中又可以相互传变。比如说，外因之疾多先发于体表，由经络而内传脏腑；内因之疾初起多先表现于内，由脏腑而外达于经脉（如表里同病则内外并重）。所以，在认识肝病变化规律的同时，不能离开脏腑经络的病理反映。下面就肝病的传变规律分别论述如下：

1.经脏互传

经脏互传是指脏及其所属经脉可以互为传变。既可先有经脉病变，而后传脏腑，也可先有脏腑病变，而后传经络。肝属厥阴，肝之脏病可以导致足厥阴经脉病，足厥阴经脉病也可以影响肝病。如《伤寒论·厥阴篇》第351条云（按赵本号码）：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此证为厥阴血虚而寒邪客于经脉，故用当归四逆汤滋血以温散经中寒邪；而第352条又说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”这说明寒中于经与寒邪犯脏在治疗上有相同之处。又如第378条说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这一条就反映了肝脏寒邪而又外及于经络的证候，而有互传的病变规律可循。至于因经脏互传，在内外出入之间，常可扰及所系属之五官（眼、耳、鼻、舌、口），五体（皮、肉、筋、脉、骨）而发生病变。如“肝病者眦青”（《灵枢·五阅五使》）；“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”（《素问·痿论》）可以看出，这些病变的发生，实与“肝开窍于目”、“肝主筋”有内在的联系。

2.经脉互传

经脉互传是指本经病变不愈，传与另一经为病而言。如足厥阴经脉属肝，它的传变规律有手足两经相传（即肝传心包或心包传肝），有阴阳表里相传（肝传胆，或胆传肝）。《伤寒论·厥阴篇》第326条说的“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……”就是足厥阴肝病，而上犯于手厥阴心包的一个说明。至于表里相传，是指厥阴与少阳相表里，少阳之邪，若不从表外解，则易于内陷厥阴而为病，而厥阴之邪内溃亦可从阴出阳而出现少阳证，所以，表里相传是肝病传变中一种多见的形式。

3.肝病传变特性

肝，干也，其特性每以干犯他脏为能事，如上侮肺金，下竭肾阴，中伐脾胃，不一而足，其中尤以肝病传脾和肝病及胆，或肝胆同病，在临床上尤为常见。

应当指出，肝病传变并不是固定的模式，在传变过程中，常常受到多种因素的影响，如时令气候，“春善病鼽衄”（《素问·金匮真言论》）；体质因素，“木形之人……其为人苍色……能春夏不能秋冬”（《灵枢·阴阳二十五人》）；又如情绪突变，“五志内伤，故令不得以次传”。凡此等等，说明了肝病传变和时令气候、体质因素及精神因素等影响是分不开的。

（三）肝病病理变化特点

上面谈到，由于病因的特异性，和病因中的阴阳偏盛关系，可使肝病依据经络脏腑的内外表里关系进行传变。如病进则由表入里，病退则由里达表，所以肝病在变化中有其一定的特点。

1.肝病的基本矛盾在于体、用失调 肝属厥阴，厥阴为两阴交尽，一阳初生，故体阴而用阳，发病则以“体”、“用”失调为基本矛盾。并且，可因阴阳互相消长而出现阴阳挟杂之象。

肝为风木之脏，然木能生火而水又能生木，故肝木介于水上火下之间，发生两种不同的母子关系。若肝之阴阳失调，就会扰乱母子两脏的安全。所以，它既可挟水而动，也可挟火而动，使阴阳水火不得交济而为各种病证。

2.气血病证是肝病的主要临床表现 肝为多血少气之脏，病则血常不足，气反有余，“气有余便是火”，火盛而更易耗血。而且气郁则血滞，所以在肝病的过程中，初起只涉及气分，若气分羁縻不愈，则入于血分。例如肝阳升发太过，则使气血上冲而病厥，若肝风上扰则见头目眩晕，或跳痛；如挟火热，则两目红赤胀痛、颊赤；又如涉及少阳之经，则两耳疼痛；若气病及血，可出现咯血、呕血；若肝血内虚，不能藏魂，则出现多梦易惊等证；若阳气升发不及，则清阳不易上升，而必见病起则头眩、痛而喜按、面色青白、两目无所见等证；若肝气不升，脾虚下陷，又可见洞泻肠鸣、嗜卧善恐等证；如肝阳化风，而风挟燥热，也可见到消渴善饥等证；此证若在妇科方面，更见于月经前期，经量为多，甚则发为崩漏之证；若因肝气郁抑，则见胁痛、脘闷、嗳气太息；若内挟瘀血，则见腹内坚硬、月经愆期、腰腹疼痛等证；若气不疏泄，三焦不利，则小便不利。

三、肝病的诊断学特点

诊断学认为：从诊察疾病显现在各个方面的客观症状，可以帮助了解疾病的原因、性质及内在的联系，从而为临床辨证提供依据。因此，我们在了解肝的病变规律的基础上，进一步掌握其诊断学特点，包括四诊观察和肝病特有症状的鉴别诊断，就会更好地掌握肝病的辨治。

（一）四诊对肝病的诊察

1.望诊

以五色命脏，则青为肝色。临床可依据青色的明晦含露与所见部位，来分析肝病的寒热虚实和预后转归等变化。以常变而言，面色明润，隐含微青之色，为其常，《素问·五脏生成》曰：“生于肝，如以缟裹绀”，说明青色隐然内见，即是肝脏所见于外的正常色泽。若颜面青色而晦滞，毫无光泽，即为肝病之色，且又提示了病情危重，所以《素问·五脏生成》又说：“青如草兹者死”。如青色显露不失明润，病虽较重，仍有较好的转归，故又说：“青如翠羽者生”。可见诊察青色的晦暗、枯槁、显露，能够诊断肝病的轻重顺逆。以青色所见部位而言，如小儿两眉间（印堂）青色暴露，则为惊忤伤肝，或肝风易动之象；若面见青色或太阳穴部位见青筋的，则为急惊风预发之兆。余如目青多为风寒，唇青紫多为血瘀，唇吻反青，四肢者则为肝气已绝。若以兼色而论，如面色青兼白为挟寒或脱血；青而兼黑为痛甚；黑而枯瘦则为肝肾将败。在辨兼色时要分清主色和客色，乃是提高诊断水平的一个关键。

此外，根据“肝主筋”，“肝开窍于目”，“爪为筋之余”理论，观察目、筋、爪色泽的变化，也可以作为诊断依据。如肝风发动目常眨眨；肝阴内亏则视物不明或雀盲；痉厥将作，目多上视或斜视；若目直视或正圆，则主病情危重；目青多风寒，目黄多瘀热，目赤多风热，兼肿者系因风火交扇；目涩而痒者多病有虚风；爪甲枯槁提示肝热。甚则舌体的变化，也可作为诊断肝病的依据，因足厥阴经脉络舌本，故凡见舌卷、强硬、短缩、萎缩，或伸出颤抖、歪斜不正等态，都与肝病有关。

更有意思的是，对机体外在的体形、动态、肢体运动状态及精神面貌的观察，也能为肝病诊断提供依据。如《灵枢·本脏》云：“青色小理者肝小，粗理者肝大，广胸反骹者肝高，合胁兔骹者肝下，胸胁好者肝坚，胁骨弱者肝脆，膺腹好相得者肝端正，胁骨偏举者肝偏倾也。”《灵枢》这一记载，虽然还需要加以临床验证，但它说明中医的体检要求还是比较具体的，其目的就是为诊断疾病提供依据，当然精神状态的诊察则更为重要。所谓望神，是指观察病人精神意识的变化。古人说“得神者昌，失神者亡”，说明望神的重要性。如肝病所致的昏迷，可见到循衣摸床，两手撮空等无意识举动，肝风内动的痫证，可见突然昏倒不省人事，口吐涎沫，两目上视，四肢抽动，鼻息必鼾，或见精神烦躁与易怒等病证。由此可见，通过观察精神变化，判断肝脏阴阳气血盛衰的病态和预后，这对临床来说是有指导意义的。

2.闻诊

病人语言、声音、气味的变化是疾病的客观反映。根据中医学肝“在音为角，在声为呼”，“肝为语”等有关理论，通过对语言、声音、气味的观察，可以帮助判断肝病寒热虚实的变化。如从声音高低不同可辨虚实，小儿阵发性惊呼，发音尖锐，惊恐，多为肝风之证；成人下利矢气，辟辟有声而粪色青者，亦多与肝风有关；盛怒之下，大声疾呼，多属肝实之候；时发太息，长声短叹，多属肝郁之候；如呃声高而短，响亮有力，或呕吐较猛，声音响亮有力多属肝火冲逆之候；若呃声低而长，且微弱无力，有时则见于肝寒冲胃之变；若以语言变化而言，声高有力多为实热，狂言骂詈不避亲疏，多系肝经实火所致；若语言低怯，或说话断续不接，或颠倒错乱，喋喋不休，喃喃不止的又多属肝经虚热之证。

肝病患者的口气、汗气、排泄物等，也有其特殊表现。如肝经之证易排泄酸腐臭恶等物，或小便臊臭特甚，或淋浊带下，臊臭特甚。无论口气、汗气，或二便的气味，只要嗅到酸或臊臭味，即可作为肝病的诊断依据。

3.问诊

问诊是中医诊断学的一个重要方法。对肝病患者进行问诊，应在抓住肝的主证前提下，追询其自觉证候和病情喜恶，判断它是否与肝的发病有关。如以头痛为例：首先辨明病位究属何经，如头痛在巅顶部位，可以认定它是肝经的头痛，因为足厥阴肝经与督脉上会于巅，而肝之风木之气又有向上升发的作用，所以，多与肝经风阳上冒有关。在此基础上，应探索病情是否肝风病中而有兼挟之邪，例如抽掣作痛的为风重；兼头胀的则多挟风热；痛如雀啄的多为风火；头顶压痛或首如帛裹，则为风湿之邪；若寒湿头痛，则喜热而恶凉；火燥头痛则喜凉而恶热；邪偏实者，则巅顶胀痛不已而手不可近；正偏虚者，则痛而喜按，且时作时止。通过以上的问诊所得、四诊合参，综合分析，作出正确的诊断也就不困难了。

4.脉诊

脉诊是诊断肝病的主要手段之一，所以，重视脉象对肝病的诊察甚为重要。临床上要以脉的至数，脉的形态，脉的幅度等方面进行鉴别分析，以诊断具体病情。以常变而论，正常的肝脉是微弦，“软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦”（《素问·玉机真脏论》），是说脉来稳重，张力柔软，脉波滑利，反映了气血运行通畅，肝脏功能正常。至于肝病的脉象则是弦多胃少，“病肝脉来，盈时而滑，如循长竿，曰肝病”（《素问·平人气象论》），是说弦脉虽滑而欠柔，脉体长而盈实，触指遒劲。然而，“其气来实而强，此谓太过，病在外”，“其气来不实而微，此谓不及，病在中”。至于肝病的真脏脉，是但弦无胃，只见强硬劲急，状如弓弦，毫无从容和缓之象，所谓“急益劲，如新张弓弦”，其脉预后大多不良。以部位而论，历代医家多数认为关部脉均候肝胆病变，一般左关候肝为主，故肝病左关脉弦。若右关脉弦，多为木克土，兼见腹痛腹泻，腹满胀大等证。如两手关部俱弦，或右盛于左，预示病情已进入严重阶段，病情加深。若以相兼脉象而论，弦数属热，弦迟为寒，弦细为肝血虚，弦细数为肝阴虚生热，弦大数为肝火盛，弦大为邪实，弦涩为血瘀，弦滑为风痰，弦而微浮为厥阴病欲解。凡此种种，弦脉兼见其他脉象，往往提示肝病兼有不同病候。

此外，腹诊在诊察肝病时也具有特殊意义，尤其在肝病发展至肝木横克脾土的阶段更为重要。一般来讲，肝病继发腹水，以手按其腹皮松软不坚者，多为脾虚不运而水湿停留之证。反之，腹皮紧张，按之坚而弹性，则多为气血水相凝结不散等实证。若腹中胀痛，以手按之腹中有块而固定不移，则多为积聚之变；若肝病而腹部反凹陷不起，以手按之而不柔和，则为肝之气血津液不足的反映。

四、肝病的治疗原则

王旭高认为：“肝病最杂而治法最广。”后世医家治肝方法甚多，李冠仙订治肝十法，王旭高订治肝三十法，叶天士、黄宫绣、张山雷等对治肝均有独到见解。近代医家如秦伯未提出治肝十六法，岳美中以补、泻、和三法以统之。究之古代医家对治肝方法的分类，存在一个名异而实同，或名似而义异的问题，名目繁多，反不切实用。近代医家虽结合临床进行了比较切合实用的分类，但亦未能取得统一意见，这对初学者来说，易坠雾海，茫茫无所适从。我们认为应根据肝的生理特点、病变规律，掌握其治疗原则，才能执简驭繁，以应变于临床。肝病的治疗原则，概括大要可归纳为：

（一）疏通气血，条达为要

肝喜条达而恶抑郁，郁则经气逆，郁久则血瘀，是以气病可致血病，血病亦可导致气病，所以，无论肝病的初中末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯彻其始终。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”李东垣作《脾胃论》十分注意疏运肝木；朱丹溪虽善用苦寒却妙于开郁；叶天士创通络法巧寓疏肝，凡此种种，皆贯彻“疏通气血”之旨于其中。这就说明治肝方法虽多，掌握“疏气令调”的原则，使其达到炉火纯青的程度，是提高疗效的关键。

肝病者初伤在气，气机紊乱，继可化火动风，因而疏肝理气是其基本治法。叶天士说：“过郁者，宜辛宜凉，乘势达之为妥。”即便是郁从火化，使用时也应注意“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥涩而不滋腻。”（《临证指南医案·肝火》）若郁久及血，气滞血瘀，疏肝理气，亦有轻重之别，轻则疏气养血活血合用；重则理气活血化瘀同法。若瘀阻络脉，又宜和肝通络，宣通而不辛窜，化瘀而不峻猛。总之，用条达舒畅以复其自然生理之态。

（二）体用结合，补泻适宜

补虚泻实是中医治则学说的核心，肝病治疗落实这一原则主要是指，补肝体之不足，泻肝用之有余。由于药物治疗的目的，是用药物五味之性去纠正脏腑阴阳气血之偏，从而达到恢复脏腑功能活动的目的。所以治疗肝病也必须根据“五味入胃”，“各归所喜”和“各有所喜攻”的理论，去纠正肝之“体”、“用”失调的基本矛盾，使其平衡，而达到治愈肝病的目的。

五味归经学说认为：酸先入肝。《内经》提出“肝欲酸，急食酸以补之”，“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的原则。这里的酸、辛、甘是指药物的五味，“欲”和“苦”是指肝脏的性质，说明辛散、甘缓、酸收是调整和恢复肝的功能活动的原则。但要说明的是，对“补用酸”与“酸泻之”，“以辛散之”与“用辛补之”，应有一个正确的理解。“酸”补是指运用酸性药物补益肝体而言，后世的酸甘化阴即是；“酸泻”是指运用酸性药物收敛肝用太过而论。因此，两者一言其体，一论其用，皆从体用角度去调整基本矛盾。“辛补”、“辛散”也是这个意思，“辛补”是指助肝阳（气）之用，“辛散”是指疏泄肝气之太过。王冰指出：“木性条达，辛散则助用事之能，所以说是补；酸收则违犯其条达之性能，所以说是泻。”（《重广补注黄帝内经素问》）可见，五味补泻之用，皆以调整肝之体用矛盾为出发点。至于“甘缓”一法，是指甘缓以建立中气，使肝病不能传脾而论，缓肝之传变，如急躁善怒伤肝，运用甘缓的药物以建立中气，使中气健，则肝病可愈。故《难经》指出：“损其肝者缓其中”，仲景主张“益用甘味之药以调之”，都是从这个角度提出的。

肝有气血阴阳，肝之气血阴阳失调皆可导致肝病。因此，补肝之法，实为临床所不能偏废。历代有人执“肝有泻无补”之论，实是不当补而误补后的错误结论。黄宫绣说：“昔人云，肝无补，非无补也，实以肝气过强，则肝血不足，补之反为五脏害，故以无补为贵。讵识肝气不充，是犹木之体不振而折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为补，乌能制夭折之势乎？肝血即竭，是犹木之鲜液而槁在即，非不用以地黄、山药、枸杞以滋其水……其何以制肝燥之害乎?”（《本草求真》）其实，临床上补肝气，养肝血也是常用的法则。

肝气横逆窜扰，或肝风内动冲逆，大都属于肝用太过，多为实证。治宜泻实，有平肝、镇肝、清肝、泻肝、化肝诸法之立，这都是根据《内经》“高者抑之”、“惊者平之”、“寒者热之”等原则发展而来，临床上运用恰当，效果尤佳。

但是，使用补泻法则的时候，要掌握运用标准，不当补而补之，往往敛邪为害，不当泻而泻之，易犯“虚虚”之戒。尤在泾说：“盖脏病惟虚者受之，而实则不受，肝邪唯实则能传之，而虚则不传，故治肝实者先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，宜补本宫，以防外侮之端。”（《金匮要略心典》）这就说明，补泻的运用，必须恰到好处，才有益于治疗。

（三）明辨标本，缓急有度

《景岳全书》说：“本为病之源，标为病之变。”病因为本，证候为标，肝病的发生也和其他疾病发生一样，先有正气内虚，抵抗能力低下的内在因素，所谓“邪之所凑，其气必虚。”但在肝病的发生发展过程中，由于不同的阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化，如肝阴不足、风阳内动，风阳之症为标，肝阴不足是本，但治疗时宜急则治标，必须先平肝潜阳以熄风阳，待风阳熄，再培补肝阴以疗其本。又比如肝病黄疸，湿热郁遏为标，肝疏泄失职是本，也必须清利湿热，解毒退黄以治其标，待湿热解除后，再疏利肝气以治其本，当然必要时可标本兼顾。若肝血不足，仅见头晕、心悸、不寐等症，病程较久，宜遵“缓则治本”的原则，滋补肝血，待肝血得充，则标证自解。由此可见，标本不辨，则缓急难分，只有明辨标本，才能主次有序，治疗上泾渭分明。

（四）整体治疗，疗养兼顾

肝病的病变，虽然主要是肝功能失调，但因为五脏是一个整体，脏腑之间相互影响，因此，肝病可影响他脏，他脏有病亦可影响到肝，所以治疗肝病，不能见肝治肝，而应当“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》），即是说应从整体出发，协调各脏腑功能，才能达到治肝目的。例如：水衰木无以生，地黄丸滋之；土衰木无以植，则参苓术草以培之；血虚有火，用丹栀逍遥散以清之；血虚无水，四物汤以养之；补火之法，下同乎肾；泻火之法，上类乎心……等等，都是从整体出发而确立的，从而达到恢复肝功能的目的。

此外，调动机体自身的抗病机能也是很重要的措施，尤其肝脏寓一阳生生之气，不适宜大量苦寒攻伐克削药物，反损生阳之气，使病迁延难愈，病去七八，即当停药以调养，所谓“必养必和，待其正气来复”，这一点应引起临床医生高度重视。

肝病多起于情志不遂，临床医生除用药物治疗外，还须言语开导以治其心，随机“辨病”以开其邪，才能达到事半功倍之效，所谓“心病还须心药医”者是也。

中篇 肝病证治规律

中医的辨证方法，虽然多种多样，但都以脏腑经络、营卫气血为辨证基础。然而，由于脏腑的各自特点不同，以及发病的原因各异，从而决定了不同的辨证方法。其中值得一提的是，气血与肝脏的关系十分重要。因肝主藏血，气主疏泄，故肝病的证治规律应以气血的病理变化为蒿矢。且肝以血为体，以气为用；肝主藏血，故肝得血而气始柔，如肝不得血养，则肝气无偶，势必横逆而为病。识其理者，则养血以疏肝，用血以治气；昧其理者，惟知疏气而不知养血，则肝病难愈矣。为了说明问题起见，现将肝病的证治规律，逐一分述如下，以资临床参考。

第一章 肝气郁结证治

肝司疏泄，气以条达为顺，一有抑郁，则气郁为病。大凡肝病初起，在经在气，故先见肝气郁结之证。

郁结，是指气机壅滞不利而言。戴思恭曾下了一个定义：“郁者，结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”（《金匮钩玄·六郁》）肝脏本是生机勃勃，主生主升，一旦气机郁结，就会使生、升失司，从而表现出肝气郁结的证候。

中医有“五郁”、“六郁”等说，而与肝郁的概念有别。《内经》分木、火、土、金、水五行之郁，由于五行相因，五郁先始于木郁；朱丹溪立气、血、湿、痰、火、食六郁之论，然六郁互变，也先始于气郁。因此，五郁、六郁与肝郁，名虽有异，但实质上有其内在联系，故前人有“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”之说。

正因为肝为多气易郁之脏，肝郁先始于气，所以，肝病的发病规律，不论是外来之邪，或内生之病（包括肝炎在内），它首先表现的证候就是气机不条达，疏泄失常的病证。现具体叙述如下：

一、肝气抑郁

症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，面色发青，神情默默，舌苔薄白，脉弦。

证候分析：肝气郁结，疏泄不利，则胸胁发闷与胀痛；肝气郁则使脾胃不和，故不欲饮食；气郁胸脘，故欲太息以伸其气，气得舒则胀闷减。反映于色，则面青，反映于神，则神情默默，反映于脉则脉弦。

治法：疏肝理气解郁。

方药：柴胡疏肝汤。

柴胡12克，白芍6克，枳壳6克，茯苓10克，香附10克，郁金 10克。

方义：方中以柴胡疏肝，白芍平肝，两药相合，以治肝气之郁；枳壳利气下行，郁金、香附解郁以开胸脘之满，茯苓善治结气而利三焦水湿，共奏疏肝理气解郁之功。

肝气抑郁，始于气分，多见胸胁胀满，甚则刺痛，时欲太息，苔白，脉弦等症；因气机郁结，不达于四肢，从而表现四肢逆冷。《伤寒论》少阴篇：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所治“四肢厥气”，明显是阳郁不伸之所致。李士材说：“此证虽四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷”。四逆散配伍严谨，深有法度，以枳实之降，散郁热而理脾滞；以柴胡之升，疏肝木而促阳邪外泄，辅以白芍酸收，甘草甘缓，于平调升降之中而寓酸甘化阴之法。药取等量，不偏不倚，免矫枉过正之嫌。柴胡舒肝散，虽出自《景岳全书》，但实是从四逆散中衍化而来。应当指出的是，肝气郁结而表现阳气不得宣通，是临床上常见的情况，不要被“肢厥”假象所惑而误认为阳虚，他如面青，舌苔白，神情默默等气郁不伸之症，皆有鉴别的意义。

【案例】

诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也。暂拟四逆散一服，继用大剂寒凉为合法也。

春柴胡12克，赤芍6克，麸炒枳实3克，甘草3克。（《伤寒论语释》）

【按语】

脉似沉细，面青肢冷，貌似阳虚，但脉按之数大有力，爪甲鲜红，显属“真阳证”，然大别于“戴阳”、“格阳”之证，全从“面青肢冷”语出，乃阳郁不伸故也。

二、肝郁挟痰

症状：眩晕，胸痹壅窒，咳痰，嗳逆，舌苔厚腻，舌质或红或淡，脉弦略滑。

证候分析：肝气郁滞，胸痹窒壅。气郁后脾失运化而痰生，痰浊上蒙清阳，故头目眩晕。胃本主降浊，肝木犯胃，胃失和降，是以兼见嗳气或呕逆。若从热化，则苔厚腻而黄；若从寒化，则苔见厚腻白苔，脉弦滑，是肝郁挟痰之明征。

治法：疏肝理气化痰。

方药：理郁导痰汤。

柴胡10克，香附10克，青皮10克，白术12克，天麻10克，半夏 12克，茯苓15克，陈皮10克，甘草6克。

加减法：兼热者加竹沥、姜汁、贝母；兼寒者加桂枝、细辛、生姜；肝风头痛加钩藤、菊花；中气虚者加人参。

方义：方中以柴胡、香附、青皮以疏肝理气，以二陈汤和胃化痰。诚如叶天士所说：“痰多必理阳明”，“治痰须健中”。故加白术以健运中州，中州健则运化水湿；加天麻以熄风缓晕，以恰合肝郁痰阻病机。

【案例】

刘某，女，34岁，1976年8月初诊。主诉：头晕胸闷，太息心烦，咳痰短气，情怀抑郁，常怱怱不知所苦。舌淡红苔白腻，脉弦滑，辨为气郁挟痰之证，仿理郁导痰汤加全瓜蒌9克、杏仁6克，服药3剂，心胸开朗，继服 12剂，病告痊愈。

【按语】

痰气交阻，气结痰凝，而阻碍气机。论治着重疏肝理气，佐以化痰，只有肝郁得伸，气机调畅，痰自不凝，切不可见痰治痰，反生他变。

应当指出：权衡气郁与痰阻孰轻孰重，是治疗肝郁挟痰证很重要的一环。因治气有疏气、降气、顺气、补气之分，因气郁于肝，治宜疏气为主，治痰亦有化痰、涤痰、消痰之别，因脾为生痰之源，故治痰须健中。肝郁挟痰之证，重点在疏肝理气，佐以化痰，只有气顺，方可湿自化而痰自消。

三、肝郁挟热

症状：胸胁胀满而痛，胃脘痞塞，嗳气，嗳则少宽，口苦，咽干，心烦目眩，舌质红，苔黄白相兼，脉弦细而数。

证候分析：肝气郁结，易挟热而病。高鼓峰指出：“气不舒则郁而为热。”其胸胁胀满而痛，乃肝郁之证；郁而犯胃，则胃脘痞塞、嗳气，嗳则少宽。挟热则口苦、咽干、心烦；木火上犯则目眩。湿热兼见则苔黄白相兼，脉弦细而数，为肝郁化热之象。

治法：轻清宣泄。

方药：加味四逆散。

柴胡10克，枳壳10g，白芍10克，甘草6克，炒山栀10克，菊花10g，桑叶10克。

方义：肝郁气滞，有化热化火之别，轻重之异。方中以四逆散疏肝宣通气郁，菊花、桑叶清宣郁热，山栀泄三焦郁火，清胸膈烦热，全方配伍，共奏轻清宣泄之效。

【案例】

王某，男，48岁，工人。食欲倦乏，肝区疼痛一年余，经传染病院诊为：无黄疸型肝炎，屡用中西药物治疗，效果不显。就诊时见：胁痛隐隐，胀闷，神疲乏力，动则尤甚，胃纳不佳，眠可，便调，舌色暗，苔根黄腻，脉弦细。辨证为：肝郁化热，入络而瘀，治宜轻宣郁热，佐以通络。方选加味四逆散，加僵蚕9克，丝瓜络12克，佛手片6克，薏仁15克，谷麦芽各30克。连服15剂，纳谷转佳，续服 15剂，胁痛已瘥，守方加山药、黄精为丸，巩固疗效，半年后复查，病告痊愈。

【按语】

肝郁化热，仍以治郁为主，既不同于肝火燔灼之证，也有别于热入血室之证，故宜轻透解郁，勿蹈病轻药重之非。本案病程虽达年余，但郁热不除的矛盾不解，只守轻泄，略佐僵蚕、丝瓜络，透中有通，故取效较著。

第二章 肝气冲逆证治

前已述及，郁不离肝。郁则本脏自病，初起始于气分。因“肝者，干也”，若肝气疏泄太过，则易干犯他脏为病，表现出上冲、横逆、下窜等诸种病证。《类证治裁》说：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”

本章所讨论的是指因精神上经受刺激，肝气疏泄太过，气机不和，所出现冲逆诸种病证的防治规律，习惯上也称为肝气病，其辨治既不同于肝郁，又大别于肝火。

肝气冲逆所致病证，虽然比较复杂，但约略而言，有三个明显特点：①多由本脏本经部位开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等，常常是其来也暴，其去也速；②以实证居多，主要表现为胸胁胀满作痛，少腹作痛，妇女乳房胀痛等，由于气机阻滞，多见先胀后痛，或胀痛俱甚，初起仍以气分为主，继则病及血分，故有气血分证之异；③易干犯他脏，如扰心、冲肺、犯脾、克胃等，现结合其临床特点，对其证治规律分述如下。

一、气逆本脏

肝气逆郁本脏，多因暴怒伤肝所致，既未冲逆于上下，也未干犯他脏，而是自逆本经本脏，较前述肝气抑郁不同。本证发病急，传变也快，多为实证。

症状：暴受精神刺激，以致胸胁胀满疼痛，先胀后痛，从本脏本经开始，继则可见少腹胀痛，或胸满胀痛，妇女乳房胀痛，脉弦有力，左关尤显。

证候分析：暴受精神刺激，肝脏气机不和，即可出现胸胁胀满疼痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛。左关脉候肝胆，若弦而有力，乃肝气自逆之象。

治法：轻扬疏达。

方药：四逆调肝汤。

桑叶12克，黑芝麻12克，川楝子12克，钩藤12克，柴胡10克，枳壳10克，白芍12克，甘草6克，夏枯草12克，山栀子10克。

方义：肝郁气逆于本脏本经，气郁则内热，热者宜清，但非外来之邪，芩连等苦寒之品，不能制伏其火，只宜轻扬疏达以平肝气之逆。故方中以四逆散调畅肝气，桑叶轻清走上，川楝子、山栀子、夏枯草、钩藤具有平肝泄肝之能，妙用脂液丰富的芝麻以强阴，是以能轻扬疏达肝脏之逆气。

【案例】

肝郁气逆，脉不应病。同谱王丹文茂才之父，余执子侄礼，少游江湖，其子母，工于心计，故握算持筹资少无缺。晚年出资在永宁州生息，忽为典商负千金，州郡控诉，未获归赵，忧郁而病，兼家务多舛，遂得气逆症。腹满身痛，转侧不安。他医投补剂，转增剧。丹文邀余诊视，其脉多伏，惟肝部沉坚而涩，且三二至辄一息。知为肝郁，因以苏子降气汤合左金丸以进，三服而气稍舒。又视之，肝部有长象，又益颠倒木金散进之，十剂后，腹减而气舒，饮食进，精神作矣。一日留晚餐，座中仍会诊之，脉息如故，余未便明言，归语家人云：三伯肝脏已绝，病恐不起。家人曰：已愈矣，何害？余曰：此脉不关此病，此病乃愈，此脉不可转也。况见肝脏，必死于立春前后。家人以余故神其说，至不信，余遂北上，至冬病作，竟医药无效，于腊月廿四日终于家。余由京归，家人语其事，感诧异焉。（《醉花窗医案》）

【按语】

肝既藏血，又司气机，是藏中有泄，体阴用阳。本案肝郁气逆，气血周流遏阻，脉不应病，肝脉沉坚而涩，气息几微之态矣。先予颠倒木金散而效，终因肝脏已绝，未复生机。这里虽然强调了诊脉的价值，但亦不可舍证而忽视全面互参，积极治疗的意义。

二、气火内郁

因肝气自逆本脏，郁而不透，郁久化火内扰，即可出现气火内郁之证。本证多为肝气冲逆发展至肝火的中间阶段，辨证有其规律。

症状：头目眩晕，胸肋胀满疼痛，口苦吞酸，犯胃则不食不饥，气失温煦，筋不得其养，则筋惕肢麻，严重时影响到血分，气血逆乱，故气噎昏厥。

治法：疏肝清肝。

方药：柴胡调肝汤。

川楝子15克，元胡6克，北柴胡10克，青皮10克，沉香3克，乌药10克，佛手10克，沙参15克，生地30克，赤白芍各12克，丹皮10克，山栀子12克。

方义：方中以柴胡疏肝解郁，川楝子调肝木之横逆，元胡入血以行其滞；沉香降气，得川楝子苦寒之品配伍，则专为行气而不致伤阴；乌药不刚不燥，调肝脾之气滞；佛手、青皮疏肝理气；沙参、生地、白芍益气凉血、养阴以护肝；赤芍活血化瘀，丹皮凉血清热，山栀子清三焦之火，从而疏肝、平肝、调肝相配合成方，有疏肝郁，平肝逆，泻肝水，养肝阴之效。

【案例一】

廖某，男性，48岁。缘于大怒气厥，昏仆倒地，经抢救复苏，继则胸憋如窒，胸胁疼痛，时泛吐酸水，纳差，头目眩晕，如坐舟中，甚则肢麻震颤，语言欠清，喉间似有痰阻，面青晦，血压140/80mmHg，便调，舌质红，苔黄腻，脉弦数左关尤显，证属气火内郁，挟有瘀阻，显系疏泄太过，守柴胡调肝汤加竹茹10克、川贝母6克，三剂，胸脘胀痛明显减轻，他症亦好转，守原方去青皮、山栀子，加郁金、绿萼梅等疏通畅达之品，出入调治半月，复以六味地黄汤加减调理而安。（程西亭老大夫病案）

【按语】

疏泄太过，气火内郁，化风升腾之象已萌，横逆无制，痰热变证之象初显，是以论治从气火内郁着眼，采用调肝气、平冲逆、清痰热之法获效。终以六味地黄汤善后，为治本者设。

“气火内郁”，是肝病发展过程中一个很重要的病理环节。它不同于肝火冲逆之证，肝火冲逆具有冲激之象，“气火内郁”是以“内郁”为主，且有火郁之证。气与火同属于阳，但因气无形可见，火有形可征，“气主煦之”，“火曰炎上”，故其病理上仍有差异，如抑之为气，拂之为火。而气火内郁，则兼而见之，抑而化火，火却未拂而热郁于内，是以气郁而兼内火之证。张山雷说：“肝以气火用事，然火不自动，必气先动，而后火生风生。”（《脏腑药式补正》）说明肝气逆则易继发化火生风之症。但既未见到冲激于上的火象，也未见到升及头巅的风象，所以，“气火内郁”是气郁而致化火动风的病理过程。

调治气火内郁之证，具有“见微知著”的意义。张山雷曾说：“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。”（《脏腑药式补正》）善调其肝，就是要正确运用疏肝、养肝、清肝的方法，使气火不致向化火、动风、凝痰、结瘀等方面转化。具体来讲，依据《内经》“木郁达之”，“火郁发之”的原则，可在柴胡调肝汤的基础上，或清泻肝火，或伍潜镇熄风，或佐活血，或配化痰，方随法变，药据证施，法在疏、平、抑、调、柔之间权衡审度，药如辛、酸、甘、苦、咸之中曲尽其变。

临床上运用本方治疗气厥而见“气火内郁”上述诸症，皆有较好效果，但运用柴胡时，不可囿于“柴胡劫肝阴”之说。柴胡专入肝经，具有清泄通达之长，《本草从新》曾云，柴胡“宣畅气血，散结调经”，“人皆知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里”。肝病过程中运用柴胡，只要配伍得当，可收到较好疗效，也只要见症不是肝阴大伤，配伍护肝之品，并无劫肝阴之弊。

前人不仅有“郁不离肝”之说，而且有“厥由肝出”之论。这是因为：①从“厥”的含义来说有三种，一为气自下逆上，二为手足逆冷，三为昏仆不省人事。如忿怒引起的“气厥”，证见猝然昏倒，牙关紧闭，手足不温，形似中风；肝阳上扰引起的“晕厥”，证见头目运旋，昏倒不省人事，汗出、面白、肢冷；肝火上冲引起的“薄厥”，证见猝仆面赤，气道不利，喉间有痰声，脉象弦劲而数；肝肾阴虚之内风引起的“痉厥”，证见神昏、舌蹇、烦躁、手足抽搐、时时欲脱。这些“气厥”、“晕厥”、“薄厥”、“痉厥”，均因肝疏泄失调，或肝体不足，故有“厥由肝出”之论。②从病机来说，《内经》虽有“大厥”、“煎厥”等病名，然总不离气并、血并之因，所谓“血之与气，并走于上，则为大厥，气复返则生，不返则死矣”。由于肝以气为用，以血为体，两关气血，故后人多从调肝以使气血平衡协调，也是“厥由肝出”的理由。临床上常通过治肝以疗厥证，爰录医案两则，以证一斑。

【案例二】

陈姓，江苏人，其爱人病心膈痛，突尔昏迷不知人，不能动，冥然罔觉，延予往诊，其脉参伍不调，时或一止，正思索病来如此之暴，未真正了解，安敢冒昧处方。适见其家属坦若无事，异之。问病者何日起病？曰：昨日尚好，今晨心膈痛，随即闷闭，又问，往日痛过否？曰：痛过，此病已多年，或三五月一发，或半年一发，或一月数发不等，轻则心膈痛，重则痛剧而晕瞀。予曰：往日病发闷闭，如此次毫无知觉否？曰：轻则一时半时，重则二三时方醒。予曰：我知之矣。因思问诊未可忽，望诊尤未可忽，此病苟非查其环境，问其病历，何由知其底细。究之心痛至于暴厥，总属大病。《素问》云：血之与气，并走于上，则为大厥，厥还则生，厥不还则死。此病往日发后，不久清醒，以昔律今，此次亦必不久清醒，但详察经言，亦有不还者，一丝不续则真机绝，不可忽视。因取许叔微白微汤一方：白微12克，当归须10克，人参须6克，甘草3克，加苏合香丸（如大豆大）3粒，分三次化开灌下，隔半时一次，不醒，再服一剂。翌日复诊，云服药二次，未终剂已醒，现已坐立，言动如常。病既愈，以越鞠丸、归脾加减，半调半疏，停药逾一月，其病复作，缘病至肝气较旺，最易动忽，心脑易生阻碍，仍用前方。俟厥回后，再以消瘀导滞，柔筋通络，宁脑宁心为治，仍用白微汤为主，加石决明、龙齿、石菖蒲、天竺黄，又改作丸剂，再加琥珀、熊胆、缬草、朱砂常服，后数月未发，饮食有加，体渐丰腴，不似前之尪羸矣。（《冉雪峰医案》）

【案例三】

宋女，《内经》论厥，不离乎气并、血并两因，气又为血之主，气行则血行，气滞则血滞。据述昨因动怒，猝然晕厥，腹部依然胀痛，信事不行，身热不从汗解，脉弦苔糙。中宫虽有暑湿，而肝气郁结，肝血复瘀，营卫互相乘侮，姑以疏气逐瘀主治，应手为吉。

柴胡、归尾、川芎、川楝、赤芍、桃仁、红花、泽泻、佛手、玫瑰、青皮。（《陈良夫医案》）

【按语】

前述两案，皆诊为厥证，虽不能勾画出厥证全貌，但说明了从肝论治厥证的实践意义。案一先议白微汤益气养血，佐苏合香丸温开，药后一月病复发作，缘于肝旺，最易动怒，乃于白微汤中佐入石决明、龙齿、熊胆、朱砂、菖蒲、天竺黄等品以镇肝平肝化痰，竟达“数月未发”、“体渐丰腴”之效。案二因恼怒气乱，痞塞窍阻，气结血瘀，以疏气逐瘀为治，由此说明，厥证多从肝治。我们还体会到，在厥证发作过程中，气火内郁常常是厥证始崩之机，若能抓住这一病理环节，对防治厥证，可收事半功倍之效。  

第三章 肝火证治

肝火是肝脏病理变化之一，其表现的症状在肝病变化中也是错综复杂的。凡是肝脏机能亢进，出现热性及冲逆诸病症，概称为“肝火”。

由于肝体阴用阳，藏阴贮血，而内寄相火。这种相火，在正常生理状态下，是人生不可缺少的“少火”，“少火生气”，能推动机体脏腑功能活动。在病理状态下，相火处于既伤且抑的地位，或由伤转复，以不可阻挡的势力暴发出来，此即所谓“郁极乃发”，或者由“三因”致病而引起机体内阴阳、脏腑、气血失调，并进而使相火冲激，给机体以破坏。“壮火食气”、“壮火散气”即是指这种邪火而言。因此，区别肝火中生理上的“少火”和病理上的“壮火”，是很有必要的。

肝为五脏之一，有“脏首”之称，其生理功能的重要和复杂，为他脏所不及。其病理变化也较他脏错综复杂，尤其是肝火之为病，其害甚大，其变甚速，其势甚彰，其死甚暴，故前人有“肝为万病之贼”之说。可见探讨肝火的证治规律，是尤为必要的。

形成肝火的病因病理，虽然错综复杂，但仍可归纳为三个主要方面：

1.气郁化火　肝为刚脏，内寄相火，条达时则顺其生生不息之机，抑郁时则郁，郁极乃发，由少火而变成壮火，从而形成肝火。叶天士说：“情志不适，郁则少火变壮。”（《临证指南医案·郁》）《谢映庐医案》亦说：“寡居多郁，郁则少火变成壮火。”由此可见，气郁化火是肝火形成的一个病理环节，起于情志抑郁或嗔怒太过，病于肝胆相火由少变壮，郁极则变化而生。

2.亢阳化火　亢阳是指肝阳亢。肝体阴用阳，肝之阴阳总是处在相对平衡状态下，维持其生理。若阴阳失其平衡，肝阳偏亢，浮动于上，便易化火而形成肝火，张志聪说：“阳亢则火壮。”另一方面其化火过程也与肝胆内寄相火有关，相火失其潜藏，阳气升腾，龙相上逆，便成肝火。唐容川说：“肝为藏血之脏，又司相火，血足则火温而不烈，游行三焦，达于腠理，莫不得其温养之功。若血虚火旺，内则烦渴淋闭，外则骨蒸汗出，皆肝经相火之为病也。”（《血证论》）

3.湿热化火　湿热时邪，内侵肝胆，蕴结不解，湿蕴化热，热从火化，易形成肝火。或肝胆气机郁滞，湿热成毒，蕴而为火。诚如柯琴说；“厥阴之地，相火游行之区也，其本气则为少火。若风寒燥湿，一入其境，悉化为热，即为壮火。”（《伤寒论翼》）

上述诸因，皆以肝气有余（即太过为病理基础，即前人所谓“气有余便是火”）。气化于火，由郁而生，可出现诸种肝火病证。病证虽多又繁，但理解火邪为病的特点，便能把握其规律。诸如，火为热极，易燔灼一身上下内外；火性炎上，易见头面五窍诸证；火性易动，可致他脏为患；火与阴气不两立，易耗气伤阴动血。了解这些特点，结合肝脏特性，无论怎样复杂的兼证、合并证，便易遁情矣。

肝火的主证以目赤面红，头晕胀痛，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等为常见证。肝火与肝热有轻重不同的差别，热轻火重，肝热无冲激上逆之象，肝火则必见冲逆燔灼之证，较热欲化而未化火的“气火内郁”为重。肝火冲逆无制，影响他脏，往往出现更多病证。所以《类证治裁》说：“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。”很明显，这些病证既可以是肝火直接产生，也可因肝火冲激他脏所致，因此，对肝火的辨证，还要辨清病位之不同。

治疗肝火的原则，一般采用苦寒直折，所谓“热者寒之”。除苦寒直折之外，还应配伍其他方法，以适应变化多端的肝火病证。常见的配伍方法有：①配辛散。根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原则，可于苦寒直折的基础上，佐以升散，寓升于降，升降同用，以治疗肝火郁遏于内或郁遏于上，火郁不得发泄的病证。②配疏肝。根据《素问·脏气法时论》“肝欲散，急食辛以散之”的原则和火郁极乃发的病机，可清泻肝火与疏肝理气配伍同施，用治肝火燔灼而又见气郁气滞之证。③配养肝。肝肾精血同源，阴虚则阳亢，阳亢则化火，火盛又伤阴血，故可于清肝泄热之中配伍养肝滋阴之法，龙胆泻肝汤中配伍当归、生地，意即此意。④配清金。肝火旺盛反侮肺金，可清泻肝火与泻肺同施。⑤配泻心。心为火之主，肝为火之母，心火内亢可引动肝火，肝火过旺可致心火炽盛，故清肝之中配伍泻心火之剂，或谓实则泻其子之义。⑥配补气。火能耗气，又能侵犯脾胃中焦，以致脾胃虚弱，可清肝与补气同施。⑦配重镇。肝火上炎诸证，除以苦寒直折外，皆可配伍石决明、代赭石、磁石等品以镇肝。

要之，实火宜泻，虚火宜养，补虚泻实为治肝火大法，为了便于临床掌握起见，本章重点讨论肝火实证的证治规律，对于肝火虚证，我们将在下面肝火伤阴、肝虚证治等有关章节中讨论。

一、肝火上炎清窍

症状：头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁易怒，口苦，或耳中作痛，脉弦而数，舌边尖红绛。

证候分析：火性炎上，上炎则气火俱升，直犯至高之巅，故头痛；清窍受蒙，故目赤或痛，颊赤，耳中作痛；心烦，急躁易怒，皆肝火燔灼之证。口苦为火迫胆汁之象，故肝胆火郁，则口苦尤甚。脉弦而数，舌边尖红绛，皆肝火所致。

治法：轻清凉泄。

方药：清肝泄火汤。

丹皮12克，桑叶10克，山栀子12克，白芍12克，荷叶6克，钩藤12克，夏枯草15克，生地12克，菊花12克。

加减法：不寐，加半夏、秫米；颈项结核加川贝、牡蛎；口苦溲黄加龙胆草。

方义：方中以桑叶、菊花、钩藤、荷叶轻清辛寒宣散于上，以散上炎之火，叶天士说：“辛寒清上，头目可清。”以夏枯草清泻肝火，栀子治火郁之烦，丹皮凉血，三药皆苦寒，可直抑火炎之势。佐以生地、白芍凉血养阴护肝，意在安未受邪之地。

【案例】

史某，男，22岁，患癫痫病，每月发作两次，作时人事不知，手足抽搐，头痛目赤，喉中痰鸣。切其脉沉弦滑数，视其舌苔黄而质绛。辨证：肝火动风、动痰，上扰心宫，发为癫痫。脉弦主肝病，滑数为痰热，而舌苔黄故知其然也。法当凉肝熄风，兼化痰热为法。处方：桑叶10克，菊花10克，丹皮10克，白芍30克，钩藤10克，夏枯草10克，栀子10克，胆草10克，生地10克，生石决明30克，甘草6克，竹茹12克，黛蛤散10克，玄参12克。

服药后颓然倒卧，鼾声大作，沉睡两日，其病竟瘥。

【按语】

热盛生风，火盛生痰，风乘火势，火借风威，熄风重在凉肝，治痰之法清其火。本案肝火是主要矛盾，继则动风、动痰，而上扰心宫，故凉肝以熄风，清火以化痰热，竟取效如响，且凉润之中，寓养肝阴于其中，尤为稳妥。

二、肝火内扰胸脘

症状：纳食脘中噎塞，口苦泛恶，烦躁，脉弦。

证候分析：肝火内扰胸脘，虽能纳食，但脘中噎塞，肝火逆而不能宣达，是以口苦。烦躁，木火犯胃，是以泛恶，脉弦为肝火内扰之征。

治法：宣泄肝火。

方药：加减栀子豉汤。

山栀子12克，香豆豉10克，川楝子10克，橘叶10克，竹茹10克，芦根15克。

加减法：脘中窒痛，呕涎，加瓜蒌皮、贝母；咳逆而便不爽者，加杏仁、枇杷叶；若胸中发满，气机不畅的，加白寇、枳壳。

方义：方中以栀子苦以泄热，寒以胜热；以豆豉轻清上行，化浊宣清，宣透解郁，此仿《伤寒论》栀子豉汤法，以泄热除烦。加川楝以舒肝胆之热，配橘叶舒理肝气而不助燥，加竹茹清胃化痰止呕，芦根清肺胃之热以解毒，务使痰热解除，气机舒展，则肝火自平。

【案例】

张某，男，57岁。纳谷则脘中哽噎，自述因情志抑郁以酒浇愁，使木火犯胃，胃气失于和降，故脉弦而舌苔黄腻。拟苦辛泄降法：黄连、郁金、淡豆豉、竹茹、陈皮、丹皮、生姜。（《临证指南医案·木乘土门》）

【按语】

肝火内扰胸脘，凉泄是为正治，仍不失“火郁发之”之旨。叶氏大法不变，而用药灵活，常用栀子豉汤，佐以微辛宣通，微苦清降，可用治外感热病的风湿、湿温、暑温以及内伤之胃痛、痞证、呕吐、眩晕、吐血等证，实可谓善用经方，变化而不失原则，可为后世效法。

三、肝火扰魂

症状：惊狂初起，不寐神呆，时发惊狂叫喊，不食，不饥，不便，或痫厥肢强，或热蒙头巅，神识如蒙。舌红苔黄腻，脉弦大而数。

证候分析：肝在志为怒。因暴怒惊恐，阳气上逆，相火扰及肝魂，肝魂不宁，故不寐、神呆、不食、不饥、不便，甚则痫厥，神识为蒙；动风则肢强。舌红苔黄，脉弦大而数，皆肝火之征。

治法：凉肝清火，戢敛肝魂。

方药：加减当归芦荟丸。

羚羊粉1克（分冲），山栀子12克，大生地15克，龙胆草15克，芦荟12克，木通10克，丹参15克，青黛10克，薄荷6克。

方义：方以羚羊粉、胆草、芦荟、青黛以凉肝泻火，山栀、木通导火下行，生地滋肾水，丹参养心阴而活血，妙在薄荷轻散上达，又免诸药苦寒留滞，全方苦寒直折以清肝火，滋阴壮水以制阳光，以辛散透达发越火郁，以通泄州都，而导热下行。

【案例】

叶某，29岁，五志阳升，神志迷惑，忽轻忽甚者，非有形质之邪，乃热气化风上巅，致于竟夜不寐，攻痰疏利，决不效验，先以极苦之药，冀其亢阳潜降。生地、龙胆草、丹参、木通、山栀子、芦荟、青黛、薄荷。（《临证指南医案·肝火》）

【按语】

“攻痰疏利，决不效验”一语，对于肝火扰魂，为辨治眼目。本案因肝火燔灼，肝魂不藏，自宜禁用攻痰疏利之药，以免伤阴而使肝火愈炽，致病变化而莫测。

应当指出，运用加减当归芦荟丸时，应与张锡纯安魂汤及《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤相鉴别。安魂汤适用肝魂不藏而兼有痰饮停心之证，故方中用半夏、茯苓清利痰饮，龙、牡安魂定魄，赭石体重以镇肝，龙眼肉甘温而补心血，枣仁敛心肝之阴气，共成心肝同治之法。至于柴胡加龙骨牡蛎汤，乃适用于少阳枢机不利，邪热内陷，而使肝胆之神气不宁，气化失司，以致胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧之证。意在以柴胡和解少阳之邪，龙骨、牡蛎、铅丹镇肝安魂，大黄泻内结之热，茯苓利三焦之水，务使内外杂沓之邪得以尽解，肝胆之气得以舒顺，则病可愈。三方主治不同，各有所专，亦不难鉴别。

第四章 肝火伤阴证治

从肝病发展来看，肝气化火之后，必然有伤阴之举，上章内重点讨论肝火证治，因肝火燔灼，宜侧重于清泻肝火，本章内准备讨论肝火伤阴证治，重点讨论伤阴后的证治规律。

中医学认为：阳气与阴精是相互对立统一的辩证关系，是人体赖以保持“阴平阳秘”正常生理功能的必要条件。“阴具有涵阳”的作用，阴充阳涵，才能使阳不浮而“秘”，若阴不充而阳不得其涵，则阳易浮而无制。因此，明辨阴精的损伤与否，损伤的程度如何，何脏损伤等，对指导肝病的治疗，揭示肝病的预后、转归，都有重要意义。由于火易伤阴的特性，所以肝火伤阴尤为多见。

阴精是精、血、津、液等基础物质的统称。人身之形赖其充养，五脏六腑、皮肤毛管、五官九窍、四肢百骸，皆赖其濡润。若以脏阴为例，无一脏不是以阴为基础而使其功能得以发挥。肝得阴则化刚为柔，而遂条达之性；肺得阴而养其娇，使其清虚而宣降；心得阴而神明不乱，血脉充养；肾得阴而主蜇，并赖以涵肝、济心；胃得阴而能纳降，脾得阴而能运化，脾胃得阴，始能阴濡阳充，升降自如；肠得阴而能传化畅通，膀胱得阴而能资助气化，由此可见，人身不可无阴的濡养，无阴则阳无以化，这是生命运动的基本规律。

肝火伤阴，既可自伤，也可伤及他脏之阴。从病变发展过程来看，尤以自伤肝阴，中伤胃阴，下伤肾阴为最多见。自伤肝阴，则以伤肝血为易见，表现为：眩晕、消瘦、脉细、舌质淡，及妇女经少、经淡、经闭等症；中伤胃阴，则以伤胃中津液为主，表现为：胃中灼热，口咽干燥，睡后尤为明显等症；下伤肾阴，则以伤肾精为最，表现为：五心烦热，腰腿酸软，眩晕耳鸣，舌光红无苔等症。尽管由于伤阴程度与脏腑密切相关，但因为精血津液同源，所以在病变时，常常损则俱损，荣则俱荣。这就说明，我们在辨证时，既要注意与脏腑的关系，也要动态地观察其内在联系。

脏阴亏损，所以不同，治有差别。肝阴虚重在养血护阴；胃阴虚重在清润救液；肾阴虚重在滋腻厚味。不识其主次轻重，滋养不当也会影响疗效。温病中易伤津液，肝火则易伤肝、胃、肾之阴。热病伤阴其来亦骤，阴液恢复也易；肝火伤阴，往往渐积而成，非一朝一夕所能恢复。诚如陈良夫所悦：“五志所化之火为内火，虽不及热病，但其害则胜过热病，积以时日，大有吸尽西江之水之虞。”（《陈良夫医案》）

论治肝火伤阴，重点虽在养阴，但阴虚则火旺，在滋培阴精之时，应当视火邪亢烈程度，略佐清降之品，但忌苦寒化燥，更伤其阴。现对其证治规律，分述如下：

一、肝火自伤肝阴

肝火太过，肝阴必伤，因肝火亢烈为害，则宜清宜泻，因阴虚而火旺，则宜滋宜养。因此肝火自伤肝阴，治宜养肝阴为急。

症状：头痛眩晕，耳鸣，右胁痛，面红舌干，齿衄便血，脉弦而细数。

证候分析：肝火旺，则齿衄便血；肝络不和，则右胁作痛；虚火上犯，故耳鸣。肝内寄相火，血虚则不能制气，阴虚则不能潜阳，是以头痛眩晕，面红舌干，脉弦细而数也。

治法：养肝阴，平肝火。

方药：养阴平肝汤。

生熟地各12克，女贞子12克，潼蒺藜9克，枸杞9克，怀牛膝10克，白芍12克，菊花10克，钩藤10克，煅石决明12克。

方义：方中以生熟地、女贞子、蒺藜、枸杞滋水涵木，以养肝阴；白芍敛护肝阴；怀牛膝养肝肾之阴而引血下行；菊花、钩藤、石决明平肝火，定肝风。全方配伍，重在养阴平肝之用。

【案例】

鲁某，男，49岁。头晕耳鸣三月，予平肝泻火不效，化痰通络不愈，转见胸胁闷痛，筋脉时抽搐，苔黄薄而糙，脉细弦而沉，诊为血不营肝，虚火时起，守养阴平肝汤，10剂而愈。因证属下虚上实，标本兼顾而效捷。

第五章 肝风证治

肝风系指内风而言。其发生原因：①阳气有余所变，如叶天士说：“内风乃身中阳气变动。”②是由肝火发展而来，王旭高说：“内风多从火出”。因肝为风木之脏，主动主升，故在肝病过程中，凡是抽搐、震颤、眩晕等动象，都与肝风有关。现将肝风证治，概述如下：

一、肝火动风

“内风多从火出”，火乃气郁而变，故风虽由火生，实从气郁而化，故始于气分，继则传营入血，产生种种病变。

（一）气热风动

症状：高热汗出，口渴欲饮冷，手足瘈疭，或颤项强直，舌苔黄燥，脉弦滑数有力。

证候分析：由于阳明热盛，引动肝风而发。阳明有热则汗出高热，口竭饮冷，舌苔黄燥；肝风内动，则手足瘈疭，颈项强直，而脉弦滑有力。

治法：清热生津，凉肝熄风。

方药：加减白虎汤。

生石膏30克，知母12克，甘草6克，粳米10克，生地12克，玄参12克，麦冬20克，羚羊粉1克（另冲），杭菊花炭10克，丹皮10克。

方义：用白虎汤清阳明无形之气热，加生地、玄参、麦冬生阴液以制阳光，加羚羊、菊花炭、白芍、丹皮平肝熄风以治拘急之证。

【案例】

李儿，甫周岁而患温病，由于误服刚燥之药，继发高热，汗出不退，口渴心烦，四肢抽搐，且不时昏绝。脉弦滑而数，舌质红绛，而苔则薄黄燥。辨证为温热袭于气分，阳明热盛，灼津耗液，而引动内风之证。治当清热滋液，平肝熄风为法。方用：生石膏30克，知母10克，玄参10克，生地10克，甘草6克，白芍10克，羚羊角粉2克（冲服），生龙骨12克，牡蛎12克，麦冬12克，竹叶6克。

此方服一剂而热退大半，又服一剂而热不发、抽搐止，乃以五汁饮意调理而安。

【按语】

气热动风，清气分之热是为主法，热盛伤阴，故必滋液，风动而搐不止，平肝即可以熄风，是案投效，可资证明。

（二）营热风动

症状：身热晡甚，口渴而不欲饮，烦躁，两目上视，手足瘈疭，颈项强直，甚则角弓反张，舌红绛无苔，脉弦细而数。

证候分析：肝藏血主动，心主血属营，热入心营，伤及肝血，可见动风之证。心营热盛，故身热夜甚，口反不渴；邪扰心包，故心烦躁扰，甚则谵语、狂躁；肝热生风，血不养筋，故筋急而动风，两目上视，颈项强直，角弓反张，舌红绛少苔，脉细数，皆心营热盛，肝热伤阴之征。

治则：清营透热，凉肝熄风。

方药：清营汤加减。

犀角粉3克（另冲），细生地15克，玄参10克，竹叶心12克，麦冬心10克，黄连6克，银花10克，连翘心10克，钩藤6克，羚羊角粉1克（另冲），丹皮10克。

方义：犀角咸寒，清心营之热，配生地、玄参、麦冬、丹参以养阴，甘寒咸寒并用，养营阴而清营热；黄连苦寒清心泻火，银花、连翘、竹叶轻清透泄，宣透气机，使营分热邪有外达之机。营热得除，肝热可清，营阴得复，肝阴亦充。加入羚羊清肝热，丹皮凉肝血，钩藤平肝风，是以有清营热，熄肝风之效。

【案例】

抗日战争时，予僻处山岩，一日傍晚，有彭名少妇来请出诊曰：病孩惊厥已三日，音哑鼻扇不知人。遂与同往。至则见病孩僵卧床上，目正圆，青筋暴露，舌上无津，干缩，皮肤亢熯，郁热蒸蒸，询知发热八九日，三日前狂谵，续变晕厥，诊脉弦劲。予曰：热入心包，风阳上巅，心脑遭震撼，液为火蚀，窍为邪闭，病已濒险。拟方润液救津，撤热散结，宁心透络，回苏醒窍。用鲜生地一两，玄参心四钱，连翘心、连心、麦冬各三钱，莲子青心七分，卷心竹叶四十片，苦百合四钱，犀角八分磨冲，冲服。鲜芦苇茎三两，煮水煎药，分两次化服至宝丹一粒，当晚一剂，明日晨午一剂，下午复诊，病无进退，询知多日未大便，仍用煎剂，改至宝丹一粒为紫雪散二钱，二次化服。越日再诊，得大便一次，皮肤微似汗，眼活动，半有知觉，惟不语，仍以前药，再化服至宝丹一粒，翌日厥回神清，知呼饮，后以清宫、清络、生脉、复脉加减痊愈。（《冉雪峰医案》）

【按语】

本案热入心包，风阳上巅，手厥阴心包与足厥阴肝同病，治从清营凉血入手，佐百合、芦根以清热养心安神，配至宝丹、紫雪散交叉互用，开窍醒神，是以获效如响。

吴鞠通治大人暑痫，言其病理为“热初入营，肝风内动”；论其治法，守清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。毕竟营为血中之气，营热必波及血热，亦可出现血热风动，或使病情加重。

（三）血热风动

症状：壮热神昏，头晕眼痛，手足抽搐，颈项强直，角弓反张，甚则四肢厥逆，吐血衄血，全身泛起红斑，舌干绛，脉弦数。

证候分析：血不养气，阴不潜阳，皆可致气动为火，阳动风旋。气血皆热，迫血妄行，是以周身壮热，又见吐血、衄血、红斑等症。热蒸头目，故头胀痛；肝风随阳而动，是以手足抽搐，颈项强直，角弓反张。正邪相争，阳气郁闭不达于四末，故四肢厥逆。舌干而绛，脉弦而细数，乃肝家血热伤阴之征。

治法：凉肝熄风，镇肝潜阳。

方药：犀角地黄汤加味。

犀角 9 克，生地 12 克，丹皮 10 克，白芍 10 克，甘草 6 克，玄参 15 克，竹叶 6 克，麦冬 10 克，紫草 6克，石决明 30 克。

方义：本方以犀角地黄汤凉血止血，养阴平肝；加玄参、紫草以消斑毒，竹叶清虚热，麦冬养心胃之阴，石决明镇肝以潜阳。

【按语】

本证重点是血热，古人云：“治风先治血，血行风自灭。”但对于血热动风者，则宜遵照“治风先凉血，血凉风自灭”原则。因此，治疗重点在清肝凉血。本证较营热动风有别：营热动风乃营阴之虚，致营热而风动，虚实夹杂；本证乃肝经血分实热，以火盛为仇，两者宜加以鉴别。

“风性则动”，凡动象皆由于风，故《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论。在肝病过程中，“内风都由火出”，所以因肝火而生风者，颇为多见，其辨治宜分清在气、伤营、入血的不同变化，而予以恰当治疗。

第六章 湿热诸毒黄疸证治

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中以目黄为主要依据，如《素问·平人气象论》云：“目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》也说：“身痛而色微黄，齿垢痛，爪甲上黄，黄疸也。”黄疸之名，古今皆同。

以往医家论黄疸，一般从脾胃湿热和寒湿立论，不属于肝病范围。但也有不少医家确认为黄疸之成，与胆汁外泄有关。如：

《寓意草》云：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄，为酒疸之病。”

《临证指南医案》载：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，重蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色。阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于肌肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾。”

《景岳全书·黄疸》篇提出“胆黄”病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。

嘉言、景岳、天士为历代医家中的佼佼者，他们一致认识到：黄疸的发生与胆液外泄有关。肝胆互为表里，皆主疏泄，肝病及胆，疏泄失职，易出现黄疸，这是很自然的事情了，有鉴于此，我们把黄疸列在肝病证治中讨论。

历代医家对黄疸分类既详且细，《金匮要略》有五疸之辨；《诸病源候论》分二十八候；《圣济总录》列九疸、三十六黄。为了便于临床切用，后世医家总以阳黄、阴黄统之。

阳黄之证，以外感湿热为主，《素问·六元正纪大论》说：“湿热相交，民当病瘅。”湿热交蒸，肝胆失于疏泄，而成黄疸。阴黄之证，以寒湿为主，由于脾胃虚弱，中阳不振，寒湿留滞中焦，肝胆气机不畅，胆液外溢，故成黄疸。阳黄和阴黄的鉴别并不困难，黄色鲜明而不晦暗者，称之“阳黄”，多伴有发热证候；黄而发暗无热象，或见腹满肢冷者，则称为“阴黄”。

除外感湿热或寒湿之外，燥瘀疫毒，皆可久郁互结肝胆而成黄疸。黄疸虽非只有肝病才能见到，但肝病与黄疸却有一定联系。

肝病黄疸具有明显特点：①初伤在气，久必入血，病在气分较少，在血分者尤多。②病位在肝脾。肝气郁结则瘀凝，脾运不健则湿滞，无论是由脾及肝，或由肝及脾，都具有明显的肝、脾两脏的症状。③有明显的传染性。孙思邈说：“凡遇时行热病，必多内瘀着黄。”孙氏把黄疸列时行热病之列，其传染性是可想而知的。

肝病黄疸的治疗，宜着眼于疏、利、清、活、补、温六法的运用。疏，是指疏解肝郁，调畅气机；利，是指利小便，“治湿不利其小便，非其治也”，当然也包括必要时通利大便，以逐瘀热；清，是指清热解毒，对于瘟毒发黄，邪入心包经脉，使用清热解毒法，还必须佐以清心开窍；活，是指活血化瘀，病由气及血，可同时配伍活血、凉血、逐瘀诸法；补，是指健脾而言，健脾即可以化湿，若湿热劫伤肝阴，也必须配伍补肝阴之法；温，是指温中祛寒，对寒湿黄疸，非温则疸不退。为了把握其证治规律，现分述如下。

一、湿热在肝

张石顽说：“目白睛黄，欲发疸也。”（《张氏医通》）“欲发疸也”，是说欲成疸而尚未成。临床上确能见到，湿热在肝尚未成疸的病证，也有的始终不发黄疸，如现代医学所说的无黄疸型传染性肝炎等。因此，为了便于临床掌握，把湿热在肝一证，首先提出讨论。

症状：口苦，心烦，胁满或痛，饮食不振，恶闻荤腥，体疲无力，小便黄赤而短，脉弦细，舌苔白腻。

证候分析：肝胆有热则口苦，心烦；肝气郁则胁满，甚则作痛；气郁不疏而湿热蕴结，是以小便黄赤不利，而舌苔白腻；肝不疏泄，胃气呆滞则不欲饮食；湿热秽浊内结，故恶闻食臭，而饮食衰减；湿性重着困于肢体，则肢体疲倦而不欲动。

治法：疏肝清热，利湿解毒。

方药：柴胡解毒汤。

柴胡10克，黄芩10克，茵陈12克，土茯苓12克，凤尾草12克，蚤休6克，甘草6克。

方义：柴胡、黄芩清肝胆之热，疏肝解郁，故为方中主药；茵陈清热祛湿，利胆退黄；土茯苓淡渗利湿，清热解毒；凤尾草泻热凉血，利尿解毒；蚤休清热解毒，消炎止痛，以上诸药为柴胡、黄芩之佐。

经临床体会，本方对急性肝炎，或慢性肝炎活动期，表现为谷-丙转氨酶显著升高，而又具有上述证情的，用此方多效。

【案例】

张某，男，24岁。患肝炎病已二年，转氨酶500左右，屡治不退，及服五味子粉，旋降旋升，而不能愈。饮食不振，厌油殊甚，闻荤腥亦频频欲吐，切其脉弦，视其苔白腻，问其小便则黄短不利。余辨为湿热入肝，疏泄失司，湿性黏腻，如油入面，而纠缠不解。治当清热解毒，疏肝利胆为法。方用：柴胡10克，黄芩6克，茵陈15克，凤尾草12克，土茯苓15克，蚤休15克，甘草6克。此方服五剂，饮食好转，面色变润。病既转愈，又服五剂，肝功化验，则转氨酶已正常，病逐渐而愈。

【按语】

湿热在肝一证，病因是湿热，病位在肝。因湿热伤肝，肝失疏泄，肝病及脾，脾失运化，湿热又易困脾，因此，调治之法应紧紧把握肝郁与脾困这一对主要矛盾，初期宜采用疏肝与清利湿热相结合，继则脾困颇重，则宜疏肝与健脾淡渗利湿相结合，尤其是无黄疸型传染性肝炎迁延较长时间，更要注意这一点。

二、湿毒凝结

症状：上述之肝经湿热证，经服柴胡解毒汤无效，若其人面色黧黑兼见油垢，虽患肝炎而体重反增，臂背时发酸胀，舌苔白腻而厚，且不易脱落，其脉弦缓者，是以湿毒凝结不开之象。

证候分析：湿痰热蒸，则面色黧黑而有油垢，湿热弥漫而重着难除，故体重反增；湿邪外犯少阳而使经脉不利，则臂背发生酸胀，舌苔厚腻，难以脱落，是湿热有根难拔之象。

治法：清热利湿解毒。

方药：柴胡三石解毒汤。

在柴胡解毒汤基础上，加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增加清热利湿的作用，加双花清热解毒。

服此方应以舌苔褪落，背臂酸胀不发为病愈。故无论急性、慢性肝炎，凡符合本证者，用之则有效。

【案例】

余在门头沟治一张姓工人，年32岁，患慢性肝炎，胁痛，口苦，呕恶，小便黄短，舌苔浊腻而脉弦。审为肝经湿毒凝结之证，为疏柴胡解毒汤而弗效。舌苔仍厚腻，自称肩膊酸楚，身重懒动，乃改用柴胡三石解毒汤，服三剂而舌苔褪，又服三剂而肩膊之酸楚解，且胃饥知食，身体轻松，为前所未有，从此又治疗月余而病愈。

【按语】

温病学家论治湿热证的理论，可以指导湿热伤肝，湿毒凝结的肝病证治；论病因则以“太阴内伤，湿饮内聚，客邪再至，内外相引”为据，论病机“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”。愈遏郁则愈缠绵，愈缠绵则愈胶结，治之之法，务使湿热两分。本案初诊以疏肝清热，利湿解毒的柴胡解毒汤而弗效，增入滑石、寒水石、生石膏等甘寒清解湿热之品而竟全功，务在使湿热两分，湿去热孤，胶着之邪始解。

第七章 气血瘀滞证治

肝司气机，藏血之脏。肝病初伤在气，继而气病及血。在一定的病理阶段，多表现出气血瘀滞之症，或伤经，或入络，种种见证不一。

一、肝血瘀滞

症状：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，或伴有腹胀，体倦无力，肝脾肿大，手可触及，脉弦而涩，舌绛，边有瘀斑，苔白。

证候分析：气病及血，血脉瘀阻，故肝区刺痛，而夜晚尤甚。肝脾肿大，脉弦而涩，以及舌有瘀斑出现，反映了肝血瘀滞之势已成。

治法：疏通气血，软坚消痞。

方药：加味柴胡桂枝汤。

柴胡12克，黄芩6克，党参9克，灸甘草6克，半夏9克，生姜9克，鳖甲15克，牡蛎15克，红花9克，茜草9克。

此方以十剂为一疗程，轻者两个疗程，重者四个疗程，即可收明显效果，临床用于治疗早期肝硬化也颇为理想。

方义：本方即小柴胡汤去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草而成。以小柴胡汤疏通气血，和解表里，加鳖甲软坚，牡蛎消痞，红花、茜草活血。其用量柴胡应大于党参、炙甘草一倍，疗效才明显可靠。

【案例】

湖北，王某之妻，患慢性肝炎，日久不愈，已至“早期肝硬化”阶段，胁痛如刺，日轻夜重，脉来弦涩，舌质紫暗，边见瘀斑。问其月经，则称四十天一次，经行少腹疼痛颇剧。辨为肝病日久不解，气病及血，肝络血瘀之证。

遂用：柴胡10克，桂枝6克，黄芩6克，白芍6克，红花10克，茜草根 10克，丹皮10克，坤草10克，土鳖虫6克，炙甘草6克，党参6克，半夏6克，生姜6克，鳖甲20克，牡蛎20克。

此方前后共服30余剂，则胁痛不作，月经按时而来，饮食增加，面容光洁，判若两人，从此肝病痊愈。

二、肝血瘀而有腹水

血可化水，水可化血。肝病过程中，水血互结而瘀，或胀、或痛、或肿，但有阳虚阴虚之别。

（一）水结互瘀

症状：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌质紫暗，脉沉弦。

证候分析：由于血瘀气阻，导致水湿内聚，而小便不利，腹胀满青筋暴起，舌质紫暗，反映脉络瘀阻，脉沉弦则主水湿已凝而不消散。

治法：消满除湿，活血逐水。

方药：消胀除湿汤。

郁金10克，木瓜6克，苡仁30克，蜣螂10克（炒，去翅足），路路通15克，丝瓜络10克，佛手12克，香橼皮12克，茯苓皮15克，冬瓜皮15克，枳壳6克，紫菀6克。

方义：此方用蜣螂入阳明、厥阴二经，消腹胀，行血气；路路通通经利水，木瓜伐肝利湿，苡仁利水湿之滞；郁金行气血之瘀，丝瓜络活血通络；茯苓皮、冬瓜皮利水消胀；枳壳行气宽中，紫菀利肺宽胸，两药相配，能消气滞之腹胀；佛手、香橼皮疏肝利气，能开水气之凝结。

【按语】

此方治肝硬化腹水而不太严重者，一般多有效。

（二）阳虚气滞，血瘀水停

症状：腹胀大，按之不坚，胸腹满，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮肿，舌质淡紫有齿痕，苔薄白，脉弦细，甚则呕血吐血。

证候分析：脾肾阳虚，水饮搏结于胸腹，阴寒内盛，是以腹胀大，按之不坚，胸满，畏寒肢冷；气聚水停血瘀，故下肢浮肿；肝血瘀阻，故面色晦滞，舌质淡紫；瘀甚则迫血，故呕血吐血。脉弦细，苔薄白，皆阳虚肝郁之征。

治法：温阳活血利水。

方药：桂枝去芍药加麻辛附子汤加减。

桂枝12克，麻黄10克，生姜12克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，附子10克，丹参30克，郁李仁30克。

方义：方中用桂枝汤去芍药之酸寒，配麻黄附子细辛汤，通阳补中，逐饮散寒，丹参活血化瘀，郁李仁通便行水。

【案例】

丁某，男，43岁。胁痛3年，腹鼓胀而满3月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便清长而量少，舌苔薄白质淡，脉沉细，诊为阳虚气滞，血瘀水停。拟桂枝去芍药加麻辛附子汤加味：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。

服药30余剂，腹水消退，诸症亦减轻，后以疏肝健脾之法，做丸善后。

【按语】

桂枝去芍药加麻辛附子汤，原载《金匮要略·水气病脉证并治》篇，原文云：“气分心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药合麻辛附子汤主之。”陈修园颇有所悟地解释：“此方略露出其鼓胀机倪，令人寻译其旨于言外”。该方重在桂枝去芍药以温肝，麻黄附子细辛汤鼓舞肾阳，使“大气一转，其气乃散”。临床可加用牛膝、益母草、沉香、槟榔、丹参等活血利水之品，待腹水消退后，应健脾利水以善后。

（三）阴虚内热，血瘀水停

症状：腹大胀满，手足心热，低热，面色萎黄，消瘦乏力，两颧泛红，口干口苦，齿衄鼻衄，小便黄短，大便溏，或便解不畅，纳差，胸背可见蜘蛛痣，舌质红绛少津，脉弦细而数。

证候分析：肝病营阴受损，阴虚内热，脾病转输失常，运迟则水湿蕴郁，肝脾两伤，统藏失职。肝阴不足而内热，故见手尽心热，低热，两颧泛红，口干口苦，舌质红绛少津；脾不转运，故小便黄短，大便溏，纳差神疲；气滞血瘀，故胸背泛见蜘蜂痣；脾虚水停，故腹大胀满，内热迫血妄行，故齿衄鼻衄。

治法：养阴活血利水。

方药：养阴活血利水汤。

生地30克，何首乌20克，玉竹15克，赤芍12克，丹皮10克，胆草6克，鸡内金9克，茅根30克。

方义：方中以生地滋阴，首乌养血，玉竹增液，赤芍、丹皮凉血化瘀，胆草泻火，鸡内金软坚，白茅根清热凉血利水，从而共奏滋阴利水之效。

【案例】

查某，男，45岁。患血吸虫病肝硬化多年，近二月来，腹渐胀大，腹皮绷急而光亮，腹形如箕，欲便不能，欲溲不得，纳差，时泛恶，齿龈出血，体酸，口干口苦而黏，舌质红绛苔净，脉细弦而数，诊为阴虚血瘀成癥，水血互结。拟养阴活血利水汤增损：生地45克，何首乌20克，玉竹15克，赤芍12克，丹皮10克，丹参30克，鸡内金6克，白茅根30克，益母草15克，郁李仁10克。

服六剂而腹水明显消退，腹胀减轻，继服三十剂，舌仍绛，但有薄苔，诸证亦见好转，后改汤为丸，巩固三月，渐趋平稳。

【按语】

养阴活血利水汤，用治阴虚型肝硬化腹水，有明显利水之效。《医碥》云：“气血水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”说明气、血、水三者常互为因果，是形成肝病臌胀、腹水恶性循环的主要原因之一。水可化血，血可化水，水赖气化，气赖血载，津液精血皆由水谷所化。若阴虚内热，阴虚水停，阴虚血瘀，皆可导致腹水成臌，治宜滋阴为主，佐以活血利水。我们在临床上体会到，阴虚水停患者，运用生地、首乌，不但无泥膈之弊，而且必须重用才能收功，常可收到滋阴而不碍水，利水而不伤阴之效，故附录于此，以供读者参考。然阴虚型肝硬化腹水，其预后多属不良。

第八章 寒热错杂证治

肝为厥阴，厥阴与少阳相表里，其中孕育着少阳升发的一阳之气。肝本身体阴用阳，藏阴贮血，而内寄相火，其为病或为寒伤而抑，或为阳气来复，从而寒热错杂之证尤多。现分述如下：

一、寒热错杂

症状：消渴，气上撞心，心中疼热，时烦躁，饥不欲食，食入则欲呕，或食则吐蛔。

证候分析：水亏于下，津液消耗见于上，故消渴；肝木横逆莫制，则气上撞心，心中疼热；蛔虫扰乱，故心烦，或食则吐蛔；脾阳不运于四肢，故手足厥冷；木横侮土，脾胃受病，故饥不欲食，食则欲吐。

治法：温清并用，制肝安胃。

方药：乌梅丸（《伤寒论》）加减。

乌梅12克（醋浸），细辛4.5克，干姜9克，黄连6克，当归9克，熟附子9克，桂枝9克，党参9克，黄柏9克，川楝子12克。

方义：本方即乌梅丸去川椒加川楝子而成。方中以醋浸乌梅，味酸入肝，能集敛诸药之力入肝补肝；伍以细辛、干姜，辛开理气，又能温通血脉；黄连、黄柏苦寒以清热；附子、桂枝温脏通脉；川楝子疏肝理气；党参、当归，一补气，一养血，气血同理。本方对肝病寒热错杂之证，具有交接阴阳之气而达厥愈热除之效。原方虽温清并用，但温药多而清药少，毕竟偏于温阳。去川椒后加入川楝子，则温清各半，于寒热错杂证尤宜。

【案例】

某，蛔厥心痛，痛则呕吐酸水，手足厥冷，宜辛苦酸治之。川连、桂枝、归身、延胡、乌梅、川椒、茯苓、川楝子、炮姜。（《静香楼医案》）

【按语】

本案呕吐酸水，手足厥冷，按蛔厥论治，仿乌梅丸之制，改丸为汤，取效迅速，于乌梅丸去附子、人参、黄柏、细辛，以炮姜易干姜，加入川楝子，不仅能增强杀虫作用，合延胡为金铃子散，尤擅治心胃诸痛，加茯苓淡渗，健脾利湿，足见尤氏不愧是善用古方者。

二、肝热脾寒

症状：口苦，心烦，胁痛连及背后，手指发麻，口渴，小便不利，大便不成形，每日两三次，腹胀满，尤以下午为甚，脉弦缓，舌淡苔白。

证候分析：肝胆有热则口苦心烦；脾有寒则大便不成形，而腹胀满；口渴、小便不利为气化不行，气不生津；胁痛绕背，手指发麻，为肝病气血不利之症；脉弦缓反映肝脾有病，舌淡为脾气虚。

治法：清肝温脾。

方药：柴胡桂枝干姜汤。（《伤寒论》）

柴胡12克，黄芩6克，炙甘草6克，花粉12克，桂枝6克，干姜6克，牡蛎12克。

方义：柴胡、黄芩清肝理气，桂枝、干姜温脾和中，花粉护阴，甘草益脾，牡蛎软坚，是以一方之中而有清肝温脾之效。

【案例一】

刘某，男，54岁。患肝炎而腹胀作泻，不欲饮食，胁痛及背，服药无效，某君请余为治，脉弦而缓，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾阳先衰之象，为疏柴胡桂枝干姜汤：柴胡12克，黄芩4.5克，炙甘草9克，干姜9克，桂枝 9克，花粉12克，牡蛎12克。凡四服而腹胀与泻俱止，饮食较前为多，精神亦有好转，后以肝脾共调，佐以利湿之品，转氨酶日趋正常而告愈。

【案例二】

林某之母，54岁。左胁作痛，而大便溏薄，腹胀，口渴，屡治不效。切其脉弦缓无力，视其舌则淡嫩而苔白。辨为肝胆有热，而脾气复寒之证，乃投柴胡桂枝干姜汤。药后不但胁疼腹胀之病获效，而“糖尿”之病亦因之大减，因患者素有“糖尿”之疾，而诊时未言及，从此后，方知此方治糖尿亦有效。

【按语】

肝病疏泄失调，进而影响脾胃气机升降功能，可见呕吐、哕、下利诸证。前述两案均因肝热而疏泄不利，脾寒而运化失司，在肝则胁痛、口渴，在脾则腹胀便溏，故均以柴胡桂枝干姜汤获效。且无意中不治“糖尿”而糖尿病竟得“大减”，可见异病同治的机制在于病机之吻合。

三、上热下寒

症状：腹胀溏泄，食入即吐，或噎膈，或反胃，纳谷不馨。

证候分析：肝寓相火，相火妄动与寒气格拒交争，以致上热下寒，在上“食入即吐”，在下则腹胀便溏。噎膈、反胃皆为上热下寒之证。

治法：清上温下。

方药：干姜黄芩黄连人参汤。（《伤寒论》）

干姜9克，黄芩9克，黄连9克，人参9克。

方义：黄连、黄芩苦寒以清上热，干姜温脾以祛下寒，人参健脾补虚，以复中焦升降之能。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又从其上热，引导芩连入内，使之不发生格拒，是以温清并用。

总之，肝之为病，阴盛则寒，阳复则热，寒邪与阳复之热交争，是以寒热错杂。本章主要讨论寒热错杂，肝热脾寒，上热下寒几个主要证型，但临床上往往远不止此，我们已在有关章节中作了叙述，这里不再赘述。

寒热错杂的治疗，主要是温清并用，根据寒热孰多孰少，而分温、清偏重之治，凡此皆宜学者在临证之际，灵活权衡矣。

第九章 肝寒证治

肝寒证，是指感受寒邪，使肝脏气血凝滞，表现为四肢厥冷，腹痛，指甲青紫，脉象细弱或细沉欲绝等病证而言。《圣惠方》所谓“肝虚则生寒”，是因虚致寒，多因肝脏本身气虚或阳虚所致，与本章所讨论的肝寒证有虚实之别。

论治肝寒，应本着“寒者温之”的原则，治以温通之法，与治疗虚寒温养之法有别。现就常见的肝寒证分述如下：

一、肝寒浊阴上逆

症状：头痛，以巅顶为甚，干呕，或吐清涎冷沫，或吐利烦躁，舌质淡苔薄白，脉沉紧而弦。

证候分析：足厥阴肝经经脉与督脉会于巅顶，寒邪侵袭于肝，可见头痛，尤以巅顶为甚。寒伤厥阴，下焦浊阴之气上逆于胸胃，故干呕吐涎沫；胃阳不布，其涎沫清冷，甚则格拒而见烦躁，舌质淡苔薄白，气虚寒战之征，脉弦而沉紧主肝寒气滞。

治法：温肝散寒，降浊化饮。

方药：吴茱萸汤（《伤寒论》）加味。

吴茱萸9克，党参12克，生姜10克，大枣4枚，半夏10克，茯苓12克。

方义：方中以吴茱萸辛散苦降，温肝降逆，生姜辛散寒邪，人参、大枣甘温益气，且制吴茱萸、生姜之辛热燥烈，合半夏、茯苓降逆化痰涤饮。

【案例一】

刘木工，湖北人，一日至余寓求诊，云患呕吐清汁，兼以头痛不举，医者卒以风寒发散药，服之益剧，口中和，脉之沉，与吴茱萸汤，一剂知，二剂疾如失。（《遯园医案》）

【案例二】

车，脉沉弦而紧，呕而不渴，肢逆且麻，浊阴上攻，厥阴克阳明所致，宜急温之：台乌药10克，淡吴萸9克，法半夏10克，厚朴10克，荜茇6克，枳实10克，川椒炭10克，干姜10克，青皮6克，头煎两杯，二煎一杯，分三次服。（《名医类案》）

【按语】

前症肝寒而浊阴上逆，投吴茱萸汤即效，后案肝寒上逆，胃浊不降，仿吴茱萸汤法而不用原方，是为灵活变通，但两案皆以温肝散寒为宗旨，故投之皆效。细考吴茱萸汤，在《伤寒论》中凡三见：一见厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛”，显系肝寒及胃；二见阳明篇，“食谷欲呕，属阳明”，系胃寒气逆；三见少阴篇，“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，为少阴寒邪侮于脾胃，中气受邪则必影响阴阳上下相交之路，水火不济则烦躁欲死，故用温胃暖肝之法而取效。

二、寒滞肝脉

症状：少腹牵及睾丸坠胀疼痛，甚则阴囊收缩，受寒则甚，得热则缓，伴见形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉弦或迟等。

证候分析：足厥阴肝经脉绕阴器，抵少腹，寒伤厥阴经脉，故少腹牵及睾丸坠胀疼痛；寒主收引，故痛甚则阴囊收缩，得冷反剧，得热则痛减。形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉弦而迟，皆为寒滞肝脉之象。

治法：暖肝散寒。

方药：暖肝煎。

当归10克，枸杞10克，小茴香9克，肉桂6克，乌药12克，沉香4.5克，茯苓12克。

方义：本方的作用特点是，温通并用，温中有养。方中以肉桂、茴香温肝阳以散寒，枸杞、当归养肝血之虚，以乌药、沉香通肝气之滞，而又有暖肝之效，茯苓利湿通阳，兼治结气。

【案例】

一人病疝气，发则脐下築築，渐上至心下，呕涌痛惫，手足青色，喉中淫淫而痒，眉间痛酸，目不欲视，头不欲举，神昏昏欲睡而不寐，恶食气，睾丸控引，小便数而短，年未三十，尪脊若衰耄人，劣劣不自持。诊其脉沉弦而涩，曰是得之扰，郁愤怒内因，寒湿风两乘之外因，为肝疝也，属在厥阴，故当脉所过之处皆病焉，厥阴肝也，张从正云：诸疝皆属肝，肝欲散，急食辛以散之。遂与吴萸佐以姜桂，及治气引经药，兼制茴练等丸，每十日一服利之，三月而愈。（《名医类案·疝瘕》）

【按语】

古人说：”七疝隶属于肝”，“治疝必先治气”。本案属疝气，投辛温散寒理气之剂而获效。

应当指出，寒滞肝脉有轻重之分，如当归四逆汤与暖肝煎乃是寒邪轻症，而大乌头煎则是寒邪重症，两者应加以鉴别。两者均以肝阳虚衰为共同的病理基础，但当归四逆汤、暖肝煎证偏少腹，寒邪较轻，故在温通之中佐以养血之药；大乌头煎宜于：腹部绕脐绞痛，五脏拘急，不得转侧，手足厥冷的寒疝重症，寒邪特甚，故用辛温大热之品，两者不难鉴别。

三、肝病腹胀而脾肾虚寒

症状：腹胀满，下肢肿，手足冷，大便作泻，小便少，饮食不振，脉沉迟，舌胖而淡。

证候分析：脾虚寒湿不运，则腹胀作泻而小便不利；肾阳虚则肢冷、舌淡、脉沉，脾肾双虚，气化不利，则水肿不消。

治法：温补脾肾。

方药：加味实脾饮。

茯苓30克，木瓜6克，人参10克，白术10克，炙甘草6克，草蔻10克，大腹皮10克，厚朴6克，干姜10克，木香6克，炮附子10克。

方义：茯苓淡渗以利水，木瓜和肝脾以化湿，木香、厚朴、草蔻、大腹皮理气消胀，人参、炙甘草、白术、干姜温中扶虚以运化寒湿，附子气雄，补肾阳以消阴翳。

【按语】

据我们临床体会，凡慢性肝炎晚期出现肝硬化腹水等证，若伴有肝肾阴虚而有热的证候，脉弦劲有力而不衰，其预后多为不良；如伴有脾肾阳虚而有寒的证候，其治疗得法，则预后较好。黄芪、人参、附子的温阳扶虚之药用量可以略增，对改变蛋白倒置有明显的效果。肝硬化腹水是一个顽症，无论中医、西医对它的治疗都有一定的困难，主要问题在于腹水难下，使人憋胀难堪，如用逐水药大戟、甘遂、芫花、商陆、黑白丑，虽皆有攻水之效，但水下之后，旋即正气不支，因而有致死的危险。因此，对肝硬化腹水要多补少攻，使其脾肾之气有力运转，则可有一线希望。

第十章 肝虚证治

肝以血为体，以气为用，血属阴，赖气以运，气属阳，以血为基础。肝体阴而用阳，正常功能的发挥，必须藉阴阳气血平衡为条件。

肝虚证是指肝脏气、血、阴、阳不足所引起的病证。有属于血亏而体不充者，也有属于气衰而用不强者。所以肝虚证应当包括肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。过去局限于把肝虚证指为肝血不足，这就会导致概念不全面，任何一脏都具有阴阳气血不足的病证，肝脏也不能例外。

正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和调畅的一种功能，故称“肝用”。若这种能力减弱，便会出现懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等症，这就是肝气虚和肝阳虚的证候。《圣惠方》说：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦，头痛，关节不利，筋脉挛缩，瓜甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。”这里包括了肝血和肝气两者之虚，但以肝虚则生寒（寒即阳不足）为辨证眼目。滋养和充实肝脏的物质，称为“肝体”，若这种物质不足，就是肝体不充，从而可表现出：肝血不足而见眩晕，消瘦，脉细，舌质淡，妇女经少，经淡，经闭；肝阴不足而见头目眩晕，久视昏暗，潮热盗汗，神疲瘈疭，舌绛苔少等症。由于体用密切相关，阴阳与气血不可分离，所以在病变过程中也不能绝对划分。

“虚则补之”，是论治肝虚证的原则。临床上应根据虚在何处、虚的程度，而分别采用不同补法，如补肝气、补肝血、补肝阴、补肝阳等。王旭高所以能够分别气、血、阴、阳不足，而分别补之，即是其长。现具体分述如下：

一、肝血不足

症状：面色无华，眩晕，夜寐多梦，耳鸣如蝉，两目干涩，眉棱骨痛，视物模糊，或有雀盲，爪甲不荣，妇人则经量少或经闭，舌淡，脉细。

证候分析：肝血不足，不能充养头面，故面色少华而眩晕，耳鸣如蝉，舌淡；血不能上濡于目，故两目干涩，眉棱骨作痛，视物模糊或雀盲。妇女则经脉失其濡养，血海空虚，故月经量少或经闭，血不足则不能充盈脉道而脉细。《笔花医镜·肝部》说：“肝之虚，肾水不能涸木而血少。脉左关中弱或空大，其症为胁痛，为目干，为眉棱骨眶痛……”

治法：滋补肝血。

方药：补肝汤 （《医宗金鉴》）

当归12克，白芍12克，川芎10克，熟地黄12克，炒枣仁10克，麦冬12克，甘草10克，木瓜12克。

方义：方中以川芎、当归之“动”，以行血中之气，以熟地、白芍之“静”，以养血中之血，以枣仁、木瓜、麦冬、甘草，意在取其酸甘化阴以护肝阴，故本方对肝血不足之证有较好的效果。

四物汤虽不是补肝血的专方，但因肝藏血，故比较多用。临床上可去滋腻的熟地和偏于辛窜的川芎，专取归、芍二味。前人用四物汤加减治疗肝病的方剂甚多，如柴胡清肝饮治疗肝胆火盛，挟有风热之症，即于原方加黄芩、连翘、山栀、牛蒡、防风、天花粉、甘草，即是其例。

肝病过程中，辨证属于肝血不足，未至化火动风之变，皆可用补肝汤治疗。但应注意加减运用：①血虚挟滞，宜去辛香走窜的川芎，以免伤阴动血，佐少量的桃仁、红花以行其滞；②血虚有热，去熟地，加甘寒之生地使其凉血养阴；③血不自生，得阳则生，必要时应佐以甘温益气之品，可酌加黄芪、党参等药；④如血虚而又见血热且瘀之证，须攻补兼施，可酌加鸡血藤、丹参、丹皮、赤芍等药，切忌逐瘀破气之品。

肝病过程中，因肝藏血，心主血，心肝阴血皆见不足，血不濡气，神志失和，出现“脏躁”之证，无故悲伤欲哭，不能自立，头晕耳鸣，惊惕少寐，舌心发干而不欲饮，治宜滋血润燥，甘缓和中，可选用《金匮要略》甘麦大枣汤加酸枣仁、白芍。

二、肝阴不足

症状：头目眩晕，耳鸣筋惕，低热起伏，五心烦热，盗汗，舌绛苔少，脉细弱而数。

证候分析：肝血虚证进一步发展，使肝阴亏乏，是以头目眩晕而筋惕。阴虚则生热，故五心烦热，或低热起伏。肝肾精血同源，损则俱损，荣则俱荣，肝阴不足则肾水亦乏，故耳鸣、盗汗。舌绛苔少、脉细弱而数，为肝阴不足之征。

治法：滋阴柔肝。

方药：叶天士养肝阴方。（《临证指南医案》）

生地15克，天冬15克，阿胶10克，女贞子15克，旱莲草15克，白芍15克，茯神12克，鸡子黄2个（另化）。

方义：方中以女贞子、旱莲草、生地以补肾阴，使肾水足而涵肝木；芍药佐阿胶补阴之中而又敛阳；天冬养阴柔肝；茯苓甘淡利水宁神，共奏养阴柔肝之效。

【案例】

夏月进酸苦泄热，和胃通降，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火之风旋转而上，熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻，犹剩事耳。凡此皆属中厥根萌，当以慎养为宜。

生鸡子黄一枚，阿胶一钱五分，生白芍三钱，生地黄三钱，天冬一钱（去心），川黄连一分（生），上午服。（《临证指南医案》）

【按语】

本案水亏风旋，熏灼胃脘，是以肝阴肾水皆显不足，故以黄连阿胶汤去黄芩加生地、天冬以泻火滋水。本案较前述之证有所发展，因黄连阿胶汤泻心火，苦甘寒合剂，今去黄芩之苦寒，加生地黄、天冬，意在酸甘化阴，重在柔润壮水，以镇刚亢之炎威。若误用刚燥，则易致厥阴无一息之宁而病反剧。黄连阿胶汤用黄芩、黄连泻心火以交通心肾，而本方不用黄芩少用黄连，意重在补肝阴，药味配伍不同，故主治亦不同。

肝藏血，肾藏精，精血皆属阴，同源而异各异用。肝肾精血关系密切，若肾精充足，则肝之阴血亦旺，若肾精亏损，必导致肝阴、肝血不足，所以欲养肝阴，必滋肾精，肾精得充，则肝阴自不伤，前人有“补肾即所以补肝”之说，道理就在于此。临床上可选用六味地黄汤加酸甘补阴之品，即可有补肝阴的作用。

补肝阴并不难，难的是欲速不达，阴血难以骤复是也。若阴亏而气滞，阴亏而风阳上浮，阴亏而血瘀，阴亏而风动、火升、痰生，则不属于纯阴虚证，不在本章讨论之列，肝病伤阴证治中，任何复杂的病证，滋阴仍不失为治本之图。

下篇 附篇

一、《西溪书屋夜话录》评讲

《西溪书屋夜话录》，是清代名医王旭高所著。王旭高生于清嘉庆、同治年间（约1798—1862年），字泰林，江苏无锡人。幼从其舅父高锦庭习疡科，后专内科。著有《医方证治汇编》、《退思集类方歌括》、《增订医方歌括》、《薛氏湿热篇歌括》、《医方歌括》、《医学刍言》、《西溪书屋夜话录》等书。其临床医案，由虞山、方耕霞搜集编次，整理成《王旭高医案》，分为四卷二十六门，复加按语，每门后又附有小结，颇能窥见王氏的治疗经验。

王氏勤求古训，博采众议，上承《内经》、《难经》及仲景之说，旁参明清诸家之言，取诸长而并蓄，融化于一炉。其《医学刍言》一书，即是饱览诸家著作，参以己得而成。它扼要地论述了临床常见病（证）的辨治原则，其中“六淫治法”一篇就是一例。如其论治“火”则分“实火虚火”、“三焦之火”、“五脏六腑火”，并谓：“实火宜苦寒，黄芩、黄连、山栀、黄柏，甚则大黄；虚火宜甘寒，鲜地黄、沙参、元参、麦冬、石斛、梨、蔗汁……上焦火，黄芩、桑皮、甘草；下焦火，黄柏、知母。”这些清火的见解，反映了王氏医学的特点之一。

《西溪书屋夜话录》，可以说是王氏的医学代表作，该书把肝病分为肝气、肝风、肝火三大类，然后分别进行论述，提出疏肝、柔肝、缓肝、泻肝、抑肝、熄风、养肝、温肝、化肝以及补母泻子、培土泄木、泄肝和胃、清金制木等法，并认为“肝气、肝风、肝火三者同出而异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺……种种不同，故肝病最杂而治法最广。”从而，使王氏成为后世治疗肝病的楷范。可惜的是，该书从其体例来推敲，似有残缺不全之处，故周镇谨在书后跋曰：“此篇说理精当，想其原书卷帙必多，不仅此一篇也。”其说自有所见，而非泛泛之论。

王氏《西溪书屋夜话录》所以能有较大的成就，与他所处的时代的影响有关。他生于清代温病学说成熟的时代，对其甘寒养阴，平肝滋胃，忌刚药喜柔润的方法不无影响，而又对魏柳洲、叶天士的温病学说亦有所借鉴，所以他的《西溪书屋夜话录》在治肝的观点上，另辟蹊径，成为历代治疗肝病的一部专著。为了提供读者参考，现选录其文如下：

（一）“肝气、肝风、肝火三者同出异名。其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广。姑录大略于后。”

1.提要 本段为全篇之纲，首提肝病有肝气、肝风、肝火之分，并示肝病有干犯他脏以及本虚标实种种不同的证治，提纲挈领，重点突出。

2.词解

（1）肝气：属于生理、病理的名词，也可作为证候名。属于生理的指肝脏之气；属于病理的，指肝之气机不和，出现疏泄不利的种种病证。

（2）肝风：病理名词，亦作证候名。《内经》亦称肝风。王氏这里所指包括肝阳化风和风阳内动。方耕霞说：“夫肝之所以生风，由肾水不足灌溉，致木燥火生，火生风起。”

（3）肝火：病理名词，亦作证候名。多指肝气郁久化热，或情志过极所出现肝火等证而言。

（4）侮脾乘胃：肝属木，脾胃为土。“肝病必犯土，是侮其所胜也。”也就是说，肝气横逆，亦可以致脾胃病变，其中，侮脾可致脾失运化，表现为恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫。

（5）冲心犯肺：心肺两脏同居上焦，肝气横逆肆无忌惮，则能乘心侮肺，而见心、肺的证候，故曰肝气上犯。

3.评注

（1）关于肝气、肝风、肝火“同出而异名”的问题，是指肝气、肝风、肝火之名，都是从肝的病理角度提出的。由于“气、火、风”都为肝用太过所致，始于气郁，化而为火，盛则为风，故曰：“郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风。” “气、火、风”都是从厥阴肝经而来，始于气机不和，故曰“同出”，当然同出不等于没有差异，其中区别又在于：阻滞于内都是气，冲抗于上皆属于火，升及头巅或旁走四肢则为风，故曰：“异名”。王氏这一论点，有机地阐明了气、火、风三者的内在联系，对临床治疗肝病有很大的指导意义。

（2）关于“本虚标实”的问题。“本虚标实”，是肝病发生发展过程中的共性规律。本虚是指肝阴阳气血不足，标实是指在本虚基础上继发的寒、瘀、痰、风、火等不同证型。如阳亢之体，源于水亏，肝脏体阴不足而阳用有余，有余则肝阳上亢，这就说明了阳亢是一个标证，至于阴亏才是本证。论治就应本着“急则治标，缓则治本”的原则，权衡标本缓急。如阳亢急剧，予以平肝潜阳，阳亢平息后，用滋阴之法即是治本。这里仅举例而言，说明解决本虚标实的矛盾，是肝病诊治过程中一个需要重视的问题。

（二）“一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒加吴萸，兼热加丹皮、山栀，兼痰加半夏、茯苓。”

“一法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络。如旋覆花、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”

“一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热加天冬、生地，兼寒加苁蓉、肉桂。”

“一法曰：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”

“一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。”

“一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃（即肝木乘土），脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。”

“一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、玄胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，再加白芍。盖苦、辛酸三者，为泄肝之王法也。”

“一法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝。如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

1.提要 本段提出肝气证治的治疗八法。

2.词解

（1）柔肝：叶天士提出：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”凡用酸收、咸软或甘缓等药物组成方剂，以戢敛肝阳，或培补肝肾之阴，皆属柔肝之剂。

（2）泄肝：泄与泻义通，泄肝即泻肝，但后世所指泻肝，多寓意于清泻肝火，又有别于王氏所讲泄肝之意。这里“泄肝”，系指苦降、辛开、酸敛合法，实是叶天士所创制肝安胃法，以其酸收以敛肝，苦降辛开以平调胃之寒热，因此说“泄肝”寓有和胃之意。

（3）抑肝：抑肝有广、狭二义之分。广义包括平肝、镇肝，以镇降上亢之肝气风阳。狭义是指抑肝胆升浮之火。王氏所指即为后者，如吴萸汁炒桑皮、苏梗皆属辛降；杏仁苦降，橘红平降，即抑肝之制方。

3.评注 肝气一证，有因郁怒伤肝，有因土不荣木，有因心火气盛，有因金不制木，有因饮食不节，有因寒暑失常。病因不同，病候各异。或自郁本经，或侮脾乘胃，或冲心犯肺，或挟痰挟食，或兼寒兼热，或虚实各异。病候有异，治法各不相同。王氏治疗肝气八法，层次井然，现具体评释如下：

（1）疏肝理气：此王氏开手之法，宜于肝气初起，自郁本经。由于病始于郁，郁则气滞，故首重理气。理气首宜辛开，应不损胃，不耗气，不伤阴，故方取香附、郁金、青皮、苏梗、橘叶等品，虽理气而不伤血。

（2）疏肝通络：经主气，络主血。气郁本经不愈，由经入络，营热则痹，络瘀则痛。若疏肝不应，胁痛不除，且刺痛而固定不移，为“络脉瘀阻”，治宜疏肝通络。此法实源于仲景所制之旋覆花汤，但对瘀阻较重之证，则有病重药轻之嫌，而王清任的活血通络之法，又补充了王氏不足。

（3）柔肝：药味有气味阴阳之别，有动静刚柔之分。叶天士对柔肝药的见解，他认为某些温补药（包括血肉有情之品），性虽温而其质柔润，无刚燥之弊，是柔剂中的温药。温补而不呆滞，故曰温柔。而某些滋阴药（包括养血之品），性凉而质柔，是柔剂中的凉药，故曰阴柔。王氏在这里所列柔肝药，即属温柔，而魏玉璜之“一贯煎”乃为凉柔之方。

（4）缓肝：“肝苦急，急食甘以缓之”。这句话指的是中气不足，土不培木，则肝失养而急，故宜用甘药补脾缓肝。所以王氏说：“肝气甚而中气虚者，当缓肝”。“缓肝”之意不是单纯用甘味，而是在甘缓之中，略佐酸收，取酸甘化阴之义，从而使肝体得柔，而肝急之症得以缓解。

（5）泄肝和胃：肝为刚脏，胃为盛阳，肝木乘土，可表现于肝气横逆犯胃之证，治当泄肝和胃。泄肝重在泻火，左金丸可清肝泻火；和胃重在降逆化痰，而二陈汤亦切合于病情。二方合用，肝胃同治，故王氏用左金丸和二陈汤，必要时加川楝子平肝，白蔻和胃，以加强其泄肝和胃之力。但值得提出的是，临床因肝气乘胃，肝胃不和者，见症颇多，有阴阳虚实寒热之异，因此，不可以一法以概全貌，《临证指南医案》木乘土门，宜参看之。

（6）泄肝：肝气横逆上冲于心，以致热厥心痛，宜急泄肝气以降冲逆，否则节外生枝，甚或危及生命。何谓泄肝？王氏认为“苦、辛开、酸敛合法”，如乌梅丸为厥阴主方，故亦曰苦辛酸合为泄肝主法。其实，苦辛相合，能降能开，心胃相通，和胃即可治心，佐以酸寒入肝以酸泻之，且肝气逆则胃首当其冲，仲景谓制木先安土，即属此意。由此可见，王氏泄肝是指泄肝安胃法而言，此法治肝气冲心，应分清在气和在血，需要辨证而施治。

（7）抑肝：抑肝是指抑肝下气，以安肺金。王氏这里所指抑肝，比较局限于苦辛降气，不足以概括肝气上冲于肺的证治，即便是见到“猝得胁痛，暴上气而喘”，所列药队，也有病重药轻之嫌。

综合上述，王氏肝气证治八法，确是审证求因的治本之法，他首论肝郁，继而由经及络，由气及血，后又述及侮脾乘胃，冲心犯肺诸变证治。其所主八法，疏肝无偏寒偏热之异，通络而不峻猛，柔肝重在温柔，缓肝意在甘缓以建中，补脾气以泄木，重苦辛合法以和胃，用药在甘辛酸苦平之间审度，无咸凉湿燥阴凝之弊，可见其调治肝气心灵手巧之一斑。

（三）“肝气一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多，旁走者，血虚为多。然内风多从火出，气有余便是火。余故曰肝气、肝风、肝火，三者同出而异名，但为病不同，治法亦异耳。”

“一法曰：熄风和阳。如肝风初起，头目昏弦，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。”

“一法曰：熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、甘菊、玉竹，即培土宁风法，亦即缓肝也。”

“一法曰：养肝。肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻，即养肝也。”

“一法曰：暖土以御寒风。如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。”

1.提要 本段提出肝风证治及论治四法。

2.词解

（1）内风多从火出：内风亦即肝风，与外邪引起的外热、外风有别。叶天士说：“内风乃身中阳气变动。”气有余便是火，肝气有余易化火动风，故曰内风多从火出。

（2）滋阳明，泄厥阴：阳明系指足阳明胃，厥阴系指足厥阴肝。肝为刚脏，胃为盛阳，厥阴之气上干，阳明之气失降，故滋阳明，泄厥阴，意即滋胃泄肝。滋胃包括滋胃阴、养胃气，泄肝包括清肝、平肝等法。《临证指南医案》中滋阳明，泄厥阴之法，在具体应用上仍然很广，应细心研究，方有收益。

3.评注 肝风一证，多由肝火发展而来，但火有虚火、实火之分，风有虚风、实风之别。虚多阴血不足，实多阳亢有余。是以上冒者阳亢为多，旁走者血虚为甚。王氏肝风证治，即宗此说提出，具体分析可有：

（1）熄风和阳和熄风潜阳：古人把肝风与风阳常常混称，实则有虚实之异。一为阳亢风动，意即肝阳过亢引动肝风，升及头巅，上冒头目，故又称风阳；一为厥阴化风，意即血虚（或阴虚）引动肝风，俗称“肝风证”，其含义较狭。前者多实，有冲激之象；后者多虚，有阴血不足之征。二者标本虚实不同，有在气在血分之异，虽然两者皆以熄风为目标，但前者宜“和阳”，和阳即凉肝之意，宜于肝风初起，肝阳亢盛，肝阴未伤之证，药如羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明子、白蒺藜等，平肝木之炎盛，解标证燃眉之急；后者则宜潜阳，具有滋肝之意，宜于风阳过亢，肝阴已伤，并进一步劫伤阴血，向虚证转化，如凉肝不应，即宜考虑潜阳，药用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、阿胶、菊花等，滋肝以熄风，潜阳以固其本。由此可见，王氏所指熄风和阳和熄风潜阳之法的应用，是肝风病发生发展过程中两个不同病理阶段的基本治疗原则，前者重在治标，后者重在治本，临床应用时，应注意标本缓急。

（2）培土宁风与暖土御风：“脾为阴土，得阳始运，胃为阳土，得阴自安。”肝风震起，侮脾乘胃，势所必然。其常见病证有二：一是胃阴不足，中虚纳少，胃阴虚而肝风更为肆虐；一是脾胃阳气虚弱，外则遭风寒之邪侵袭，内则易为肝肾浊阴上泛，症见不知食味，风虚头重苦极，风虚即指中气虚弱，头重眩晕而言，且脾气愈虚而寒风愈加肆虐。两者在治疗上绝不相同，前者宜培土宁风，意在滋阳明，泄厥阴；后者宜暖土以御寒风，大建中、附子理中、近效白术附子汤等方皆可使用。应当指出的是，凡脾胃虚弱而致肝风上眩，皆有挟痰、挟湿、挟寒、挟热之别，治疗宜辨证而施，才能有效地应用于临床。

（3）养肝：营血不足，肝木失养，肝风旁走四肢，经络牵掣，甚则麻木，可用王氏养肝法，意即养肝血以熄风。使用本法时，应注意与湿热内蕴，流窜经络，引动肝风者相鉴别，后者因脾主四肢，脾虚而湿热盛，应注意健脾。

综合上述，王氏肝风证治，立法有五，宜各随其寒热虚实而调治，但征之临床，仍不足以概括肝风证治中的复杂变化，故宜适当参考书目，扩大视野，增加新的治法。

（四）“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目赤颧红，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢是也。”

“一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。”

“一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”

“一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也。如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。”

“一法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心。如甘草、黄连，乃‘实则泻其子也’。”

“一法曰：补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃‘虚则补母’之法也。如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。”

“一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎，是清化肝经之郁火也。”

“一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中法也。”

1.提要 本文提出肝火证治七法。

2.词解

（1）燔灼：用火烤叫燔灼，在这里是指肝火对津液精血的消灼而言。因火性上炎，如烈火焰烧，充斥一身上下内外，及于三焦腠理肌肤而为害。

（2）乙癸同源：肝为乙木，肾为癸水。肾藏精，肝藏血，同源而异名，皆生成于津液。

3.评解 肝疏泄气血，其为用也，于机体无处不达。肝寓相火，相火宣布在三焦，所以气郁化火，肝火燔灼，即可游行于三焦腠理，又可充斥于一身内外上下。冲逆于上则目赤颧红；扰乱肝魂则狂躁；灼伤肝阴则痉厥；扰及心神则不寐；侵犯心营，血热沸溢则病疮疡，上下溢血；火盛伤阴则烦渴；充斥胃脘则善饥；胃逆则呕吐；下伤肾阴及膀胱则淋闭，是以见症多端。治疗之法，据王氏的经验是：

（1）清肝、泻肝、化肝：此三法乃王氏治疗肝火的常规之法。其中区别在于：肝火燔灼于上于外，治宜清中带透，即为清肝；肝火充斥于上下表里内外，以在下在内为主，需苦寒直折其炎盛，故曰泻肝；若郁怒伤肝，气逆动火，治宜理气凉肝，即为理气之中，佐以苦寒酸寒以泄折肝经郁火，故曰化肝。三法均遵“热者寒之”的原则，清泄之中而分别佐以不同之法，可见王氏用方，确有法度。后世治肝火之法，多遵此配伍应变于临床。

（2）清金、泻火、补母：肝火燔灼之症，在运用上述清肝、泻肝、化肝诸法以后，一般肝火应得到化解，但亦有“清之不应”或“清之不已”者。治疗上宜知常达变，采用从他脏论治。①清金制木：肝火上炎，运用清肝诸法后，其火仍不能清，可考虑清金制木之法。因肺属金，若金不制木，则木火之气必亢，为此，清金之中即有制木之义。清金之法，宜用清润之品，如王氏所用沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹、枇杷叶等，稍佐石决明以为潜阳于下之计。本方临床应用时，犹可加入菊花、丹皮、山栀子等药，清中带透，恒疗效有所提高。②泻子：肝火亢极，泻本脏不效，应考虑实则泻其子之法。心属火而木生火，故心为肝之子，所以肝火旺则心火必亢，故泻心火即能泻肝火之亢。临床上凡肝火实证皆可佐以泻心火之法。王氏举甘草、黄连为泻心火之方，临床常选用黄连导赤散，重则可用大黄黄连泻心汤。亦可将此方佐入清肝之中，如龙胆泻肝汤中的木通、车前子、泽泻利小肠湿热，也具有泻子之义。有肝火炽盛，虽导赤泻心不嫌其峻，甚至兼泻胆火。③补母：若水亏导致肝火盛，清金仍不能平木，宜考虑虚则补其母之法。肾为水，为肝木之母，肾水亏则肝阴不足，阴不潜阳，阴虚火旺，宜滋阴补水以涵肝木。王氏所举六味地黄汤、大补阴丸等方，皆为正治之法。夫水亏则源涸，木拔则苗萎，另一方面，肾又寓火，肾火衰则肝阳亦虚，可致肝阳虚衰，亦可采用补母之法，用温补肾阳之品，达温壮肝阳之用，则肝之虚火自退。

（3）温肝：肝家虚寒，外现虚火，形似火热之症，治疗上非苦寒可以直折，非甘寒、咸寒可以戢敛，唯宜温肝之法。临床上可选用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、巴戟天等温润之品。王旭高以前，少有人论及温肝法，而王氏能予提出，可算是别有卓见，但所选之药如肉桂、吴萸、蜀椒为其对药，不免辛燥有余，不足为用；若中虚胃寒时，始可用大建中汤，因仅从温建中气，使脾阳得运，肝火自熄，毕竟比较局限，笔者认为：宜于温润之中，佐以辛甘养阳，必要时伍以酸收咸软之品以养阴，不单纯温阳，而于阴中求阳，这样方为稳妥。

总之，肝火证有虚有实，实则泻之，热则凉之。由本脏自病者，于清散、清下、清化之中权变，由他脏波及者，宜分别佐入清金、泻子、补母诸法。若肝寒，或虚火时炎，温建中气之外宜重在温肝之阳。

（五）“一法曰：补肝。如制首乌、菟丝子、枸杞子、杏仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。”

“一法曰：镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、代赭石、磁石。”

“一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。”

此三法，无论肝气、肝风、肝火，相其机制，皆可酌情选用。

1.提要 本文提出肝病证治中的应变三法。

2.词解

（1）补肝：虚则补之，凡其有补益肝脏气血阴阳的治法，均可称之为补肝法。王氏这里所指的补肝法，是针对肝血不足而立。与临床习惯所指养肝、滋肝，具有同一意义。

（2）镇肝：含有镇静之义。镇肝主要目的是潜阳熄风，多用于肝阳、肝风而证偏实者。

（3）敛肝：运用酸味药物以养肝阴，使阴充则阳自敛，风自熄，故曰敛肝。多用于肝阳上亢重症，药味多滋腻厚味。

3.评解 王氏提出补肝、镇肝、敛肝三法，可在肝气、肝风、肝火证治中“相其机宜”，灵活应用。因肝病气、风、火诸证的共同病理基础常常是在血不制气，阴不潜阳，继发于阴血不足的基础上，所以血虚甚者宜补肝，王氏这里所指补肝较局限于补肝血，且所举药味，枸杞偏温，用之当慎。阴虚甚而不潜阳，则宜敛肝，实则补肝阴以敛阳，乌梅、木瓜、白芍皆为常用之品。至于镇肝法，实是熄风潜阳重剂，系肝风证治中，较熄风潜阳更重一些，故立法重在潜镇，于此可见，王氏用药颇能丝丝入扣。

（六）“一法曰：平肝。金铃子、蒺藜、钩藤、橘叶。”

“一法曰：散肝。木郁则达之，逍遥散是也，肝欲散，急食辛以散之，即散肝是也。”

“一法曰：搜肝。此外有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中。每多夹杂。则搜风之药，亦当引用也。如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子。”

1.提要 本文提出肝脏本身病变的特殊性，而表现不完全同于肝气、肝风、肝火的三种治法。

2.评解

（1）平肝：“惊则平之”。平，谓平顺，平降上冲之气，是针对肝实证而言，既有别于重镇的镇肝法，也有别于熄风和阳的凉肝法。其区别还在于：镇肝法所主治症最重，平肝次之，凉肝又次之。王氏只取川楝子、橘叶以平肝气；钩藤、蒺藜以解欲动之肝风，取药简捷平稳，但仅属平肝轻剂，临床要视症情轻重，予以加减化裁。

（2）散肝：“结者散之”，凡肝脏气血郁结，宜散肝法。因导致肝气郁结的病因很多，故散肝法的内容亦较广泛，诸如散肝风热，散肝风湿，散肝风气，散肝风寒，散肝热，散肝毒等等不同。这里王氏所指散肝法，主要是指疏散肝脏气血，“疏其气血，令其条达，而致和平”。其立法：一遵《内经》“肝欲散，急食辛以散之”的原则；二据“木郁达之”，亦即令其条达，组织成方。至于逍遥散，系肝郁血虚的代表方，不能作为辛散的代表方，因而散肝法应有新的内容。

（3）搜肝：意即搜风法。肝风为内风，系“身中阳气变动”所致，但也有外风引动内风者，或先有内风而后外风侵袭，外风与内风合邪，窜犯空窍经络。内外风“每多夹杂”，故搜风之药亦当引用，有时外风去则内风自平，故用天麻、羌活、防风、荆芥、薄荷、蔓荆子、僵蚕、蝉蜕、白附子等品。凡症见四肢麻木，口眼歪斜，肌肤不仁，半身不遂等症，皆可应用。但毕竟本法偏于搜剔外风，若阳亢风动较剧，当宜慎用，或配伍平肝熄风之剂，谨防其劫燥伤风之弊。更为重要的是，常宜结合养血之品，所谓“治风先治血，血行风自灭”，所以单纯搜风之品，只可暂用而不可久用。

（七）“一法曰：补肝阴。地黄、白芍、乌梅。”

“一法曰：补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。”

“一法曰：补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。”

“一法曰：补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。”

1.提要 本文提出补肝四法。

2.评解 五脏六腑皆有气、血、阴、阳，肝脏亦不例外。在肝病发生发展过程中，肝脏可表现出气、血、阴、阳之不足，一方面不足会导致另一方面有余，本着“虚则补之”的原则，补其不足即是泻其有余，故有补肝阴、补肝阳、补肝气、补肝血的不同。王氏列举药队不足之处，其补肝阴宜与前述滋肝、养肝、柔肝诸法对比活看，其补肝阳不免过于辛燥，亦宜合温肝法权衡应用，应以温润为主，其补肝血，宜与养肝法配合应用，非川芎、川断所宜，补肝气中仅杜仲、羊肝有补肝之用，他如天麻、细辛、白术、菊花皆无补意，实祛风之品。不过王氏能分别提出补肝之气、血、阴、阳，这在当时来说，确是一个进步，对执“肝无补法”之论者，恰是一个较好的回敬。

总之，王旭高《西溪书屋夜话录》肝病证治，虽其理论部分大部残缺，但从其实用价值来讲，仍不失其为肝病证治专篇。其结构比较周密，立法比较严谨。先以肝病本身寒热虚实的不同形症为纲，以肝气、肝风、肝火为目，步步深入，紧密结合临床实际进行研究。既注意到肝病本身的变化规律，也揭示了相关脏腑的影响，于标本、先后、缓急或隔一、隔二等法中求治法。王旭高其所以具有如此真知灼见，与当时温病学说的成熟，发展有着密切关系。我们从柳选《环溪草堂医案》及《王旭高医案》的对比之中就不难看出，他在很大程度上师承叶氏，立法不拘成方，用药以清灵见长。事实上王氏的《退思集类方歌括》是以徐灵胎《伤寒类方》为蓝本，其《医方歌括》只是概括《兰台轨范》通治诸方。而最能反映王氏学术思想的，当推《西溪书屋夜话录》。但细读起来，该篇仍有不足之处。①叙证过简，语多重复罗列，如“培土宁风……”一节，总共43字，重复者达23字之多，其云补肝、柔肝，皆只是名异实同；②有些治法举例用药欠当，如抑肝法，列举桑皮、苏梗、杏仁、橘红等品，远不能概括抑肝之治。而且，在所有治肝药队中，竟不列柴胡，这不能不是一个很大的不足；③个别地方论理欠清，如“肝火证治”中温肝法，非指实火，当是下焦阳虚，浊阴激动龙雷之火上浮所致，但作者交代不清，不免使读者有支离破碎之感。这也可能与该书残缺不全，理论部分存者很少有关。

二、胆腑理论及临床

胆腑理论是以研究胆的生理功能、病理变化为中心的理论，它是在祖国医学藏象学说的指导下，对胆腑所作的整体认识。

胆为奇恒之腑，既不同于“藏精气而不泻”的五脏，也不同于“传化物而不藏”的六腑。其生理活动与病理变化，有其独特的表现和一定的规律可循。

肝与胆互为表里，经脉互相络属，又同应春生之气，故胆与肝的生理、病理有相同之处，但是，肝与胆毕竟是一脏一腑，一表二里，在生理和病理上又有不同之处。为了使读者在掌握肝病证治规律的同时，对胆腑的生理、病理及其证治规律，有一个概括性的了解，不至于发生临床茫然无措，故在此进行分析，以供临床参考。

（一）胆的生理功能

1.胆的生理形态

《难经·四十二难》说：“胆附肝之短叶间，盛精汁三合”。这里我们可以理解到：①胆位于肝叶；②胆是一个能盛精汁的囊状物，“盛”有储藏的意思；③胆储藏的是“精汁”，故胆又叫“中清之腑”。“精汁”的来源，一说来源于肝，为肝之余气所生；一说来源于五脏，“他腑之所受者，皆至浊之物，而唯胆则受五脏之精汁也”（《黄帝内经灵枢集注》）。以上两说，证明了胆所盛的“精汁”，是与五脏有密切联系。正因为胆所盛的乃是“精汁”，因而既不同于五脏所藏的精气，也不同于六腑所盛的浊物，故有“奇恒之腑”之称。

2.胆的生理功能

①主决断：《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉。”所谓“中正”即不偏不倚的意思，所谓“决断”即是“刚正果决”，这说明了胆对人体精神情志活动具有“刚正果决”的能力，并且对外界事物能作出不偏不倚的客观反映，《灵枢·论勇》说：“勇者……其肝大以坚，其胆满以傍，怯士者……肝系缓，其胆不满而纵。”②主疏泄：肝的主要生理功能是疏泄，而胆也主疏泄。因为肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，两者一阴一阳，互相配偶，共主疏泄，肝胆互济，方成其用。胆又储藏精汁，是机体不可缺少的物质，它能资助脾胃的生化，促进饮食的消化与吸收。胆为少阳，少阳为三阳之枢，位于半表半里，行于身之侧，与手少阳三焦经密切联系，三焦为水火升降的道路，关系到人身的气化功能。可见肝主疏泄，而胆亦主疏泄，肝胆共主疏泄是无疑义的。

3.“凡十一脏，取决于胆”的意义

“凡十一脏，取决于胆”，见于《素问·六节藏象论》，是胆腑理论核心的体现，尽管历代医家，见仁见智，存在分歧。王冰以“中正刚断无私偏”为胆作释；李东垣以春升化安作解释；张景岳以“通达阴阳”为辨。我们认为：一方面应对胆的内涵吃透其基本精神；另一方面从五脏与胆的关系加以论证，紧密结合临床才有实际意义。我们的意见是：“凡十一脏取决于胆”的内涵有二：①五脏的神志活动取决于胆，五脏又有五神脏之称，如心藏神、肝藏魂、肺藏魄、肾藏志、脾藏意等等。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活动，既要在心神的统率下进行，也要有胆的决断，使这些精神情志活动有一定的主见和选择能力。②疏泄五脏六腑气血：五脏皆有气血，气血皆有赖肝胆疏泄以为用，肝胆互为表里，共同疏泄气血，其中肝之疏泄所以不致太过或不及，是胆腑参与了调节的作用。张志聪说：“五脏六腑，共为十一，禀赋不同，情志各异，必资胆气，庶得各成其用。”正因为胆具有主决断、主疏泄的功能，因而胆对“十一脏”的影响也必然包括上述的两方面作用，所以肝胆的功用实不可偏废。

我们再从胆对五脏的生理、病理影响，看看十一脏取决于胆的实际意义。

以肝胆而言，张景岳说：“肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成”。《类经》又因为肝为厥阴，厥阴多厥热胜复，寒热兼见；胆为少阳，少阳为病多见寒热往来，故肝胆的病变，多有寒热互见之症。尤其是少阳为半表半里之枢，邪客胁下，逆其枢机，则见呕吐、胸满、口苦、咽干、目眩等症。《伤寒论》治疗此证，以小柴胡汤和解少阳胆腑的邪气，后世医家根据肝胆同治的理论，发展了小柴胡汤的应用范围，在临床上广泛地治疗肝胆疾病，而取得了满意的疗效，这都是根据肝胆互为表里，互相影响这一共同病机而进行治疗的。

以胆与心而言：心主神明，胆主决断，决断功能的发挥是在“心主”的统率下进行的，否则，“主不明则十二官危”；另一方面，心属火，胆属木，木火相生，故心主的神明和主见的产生，又需要胆的决断而后现。《医学入门·脏腑总论》说的“心与胆通”，就是这个道理。在病理情况下，若情志之火内发，或气结湿生，化为痰浊，痰火互结，上扰心神，使心主神志的功能失调，通过清胆化痰，达到安定心神的作用。唐容川指出；“胆病战栗颠狂，宜补心为主。”（《医经精义·脏腑通治》）这种心与胆的辨证认识是很有见地的。

以胆与肺而言：肺主气司治节，为最高之脏，五脏六腑皆受其节制；少阳胆木亦受肺气制约；同样，因胆经上行注于肺，胆的疏泄对肺主治节，宣发肃降功能的发挥，亦有协同作用。在病理状态下，一脏有病，则彼此可以相互传变，尤其是胆气郁滞时，对肺的影响为大，故《素问·阴阳别论》云：“一阳发病，少气善咳”。《素问·咳论》亦云：“胆咳之状，咳呕胆汁”。

以胆与脾（胃）而言：肝胆脾胃，是人体气机升降出入运动的枢纽，必须保持其协调的统一。黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，则胆火不降。”（ 引自《医学衷中参西录》）反之，在病理状态下，胆虚不能制脾，则易引起湿滞痰生，更明显表现为对胃降功能的影响，《素问·气厥论》说：“胃移热于胆，亦名食”。

以胆与肾而言：胆属火，肾属水，胆气通于肾，胆疏泄功能的发挥，有赖肾的滋养涵濡。在病理状态下，常出现胆肾同逆为病。《素问·阴阳别论》说：“二阴一阳发病，善胀、心满、善气”。所谓“二阴”即指少阴心肾，一阳即指少阳胆，王冰注曰：“肾胆同逆，三焦不行，气蓄于上故心满，下虚上盛故气泄出也。”因此，临床上亦常见肾病从胆论治，或肾胆同治的案例。

由上所述的内容可以看出，“凡十一脏，取决于胆”是有它的实际内容与指导治疗的意义。

三、肝病用药指归

“用药如用兵”，向来为医家所重视，医师临证用药，就好像军事家临战用兵，要“知人善任”，善于调遣。怎样才能做到善于遣药用方呢？首先，明辨药物五味之情。《素问·至真要大论》云：“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心……”饮食五味各归其所喜，药物五味亦有所喜攻，如辛散、甘缓、酸收、咸软、苦泻。因此，明辨药物五味，即是用药物五味之性去纠正脏腑阴阳气血之偏。

其次，分别五脏苦欲补泻。五脏苦欲补泻，出自《素问·脏气法时论》，五脏的苦欲为好恶，违其性故苦，遂其性故欲。欲者是其所好，即补之，苦者是其所恶，即泻之。

既明药物五味之性，又辨明五脏苦欲之理，并结合脏腑寒热虚实的不同程度，以温凉补泻药物来纠正其偏，这就是脏腑辨证用药规律，肝病用药亦毫不例外。

脏腑辨证用药，最早见于张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》，以虚实标本为纲，以补泻温凉为目，来归纳用药，这不但丰富了脏腑辨证的内容，而且能使临床医生执简驭繁地掌握药物的效用，直接提高临床疗效。后来的医家又大有发展。

肝病辨证用药，除了张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》以外，李时珍的《本草纲目》所列“脏腑标本寒热用药式”沿用了张氏之说，其肝病用药竟达70多种，张山雷后来在 “脏腑药式补正”中又作了补充，《本经分经审治》也有新的发挥，并以补、散、寒、温、攻、和六类以统之，他如李冠仙、黄宫绣、叶天士、王旭高等皆有建树，说明历代医家对肝病用药分类是比较重视的。

但是，由于药物的性味和功能的复杂性，往往有一药而多能，既能治此脏，又能治彼脏，因而历代医家对肝病用药未有统一意见。为了便于读者更好地掌握肝病用药法度，我们依据历代医家比较统一的意见，结合我们个人的临床体会，整理归纳，附于篇后，以备查考。

（一）补肝药队

“虚则补之”，凡质厚、味纯，气浓，具有纠正肝脏气血阴阳功能不足的药物，叫做补肝药。以前的补肝药，比较局限于补肝血（或滋肝阴），随着肝病研究的深入，我们对补肝气和补肝阳的药物，适当做了一些调整和补充。

1.补肝气

肝以气为用，气强用强，气虚用怯。如肝气虚，木能遂其生、升之性，气血不能上达巅顶，可出现：头重如裹，目不能久视，或善太息，精神不畅等症。治疗此症，宜遵“气虚则掣引之”的原则，运用温升益气之品滋助肝气，以助肝用。

（1）黄芪：

甘、微温，归脾、肺经。因其色黄，且具有补气之长，故名曰黄芪。诸家本草只知本品补脾肺之气有显著疗效，但不知其温、升之性于补肝气尤捷。张锡纯体会较深，他说：“肝属木而应春，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。”（《医学衷中参西录》）这里“同气相求”，意思是说以黄芪之甘温补气，以助肝之生、升之用。其实，《神农本草经》早就指出；黄芪主大风。其治风的机理无疑是与补肝密切相关。在临床上，运用黄芪，其功用可随不同配伍而发生不同的效果。如：与发表药同用，能散外风；与养阴清热药同用，能散内风；与补血药同用，能敛痈疽败疮；与利水药同用能通利小便；与化瘀药同用，能起偏枯不遂之症。凡此等等，黄芪其所以有此功用，在一定程度上是通过补肝气，使气血疏泄调畅，达到活血、熄风、生肌敛疮、利小便的目的。不过，因黄芪性温升，具有壅滞气机之弊，所以临床应用时，可配合陈皮等理气之品，以疏通气机，使其补而不壅。

（2）山茱萸：

甘、酸、温，归肝、肾经。本品性温补气，味酸入肝补肝。补气之中具有通利气血之用，酸敛之中又有调畅之能，是以不呆补，不单敛。《别录》云其通九窍，张锡纯则更有所发挥，云：“其性不但补肝，而兼能通利气血可知。”（《医学衷中参西录》）张氏不但用其治疗腰膝酸软、阳痿、尿频、遗溺，甚则中气下陷等症，而且用于因肝气虚衰欲脱之症。黄宫绣列本品为补肝之品，其说可从。

（3）杜仲：

甘、温，归肝、肾经。多数本草专著认为本品补肾，而不知其补肝气，唯《本经》云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨。”因其甘温，重在补中益气，而其专入肝、肾二经，故补肝肾之气是其所长，且“精化于气”。有云本品补肾精，但其补肾精是通过补肝气来实现的，故王旭高、黄宫绣皆以之作为补肝气药。凡头昏、耳鸣、腰酸、夜间多尿等症，用之尤宜。

（4）金毛狗脊：

苦、甘、温，归肝、肾经。本品的主要功能是：补肝肾，强腰脊。张山雷说：“金毛狗脊，生意最富，经久不枯，通利关节，故善治腰脊之痿弱。”“诸筋者皆属于节”，关节是诸筋汇合之处，而肝主筋，肝气虚则筋不能动或不能用，筋不能动则关节屈伸不利，所以强腰脊、通关节应补肝气，助肝生、升疏泄之用，使关节利、腰脊强。因此，我们把本品列入补肝气之品，黄宫绣谓其能补肝血，可供参考。

（5）续断：

苦、温，归肝、肾经。苦能坚能降，温能补能行。《大明本草》云：“助肝气，调血脉，补五劳七伤，破癥结瘀血。”因其能调畅血脉，故能破癥结瘀血。因其能助气，所以补五劳七伤。因此可以说：本品补中有通，温中有化，尤其是肝气虚衰时，因本品作为补肝气之品，确是恰到好处。无怪王旭高、黄宫绣皆将其列为补肝气药队。他如羊肝、大枣、鸡肉、人参均有补肝气之长，用于食养亦佳。

2.补肝阳

凡归经入肝，药性偏温，药味微酸，或配伍后具有温补肝阳作用的药物，皆属补肝阳药。由于“阳虚生内寒”，肝虚则生寒（《圣惠方》），所以肝阳不足易见一派虚寒之象，诸如“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”（《蒲辅周医疗经验集》），皆属肝阳虚衰，治宜温补肝阳。

（1）木瓜：

酸、温，归肝、脾经。本品药味至酸入肝，性味温而助阳，故列入补肝阳药队。凡肝阳不足，筋脉失养，或寒凝血虚所致转筋，寒湿脚气，皆当选用。江笔花以本品列入补肝药队次药之中。

（2）沙苑蒺藜：

甘、温，入肝、肾经。本品味甘而温，略带涩性，功能重在补益肝肾，张山雷列为补肝要药。因其温中带涩，对肝阳不足，肾阳虚衰之证，如阳痿、遗精、消渴诸疾，皆有较好疗效。

（3）菟丝子：

辛、甘、平，归肝、肾经。本品归肝肾二经，因其温而不燥，“益气力……久服明目”（《本经》），为其所长。本品以补肝阳为主，张山雷、黄宫绣皆将之列为补肝药队。《千金方》以本品配伍熟地、车前子，制成驻景丸，用以治疗肝阳不足，目视不明等症。肝开窍于目，目视不明皆与肝失疏泄有关。

（4）肉苁蓉：

甘、咸、温，归肾、大肠经。一般补阳药多燥，滋阴药多腻，而欲补肝阳只宜温润，辛燥则易伤肝阴。本品甘而微温，咸而质润，补肝阳而不燥，温肾阳而不寒，是以肝肾同补，在补肾阳之中，达到补肝阳的目的。

不少医家有“肝无补法”之论，致使温补肝阳药物的研究更乏其人。我们临床体会到，不但肝有补法，而且凡微温微酸专入肝经诸品，皆可作为温肝补肝之药选用。诸如：淫羊藿、仙茅、五味子、巴戟天、蛤蚧等，因限于篇幅，这里不多介绍。