张锡纯医学师承学堂内科讲记（上册）

一版自序

《张锡纯医学师承学堂·内科讲记》，将中医内科学与张锡纯《医学衷中参西录》之医方篇中治阴虚劳热方、治阳虚方、治大气下陷方、治喘息方、治痰饮方、治肺病方、治吐衄方、治心病方、治癫狂方、治痫风方、治内外中风方、治肢体痿废方、治膈食方、治呕吐方、治霍乱方、治泄泻方、治痢方、治燥结方、治消渴方、治癃闭方、治淋浊方、治疟疾方、治气血瘀滞肢体疼痛方等，按照现代中医内科学教科书之体系，做了新的分类。以中医为主，衷中参西，即西医辨病、中医辨病与辨证相结合，西医辨病名与中医辨病名融会贯通之。

师承者，师承张锡纯先生衷中参西之意也。故本书每一病皆将张锡纯先生之方论要点列入书中，力求与现代教科书相对应。《医学衷中参西录》书中有通治之方，通治之论。例如 “理冲汤” 方论。理冲汤治闭经、癥瘕、男子劳瘵、一切积聚、气郁、脾弱满闷、痞胀。“活络效灵丹” 治气血瘀滞、痃癖癥瘕、心腹疼痛、腿疼臂疼、内外疮疡、一切脏腑积聚。“伤寒风温始终皆宜汗解说” 论伤寒、温病治法等论。此即通治方与专治方相结合之意也。《医学衷中参西录》书中有与现代中医教科书不相符合者，本书尝试与现代中医教科书汇通之，与现代医学病名汇通之，实亦为充实张先生衷中参西之意也。

讲记者，讲述本人学习运用，领悟发挥，发扬光大，继承先生之志也。故每病讲记分为：①“师承切要”，讲述师承运用张先生衷中参西之心得体会，力求切中要点。②“临证要点”，讲述一病有一病之主方，一方有一方之主药，抓主症、首选方、简便方、单方、衷中参西之要点。③“释疑解难”，疑者，是指病情比较复杂，阴阳表里交错，寒热虚实混淆，以致真假莫辨。难者，除辨证方面的扑朔迷离之外，还有一部分是目前尚缺乏理想的治疗方法。每病证则多问几个为什么，力求 “全面还原” 诊断的过程、细节、分析！乃至于犹疑、失误、反复！

内科病之多发、高发而常见之病，如癌症、脑卒中病、心脏病、糖尿病、肝病、前列腺病、风湿病、痛风病等，中医内科学教科书论述甚为详备，故本书着重论述师承张先生之论点，与作者运用衷中参西之讲记。师承者，先生之通治之论，通治之方，擅用之药，反复讲述之，以求读者能够明白。讲记者，运用中医整体观念辨证论治之衡通法论，力求突出以中医为主，中西医结合，中医与现代医学汇通，一案多次讲述，数案并讲述，力求说理明白。故曰 “张锡纯医学师承学堂·内科讲记”。

一得之见，谬误之处在所难免，恳请专家和读者批评指正，以便今后修改补充。希望对中医师承学习者、读《医学衷中参西录》者有所帮助。中医是怎样炼成的？中医原来是这样炼成的！即：不停学习，不断摸索，不停探索，不断进步！

第一章　肺系病证

感冒

师承切要

师承切要者，师承张锡纯先生辨证论治寒温，即感冒之论点以及笔者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方，药物篇之论石膏解及医论中之温病遗方、伤寒风温始终皆宜汗解说之论、论冬伤于寒春必病温及冬不藏精春必病温治法、温病之治法详于伤寒论解等论中皆有论及，读者宜细读之。也就是需将书中论点在临床上正确地运用于现代医学之普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者。

《医学衷中参西录》书中原文

外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也。

伤寒与温病，始异而终同。为其始异也，故伤寒发表，可用温热，温病发表必须辛凉。为其终同也，故病传阳明之后，无论寒温，皆宜治以寒凉，而大忌温热。兹编于解表类中，略取《伤寒论》太阳篇数方，少加疏解，俾初学知伤寒初得治法，原异于温病，因益知温病初得治法，不同于伤寒。至于伤寒三阴治法，虽亦与温病多不同，然其证甚少。若扩充言之，则凡因寒而得之霍乱、痧证，又似皆包括其中。精微浩繁，万言莫罄，欲精其业者，取原书细观可也。

李静讲记

人体的最薄弱之处，往往是邪最易侵犯之处。好比时邪之流行病，同时同室的人感染，而病情的表现也会因每人的体质不同而表现不同。若其人脏腑内素有积滞之热者，再复感受外邪则其热更甚。若素有积寒者，寒邪触动则其寒愈甚也。若同为温疫感染，体内素有积热者则热之更甚，体内素有积寒者则热之较轻，此亦是人体自求体内平衡的一种表现。素有气血瘀滞之人较多，故复受风热导致感冒之时，与体内素无气血瘀滞之人，在治疗风热之时的用药效果则不同。只感受风热之邪的，同为发热、咳嗽、咽痛，用疏散风热之银翘散、桑菊饮即可得效，而有气血瘀滞者则需加用疏通气血药方可奏效，反之寒者亦然。而阴虚之人则需加用滋阴与疏散风热类药方可，首选药为生地黄、麦冬类。而气虚之人感冒则需加用助阳益气之药方可，首选药为黄芪、人参、山萸肉类。阳虚之人则需加用桂枝、附子类。其有气血瘀滞与体内有偏差之人感受风热感冒，则需疏通气血纠正偏差之时合用疏散风热，则病愈之速也。此即中医整体观念、辨证论治之精髓所在。

现代医学亦同此理，体不虚之人，只服感冒药发散之，对症治疗即可。素有积热之人，往往外邪导致体内之积热发作，多为鼻炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎等，可借助现代医学检测手段以确定之，有细菌、病毒、病原体感染者对症治疗之，此即为现代科学之长处，首先被西医所采用，然中西医理相同，理念不同。西医治风热感冒用治感冒药、抗生素、抗病毒药，不效者结合液体输入疗法，与中医之滋阴增液疏散风热相同。西医退热速，而咽痛、咳嗽则愈之缓，素有气血瘀滞者则愈之更缓。从咳嗽服止咳类药如 “非那根” 服则咳减，停则又咳，终至留下慢性炎症，一次两次，屡次发作即成也。此即西医之短处，即对症治疗，治标也。然气血瘀滞是本，素有积热者，则气血瘀滞积热是本。西医能治细菌、病毒性炎症是为标也。其不能验出气，即不能验出气滞血瘀之积热，更不能验出气血痰热瘀积结在一起之瘀积，而中医则能从传统之四诊八纲辨证，疏通气血、消散风热痰结于一方，气血通顺，则瘀积自散，此即中医之长处也。

现在越来越多的人明白滥用西药抗生素的弊大于利，而能明白中医中药治病求本，衡而需通之理的人越来越少，明白综合疗法标本兼治的医生越来越少。故而中医如能采用现代科学检测以辨病，再用中医辨证岂不是中西结合、衷中参西的最佳之路吗？临证所见感冒发热愈，留有鼻塞、咽干、咽燥、咽痛、咳嗽、咽痒等慢性鼻炎、咽炎、支气管炎等所谓的慢性炎症愈来愈多，何也？是西药未能疏通气血也！未能将风热燥结之邪消散之，导致气血痰火风燥之邪结聚于一处是也。其最薄弱之处，便是容邪之处，便是致病之所也！每见不少人素有气血瘀滞之如咽炎、扁桃体炎症，一遇感冒则发作，发热屡用抗生素数日方能退，不久又发作，此即抗生素只能治其炎症之标，不能治其气血瘀滞积结之本也。

张锡纯先生之论伤寒、温病，始异而终同者，是论其病在表时，病发于伤寒者邪在太阳，发表需用温散；病发于温病者邪在卫分，发表需用凉散。终同者是为病入阳明，无论寒温，治皆需用寒凉，而不可用温热药。现代医者治感冒用解表退热药与抗生素一同用之，与中医表里同治之法相同，而本质则异。其不同之处在于中药方剂多有疏通气血之功，而西药则无。此又为中医之长处也！西医治疗慢性扁桃体炎、鼻窦炎需用手术摘除，而中医则可服活血化瘀散结之方药消散之，体虚者又可用托毒外出与扶正并用之法。此从鼻窦炎患者数次手术仍有复发之处即可看出，手术只能治其然，不能治其所以然，即不能治其为何发炎，不能治其气血瘀滞之炎症，此亦为中医之长处也。于慢性咽喉炎，手术不能治，便又有激光、放射等法，然皆是只能治标，不能治本也！

张先生论伤寒与温病初得治法不同，而伤寒与三阴诸寒证、寒热错杂证，包括寒霍乱、寒痧即寒疫之毒等证，虽非感冒论治所能概括，然亦需明其中之理，欲求其理，则需与有关论述中研求之。

《医学衷中参西录》书中原文

麻黄加知母汤

治伤寒无汗。

麻黄四钱，桂枝尖二钱，甘草一钱，杏仁（去皮炒）二钱，知母三钱。

李静讲记

“麻黄加知母汤” 为《伤寒论》麻黄汤又加知母。张先生此意是风寒感冒服麻黄汤，而仍有汗后病不能解者用之。病未解者并不是汗未出透，而是有余热未清也。张先生谓屡试屡验，故敢笔之于书，而名曰“麻黄加知母汤”，并论大青龙汤之用石膏是为除烦躁，先生主张重加知母，谓知母其寒润之性，能入胸中化合为汁，随麻、桂发表之药以达于外，则烦躁自除，实则是治内热、解表并治之法也。

现代医学治感冒，发表药如阿司匹林、安乃近等与抗生素口服有效有不效，其不效者即为阴虚素有积热，则需加用输液法大多即效，而此法即张先生与发表之麻黄汤，表里双解之大青龙汤加知母之理相同也。中医治此伤寒之感冒，是麻黄汤证，用麻黄汤，一剂可愈。内热阴虚需加知母也可一剂愈病。是为感冒病伤寒者易治，此从风寒感冒体未虚之表实证，用西药安乃近片一克或一克半，一汗解之即可明白。而于温病或病体素有积热者则非一汗可解之，西医治温病用解表退热药与抗生素，与中医治温病需辨邪在卫、气、营、血不同，然中医、西医解表发汗之理则相同。西医辨病检测无细菌、病毒、病原体者，中医治之也速。西医辨病有细菌、病毒、病原体者，中医治之也缓。中医辨证风寒感冒从四诊即可辨出，恶寒、发热、无汗、身疼痛，脉紧是为风寒，即为麻黄汤证，有麻黄汤证，即可用麻黄加知母汤汗解之是也。

《医学衷中参西录》书中原文

加味桂枝代粥汤

治伤寒有汗。

桂枝尖三钱，生杭芍三钱，甘草钱半，生姜三钱，大枣（掰开）三枚，生黄芪三钱，知母三钱，防风二钱，煎汤一茶盅，温服覆被，令一时许，遍身微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭恶等物。

按：凡服桂枝汤原方，欲其出汗者，非啜粥不效。

李静讲记

此汤为桂枝汤加黄芪、知母、防风，以代粥之法。桂枝汤为仲景《伤寒论》的第一方。桂枝汤为治太阳中风之效方，非治感冒之必效方也。医所尽知麻黄汤解寒邪之表，桂枝汤解风邪之表，三仁汤解湿温之表，六一散解暑邪之表，银翘散解温邪之表，此解表方之常规用方。

有人认为桂枝汤服后服热粥比较麻烦，但不服热粥则效果不佳。张先生创加味桂枝代粥汤，桂枝汤原方加生黄芪10克、知母10克、防风6克以之代粥很有效果。并倡服后不出汗者可加用阿司匹林1克以助其发汗，我在临床亦常用之。张先生又倡桂枝汤证屡用屡效之简便方，较用桂枝汤更为省事，方用生山药细末一两半或一两，凉水调和煮成稀粥一碗，加白糖令适口，送服西药阿司匹林1克，得汗即愈。又曰：桂枝汤证之出汗，不过间有出汗之时，非时时皆出汗也。故必用药再发其汗，始能将外感之风邪逐出。然风邪去后，又虑其自汗之病不愈，故方中山药与阿司匹林并用，一发汗，一止汗也。至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者，此中原有深义。盖药性之入人脏腑，其流行之迟速迥异，阿司匹林发汗最速，而山药止汗之力则奏效稍迟，是以二药虽一时并用，而其药力之行则一先一后，分毫不相碍也。

《医学衷中参西录》书中原文

清解汤

治温病初得，头疼，周身骨节酸疼，肌肤壮热，背微恶寒无汗，脉浮滑者。

薄荷叶四钱，蝉蜕（去足土）三钱，生石膏（捣细）六钱，甘草一钱五分。

李静讲记

此论温病治法用方也。先生论春温、风温、湿温甚为精到，读者宜细细领会，当可受益无穷。如先生论生石膏须重用以治寒、温之热，而于温热者又主用滑石或石膏、滑石并用。我在临证时每师先生此意，于舌红紫、苔薄黄、脉弦滑数之偏热证用石膏，而用于湿热、燥热则多用滑石。且常师先生意与六味地黄汤中之苓、泽每用滑石代之。

温病初得，是为感冒也。因是伤于温热，故发表需用凉，即伤于温者可用凉药汗之。张先生此 “清解汤” 方可谓《伤寒论》中大青龙汤之翻版。大青龙汤治伤寒无汗烦躁，而张先生仍注意顾护其阴，而加用知母。此清解汤治温病初得，头疼、周身骨节酸疼、肌肤壮热、背微恶寒无汗、脉浮滑者。然伤于寒者用麻黄、桂枝，伤于温者则用薄荷、蝉蜕。然无汗恶寒则均用生石膏是也。大青龙汤治伤寒恶寒无汗用石膏是治内热烦躁，故张先生主加知母以顾其阴。张先生于 “葛根黄芩黄连汤” 论中引：“陆九芝曰：温热之与伤寒所异者，伤寒恶寒，温热不恶寒耳。恶寒为太阳主证，不恶寒为阳明主证，仲景于此分之最严。恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。阳明之葛根，即太阳之桂枝也，所以达表也。葛根黄芩黄连汤中之芩、连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄治恶寒之伤寒，葛根协芩、连治不恶寒之温热，其方为伤寒、温热之分途，任后人审其病之为寒为热而分用之。尤重在芩、连之苦，不独可降可泻，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃后人视此方若舍下利一证外，更无他用者何也！”

张先生又论曰：“用此方为阳明温热发表之药可为特识，然葛根发表力甚微，若遇证之无汗者，当加薄荷叶三钱，始能透表出汗，试观葛根汤治项背强[插图][插图]，无汗恶风者，必佐以麻、桂可知也。当仲景时薄荷尚未入药，前曾论之。究之清轻解肌之品，最宜于阳明经病之发表，且于温病初得者，不仅薄荷，若连翘、蝉蜕其性皆与薄荷相近，而当仲景时，于连翘止知用其根（即连轺赤小豆汤中之连轺）以利小便，而犹不知用连翘以发表。至于古人用蝉，但知用蚱蝉，是连其全身用之，而不知用其退之皮以达皮之妙也。盖连翘若单用一两，能于十二小时中使周身不断微汗。若止用二三钱于有薄荷剂中，亦可使薄荷发汗之力绵长。至蝉蜕若单用三钱煎服，分毫不觉有发表之力，即可周身得微汗，且与连翘又皆为清表温疹之妙品，以辅佐薄荷奏功，故因论薄荷而连类及之。”

李静按：陆九芝之论甚超凡，“伤寒恶寒，温热不恶寒耳。恶寒为太阳主证，不恶寒为阳明主证，仲景于此分之最严。恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。阳明之葛根，即太阳之桂枝也，所以达表也。葛根黄芩黄连汤中之芩、连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄治恶寒之伤寒，葛根协芩、连治不恶寒之温热，其方为伤寒、温热之分途，任后人审其病之为寒为热而分用之”。张先生治温病初得之治法，而创此清解汤，所用薄荷、蝉蜕、连翘为仲景时代之所无，故张先生之用薄荷、蝉蜕、连翘治温为发前人所未发。张先生治寒温，辨证准，用药精，往往一剂愈病。读先生此论，要敢用此论此方此数药，即能一剂愈病。临证辨证属病在表，内无积热者，用阿司匹林、安乃近片等西药发表之，剂量用之得当，往往也能一汗解之，一服愈病。然素有积热者，则当加清散积热之药方可，此则非西医之长，抗生素一服难以愈之，积热之重者中药也难以愈之，然表解后积热可缓治之是也。

中医之论邪入阳明者，即邪热入里也。阳明者，胃肠也。故西医有病毒性、胃肠型感冒，而中医早在多年前即已认定此理也，只不过未叫作胃肠型感冒而已，也未叫病毒，只说邪气，邪入阳明而已。陆九芝论：“尤重在芩、连之苦，不独可降可泻，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃后人视此方若舍下利一证外，更无他用者何也！” 陆氏此论葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，即是治感冒之外邪入阳明下利，用葛根黄芩黄连汤是为表里同治，仲景早已有论之，后人多不知用是也。而西医之胃肠型感冒属病毒，其症状多为发热、腹泻是为明征也。

仲景此葛根黄芩黄连汤可治感冒太阳阳明合病之论，陆九芝悟出且有此论，经方大家曹颖甫悟出并论之。张先生且更有发挥，而创清解汤、寒解汤、凉解汤、石膏阿司匹林汤诸方论，滋阴清燥汤以治寒温感冒、太阳阳明并病之胃肠型感冒发热、腹泻，是为治上热下燥之良方。葛根黄芩黄连汤是治伤寒太阳阳明合病，感冒胃肠型发热、腹泻之良方。即于寒者用葛根黄芩黄连汤，于温者用滋阴清燥汤。如此，则皆为仲景学说发扬光大之功臣也！

读书至此，当明治现代医学之胃肠型、病毒性感冒，即胃肠素有积热与内者。伤于寒者之感冒，素有积热者，即仲景之葛根黄芩黄连汤治之证也。伤于温者，张锡纯先生之滋阴清燥汤是为主治之方也。而我谓衡通滋阴清燥汤随证变通则为寒温胃肠型感冒之主方也。

学生李洪波：老师从张先生书中领悟温热感冒用药精要，我去年感冒，发热、咽痛、头痛头晕、周身骨节酸痛，处方蝉蜕用10克、连翘、滑石、桑叶、桑枝、银花、白茅根均用30克，一剂则愈。我今年又感冒，自己处方，连翘未敢用30克，故二剂方愈。教科书上的剂量是10克，老师如果不讲此药可用30克之道理，只给我开处方用30克，我只看张先生书也是不敢用的。此即证明师承之重要，见老师屡用之，学生日后方能用之矣！老师又屡用张先生之论，组方运用屡效，于张先生之滋阴清燥汤加山萸肉、生白芍各18克，生鸡内金、知母，名为衡通滋阴清燥汤，热重者加羚羊角6克，阿司匹林片1克。用于阴虚发热者效，用于阴虚上热下燥腹泻者效。用于小儿、孕妇燥热证效。凡阴虚内燥之发热、咳嗽痰喘、腹泻、头痛、头晕、心悸、失眠多梦、乏力、自汗、盗汗者效。热重者滑石、白茅根重用其量，或再加羚羊角6克。腹泻重者重加生山药为60克或者120克。偏有虚寒者加桂枝、附子；疼痛重者加重白芍为30克或60克或更多，虚甚者山萸肉亦可加倍，则老师又为张锡纯先生衷中参西学说发扬光大之功臣也！

《医学衷中参西录》书中原文

凉解汤

治温病，表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。

薄荷叶三钱，蝉蜕（去足土）二钱，生石膏（捣细）一两，甘草一钱五分。

春温之证，多有一发而表里俱热者，至暑温尤甚，已详论之于前矣。而风温证，两三日间，亦多见有此脉、证者。此汤皆能治之，得汗即愈。

西人治外感，习用阿司匹林法。用阿司匹林一克，和乳糖（可代以白蔗糖）服之，得汗即愈。愚屡次试之，其发汗之力甚猛，外感可汗解者，用之发汗可愈。若此凉解汤，与前清解汤，皆可以此药代之，以其凉而能散也。若后之寒解汤，即不可以此药代之，盖其发汗之力有余，而清热之力仍有不足也。

李静按：此汤证论春温证多有病一发即有表里俱热者是为冬伤于寒，致生内热，复又外感而发者，故一发即为表里俱热。其证舌当红，舌苔多薄黄或薄白腻略为干燥。先生论此凉解汤证与清解汤皆可用西药阿司匹林汗之，是谓阿司匹林发汗解表之力有余，若用于内热则嫌不足。现代之 “维C银翘片” 即可补先生只用西药阿司匹林发表汗之清热不足。用于风热感冒需表里两解轻证，与只用阿司匹林又为便捷有效也。若舌红紫舌尖有红紫斑，是为热郁于内，则非只用表散汗解之阿司匹林片与维C银翘片所能胜任也。前人虽有温疫忌用黄连之说，那也不必拘泥，舌红紫舌尖之红紫斑即为热郁于内，黄连当为首选药。只用汗解发表之药与阿司匹林只会伤阴，而郁热不散之，则内热何以能除？验舌尖有红紫斑点，即为内有郁热，即为需用黄连之时，西医每需用抗生素，且每需青霉素、头孢类药之意也。无字句处读书，则舌无红紫斑点，舌淡苔白腻或燥者，则黄连不必用，西药青霉素类亦不必用，而需用庆大霉素、环丙沙星、诺氟沙星之类也。重证感冒西医每需输液者，中医亦需用增液汤法。西医用输液与抗生素同用者，亦即中医白虎加人参汤大剂煎分数次温饮下即相当输液之意也。故临证需明有是证用是药之理，唯需注意顾护其阴为要。

寒解汤

治周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑。或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。

生石膏（捣细）一两，知母八钱，连翘一钱五分，蝉蜕（去足土）一钱五分。

李静按：此寒解汤证则相当于西医感冒发热之重者。方中重用知母至24克者，用其滋阴清热，与石膏同用则为白虎汤之意也。类似于西医用发汗解热剂与抗生素如青霉素、头孢类输液疗法。西医治此证只用发汗解表之感冒类药虽可汗而热不解，用清热与液体疗法，内热得清，则汗之方易解也。先生此方乃调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也。且皆宜煎一大剂，分数次服下，效古人一剂三服之法也。实亦相当于输液，胜似输液也。西药之 “利巴韦林” 即病毒唑用于输液中以发表解热，与抗生素同用即相当于先生此寒解汤大剂分服，然西药之液体与中药之滋阴药效不同，中药之清热与西药之消炎药药性不同。西药之抗病毒与中药之清热解毒不同。西药发汗、抗病毒、抗生素相当于西餐之“肯德基”，一种味道永不改变，而中医辨证用方药相当于中国菜之 “东北乱炖”“虾米白菜汤”，其配方灵活，药性可浓可淡，而中医辨证用方即如 “虾米白菜汤” 之口味可随机调整。而西医用综合疗法，但西药不能治其气血瘀滞，不能治气虚、气郁、气结。而气之虚，气之郁，气之结可导致气血瘀滞。因此中医也才有兼备法之 “馄饨汤”，可集寒热温补于一方之 “大杂烩汤” 也。与西医之综合疗法相比，中医之长处是明显的。此即张锡纯先生曰西医只能验出贫血，不能验出贫气之说。也不能验出气虚、气郁、气滞、气闭、气结、气散。更不能验出气与痰结，气与火结等诸般气血瘀滞诸证。既不能验出，何能治之？因此，西医才有诸多神经衰弱、神经官能症、神经功能紊乱、内分泌失调等功能性疾患，而此类功能性疾患又正是西医之短处，则正是中医之长处是也。而此类功能性疾患久之则又是器质性病变之因。气虚则血行无力，气滞则血滞，气血瘀滞久之则器质性病变成也。无非是人与人的体质不同，内在因素不同，故病的表现亦不同而已。无数实验证明，凡气血瘀滞者感冒，则需合用疏通气血法，其效方速。感冒如此，感冒咽痛、扁桃体炎也是如此，感冒咳嗽亦是如此。触类旁通，随证施治。

李静讲记

张先生之 “伤寒风温始终皆宜汗解说” 可为感冒辨证论治之要旨。先生曰：“伤寒初得宜用热药发其汗，麻黄、桂枝诸汤是也。风温初得宜用凉药发其汗，薄荷、连翘、蝉蜕诸药是也。至传经已深，阳明热实，无论伤寒、风温，皆宜治以白虎汤。而愚用白虎汤时，恒加薄荷少许，或连翘、蝉蜕少许，往往服后即可得汗。即但用白虎汤，亦恒有服后即汗者。因方中石膏原有解肌发表之力，故其方不但治阳明腑病，兼能治阳明经病，况又少加辛凉之品引之，以由经达表，其得汗自易也。”

学生江植成医生问：同是感冒，西医是对症处理，有热退热，有病毒用抗病毒。中医却用六经、卫气营血辨证，伤寒、温病不同治法。老师您对感冒病是如何辨证的？辨别感冒风寒和风热证的要点是什么？其病理变化有何不同？感冒发热的治疗原则是什么？体虚感冒应采取什么治疗方法？如何确定用方用药的呢？

李静：作为现代中医，我一直在走中西医结合之路。受近代名医张锡纯之启发，得益良多。张先生之 “伤寒风温始终皆宜汗解说” 当为治感冒之大法。细读多读，深深领悟后，可于感冒灵活运用之。临证先用中医传统四诊之望、闻、问、切来辨证。结合现代医学之辨病。怕冷一看便知是恶寒，恶寒重者当为伤于寒者。发热可结合测体温与现代医学之检验，比如血常规检验。辨其发热有无恶寒、鼻塞、头痛、身痛，恶寒重则不是风热感冒。风寒风热皆可有咽痛，所以须问其有无咽痛不适，如有不适则视其咽部有无红肿。无恶寒有咽红肿痛，则多为风热感冒也。风寒风热皆可有咳，然咳而有清稀痰是为风寒，痰黄稠黏是为风热。而恶寒发热不重，咳而痰少或无，咽痒而干痛者，则又为风燥感冒也。又有发热恶寒咳痰咽痛诸症不明显，唯有困倦无力者，是为伤湿感冒也。伤风感冒汗出恶风，寒热不明显，桂枝汤证是也。

我的经验是验舌脉，每诊病人先看舌，诊后再看，仔细看，让病人伸舌时自然些才能看准确。如伸舌不自然易成红紫舌，误认为热。初病验舌苔，久病验舌质。舌质淡苔白润滑者是为寒，舌质红紫苔黄或白腻干燥者是为热。舌质淡苔厚腻润滑者是为寒湿，苔腻而黄且干者是为湿热。舌质红紫苔薄或无苔光剥者是为阴虚内燥。脉紧为寒，脉数为热。其他的脉不致发大热也。高热而舌紫赤者必非一般感冒，则为邪热入里之寒温病也。

中医的精髓在于辨证论治。而学辨证不难，难在从舍。或舍脉从舌，或舍舌从脉。如果舍从不慎，往往毫厘之差，千里之谬。比如恶寒发热看似易辨，实则难辨。中风、伤寒、温病、热病、湿病都有发热，这就要从其同异之间区别了。恶寒则中风、伤寒可见，热病可见，唯温病则不恶寒。但中风的恶寒发热，伴有汗出；伤寒的恶寒发热，伴有无汗而喘；热病的恶寒发热，是汗出口渴，脉洪大。口渴是热，但假热也有口渴。要在其脉象洪大中辨其有力是真热，无力是假热；无力中有时有力是真热，有力中有时无力是假热。口渴辨其饮多喜冷是真热，饮多恶冷是假热；喜热不多是假，喜冷不多也是假。有但寒不热、但热不寒的；有表寒里热、表热里寒的；有上寒下热、上热下寒的；有先寒后热、先热后寒的；有寒多热少、热多寒少的；有寒轻热重，热轻寒重的；有寒热往来、发作无常的；有真寒假热、真热假寒的。故风寒感冒、风湿感冒、伤风感冒可从伤寒六经辨证论治。风热、风温、风燥、暑热、暑湿、湿温感冒可从温病卫气营血辨证论治。流行性感冒则温热多，寒疫少也。

望诊为四诊之首，然张先生之与验舌似有不足，今则试论之。看舌之法，先看其有苔无苔，若舌红赤无苔，阴亏已极，则此舌为阴虚证，中医辨证论治需滋阴发表，西医则合用输液之法。舌两旁有苔，中心无苔，有似红沟，亦属阴亏。正常人舌苔为薄白苔。若苔厚则为胃有停滞，苔白则夹寒，黄则夹热，燥则为湿热并重，西医需用抗生素，中医则生石膏、滑石类必用之方可。苔腻而板为邪滞未化，苔腻而腐则为邪滞渐化，苔腻如米粉堆积，为邪滞甚重。在外邪病证，苔白而干，可以用攻下法。然又须观其堆积之松紧。紧则为实，松则为虚，虚则用补药可退，实则用攻下之法可退。若舌苔焦色，属热所致。苔若全黑，火极似水，非下不可。然又必须审其燥与润，干燥生芒刺，热重无疑。若黑而润，又不烦渴者，反而属于火不归元。急宜用肉桂、附子回阳，若用寒凉药，则病人危也。前人有生石膏、附子并用一方者，是一为强心，一为彻热也。然此数种舌又非感冒也。

就舌之位而论，则舌尖为心之位，舌尖两侧为肺之位。舌之左侧为肝之位，右侧为胆之位，此从临床每可见肝病患者舌之左侧苔往往厚于右侧；而右侧苔若厚于左侧，则可知其胆囊有炎症是也。舌中间属脾胃，舌中苔厚腻者则胃有湿热也。舌根属肾之位，若舌根后苔腻者，则为肾与下焦有积滞也。此为看舌苔之要点。

就舌质来说，舌乃心之苗，脾脉连舌本，肾脉夹舌本，肝脉绕舌本。舌本质红者，属阴虚内热；舌尖红，属心火。舌本质红肿或溃疡疼痛，属心脾积热，主药为黄连。舌尖边有红色斑点者，为热瘀滞于内，若舌红且紫者，为热瘀滞之甚也。若暗紫斑点者，则又为瘀血之明征也。若舌边有暗紫色者，亦属瘀血。舌边有齿痕，是脾虚之证，舌体胖大亦为脾虚。舌瘦小者，心血不足也。舌中有裂纹者，为肝气郁滞。裂纹越深，肝之郁滞越重，而且多为阴虚水涸也，舌之裂与土地之干旱而裂当亦相似。然则肝何至阴虚？肝气郁滞，气有余便是火也。肝有郁火则耗阴，久之则肝阴虚也。舌强属痰热。舌卷，属肝气欲绝。舌不能言，属于肾气不至。舌苔有变，是为病在腑，舌质若有变，是为病在脏也。

治疗原则须领会张锡纯先生之 “伤寒风温始终皆宜汗解说”，与辨证以后，有是证用是方。辨证为风寒感冒麻黄汤证，则用张先生之麻黄加知母汤，简易方可用西药发汗退热类药。伤风感冒用方则为桂枝汤。伤湿证颇多，需辨其为风湿、湿热而后选方。风湿选用张先生之加味桂枝代粥，湿热感冒选用张先生之宣解汤，可细读医学衷中参西录。风温、风热、风燥、暑热证，应用卫气营血法辨证，用张先生治温病诸方与滋阴清燥汤，此为常见感冒之辨证用方用药也。

我的经验是诸病感冒皆可用西药发汗退热类药，唯阴虚者不可屡用之，伤其津液也。阴虚内燥之人或阳虚中风之体，用西医输液疗法与中医之增液汤和参芪类扶正益气之治，并无区别，异曲同工也。若西医诊断为炎症需用抗生素者，中医往往也需用羚羊角、生石膏、滑石、蝉蜕、黄连、黄芩、大黄类药，如葛根芩连汤，以及张锡纯老师之清解汤、凉解汤、寒解汤、宣解汤、和解汤、石膏阿司匹林汤、滋阴清燥汤、滋阴固下汤、白虎加人参汤、镇逆承气汤。辨证验舌红苔黄属热者，相当于西医之细菌、病毒，然中医则又辨证多为热在气分，则石膏、滑石、蝉蜕、银花、连翘为主药。若舌紫红或舌紫红舌尖有红紫斑点者为热入营血之分，则只用石膏、滑石、蝉蜕、银花、连翘诸药已不能胜任，需加羚羊角、芩、连等入血分之药为要，然而其病已不称之为单纯感冒了。故而有许多患者说感冒数日不好，证明他的病不是简单的感冒，尤其不是单纯的风寒、风热、伤风感冒，必是有兼证或是病邪已入里，非在六经之太阳，卫气营血之卫分、气分，伤寒温病均可有之。现代医学之检验及诊断方法可以用之辨病，中医则可既辨病又辨证，不能受西医诊断为炎症之影响。病毒也好，细菌也好，一定要用中医的四诊八纲、六经辨证，温病则用卫、气、营、血来辨证。

临床实验证明，凡是应用抗生素和感冒药治疗感冒不愈者，在临证时要详加辨证，做到有是证，用是方。临床上如不加辨证，气血俱虚、阴阳俱弱之人如何能愈？西医治此类病人如果不加辨证，用发汗解表药和抗生素效果必然差，须加补液和能量类药方可取效。我的经验是诸病感冒皆可用西药发汗退热类药以求发表汗出而解，唯阴虚者不可屡用之，因伤其津液也。阴虚内燥之人或阳虚中风之体，用中医之增液汤和参芪类扶正益气之治，师承张老师之意，大剂煎汤分数次温服下，与西医输液并无区别，异曲同工也。甚至中医辨证阴虚者加用滋阴之药如增液汤，阳虚者加用补气之药，如人参、黄芪、山萸肉类药，有时胜似西医输液。凡可汗者，汗之可愈者，则非虚证也。凡不可汗者，汗之病不愈，虚故也。当汗者汗，当补者补，有是证用是方是也。

滋阴清燥汤

滑石30克，甘草10克，生白芍12克，生山药30克。

方治温热病表证已解，病人或不滑泻，或兼喘息，或兼咳嗽，频吐痰涎，确有外感实热，而脉象甚虚数者，或余热未清者，亦可服此汤。

案例一：

近治深圳陈姓女，年三十二岁，平日体虚且经常感冒，于2007年1月初因感冒伴有心悸、头晕乏力来诊。自述咽干、口燥、心跳能感觉怦怦跳动之声，视其面色苍白，舌红紫舌尖红斑甚多，苔白腻略干燥，脉弦略数。近日因感冒心悸医者给服归脾汤加味数剂，服之心悸反加重，又在西医处输液三日症状仍然未减。因其去年曾在我处诊治，知其乃阴虚内燥之体，现虽以感冒心悸求治，据其舌脉诸症，辨证为阴阳两虚内燥之体，复感风湿热邪扰心之小结胸证而致心悸，徒用温补心脾之药治其心悸，外感湿热之邪未祛固难取效。治需先清热祛湿散结，方用张师之滋阴清燥汤合小陷胸汤加白茅根、枳实。方为：

白茅根30克，滑石30克，生白芍18克，生山药30克，炙甘草10克，黄连6克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，半夏10克，枳实6克。嘱服三剂后来诊。

三日后来诊，诉心悸已止，口燥头晕等症大减。患者认为此方甚效，自己又欲多服数剂，以求根治。视其舌紫舌尖红斑及白色腻苔已祛，舌质已转淡，告知湿热已祛，心悸已止，上方药苦寒，阴虚内燥之体上方不可再服，处以衡通滋阴清燥汤：生山药、桑叶、桑椹、白茅根、生地黄、麦冬、山萸肉、枸杞、北沙参各18克，嘱此方可多服。

十余日后又来诊，诉心悸愈，仍有头晕、乏力。视其舌淡紫，苔薄白，舌尖红斑点已无，则又属气虚血行不畅也。处以衡通汤方，因其虚加参、芪、生山药、山萸肉，嘱可多服。

江植成：老师，我视此患者面色苍白，自诉感冒多日未愈，且又心悸、头晕、乏力，前医处以 “归脾汤” 加味何以心悸反加重？其心悸难道不是心脾虚之归脾汤证吗？而老师用滋阴清燥汤与小陷胸汤为何其效如此迅速？此证是伤寒？温病？辨证要点是什么？

李静：中医治病辨证首辨阴阳，此病例素体阴阳两虚，气血不足，此从患者面色上即可看出。用归脾汤加味治之心脾阳虚心悸感冒，然其素有阴虚内热复又感寒温，则此证是感冒湿热郁于胸中之伤寒小结胸病也。其素体阴虚，邪热扰心则心悸发作，邪热于内耗其阴液，阴液亏故面色更为苍白。阴虚之体治法不祛其湿热以顾其阴，反用归脾汤之参、芪、白术、茯苓、远志、枣仁、木香、龙眼肉等温补之剂，湿热无从汗解，是 “闭门逐寇” 也。湿热之邪无路外泄，温补之剂反耗其阴，故服之心悸反加重。张锡纯先生曰：“若阴分虚损者，可用滋阴之药助之出汗。若熟地黄、玄参、生山药、枸杞之类大润之剂峻补真阴，济阴以应其阳，设病有还表之机，必汗出而愈。至其人阳分阴分俱虚，又宜并补其阴阳以助之出汗。” 此证是用滋阴清燥汤以滋阴兼有滑石、白茅根以发散外感，山药、白芍以滋其阴，再加小陷胸祛除胸中湿热，不致苦寒伤阴，使湿热之邪得以外出，收效甚速是先治其虚人外感，邪祛则心悸自止。心悸止后，速用滋阴之剂以助其阴，清其湿热余邪，则心悸自安，头晕自止也。

此证之辨证要点是其舌红紫、舌尖红斑点甚多为热瘀滞于心胸之明证，舌苔腻且口燥咽干、脉弦数是湿热之明证，故此证当属太阳小结胸病。临证时凡是舌红紫者当属热，舌尖有红紫斑点者当为瘀热于内，苔白腻者为湿，舌红紫苔白腻者则属湿热。凡湿热病外感需汗解时，须顾护其阴液，阴液充足则汗出邪易解，阴分若虚者汗出病必不解，愈汗愈伤其阴分。此证为阴阳两虚，而前医治用温阳之药心悸反重是温热未清，故需用滋阴清燥汤滋阴清热，与小陷胸汤合用治其小结胸证，故效甚速。阳虚者则需用参芪类药助其阳气，此为阴虚阳虚之人患感冒辨治之要点也。

案例二：

极虚之人感冒：学生李洪波之朋友赵先生夫人患脑癌术后复发，服“衡通散结定风汤” 病情好转。2006年12月1日，李洪波说最近病人的情况是这样的：①最近感冒了，咳嗽有痰。现有一周时间老是口中有白沫；②有一周时间睡不好觉，身上还发痒；③昨晚7点和今早抽搐有1分钟左右，左侧肢体抽搐；④这几天偶尔无故发笑。

李静：先治其感冒咳嗽，用下方：

麻黄10克，杏仁10克，薏苡仁50克，山萸肉30克，炙甘草10克，生白芍20克，桔梗10克，黄连3克，瓜蒌皮12克，炒瓜蒌仁（打碎）20克，半夏10克。　此方服三剂。

原来的散剂药方照服，汤剂先停一下。换服此方。

12月4日

李洪波：病人腹泻得厉害，每天七八次。家人认为是不是服中药拉肚子的，流口水、抽筋、手疼，还会持续多久？

李静：昨天与他谈了，这些症状主要是肝虚之极，原来还有脾虚且寒，风湿风痰，现在是感冒腹泻所致肝脾阴虚明显了，中医叫作肝虚生风，肝风内动，又与肺肾有关。肝属木，肾属水，五行相生水生木。病人感冒体虚就该补液。一般人感冒都要输液，我昨天说给她输液了，抵抗力这么差，人都瘦了还不补液，拉肚子不一定是服中药所致。现在的感冒为胃肠型感冒，就是腹泻为主症的，是病毒所致，而且是流行性的，现在深圳也有许多此类病人，全靠抵抗力，西医只能对症治疗。既然输液血管难扎，中药改服滋阴清燥汤：

生山药120克，滑石（布包煎）30克，炙甘草12克，白芍18克。水煎服三剂。待其感冒咳嗽、腹泻好后再服其他药。

李洪波：这4味药就能治胃肠型感冒？

李静：此方是张锡纯之滋阴清燥汤，是治该患者之对症方也，对她此时的体质非常对症。她与我说不能打针了，不好打，今天其他药全停，先服此方，煎好后分多次服，不要一次服下。所以我说不是服中药衡通汤加味所致的，还是病毒性胃肠型感冒。医学上说是轮状病毒，此型感冒就是以腹泻为主的。快让病人服此方，她说打针血管难扎，那只有服此方了。咳嗽者为上热，腹泻者为下燥，张锡纯先生早有此论。滋阴清燥汤上可清热，下可治燥。

李洪波：看舌苔即能诊断用药，现在病人的舌质是红紫，苔薄黄。感觉病人太瘦了。以您老的经验来看，病毒性胃肠型感冒可以从舌苔上看出来？

李静：能的。其舌红紫苔薄黄即是阴虚内燥之明显指征。原来的虚寒风湿已纠正了，是衡通汤适应证。现在舌质红紫苔薄黄是有火了，阴虚内燥。阴虚之人复感温热则内热致燥。应该把住处暖气调适度点，饮食不可太辣。胃肠型感冒腹泻拉肚子误认为是服用中药所致，说血管不好扎没有补液，肯定瘦下来了，证明我的诊断是对的，用衡通汤加味治之也是对的，说她阴虚有火内燥也是对的。感冒腹泻后，又有抽搐，让停服他药，我重新给开一方，治其肝虚风动之抽搐，其感冒不治痊愈，留有余热会很麻烦的，可阻塞气血通行，抽搐加重，影响脑血管就麻烦了。这一周多一直认为是服 “衡通汤” 方而导致拉肚子的，没有意识到是胃肠型感冒，她的感冒本身就是风热风燥，她本来肝虚就有内风，外风可加重内风。用滋阴清燥汤为主方，用滑石以清其燥热，生山药以补脾止泻，加重山萸肉以补肝止痉。合用滋阴清燥汤治其感冒腹泻而不致伤阴，加地龙、大蜈蚣以息风定风止抽搐，薏苡仁、桑枝、白茅根以清热通络，白芍、炙甘草以缓急舒筋，麦冬、枸杞滋阴养肝，黄芪补气，知母滋阴清热，此方服一周，其他药全部停服。方用：

滑石20克，生山药30克，白芍30克，炙甘草20克，桑枝20克，地龙15克，山萸肉30克，枸杞30克，麦冬30克，薏苡仁50克，大蜈蚣3条，白茅根30克，黄芪15克，知母18克。水煎服，七剂。

2007年1月10日

李洪波：老赵刚才说了，服那4味 “滋阴清燥汤” 一剂腹泻即大减，三剂则愈。服后方现状好得多了，一周来没有再发抽搐了，吃饭睡眠都很好，只是口水较多。真是不可思议，服滋阴清燥汤治病毒型感冒腹泻有如此好之效果。读张锡纯先生之《医学衷中参西录》，滋阴清燥汤是治上热下燥的发热、腹泻的方剂，而老师则直接领悟此方可治现代病之胃肠型病毒性感冒，则为张先生衷中参西之论发扬光大之功臣也！张先生知之，必当欣慰也！然又加药治其本病，而与初诊时之方大不相同，可见中医师承之重要，药随病转之必须，与西医之癌症一概用化疗治之之法相比，则中医为主，中西结合之路是病人之福，医学之进步也。

李静：此方用张锡纯先生的滋阴清燥汤为主方，她的感冒本身就是风热风燥，她本来肝虚就有内风，外风可加重内风。用滋阴清燥汤为主方，用滑石以清其燥热，重用生山药120克以补脾止泻。下一步考虑加药治其脾虚，止其口水、涎水，但需要时间。蜈蚣还可慢慢再加一条，一条一条往上加，用它为主药消瘤抗癌。

张锡纯先生以擅用石膏以治伤寒、温病而闻名于世。所治伤寒、温病诸方皆离不开生石膏，而拟此方独用滑石确有深意。近代随着西医西药及抗生素的大量运用，生石膏及白虎汤用之渐少，而此方在临床上却仍为常用，尤其是婴幼儿。小儿患此证很多，发热、咳嗽、泄泻。西药打针输液效不佳或小儿太小而求治中医者比较多。临证时只要辨证为温热证，有发热咳嗽腹泻，即处以此方，煎成后分数次频频服下，往往一剂见效，一般三剂则愈，屡用屡效。且本方药味甚淡，小儿易于服下，婴儿则装入奶瓶内频服之，临证视其发热重，则滑石加重至30克，泄泻重则山药加重至120克。但一定要嘱煎汤数杯，分数次频频服下，颇似西医输液，使药力常继，而不致伤胃肠。清其温热而不伤阴，可谓稳妥。

论本方以滑石、山药为主药。本人认为张氏于用石膏之外，用滑石、用山药则更为精妙。其在《医学衷中参西录》滑石解中论滑石曰：“滑石色白味淡，质滑而软，性凉而散。《神农本草经》谓其主身热者，以其微有解肌之力也；谓其主癃闭者，以其饶有淡渗之力也。且滑者善通窍络，故又主女子乳难；滑而能散，故又主胃中积聚。因热小便不利者，滑石最为要药。若寒温外感诸证，上焦燥热下焦滑泻无度，最为危险之候，可用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者，可以大滋真阴药中（熟地黄、生山药、枸杞之类）少加滑石，则外感余热不致因滋阴之药逗留，仍可从小便泻出，则其病必易愈。若于甘草为末（滑石六钱、甘草一钱名六一散，亦名天水散）服之，善治受暑及热痢；若于代赭石为末服之，善治因热吐血衄血；若其人蕴有湿热，周身漫肿，心腹膨胀，小便不利者，可用滑石与土狗（蝼蛄）研为散末服之，小便通利肿胀自消；至内伤阴虚作热，宜用六味地黄汤以滋阴，亦可少加滑石以代苓、泽，则退热较速。盖滑石虽为石类，而其质甚软，无论汤剂丸散，皆于脾胃相宜，故可加于六味地黄汤中以代苓、泽而行熟地黄之滞泥，而其性凉于苓、泽，故又善佐滋阴之品以退热也。”

此论滑石甚为精辟，可谓善用滑石者也。受此论启发，我在临床上多用滑石，不论外感内伤，凡阴虚有热之证皆加滑石。前列腺炎症、前列腺增生阴虚内燥而致小便不利者必用滑石。现代人尤其是南方之人阴虚内燥者较多，故滑石大有用武之地，唯怕其致泻必加山药而已。辨证时视其燥热重则滑石多加，燥热不重则少加，虚甚者则重加山药。治温热在此方基础上风热重可再加蝉蜕、金银花、连翘，咳加杏仁、贝母，有痰加瓜蒌皮、瓜蒌仁、半夏、竹茹，阴虚明显者加沙参、麦冬、生地黄、玄参类药，气血瘀滞症状明显者合用衡通汤，阴虚而毒热明显者加用黄连、羚羊角、水牛角、升麻、白茅根以清血分火热而不致伤阴，气虚可加人参、黄芪，可谓立于不败之地之法也。

案例三：

2005年春于深圳治付姓小儿四岁，屡次发热、咳嗽、大便不成形，食少、纳呆、脘痞、腹胀。咽喉及扁桃体每发热必发炎，每次发热均需输液打针服药数日方愈，不久又发。察舌红紫苔薄，阴虚燥热复感温热之证明显。处以西药克林霉素0.3克加入250毫升葡萄糖液中，又加病毒唑0.1克合维生素C　100毫克输注，告知家长病儿乃阴虚内燥之体，建议用中药调理。家长说此儿四年来未断过药，已花去数万元，而仍然是此体质，中药行否？嘱其服滋阴清燥汤加味三剂，可加白糖服之。

方用：滑石（布包煎）18克，生山药30克，生白芍12克，炙甘草10克，白茅根30克，炮山甲10克，桑叶12克，蝉蜕5克。后此病儿服一剂则诸症均退，三剂则愈。后有发热、咳嗽、咽痛则以此方为主均效。

在临床上凡发热腹泻之小儿，均处以滋阴清燥汤三剂，往往一剂热退泻止，三剂可愈，屡用屡效。唯湿热重须滑石重其量，或再加蝉蜕或更加羚羊粉，泻重则山药加重可至120克。消化不良及营养不良加内金以防山药之滋腻即可。

江植成：此证每感冒则扁桃体炎症发作，屡用头孢类抗生素消炎，抗病毒之病毒唑，发热退之甚慢，且又咳嗽便溏，老师用西药 “克林霉素” 注射液与滋阴清燥汤加山甲、蝉蜕、白茅根、桑叶即效，请老师讲解其中运用要点，中西结合之长处是什么？中西结合的要点是什么？老师为什么要采取中西医结合呢？

李静：此证小儿其外公患乙肝小三阳，肝功能偏高多年，经我诊治肝功恢复正常，乙肝病毒DNA现已接近正常，故对中医颇为相信。然现代小儿娇贵，此儿屡用抗生素而体质越差，感冒已成家常便饭，其家长诉说已花去数万元即是此理。小儿稚阴稚阳之体，而此儿阴虚偏重，故每致发热咳嗽为上热，腹泻便溏为下燥。此从其舌红紫，苔薄即可辨出。克林霉素的适应主症是扁桃体炎，故我每首选用之。而且观察到此药的应用以舌红紫苔薄为最佳应用指征。其药进入血液之穿透力较强，故用于扁桃体、咽炎之红肿为最效。而且用于前列腺炎、支原体尿道炎、妇科宫颈炎、支原体感染，屡用有效。然与其阴虚内热之证，克林霉素能治扁桃体炎、咽炎等细菌性炎症，不能治其阴虚之偏火热也。热者，细菌可有之，病毒亦可有之，病原体亦可有之。阴虚之热只用消炎之克林霉素于有形之炎症可，与无形之阴虚之热则不可，与阴虚导致肺气虚不可，与阴虚导致气血瘀滞之热更不可。故西药消炎类药用于急性炎症可，用于慢性炎症和无形之气虚、阴虚瘀滞之热则不可。故肺气虚、肺阴虚之人越来越多，屡用抗生素消炎，越耗损肺气与肺之阴液，肺气虚、肺阴虚者则内火瘀滞越来越重，体质越来越差。体内素有积热者复感外热则愈热，愈热则愈燥，燥即阴虚也。只用消炎药者，不能改变其肺阴虚、内燥瘀积之热，是西医之短也。中西结合，西药消炎，中药滋阴、清瘀热、益肺气，是为中西结合，标本同治也。何法为好，易辨之事矣！此即张锡纯先生论之用对症之西药治其标，中药治其本之意也。何苦争辩纯中医，纯西医呢？取长补短，对病人有利，何乐而不为之呢？

每观基层医生治小儿此证，查血常规白细胞计数增高，断为炎症，首用头孢类，不效换之，再不效又换之，数日已过。久之，耐药性、菌群失调随之而来。当然，体未虚之炎症，用抗生素消炎不谓不快，然久之体质会如何？体虚者，耐药者为何越来越多？世上之事没有万全，这即是唯物辩证法。中华医学者，中医为主，中西结合也。中国能有中国特色的社会主义，能有香港的一国两制，怎么就不能中医、西医并存，中西互补，中西结合了呢？中西结合是中华医学的进步，能对病人有利，何乐而不为之？

主张取消中医者，是将西医之长处与中医之短处相比较的结果。主张纯中医者，是将中医之长处与西医之短处相比较的结果，均是一偏之见也！中国人说中国话是中国特色，学说英语与采用西方医学一样，试问，英语与国语孰优孰劣？英语要说，西方医学要采用；国语要说，中华医学即中医还是要的。否定中医是否定中国传统文化，取消中医是数典忘祖也！中国人能先学国语，兼学英语，怎么就不能先学中医，兼学西医了呢？该说国语时说国语，该说英语时说英语，是谁都明白的道理。而该用中医时用中医，该用西医时用西医，怎么这个道理就是有人不明白呢？采用中西结合岂不是更好！

试问主张取消中医者，如果自己得了扁桃体炎，发热不退，求西医用消炎药退热了，炎症消了，不数日又发作了，用消炎药又好了。再复发时用消炎药不效，换一种消炎药，久之又耐药了，又需再换一种消炎药。实在不行，还有手术切除。是不是只看到西医的长处了呢？一个中医没有治好某名人的癌症，即说中医落后了，要取消之。西医难道治癌症个个能治好吗？西医治癌症，人财两空的还少吗？某位名人选择中医没有治好，而另位名人选择西医手术、化疗不也只是半年的时间即告生命终止吗？怎么就没有人说取消西医呢？是因为西医科学，科学地让人与癌细胞同归于尽。如果西医手术，中医控制癌细胞扩散，西医治标，中医扶正治本，是不是可以带病延年？是不是于病人有利，于中华医学是进步呢？

同样的胃癌，选择西医手术化疗的半年生命终止，花费大量钱财。而选择以中医为主的中西结合同类病人，至今两年半多了还健在，抓住一个中医的过失而将所有的中医一棍子打死，这些人的想法有问题，吃西餐洋药吃多了，最少也是有崇洋媚外的病，不然就是想哗众取宠。病人选择医生没有选对是他的理念，中医没有告知此病癌症可用西医手术切除，但不能保证不复发是这位纯中医的水平问题。反过来问，选择西医签字后手术、化疗，很快倾家荡产，人财两空又是谁的错？有的癌症早期手术可以根治，而有的癌症非手术所能根治的，手术后癌细胞扩散的问题，难道不是中医、中西医结合的最佳治疗方法吗？

我曾治一四川南充72岁老者胃贲门癌，西医令其签字住院手术，需先交5万元手术费，化疗等费用还需要花费，其因无钱住院手术化疗而选择中医，予之服用中药衡通理冲汤合鸦胆子胶囊与西药维生素C、胸腺肽，治疗四月，能食能走，至今仍健在。去年与其三日一剂中药，今年只是五日一剂中药，现已两年有余，难道不是中医有必要存在的道理吗？而另一脑癌病人，术后半年复发昏迷，西医说没有办法了，找中医去吧。试问如果中医取消了，西医治不了的病，病人又去找谁治呢？就像吃饭一样，喜欢吃西餐的上西餐馆，喜欢吃中餐的上中餐馆岂不是好？而我予之服用中药 “衡通回阳汤”，得以苏醒，后服至半年，能食能走。西医化验各项指标大致正常，西医又主张手术，术后我劝其不可再用化疗，西医说化验基本正常，主用一次化疗没事，结果化疗药用上人即昏迷虚脱，再也没有醒来，难道西医没有短处吗？张锡纯先生说西医只能验出贫血，不能验出贫气即是此理。此癌症西医验血基本正常，而其气虚已极却不能验出来，此即是西医科学的局限性，只能验出有形的血，不能验出无形的气，而此西医之短处恰恰是中医之长处也。

现代医学在进步，所以才有心脏搭桥、换肝换肾之术。然不是有肝癌患者西医移植两次还是不行的吗？肝移植后诸多不适应症状配合中医有极好的疗效。而主张取消中医的人可能会说，宁愿倾家荡产，也不用中医中药，那只是说他有钱，换得起，而广大中国群体都能接受吗？就如心肌梗塞，西医也需在稳定期方能做搭桥手术，但费用需十七八万元。主张取消中医的人可能说能做得起，能够报销，而广大民众呢？在稳定期，中医采用活血化瘀的疗法不是不能治愈，非做搭桥手术的。这条血管梗塞了搭座桥，如果再有另一条血管跟着也堵塞了，再搭座桥，不搭桥则不行了，生命即会终止。如果能有条件搭桥的，个个心肌梗塞病人都能来得及搭桥，主张取消中医可以，没有条件搭桥的，选择中医药岂不也是给人一条生路？如果主张取消中医的人搭桥又再有另一条血管堵塞了，而不能再搭桥了，是不是就等死也不去寻求中医治之？在急性发作期用西医法抢救，缓解期用中医治本，然后不再需要搭桥岂不更好！现代建桥还有出事故的呢？而在人的心脏上搭桥是不是万无一失呢？

西医治癌症治不好是科学，中医治不好就是伪科学，世上有是理乎？西医手术为何要病家签字呢？是科学？中医就不能治病让病人先签字吗？对西医科学，对中医为什么不能也科学地对待呢？这公平吗？如果中医与西医很好地结合，当是中国特色的中华医学。早在汉朝华佗即用刮骨疗毒法，难道不是手术吗？现代科学手段为西医所采用，中医为什么不能采用？在某些方面中医落后是事实，在许多方面不如西方也是事实。中医只是需要进步，需要改进而已。然首先需要继承，然后再图进取方可。

近治一病人，患乙肝小三阳多年，西医检测病毒DNA阴性，肝功能正常而嘱其定期观察。十五年后即前年，突感不适，去医院检查，结果是巨脾症，肝硬化。西医立即为其做了脾切除手术，而肝硬化、腹胀、发热症状住院年余不能消除，钱财用尽了，西医才说没有办法了，你去找中医吧。试问主张取消中医者，如果此病人是你，你去不去找中医？难道你会等死吗？你的前辈家人不会说英语，说英语没有你说得好，但他们还是有功的嘛？没有他们你从何来？没有中医中华民族几千年是怎么走过来的呢？他们英语说的不好你就将他们驱逐出去吗？道理明摆着的，非我好辩也，取消中医让中医后学者感到中医没有出路，不得已也。朋友小孩脑炎高热住院治疗一周，花费五千元而高热不退，而询问与我，告知服中药羚羊角10克，与白茅根、芦根各50克一剂高热即退。难道中医没有用武之地吗？曾治流行性乙脑，小儿高热用针刺十宣穴出血高热惊厥即退，屡试屡验。我年轻时患外痔，自己认为服药慢，让西医手术之，花费数百元，后多次复发，方明白老用开刀之法不是办法。随着自己医术的进步，服中药一日即效，三日即愈，花费不过数元钱。因此说英语说的好的与英语说的不好的同样有生存的必要，说得不好的可以学习嘛。外国人不也来学中国话、学中医吗？中医、西医各有所长是不需争辩的事实，中西结合之中华医学即是中国特色的中国医学。如何发扬、光大之，即需不断探索，不断进步也！探讨何病适于西医，何病适于中医，何病适于中西结合，是我辈医者之任也！

案例四：

朋友李先生来电说，孙女才五个多月，发热又腹泻，打针输液孩子太小，有无不用输液的好办法。告知服4味中药可也。问苦否？小孩太小，能服下去吗？我回答说，不苦的，可再加点白糖，放入奶瓶内，慢慢当茶服之。又问，服几剂可好？回说，每天一剂，一剂可效，三剂可愈。后果一剂热退泻止，三剂痊愈。

方用滋阴清燥汤：滑石（布包煎）18克，生山药30克，生白芍12克，炙甘草10克。

江植成：老师一说小儿发热腹泻即开此滋阴清燥汤，是读用张先生之《医学衷中参西录》运用于临证的经验体现，且又能与现代医学理论融会贯通之，认定现代人发热腹泻即是上热下燥，用此滋阴清燥汤治此证，服之即效。然此上热是肺热？属温病之卫分？下燥是肠？是气分？还是六经之太阳？阳明？还望老师教我！

李静：此为学用张先生书四十年之功矣。发热是病在表，腹泻为病在里也。病在表者，伤寒六经辨证为太阳也。在里者，阳明也。上热者肺也，西医名曰呼吸道感染。温病用卫气营血辨证为病在卫分，用三焦辨证在上焦也。下燥者，肠燥也。卫气营血辨证为在气分，三焦辨证中、下焦也。邪在表者，太阳、卫分同也。在里者，阳明、胃肠也。发热腹泻上热下燥者，太阳阳明并病也。太阳阳明并病与卫分气分同病相同，与西医之胃肠型感冒相似。发热邪在表者，伤与寒者用伤寒六经辨证，伤与温者用卫气营血辨证。此滋阴清燥汤治伤于寒者、伤与温者，胃肠型感冒者，其同为上热下燥，均可用之是也。此与伤寒、温病热在里之在经用白虎汤，在腑用承气汤同一道理。张锡纯一生很少用大承气汤，每用白虎加人参汤代之，即经腑同治之法。与西医之发热用阿司匹林，有炎症之用抗生素同样道理。西医之炎症有在呼吸道者，即相当于在上焦肺也。有在胃肠者即相当于中医之在阳明也，阳明者，实则亦胃肠也。中医之足阳明属胃经，手阳阳属大肠经，故曰阳明。而西医之在呼吸道炎症用青霉素、头孢类药，中医则伤寒辨证用麻黄汤、麻杏石甘汤。在胃肠者西医用青霉素类药不效，中医若仍服麻黄汤、银翘散亦必不效。西医在胃肠型发热腹泻需验明是病毒还是细菌性方可确定如何用药，也可直接用抗生素如诺氟沙星类或克林霉素类。中医则有表证者治其表证，表里并病者表里同治。滋阴清燥汤治上热下燥之发热腹泻即是表里同治、太阳阳明共治。而张先生所创之滋阴清燥汤即表里同治，上热下燥之极效良方也。

案例五：

张姓女孩，出生一个多月发热腹泻。其母怀孕时患糖尿病，经我治数月而愈，后怀孕至七个多月时因生气而致妊娠 “子悬”，经我用傅青主 “子悬汤” 一剂治愈，故对我甚为相信。先来电诉其女发热腹泻，孩子太小，询可否用中药治之。答之服中药滋阴清燥汤可感冒腹泻同治。其说不放心，还是请先生诊视一下吧。来诊视其女孩舌红苔薄，证属阴虚风热内燥，仍处以滋阴清燥汤三剂。

方用滋阴清燥汤：滑石（布包煎）18克，生山药30克，生白芍12克，炙甘草10克，嘱其煎好放入奶瓶内，可加白糖，分数次温服下。三日后来电话说果然如先生所说，服一剂见效，三日痊愈，而且药不苦，小孩很容易服下。

江植成：张先生书中论陆九芝之论伤寒葛根黄芩黄连汤可治表里同病之发热下利，张锡纯先生则创此滋阴清燥汤，相比来说，葛根黄芩黄连汤之治太阳阳明并病发热下利是伤于寒者，而滋阴清燥汤之治上热下燥是为伤与热者。然则老师与此二方用于伤与寒者与伤与热者是如何辨证用方的？同为发热腹泻，如何才能掌握好伤于寒者而用葛根黄芩黄连汤，伤与热者用滋阴清燥汤？

李静：仲景之葛根黄芩黄连汤本为解表又治里而设，后人误用之治下利，是只明黄芩黄连之可清里热而止利，不知芩、连之苦，不独可降可泻，且合苦以坚之之义。坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。与西医之阿司匹林与抗生素同用一样。不同的是，西药服用方便，中药味苦而难服是也。然西药之副作用大，也是各有所长，各有所短。尤其是小儿，服抗生素多了不行，服葛根黄芩黄连汤亦难服下，而服滋阴清燥汤则不难服下，是药味淡也。故我每用此滋阴清燥汤治上热下燥之发热腹泻，屡用屡效，并且在此方基础上加药，扩大应用范围，凡阴虚内燥之发热、咳嗽痰喘、腹泻、头痛、头晕、心悸、失眠多梦、乏力、自汗、盗汗者效。热重者滑石、白茅根重其量，或再加羚羊角6克，腹泻重者重加生山药为60克或者120克，疼痛重者加重白芍为30克或60克或更多，虚甚者山萸肉亦可加倍。此即从无字句处读书，触类旁通是也。伤于寒者是体内本有郁热，复又感寒，而里热重表则发热，故需用葛根黄芩黄连汤表里同治。伤与热者亦是体内本有郁热复又感热，故张先生此滋阴清燥汤是为治伤与热者。而用之屡者是现代人本有内热者多，尤其小儿服苦味药难服下故也。我的经验是舌质淡或淡红紫者证轻，服滋阴清燥汤愈之也速。舌质紫红舌尖有红紫斑点者为积热重，用滋阴清燥汤愈之也缓。而葛根黄芩黄连汤用于舌淡紫者，舌尖有红紫斑点者其效速，是其阴未伤。而用于舌红紫苔薄光者之阴虚内燥愈之则缓是其阴已伤，因苦寒之芩、连易伤其阴也。因此，应用要点是舌红紫舌尖有红紫斑点者可用葛根芩连汤，舌红紫苔薄燥属阴虚内燥者宜用滋阴清燥汤。而小儿则畏苦，故滋阴清燥汤先治其发热、腹泻是急则治其标，发热腹泻愈后若有阴虚内热再没法治之，缓则治其本未为晚矣。

案例六：

何姓女，年五十一岁，头痛、头晕、周身酸楚、困倦乏力、口苦、舌淡暗紫，苔白腻略燥、脉沉弦紧。经常有此证发作，发则服用西药效不佳。辨证属风寒湿热为患，治当用桂芍知母汤加减：

黑附片12克、麻黄6克、防风10克、知母12克、白术10克、白芍18克、炙甘草12克、生姜10克、皂角刺12克、蜂房12克、蜈蚣2条、三七粉（药汁送服）6克。水煎服，三剂则效，又服六剂诸症消，嘱服衡通散以疏风通络，服一月愈。

李洪波：此证辨证属风寒湿热之感冒，用桂芍知母汤颇为对症。加皂刺、蜂房、蜈蚣以及愈后服用衡通散的思路是什么？

李静：此证屡有发作，非初得之风寒湿感冒，而且风、寒、湿、热诸症明显。头痛头晕者风也，脉沉弦紧者寒也，周身酸楚、困倦乏力者湿也，口苦、苔白腻略燥者热也，其舌淡暗紫者即属瘀血阻于经络也。服西药效不显者，只治其风、寒、湿、热，未能治其经络瘀滞也。此证若是初发之感冒，桂芍知母汤治其风寒湿热可胜任，而其已久之证，久病必瘀，用治其经络瘀滞则显力弱。祛风先行血，血行风自灭。故加用虫类药以疏风通络，其效方速。愈后用衡通散疏通经络者，也是急则治其标，缓则缓治其本是也。

一　临证要点

江植成：一病有一病之主方，一方有一方之主药。同是治感冒用方用药，老师常用之方多为发表之麻黄加知母汤、桂枝汤、清解汤、宣解汤、滋阴清燥汤等组方。又均加用滋阴补气润燥之药，往往看不出是经方还是时方，是否用《医学衷中参西录》之论来组方的呢？

李静：我读《医学衷中参西录》多年，书中之方屡用之有效。然而病家每要求速效，从而悟出为医之难。故临床用方药多用兼备之方药，以求万全。张先生书中论曰：“凡遇其人脉数或弦硬，或年过五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素羸弱，即非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时，皆宜加人参，此立足于不败之地，战则必胜之师也。” 现代人感冒一般不愿服用中药，一是觉得需煎药麻烦，二是认为中药效果来得慢，没有西医输液打针服药来得快。只是用西药数日不愈者方才想服用中药。近观不少患者，感冒发热、咳嗽、咽痛，服用西药、输液，发热退速而咽痛、咳不止者多矣。感冒发热愈后遗留下的慢性鼻炎、咽炎、支气管炎有多少？而这些慢性炎症服用西药消炎类药治愈的又有几何？容易感冒的人为何越来越多？白血病人为何越来越多？难道不值得人们深思吗？

一病有一病之主方，医所尽知麻黄汤解寒邪之表，麻黄汤加知母则为风寒感冒之主方，麻黄为主药。桂枝汤加黄芪、知母、防风为加味桂枝代粥汤可解风邪之表，则桂枝为主药。三仁汤解湿邪之表，则三仁为主药。六一散解暑邪之表，滑石是为主药。银翘散解温邪之表则银花、连翘为主药，此解表方之常规用方。《医学衷中参西录》张老前辈创加味桂枝代粥汤，桂枝汤原方加生黄芪10克、知母10克、防风6克以之代粥很有效果。并倡服后不出汗者可加用阿司匹林1克以助其发汗，我在临床亦常用之。又倡桂枝汤证屡用屡效之简便方，较用桂枝汤更为省事，方用生山药细末一两半或一两，凉水调和煮成稀粥一碗，加白糖令适口，送服西药阿司匹林1克，得汗即愈，此方则为简易方也。又曰：“桂枝汤证之出汗，不过间有出汗之时，非时时皆出汗也，故必用药再发其汗，始能将外感之风邪逐出。然风邪去后，又虑其自汗之病不愈，故方中山药与阿司匹林并用，一发汗，一止汗也。至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者，此中原有深义。盖药性之入人脏腑，其流行之迟速原迥异，阿司匹林之性其发汗最速，而山药止汗之力则奏效稍迟，是以二药虽一时并用，而其药力之行则一先一后，分毫不相妨碍也。” 此论则无论风寒、风热、风湿、风燥感冒，凡无汗者均可用阿司匹林汗之，有汗仍需发表者，如咳嗽需宣肺者仍可用少量以表散之。

毕竟现代人习惯用西医西药，谓之西药快，中药慢，实属无可奈何之事也。中医所治感冒之人服用中药大多为年老体虚，或者是妊娠妇女，间或屡用西药屡屡感冒者，小儿病屡用西药不愈方能服用中药。蒲辅周老前辈治习惯性感冒擅用玉屏风散为粗末，水煎每日服10克，坚持三月效果很好，岳美中老师倡之，我在临床上用之亦效。凡辨证诊断为气虚阳虚患者用之当效，但若阴虚火旺之人则宜用张师倡用之生山药等类凉润之药，我常用生山药、桑叶、桑椹、白茅根、生地黄、玄参、麦冬、山萸肉、枸杞、北沙参、白芍各30克，炙甘草12克以滋阴。用滋阴类药比如西医输液，使阴液充足，汗解则病邪亦易解，阴阳得以平衡，名为衡通理阴汤。

二　释疑解难

江植成：老师，为何您说现代之人阴虚内燥之人较多，为何一说小儿发热腹泻您即用此 “滋阴清燥汤”，而且还都有效呢？道理何在？

李静：现代人阴虚内燥之人较多，主要是说南方人。然事实上北方人也以阴虚内燥者为多，张锡纯先生不也是一直在北方生活的吗？南方深圳的气候是一方面的原因，再就是因为现代人的生活习惯，煎炒油炸，辛辣调味，均可致上火，熬夜也可上火，生气也可，因气有余便是火也。但也不排除有病寒者，无非是偏热多偏寒者少罢了。至于小儿纯阴纯阳之体，用药不可太燥，燥则伤其阴。用药又不可太寒，寒则伤其阳也。此 “滋阴清燥汤”，方用滑石清热不致太寒，且有生山药以补脾止泻，白芍活血养阴，炙甘草为调和诸药之品，且甘又能补脾。是凡有小儿发热腹泻，故而首选此方。至于问为何都有效，此当为中医辨证施治精要所在。临证当视其发热重者，滑石可重用之；腹泻重者，山药重用之，临证活用也。此方亦为增水行舟之法也，若发热重之人可再加清热之羚羊角、蝉蜕、金银花、连翘、白茅根之类，也不致有阴伤败胃之虑。阴虚者加桑叶、桑椹、白茅根、生地黄、玄参、麦冬、山萸肉、枸杞、北沙参类，此即张锡纯先生书中所论之 “凡遇其人脉数或弦硬，或年过五旬，或在劳心劳力之余，或其人身形素羸弱，即非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时，皆宜加人参，此立足于不败之地，战则必胜之师也” 之变通法，于无字句处读书，触类旁通是也。

江植成：难怪您老看小儿发热腹泻，服中药一剂见效，治孕妇感冒也是一剂见效。中医有水平了用中药治感冒比西医西药还快，而且还省钱，人少受罪，看小孩输液有时扎血管是多难啊？

李静：去年夏日学生李洪波来电询问，说其子由其母带去游泳后，晚上即咳不止，现在一直在咳，不能睡。服一般感冒之维C银翘片等止咳药无效，说以往感冒服此药有效，此次又是夏日为何不效？告知此次与以往不同，乃游泳所致，肺气为凉水所约束。以前是风热感冒，服维C银翘片所以有效。此次是风寒外束，肺气不宣之风寒感冒，故服之不效也。中医认为需宣肺方可。宣肺者，逐寒邪外出，发表也。嘱服安乃近片半片，并服些热粥以助其发汗，次日来电话说服后不一会儿咳止能睡矣。询之何以半片药能有此良效，答之曰，此即发表宣肺之意也，张锡纯老师之《医学衷中参西录》中有详细之论也，中药当服麻黄汤、三拗汤、小青龙汤。

朋友郑女士素信中医，其子年方一岁多，发高热而咳来求服中药，疏方三拗汤加味，即麻黄、杏仁、炙甘草加贝母、羚羊角、白茅根，次早在网上回说此方神也，服药后一会即止咳，至天明热即退净了。

俞姓朋友之子年九岁，发高热输注头孢类消炎及退热药，热退后，次日又发热，现已四日。来电询问，我问其发热时间，是一直发热还是间断发热。答之说每至下午即高热。我回之曰此乃胃肠型感冒，也就是说胃肠有食积又加上受凉感冒而致的发热。也即是太阳阳明合病，中医用表里双解法，可服麻黄汤合调胃承气汤一剂，西药抗生素改用庆大霉素输注，次日来电话说中药未服，只改用了西药即不再发热。说李医生你神了。

江植成：老师，为何此三例小儿感冒，还都是您朋友的小孩，都是夏天感冒，为何那个李洪波的小孩服半片安乃近加上热粥即好了？姓郑的一岁多的小孩发高热且咳，服一剂中药也是咳止热退，为何不用西药退热药？姓俞的小孩为什么用庆大霉素，没用退热药，也没用中药，也是一次即好了呢？

李静：小江，你是先学西医的，西医治这三个小孩感冒，换上你，应该怎么治呢？

江植成：第一个姓李的小孩不发热，只是以咳为主，要给止咳、消炎类，但不会给发汗药。第二个姓郑的小孩发高热，需先查血常规，然后消炎、退热、抗病毒药一起用。第三个姓俞的小孩发热四日，输注头孢类热不退，要给换抗生素了。但像老师您只是在电话上问了一下发热的时间，一听说是午后发热即回答说是肠胃型感冒，中医说是太阳阳明合病，西药改用庆大霉素，中药需用表里双解法，我是不行的。

李静：此三例均是感冒，西医都是对症治疗，而中医则需辨证施治。李洪波的小孩是受凉而致，咳不止，虽无恶寒发热，亦当为太阳伤寒。当用三拗汤、小青龙汤。其咳为主症是风寒束肺，水气射肺，汤头歌诀上说小青龙汤治水气，治外寒内饮，用之可一剂则愈之。未用者，病始得之，服简便方汗之可也，如不效，当用小青龙汤、三拗汤。郑的小孩年纪只一岁多，人家是李洪波介绍，开车从几十里路外来看，是用西药效不佳，专门来找我用中药的，故不能再与人家用西药。其病孩发热与咳并重，中医说还是太阳病，方用麻黄、杏仁、甘草宣肺发表，贝母止咳，加羚羊角治其内热兼表散风热，张锡纯老师论之甚详。药性赋上歌曰：“羚羊清乎肺肝。” 此所以咳止热退之速也。俞的小孩已九岁，西药头孢类消炎药用之四日，热退复热，再问之是午后高热，中医当是太阳与阳明合病也。西药头孢不效者，是头孢类药治呼吸道感染有效，治胃肠道不效之故。中医当太阳与阳明合治，故中药处麻黄汤合调胃承气汤，《经方实验录》书中论之甚详。其用西药数日，表证已退，改用庆大霉素治其胃肠积滞之热，所以用之即愈。我向俞姓朋友说了，他的孩子先有胃肠食积又加受寒感冒，才会是下午发热，中医说是潮热，比如潮水一样的有规律的发热。

中药治小儿病，以前没有西医西药，不一直都是用中医中药吗？现在有了西医西药，因此用中医中药的少了。中药因为药苦对小儿确实是难了一点。我现在治的都是病家主动找来用中药的，首先家长要有耐心，再者中医也要考虑到这个问题。古人说 “药无难代之品，有不善代之人”，可以考虑用不太苦的药来组方嘛。像生石膏、滑石、生山药、羚羊角、白芍、麻黄、桂枝、杏仁、甘草、蝉蜕、贝母、桑叶、公英、车前子、土茯苓、白茅根、芦根、金银花等，都不是太苦的嘛，也可让病家加糖服用的。现在有许多成品药，不是都含有糖的吗？小孩服用的感冒冲剂类、颗粒类的药不是有很多的吗？要说服家长，成品的药，不一定正好对症。我常说，如果都学日本人，将中药方剂制成成品药，那还要医生做什么？都去药厂好了。要知人的病情是不断地在变化的，每个人的体质也是不同的，服药过后的反应也是不一样的。从伤寒来论，有太阳证、少阳证、阳明证，又有太阳、少阳合病，太阳、阳明合病，以及三阳合病的。温病有在卫分，有在气分，有在卫分气分的，有在营分血分的。然其出现胃肠症状，或午后发热则为热在阳明是为易辨之也。故张先生说伤寒、温病，始异而终同。病入阳明者，伤寒辨证为病在阳明需用白虎汤，温病辨证为病在气分也需用白虎汤。伤寒在阳明之腑用承气汤，温病亦用承气汤而已。唯伤寒用白虎汤、承气汤恐伤其阳，而有白虎加人参汤，承气汤加人参、或再加甘草之说，温病论治恐伤其阴而用增液承气汤之说，而且伤寒有下不厌迟，温病有下不厌早之说。伤寒下不厌迟是为了顾护其阳，温病下不厌早是为了顾护其阴。古人说，病有千变，药有万变才行。伤寒用人参顾护其阳，与温病用增液汤顾护其阴，与西医用液体疗法是同一道理。

朋友李金东之九岁女孩脑炎发高热住院一周不退，询方嘱其服羚羊角10克、白茅根50克、芦根50克，一剂热退。此即用西医辨病中医辨证之典型病例。西医诊为脑炎，高热不退，则中医无需辨病了，只需辨证可也。这就要抓主症。主症是发高热，又确诊为脑炎，处方遣药只要针对发热主症即可。病毒也好，细菌也好。有是证，用是方也。我的经验是脑炎高热是为温病也，西药用了那么多，热不退是西医治不了气分病，不能透热转气。羚羊角、白茅根均有开气散表之功效，发热不退必是气闭故也。中医的 “卫气营血” 学说是叶天士的功劳。叶氏论曰：“大凡看法，卫之后方言气。营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。” 我是根据经验来分析的，其病孩虽高热六日不退，但未说神志昏迷等症状，病当未入血分，西医西药的应用不无关系。故用此方透热，且三味皆有发表邪热外出之功，此乃西医西药永远也明白不了的道理所在。如果用此三味，直接用药理检验，能不能杀菌、杀死病毒是一方面，组合在一起能起何作用又是一方面，剂量的大小又是一方面。西医说脑炎有细菌和病毒之分，中医则不同，有是证用是方。其有热者，清热即是消炎。其有寒者，温之亦能消炎，虚者补之，同样也能消炎，实证泻之也同样能消炎。大承气汤治脑炎，即是泻法，又称为 “釜底抽薪” 法。不是早有人惊呼白虎汤中药用现代药理检验没有一样药有杀细菌作用的吗？然而白虎汤治流行型脑炎有大量的文献报道也是事实。所以说中医的长处就在这里，中西医结合的长处也就在这里。羚羊角之功效历代医家均有验证，而张先生之 “甘露清毒饮” 代之也确有其效，再者现代中西医结合如用之得当，其效果当不可同日而语。且其在清热作用之时并有透表之功，可托毒热外出而无寒凉之弊。其善入肝经以治肝火炽盛，致生眼疾及患吐血、鼻出血诸症。药性歌诀曰：“犀角解乎心热，羚羊角清乎肺肝。” 其能清肝肺之火最为有效，而其最异之处在于其能退热却不甚凉，虽用量过之仍不致令人胃寒而泄泻，与黄连、黄芩之性寒凉之类药不同。

江植成：阳虚之人感冒选用何方？要点是什么？

李静：2004年夏在深圳遇一许姓老者，说李医生我想考验一下你的中医功夫行不？我老婆感冒，不许你用西药，只许用中药，而且只许开一剂，如能治好我老婆的感冒，我就佩服你的中医功夫。我说只能试试，万一不行你可千万别见怪。许老者说可以，但要烦请你到我家，因为我老婆脚扭伤一年有余，她已经一年多未曾下楼了。如能治好她的感冒，我便让你治她的伤脚，还有我的高血压病，我儿子的前列腺炎。

至其家住四楼，老妇年已六十岁，极消瘦，面色苍白，一派虚寒之象。察其舌质淡，苔薄白润而滑，脉浮缓。头痛发热不甚，汗出，微恶风寒，食少纳呆。诊毕告知此病一剂中药可愈，但必须服药后服热粥一碗方能一剂治愈。老者说可以，乃处以桂枝汤原方。许老者是广东潮汕人，说以前在老家感冒服西药不效，须服中药才行，故试一下你的功夫。照方服用一剂而愈，药费二元钱。许姓老者视为珍宝，说我老家的中医处方有十多味，不像你此方只有数味，将方抄下保存，说日后再有感冒仍服此方。

李静按：此例即是阳虚之人，患太阳中风，故选用桂枝汤，服后加热粥即愈。其辨证要点舌质淡，苔薄白而润滑，脉缓，汗出。如不服热粥须用张先生之加味桂枝代粥汤，如虚甚者则附子、人参、黄芪尚可加入。

江植成：何为 “战汗”？老师治过此类病例吗？

李静：麻黄汤解寒邪之表医尽知之。《经方实验录》一书作者近代经方大家曹老前辈常一剂愈病。忆1981年冬在农村曾治一男，年四十多岁，患风寒感冒，服用感冒药及安乃近片等药数次不效，亦不发汗，仍发热、恶寒、周身疼痛而来求服中药。察其舌脉均为麻黄汤证，视其人体质尚健，乃处以麻黄汤原方：

麻黄10克，桂枝10克，杏仁10克，甘草10克。水煎服，一剂。

不料患者服药后，家属急来诉说患者高热恶寒更加严重，盖棉被数层仍然恶寒全身发抖，烦请医生快去看一下。我那时年近三十，在此以前多沿用先祖父辈之习俗，治感冒一般均处以九味羌活汤，后常读《经方实验录》用经方之神妙，治外感风寒证用经方麻黄汤一剂愈病，故处以经方麻黄汤，不料出现此种情况，考虑后说可能是战汗将要发作，是邪正相争，如能出汗即无妨，随其一同去患者家，约十分钟赶到，见患者在被内仍在战抖，察其舌仍是薄白苔，脉紧数有力，安慰病家说不要紧，多喝点开水，马上出汗即会好。病家信之又服开水一碗，约数分钟后汗出而战抖方止。

思之再三，方悟此正是战汗之证。病人先服数次发汗解表之药未出汗，是因为服药后仍然外出而没有避风寒，服麻黄而导致战汗发生则非我所料。战汗是外感病程中邪盛正虚，邪正相争的表现，正气胜，战汗之后病转痊愈。正气不支，战汗后气随汗脱，转为虚脱亡阳危候。当时我从未见过战汗病人，心中非常担心，想起前人书上曾有记载服大青龙汤一剂汗出，病家认为有效续服一剂，而导致大汗亡阳而死之说，心中十分不安，幸病人战汗后痊愈，病家非常信任于我，此例印象非常深刻，至今记忆犹新。现在如遇此证，当可配合液体疗法其效当更速。

又前人尤在泾说：“无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发邪气。有汗不可更发汗，桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风伤寒之殊。”

江植成：老师治小儿感冒发热每用羚羊角与白茅根、滑石，合并咽炎、咳嗽、扁桃体炎病证每用炮山甲的精要是什么？感冒发热不显著之咽喉炎、咳嗽、扁桃体炎老师每用衡通汤加味治之，效果都那么好，衡通汤是血府逐瘀汤加味而成的，请老师详细讲解此中道理何在？

李静：读《医学衷中参西录》，首先要明白先生衷中参西之意。即先生接受西医理论，应用西药于临床。先生创石膏阿司匹林汤治温热感冒发热。每用1克或至1克半之量。以服后出汗为度。而对周身壮热则用寒解汤，是知阿司匹林发汗之力有余，清热之力不足也。此与现代医生治高热需用抗生素之理相同。治脑炎与伤寒、温病高热需用羚羊角时，创一方名 “甘露清毒饮” 以代之，称其药力不亚于羚羊角，且有时胜于羚羊角。方为白茅根180克切碎，生石膏45克轧细，西药阿司匹林片半克，二味煎汤送服阿司匹林片。治感冒中风之桂枝汤证用简易方，阿司匹林与生山药粥同用之。久病必有瘀，感冒发热愈而此诸症不愈是为有瘀也。此即用衡通汤疏通之以求体内平衡之理。衡通汤为血府逐瘀汤，方中有四物汤、四逆散，枳壳、柴胡之理气，桔梗之升提，川牛膝之下引之力，是为疏通气血之佳方。再加无处不到之山甲，化瘀血之三七，方名衡通汤者，即以通求衡之法也。故我屡用治久病之气血瘀滞诸病有效，而名为衡通汤。虚者加人参、黄芪各12克，山药、山萸肉各30克。

衡通汤治慢性病证之气血瘀滞用之屡效，究其原理亦为纠正体内偏差。在血府逐瘀汤基础上加山甲、三七，以疏通气血，其药性当为平和，不寒不热，活血化瘀力量更为增强。山甲可内通脏腑，外通经络，无微不至，凡内外诸症加用之则其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，可托毒外出，并治瘀血所致之疼痛有殊效。治脏腑疮毒，腹中血积癥瘕，可代《金匮要略》下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。张锡纯先生甚赞之，我在临证亦擅用之。用之时，凡需疏通气血之病均可选用，临证视病情加减变通而已。气虚者可加黄芪、人参；热加芩、连等清热之品；寒加桂枝、附子；有风证可加蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药，随证施治可也。

张先生书中论王清任《医林改错》之活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，瘀血去则诸病自愈。虽有所偏，然确有主见。近代名医岳美中老师论曰：“血府逐瘀汤是个有名的方子。方中以桃红四物汤合四逆散，动药与静药配合得好。再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行。用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈。”

受张先生与岳老师此论启发，从无字句处读书，触类旁通，我认为此方非止治胸膈间瘀血及妇女逆经也。既然此方动静药物配合得好，再有升有降，则当能疏通气血，故可广泛应用于诸多气血瘀滞之证。后又读上海名医颜德馨之《活血化瘀疗法实践》，书中论及此方。倡此方为活血化瘀之要方，治久病怪病，认为必有瘀血，称活血化瘀疗法为衡法，谓之曰八法之外之衡法。我深有感触。再加我特别欣赏与喜用之兼备法，可谓有理，有法，有方也。

故遇复杂病证，首先想到用兼备法。用兼备法，便首先想到衡法，想到衡法，便想到血府逐瘀汤。想到血府逐瘀汤，则联想到张锡纯先生分消瘀血统治百病之论。岳美中老师论此汤升降有常，血自下行之说，颜老前辈说活血化瘀是为衡法。我思此方必具有通气化之功能，气滞血瘀方失衡，通之则阴阳平衡。故欲使之衡，便当用通。三七有化瘀血之良能，山甲作向导有无处不到之异功。因我多年喜用三七、山甲，故在血府逐瘀汤方上每加三七、山甲，屡用屡效，其疏通气血之力更胜，则平衡阴阳之效更速，故名之曰衡通汤。虚加参、芪、山萸肉、生山药。若去生地黄，制散服用更便，名为衡通散。

感冒发热愈后之咽喉炎、咳嗽、扁桃体炎未愈者，气血痰热瘀滞未散也，用衡通汤通之散之，三七、山甲托毒外出，是以愈之也速是也。西医治此类慢性炎症，每用抗生素，有效有不效。中医则需用西医辨病中医辨病再辨证。用西药抗生素有效者是细菌性炎症，不效者一是所用之抗生素非敏感之药，二是其病是气血瘀滞，体内失去平衡之炎症，即非是细菌性炎症。既非细菌性炎症，用抗生素不效是预料中事也。用衡通汤散疏通气血，气血得通则瘀积自散，瘀积散则病自愈也。

江植成：老师，学生读《医学衷中参西录》时日尚短，常有感觉与临床接续连接不上之时。今观老师之论，明白老师读用此书之功也。敢问老师初读初用此书此方时是否也有像学生一样的困惑？老师又是如何理解运用到此时之境界的呢？

李静：问得好！我初学医时，除基础理论外，读临床书即从《医学衷中参西录》开始。初临证时也是 “比葫芦画瓢”，曾用书中之 “十全育真汤” 治邻居肺结核低热咳血不效，用 “补管补络汤” 治一老妇肺病吐血亦未效。治癫痫用 “通变黑锡丹” 也不效。用妇科之 “固冲汤” 治妇女经血过多则有效有不效。“鸡蛭茅根汤” 治肝硬化之单腹胀不效。用龙骨、牡蛎加山萸肉治自汗，满以为三剂必效，然也为不效时多。用“活络效灵丹” 治一老太太周身疼痛加用连翘、牛膝也不效。请教师长，方知是临证未明抓主症之理，辨证未入细，选方用药未精，未能像张前辈那样一味药一味药去推敲，常常 “比葫芦画瓢”，因功力未到，是以画不对之时为多。当然，也有画对之时。用服食硫黄法治久寒泄泻证数日即效，服食松脂法治肺病吐黄脓痰有特效。用镇肝熄风汤治高血压、脑充血有效。用小青龙加石膏汤治外寒内饮之痰喘有速效。看到张先生论初用此方时，见到喻嘉言 “尚论篇” 时手舞足蹈，我也狂喜不已。用硼砂加于柴胡加龙骨牡蛎汤中治癫痫持续发作一剂即醒时的喜悦是难以形容的。用白虎加人参汤治高热，用 “甘露清毒饮” 代之羚羊角治小儿脑炎高热，用 “滋阴清燥汤” 治小儿发热腹泻，用白芍180克与大量白茅根煎服治前列腺炎症发作阴虚发热癃闭之小便不通，画瓢画对之时即能收到极好的效果。

临证久之，于《医学衷中参西录》反复研读，善用三七、山甲片、天花粉之治疮毒，用此三味加轻清散表之连翘、滑石、桑枝、皂刺、山甲、三七治鼻窦炎之 “脑漏”。我在临床遇需托毒外出之证往往用此数药组方收功。用鸦胆子装入胶囊以治痔出血，治面部粉刺痘疮，治血脂高及肥胖病，治湿毒结滞之肠炎痢疾、鼻咽癌、食道癌、胃癌等多种癌瘤，湿热毒结并重之前列腺炎，均得益于此书矣。

困惑之时，即是画瓢画不对之时。此时则需将书重新读过，仔细对照为何不效。我治邻居女肺结核用十全育真汤不效是医理未明之时，未向病家说明治肺结核重证需先治脾胃之理，病家要求咳喘吐血速止，服药多日吐血不止，病家转求他医治之，是未能进一步辨证抓主症，灵活用方用药也。用补管补络汤治肺病吐血又不效是见血止血，于阴虚火盛之时，未能看出需加用清凉之羚羊角、茅根、芦根之类药方为对症。龙骨、牡蛎用于止汗不效也是病情属阴虚偏火之时，而活络效灵丹止痛不效则是用于久病体虚之人。鸡蛭茅根汤治肝硬化之单腹胀未效是未变通用方，未守方故不效也。用固冲汤治经来过多也是见血止血，未明通中有补之理故也。

读《医学衷中参西录》可以看出张先生的开拓精神，顺应潮流，接受新生事物的良好心态。先生自拟之方，经过千百次验证，屡用屡效，使之新方成为经典验方。对药物的性能、性味、功效，总要经过尝试，总结出自己的独特见解，写于书中，留给后人。如生石膏、生水蛭的运用，一改前人制用之弊端，其对鸦胆子、生山药、山萸肉、龙骨、牡蛎、黄芪、知母、穿山甲、鸡内金、三棱、莪术、三七、滑石、天花粉、赭石、白芍、茅根、瓜蒌仁等药的运用，可谓是发前人所未发，用之于临床，确有其效。我行医近四十年，得益于先生书，书中之方我多用之，先生所喜用之药我屡用之，并常用先生之方组方，常用之药组方，每能取得极好的效果，并发扬光大之。于先生衷中参西之意则继承之，运用现代医学之科学方法，为我中医所用，立足中医之本，参照西医之法，我中医岂不是如虎添翼？先生知之，定当欣慰也。

江植成：观老师临诊验舌诊脉来指导临床辨证处方用药，不论何病，总见您老均要验舌诊脉，且运用自如，明白老师临证之功。然与衷中参西之际，要点是什么？现在有人提出中医要做纯中医的论点，说中西医结合是中医不够，西医来凑？您老是如何看待的？

李静：知识在于勤奋，天才在于积累，此话是马克思说的。不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫，这是伟人邓小平说的。张锡纯先生在数十年前，即提出衷中参西之论，著《医学衷中参西录》，主张衷中参西，衷中者，中医为主也。参西者，结合西医也。取其长，补其短是也。西医学是科学，中医也是科学，医学是无国界的。衷中参西者，是张锡纯之伟大贡献也。那些主张纯中医者，是故步自封，满足现状，是跟不上形式发展的，必将被历史潮流所淘汰。

我读张锡纯先生书多年，悟出先生衷中参西之意，现代科学手段，西医能采用，中医为何不能采用？取其之长，补我所短，何乐而不为？至于临证时，不论何病，验舌诊脉，必要时结合西医之检测手段，是避免走弯路，是对病人负责。医学关乎人命，岂是儿戏？如果一个中医，连一个感冒也治不了，何谈治重病大病呢？

然中医如能达到相当水平，于中医传统之四诊，特别是舌诊方面，如舌质淡者，一看即知非有细菌性炎症，即可省去不必要的检验过程。舌质红紫高热，血检往往有白细胞增高。西医用抗生素有效者，中医也需清热解毒。西医用抗生素无效者，中医辨证论治方可，不可一说是炎症即用清热解毒，辨证为气虚者，补气药与清热解毒药同用之方有效。我每于感冒时，想到张先生之伤寒、温病首用汗解法，用西药安乃近片服之，往往一汗而解。此与舌脉之中即可验证，舌苔白或腻者，非阴虚内燥也，即可用汗之之法。如果一汗不解，则当思之为何汗之病未解？是药轻？还是病邪入内？还是阴虚？湿热未清？临证若舌红紫者，或舌红紫尖边有红紫斑点者，均非一汗能解之证，是湿热入于营血分也。舌光无苔者，阴虚内燥也，亦非一汗可解也，当用解表与清里并重之法，阴虚者须用滋阴清解法，此所以张先生之滋阴清燥汤，甘露清毒饮，白虎加人参汤论之可贵也。

张先生之 “伤寒风温始终皆宜汗解说” 可为感冒辨证论治之要旨。先生曰：“伤寒初得宜用热药发其汗，麻黄、桂枝诸汤是也。风温初得宜用凉药发其汗，薄荷、连翘、蝉蜕诸药是也。至传经已深，阳明热实，无论伤寒、风温，皆宜治以白虎汤。而愚用白虎汤时，恒加薄荷少许，或连翘、蝉蜕少许，往往服后即可得汗，也有用白虎汤，亦恒有服后即汗者，因方中石膏原有解肌发表之力，故其方不但治阳明腑病，兼能治阳明经病，况又少加辛凉之品引之，以由经达表，其得汗自易易也。”

在临诊时，看感冒病人，也要验舌诊脉，四诊结合，既辨病又辨证，须明白人是一个整体，中医治病需从整体出发，先议病，后议药之理。须明白治病需抓主症，有是证用是方之理。还需明白久病必瘀之理，明白一病有一方之要领，明白复杂之病用衡通法实则为兼备法之理。须明白西医之长与中医之长结合，此乃是现代中医之方向。一般感冒，风寒风热自然易辨易治，如是虚人外感、流行性感冒、重感冒，则须慎重。

我的经验要点是验舌诊脉指导辨证论治。初病验舌苔，久病验舌质。凡舌质红紫苔薄者，是热入血分也。舌红紫苔腻者，脉多为弦紧数，是湿热并重，西医检验大多有炎症。舌质淡，苔白润，脉不紧数者，一般不至于有细菌性炎症。中医辨证验舌脉，证属湿热并重偏热者，西医诊断为炎症则多需用抗生素，而且多适用于青霉素类、头孢类，而中医则需用白虎汤、葛根黄芩黄连汤等清热解毒类方药。舌质淡或淡红苔白腻厚干燥者，辨证属湿热并重之湿偏重者，西医一般多用环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星类，中医则往往用胃苓汤、六一散、三仁汤之类方有效。舌质淡苔薄白或腻而润滑者，中医辨证属于寒湿，西药一般用庆大霉素、阿米卡星类药有效，中医则往往需用桂枝汤、桂枝附子汤类有效。舌红紫苔薄或光无苔者，西医只用感冒退热药与抗生素往往效果不佳，需合用液体疗法方效，中医则辨证属阴虚偏热，用滋阴清燥法，往往首选《医学衷中参西录》书中之滋阴清燥汤有佳效。滋阴清燥者，滋其阴，则燥热易清也。用于风热感冒、风燥感冒、风湿感冒、流行性感冒，只要有阴虚偏热则适用之。西医于此型阴虚病证用发汗药解表，则伤其阴，用抗生素亦会致其内燥，必用液体疗法综合治之方可。中医也是如此，对阴虚内燥之证，用发表药与苦寒清热解毒药同样也会伤阴导致阴虚内燥，道理是一样的。此所以张先生之滋阴清燥汤用于阴虚内燥偏热之病证，屡用屡效，立于不败之地也。用滋阴清燥汤须大剂分服，使药力常继，有如西医输液方可。

江植成：我觉得我学中医还要花很多苦功才可以，因为现在学的东西好多自己还连贯不上，像脱节了一样，真的好想可以早点学好！我觉得自己要学的东西还有很多，自己又想早日更进一个台阶，中医这方面我在学的过程中遇到了不少的阻力！我真的是在比葫芦画瓢看病，多亏了老师不断地给我以鼓励，解说疑难。我看张锡纯的书，看到里面有好多地方不明白，现在社会在进步，很多东西都在变化，很多都不能同日而语了，里面有很多写得好的地方，自己又很难消化。我想主要是我的基础太差了，我想自己再在这一方面下点苦功，希望到时候可以跟上您老的步伐。经过老师的讲解，学生受教非浅，明白人是一个整体，中医治病需从整体出发，先议病，后议药之理；明白治病需抓主症，有是证用是方之要，首选方即是抓主症之方，用对症之药一二味组方，即是方中主病之药；明白久病必瘀之理；明白一病有一主方之要领；明白复杂之病用衡通法实则为兼备法之理；明白了西医之长与中医之长；明白了现代中医之方向。承老师屡讲初病验舌苔，久病验舌质之经验至为可贵。尤其老师之衡通法简明捷要，容易掌握，触类旁通，变化无穷。我深信入门并不难，深造也是办得到的。

李洪波：我的儿子咳嗽有一天了，他玩得厉害，出汗多，换衣服不及时，现在有点发烧，早晨看舌苔，比较正常，没出现地图舌，以前一发烧即有炎症，会出现地图舌。发烧是正邪相搏的表现吗？昨晚和今早给他同时服了银翘片和安乃近片，今早4点多咳嗽厉害，症状就是流清鼻涕、咳嗽，是受凉咳嗽，属风寒感冒，服麻杏汤加味应该可以吧。

麻黄5克，杏仁10克，炙甘草10克，山药15克，牛蒡子5克，沙参10克，川贝母10克，瓜蒌皮10克，瓜蒌仁15克。

李静：现在气候湿热，他又为内燥之体，应看其舌苔？脉是否紧？估计是受凉了，流清鼻涕、咳嗽是伤与风寒，邪正相争。此方用麻杏汤加用养阴药尚可，先服一剂以观疗效。

李洪波：滋阴与温散解表是正确选择，只服消炎药就不对症了，所以我体会到这是身体驱邪的表现。然而小家伙喝了中药可惜吐了，麻杏汤不苦呀，为什么会吐呢？头上不发烧了，但胸部有些烧，是不是肠胃也受凉了？

李静：吐药不吐味的嘛，肠胃受凉是有的，头上不热了，胸中热还属病在太阳，中药是用药味来治病的，小柴胡汤治少阳证寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，小柴胡汤就是可治吐的，服麻杏汤加味吐出来肯定是药苦，其中瓜蒌皮苦也，应该不是少阳证，应服不太苦的药。现在的气候多是春温病，流清鼻涕即是表寒，清解汤变通用之可也，应考虑素体阴虚内热，可服蝉蜕4克、白茅根30克、知母10、桔梗10、滑石18克、炙甘草10克，清凉宣肺可也。现在的气候，麻杏汤一服即可解表寒，本属阴虚内燥之体，其内热肯定是有的了。

李洪波：咳嗽比昨天减轻些，小家伙刚才在电话上给我说是因为他觉得药苦，又有咳嗽，所以吐了，喝奶则没吐。通过我儿子此次的感冒，我明白了有一分表证即当汗解之理，有外寒则可用温散解表，有内燥则需顾护其阴之理。温散风寒药可与滋阴清热药同用之理，中药滋阴清热药与西药发汗解表退热配伍运用之理。而我妈妈之感冒咽痛，我予处方银花、连翘、桑叶、桔梗、白茅根、甘草诸药，自认颇为对症，然连服三日咽痛不效，询问于老师，老师答曰：你妈妈之体质乃气血瘀滞型之体质，你只用清热表散类药，仍是在治标，而未能从整体观念出发，需合用衡通汤或散即可，加用衡通散一日即效。通过我妈妈之感冒咽痛论治，明白了中医整体观念的重要性，只用清热表散类药与服用西药消炎解热药没有多大区别，气滞血瘀之体，不加用疏通气血之法则不效。请教老师，是否是感冒咽痛有气血瘀滞证需合用疏通气血之衡通法，而其他病呢？

李静：中医强调整体观念，辨证论治。感冒也好，其他病也好，有是病用是法，有是证用是方。衡通法本为纠偏，一有所偏，即当纠正之。张锡纯先生曰：素有积热者，复感热其内热愈甚，素有积寒者复感寒其寒也愈甚。于无字句处读书，岂不应该是素有气血瘀滞者，若再感邪，则诸邪均可令气血瘀滞是也。寒邪可令气血瘀滞，温热之邪亦可令气血瘀滞更甚，湿热疫邪更会令气血瘀滞愈甚则明也。

张锡纯先生曰现代人阴虚者多，阳虚者少，我则谓现代人阴虚者固多，然纯阴虚者不多，多为阴虚且有气血瘀滞者，多为阴虚且有气血瘀滞夹有偏热、偏湿热者为多。经验认为，偏阳虚者，用衡通回阳法纠偏，治之亦易，愈之也速。用衡通滋阴清燥汤治偏于阴虚者，治之不易，故愈之也缓。何也？与现代人之生存环境，生活习惯，大量西药的应用不无关系。何者？生存环境来说为大气转暖耗人之阴，生活习惯是煎炒油炸之饮食，工作紧张、情绪变化等皆可耗损阴液，而大量西药抗生素与激素、维生素的滥用，均为耗阴损液之源。此从现代人感冒每需用输液法病方愈之速可看出，大量液体的输入，抗生素、激素的应用与解热表散药才能使体内阴液充足，抗生素方能清其热，发表药方能表其汗。若不用液体疗法，只用感冒药、消炎类药往往出汗而病不能解即是此理，阴液不足也。阴未虚甚者一剂可愈，阴虚若甚者，数日方能愈。此即治一感冒需花费数百元的大有人在之理，此也即一般人感冒不敢去大医院看病之理，也即慢性鼻炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎愈来愈多之理，为何？西药治感冒药消炎药能治感冒之单纯证轻者，不能治证重者，证重者多为阴虚者，故需加用液体疗法。而抗生素与抗病毒药治阴虚内热之热又非其长，故其治阴虚感冒尚属不易，再治其感冒所遗之慢性鼻炎、咽炎、扁桃体炎、气管炎更属不易也。现代人多已明白服用抗生素导致抵抗力减弱，而不知其所以然者何也？阴液耗损，气血瘀滞是也。气通血顺，何患之有？用抗病毒药、抗生素治感冒必耗阴损液，阴液耗损气血必瘀滞。故衡通法，衡通汤、散应用范围愈来愈广泛是也。

故临证需多问其病情、治疗过程，特别是用西医药数日不效者多为有所偏也。所偏者多为阴虚与气血瘀滞者，然也有阳虚气血瘀滞者。此即素有积热者阴未虚者，服西药或可愈之。若素有阴虚积热者则多为西药不能愈之是也。且素有积寒者，服西药之抗生素、抗病毒药则体更寒且虚，其病不能愈之理更明，此亦为现代人感冒有多日不能愈之理也。病所偏之轻者用汗解法与西药之感冒类药解表愈之也速，病所偏之重者，西医用液体疗法与抗病毒、抗生素同用之，中医辨证找出偏差也同可愈之。病所偏气血瘀滞者，湿热痰火瘀结于内者，且遗有慢性鼻、咽及气管炎症者，西医愈之也难，中医衡通法找出偏差，纠而正之方可愈之。只用衡通汤也可愈之，然需稍缓时日。即是说如辨证为气血瘀滞之体征者，用此衡通法即为治之大法。衡通汤、散，通之散之自能愈之是也，再加辨证，视其所偏，加药治之，即有是病用是法，有是证用是方之理也，此也为不能被病名所拘之理。同为感冒，辨病名以外，需用中医之四诊诊察，八纲辨证，找出偏差，纠而正之，而衡通法即是为简捷扼要之法也。

近在网上有人说有一病人患胃肠病久治不效，后经一老中医处一方服之即愈。后数年复发，去找老中医，然老中医已不在世，无奈只好服老中医所处之方，病又愈。后又患他病，服他药不效，亦服此方病又愈之。此即老中医找出其体内偏差所处之方，其病能愈是气血通顺病自愈之。后病复发仍为有所偏，又服之病自又能愈。后又患他病，然其仍为体内有偏，只不过所表现的症状不同而已，故服他药不效，仍服此方而愈。奇乎？老中医此方亦为衡通法也！此即张锡纯先生理冲汤后所论之理，亦即张先生论诸血府逐瘀汤可治百病之理，实亦为从无字句处读书，触类旁通之理，即衡通法可治百病之理，实则是中医之精髓，有是病用是法，有是证用是方之理也。

咳嗽

师承切要

师承切要者，师承张先生咳嗽论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中无咳嗽病之专篇，然医方篇之治肺病方中之黄芪膏方论，为治肺有劳病，薄受风寒即喘嗽，冬时益甚者，即现代中医之膏补之方法也。书中方论为预防之药，喘嗽未犯病时，服之月余，能祛除病根也。用治慢性气管炎之遇冬日发作咳嗽痰喘之根治之方，亦即上工治病治本之法也。治阴虚劳热方中之清金益气汤、醴泉饮，治痰饮方中之理饮汤，治阴虚劳热方中之十全育真汤、参麦汤，治喘息方中之滋培汤，治伤寒方中之小青龙汤，治温病方，治伤寒温病同用方，药物篇及医论医案等论中皆有论及，读者宜细读之。与无字句处读书，触类旁通用于治疗现代医学之急慢性支气管炎、部分支气管扩张、慢性咽炎等病证。

《医学衷中参西录》书中原文

黄芪膏

生黄芪四钱，生石膏（捣细）四钱，鲜茅根四钱，甘草末二钱，生山药末三钱，蜂蜜一两。

上药六味，先将黄芪、石膏、茅根，煎十余沸去渣，取其清药汁二杯，调入甘草、山药末同煎，一沸即成，再调入蜂蜜，将其煮微沸，分三次温服下。一日服完，如此服之，久而自愈。然此乃预防之药，喘嗽未犯时，服之月余，能拔除病根。

李静讲记

咳嗽首辨外感内伤。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证；内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。次辨证候虚实。外感咳嗽一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽，多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。

《医学衷中参西录》书中治肺病方之黄芪膏，为治肺有劳病，薄受风寒即喘嗽，冬时益甚者，即现代中医之膏补之方法也。书中方论为预防之药，喘嗽未犯病时，服之月余，能祛除病根也。清金益气汤方用治慢性气管炎之遇冬日发作咳嗽痰喘之根治之方，亦即上工治病治本之法也。可惜现代之人不知用矣，此方将埋没于书中也。而现代人之慢性气管炎者多，且都是发作之时求医，治之咳嗽喘止即不复再治，明年再发又治，屡治不愈，久之其病成痼疾也。故李静在此呼吁，凡慢性气管炎之遇冬发作，如欲根治者，可于病未发作之一二月前，预服此黄芪膏方月余，病可根除，则病人之福，先生之功也。且此方改汤可用于外感咳嗽痰喘，此方为先生诸方之组合方，故既可治肺气虚之受寒咳喘，亦可防治受凉则咳喘之慢性气管炎也。

李静按：此法用膏法缓治之，用作预防之用，可为张先生一大创见。此方清肺润肺，利痰宁嗽，甘凉滑润，且又能补肺之阳，滋肺之阴。

此方为治内伤体虚复受外感咳嗽之要方。张锡纯先生书中之治肺病方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治喘息方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方、治瘟疫瘟疹方均有治咳嗽之论述，医者读《医学衷中参西录》之书，须明此书之病名与现代之病名有不相联结之处，故需前后参看方明书中治方用药之深意，于临证时用方用药方能得心应手。须明先生之论中精义，从无字句处读书，触类旁通可也。先生治病用方药之贵在精炼，所拟定之方皆为久经实验之方，药简而效宏也。

读书中论治肺病方，须明先生用黄芪膏为防治肺病气管炎之冬季咳喘发作之良方，知其用黄芪补肺之阳气之深意。书中未明之意即诸肺病、肺气虚损皆可加用黄芪以补其肺气。尤其现代之人此病甚多，素有气管慢性炎症之人，每受风寒则发作咳喘，亦可用先生之黄芪膏改汤治之，然则需对症施治，师其法而不泥其方，尤于方药应用方面要变通用之，此方适用于肺有虚劳、受寒则发作咳喘，且冬季加重者。即此方可清肺润肺，利痰宁嗽，甘凉滑润，且又能补肺之阳，滋肺之阴之用也。如遇冬季病发之时，可用此方改作汤用，然须重其量，视其肺虚损之轻重，痰热之多寡而运用之，此即为从无字句处读书之意也。此方既可防肺劳之虚遇寒咳喘，即可治肺气虚受寒而发之咳喘，肺炎之发热咳喘便可用以治之，且又为治本之道也。即是治肺炎之发热咳嗽，此法亦当可用之，先生书中虽未明言此方可治肺炎之发热，然先生治伤寒方、治温病方亦未明言能治肺炎，然众皆知生石膏可治肺炎发热、脑炎发热。既明此理，则肺炎发热之肺阳虚者加黄芪即是白虎加人参汤加人参之意也。则黄芪膏法可防治肺气虚之易受风寒之咳喘，又能治肺气虚肺炎及气管炎之发热咳喘也。

案例一：

罗姓女，鼻塞、咽干、咽痒则咳、痰白黏，咳嗽一周服感冒类药及止咳消炎药发热退而咳嗽未止，且仍头晕。舌淡红紫，苔薄白干，脉弦略紧。此证是支气管炎症，中医说是肺气闭塞。咽部不适是肺燥与风寒束肺而致咳嗽气短，治宜宣肺理气润肺镇咳化痰，方用黄芪膏改汤加减：

黄芪10克，麻黄6克，杏仁10克，知母12克，桔梗12克，浙贝10克，炙甘草10克，生山药12克，牛蒡子6克，蝉蜕6克。水煎服，三剂则咳减，又服三剂愈。

嘱最近少食辛辣刺激性食物。此方用黄芪补益肺气，麻黄、杏仁、炙甘草宣通肺气；知母、桔梗、生山药滋阴润肺化痰；牛蒡子、蝉蜕、浙贝疏风镇咳。

江植成：此证用黄芪膏改汤加减即效，此法治咳嗽的运用要点是什么？

李静：此证头晕者，肺气虚也。鼻塞咽干者，风、燥也。舌淡红紫，苔薄白干者虚热也，脉弦略紧者外寒束肺也。此女曾患乙肝小三阳，经我诊治半年转阴病愈，知其体素虚，故师黄芪膏之意，集补气、宣肺、镇咳、化痰于一方，此即不依成方治病，有是证用是方之理也。此证气虚，如只用麻、杏、草逐寒宣肺与其虚不利，故需加黄芪。有一分表证，即需用一分表散之药。无非是寒者温散，热者凉散是也。咽痒者，风也，鼻塞者亦风也。故需疏风，则牛蒡子、蝉蜕可用。恐其燥，则用桔梗、知母、贝母、山药止咳润燥化痰。此法的应用要点是肺虚风寒束肺，需益气疏风止咳。若风寒实证、外寒内饮、风热燥咳，则非所宜。

案例二：

江植成：老师，此有一病人，咳嗽多日，患者自述：自2006年9月起感冒，扁桃体发炎，之后吃了点药就好了，然后就开始咳嗽，去医院看过，开了一些感冒咳嗽药吃了就好了，不过之后好十天八天就又咳嗽，断断续续的就这样吃药就好，不吃过十天八天就再咳嗽，其中做过X光透视，气道激发试验，也都没有发现其他问题，看过好几个大夫都说我是气管敏感，不过我发现吃消炎药不管用，抗过敏药也不管用，只有咳嗽药水什么的还可以，直到三周以前去看了另外一个呼吸科医生，说我是咽炎，给开了些治咽炎的药，吃了就好了，可是这两天又有咳嗽的趋势，而且一点一点加重。不知道我这是咽炎？还是支气管炎？我平时不咳嗽时一到冬天鼻子也不太好，总是有鼻涕，咳嗽时就感觉有一股气往上顶似的，没有痰，然后咳嗽时鼻子尤其不通气，感觉憋得慌。咳嗽就一阵一阵的，平时也没觉得嗓子疼，不过咳嗽一犯时嗓子会干，不太舒服，对一些气味，比如汽油味、油烟味等刺激性气味都比较敏感。不知道我这是不是咽炎？我怎么觉得是以咳嗽为主的呢？咽炎是这样吗？还是支气管炎？我到医院都不知道该怎么检查了，该查的都查了，也不能总这样好几天坏几天的呀！真是愁死我了。

李静：此证咳嗽病与鼻炎、咽炎是一回事，咽喉乃人之门户，鼻、咽喉与肺及气管相通。肺开窍于鼻，则鼻又为肺之窗户。咽痒则咳，故西医说咽喉炎是上呼吸道感染之炎症，咳嗽为下呼吸道感染之炎症也。脾为生痰之源，肺为储痰之器，则肺与气管之通道至咽部均因气血痰火交结瘀滞而成为慢性炎症也。服镇咳药水有效是治标未治本，药水中有 “非那根” 等抗过敏镇痉之西药，故一服即效。病之根本在于气血痰火所致之瘀滞，故疏通气血，理气化痰方为治本。治痰须治气，气顺痰自消。祛风先行血，血行风自灭。气通血顺，则痰火易消也，气血痰火消，则局部之瘀滞可散也。所谓的气管痉挛、鼻塞、咽干即是气血痰火瘀滞之明证也。其说咳痰不多者，是镇咳药将痰兜在肺壁与气管壁，所谓的过敏症状的原因即是气血痰火之瘀积阻塞气道也。过敏者，中医认为是风也。为何过敏？肺气虚气道瘀滞不畅通也。因此治本之道在于补益肺气。有火须清，有痰须化，气顺痰消，气行血行。如此气血痰火消之散之则气血通行无阻，何患之有？治用衡通法，方用衡通汤疏通气血，加补肺气清火化痰定风止痉之品可也。方用衡通散每服10克，日服两次以疏通气血，化瘀散结。衡通止咳汤宣肺定痉止咳。

衡通散：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克，每服10克，每日二次。

衡通止咳汤

牛蒡子（炒捣）10克，蝉蜕10克，桔梗12克，麻黄6克，杏仁10克，炙甘草10克，生黄芪12克，生山药18克，白茅根18克，生石膏18克，葶苈子12克，全蝎10克。

此方益气、定风、止痉、镇咳。水煎服，每日一剂，饭后服。服用一周可效，三周愈之。然尚需疏通气血，以散其瘀滞，继服衡通散则病根自除也。

此方即师其意改汤，治风寒、风热、风燥之咳，衡通者，通而求衡是也。现代人多阴虚偏热、偏燥者多，且又以先有燥、热，复受风寒者为多，故用麻、杏、草之三拗汤治其外寒，牛蒡子、蝉蜕、白茅根疏风散热，且此数味皆能宣肺。黄芪、山药补其肺气，与牛蒡子、蝉蜕、白茅根同用且又可润燥。石膏、葶苈子清热，桔梗、炙甘草肃肺化痰。

案例三：

近日诊治一老者，发热咳嗽两月，现发热退而咳嗽不止，病者诉咳嗽白痰多，咳之难出。此病为急性支气管炎。肺气本虚，受寒则发作也，且素有冠心病之心肌缺血，故其气血通行不畅也是主因，加以年高，故心肺气血阴阳俱虚，则易受风寒而病发作也。今外感发热症状已失，然咽中痒则咳嗽，咳吐白痰，且多而不爽。咽痒者，风也。咳嗽者，支气管痉挛也。治法当以疏风祛痰为主，复加镇咳为正治之法。祛痰中医称为宣肺，镇咳称为肃肺。师《医学衷中参西录》治肺病受风寒则咳嗽之黄芪膏法，而不泥其方，以补肺脾之药治其本，疏风祛痰之药治其标。方用牛蒡子、蝉蜕、全蝎以疏风镇痉，桔梗、川贝母、炙甘草以镇咳化痰，白茅根以通肺之窃，生石膏凉以散其余热，黄芪补肺之阳气，生山药以补肺脾之阴。

方用衡通止咳汤

牛蒡子（炒捣）10克，蝉蜕6克，全蝎6克，桔梗12克，川贝母10克，炙甘草10克，生黄芪15克，生山药18克，白茅根18克，生石膏18克。水煎服七剂，每日一剂。

咳嗽止后可服黄芪膏月余，以根治之。

黄芪膏

生黄芪12克，生石膏（捣细）12克，鲜茅根12克，甘草末6克，生山药末10克，蜂蜜30克。

上药6味，先将黄芪、石膏、茅根，煎十余沸去渣，取其清药汁二杯，调入甘草、山药末同煎，一沸即成，再调入蜂蜜，将其煮微沸，分三次温服下。一日服完，如此服之，久而自愈。此法用膏法缓治之，用作预防之用，可为张师一大创见。此方清肺润肺，利痰宁嗽，甘凉滑润，且又能补肺之阳，滋肺之阴。

此方即张先生书中之 “黄芪膏” 方也。与此老之遇冬受寒咳嗽发作颇为对症也，欲根治者，可于病未发作之时一二月前，预服此黄芪膏方月余，病可根除也。后此证只服汤剂十余剂则愈。

案例四：

李姓男，年四十五岁，上海人。咳嗽痰少数月，且咳甚剧，屡服止咳消炎类药不效，重至夜不能眠来诊。自述干咳痰少，口干咽燥，甚则喉痛。视其舌紫赤红，苔薄而干，脉弦硬左关滑大，口苦咽干，面色红。诊毕告知此证为肺燥肝火太盛而致。肺属金，肝属木，五行相克金克木，本该肺克肝，然此证肺燥而阴虚，肝火过盛，反侮肺也，古人云 “肝木撞肺” 是也。其人说工作紧张，加班熬夜多致此病。曾记书中有载李时珍年轻时发病，肺热如火烧，李父用黄芩一两服之，病即退。此病为肝火撞肺，当清肝火滋肺阴为治，且病又久，虽同为气管炎，然此证非徒用宣肺镇咳所能治之也，不清其肝火，则肺热何以能消？不滋其肺阴，则愈清火则肺岂不愈燥？咳何以能止？当师张师之清金解毒汤与滋培汤法而变通用方药。用衡通滋阴清燥汤之意合用黄连解毒汤加葶苈子以泄肝肺之火，加地龙、蝉蜕镇痉止咳，白茅根、桑叶、生地黄以润燥。

方用：白茅根30克、生山药30克、滑石30克、生白芍30克、炙甘草10克、葶苈子30克、车前子20克、黄连6克、黄芩10克、栀子10克、桑叶片30克、蝉蜕6克、生地黄30克、玄参18克、地龙10克，水煎服。

一周后来诊证大减，视其舌仍红紫，然脉转缓和，仍用此方服一周，共服四周，咳止病愈。

李静按：此证加羚羊角当其效更速。临证多为肺阴虚有火者，遇此类火热之重者当以此例为最重，方用白茅根、滑石、桑叶、蝉蜕则既可清肝热，其性皆凉而能散，故又可表散风热外出。黄连解毒汤直折肝肺之火，葶苈子、车前子泻肺又泻肝火，生地黄、山药、白芍以滋肝肺之阴，故其效速也。

案例五：

深圳曾姓老者，年七十一岁，咳嗽咽痒多日，服用消炎止咳药效，停仍咽喉痒则咳来诊。询问其治疗用药经过，视其舌淡暗紫，舌尖边有暗瘀斑，脉弦涩滞。辨证当属气滞血瘀，肺燥生风，风胜则咽痒作咳。治法当以活血消风止咳止痉为要，祛风先行血，血行风自灭是也。处以衡通定风汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉各10克，蝉蜕10克，炒僵蚕10克，全蝎6克，蜈蚣2条。

服三剂则效，服药六剂则愈。

一　临证要点

一病有一病之主方，气管炎之外感寒温咳嗽痰喘，张先生书中治肺病方论中之 “黄芪膏” 方论则为首选。“小青龙汤” 后之诸方加减变通及 “从龙汤”，用之需明宣肺镇咳之要点，医者能熟读之当可运用自如。若慢性气管炎之治法，“滋培汤” 治虚劳喘逆，饮食减少，或兼咳嗽，并治一切阴虚羸弱诸症。我常加入龙骨、牡蛎、山药、山萸肉、核桃。寒湿痰饮咳嗽用治痰饮方论中之 “理饮汤”。肝火肺热用清火泻肺之法，黄连、黄芩、葶苈子、车前子。须明治气管炎咳嗽痰喘须分阴阳表里寒热虚实，治肺补脾益肾，攻实补虚之理。现代医学之急性气管炎之咳嗽痰喘、支气管扩张之咳嗽，均可用西医之诊断辨病，中医之辨病又辨证来遣方施治，急则治其标，缓则治其本。师黄芪膏方论之意，上述诸方可随证组方选用之。

医者读《医衷中参西录》之书，须明此书之病名与现代之病名有不相联结之处，故需前后参看方明书中治方用药之深义，于临证时用方用药方能得心应手。先生治病用方药之贵在精炼，所拟定之方皆为久经实验之方，药简而效宏也。

如此分途施治，斟酌咸宜，而于久咳诸药不效者，当考虑久病必瘀之理，选用十全育真汤之意，或直接用衡通定风汤以定风止痉则咳自止，或加用对症之药可也。其瘀证的诊断与舌之紫暗，舌边有紫暗色瘀斑即可看出，脉之涩滞亦可看出。久咳必有瘀，此即用衡通汤疏通之以求体内平衡之理。凡需疏通气血之病均可选用，临证视病情加减变通而已。气虚者可加黄芪、人参，热加芩、连等清热之品，寒加桂枝、附子，有风证可加蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药，随证施治可也。

二　释疑解难

江植成：外感咳嗽和内伤咳嗽的辨证与治疗要点是什么？两者相互关系如何？老师的经验要点还请讲解详细为盼！

李静：咳嗽是一个症状，多种病皆可表现为咳，所以中医有五脏六腑皆可令人咳之说。中医抓主症是一方面，但不能像西医那样见咳止咳，为什么临床见到许多病人说服西药止咳药服则咳止，停则又咳，见咳止咳是为庸工。外感咳嗽者，是受外感之致病因素而致，一般多伴有表证，尚有蕴伏之邪，需细辨之方可。舌红紫苔燥，脉弦滑有力者，即须用清郁热之方药，使郁滞体内之邪外出为要，所以需宣肺镇咳。如见咳止咳则是闭门留寇，即是说只用镇咳药与用西药镇咳剂如非那根止咳类药并无区别。宣肺者，是给病邪以出路，将外感之邪逐出体外是也。有许多肺结核病证即是病邪入肺，不得外出，以至于在肺内安营扎寨，久之必致肺络受损，病成也。西医治肺结核是直接用抗结核菌药以杀菌，中医则非也。中医于邪之初入体内则逐之外出，用清解表散法即可。此西医与中医不同之处，实亦中医之长处也，而且中医尚有扶正祛邪法，即祛邪而不伤正者也。西药之镇咳药如非那根服即止咳，停则又咳，实则头痛止痛，是治标也，又称对症治疗，非治本之法也。

凡临证均需多问一个为什么？即为什么咳嗽？是外感？内伤？外感是风寒？风热？风燥？风湿？风温？体是否虚又加外感？如是内伤则需辨是肺、是脾、是肝、是心、是肾？因咳嗽只是一个症状，中医西医都是一样的，所以外感咳嗽宣肺是为要点。此从李洪波之子夏日游泳受寒咳不止，服半片安乃近与热粥咳止即可明白。服此发汗解表之安乃近片即是发表之剂，驱寒邪外出之法。中药当用三拗汤即麻黄、杏仁、甘草，小青龙汤亦可。此为外感寒邪之咳宣肺之法也。

外感风寒需要发表的，需要宣肺的，麻黄用量要大，一般要用10克，风寒重体实者量还需加大，小儿也需五六克，或加三倍量之生石膏以济其热。要点在于发热、恶寒、无汗之咳嗽喘促，有汗则需用小量，用药以胜病为准。麻黄汤的发汗解热、宣肺祛痰、止咳平喘、利水消肿的作用是肯定的，近代药理研究也证明麻黄能通过发汗而迅速解热，麻黄的兴奋中枢、收缩血管、升高血压的作用是明显的，剂量大时尤为突出，故有人畏用之。然现代研究单味中药的作用并不能代表方剂组合后的功效，中医也从来没有不加辨证而用麻黄汤的，中医不传之秘主要在量和配伍方面，不同组方与不同的病则效果亦不同。实验证明，疗治气管炎、肺气肿、肺心病之咳喘，风湿病及水肿病均用麻黄取效。凡此类症状，阴虚者须加滋阴之品，如生地黄、麦冬、沙参、玄参、山药等；血虚者加阿胶、熟地黄、当归、白芍；气虚者加人参、黄芪、山萸肉；热加黄芩、黄连、知母；外感风热加用银花、连翘、薄荷、蝉蜕，贵在于临证变通也。

西药发汗解表类药如安乃近等有发汗解表作用是明显的，但宣肺祛痰、止咳平喘、利水消肿的功效则与麻黄相差甚远，更于麻黄汤的作用不可同日而语。且麻黄剂量大小的作用更为关键，量小则起不到发汗解表之功效，量大则有汗多虚脱之可能。观前人有用大青龙汤重用麻黄一剂汗解病愈，而病家自认为服药有效而又再服一剂以致大汗出亡阳以致死亡的记载，也有大量麻黄一剂而汗出愈病的病例。故麻黄用量应视病人的体质与病情的需要而掌握，岂可孟浪行事，量大时必须慎之又慎，方为万全。

现代药理研究能代表一般剂量之麻黄，不能代表大剂量之麻黄，更不能代表麻黄汤中之麻黄，不能代表射干麻黄汤中之麻黄的功效，也不能代表桂芍知母汤中之麻黄的作用。何况还有麻黄加白术汤，麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤之不同呢。所以说中医中药不能用现代医学手段来对待，将中药方剂制成制剂，一概用之，行吗？今天服用行，明天服用还行吗？这个病人服用行，那个病人也行吗？病情是不断变化的，且人与人又不同，岂能像西药制剂一样呢？固然，治慢病用制剂可以，治急症、难病、顽症是绝对不行的。中医传统的整体观念与辨证施治的精神是不可丢弃的，需要我辈继承发扬和光大。

风热风温之病则用蝉蜕、连翘，凉药发汗解表，稍加麻黄，宣通之意。我治气管炎之咳嗽，常以此类方药为主，关键在麻黄用量上，而中医不传之秘也就在用量上。如是风寒则重用麻黄，加全蝎、贝母、炒僵蚕，以加强疏风镇咳化痰之功；风湿则用白术、茯苓、半夏；如是风热、风温、风燥之咳嗽，则重用蝉蜕、牛蒡子、桑叶、连翘、贝母，再加车前子；热重则羚羊角亦可加入；热痰加瓜蒌、天花粉；火重加黄芩、黄连；肺虚加重山药、知母、桔梗，再加黄芪。舌紫者或紫暗者必有气血瘀滞，辨证用药纠偏时合用衡通汤则收效也速。

读《医学衷中参西录》治肺病方，论中黄芪膏治薄受风寒即咳嗽，即含宣肺镇咳补肺气之意也，即治标又治本之法也。小青龙汤后多种变通用法熟读即可用治诸般咳嗽，即是说先生衷中参西之意者，外感咳嗽即可用西药发汗清热解表药与生石膏、滑石、蝉蜕、白茅根等药并用之，先解其表，或加山药、黄芪即合黄芪膏此意，解表与补肺气、清热共用之，此为外感咳嗽之要点也。

内伤咳嗽则更不能见咳止咳，张锡纯老师之论甚为详备，需细读领会方可。书中之清金益气汤、清金解毒汤、安肺宁嗽丸、醴泉饮、资生汤、十全育真汤、参麦汤，皆为治内伤咳嗽之方论（论肺病治法，实合虚劳肺病详细论之也，凡治虚劳及肺病者皆宜参考）。须明先生治内伤咳嗽首先需察有无外感温热之邪伏于体内之论，从其舌脉中可以看出，其脉象洪而微数，右部又实而有力，视其舌红紫苔白腻或黄，此乃伏气化热而为温病，其受病之原因，在冬令被寒，伏于三焦脂膜之中，因春令阳盛化热而发动，窜入各脏腑为温病。亦有迟至夏秋而发者，其证不必有新受之外感，亦间有薄受外感不觉，而伏气即因之发动者，《内经》所谓 “冬伤于寒，春必病温” 者，即是此证也。治病宜清其源，若将温病之热治愈，则咳嗽不治自愈矣。即须用清郁热表散之方药，使郁滞体内之温邪外出为要。用方则选先生所倡之白虎汤、滋阴清燥汤、甘露清毒饮。

读先生书，须明先生治外感咳嗽与宣肺镇咳时顾护肺之阳气，而用黄芪之论，用清肺润肺之方药是为顾护其肺阴之理。须明外感咳嗽用阿司匹林片发汗宣肺之理，明内伤咳嗽阴虚内热先生用阿司匹林片退热之论，唯其用量则须视病情与体质而异，也应细细推敲用量。肺病内伤咳嗽肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，选用醴泉饮是也。肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，选用参麦汤是也。其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，选用滋培汤、珠玉二宝粥是也。治寒湿痰饮之咳嗽用理饮汤时，需辨别确是寒饮，且需顾其阴是也。

江植成：治咳之单方与简易方如何运用？还请老师讲述为要。

李静：《医学衷中参西录》书中有治咳嗽之单方数则，可选用之。

一为服食松脂法，治肺病咳吐黄脓痰有特效，是湿热且燥之痰咳之良方也。松脂即是松香，解毒、除湿、消肿、止痛、生肌、化痰，久服轻身延年，辟谷不饥。《万国药方》久咳丸，系松脂、甘草并用。向曾患咳嗽，百药不效，后每服松脂干末一钱，用凉茶送服，月余咳嗽痊愈，至今十年，未曾反复，精神比前更强壮。观此，松脂实有补髓健骨之力。

二为北沙参细末，每日用豆浆送服二钱，上焦发热者送服三钱，善治肺病及肺劳喘嗽。徐灵胎曰：“肺主气，故肺家之药气胜者为多。但气胜之品必偏于燥，而能滋肺者又腻滞而不清肃，唯沙参为肺家气分中理血药，色白体轻，疏通而不燥，润泽而不滞，血阻于肺者，非此不能清也。” 此方为治肺阴虚内热肺燥咳嗽之单方也。

三为咳嗽百药不效，严冬时，卧不安枕。遇一老医，传授一方，系米壳四两、北五味三钱、杏仁（去皮炒熟）五钱、枯矾二钱，共为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服二十丸，白糖开水送下。吞服数日，病若失，永不复发。家母生于甲辰，现年八十有六，貌若童颜。以后用此丸疗治咳嗽痊愈者，笔难悉述。此方为治肺气虚且寒而又有痰之咳嗽也。

四为服食生硫黄法，服生硫黄少许，即有效而又无他弊也。十余年间，用生硫黄治愈沉寒锢冷之病不胜计。盖硫黄原无毒，其毒也即其热也，使少服不令觉热，即于人分毫无损，故不用制熟即可服，更可常服也。且自古论硫黄者，莫不谓其功胜桂、附，唯径用生者系愚之创见，而实由自家徐徐尝验，确知其功效甚奇，又甚稳妥，然后敢以之治病。今邑中日服生硫黄者数百人，莫不饮食加多，身体强壮，皆愚为之引导也。如此则此单方又为治沉寒痼冷之咳嗽之效方也。

五为车前子微炒为末，每服6克，治虚劳咳嗽有痰者，用车前子者，以其能利水，又能利痰，且性兼滋阴，对阴虚有痰者尤宜。而仍不敢多用者，恐水道过利，亦能伤阴分也。亦可于对症之汤剂中加车前子10克，取效尤捷。

李静按：我之经验则有治肺热肝火之咳，单方一为用葶苈子，微炒，每服6克，日三次。取葶苈大枣泻肺汤之意，用于舌红苔薄黄之火热之咳，葶苈子又有泻水饮之偏热之功效。用于肺热之咳嗽痰喘及肺心病之咳喘面浮足肿，气促心悸有殊效。每治咳嗽，舌红苔白腻，辨证为偏有湿痰者每加车前子10克或更多。舌红紫，舌尖有红斑点者，辨证为偏有火者，每加葶苈子15克或30克，清热祛湿则咳嗽易止矣。

咳嗽病首应辨外感内伤。凡外感之咳嗽，与用成方外，可首选解表药一二味，组方是宣肺为主药，再用镇咳之药一二味为佐使。需发表宣肺者可用西药发汗清热药如阿司匹林片、安乃近片。轻证单用之，重证可与中药合用之。读《医学衷中参西录》须明白张先生治外感咳嗽与宣肺镇咳时顾护肺之阳气，而用黄芪之论，用清肺润肺之方药是为顾护其肺阴之理。内伤咳嗽选用张先生所论之治咳嗽之单方，可对症选用之为主方，或再加对症之药为佐使来组方。内伤咳嗽阴虚内热先生用阿司匹林片发汗退热之论，汗之邪即外出，亦即宣肺之理，唯其用量则须视病情与体质而异也。肺病内伤咳嗽肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐。肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃。治寒湿痰饮之咳嗽用理饮汤时，需辨别确是寒饮，且需顾其阴是也。即抓主症，求病因，有是证，用是方。咳嗽是主症，然须求其病因而辨证施治，则是中医之精要所在。

哮病

师承切要

师承切要者，师承张先生哮病论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中无哮证之病名，然书中之治伤寒方中之小青龙汤、从龙汤、治温病方、治伤寒温病同用方，医方篇之治阴虚劳热方、治痰饮方、治肺病方、治喘息方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。中医之哮病相当于西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。

《医学衷中参西录》书中原文

小青龙汤原方

麻黄（去节）三两，芍药三两，细辛三两，干姜三两，甘草三两，桂枝三两，五味子半升，半夏半升汤洗。

若渴者，去半夏，加瓜蒌根三两。若噎者，去麻黄，加附子一枚炮。若小便不利少腹满，去麻黄，加茯苓四两。若喘者，去麻黄、加杏仁半升，去皮尖。

附录：更定小青龙汤分量

麻黄二钱，生白芍三钱，干姜一钱，甘草一钱半，桂枝二钱，半夏二钱，五味子一钱半，细辛一钱。

从龙汤

生龙骨（捣）一两，生牡蛎（捣）一两，生白芍五钱，半夏四钱，苏子（炒捣）四钱，牛蒡子（炒捣）三钱，热者酌加生石膏数钱或至一两。

治外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者，续服此汤。

李静讲记

哮病发时以邪实为主，总属邪实正虚。未发以正虚为主，病久每多虚实错杂。治疗原则为发时当治标顾本，平时当治本顾标。哮病与喘证的鉴别甚为重要，哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。哮病与支饮的鉴别在于支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

案例一：

1981年治高姓男孩，时年十二岁，自幼患哮吼之证。家长诉说有人传单方老母猪尿趁热服治之，断续服数月方愈。今恶寒发热而喘，是不是其病又犯了。诊后告知此是外受风寒，其素有内饮之喘证。当先治其外感证，用小青龙汤加石膏汤一剂：

麻黄6克，生白芍10克，干姜3克，甘草6克，桂枝6克，半夏6克，五味子6克，细辛3克，生石膏30克，水煎服。

服后恶寒发热均退，续服张氏从龙汤二剂，病愈。

生龙骨（捣）20克，生牡蛎（捣）20克，生白芍15克，半夏10克，苏子（炒捣）10克，牛蒡子（炒捣）10克。

治此证时我刚近而立之年，用小青龙汤时是照葫芦画瓢，读张先生之小青龙汤更定分量之方而用之，并按照先生之论，续服从龙汤。读先生之论小青龙汤之感受，明白医者均有必然之历程，即博览群书，跟师临证。因中医有 “只可意会，不可言传” 之说也。而张先生也有此经历，故每遍求名医名著以广见闻。张先生论小青龙汤曰：愚初为人诊病时，亦不知用也。犹忆岁在乙酉，邻村李某，三十余，得外感痰喘证，求为延医。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风、清火、利痰之剂，数次无效。继延他医数人延医，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮某，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。” 遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱，一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、厚朴，服两剂痊愈。

愚从此知小青龙汤之神妙。自咎看书未到，遂广阅《伤寒论》诸家注疏，至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞，因叹曰：“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。” 从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮要略》用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。迨至癸巳，李某又患外感痰喘，复求愚为延医，其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，因其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止，药力歇后，而喘仍如故，连服两剂皆然。此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。

愚因反复研究，此证非不可治，特用药未能吻合，是以服药终不见效。徐灵胎谓：“龙骨之性，敛正气而不敛邪气。” 故《伤寒论》方中，仲景于邪气未尽者，亦用之。外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂拟一方，用龙骨、牡蛎（皆不）各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。

平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即使所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至一两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不唯治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱，试举一案以证明之。

堂姊丈褚某，体丰气虚，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始愈，偶与愚言及，若甚恐惧。愚曰：此甚易治，顾用药何如耳。《金匮要略》小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方，辅以拙拟从龙汤，则其功愈显，若后再喘时，先服小青龙汤加石膏，若一剂喘定，继服从龙汤一两剂，其喘必不反复。若一剂喘未定，小青龙加石膏汤可服至两三剂，若犹未痊愈，继服从龙汤一两剂必能痊愈。若服小青龙加石膏汤，喘止旋又反复，再服不效者，继服从龙汤一两剂必效。遂录两方赠之，褚某甚欣喜，如获异珍。

后用小青龙汤时，畏石膏不敢多加，虽效实无捷效，偶因外感较重喘剧，连服小青龙两剂，每剂加生石膏三钱，喘不止而转增烦躁。急迎为诊视，其脉浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一两，煎汤服后其喘立止，烦躁亦愈，继又服从龙汤两剂以善其后。

按：小青龙汤以驱邪为主，从龙汤以敛正为主。至敛正之药，唯重用龙骨、牡蛎，以其但敛正气而不敛邪气也（观《伤寒论》中仲景用龙骨牡蛎之方可知）。又加半夏、牛蒡子以利痰，苏子以降气，芍药清热兼利小便，以为余邪之出路，故先服小青龙汤病减去十之八九，即可急服从龙汤以收十全之功也。

李静按：张先生初习医时，治一外感痰喘证，即从一老医皮某治小青龙汤中领悟出小青龙汤治外感痰喘之妙用，后老医辞世，其人咳喘宿疾又受外感，仍用小青龙汤喘仍不止，其人则未能救治得愈。先生读喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞，因叹曰：“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。” 然先生从中悟出小青龙汤为治外感痰喘之方，因之狂喜起舞，悟出此证即属肺胀，又从徐灵胎论龙骨、牡蛎中悟出二药可敛正气。悟出肺胀之偏热者需重用生石膏，偏寒之肺胀需用厚朴，虚中夹实之痰喘需用龙、牡敛之，而创 “从龙汤”。从龙者，随于小青龙汤之后也。用小青龙汤解外感之寒，加生石膏治内饮之肺胀，再用从龙汤敛之。并论龙骨、牡蛎为化痰之神品，敛正气而不敛邪气，此张先生可谓用龙骨、牡蛎于极至也！

张先生能从皮姓老医处领悟小青龙汤加石膏治外感哮喘之肺胀，从喻嘉言、徐灵胎、陈修园诸前贤论中悟出外感哮喘发作之肺胀用小青龙汤，悟出需用龙骨、牡蛎与半夏、苏子、牛蒡子合用以敛肺胀。则证明中医跟师与悟性是同等重要的。老师也只能令其意会，而不可言传者，即不能令其变，不能令其巧也。若欲变、欲巧则需学者自悟之。只能令其意会者，即可从师处领略如小青龙加石膏汤可治外感痰喘之肺胀，不可言传者是外感之实邪解后，而其虚实夹杂之证之需用变法、巧法也。中医治病用药如烹饪，老师只能授予大法，而病之千变万化如食客之各有所好，如何掌握好火候只是一方面，而食客之口味不同，与病患之病情不同一样。此也是中医无法模式化、格式化的主要原因。

如近治郭姓女，五十八岁，淋巴细胞癌术后扩散，不得已先切除一肾，后又切胆，后又切除部分肝，三个月前症状加重住进医院，给营养、蛋白类维持，数次下病危通知，目前只能服米汤，经人介绍而求出诊。视其重病容，重度黄疸，重度面浮肢肿，胸腔有积液已抽取数次，不数日则又有积液，不能平卧，喘促、心悸，视其舌质赤如猪肝，有裂纹而无苔，脉沉弦紧数。诊毕告知此证虚弱已极，现重度黄疸，胸腔积液已抽取数次，病人之体如黄河断流一样，然其低洼处仍会有水坑存在，即是此理。病已至此，只有背水一战法，当先清其肝胆之热极，用增水行舟法方可。此证肝胆热极而体虚极，可从其舌之赤如猪肝辨出，而阴虚之极又可从舌光无苔可以辨出。故此证之水肿非实证之水肿也。阴虚内燥虚火致瘀积反致面浮肢肿，动则喘促，心悸不能平卧则又为肺胀也。因此告知病家，此证前医只用治癌之药与其体虚极不符，唯应先滋其阴，清其肝胆瘀火，通瘀利水为治。师张先生鸡蛭茅根汤之意，加羚羊角以清肝胆瘀火，葶苈子以强心利尿，生山药补肺脾之虚。服药一剂则肿胀大减，思进饮食，服至二剂，突发哮喘，医院给氧、止喘。以前也曾数次发作，但以此次为重，来询问有何良法。思之再三，此证攻之不可，补之不可，唯有张先生之一味薯蓣饮可用，嘱急用生山药120克，煮汁饮之，服后喘促即得缓解。三日后复诊，肿胀大消，仍黄疸，纳呆。然视其舌，则赤如猪肝者消失也。仍用上方，加人参6克，麦冬18克，山萸肉18克，并嘱生山药仍需服之。服药六剂后肿胀大消，已不需再行抽液，黄疸亦消之大半。生山药重用120克，《医学衷中参西录》中论之其详，然于何证可用之，则非一说即可领悟也。此即师承之只可意会，不可言传之理。临诊辨证时，其从四诊之望诊、闻诊，特别是验舌，只凭言语文字很难表达此复杂重证之 “现在进行时” 的真实状态。而对每个案例做 “精细入微、苦口婆心、知无不言、言无不尽” 地讲解，就如同古代中医师承教育，师父 “手把手” 地传教自己的入室弟子一样，这不仅仅是 “事后诸葛亮” 式的医案，而是 “全面还原” 诊断的过程、细节、思考！乃至于犹疑、失误、反复！此则为师承教育，跟师临证之必要。若只看书本知识，即是只可意会，不可言传也。即是说学者不能身临其境，很难领会之意也！

哮喘病之发作期多因外感导致肺胀，用小青龙汤与从龙汤亦只能缓解症状，若欲根治，当寻其本。其本者即哮喘发作之因，而哮喘发作每因外感而发，若体内无瘀滞，气血畅通，病何能发？故体内必有瘀滞是也。而哮喘之发作多为外感而突发，现代医学责之于过敏，因何过敏？风也！而其体素有热与痰者，则多为风热。体内素偏寒与痰者，则多为风寒。体素虚者，则又为虚中夹风寒、风热也，此外尚有风湿、风燥，而风与痰是为主因，久之则均可导致气血瘀滞是也。风行善变，风为百病之长，祛风需先行血，血行风自灭。故疏通气血是为大法，而定风之药，当以虫类药为最佳。前人书上有哮吼病人喘吼甚重卧于道旁，遇一道人告知服蜒蚰可治，然需焙干研末吞服，病人哮吼喘急不能耐，捉来几条活的蜒蚰活生生吞服下去而哮吼立止之说。故用衡通汤加虫类药炒僵蚕、全蝎、大蜈蚣、蝉蜕、地龙组方名为衡通定风汤，与哮喘表解后用之。

衡通定风汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，炒僵蚕10克，全蝎10克，大蜈蚣3条。证偏热加蝉蜕、地龙各10克。

衡通定风汤，顾名思义，是用于顽固之风也。顽固之风证，有过敏性哮喘、支气管痉挛、头风（即神经性头痛、三叉神经痛）、过敏性鼻炎（即中医之鼻鼽）、过敏性荨麻疹（即中医之隐疹）、坐骨神经痛（即中医痹证之痛痹）、神经性耳鸣（即中医之脑鸣）、癫痫、眩晕、中风偏瘫等，中医辨证即属风证也。而风湿性、类风湿性关节炎、痛风、颈椎、腰椎病，皮肤病之牛皮癣、白癜风、湿疹、面部黄褐斑、粉刺、脱发、神经性皮炎、鱼鳞病、鹅掌风等，无不与风有关而又顽固。故此类顽症之风，非草木之药所能消散之，必用虫类药方能消散，故用此衡通汤合虫类药组方为定风汤。此方用于气血瘀滞因风而燥者，若舌红紫偏热者，重用蝉蜕，再加地龙。如肺癌、食道癌、乳腺癌、乳腺增生、前列腺肥大、妇科宫颈肥大等属风证者，壁虎、蜂房可加用之。

江植成：我未遇老师前，只知对号入座，而且我是先学的西医，虽然对中医颇感兴趣，然只读教科书，只会用对号入座的方法。今观老师之论，方知人外有人，天外有天。明白中医之博大精深，不同于西医之格式化、模式化。明白张仲景博采众方，方著有《伤寒论》《金匮要略》，成为中医之经典。明白叶天士为何要拜师十七位，以致有温病学说流传后世。明白张锡纯衷中参西是顺应历史潮流之必然。明白老师之《名医师承讲记》《中医师承大学堂》著述之良苦用心。师承张锡纯者，衷中参西也。衷中者，仍以中为本也。参西者，跟上时代之潮流也。张锡纯先生之宏论学生很难于现代中医教科书融会贯通，经老师讲解，明白如张锡纯之一代大医，亦是从探索、摸索、求索中过来的，明白了师承的必要性与自悟的必须性，明白了读好基础理论是入门，跟师临证是可领会老师之意，然变、巧虽有师教，还是要自己悟，非尽可言传的道理。老师之衡通法论即是从临证与诸前贤论中悟出，而病证变幻莫测，则需临诊之功方能运用自如。学无止境，老师之衡通法论即论证此理，论证中医整体观念，辨证论治之理；论证人体平衡则无病，失衡则病生，找出偏差，纠而正之方令衡之理。我明白了中医此理是难以格式化、模式化的道理。是以老师之衡通法论为师承中医习医之捷径，明白此理，方明从无字句处读书，触类旁通之理。明白了法无常法与法外之法之理，即是明白中医与西医不同之处，西医炎症可用抗生素，然尚有不效需变换品种之理。明白了中医需辨病名与不究于病名更需辨证之理。明白中医治病如用兵，用方如用将，组方如烹调，而能令食客曰口味恰到好处，即处方用药与病机息息相符之理。明白了西餐 “名食”，如 “肯德基” 虽为名食，可以复制，但属西方食品，与西医一样，虽也有番茄酱、薯条，然与中国之满汉全席、川菜、湘菜、粤菜、淮扬菜之复杂工序不能相比，而如简单的虾米白菜汤尚有清汤煮之而清香无比之时，那是因为众人先饱食诸菜，口中极腻之时。然此清淡无比之虾米白菜汤恰如其分正好对了众食客此时之口味。故老师之衡通法论实亦为虾米白菜汤，老师曰为 “馄饨汤”“鸡尾酒”，又相当于东北名菜 “东北乱炖”，也即相当于武学之无招胜有招。既无招何能复制？中医就是中医，中国菜就是中国菜，中国话就是中国话，西医就如英语、西餐。虽然也有能复制的如 “北京烤鸭”，天津 “狗不理” 包子，然那也只是如张仲景之 “大陷胸汤”“十枣汤”，非人人可以用得好的。而张锡纯先生之“活络效灵丹”“镇肝熄风汤” 则为诸多医者所运用，“滋阴清燥汤”“荡胸汤” 则为老师所活用，而且悟出兼备法、馄饨汤之 “衡通法论”，并与张先生之衷中参西发扬光大之，是以张锡纯先生为仲景之功臣，老师则为张锡纯衷中参西之功臣也！

案例二：

同年治许姓男，年三十二岁，自幼患哮吼，但一直未能治愈。常服西药百喘朋片以维持现状。其发作时需用氨茶碱类药及肾上腺素方能控制，其发作均在受寒或气候变化之际。平日服百喘朋片时其痰稠，发作时则痰多如涌，喉中痰鸣，张口抬肩，彻夜不止。此次又因受寒而作，只用小青龙汤恐难以胜任，当师射干麻黄汤之意，处以小青龙汤方加射干15克，一剂，恶寒减，哮吼亦轻，服至五剂，始稳定下来。仿张氏之意用从龙汤嘱其多服。多年之哮吼，治之非易。时我方而立之年，经验不足，故只能嘱其多服从龙汤加射干以求根治。

后于2000年又遇此患者，诉其病仍未能根治，每遇冬季受寒仍有发作，此病已四十余年也。视其舌淡紫苔白滑腻，证属风湿痰夹瘀也。处以衡通汤加虫类药全蝎、蜈蚣、炒僵蚕、地龙、露蜂房，方用衡通定风汤，方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七、全蝎、炒僵蚕、地龙、露蜂房各10克，蜈蚣2条。此方以疏通气血、活血化瘀、祛风化痰，气血通顺，痰瘀散，则哮方可止。嘱其制为散剂多服，或可根治，此痼疾之难治愈也。

江植成：老师常说学问与年俱进，二十年前未能治愈之哮喘重症，二十年后又遇之，其病已四十余年，方用衡通定风汤，并嘱制为散剂久服之，是为因证制宜，缓病缓治以求根治之法也。然可看出老师验舌辨病之功，每用衡通法纠偏求衡，诚为可贵也。我辈当认真学习之！

案例三：

2000年冬治一马姓老者，年七十三岁，患老慢支、肺气肿、肺心病多年，来诊时不能行走，喘促异常，喉中哮鸣声可闻，用三轮车载来。察似肥胖状，面目、四肢均肿胀，舌紫苔白腻，脉沉弦有力，痰多而黏，不能平卧，眼脸暗黑，诊为痰饮哮喘重症。处以加味麻杏二三汤，重加葶苈子、大枣，重用炒瓜蒌仁，并将定风平喘镇逆之虫类药地龙、全虫、蜈蚣加入，以求速效。处方为：

麻黄10克，杏仁10克，半夏10克，陈皮6克，茯苓20克，炙甘草10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子3克，葶苈子30克，生姜5片，大枣（掰开）30克，炒瓜蒌仁（打碎）60克，地龙10克，全虫10克，蜈蚣3条，二剂，每日一剂。

患者来诊时已近傍晚，是因近来服用西药已不能控制，方经人介绍来诊。第二天早上上班时患者即来，说是自己走来的，二剂药已服完，求再开二剂，并说此药特有效，昨晚服下即觉喘闷大减，临睡时我把第二剂又煎了，今天早上二剂的二煎放在一起又煎了一次，所以没药了，孩子们都去上班，也不是太远，我自己也能走了，所以我就自己来了，昨天可不行，动都不能动。

视其舌苔腻已大减，嘱病人症状已缓解，每日服一剂，早晚煎二次即可。老者说我服药太多了，耐药性太强，我怕不见效，故大胆一夜服二剂。昨天我就想向先生说药要下重，但苦于说话都喘得说不出。似此病人如此大胆用药，而又取得速效，实是出乎意外。后患者服至二十剂肿消喘止而停服中药。

麻杏二三汤，乃北京近代名医焦树德所倡，临证 “抓主症” 效方之一，抓主症是针对老年咳喘痰湿明显之证。方中麻黄汤合二陈汤，再加三子养亲汤，故名麻杏二三汤。对老年病咳喘痰湿为主之证，且无明显外感，也无明显虚弱症状者，首选此方。对舌苔白腻，痰涎频吐者，用之多年确有疗效。

我在临证用此方时每细加辨证，一般均加用葶苈子，以加强祛痰平喘之力，痰偏热师法张锡纯之荡胸汤之意，临证凡是痰饮热结之证均加重用量，颇为稳妥，可代大陷胸汤，亦可代承气汤，且有宽肠通便的作用。瓜蒌生用清热化痰，可清热润肺，又可清肝胆燥火，瓜蒌仁炒用气香而有通下之作用，肠燥便秘者用大量瓜蒌可起到增水行舟之功效。用小陷胸汤时，必加枳实，以下其气。经验认为火麻仁通大便是治其肠燥便结，瓜蒌仁通便是治其肠热。或径用一味瓜蒌仁，喘重可再加地龙、全蝎、蜈蚣等虫类定风之药，往往取效很快。待三五剂后痰湿消之大半，再详加辨证，细加推敲。而老年咳喘患者，多为病程久，且发展为老慢支、肺气肿、肺心病。此方应用于痰湿明显之证。如舌光无苔阴虚喘证则非所宜。用滋阴清燥汤加止痉定风之虫类药方为合拍。后治此哮喘证屡用屡效，即名为衡通定喘汤。

一　临证要点

江植成：一病有一病之主方，老师诊治哮证的要点是什么？寒热虚实分型的首选方是何方？何药为主药？

李静：哮证俗称哮吼，以发作时喉中有痰鸣声为其特征，痰与瘀血是要点。临床首辨寒、热、虚、实。寒哮首选张先生之更定小青龙汤、从龙汤、射干麻黄汤。热哮首选越婢汤合张师《医学衷中参西录》中之“荡胸汤”。虚者首选取张师之 “来复汤” 加减治之。实证首选麻杏二三汤合张师之 “荡胸汤” 之意与定风止痉之虫类药。

历代名医家均认为小青龙汤方中五味子、干姜、细辛三药为主药，缺之不可，而程门雪先生则认为小青龙汤八味药配合精当，无一闲味。其中干姜温肺胃，五味子敛肺气、起温里止咳作用，细辛辛散，半夏化痰，五味子、干姜一温一敛，细辛、半夏一散一降，共用之方能散寒蠲饮。不用此4味就不叫小青龙了。程老论热痰饮甚为精辟，确有无上价值，医者宜细领悟之。射干麻黄汤中射干当为方中主药，越婢汤中主药为石膏，荡胸汤中主药为瓜蒌仁，来复汤中主药为山萸肉。临证时寒哮须师张师加生石膏之意，虚者则生山药、山萸肉。虚中夹实者，痰加瓜蒌仁，瘀血加地龙、全蝎、蜈蚣、三七、山甲，此虫类药且有定风散结之功用。用方不可照搬，有是证用是方可也。

小青龙汤为《伤寒论》方，《金匮要略》中亦用之以治痰饮。《伤寒论》原文第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略》痰饮咳嗽篇：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”

心下有水气，水气者，痰饮也。此病多发于受寒或饮冷，或素患痰饮，因感受风寒而发作。发病时以发热咳喘为主症，发热有轻有重，或不发热但恶寒。所以有是证，用小青龙汤发汗解表、温肺化饮为治。

喻嘉言曰：“桂枝、麻黄法无大小，而青龙汤有大小者，以桂枝、麻黄之变化多，而大青龙之变法，不过于桂麻二汤内施其化裁，或增或去，或饶或减，其中神化莫可端倪。又立小青龙一法，散邪之功兼乎涤饮，取义山泽小龙养成头角，乘雷雨而翻江搅海直奔龙门之意，用以代大青龙，而擅江河行水之力，立法诚大备也……若泥麻桂甘温减去不用，则不成其为龙矣，将恃何物为翻波鼓浪之具乎。”

二　释疑解难

江植成：老师，老年病哮喘重证，用麻杏二三汤合定风类药，名为衡通定喘汤，半天服二剂，而取得速效。据我所知，此病一般不会很容易见效如此之速的。请老师讲一下其中的奥妙好吗？

李静：多年来用此方于老年哮喘患者均效，而以此证效最速。本人经验认为，麻杏二三汤是三个方子组成的，我在临床上用之有效，加用虫类药物镇咳平喘、定风止痉确有速效。虫类药的效用是热痰加地龙、壁虎；风痰加蝉蜕、露蜂房；寒痰加全虫、蜈蚣；虚喘加蛤蚧、虫草。在麻杏二三汤方应用时证属实喘热痰必加葶苈子、炒瓜蒌仁，是取《医学衷中参西录》书中荡胸汤之意。

而此证咳喘病已久，痰多而黏，面目、四肢均肿胀，为风、湿、痰、热并重之痰饮、支饮、溢饮共有之证。只用原方麻杏二三汤亦可有效，然绝不会有如此速效。一般均需三五剂方可有效。我所处之加味麻杏二三汤即衡通定喘汤二剂每日一剂，最快也要服两天可以缓解症状。此次速效是患者自作主张，从晚至第二天早上连服二剂，从而取得半日即能行走来诊之速效。至此思《医学衷中参西录》中，张先生曾说用药以胜病为主不拘分量之多少之论述，书中载有明代李士材治阳极似阴证，时当暑日，病人身盖数层被子，犹冷，诊为热证，用生石膏三斤，煎汤三碗，分作三次服，服完全身出汗病愈。载有一治阳毒方，用大黄十斤，煎汤十斤，放凉陆续饮之，一剂服完而愈，可细阅《医学衷中参西录》自知。

此证速效之要点，在于抓主症。此病主症是喘促憋闷，之所以憋闷是痰气闭塞不通，加用葶苈子是为其气闭而用，且用量为30克，葶苈大枣泻肺汤用其泻肺气可知。其苔腻痰黏是湿热痰结之明证，故加瓜蒌仁60克是治湿热痰结之要药，且瓜蒌仁炒用气香又有开通气闭之功。开其肺气闭则气顺，气顺则湿热痰结诸症自消也。当然，此病例虽然年高，但体胖非虚，故可用之大量。古人说，凡可攻者，便是实证。凡不可攻者，是为虚证。

所以说，加味麻杏二三汤方，即衡通定喘汤是治老年哮喘之效方，是治湿热痰结实证之效方，非通治老年哮喘之必效方也。此是中医的观点，与西医之止喘剂完全不同。西医之止喘剂，化痰剂，有感染加用抗生素，虽可取得止喘化痰之效，然与中医中药之辨证施治，理气化痰，气顺痰自消之理不可同日而语。

况且中医尚有脾为生痰之源，肺为贮痰之器之说。中医讲咳嗽痰喘之病与肺脾肾三脏有关。从中医五行相生相克来说，肺属金、脾属土、肾属水，脾虚则土克水而致肾气亏虚，肾气亏虚则水气泛滥。土生金，脾虚则不能养肺，如此则痰饮成也。

治此病当其发作时，治其肺。缓解时，调其脾肾。见痰治痰是为庸工。也即是说，用止咳化痰是治其标，亦头痛治头，脚痛治脚也。试问，如果不治其脾肾，一边在用药治其痰，一边每天吃饭又在生痰，脾肾的运化不能够改善，岂不是永无治愈之时？

江植成：老师，您说到这里，我明白了，痰饮病是全身的病变。哮喘只是局部症状。见痰休治痰，治痰要治气。气通血顺，痰消风止则哮吼方定。治病要抓主症。总的来说，还是要辨证施治。临证时多问一个为什么哮吼而喘？为什么憋闷？是热痰？寒痰？还是瘀血？先治其主证，是谓急则治其标，缓则治其本。然急者用虫类药定风的首选药物是何药？老师常用何法何方？

李静：哮吼一般多属顽疾，多为自幼发病，痰气交阻，久之形成痰气瘀滞，气滞痰结则血为之瘀。再受外感风寒之束，则气道为之痉挛，则哮吼发作。古书上载有一哮吼患者，病发倒卧于路旁，过一道士，说此病易治也。取蜒蚰晒干研末吞服之可愈。病人发作苦不堪言，捉来活蜒蚰数条不及晒干，立即吞服下去，吼喘大止，后服多日其病竟愈。然此药现在药店不具备，故先取同类药，当以蜈蚣为最效，全蝎亦效，山甲、地龙均可选用之。均有活血化瘀、定风止痉化痰之良效。张先生书中所论之捏结喉法、明矾汤、治痰点天突穴法、麝香香油灌法，均可选用。然捏结喉法、治痰点天突穴法、麝香香油灌法皆适用于风寒之痰滞，白矾法适于热痰，硼砂亦同适用于热痰。我之经验尚有刺血疗法，即在上臂肘弯处之曲泽穴之大静脉血管处刺之出血，用于实证哮喘可立止哮喘，出血量视患者之体质而定。此法为疏通经络气血之法也，与服用活血化瘀定风止痉之虫类药起同样作用，且效速也。为中医者当熟悉此法，以备用之。

江植成：治咳嗽之单方是否可用于哮喘？可否对症选取用一二味组方，急症急服之，缓则缓服之，学生认为这样容易辨证用药。曾有哮喘患者辨证用药不当哮喘反而加重。哮喘病证外感受寒用小青龙汤，射干麻黄汤与西医药的不同之处是什么？

李静：有是证用是方，治咳嗽之单方既可治咳嗽亦可治哮喘。用一二味对症之药即是中医之长处。此法与张先生书中随处可见。于无字句处读书，触类旁通是也。小青龙汤用之屡，而后来随着西药的大量运用，则用之渐少。小青龙汤本为治外寒内饮之痰饮咳喘而设，现代之人患此症，大多求西医用发汗解表、抗菌消炎、止咳平喘之剂以求速效，故在临证时觉用小青龙汤之时每需用于诸用西药之后。而发汗解表、止咳平喘、抗菌消炎之药虽效速，但耗阴伤液是必然的。故现代人阴虚内燥之类体质也越见增多。因此在临证时见小青龙之适用证，亦只可暂用之，以免耗气伤阴。或加石膏，或合用张氏之从龙汤、滋阴清燥汤，方适现代人之体质患咳喘痰饮之证。与急症哮喘发作，亦可用西药止喘治标，是西药与治本，即化痰与瘀血不如中药也。西药治此证除用发汗解表药如安乃近片、抗生素外，与急症我常用西药 “多虑平” 片，与 “非那根” 之作用相似，再用中医辨证属何证，用中药治本未晚，此即衷中参西，中西结合之意也。

江植成：老师，痰饮为何病？小青龙汤是治外寒内饮的，何为饮？射干麻黄汤是治哮证冷哮之首选方，是不是适用于现代医学所说的老慢支、肺气肿、哮喘病？用衡通定风汤活血化瘀定风止痉法治哮证的诊治要点是什么？

李静：痰饮，中医认为是哮喘病的主因，主要分为四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。包括了现代医学所说的气管炎、哮喘、肺气肿、肺结核、胸膜炎、胸腔积液，甚至包括了肠胃炎、美尼尔氏综合征之眩晕及风湿性关节炎及水肿病与多种积水、肿瘤等多种病证。大小青龙汤同治表里证，同用两解法，而大青龙汤证是表寒内热，以有烦躁为特征之溢饮。故宜发汗解表，兼清里热，而重在解表，故重用麻黄，加用石膏。小青龙汤是表里俱寒，以有咳喘为特征，是为支饮。故宜发汗解表，温肺化饮而重在温化，故麻黄用量小，且有去麻黄加杏仁，热加生石膏，虚加人参之多种变化。小青龙汤之加减法亦即大小青龙汤之变通组合。张氏之从龙汤用于表解喘止正气不足，痰气未尽宜之。

小青龙汤为治支饮之方。服小青龙汤后多口干燥，是为饮邪欲解，病情好转。在临床上治外感咳喘证时，多仿此意先治其外感，表解后用从龙汤时多合用滋阴清燥汤。现代阴虚内燥之人，偶受风寒，小青龙汤一二剂解之可也，合用西药发汗解表药用之亦可。故在临床上所见之阴虚内燥之人患外感咳喘者，可中西合用治之。西药解表药与清燥汤合从龙汤治之其效甚速，且所治患者多已用过西药解表，表证解而咳嗽喘未止，屡用发汗解表则内燥愈甚，用滋阴清燥汤法则表可解，痰饮可化，阴不致伤也。

射干麻黄汤是治哮证冷哮之首选方，适用于现代医学所说的老慢支、肺气肿、哮喘病，特别是哮吼之偏于风寒湿痰之实证顽证，且量需大方可，虚证则非所宜。

用衡通定风汤活血化瘀定风止痉法治哮喘病证的诊治要点是在临证用此方时每细加辨证。凡舌紫暗，或舌淡暗紫，舌苔薄者均属气滞血瘀之久病哮吼咳喘。实证一般均加用葶苈子，以加强祛痰平喘之力，痰偏热再重加瓜蒌仁或合用荡胸汤之意。舌淡暗苔滑腻证偏寒者加用桂、附。哮喘重则重用地龙、全蝎、蜈蚣等虫类定风之药。虚则重加生山药、山萸肉，往往取效很快。待三五剂后痰湿消之大半，再详加辨证，细加推敲。而老年咳喘患者，多为病程久，且发展为老慢支、肺气肿、肺心病。此方应用于痰湿明显者，如舌光无苔阴虚喘证则非所宜，用滋阴清燥汤合来复汤方为合拍。

喘证

师承切要

师承切要者，师承张先生喘证论治之精要，以及笔者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治喘息之方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治肺病方、治大气下陷方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方，药物篇及医论中总论喘证治法等论中皆有论及，读者宜细读之。读《医学衷中参西录》书，须明张先生将外感咳喘写于治伤寒方论中，主方为 “小青龙汤” 或小青龙加石膏汤，则可随手奏效。先生之 “然寒温之证，兼喘者甚多，而有有痰无痰与痰实轻重之分。又不必定用小青龙也。今将其证，分列数条于下，审证施治，庶几不误，并详说诸般变证用法之方论”，并有自拟之 “从龙汤”“荡胸汤”。将内伤咳喘写于治喘息方中，并拟有治阴阳两虚之 “参赭镇气汤”，治阴虚之 “薯蓣纳气汤”“滋培汤”，并且提出了喘病治脾之说，诚为可贵。

《医学衷中参西录》中原文

更定小青龙汤分量

麻黄二钱，生白芍三钱，干姜一钱，甘草一钱半，桂枝二钱，半夏二钱，五味子一钱半，细辛一钱。

李静讲记

张先生此小青龙汤变通用法之论，医者如能领悟精详，则外感致喘或内素有喘证复受外感者之治法具备也。张先生将小青龙汤原方剂量重新更定，适于现代人应用。原方细辛、干姜、五味子各三钱确有偏温燥之嫌，故岳美中老师有只用经方偏于温补之论，此也为现代人病喘用西药抗生素有效之理。抗生素者，清热消炎，性偏凉是也。然只用凉药又易导致气血凝滞，故又不可只用凉，因此中医有血得温则行之说，此即中医之长处也。西医治喘有炎症者用抗生素，用扩张气管类药如氨茶碱、激素类、抗过敏类药等，服之即效，停之即发者何也？治标未治本也。喘之本为何？中医有五脏皆可令人咳之说，即是五脏也可令人喘之理也。中医有外感、内伤之分，寒热虚实之别，气滞血瘀之因，故需首辨外感内伤。则小青龙汤、从龙汤、小青龙汤变通用法是为治外感之喘之方也。张先生书中有小青龙汤、小青龙汤变通用法、从龙汤，又有诸汤治外感痰喘愈后再复发者，我则主张喘平后，需辨证其所偏，用衡通法令其衡，气通血顺，方为治本之道也！衡通法、衡通汤者，疏通气血，则所偏之瘀滞久必自能散之。而欲令衡之者，贵在灵活运用也！只用小青龙汤、从龙汤、诸小青龙汤变通法是为治外感之喘，是急则治其标，用衡通法辨证，治其所偏是为治本。急则治其标是用小青龙诸汤，缓则治其本是用衡通法、衡通汤加减运用是也！

参赭镇气汤

治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。

野台参四钱，生赭石（轧细）六钱，生芡实五钱，生山药五钱，萸肉（去净核）六钱，生龙骨（捣细）六钱，生牡蛎（捣细）六钱，生杭芍四钱，苏子（炒捣）二钱。

薯蓣纳气汤

生山药一两，大熟地五钱，萸肉（去净核）五钱，柿霜饼（冲服）四钱，生杭芍四钱，牛蒡子（炒捣）二钱，苏子（炒捣）二钱，甘草（蜜炙）二钱，生龙骨（捣细）五钱。

理饮汤

治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。

于术四钱，干姜五钱，桂枝尖二钱，炙甘草二钱，茯苓片二钱，生杭芍二钱，橘红一钱半，川厚朴一钱半。服数剂后，饮虽开通而气分若不足者，酌加生黄芪数钱。

李静讲记

喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一。若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。故临证当首辨虚实。

实喘当辨外感内伤，虚喘应辨病变脏器。实喘治肺，当祛邪利气。虚喘治肺肾以培补摄纳。实喘风寒袭肺者，治法为宣肺散寒平喘，方用麻黄汤加减。表寒里热者，治法为宣泄肺热，方用麻杏石甘汤加味。痰热郁肺者，治法为清泄痰热，方用桑白皮汤加减。痰浊阻肺者，治法为化痰降气平喘，方用二陈汤合三子养亲汤加减。肺气郁痹者，治法为开郁降气平喘，方用五磨饮子加减。虚喘肺虚之治法为补肺益气养阴，方用生脉散合补肺汤加减。肾虚治法为补肾纳气，方用金匮肾气丸、参蛤散加减。

读《医学衷中参西录》中论治中医之咳喘，现代病名之肺气肿、肺心病需与书中治痰饮方、治阴虚劳热方、治喘息方、治大气下陷方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方论参看读之。先生之年代，时代所限，故未能与现代医学病名沟通至善至备，致使先生宏论未能与现代病吻合融洽，此亦中医之所以需跟上时代潮流之必然原因，亦我辈中医之重任。然此亦为中医之精髓所在，先生衷中参西之愿也。

读先生书中之 “理饮汤”，需明治痰饮之属于寒饮者。读先生之“荡胸汤” 则明痰饮之属于热者。且先生此 “理饮汤” 非专治肺气肿之方，非为治肺心病之专方，然乃治心肺阳虚、脾湿所致之饮邪之短气喘促，则肺气肿病有之，肺心病亦有之，气管炎亦有之，胃肠炎亦有之，眩晕病有之，耳聋病亦有之，则先生此理饮汤为治心肺脾阳虚痰饮之方，治痰饮偏寒之哮喘之方也。

“荡胸汤” 为治温邪痰饮结胸，实则为治热饮哮喘也。先生此论可与 “程门雪论热饮” 参看读之。此二方皆先生苦心所拟之方，以补仲景治热饮诸方之峻令人不敢用，实乃用不好之不足，则先生之功伟矣！肺气肿、肺心病多为痰饮致病，故明此理即为善读《医学衷中参西录》者，是为善读医书者。

按：外感咳喘之属寒者，常用《医学衷中参西录》书中治伤寒方中之 “更定小青龙汤” 与方后之变通方与 “从龙汤” 方，为先生治外感咳喘偏外寒内饮之效方。越婢汤合 “荡胸汤” 为治热痰饮哮喘之效方。小青龙汤本为治外寒内饮之痰饮咳喘而设，现代之人患此证，大多求西医用发汗解表、抗菌消炎、止咳平喘之剂以求速效，故在临证时觉用小青龙汤之时每需用于诸用西药之后。而发汗解表、止咳平喘、抗菌消炎之药虽效速，但耗阴伤液是必然的，故现代人阴虚内燥之类体质也越见增多。因此在临证时见小青龙之适用证，亦只可暂用之，以免耗气伤阴。或合用张氏之从龙汤、滋阴清燥汤，方适现代人之体质患咳喘痰饮之证。

先生参赭镇气汤方论中说生赭石压力最胜，能镇压胃气、冲气上逆、开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可于人参同用。我读先生之论生赭石，每用治咳喘痰气上逆、食道癌之冲气上逆便结、呕吐之胃火上逆、便秘之内火燥结者、呃逆之胃气上逆、高血压病血与气之上冲、咳血吐血、癫痫之痰气交阻，脱发之因血虚风火上逆者，确有殊效，用之得当，立见功效。

张先生于方后论曰：“赭石诚为救颠扶危之大药也。乃如此良药，今人罕用，间有用者，不过二三钱，药不胜病，用与不用同也。且愚放胆用至数两者，非鲁莽也。诚以临证既久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究数十年，心中皆有定见，而后敢如此放胆，百用不致一失。且赭石能镇逆气，能下有形瘀滞者，以其饶有重坠之力，于气分实分毫无损。况气虚者又佐以人参，尤为万全之策也。”

先生于书中论及喻嘉言《寓意草》中有重用赭石治险证之验案数则，则先生是于《寓意草》中悟出赭石之功效，先生又屡用之于冲气上逆诸症，写之于书，则我辈可放胆用之可也。

此方为治气管炎咳喘证内伤咳喘阴阳两虚之主方，赭石则又为此方之主药也。

“薯蓣纳气汤” 乃专治阴虚作喘者也。方论为肝肾虚不能纳气，肝主疏泄，肾主闭藏。因肾虚肝遂不能疏泄肾气下行，更迫肾气上逆，其逆气由肝气迫肺气故上逆而作喘也。方用地黄、山药以补肾，山萸肉、龙骨补肝即以敛肾，芍药、甘草甘苦化阴，合柿霜之凉润多液，均为养阴之妙品。苏子、牛蒡子又能清痰降逆，使逆气转而下行，即能引药力速于下达也。此方治肝肾阴虚之喘之主方也。方中山药补肾且又补肺，又有收敛之力，是为此方之主药。

衷中参西者，此 “理饮汤” 证之脉为弦迟细弱，然其舌质多为淡暗紫，苔多白滑腻厚方为对症之方。我在临证时遇此证屡，每师先生此意，对寒湿痰饮重之咳喘重证，每用理饮汤之法，合用西药654-2注射液于背部 “定喘”“大椎” 等穴施用穴位局部注射，654-2用5～10mg，立见止喘之速效，故此乃治寒湿痰喘之验方，然若是热饮咳喘则不宜用之。书中有论治痰点天突穴之法颇为简捷，治热痰之白矾方、硼砂方更为灵验。治寒痰用干姜亦甚稳便，读者宜详记之，可为急救之用。我于喘闷之重症属实者，每用 “尺泽穴” 刺血疗法，每可立止喘促，之所以效者，疏通气滞血脉通畅也。金元时代名医张子和曾用刺胸部穴位使一眉上额部长一大肉瘤血出立消之说，乃疏通经络之效也。我辈中医如能达此境界，则为医道大成也。

读此书论咳喘病即气管炎哮喘之内伤虚证之方论，主治为阴虚、阴阳两虚之喘。参赭镇气汤以生赭石为主药，治冲气上逆作喘。薯蓣纳气汤以山药为主药，治肾虚肝气上逆作喘。此类内伤咳喘均为逆气作喘，突出一个 “逆” 字，虚固虚也，然逆则为虚中有实也。故治气管炎哮喘病须与前之治肺病方，后治伤寒方之 “小青龙汤”“从龙汤”，治大气下陷之诸 “升陷汤” 互参，方明先生治咳喘之法，实则为先生治标也治本之法也。

案例一：

曾治一王姓老者，年近六十，不能行步，动则心悸气促，食少乏力，察其舌淡，苔薄白润，脉弱无力。细询其症状，说不走动不干活则不喘也不心慌气促，已多年不能任重。曾服过许多药物均不见效。得知其痰清稀，其为阳虚气虚无疑。陈修园治喘神剂当为治此喘对症之方。方为：

党参10克，白术10克，白茯苓30克，炙甘草10克，半夏10克，陈皮6克，辽五味10克，干姜3克，细辛3克，又加生山药30克，山萸肉30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，核桃（打碎）5枚。

嘱其先服十剂，如有效可多服至三五十剂。后其先服十剂效果很好，连服九十剂症状缓解。处以生山药、核桃方令其常服，以求痊愈。

按：此证加人参、蛤蚧当效更佳。

此方治阳气虚喘确有其效，但如是阴虚作喘则非所宜，我加用生山药即是此意。六君子汤为健脾补虚之名方，五味子、干姜、细辛为治喘之神品，仲景治咳喘方用小青龙汤、苓甘五味姜辛半夏汤中均用此三味。加生山药亦为仲景治虚劳之薯蓣丸即今之山药。张锡纯更倡用之，认为山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神，性平可以常服多服，宜用生者煮汁饮之，不可炒用，以其含蛋白质甚多，炒之则其蛋白质焦枯，服之无效。核桃仁又名胡桃仁，吴仪洛《本草从新》一书甚赞其治喘神效，其性温肾收敛，故加用于此方内甚为合宜。

按：治喘神剂治气虚阳衰之喘固效，非治诸喘均效之方也。前人取之方名治喘神剂者，是一偏之见也，观前人方书均有许多名曰神方神效之说，用之要辨证方可，不可照搬即用，要有针对性地选择应用方可。经验认为哮喘病最为难治，俗云外治不治癣，内治不治喘，治喘便丢脸。临证辨其阴虚上逆作喘，则用张师之薯蓣纳气汤、滋培汤；阴阳两虚用参赭镇气汤；阳虚动则作喘者可用治喘神剂加味方。

江植成：老师屡用衡通定喘汤辨证施治，灵活运用，每收佳效。此方治气虚喘与老师常用之衡通定喘汤的不同运用要点是什么？此证若用衡通汤加温阳益气之药是否可用？

李静：此证为我早年所治，患者为一西医师，故我记忆犹新。其退休后来求中医，诉说其为西医师，服了西药多年，全仗药物来维持。其听人说我中医功夫很好，还请将其多年顽疾祛除之，免其长年累月服药之苦。故告知其病中医辨证属阳气虚，当属肺脾肾之阳气虚，与其服西药多年不无关系。其证属阳虚，当治其阳气虚。衡通定喘汤适用于气血瘀滞、实热痰结之哮喘。此证辨证阳气虚，当用此神剂加味治之。阳气偏虚寒，肺脾肾阳虚且寒者，温之补之益其气亦为衡法也。此证用衡通回阳汤法可用，然衡通汤之动药需轻，温阳益气之药需重是也。

案例二：

1981年治一吕姓男子，年四十余，患支气管哮喘十多年，每呈突发性发作，经人介绍来诊。来诊时由其子用板车拉来，诉说病情也不能连续表达，数分钟即吐白沫状痰，说每每发作，用任何药皆不见效，每天发作无数次，每发则持续数天或十多天，痛苦难忍。诊其舌苔白腻，脉弦无力，疲倦乏力，思此证颇似岳老所论之延年半夏汤证。再加患者说屡治不效，此方既如此神妙，何不试之。乃处以原方一剂予服。方为：

清半夏9克，炙鳖甲12克，前胡6克，桔梗5克，人参6克，炒枳实3克，吴茱萸9克，槟榔5克，生姜片9克，水煎温服。

第二天患者一人步行来诊，高兴万分，说此药真神，我已好矣，再予我开二剂。次年带其子胆道蛔虫来诊知其愈后年余未发，方知岳老之言确有效验。且强调吴茱萸治咽头部至胃部之黏液样白沫痰壅盛有殊效。后遇哮喘病只要是吐白沫痰及阵发性咳喘辨证属虚寒之证，用之屡效。

偏寒之哮喘，可选用 “延年半夏汤”，此方为《古今录验方》，载于《外台秘要》，岳美中老师倡治支气管痉挛之喘息有殊效。辨证准确往往一剂见效，两剂即愈。我在临证时曾遇此病证，处以延年半夏汤原方，确有效验。岳老经验认为延年半夏汤治突发性阵咳作喘，痰带白沫，舌苔白腻，证属偏寒者有效，此证我曾验之多例确实有效。

江植成：老师所列案例均属典型病证，以证中医辨证论治之必要。虽为比葫芦画瓢，然画对则是良方。此证之支气管痉挛、过敏性哮喘，一剂药之效即达喘止病安的效果实属不易。医之病病道少，还请老师多多讲解其中精妙，以广学生见闻。

李静：书到用时方恨少！治喘神剂是从陈修园书中领悟，因方名奇特，故熟记之。遇证就在脑中思索一遍，故能记住此方为治阳气虚且寒之效方，至于神与不神，有效即是神方。延年半夏汤治过敏性哮喘偏于寒者是从岳美中老师论中领悟的，岳老论之甚详，故可用于对症画瓢。巴豆治寒喘是书上记载，后遇一邻居老太太，讲述自用巴豆蒸苹果服之，逐渐加量至十余粒，每日加一粒，一粒一粒加上来的，从中悟出其方为治寒实痰气之哮喘，并自服巴豆，且证实巴豆整粒吞服也可，若研末去油也万万不可用至十余粒之多。喘之偏热之实者，曾用葶苈子研末日服10～30克，可达喘止肿消之效，与肺气肿、肺心病之哮喘肿胀有效。痰热偏虚之哮喘每用张先生之生山药120克为主药，加用对症之葶苈子粉每收佳效。

案例三：

江植成：老师，有位刘姓女哮喘的病人，已经反复发作有二十多年的时间了。每次都是受寒感冒或是吸入刺激性气体而诱发，绝大多数发病都是咳嗽、流涕、流泪伴气促的病证，学生曾为其诊治多次，每次都用 “氨茶碱、地塞米松、息喘灵” 等西药症状就可以得到很好的控制，但是过不了多久就又看到她复发而来诊，让学生头痛不已。心想，她的病用中医辨证是虚喘？实喘？寒喘？热喘？难道就没有一个更好的方法来治疗这种病吗？由于长时间反复发病，致饮食减少，睡眠不佳。见其皮肤口唇晦暗，毛发干枯，胸廓间隙增大，四肢指节肿大……此是中医上说的 “肌肤甲错” 吗？问其知长时间以来都难以入眠，而且多梦易醒，月经提前量少且色暗黑，怕冷，喜热饮。诊其脉，寸浮尺沉，细弱无力兼带涩象，舌瘦小边瘀有齿痕，苔薄白腻。此证病程长，变证多，除了注意活血化瘀之外，还需要注重什么？这个病的病因主要是什么？其发展过程又是怎么样的呢？此证病程如此之长，应该也有脾肾阴阳两虚吧？治之当用何法何方为要？

李静：非也，四肢指节肿大即鼓槌指，乃支气管扩张也，非单纯的肌肤甲错，但有瘀乃是肯定的。病已反复发作二十年，此病如不认真治疗，其咳喘将会累及终身。西医说是呼吸系疾病累及循环系统，也即是中医说的心肺脾肾俱病也。此病主因是肺脾肾俱虚，感受风寒而致痰生。痰生则阻气道，痰气交阻则气道瘀塞。气道为痰气瘀塞则风生，咳喘作也。复再受风寒致肺气闭，肺气闭则气道愈加堵塞。如此反复发作，恶性循环，久之则致气管扩张也。西药用氨茶碱、地塞米松等气管扩张类药与激素类药是治其标，是头痛治头，久用之医生如何不头痛。为何不多问一个为什么呢？治用补脾益肺，疏通气血，调和营卫之兼备法。方用桂芍知母汤调其营卫，强心散风止咳化痰，则咳喘可止。然后用衡通定风汤疏通气血，促进血液循环。生山药、山萸肉补其脾肺以杜其生痰之源，生鸡内金以化其瘀。如此则脾肺健，痰自不生，咳喘消，气血通，病自能愈也。若在发作期，辨证当为过敏性哮喘之偏寒者，可用 “延年半夏汤” 控制发作，衡通定风汤疏风散瘀，加补脾肺之生山药、山萸肉，随证施治方可根治也。

案例四：

邓姓男，年五十五岁，患老慢支、肺气肿、肺心病多年，平日动则气促心悸。夏日感冒，喘咳吐黄稠痰来诊。视其舌暗紫，苔白腻略干燥，脉弦滑且大。咳喘胸闷，气短，动则气促心悸，痰稠色黄，寒热往来，虚汗淋漓。方用衡通滋阴清燥汤加味：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，滑石（布包煎）、白茅根各30克，生山药45克，生白芍18克，生鸡内金、炙甘草各12克，葶苈子10克，知母12克。三剂。

学生曾泽林问：此证哮喘，苔腻偏燥，为何不用定喘汤？用衡通汤合滋阴清燥汤道理何在？

李静：定喘汤为治喘之偏热之实者，此证病久非实，乃气血瘀滞复感温邪且体又偏虚。现仍发热用西药退之，动则喘促虚象明显，且有痰稠色黄。据其舌脉，其非实证之喘，故定喘汤非其治也。据其咳喘胸闷当用张锡纯之镇摄汤，其气短喘促又当用来复汤。“镇摄汤” 治胸膈满闷，其脉大而弦，按之似有力，非真有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证，慎勿作实证治之。若用开通之药，凶危立见。服此汤数剂后脉见柔和，即病有转机，多服自愈。“来复汤” 治寒温外感诸症，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸症若见一端，即宜急服。“从龙汤” 治外感痰喘，或服小青龙汤病未痊愈，或愈而复发者，续服此汤。

思之其病已久，现外感而发，痰稠脉大当属外感温邪致真气虚极，镇摄汤与其外感证非完全对症，来复汤又用治寒温外感诸症后极虚之证。此例为素有喘促，外感未愈，则镇摄汤证有之，来复汤证亦有之，从龙汤证亦有之，而其病久之气血瘀滞有之，寒温之邪尚有之。故师三方之意，用衡通汤疏通气血治其瘀滞之本，滋阴清燥汤治其外感之温热余邪。外感余邪尽祛，可用衡通汤原方需加参、芪、山药、山萸肉类，即符三方之意，且又疏通其气血之瘀滞而不伤正气，方为治本之道也。

一　临证要点

临证需注意喘脱的危重证候。喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。

一病有一病之首选方，肺气肿之咳喘证须分阴阳表里寒热虚实。外感当首选小青龙汤加减变通方，从龙汤为首选方。肺心病重症之面肿四肢肿胀者首选用 “桂芍知母汤” 为主方，汗利兼施，调和营卫，每用必效。内伤之喘病之实者，我多首用 “加味麻杏二三汤方”，加味者，即变通再加葶苈子、炒瓜蒌仁及虫类药以定风止喘之 “衡通定喘汤”。痰饮为寒者用张师之 “理饮汤”。热饮用《医学衷中参西录》中之 “荡胸汤” 法。肺气肿之偏虚者，则用张师之 “既济汤”“来复汤”。虚中夹实者用书中之 “镇摄汤”。

肺心病面肿、四肢肿胀者，每用 “桂芍知母汤” 汗利兼施，屡用屡效。曾治一段姓老妇年六十余岁，患风湿病、老慢支、肺气肿而致肺源性心脏病，面与上下肢肿胀，诊其风寒湿痰并重，当汗利兼施，故用桂芍知母汤服之数剂即效，服至二十余剂肿消。桂芍知母汤乃张仲景《金匮要略》历节病篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 方中桂枝温通血脉，麻黄、附子、防风、白术、生姜祛风散寒除湿，知母、芍芍清热养阴，用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄，热重知母、白芍重之，热重甚者非用桂枝羚羊角法不可，施今墨先生治热痹用 “紫雪丹” 可谓独出心裁也，病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选用之，辨证施治，每收佳效，而我治肺心病之肿胀者亦每首选用之。桂芍知母汤近代四川成都名中医刘梓衡擅用之，其所著 “临床经验回忆录” 一书载其治风心病水臌、肾脏型水臌、小儿肾炎通身肿胀、寒湿性关节炎、坐骨神经痛、类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。其论曰：“以我家传经验，对于水肿病情严重，属于心脏型肿者，采用真武汤，加木通、防己、椒目，以助其利水消胀之功，往往有效。如已发展至通身肿胀者，必须先采汗利兼施法。继而视其上肿甚者，以发汗为主。中肿甚者，以利水消胀为主。下肿甚者，以利水为主。有时综合运用，贵在按四诊八纲，辨证施治，决不能拘泥古方，不自化裁，致误人命，可不慎哉？”

二　释疑解难

江植成：哮喘有内伤外感之分，又有阴虚阳虚之别，阴阳两虚上逆之异，《医学衷中参西录》中有治外感寒温诸方之小青龙汤、从龙汤，治内伤阴虚，阴阳两虚之方法，然内伤阳虚者治当用何方为首选？何药为主药？热痰饮之哮喘首选何方？偏寒之哮喘何方最效？还请老师一并赐教。

李静：治阳虚者用张氏书中之 “敦复汤”，阳气虚之喘常用前人陈修园之 “治喘神剂”；热痰饮用张氏书中之 “白虎加人参汤”“荡胸汤”“滋阴清燥汤”；偏寒之哮喘可用张氏之 “理饮汤”；过敏性寒性哮喘我常用岳美中老师所倡之 “延年半夏汤”。

先生书中治阳虚敦复汤方：野台参四钱、乌附子三钱、生山药五钱、补骨脂（炒捣）四钱、核桃仁三钱、山萸肉四钱、茯苓一钱半、生鸡内金一钱半。方中以人参为君，与茯苓、山萸肉并用，借其收敛下行之力，能大补肾中元气，元气既旺相火自生。附子、补骨脂大热纯阳，直达下焦，以助相火之热力，核桃仁温润多脂峻补肾脏，生山药滋下焦之阴，生鸡内金以流通补药之滞，又可收涩膀胱之力，逗留热药之性。此方可治阳虚诸症，主药为人参、附子。

前人陈修园有 “治喘神剂”，为治内伤阳气虚哮喘之方，变通用之实为心肺脾肾阳气虚哮喘之方。其方名 “治喘神剂”，为六君子汤加五味子、干姜、细辛，我常加入龙骨、牡蛎、山药、山萸肉、核桃。而龙骨、牡蛎陈修园称之为化痰之神品。山萸肉为补肝肾收敛正气之良药，与龙骨、牡蛎三药，张锡纯先生盛赞之，亦喜常用之。个人经验认为心肺脾肾阳气虚之喘者甚为相宜，此方可为首选方，方中主药为五味子、干姜、细辛，并可再加核桃仁，则肾阳虚者更佳，用时连皮壳（打碎）。此药治喘为《本草从新》的作者吴仪洛所倡，用之确有效验。

江植成：刘姓病人之哮喘为什么屡次为其治愈后又反复发作呢？而且会累及饮食、月经，以致毛发干枯、失眠及营养不良何也？也就是您刚才所说的病已累及心肺脾肾乎？那如果通过祛风定喘之后，应该怎么样用药来改善这些问题呢？可以通过用药把这个病的发作得到很好的控制以及根治吗？

李静：治法在人，成否也在于人。此病肺脾心肾俱虚是本，然痰气瘀阻则又为实。只用止咳平喘治其标，痰气瘀阻暂时缓解，遇风受寒仍会复发。调其脾肾，疏通气血，化其瘀滞，方可令痰气不致瘀结，方为治本之道。见喘治喘，见咳止咳乃庸工也。如果我们给她想好了治法，她能否配合还未可知，还需要与她沟通，讲清她的病因病理病变与如何治才能根治之理。其本在于脾肾两虚累及于肺心，气血上不能供于脑，则失眠梦多易醒，且毛发干枯，经来量少甚则可致闭经。所以说肌肤甲错虽不是单纯的肌肤甲错，但瘀是事实，既可以说是肌肤甲错，亦可以说是虚劳之证，中医所说之虚劳即虚中夹瘀是也。

治用补脾益肺，疏通气血，调和营卫之兼备法。方用桂芍知母汤调其营卫，强心散风止咳化痰，则咳喘可止。衡通汤疏通气血，促进血液循环。生山药、山萸肉补其脾肺以杜其生痰之源，用生鸡内金以化其瘀。如此则脾肺健，痰自不生，咳喘消，气血通，病自能愈也。

江植成：书到用时方恨少，您老确实是看的医书多啊。延年半夏汤对症了有这么好的效果，一剂见效，二剂愈病。中医之神妙真是令人不可思议。敢问老师用此方治此病也是比葫芦画瓢吗？只是您画对了，画得好而已？中医有那么多方剂，您老是如何运用的呢？我何时也能达您此种境界啊。

李静：阅历久了，经验多了，画瓢画好的时候自然也就多了。这也是中医抓主症，对号入座的具体表现。中医方剂何止万千？中医方剂大辞典上记载有九万多个方剂。我是搞临床的，常用的也就是我所喜用的，用之有效的。前人用之有效的，我就用来画瓢。我用之有效的，证明我画对了。用之不效的，那就是没有画对，要找原因。画对了的，还要在无字句中思考之，触类旁通。没有画对的，找出原因以改正之。“延年半夏汤” 之神妙我是在《岳美中医案》一书中领悟到的。岳老师在论中讲得清楚明白，治支气管痉挛之喘息，舌苔白腻，且偏于寒者，特点是突发性阵咳作喘，痰带白沫，还强调了吴茱萸这味中药治从胃部至咽头部吐黏液样白沫痰壅盛有殊效。而我所治一例患者，到我处喘息不止，说话也不能顺利表达，不到数分钟地上就吐一大片白沫痰，这个症状被我抓住了，所以就画瓢画对了。此方能治支气管痉挛，用过数次之后，就能掌握此方的特点，在临证时见到因痰滞偏于寒之喘证均可用之。支气管痉挛者，因痰因寒因气生风壅滞也。壅滞者，堵塞也。风者，过敏也。过敏者，阵发也，时作时止也。有是证，用是方，对号入座可也。有志者，事竟成。只要你肯下苦工夫，一定能达到的。

江植成：老师常用单方、验方、偏方，您认为有实效的有哪些？如何具体运用呢？

李静：下列单方可对症选用：

1.巴豆治哮喘，用之为泥绵包塞鼻日1次，放1～2小时，7次一疗程，风寒者疗效最好，鼻中有热感即效。巴豆苹果蒸服。早年有一开饭店的邻居老太太，偶尔谈及哮喘病时，老太太说自己曾患过哮喘病，经人传方，将巴豆放入苹果内蒸服而治愈，至今已十多年未发作，并问我知不知道此方。我回说此方书中有载，每日服1粒。她说开始她也是如此服，但服好久效并不显，后乃逐渐加量，每日增加1粒，后服至每日10余粒其效方显，直至病愈。受此启发后遇寒喘患者每用之，发作时仍服用应症汤药，缓解后服此单方屡用有效。笔者曾把生巴豆仁装胶囊中吞服，从小量开始服至每日12粒巴豆仁并无腹泻，但不可打碎服之。

2.蚯蚓粉3克，日3次，治偏热型之哮喘。

3.白矾粉少入面粉加醋，为饼分贴两足心。

4.吴茱萸粉贴足心。

5.葶苈子粉内服，2～3克，日3次。善泻肺中痰饮而平喘，对于痰饮壅肺，喘咳不得卧，一身面目浮肿者尤为适宜。

6.壁虎粉内服日1～3条。以祛风见长，宜于风邪外干之喘咳。

7.海螵蛸粉每服10～15克，日3次，加红砂糖混合服之。此方适用于偏寒及血瘀证之哮喘。

8.轻粉饼。轻粉饼治小儿哮喘有效，用于咳喘痰多、张口抬肩、不能平卧发作严重者。用轻粉烙饼，1～4岁轻粉1～2克，面粉二两；5～10岁轻粉2～4克，面粉4两；11～16岁轻粉3～6克，面粉6两；16岁以上轻粉4～5克，面粉8两。以上为一疗程用量，二份均分8等份，以一份合一份，烙饼8个，每日清晨服一个，8个服完，哮喘消失。我曾用治一例老年矽肺病哮喘患者有效。此方论中说得很清楚，治实证哮喘，虚证不可轻试。

9.654-2 “定喘” 穴位注射，治疗顽固性哮喘。

10.甜瓜蒂7枚，研细末，冷水半杯调之，澄取清汁，呷一小口，少少服之，可服三剂，服后即吐痰涎，治顽痰宿食之哮喘。

11.椒目煎服10～12克，此方用于实喘偏热者，有劫喘之功。

12.皂荚散，皂荚辛散走窜，咸能软坚，药性强烈，服之能豁痰导滞，祛湿除垢，通利二便，对于顽痰壅盛，胶固难咯的痰结实证，非此不能除。每服0.5克，用枣泥2.5～3克送服。

13.六神丸治哮喘发作，每服10～15粒，缓解后随证调理。此方用于强心，治喘之偏湿热者。

肺痈

师承切要

师承切要者，师承张先生肺痈论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治阴虚劳热方中之清金解毒汤、清凉华盖饮，治疮科方内托生肌散，治肺痈方之林屋山人犀黄丸，服食松脂法。治痰饮方、治肺病方、治喘息方，药物篇、医案篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。然而须明先生之论中精义，从无字句处读书，触类旁通可也。先生治病用方药之贵在精炼，所拟定之方皆为久经实验之方，药简而效宏也。西医学所称肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者，皆相当于中医所称之肺痈。

《医学衷中参西录》中原文

清金解毒汤

治肺脏损烂，或将成肺痈，或咳嗽吐脓血者，又兼治肺结核。

生明乳香三钱，生明没药三钱，粉甘草三钱，生黄芪三钱，玄参三钱，沙参三钱，牛蒡子（炒捣）三钱，贝母三钱，知母三钱，三七（捣细药汁送服）二钱。将成肺痈者去黄芪，加金银花三钱。

李静讲记

读《医学衷中参西录》书中之治阴虚劳热诸方论，先生论肺痈者，肺中生痈疮也。然此证肺中成疮者，十之一二；肺中腐烂者，十之八九。书中治肺病方等均感觉与现代医学之病名有难以相符之处。此即西医辨病，中医辨证之不同之处。想张先生当时所处之年代，西医学说尚未成熟，故先生能将劳瘵认作肺结核来论治，并能用西药之结核菌学说用于临证，用阿司匹林片治阴虚劳热病证之发热，是为先生衷中参西之伟功也！然而由于时代关系，于现代医学之肺炎、肺脓疡、肺癌诸病未能衷中参西汇通详论，故未能将肺痈与现代医学病名汇通之，我辈将继其志，将肺病之现代医学之论与中医辨证论治相互汇通之，将先生治阴虚劳热方与治肺病诸方论，并将先生书中之治阴虚劳热方中之清金解毒汤、清凉华盖饮，治肺痈方之林屋山人犀黄丸、服食松脂法、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方、治疮科方等互相参照施用之，运用于现代医学之论治肺炎、肺脓疡、肺癌诸病，方为善读《医学衷中参西录》书者，方为善读医书者。至于肺痈的中医辨证论治则需参照书中治肺病方之 “清金解毒汤”“清凉化盖饮”“犀黄丸” 而辨证汇通用之。

治疗原则应以清热散结，解毒排脓为主。在未成脓前应予大剂清肺消痈之品，以力求消散，已成脓者当解毒排脓。按照 “有脓必排” 的要求，尤以排脓为首要措施。根据病程的不同阶段，采取相应治法，特别是清热解毒法，应贯穿在整个治疗过程的始终。常用的清热解毒药有：银花、连翘、鱼腥草、大青叶、紫花地丁、蒲公英、败酱草、金荞麦等。

张锡纯先生曰：“肺痈者，肺中生痈疮也。然此证肺中成疮者，十之一二，肺中腐烂者，十之八九。故治此等证，若葶苈、皂荚诸猛烈之药，古人虽各有专方，实不可造次轻用，而清火解毒化腐生肌之品，在所必需也。”

先生所用之 “清金解毒汤”“清凉华盖饮” 与 “犀黄丸” 为治肺痈已成者之效方。书中有服食松脂法，患肺痈者，服林屋山人犀黄丸不效，而服松脂辄效者，难以枚举矣。

案例一：

冯姓男，年六十岁，患肺病咳吐黄脓痰。诊之知舌红紫，苔薄，脉大有力。处以张先生之清金解毒汤不效，后改服先生论中之服食松脂法用凉茶送服方效。后让其自购松脂服用，然药店中老药师说此松香哪能久服，久服会伤人的，病人不敢再服，不久死去。

后接受教训，每需用此方时，与甘草加入，研制成散，只是嘱咐服时需用凉茶送下，并交代清楚服时不可用热水，因松脂与热水混合则结成块状，以致无法服下。此亦是无可奈何之举，因现代人尤其是一般文化层次之人，很难接受。此与文化层次偏高之人，医生让其服马粪水治黄疸高热不一样。文化层次高的人明白可用，用马粪煎水消毒过滤后服之即效。文化层次低的，一听说松香久服伤人即拒绝服用。我也曾治肺结核低热吐血病人，服药令其用童便煎药，初服效特佳，后说村人说他用小孩小便煎药，于小孩发育成长不利，而不敢再用。考童便又名 “还元水”，伤寒论中 “白通汤” 组成：附子15克、干姜6克、葱白（四根）或：葱白4茎、干姜3克。功用为破阴回阳，宣通上下。主治少阴病阴盛戴阳证，见手足厥逆，下利，脉微，面赤者。用法为：上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，急需通阳破阴，以防阴盛逼阳，所以用辛温通阳之葱白，合姜、附以通阳复脉。因下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴之意。

若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，是阴寒盛于里，阳气欲上脱，阴气欲下脱之危象，所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加胆汁、人尿滋阴以和阳，是反佐之法。原文有 “服汤，脉暴出者死，微续者生”，方后还有 “若无胆，亦可用”，可知重在人尿。这些都是 “白通加猪胆汁汤” 证治精细之处，与通脉四逆汤之 “无猪胆，以羊胆代之” 之反佐法，皆有深意，须详加领悟。化裁若 “利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合（5毫升），人尿五合（25毫升），名 “白通加猪胆汁汤”。主治少阴病，下利，四肢厥逆，面赤脉微之戴阳证。

《内经》更有鸡矢白散，为公鸡食玉米排出之便，用治膨胀。吴仪洛《本草从新》书中有载白马尿可治食道癌之文。五谷虫入药，人中白、人中黄等均属中药，然这些均被某些人认为不卫生、不科学。不错，这些中药入药，现代无法改进，然不能因此就否定中医也。药无难代之品，现代不是能将鹿胎制成成药名为 “鹿胎膏” 了吗？有人说中药马兜铃、青木香有毒，西药有毒的还少吗？西医将有毒之药用于人是科学，西药制剂 “杜冷丁” 不是剧毒吗？不是一直在作药用吗？西药癌症用化疗药不是毒性更大？中医说人参用得不对时也是毒药，所以才有是药三分毒之说。西药制剂说明上表明了毒性，中药药典上也是标明了的。因此说中医是应当先继承，再图改进，发展，方为正路。继承都继承不了，何谈改进？何谈发展呢？

案例二：

孔姓男，年五十岁，其弟患乙肝经我治愈，其患肺病多年，消瘦，不能劳作。后至1982年病情突然加重，发热，咳嗽，吐脓痰。其弟请予诊治，因一直在用西药，予服张先生之清金解毒汤，病情稍有缓解。然仍饮食不佳，欲予服犀黄丸，无奈病家经济困难，后发展至吐脓血而死。

肺痈者，肺部疮疡也。与现代之肺脓肿、肺结核空洞感染相似。西医认为是致病菌侵入肺内，中医则属毒邪入内，故病之初者，用张先生之清金解毒汤、清凉华盖饮，结合阿司匹林与中药清散之，不令毒邪蕴肺中，愈之当速。病之久者用张先生治肺痈方之林屋山人犀黄丸、服食松脂法。用清凉之药以清其火，滋肺之药以养其血，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，更以珠黄之药解其毒，金石之药填其空，兼数法而行之，屡试必效。

一　临证要点

江植成：一病有一病之主方，此病西医当以抗生素为主。中医内科学教材中论述肺痈既详且备，然读之反觉无所适从，茫茫然无措也。还请老师讲述肺痈之初痈脓未成者治法方药，肺痈已成之治法方药。抓主症，何证为主？治用何法？首选方当用何方？中西医结合的要点是什么？

李静：既知肺痈为疮疡，则需从中医西医内科外科之角度来分析。中医论治疮疡首分阴阳。张师之清金解毒汤为肺痈未成之效方。清凉华盖饮、犀黄丸为肺痈已成之首选方，然亦不可照搬应用。清金解毒汤主药为生甘草，然于高热之证则非生甘草所能胜任。当加用羚羊角，重用金银花、地丁以清热解毒，并可合用西药退热之阿司匹林。张先生之石膏阿司匹林汤法亦可运用之。湿热并重者，则滑石、白茅根亦可重用之。肺痈已成者则首选张师之清凉化盖饮、犀黄丸为主方，方中主药为乳香、没药。抓主症者，肺痈未成者，高热致痈为主症，清热解毒法是要点。清其热则毒解，毒解则不致成脓。肺痈已成脓者，则咳吐脓血、胸痛为主症，则乳香、没药为主药。而先生之用天花粉、生甘草则肺痈痈成已否均可重用之，未成者可清热生津，已成者则又有排脓之功效。山甲、三七之用亦是如此，未成痈脓者可消散之，化瘀解毒是也，已成者则可托毒外出，此先生所论之屡试屡验者也。此论与先生书中多处见之，医者宜领会之，触类旁通是也。又先生用犀黄丸治肺痈已成之论可信，用松脂治肺痈吐脓亦可信。此皆屡经试验之是有效，此所以可信者也。

中西医结合的要点是发病急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰之病证，可用现代医学检验血常规，如白细胞计数及中性粒细胞均显著增高；痰涂片、痰培养及血培养可发现致病菌；胸部X片可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面者。则现代医学称之肺脓肿，与肺痈则基本相同也。现代西医学之辨病论治，而中医尚需辨病后又辨证，有是证，用是方。师张先生衷中参西法，西药之抗生素亦可用之，用量当视其体虚者用少量，时时须顾护其肺阴与肺气，攻邪不忘扶正。

至慢性者，更须化瘀与扶正解毒为要。犀黄丸、内托生肌散亦可改汤用之，可加用服食松脂法。松脂即是松香，功效祛风、燥湿、排脓、拔毒、生肌、止痛，用之肺痈、肝痈脓肿，久服轻身延年。《本草经疏》云：“松脂，味苦而兼甘，性燥，燥则除湿散风寒；苦而燥，则能杀虫；甘能除热，胃中伏热散，则咽干消渴自止；湿热之邪散，则血不瘀败，荣气通调而无壅滞，故主疽恶疮。” 笔者多用于咳喘吐黄痰如脓者多效，且不局限于气管炎、哮喘、肺结核；凡风寒湿杂至之痹证及皮肤外科诸般均效。

二　释疑解难

江植成：老师，观医学论著中论治愈之病例较多，而不效之病例则少，失败之病例更少。您老常为早年未治愈之病证深以为憾，令学生敬服。然失败是成功之母，老师之风格，反让学生对中医建立信心，还请老师不吝赐教为盼！

李静：读书难，读医书尤难！读医书得真诠则难之又难！知之为知之，不知为不知。坦诚自己失败病例，以便吸取经验教训，未尝不是好事。观前人诸多名医，均有记载不效和失败之案例。张锡纯前辈之书中多见之，曹颖甫之经方实验录中亦附有失败之案例。

我在1981年治一许姓男，自幼患哮吼，每日服西药 “百喘朋” 片，仍然咳逆吼喘不已，不能劳作，每于受寒后发作，每发则用氨茶碱片、副肾上腺素类方可控制。我予服小青龙汤效不佳，改加用射干麻黄汤，重用射干至15克，数剂方效，后服从龙汤。然于2000年见此患者，宿病仍然未愈，处以衡通定风汤予之，嘱其多服，以求根治。此顽疾之难愈者也，故益信前人内治不治喘，治喘便丢脸之说也。

同年治冯姓男，患肺病咳吐黄脓痰，舌红紫，苔薄，脉大有力。处以张先生之清金解毒汤不效，后改服先生论中之服食松脂法用凉茶送服方效。后让其自购松脂服用，然药店老药师说此松香哪能久服，久服会伤人的，病人不敢再服，不久死去。思此证实乃肺痈也。古人云，脓成则死此之谓也。

1985年治邻居女二十余岁，肺病咳嗽痰中带血、面颊红、低热、食少、盗汗、消瘦、闭经、乏力，舌红紫、苔薄、脉细数，一派阴虚内热之象。予服先生之十全育真汤、参麦汤颇为对症，服十多日，仍不见效，后病人家亲友传单方，用黄鼠狼肉煮汤服，导致子宫大出血，住院抢救始止血。后年余死去。

此皆为我功底不够，处方用药有不尽意之处也。许姓男之哮吼是未看出其久病必瘀之理，未早用虫类定风药，此二十年后又见之，方处以衡通定风汤，是学问与年俱进也。冯姓老者肺病咳吐黄脓痰，予服清金解毒汤不效，后服松脂始效，然未能坚持服下去，殊为可惜。此证与孔姓男之病如用犀黄丸或用数法并用之兼备法或可挽救。邻居女肺病咳血也是未用兼备法组方，照方搬，未能与病机息息相符，故效不显，病家欲求速效，乱服单方以致病不可救。病本可救，然因医之道浅，而致病不救者，医之疚也。是以为医者，当以图进取，求上进为要。

肺痨

师承切要

师承切要者，师承张先生肺痨论治之精要，以及笔者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治阴虚劳热方中之资生汤、十全育真汤、参麦汤，治痰饮方，治肺病方，治喘息方，治伤寒方，治温病方，治伤寒温病同用方，药物篇及医论医案等论中皆有论及，读者宜细读之。《医学衷中参西录》中“资生汤” 为治肺痨之大法。“资生汤”“十全育真汤” 即为治虚劳病之主方。治虚劳病劳瘵之主方，为治虚劳病之有瘀者之主方也。且先生辅以西药阿司匹林治阴虚劳热与内伤发热，阿司匹林，其性凉而能散，善退外感之热，初得外感风热，服之出凉汗即愈，兼能退内伤之热。肺结核者，借之以消除其热，诚有奇效。治肺结核之热则用少量分数次服之，再与对症之中药汤剂同服之论可为要点。

《医学衷中参西录》中原文

资生汤

治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数者。亦治女子血枯不月。

生山药一两，玄参五钱，白术三钱，生鸡内金（捣碎）二钱，牛蒡子（炒捣）三钱，热甚者加生地黄五六钱。

十全育真汤

治虚劳，脉弦数细微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，自汗，或咳逆，或喘促，或寒热不时，或多梦纷纭，精气不固。

野台参四钱，生黄芪四钱，生山药四钱，知母四钱，玄参四钱，生龙骨（捣细）四钱，生牡蛎（捣细）四钱，丹参二钱，三棱一钱半，莪术一钱半。

李静讲记

肺痨病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主，久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼证，辨其证候所属。治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。

根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据 “主乎阴虚” 的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如《医学正传·劳瘵》即指出 “一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元” 的两大治则。

张先生每用林屋山人犀黄丸治肺结核，实亦为博采众方也。《医学衷中参西录》中之 “资生汤” 为治肺痨之大法。“资生汤”“十全育真汤” 即为治虚劳病之主方。治虚劳病劳瘵之主方，为治虚劳病之有瘀者之主方也。与仲景《金匮要略》中之 “大黄[插图]虫丸” 之治虚劳之理相通。大黄[插图]虫丸补中有通，主治干血痨。大虚治实，先治其实之法。然而现代人有误区，认为干血痨，只是妇人才有之病，实则男女均有，虚极则成干血。近代医家有用其治肝硬化之瘀血证，有用治血管栓塞证，皆是以通为补之用也。

而先生所创之 “资生汤”“十全育真汤”，实乃可治虚劳劳瘵诸证，亦即是兼备之方也。“资生汤” 治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热，脉虚数者。“十全育真汤” 方中用黄芪以补气，用人参以培元气之根本，用知母以滋阴，用山药、元参以壮真阴之渊源，用三棱、莪术以消瘀血，丹参化瘀血之渣滓，龙骨、牡蛎取其收涩之性，能助黄芪以固元气，其凉润之性又能助知母以滋真阴，其开通之性，又能助三棱、莪术以消融瘀血。至于疗肺虚之咳逆，肾虚之喘促，山药最良。治多梦之纷纭，虚汗之淋漓，龙骨、牡蛎尤胜。此十味组方，能补助人身之真阴阳、真气血、真精神，故曰十全育真汤。

此所以读《医学衷中参西录》需明此理，张师能明此理，方有 “资生汤”“十全育真汤”“参麦汤” 之论述。此三方看似平淡，然平淡中见奇功，方为医者之真功夫。张先生与那个年代能参照西医理论，认定劳瘵相当于西医之肺结核，而拟定此二方以治肺结核即劳瘵病之不能饮食者，对我辈医者于现代医学之检测诊病辨病当更为有利也，既已断病，则可用中医来辨证，病已至饮食减少者，必不能耐受西药之抗菌药是为理甚明也。每观现代人肺结核脾胃不甚虚者尚可用抗生素，脾胃虚者则不能耐受之。服药不能耐受，则药何以能服下去，药服不下去，西药何以能治愈其病呢？且又有脾胃本不甚虚者，屡用西药久之则脾胃致败，饮食减少，渐渐地体质越来越差，病情越来越重。然如遇西医名家高手，于治肺结核病用抗菌药之外加以扶正之药品，使脾胃不至于伤，则其病岂不愈之也速？

尤为可贵的是，先生在书中详论用西药阿司匹林片治阴虚劳热与内伤发热的经验。认为该西药退热最速，治外感风热，服之出凉汗即愈，兼能退内伤之热。用治急性关节肿痛、发表痘毒、麻疹等证，用量当视病情之需要与人体之强弱，因时、因地、因人制宜也。用治肺结核之热则用少量，分数次服之，再与对症之中药汤剂同服之。肺结核又有肾传肺与肺传肾之分。肾传肺者多因色欲过度及女子经漏带下；肺传肾者，出现阴虚内热之证。然此二证均累及于脾，故均可致饮食减少。肾传肺者，以大滋真阴为主，清肺理痰之药为佐，用醴泉饮。肺传肾者，以清肺理痰为主，以滋补真阴之药为佐，参麦汤是也。又当顾其脾胃，兼服阿司匹林。于治劳瘵阴虚之证，其脉之急数者，无论肺有无结核，于服滋补剂时，皆服西药阿司匹林，然少少服之，不令大汗伤阴也。

案例一：

2005年冬治一田姓女，年三十五岁，医院拍片透视均诊为肺结核，而她服用治肺结核之西药则不能忍受，以致不能饮食、午后发热，无奈停服西药。经人介绍来求诊，并问中医能否治愈肺结核。答曰可以治愈，试服一周即可有效。并宽慰患者病刚初得，现在只用西药也可治愈。患者说医院说要服半年为一疗程，哪能行啊，才服十多天就已受不了。问其症状则咳嗽有痰而干，午后潮热，咳白痰，时有头痛鼻塞，食欲减少，乏力。察舌质红紫边尖有红斑点，苔薄黄腻略为干燥，脉弦而左关有力。据此症状，既非肺痈，亦非肺痿。其舌紫苔黄腻乃外感湿热之明征，舌尖边紫红斑，脉左关弦而有力是为肝经之火偏盛。肺属金，肝属木，金病不能镇木，前人所谓肝木撞肺是也。其人服用西药胃肠不能耐受足以证明肺脾阴虚，西药抗生素、结核菌药即清火解毒消炎尚且不能忍受，如用中药清热解毒恐亦不能耐受。观其午后潮热则阴虚内燥之证明显可知也。

此病为素体阴虚内燥，肝火偏盛，复感温热所致。徒用养阴，则湿热火毒何以清之，专用清热解毒阴虚内燥之体何能忍受。处以张锡纯之滋阴清燥汤，因其有外感风热，故加蝉蜕、白茅根、金银花，又加黄芩、黄连、羚羊角以清其火，瓜蒌、天花粉、桔梗以化其痰。

方为：生山药30克，滑石30克，生白芍30克，炙甘草10克，蝉蜕6克，白茅根30克，金银花12克，黄芩10克，黄连3克，羚羊角3克，瓜蒌皮10克，瓜蒌仁（打碎）12克，水煎服。

一周诸症均减，舌苔黄已祛，阴虚火燥之证更为明显。乃将清火解毒之芩、连减去，加沙参、生地黄、麦冬以滋阴。加减服用二月余，医院拍片示结核已愈而停服中药。

然此治法为治肺结核初期兼有外感素体阴虚之方，非通治肺结核之方也。此证本可用张师发表之西药以表散风热，然病家以为西药不能服，副作用太大而拒绝服用西药，则师其法用凉而能散之中药如滑石、白茅根、蝉蜕、金银花，其效则同也。

病愈后处方为冬虫夏草60克、藏红花20克，研粉装胶囊服之以益气、滋阴、活血善后巩固之。并嘱饮食宜清淡，宜多食梨及水果，不食辛辣刺激性食物为要。并告知前人书上有记载患肺结核久治不愈绝望之人，后遇一道士让其咨意食梨数月而愈之典故。众人听后皆以为奇，然此即饮食疗法治愈大病之法也。

江植成：老师治此田小姐之肺结核病是那位陈大姐介绍，陈大姐之丈夫患心动过速，在内科多方治疗两天症状不能缓解，请老师会诊，老师诊为寒温结胸证，用《医学衷中参西录》之荡胸汤合镇逆白虎汤意，重加炒瓜蒌仁，一剂则腹泻数次，症状得解，真的是病与方名相同，用荡胸汤荡去其胸中寒温湿热痰与气血之结，病家惊其药力之重，又惊其药效之速。故陈大姐介绍田小姐来诊。老师辨出其肺结核为素体肝火瘀结阴虚之体，复与外感湿热之邪蕴藏搏结于肺内，认为只服西药抗结核菌药是为闭门逐寇，而用表散湿热之滑石、蝉蜕、羚羊角、白茅根、金银花是为开门驱盗。再用清热解毒之芩、连，润肺化痰之瓜蒌皮、瓜蒌仁，山药补肺，白芍养阴活血。在此基础上随证加减，三月治愈此肺结核。足证老师与张锡纯先生学术领悟、发挥、运用已达相当境界。也提示中医辨证论治的重要性，既辨病又辨证论治的必要性。

案例二：

林姓男，年三十二岁，患肺结核年余，服用西药日久，出现乏力、失眠、多梦、食少、记忆力大减。其原在西安工作，因病休养在深圳。其从西安将衣物寄于深圳妹妹家，其妹将其衣物用洗衣机洗涤后亦被传染，可见其病之传染程度是相当严重的。来诊询问为何服用西药日久，病未能愈，且又出现如此多的症状。为其诊，视其舌紫暗，苔白薄，脉弦涩。告知服用西药日久，其肺脾肾俱虚，气血循环不畅所致。思之“林屋山人” 之 “犀黄丸” 当为最效，即《外科证治全生集》（王洪绪著）犀黄丸（现有成品药出售）。然此药价昂，患者似有难处，说西药不用花钱的。师其法而不泥其方，仍用西药解其毒，中药用衡通散疏通气血，以改善其气血运行，方中三七有托毒外出之功，山甲之无处不到。服一月感觉诸症减，嘱服至愈。

方为：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草、炮山甲、三七各10克，制为散，每服10克，日三次。

一　临证要点

读《医学衷中参西录》，首先要明白先生衷中参西之意，即先生接受西医理论，应用西药于临床。劳瘵相当于西医之肺结核，肺结核之结核菌先生采纳之，肺结核发热用阿司匹林片先生用之，然对于虚弱之人则慎之又慎，少量分数次，少少服之。是先生意识到阿司匹林发汗之作用，恐汗多伤其阴液。用治风湿病之关节红肿热痛视病情需要而酌量用之，每于中药对症之方同用。创石膏阿司匹林汤治温热感冒发热，每用1～1.5克，以服后出汗为度。而对周身壮热则用寒解汤，是知阿司匹林发汗之力有余，清热之力不足也。此与现代医生治高热需用抗生素之理相同。治脑炎与伤寒温病高热需用羚羊角时，创一方名 “甘露清毒饮” 以代之，称其药力不亚于羚羊角，且有时胜于羚羊角。方为白茅根180克切碎，生石膏45克轧细，西药阿司匹林片0.5克，二味煎汤送服阿司匹林片。治感冒中风之桂枝汤证用简易方，阿司匹林与生山药粥同用之。

先生创十全育真汤用治虚劳病之阴虚劳热，以补仲景治虚劳病阴虚诸方之不足，则先生之功伟矣。先生认识到虚劳久则必有瘀之理，认识到《金匮要略》治虚劳及劳瘵攻实补虚之 “大黄[插图]虫丸” 先攻其实之理，认识到王清任《医林改错》诸逐瘀汤治瘀血统治百病之理，认识到《金匮要略》血痹虚劳门之治虚劳必先治血痹之理。

而我辈读先生书，如用 “十全育真汤” 时需认识到先生此方用治劳瘵即治肺结核之理。需认识此方治虚劳病之理。认识此方治虚劳先治脾胃之理。认识到无论何病，服药后饮食渐增则病易治，饮食渐少则难治之理。认识到此方补益之参芪多于理气药之理。认识到此方治虚劳能补助人身真阴阳，真气血，真精神之理。认识到用此方治瘀在脏腑之重者需加用活血化瘀药如当归、生水蛭之理。认识到此方可治自汗多梦、精气不固之理。细读此论方能认识到现代人治自汗、盗汗、多汗，为何用 “虚汗停” 效时少不效时多之理。认识到经常感冒，反复感冒用 “玉屏风” 冲剂有效有不效之理。认识到临证需随寒热虚实用药且能参变汇通，使之与病机息息相符之理。认识到此方治虚劳诸病之法是 “兼备” 之法。我辈中医如能与张先生衷中参西之论中悟出中西医结合之理岂不更妙！即其体不虚者加用 “资生汤”“参麦汤” 之类方药以扶正治其脾胃，用西药抗结核菌之药来杀灭结核菌，其病岂不愈之也速。如脾胃虚之病则视其病之虚弱轻重程度，虚甚者先治其脾胃，待其脾胃健则加用抗结核菌之类药，脾胃虚不甚者则可用小量之抗生素，与中医中药之治脾胃之方药息息相符，则当愈之也速。脾胃虚西药抗结核菌药不能耐受者，也不可读张师之 “资生汤”“参麦汤” 照搬来治肺结核病，当临证时西医辨病，中医辨病又再辨证施治，随证变通用方用药，方为明张先生衷中参西之意，是为善读《内经》者，是为善读《医学衷中参西录》者，张先生当亦欣慰也。

二　释疑解难

江植成：此田姓女病肺结核为我所亲见。感觉此患者身体虚极，服用西药不能耐受，而来求诊与中医。老师慨然允诺可以治愈，并许以三月为期。观老师之论治，此证并未再用西药，是因病人说服西药不能耐受，若与服西药如阿司匹林片亦恐病家疑虑，故只用中药为之治愈。从此证明白老师学用张锡纯方论之功，明白衷中参西之妙，明白用西药解毒，中药疏通气血，衷中参西之贵在衷中。西药解毒者，治其标也。中药疏通气血，清散湿热是治其本也。气血得通，脾胃得健，肺自得养，病自能愈。明白治肺痨发热可用西药退热之理，用西药解毒，临证组方，中西结合之理，明白此亦为兼备法，立于不败之地之理。明白肺痨病多阴虚，阴阳两虚，肺脾肾俱病之理。然则老师，此病是否有阳虚？治疗是否还有单方、验方、简易方？

李静：中医之精要，有是证用是方也。肺痨病阴虚劳热者多，阴阳两虚者众，阳虚者亦有之。时病重苔，杂病重脉。初病验舌苔，久病验舌质。如肺痨病见腻苔，并不妨碍用清养肺金的方法来治疗，但在用药时要清灵一些，避免过于滋腻，或在清养剂中，稍加滑石、竹茹、天花粉等药。如见腻苔而用白术、厚朴之类苦温燥温就不妥了，非肺痨之阴虚多者所宜，温燥之药易伤其阴是也。肺痨病之阳虚岳美中老前辈书中曾论及，其在初习医时，其老师治一肺结核脾阳虚证，方用香砂六君子汤，服了一年治好了肺结核。此即亦为治二阳之理也。我早年也曾治过数例，此即中医与西医之不同之处，亦即中医之长处也。试论西医治肺结核均用抗结核菌药，而中医治脾阳虚之肺结核用香砂六君子汤也同样治愈。我治田姓女是你所亲见，未用西药，用中药辨证施治，三月治愈，时间不是太长。曾治过阴非甚虚，热毒非甚重之初得之肺结核数例，均未用西药，每师张先生之意，即使其温热郁伏之邪外出，愈之也速是也。西医只用抗结核药是闭门逐寇，用张先生之阿司匹林法，或师其意用其汗解之法，用中药滋阴表散，是为开门逐盗也。使病邪有出路，邪去则正安。唯辨证时需辨明何为阴虚？何为阳虚？何为阴阳两虚？何为气滞血瘀？然后随证治之。

治肺结核单方

1.童便：我在1985年治一老者肺结核低热、咳吐痰血用对症方效不速，患者问有否速效之方法？思之此证阴虚内热甚重，古人云，童便降火最速。故向其说方法是有，但怕你不愿用。老者说，只要能治好病，让我喝尿也行。坦白告知若用童便煎药其效当速，嘱其加用童便煎药其效特佳。服三剂后患者即感觉病大好了。高兴地说，我的病好了一大半了。用清凉之药以清其火，滋肺之药以养其血，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，珠黄之药以解其毒，则童便一味即兼此数种功效也。

2.食梨：从前有一病人，得了肺痨病，相当于现在的肺结核，且已病久，求诊当地一名医。名医诊后说此病势已重，力难挽回，嘱其准备后事。病人想既然名医如此断证，当为愈之无望，况且也确实久治不效，因此失去信心。此病人想趁有生之时，出去游玩一下。然他遇一道人，与其交谈诊视后，说此病尚可为之，你且在我处住下，适逢秋日，梨正是成熟季节，道人嘱其咨意食之，即是说能吃多少就吃多少，数月后病象全无。病人回家去见原来那位名医，名医视其气色大惊，问其遇到何方高人，能愈此病。病人向其如实诉说，名医说我已断为不治之症了，此人只用平常服食之物能愈如此大症，医术实在是高过我甚多也，人外有人，天外有天也，我当去向此道人拜师学艺去也。

肺属娇脏，宜润恶燥。梨性凉润可清肺润燥人皆知之，然咨意服之，恐人不能为之。况且病人也未必能接受。想是此病人认为反正是愈之无望了，既有治之之方，不妨一试。试想病人如果不是被名医断为绝症，医生如让其恣意食梨其未必能听。与我治之肺结核病人田小姐如若不是服用西药抗结核药不能耐受，方始想来求中医中药诊治的道理一样。

3.食松脂法：治肺痈、肺结核之内有湿热浊痰之有形者效佳，其证以咳吐黄痰如脓为指征。此即有是证用是方之要点也。

《医学衷中参西录》中载：松脂即松香。解毒、除湿、消肿、止痛、生肌、化痰，久服轻身延年，辟谷不饥。《万国药方》久咳丸，系松脂、甘草并用。向曾患咳嗽，百药不效，后每服松脂干末一钱，用凉茶送服，月余咳嗽痊愈，至今十年，未尝反复，身体比前更强壮。又有患肺痈者，服林屋山人犀黄丸不效，而服松脂辄效者，难以枚举矣。

肺胀

师承切要

师承切要者，师承张先生肺胀辨证论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中无肺胀之病名，然医方篇中治喘息方之镇摄汤、治伤寒方中之加味越婢加半夏汤，为内伤外感肺胀兼治之方也。治阴虚劳热方、治痰饮方、治肺病方、治温病方、治伤寒温病同用方中之荡胸汤，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。与现代西医学中的慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证。故衷中参西者，融会贯通之是也。

《医学衷中参西录》中原文

加味越婢加半夏汤

治素患劳嗽，因外感袭肺，而劳嗽益甚，或兼喘逆，痰涎壅滞者。

麻黄二钱，石膏（捣）三钱，生山药五钱，寸麦冬（带心）四钱，清半夏三钱，牛蒡子（炒捣）三钱，玄参三钱，甘草（一钱五分），大枣（擘开）三枚，生姜三片。

《伤寒论》有桂枝二越婢一汤，治太阳病发热恶寒，热多寒少。《金匮要略》有越婢汤，治受风水肿。有越婢加半夏汤，治外感袭肺，致肺中痰火壅滞，胀而作喘。今因其人素患劳嗽，外感之邪与肺中蕴蓄之痰，互相胶漆，壅滞肺窍而劳嗽益甚。故用越婢加半夏汤，以祛外袭之邪，而复加山药、玄参、麦冬、牛蒡子，以治其劳嗽。此内伤外感兼治之方也。

李静讲记

先生之加味越婢加半夏汤，治素患劳嗽，因外感袭肺而劳嗽益甚，或兼喘逆，痰涎壅滞者。为内伤外感肺胀兼治之方也。《伤寒论》有桂枝二越婢一汤，治太阳病发热恶寒，热多寒少。《金匮要略》有越婢汤，治受风水肿。有越婢加半夏汤，治外感袭肺致肺中痰火壅滞，胀而作喘。今因其人素患劳嗽，外感之邪与肺中蕴蓄之痰，互相胶漆，壅滞肺窍而劳嗽益甚，故用越婢加半夏汤，以祛外袭之邪，而复加山药、玄参、麦冬、牛蒡子，以治其劳嗽。从龙汤治外感痰喘之外寒内饮，服小青龙汤病未痊愈，或愈而复发者，续服此汤。先生论治外感痰喘者，遵《伤寒论》小青龙汤加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一二剂即愈者，续服从龙汤一二剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈。名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤之后也。荡胸汤治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，或转吐出，兼治疫证结胸。参赭镇气汤治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。薯蓣纳气汤治阴虚不纳气作喘逆。

案例一：

刘姓女，六十六岁，患肺气肿、肺心病多年。近日受寒，咳喘、胸闷、面浮、下肢肿胀不能平卧来诊。视其体胖，舌红紫尖红斑，苔薄，脉弦。询之咳痰不爽，动则喘促心悸。此为气血瘀滞，阴虚内热内燥之肺胀，然其又有风寒外感，治当用宣肺止咳平喘、滋阴清热理气化痰、活血化瘀为主。

张锡纯先生论曰：喘而结胸者，宜酌其轻重，用《伤寒论》中诸陷胸汤、丸，或拙拟荡胸汤以开其结，其喘自愈。喘而烦躁，胸中满闷，不至结胸者，宜越婢加半夏汤，再加瓜蒌仁。若在暑热之时，宜以薄荷叶代方中麻黄。至于麻黄汤证恒兼有微喘者，服麻黄汤原方即愈。业医者大抵皆知，似毋庸愚之赘言。然服药后喘虽能愈，不能必其不传阳明。唯于方中加知母数钱，则喘愈而病亦必愈。若遇脉象虚者，用小青龙汤及从龙汤时，皆宜加参，又宜酌加天冬，以调解参性之热，然如此佐以人参、天冬，仍有不足恃之时。曾治一人年近六旬，痰喘甚剧，脉则浮弱不堪重按，其心中则颇觉烦躁，投以小青龙汤去麻黄加杏仁，又加生石膏一两，野台参四钱，天冬六钱，俾煎汤一次服下，然仍恐其脉虚不能胜药，预购生杭萸肉（药局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑，其酸敛之性大减，殊非所宜）三两，以备不时之需。乃将药煎服后，气息顿平，约三点钟，忽肢体颤动，遍身出汗，又似作喘，实则无气以息，心怔忡莫支，诊其脉如水上浮麻，莫辨至数，急将所备之山萸肉急火煎数沸服下，汗止精神稍定，又添水煮透，取浓汤一大盅服下，脉遂复常，怔忡喘息皆愈。继于从龙汤中加山萸肉一两，野台参三钱，天冬六钱，煎服两剂，痰喘不再反复。

按：此证为元气将脱，有危在顷刻之势，重用山萸肉即可随手奏效者，因人之脏腑唯肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用山萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临证实验而得，知山萸肉救脱之力十倍于参、芪也。因屡次重用之，以挽回人命于顷刻之间，故名之为 “回生山茱萸汤”。

喘而结胸者，肺胀也，宜酌其轻重。《伤寒论》中诸陷胸汤、丸，或拙拟荡胸汤以开其结，其喘自愈。喘而烦躁，胸中满闷，不至结胸者，宜越婢加半夏汤，再加瓜蒌仁。若在暑热之时，宜以薄荷叶代方中麻黄。此数法皆为治其实者。越婢汤组成为麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣。这个方子基本上是大青龙汤的变方，是在大青龙方的基础上减掉了桂枝和杏仁。若越婢汤证兼见呕可加入半夏，成为越婢半夏汤；如果越婢汤证兼见湿重可加入白术，成为越婢加术汤；如果越婢加术汤方证兼见恶风可加入附子，附子与白术合力可增去湿的作用。

而此证咳喘肿胀是阴虚内热复感外寒，越婢汤方中石膏主用治烦躁，似与此证不合。予服越婢汤合滋阴清燥汤，再用张师之荡胸汤之意，加用瓜蒌皮、瓜蒌仁、葶苈子，方用衡通滋阴清燥汤加味：

滑石（布包煎）、生山药、白茅根各30克，生白芍18克，生鸡内金、炙甘草各12克，瓜蒌皮12克，炒瓜蒌仁（打碎）18克，葶苈子30克。

服二剂，稍见减轻，仍有咳痰不爽，上方又加桑叶30克、地龙12克、蝉蜕10克，又服四剂方始大效，又继服至十剂方始咳止喘憋消。处方用衡通理冲散以巩固之。

我在临证治此证时每用衡通法、衡通汤，临证细加辨证，一般均加用葶苈子，以加强祛痰平喘之力。痰偏热再加瓜蒌仁，喘重可再加地龙、全蝎、蜈蚣等虫类定风之药，往往取效很快。待三五剂后痰湿消之大半，再详加辨证，细加推敲。而老年咳喘患者，多为病程久，且发展为老慢支、肺气肿、肺心病。此方痰瘀明显即可应用，如舌光无苔阴虚喘证则非所宜，用衡通法与滋阴清燥汤方为合拍。

案例二：

2003年治一王姓老年矿工干部，年轻时是煤矿工人。来诊时六十五岁，其患矽肺哮喘病多年，每年冬季发作则需住院。来诊时诉说喘憋痰稠且多，动则气促心悸，行走困难，晚间不能平睡，常需药物维持。并问中医中药有无好的办法，一般西药我在门诊与住院都可报销的，但就是解决不了问题。视其舌紫苔白厚腻燥，脉弦滑硬，面似肿胀。辨证应为实痰，此为肺胀之实证也。思之轻粉饼治小儿哮喘有效，治成人虽没说效果如何，然此证矽肺病，正须消石软坚之药，轻粉有此功能，且此证为实喘无疑。如再合用理气化痰软坚之药应该有效。故用轻粉饼方成人量一疗程，嘱每早服一次。另用海浮石3克、硼砂3克、葶苈子6克、车前子6克为一日量，研细粉，分三次服，八天为一疗程。患者说，这些方和中药我都没有用过，可以试一下。但我现在喘憋难忍，你还有没有办法让我见效再快一点？我说那我只有给你采用外治的方法了，用穴位贴药与穴位注射的方法。病人说好，这些我也没有用过，以前看病都是中药西药，输液打针。予其用654-2注射液、利多卡因注射液各1毫升，定喘穴局部注射，斑蝥粉外贴肺腧双穴、大椎穴。次日又来穴位注射一次，八天后来诊诉说有效，又予其穴位注射与贴药，而轻粉饼则停用一周，其他药散仍服。三诊时说喘憋减轻，效果稳定，又予其用轻粉饼一疗程，下次又停一疗程，如此用至三个疗程，病情稳定下来，予其用理气化痰之药善后。

案例三：

孙姓男，年六十一岁，贵阳市人，患肺气肿、肺心病多年，冬日来深圳女儿处，以图缓解喘闷症状。然仍受寒即发喘憋，动则气促心悸。视其面浮，舌淡紫，苔白腻垢，脉弦滑大。询其痰少，告知其为脾肾两虚，痰湿瘀滞，阻塞气道。病为风湿痰与气血瘀滞为患，为本虚标实。治当先祛其痰湿，后健脾益肾，疏通气血方可愈之。先处以桂芍知母汤重加半夏、炒瓜蒌仁，服六剂，苔腻减，喘促稍减，加全蝎、蜈蚣，又服六剂，喘闷大减，疏方用衡通定风汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，蝉蜕10克，炒僵蚕10克，全蝎10克，大蜈蚣3条，再服六剂。喘闷稳定下来。然久病之肺胀，绝非短期可根治之。用衡通散加生山药、生鸡内金以健脾益肾，又服六剂。后服加生龙、牡黑附子、山萸肉治其前列腺增生之尿频。又令煎药时加核桃数枚打碎入煎，用其补肾收敛之功效，则为师用张先生 “镇摄汤” 之意也。

一　临证要点

肺胀之病临床常见痰浊壅肺，痰热郁肺，痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛等五个证候。各证常可互相兼夹转化，夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛尤为危重，如不及时控制则预后不良。老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。

临证久之，渐渐体会到治疗疾病，既要不离于法，又要不拘于法，因为医理很难，而用法每可变，要懂得 “法无常法” 和 “常法非法” 这个深刻的道理。作为现代中医，应该知道人体内和自然界的未知数还很多，现代医学与中医理论融会贯通，为现代中医之方向也。

二　释疑解难

江植成：肺胀病包括的太多了，学生有茫然无措之感，还请老师讲解辨治要点为好？

李静：肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。根据其症状表现与咳喘、痰饮、心悸、水肿、喘厥等证有关。

病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互为影响。最后因邪盛正虚而致气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治法。

凡可攻者，便非虚证。不可攻者，便是虚证。故当首辨其虚实为要，次辨其为外感内伤，再辨其为寒热与兼证，有是证用是方，抓主症是也。关键要辨清其为真实肺胀还是假实肺胀。案例一之刘姓女是阴虚内热复感风寒之肺胀，故治用越婢汤合滋阴清燥汤加葶苈子等清宣泄肺。案例二之王姓是为肺胀之偏实者，其舌紫苔白厚腻燥、脉弦滑硬、面似肿胀，辨证应为实痰，是为可攻之证。案例三之孙姓肺胀是本虚标实之偏阳虚之证，为风湿痰与气血瘀滞为患，故用桂芍知母汤调和营卫，复加清化痰湿之半夏、瓜蒌仁，痰湿祛后，复用健脾益肾与衡通汤疏通气血法以治其本。实则此数证皆为用衡通法也。衡者，纠其偏是也。案例一之偏是阴虚内热复又感风寒。案例二之痰浊是其偏，祛之亦是为衡法。案例三之风湿痰与脾肾两虚亦是其偏，故用 “桂芍知母汤” 加清化痰湿之半夏、瓜蒌仁，实亦乃是纠其偏也。等其所偏正之，则疏通气血、健脾益肾，乃为治本之法也。

肺痿

师承切要

师承切要者，师承张先生肺痿论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治阴虚劳热方之资生汤、十全育真汤、既济汤、来复汤，治痰饮方，治肺病方，治喘息方，药物篇，治伤寒方，治温病方，治伤寒温病同用方及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。也就是需将书中论点在临床上正确地运用于现代医学之慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等病。

《医学衷中参西录》书中原文

既济汤

治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。

大熟地一两，萸肉（去净核）一两，生山药六钱，生龙骨（捣细）六钱，生牡蛎（捣细）六钱，茯苓三钱，生杭芍三钱，乌附子一钱。

李静讲记

肺痿，顾名思义，痿者，肺叶萎缩、枯萎也，属虚劳范畴。虚劳病的治法，《难经》分为上、中、下三损。上损包括心肺。具体为一损损于皮毛，皮聚皱缩而毛落，即是肺损。二损损于血脉，血脉虚少，不能营于五脏六腑，即是损其心。三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤，即是损其脾，是为中损。所谓下损，包括肝肾之损。即四损损于筋，筋脉不能自收持，即是损其肝。五损损于骨，骨痿不能起于床，即是损其肾。究之，肺痿之轻者尚可治，肺痿之重者，难治也。

肺痿的辨证要点为辨虚热虚寒。虚热易火逆上气，常伴咳逆喘息；虚寒常见上不制下，小便频数或遗尿。虚热主症为咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎；兼证为气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。治法当滋阴清热、润肺生津，主方为麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津、降逆下气，用于咳嗽气逆、咽喉干燥不利、咯痰黏浊不爽；后方养阴润燥、清金降火，用于阴虚燥火内盛、干咳痰少、咽痒气逆。虚寒主症为咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息。兼证为头眩、神疲乏力、食少、形寒、小便数或遗尿。治法当温肺益气，主方为甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒；后方则以补脾助肺，益气生津为主。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则，慎用祛痰峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。

肺痿的治疗原则是：虚者补之，损者益之，劳者温之（温是温养之意，非是用温热药温之）。即损其肺者益其气；损其心者调其营卫；损其脾者调其饮食，运其寒温；损其肝者缓其中；损其肾者益其精。

治虚劳肺痿首分阴阳虚实。《金匮要略》治虚劳用桂枝加龙骨牡蛎汤，治失精梦交、心悸怔忡、阳痿早泄、自汗盗汗之阳虚虚劳，则可用于治肺痿之阳虚。小建中汤、黄芪建中汤治阴阳两虚之虚劳，亦可治阴阳两虚之虚劳肺痿。炙甘草汤治心动悸、脉结代之心气阴阳两虚之劳，亦可治肺痿之心动悸。肾气丸治腰痛、少腹拘急、小便不利、痰饮、消渴、妇人转胞之肾阳虚之劳。薯蓣丸治虚劳诸不足之免疫功能减退，抵抗力差，补虚祛风，补脾胃，方用山药为主药。酸枣仁汤治虚劳失眠。大黄[插图]虫丸治五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食致内有干血之因虚致瘀之虚劳。先生之十全育真汤即为治虚劳病之主方，治虚劳病劳瘵之主方，随证变通，亦当为治虚劳肺痿之主方，治虚劳病之有瘀者之主方也。

案例一：

江植成：有郁姓患者，女，六十岁，为浸润性肺结核，西医治疗三年无效，转服中医治疗也未效，现在服中成药。每天咳嗽咳痰，偶尔咳血，饮食一般，便秘，舌苔黄。肺结核合并支气管扩张已五六年了，人很瘦，只有35公斤，现不吃西药了，在服中成药 “优福宁”，还有多年的胃、十二指肠球部溃疡，请老师给予论治。

李静：此病属中医的虚劳病，又叫劳瘵、肺痨、干血痨，实则为肺痿也。

治病辨证首分阴阳，此证则阴阳两虚，然而肺之本喜润滑恶燥，故首当顾护其肺阴。病久之肺结核，必因虚致瘀致痿也。张先生主张此病需治其二阳，即是治脾胃，治脾胃即是治肺也，脾胃属土，肺属金，土生金也，脾胃好肺病才能好。辨证处方，肺病和别的不一样，不能见有火就清火，单纯消炎解毒只会耗阴损气，肺脾越虚病情会越来越重。虚劳与劳瘵是有区别的。劳瘵相当于现代之肺结核，只是虚劳病中的一种，治虚劳阳虚诸方不可混用以治肺结核之劳瘵。

《医学衷中参西录》中之 “十全育真汤” 为治虚劳病之主方，治虚劳病劳瘵之主方，治虚劳病之有瘀者之主方。与仲景《金匮要略》中之“大黄[插图]虫丸” 之治虚劳之理相通。大黄[插图]虫丸补中有通，主治干血痨。大虚治实，先治其实之法。然而现代人有误区，认为干血痨，只是妇人才有之病，实则男女均有，虚极则成干血。近代医家有用其治肝硬化之瘀血证，有用治血管栓塞证，皆是以通为补之用也。滋阴润肺健脾，要慢慢调治，欲速则不达。要让患者多食山药粥，多食梨，古书上有此病恣意吃梨而治好的病例。特别是肺病结核伴有支气管扩张的，一般都会持续终生的，用药对了可减少发作，保养得宜亦可减少发作，认真治疗才有痊愈的希望。

此病人的咳痰血与支气管扩张有关，如果没有支气管扩张单纯咳痰带血反而不是好现象，肺结核空洞型的亦会有痰中带血。病人阴虚内热，肺病损于脾，累及于肾，其病已五六年，用西药就用了三年，现在身体太虚，只有35公斤了，所以不能一味用中医中药清热解毒，中医治疗此病的长处在于可扶正以祛邪。不食辛辣的食物，包括辣椒、花椒、胡椒等热性的调料，也包括牛、羊、狗肉等，此等食物燥也。肺为娇脏，喜润恶燥，最怕燥火，吃辛辣刺激性食物会刺激气管，令咳嗽加重的。可多吃梨和山药及清淡滋补类食物，鱼类可食，鳗鱼最好，清蒸清炖服食之。

此病人西医诊断是浸润型肺结核，中医分肺痈、肺痨、肺萎，也要分阴虚阳虚。病人苔黄便秘，均为肺脾阴虚有火之明显症状。痰中有结核菌，有浸润型的，也有空洞型的。但中医主要说与肺脾肾有关。《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，在女子为不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。” 二阳者，脾胃也。脾胃之虚以至不能饮食，用西药抗生素药则愈加伤其胃，之所以不能见效治愈之道理所在也。而中医中药如置脾胃与不顾，欲求速效则往往也是适得其反。根据病情，治肺结核，我的经验是要先补其肺脾。

方用：北沙参20克，麦冬30克，生鸡内金10克，生山药30克，山萸肉20克，枸杞20克，知母10克，桔梗10克，天花粉10克，瓜蒌皮10克，炒瓜蒌仁（打碎）10克，酒炒大黄2克，三七粉（药汁送服）6克，分二次，水煎服，每日一剂，忌吃辛辣的东西，多吃梨。

注：大黄要用酒炒至黄黑色方可，所以先要调脾胃即是此意。此病例服上方月余，咳血止，然此证当属肺痿，患者服上方月余，咳嗽、吐血止，但绝非短期可痊愈也。

李静按：此例肺结核，是用张锡纯先生治阴虚劳热之参麦汤、十全育真汤、理冲汤之法，又师仲景 “大黄[插图]虫丸” 之意，诸方变通而成。方意为滋阴润肺，健脾理气化痰祛瘀。用酒炒大黄2克，即是针对其支气管扩张和久病必有瘀而用的。其体瘦、便秘、苔黄，有胃十二指肠球部溃疡、支气管扩张之证，为阴虚劳瘵。

治病首分阴阳，虚劳病分为三损。此证为上损于肺而累及于中，即累及于脾胃，上损及于中即为难治也。咳嗽痰血是为上损于肺，肺与大肠相表里，肺燥故便秘。脾为阴土，喜燥，胃为阳土，喜润，此证饮食尚可，但便秘消瘦，且有胃十二指肠溃疡，所以需清养肺胃之阴，即清其肺，养其胃也。

方用沙参、麦冬以润其肺；知母、天花粉、桔梗、瓜蒌以清其热化其痰；山药、生鸡内金以健其脾；山萸肉、枸杞以滋其肝肾之阴；用酒炒大黄与三七是化瘀止血，通也。张锡纯先生曾说一味三七可代 “下瘀血汤”，故用酒大黄与三七祛其瘀，又可治其支气管扩张与胃十二指肠溃疡。

前人经验与本人经验均认为支气管扩张用药需慎。《章次公医案》中曾论及支气管扩张之咳可累及终身，清热药宜重之，实为经验之谈。今治此证之法与方药，与我初行医时治此病证见咳止咳、见血止血之时不可同日而语也，实是读《医学衷中参西录》与诸名医大家之论，再加多年临证应用经验之心得也。

学生李想：此有一病例：我的表嫂是家族遗传性肺萎缩，今年五十七岁，左肺已萎缩至一根食指大，右肺还剩1/3并继续萎缩，平时坐着都会气喘，睡觉只能坐在板凳上迷糊，非常痛苦。她们家族的这种怪病传女不传男，我表嫂的妹妹在三十几岁发病，由于当时在农村条件差只活三十七岁，我表嫂的妈妈也是这个病活到五十六岁，她们发病的年龄一般在30～50岁，发病前身体非常健康，在农村都是壮劳力。我想咨询一下专家，我表嫂的这种病有无好的治疗方法？

李静：此家族病，传女不传男，颇为罕见。久病必有瘀，且有家族遗传基因，则气血瘀滞、大气下陷更为明显。此病即肺痿，即张锡纯先生所论之大气下陷也！当用张先生之升陷汤合用衡通汤，组方名为衡通升陷汤。

《医学衷中参西录》书中原文

升陷汤

治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。

生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。

气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用一钱半或倍作二钱。

李静按：此升陷汤治大气下陷之证可，治大气下陷之因气血瘀滞则不可。治大气下陷之肺痿、家族遗传，当与衡通汤疏通气血，用十全育真汤之意，衡通法汇通用之方可。其肺痿如此之重，绝非短期所能愈，用衡通升陷法与十全育真汤汇通用之，视其何处偏异，纠而正之。现气喘明显，乃气陷也，首用升陷汤，有瘀滞征象者，合用衡通汤法，静药宜重，动药宜轻。脾胃虚即虚劳病，治其二阳，则衡通汤加人参、黄芪、山萸肉、生山药之意也。故衡通汤可为治此证之方，然需注意动药静药之配伍，与张先生之回阳、理郁、醒脾诸升陷汤寓其中，唯视其所偏，加药纠正可也。阳虚者加桂枝、附子即为回阳升陷汤，方中有四逆散即可治其郁，山药、人参可补脾益气，与理冲汤合用即衡通理冲汤，总与病机息息相符为要。升陷汤方中升麻少用可升提其气，多用则为清热凉血，不可以其名为升麻，而只误认为其有升提作用。

学生李想：患者女，年五十岁，最近一个多月总是觉得胃里憋得慌，全身没气，总是长出口气，没有精神，肚子觉得饿，但是不想吃东西，吃了饭又没有什么不良反应。做了胃镜，化验了血液，做了心电图皆为正常。有医生说是气亏虚，但打点滴，吃中药，一点好转的迹象都没有，年轻的时候也有过这种现象，没在意。此例是否亦为大气下陷？

李静：是心肺脾俱虚，而且是气虚导致血循环慢，即气血因虚而无力运行畅通也。病人可能会感觉长出一口气会舒服，此证是大气下陷，当主要属肺气虚。气虚、气陷、气滞均是无形之气，故西医查不出来。然气行则血行，气滞则血滞，气陷则短气，故总想长出气，实际上是气不够用，当速补其大气。曾有一女在深圳数家大医院，查不出病来，想吃饭就是吃不下去，最后是饿死的，而且还花去五万元。家属说病人不甘心，说得了癌症是该死了，我的病什么也查不出来，怎么就是吃不下饭呢？此病乃属大气下陷，西医看不见，摸不着，没有器质性病变，故查不出来，然中医根据症状即可分析出来。但具体还需辨别脾胃是否也有虚？血瘀的程度如何？有无虚火？气虚、气陷的原因不同，有因气郁致瘀血结于胸肺之中，有因寒气闭塞胸肺，有因用力导致瘀血阻塞气化而气陷不能上升的。总之是虚多，瘀有，然到底何多何少，是该多补少化瘀，还是多化瘀少补气？因为瘀血、郁气也可导致气不能上下通顺也！

一　临证要点

虚劳与劳瘵是有区别的。劳瘵相当于现代之肺结核，是虚劳病中的一种，上述治虚劳诸方不可混用以治肺结核之劳瘵，然肺痿是劳瘵之后期所致，故亦当为虚劳之肺劳也。

先生论说劳瘵多兼瘀血，有因劳瘵而致瘀血者，有因瘀血而致劳瘵者。因劳瘵而致瘀血者，多因调养失宜，纵欲过度，气血亏损而瘀，其瘀则多在经络。因有跌伤碰伤，或力小任重，或素有吐血等出血证，服药失宜，以致先有瘀血而致劳瘵者，其瘀血多在脏腑，此二者皆可用十全育真汤治愈。又论脏腑瘀血之重者，可用理冲汤、丸，此数方参变汇通，则既可治虚劳诸证，即可治劳瘵，亦可用于肺痿之证是也。贵在临证制宜也，此即中西医不同之处也。西医论则肺结核为有菌之说，则肺痿为肺结核之后期，亦当为有菌也。而中医之治虚劳阴虚劳热方，既可辨证用治肺结核，亦可治肺痿，更可治虚劳，此即有是证用是方是也，中医之长尚可对症组方，随病机变化而施治，中医之最高境界当亦与武学之无招胜有招相似，论此则更感张师之论中哲理。

比如肺结核肺痿之低热盗汗，西医辨病认为是肺结核而用抗结核菌之药对症治疗，中医则需既辨病又辨证，辨病为虚劳，辨证当辨阴阳气血，是阴虚劳热还是阳虚虚劳。如果证见寒热夹杂，便当分其主次，辨其真假。次证应当服从主证，假证更应当弃之。因阴虚可发热，阳虚也有发热。阴虚可盗汗，阳虚也有盗汗。阴虚内热有手足烦热，阳虚虚劳虚阳浮溢于外也可见手足烦热。阴虚津液不足有口干咽燥，阳虚津液不升也有口干咽燥。须辨其真假寒热，方能明其阴虚阳虚，这才是真正的辨证施治，真正的中医精髓，才是中西医结合，衷中参西之意也。如辨证为虚劳，证见食少便溏，肌肤甲错，虚极羸瘦之干血劳，此为阴阳两虚夹瘀，重症难治，则需用十全育真汤。细心斟酌，随时体验，用药灵活增减，使之与病机息息相符。症状病情复杂时，辨证用方需考虑抓主症，即用 “广络原野” 之兼备法也。

仲景治虚劳之阳虚虚劳、阴阳两虚虚劳、血痹虚劳诸方皆为完备，治虚劳之阴阳两虚者则为炙甘草汤，又称复脉汤，且后世医家常将虚劳与肺结核之劳瘵混在一起。固然，肺结核之劳瘵亦包括在虚劳之内，则肺痿亦当包括在内也。然治虚劳诸方不可照搬用治劳瘵，即亦不可照搬用以治肺痿，即治虚劳诸方不可不加辨证地用于治疗肺结核之劳瘵与肺痿，因为古人所谓劳病与近人之阴虚有火是不同的。然而后人又有将阴虚有火之虚劳都看成阴虚，重用苦寒药，伤其阳气，认为阳虚者则大用温热药，而大伤其阴精津液，此皆是一偏之见也。要知人身气化，不外阴阳两气，阴平阳秘，精神乃治。故先生此治阴虚劳热方是补古人虚劳病阴虚之治法，且详论其加减法及其所拟诸方之运用，则可用于治肺痿也，并认为虚劳病之瘀血可阻塞经络之气化。论王清任《医林改错》之活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，瘀血去则诸病自愈，虽有所偏，然确有主见。而先生喜用三棱、莪术，认为二药既善破血，且又有流通之力，以行补药之滞，可为佐使，而使补药之力愈大矣。认为二药与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，与虚劳病大为有益。

先生论虚劳病之阴虚劳热者，用诸方药热不退者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效。用黄芪温升补气，且知母又可济黄芪之热。黄芪能大补肺气，以益肾水之源，热甚可再加生地黄一两。强调临证务须细心斟酌，随时体验，使所处之方药与病机息息相符，而后方能百用不至一失也。气虚者参、芪重用之，气不甚虚且郁者，则少用参、芪。治脏腑一切癥瘕积聚，服数十剂，病去而气分不伤。若气分虚甚者，则用生鸡内金代三棱、莪术，使药性之补、破、寒、热与病机相符为要也。

先生创十全育真汤用治虚劳病之阴虚劳热，以补仲景治虚劳病阴虚诸方之不足，则先生之功伟矣。先生认识到虚劳久则必有瘀之理，认识到《金匮要略》治虚劳及劳瘵攻实补虚之 “大黄[插图]虫丸” 先攻其实之理，意识到王清任《医林改错》诸逐瘀汤治瘀血统治百病之理，意识到《金匮要略》血痹虚劳门之治虚劳必先治血痹之理。

而我辈读用先生书，如用十全育真汤时需认识到先生此方用治劳瘵即治肺结核之理，需认识此方治虚劳病肺痿之理，认识此方治虚劳与肺痿须先治脾胃之理。认识到凡无论何病，服药后饮食渐增则病易治，饮食渐少则难治之理。认识到此方补益之参芪多于理气药之理，认识到此方治虚劳及肺痿能补助人身真阴阳，真气血，真精神之理。认识到用此方治瘀在脏腑之重者需加用活血化瘀药如当归，生水蛭之理。认识到此方可治自汗、多梦、精气不固之理。细读此论方能认识到现代人治自汗、盗汗、多汗，为何用 “虚汗停” 有效时少不效时多之理，方能认识到经常感冒，反复感冒用 “玉屏风” 冲剂有效有不效之理。认识到临证需随寒热虚实用药且能参变汇通，使之与病机息息相符之理，认识到此方治虚劳诸病之法是 “兼备” 之法，方为善用此方者，方为善读《医学衷中参西录者》者。

二　释疑解难

江植成：老师，学生读《医学衷中参西录》与中医内科学之肺痿对不上号，与现代医学则更对不上。历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述。提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可照肺痿论治。然则老师讲肺痿为虚劳之肺劳，肺结核属劳瘵，亦属虚劳，而肺痿当属中医之何病呢？老师是如何认识的呢？

李静：《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。” 用形象比喻的方法以释其义。肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛、吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚。肺痈失治久延，可以转为肺痿。肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等与肺痿有别，肺痨后期可以转为肺痿重证。故张先生之治阴虚劳热方论则为治肺痿之虚热之方论也。讲肺痿则须先明虚劳，明虚劳，方能明先生之治阴虚劳热方论。

行医之始，未明《内经》论虚劳病治二阳之理，于张前辈之论阴虚劳热诸方未能领悟，在肺病之治疗上因病家急于之心切，我也急于见功，故用治标之法即见咳止咳，见热退热，咳血止血，故处方用药量虽大效却不显。然学问与日俱增，与病之虚实寒热，该补该攻，与早年初学医时已不可同日而语。想我辈处于这个时代，西医诊病已经很准确了，肺结核完全可以确诊。用西药不见效者，一是体虚不能耐受，二是未明治二阳即是治脾胃之理。二阳者，脾胃也。脾胃之虚以至不能饮食，用西药抗生素药则愈加伤其胃，是之所以不能见效治愈之道理所在也。而中医中药如置脾胃与不顾，欲求速效则往往也是适得其反。肺痿肺痨阴虚者多，阳虚者有之，阴阳两虚者亦有之，久病必瘀，则虚中夹瘀者更有之。

此所以读《医学衷中参西录》需明此理，张师能明此理，方有治阴虚劳热诸方之论述。此数方看似平淡，然平淡中见奇功，方为医者之真功夫。张师与那个年代能参照西医理论，认定劳瘵即相当于西医之肺结核，而拟定此数方以治肺结核即劳瘵与肺痿之不能饮食者，我辈医者于现代医学之检测诊病辨病当更为有利，既已断病，则可用中医来辨证。病已至饮食减少者，必不能耐受西药之抗菌药。每观现代人肺结核脾胃不甚虚者尚可用抗生素，脾胃虚者则不能耐受之。服药不能耐受，则药何以能服下去，药服不下去，则其西医药何以能治愈其病呢？且又有脾胃本不甚虚者，屡用西药久之则脾胃致败，饮食减少，渐渐地体质越来越差，病情则越来越重也。然如用衷中参西之法，于治肺结核病用抗菌药之外加以扶正之十全育真汤，使脾胃不至于伤，则病岂不愈之也速？此即衷中参西之义，取长补短，我辈医者何苦非要争中医西医之辨呢？如脾胃虚之病则视其病之虚弱轻重程度，虚甚者先治其脾胃，待其脾胃健则加用抗结核菌之类药，脾胃虚不甚者则可用小量之抗生素，与中医中药之治脾胃之方药息息相符合，则当愈之也速也。脾胃虚西药抗结核菌药不能耐受者，也不可读张师之资生汤、参麦汤照搬来治肺结核病，当临证时西医辨病，中医辨病又再辨证施治，随证变通用方用药，方为明张师衷中参西之意，为善读《内经》者，为善读医书者，为善读《医学衷中参西录》者。

第二章　心系病证

心悸

师承切要

师承切要者，师承张先生心悸论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治心病方之定心汤、安魂汤、治痰饮方，治大气下陷方，治伤寒方，治温病方，治伤寒温病同用方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。现代医学之各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、神经官能症、预激综合征等均可运用心悸论治之法。

《医学衷中参西录》中原文

定心汤

治心虚怔忡。

龙眼肉一两，酸枣仁（炒捣）五钱，萸肉（去净核）五钱，柏子仁（炒捣）四钱，生龙骨（捣细）四钱，生牡蛎（捣细）四钱，生明乳香一钱，生明没药一钱。

心因热怔忡者，酌加生地黄数钱，若脉沉迟无力者，其怔忡多因胸中大气下陷，详观拙拟升陷汤后跋语及诸案自明治法。

李静讲记

临床辨证要点：一是看病人是否有 “心跳”“心慌” 而不能自主的自觉症状；其次要根据证情区别心悸的性质，是实证还是虚证，是心阳虚还是心阴虚，是夹痰还是夹瘀；第三要掌握惊悸与怔忡的区别。

心悸的辨证应分虚实，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆摇”（《灵枢·口问》）；同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

心悸的治疗应分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则以祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。

案例一：

王姓老者，年六十余岁，主诉心悸、头晕、眠差。夙患有糖尿病，现服药维持。诊其舌淡苔薄白，脉弱无力，处以炙甘草汤原方：

炙甘草12克，生地黄48克，麦冬30克，红参10克，桂枝10克，麻仁30克，阿胶20克（另包化服），大枣10枚，生姜3片。七剂。

一周后患者来诊，诉说自己是一退休干部，长期服药对药性稍懂，治糖尿病服了许多中药，但从未见过医生开炙甘草的。他说：“我当时想说医生我是糖尿病，已给您讲过了，为什么还给我开蜂蜜炙的甘草，我现在血糖本来就偏高，会不会再升高呢？但又考虑到或许医生开此药有开此药的道理，故大着胆子服了一周此方，不意服后我查了一下血糖，非但没高反而下降了，现来请您再给我开一周好了。”

听后告知患者，中医是从整体出发，不是头痛医头，脚痛医脚，有是证用是方，您现在的表现是气血阴阳两虚所致的心悸、失眠、头晕，炙甘草汤是经方，为最对症之方，不是治糖尿病的专方，服后气血两虚有所改变，故血糖下降也是正常之事也，患者取方欣然而去也。

江植成：此主症为心悸，主用炙甘草汤。中医说有是证用是方，此证为炙甘草汤证，即用炙甘草汤，故能得效。是不是说，此证有糖尿病可用此方，没有糖尿病也须用此方？道理何在？

李静：此主症为心悸、头晕、眠差，何也？心之气血阴阳俱不足也。糖尿病至此为心悸、头晕、眠差，为心之气血阴阳俱虚之故，这即是中医之精髓所在，即有是证用是方也。即是说需辨出何为病因，何为主症。抓主症，主症要抓准方可。此糖尿病患者如果脾胃有湿热，则其湿热是为主症，此方即不可用也。其如是脾胃湿热，血糖也会高，而心悸诸症也会出现，清其湿热方为对症，然其舌则不会是舌淡苔薄白也。故中医首需先辨病，辨病为糖尿病，也不能像西医那样，给服降血糖药即可。中医除用西医辨病外，辨证就显得极为重要。中医无法像西医那样模式化、格式化，同是一病，病因不同，表现不同，用药也不相同。西医是对症治疗，糖高则降糖，而不去问糖为何高。此证辨为心之气血阴阳两虚，用炙甘草汤补益心之气血，心之气血充，则症减，症减则血糖亦自降。如果只用降糖药，置心之气血阴阳于不顾，则气血愈为之虚，症状愈为之重，只会导致体质更虚，气血运行更加不畅通，则血糖必然会更高也，此即中医治病求本之理。因热致血糖高者，清其热血糖自降。因气血两虚者，补益气血，炙甘草汤为对症之方。辨证用药对症，则血糖亦自降，何者？气血阴阳得以平衡也，气血阴阳平衡则无病也。

案例二：

香港男，患心悸、失眠四年，久治不效，服药多为安神补心之类。视其症状舌红苔白腻而干燥，脉弦数无力。询之则纳呆乏力，心慌，眠差，其为心阴阳两虚兼夹痰火，处方炙甘草汤合温胆汤，一周后来诊诉症状大减，连服月余痊愈。

炙甘草汤乃治心动悸、脉结代之名方，早年初习医时，遇心悸患者，每以炙甘草汤治之，有效有不效者，甚则有服药后心慌加重者。后随阅历的增长，方悟其中之妙。其适应证为心悸、失眠、头晕之心阴心阳两虚，舌淡少苔，脉结或代者方为对症。但如是阴虚内热、血瘀、痰火阻滞者，当不可照方而用，须临证加减化裁，方为对症也。

多年来用衡通汤治愈无数例失眠、头痛、胸闷患者，唯临证加减运用而已。有合温胆汤用之者，有合小陷胸汤用之者，有合黄连解毒汤用之者，一俟所偏之火毒湿热已祛，即用衡通散以治之。古人云，气通血顺，何患之有，至理名言也。

江植成：此证亦为心悸、失眠，用衡通汤合温胆汤即效。老师屡用衡通法治此类证，辨病辨证，随证治之，然需临诊经验丰富，还请老师教以捷径，如衡通汤为大法，如何具体辨证施治？其要点如何掌握呢？

李静：捷径者，求衡是也。求衡，先找出其偏。人如果气血阴阳平衡，则病从何来？既有病，必有证。既有证，即有偏差。偏差者，病之所在也。治病首辨阴阳，阴虚则热，阳虚则寒。次辨表里，病在表为外感所致，解其表可也。病在里者需辨寒热虚实，寒者为阳虚，舌淡苔白润滑，脉紧为实，无力为虚。热者舌红紫苔白腻或黄，脉数为实热，脉细数为阴虚。寒实者，疏风散寒，治之亦易，用麻黄汤。虚寒者，用桂枝加附子汤，治之亦不难。热者用温胆汤，湿热痰重者用小陷胸汤。心气、心阴、心阳虚者舌多紫或紫淡，苔多薄，脉多结代或无力，则炙甘草汤为主方。若诸法用之不效者为有瘀也，则衡通汤主之，再与诸所偏者合而用之，其效方速是也。衡通汤适用于慢性气血瘀滞之病，舌淡或淡紫，舌尖边有瘀斑，苔薄，脉弦涩或弦滞之癌症、心脏病、胸痹、高血压、低血压、脑出血、脑贫血、头痛、头晕、失眠、鼻炎、咽炎、眼病、耳病、肺病咳喘、精神病、癫痫、肝胆胃肠病、泌尿生殖系病、男性病阳痿早泄、前列腺炎、妇科月经不调、痛经闭经、风湿、类风湿病、糖尿病等。久病必有瘀，此即用衡通汤疏通之以求体内平衡之理。衡通汤为血府逐瘀汤，方中有桃红四物汤、四逆散。柴胡之理气，桔梗之升提，川牛膝之下引之力，是为疏通气血之佳方。再加无处不到之山甲，化瘀血之三七，方名衡通汤者，即以通求衡之法也。故我屡用治久病之气血瘀滞诸病有效，而名为衡通汤。

衡通汤治慢性病之气血瘀滞之证，其效亦佳，究其原理亦为纠正体内偏差。在血府逐瘀汤基础上加山甲、三七疏通气血，其药性当为平和，不寒不热，活血化瘀力量更为增强。山甲有内通脏腑，外通经络，无微不至，凡内外诸证加用之则其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，可托毒外出，并治瘀血所致之疼痛有殊效。治脏腑疮毒，腹中血积癥瘕，可代《金匮要略》下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。张锡纯先生甚赞之，我在临证亦擅用之，凡需疏通气血之病均可选用，临证视病情加减变通而已。气虚者可加黄芪、人参；热加芩、连等清热之品；寒加桂枝、附子；有风证可加蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药。故遇复杂病证，首先想到用兼备法。用兼备法，便首先想到衡法，想到衡法，便想到血府逐瘀汤。想到血府逐瘀汤，则联想到张锡纯先生论王清任之诸逐瘀汤分消瘀血统治百病之论。岳美中老师论此汤升降有常，血自下行之说。颜德馨老前辈说活血化瘀是为衡法。我思之此方具有通气化之功能，气滞血瘀方为失衡，通之则阴阳平衡，然欲使之衡，便当用通。因我多年喜用三七、山甲，三七有化瘀血之良能，山甲作向导有无处不到之异功。故在血府逐瘀汤方上每加三七、山甲，屡用屡效，其疏通气血之力更胜，平衡阴阳之效更速，名之曰衡通汤。虚加山萸肉、生山药各30克，人参12克，黄芪12克。原方若去生地黄，制散服用更便，名为衡通散。

衡通法用治慢性久病为首用之法。治高血压者，服之即降；低血压者，服之即升，道理何在？贵在加减运用也！心跳缓者，服之可加速；心跳速者，服之可减缓，何故？疏通气血，气血阴阳得衡故也。其偏热者服之可将其热疏散之，其偏寒者服之亦可将寒疏散之。因气血瘀滞致虚者，服之气血得通则虚自缓和。因虚致瘀者加人参、黄芪、山萸肉、生山药则虚得补，又可推动疏通气血药流通之，此立于不败之地之法！贵在灵活运用！衡通汤方药属动药，因瘀致虚者，动药量轻之，补益之参、芪、山萸肉、山药属静药须重用之。体未虚者动药即衡通汤、散原方可也。然衡通法衡通汤或散服后不外为三种反应，一是服后平平，即病情无改变；二是服后效果明显，症状明显好转；三是服后有异常反应，有的会疼痛加重，有的会更加乏力，有的服后会有瞑眩反应，如喝醉酒样的，如痴如醉的头晕现象。第一种反应，服后平平者，当是病重药轻之故，当在原方基础上或加重药量，或再辨证加针对病证主攻药物，其效方速。第二种反应虽有效不更方之说，然也需视其主要病证的改变，而做相应的调整。再者需辨其病情的好转程度，来确定病何时能痊愈，告知病人何时是为病因祛除，不可见效则停药，以免病又复作，前功尽弃。第三种反应，是药力的作用，病邪与药力相争，瞑眩反应是药力发挥淋漓尽致的表现，即药与病旗鼓相当，坚持服下去，病情自然会缓解。我常于慢性病气血瘀滞需用衡通汤或散时，预先告知病家，如服药后有反应是正常药力，不必担心，是药与病在搏斗，若是药战胜病，病即会缓解，如一有反应则停药，则病何能愈之？洪波你是知道的，你的朋友赵先生与其母同患糖尿病，同服衡通散，其母服原方，赵则加花粉。赵先生服第一月反而乏力加重，服至一月以后则愈服愈觉有力。而其母服与其子同量则心慌加重，衡通散本为治心病的，其服反而加重者，是体虚不胜药力之重之故，嘱减量则安。近治张姓老者脑出血，服衡通散一日即感觉胸痛，来电话询问告知是服药后气血在通散，但服无妨，后续服则不再胸痛。胡姓男服一次衡通散，即说服后头晕如酒醉，亦有患者初服则有大便增多，此均为药力对症，药力在发挥作用之表现，此即古人所说：“药不瞑眩，厥疾何廖？” 唯最好预先告知病人，不致服药后有反应而惧怕则为最好。

衡通汤组成为：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，虚加人参、黄芪各12克，山萸肉、生山药各30克。

然而，从中医角度来说，心气虚是西医检测不出来的，心阴虚、心阳虚也是查不出来的，所以张锡纯先生才有西医能验出贫血，不能验出贫气之说。提出大气下陷论点，并创诸升陷汤，此论现在虽不为众多医家所重视，然作者认为张先生此功甚伟，书中大气下陷方中论之甚详。临证时与查不出病因之短气、乏力、胸闷、心悸均需思考是否气虚或大气下陷。因为心脏气血瘀滞程度不重时亦是查不出的。比如冠状动脉血管梗死，一般等到查出来时即需要做搭桥手术了。而中医之长处即从中医之四诊辨证，从其舌、脉之异常即可看出，所以有上工治未病之说。中医名方炙甘草汤治心阴阳气血虚之心悸、头晕，服之心动缓者可速，心动速者可缓。还有不寐、多寐以及癫狂、痫病、痴呆、厥证等证西医也不是均能明显检测出来的。当然，现代医学检测病情明察秋毫，如能早期诊断明确，中西医结合诊断、治疗岂不是更好，此实为中华医学之方向，中医之方向。

案例三：

阳姓女，年四十九岁，心悸、头晕，双手发麻年余治之不效来诊。视其舌淡苔薄，舌尖有小红斑，舌中有裂纹，脉弦细。辨证为心悸，阴血虚郁火，郁火则耗阴，心血亏虚则头晕，肝气郁滞血燥生风，血不荣筋则手麻。治当疏通气血，滋养阴血，方用衡通益气汤加通络之品：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄、生黄芪各30克，人参12克，山萸肉30克。加桑寄生30克，地龙10克。六剂。

二诊：服药六剂，心悸头晕大减，手麻如故，上方加鹿角胶12克。六剂。

三诊：心悸、头晕止，唯双手麻木依在。此为气血两虚，血行无力之故，嘱服衡通散有望治愈。

案例四：

蒋姓女，年四十六岁，心悸、头晕、胸闷、面浮足肿、脘痞、便秘数月。视其舌淡暗，舌尖有暗紫瘀斑，苔薄白，脉弦濡。辨证为气血瘀滞偏寒，心脾阳虚气陷，治以衡通回阳汤加味：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝、黑附片、红人参、生姜各12克。

加皂角刺12克，白芍18克，三剂则效，服至六剂诸症消。

嘱服衡通散二月巩固之：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克，每服10克，每日二次，重证日服三次。

学生曾泽林问：此二证皆为心悸，老师均处以衡通汤，一为衡通益气汤加通络之桑寄生、地龙，一为衡通回阳汤加皂刺、白芍，案例三为气血两虚经络瘀滞，案例四为阳虚气血瘀滞经络。案例三之气血两虚重用生地黄养血，参、芪、山萸肉补气，稍加疏通经络之桑寄生、地龙。案例四为气血瘀滞偏寒，加用桂枝、附子、皂角刺、白芍以温通经络。杨姓女因虚致经络瘀滞不通故服衡通散愈之也缓，蒋姓女因寒而致经络瘀滞不通故愈之速。案例一之心悸头晕是属气血阴阳两虚，故用炙甘草汤即效。案例二属湿热痰火上扰，故疏通气血与清散湿热痰郁结，则心悸自止。如此论之则心悸证用老师之衡通法是为中医之捷径也，然此诸症皆为慢性病，与急性发作之心悸当如何运用？

李静：此仍从病例来论之。2005年春治一北京男，年五十岁，突发心悸、烦躁不安，西医诊为心动过速，在西医内科输液治疗两日，心悸如故。其夫人陈大姐恐惧，请内科没法，内科请中医会诊。视其舌苔厚腻，脉紧数，急性病容，告知此为寒温之邪结于胸中之结胸证。用张锡纯 “荡胸汤”“镇逆白虎汤” 之意，方用炒瓜蒌仁（打碎）60克、滑石（布包煎）30克、土茯苓30克、半夏18克、竹茹18克、白茅根30克、炙甘草10克。陈大姐之先生服此方一剂，腹泻达五六次，疲惫不堪，然心悸、心动过速则默消于无形矣。后陈大姐介绍田小姐前来求治肺结核，曾再三表示中医治心脏病快，一剂即可愈病也。

江植成：此证老师会诊时我曾在场，老师诊其舌脉即说此证易治，结胸证也。断为先受温邪复又感寒，现寒温之邪与湿热痰火结于胸中，故心悸躁扰，用荡胸汤可也。然老师是用荡胸汤与镇逆白虎汤之意而未泥其方，服药后日泻数次，胸中郁积荡然无存，一剂药解决了西医住院治疗二日不见缓解之证，既坚定了陈大姐对中医的看法，也坚定了我对中医的认识。

李静：此即中医之精髓也。有是病用是法，有是证用是方，从整体出发，辨证论治。此证为寒温邪结胸中，导致心律失常，只治其心律不齐，不治其为何心律不齐，病何能速愈？张锡纯先生之论用对症之药一二味为主药，组方治其主症，再用佐使药以散余邪即是此意也。此证结胸即用荡胸汤之意，而未用其药者，因恐其虚不堪受也。然炒瓜蒌仁60克，合用滑石、半夏、土茯苓、竹茹、白茅根诸药，荡散之力颇为不弱，胸中之积荡去则心自安是也。

此证为寒温结胸所致，故用荡胸汤荡其胸中邪结则心自安。然现代屡有心脏病患者突发性死亡，张先生曾论及有相当一部分是大气下陷所致，医者宜细读先生大气下陷方中所论及医案病例。临证遇脉涩滞无力，短气症状为主者，均当心内存一大气下陷之设想，详细辨证，如能从张先生大气下陷之论中领悟其精要，当是中医论治气虚用补中益气汤之一大发挥，且张先生论治气虚发热重用黄芪、知母之论屡试不爽，此即是内伤气虚发热用补中益气汤之另一效方。先生每用黄芪，必加知母以济黄芪之热，则先生用药精、细、简、便、验，堪称医学之最高境界也，我辈当终生努力之。

一　临证要点

心悸不可以一方概治之：证有虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀痹阻为标。

初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可稍佐温阳之剂，如桂枝或附子，取其 “少火生气” 之意，同时加用健脾渗湿之品，以资后天气血生化之源，增加益气药的效力。气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方，气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方，心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方，再随证加减。心阴虚者滋补阴血为主，如甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等，补而不腻，滋阴通阳。同时注意在辨证论治的基础上加用养血安神或重镇安神之品，以保护心神。

二　释疑解难

江植成：老师用衡通汤、衡通散，治心悸、怔忡患者，每收良效。衡通汤为治心悸与心脏诸症之主方，然心悸等症老师的辨证要点是什么？有何变通用法，炙甘草汤用治心悸的要点是什么？

李静：心悸首辨虚实，次辨寒热，主方是衡通汤或散。病急则用汤，病缓则用散。心悸、怔忡之阴阳气血两虚的主方是炙甘草汤；《医学衷中参西录》中之定心汤治怔忡之心阴虚有瘀偏热者之主方；安魂汤为治气血两虚兼有痰饮之主方；升陷汤为治心悸怔忡之大气下陷之主方；如有虚中夹实，虚中夹热，虚中夹寒者，皆可用衡通汤，夹热再加温胆汤，实热合用黄连解毒汤，或金银花、蒲公英、地丁等清热解毒类药。辨证要点是验舌脉，舌红苔黄或白腻者，湿热也。舌紫尖红斑点者瘀与热也，苔厚腻者，湿痰也。舌红紫，薄光者阴虚也。舌淡或苔白润者，虚寒也。舌边有暗瘀斑者，瘀血也。脉有力者实也，滑者痰也，涩滞者瘀血也，无力者虚也。衡通者，通之求衡是也。热加清热之黄连、黄芩类，寒加桂枝、附子类，气虚加人参、黄芪类，血虚加生地黄、阿胶类。肝虚加山萸肉，脾虚加生山药，心脾两虚加龙眼肉。有是病用是方，有是证用是药，随证施治，不可一见心悸则用炙甘草汤。我的经验是衡通法，衡通汤，求衡是也。虚则补之，实则泻之，热则清之，寒则温之。有痰则化之，虚多者多补少通，实多者多通少补。总以求衡为原则，此乃永立不败之地之法也。心悸之属虚者，用炙甘草汤为主，加用衡通汤之法，心悸之属虚中夹实者，用衡通汤合炙甘草汤之法。方药与病机息息相符，随证制宜也。

我读《医学衷中参西录》多年，经验认为张先生之论心病治法，与“定心汤”“活络效灵丹” 治心之本病。用定心汤，乳香、没药、丹参皆加为三钱之论，悟出先生此论实乃治心体自病，若心房门户变大小窄阔之类，即心脏血管梗死不通之类心体实质性病变可用之法。如心病之无实质性瘀血指征，则非乳香、没药之用武之地也。先生论心自不病，因身弱而累心致跳，当用治劳瘵诸方治之。此论实则为论治心脏功能性病变治法，即如炙甘草汤可用于心之阴阳两虚之心悸、心律不齐诸症，有是证用是法，有是瘀滞则用乳香、没药，此即于无字句处读书，触类旁通是也。将先生宏论与现代中医、现代医学理论融会贯通之，乃我辈中医之任也。先生论生乳香、没药之功用与药物篇与 “活络效灵丹” 方中甚详，读者当领悟此二药之功效，此二药一为治血中之气滞，一为治气中之血滞，二药合用有理气血瘀滞不通之功效，此与先生用 “活络效灵丹” 治诸病中可以悟出。然此二药有异味，久服每致败胃，故近代多有报道，有主张用桃仁、红花代替之，然桃仁、红花实不能代替之，观先生每用此二药治有形之癥瘕、积聚及疼痛量至各用五钱可知。既能治癥瘕、积聚，则心体本病之梗死当能化之散之，畏其异味者，嘱加红砂糖护胃可也。此从张先生之 “定心汤” 乳香、没药各用一钱，而论治心体自病时则用至三钱，可知先生用此二药之功用，在于化体内有形之瘀滞。先生时代医学检测尚未有如此先进之科学方法，故先生未能指出认定此 “定心汤” 重用此二药能治心肌梗死，先生只能认定此方药可治心体自病，如心房门户变大小窄阔之类。故我在临证用衡通法衡通汤时，与气血瘀滞之轻者每用衡通汤、散之原方，对瘀滞之重者，尤其认定其病为有形之瘀滞者，必加用乳香、没药，且必最少用至10克，而其有形之瘀滞如卵巢囊肿及各部位之肿瘤，唯其体虚食少胃纳不佳者，先从小量开始，且每注意顾护其脾胃，体不虚胃纳佳者每重用之，以求佳效。此即张锡纯先生论治心病用 “定心汤” 与用乳香、没药之功矣！先生与乳香、没药发前人所未发，且用二药之不同病证用不同剂量和煎服主张生用，制散方用制去油之法，则为先生所独创也！

血府逐瘀汤可治心脏自体本病之气血瘀滞证，与非心自病之功能性病，即气化不通导致其他脏腑之病证均可用之，关键要点是有是证方可用是法，即此衡通法为治气血瘀滞所致诸症可用。临证需辨其气血瘀滞之指征，特别是西医诊断不明的病，更需多考虑此衡通法、衡通汤。衡通汤的应用要点是舌质淡暗或淡紫，舌尖边有瘀血斑是为应用指征，而且舌淡或淡紫者其病为轻，其舌质越紫暗，瘀斑越重则病也愈重。此即瘀轻者用衡通汤足可胜任，瘀重者则需加用乳香、没药、生水蛭等药之道理，用药总以与病机息息相符为宜。

炙甘草汤乃治心动悸脉结代之名方，早年初习医时，遇心悸患者，每以炙甘草汤治之，有效有不效者，甚则有服药后心慌加重者，后随阅历的增长，方悟其中之妙。其适应证为心悸、失眠、头晕之心阴心阳两虚，舌淡少苔，脉结或代者方为对症。但如是阴虚内热患者、血瘀患者、痰火阻滞患者，当不可照方而用，须临证加减化裁，方为对症也。

名老中医岳美中说过，炙甘草汤中以炙甘草为名，当以炙甘草为主药，按现代用药计量当用12克方可有效，方中生地黄现代用量当为48克。

近代经方大家曹颖甫在《经方实验录》中论炙甘草汤曰：“余用此方，无虑百数十次，未有不效者，其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足也，故其脉必细小异常。妇女患此证甚者，且常影响于经事……及服本汤，则心血渐足，动悸亦安，头眩除，经事调，虚汗止，脉象复，其功无穷。盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少也须一钱半，方有效力。若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方也。”

又说：“按本汤证脉象数者居多，甚在百至以上，迟者较少，甚在六十至以下，服本汤之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣……” 又曰：“按古方治病，在《伤寒论》《金匮要略》中，仲师原示人加减之法，而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药，腹痛加芍药而去黄芩，成例俱在，不可诬也。余用此方下利者去麻仁；大便不畅者重用麻仁，或竟加大黄；遇寒湿利则合用附子理中汤；卧寐不安者，加枣仁、朱砂。随证用药，绝无异人之处。仲景之法，固当如此也。”

李静按：此论可为用炙甘草汤之大法，亦可为用经方之大法也，更可为衡通汤衡通气血之大法，为医者临证用方之大法也。思之以前用此方治心动悸无怪有效有不效，乃阅历未到，功力未至也。后治心动悸，必详察其证，随证加减。此即前人云行医五十年，方知四十九年之非也。

胸痹

师承切要

师承切要者，师承张先生胸痹论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治心病方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治肺病方、治喘息方、治大气下陷方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方、活络效灵丹方论，药物篇及医论等论中皆有论及，强调虚劳为虚中夹瘀之论，而创十全育真汤之方论，读者宜细读之。胸痹相当于冠状动脉粥样硬化性心脏病，也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、神经官能症、预激综合征等均可灵活运用。

《医学衷中参西录》中原文

“玉田王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。今愚因治劳瘵，故拟十全育真汤，于补药剂中，加三棱、莪术以通活气血，窃师仲景之大黄[插图]虫丸、百劳丸之意也。且仲景于《金匮要略》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。”

李静讲记

胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满、善太息、憋气、苔薄白、脉弦，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎、苔腻、脉弦滑或弦数，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发或得冷加剧，伴畏寒肢冷、舌淡苔白、脉细、为寒凝心脉所致；刺痛固定不移、痛有定处、夜间多发、舌紫暗或有瘀斑、脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力、舌淡胖嫩边有齿痕、脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短、四肢厥冷、神倦自汗、脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止、缠绵不休、动则多发，伴口干、舌淡红而少苔、脉沉细而数，则属气阴两虚表现。

案例一：

患者刘某，男，年二十二，在西安数家大医院均诊为病毒性心肌炎，服用中西药物，经治年余未效。症状为心前区疼痛、胸闷、心慌、乏力、烦躁、眠差。察其舌红紫尖有红紫斑点密布，苔薄黄，舌中有一条长裂纹，辨证当为气血瘀滞、火毒瘀结，治以衡通散毒汤加升麻30克、公英30克、连翘12克、生地黄50克。

衡通散毒汤加减：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄50克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，天花粉18克，升麻30克，公英30克，连翘12克。

二诊：服一周诸症大减，改服衡通陷胸汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄50克，黄连3克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，半夏10克。

三诊：上方服一周，胸闷、心慌、乏力、烦躁、眠差均减，视其舌仍偏燥热，改用衡通汤加滋阴清燥汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄50克，滑石（布包煎）、生山药、白茅根各30克，生白芍18克，生鸡内金、炙甘草各12克。

四诊：上方加减服至一月，诸症均大减，舌尖红紫斑亦少，舌中裂纹已变小，仍偶有隐痛。乃处以衡通解毒汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地50克，黄连3克，黄芩6克，黄柏6克，栀子6克，大黄3克。

五诊：此方加减又服一月，诸症又减，然劳累则仍有胸隐痛。患者外出打工，屡服煎药颇为不便，改用衡通散合用五味解毒汤制散装入胶囊服之。方为：黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄各等份。患者坚持服用半年，数次复诊，疼痛消除，舌尖红紫斑失，始告治愈。

江植成：此证为我所亲见，老师据其舌，辨为气血瘀滞、湿热毒积，先用衡通散毒汤以荡散其毒热，而不忘顾护其阴，用生地黄50克，一周后毒减即用衡通陷胸汤以散其胸中瘀结之痰火与气滞，三诊又用衡通汤加滋阴清燥汤是为滋阴活血，四诊阴虚得以纠正则用衡通解毒汤是解其瘀积之热毒。而疏通气血始终是为大法，衡而通之，将所瘀已久之热通散，故病得愈。请教此证为何在多家医药诊为心肌炎，而久治不愈的症结何在？老师当时的思路是什么？

李静：此证为我所治之心肌炎最重，疗程最长之一病例。曾治过许多病例，清其热，理其气，化其痰，活其血，数日即效，十余日即愈之。此证之病久瘀血重是为一，火热之瘀积重是二，瘀久之火热耗损其阴液导致气血更加燥结是为三。打工族需体力工作，导致用力耗气致瘀血加重，劳累则病情明显变化是为四。大医院用西药，火热与气血瘀结未能消之而导致更为瘀结是为五。血得温则行，然此证又偏内燥，清其热则愈燥，散其火则药性偏凉则血为之凝结是为六。然瘀热与火需清散，血需活，气阴需滋补，燥须润，故用衡通汤疏通气血与不温不燥、散毒之味荡散之，清热化痰非燥性之如天花粉、瓜蒌、升麻、公英、连翘，且又重用生地。二诊用衡通陷胸汤主要针对心上即胸中之小结胸证，痰热气血结于胸中之意。三诊则疏通气血与滋阴清热于一方。四诊服用一月，阴虚得以纠正，故需解瘀结之毒，而五味黄连解毒汤用量则偏轻，是病久之瘀结热毒，用药苦寒则易伤阴败胃也。五诊改用散剂是因患者服用不便，且为治其余热与疏通气血，缓治之可也。

此证病已久必有瘀，而其瘀则需辨，舌红紫舌尖红斑高出舌面且多，苔薄黄是为热郁，其苔薄黄即为燥，关键上舌尖红斑密布是瘀热之明证。其舌若非紫，则为郁热也暂，清之散之亦易，舌紫者为血瘀且热之象也。热郁之久必耗其阴，舌中有一条长裂纹，为肝气郁滞、阴虚液燥所致，故其内燥是必然的。只清其热则愈燥，愈燥则热愈为之瘀结，故须在疏通气血，清热解毒时顾护其阴为要点。若舌中无裂纹，舌质淡，舌尖有红斑则为瘀热未久，体内未燥，故曰治之易。复杂之久病，则需用复杂之方，即为兼备法也。病毒性心肌炎，只用清热解毒药，是一位医生均会用之法，岂不知体有瘀结之病，非徒用清热解毒药所能清散，且毒热耗阴损液致燥久之瘀结更甚，故养阴滋阴清热与疏通气血法同用方为对症，即有是证用是法也。此证有热瘀积则需清之散之，有阴虚液燥则需滋之润之，有气血瘀滞则疏通散之，诸症所致是为衡已失衡，滋其阴，润其燥，疏其气，活其血则气血得通，气血得通则瘀热方易散之复衡，此即为各得其所治是也，然此数法于一法仍为衡通法是也！

案例二：

王姓女年六十，胸闷、心悸，自述心慌、动则气促，不能劳作。诊其舌淡紫暗，苔白润，脉弦，并有四肢疼痛，气候变化加重。验血为风湿病。辨证属胸痹，风湿痹证。

处方衡通散方：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草、炮山甲、三七粉各10克，每日三次，每次10克，温水送下。服至一月，诸症均减，服至半年，诸症消失，验血风湿转为阴性，又服三月而愈。多年来用此方治气滞血瘀诸证寒热不著者每收佳效，可谓屡用屡验者也。若风偏重者，多有疼痛无定处；偏风湿者，多有四肢肿胀；偏风湿热重者，多为舌红紫苔腻而燥。只用衡通散者，气血瘀滞重，风、湿、热、虚均不著也。衡通散疏通气血之际，可将风、湿、热疏通散之。虚者需加补益之人参、黄芪、山萸肉。

李洪波：此证与我妈妈之病相似，但症轻。我妈妈胸闷、心悸，老师验舌为舌质紫淡，辨证为风湿导致气血瘀滞，建议拍片并验血查风湿。2005年初时我学医时短，并不认为妈妈的病有如此之重，结果拍片诊为心脏扩大。老师主用衡通散，服三月感觉胸闷、心悸好转，拍片有好转，后查血抗 “O” 为阳性，我方知确有风湿。然老师仍主张服用衡通散疏通气血，为何不用治风湿痹症之药？

李静：治病需辨其主症，抓其主症。主症是气血瘀滞，则用衡通散疏通其气血瘀滞。虚加补虚之品，风加祛风之药，湿加祛湿之药，热加清热通络之药，有是病用是方，有是证用是药。此衡通汤、散非只治心之瘀滞，亦可治风湿之瘀滞，脏腑之瘀滞，经络之瘀滞。风湿热瘀滞经络是为风湿痹证，风湿热痹瘀滞心脏是为胸痹。痹者，瘀塞不通也。风湿热痹瘀滞之轻者，为时短者，用祛风湿热之药治之，用桂芍知母汤，愈之也速。风湿热痹瘀滞之重者，衡通汤、散疏通气血，疏风祛湿清热通络为药合用之，愈之也速。风湿热痹导致气血瘀积之实质性变者愈之则缓，风湿热痹导致气血瘀积极重者愈之则难，诸多心脏病突然发作导致不救者是也。现代医学诊断此证，手法科学，手段高明，结果明察秋毫。然其与气血痹塞之轻者，往往不能明确诊断，致心脏之气血瘀塞日渐加重，而突然发作，来不及抢救。若能用中医之诊断方法来辨证论治，防患于未然，岂不是于病人有利，于医学是进步吗？故中医有上工治未病之说。

西医诊断心脏病梗死需有准确的数据是为科学，然不能将未至瘀塞之证诊断明确也是科学，诊断明确也没有好的办法将其瘀塞消除也是科学，只给服用丹参片、救心丸也是科学。岂不知丹参片、救心丸只适用于某病某时，病有千变，药仍如此，这样的模式虽然可以复制，虽然科学，然而现代人越来越多的死于心脏病，而且多为突发是为何故？为何会导致突发？气血瘀滞也！张锡纯先生早已指出大气下陷每致此病，人多不察。上工治未病即包括防患于未然。中医早在几千年前即有扁鹊与齐桓侯望诊断病之说，然仍有人说其没有科学数据，无法复制，看不见，摸不着，怎么就忘记了邓小平先生不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫的千古名言了呢？

一个好的中医师能够凭据四诊结合即能诊断出人的气血运行情况，根据中医阴阳五行、脏腑经络即可作出判断其病情发展程度，虽然是经验医学，看不见，摸不着，但其中含有相当的哲理，不明中医精髓的人根本不可能理解。不能理解它，就去责难它，对吗？为什么不让理解它的人运用发挥呢？日本医家、韩国医家在想方设法理解它，研究它，证明它的价值所在。日本医家甚至说让中国人十年以后向日本人学中医，难道真的是外国的月亮比中国圆？外来的和尚好念经？观许多名医名著上有治心脏病服药一年多方可治愈的案例即是此理，而现代人之心脏病服西药、中成药丹参片数年、十多年的不是大有人在吗？何者？模式化也。如何能从西医这种模式中将中医解放出来，那才是病人之福，中华医学之幸也。让心脏病久服丹参片、速效救心丸之病人早日得以康复，则非用中医整体观念，辨证论治，因人制宜，随证施治不可。那些异想天开的想法，将丹参片制成丹参滴丸，速效救心丸制成救心丹，只是另一种模式化的翻版而已。其与中医之整体观念，辨证论治相差甚远，与原来的中成药冲剂直接冲服，改换成颗粒化服没有什么两样，还是执死方以治活人，胶柱鼓瑟也！

案例三：

谢姓女，年五十六岁。胸闷、胸痛年余，每至后半夜则憋闷至醒，再难入睡。至医院多次，做心电图等检查均正常。其诉胸痛彻背，憋闷每晚必有发作，而西医均因查不出病因只给对症治疗，毫无效果，故来诊。自述病已数年，初不在意，后至每晚发作始去医院诊治，然至今年余不效。视其舌紫，舌尖红斑点高出舌面且多，苔白腻，舌底则有多条深裂纹，脉弦滑大。此证为胸痹，乃风、湿、热瘀之痹证也。久之痰热瘀积，导致阴分耗损，瘀积愈甚。治当疏通气血，而其湿、热、风、痰为致瘀积于胸中之结胸证也。此痹证日久，患者自述已经数年，其瘀乃必然。小陷胸可治结胸于心上心下，且此证又为风湿热痰瘀并重，其气血两虚与瘀为本，风湿热痰致痹证结胸为标。故用衡通陷胸汤为主方，加用桑寄生、土茯苓、桑枝、天花粉以增强祛风散热祛湿化痰之功效，方用衡通陷胸汤加味：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连3克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，半夏10克。桑寄生、土茯苓、桑枝各30克，天花粉18克。

上方服三剂则效，服至一月胸闷大减，舌尖红斑减少，苔腻减，舌底裂纹仍有，故仍用上方加山萸肉、天冬。又服一月，每晚发作之胸中憋闷至醒的时间极短，不到一分钟即过，患者信心大增，坚持服至三月病愈。

李洪波：此证每至后半夜憋闷至醒年余，而西医仍不能诊断明确，只给对症处理，故不能收效，此即西医之短，难道非等到心肌梗死才能明确诊断吗？而中医之四诊八纲、脏腑经络辨证即可辨为风、湿、热瘀之痹证，疏通气血与祛风湿、清热化痰散结而兼顾养阴于一方，则痹证得治，憋闷症状消失，是为气血畅通，体内平衡得复，实为找出偏差，纠正偏差，通之散之是为衡之衡通法也，此实亦为中医之长处也。

案例四：

李姓女，年五十三岁，胸闷、气憋年余，自述脘痞、下腹胀、下肢凉，视其舌质暗紫，舌尖边有暗瘀斑，苔白腻润滑，脉弦涩。腹诊脘痞微胀，下腹并不胀。思古人云，病人自述腹胀，而无实胀者为瘀血。此证舌质暗紫尖边瘀斑明显，且有苔腻滑，下肢凉，主诉腹胀，正为瘀血之指征。病人诉经医多用疏肝理气，屡服顺气药，反而越感腹胀。告知其证为瘀血且偏寒，血得温则行，得凉则凝，故需用温通之剂。下腹胀当用桃仁承气汤，但此证偏寒，少腹逐瘀汤本属对症，然此证之胸痹、胸闷、脘痞又不符。病人诉下腹胀，但下腹无可攻之征象，而胸闷脘痞屡用理气顺气药不效是为瘀血屡用理气药反伤其气也。气滞则血滞，故感觉下腹胀，下肢凉，且有肛门下坠感。治病求本，其本为瘀且偏寒，所幸体质尚健，然也不可再行顺气。治用衡通法，方用衡通温通汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片10克，生姜12克，皂角刺12克，六剂，水煎服。

二诊：服药后腹胀大减，上方续服十二剂。

三诊：自述家人说其肚子变小，但自己感觉仍有腹胀。视其舌脉仍然，上方加乳香、没药各10克，以增强化瘀之功。十二剂。

四诊：舌之瘀斑松散之，上方续服十二剂，后腹胀消失，嘱服衡通散二月以通散余邪。

一　临证要点

1. 胸痹治疗应以通为补，通补结合

胸痹患者临床以胸闷、心痛、气短为其特征，兼有心悸、眩晕、肢麻、疲乏等证，其病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其 “通” 法包括芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、心痛丸、宽胸丸、麝香保心丸等，但不宜过用久服，以免耗伤心气和心阴；宣痹通阳法，如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、三七粉、复方丹参滴丸、心可舒、地奥心血康及川芎嗪、香丹、葛根素、脉络宁、冠心Ⅱ号等注射液。临证可加养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正。“补” 法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤等；温肾阳选加仙灵脾、仙茅、补骨脂；补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等，有助于疗效的巩固。临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，交替应用为妥。

2. 活血化瘀法的应用

活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀，若将胸痹的治疗思路，仅仅局限于活血化瘀治法，势必影响疗效的提高和巩固。胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损、气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝、痰浊、气滞而诱发。加之本病具有反复发作，病程日久的特点，所以单纯属血瘀实证者甚微，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻、气滞血瘀等夹杂证候，故临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎、红花、泽兰、牛膝、桃仁、三七、水蛭、地龙、益母草、山楂、琥珀粉等，但破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用。若必用，切不可久用、多用，痛止后须扶正养阴，方可巩固疗效。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。

3. 芳香温通药的应用

寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜、温通行气类中药治疗胸痹源远流长，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等芳香温通之品。近几年来，在此基础上各地研制的心痛舒喷雾剂、苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸等速效、高效、无毒、无副作用的芳香温通制剂，显示出良好的效果较好地满足于临床需要。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛、增加冠脉流量、减少心肌耗氧量、改善心肌供血，同时对血液流变性，心肌收缩力均有良好的影响。

然而，寒邪容易侵袭阳虚之人，同时耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，导致阴寒凝滞心脉而发胸痹，临床常伴有阳虚之象，芳香温通药物宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功。但芳香温通药物具有辛散走窜之弊，不可一味辛散寒邪，中病即止，以防耗伤阳气。

4. 注意益气化痰

痰浊不仅与胸痹的发病直接有关，而且与肥胖、高脂血症等相关，痰阻心胸证多见于肥胖患者，每因过食肥甘、贪杯好饮，伤及脾胃，脾运失司，痰湿郁滞，留踞心胸，痰性黏腻，易滞阳气，阻滞血运，造成气虚湿浊痰阻为患。治疗应着重从健脾胃入手，在祛痰的同时，适时应用健脾益气，以取脾健生痰乏源，痰化气行则血亦行。临床选温胆汤为基本方，痰浊阻滞明显者可酌加全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、郁金等；气虚明显可酌加党参、黄芪、黄精或西洋参另蒸兑服，注意补气之品用量不宜太大，多用反而补滞，不利于豁痰通脉。

5. 治本以补肾为主

胸痹属本虚标实之病证，本虚指心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。然脏腑亏虚，根本在于肾虚。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴，非此不能滋”，心血依赖肾精而化生，肾又内寄元阳，为一身阳气之源，“五脏之阳，非此不能发”。肾阳旺盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通。临床胸痹好发于中老年人，此时人体肾气逐渐衰退，可见该病的发生与肾虚有着必然的内在关系。年老肾亏，肾阳不能蒸腾，可致心阳虚衰，行血无力，久而致气滞血瘀。亦可致脾土失温、气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，皆可发为胸痹。因此在临证治疗中，应重视补肾固本，尤其在胸痹缓解期的治疗中尤为重要。常以何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、生地黄、当归、白芍等滋肾阴；用黄精、菟丝子、山萸肉、杜仲、桑寄生等补肾气；桂枝、仙灵脾、仙茅、补骨脂等温肾阳。

二　释疑解难

李洪波：观老师治胸痹有用桂芍知母汤有效的，有用桂芍知母汤合衡通汤有效的，有加用羚羊角、桑枝、忍冬藤、丝瓜络方效的，有用衡通汤加温通药收效的，有只用衡通汤而收功的，其中的道理何在？

李静：此即中医辨证施治的精要所在，实亦中医有是证用是方之理，求衡之理也。用桂芍知母汤者，必为胸痹之风湿热夹杂者。加用衡通汤者，是有气血瘀滞也。用羚羊角等是胸痹之偏热者。用衡通温通汤，是证偏寒需用温通回阳方可衡者。只用衡通者，是其病本气血瘀滞也。舌紫暗，边尖有瘀斑者，是为气血瘀滞之明证。舌红紫尖边有红紫斑点者，热瘀也。舌紫暗苔白腻或燥者，风湿也。舌淡暗苔白润滑者，偏寒也。此论与用伤寒经方之有麻黄汤证用麻黄汤，有桂枝汤证用桂枝汤同一道理。衡通者，找出所偏，纠正之。纠正之法，或通、或散、或清、或泄、或温、或补、或滋其阴是也。衡通法是以通求衡之法，实亦为兼备法。

李洪波：明白了，我妈的病一直用衡通散，既治其胸痹之心脏扩大，又治其风湿痹证，而其风湿痹证先愈之，胸痹证则缓。老师治其骨刺即骨质增生又加皂刺即效，是其证均为气血瘀滞，衡通法治气血瘀滞之不论何证，只要辨证为气血瘀滞即可用之，视其所偏正之即可。即衡通汤是疏通气血，有瘀滞者可加散之之药，有热者加清热之药，需泄者加宣泄之品，虚寒者加温药，气血虚者加用补药，阴虚者加用滋阴之药。如此论点我感觉学之易懂易明，易掌握，您老此论实为学用中医之一大捷径也！

曾泽林：观老师治胸痹，所用之方药皆与教科书上所用之药大相径庭，很少用芳香类温通药者为何？

李静：此即现代人体质改变之必然。现代人养尊处优的人为多，且与生活习惯、生存环境均有关系。上饭店去看即知，煎炒油炸美味多偏于燥热，滥用抗生素又多耗阴损液，气血瘀滞者越来越多。古人云，气有余便是火。故临证需找其偏差，找出偏差，纠正之，故衡通法是为捷径。临证偶然有偏寒之证，每用衡通回阳、温通之法即可纠正之。用时尚需注意顾护其阴，无需再用香燥类药再耗损其气血。因此抓主症，选用首选方为要点。关键要辨明何证为主症？当用何法？何方？何药？衡通法是法，找出偏差，纠而正之之法也。

周凤梧曰：“把金元四大家归纳为：张子和的攻破，是祛邪以安正；李东垣的重脾胃，是扶正以祛邪。当正虚为主时，采用东垣法，邪实为主时，采用子和法，二者并不矛盾。刘河间之寒凉，是泻阳盛之火；朱丹溪之补阴，宜于治阴虚之火，两家都能治火，只是虚实有别。东垣诸方之所以补而不壅，全在于补中有行。河间之所以寒不伤中，全在于寒而不滞，使苦寒之药，只能清火，不至于留中败胃。有时也纯用守而不走的苦寒剂，如黄连解毒汤等，但究是少数。子和之主攻破，毕竟是施于经络湮瘀，或肠胃瘀滞之实证，如果不实而虚，即非所宜。”

衡通汤是治气血瘀滞，阴阳失衡之方，对风湿热偏重之痹证，或是胸痹证，当首选桂芍知母汤，风寒湿热用之各当，然有瘀滞者则用衡通汤少量，或径用衡通散可也。气虚重者重用黄芪、山萸肉，衡通方则减其量，此即动药静药结合之理也。阴虚者重用滋阴类药，轻用衡通方，亦为动药静药结合也。偏于寒者温通之即可回阳，须知动药、温药量过重亦会耗阴损气之理，欲通反而不通是也。通散药与滋补、温补之静药，与苦寒清解药配伍可使药力流通，不至于攻补太过，是用药与病息息相符之理也。

不寐

师承切要

师承切要者，师承张先生不寐论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治心病用安魂汤，并借用西药安神药以治其标。治阴虚劳热方中之十全育真汤，治痰饮方，治大气下陷方，药物篇，治伤寒方，治温病方，治伤寒温病同用方及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。也就是需将书中论点衷中参西运用于西医学的神经官能症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等。

《医学衷中参西录》中原文

安魂汤

龙眼肉六钱，酸枣仁（炒捣）四钱，生龙骨（捣末）五钱，生牡蛎（捣末）五钱，清半夏三钱，茯苓片三钱，生赭石（轧细）四钱。

若服一二剂后无效者，可于服汤药之外，临睡时服西药 “臭剥”　1克，相当于现代之安眠类药。借其麻痹神经之力，以收一时之效，使汤药易于为力也。方书谓：痰饮停于心下，其人多惊悸不寐。盖心火也，痰饮、水也，火畏水刑，故惊悸至于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其人心脏气血，恒因思虑而有所伤损。故方中用龙眼肉以补心血，酸枣仁以敛心气，龙骨、牡蛎以安魂魄，半夏、茯苓以清痰饮，赭石以导引心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功也。

李静讲记

张先生衷中参西之意为用西药治其标，中药治其本也。张先生此意，我在临床上亦常用之，多于病人焦虑不安时用之，用西药 “多虑平” 片，每晚睡时服之。如是阳虚失眠之证，则用西药维生素B1 片，每天三次，每次服五片。以调整其自主神经功能紊乱，并以对症中药服之，以治其本，每收佳效。

一病必有一主方，安魂汤为张先生论治失眠病之主方也。一方必有一主药，则半夏为此方之主药也。此方之治失眠，是心中气血亏损，兼心下痰饮而致惊悸不寐，故半夏为治痰饮之主药可知。

我在临床时常用生半夏，加等量之生姜，化痰安眠之功更胜。唯半夏化痰而安神为功，用量多在18克或更多，方中其他药亦相应增其量。是因现代之中药药性不如以前地道野生之药物，多为人工栽培而成，其力小之故也。痰火重者常加竹茹18克，再加枳实10克，合温胆汤之意每收佳效。心火重者每加黄连、淡竹叶；心阴虚者每加生地黄，肝火重者每加羚羊角可也。

心脾两虚的失眠，多见面色不华、体倦神疲、头眩目重、舌淡脉细弱，治法为滋养心脾，方用归脾汤。血虚失眠多见心火偏旺，烦躁、多汗、口舌干燥，治用天王补心丹、朱砂安神丸。心肾不交的失眠为肾阴亏损、心火独亢，治用黄连阿胶汤、交泰丸。肝虚的失眠是肝血不藏而致，治用酸枣仁汤。脏躁所致的失眠用甘麦大枣汤。肝阳偏旺的失眠，治用琥珀丸。饮食积滞和痰火中阻的失眠，治用温胆汤、半夏秫米汤。

案例一：

陈姓女，年三十二岁，失眠已久，屡服安神补脑液，数日不服则不能睡眠来诊。自述急躁，心慌，心烦，失眠多梦，经来提前数天且量多。视其舌质紫红，舌尖红斑点甚多，苔白薄腻且干，脉弦。证属肝火盛、木火扰心，方用安魂汤、衡通散加清肝散郁之品。

方用：龙眼肉18克，酸枣仁（炒捣）12克，生龙骨（捣末）30克，生牡蛎（捣末）30克，清半夏18克，茯苓片10克，生赭石（轧细）30克，生地黄30克，白茅根30克，羚羊角丝5克，连翘12克，白芍18克，黄连5克，竹茹18克，水煎服，每日一剂，水煎服，七剂。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草、炮山甲各10克，三七粉6克。制成散，每次服10克，日二至三次。

一周后来诊，诉心烦失眠诸症有所减，诊其舌尖紫斑渐消。仍用上方，黄连、羚羊角减为各3克。后服至四周，舌尖紫斑方消尽，自述心烦大大好转，睡眠亦佳，唯偶有头晕。嘱服上方七剂，隔日服一剂，以巩固疗效。

案例二：

靳姓女，年四十三岁，失眠数年久治不愈。主诉肝区隐痛，纳呆食少，腿酸无力，视其舌淡紫，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辨证属肝脾两虚，气血瘀滞。肝区隐痛者肝虚，纳呆食少者脾虚也。病久必有瘀，故此证为肝脾两虚。气血既虚则无力运行，上不能供于脑则失眠，治用衡通汤原方加生鸡内金合理冲汤之意。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，白芍、山萸肉、生山药各30克，白芍、人参各10克，黄芪10克，生鸡内金10克。七剂。

服药后诸症均减，又服七剂诸症缓解，后服衡通散一月巩固之。

案例三：

王姓女，年四十六岁，患失眠十年，久治无效。屡用安定类药来维持，而且变换了数种品种。患者自述十年多来服中西药从未间断，然从未治愈。后服西药胖了许多，但力气却无，腹胀腹泻。服西药少则不能眠，故每需加大剂量，久之不效，则又需更换。视其舌质淡，苔白腻润滑垢，舌边有齿痕，舌尖有少量小红斑，脉弦细硬尺弱。证属肝郁脾肾阳虚，气滞血瘀。脾虚则湿滞，故有腹胀腹泻，肝郁则木克土。自述求医无数，服药若用汽车拉一车也拉不完。然其服之药多为枣仁、远志、夜交藤等。服过朱砂等安神类，滋阴、镇静类然均不效，痛苦万分。

此证病久有瘀，故首用衡通散疏通气血。舌淡苔腻垢是为脾虚湿滞，湿滞则气化瘀滞，气化瘀滞则不能供血于脑而失眠，而气机瘀滞则湿更瘀结。故疏通气血之衡通汤合温通之桂枝、附片、人参、山萸肉、鹿角胶，温补通散于一方，方用衡通温通汤加鹿角胶：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片10克，人参12克，山萸肉30克，生姜12克，皂角刺12克，鹿角胶10克，七剂。每日一剂，水煎服。另嘱服维生素B1 片，每天三次，每次五片。

服药后大便每日五六次且量多，睡眠有好转。患者来询问，告知是药力在疏通气血，将瘀滞于胃肠之湿痰秽浊排出，服之无妨。

学生曾泽林：此证十年失眠，久治不效，用安眠药来维持。而老师辨证为脾虚导致气血瘀滞，用衡通温通汤加鹿角胶，服后大便通，日泻五六次。视此方药并无可致腹泻之药而腹泻者为何？而且腹泻二日后渐止，而久不能眠之证得以迅速缓解之道理何在？

李静：失眠的病因较多，故辨证施治甚为重要。此即网上记者所论四十多个中医治同一失眠证而开四十多个不同的处方的道理所在。此例之失眠证十年久治不愈，服中药西药无数，一直在用西药安眠镇静药变换品种来维持，此即说明西医治此证虽有规范用药，然不能治其病因，只能针对性地用药，服则有效，停则不效，久用亦不效。其服用中成药较多，且多为镇静安神类方药，是未能治病求本也。久病必有瘀，此证十年之久，瘀则明也。初病验舌态，久病验舌质，此证舌质淡苔腻垢，舌边有齿痕是为脾虚湿滞，腹胀腹泻乏力均属脾虚湿困之证。气血瘀滞则湿更难化，气化瘀滞则更加剧气滞血瘀。故用衡通温通法温通之后大便增多，瘀滞之湿祛之则腹泻自止，故三日后即减为日二次，气血得通，血供于脑则失眠自效也。

案例四：

学生李想问：某女，三十三岁，视其眼圈黑，舌淡，苔白腻，舌尖有红斑，脉弦细。自述一直梦多，睡醒后比不睡还累，整天犯困，走着就感觉眼睛睁不动了。无法集中思想，头晕乎乎的，有时过马路感觉被车子撞死就好了，睡觉时想要是睡着了再也别醒就好了。从不知精力充沛是什么滋味，从来也没有一觉睡到天亮的感觉，每天早上起来头晕没精神，真的有种生不如死的感觉。中医西医看过不少，只要改善睡眠的药啊保健品啊基本都尝试过，真的感觉生不如死，好累。

李静：此病主要是睡时多梦，然病因复杂。一直在服药，但为何无效呢？答案很简单，不对症也。失眠多梦的原因很多，但总的是血不能上供于大脑所致。而不能供血于脑的原因一是心肾失调，肾水虚极则心火偏亢，心火上扰于脑则脑为之失常，故梦多也。二是胆火扰心，此二因是严重失眠多梦的主要原因。还有是心脾两虚也可致多梦，但不会如此之重。心肾失调心火偏胜之症状为心烦意乱，心慌头晕。肝胆之火上扰之多梦为口苦，急躁易怒，或心惊胆怯，以致多梦纷纭。心脾两虚之多梦为头晕心悸，舌边齿痕是脾虚，大便日二三次，能吃饭与服药有关。西医开镇静安神之药服之可效，久服则晕晕乎乎的，中成药多为滋补安神的，而此病属心脾两亏、阴阳俱虚、气血瘀滞。阴者血也，气者阳也。因虚而致瘀滞不畅，血不能上供于脑，可服衡通汤合滋阴清燥汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，山萸肉、生山药各30克，羚羊角丝6克，滑石（布包煎）18克。

此证与肝胆、心脾、肾俱有关。肝属木，肝藏血。心属火，心主血。肾属水，肾主气。此病为气血阴阳俱虚，因虚而导致气血无力运行于脑所致。而且肝胆虚火上升，扰乱于心则心悸，虚火上扰于脑则不能眠。肾属水，水生木，故当先滋其肾阴，肾阴得充，则肝火木得养，水生木故也。肝得养则心火得平，心血得养，木生火故也。肾肝心之阴血得养，阴平则阳秘，阴阳平衡方能无病。然只补阴不行，需用疏通气血之药以助药力之流通，故滋补养阴之药属静药，用量宜大，疏通气血之药属动药，用量宜轻。病人体内如冬季之黄河，阴虚则干燥，干燥则火生，干燥则血流慢。故心悸乃气血阴阳俱虚也。只用安神、养心之药，不能令气血流通所以无效也！

一　临证要点

《医学衷中参西录》中，张先生自拟 “安魂汤” 治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不寐。先生制此方，实从《内经》半夏秫米汤方悟出。书中论半夏能通阴阳，秫米能和脾胃。阴阳通，脾胃和，其人即可安睡。故《内经》有饮药后，“复杯即瞑”，是说其效之神速也。先生书中有用鲜莱菔四两切丝，煎汤两茶杯，再用其汤煎清半夏四钱服之，当夜即能安睡之例。又有用苦瓜蒂十枚焙焦轧细，空心时开水送服，吐出胶痰数碗，顿觉心中舒畅，又送服炒熟之枣仁细末二钱，其夜遂能安睡之例。善用龙骨、牡蛎镇静安神，于现代医学之神经衰弱治法相符合，异曲同工也。

二　释疑解难

江植成：老师，学生常见您老诊治失眠多梦、精神不佳、困倦乏力之患者，每用 “衡通汤、散”，治之有效者为何？

李静：我常用衡通汤治失眠多梦、精神不佳、神疲乏力之证，是因为现代人的生活节奏导致的亚健康状态，还有自购成品药如安神补心胶囊、安神补脑液等药久服无大效之患者较为多见。失眠病者往往自购成药久服，或经医治之，虽有效但不太理想。所治的失眠为肝胆痰结火郁而致气血瘀滞者为多。故疏通气血，清其肝胆痰火，则气通血顺痰消火散，一般一周即效。肝胆郁火痰消后，用衡通散疏导之，则为治本之道也。

我常向病人说，人是一个整体，人的大脑超负荷的运作，必然导致气血不足，心肾失调。痰火湿热阻塞经络，气血运行不畅，很像汽车油路不畅一样。汽车供油管道不畅通，汽车必然跑不快了，人的经络血脉被有形之痰，无形之火瘀滞，则气血不能正常供应于大脑，恶性循环久之，则失眠乏力成也。

治法当清火化痰，疏通气血为要。服用西药安神镇静之药是头痛治头，中医中药也是一概用安神补心，镇静补脑之药，岂不也是扬汤止沸吗？清其火，化其痰，疏其气，通其血，病去则自安矣。用衡通汤疏通之，阴虚合用补阴，阳虚合用补阳，气虚补气，血虚补血，有痰化之，有热清之，辅以镇静安神之品，收效也速，标本兼治也。

（附）多寐

多寐指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证，亦称“嗜睡”“多卧”“嗜眠”“多眠” 等。本病的病位在心，与脾肾关系密切，多属本虚标实。治疗在健脾的基础上，用香砂六君子汤加生麦芽以醒脾，有瘀滞则通散之。

1985年与友人宁医生同诊一人，年四十岁，体颇丰，患多寐多年。嗜睡症状每至吃饭时将饭碗扔掉了，走路亦可睡着，与人讲话时即可睡着。诊其舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉滑大。诊为痰湿困脾，用大剂香砂六君子汤加生麦芽30克、白术30克、生半夏30克，加等量生姜。方为：党参、白术、云茯苓、生半夏、生麦芽、生姜各30克，陈皮、炙甘草各10克，木香、砂仁各6克。

服一月始效，守方三月方愈。此方用香砂六君子汤健脾除湿，生麦芽醒脾，半夏生用燥湿化痰之力甚强，然需加生姜以解生半夏之毒也，用于寒湿风痰效佳。

癫狂

师承切要

师承切要者，师承张先生癫狂论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治癫狂方、治痫风方、治心病方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治大气下陷方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论癫证之实者可用荡痰汤之攻法，虚者用调气养神汤之理，在临床上正确地运用于西医学精神分裂症、躁狂抑郁症等病证。

《医学衷中参西录》中原文

荡痰汤

治癫狂失心，脉滑实者。

生赭石（轧细）二两，大黄一两，朴硝六钱，清半夏三钱，郁金三钱。

荡痰加甘遂汤

治前证，顽痰凝结之甚者，非其证大实不可轻投。其方，即前方加甘遂末二钱，将他药煎好，调药汤中服。凡用甘遂，宜为末，水送服。或用其末，调药汤中服。若入汤剂煎服，必然吐出。又凡药中有甘遂，不可连日服之，必隔两三日方可再服，不然亦多吐出。又其性与甘草相犯，用者须切记。

李静讲记

张先生《医学衷中参西录》书中所论甚为精辟，其初微露癫意者，痰火犹不甚剧也。迨痰火积而益盛，则发狂矣。是以狂之甚者，用药下其痰，恒作红色，痰而至于红，其热可知。迨病久，则所瘀之痰，皆变为顽痰。其神明淆乱已极，又渐至无所知觉，而变为癫证。且其知觉欲无，从前之忧思必减，其内热亦即渐消，无火以助其狂，此又所以变为癫也。在其初由癫而狂易治，其后由狂而癫难治。故此证，若患三四年者，治愈者甚少。

癫证属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂证属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。

初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。本病特点为标实本虚，虚实夹杂。癫证初起为痰气郁结，治以理气解郁化痰开窍。病久心脾两虚者，治以补养心脾、安神。

狂证初起因痰火上扰治以涤痰清火、镇心。病久火盛伤阴，治以滋阴降火、宁神。同时，移情易性，加强护理，不但是防病治病的需要，也是防止病情反复与发生意外不可忽视的措施。

案例一：

1989年曾治一李姓女，年三十五岁，发高热后遗留癫狂证，已二十余年，由癫而狂，由狂复癫，性情颠倒，是非不明。有时面壁或对空怒骂，有时衣衫不整，甚至赤身裸体于大庭广众面前，全靠父母照料，每出门则需母亲跟随。狂证发作时家也不知，数日不归。父母亦明白其病已无治愈之望。然其近年来又增痫证，每发作则倒地抽搐，数分钟或数十分钟始苏醒。父母倍加忧虑而来求医。然其极不配合，诊断不成，服药更不可能。询其吃饭尚可，思之用张师之法，书中 “荡痰加甘遂汤” 方后有论及此证癫狂证，用朴硝一药，放入饮食中之法，于其父母说明之，只有此法可一试。方用中药一味 “朴硝” 每日6克，放入饮菜中与其服之，其不知有药，服二月，父母来述癫痫发作大为减少，服至半年痫证发作消失。其癫狂证成痼疾，非药物所能治愈矣。其父母也明白，说只要不发痫证，暂时往外跑出可安全一些了，尽人事而已。

案例二：

樊姓男，年二十五岁，患精神病数年，其父患牛皮癣经我治愈。其病一直用西药控制，表现为中医所说的癫证。然极不配合，不服药，西药亦需加入饮食中。其父母请为设法，视其舌红紫，苔薄白腻，脉弦硬有力，是痰火瘀结之癫证无疑。然其拒不服药，屡求医治，均不能效。其证为实痰郁火，本可用张先生之荡痰汤之意，然其服药极难，父母亦无奈，只有用张师之朴硝法治之，后因来深圳行医，其病况不得而知也。

一　临证要点

治本病需掌握吐下逐痰法的应用：癫狂的基本病理因素为痰，或痰凝气滞，或痰郁化火。故初病体实，饮食不衰者，可于吐下劫夺，荡涤痰浊，加大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，日多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可先用三至散取吐，劫夺痰涎，倘吐后形神俱乏，宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎九（牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾、米粉），使痰涎吐下而出，临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用，但不可不知。

活血化瘀法在癫狂病中的应用：癫狂的病因病机为气郁痰火，阴阳失调，这为历代医家所重视。血瘀在癫狂中的作用，清·王清任《医林改错·脑髓说》中方明确指出：“哭笑不休，骂詈歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。” 并运用癫狂梦醒汤治疗。近代对癫狂的病理比较重视痰火和血瘀的理论。

二　释疑解难

江植成：癫狂证用衡通法是否可行？西药只能控制狂证发作，中药服药又难，中医对癫狂证有无好的疗法？老师的看法是什么？

李静：此也是多年困惑我的问题。经常见到此类病证，沦为不治之症，殊为可惜！我的看法是病家对此病的认识不同，国人与前人对中医的认识大不相同。一旦有此病，每先求治西医，屡屡住院服药不能根治，最终还是疯癫终生。如能当此病初得之，即用中医找出病因，祛除病因，愈之亦易。然多数均是由癫至狂，复又至癫，以至成为痼疾，此所谓积重难返也。如何能让人明白何病需早治，何病适合西医，何病适合于中医，是为当务之急也。西药之抑制神经让其病不发作，其非治本也。其证风痰、风火、气血痰火之瘀滞则为多见，风寒湿痰之证亦有，然则易治者也。是为重阴则癫，重阳则狂是也。阳者，热也，实也。阴者，虚也，寒也。找出病因，祛除病因，方能治本是也。

衡通法与王清任之活血化瘀并无二致，王清任之 “癫狂梦醒汤” 已为大多数医家所用。实亦为求出病因之偏，纠而正之之法也。

痫病

师承切要

师承切要者，师承张先生痫病论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治痫风方、治癫狂方、治心病方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治大气下陷方、药物篇及医论等论中皆有论及。张先生倡用生赭石治痫证，我屡用之有殊效，特别是小儿，读者宜细读之。也需将书中论点与西医的癫痫，无论原发性或继发性，均可参照本病辨证论治。

《医学衷中参西录》中原文

加味磁朱丸

治痫风。

磁石（能吸铁者，研极细水飞出，切忌火）二两，赭石二两，清半夏二两，朱砂一两。

上药各制为细末，再加酒曲半斤，轧细过罗，可得细曲四两。炒熟二两，与生者二两，共和药为丸，桐子大。铁锈水煎汤，送服二钱，日再服。

通变黑锡丹

治痫风。

铅灰（研细）二两，硫化铅（研细）一两，麦曲（炒熟）两半。

上三味，水和为丸，桐子大。每服五六丸，多至十丸。用净芒硝四五分冲水送服。若服药后，大便不利者（铅灰、硫化铅皆能涩大便），芒硝又宜多用。

一味铁养汤

治痫风及肝胆之火暴动，或胁疼，或头疼目眩，或气逆喘吐，上焦烦热，至一切上盛下虚之证皆可。用其汤煎药，又兼能补养血分。

方用长锈生铁，和水磨取其锈，磨至水皆红色，煎汤服之。

化学家名铁锈为铁养，以铁与氧气化合而成锈也。其善于镇肝胆者，以其为金之余气，借金以制木也。其善治上盛下虚之证者，因其性重坠，善引逆上之相火下行。相火为阴中之火，与电气为同类，此即铁能引电之理也。其能补养血分者，因人血中原有铁锈，且取铁锈嗅之，又有血腥之气，此乃以质补质，以气补气之理。且人身之血，得氧气则赤，铁锈原铁与氧气化合，故能补养血分也。西人补血之药，所以有铁酒。

李静讲记

痫证，顽证也。为痰浊与气血瘀滞所致，聚散无常，发无定时。治法当以祛痰为要，常用化痰理气息风镇痉之法。

多方验证，当以柴胡加龙骨牡蛎汤加味用之比较顺手，随证加减。发作控制以后，逐渐减量。如常服西药之患者，用中药之时，切不可立即停药。常见病家服用某某医家之丸散丹药，停服原来所服西药招至频繁大发作，诚为痛心。若久病瘀血指征明显者，则主以血府逐瘀汤加味，以调理气血，平衡阴阳，守方常服可达治愈。

临证多年经验，本病急性期发作当以治痰消风为要，标本兼治，常用西药者，仍继续服之，加中药以治本为主，健脾、利痰、活血化瘀、祛风通络、镇静安神、调其阴阳、平衡气血，因证制宜，自能祛除病根。

我治此证，每配合单方，以化痰锐利之品治其标，汤药丸散缓治其本。早年读先贤张锡纯之《医学衷中参西录》一书，其中论治痰诸法颇为可取，效法用之，每收奇效。其论简而效，大约痰易辨，而寒热难辨，急症当辨其脉，寒痰其脉沉迟，兼有闭塞之象，吐痰白而清稀。简易方为点天突穴，手掐结喉令痰活动，喉痒作嗽，其痰出即苏醒。或配以干姜汤、生姜自然汁、或胡椒三钱煎汤灌之。热痰必气粗面红，主以生白矾二钱化水服之，或用硼砂四钱化水服之，较白矾更为稳妥。

案例一：

1984年治一程姓女患者，年十八岁，因患精神病久服西药镇静剂，而致突发癫痫持续状态八天未止，高热抽搐，目瞪牙紧，气粗面红。在当地县医院住院治疗七天仍未苏醒，持续发作不止，县医院嘱其转上级精神病院治疗。患者经亲友介绍求我前往出诊。至其家视其面红气粗，诊为热痰生风，其高热乃数日发作抽搐所致。先给予补液，高热即退，但仍抽搐不止，目瞪牙紧不能苏醒。处方以柴胡加龙骨牡蛎汤：

柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，党参30克，黄芩10克，桂枝10克，半夏10克，生姜5片，大枣6枚擘开，白茯苓30克，大黄6克，丹参30克，代赭石30克，另加硼砂12克药汁化入，嘱其撬开牙灌之，一夜方止，天明即苏醒，邻里传为佳话。

案例二：

1988年治一孟姓女，年十六岁，癫痫大发作日发数次，病已数年，经好友老方介绍来诊。其舌紫苔白，发作后无所苦，给服柴胡加龙骨牡蛎汤以丹参代铅丹，方为：

柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30克，党参30克，黄芩10克，桂枝10克，半夏10克，生姜5片，大枣6枚擘开，白茯苓30克，大黄6克，丹参30克，代赭石30克。

服一周发作即大减，共服二十八剂，随访多年未再发作。

案例三：

1995年春治王姓男孩，十二岁，家长诉自一岁多即患此病，但发作均为小发作，每日十余次，少则五六次不等，每次均是数秒即止，一直用中医治疗，单方、偏方、秘方、验方均用过不少，但一直未能治愈。因知西药不能根治，再说发作时间也不是太长，故从未用过西药。今听人介绍而来求治。告知家长从未用过西药是好事，如用过西药再治时也要续用西药，不能一下子停下来的，如用西药时间久了，一旦停药病即会发作的。诊其舌淡紫，苔薄白无热象，当为久病必瘀，需疏通气血，平衡阴阳。告知此病风痰寒热均不明显，为气血通行不畅而致。此病主要因素是受寒发高热惊风，其次为受惊吓而成，再者为外伤。家长答曰，此子是小时受惊吓而成的。告知此证病程已久，治需活血化瘀、疏通经络，约需半年时间方可，家长表示理解。故处血府逐瘀汤以疏通气血，加生龙牡以镇静安神，山萸肉以补肝益气，生山药以补其脾虚，皂刺以化其风痰，方为：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，山萸肉、生山药、生龙骨、生牡蛎各30克，皂角刺12克。

服二十剂后来诊说，服药后数日未再发作。照方服至三个月未来诊。

次年春节后不久，其母又带子来诊，说去年服了三个月后，因到麦收季节，没有时间带他来看，再说认为他病已好，已几个月未发病了，故而一直未来。不料今年春节时，邻居打架，他在旁又受了惊吓，所以病又犯了，又和去年差不多了，只是发作次数少一些。嘱其此次一定要坚持给他服三个月，后仍用上方，还是一服则效，服至三月，始终未发作后停药。一年后送来匾一块表示感谢。

案例四：

曾治一患者徐某，年八岁，病已二年，久服西药，仍不断发作，经其姑妈介绍来诊，其姑妈也是医生。来诊时因换了西药品种，服后引起大发作，日发十余次，每次约十多分钟，呕吐痰涎不止。家人及其姑妈恐其呕吐服中药难以服下，询问有无办法止其呕吐。告知用伏龙肝煮水煎药即可止呕吐。视其舌极淡，苔白润，脉弦。方用柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄，加丹参、代赭石，并因其虚寒加山萸肉、黑附片、干姜、生姜并用之，再加全蝎、蜈蚣，服后吐止发作亦止，后服月余病未再发作而停药。

方中生龙牡被陈修园称为化痰之神品，加生赭石，以镇逆降痰。张锡纯在其《医学衷中参西录》中盛赞之。曾多有报道用生赭石与建神曲配伍，治小儿及初病之人多效，成人及久病之人其效则差。曾用此方治数例痫证患儿三月即愈。化痰之药如巴豆、甘遂、皂角，其性太烈，现代人惧怕吐泻，而皂角刺、琥珀、铁锈水等均可应用。如病久者可用血府逐瘀汤加味，必加生赭石、生龙牡、丹参；虚加黄芪、山萸肉。唯半夏最好生用，加等量生姜，虫类药最好研末吞服。忌食辛辣、酒类，坚持服药方能根治。

一　临证要点

江植成：您老的论点就是不论何病证，只要有气血瘀滞，就用衡通之法吗？还有您老运用柴胡加龙骨牡蛎汤治癫痫病的要点是什么？何时适用？

李静：柴胡加龙骨牡蛎汤适用于癫痫病发作频繁之时，即发作期。可祛风通络，止痉化痰，安神宁志。所以一般病情复杂，风痰寒热虚实错杂者当为首选。辨为热痰者重用黄芩、大黄。寒者半夏、桂枝重用，可再加附子。虚则参重用之，使其寒热虚实各当，其效当速。

若发作不重，气血瘀滞明显者，则适于用衡通汤或散剂服之，方便效亦佳。凡舌紫苔薄，痰湿寒热不明显者，多为气血瘀滞，气顺痰消血自通，而且对失眠、多梦、遗精、滑精、女子梦交、心神不宁及诸精神因素之证，均可对症加减用之。

二　释疑解难

江植成：一病有一病之首选方，柴胡加龙骨牡蛎汤当为痫证治风痰寒热虚实错杂者的首选方。久病气血瘀滞则老师常用衡通汤、散为首选方。然则此病多为久病顽证，用衡通散时是否还有加减变通之法，还请老师一并讲述其变通要点，以便学生临证组方应用。

李静：读张师之书多年，明其用药之精要处，每用对症之药一二味来组方。气血瘀滞证显者，每用衡通汤、散。偏热痰加白矾、硼砂，此从其舌红紫，痰白稠可看出。偏寒之痰，加姜半夏，其舌淡苔白润滑可看出。舌红紫苔薄，脉有力者，多为气滞痰结，每加生赭石以降痰涎。尤其是小儿初得之，单用赭石治愈过许多患儿，单服此药反而小儿容易服下。此即小儿无明显气血瘀滞之证，用赭石降其痰涎即可，实亦张师之铁氧汤之意也。用柴胡加龙骨牡蛎汤，是师张先生之论龙骨牡蛎为化痰之神品之意，敛正而不敛邪之说。半夏治风寒之痰是张先生论常用自制半夏之意，实则掌握好剂量，用生半夏姜汤送下其效亦佳。沉寒痼疾之痰曾用自制巴豆霜，或径用生巴豆装入胶囊，每服一粒，慢慢加量，以大便变软为度。此中医与西医之不同处，也是中医之长处，即中医治此证当找出病因，祛除病因是也。

痴呆

师承切要

师承切要者，师承张先生痴呆论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中无痴呆之病论，然书中医方篇之加味补血汤方论中论之甚详，治心病方、治痫风方、治癫狂方、治内外中风方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治大气下陷方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。西医学中老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病可参本节内容辨证治疗。

《医学衷中参西录》中原文

调气养神汤

治其人思虑过度，伤其神明。或更因思虑过度，暗生内热，其心肝之血，消耗日甚，以致心火肝气，上冲头部，扰乱神经，致神经失其所司，知觉错乱，以是为非，以非为是，而不至于疯狂过甚者。

龙眼肉八钱、柏子仁五钱、生龙骨（捣碎）五钱、生牡蛎（捣碎）五钱、远志（不炙）二钱、生地黄六钱、天门冬四钱、甘松二钱、生麦芽三钱、菖蒲二钱、甘草钱半、镜面朱砂（研细用头次煎药汤两次送服）三分，磨取铁锈浓水煎药。

李静讲记

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者多以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。

案例一：

2000年曾治一王姓男，七十余岁，患老年痴呆症年余，能吃饭，需有人喂，但不识人，有时胡言乱语似癫，不癫时喉中痰声如锯，亦不能与常人一样思维，头脑已无意识，询问不知回答，生活与二便不能自理，需有人照料。视其面红，体丰，舌红紫，苔腻厚，脉弦滑硬有力。此证当属老年痴呆证之痰实证，浊痰湿热瘀滞，用张师之荡胸汤攻其痰浊，服十余剂后，腻苔已祛，嘱服衡通散缓治之，久病之经络瘀滞，非短时可治愈也。

案例二：

2005年治一女，四十余岁，车祸致痴呆住院，同行曾医生介绍来诊。视病人意识不清，不能识人，吃饭需喂，二便不知，言语人不能辨之，喃喃自语。视其舌红紫，苔光，脉弦细。此为脑外伤手术后，经络瘀滞，窍络不通。其喝水颇难，服药亦当不易服下，现在只服一些西药，无能再治。中医辨证当为气血瘀滞，然其素体阴虚内燥，又需滋阴养血，活血通络，思之再三，处以西洋参、羚羊角、土鳖虫、大蜈蚣、三七各等份，制为散剂，放入饭食中与服之，病人亦不知药苦与否，嘱服一月后再诊。一月后视其言语似稍有好转，似能识人。又服一月，病又好转，病家欲回四川老家，带此方回老家。嘱多服，或可能愈。

江植成：此证为我所知，病家无力支付高昂药费，急于回老家，是为憾事。因其车祸所致，故用中药之化瘀通络确有其效，此证如能坚持服，当在可愈之列。老师给阴虚内热之人用活血化瘀法且加用羚羊角、西洋参，是辨证施治之要点，确可效法也。

案例三：

学生周进友医生说：师傅，我姐姐的病请您给看一下，她因晕倒好几次，现在已不能上班了。还有她每天睡觉不是很好，梦太多了，而且起床后就头晕得厉害。以前得过一次脑血栓好了。听说这个病在西医上是很难治的，只能吃一点对脑有营养的药，所以我想用中药来解决她的问题，但是只有您能帮她了。已经做了核磁共振，结果是：①　颅内白质变性，脑室增宽。②　梗死的脑组织液化。③　慢性副鼻窦炎。

李静：她的神经有问题，我去年见过她几次，我第一次见她就有一种感觉。你也没说她有病，我以为她从小就是那样子的。从她的眼神和反应能看出，反应迟钝。

周医生：是嘛，那我还没有注意，是比以前差了，这也许是先兆吧？她颅内的白质变性，以后会变神经病的，太可怕了。我以为是在那边上班生活差所致的，还没有在意呢？应该早治疗的。好的，师傅这个事全靠您了，我姐对我有很大的恩，我要好好报答她。不知以前我有没有与您说过我和我姐的事，我欠我姐的太多了。我刚才告诉过您的结果了，您多想一想最好开最经典的方。我后天带她过来一下。

隔日后周医生带其姐来，三十二岁，名叫周银春，主诉头晕，曾晕倒数次，故已不能上班了。现在头晕、失眠、梦多。视其面色灰暗，精神不振，反应缓慢，舌质淡紫，尖有少许红紫斑，苔白略燥，脉弦细缓。借助西医之诊断，告知小周医生，此病中医只能诊断为眩晕、脑漏。眩晕者，风证也。其原患过脑血栓，脑血栓者，中风也。脑漏，中医名称，相当于西医之鼻窦炎、副鼻窦炎。证属气血瘀滞风痰为患。因其患过脑血栓，是久病必瘀。治用衡通汤加托毒外出、扶正、消散、定风之药，即可治之，十剂为一疗程。方用衡通托毒定风汤加味：

当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、赤芍、柴胡、川牛膝、生地、炮山甲、炙甘草各10克，生白芍、皂角刺、山萸肉各30克，天花粉18克，三七粉（药汁送服）10克。水煎服。

此方是我常用之衡通汤，即血府逐瘀汤加炮山甲、三七而成。此方又加白芍是活血止痛；加天花粉可排脓；三七有托毒外出之功；加皂刺以增强山甲之无处不到，且有消散作用；加山萸肉以扶正治肝风眩晕。全方共奏疏通气血，祛风散结，化痰通络之功。先服十剂以观其效，如效不佳，全蝎、蜈蚣尚可加之。

服药三日周医生来电话，说其姐姐服药后鼻腔排出脓液，早晨吐出黑色血块一口。告知此为药力将脓液及瘀血排出，是好事。

十日后来诊，诉说服药一天，即感鼻腔流出许多脓状鼻涕，后有五六日每日早上必吐出一口紫黑色血块。观其面色大为好转，诉头晕已大减，睡眠亦有好转，仍有前额部胀感，微晕。近日鼻涕少，晨起已无血块吐出，今日拍片示鼻窦处液状物已消失。周医生惊其效，说中医有如此速效，真不可思议。效不更方，上方减天花粉为12克。仍嘱服十剂。服后，头已不晕，神清气爽，已经上班。

一　临证要点

痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤、年迈体虚为主。病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。因而痴呆的治疗首当分清虚实。实证：①痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；②痰瘀内结日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证：以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当根据不同病情分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。虚实夹杂证：当分清主次，或先祛邪，后扶正，或标本同治，虚实兼顾。在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。

故而《医学衷中参西录》张锡纯先生用山甲是经验之谈，验之临床，方知确有效验。前人屡用屡效之方，岂不也是经验之方，实亦经方也。我辈演绎用之，是为实验也。加减变通用之者，是谓发挥也。我在临证时遇有山甲适应证，无不放胆用之，或在组方中加之为向导，或单用之，可谓屡用屡效。如治风湿性类风湿性关节炎、痛风、前列腺炎、输卵管不通、子宫肌瘤、卵巢囊肿、痛经、闭经、便秘、心腹疼痛、各种结石病、痔疮和各种疮疡肿痛、肝硬化等，加用之以为向导，确有殊效。

二　释疑解难

江植成：周医生姐姐之颅内白质变性、脑室增宽、梗死的脑组织液化、慢性副鼻窦炎。其反应迟钝，神情呆滞是我所亲见，后至晕厥数次不能上班而求诊。老师用衡通托毒定风汤一剂后鼻中出脓液，口中吐黑血块状，二十剂药后复查拍片子鼻窦处液状物消失。中药对症之奇效颇可玩味。请问老师当时的思路是什么？是如何想到用此衡通托毒外出定风止晕的方药呢？

李静：此乃近四十年临诊之功也。其舌质淡暗紫一看便知是气血瘀滞，舌苔白腻是为风湿痰浊。再有曾患过脑中风，再结合现代之科学检测，断为气滞血瘀而致风湿痰浊瘀结是很容易的。至于辨证用药方面，有是证用是方，其久病之瘀，则衡通汤必用之，加皂刺是加强山甲之攻散、之无处不到，三七化瘀托毒外出，天花粉排脓液，山萸肉固脱、止肝风之眩晕。此方如加用全蝎、蜈蚣其效当更速。

厥证

师承讲记

师承切要者，师承张先生厥证论治之精要，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治内外中风方中之镇肝熄风汤、加味补血汤，治心病方、治痫风方、治癫狂方、治阴虚劳热方、治痰饮方、治大气下陷方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中多种原因所致之晕厥，如癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等。《医学衷中参西录》书中之治内中风症（亦名类中风，即西人所谓脑充血症），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），口眼渐形歪斜，或面色如醉、甚或眩晕、至于颠仆、昏不知人、移时始醒精神短少，或肢体痿废、或成偏枯，甚或昏仆移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，即相当于此病也。

《医学衷中参西录》中原文

镇肝熄风汤

怀牛膝一两，生赭石（轧细）一两，生龙骨（捣碎）五钱，生牡蛎（捣碎）五钱，生龟板（捣碎）五钱，生杭芍五钱，玄参五钱，天冬五钱，川楝子（捣碎）二钱，生麦芽二钱，茵陈二钱，甘草一钱半。

心中热甚者，加生石膏一两。痰多者，加胆星二钱。尺脉重按虚者，加熟地黄八钱、净萸肉五钱。大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂（喻嘉言谓石脂可代赭石）一两。风名内中，言风自内生，非风自外来也。

李静讲记

厥证是内科常见危急重症。由于厥证常易进而并发脱证，故有时也厥脱并称。近十多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服丸、散、片、汤剂型发展为多种剂型，尤其是注射剂型，给药途径也从单一口服发展为多途径的给药，从而提高了中医治疗厥脱证的疗效。回阳救逆的参附注射液以及益气养阴的生脉注射液，可根据临床情况，于急用时采用。

张锡纯先生论曰：治内中风症（亦名类中风，即西人所谓脑充血症），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。

案例一：

魏姓女，年四十岁，经来量多八年，曾经因出血昏厥休克四次，每次昏厥均因出血过多而致。屡经医治终未能愈，每于经来即慌恐无比，需注射止血针以防不测。近因经来量多伴大量如鸽蛋大血块半日甚惧，经朋友为其姐姐介绍来诊，来时因出血量多故先至医院注射止血针。走路不便，故打车来。视其舌质淡暗，舌尖边有紫瘀斑与齿痕，苔薄白，舌中有多条细裂纹，舌底静脉青紫充血，脉弦细而紧。腹诊脘痞胁胀，腹有按压痛。诊毕告知此证为肝虚瘀滞，脾虚是为肝郁之故。肝藏血，脾统血。脾虚则血失所摄，肝所藏之血丢失则每可至厥也。厥即西医之休克也。告知先需止血。然此证为肝脾两虚，血失统摄，当用傅青主老妇血崩汤之变方，即衡通止血汤加人参、内金：

当归30克，黄芪30克，桑叶30克，生地黄30克，白芍30克，生山药30克，山萸肉30克，人参12克，生鸡内金12克，三七粉（药汁送服）10克，三剂，嘱血止后来诊。

二诊：自述服药一剂，经量即大减，血块亦少，表示感谢，说多年来从未服过如此有效之方药，一剂大效，三剂血止，询问何法能根治之。告知其证为肝郁脾虚，故当治其本。嘱服衡通理冲散：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草、生鸡内金各10克，炮山甲、三七粉各20克，每次10克，每日三次。

下次月经来第一日即加服衡通止血汤三剂，如此三月或可根治之，病人欣然取药而去。

曾泽林：此证为我所亲见，患者打的士来求诊，来诊自述恐惧之，已先注射止血针，然还是大块大块出血不止。老师慨然允诺说服一剂可效，三剂可止，再来复诊再论治其本。三日后患者欣喜而来，诉服一剂血块即止，三剂服血止，老师治此妇科经血过多证可谓驾轻就熟也！

案例二：

我的女儿于2006年春（十九岁）在家乡学校读书时突然发病，晕倒在地，全身无力，不能站立走路，但头脑清醒。至医院做各项检查均查不出问题，拟诊为 “癔病”，给予营养剂、能量合剂，住院数日，病好转。回学校之当日又发作，又至医院，医生说是标准的癔病，仍用上述治法，治疗一月，屡发作，无奈只好停学。时我在深圳，让女儿来深圳，于火车上仍发作一次。来后视其舌红紫，苔薄白，舌尖红斑甚多，脉弦略数，食少纳呆。询知其因个人问题与学业问题而致思虑过度，暗生内热，其心肝之血，消耗日甚，以致心火肝气，上冲头部，扰乱神经，使血之供脑严重不足，一时性脑缺血，故发作均为脑暂时性缺血反应，头脑清醒，但无力气，故不能动，稍用营养类药，加以休息即可恢复。然心肝之火未清，故仍不断发作。此为阴血不足，肝心之火上扰于脑证明之也。治当滋养心血，清其肝火，张师之调气养神汤之法，此证之用其法则可，用其药则有当有别。仿滋阴清燥汤之意组方，变通用之，方用：

生地黄24克、麦冬24克、玄参24克、枸杞20克、山萸肉18克、桑叶30克、桑椹30克、金银花18克、白茅根30克、生山药30克、生白芍18克、黄连4克、怀牛膝20克、丹参15克。水煎服。

服之一周，病未发，小女惧服药，嫌中药味苦。无奈苦思，与其改用中成药 “脉络宁” 注射液静脉滴注之。取其药中金银花清火、丹参活血、怀牛膝引火下行之义也。然恐其滋阴增液有余，清火之力不足，又用黄连研末装入空心胶囊服之，此亦符增液清火之义也。用之二十余日，中间只有一二次小的发作，一会儿即过，未至于晕倒。小女急于回家上学，故让其回学校上学，然输液之法则不方便用矣。故鼓励女儿仍服中药，因其自己也看出中药之功效，故回学校后又坚持服前中药方月余，病未再发作。而后仍嘱其少食辣椒等易上火之类食物，多食水果，间断服用黄连清火之药。后上大学至今未再发病。

一　临证要点

厥证除见突然仆倒，昏不知人外，还有面色苍白，四肢厥冷，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之证。

痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂、口舌歪斜等证，而中风病无口吐涎沫、两目上视、病作怪叫等证。

厥证与痉证都有时发时止，四肢抽搐等症状，但痫病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒后如常人。而痉证发作，伴角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，往往仍有原发疾病的存在。

二　释疑解难

江植成：请老师讲述一下厥证具体是如何辨证用药的，要点是什么？

李静：张锡纯先生长于救治危急大证，屡重用山萸肉救脱。脱证在西医称为休克，至今常见且难治。中医古方救脱以人参为主，但有禁忌，张锡纯先生以山萸肉为主基本无禁忌。张氏认为，中风有内外、真中、类中之别。“然真中风症极少，类中风者极多，中风症百人之中真中风不过一二人”。外中风是因正虚，邪入直透膜原而达脏腑所致，有表证，即所谓真中；内中风是指风从内生，内风煽动，无表证，即所谓类中，就是《内经》薄厥、煎厥、大厥之类。结合西医学来看，煎厥乃愤怒激发肝中相火暴动夹气血而上冲脑部，并非肝风内动；大厥乃气血并走于上，必至脑中充血，血管破裂；薄厥乃脑中所瘀之血，激薄其脑部。我之女儿是愤怒激发肝中相火暴动夹气血而上冲脑部，是阴虚之体，然火则为实火，气亦为实滞，则又为虚中夹实也。魏姓女为肝脾气血俱虚，血失统摄而厥至休克数次。而我女之火需滋阴以清散之，魏姓女则需双补气血、滋养肝脾兼疏通其气血瘀滞。此二证之厥同，虚中夹实之同，而偏热偏虚与瘀滞则不同也。我女之滋其阴，清其火则气血通畅；魏女之滋养肝脾疏通气血始终用之，而有先峻补其气通其瘀，后疏通气血经络之不同，然使其气血畅通则相同也。

江植成：见老师此论，明白厥脱之证，辨之不易，治之颇难之理。老师所用皆张先生之理论，然又灵活变通用方用药，实乃经验之谈。治癔病愈之速，要辨证准，用药精，于滋阴益气清火养血生血于一方，亦是平衡体内之偏差，实亦是治病求因，找出病因，祛除病因之理。我亲见您的女儿恢复之快，尤其用 “脉络宁” 之意，用于癔病之厥证，实在是有是证用是方的具体运用，且又恰到好处。魏姓之证亦我亲见，效果快，而且恢复得也是那么好，那么厥证需首辨虚实寒热吗？

李洪波：以前认为中医之秘方、验方、专用方极其神秘，深不可测。读张先生《医学衷中参西录》与老师讲记，方知中医之精髓在于辨证论治，有是病用是方，有是证用是药。对症即是良方。只用成方者，守株待兔也！张锡纯先生论：“治一溺血证，自用当归一两酒煮饮之而愈。后病又反复，再用原方不效，求为延医，愚俾单用去皮鸦胆子五十粒，冰糖化水送下而愈。后其病又反复，再服鸦胆子方两次无效，仍用酒煮当归饮之而愈。夫人犹其人，证犹其证，从前治愈之方，后用之有效有不效者，或因血证之前后凉热不同也，然即此亦可知当归之能止下血矣。” 众皆知当归能活血生血，其能止血是为能行血也。故前人有治出血宜行血不宜止血之说。许多验方书上与教科书上有众多止血方药，然其应用起来或是凉血止血，或是用炭药止血，或是用补涩药止血，然其均非行血止血通而止之之法也。而老师尚论此方可治妇科病之宫颈病、不孕症，我也确有同感，曾数见老师用此方灵活运用治妇科诸证，真的是用药如用兵，治病如打仗，无招胜有招。无招者，临证胸中先要有定见，知己知彼，方能百战不殆。有招者，先议病，后议药也。治病有法又不拘一法，法无常法，法外之法，即衡而能通，通而使衡之法也。

第三章　脾胃系病证

胃痛

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师胃痛辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中与胃痛论治似有不足，多见于其他篇幅，与现代医学之病名不相符合，读者需领会之。张先生之论治散见于治气血瘀滞肢体疼痛方、治痰饮方、治吐衄方、治呕吐方、治妇科方中，与现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等，以上腹部疼痛为主要症状者，均可与中医之胃痛相对应。学者当汇通之，用现代医学辨病，谨守中医辨病又辨证之法，灵活运用方可。以张先生 “理冲汤” 方论为指导，即可从诸多病证中抓主症，师其法而不必泥其病名、方名之约束，当用经方即用经方，当用时方即用时方，当用验方则用验方，即可用张师之论点组方，此即古人所说尽信书不如无书，从无字句处读书，触类旁通是也。

《医学衷中参西录》中原文

活络效灵丹

治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。

当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱。

上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。腿疼加牛膝。臂疼加连翘。妇女瘀血腹疼，加生桃仁（带皮尖，作散服炒用）、生五灵脂。疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘。白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶（若恐其伪可代以鹿角霜）。疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母（但加黄芪恐失于热）、甘草。脏腑内痈，加三七（研细冲服）、牛蒡子。

理冲汤

治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。

生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金（黄者）三钱。

李静讲记

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

现代西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治。

胃痛的辨证要点应首辨虚实寒热：实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚；胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。

辨在气在血：一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。

辨兼夹症：胃痛见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阳虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。

治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。

邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有 “通则不痛” 之说，但决不能局限于狭义的 “通” 法。要从广义的角度去理解和运用 “通” 法，正如叶天士所谓 “通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用 “通” 法。

李静按：张师之胃痛论治似有不足，多见于其他篇幅。读者需领会之。

江植成：一病有一病之主方，现代西医学之急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等以上腹部疼痛为主要症状者，都属于中医学胃痛范畴，范围甚广，老师之论点是抓主症，此病主症为胃痛，老师主张用衡通汤为主方，则何药当为主药？寒、热、虚、实具体如何运用？溃疡性疼痛何药为主？张锡纯先生与胃痛病证用活络效灵丹，其疼痛不明显之胃肠炎是否用张先生之理冲汤为主方？理冲汤运用于胃肠诸病学生还是未能领悟，还请老师详加讲述为盼！

李静：活络效灵丹用治心腹疼痛之属气血凝滞者，实证也。辨证准，服之即效。我每畏乳香、没药之异苦之味，每用他药先代之，如效不佳再诊必用之，每嘱加糖可也。然与其他胃痛病有局限，须与其他章节汇通之。如大气下陷诸方论，理冲汤，治吐、衄诸方论。然则胃痛之主方，张先生则用活络效灵丹加减运用，主药当为乳香、没药。我则每以衡通汤为主方，主药为山甲、三七。通则不痛，山甲、三七有通瘀化瘀之特效。且又为胃溃疡，十二指肠溃疡最效之药。凡急证胃痛重用芍药、炙甘草，寒热夹杂者，合用半夏泻心汤；偏寒加桂枝、附子、良姜、吴萸；偏热加芩、连、公英；虚加人参、山萸肉、白术；实合调胃承气汤；痰热瘀滞合张师之荡胸汤，或小陷胸汤；阴虚加沙参、麦冬、玉竹、山药；阴虚偏热合用张先生之滋阴清燥汤。溃疡性疼痛主药首选三七、白及、海螵蛸。

理冲汤用治胃痛虚实寒热夹杂者。读者需细细体会 “理冲汤” 方论自明。

案例一：

学生李洪波之表兄，年近四十，患胃病多年，客车司机。近数月来胃痛，纳呆，食后胃胀满，大便亦不成形，由李洪波带来求治。诊视其舌淡暗，苔白腻滑润，脉弦涩。面黄消瘦，腹诊脘痞腹胀，饮食不多，食热的凉的均不可，必当胀痛难忍。服西药数月效不显。

李洪波：此证是寒？热？虚？实？为何服多种西药与成药不效？当用何法何方？

李静：此病已久，舌淡暗，脉弦涩，苔白腻滑润，气滞血瘀夹痰湿。初病验舌苔，久病验舌质，此病已久，舌质当是瘀也。且久病必瘀，故当以疏通气血为要。主症为胃痛与胀，皆气血瘀滞之明证，气血瘀滞则痰湿亦为之瘀。故治之之法，当以衡通法疏通气血，散其痰湿。气血通散，则痰湿自散。处以衡通散原方，嘱服一月再诊。一月后诸症大减，仍嘱服衡通散原方：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克，每服10克，每日服三次，服至三月，病愈。

案例二：

李洪波于2006年12月问：老师，我姨妈病已痊愈，表兄之胃病也已大好，我仍嘱其继服多服衡通散，以求根治。现在我姨父胃肠病发，胃痛、食少、纳呆、大便不规律，时有每日三次，2005年您见过的，似此病当用何法何方？请老师先处一方，服一疗程，不行再让他来深圳面诊。

李静：此证虽未见其面，然其必气血瘀滞，肝脾失调，服衡通汤原方可也。

一　临证要点

活络效灵丹治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀之实证之主方。理冲汤用于胃痛之虚证之主方也。生鸡内金为本方之主药。现代西医学之急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，张先生之论需细细领会之，胃痛是中医之病名，先生制此方即能治上述诸症，即胃痛当亦包括在内者也，医者当需明之。此方治胃痛之虚者，即现代医学诸般胃病均可用为主方。即此方为治因气虚而致气血瘀滞之诸证，临证辨证施治，加减运用。对急性胃炎，若痛明显者，可加芍药、炙甘草，以缓急止痛。偏热者加用芩、连、公英；偏寒加桂枝、附子、良姜、吴萸；寒热夹杂者，合用半夏泻心汤；痰热瘀滞合张师之荡胸汤，或小陷胸汤；阴虚加沙参、麦冬、玉竹、山药；阴虚偏热合用张先生之滋阴清燥汤。溃疡性疼痛主药首选三七、白及、海螵蛸。偏瘀滞重者加山甲，凡慢性胃病均可用原方加用三七、山甲，其效甚速！

二　释疑解难

李洪波：我姨父服衡通汤三剂有效，停服后又发。后服当地中医方亦有效，后继服则又不效。我让他来深圳找您老面诊，他说过了春节再来，然后又服您处之衡通理冲汤，现已一月，病又大好，说不用再来了，仍在服，并问能否制成散剂服用？此病是慢性胃肠炎，需服多久？

李静：衡通法用治慢性久病之胃痛用之屡收佳效。然衡通法衡通汤或散服后不外三种反应，一是服后平平，即是病情无改变；二是服后效果明显，病状明显好转；三是服后有异常反应，有的会疼痛加重，有的会更加乏力，有的服后会有瞑眩反应，即如喝醉酒样的，如痴如醉的头晕现象。第一种反应，服后平平者，当是病重药轻之故。当在原方基础上或加重药量，或再辨证加针对病证主攻药物，其效方速。第二种反应虽有效不更方之说，然也需视其主要病证的改变，而做相应的调整。再者需辨其病情的好转程度，来确定病情何时能痊愈，告知病人何时是为病因祛除，不可见效则停药，以免病又复作，前功尽弃。第三种反应，是药力的作用，病邪与药力相争，瞑眩反应是药力发挥得淋漓尽致的表现，即是药与病旗鼓相当，坚持服下去，病情自然会缓解。我常于慢性病气血瘀滞需用衡通汤或散时，预先告知病家，如服药后有反应是正常药力，不必担心，是药与病在搏斗，是药战胜病，病即会好，如一有反应则停药，病何能愈之？小李你知道的，你的朋友赵先生与其母同患糖尿病，同服衡通散，其母服原方，赵则加天花粉。赵先生服第一月反而乏力加重，服至一月以后则愈服愈觉有力。而其母服与其子同量则心慌加重，衡通散本为治心病的，其服反而加重者，是体虚不胜药力之重之故，嘱减量则安。近治张姓老者脑充血，服衡通散一日即感觉胸痛，来电话询问告知是气血在通散，但服无妨，后续服则不再胸痛。胡姓男服一次衡通散，即说服后头晕如酒醉，此均为药力对症，药力在发挥作用之表现，此即古人所说 “药不瞑眩，厥疾何廖？” 唯最好预先告知病人，不致服药后有反应而惧怕则为最好。

至于你姨父之胃病，愈之是需要一个过程的，衡通汤、散愈服愈好转是正常的，病久之气血瘀滞初服效不显也是正常的，这就是常说的治病用药如烹调，用药要与病机息息相符，即是掌握好火候才行。辨证偏热者，加黄芩、黄连，寒加桂枝、附子，虚加人参、黄芪，贵在临证灵活运用也。治病如打仗，用药如用兵。衡通法是治气血瘀滞之慢性病之良法，单用此方则只是一衡通汤而已，非衡通法也。衡通法是重在纠其偏，找出病因，祛除病因，则衡，衡则病愈也。

李洪波：2005年我姨妈之胃病，您用血府逐瘀汤加用半夏泻心汤，后又加附子而愈，而此表兄，只用衡通散原方，道理何在？

李静：一病有一病之主方，此二病皆为慢性胃病。中医均属胃痛范畴。主方均为衡通汤、散。你姨妈体虚已极，且寒热虚实错杂。有是病用是方，有是证用是药。故半夏泻心汤为治寒热错杂之证，方中人参即可鼓舞胃气。然其久病之瘀，为虚中夹实，则非半夏泻心汤所能胜任也，且其本有心脏病，故必用衡通法之血府逐瘀汤。后病情大好，回汉中老家是因气候不同，故加附子，则当在情理之中也。而你表兄之胃痛且胀，其寒热均不明显，虽有湿，然当辨其湿之轻重。他之湿是因气血瘀滞而至湿滞于体内，则当治其气血瘀滞，气化通则湿自当散也。衡通散原方为血府逐瘀汤去生地黄，加山甲、三七，则疏通气血、化瘀散结之力更强。三七参者，即三七有人参之补益功能也。你姨妈之病乃脾胃虚，寒热错杂而致气血瘀滞，未用山甲、三七，用之恐通散太过，方用血府逐瘀汤原方即可胜任，且半夏泻心汤中有人参，如不顾其虚与寒热夹杂，只疏通气血恐犯虚虚之诫。而你之表兄体非虚甚，故当用衡通法，通之散之可也。有因虚致瘀者，虚多，则需多补少通；有因瘀致虚者，则攻瘀与补益并重之。此即用药与病机需相符之理也，总为求衡是也。

李洪波：我妈妈之心脏扩大、风湿病，经您用衡通法，服衡通散近年治愈。后又脚跟骨质增生，痛不能行，您仍用衡通散加皂刺30克煎服，服用二十余天大效，现已基本不痛，仍在服之巩固。我夫人妇科病也是用衡通散重用三七治愈。我哥哥肩周炎左手臂疼不能抬亦用衡通汤重加皂刺、桑枝、白芍、炙甘草，十剂治愈。我之同事喻女士之母糖尿病五年，您也诊为气血失衡，用衡通散原方服四月愈之。其父胆囊炎、胆结石，也是用衡通散，重加生鸡内金，稍加黄连、黄芩、大黄，服用四月二病皆愈。我朋友赵先生夫人之脑癌也是用衡通法，衡通汤与温阳益气之桂、附等加虫类药，病情得以缓和，现仍在服药治疗中。我之子扁桃体炎是经您老用单方山甲配合滋阴滋燥之桑叶、生山药、生鸡内金治愈，则此亦当属衡通法之变通用法，因小儿服药不易也。我同事吴先生之岳母患眩晕是用衡通散，加用生地黄、麦冬、山萸肉、枸杞、桑叶、桑椹，一服即晕止，此法当亦为衡通法，而其气血两虚故加补益之数味，其效甚速。真的令人有不可思议之感！

读教科书，辨证论治甚为详备，然而临证则茫茫然，不知如何入手。今经您老屡屡讲解，真的是明白了许多。衡通法与初学中医者，不失为一大捷径也！您用张先生之 “用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对症之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注。亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之使，是以邪去正气无伤损” 为指导，找出病因，然后用衡通法，祛除病因。是读张先生书，用张先生论之精华所在。又用先生此论点教导学生，是以纲带目，纲举目张也。张先生论王清任之诸逐瘀汤可统治百病，而老师您从中悟出，又用张先生之屡用有效之方药一二味即山甲、三七加入其中，组方衡通汤，去生地黄组方为衡通散，统治百病，则王清任当不会想到其血府逐瘀汤经过增损组方而成衡通法，系列衡通汤、衡通散，理冲散，用来辨证论治，加减运用，统治百病。张锡纯先生亦当不会想到，此即您师承张锡纯先生并活用之，岳美中老师论血府逐瘀汤之论，颜德馨老师之论衡法，均为您老所用，则如此论，将诸位前贤之方论发扬光大之，为后学者铺就一条学用中医之捷径，实为可师可法之实效方论。

江植成：老师，今天有个女病人，三十岁，反复胃痛一周，都是以饭后半小时到一个小时疼痛为主，一般持续两个小时左右可自行缓解，很少反酸和腹胀，查体有上腹部轻压痛。按其发病症状来看，应该是胃溃疡无疑。我按西医常规开了一些治疗胃溃疡的药给她。但细问其经期一般延后几天，而且经来量比较少，经色暗淡，难入睡，多梦。脉细、滑、弦，重压有力。舌中心有裂缝，质润，苔薄白、点状剥脱。按中医的看法，应该是脾胃阴虚，心肾不交吧？如果用张锡纯的理冲汤对这个证吗？此证经来量少色暗是有瘀血证吗？

李静：从症状来分析，胃溃疡的诊断思路是对的，但只是对了一部分，胃溃疡还有待检测证实。况且胃溃疡为何最近一周才发作？说用张锡纯的理冲汤方是对的，然而诊断为脾胃阴虚、心肾不交却不太正确。说有瘀血也对，但还是不完全。

江植成：那她应该也属于阴虚血虚之类的吧？她舌头中心裂缝和经血较少、血色暗淡，失眠多梦，又是什么原因？

李静：从舌脉来看，舌中间有裂纹是为肝气瘀滞之特征。舌质润苔薄白点状剥脱，其脉弦细滑，重按有力，则更是肝气瘀结、气血瘀滞证，而其胃痛正是典型的肝气犯胃，木克土也。再加上经血量少，血色暗淡也是气血瘀滞的表现。失眠多梦是气血不能上供于脑所致。理冲汤用于此证之肝脾失调，可加山萸肉以养肝、敛肝气之横侮，加生山药以补脾虚抑肝木，加芍药、炙甘草各30克以缓急止痛，加炮山甲以为向导，方为合拍。

在临证处方时，往往先存一念，即此兼备法是也。凡病情复杂的慢性疑难病证，现代讲需用综合疗法的。用张先生之理冲汤，加山萸肉、白芍、山甲、三七即为衡通理冲汤，此即为兼备之法。方用参、芪、萸肉之补肝益气，生鸡内金、三棱、莪术、山甲之理气散结，白术、山药健脾，芍药、甘草缓急止痛，知母、天花粉滋阴清热。集补益气血、理气散结、健脾益胃、滋阴清热、缓急止痛于一方，是衡通法之衡通理冲汤，是立于不败之地之兼备法，多年来的大量临床经验证明，馄饨汤、“鸡尾酒” 的兼备法与 “反，激，逆，从”、“广络原野” 的综合疗法是可用的，往往可收到意想不到的效果。

江植成：胃痛之气血瘀滞者用衡通汤重用芍药、甘草，重证加用乳香、没药，根据寒热虚实加减运用可统治胃痛，慢性胃痛偏虚之气血瘀滞证用理冲汤加减运用。然胃痛之偏于虚寒之疼痛何方最效？有何案例？

李静：1985年治一友人宋孝礼之妻，夙患胃痛，友人懂医在经营中药店，其妻屡求名医诊治终未见效。有一宁姓老中医亦为宋之好友，宋说今天我请您二位会诊一下，我据其在大医院诊断为胃痉挛之特点，主张服延年半夏汤。宁医说，为何一听说胃痉挛就主用延年半夏汤。答曰，既然大医院诊为胃痉挛，察其舌脉均无明显热象，此方一剂即可止痛收效。宁医主用四逆散合芍药甘草汤，说病人是肝气瘀滞之胃痛。我说病人是有肝胃气滞之征，用四逆散加大芍药甘草虽对症，然其绝无速效，其数年来经医诊治均按肝胃气滞来治未效可知，延年半夏汤一剂可效。宋友人说您二人之方均试服之，以观其效。先服四逆散方三剂，如不效，过三日再服延年半夏汤。

数日后病情依然如故，服延年半夏汤一剂即止痛，后其子随我习医，此是后话。方为：

清半夏9克，炙鳖甲12克，前胡6克，桔梗5克，人参6克，炒枳实3克，吴茱萸9克，槟榔5克，生姜片9克，水煎温服。

后与宁医相见，谈及此方何以速效，患者明是胃痛属肝郁气滞之证，用四逆散疏肝理气，重用芍药、炙甘草各30克缓急止痛甚为对症为何无效？告知此证此汤岳美中老师论之甚详。患者胃痛多年，经医治疗多认为是肝胃气滞，屡服理气疏肝止痛之药不效，则四逆散亦难以见效乃意料中事，且屡用疏肝理气之药必致气虚且寒。延年半夏汤用人参补肝气，吴茱萸、半夏、生姜治肝寒降胃气，鳖甲镇肝，槟榔破气舒肝，枳实、桔梗一升一降，肝胃气机得调，所以此方效速也。我说您可看岳老此论论之甚详，宁医看后说，书到用时方恨少，诚不我欺也。

江植成：书到用时方恨少，您老确实是看的医书多啊，延年半夏汤对症了有这么好的效果，一剂痛止，中医之神妙真是令人不可思议。敢问老师您老用此方治此病不也是比葫芦画瓢吗？只是您画对了，画得好而已。中医有那么多方剂，您老是如何运用的呢？我何时也能达您此种境界啊。

李静：阅历久了，经验多了，画瓢画好的时候自然也就多了。这也是中医抓主症，对号入座的具体表现。中医方剂何止万千？中医方剂大辞典上记载有九万多个方剂。我是搞临床的，常用的也就是我所喜用的、用之有效的。前人用之有效的，我就用来画瓢。我用之有效的，证明我画对了。用之不效的，那就是没有画对，要找原因。画对了的，还要在无字句中思考之，触类旁通。没有画对的，找出原因以改正之。延年半夏汤之神妙我是在《岳美中医案》一书中领悟到的。岳老师在论中讲得清楚明白，治支气管痉挛之喘息，舌苔白腻，偏于寒者，特点是突发性阵咳作喘，痰带白沫，还强调了吴茱萸这味中药治从胃部至咽头部吐黏液样白沫痰壅盛有殊效。而我所治一例是患者到我处，喘息不止，说话也不能顺利表达，不到数分钟就吐到地上一大片白沫痰，这个症状被我抓住了，所以就画瓢画对了。而我的朋友宋先生夫人之胃痛，也是根据西医诊断胃痉挛来画瓢的。此方既能治支气管痉挛，当也能治胃痉挛。何况又将方中之前胡换成柴胡呢。岳老说此方治胃痉挛还是日本医家野津猛男所倡。用过数次之后，就在于能掌握此方的特点。在临证时见到类似肝胃气机失调，因痰滞偏于寒之证均可用之。痉挛者，非炎症可知，因痰因寒因气生风壅滞也。壅滞者，堵塞也。风者，过敏也。过敏者，阵发也，时作时止也。曾用治肝寒胁痛有效。用治肝气犯胃偏胃寒之脘痞，病人主诉胃胀不痛，用之亦同样有效。有是证，用是方，对号入座可也。有志者，事竟成，只要你肯下苦工夫，一定能达到的。

（附）吐酸

《医学衷中参西录》中原文

镇逆汤

治呕吐，因胃气上逆，胆火上冲者。

生赭石（细轧）六钱，青黛二钱，清半夏三钱，生杭芍四钱，龙胆草三钱，吴茱萸一钱，生姜二钱，野台参二钱。

李静讲记

吐酸是指胃中酸水上泛，又称反酸。若随即咽下称为吞酸，若随即吐出者称为吐酸，可单独出现，常与胃痛兼见。《素问·至真要大论》曰 “诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，认为本病证多属于热。《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，说明吐酸不仅有热而且亦有寒，并与胃有关。《寿世保元·吞酸》曰 “夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，又说明与肝有关。

本证有寒热之分，以热证多见，属热者，多由肝郁化热犯胃所致；因寒者，多因脾胃虚弱，肝气强凌犯胃而成。但总以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。

属热者治法：清泄肝火，和胃降逆。用左金丸加味。常用药为黄连、吴茱萸、黄芩、栀子清肝泄热；乌贼骨、煅瓦楞子制酸。主治吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红苔黄，脉弦数。

属寒者治法：温中散寒，和胃制酸。用香砂六君子汤加味。常用药：党参、白术、云苓健脾益气，木香、砂仁行气和胃，法夏、陈皮和胃降逆，干姜、吴茱萸温中散寒，甘草调和诸药。吐酸时作，兼证为嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉迟。

（附）嘈杂

李静讲记

嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，常与胃痛、吞酸兼见。本证始于《丹溪心法·嘈杂》，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。” 又说：“食郁有热。”《景岳全书·嘈杂》：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。” 其病因常有胃热、胃虚之不同。

胃热者常用温胆汤加味。方中半夏燥湿化痰降逆，陈皮理气燥湿，竹茹清热化痰降逆，枳实行气导滞，生姜和胃降逆，甘草调和诸药，加黄连、栀子清泄胃热。胃虚寒常用四君子汤加味。若胃阴不足，饥不欲食，大便干结，脉细者，可用益胃汤益胃养阴。

案例：

近治金某，男，二十五岁，江苏苏州人。数年来一直打嗝严重，胃部嘈杂不适，一直按照胃炎来治，惜毫无效果。自述其全身症状主要表现为：

心悸，失眠多梦，食少乏力，尿痛等证。记忆力减退，反应迟钝，注意力不集中，脑子里总在想事情，易疲劳，晚上睡眠不好，多梦，噩梦，极易惊醒。早上四五点就醒，醒后不易睡。思想不能集中，一会儿就开小差，意志力薄弱，不能持之以恒。明显感觉气短，上楼双腿酸软而无力，气喘。职业为设计师，长期用电脑。身高172厘米，体重51公斤。一直诊为慢性浅表性胃炎，做过三次胃镜，消化道钡透报告：心肺透视未见异常，食道吞钡通畅，未见异常狭窄梗阻，食管壁舒张收缩蠕动均匀，贲门胃底形态结构正常，胃鱼钩形，张力中等，胃黏膜皱襞整齐，连续，胃壁柔软，大小弯蠕动波对称，未见龛影及充盈缺损。十二指肠球体充盈良好，形态无改变，其2、3段通过顺利，十二指肠曲无扩大。印象：胃、十二指肠未见器质性病变。

后一次是去年5月1日做的，也是浅表性胃炎，第一次是2002年做的，是浅表性胃炎。此期间在2004年的时候有过好转，那大半年基本上胃没有什么不舒服。在2005年初由于一些变故，精神紧张，胃病又复发，到现在这一年多来就没有一天真正好过，中间一直断断续续，好的时候稍微松一点，难受的时候就很难受，可以说每天都在受它折磨。

我的胃病都是由于精神紧张刺激引起的，一不舒服我就疑病，就会出现全身无力，然后胃就跟着不舒服了。我的症状是从2005年开始不舒服后就一直打嗝不断，越不舒服越打的厉害，容易疲劳，乏力。胃部说不出的不舒服，胃疼不多。有时会隐痛，胃不舒服的时候哈欠不断，打哈欠的时候会有眼泪，打嗝厉害的时候感觉吞吐不畅，每次吃东西都很不舒服，都是急着匆匆吃一点点。食欲在胃好一些的时候就一般，差时就没什么食欲了。我人很清瘦，172厘米高的个子，只有51公斤。还很虚弱，四肢一直没什么力气，胃不舒服的时候会有时候有点眩晕，晚上多梦，记忆力也有减退。晚上有时候出冷汗，有时会感觉一阵手脚发凉，晚上虚汗，怕冷。最近晚上睡眠不好，一不舒服睡眠就更不好。晚上四五点就会醒一下，已成习惯，醒来睡眠不佳，晚上乱梦连篇，白天想一点，晚上就会梦，长期这样。平时有口干、口苦的感觉，舌苔泛白，大便一直还可以，基本每天都会有一次，但是灰黑、偏硬。胸部及两胁处胀满，有时隐痛。

最近做了生化全套检查，就是胆固醇有点偏低，HP(-)。发病经过：手淫10余年，从中学开始手淫至今。因为以前听说手淫无害，一直没有戒掉，而且基本每天都会有，更有甚者一天两次。偶尔会小便浑白，尿道刺痛，可能因为手淫过度，很少出现遗精的现象，自感伤精厉害，恳求先生救助。西医诊断慢性浅表性胃炎，三年来中西医不断诊治无效。

李静：此病即虚劳证也。其失眠多梦、记忆力减、心悸气短为上损，食少纳呆、脘痞嘈杂、胁痛为中损。下肢无力、短气、小便浑白、尿道刺痛为下损。经云：“气化则精生，味化则形长。故地产养形，形不足者温之以气，天产养精，精不足者补之以味。”

气化则精生，是说人身之气化正常，肾精才能生长。味化则形长，味者饮食也，脾胃消化功能好肾精才能生长。温之以气者，不是只用温药，是当先治其脾胃。精不足者补之以味即是要治好脾胃，脾胃不好者需治其气血也。此虚劳证为阴阳两虚，久病必有瘀。治用衡通法，方用衡通汤合理冲汤加减：

当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、柴胡、赤芍、川牛膝、生地、炙甘草、炮山甲、红人参、三七粉各10克，黄连3克，生鸡内金12克，黄芪15克，白芍18克。水煎服，每日一剂，七剂。

金：我曾服过有苏梗、制香附、乌首、锻瓦楞子、川楝子、佛手、绿萼梅、砂仁、内金、枳实、枳壳，以前吃过三月无效。打嗝严重，胃部嘈杂不适，晚上睡眠不行，我服一西药，增强胃动力的，服了症状能缓解，但我知道治标不治本的。此类药不也是治气的吗？

李洪波：老师用此二方加减方义为何？观金某服三月之方皆为理气治胃之药为何不效？

李静：这类药都是顺气的，越顺气气越虚也。是未顾及阴阳两虚之虚劳之本病，只是针对胃炎呃逆等症状而用理气之方药。久病必有瘀，此即用衡通汤疏通之以求体内平衡之理。衡通汤为血府逐瘀汤，方中有四物汤、四逆散，加柴胡之理气，桔梗之升提，川牛膝之下引之力，是为疏通气血之佳方。再加无处不到之山甲，化瘀血之三七，方名衡通汤，即以通求衡之法也。我屡用治久病之气血瘀滞诸病有效，虚者加山药、山萸肉各30克。

衡通汤治慢性疑难病之气血瘀滞证，其效屡佳。究其原理亦为纠正体内偏差。在血府逐瘀汤基础上加山甲、三七，活血化瘀力量更为增强。山甲有内通脏腑，外通经络，无微不至，凡内外诸证加用之则其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，可托毒外出，并治瘀血所致之疼痛有殊效，治脏腑疮毒，腹中血积癥瘕，可代《金匮要略》下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。张锡纯甚赞之，我在临证亦擅用之。用之时，凡需疏通气血之病均可选用，临证视病情加减变通而已。气虚者可加黄芪、人参，热加芩、连等清热之品，寒加桂枝、附子，有风证可加蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药，随证施治可也。王清任所创之血府逐瘀汤治胸痹、胸膈间瘀血效果很好。岳美中老师论曰：“血府逐瘀汤是个有名的方子。方中以桃红四物汤合四逆散，动药与静药配合得好。再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行。用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈。”

受岳老师此论启发，我认为此方并非只治胸膈间瘀血及妇女逆经也。既然此方动静药物配合得好，有升有降，则当能疏通气血，故可广泛应用于诸多气血瘀滞之证。后又读上海名医颜德馨之《活血化瘀疗法实践》，书中论及此方，倡此方为活血化瘀之要方，认为久病怪病必有瘀血，称活血化瘀疗法为衡法，谓之曰八法之外之衡法。我深有感触，再加我特别欣赏与喜用兼备法，可谓有理、有法、有方也，故遇复杂病证，首先想到用兼备法。用兼备法，便首先想到衡法，想到衡法，便想到血府逐瘀汤，想到血府逐瘀汤，则联想到张锡纯先生说诸血瘀汤可统治百病，岳美中老师论此汤，说此方升降有常，血自下行，颜老前辈说活血化瘀是为衡法。我思此方必具有通气化瘀之功能，气滞血瘀为失衡，通之则阴阳平衡，故欲使之衡，便当用通。因我多年喜用三七、山甲，三七有化瘀血之良能，山甲作向导有无处不到之异功。故在血府逐瘀汤方上每加三七、山甲，屡用屡效。其疏通气血之力更胜，平衡阴阳之效更速，故名之曰衡通汤。若去生地黄，制散服用更便，名为衡通散。

此证用理冲汤之意，因其肝脾失调，木克土，脾胃为之虚，久病之瘀且又为虚中有瘀，不可一味疏通，方中参芪扶助正气，久服不致耗气，愈服愈感有力，且又能助理气化瘀之药力更胜也。此中之理细阅《医学衷中参西录》理冲汤方论自知。用理冲汤未用全方而减去三棱、莪术、白术、知母、天花粉是随其病之所需，且衡通汤中已有四逆散之组成，理气之药足以胜任，而据其证加小量黄连是取其清热与苦味开胃也。加用白芍用其养阴血、缓急止痛，且四逆散方中本应有之药也。

此证其服理气治胃之方药三月不效乃意料中事，其病治已三年未愈，虽说一直在治胃，但其未明其虚中有瘀，且有肝气肝火，只用理气药犯虚虚之戒也。屡用理气药伤津耗液故不效，此也是我用理冲汤之原因也，方中用参芪即无此弊。

江植成：老师用药讲究循序渐进，治标还治本，治标为治本，治本亦治标。然则老师，是不是大部分久病都是气滞血瘀造成的呢？

李静：非也，此证是为伤精，肾阴亏损而成瘀。肾水亏虚则肝失所养，肝气肝火为之失衡，则肝气犯胃，肝火犯胃之证成也。观其每于精神紧张时胃病即发作可以明白是木克土。肝属木，脾属土，然而气滞血瘀的原因很多。有因虚致瘀者，有因瘀致虚者，气、血、风、痰、湿、寒、热、虚、实、燥，皆可致瘀。病久者多为气滞血瘀，或兼风，或兼虚，或兼痰湿，或兼寒热错杂，或兼阴虚内燥。人是一个整体，治疗应从整体出发，治标与治本结合，攻补兼施。初病体不虚者，攻邪为主，扶正次之，邪去则正安，用多攻少补法，衰其大半而止。久病体虚气滞血瘀者，补虚为主，攻邪次之，养正则积自除。中医治病，与高手下棋一样，要考虑下一步、下二步的走法一样，只想到此次治病治好为止，不考虑下一步，病根何以能除。

金：先生，西医所说的浅表性胃炎中医如何解释，有一中医说我一直打嗝可能是反流性胃炎。我胃很少疼的，只有嘈杂和隐痛的感觉，现在就有隐痛。我觉得我这个和伤精也有很大关系，与记忆力、睡眠、体力都有很大关系。

李静：中医不叫胃炎，叫胃气痛，又叫脘痞、嘈杂。你是典型的木克土，土即脾胃也。肝虚累脾，肝旺侮脾，肝主疏泄，主气化，西医看不到气化，就说没有气化，所以叫虚劳是对的。必须先治胃，但又不能只治胃，要整体一起治，脾属土，土克水，胃不好肾又受损，肾虚又不能养肝，水生木，肝虚则胆火扰心，木生火，心属火，故大脑问题出也，续服衡通清燥汤加味：

当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、柴胡、赤芍、川牛膝、炙甘草、炮山甲、生地黄、三七粉各10克，山药30克，滑石15克，白茅根30克，白芍20克，生鸡内金12，黄连3克，北沙参30克，十五剂。

方用衡通汤疏通气血以求衡之，山药为补脾润肺之要药，白茅根清热有开气之功，沙参补肝肺之阴，黄连清火之最胜，滑石祛湿热之虚热可用，然你之证为肝胆郁火，偏于阴虚，故用量小，恐其苦寒败胃也。白芍平肝养阴血而止痛，生鸡内金有化瘀血之良能，郁火散、气血通则自能食也，且苦味黄连又可开胃也。你的神经官能症即是瘀血导致气血瘀滞不通，突然发作的全身症状即是也。我是根据你所说的这些，再加上病久必有瘀，用凉药不行则为阳虚，用热药也不行则为阴虚，故说你阴阳两虚，兼瘀偏阴虚有火也。衡者，平衡也，平衡者，纠偏也，纠偏者，热则清之，阴虚则润之，瘀则化之，方能衡也。舌苔白腻已祛，舌尖边小红点仍在，此舌为偏阴虚有火瘀滞也。你可去做一个肝胆B超检查，即可证明肝胆有无炎症也。

金：李老师，后来我细看舌苔，确实在舌尖边缘有些很细小的红点，此当为老师说的阴虚郁火，老师看舌断病果然厉害。

李静：按中医理论，情志过度损伤五脏，但机会不是均等的。其中，肝郁、气滞最常见。故常见西医所谓慢性胃炎。按西医理论，凡精神刺激较为严重，首先是造成中枢神经紊乱，大多会影响睡眠，故凡心理性疾病，多半从影响睡眠引起。换言之，生气之后，睡眠基本正常，一般不会发病，发病也很轻，这种情况，或者因为患者的脾气不容易真生气，或者已经得到宣泄。总之，严重心理疾病，首先造成大脑皮层功能紊乱，睡眠是判断有无此种紊乱的主要依据。正常人严重睡眠不足，必有各种严重不适。心理病患者的不适，最初与常人偶尔因故严重睡眠不足没有大区别，只是由于时间较长，后来会表现为某一系统或脏器紊乱为主。其中最常见的就是消化系统，特别是 “胃”。

金：检查报告单，腹部超声所见：肝脏形态正常，大小范围正常，表面光滑，包膜完整，实质回声分布均匀，肝内管道走向自然清楚。胆囊形态尚正常，体积正常，囊壁毛糙，不厚，其内透声好，肝内外胆管未见明显扩张。胰腺大小正常，内部回声均匀，胰管未见明显扩张。脾脏形态分布大小正常，包膜光整，脾区回声均匀。超声提示：胆囊壁毛，肝脏形态测值在正常范围，余无病理改变。印象：胆囊炎。

李静：经云：“气化则精生，味化则形长。故地产养形，形不足者温之以气，天产养精，精不足者补之以味。” 此论是说人身人气化正常，肾精才能生长，能饮食才能有好身体。身体不好者需治其气血，温之者，不是只用温药也。精不足者补之以味即是要治好脾胃。胆为决断之官，所以你往往在心情紧张时发病。

生山药30克，白茅根30克，白芍20克，黄连2克，北沙参30克，生地黄24克，炙甘草10克，山萸肉30克，知母12克，蒲公英30克，枸杞30克，附片10克，水煎服。衡通散每日服30克。

衡通散是久病必瘀，故需疏通气血，山药、茅根、白芍、炙甘草为滋阴清燥汤，以增液治你之阴虚。有肝胆之火则蒲公英、知母清之，黄连小量为开胃，枸杞、沙参补肝之阴，山萸肉补肝之虚也。大方向还是不变的，力量大了一些而已。加附片以治形寒，阳生阴长，亦为衡法也。阴药宜重，静药亦宜重，动药宜轻，阳药亦不宜重，重则伤阳耗阴损气伤精。你之病表现是胆火上则扰心，中则犯胃，下则犯前列腺也。火升则气滞，气滞则火郁，气滞火郁则血为之瘀也。肝主疏泄，脾主运化，肝胆侮脾胃，则胃病作也。

此法此方治肝胆即是治胃，治胃即是为治肝胆也。洞庭湖涨水，只治理它不行，需治理湘江方可，湘江得治，则洞庭自安，此理甚明也。河南开封地区屡被洪水淹为何？蒋介石决郑州花园口大堤，水向低处流，则开封最低是也，现在黄河水面高于开封最高之铁塔也。同理你的胃是最薄弱之处，肝胆郁火，木克土，故胃最易受累发病也。

金：服药两周，这两天感觉食欲比前几天好，想吃东西了。昨天渴了甚至还想喝点凉的东西，胃内不适感也稍有缓解，打嗝只在刚吃饱后打的多点，隐痛感减低，嘈杂还有点，大便早已不干燥了，精力也感觉稍微有一点起色，但总的来说还是疲惫。晚上睡眠能睡，但还是要醒来和多梦。总的来说已大有好转，再次感谢老师。这两周来多蒙老师辨证施治。学生真的感谢您！老师，现在舌苔变化不明显了，第一次服衡通汤的时候最为明显，三天就不白厚了。刚开始两天晚上有燥热，现在晚上已无燥热现象。

李静：现在是瘀消郁火去所以胃才会好些的。舌苔的变化那是有形之湿，去之也速，现在余无形之郁火，散之也缓也。而且我还认为你久病必有瘀，舌底静脉瘀滞明显是也。所以需治其阴火，然你尚有瘀，故需化瘀清火并用，清火恐伤其阴，故滋其阴，如此之法方谓衡通法也。脏腑处处相关，牵一发动全身，实者多责肝胆，虚者多责脾胃。然肝胆脾胃本互为体用，不可割裂，虽治则或有偏重，辨证原不可偏执，此之谓也，下方与衡通散同服可也，方为：

生山药30克，白茅根30，白芍20克，黄连2克，北沙参30克，生地黄24克，炙甘草10克，山萸肉30克，知母12克，公英30克，枸杞30克，附片10克，服之一月诸症缓解，嘱服衡通散二月以求根治之。

痞满

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师痞满辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中太阳病附子泻心汤证（附：自拟变通方）、医方篇之治气血瘀滞肢体疼痛方、治伤寒方、治呕吐方、治泄泻方、治痢方、治妇科之理冲汤方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用治疗西医内科学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等。

《医学衷中参西录》中原文

太阳病附子泻心汤证（附：自拟变通方）

心下痞病，有宜并凉、热之药为一方，而后能治愈者，《伤寒论》附子泻心汤所主之病是也。试再详论之。

《伤寒论》原文：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【附子泻心汤方】　大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚炮去皮破（别煮取汁）。

上四味，切前三味以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。

李静讲记

痞满是指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等，心下即胃脘部。

本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。在《伤寒论》中明晰：“满而不痛者，此为痞”，“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。” 这既作出类证鉴别，也创诸泻心汤，一直为后世医家所效法。

痞满之首选方当为半夏泻心汤。痞满之因热者，用大黄黄连泻心汤，寒加附子。先生主张用黄芪代附子，我意可再加人参。痞满之因热与痰饮者，小陷胸汤亦可用，痞满而不痛者也可用，加枳实。痰饮痞结于心下，而脉无滑热之象者，可治以荡胸汤，唯其药剂宜斟酌减轻耳。伤寒、温病邪传胃腑，燥渴身热，白虎证俱。其人胃气上逆，心下满闷者用镇逆白虎汤，而以半夏、竹茹代之粳米、甘草，取二药之降逆，以参赞石膏、知母成功也。

张先生论曰：痞满之因热者，用大黄黄连泻心汤，附子泻心汤所主之病，其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同，因其复恶寒，且汗出，知其外卫之阳不能固摄，且知其阳分虚弱不能抗御外寒也。夫太阳之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以补助水府之元阳，且以大黄、黄连治上，但渍以麻沸汤，取其清轻之气易于上行也。以附子治下，则煎取浓汤，欲其重浊之汁易于下降也。是以如此寒热殊异之药，混合为剂，而服下热不妨寒，寒不妨热，分途施治，同时奏功，此不但用药之妙具其精心，即制方之妙亦几令人不可思议也。此证若但痰饮痞结于心下，而脉无滑热之象者，可治以拙拟荡胸汤，唯其药剂宜斟酌减轻耳。荡胸汤治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，或转吐出，兼治疫证结胸。

辨证舌质淡，苔白润滑，脉弦迟者为寒。舌质红紫尖边有红紫斑点，脉弦数者为热，舌质红紫尖边有红紫斑点苔白腻燥，脉弦者为湿热并重。舌质红紫苔薄者为气滞血瘀偏热。舌质淡，舌尖有红紫斑点者为寒热夹杂。舌质淡紫，苔薄白，脉弦硬为肝郁脾虚。舌质紫暗脉弦涩者为气血瘀滞，为用衡通汤、衡通法之指征。

痞满病久之每用衡通法，疏通气血其效则速，用衡通汤通之则衡；偏寒加桂枝、附子；气虚寒加人参、黄芪；脾虚寒加白术、砂仁；偏热加芩、连；实加瓜蒌仁、大黄。偏湿加黄连、茯苓、滑石；寒热夹杂者合半夏泻心汤，寒甚再加桂、附。肝郁脾虚者用理冲汤随证施治，有是病用是法，有是证用是方。

案例一：

学生李洪波之姨妈，年五十八岁，身高有170厘米，因患慢性萎缩性胃炎伴结肠炎，现体重只有35公斤了。每日吃饭不多，但腹痛，大便日七八次，有时泻为完谷不化，有时则稀便，且心脏也有问题，心慌气短，不能劳作。在汉中及西安经医无数，治了数年，终未收效。而且越来越重，现在什么也不能做了，在家休养。病人远在数千里之外，与其电话交谈后，知其为半夏泻心汤证，但其病程日久且又有心脏病，故处以半夏泻心汤方合用血府逐瘀汤嘱服一月。

方用：红人参10克，黄连3克，黄芩6克，干姜6克，炙甘草10克，半夏10克，生地黄10克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，枳壳10克，柴胡10克，川牛膝10克，赤芍10克，桔梗10克。

每日一剂，连服一个月。嘱其可经常电话联系，如果有效最好能来诊。

一月后患者来深圳，诉服药有效，食欲稍增多，现大便日仍三四次，时有腹痛。视其极消瘦，面黄，气色晦暗，舌质淡暗，苔黄白略干燥，脉弦硬，仍以上方加生山药30克、生鸡内金10克，加减服至一个月，每日大便改为一次，方始带方回汉中。

三天后患者来电说，到家第二天又开始每日大便三四次。思之汉中与深圳气候不同，嘱其加黑附片10克，三日后即恢复正常至每日一次。患者坚持又服三月，感觉越来越好，食欲增多，又过半年后来电表示感谢，说自己体重增加了十几斤，已和好的人一样了，说大家都看不出我是有病的人了，药还在间断服呢。嘱其药还需服，可取药十剂打成粉，用水送下，每服6～10克，日服三次以巩固疗效。因地不同，一味黑附片的增加其效则完全不同，是半夏泻心汤合用附子泻心汤。一年后患者能操持家务，带外孙，与没病的人一样了，托人送来锦旗一面，上书“名医风范”。

案例二：

2000年在深圳曾治一张姓老者，年六十岁，肠出血住院，每日大便数次，十余天症状缓解，仍胃脘痞满，夜不能眠而来求诊，说您给我开一剂中药，如服后感觉舒服，明天我就出院，住院每天花钱太多。察其舌脉均为半夏泻心汤证，为开一剂并嘱煎药一定要去渣再煎。方为：

红人参10克，黄连3克，黄芩10克，炙甘草10克，干姜3克，半夏10克。

第二天病人带着住院的用物来说，我昨晚服药后即能安睡，真是对症一口汤啊。我住了十几天院，花了两千多元，还是难受，不能好好吃饭，睡觉也不好，中药真是神奇啊！早上我就办了出院。后又服半夏泻心汤原方九剂痊愈。

一　临证要点

泻心汤为治痞满之首选方，寒热温清、辛开苦降并用，加用衡通汤的要点是病久气血瘀滞。如此用法则气血通，寒热得通散之则衡，其偏实者可削之，偏虚者寒热得祛则为邪去正安亦为衡也，此法实亦馄饨汤之兼备法也。

二　释疑解难

李洪波：泻心汤治痞的要点是什么？加用衡通汤的要点是什么？

李静：仲景五个泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。广泛用于急慢性胃肠病，慢性胃炎、胃痉挛、胃出血、肠炎、上消化道出血、胃癌等证。半夏泻心汤主治脾胃升降失常，寒热夹杂致心下痞闷、干呕、肠鸣下利、舌质湿润、苔黄白滑腻而不干燥；生姜泻心汤治水热互结胃脘痞满，主症为腹中雷鸣、干噫食臭；甘草泻心汤主治痞利俱重，心下痞满而硬，下利频作，完谷不化；大黄黄连泻心汤治心下痞满并见心胸烦热，热毒较重，其舌质紫尖边有红斑，苔黄白腻干燥；附子泻心汤治邪热壅滞心下痞满，而兼阳虚恶寒肢冷。

早年在临床上用诸泻心汤时，对煎服法并未在意，以致时有患者服药后反而有胃脘不适疼痛之感。后读岳美中老师强调去渣再煎之义，是用以协调药味，达到和解胃气之目的，也就是说去渣再煎可令药性绵和，使胃肠免去刺激易于接受。煎服法是水八杯，煎至四杯，去渣再煎至二杯，一日分两次服，岳老认为去渣再煎是仲景和解剂独具匠心的创作。试论胃肠病患者本来胃脘不适，如再服用大量之中药汤剂，难免不能承受。后再用诸泻心汤时，必交代病人务须去渣再煎，且不可服多，每次一茶杯即可，此后即很少有患者反映服后不适。

在临证处方时，往往先存一念，即此兼备法是也。凡病情复杂的慢性疑难病证，现代讲需用综合疗法的，即为兼备之法。佐以活血化瘀，采用综合疗法就比单一的消炎治疗要好得多。有是病用是法，有是证用是方是也。有寒热夹杂者即用半夏泻心汤，有气血瘀滞者即用衡通汤，实热之痞证用大黄黄连泻心汤。我用馄饨汤之意亦即是兼备法，多年来的大量临床经验证明复杂的病证运用馄饨汤，往往可收到意想不到的效果。用衡通汤的要点是久病必有瘀之理，再者辨其舌紫暗，或边尖有暗瘀斑者，均属气血瘀滞之证，如再加脉之涩滞，则气血瘀滞病无疑也。

呕吐

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师呕吐辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治呕吐方中之镇逆汤、薯蓣半夏粥，治吐衄方，治膈食方，治霍乱方，治泄泻方，治痢方，治妇科之理冲汤方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。须明治疗呕吐，当以和胃降逆为原则。

《医学衷中参西录》中原文

镇逆汤

治呕吐，因胃气上逆，胆火上冲者。

生赭石（细轧）六钱，青黛二钱，清半夏三钱，生杭芍四钱，龙胆草三钱，吴茱萸一钱，生姜二钱，野台参二钱。

薯蓣半夏粥

治胃气上逆，冲气上逆，以致呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽。

生山药（轧细）一两，清半夏一两。

理冲汤（略）

李静讲记

治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。对于顽固性呕吐，若配合钡餐透视或腹部透视诊断为肠不全梗阻者，应注意查明原因。临床上呕吐还可因脑病引起，如脑肿瘤、脑水肿等，须做脑部CT检查。心脏功能衰竭的病人，以呕吐表现为主症，须做心功能检查明确诊断。尿毒症病人，可因毒素在体内蓄积而致呕吐，可做肾功能检测、尿常规、尿放免以明确诊断。急性胆囊炎的病人，若以呕吐为主症，须做B超、血常规检查。急性病毒性肝炎早期以呕吐为主症，须做肝功能及相关病毒学检查来明确诊断。故临床上见到呕吐的病人，须结合其他症状做相关检查明确诊断，不可见呕只止呕，贻误病情，造成不良后果。

顽固性呕吐日久，多伤津损液耗气，引起气随津脱，或脑失濡养等变证。结合临床实际，可进行补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等治疗，必要时结合西药进行救治。

案例一：

1997年治同事李医生之侄女，年八岁，患癫痫年余，在专科医院治疗，服用中西成药，控制病情一直未发作，然来诊前因换了方药，服后大吐不止，发作频繁。李医生询问中医有无好的办法。诊其舌淡，苔白滑腻润，脉紧。断为胃虚且寒。处方用柴胡加龙骨牡蛎汤，去苦寒之黄芩、大黄。用生半夏18克，加等量生姜，又嘱其用 “伏龙肝” 煎水后，再用清汁煎药。“伏龙肝”，即灶心土也。果然服后即吐止，后服药月余，癫痫病亦未再犯。

案例二：

学生李洪波之朋友赵先生夫人患脑癌术后复发住院，医院诊为脑积水，人呈半昏迷状态。喝水吐水，服药吐药。视其舌淡极，苔白润滑，脉弱无力，证属脾胃虚寒已极。处方以大剂回阳救急汤，即香砂六君子汤重加附片30克，生姜等量，又加半夏、生赭石，服后二小时即吐止，并能服粥。赵先生与李洪波均说此方一没有治脑癌之药，二没有治脑积水之药，何以能有如此速效？此即中医有是证用是方之理也。证为虚寒，便当用温补之法，气血得温，则体内平衡，自然吐止也。中医乃是从整体来考虑的，现在病人身体虚寒过重，如果不顾其命，只治其病，当和西医化疗手术无何区别，中医现在如果一味攻伐逐水，化瘀散结抗癌是加速其死也。首用回阳救急之方，急以保其元气，止其呕吐，一服即效，即证明其病是气血虚寒，虚极生风也。补其气血，治其虚寒，气血旺则风自熄也。

案例三：

上海张先生夫人患白血病，住院经大量化疗后人极虚，心悸、不能饮食、咳则吐，请前往诊治。至其上海家中视其舌淡极，脉紧，眼睛视物不清。此病已至危。嘱其需中西结合，西医给用营养类药，补充能量。处方以炙甘草汤加附子、生山药、半夏、生姜。服后咳则仍吐，乃用张锡纯之山药半夏粥法。方为半夏30克，生山药研粉。用煎好之半夏汤加入山药末，煮熟即可服之，以止其吐。

一　临证要点

一病有一病之主方，呕吐病主方为大小半夏汤。呕吐之病因是胃气上逆，主药半夏之功是降胃气。然则冲气上逆，张先生用薯蓣半夏粥治胃气上逆、冲气上冲以致呕吐不止、闻药气则呕吐益甚、诸药皆不能下咽者则屡效。胆火上冲者，常用镇逆汤，方中用赭石以镇逆止呕吐，屡收佳效。张师善用代赭石，认为治吐衄诸症，皆当以降胃之品为主，而降胃之最有力者，莫代赭石也。故治吐衄之证，方中皆重用代赭石，再审其胃气不降之所以然，而各以相当之药品辅之。如因热者，佐以瓜蒌仁、白芍诸药；热而兼虚者，兼佐人参；因凉者，佐以干姜、白芍诸药；凉而兼虚者，兼用白术；因下焦虚损，冲气不摄上冲，胃气不降者，佐以生山药、生芡实诸药；因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，佐以龙骨、牡蛎、三七诸药。又 “生代赭石压力最胜”，故诸方均用生者。张锡纯还认为重用代赭石，可代大黄降逆之力，还进一步指出，吐血、衄血者因阴血亏损，维系无力，原有孤阳浮越之虞，而复用独参汤助其浮越，不但其气易于上奔，血亦将随之上奔而复吐血，故所 “拟治吐诸方中，凡用参者，必重用代赭石辅之，使其力下达也”。但临证亦有变通，如大便不实者，则用赤石脂代之，既能降胃，又可固肠，两全其美。

张先生又善用半夏。张锡纯不受 “血证忌用半夏” 的拘束，提出“血证须有甄别，若虚劳咳嗽，痰中带血，半夏诚为所忌。若大口吐血，或衄血不止，虽虚劳证，亦可暂用半夏以收一时之功，血止以后，再徐图他治”。其理亦在于 “治吐、衄者，原当以降阳明厥逆为主，而降阳明胃气之逆者，莫半夏若也”。并认为半夏与代赭石同用，更能增强降胃气之功力。

二　释疑解难

李洪波：半夏为止呕之主药，山药半夏粥适用于何证？如是实热当用何法？

李静：《金匮要略》治呕吐，有大小半夏汤。半夏传统的加工方法，先用清水浸泡十数日，先后加白矾、石灰、甘草再泡，不唯费时费功，而且久经浸泡，其镇吐之有效成分大量散失，药效大减。半夏生用，久煮，则生者变熟，所以，生半夏入汤剂需注意单味先煎30分钟，至口尝无辣麻感后，再下余药。若与生姜同捣，然后入药煎效果更好。同时也可配合山药作粥，借其稠黏留滞之力，药存胃腑。因山药在上能补肺生津，与半夏相伍，不虑其燥，在下能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。故用于呕吐剧烈者尤宜也。

实热证之吐当用大黄甘草汤。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》云：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。” 原文只12字，药仅大黄9克、甘草6克两味，每能收到很好的疗效。临床应用根据 “食入即吐” 为主，不必拘于热象有无。因大黄气味苦寒，能推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，故以为君，臣以甘草浸其中，使清升浊降，胃气顺而不逆，不治吐而吐自止。临证此方用尿毒证所致呕吐，必立见其效。

噎膈

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师噎膈辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治膈食方中之 “参赭培气汤” 与 “论胃病噎膈治法及反胃治法” 与用蜈蚣治此证之理。治呕吐方、治吐衄方、治泄泻方、治痢方、治妇科之理冲汤方论、药物篇及医论医案等论中皆有论及，读者宜细读之。且需明张先生论贲门有瘀血与痰气瘀滞，治当注意顾护津液及胃气之理。用于治疗西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等证。

《医学衷中参西录》中原文

参赭培气汤

治膈食（“论胃病噎膈治法及反胃治法” 宜参看）。

潞党参六钱，天门冬四钱，生赭石（轧细）八钱，清半夏三钱，淡苁蓉四钱，知母五钱，当归身三钱，柿霜饼（服药后含化徐徐咽之）五钱。

李静讲记

食道癌中医称为噎膈，从古到今，有谓气滞血瘀者，有谓冲气上逆者，有谓贲门干枯者，有谓痰瘀虫膈者，不一而足。治疗方法很多，有效有不效者，临床多年验证，张锡纯先生之书中论治甚详，认为瘀血、顽痰阻膈胃气，有形之瘀是为瘤赘。所拟参赭培气汤、变质化瘀丸及其加减法、中西药结合诸法临证验之多效。

然此病易早治为要，如年高体弱，手术亦不适应之时，临证应细询患者大便如何，如为干结似羊屎状黑色而硬结者，或观其面色土灰暗青，或大肉尽脱者，多为末期不治之症。并有心疑是此症或其已知医院确诊之患者，往往精神崩溃，多致不救。向治此证以西医辨病，而以中医辨证施治，以化瘀散结为主，从整体出发，随证施治，方为合拍。初病体实者，西医放疗化疗均可，加用中药扶正。湿热者清热解毒，化痰散瘀是为得法。气阴两虚痰瘀并重者，用参赭培气汤加生鸡内金、桃仁、红花、三七粉，瘀血坚甚加土鳖虫、壁虎、全虫、蜈蚣、生水蛭类，最好研末送服。

鉴于此病人皆畏之，故患者情绪最为重要，当与其家属配合心理疗法，只要不是大便干结如羊屎者，安慰患者告知其仅为食道与咽喉发炎而已，宽慰说能够治愈，每嘱病人服药时徐徐咽下，让药在咽中慢慢下咽，病人认为是咽炎为好。观之临床本病以津枯液燥毒结为主，均有不同程度的气滞血瘀征象。当视其偏热结、寒结、痰湿，本虚标实，确定先补后攻，或先攻后补，或攻补并用，纠其所偏，破结不可太过伤正，时时念其气虚津枯液燥为要。

临床所见，患者多为年高体弱，不任攻伐或不适合西医手术和放疗化疗者，更有畏惧手术者，当用中西结合之法，中药扶正为主，西医疗法为辅；不任攻伐者多为年高体弱，正虚邪实。如果正气尚能支持，方可用大剂清热解毒之剂；若正气已伤，补之尚恐不及，何能再与破瘀散结。用五虎散治疗此证取诸药破瘀散结且均有化痰通窍之功，湿热重加用五味消毒饮，甚加六神丸、醒消丸、小金丹类；寒结用下瘀血汤、抵当汤类加桂附。治则紧抓瘀血、毒结之病机，从整体出发，单用西医抗癌法与中医抗癌药而忽视整体，往往会造成不良后果。

案例一：

张姓患者，患此病数月，察其面色已现土灰色，只能少食流质，大便干结，舌紫苔薄，诊为气阴两虚夹瘀，处参赭培气汤合五虎散十余天少效。患者一则经济困难，再则心情郁结灰心，认为生期无多，故收效甚微。一日翻阅清·吴仪洛所著《本草从新》一书，驴溺条下载为：泻、杀虫、性辛寒，治反胃噎膈，须热饮之极效云云。遂与患者商议，患者听后甚为高兴，认为生机有望，说自家即养有驴一头，只要能治病，饮之何妨，数日后欣然来告已能食馒头。无奈有人说此方不科学，不卫生，让其去大医院开刀手术。其去大医院后，医生说病已晚期，开刀不行了。后过了二月又来求治，视其面色黑暗，已不能进食，只能进流食，便结如羊屎，告知已无能力矣。患者痛哭流涕，悔不该听他人之言误己之性命也。

案例二：

2005年3月，聂华平夫妻前来询其岳父之贲门癌之治法，诉其年已七十，在四川南充确诊已数月，因年高而不适手术，体虚现已只能进流食，胃脘痛胀，虚汗淋漓，多方寻医不效。细询病情及身体情况后，用化瘀散结解毒之鸦胆子胶囊以解毒散结，加味理冲汤每日一剂。

方为：红参10克，黄芪30克，生鸡内金18克，三棱10克，莪术10克，知母12克，天花粉12克，山萸肉30克，生山药30克，皂刺30克，炮山甲10克，三七粉10克。水煎服每日一剂。

西药用胸腺肽注射液、维生素C片，嘱服用十五天，如有效可让患者来深圳诊治。二十天后自感有效后，患者来深圳，视其面色灰暗，动则汗出，脘痛腹胀，食少纳呆，精神萎靡。患者识字不多，对其病并不知情，只是有所怀疑，故安慰病者说你得的是胃溃疡，是可以治好的，不过要好好地治，不能再拖延下去了。向其说再有半月即可大好，使其看到希望，认为能治愈。仍用上方，视其舌淡紫苔白腻，加大蜈蚣3条、半夏10克、生姜3片。半月后来诊，饮食增加，汗出渐止，精神好转，患者信心大增。上方出入又服用三月，诸症均减。带方药回四川，已能食能劳动。一年后又来深圳探亲，并求为之换方，其方已破碎不能看清楚了。视其精神气色均佳，嘱其服理冲汤方三日一剂，以期带病延年。

按：此例与2007年春节又来深圳探亲，特来诊视，诉说此二年来，三日服一剂中药，能吃能干活，唯近来腹痛。视其舌脉仍属紫暗，苔薄白，脉弦缓。面色甚佳。与上方加生白芍、炙甘草各30克，服十剂痛止，又仍处原方，嘱可五日一剂，每煎可服二天。老者与家人感激而去。至6月份，家人又来诉老父疝气下腹痛，感觉胃部也有疼痛，嘱其仍用上方，加乳香、没药各10克，嘱每日一剂服至一月，疼痛止后再三日一剂。

一　临证要点

衡通汤治气血瘀滞者其效甚佳，治气血瘀滞之体尚未甚虚者效佳，治气血经络瘀滞者效佳。若体虚者加用参、芪，其效更佳。理冲汤治气血虚而脏腑瘀滞者效佳。况且用理冲汤亦可加用山甲、三七、蜈蚣，则其力更强，其效更佳。实则为气血瘀滞偏重者用衡通汤，气血虚偏重者用理冲汤。而且我还常用二方合用之，名为 “衡通理冲汤，” 此二方皆衡通法也。实则为立于不败之地之法也。

二　释疑解难

江植成：此例贲门癌患者为我所亲见，现已两年，病情稳定至此，实属不易。请问老师此证病亦久矣，为何不用衡通汤，而用理冲汤，且又用鸦胆子，其中道理何在？服用四月后，停服鸦胆子，道理为何？

李静：张锡纯先生于 “理冲汤” 论曰：治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。

此即为治此类证之大法也。读张先生书，需明此理，即触类旁通是也。先生书中未明言此方可治贲门癌，此方论用于一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。而我领悟癥瘕、积聚者，癌症是也。即此方此论可治食道癌，当亦可治胃癌，可治肠癌及各种癌，随证施治。我每用先生论，遵先生之意，随寒热虚实加减运用之。取先生理冲汤、丸之意，用生鸡内金、山甲、三七，组方名为理冲散，或径用其理冲汤加味，治男女虚劳，脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀不能饮食。加鸦胆子者，攻其有毒也，况又加用西药 “胸腺肽” 注射液以助之。此皆得益于先生书，先生衷中参西之论，先生之方法也。服用四月停服者，病情大减也，恐久服伤正也。古人有大毒治病，十去其六之说。衰其大半而止，养正则积自除，此之谓也。祛邪以安正是用于邪盛毒重之时，扶正以祛邪是用于正邪相争之时。此论可为我辈治医用方之规范。

衡通法是找出病因，祛除病因，纠而正之之法。则理冲汤亦为衡通法也。衡通汤治气血瘀滞之久病必瘀者，瘀者有有形之瘀滞，有无形之瘀滞，是疏通气血经络之瘀滞之方也。理冲汤是治脏腑气血有形之积聚、癥瘕之方。其气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食皆为癥瘕、积聚之证也。则此贲门癌当为有形之积聚无疑也，故首选用理冲汤为主治之方，加用山甲、三七消散有形之积，方中参、芪之扶正，久服不致伤正，永立不败之地之法也。

（附）反胃

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师噎膈辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治膈食方中之 “参赭培气汤” 与 “论胃病噎膈治法及反胃治法” 与用蜈蚣治此证之理。治呕吐方、治吐衄方、治泄泻方、治痢方、治妇科之理冲汤方论，药物篇及医论医案等论中皆有论及，读者宜细读之。也就是需明张先生论贲门有瘀血与痰气瘀滞，治当注意顾护津液及胃气之理。用于治疗西医学中的消化性溃疡，胃、十二指肠憩室，急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂，十二指肠壅滞症，胃肿瘤，胃神经官能症等，凡并发胃幽门部痉挛、水肿、狭窄，引起胃排空障碍，有反胃症状者，均可参考此病的内容辨证论治。

《医学衷中参西录》中原文

论胃病噎膈（即胃癌）治法及反胃治法（附：变质化瘀丸）

噎膈之证，方书有谓贲门枯干者，有谓冲气上冲者，有谓痰瘀者，有谓血瘀者。愚向谓此证系中气衰弱，不能撑悬贲门，以致贲门缩如藕孔（贲门与大小肠一气贯通，视其大便若羊屎，其贲门大小肠皆缩小可知），痰涎遂易于壅滞，因痰涎壅滞冲气更易于上冲，所以不能受食。向曾拟参赭培气汤一方，仿仲景旋覆代赭石汤之义，重用赭石至八钱，以开胃镇冲，即以下通大便（此证大便多艰），而即用人参以驾驭之，脾气化旺而流通，自能撑悬贲门使之宽展，又佐以半夏、知母、当归、天冬诸药，以降胃、利痰、润燥、生津，用之屡见效验。迨用其方既久，效者与不效者参半，又有初用其方治愈，及病又反复再服其方不效者。再三踌躇，不得其解，亦以为千古难治之证，原不能必其痊愈也。后治一叟，年近七旬，住院月余，已能饮食，而终觉不脱然。迨其回家年余，仍以旧证病故，濒危时吐出脓血若干，乃恍悟从前之不能脱然者，系贲门有瘀血肿胀也，当时若方中加破血之药，或能痊愈。盖愚于瘀血致噎之证，素日未有经验，遂至忽不留心。后读吴鞠通、杨素园论噎膈，亦皆注重瘀血之说，似可为从前所治之叟亦有瘀血之确征。而愚于此案，或从前原有瘀血，或以后变为瘀血，心中仍有游移。何者？以其隔年余而后反复也。

李静讲记

反胃的辨治，可概括为寒、热、痰、瘀四类。

1. 脾胃虚寒

证见食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉细缓无力。治宜温中健脾、和胃降逆，用丁香透膈散。若兼见面色㿠白，四肢清冷，舌淡白，脉沉细，为久吐累及肾阳。治宜益火之源、温运脾阳，方用衡通回阳温通汤。

2. 胃中积热

证见食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化及酸腐稠液，面红，心烦口渴，便秘尿赤，舌干红，苔黄厚腻，脉滑数。治宜清胃泄热，方用竹茹汤。若兼见唇干口燥、大便干结、舌红、脉转细，为久吐伤津耗气，气阴两虚。治宜益气生津、降逆止吐，方用衡通解毒汤。

3. 痰浊阻胃

证见经常脘腹胀满，食后尤甚，上腹或有积块，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，或为痰涎水饮，眩晕、心悸、苔白滑、脉滑数。治宜涤痰化浊、和胃降逆，用衡通荡胸汤主方。

4. 血瘀内结

证见经常脘腹胀满，食后尤甚，上腹有积块，坚硬且推之不移，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，或吐血便血，或上腹胀满刺痛拒按，舌质暗红或有瘀点，脉弦涩。治宜活血化瘀、和胃降逆，方用衡通汤加减。

《金匮要略》记载反胃的临床特征是 “朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”，故此证为中医反胃之特征。因此张锡纯先生有胃中虚寒兼气机冲逆者，非投以温补胃府兼降逆镇冲之药不可。且认定贲门有瘀血即癌。故认定反胃有此二种，并认为胃癌可与噎膈同治。认为生水蛭治瘀血坚甚者，即可治癌也。

然现代人之噎膈、反胃多为瘀血，且非止虚寒证也。胃中积热，痰浊阴虚者反较为多，脾胃虚寒朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化反而见少。民间称噎膈食不能下为噎食，反胃为倒食，数十年前多见。俗语云：紧三个月，慢八个月，不紧不慢十三个月。即是指反胃噎膈而言。随着时代之发展，医学之进步，人的生活环境的改善，饥寒交迫之人已极少见。我一好友素嗜烟酒，于前年诊为食道癌，做手术、化疗后人极消瘦，观其舌质极淡，舌苔薄，丝毫无胃气，仿佛一下子老了二三十岁，像八十多岁之老翁。此为手术耗损精血，化疗药荡其脾胃与脏腑积滞，其痰浊瘀血积滞与精气神俱为其 “扫荡” 而去矣。现已二年，数次见之均主张其服用中药以养其气血，调其脾胃，师张先生参赭培气汤之意，每疏益气养血，双补阴阳，顾护脾阴之药与之，此公心情爽朗，早期手术，适当化疗，中药护阴养正，是为中西结合，手术后用中医调理之最佳方法。

一　临证要点

反胃起病缓慢，病初多表现为脾胃虚寒或胃中积热，适当调理，较易治疗。如久病形体日渐衰弱，发展为真阴枯竭或真阳衰微之危候，预后不佳。

注意调节饮食，戒烟酒辛辣等刺激之品，保持心情舒畅，房事有节，有助于反胃的预防与治疗。

二　释疑解难

李洪波：反胃为噎膈与癌症的症状，为实质性病变的症状。止吐只能治标，不能治本。还请老师讲述噎膈、反胃之治法为要。

李静：噎膈者，病初多为体内干燥，痰气交阻为患，张锡纯先生之参赭培气汤可缓解之。无形之痰气瘀滞用中药培其气，润其燥，化其痰，气化得通，则瘀滞自散。噎膈之重者，即为有形之痰气瘀积，实质性病变也。滋阴润燥、培气镇逆之治中需加消瘀散结之药，当以生水蛭、蜈蚣、三七为首选。故衡通法合润燥散结之品是为要点。而此时，早期诊断明确，用中药化之散之，攻补兼施，治之尚非难事。西医手术之，再用中药培气润燥化痰散瘀结当为最佳方法。如此论之则噎膈之重证与反胃均属实质性病变。如果只用西医手术化疗，而不用中药益气滋阴润燥散瘀，其损耗气血阴液是必然的，故其复发在所难免，是以说西医手术只能治其然，而不能治其所以然，即不能治其为何产生实质性病变即噎膈反胃癌症之病因。因此中西结合，对病人有利，是医学进步。人之食管与胃好似大道，大道畅通则噎膈、反胃何来？食管与贲门等处之癌是为局部瘀塞，然局部瘀塞只是标，整体气化瘀滞方是本也。上工治未病，如能早期辨出其体内有所偏，因热偏者纠而正之是为衡，因寒偏者治其寒亦为衡，因痰浊偏者散之亦可衡。然此数证皆可致瘀，皆可致燥。故每需顾护其阴至为重要。瘀结之轻者，服通散之药可散之，瘀结之重者需用手术切除之。因此，如何能令体内平衡至为关键，故曰衡通诸法可为治噎膈、反胃之大法。手术化疗无非是手法先进，武器精良，如能结合中医之整体观念、辨证论治方为医学之高境界，中华医学即中医之大成也！

呃逆

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师呃逆辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之论胃气不降治法，医方篇之治痰饮方、治膈食方、治呕吐方、治吐衄方、治霍乱方、治泄泻方、治痢方、治妇科之理冲汤方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论胃气不降治法与重用赭石之论点在临床上正确地运用于西医内科中的单纯性膈肌痉挛、胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆。

《医学衷中参西录》中原文

赭石：色赤，性微凉。能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。其原质为铁氧化合而成，其结体虽坚而层层如铁锈（铁锈亦铁氧化合），生研服之不伤肠胃，即服其稍粗之末亦与肠胃无损。

李静讲记

呃逆当首辨虚、实、寒、热。实：病属初起，呃声响亮有力，连续发作；虚：呃逆时断时续，气怯声低乏力；寒：得寒则甚，得热则减，脘冷苔白；热：口臭、烦渴、便秘、舌红苔黄。辨病深临危，老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。

案例一：

许姓男，年四十二岁，自述呃逆证二年余，屡治不效。每天打呃感觉比上班干活都累。视其舌紫，苔白腻，脉弦滑。辨证为气血瘀滞湿浊阻碍胃气下行，处以衡通汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，重加生赭石为60克，又加炒瓜蒌仁（打碎）60克，三剂则愈。

案例二：

2005年治一广东深圳男，二十八岁，患呃逆近年，久治不效。视其舌红紫，苔黄腻燥，脉弦滑有力。每日约需打呃数十个。其证当为湿热郁于心下胃肠，以致胃气上逆。治当清其湿热，气血自通顺也。处以小陷胸汤加枳实、重用生赭石。其问何时可愈，告知湿热祛、胃气顺、呃逆自愈也。患者取三剂，不复来诊。后其母来诊病，诉其服药后病即大减，现已愈也。

一　临证要点

顽固性呃逆的治疗注重理气活血。气行则血行，气滞则血瘀。久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病入络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以衡通汤加减，即用衡通法，通之散之。虚加人参、山萸肉；实加大黄；寒加桂、附；热加芩、连；湿痰加半夏、瓜蒌仁。

二　释疑解难

江植成：张锡纯先生论治呃逆多用赭石取效，其中道理何在？运用要点是什么？

李静：胃气以息息下行为顺。呃逆者，胃气下降不顺也。赭石：色赤，性微凉。能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，能建奇效，运用要点是虚加人参。

张先生曰：“历观以上诸治验案，赭石诚为救颠扶危之大药也。乃如此良药，今人罕用，间有用者，不过二三钱，药不胜病，用与不用同也。且愚放胆用至数两者，非鲁莽也。诚以临证既久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究数十年，心中皆有定见，而后敢如此放胆，百用不致一失。且赭石所以能镇逆气，能下有形瘀滞者，以其饶有重坠之力，于气分实分毫无损。况气虚者又佐以人参，尤为万全之策也。参、赭并用，能纳气归原也，设于逆气上干，填塞胸臆，或兼呕吐，其证之上盛下虚者，皆可参、赭并用以治之。”

李静按：先生此论甚为精到，每用于临床，屡奏奇功。唯须重用生赭石方可。

腹痛

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师腹痛辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治气血瘀滞肢体疼痛方中之活络效灵丹，治痰饮方、治霍乱方、治泄泻方、治痢方、治妇科之理冲汤方、治大气下陷方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病（血卟啉病）、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等腹痛诸症。

《医学衷中参西录》中原文

活络效灵丹

治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。

当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱。

上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。腿疼加牛膝。臂疼加连翘。妇女瘀血腹疼，加生桃仁（带皮尖作散服炒用）、生五灵脂。疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘。白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶（若恐其伪可代以鹿角霜）。疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母（但加黄芪恐失于热）、甘草。脏腑内痈，加三七（研细冲服）、牛蒡子。

李静讲记

凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按之柔软，压痛较轻，无拒按。有与腹痛相关病因、脏腑经络相关的症状，如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；疝气之少腹痛可引及睾丸；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。腹痛发作或加重常与饮食、情志、受凉等因素有关。

案例一：

1988年治一青年女性，年近三十岁，来诊时诉胃痛，每年大约均要发作一二次，痛则数日，时痛时止，痛时剧不可忍，止则一如常人。每次发作则上医院，数日方止，今又发作。详视细询之下，告知患者此乃蛔虫证也。患者半信半疑，当时有区卫生局郝姓与另一位工作人员在场闲坐，问：“你的依据是什么？” 答之曰：“观其偶有发作，发则痛不可忍，止则一如常人，不时又发，时痛时止，均为虫病的特征也。” 患者允之，处以乌梅丸改汤三剂。药未取齐，患者突发呕吐，并吐出蛔虫二条。在场诸人均为惊讶，说此为虫病无疑也，病家亦始信服。后服乌梅汤数剂治愈。在场诸人均广为传说，说李医生断病如此之神也，答之曰：十年读书，十年临证也。

李静按：乌梅丸乃仲景经方也。方为：乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏等十味药。原文 “……蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，指出本方可用于蛔厥证及寒热错杂的久利证。体现了寒温并用，安蛔止痛和止利的治疗大法。近人经验凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证，均可随证施用。乌梅丸乃治寒热错杂证之方剂，其用不止驱虫，凡厥阴之病寒热吐逆均可对症用之。

案例二：

张姓老者，湖南人，年六十九岁，患疝气小腹痛来诊。自述右少腹胀痛数月，累则加重。因不愿手术，求治于中医，曾治数次均不效。视其舌紫暗苔薄，脉弦。辨证为气血瘀滞。检索前医所用之方，均为治疝之药，然其未效者，多为理气之药也。告知此证乃为气血瘀滞，体又非甚虚，当用疏通气血，活血化瘀之药方可。处以张先生之 “活络效灵丹” 加山萸肉以补其肝，炮山甲以无处不到，白芍、炙甘草缓急止痛，丝瓜络以通其络，三七以化其瘀，牛膝以引药力下行，大蜈蚣以定风止痛。服药七剂有效，服两周坠胀疼痛止，又服一周愈。

案例三：

江植成：老师，此有二病例，一男，34岁，病情为近半个月以来开始是左边肚子轻微疼，后来右边的也轻微疼。目前有时感觉轻微疼。肚子疼可能有十来年了吧，有时疼一阵就好了。去看医生都没有查出原因。三年前做肠镜检查，结果正常。前几天医生给肾和输尿管做B超，也正常。为什么肚子疼这么多年原因都未能找到，只是长期以来睡眠不好。另一女：病人诉说最近右下腹总是轻微疼痛，也窜着痛，时有时无，怀疑是盆腔炎，但症状不明显，又怀疑是阑尾炎。这种症状有半个月了。我看她的脉象以及腹诊不像是上述两炎症，现在既不腹泻也不便秘，是结肠炎？请求老师给我指点一下！

李静：此男患者之证表面看来，查无病因。但根据你所说长期以来睡眠不好，中医辨证当为肝脾失调、气滞血瘀。中医理论肝主疏泄，疏泄者，疏通排泄也。此证的失眠即是气血不能充分供应于脑故而失眠，而腹疼查不出原因即是气血不畅通而致筋脉拘挛也。不通则痛，通则不痛。治以疏肝理气，活血化瘀。方用衡通汤重用芍药甘草加味：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炮山甲各10克，生白芍60克，山萸肉、炙甘草、生地黄各30克。水煎服。

女病人右下腹轻微窜痛，乃为肠与子宫附件之间腹腔气滞也，亦肝气郁滞血瘀也。气行则血行，气滞则血滞。痛者不通也。方用四逆散改汤加味治之：柴胡12克，白芍30克，枳实10克，炙甘草15克，炮山甲10克，山萸肉30克。水煎服。此方用四逆散疏肝理气，活血止痛。加山萸肉敛肝舒筋，山甲为引其，效更速。服衡通汤加山萸肉、芍药、炙甘草各30克亦可。

案例四：

曾治华姓女，年方二十，早孕流产后少腹痛胀，注射抗生素消炎数日痛胀未止。其在药店为营业员，卫校毕业，亦为医务人员。视其舌红紫，苔薄白干燥，询其大便亦干，其证为少腹及子宫蓄血是也，亦当为桃核承气汤证。处方：

桃仁12克，桂枝10克，大黄6克，芒硝6克（化服），炙甘草10克。

服一剂，痛胀均减，视其舌脉，仍有热瘀之证。又服二剂，痛胀已除。服药后大便亦未泻下。其人必素有热结于内，流产后瘀血与热搏结，故痛胀，此即其用消炎抗菌之药不效而用桃核承气汤则效之故也。

桃仁承气汤《伤寒论》方。论曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下之愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

桃核承气汤为攻下之剂，乃治热结瘀血于少腹之专方也。仲景论为治热结膀胱，其人如狂者。而此证亦为热结少腹，痛胀并作，未如狂状而已。故认为此方对于热结瘀血于少腹即可用之，不必待其如狂方用。此与吴又可论承气汤逐邪外出有异曲同工之妙也。

吴又可曰：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者。但得移恶一去，邪毒从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？”

此论超拔非凡。与桃核承气治热结瘀血，用桃核承气汤以化解热结瘀血之论证颇相符合。也就是说承气汤治邪实结于胃肠，桃核承气汤治热结瘀血搏于少腹。同为邪实，瘀血有别。承气汤治邪热结于胃肠气分之实，桃核承气治邪热结于少腹血分之实也。故承气汤有大黄、芒硝与枳实、厚朴，桃核承气则用大黄、芒硝与桃仁、桂枝。方中桃仁活血化瘀，桂枝能活血，又能疏肝以治逆气，诸药共用以治热结瘀血于少腹之证之所以效也。

一　临证要点

《医学衷中参西录》中活络效灵丹，治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。治心腹疼痛之属气血凝滞之实证。辨证准，服之即效。我每畏乳、没之异苦之味，每用他药先代之，如效不佳再诊必用之，每嘱加糖可也。然则腹痛之主方，张先生则用活络效灵丹加减运用，主药当为乳、没。我则每以衡通止痛汤为主方，每重用白芍、炙甘草、山甲、三七也。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地、炮山甲、乳香、没药、三七粉（药汁送服）各10克，生白芍、炙甘草、山萸肉各30克。

通则不痛，山甲、三七以通瘀化瘀。师张先生意，热加芩、连、金银花、知母、连翘；寒加桂枝、附子、干姜；气虚加人参、黄芪、山萸肉；实痛径用大黄，或用桃核承气汤；虚则用芍药甘草汤重加山萸肉。有是证用是方，有是证用是药。视其所偏，纠正之可也。

二　释疑解难

江植成：抓主症，主症为腹痛。然腹痛只是一个症状，多种病可表现为腹痛。老师对腹痛抓主症是如何运用的？衡通法、衡通汤辨证运用治腹痛的要点是什么？

李静：腹痛是体内失衡，痛则不通也。故需疏通，通则不痛。辨证仍需八纲辨证，辨其阴阳表里寒热虚实。抓主症当务之急是止痛，故芍药甘草汤是为主方主药也。虚加山萸肉，此三味量可重用，白芍可用30克，病重还可加重至60克或更多；炙甘草一般可用30克；白芍量多时炙甘草与白芍量可为3:1，用于缓急止痛。疼痛重者加乳香、没药。诊断要点是舌淡红紫，舌苔薄，脉弦者。弦而无力可加山萸肉；舌红紫尖边有红紫斑点者，偏热也，加黄芩、黄连；舌苔厚腻者湿重，加滑石、土茯苓；舌淡苔白润滑者，偏寒也，加桂枝、附子；舌紫淡或紫暗、腹痛久者，均为衡通汤之适应证，加白芍，炙甘草重用之，山甲与三七均为通瘀之要药；脉有力者，通药重用。疏通之药者，动药也，脉无力者，静药重用，通药即动药轻用。用药与病机息息相符，随证制宜是也。

学生刘海宝：人参、五灵脂为中药 “十九畏” 中的一对药。朱良春认为久病多虚亦多瘀，脘腹久痛者，恒多气虚夹瘀之证，由于脾胃气虚，故证见乏力、面苍、空腹时则痛、得食可暂安。由于瘀血阻络，故疼痛较剧，患者痛如针扎、痛点固定、舌见瘀斑、大便隐血多是阳性。此与单一的脾胃虚寒，多见其痛绵绵，喜热喜按者明显有异，其治须以益气化瘀为主，故人参、五灵脂同用，一以益气，一以化瘀。此论与老师之衡通温通法有何不同？是不是应该给十八反和十九畏平反？

李静：我也曾用过，可用，孙思邈之下瘀血汤即有此药并用。那是现代人给误解了，古人说十八反，并不是说一概不能用的。有正治法，有反治法，张仲景不是早有甘遂半夏汤了吗？人参、五灵脂同用，古人只是说五灵脂可减弱人参的功效，并没说一概不能用也。甘遂半夏汤我曾用过，一定要加蜂蜜才行，力量很大的。甘遂我曾亲自服过，大量泻水，不加蜂蜜即中毒，日本医家有未加蜂蜜而出事的报道。

刘海宝：为什么要加蜂蜜呢？是不是加点黑小豆更好呢？我觉得黑豆有解毒的功能，而且是寻常食物。

李静：经方不可乱加，尤其是第三类方。

经方大家曹老先生用大陷胸汤可谓神矣，细阅《经方实验录》便知。其文不可不读，文中按语更要细读。其学生姜佐景所论更应深刻领会。其论：

“诸式结胸，吾信本方皆能疗之。与五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，实有异曲同工之妙。至吾师之用本方，病者常将三药同煎，不分先后，亦不用末，服后每致呕吐痰涎，继而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。窃按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服。吾师常用制甘遂一钱半同煎，以治本症。若改为末，量当大减，切要切要。”

又论：“夫大陷胸汤号称峻剂，世人罕用之，抑亦罕闻之，而吾师则能运之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年临诊之功，非骤可得而几也。苟强求之，非唯画虎不成，类犬贻讥，而人命之责实重也。

予尝谓仲圣方之分类，若以其峻否别之，当作为三大类。

第一类为和平方，补正而可去邪者也。姑且举十方以为例：桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、小建中汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、小青龙汤、五苓散、当归芍药散等是。若是诸汤证，遇之屡，而辨之易，故易中而无伤。

第二类为次峻方，去邪而不伤正者也。并举十方以为例：麻黄汤、大承气汤、大柴胡汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤、大建中汤、大黄牡丹皮汤、桃仁承气汤、葛根芩连汤、麻杏甘石汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易，但当审慎以出之，为其不中则伤正也。

第三类乃为峻方，是以救逆为急，未免伤正者也。举例以明之：大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂角丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤、甘草粉蜜汤、抵当汤等是。若是诸汤证，遇之较鲜，而辨之难。用之而中，已有伤正之虞，不中，即有坏病之变，可不畏哉？

佐景侍师数载，苦心钻研，于第一类和平方幸能施用自如，于第二类次峻方则必出之以审慎，亦每能如响斯应，独于第三类峻方，犹不能曰能用。即遇的证，亦必请吾师重诊，方敢下药。此乃治医者必经之途径，不必讳饰。是故医士有能用第一类方，而不能用第二类、第三类方者。有能用第一类、第二类方，而不能用第三类方者。未闻有能用第三类方，而不能用第一类、第二类方者也。然则今有初学医者焉，毫无用方经验，见本案大陷胸汤证，惊其神而识其效，越日，偶遇一证，与本证相似，乃遽投以重剂大陷胸汤，可乎？吾知其未可也。是故治医之道，法当循序而渐进，切勿躐等以求功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。阅者能体斯旨，方为善读书者。”

泄泻

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师泄泻辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治泄泻方中之加味天水散、薯蓣苜汤、薯蓣粥与生山药、车前子的功效，治痢方、治霍乱方、药物篇及医论医案等论中皆有论及，治伤寒温病同用方中之滋阴清燥汤，用于发热与泄泻之阴虚燥热之泻屡用屡效之论，实为其经验效方也。故可用于现代西医的急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病以泄泻为主要表现者。

《医学衷中参西录》中原文

加味天水散

治暑日泄泻不止，肌肤烧热，心中燥渴，小便不利，或兼喘促。小儿尤多此证，用此方更佳。

生山药一两，滑石六钱，粉甘草三钱，作汤服。

李静讲记

张先生之加味天水散，为治湿热泄泻之主方，加白芍即为滋阴清燥汤，治暑日泄泻不止，肌肤烧热，心中燥渴，小便不利，或兼喘促。小儿尤多此证，用此方更佳。此方治小儿腹泻屡用屡效。唯须辨其腹泻重者重用生山药，湿热重者重用滑石。用大剂分服之法。

案例一：

张姓男，年五十七岁，腹痛日泻七八次来诊。视其舌红紫暗，舌苔左侧薄黄腻，脉弦紧硬，面黄。辨证为肝虚太过，肝脾失调。且有气血瘀滞，瘀血明显。肝主疏泄，今肝既虚，则疏泄功能大减。故告知此泄与肝虚复感寒有关，然需先止泄。今肝虚血瘀，肝气瘀滞，气化不畅通，复又感风寒是也。因其肝脾阴阳俱虚，且泄又丢失水分，体内干燥，故当补肝疏肝健脾回阳为要，方用衡通汤回阳汤合滋阴清燥汤之意，处方：

山萸肉60克，生山药60克，生白芍60克，炙甘草30克，滑石（布包煎）30克，黑附片30克，桂枝10克，山甲10克，三七粉（药汁送服）10克，生姜10克，二剂。

服一剂则痛止泻止，二剂痛泻俱止，又减附子量服三剂而愈。

案例二：

金姓女，年二十五岁，患慢性胃肠功能紊乱数年。纳呆，脘痞，口苦口燥，大便日三四次，时有腹隐痛。服补脾益肠丸则效，停则又发。每于受寒或饮食不慎即加重。视其舌紫，舌尖有紫红斑，苔白腻燥，脉弦。辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀湿热并重，病久必有瘀，处以衡通汤合小陷胸汤。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连3克，半夏10克，瓜蒌皮10克，炒瓜蒌仁（打碎）12克，水煎服七剂。

此方服一周，食欲增，脘痞大减，服至一月大便正常。仍以衡通散，嘱服一月以疏通气血，气血通顺，则肝脾自调，病自当愈。

一　临证要点

一病有一病之主方，“湿” 是泄泻主要原因，尤于久泻为甚。泄泻之主方为加味天水散。生山药为君，滑石为臣，甘草为佐使。加白芍则为滋阴清燥汤。

二　释疑解难

江植成：泄泻治法之要点是以通为用，通补兼施。然我与临证每见诸多患者自购 “补脾益肠丸”，始服有效，久则不效。老师用衡通法治泄泻的要领是什么？您老是如何领悟运用与临证的呢？

李静：泻泄，首选衡通滋阴清燥汤法，尤其是小儿。有表证者，偏湿热重用滑石，再加白茅根，如是寒湿，辨证视其舌淡苔白润滑者，则重加桂枝、附子，减滑石量或去之。舌红紫舌尖有红紫斑点高出舌面为瘀热，则黄连可加入，重用滑石。气滞明显表现为腹胀者，可重用白芍，再加当归等药。辨其是实热还是脾虚，实热者重用滑石，或葛根黄芩黄连汤。毒热每用鸦胆子胶囊，脾虚者重用白术、山药。关键在视其体质确定用量。屡见气滞血瘀者每用衡通汤愈之。一味山甲也可愈之，细读张先生论山甲即可明白。泻泄、痢疾现代人多用西药治之，求中医者多为小儿或服西药不效者，故更当详辨之。用张锡纯先生之论点，即用对症之药一二味以为方药，伍以佐使药，抓主症，集中药力，力求切中要点。慢性症亦是如此，用一二味或一方为主，随证施治。故古人有“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷” 之说。

西医辨病，然中医还需辨证。西医诊断为炎症即用抗生素，中医则 “以通为用” 方是治疗大法。此病张先生论之甚详，医者宜细细领会，灵活运用。辨为湿热者，可从舌红紫苔黄腻或白腻而燥验证，脉之实与滑而有力即可辨出，首用鸦胆子胶囊，泻其毒实，取效甚速，曾验证过，屡试不爽。从整体观念出发，急则治其标，缓则治其本。需明白中医该用攻下之法时，攻下即可达到邪去病祛之理，即中医邪去则正安之理。该扶正时则用扶正祛邪法，虚不任攻，虚不可攻是也，即扶正以祛邪，养正则积自除是也。当然，如能够中西医结合是为最佳，用西药抗生素消炎，虚者给以扶正，寒者给以温通，气滞血瘀者活血化瘀，则为立于不败之地之法。虽有非驴非马之嫌，然对病人有益，于医学是进步，于中医是方向，何乐而不为！

泄泻之急证，我是深有体会的。早在1984年夏，我与一朋友同往南京，坐火车半道上出了事故，火车需修好方能再走。正好是在荒野，数小时后又渴又饿，附近村民过来卖甜瓜，我买了两个，吃了一个，不一会儿，腹痛腹泻，正好火车开了，泻直如水状，不到一小时即腹泻十多次。我真的明白《内经》上所云 “暴注下迫” 是为火热之泻也。然火车上无药可服，又口渴已极，没办法又将另一个甜瓜也服下，不多时，痛泻渐止，真令人不可思议。既服此物腹泻，又服此物止泻。古人云西瓜为天生白虎汤，西瓜、甜瓜同类也。忆及云南名老中医吴佩衡治一温疫热病，一时取药不及，视病人大热，让其恣意饮凉水，一会出凉汗病愈之。然则我之腹泻即此证之变通法，异曲同工也。1991年我与三位同行在济南市参加学术会，中午大家一起就餐，下午去大明湖游玩，回来后突然腹痛难忍。忽促中无药可服，一会痛至汗出。无奈请同行二人，一人给按一侧足三里穴，数分钟后痛缓，腹大痛，急上洗手间，大便直如喷水状，痛除，后又泻二次方安。然则点穴足三里即是疏通气化，气化通则腑气通是也。

《素问·至真要大论》：“暴注下泻，皆属于热。”　《素问·举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”　《素问·阴阳应象大论》中有云：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”。《医宗必读》为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

泄泻是临床常见的病证，以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点。其病因较多，外感寒热湿邪、内伤饮食及情志、脏腑功能失调，均可导致泄泻，且病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾虚湿盛是泄泻发生的关键病机。临床辨证首先辨其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见，久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。

治疗上总以运脾祛湿为主，暴泻应以祛邪为主，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒，久泻当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻不宜分利太过，补虚不可纯用甘温。

衡通法用于久泄之气血瘀滞，以通为用也。总在于衡，衡则需通，补之亦为衡，祛邪亦为衡，衡之方通是也。衡通汤的适应证是舌紫苔薄，即是气血瘀滞需用衡通汤之舌。验之与脉弦而滞涩者之久病泄泻者可也。临证用补脾固涩之类药不效或效而复发者，结合舌脉，当为有气血瘀滞。如再有舌红紫，舌尖边有红斑者，则为瘀热，需加用芩、连解毒。苔白厚腻者，是为湿热瘀滞，加用滑石、车前子祛湿清热。苔白润滑者，是为虚寒之湿，当用温通法，或用衡通汤加桂、附。张先生之山药粥是治泄泻之脾虚者。王好古汤液本草巴豆炭蜜醋调和为丸，日三次，每次3克，治久泻不止，指出若缓治为消坚磨积之剂，炒去烟，令紫黑用，可以通肠，可以止泻，众不知也。此即通补并用之法也。有是证用是方，该补则补，该通则通，通补并用，补中有通，先通后补，多补少通，随证施治是也。

治慢性泄泻病每于临证详辨其寒热虚实，该补还是该通，还是该用兼备法，即寒热温清补泻共用之馄饨汤疗法，每思及此方能少走弯路。治疗慢性久泄，每思程门雪先生治泄泻之典故，临证每多一些思路。近代医界名宿程门雪前辈青年时曾治一慢性腹泻患者，用调理脾胃法，诊断处方颇为对症，患者久服终不能效。后患者携其方求诊于上海名家王仲奇先生，王仲奇先生当时驰名上海，是程老之前辈。病人向王老详述了病情，诊毕后索取程所处之方，凝思片时，忽昂然提笔在程的处方之上写了批语：“此方可服，再加蛇含石四钱。” 随即把原方交给病人，病人未便多问，只得把原方带回试服再说。出乎意料的是，这张屡服无效的方子，仅仅加上一味药，只服数剂，多年的宿疾居然痊愈了。病人喜出望外地来告程，程亦惊异不置，深慕王老先生之医术的精通，欲设法拜王氏为师，后未能如愿，但程老虚心请教的精神是令人钦佩并值得我们学习的。考蛇含石其性为收涩之性，于调理脾胃之方久不效时加之即效，实乃王氏医学精通之举，实亦为王氏诊断出病之因，一药之差，即可使衡。

前人有明察秋毫者众也。我辈医者何时能达如此水平，当终生努力之！

痢疾

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师痢疾辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中医方篇之治痢方中之化滞汤、燮理汤、解毒生化丹、三宝粥、通变白虎加人参汤，治泄泻方、治霍乱方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点，特别是先生用鸦胆子与硫黄之经验，在临床上正确地运用于治疗现代医学的急慢性细菌性痢疾，阿米巴痢疾，部分炎症性肠病（急性血吸虫感染，血吸虫肉芽肿，肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎，克隆氏病，过敏性结肠炎，肠癌等）。

《医学衷中参西录》中原文

化滞汤

治下痢赤白，腹疼，里急后重初起者。若服药后病未痊愈，继服后方。

生杭芍一两、当归五钱、山楂六钱、莱菔子（炒捣）五钱、甘草二钱、生姜二钱、若身形壮实者，可加大黄、朴硝各三钱下之。

李静讲记

痢疾首辨虚实寒热，次辨在气在血。初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚；反复发作之休息痢，常为本虚标实。大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。下痢白多赤少，邪伤气分；赤多白少，或以血为主者，邪伤血分。

治疗原则为暴痢则清肠化湿解毒，调气行血导滞。久痢应调补脾胃，兼以清肠。此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时结合具体病情，参考借鉴。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又未尽者，若单纯温补，则滞积不去；贸然予以通导，又恐伤正气。此时治宜兼顾两全，于温补之中，佐以清肠导下祛积，扶正祛邪，权衡运用。

案例一：

1980年夏，曾治一老年患者，病人是位 “五保户”，年已六十多岁。慕名前来请我出诊者是其亲友，诉说痢疾已多日，西医一直在治，用药则好，药停则下痢。已有数日不能饮食。因离其有十余里路程，至其家视患者面色甚好，高谈阔论，舌淡，苔薄，脉大。诊后告知此为噤口痢，须保其胃气，最好能用西医输液，中医药只能用大补气血，护胃气之药，处以张锡纯之回阳救急汤，重用山萸肉、生山药。病人亲友说西医西药一直在用啊，然我当时并未看出病人已回光返照，只看出病重，还认为如能保其胃气，尚有可治。后因在农村，取药未及服，病人即死，此例至今记忆犹新。

案例二：

2000年治一王姓患者，年三十岁，患慢性结肠炎八年，久治未愈。经人介绍来诊。其反复发作，食油腻物及凉物更为加重，患者消瘦、乏力困倦、每日腹泻七八次或十余次，有时呈黄色稀便而臭，有时则完谷不化，有时腹痛泻下脓状物。痛服药则好转，稍不注意则发作。患者诉说服任何药开始均有效，继服之则不再效，终未痊愈。医院检查多次均诊为慢性非特异性结肠炎。近来服补脾益肠丸数月，开始数月效果很好，不意最近月余又发作，日泻七八次，再服则毫不见效。

视其舌质紫而暗淡，苔白腻滑而略燥，舌尖布满紫红色斑点，脉弦硬，面色苍黄。辨证为寒热错杂，虚实兼有。初诊认为是泻心汤证，许以一月可治愈。处以半夏泻心汤原方再加生姜，并嘱去渣再煎，服至九剂，效果明显，大便日减为二三次但仍不爽，服至十五剂大便仍不成形。细问其大便仍黏腻，偶尔仍有腹痛并脓状大便。

忆起裘沛然前辈所著一书《壶天散墨》中曾论及馄饨汤治痢疾重证取效，思此证肠中当有湿热瘀浊积聚，半夏泻心汤治心下痞满，寒热错杂之证。本病人应当有热毒结聚，其舌质淡暗又是阳虚明征，其有热毒结滞须加用通泻之药，其阳虚当加助阳之品，其脾胃虚弱、运化无力所致消化不良又当用健脾之药。观其以前服用消炎类药见效，服补脾益肠丸也见效显见是病情复杂而用药不够全面。半夏泻心汤有人参补气，芩、连清热除湿，半夏、干姜、生姜化痰宣泄水气，唯其毒热结聚似嫌药力不足，加用苦寒通泄之药又恐伤其阳，当师馄饨汤之意，加大黄3克同煎不用后下、制黑附片10克亦不先煎，竟是五个泻心汤方药合用的馄饨汤。平日习惯用附子即加生姜，半夏泻心汤加大黄即为大黄黄连泻心汤。诸泻心汤共用岂不是一馄饨泻心汤么？患者服三剂则效果明显，又服六剂则每日大便一次，几近正常大便，坚持服至三十余剂病方痊愈。

案例三：

忆及1997年8月，那天同时有两个患者均是慢性结肠炎，每日均大便七八次，腹痛则泻。辨证为气血瘀滞，治需疏通之，主用衡通汤重加白芍与当归。故处方中二人均用大量白芍90克与当归30克，处方以后均告之服药后有可能大便增多。其一电厂工人服第一剂大便增多至十余次，至半夜家人恐慌，怕其脱水而至厂医务室输液，第二天家人阻其服第二剂，患者说医生说过了，服药开始时大便有可能还会增多，且服药后大便虽然增多，但并无痛苦，我再服一剂试一下。一周后患者来复诊说服第二剂则减为日三次，现在已减为日二次，原方又服一周大便恢复正常且仍服原方并不再大便增多。

另一人为农村患者，每日亦大便七八次且不成形，处方同上亦用大量白芍，处方时同样告知服用开始大便次数有可能增多。服药后大便次数果然明显增多，患者惧不敢服，认为不对症，哪有越服还越多的道理，殊为遗憾。

按：此与风湿痹证疼痛患者服药后疼痛增加是同一道理，以通为用之理甚明，且先告知服药后开始有大便次数增多之可能，续服则不会一直增多，奈患者不能接受，实乃无可奈何之事也。

现代人患急性痢疾均采用西医西药，只有慢性病或西医药无效者方求治于中医，此亦是不争的事实。然张锡纯先生之方论我们可借用治慢性胃肠病，包括现代医学的急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、部分炎症性肠病、肠结核、慢性非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠癌等。

此即于无字句处读书，触类旁通是也。鸦胆子苦寒，清热解毒，活血止痛。灭原虫，蚀腐肉，脱赘疣。治热毒下痢脓血，里急后重等。因其有毒，故多外用为多。张锡纯先生曰：“鸦胆子，为凉血解毒之要药。善治热性赤痢，二便因热下血，最能清血分之热及肠中热，防腐生肌，诚有捷效……治梅毒及花柳毒淋皆有效验。捣烂醋调敷疔毒，效验异常，询良药也。” 医者细读先生方论可知。

现代药理研究，鸦胆子仁或水剂（油剂效果较差），能使瘤组织细胞发生退行性变性和坏死，作用于正常组织，也有类似作用。经病理组织观察，本品有使瘤细胞变性、破碎、坏死的作用，对肿瘤免疫反应可见体液免疫反应明显增高，细胞免疫也有所增强，对人体正常代谢功能的骨髓有保护作用，能升高白细胞。

近代报道其制剂用治肿瘤，能除肠中积垢。我曾自服之，每服之后所解大便皆如黑色油状，是以知其确能排出肠中积垢也，且又能降血脂、减肥。我曾间断服数月体重减了二十余斤。有是病用方，有是证用是药。中医辨证为热瘀毒结者，用清热解毒化瘀散结法，鸦胆子胶囊用之有效，鸦胆子攻其有毒就不会中毒。我曾用鸦胆子胶囊治粉刺、痤疮、咽喉炎，扁桃体炎、胃肠炎、便秘、痔疮、口舌疮、前列腺炎及各种肿瘤、囊肿。有湿热毒瘀者即用其攻其毒。凡舌红紫，舌尖边有红紫斑，舌苔厚腻者，均为有湿热瘀毒之明显指征。最佳配伍是三七粉。鸦胆子装入胶囊内吞服，三七粉用水送服。剂量视体质与病情而定。一般每日可用十五粒至五十粒。体实毒重者可重用之，毒祛则停服或减量服。

按：鸦胆子乃苦参之种子，古人将鸦胆子去皮，用益元散为衣，名曰菩提丹，治二便下血如神，赞有其神灵之功也。其善清血热，而性非寒凉。善化瘀滞，而力非开破，有祛邪之能，兼有补正之功。前人有诗赞鸦胆子云：“一粒苦参一粒金，天生瑞草起疴沉，从今觅得活人药，九转神丹何用寻。”

故在临床上，凡遇有毒热之证，每思用鸦胆子治之，且与三七配伍用之，一解毒其性偏凉，一解毒则性平。临证视其毒热重则鸦胆子重用之，其热不重则三七重之。唯其有毒，则方能攻毒，毒祛毒消则毒自无。但若体虚之人，始服时需从小量开始，贵在灵活运用也。

一　临证要点

对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时结合具体病情参考借鉴。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又末尽，若单纯温补，则滞积不去；贸然予以通导，又恐伤正气。此时治宜兼顾两全，于温补之中，佐以清肠导下祛积，扶正祛邪，权衡运用。对反复发作，迁延日久之休息痢，如属阿米巴原虫所致，可在辨证治疗基础上，酌加白头翁、石榴皮，亦可用鸦胆子仁10～15粒，去壳装胶囊饭后吞服，一日三次，七至十日为一疗程。

二　释疑解难

江植成：痢疾之病有寒者，有热者，有湿热者，有寒热夹杂者，又有虚中夹实者。西药之抗生素与痢疾之何证有效？老师的论点是什么？

李静：读《医学衷中参西录》须明先生论治要点。张先生有论痢证治法（附：开胃资生丹）。先生曰：“治痢最要药品，其痢之偏热者，当以鸦胆子为最要之药，其痢之偏寒者，当以硫黄为最要之药，以此二药皆有消除痢中原虫之力也。” 此二种药，上所录方案中已屡言之，今再论之。

鸦胆子，一名鸭蛋子，其性善凉血，止血，兼能化瘀生新。凡痢之偏于热者，用之皆有捷效，而以治下鲜血之痢，泻血水之痢，则尤效。鸦胆子又善清胃腑之热，凡胃脘有实热充塞、噤口不食者，服之即可进食。服时须去其硬皮，若去皮时其中仁破者，即不宜服，因破者服后易消，其苦味遽出，恒令人呕吐，是以治痢成方，有用龙眼肉包鸦胆子仁囫囵吞服者。药局中秘方，有将鸦胆子仁用益元散为衣，名之为菩提丹者，是皆防其未入胃即化出其苦味也，若以中胶囊盛之吞服，虽破者亦可用。

张先生之论证治要是痢疾兼外感者则需表散外邪，有外感束缚也，宜先用药解其外感，而后治痢，方用 “六一散”。或加解表之药于治痢药中；或用治痢药煎汤送服西药阿司匹林片许亦可解表。设若忽不加察，则外感之邪随痢内陷，即成通变白虎加人参汤所主之险证，何如早治为愈也。现代医学之解表药与抗生素，相当于中医之 “六一散” 与鸦胆子、三七。抗生素输液疗法相当于先生之用 “通变白虎加人参汤”，大剂煎汤分服，送服鸦胆子、三七粉。外感寒热夹杂者，必腹痛后重，西医用解表药与抗生素，每加止痉止痛之阿托品、654-2等类药，与中医加黑附子、肉桂异曲同工也。凡用西药不效者，多为气血瘀滞，此即中医痢无止法之说。痢疾治当先行气，气行则血行。中医与西医不同之处在于西医之抗生素消炎，中医之承气汤、黄连解毒汤亦可消炎，然中医调气和血导滞之功效是西药所没有的，也即是西医之短，中医之长也。故许多慢性积滞证，西药疗效不如中药即在于此。

于临证治痢疾之证时，张先生衷中参西之论，一病有一病之主方，则痢疾之有表证者，可用西药解表，如阿司匹林、安乃近片等类合用抗生素。中医用六一散，加用鸦胆子、三七粉。西医输液，中医可用生山药、焦山楂煎汤，湿热重再加车前子，加入砂糖服之。外感之邪随痢内陷，即用先生之通变白虎加人参汤。西医之论证是细菌与原虫之说，然而与慢性之证，则根治不易，即在于未能疏通气血，对气血瘀滞证用中医之衡通法，衡通汤疏通之。方中山甲、三七有消散气血瘀滞，且又能托毒外出，毒重加鸦胆子，寒加桂、附，重者加硫黄，虚加人参、山药、山萸肉。同样可将毒邪逐出，亦杀菌也。

每忆及裘沛然前辈所著一书《壶天散墨》中曾论及馄饨汤治痢疾重证取效，而于临证每多想一个为什么？复杂之慢性痢疾与泻下诸症，用单纯消炎与单一疗法往往疗效不佳，是否该用兼备法？近代上海名老中医裘沛然老前辈在其《壶天散墨》一剂馄饨汤一文中论曰：“这里，试列举休宁名家孙东宿氏所用的一张馄饨汤治痢取得捷效的病案。他诊治一痢疾病人：大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井，痢兼红白，日夜八十余行，腹痛恶心，神气倦甚，见洪大脉，面色微红，汗淋淋下，病已二十余日，他医屡治愈剧，东宿为用石膏、知母彻热，桂附、炮姜散寒，人参、白术补气，滑石、甘草解暑，仅一剂而苏，三剂痊愈。其汤名馄饨，盖取凑集阴药阳药于一方之意。” 此即擅用兼备法治疗他人莫能措手的重症痢疾而得迅速奏效的一个例子。裘老又说：“曾记我早年也治疗一痢疾危症病人，一日痢下数十次，赤白相杂，腹痛，里急后重，病延二旬，中西医历治无效，已不能进食，神识昏糊，脉微欲绝，四肢厥冷而痛痢不止，其病已濒危殆。予为处一方，用党参、黄芪、桂枝、附子、补骨脂、白术、甘草补气温肾，黄连、石膏、黄柏、白头翁、银花清热燥湿，阿胶、熟地黄、当归补血，大黄、枳实、川朴攻下，诃子、石榴皮收涩，龟板、鳖甲滋阴。竟是一张杂乱无章的兼备之方，可称馄饨而又馄饨，该病人服上药后，次日即痢止神清，腹痛亦除，脉转有力，胃思纳谷，仅二剂而病痊愈。如此捷效，实非我初料所及。我自己也很难理解，这是属于叶天士所斥责的‘假兼备以幸中’之列，还是在孙思邈启迪下用‘反，激，逆，从’而取得的效果。”

此兼备法汤名馄饨，盖取凑集阴药阳药于一方之意。取彻热、散寒、补气、解暑之药于一方，实亦对症组方，有是证用是药之意也。医者能达此境界，方为上工也。