《当代名老中医典型医案集.第2辑妇科分册》
第五节 癥 瘕
癥瘕是妇科常见病、疑难病症。癥瘕的形成，多与正气虚弱、血气失调有关。常见的有气滞血瘀、痰瘀互结而成，病机为脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结，气聚为瘕，血瘀为癥。临床常见气滞、血瘀、痰湿、毒热等证型。西医所称的女性生殖器官肿瘤、子宫内膜异位症所致的肿块、陈旧性宫外孕包块以及炎症性包块，均可参考本病辨证论治。
本节收录了王成荣医案6则，刘继祖医案1则，李可医案1则，杨家林医案2则，徐志华医案1则，柴松岩医案3则，高体三医案2则，郑惠芳医案1则，共17则医案。
王成荣强调化瘀散结通脉治疗癥瘕，自拟“白莲散结汤”，对巧克力囊肿下焦火热瘀结证，治以清热解毒、化瘀散结;对少腹瘀结证，治以化瘀散结;对包块属热毒瘀结者，治以清热解毒，化瘀散结;属冲任瘀滞证者，治以化瘀通脉;对证属阴虚内热，营卫不和者，用知柏地黄丸合桂枝汤加减，以滋养肝肾，泄热和营为治。刘继祖遵经方之旨，以桂枝茯苓丸治疗癥瘕。李可治疗宫颈鳞癌晚期，证属肝郁气滞，湿热化毒结于胞宫者，以攻癌消癥，解毒利湿法。杨家林疏肝清热、凉血化瘀治疗子宫肌瘤;以益气养阴、化瘀止血，论治子宫肌瘤所致月经过多。徐志华以清热凉血、化瘀止血治疗气虚血瘀癥瘕。柴松岩以益肾健脾、清热解毒，或疏肝活血利湿治疗多囊卵巢综合征。高体三以疏肝解郁、温肾健脾、散结消癥治疗癥瘕;以疏肝活瘀、温补脾肾治疗多发性子宫肌瘤。郑惠芳以疏肝解郁、健脾利湿治疗少腹痛。
1.王成荣医案(6则)
案一:清热化瘀散结治疗巧克力囊肿
巧克力囊肿，下焦火热瘀结证，治以清热解毒，化瘀散结。
林某，女，30岁，已婚。医案编号:074H003。
初诊:2006年12月29日。
左附件囊肿术后2年，左下腹痛3天。
间断痛经数年。2年前，血常规正常，B超发现“左附件4.6cm× 4.6cm囊性团块，内见光点回声，且分布不均”，提示巧克力囊肿。开腹剥除双侧卵巢巧克力囊肿，术后用GnRH-a治疗半年。3天前左下腹剧烈疼痛。拒绝手术，希望中药治疗。现偶觉下腹隐痛，常苔，脉略弦。G1P0。LMP:12月19日。中医诊断:癥瘕;西医诊断:巧克力囊肿。证属下焦火热伤络，瘀结不散，聚积而成。治以清热解毒，化瘀散结。自拟“白莲散结汤”加减:
半枝莲30g，白花蛇舌草30g，连翘20g，皂刺10g，土鳖虫12g，猪苓20g，白茅根30g，淫羊藿15g。水煎服，日1剂，12剂。
二诊(2007年1月22日):LMP:1月3日。仍觉下腹隐痛，常苔，脉弦。1月2日阴道超声:左附件囊性团块4cm×2.6cm，其内回声略显杂乱;1月22日乳房X线片报告示:“双乳腺病”。考虑肝气郁滞较著，治以疏肝活血。处方:
柴胡10g，郁金15g，桃仁10g，皂刺10g，牡丹皮15g，猪苓20g，白茅根30g，仙茅15g，淫羊藿15g。12剂。
三诊(2007年2月12日):LMP:1月28日，下腹痛减轻，舌脉同前。肝郁瘀阻渐减，治宜增加行气之力，方以柴胡疏肝散合金铃子散加减:
柴胡10g，枳壳12g，川芎15g，白芍30g，川楝子12g，延胡索12g，甘草10g。6剂。
四诊(2007年4月3日):LMP:3月14日，已无明显腹痛，舌质偏红，苔薄黄，脉略弦。疏肝理气活血已获效，仍宗初诊清热化瘀散结。续予自拟白莲散结汤加减，日1剂，连服3个月。
7月9日复查阴道超声“双附件未见异常”。
按:
巧克力囊肿病机本质为瘀血阻滞胞宫冲任。本案例辨证为下焦瘀滞，而究瘀滞之因虽可有多种，然火热伤络，血溢留瘀实为其始。盖火热内生来源最广:冲气过旺，气有余便是火;六淫、七情郁久也可化火;瘀久不去亦能化火，以致热瘀互为因果，故认为“火热瘀结”，积久成癥。
治法要点在于“必伏其所主而先其所因”，以清热解毒，化瘀散结为主。白莲散结汤即依此法而制:白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，活血化瘀，消肿止痛为君;皂角刺、莪术、土鳖虫化瘀散结为臣;仙茅、仙灵脾辛温壮肾阳助气化为佐;猪苓利水渗湿为使。诸药配伍共收解毒化瘀散结之功。
(整理者:严春玲;审阅:赵瑞华)
案二:清热解毒化瘀散结治疗左附件区包裹性积液
左附件区包裹性积液，少腹瘀结证，治以化瘀散结。
陈某，女，27岁。医案编号:074H022。
初诊:2007年9月24日。
左附件包裹性积液术后3个月，再发现左附件区囊肿7天。
患者3个月前因盆腔包块行开腹手术:术中见左附件区包裹性积液直径约12cm，大量淡黄色液，呈分隔状，双侧输卵管、卵巢广泛粘连，遂予分离粘连。术后下腹时发疼痛。7天前检查发现盆腔包块，今阴道超声示“左附件区7.7cm×6.1cm囊块，内液欠清”，血常规:WBC:10.4×109/L，N:83.7%，L:11%，血沉17mm/h。术后月经无异常。LMP:2007年9 月23日，舌苔正常，脉弦。西医诊断:“左附件区包裹性积液;中医诊断:癥瘕，证属少腹瘀结。本案为再发左附件区囊肿7天就诊，现时下腹疼痛，湿热余邪与血搏结于下焦少腹而成癥积，治宜化瘀散结。处方:
黄芪15g，皂角刺10g，连翘20g，猪苓20g，泽泻20g，白花蛇舌草30g，川芎15g，甘草10g，仙茅15g，淫羊藿15g，桃仁10g。水煎服，日1 剂，10～30剂。
二诊(2007年11月8日):LMP:10月20日，7天净，量稍少，经前2～3天至经期1～2天腹痛减轻，近10天左下腹隐痛，舌苔正常，脉弦滑数。宗前法:
三棱15g，莪术15g，连翘20g，皂角刺10g，银花20g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，猪苓20g，川芎15g，当归15g，白芍15g，甘草10g。20剂。
三诊(2007年12月28日):LMP:12月15日，经行微腹痛。现仍左下腹痛，不易入睡，多梦，偶耳鸣，舌脉同前。妇科检查:左附件团块与子宫分不开，无明显压痛。TVS:左侧附件区7.2cm×5.0cm×4.6cm分隔状囊性团块，囊液欠清。瘀久化热，致热瘀互结于下焦之少腹，而下焦瘀滞之消散有赖肾气健旺及水道的通调，故治法宜少佐温阳利水。自拟白莲散结汤:
半枝莲30g，白花蛇舌草30g，莪术15g，皂刺12g，土鳖虫10g，猪苓20g，仙茅15g，淫羊藿15g。12剂。
四诊(2008年3月24日):LMP:3月12日，5天净，量少，首日腹痛加重。经前1周乳胀。平素持续左下腹隐痛，喜按喜温，眠差易惊醒，神疲;舌苔正常，脉略弦。宗上法上方，予白莲散结汤，日1剂，20剂。
五诊(2008年4月21日):仍感下腹坠胀、喜按，久坐腰痛喜捶，久走感四肢无力，进食稍多则恶心，心烦易怒，眠差，舌苔白偏厚，脉略弦。妇科检查:子宫后位常大，活动欠佳，有深压痛;左附件有压痛，无增厚，未扪及包块，右附件(-)。阴道超声:左侧卵巢旁7.5cm×1.9cm的不规则条索状囊性团块。患者心烦易怒、眠差、恶心、乏力等肝郁气旺见症，治宜及时开解，调理肝脾。处方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加茯苓20g，半夏12g，栀子15g，延胡索15g，首乌藤60g。12剂。
2008年7月24日回访:上诊后诸症消失。7月8日阴道超声:子宫大小2.9cm×3.9cm×4.1cm，内膜0.3cm(双)，最大卵泡0.9cm×0.9cm，双卵巢大小正常。
按:
本案治疗采用自拟方白莲散结汤加减。白莲散结汤以白花蛇舌草、半枝莲两药清热解毒，活血化瘀，消肿止痛为君;皂角刺、莪术、土鳖虫化瘀散结为臣;仙茅、仙灵脾辛温壮肾阳助气化为佐;猪苓利水渗湿为使。全方共收活血化瘀，软坚散结之功。癥积在下焦少腹，在清解化散方中佐以温肾助气化和通调水道的利尿药，符合《内经》“其下者，引而竭之”经义。
(整理者:魏智慧;审阅:赵瑞华)
案三:清热解毒化瘀散结治疗盆腔炎性包块
盆腔炎性包块，热毒瘀结证，治以清热解毒，化瘀散结。
李某，女，32岁。医案编号:074H017。
初诊:2004年3月2日。
发现盆腔炎性包块伴下腹隐痛8个月余。
8个月余前因腹痛发现盆腔包块，经抗菌消炎治疗无效。血常规：WBC:7.8×109/L，N:66.6%，L:25.6%;血沉:41mm/h;肝、肾功能正常;肿瘤标志物:AFP:1.9ng/ml，CEA:2ng/ml，CA125:59.8U/ ml(正常值<21U/ml)，CA19-9:4.2U/ml。2003年6月26日剖腹探查:盆壁广泛致密粘连，左附件区8cm×8cm×7cm固着包块，包膜厚约1.2cm，内有黄绿色浓液及少许干酪样物。因分粘困难，出血较多，切取包膜送检。病理检查结果:重度慢性非特异性炎症伴胶原化。出院诊断:盆腔脓肿伴广泛性盆腔粘连。就诊时阴道超声示“左附件7.8cm×4.3cm混合性团块”，下腹隐痛，经、带无异，眠、纳、便尚调;LMP:2004年2月29 日，常苔，脉弦。西医诊断:慢性盆腔炎性包块;中医诊断:癥瘕。证属热毒瘀结。包块内脓液皆由热毒遏郁，气血瘀滞，肉腐所化。审证求因，乃初由外邪客于冲任，久之不去，化为火毒，伤络留瘀，发为下焦内痈，终成癥积。治以清热解毒，化瘀散结。拟方:
莪术15g，皂刺10g，连翘20g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，生牡蛎20g，桃仁10g，红花12g，川芎15g，香附15g。水煎服，日1剂，6剂。
二诊(2004年3月9日):下腹隐痛减轻，常苔，脉弦。妇科检查:右附件区条索感，无压痛，子宫左后方扪及约4cm大小包块，无压痛。阴道超声:左附件囊性占位3.6cm×3.2cm×3.5cm。经治获效良好，辨治中的，故谨守病机，不更治法。处方:
莪术15g，三棱15g，皂刺10g，连翘20g，蒲公英30g，大血藤20g，半枝莲30g，香附15g，甘草10g，生牡蛎20g。6剂。
三诊(2004年4月12日):已无腹痛。妇科检查:子宫左后方片状增厚，无压痛，舌脉无异。处方:
莪术15g，三棱15g，皂刺10g，海藻15g，桃仁10g，土鳖虫12g，牡蛎20g，香附15g，仙茅15g，淫羊藿15g。14剂。
四诊(2004年6月1日):上诊后间断服药1个月余，腹痛未复发。末次月经:5月30日，今第3天，量中，有小血块，腹胀，舌脉正常。辨肝郁气滞，予疏肝行气。方药:
乌药10g，小茴香10g，枳壳10g，川芎15g，当归15g，桃仁10g，红花12g，重楼30g，川牛膝30g。6剂。
五诊(2004年7月5日):LMP:6月27日，经前乳胀，现大便干燥，舌、苔正常，脉略弦。证治同初诊，佐润肠通便。方药:
莪术15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，重楼30g，皂刺15g，牡蛎15g，土鳖虫12g，郁金15g，决明子10g，桃仁10g。12剂。
2004年8月23日复查:上诊后间断服原方1个月余，已无腹痛4个月。今阴道B超:子宫前后径3.6cm，内膜0.5cm，双附件(-)。
按:
癥积多因气滞、血瘀、痰湿及热毒阻滞气机，使瘀血内停所致。本案剖腹探查见包块内有脓汁液，说明其癥积系由内痈遏郁而成。脓由内腐所化，内腐乃因热毒。热毒来自胞宫、冲任为外邪所犯。外邪留而不去，化热伤络，内溢成瘀，热毒与瘀胶结，久而成癥。舌、脉、症虽无明显寒热偏盛可见，但病因却由外邪化热成毒而起，且热毒不去，瘀亦难消。故须清热解毒，化瘀散结，标本兼治。依法制方以连翘、白花蛇舌草、蒲公英清解热毒，香附、川芎、桃仁、红花、莪术、皂刺行气活血逐瘀，辅以生牡蛎软坚散结。经治获效良好。
慢性盆腔炎性包块手术切除本为有效根治方法，但本例因盆腔广泛性致密粘连，手术困难而改用中医保守治疗，结果收效甚好。说明中、西医药各有所长，只要恰当把握适应证便可充分体现各自优势。
(整理者:王辉皪、魏智慧;审阅:赵瑞华)
案四:化瘀通脉治疗经行腹痛发热
发热、继发痛经伴盆腔包块，冲任瘀滞证，治以化瘀通脉。
杨某，女，32岁。医案编号:074H006。
初诊:2007年1月16日。
经行腹痛伴发热6个月。
半年前无明显诱因出现经期左下腹胀痛，伴发热体温38～39℃，多次在他院诊断为“上呼吸道感染”并输液治疗，疗效不显。2007年1月10日他院阴道超声:左附件区见6.2cm×4.1cm混合性团块，内见3.3cm× 3.5cm强光团，右附件区见2.3cm×2.4cm囊实混合性团块。2006年12月27日他院肿瘤标志物:CEA:1.6U/ml(<6.2);CA125:23.77U/ml (<35)。LMP:2006年12月19日。就诊时值非经期，无特殊不适，常苔，脉略弦。西医诊断:①继发痛经，②盆腔包块待诊;中医诊断:①经行腹痛发热;②癥瘕。证属冲任瘀滞。因热入血室，伤阴耗液，以致成瘀。热瘀胶结日久，可酿成癥瘕包块。经期血海满盈因瘀阻而腹痛;血海满盈冲脉经气必旺，瘀阻气化遏郁而化热。治宜化瘀通脉，予血府逐瘀汤(《医林改错》):
柴胡10g，桔梗10g，枳壳12g，川牛膝15g，甘草10g，桃仁10g，红花12g，川芎15g，当归15g，白芍30g，生地黄20g。水煎服，日1剂，12剂。
二诊(2007年2月7日):末次月经:1月22日，经前未出现发热，且无明显腹痛。现偶感腰胀痛，左侧稍明显，舌脉同前。治以清热解毒，化瘀散结。予自拟方白莲散结汤加减:
半枝莲30g，白花蛇舌草30g，皂刺10g，连翘20g，猪苓20g，川芎15g，黄柏15g，土鳖虫12g，延胡索15g。12剂。
三诊(2007年3月6日):LMP:2月25日，近2次月经前及月经期均无症状。平时偶感左下腹隐痛。上方去半枝莲、川芎、黄柏、延胡索，加川牛膝30g，桃仁10g，仙茅15g，淫羊藿15g。12剂。
四诊(2007年3月27日):逾期2天月经未至，偶有左下腹胀感，余无不适。仍以血府逐瘀汤6剂化瘀通脉。
2007年10月9日随访:症状未复发。
按:
本案辨治思路系借鉴《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。治之无犯胃气及上二焦”。血府逐瘀汤以桃仁、红花化瘀为君，当归、川芎、川牛膝、枳壳助君逐瘀为臣;生地、白芍、甘草、柴胡养阴退热、和肝缓急为佐;桔梗、枳壳、牛膝引诸药通达上、中、下焦，又共为使药。脉为血府，血脉遍布全身，全方能化逐上、中、下焦血脉瘀阻。二诊、三诊改用自制方意在针对初诊阴道超声示左附件区包块。三诊用桃仁、牛膝、二仙易二诊方之半枝莲、川芎、黄柏、延胡索，是已届冲任气血阴阳消长的交替期之故。本案未能复查左附件包块变化，为之遗憾。
(整理者:王辉皪、曹亚芳;审阅:赵瑞华)
案五:化瘀散结治疗右附件囊性包块
右附件囊性包块，冲任瘀结证，治以化瘀散结法。
李某，女，32岁。医案编号:074Q134。
初诊:2009年6月23日。
B超检查发现右附件“囊肿”1年余。
1年余前B超检查发现附件区“囊肿”，无不适，近10天偶下腹胀，拒手术，要求中药治疗。因月经量多于1年半前宫腔放置“曼月乐”节育环。纳眠可，大便每日3～4次，有时不成形。舌质常，舌苔染灰黑，脉略弦。末次月经:6月15日，妇科检查:外阴、阴道(-);宫颈光滑;子宫前位，常大，质中，活动，无压痛;右附件区扪及包块，质软，边界不清，无明显压痛;左附件(-)。6月15日他院查AFP、CEA、CA125、CA19-9、HCG均正常范围。6月23日阴道超声:子宫3.5cm×4.4cm×4.5cm，内膜0.5cm(双)，条形节育器居中;右附件见一7.0cm×5.2cm囊块;左附件(-)。西医诊断:右附件囊性占位;中医诊断:癥瘕。证属冲任瘀结。虽发现包块之前不久置宫内节育器，但术后无不适或盆腔感染史，故不能认为与之相关。妇科检查和阴道B超检查确证附件囊性包块，属下焦癥积。患病已年余而并无特殊症状，现有四诊亦不能据以妄辨为六淫外感或七情郁结所致，亦不宜以“久病多虚”而施补。少腹癥积主要因冲任脉络损伤，血溢脉外，瘀久不去久而成癥。本患病位在下焦，属寒热不著之里实证。治以化瘀散结，方予自拟白莲散结汤:
白花蛇舌草30g，半枝莲30g，皂角刺10g，莪术15g，土鳖虫12g，仙茅15g，仙灵脾15g，猪苓20g。水煎服，日3次，12剂。
二诊(2009年7月6日):LMP:6月15日，药后腹胀痛渐消失。纳眠可，二便调，舌常，脉平。诊治同前，上方续服18天。
三诊(2009年8月4日):LMP:7月22日。感腰腹酸胀痛，大便不成形，入睡困难，偶整夜失眠，舌常，脉偏弦。妇科检查:后穹隆触痛;子宫后位，常大，质中，活动可，无压痛;双附件未见异常。他院7月22日经前阴道超声:子宫4.4cm×4.8cm×5cm，内膜0.2cm(单层)，节育环居中。双附件(-)。少腹为足厥阴肝经循行部位，腰腹酸胀痛，脉偏弦，脉症皆属肝气郁滞致肠腑气机不利之故。治法疏肝理气，予柴胡疏肝散加减(《景岳全书》):
柴胡10g，枳壳12g，香附15g，川芎15g，白芍30g，甘草10g，延胡索15g。6～12剂。
2009年9月4日回访:腰腹酸胀痛已消，续治失眠。
按:
本案阴道超声提示右附件囊性包块1年余，妇科检查扪及包块，质软，边界不清。就诊前1周他院相关肿瘤标志物均在正常范围，故按癥积论处。辨为下焦瘀结证，治以化瘀散结，予自拟白莲散结汤试治而收效。
(整理者:魏智慧;审阅:赵瑞华)
案六:清热解毒化瘀散结治疗盆腔包裹性积液
盆腔包裹性积液，下焦瘀结证，治以清热解毒，化瘀散结。
陈某，女，45岁。医案编号:074H045。
初诊:2008年6月22日。
发现右附件囊肿4个月。
11个月前(2007年7月)开腹行“左附件囊肿摘除+左输卵管切除+子宫肌瘤挖除+肠粘连松解”术。术后曾出现经期下腹疼痛，经抗感染治疗后缓解。4个月前B超发现“右附件区2.5cm×2cm囊性暗区”，予抗感染治疗，但复查阴道超声示“右附件区7.9cm×5.4cm囊性包块，盆腔积液最大厚度约5.2cm”。月经、饮食及睡眠均正常，大便干燥，小便较频，但无尿急、尿痛，苔灰白偏厚，脉平。末次月经:2008年5月24日。6年前右输卵管妊娠流产。西医诊断:盆腔包裹性积液;中医诊断:癥瘕。证属下焦瘀结。患者除阴道超声有盆腔囊性占位及积液外，无明显不适症状，苔偏厚亦难为辨证依据。根据6年前右输卵管妊娠流产史和11个月前开腹史推理或因火热内生，热伤脉络，久而成瘀，渐积成癥。治宜清热解毒，化瘀散结。予自拟方白莲散结汤加减:
三棱10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，泽泻10g，仙茅15g，淫羊藿15g。水煎服，日1剂，12剂。
二诊(2008年7月4日):末次月经:6月28日，现量少(仅用护垫)，色黯，喜冷饮，大便干，舌脉正常。继予以白莲散结汤12剂。
三诊(2008年7月24日):6月28日至今阴道出血26天未净，7月10日～7月13日出血量同正常月经，此前后均少，舌脉正常。阴道超声:宫内膜1.0cm(双层)，右附件探及1.8cm×1.6cm×2.0cm无回声团，界清，盆腔积液2.7cm×2.0cm×2.1cm。因阴道出血持续时间长，行诊断性刮宫以止血并明确诊断，继服白莲散结汤三周。
四诊(2008年8月11日):7月24日诊断性刮宫病理:增生期子宫内膜伴子宫内膜息肉。术后6天出血止，净8天再出血至今已第4天，量多于正常月经;舌苔白黄偏厚，脉平。诊断性刮宫后仅14天又开始出血且量大于平时经量，宜遵急治其标，按热瘀先期、月经过多论治，予以清热凉血，化瘀止血。处方:
黄芩12g，小蓟30g，地榆30g，马齿苋30g，白花蛇舌草30g，枳壳12g，桃仁10g，川牛膝30g。6剂。
五诊(2008年8月22日):服上诊方2剂出血止，偶见赤带，便干，常苔，脉略弦。基础体温36.2～36.4℃，阴道超声:宫内膜0.5cm(双层)，右附件区1.6cm×0.8cm囊性团块。血止12天，未出现排卵征象的双相基础体温，故予行气活血以期能促其排卵。处方:
香附15g，枳壳12g，川牛膝30g，川红花12g，桃仁10g，当归10g，川芎10g。10剂。
六诊(2008年9月12日):末次月经:9月10日，现行经第3天，量正常，常苔，脉偏沉。经前BBT升高7天。现值经期，虽然此次月经周期正常，但鉴于之前异常出血，结合患者为更年期妇女，而基础体温高温期仅7天，为预防出血多或持续不净，仍宗热瘀论治。处方:
黄芩12g，小蓟30g，地榆30g，马齿苋30g，白花蛇舌草30g，枳壳12g，桃仁10g，川牛膝30g。8剂。
按:
癥积多按气滞血瘀、痰湿、热毒论治，本例脉症如常而无虚象或明显寒热，按瘀结缘于内生火热伤络，血溢成瘀，蓄积不去日久成癥。故清热解毒、化瘀散结以消癥。治疗过程中出现经漏，因量不多，仍以白莲散结汤治其本，而以诊断性刮宫明确诊断。四诊因诊断性刮宫后仅14天又出血4天且多，按热瘀先期、月经过多论治，凉血化瘀而血止。经治疗两个月右附件区囊肿缩小为1.6cm×0.8cm。借助病理结果，结合患者为更年期妇女，后转为调经。
(整理者:王辉皪、魏智慧;审阅:赵瑞华)
2.刘继祖医案
桂枝茯苓丸治疗癥瘕
癥瘕，瘀阻胞宫证，治以活血化瘀散结。
郁某，女，30岁。医案编号:088H010。
初诊:2007年4月20日。
自诉半个月前无明显诱因出现腹部隐痛，夜间加重，腹痛拒按，在外院行B超检查:右附件囊肿23cm×24cm，对症治疗后(具体不详)无缓解，故来我院。入院证见:腹部隐痛，夜间加重，疼痛拒按。查体:全腹软，小腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿。此为瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛，故腹痛拒按，夜间阳气内藏，阴气用事，血行较缓，瘀滞益甚，故夜间痛增，舌、苔、脉皆从症。中医诊断:癥瘕，证属瘀阻胞宫。治宜活血化瘀散结。拟方桂枝茯苓丸加味。处方:
桃仁10g，茯苓20g，猪苓20g，桂枝6g，丹皮10g，蛇舌草30g，山慈菇6g，白鲜皮20g，桑白皮20g，炒山楂15g。水煎服，日1剂，连服7天。
二诊(2007年4月27日):服药后腹痛好转，前方加连翘15g、紫花地丁15g。水煎服，日1剂，连服7天。
三诊(2007年5月4日):患者未诉不适，查体:全腹软，无压痛及反跳痛。B超示无异常。嘱患者继续口服上方7剂巩固疗效。
按:
本案为妇人瘀阻胞宫，气血不畅，而成癥瘕，少腹疼痛。桂枝茯苓丸本为妇人妊娠癥瘕而设，《金匮要略论注》:“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。患证之初必因寒，桂能化气而消除本寒;癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清湿热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳”。
(整理者:曾斌芳;审阅:马堃)
3.李可医案
攻癌消癥解毒利湿治疗宫颈癌
宫颈鳞癌晚期，肝郁气滞，湿热化毒结于胞宫证，治以攻癌消癥，解毒利湿。
曹某，女，52岁。医案编号:013H045。
初诊:1976年7月15日。
少腹痛，尿频、尿急，带下色青黄黑，秽臭，双腹股沟肿硬触痛2个月。患者经某医院妇科活检，诊为宫颈鳞癌晚期，癌肿呈菜花样破溃，膀胱直肠浸润转移，已不能手术。患者闻癌色变，卧床不起，嘱丈夫准备后事，家人邀余诊视。此时，距活检后已37天，出血日见增多，少腹憋胀，疼痛如绞，里急后重如痢，尿频尿急，带色青黄夹黑，秽臭，呕逆不思饮食，苔黄厚腻，脉弦滑劲急，双腹股沟淋巴结肿硬如枣，触痛。西医诊断:宫颈鳞癌晚期;中医诊断:癥瘕，证属肝郁气滞，湿热化毒结于胞宫。拟方攻癌消癥，解毒利湿。处方如下:
(1)败酱草、白头翁、蚤休、蛇舌草、半枝莲、墓头回、川萆薢、当归、刘寄奴、乌贼骨、酒大黄、土茯苓各30g，茜草炭18g，桂枝、桃仁、丹皮、赤芍、黄柏、甘草各15g，二煎混匀，取浓汁600ml，日分3服。
(2)松、柏、槐、桑、嫩核桃树枝各30g，生军、甘草各30g，莪术60g，煎汤一大盆，熏洗坐浴。两方各10剂。
二诊(1976年8月10日):上方内服外洗各10剂，晚期癌症中毒症状迅速消除。呕逆除，食纳增，出血渐少。服至5剂后，腹痛、里急后重、尿频、尿急均愈。6～10剂去大黄，已3日未出血。杂色带消失，黄臭带亦大为减少。唯时当盛夏，反觉畏寒，心悸汗出微喘，夜寐不安，脉弦滑而软。久病用攻，药过病所，损伤正气。速见机转舵，扶阳益气，养阴宁心，行九补一攻之法:
附子15g，山萸肉、党参各30g，麦冬18g，五味子10g，夜交藤30g，炒枣仁15g，当归、赤芍各25g，菖蒲12g，败酱草、蛇舌草、墓头回、川萆薢、乌贼骨、朱茯神、生苡仁各30g，茜草炭、桂枝、桃仁、丹皮、炙草各15g，鲜生姜10片，枣10枚。10剂。
三诊(1976年8月29日):药后汗止，心宁、寐安、食加，体质初见改善。偶见出血，黄带渐少渐稀。又见便燥，里急后重，尿急痛。邪正交争，一胜则一负。正气来复，相机缓攻:生芪45g，当归、丹参、夜交藤、乌贼骨、生苡仁、土茯苓、蛇舌草、半枝莲、紫草、白茅根、刘寄奴各30g，苍术、黄柏、儿茶、炙草各10g，莪术30g，茜草炭15g，山豆根15g，鲜生姜10片，大枣10枚，大黄䗪虫丸4丸，10剂。
四诊(1976年9月20日):上药，每服3剂，将养1天，共进9剂。熏洗方因天热，洗洗停停，用15剂。血止，有时内裤偶见血点。黄臭带大减，臭味轻微。食纳日好一日，面色红润。体重由37公斤增至45公斤。近因气恼，郁怒伤肝，致两胁窜痛，头面升火。且久病八脉损伤，邪退正虚，腰困如折，带下又见增多。以调补奇经为主，佐以疏肝利湿解毒:
龟甲(先煎)25g，桑寄生、川断、盐巴戟肉、川杜仲、肾四味各15g，柴胡、卷柏、甘草各10g，当归、赤芍、丹参、土茯苓、生苡仁、猪苓各30g。
五诊(1976年11月1日):上药共服21剂，腰困如折痊愈，带下稀白量微，食纳大增，体质明显增强。请妇科专家会诊，妇科检查:宫颈部之菜花状破溃瘤体，已大部脱落，仅剩小指甲盖大一块，腹股沟肿大之淋巴结消失。妇科检查后，接触性出血数日不止，量不多。少腹痛，带色变黄，大便燥结，心烦不寐。邪正相争，正方大占优势，攻癌为主，佐以扶正:
蛇舌草、莪术、生地各60g，贯众炭、生桃仁、党参、夜交藤、墓头回各30g，生芪45g，灵脂、丹皮、桂枝、茯苓、酒军炭各15g，合欢花、合欢皮、苍术、黄柏、儿茶、五味子、甘草各10g，生苡仁45g。
六诊(1977年4月24日):上方守服80剂，腊月初八至正月十五停药。病情稳步好转，出血停止已月余，体重上升到51公斤。近又因气恼偶见出血，带色转黄。胁肋窜痛，面赤目赤，胸中憋闷，耳鸣，头面烘热，舌红无苔，脉弦急。此由水亏木旺，春气升发太过，天人相应，内外相因，拟滋阴补肾，调补奇经，涵肝，敛肝，轻泻肝火:
龟鳖甲各30g，醋柴胡10g，当归、赤芍各30g，丹皮15g，栀子10g，桃仁泥、莪术、生地、贯众炭、墓头回、丹参、生苡仁、生龙牡、磁石各30g，合欢花12g，薄荷3g，车前子、炙草各10g，苍术、黄柏各10g，蛇舌草120g。煎汤代水。
七诊(1977年5月17日):上方守服20剂，肝郁化火见证消失，出血全止。全力攻癌:
蛇舌草60g，莪术、生地、贯众炭、桃仁泥、党参各30g，灵脂15g，丹皮、桂枝、茯苓各15g，墓头回、夜交藤、生龙牡各30g，川军炭、儿茶、五味子、甘草各10g，全虫12只(研末冲服)，大蜈蚣4条(研末冲服)。
八诊(1977年6月19日):上方连服30剂，诸症均退，体质大为增强，体重上升到63.5公斤，外观已无病容。唯又因气恼出现胁肋不舒，潮热阴痒，口苦，尿急热痛。侧重攻癌:
狼毒5g，生马钱子6g(勿打破)，甘草30g，大枣30枚，蛇舌草、莪术、蛇床子、木鳖子、白鲜皮、醋鳖甲、生地、元参、沙参、贯众炭、生桃仁、党参各30g，灵脂15g，龙胆草、青黛、二妙、儿茶、五味子、醋军炭各10g，白薇12g，丹皮、桂枝、茯苓各15g，生龙牡、嫩核桃枝各30g，全虫12只(研末冲服)，大蜈蚣4条(研末冲服)。
上药服至8月15日，共30剂。龙胆草、青黛仅用3剂，随证增调补气血入奇经之品，已3个月未出血，白带偶见，体重升到65公斤，面上老年斑退净，部分白发变黑，皱纹消失。计前后经治13个月，服药210剂，外洗坐浴约90剂，临床治愈。乃嘱患者豁达心胸，怡悦情怀，善自调摄，停药观察。追访22年，活至近80岁后，无疾而终。
按:
仅从个人有限实践的角度，对晚期宫颈癌的治法，提出几点粗浅看法:
(1)补法贯彻始终
晚期病人，由于迁延失治，或久病攻多，或放疗、化疗摧残，气血耗伤过甚，邪盛正虚格局已成。此时，宜着眼整体，抱定“扶正邪自退，养正积自消”的宗旨，急用补法:
1)凡见面黄肌瘦，气怯神疲，纳呆食少，便稀肢凉，出血淋漓不断，尿多，带多如注，舌淡无苔，脉细如丝，上不满寸，下不及尺者，此为脾胃大伤，中气下陷，脾不统血，气不摄血重症。切忌见病治病，妄用攻癌之剂。当下病治上，从重建脾胃元气入手，以补中益气、四君子合方化裁，加姜炭、三仙炭温脾统血。棉子炭辛热暖胃，壮腰固肾，补火生土，止崩漏。炒二芽醒脾，红参、五灵脂等量同用，相畏相激，益气醒脾化瘀。柴胡升清举陷，重用生芪45g，益气升阳举陷，内托化腐生肌，兼理八脉损伤。仅以生苡仁、猪苓性驯良之品抗癌而化湿浊。如此守方常服，即可收到胃气来复，食纳大增，体重回升，血红蛋白、白细胞上升，崩漏、带下大减之效。从而促进虚实转化，使邪盛正虚局面逆转，进入邪正相持阶段，为下段持久攻坚奠定坚实基础。脾胃一败，生机顿灭!保得一分胃气，便有一线生机。治晚期癌症，以保护脾胃为第一要义。此种治法，看似平淡无奇，实则深含奥理。“不治之治，方臻化境”，是最上乘治法。与西医学比较，这正是中医学的最大特色与优势。
2)凡兼见各脏腑气血虚衰见证，用本药进治不效，而见腰困如折，转侧不利，不能久立、久坐;或虽无显著病象，而时欲呻吟以为快者，此“肾主呻”也。由久病损伤肾气，生命根基动摇，较脾胃之伤，又深一层。见机增入肾四味，万病不治，求之于肾，便会立见转机，取得突破，进入人体正气对癌毒取得压倒优势阶段。
3)调补脾、肾1～3个月，人体正气得固，外观已无病象，癌毒由嚣张转向伏匿，此时即可相机攻癌。或以攻为主，或攻补兼施，或补七攻三，立方守服，密切观察，随时调整攻补比例。一见伤正苗头，如气怯食少，嗳腐嘈杂，或喘或汗，腰困膝软等，则速转手进补。待元气一复，则敌退我打，攻之，荡之，削之，磨之，除恶务尽，直到临床妇科检查，癌瘤萎缩脱落，转移灶消失，仍需丸方久服，养正消积。勿使灰中之火，再成燎原。凡临床治愈1年以上死亡病例，皆属此类。
4)凡化疗、放疗损伤气阴，而见潮热、烦渴、舌红无苔等症，慎勿轻投滋阴降火、清热解毒苦寒之品，重伤胃阳，病必不除。补中益气汤加山萸肉、乌梅、知母、花粉、生龙牡，甘温除大热，酸甘化阴生津，敛得正气，即退得邪热，取效甚速。且“舌红非常并非火”(曹炳章《辨舌指南》)，寒证亦有见黄苔时，当全面辨析，方不致误。
5)凡化、放疗后，或久病耗伤肾阴，浮阳上奔，而见头面升火，胸中烘烘发热，面红目赤，口舌生疮，多属火不归原。大剂引火汤两服必退。双膝冷甚者，加油桂15g米丸先吞，取效更速。脾寒便溏者，加砂仁、姜炭，慎勿误作实火论治!
(2)探索病机，选方遣药
1)病因病机
宫颈癌多由生育或流产过多，房室不节，八脉损伤，累及肝、脾、肾，元气先虚为基本原因;患病妇女多属性格内向类型，或久处逆境，忧思郁怒，五志过极化火，湿热积久成毒，气滞血瘀，结于胞宫而成病。
2)情志因素与精神疗法
“气郁”既是本病形成的重要因素，又可左右本病的进程，则“解郁”便成为治疗本病的重要手段。解郁之法，单靠药物是不行的，药逍遥人不逍遥，于事无补。“心病还须心药医”，常见此类患者，闻癌色变，悲观绝望，十天半月便可身瘦形夺。故未治病，先治人，以“五志相胜”的精神疗法，打破病人的精神枷锁。或激发、引导、鼓舞患者立志斗癌;或善言劝慰，以幽默风趣的语言，使病人化悲为喜，破涕为笑。一旦精神面貌改观，便可激发病人自身的抗癌潜力，使治疗进展事半功倍。
3)方药选择
①基础方选逍遥散去薄荷、煨姜，加生芪、苡仁，与桂枝茯苓丸合方化裁。本方最善疏肝解郁，健脾利湿，化瘀消癥，药性平和可以常服无弊，符合晚期恶性肿瘤以“养正消积”为目的总治则。苡仁是一味药性驯良的抗癌药，功能健脾养胃、渗湿排脓，《本草纲目》谓其有“破肿毒”之功。生芪重用，除补气升阳以举陷，专补肺、脾运大气，补气摄血止崩漏，又能鼓舞正气以托毒生肌，温运阳气以利水消肿。本方对晚期病人气血两虚，肝郁脾虚，崩漏带下等主症，有可靠的疗效。
②攻坚化瘤选用
a.木鳖子，苦微甘，性温有小毒，入肝、脾、胃经，为消积块，化肿毒要药，兼能止癌肿晚期之疼痛。笔者亲验，对恶性淋巴瘤甲状腺癌、宫颈癌，胃、食管癌，癌瘤之淋巴转移灶有奇效。一经用药，癌肿即日见缩小，一般两个月内即可消失。用量30g/日。连服10日，停药3～5日。笔者使用该药37年以上，仅笔者母亲之晚期食道癌广泛转移，用该药30公斤，10余例宫颈癌总用量达100公斤以上，未见1例中毒。
b.莪术，苦、辛、温，入肝、脾、经，为破癥瘕积聚要药。功能行气，破瘀，消积，止痛。现代药理实验证实，对子宫癌有特效。用量30～60g/日，与补气养血、健脾固肾药配用，未见伤正之弊。
c.全虫12只，蜈蚣4条，守宫1只，研粉吞服，有解毒散结、消瘤止痉定痛之效。可使各种肿瘤及其转移灶逐日缩小以致消灭。
③清热解毒散结选用
a.蛇舌草，苦、甘、寒，入心、肝、脾三经。功能清热解毒利湿。为治毒蛇咬伤要药，可治多种癌症导致之全身中毒。用量60～120g/日。
b.蚤休，苦微寒，有小毒。入肝经。功能清热解毒，消肿解痉。为治毒蛇咬伤、疔毒恶疮要药。对急性淋巴管炎、脓毒败血症、晚期癌肿导致之全身中毒症状，有迅速解除之效。用量30g/日。
c.大黄，为攻坚破积，扫荡血毒之猛将，用量30g/日，酒浸入药。可迅速解除癌肿导致之全身中毒症状。中病则止，勿使伤正。对晚期宫颈癌向邻近器官浸润转移，造成之里急后重，尿频、急、痛，配等量之白头翁，可迅速解除，配土元有祛瘀生新止血之效。
④化瘀止血选用
a.贯众炭，苦微寒，入肝、脾经。多用于清瘟，解毒，防疫，为治崩漏下血要药。制炭后已改变苦寒之性，久用不致损伤脾胃。
b.棉子炭，辛热，温肾补虚止崩漏，兼有抗癌作用。
c.墓头回，苦微酸，涩，微寒，入肝经。为止崩漏带下要药。对宫颈癌之杂色奇臭带、慢性出血，有理想疗效。临床报道，对艾氏腹水癌瘤细胞有破坏作用。本品止血属于收涩性，单用日久，有暴崩之虞。加入上述主方中则无此弊。
d.儿茶，是一味外用药，殊少内服。味苦涩，性平。功能化腐生肌，收湿，敛疮，止血;由于本病治疗的全程，贯穿着活血化瘀、破癥消瘤治法，常用桂枝、桃仁、莪术、土元、酒军等破瘀之品，增入一味儿茶，破中有守，可免意外出血之弊。
(3)意外情况的处理
1)由于癌肿发展或犯房事，致瘤体破裂暴崩，出血不止者，速投张锡纯固冲汤变方(为笔者经效方)，生芪、红参、贯众炭、棉子炭、煅龙牡、阿胶各30g，山萸肉120g，生白芍30g，姜炭、三仙炭、棕边炭各10g，“三七6g，五倍子1.5g”(研粉吞服)。急煎频灌，可救危亡，血脱亡阳者，合破格救心汤。
2)本病晚期，由于放疗损伤，久病耗伤，中医接手治疗时，多属晚期之晚期，常易出现厥脱险证。因此，凡见喘逆自汗，心悸神摇，面赤如醉，脉如波涛汹涌之状者，此为肝肾气阴虚极欲脱危证。速投张锡纯来复汤、当归补血汤、生脉散复方大剂，重用山萸肉，日夜连投，以救危急。能否渡过厥脱关，是病人生死的分界，也是治疗成败的关键。
(整理者:严芳;审阅:赵瑞华)
4.杨家林医案(2则)
案一:疏肝清热凉血化瘀治疗子宫肌瘤
癥瘕，肝郁血热，血瘀胞宫之证，治以自拟经验方疏肝理气，清热凉血，化瘀散结。
陈某，女，37岁。医案编号:075H001。
初诊:2004年4月10日。
发现子宫肌瘤6年。
6年前在某医院体检时发现子宫肌瘤，单个，大小约0.5cm，无症状，未治疗，6年来动态监测B超，肌瘤逐渐长大。6个月前外院体检发现子宫肌瘤(2.6cm×2.4cm×2.5cm，1.5cm×1.5cm×1.2cm)，无腹胀、腹痛等不适，要求中药治疗。近半年情绪不佳，唇红，口干口苦，纳眠可，二便调。舌质黯，苔黄腻，脉弦。月经婚育史:13岁初潮，周期23天，经期4 天，量中、色红、无块，伴下腹隐痛，腰酸，经前乳胀痛，心烦;LMP:3 月25日，量中，4天净。已婚，孕4次，人工流产3次，生产1次，放置节育环10年。平素白带多，无异味，无外阴痒。2004年1月12日外院B超示:子宫前壁向膀胱方向突起，未见确切团块回声。2004年3月24日外院B超示:子宫肌瘤(2.6cm×2.4cm×2.5cm，1.5cm×1.5cm×1.2cm)。
患者以“体检发现子宫肌瘤6年”为主诉，结合病史及相关辅助检查，四诊合参，属中医“癥瘕”范畴。患者系中年女性，平素生活压力大，情绪不佳，肝失疏泄条达，气机不畅，肝郁化热，故症见口苦口干、心烦;月经提前，气滞则血瘀，瘀血久积，阻滞冲任胞宫，日久渐成癥瘕;瘀血阻滞，不通则痛，则下腹隐痛;肝郁气滞血瘀，乳络受阻不通，故经前乳胀痛。中医诊断:癥瘕，辨证:肝郁血热，瘀阻胞宫。西医诊断:子宫肌瘤。治法:疏肝理气，清热凉血，化瘀散结。予自拟经验方，处方:
生地黄10g，赤芍15g，白芍15g，丹皮10g，黄柏10g，丹参10g，香附10g，夏枯草15g，莪术10g，炒贯众30g，土茯苓15g。4剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊8盒，1次3粒，日3次。
二诊(2004年5月14日):药后大便质稀，日2～3次。前次月经:4月18日，5天净;末次月经5月9日，5天净，周期21天，量中、色红、无块，伴下腹隐痛;纳眠可，二便调。舌黯红，唇红，苔薄白，脉细弦。继用自拟方药，处方:
生地黄10g，赤芍15g，白芍15g，丹皮10g，黄芩10g，丹参10g，香附10g，薏苡仁24g，夏枯草15g，莪术10g，炒蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索10g。4剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊8盒，1次3粒，日3次。
三诊(2004年6月14日):近1个月下腹两侧胀痛，喜温，口干，纳眠可，小便可，大便溏。PMP:5月9日;LMP:6月1日，4天净，周期23天，量、色、质常，经前乳胀改善。舌质红，苔薄黄腻，脉沉细弦。复查阴道B超:子宫约4.6cm×4.1cm×3.8cm，内膜1.3cm，前壁下段见2.4cm×2.0cm×1.8cm稍弱回声团，较前明显缩小。直肠凹积液0.8cm。肝旺侮脾，脾失健运，气血运动无力，加重血瘀，故调整治法。方用:金铃丹柏四逆散加减，处方:
炒川楝10g，延胡索10g，丹皮10g，黄柏10g，柴胡10g，赤芍15g，白芍15g，白术10g，薏苡仁24g，茯苓10g，广木香10g，生地黄10g，丹参10g。4剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊8盒，1次3 粒，日3次(经期停)。
四诊(2004年6月28日):PMP:6月1日，4天净，经前乳胀，经血量色质正常;LMP:6月23日，4天净，周期仍提前8天，量、色、质同前，经前略乳胀痛，小腹胀明显;近2日劳累后觉小腹两侧隐胀痛。白带不多，口干，无口苦，纳眠可，服宫瘤清胶囊后大便略溏，小便调。舌质红，舌苔薄黄，脉细弦，上方加减，处方:
牡丹皮10g，黄柏10g，柴胡10g，白芍15g，川楝子10g，延胡索10g，广木香10g，白术10g，薏苡仁24g，丹参10g，生地黄10g，香附10g，山楂10g，神曲10g。4剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊5 盒，1次3粒，日3次(经期停)。
五诊(2004年11月12日):LMP:11月5日，周期20天，量中、色正，经前双少腹及乳房胀痛;PMP:10月16日，周期24天;前前次月经：9月22日;经前白带呈咖啡色，生气则下腹胀痛，口干、口臭，纳眠可，大便偏干，小便调，平素白带正常。舌质红有瘀点，舌苔黄微腻，脉细滑，今日B超示:子宫肌瘤2.7cm×2.0cm×1.7cm，0.5cm×0.5cm×0.4cm。方用丹柏四逆失笑散加减，处方:
柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，五灵脂10g，炒蒲黄10g，牡丹皮10g，黄柏10g，丹参10g，生地黄10g，夏枯草15g，姜黄10g，血竭10g，炙甘草6g。4剂，水煎服，每次100ml，日3次。
按:
杨家林认为肌瘤的形成非一朝一夕，其发病多由渐而甚，年久病深，日积月聚，结而成癥，气血痰瘀凝结成有形之癥块。治疗本病要望短期见效实非易事。张锡纯曾有“妇女癥瘕治愈者甚少”、“治癥瘕者十中难愈二三”之说，王宇泰云:“夫癥者，坚也，坚则难破，非一日之功”，肌瘤的形成既非一朝一夕，气血痰瘀凝结成有形之癥块，用药物治疗须待以时日，“当以岁月求之”。一方面通过活血化瘀，软坚散结的药物促使癥块消散，另一方面通过脏腑功能的调整，促使整体功能的改善，调理气血冲任，调动体内防御机制，达到扶正祛邪的目的。本案辨证为肝郁血热，瘀阻胞宫，以实证为主，治以疏肝理气，清热凉血，化瘀散结。方用金铃四逆失笑散加减疏肝清热，凉血化瘀，结合大黄䗪虫丸加减研制的成药宫瘤清胶囊活血化瘀，凉血止血，消癥散结而达到缩瘤之效。
(整理者:曾倩;审阅:马堃)
案二:活血化瘀疏肝补肾论治子宫肌瘤所致月经过多
子宫肌瘤致月经过多，肝郁肾虚血瘀，气阴不足之证，治以生脉二至失笑坤茜汤加减以益气养阴，化瘀止血。
程某，女，45岁。医案编号:075Q074。
初诊:2008年10月31日。
子宫肌瘤伴经行量多6年。
6年前体检时发现子宫肌瘤约0.5cm，无症状，未治疗，6年来肌瘤逐渐长大。近几年月经周期正常，量较既往逐渐增多。LMP:10月20日(周期30天来潮)，量较正常时增加一倍，色黯红，夹血块，色、质同既往，伴经前乳胀(有乳腺小叶增生病史)。白带正常。现症见:月经未净，量中，色黯红，夹少许血块。疲乏，口干口苦，性急易怒，纳可，眠差，梦多，易惊醒，小便调，大便稍稀成形。舌质淡，苔薄黄，脉沉细略数。B超:子宫前后径6.1cm，内膜厚0.6cm，肌层回声不均匀，子宫肌层探及数个肌瘤结节，最大约3.6cm×3.1cm，余(-)。月经婚育史:月经周期30天，经期4～5天，孕1产1。工具避孕。
本病属中医学“癥积”、“月经过多”的范畴。患者平时性急易怒，肝气郁结，气血瘀滞，瘀血内积，阻滞冲任胞宫，日久而成癥积。瘀血阻滞，气血失和，新血不能归经，肾衰，冲任失固，故致经行量多，经期长，12天不净，气阴两虚致心烦、失眠、口干口苦、疲乏无力。西医诊断:子宫肌瘤、月经失调;中医诊断:癥瘕、月经过多，属肝郁肾虚血瘀、气阴不足。治法:经期益气养阴、化瘀止血治标，平时在辨证论治的基础上活血化瘀、软坚散结、疏肝补肾以治本。因现正值经期，方拟生脉二至失笑坤茜汤加减，处方:
太子参30g，麦冬15g，五味子10g，女贞子15g，墨旱莲15g，炒蒲黄(包煎)10g，五灵脂(包煎)10g，益母草15g，炒茜草12g，炒地榆15g，夏枯草15g，仙鹤草15g。8剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予云南白药胶囊2盒，1次2粒，日3次(经期服);宫瘤清胶囊(功效:活血逐瘀、消癥破积、养血清热)8盒，1次3粒，日3次(平时服，经期停用)。
二诊(2008年11月30日):服上方后，LMP:11月20日(周期30天来潮)，4天净，经量较上次月经明显减少，色、质同前，仍有经前乳胀，白带正常，现仍性急易怒，纳可，眠差，多梦，易惊醒，腰痛酸胀，小便调，大便稍稀不成形，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。治以活血化瘀、疏肝补肾健脾，方拟失笑四逆寿胎丸加减，处方:
生蒲黄(包煎)10g，五灵脂(包煎)10g，柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，菟丝子15g，桑寄生15g，川续断18g，丹参15g，香附10g，夏枯草15g，血竭10g，薏苡仁24g，甘草6g。8剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊8盒，1次3粒，日3次;神经Ⅱ号合剂(功效:解郁安神)3瓶，1次20ml，日2次。
三诊(2008年12月31日):病史同前，患者诉服药后，末次月经:12 月21日(月经周期31天来潮)，量中，色红，无块，4天净。白带正常。腰痛酸胀明显缓解，大便干，小便黄，现仍稍感眠差多梦，性急易怒，经前乳胀，口干口苦。舌质略红，苔黄微腻，脉弦细。因出现湿热内蕴之象，上方加清利湿热之药。继用失笑四逆寿胎丸加减，方用:
生蒲黄(包煎)10g，五灵脂(包煎)10g，柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，桑寄生15g，菟丝子15g，川续断20g，黄柏10g，薏苡仁24g，鸡血藤18g，制香附10g。8剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊8盒，1次3粒，日3次(经期停用)。复查B超肌瘤大小无明显变化。
按:
子宫肌瘤临床表现属中医“癥积”范畴，瘀血内停是本病的病机关键，治法多遵《素问·至真要大论》提出的“坚者削之、结者散之、留者攻之”，“可使破积，可使溃坚”之法，采用活血化瘀、破积消癥为主，临床多按经期、平时分期论治，经期可因势利导，重在活血化瘀止血，平时着重化瘀消癥，结合益气养阴、扶正固本治疗。由于子宫肌瘤常出现月经过多或淋漓不断，若发病日久，常因出血过多导致失血伤阴耗气，如不及时调治，不仅耗伤正气，还会使病情日趋复杂，出现因果交织的各种证候，故在化瘀消瘤的同时辅以益气养阴，凉血止血或化瘀止血等标本同治、攻补兼施之法，掌握好消瘤和止血的关系，做到“消瘤不动血，止血不留瘀”。用药中遵循《内经》“大积大聚，衰其大半而止”的治则，恐过于攻伐伤其气血。由于本病多久积成癥，系顽固之疾，应徐图缓攻，待以时日，古人训示“当以岁月求之”。
(整理者:刘艺;审阅:马堃)
5.徐志华医案
清热凉血化瘀止血治疗气虚血瘀癥瘕
癥瘕，月经过多，气虚血瘀证，治以固经汤清热凉血，化瘀止血。
柯某，女，54岁。医案编号:038Q094。
初诊:2008年10月26日。
癥瘕，月经过多10余年。
既往月经规则，16岁初潮，周期30天，经期5～6天，量中，色红，无痛经。近10年月经量明显增多，在当地医院B超示子宫肌瘤(后壁可探及3.8cm×3.6cm大小的回声团块)。月经约10天方净，量多，夹血块，伴腰酸，偶有左下腹痛，伴头晕、乏力，在当地医院予对症治疗，无明显好转。末次月经:10月7日，约10天净，量多，夹血块。刻下经后，诉左下腹痛。舌淡，舌苔薄微黄腻，边有瘀点，脉细涩。月经量多，经期延长日久，致血虚不能载气，气虚不能运血，气血滞于胞宫、冲任，结为肿块。经脉气血运行受阻，不通则痛，故见下腹痛，月经先后不定，经行难净。经期凝血下行，则经血量多有块。瘀久化热故见苔薄微黄腻。中医诊断:癥瘕，月经过多，证属气虚血瘀型。治宜清热凉血，化瘀止血。拟方固经汤。处方:
炒当归10g，炒白芍10g，生地黄10g，红茜草10g，炒地榆10g，仙鹤草10g，丹皮10g，山栀10g，茺蔚子10g，旱莲草10g，大蓟10g，小蓟10g，蒲黄10g，侧柏叶10g，炒槐花10g，红蚤休10g。水煎服，日1剂，连服15天。
二诊(2008年11月23日):末次月经:11月4日，量中，夹血块，8天净。时感头晕、乏力。舌淡，苔薄白，脉细。现热象消失，治法改为健脾益气，化瘀止血，拟方固冲汤。处方:
党参10g，黄芪10g，炒白术10g，炒当归10g，炒白芍10g，生地黄10g，红茜草10g，煅乌贼骨10g，山萸肉10g，炒荆芥10g，炒地榆10g，仙鹤草10g，樗白皮10g。水煎服，日1剂，连服15天。
三诊(2008年12月25日):末次月经:12月5日，量中，无明显血块，6天净。舌淡红，苔薄，脉细。继续原方治疗。处方:
党参10g，黄芪10g，炒白术10g，炒当归10g，炒白芍10g，生地黄10g，红茜草10g，煅乌贼骨10g，山萸肉10g，炒荆芥10g，炒地榆10g，仙鹤草10g，樗白皮10g。水煎服，日1剂，连服15天。
四诊(2009年1月20日):末次月经:1月6日，量中，6天净。无心慌、乏力。已见2次月经周期、经期正常，刻下经后，宜调补。选方调经八珍汤。处方:
太子参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，白芍10g，川芎5g，生地黄10g，丹皮10g，丹参10g，香附10g，茺蔚子10g。水煎服，日1剂，连服15天。
按:
癥瘕最早见于《素问·骨空论》:“任脉为病，女子带下瘕聚”。相当于西医学的子宫肌瘤、卵巢肿瘤等疾病。该患者经B超证实为子宫肌瘤，结合患者年龄、临床症状等多方面因素，治疗上可参考崩漏的治疗原则:止血、调整月经周期。本病的主要病因病机为月经量多日久，致血虚不能载气，气虚不能运血，气血滞于胞宫、冲任，结为癥瘕，瘀血阻滞，血不归经，又见月经量多，经期延长，如此反复，病情渐重。《金匮要略》云:“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者……其癥不去故也。”徐老本着急则治其标、缓则治其本的原则，抓住疾病的主要矛盾，先予以止血，徐老认为:凡瘀中夹热者，必先清热，血方能止。故选方固经汤，方中黄芩、山栀子清热泻火，丹皮、生地凉血活血止血，炒地榆、炒贯众、炒槐花、旱莲草、大蓟、茜草均可凉血止血，其中大蓟、茜草和蒲黄又能化瘀止血，仙鹤草收敛止血，当归、白芍养血和血。全方清热凉血，化瘀止血。突出清、化两字，且清中有温，化中有收，攻中有养，攻补兼施。
(整理者:李伟莉;审阅:马堃)
6.柴松岩医案(3则)
案一:益肾健脾清热解毒治疗多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征，脾肾不足，兼有毒热证，治以益肾健脾，清热解毒。
杨某，女，19岁，学生。医案编号:003Q010。
初诊:2009年4月28日。
15岁初潮，月经规律，量中，无痛经，2006年某医院诊为多囊卵巢综合征，未系统治疗。17岁因中考学习紧张致闭经，半年内体重增加20kg。因减肥，到私人诊所埋线后出现脱发，伴阴毛、腋毛的脱落。2008年底开始中药治疗，行经2次。LMP:2009年3月中旬。PMP:2009年2月。刻下症:肥胖，脱发，阴毛、腋毛脱落，饮食正常，大便不成形，日2～3次。舌胖嫩黯，苔根剥脱，脉细滑无力。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:癥瘕，闭经。证属脾肾不足兼有毒热。治以益肾健脾，兼清热解毒为法。处方:
太子参15g，桃仁10g，川断15g，旱莲草10g，当归10g，杜仲10g，冬瓜皮20g，金银花12g，生甘草5g，首乌藤15g，桔梗10g，女贞子15g，夏枯草10g，葛根3g。20剂。
二诊(2009年6月2日):右顶额部头发有生长，毛囊有恢复，时有下腹疼痛。阴毛有生长。服药后带下明显增加，二便正常。BBT基线较前升高，稳定。舌黯，脉沉细滑。处方:
当归10g，砂仁6g，扁豆10g，川芎5g，桔梗10g，旱莲草15g，桃仁10g，阿胶珠12g，金银花15g，生甘草5g，菊花12g，枸杞子15g，女贞子20g，蒲黄炭10g。20剂。
药后症减，原法奏效，暂不更法。
三诊(2009年7月7日):BBT单相，二便调，6月20日有少量阴道出血，出血前有带下，为蛋清样，阴毛有生长，黑棘皮征明显减轻。舌绛黯，苔厚腻。脉细滑。处方:
太子参15g，首乌藤10g，当归10g，茜草12g，夏枯草12g，蒲黄10g，炒鳖甲10g，川芎5g，月季花6g，杜仲10g，桑寄生20g，蛇床子3g，生甘草5g，百合12g，金银花15g。20剂。
患者正值青春期阶段，肾气本应充实。2年无月经来潮，加之由埋线所致毛发脱落，而肾之华在发，由此可知其肾气、肝血已大伤，患者舌绛为有瘀滞，苔厚腻为湿浊、毒热之征，故治当化湿浊，补肾气。故三诊方中用鳖甲散结养阴，并配川芎通络并佐鳖甲，夏枯草、金银花清热解毒。
四诊(2009年8月25日):LMP:2009年7月16日，两天净，出血量少，BBT单相，现面部光洁，有细腻感。舌边黯有瘀，脉沉滑较前有力。处方:
全当归10g，枸杞子10g，女贞子20g，旱莲草15g，首乌藤15g，桔梗10g，浙贝10g，葛根5g，川芎5g，浮小麦15g，丹参10g，金银花12g，郁金6g，绿萼梅10g，枳壳10g，茜草12g，冬瓜皮20g。20剂。
按:
本案患者素体肥胖，可知脾肾不足，湿邪内蕴，湿聚生痰，冲任闭阻，故见闭经;痰阻胞络，可见多囊卵巢综合征诸症;埋线减肥，毒热内侵，而致毛发脱落。舌脉为脾肾不足，兼有毒热之征。柴老认为患者有埋线后出现脱发、阴毛、腋毛脱落的病史，埋线的药物成分虽不知，但诸症可从中毒反应来考虑，故初诊益肾健脾，兼清热解毒为法，加用金银花、生甘草等清热解毒之品。
患者毒热渐去，湿浊渐化，脉象提示阴血渐复，在此基础上，加强活血(本方加丹参、郁金)、利湿通络(如浙贝、冬瓜皮)之品，因势利导，以期恢复正常月经。
(整理者:黄玉华;审阅:赵瑞华)
案二:疏肝活血利湿治疗多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征，肝郁血瘀湿滞证，治以疏肝活血利湿。
董某，女，27岁。医案编号:003Q006。
初诊:2008年12月20日。
月经稀发7年。14岁初潮，月经规律，周期28～30天，经期5天，量中，痛经(-)。2001年来京工作后，月经周期2～6个月，经期5天，患者结婚3年，工具避孕，2008年8月解除避孕求子。2008年8月某医院诊为“PCOS”，11月市妇产医院予达英-35(炔雌醇环丙孕酮片)，患者未服用，要求中药治疗。PMP:2008年2月3日，LMP:2008年10月13日。就诊时停经2个月余，无明显不适主诉，纳眠可，二便调。查体:右乳头周围有长毛，脐下及腿毛重，上唇有小胡子。舌黯嫩红，苔白，脉细弦。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:癥瘕，月经稀发，证属肝郁血瘀湿滞。此为患者离家赴京工作不顺，情志抑郁，气机不畅，气滞血瘀，冲任阻滞，故见月经稀发;肝木乘脾土，脾失运化，湿邪内生，蕴久化热，可见体毛重诸症。舌脉为肝郁血瘀湿滞之征。治以疏肝活血利湿为法。拟方如下:
阿胶珠12g，车前子10g，丝瓜络10g，益母草10g，远志6g，大腹皮10g，桃仁10g，川芎5g，枳壳10g，莱菔子12g，川断20g，三七粉3g。20 剂，水煎服，日1剂。
二诊(2009年1月10日):BBT单相，低温相平稳。舌黯嫩，苔薄白，脉细滑。处方如下:
枸杞子12g，川断12g，桂枝3g，浙贝母10g，泽泻10g，冬瓜皮20g，百部10g，白术10g，茵陈10g，仙灵脾5g，蛇床子3g，丹参10g。20剂，水煎服，日1剂。
通过疏肝活血利湿，邪渐去，阴血渐复，故二诊稍加温动之品，以助肾阳。促其排卵。
三诊(2009年2月14日):BBT单相，低温相平稳。舌黯，苔白，脉细滑。处方如下:
菟丝子15g，车前子10g，丝瓜络10g，香附10g，远志6g，桂枝3g，当归10g，路路通10g，巴戟天3g，乌药6g，茵陈10g，杜仲炭10g。7剂，水煎服，日1剂。并根据BBT指导同房。
四诊(2009年3月14日):BBT从2月15日(最低点)开始上升，2月20日开始下腹隐痛，无阴道出血。现已上升23天(36.7～37℃)。舌黯红，苔薄白，脉细滑。处方如下:
菟丝子15g，苎麻根6g，黄芩6g，山药15g，枸杞子15g，莲子心3g，远志6g，椿皮5g，百合10g，地骨皮10g。14剂，水煎服，日1剂。
按:
本案体现柴老临床诊治的灵活性，初诊以疏肝活血利湿为法，以去其邪，待邪去阴血复，二诊则加温动之品促排卵，并结合BBT，指导患者把握“的候”促孕。肾主胞胎，妊娠后阴血下聚以养胎，阴血相对不足，阴虚生内热，热扰冲任，故见腹痛等胎动不安诸症，舌黯红、脉细滑为肾虚有热之征，治以益肾清热安胎。整个诊治过程如行云流水般流畅。
(整理者:黄玉华;审阅:赵瑞华)
案三:健脾益肾活血通经治疗闭经
多囊卵巢综合征，闭经，脾肾气虚证，治以健脾益肾，活血通经。
赵某，女，28岁。医案编号:003H030。
初诊:2006年12月15日。
闭经10个月。既往月经规律，周期30天，经期7天。于2003年人工流产一次，于2004年怀孕后自然流产，行清宫术，术后出现月经后错，2个月一行，伴月经量少，渐至闭经，末次自然月经:2006年2月。在外院诊断为“PCOS”，给予二甲双胍加达英-35(炔雌醇环丙孕酮片)治疗，现停药1个月，无月经来潮，纳可，二便调。症见闭经，不孕，带下不多，纳可，二便调。舌黯淡，苔薄白，脉细滑。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:癥瘕，闭经，证属脾肾气虚。此为患者婚后疏于摄生，避孕失败，行人工流产术，损伤冲任，冲任虚损，胎元不固，导致胎元屡堕，损伤肾气，故出现流产后月经后错、稀发。婚久不育，情志不舒，肝郁脾虚，气血生化不足，先天失养，血海后继乏源，渐至闭经，舌淡，脉细，均为脾肾之气不足之象。治宜健脾益肾，活血通经。自拟处方如下:
太子参12g，当归10g，川芎5g，桃仁10g，桂圆肉10g，白术10g，肉苁蓉5g，杜仲10g，乌药10g，大腹皮10g，柴胡5g，郁金6g，茜草12g，香附10g。水煎服，日1剂，连服40剂。
二诊(2007年2月9日):月经仍未来潮，BBT单相平稳，但口周毛发减轻，带下增多，大便不爽。舌淡苔白厚，脉细滑。拟方如下:
当归10g，薏米20g，莱菔子10g，夏枯草12g，桂枝3g，川楝子6g，月季花6g，大腹皮10g，茵陈12g，扁豆12g，桃仁10g，三棱10g，菟丝子20g。日1剂，连服30剂。
三诊(2007年4月13日):月经于2007年4月3日来潮，量中，色红，经前BBT双相，现单相平稳，纳可，二便调。舌淡苔薄，脉细滑。拟方:
太子参12g，桂枝3g，阿胶珠12g，月季花6g，炒薏米20g，泽兰10g，车前子(包)10g，桃仁10g，合欢皮10g，巴戟天5g，路路通10g，川楝子6g。日1剂，连服30剂。
四诊(2007年6月5日):LMP:2007年5月10日，经前BBT不典型双相，现BBT单相不稳。舌胖淡有齿痕，脉细滑弱。药后月经恢复，已出现排卵现象。嘱继服下方巩固:
柴胡5g，冬瓜皮30g，荷叶12g，当归10g，枳壳10g，大腹皮10g，莱菔子10g，茜草10g，泽兰10g，杜仲10g，川断20g，菟丝子20g。日1剂，连服30剂。
按:
多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征。以月经失调、不孕、肥胖、多毛等为主要临床症状。患者诊断符合以上特征。本例患者的病因为后天不注意养生，手术损伤冲任，导致月经后期、闭经;进一步影响生育，导致肝郁脾虚，日久化热，湿热阻遏阳明，柴老在辨证治本的基础上，针对舌苔厚之征，考虑首先祛除伏邪。阳明以通为顺，湿热阻滞，一方面影响精微物质的摄取与转化吸收;另一方面，阳明之热进入血海，进一步加剧病情。因此，在补肾健脾的同时，加用理气化湿之品，使湿热之邪，从阳明解。方中太子参、桂圆肉、白术、肉苁蓉、杜仲健脾补肾，当归、川芎、桃仁、茜草活血调经，乌药、大腹皮、柴胡、郁金、香附理气疏肝。全方共奏健脾益肾，活血通经之效。
(整理者:华苓;审阅:赵瑞华)
7.高体三医案(2则)
案一:疏肝解郁温肾健脾散结消癥治疗癥瘕
卵巢囊肿，气滞血瘀，肝脾肾功能失调证，治宜疏肝解郁，温肾健脾，散结消癥。
汤某，女，40岁。医案编号:055H006。
初诊:2007年6月11日。
月经后期，下肢肿胀1年余。
患者到某医院体检B超提示卵巢囊肿。故求治于中医。述月经后期，下肢肿胀1年余，腰部酸困，双上肢瘙痒。纳可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉。中医诊断:癥瘕，证属气滞血瘀、肝脾肾功能失调。治宜疏肝解郁，温肾健脾，散结消癥。方选桂枝茯苓丸。处方:
茯苓10g，赤白芍各15g，白术10g，附子10g，桂枝15g，桃仁12g，丹皮15g，炙麻黄10g，细辛5g，生地黄15g，怀牛膝20g，干姜10g，泽泻20g，党参15g，炙甘草10g，连翘20g，赤小豆20g，桑白皮12g，当归15g，通草15g，大黄6g，生姜6g。水煎服，日1剂，连服3天。
二诊(2007年7月1日):下肢肿胀减轻，腰痛消失，瘙痒减轻。食纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。上方加柴胡15g，升麻10g，黄芪30g。日1剂，连服6日。
三诊(2007年7月12日):诸症减轻，仍有上肢瘙痒。月经色黯，淋漓不尽。食纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦缓。上方改白芍为30g，加防风10g，蝉蜕10g。日1剂，连服12日。
四诊(2007年7月29日):诸症减轻，时发面部及脚部肿胀，仍时有瘙痒，月经不调，食纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。上方去蝉蜕、防风、柴胡。日1剂，连服12日。
五诊(2007年8月19日):诸症减轻，下肢活动后浮肿，双手肿胀。食纳可，二便调。舌黯红，苔薄黄，脉沉细。上方加柴胡15g，黄芩12g，鸡血藤30g，泽兰20g，土鳖虫10g，猪苓20g。日1剂，连服6日。
六诊(2007年8月28日):诸症逐渐改善，仍觉下肢浮肿，双手肿胀。食纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。上方去土鳖虫，加川芎20g，怀牛膝20g，煅龙牡各30g，白芥子10g。日1剂，连服18日。
七诊(2007年9月28日):诸症改善，肿胀减轻，病情稳定，食纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。上方去白芥子、通草、泽兰、煅龙牡，加肉苁蓉20g。日1剂，连服6日。
八诊(2007年10月9日):腰背酸痛，月经淋漓，量少色黯。食纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加入阿胶10g，杜仲15g，川断20g，益母草20g。日1剂，连服20日。
九诊(2007年11月2日):诸症逐渐改善，仍觉下肢浮肿，双手肿胀。食纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。上方去桃仁、杜仲。日1剂，连服6日。
十诊(2007年11月9日):服药后腹部时胀满，双手指时麻，二便正常，饮食尚可。舌淡，苔白，脉细数。上方改党参为20g，加桃仁10g，红花10g，黄连10g。来诊，已怀孕2个月余。日1剂，连服6日。
十一诊(2007年11月16日):服药后诸症减轻，病情稳定，检查癥瘕消失，二便正常，饮食尚可。舌淡，苔白，脉细数。守上方，日1剂，连服6日。
按:
“癥瘕”一证，多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停所致。本案辨治有三点应该注意:一是病人小腹有包块，固定不移，为气血不畅，瘀血积聚，且伴下肢憋胀，乃肝脾不和之证。疏肝则气机畅达，土得木疏则功能正常，下肢肿胀可消;二是患者腰痛酸困，腰为肾之府，为肾阳虚之症;三是双上肢瘙痒，乃血虚风燥，肝血不足。故在行气化瘀药中，加入温肾健脾之品。方选桂枝茯苓丸加减。桂枝茯苓丸见于《金匮要略·妇人妊娠病》篇:“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方中辛温的桂枝，入肝温通血脉而消瘀血;芍药入肝缓急止痛;茯苓入脾祛痰利水;桃仁、丹皮破血祛瘀，消癥散结;柴胡、黄芩疏肝、清肝。患者双上肢瘙痒，加入当归、阿胶、白芍补肝、调肝、敛肝;麻黄、连翘、赤小豆清热利湿;蝉蜕疏散风热、透疹止痒;防风疏风解肌。患者腰背酸痛，加入杜仲、续断补肝肾，强筋骨，行血止痛。癥瘕之治，亦需详审病情，辨析症因，方能切中病机，准确施治。
(整理者:郑书娟;审阅:白宇宁)
案二:疏肝活瘀温补脾肾治疗多发性子宫肌瘤
多发性子宫肌瘤腹痛，肝脾不和，气血郁滞证，治以疏肝养肝，温补脾肾，活血化瘀。
丁某，女，38岁。医案编号:055Q081。
初诊:2008年10月26日。
少腹胀痛1年。患者1年前出现少腹胀痛，伴行经时间延长，一般10日左右，带下量多，未予系统治疗。曾在某医院检查提示:多发性子宫肌瘤;盆腔积液。经妇科门诊给予中药及西药治疗后症状反加重，遂来诊。就诊时患者精神欠佳，情绪低落，面色淡黄无华，言语声低，少气懒言，自诉少腹疼痛且胀，带下量多，食欲不振，情绪不佳，自觉下午双手肿胀。舌质黯，舌苔白腻，脉弦缓。2008年10月18日某医院超声检查提示:①多发性子宫肌瘤。34mm×28mm，12mm×11mm。②盆腔积液。子宫直肠窝45mm×7mm液性暗区。西医诊断:多发性子宫肌瘤;中医诊断:癥瘕，证属肝脾不和。患者素体脾肾阳虚，水寒土湿，土不培木，水不涵木，肝失所养，气机不畅，肝气郁结，横克脾土，肝脾不和，气机不利，脏腑经络气血郁滞，而引起腹痛。法当疏肝养肝，温补脾肾，活血化瘀。方拟温经汤加味。处方:
茯苓30g，泽泻20g，白术10g，赤白芍各20g，附子6g，炙麻黄6g，细辛4g，桂枝15g，桃仁10g，丹皮15g，当归20g，吴茱萸10g，川芎15g，黑干姜12g，党参15g，炙甘草10g，阿胶10g，麦冬10g，香附子15g，通草15g，生姜30g。3剂，水煎，每日1剂，分两次温服。
二诊(2008年11月2日):精神好转，时有腹胀，白带量正常，经期较长(8～9天)，量可。舌质黯，苔薄白，脉弦。此肝郁减轻，脾胃运化恢复之故。故前方炙麻黄加为9g，细辛加为5g，桂枝加为20g，桃仁加为12g，黑干姜加为15g，减吴茱萸为6g，去香附子，加小茴香6g。6剂。煎服法同前。嘱调畅情志为宜。
三诊(2008年11月9日):服前方后腹痛已消失，带下正常，双手肿胀消失，饮食尚可，眠可，二便正常。舌质黯，苔白润，脉象弦。此为肝、脾、肾三脏功能失调逐渐纠正之象，但舌脉仍属肝郁血瘀、脾肾虚寒。故前方附子加至9g，炙麻黄加至10g，桂枝加至25g，吴茱萸加至10g，黑干姜加至20g，同时加煅牡蛎20g，鳖甲20g，内金20g，以软坚散结，缓消癥块。6剂。服法及禁忌同前。
四诊(2008年11月16日):少腹胀减轻，余无不适。舌质黯，苔白润，脉象弦。此脏腑经络气血郁滞，气机阻滞，瘀血内停，阻结于胞宫，仍未解之故。故前方附子加至12g，炙麻黄加至12g，桂枝加至30g，黑干姜加至30g，鳖甲减至15g，加薏米30g。附子、干姜、桂枝温补肝、脾、肾三脏;麻黄增强宣散之力;薏米与附子配伍，散寒除湿，行郁滞之气。6剂。
五诊(2008年11月23日):服上方诸症改善，少腹胀减轻，余无不适。舌质黯，苔白滑，脉象弦滑。苔白滑、脉象弦滑为脾肾阳虚，寒湿内盛之故。故前方附子加至15g。6剂。
六诊(2008年11月30日):服上方，少腹胀愈，大便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。去小茴香，加败酱草30g，与附子、薏苡仁组成薏苡附子败酱散，取其散寒除湿，行气破血之功，以散胞宫之寒湿瘀血。6剂。
七诊(2008年12月7日):服上方，诸症减轻，行经时间缩短为8日。2008年12月6日B超检查提示子宫肌瘤缩小，盆腔积液减少。舌质黯，舌苔白滑，脉弦细滑。根据舌脉，黑干姜加至40g，加强温补脾阳、温经止痛之功。6剂。
八诊(2008年12月14日):服上方，病情稳定，余无不适。舌质黯，舌苔白滑，脉弦细。根据舌脉，去炙麻黄，加小茴香6g，取其入肝、脾、肾、胃经，味辛行散，疏理肝胃之气;性温胜寒，温补脾肾。12剂。
九诊(2008年12月28日):服上方，诸症消失，面色红润，精神可，二便正常。舌质黯红，舌苔白，脉和缓。继服上方12剂。
十诊(2009年1月11日):服上方，大便稀，每日2次，少腹痛，舌质黯，苔白润，脉弦滑。根据舌脉，去薏苡仁、败酱草，加炙麻黄10g、黄柏15g，鳖甲加至20g。12剂。
十一诊(2009年2月8日):服上方，自觉精神可，月经好转，行经时间较前缩短，1月17日行经，7天结束，仍有少量血块。时发少腹隐痛，大便稀，每日2次。舌质稍黯红，苔白润，脉弦缓。根据舌脉，去小茴香、黄柏，加陈皮20g、防风12g，配伍白术、白芍，构成痛泻要方，取其调肝理脾、缓急止痛之功。12剂。
十二诊(2009年2月22日):服上方，自觉精神可，月经好转，本月行经7天，未出现腹痛，大便可。舌质黯，苔白，脉弦细。病情稳定，继服上方12剂。
按:
本案为脾肾虚寒，肝郁气滞，血瘀内阻之妇人腹痛。患者素体脾肾阳虚，水寒土湿，土不培木，水不涵木，肝失所养，气机不畅，肝气郁结，横克脾土，肝脾不和，气机不利，脏腑经络气血郁滞，而引起腹痛。肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故少腹胀痛，双手肿胀，月经不调;肝脉不舒，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，情绪不佳，时欲太息;肝郁克脾，脾失健运，则食欲欠佳;脾虚湿盛，肝郁化热，湿热蕴结，伤及胞宫，故带下量多;同时脏腑经络气血郁滞，日久不愈，气机阻滞，瘀血内停，气聚血结于胞宫，则生癥瘕结块。《寿世保元·腹痛》:“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”故治以调肝理气，温补脾肾，活血化瘀。
初诊之方，药用温经汤温经散寒，养血祛瘀。吴茱萸温肝和脾、温经散寒;党参、生姜、甘草益气健脾;桂枝、当归、川芎、丹皮、阿胶、白芍养血疏肝、行瘀活血。配以茯苓、泽泻、白术泄湿培土、渗湿健脾;黑干姜、桃仁、赤芍活血化瘀;小茴香温经散寒、理气和中;麻黄、附子、细辛、通草温补脾肾，使水暖土和，增强通散之力，以通经散瘀;同时桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍共同组成《金匮要略》之桂枝茯苓丸，具活血破瘀、散结消癥之功。同时全方肝、脾、肾三脏同调，温、清、消、补并用。
二诊时精神好转，时有腹胀，白带量正常，月经时间较长(8～9天)，量可。舌质黯，苔薄白，脉弦。此肝郁减轻，脾胃运化恢复之故。故增加炙麻黄、细辛、桂枝、桃仁、黑干姜的用量，以增强温补脾肾、疏肝活血之功。三诊时腹胀，疼痛消失，带下正常，双手瘀胀消失，饮食尚可，眠可，二便正常。舌质黯，苔白润，脉象弦。此为肝、脾、肾三脏功能失调逐渐纠正之象，但舌脉仍属肝郁血瘀、脾肾虚寒。故增加附子、炙麻黄、桂枝、吴茱萸、黑干姜用量，增强温补脾肾、通散血脉之功;同时加煅牡蛎、鳖甲、内金三味药，以软坚散结、缓消癥块。四诊、五诊、六诊、七诊、八诊、九诊时诸症好转，肝、脾、肾功能逐渐恢复正常，故逐渐调整温补脾肾，疏肝活血之剂的用量，达到祛寒除湿、行气活血、缓消癥块的目的。十诊、十一诊、十二诊症状反复，肝脾不和，加陈皮、防风，取痛泻要方之疏肝理脾、缓急止痛之功。
在辨证中把握脾肾虚寒，肝郁气滞，瘀血内停病机关键，确立疏肝养肝，温补脾肾，活血化瘀的治疗大法，并贯穿于疾病始终。组方有如下特点:全方集温、清、消、补于一体，标本兼顾，肝、脾、肾三脏同调，从而达到祛寒除湿、行气活血、缓消癥块的目的。子宫肌瘤为妇科常见病，近年来由于各种原因临床病例逐渐增多，且治疗时大多采取活血化瘀、消癥散结之法，效果欠佳。究其原因，瘀血、癥块既是致病因素，又是病理产物。瘀血癥块的产生原因，致病之本为肝、脾、肾三脏的功能失调，故“治病求本”，把握根本病机才是关键。
(整理者:毋莹玲;审阅:赵瑞华)
8.郑惠芳医案
疏肝解郁健脾利湿治疗少腹痛
卵巢囊肿少腹痛，肝郁脾虚证，治以疏肝解郁，健脾利湿。
付某，女，38岁。医案编号:049Q107。
初诊:2009年5月27日。
腹痛查体发现右侧卵巢囊肿14天。既往月经周期28天，经期5～7天，量中，色黯红，夹血块，7天净，经前乳胀。LMP:5月6日(周期28 天)，量中等，色黯红，夹有血块，7天净。5月13日某医院B超示:右附件区囊肿(巧囊?)(6.1cm×3.9cm)。5月26日某医院B超示:右卵巢囊肿(巧囊可能性大)(4.3cm×4.9cm×3.5cm)。纳可，眠差，易醒，夜尿频，大便调，现感右侧小腹疼痛不适，脉左沉弦右缓，舌红苔薄白。西医诊断:卵巢囊肿;中医诊断:癥瘕，证属肝郁脾虚。少腹、乳房均为肝经循行所过之处，肝气郁结，则表现为经前乳房胀痛，少腹疼痛，肝病传脾，克伐脾土，水湿不化，则附件区酿生囊肿，脉象左沉弦右缓，为肝郁脾虚之证。治以疏肝解郁，健脾利湿。拟方逍遥散加味加减:
柴胡9g，当归9g，茯苓18g，白术15g，香附15g，益母草15g，桃仁9g，丹参16g，内金15g，炒川楝子9g，延胡索9g，泽泻9g，车前子(包煎)12g，王不留行9g，甘草6g，白芷10g。日1剂，8剂。嘱避孕，勿食过咸、过辣。
二诊(2009年6月3日):右侧小腹不适较前减轻。LMP:6月1日(周期25天)，量、色同前，今日经行第3天，未净，经前乳胀明显，纳眠可，二便调，脉象略弦。服药后少腹痛减轻，月经6月1日来潮，周期25 天，略微提前，治则、治法仍同前不变，上方基础上加郁金9g行气解郁而止痛，茯苓20g健脾利湿。日1剂，10剂。
三诊(2009年6月17日):LMP:6月1日，5天净。6月12日、6月15日分别于某医院复查B超:少量盆腔积液，附件区无异常。近6年(自产后)面部色斑明显，纳眠可，二便调，脉象右沉左滑缓。两次复查B超囊肿消失，有少量盆腔积液，故治疗以健脾利湿为主，上方去郁金，川楝子减为6g稍减行气解郁之力，泽泻加至10g以增淡渗利湿之功，加用炒白芍15g甘寒益阴以防渗利太过而劫伤肝阴。日1剂，8剂。
四诊(2009年6月24日):昨日起感乳胀，纳眠可，二便调。脉象左细弦，右沉。现月经周期第24天，昨日起感乳胀，已近经期，加大利水渗湿之力。上方改车前子15g，加桑白皮15g。日1剂，8剂。
按:
本案是卵巢囊肿引发少腹疼痛。郑老常言:脾虚湿盛易生囊肿。患者有肝郁表现，经前乳房胀痛，可知病机关键为肝气克伐脾土，以致肝郁脾虚，不能运化水湿，治疗目的在于消除卵巢囊肿，缓解少腹疼痛，治则以疏肝解郁，健脾利湿为主。诸药配伍，方中柴胡入肝经气分，香附入肝经血分，二药疏肝解郁，助肝气条达、疏泄;当归滋养肝体;茯苓、白术扶脾抑肝;炒川楝子、元胡、王不留行、桃仁、丹参、坤草行气活血，一则助柴胡、香附行气解郁，二则畅通血脉，通则不痛。
(整理者:郭瑞华;审阅:赵瑞华)