邓中甲方剂学2

邓中甲方剂学2

方剂学 13讲 总论小结。各论、第一章：解表剂、第一节：辛温解表、麻黄汤

上一次把总论的内容整个讨论完了，整个总论部分，归纳一下，我还是强调三个一类的重点问题。 

一个是方剂和治法的关系。包括什么是方剂？什么是《方剂学》？在绪言里头。 

第二个，常用治法。以《医门八法》为代表。 

第三个重点方面是，方剂组成的基本结构。因为作为方剂的配伍技巧方面的问题，这是目前这版教材里新增加的。我们把它看做二类内容。 

下面我们讨论各论。为了学习各论方便，把各论的各个项目，本教材和原有教材的一些区别，改良的方面简要提一下。我们全书各论共19章， 

从分类来说，在前几版的基础上，每一版都稍做了一些修改，变化不大。 

从组成，里面一般都照录了原书的用量，也有参考用量。这参考用量，是仅作参考。因为编委会由13位老师组成，来自我们东南西北很多省，各地用药习惯有一定差别，虽然我们有些做了调整，但是大家在各个地方工作，都有当地具体的情况，要因人、因时、因地制宜地使用这用量。 

服用方法，都照录了原书的服法。当然括号里面有参考的现代用法。这用法部分，一些讲解的时候，重点的一些方剂，特别这些用法直接影响疗效的，要指出来。学习时候也是一个重点。因为用法，我们前面讲到，如果不是正确使用的话，会直接影响疗效，影响到整个方功效发挥的方向。 

功用，每个方的功用反映了它的治法，要求尽可能地把这个功用落到实处，成为一种具体治法。但由于每一张方，它都是一个针对的证，它是一类证，虽然具体，不是针对具体的一个病人，所以还是带有一定的概括性。所以在后面的临床加减方面，实际上治法上还会有一定的调整。 

主治部分，这是在变动的，主要在两个，第一个，很多原书主治，如果比较能够概括这个方主治的话，那不能完全照录原文，要把原文适当组织，比较规范，因为《方剂学》还不是学的古代某一个经典著作、原著，这是一个变化。第二个，《方剂学》要立足于从这个方产生以后，包括后世的运用，有很多主治，后世发展了，所以要结合这一类。它并不局限于原书的运用。这个在讲到具体方剂的时候，会涉及到这个问题。所以尽可能避免了原书一句话，就是这个算了主治。这样区别于一些，特别是《伤寒论》，《金匮要略》，《温病条辨》等，区别于经典著作的学习。比如他们这里搞这个班，包括八门课，首先「四大经典」，「四大经典」作为独立课程，它都是以古代的一部书或者这些为基础。然后「四大基础」，「四大基础」里面的内容完全跟「四大经典」的重复，那就把它局限于某一个时代了。并不是这个方在整个历史发展当中运用的一种规律。 

作为方解方面：要包括这样一些问题，首先简要的病机分析，同时归纳出治法。然后展开方剂基本结构分析，君、臣、佐、使基本结构分析。在基本结构分析过程当中，适当指出配伍的常用组合，配伍的常用组合，就带有配伍技巧这个含义。由于这个是过去没有很强调的，这是很多方都增加了一些这个内容。但是初步的。今后还有待完善，有待文献整理，临床归纳，继续地完善。在这个基础上，总结配伍特点，多数方剂需要总结配伍特点。 

谈到配伍特点，我要多解释两句，配伍特点是以什么规律来解释的？由什么规律来组织这个特点？开始学习，从五版也有配伍特点，方比较少，有二三十个方，六版多一点，这个教材，可以说大多数方都总结了一些配伍特点。所谓配伍特点，依法统方是治法特点，治法指导下，我配伍组方的一个特点。那就是说，它归纳的有这样几种情况， 

一种配伍特点，它强调这个方，它是双法，或多法并用，这个含义。就提示你这个方，构成从治法角度上来讲，它治法涉及到哪几个方面？是构成这个方的一种基本内涵， 

第二个形势，是指的这个方，有两种或两种以上的治法指导下构成的，但其中以哪个为主的。是强调哪个为主的。标本兼顾以治标为主，譬如说；上下同治以治上为主；清上泻下，以泻代清。以哪个方面为主的？ 

第三类归纳方法，那是强调以某个治法为主，同时为避免产生副作用，或者药物的偏性太过，用什么方法来制约它？能够达到增效减毒的作用。比如说，扶正不敛邪，祛邪不伤正，滋而不腻，补而不滞等等。 

归纳这个方，从治法角度上，这样几个类型。从依法统方角度，你把握了这个特点，来开这个处方，用这个处方，要注意这些方面。所谓配伍特点归纳，是从这样的一个角度归纳的。因为当时五版教材开始提到配伍特点以后，包括教材、包括很多书，配伍特点究竟在哪里？指的什么？大家把很多历来总结配伍特点的这些语言，把它归纳一下就分为三类。

一般的配伍特点之后，有类方比较，功效主治相似的或者有些有联系的，这方剂之间一个比较。概括性比较。一般这个比较都是治法，或者治法包括功用，就是功用、主治、用药特点方面比较。一般要求简练的一个比较。这是整个方解部分。特别一类重点方。很多要保证含有这些部分，方解。

后面临床运用，包含一般有四个方面。

第一个方面强调辨证要点，要标明方剂的性质。不同性质的方学习方法、学习意义是不同的。所以一般都是“本方是属于益气健脾的基础方”，或者“本方属于益气升陷法的代表方，又是临床治疗脾虚气陷证的常用方”。那它一个方可以有两种性质。既是代表，代表甘温除热法，代表益气升陷法，这种李东垣学术思想的一种代表方。又是治疗什么证的一个常用方。基础方、常用方、代表方。这个性质就写在这个运用的第一条里边。

后面紧接着辩证的要点。当然提法上，有时候辨证要点，证治要点，要说都说得通。但是运用这个方，基本的根据是它的证的基本根据，用方体现法则是针对这个证来的。我有时觉得“证治要点”，我们写出来的主要还是证。主要是辨证当中的基本依据，辨证要点。有时候大家说这个辨证要点，是怎么构成的呢？你乱写几个症状的构成，一个证候主治很多，你凭什么来选择的呢？标准的辨证要点，应当由两部分组成。应当由主证 和佐证构成。主证前面解释过，反映基本病机。比如我们马上要讲的麻黄汤，“恶寒重，发热轻，无汗”，主证。所谓佐证，是参考、校正的依据，参校依据。我们经常望闻问切，按标准最后才摸脉，切放在后头，临床并不是不需病家开口，便知病情根源，一摸脉就知道了。那不是这样的。舌像、脉像，它是一种参考、校正的依据，四诊合参，它不是唯一的依据。所以辩证要点，都主证加佐证，一般构成，落实到具体病人身上，它可以在各种兼证方面有所不同。所以辩证要点是由这两部分构成的，但是整个教材里边，可能一些辩证要点并不完全符合这种标准和规律。

第二个部分是随证加减，我们用常用加减，常用加减前面解释过了，譬如马上讲到的解表剂，外感风寒证病机发展主要方向，一停留在外感风寒表实证，或者现在是整个辛温解表，那外感风寒，这类证，它动态的发展变化，主要向哪几个方面去，这个来加减，象这类加减里，不能睡不着觉加什么，吃不下饭加什么，隔得太远，不是说常见的发展方向，围绕哪几个方面，随证加减是这样的含义。这个也是基本上作了一些要求，不要离开这个方，它的基本病机，基本治法，基本病机可能发展的方面，治法基础上需要经常考虑到的一些方面。不在于要很多。但也有些把原书加减都抄上，这个也有。但是也选择它，原书里说这个基本病机，基本治法下，应该考虑到的常见的方面。在我们讨论当中，这个不是作为重点。作一些提示。为什么学科还有一个分工，在我们整个教材编写，和各个基础课和临床课，因为中医《方剂学》很麻烦，涉及到临床各科，跟它们要协调。你把这类加减讲得很细，都讲掉了，到它那讲什么？你看《内科学》上面，它用什么方后面它也要具体加减。我们是基础课。虽然是桥梁，毕竟是打基础。跟参考书不一样。所以这部分是作为重点提示内容。但这个部分，老师教学有时还结合，自己的一种体会。不能固定要求，各个地区不同，甚至于临床经验部分可以结合起来。

第三个是现代运用。作为参考。现代运用是无法写完的。只能抓主要的。因为现代是以西医病名，我们中医辨证，以病名为主，异病同治。这个证可以发生在很多病当中。很多病当中，或者很多病的特定阶段，这是现代运用。

最后一个是使用注意。使用注意，没有一定的标准模式。有的结合原书提到的注意，有的，目前现代的一些认识，也是作为参考。

后面有附方，整个我们方剂量182个正方，180个附方。指导思想是减少正方，有一些作为附方。主要是学习针对基本病机的基本治法，以及基础方、常用方、代表方，这个配套用，学习遣药组方的规律。

当然后面为了参考，教材附录里面也有四个方面：

原书主治。把原书主治列上，为了前面的主治。不是以原书主治原文作为主致了。那原文在后面，可以供同学参考。

选录主要方论，由于篇幅问题，一般选录一条，顶多两条。

现代的研究

临床报导和实验研究。

从字数限制来说，所以选的量都限定了。大致后面各论是这个状况。

每一章开始有一个概述，每一章的概述是这样处理的。比如说大法，涉及到《医门八法》的大法，现在讲到解表剂，相当于汗法。他编写的教材的这个主要内容，它也是按照定义，常用的适用的病证，常用的适应的病证，分类，使用注意，这四个方面。前面不是我们讲八法时，按照四个方面吗？它还是按照这四个方面来的，所以涉及到汗法、下法、和法，温清消补，这些大法，那它是在讲各论每一章概述的时候，参考前面的结合的。前面讲那个治法的时候，八法，每一个法才多少行字，字并不多，它结合后面这个帽子，这样便于教学上时间的控制。避免内容重覆。所以后面讲汗法，概述就不讲了。因为前面讲到那四点，基本在法里边讲了。

每一节这个概述，反映了这一节针对的病机特点。主要特点，代表方剂。那个比较简单一点。每章后面附有小节，提示式的。提示式的说明一下。这个方主要一些方剂的功用、主治、特点，最后附有一点复习题。大概各论是这样的状况。

各论学习呢，每个方开始要提示是几类方。教学大纲上安排为几类方。一类方剂，120张。原来按照国家课程基本要求，每门课都定有国家课程基本要求，100张是共同的。有20张是各地的，这类方可以调整的。根据地区不同，可以调整的。二类方30张，加起来150。其余的是三类方。一类方重点讲授，二类方，有一部分教学大纲打三角△的，那必须背诵的。一部分不打三角△的，就暂时不用背方的。三类方多属于自学内容。这样安排的。

所以大致在各论课开始之前，因为各论很重要，是个大头。我们先解释一下，现在教材运用的一个情况。

下面讨论各论第一章，解表剂

各论     第一章 解表剂 第一节 辛温解表

外感风寒证病机发展主要方向

卫阳被遏 → 营阴郁滞

肺卫受邪 → 肺失宣降

表寒郁闭 → 入里化热

中医经常把疾病分为两类─外感，内伤。外感病的一大类的治法和代表性方剂。所以这是一个大章，很重要的。解表剂分为三大类：第一类辛温解表，适合于外感风寒证为主的。第二类辛凉解表。第三类扶正解表。分别适合于针对外感风热、温病初起类的，以及体虚外感。

我们第一节讨论辛温解表。辛温解表针对外感风寒证。这种外感风寒证的基本表现，恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。可以有汗或无汗。根据表虚表实的情况不同。脉呢，浮脉，舌呢，舌苔一般薄白。没有设及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。

外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就是涉及到它一种兼证的出现方面，哪些方面。

风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气。典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏，营阴郁滞之后，引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。

第二个外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以致引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽，重则气喘，为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。

第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证。这又是一类，这常见的。

麻黄汤 《伤寒论》

学习麻黄汤的典型性意义

麻黄汤这个方，很多方剂学教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个？有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么？说它是个基础方。同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个。

一个方面，历来把这个方，叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”，“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字，相当于我们现在讲的典型。那就是说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机。最有代表性的。古人没有这种代表性，典型性这些名词。它叫“正局”，就是最标准的。你知常才能达变，你掌握了最标准的，以它为参照，就能学习一系列的具体的，外感风寒的治法和方剂。这是“伤寒正局”的含义。

第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准，四个药，非常标准。是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道，这个方学习一些典型性意义在哪里。

每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析。因为跟上面学习的，《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证。跟辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识，基础知识推里这样下来，所以学习《方剂》，当然也不是一种模型，有几种模型。我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。

主证病机分析

方解

外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主。这病机分析围绕着，病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪些情况，拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已。概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫，所以提到营卫，实际上是涉及体表的，还没有涉及整体气血的变化，营卫是气血的浅层，“卫之后方言气，营之后方言血”。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏，被郁遏，那卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒，由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重，体表正气相争，邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞，导致卫阳之气司开合，它温分肉，肥凑理，司开合，司开合的作用障碍了。因为寒性收引凝滞，它合而不开，不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗。这个外感风寒表实的基本特点。

邪正斗争于表，出现浮脉这个共性。这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现。它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。体表的营卫呢，营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞，使得它运行不畅，到不通，不通则痛，造成头身疼动，所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说，“寒主痛”。头身疼动。由于营阴郁滞，脉倒反应紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。

肺气不宣是由于外邪束表，肺脏宣发阳气、阴津输布到体表的道路被障碍，它由失倡导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂─麻黄汤，它的证。麻黄汤证的具体表现，和病机分析中间推理过程。

这里有时候临床要注意，就是说，特别外感风寒类的更突出，就说肺气上逆，往往引起胃气上逆，我们后面讲到桂枝汤证，也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。

麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”，呕逆，胃气上逆。有时候学生说，为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺，首先环循胃口下络大肠，对吧？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解，你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了。还在喘气呢！肺气还在上逆。肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候，咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没有写到的，桂枝汤里写到的。但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和，胃气上逆的这一特点。这就是整个风寒表实证，麻黄汤证的一个病机分析。

功用治法

发散风寒，宣降肺气。

我们作为功用治法来说，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒，宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了，虽然讲宣肺平喘，它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。

方义分析

从药物来说，我们说这个方方义分析，他是最典型的一种基本结构。带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里，简要地重复一下。

麻黄两个作用，发散风寒，宣肺平喘，这是风寒常用的作用。麻黄来说。这个桂枝，作为臣药有两个含义。既能解肌发表，解肌发表和开腠发表不同。我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔，解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须。增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中的两个作用，都符合臣药的道理。

杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上“宣”力量也有，较小。历来认为降为主。五版教材认为它还能散风寒，而且是以散风寒为主。历代医家也有这样讨论，比如说，《黄氏医书八种》。黄宫綉他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用，和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也辛散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘的作用。

用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗之太过。

所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子，所以简要的分析一下。四个药构成一个发散风寒，宣肺平喘的一种基本方剂。

那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》，大家对这方面比较了解，就不多分析了。

随证加减

我们这里提到的一些随证加减，都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面，可能侧重发展到，影响到的方面。

喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏。

鼻塞流涕重者，加苍耳、辛荑

挟湿兼骨节疼痛，加苍朮、苡仁

兼里热烦躁、口干，加石膏、黄芩

既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，这种情况涉及到两个附方。表证较轻，不须要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆，平喘止咳。这类作用就可以了。所以去桂枝，加苏子、半夏，这个好理解。

鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的兼证。

挟湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调挟湿，但仲景已经用，像麻黄加朮汤这一类。麻黄汤后面第一个附方，麻黄加朮汤。现代在临床用于小儿肾炎，这用得很多。考虑到挟湿。所以从挟湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节酸痛，这跟疼痛描述不同，就挟湿，挟湿呢，加苍朮、苡仁这类。苍朮和白朮使用，麻黄加朮汤，表证强调的不明显，有表证。但是苍朮发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好。又可以燥湿，又可以解表。燥湿、利湿结合，苍朮、苡仁结合，这种对于外感风寒挟湿，在疼痛方面反应出酸痛的，这个常用。

外寒可能入里化热，如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生，里热最早发生有几种情况，一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现，里热最早出现，从这个方面。逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。

所以加减，要主要强调，这个基本证候情况下可能影响到的，最多影响到的一些方面，是这样的意思。

方剂学 14 讲 麻黄汤（二）、桂枝汤（一）

麻黄汤

上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析，功效归纳，方解以及这个方常用的临床加减方法。 

下面在运用当中，辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点，实际上就是主证加上左证，恶寒重发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型，辨证要点，也就使用的基本依据，在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用，阳虚也不适合，因麻桂相须，发汗力较强，容易引起大汗亡阳，这在后面相应的扶正解表里，讨论治法。而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察中病即止，不可过量。这是一个用解表剂的通则。这是对于这个使用注意方面，和辨证要点方面的。 

附方

作为教材来讲，我们教材上有五张附方，重点讨论后面三张，前两张兼湿的，因为现有《内科》教材里应用当中，都有这些方。这个麻黄加朮汤，麻杏苡甘汤，结合风寒表证，密切运用的，常用方基础方，以大青龙汤，华盖散，三拗汤，我们选择做为附方的重点。今后的很多基础方它的附方，重点选择一部分，像大青龙汤，在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重，他这个外感风寒，内有郁热，他恶寒发热，特点是寒热都重。恶寒重发热也重。本身风寒是恶寒重发热轻，由于它有内热，所以在表邪正相争所发的热，以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成的寒热俱重。 

大青龙汤

在临床上，这类证候、这个方的运用，这个常用方，青壮年居多。而且目前看，用于像大叶性肺炎早期这种，表里同病，寒热俱重的这一类。风寒重证，兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的基本方。这是常用。尤其是北方地区更多一些。因为风寒入里化热，这个是普遍存在的。

过去体会不是很深，开始学的时候，过去做一个附方，体会不是很深。我记得有一年，那个还比较早了，70年代，有一次到东北去，我体会很深。因为近年来很少，虽然去哈尔滨、沈阳这些机会较多，每年都经常去，机会还是多，但多数坐飞机。那年坐火车去给我印象很深。那年过春节前夕，最后是在内蒙通辽过的春节。在这春节前到齐齐哈尔，广播里广播零下42度，我想我过去北京那段时间呆得时间长，过去出生在江苏，一听是零下42度，非常害怕，下了火车，进入候车室，那里边热气腾腾，眼睛上都蒙上一层蒸气了。擦一擦，再一看，使我大吃一惊，候车室里卖什么东西最多？卖冰棍最多。而且都是插在草把子上卖的。就像北京卖冰糖葫芦那样卖的。不是放在箱子里边。因为外面零下42度，里面再热热不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那种卖冰棍，它不会化的。它只会越来越粗。当时我就奇怪，怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢？

在齐齐哈尔住了到第二天，自己咽干口燥，喉咙开始痛了。外寒太甚，阳气不能透发，很快郁而化热，也想吃点冷饮了。所以中医很讲究，辨证当中这个辨证法。辨证论治当中症状这种辨证法。所以在历来加减方当中，虽然风寒是属于寒证，寒郁化热这类证型，以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒，引起肺气不宣的咳嗽，和这些，它同样列为一个郁而化热，一个常见的兼证。所以这类证型多见，尤其北方，以烦躁口渴化热，有的时候它可以兼有咽干。甚至于化热以后咽痛、口苦，可以兼有这类内热、早期发生的这种症状。

所以这个方里组成的情况，麻黄汤，增加麻黄用量，就加倍了。再加石膏，同时这个方里，还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解，要结合在桂枝汤讨论里去理解，它在表和营卫，在内调和脾胃，调和气血。姜枣这种基本组合，也是从仲景开始的，突出体现在桂枝汤里。当然一直到后世以后逐渐，像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时，他有好多方里头加姜枣。对内调和脾胃，调和气血，对外可以调和营卫，这是大青龙汤。

三拗汤

功用

宣肺解表。

主治

外感风寒，肺气不宣证。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷。

组成

麻黄汤去桂枝。

三拗汤是个基础方。宣肺解表，用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现。所以它反映出是一种肺系的症状为主。肺系重象。鼻塞声重，语声不出，咳嗽、胸闷，这个重像。它可以有风寒表证，恶寒，发热，无汗，但较轻，这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝。它没有明显的头身疼痛。加上风寒较轻，因此去掉桂枝了。

华盖散

组成

麻黄汤去桂枝，加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。

功用

宣肺解表，祛痰止咳。

主治

素体痰多，肺感风寒证，咳嗽上气，呀呷有声，语音不出，咳嗽胸闷。

华盖散是个常用方，它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻。其中反映在肺气不宣，兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰，引起一点胸闷，痰阻气机。这里痰气互结严重了，为什么呢？因为这类病人，平素就是痰湿之体。平素就有痰湿，加上外寒引动，那就痰多。外寒引动引起肺气不宣，那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了，所以内外两因素结合，就使得它在肺气不宣，痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气，上气喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呀呷有声，痰气互结产生的，咳喘的时候，产生一种临床上一些哧拉哧拉那个声音。语声不出，可以产生痰气互结，声音发生重浊，甚至于发音不利。咳嗽胸闷，这个程度，根据痰气互结程度不同，可以不同。

所以这个方里的特点，它功用里很重要的特点，祛痰止咳，祛痰它包括降气，它都宣降肺气。这个方降气突出。像苏子，既能温化，化痰，又善于降肺气，降气平喘。陈皮是理气的，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治疗生痰之源。和陈皮结合，加上理气化湿。这是治疗素有痰湿，治本的。桑皮配合苏子，它既擅长于降(肺)气止咳，同时它偏凉性润，也可以防止温燥药物过于温燥。它是比较润，有一定润肺作用。所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证，兼痰气互结。降气化痰为其特点。针对痰气互结比较重的。在临床上，这种证是比较多的。特别是容易反覆感冒的病人。在发作时候，用华盖散来控制。一感冒，感冒并不重。一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结。这个突出的，小孩也很多。所以发作时，有时用华盖散来治，这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后，我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好，但是气候稍一变化又来了。内外相引，外邪引动内里的痰湿。关键在于治本，症状控制以后，像苓桂朮甘汤，如过偏阳虚的，这一类的基础方。或者是像特别参苓白朮散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型居多，参苓白朮散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方。所以基础方都要选择一些，做为各个方面的代表性附方。

桂枝汤 《伤寒论》一类方

学习桂枝汤的典型性意义

在解表剂里，一类方较多一点。因为一类方要比较全面掌握了。桂枝汤也是《伤寒论》里的方，学习桂枝汤，有哪些典型性的意义？为什么把桂枝汤叫仲景群方之冠？当然从形式上来看，《伤寒论》排第一个就是桂枝汤。从典型性意义上来看，有两个方面的意义：

第一个，在外感风寒证当中，桂枝汤证和桂枝汤体现的治法，又是一个类型。它是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的。桂枝汤是祛邪调正相结合的，治疗外感风寒证的一个代表。从病机来看，也是针对外感风寒表虚，这类病机的一种治法。

另一个典型性意义是调和营卫，调和阴阳的基础方。通过桂枝汤的学习，可以体会调和阴阳，调和营卫的一些治法，和配伍的一些基本结构。

所以除了学这个方本身以外呢，它还有这两种典型性意义。所以它既是一种基础方，也是一种代表方。前面的麻黄汤呢，我们在教材运用里写它是基础方了，因为它是一种治疗风寒表实证，一种基础方。桂枝汤是治疗风寒表虚证的一种基础方。同时它的结构又反映出调和营卫、调和阴阳的一种代表方。

主证证候病机分析

首先分析它的主治证候，主治证候的病机分析，历来把外感风寒表虚证，又叫太阳中风，桂枝汤证，叫做卫强营弱证。营卫不和，卫强营弱。实际上这个话，仍然是外来风寒，伤及人体体表营卫以后，产生的系列表现。那外来风寒在这里叫太阳中风。从六经辨证，太阳中风，它这个风寒，相对于麻黄汤证的太阳伤寒，它这风寒里侧重于风，侧重于以风邪为主，寒邪较轻。这种风寒结合。麻黄汤证是风寒里寒邪较重。作为风邪较重的话，它就风性疏泄。《中医基础理论》里面，寒性是一种伤阳气，寒性是收引凝滞特点；风邪呢，风性疏泄，风邪作用于体表的卫阳之气，会产生什么结果呢？由于它的疏泄，能使汗孔打开，能使他汗出。所以这里所指汗出有两个含义：

一个含义，本身风性疏泄，能够出汗。第二个含义，由于你疏泄，体表卫阳之气，可以有一定的散失。所以我们说卫阳浮强。有些学员初始学不太好理解。说到桂枝汤，阳强，卫强营弱。这个卫阳这个强，是强大吗？这是一个疑点。不是强大，是一种浮强、浮散、浮亢。向外浮散、浮亢。要消耗这个过程，凭什么根据呢？《内经》里大家记得提到，阴阳的关系，谈到“阴在内，是阳之守，阳在外，阴之使”同时说的什么？“阳强不能密，阴气乃绝”，阳强那个强，是不是阳强大？不是。就是一种浮散、浮亢、消耗。所以在风性疏泄下，卫阳之气也会浮散、浮亢，所以这个阳强指的这个，卫阳浮强。这样卫气不能固护体表，它自然要恶风恶寒。由于寒性较轻，伤阳气本身并不重，是由于风性疏泄使它浮、浮亢的。所以它恶风。那恶风、恶寒区别，《中医诊断学》里讨论了。《方剂学》要以这个主治。以《中医诊断学》知识为基础，“有风则恶为恶风，无风则恶为恶寒”。门窗紧闭还在怕冷，还在发抖，那是恶寒。关好门窗，他怕冷就缓解，就好一些。这是恶风。所以它比风寒、恶风寒要轻。发热，是由于风为阳邪，和体表卫阳，使其两阳相争，会有发热，但这种外感风寒，偏于风的呢，病邪较轻，发热也并不太重。所以它的特点，恶风发热。“伤于风者，上先受之，头部气血逆乱”。可以有一定程度的头痛。邪正相争，毕竟在体表，可以脉浮，所以卫阳浮强，这个病机，关键是理解这个卫气在风性疏泄下，这种浮越耗散，有一点浮越耗散。所以它用桂枝。桂枝能够温通，能够助阳。

营阴泄弱呢，营弱，卫阳浮强，卫强营弱证，泄弱是阴泄而弱。因为出汗，汗血是同源的。“汗为心之液”。由于出汗，造成了营阴的外泄，那这个出汗的原因有两方面，因为卫阳不能固护它，它要出。风性疏泄，它要出。而目前这种反应出汗，要注意它有两个趋势。一个趋势，因为汗出，有自汗，营阴受损伤.第二个趋势，营阴还在，由于体表营卫失去平衡协调，卫阳不固护它，还有继续外泄之势。

所以它两个问题。一个已经由于自汗丧失的营阴，有不足，营弱。同时呢，卫阳不能固护营阴，那营卫两者不协调，这就是营卫不和，还继续存在着。营阴还有继续外泄之势，这是治疗它要考虑的。所以营阴泄弱要考虑到两个因素。由于营弱，影响到脉道充盈，它就脉缓。风寒证候，虽然伤及肺卫，由于肺和肺胃，这是脾胃的胃，前面说到伤及肺卫，是卫阳的卫，卫阳反映出横向的，但由于影响到肺气宣降，就会引起胃气的不和。所以所谓鼻鸣，反映出伤风之后有一定的气道不畅。有时候鼻塞了，或者有流鼻涕，鼻涕抽畜发生鼻鸣声音，干呕，胃气上逆。所以这个病机分析，实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的。“太阳中风，阳浮（卫阳浮强）而阴弱（营阴泄弱），阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出：啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程。所以如果说这个证候名称的概括，我们把它叫外感风寒表虚证，而外感风寒表虚是它病机的本质。病机是这个，加个证，那就是证候名称。这个证候表现，恶风、发热、头痛、汗出，鼻鸣、干呕、脉浮缓。所以这个其中它作为主证来讲，那是桂枝汤证应该是恶风、发热，不是恶寒了，跟恶寒有一点区别。这是它主证的证候特点。

汗出是常见，要鉴定它是属于表虚的。这是它的主证部分。没有汗出，你很难说明它是表虚特点。鼻鸣、干呕这都出于兼证。当然兼证可以有多样，这作为基础方，列举出来的是体现出感受风寒，特别以风为主的。太阳中风里常见的肺卫不和，它实际上除了营卫不和，还有肺卫不和，这是证候表现。

我们在每个证候分析要分清楚，证候名称，证候表现、病机名称，这之间关系，病机名称加证，就指的这个证候表现一个概括。这个证候的名称。证候名称是病机加证构成的。具体叫证候了，候，那就是这个证的表现有了，这种提法都有些区别。我们现在有很多容易混淆了。

所以它的病理过程是怎么样呢？完整描述它病理过程，那就外感风寒，卫阳浮强，营阴泄弱，肺胃不和。就像麻黄汤证前面讲了，整个病理过程是外感风寒，这个（寒）为主。而这个桂枝汤外感风寒（风）为主。麻黄汤证整个病理过程完整叙述，那就是一个外感风寒，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣，这才完整描述一个病理机制。这个病理机制概括出来叫病机。病机就是外感风寒表虚，或者外感风寒表实。那描述是这样一个关系。

通过上面分析，我们归纳它这个病机，那是外感风寒，营卫不和。
这里用的外感风寒，广义的范围。我们要明白它是属于外感风寒，病邪偏于风，而且它属于表虚的本质。和麻黄汤证相比，病机上一个偏于风，一个偏于寒。一个偏于表虚，一个偏于表实，同时它有营卫不和，营卫不和指的什么呢？指的卫阳不能固护营阴。营卫失去协调，正常情况下，卫阳和营阴的关系，就《内经》所说的阴阳的关系。“阳在外，阴之使”，要固护营阴的。阴在内，阳之守，营阴是卫阳，有物质基础这个含义。两者要相互维护的，形成协调平衡的。现在呢，卫阳不能固护营阴了。形成一种不协调，不平衡。

那功用就要从两方面去考虑：对病邪要解肌发表，松动分肉，透邪外出。桂枝本身有发散风寒作用，力量比麻黄要弱，要和缓。它是个解肌发表。对正气来讲，要调和营卫。调和营卫是指，恢复卫阳和营阴的平衡协调。

从这个功用和病机来看，跟麻黄汤证或者麻黄汤的病机，以及麻黄汤功用形成两种模型，麻黄汤是外邪当中是祛邪为主，对人体正气，它没有主要的治疗方法。因为它没有正气不协调的问题。而且它是基础方，从证候没有反映出一种表虚。桂枝汤，它还要调和营卫，调和营卫本质上是调和正气，所以我们概括讲麻黄汤证，是祛邪为主的，从功用来讲。桂枝汤是以祛邪调整相结合。这是两个在功用，或者说体现治法方面很大的一个区别。

方义分析

我们看看桂枝汤方义分析，桂枝汤是个很典型的方剂。因为桂枝汤的产生，给后世留下了宝贵配伍的基本结构。很宝贵的，很多配伍基本结构。很多沿用至今。历代医家都很尊崇。

君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用：一个它可以散风，风寒以风为主，它可以散风。当然温性的也能散寒。但这里祛邪当中突出的散风。第二个，桂枝有助卫阳的作用。这个在《神农本草经》里，这个跟仲景同时代的。桂枝，当时很多方里，桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的。所以后世当然都是用桂枝了。它也有一定的助阳作用。由于它又能发散，也能走表，所以作为阳，可以补充体表因风性疏泄而耗失的阳气。所以它一个药，反映出来祛邪、助正两个方面。

芍药为臣药。芍药有两个作用，营阴外泄，营弱了，它可以有益阴养血的作用，能够补充已经外泄的营阴，由于出汗而丧失的营阴，它益营阴，因为它有益阴养血的作用。第二方面，芍药酸收，能够阻止营阴继续外泄之势，正在自汗，阻止营阴继续外泄之势。收敛，有止汗作用。

这两个君药、臣药相配，体现了祛邪调正的相结合，体现了卫阳、营阴治疗方面，补充方面同时并举。那调和营卫的基本结构了。既能助卫阳，又能益营阴，既能散风寒，又能够敛汗出。它就形成了邪正兼顾了。这两个结合，又能调正，又能散邪了。同时又是营卫并调，调和营卫的，这是个基本结构，后世也就成为调和阴阳常用的基本结构。调和五脏阴阳，外可以解肌和营卫，内可以化气和阴阳，一种基本结构。

佐药，生姜和大枣。生姜在这里用它两个作用，一个帮助君药散邪，佐药、佐助药，有一类是可以和君臣药方向一致的，这里和君药帮助散邪。但散邪上比桂枝力量小。第二方面，它可以和胃。它兼有和胃、降逆止呕的作用，这是治疗次要兼证。大枣，可以益气补中，这一点和甘草结合，它可以有这个安中，益胃安中。因为安中的目的可有滋脾生津作用。大枣本身能够益气，也能够有养血作用，益气又可以滋脾生津，是和芍药相配，帮助补益营阴了。

生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能帮助卫阳，增加体表的卫阳，所以和甘草配合，古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列，“辛甘化阳”，芍药、大枣、甘草这个系列，形成“酸甘化阴”这是一个标准的阴阳双向调节。因为作为甘草来讲，它调和寒热、调和阴阳，它能调和诸药。

甘草在这里既是佐药又是使药，从它协助桂枝、生姜，辛甘化阳，补充阳气要辛散，温和补结合，那甘草之甘，桂枝之温，温补结合，可以补充阳气了。助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫，充实卫气。和芍药、大枣相配，酸甘化阴以补充营阴，这是佐药的意义。第二个，它可以调和阴阳两组，调和诸药，佐使药。

从桂枝汤的方义分析里，就产生了很多组的基本组合，后世常用的配伍的基本组合。而这种组合的相互关系，是不能单用一味一味药解析。它有一个协同和相互配合。

从这里我们看出来，一些基本的配伍组合和这组合的一个特点。比如说，整个方配伍特点，解表剂有发散作用。但是发中有补，散中有收。它既祛邪又调正。所以它发散祛邪，还要调正，还要固护到卫阳营阴这个正气。既发散，还要收敛止汗，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，是邪正兼顾的。而且它调正是阴阳并调，这是总的方的配伍特点。

作为桂枝、芍药配伍的意义，应该说是非常重要的。桂枝得到芍药，散中有收，汗出有源，桂枝解表辛散，毕竟要出汗。辛散是要汗法了，要出汗了。本身营阴外泄了，已经营阴受损伤了，发汗要有源，所以芍药以及从芍药到大枣、到甘草这个系列，以芍药为主，它以芍药益阴养血，能够使汗出有源，供给发汗有资源。发汗，邪才随汗而解了。

芍药得到桂枝，滋而能化。因为这个有邪了，芍药阴柔了。在这种桂枝阳药，善于温化的药物同用，能够滋而能化，补不敛邪。所以这两味药，它既有分工合作，这种相辅相成，又有相互制约，扬长避短，相反相成。包括性味，一个散还有一个敛，性味，一个温，一个寒。它还有相反相成，相互制约的一面，又有分工合作、相互协同的一面。这是桂枝、芍药配伍的意义。而这种意义，后来用在调整五脏阴阳方里，很多要有这种基本的思路格局了。这是配伍组合要注意的，第一个。

这个方我们还要注意一个，就是关于生姜大枣。生姜大枣在这里，认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主。大枣帮助芍药，是作用在营阴为主。调和营卫，生姜大枣。它是一种做为一个调和营卫的一个小单位，小的结构。它也是两个，一个是涉及到卫阳，一个涉及到营阴，实际上涉及到一个气血，所以后来在，比如解表药当中，后世时方里经常加点姜枣。解释它代表可以调营卫。在内来讲，它由于和甘草相配的，辛甘化阳，酸甘化阴，整个这个桂枝汤结构，后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃，调和气血。实际上本质来看，生姜能够振奋脾胃功能，大枣可以补益脾胃，既能益气，又能益阴，益阴养血。所以这两味药结合，在外调和营卫，在内调和脾胃。营卫是气血的浅层，所以又说它可以调和气血。所以后世很多方里都有姜枣。有的作为药引子有的加进去。而且它本身药食同源，本身都是食物，也是一种常用的基本结构。

这个方里的基本结构，还有。刚才谈了桂枝、芍药形成一种配伍的基本结构，生姜、大枣一种常用的基本结构。那桂枝、甘草呢，《伤寒论》上有个桂枝甘草汤，有温通心阳的作用。桂枝之温，大枣之补，温补结合，温通阳气很好，不仅助阳，可以通阳，由桂枝这个，也就形成一种温通阳气，一种基本结构。桂枝、甘草。

芍药、甘草呢，是我们常用的酸甘配合以后，缓急止痛的基本结构。《伤寒论》有个芍药甘草汤。能治疗脚孪急，吃了以后其脚即伸。柔肝、舒筋、缓急，又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍结合。

所以一个桂枝汤，古人很推崇。反映了很多的基本的配伍组合。而且是被后世长期沿用，也就成为后世组方，包括很多时方里，都借用过来的。所以我说过，《伤寒论》贡献来说，不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础，创造了六经辨证这种模型，对《方剂学》来讲，融理法方药为一体，而且它还对《方剂学》来说，应该说它在很多基础方的组合当中，形成了很多基本的配伍结构，基本的配伍组合和技巧。也被后世一直沿用。这是从桂枝汤的方义分析当中，归纳它的一个基本的配伍组合。我们这里重点抓桂枝、芍药。但桂枝、甘草，芍药、甘草这种基本配伍组合，也是后世方解里常用的。实际上芍药经常用来止痛。要注意芍药用于止痛的方里，都是芍药、甘草相配的。从机理来说，源于芍药甘草汤。那和桂枝汤里边芍药、甘草这类的基本组合是一致的。

这个方的用量特点要注意的，从张仲景用规律来讲，桂枝、芍药是等量的，桂枝、芍药等量是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。如果说量变了，在《伤寒论》里来看，芍药量变了，增大了，加倍了，叫桂枝加芍药汤，药味没变。桂枝加芍药汤就不同了，这时候突出一个什么，肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了，里证出来了，它突出的主治在里证方面，用量变了，功效影响了，功效发挥方向开始变了，如果桂枝加了，桂枝加桂汤，加桂二两，桂枝变五两了，芍药还是三两，它治疗什么呢？可以治疗奔豚，寒气上逆。利用大量桂枝平冲降逆，跟桂枝汤证，跟桂枝汤原方主治相差很大。所以用桂枝汤，调和营卫、调和阴阳，必须是桂芍等量。所以在桂枝汤学习当中，它的用量比例是学生应该掌握的，否则桂枝汤开得挺对，桂枝一开开，比如说15克，芍药一开开10克，这个方你说是桂枝汤，它已经不标准了，不是桂枝汤了。《伤寒论》上叫什么呢？叫桂枝加桂汤。你多一份了，如果芍药量大，那治里的成分多了，不是治表为主了，它就成了桂枝加芍药汤了，又一个方了。所以在这一点上，学习时候要强调的。

用这个方有些问题了，这个方本身治汗，为什么又用桂枝汤发汗，一般初学的时候，容易成为一个疑点。麻黄汤它无汗，外感风寒表实证。无汗，发汗，随汗而解。桂枝汤，它本身这个汗出啊，是由于体表营卫不和，营卫不和是风邪侵犯所致，体表还是有风邪，引起来了卫阳浮强，营阴泄弱，卫强营弱，营卫失去协调，才出的汗。我们通过这个汗法，还要来恢复它营卫的协调平衡，通过汗法来祛邪，风邪得去，那卫强营弱的根源不存在了，然后结合全方的配伍里边，又有益阴收敛的芍药，又能调和正气了，这样通过发汗，所以遍身漐漐微似有汗者益佳。在桂枝汤后面那个服法里、用法里面，通过出汗，然后使得体表风邪得去，体表的气血就营卫调和，那祛邪调正都恢复了，那病就痊愈了。这是这个证当中已有汗出，何以又用桂枝汤发汗，作为原因来说，两个汗的原因不一样。以第一个汗，本身出汗，我们下面讲它是病汗，因病导致营卫不和，卫阳不能固护营阴而出汗。第二个，用桂枝汤发的汗，这种汗叫药汗。这个药汗，它是用来调和体表营卫，又能够通过这个汗散风邪，祛除风邪，随汗而解，这个意义。

药汗病汗是不同的，在临床上怎么区别它呢？药汗、病汗的提出，那当然那是三十年代了，四十年代这个曹颖甫先生就去世了。江苏江阴人，是我的老乡。曹颖甫先生他有个《伤寒发微》，《金匮发微》，还有《经方实验录》，他提出来病汗和药汗。它从温度、部位和病人的感受上，区别病汗、药汗，作为温度来说，病汗出来有凉意，一出感觉身上发凉，而且病人感觉上，粘滞不舒。部位上，是局部出的，。有的额头出一点，有的背上出一点，局部的、粘腻的，这种病汗。药汗不同，药汗带有温的意思。没有那种一出汗以后，身上很冷。同时它不会有粘腻、不舒服。出了药汗，神清气爽。因为他遍身漐漐微似有汗者益佳，不是局部的，遍身微微出汗的。以此来区别病汗和药汗。否则有的同学刚学的觉得是，你本来人家就有汗，吃了药又出汗，你是怎么判断啊？临床怎么用啊？吃了药，病人又来了，你问，你出汗了没有。那病人说，我原来就出汗，怎么知道病了出的汗，还是吃了药以后出的汗。这一点这里可以说《经方实验录》，这个分析，对临床很有启发。当然《伤寒发微》，《金匮发微》很有学术价值的，曹颖甫先生完全是个临床家，也是个理论家。应该说在民国期间很重要的大家。《经方实验录》的临床指导意义很大。它是用《伤寒论》，《金匮要略》对经方运用很多的，新的体现，这相当不错。曹颖甫先生先生是很有民族气节的。到日本去，我跟日本人都讲到这个。我说这就是日本人杀死的中国的名医。抗日战争期间，日本人占领江阴以后，那军官来找他看病，头头他们，他不看。就被这个军官刺刀戳死了。这是很大一个损失了。象秦伯未先生、丁甘仁，秦伯未本身当过他老师，所以在近代来说是很有名的。

方剂学 15讲 桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）

桂枝汤

上次谈到了桂枝汤主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解。也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后，通过药汗，祛邪调正，这个机理和病汗药汗的临床区别。

下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫，调和阴阳的基本结构的代表方剂。所以徐冰他曾经讲过，外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解。一个方面，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的。外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热，自汗，在内科杂病中间出现的，它说“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也。”卫气不和。“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无他病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。时发热，自汗出而不愈者，不愈者说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。他说，先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热出汗，那提前一个时辰，我们现在说两个小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。可以用桂枝汤。

这个过去我们在临床遇到过这样的病例，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。补液以后，胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热，自汗出而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出汗，连续到第三天，加上前面胃肠炎快要一周了。所以这个年轻老师，去看了以后，就跟医生说，医生说，你中医学院的，那请你们老师看看好了。因为省医院和我们学校比较近，相互关系比较好，经常也会诊。去看以后呢，我跟他说，这个人倒是有点照书上得病了，对吧？病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出汗了，也就出院了。

这个用法，没有表证，不是治疗表证，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫。恢复阴阳的协调平衡。阳可以固护阴，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和固尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”《伤寒》这一段，它是讲的病人脏无他病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热都不发热，就是自汗。既无表证，也无其他内证，就是自汗。那这个自汗，是营卫不和。我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表。不一定有表证。从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫。内证得之，化气调阴阳。”

从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体现的在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头，五脏的，各经的阴阳并调方面。比如后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤，桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚，气血两虚，他思路上还是桂枝汤结构。由于心、心胸问题，所以芍药酸收不太适宜，它用的两组药，仍然是阴阳双向调节。这个方，仍然是用桂枝汤基本架构在内。尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替芍药那条路。因为它作为脉结代，心动悸，心胸芍药酸收不宜，胸满的不是要去芍药吗？仲景加减里面，但是总体阴阳双向调节还是这个架构，包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用。包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心。所以它用桂枝汤，作为阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调。所以说它这个方，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面。这种思想。调和阴阳，调和营卫这种思想。广泛的用于内科杂病中。它不仅仅是个解表。因此有些人把桂枝汤放在和法。放在和法里头，和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表，这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点。但初学时也是个疑点。

类方比较

麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在，病机特点、临床证候特点，功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同，外感风寒表实证，麻黄汤证是外邪侵犯人体，这是这个方中的一个侧重的一个重点，桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面的反应，这两个不同。所以证候方面，一个是恶寒发热，无汗，一个是恶风发热，有汗，证候表现上区别，当然其它的还有，象脉浮紧和脉浮缓的区别。

第二方面，在功用方面、治法方面，要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪，整个是祛邪为主，桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝芍药相配，体现出既散邪又调正，既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾，阴阳双向调节这种基本结构。两个基本结构不同，用药特点不同。同时由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。

随证加减

在随证加减方面，他是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重，以中风，风邪为主。如果寒重如何，既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？他这个兼证主要反应在自汗，如果兼有咳嗽怎么样？所以在基本的桂枝汤证基础上加减，这几个方面经常考虑的。

风寒较重，可以用防风、荆芥、淡豆豉这一类。在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段时期，很多开使用荆芥防风，羌活防风，这类跟桂枝去相配伍。体现出一点，就是说仲景方到了唐宋，特别宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化，后面讲到九味羌活汤会涉及到这问题。所以在这风寒较重还是用。为什么不加麻黄呢？桂枝汤证本身有汗呀！有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类。应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都是辛而微温。它有一定发散力，但是不温燥。防风是风中之润剂，所以都是有选择的。

体质素虚，这里就要注意一个问题了。前面讲到表虚自汗，单纯的桂枝汤证是表虚自汗，和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同，玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见证。有一定的气虚见证，气虚是基本表现，平时比如神疲乏力，面色萎白或萎黄。可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现。同时突出表现在自汗上，但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗，或者病人脏无他病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见证，这是临床在区别使用时候的标准。如果有明显的气虚见证，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。没有那一类的情况，那这类自汗，用桂枝汤来调和营卫。这是都是对自汗临床使用的一种不同。这类指的体质如过素来有些虚，它主要指气虚，那就结合了一定的表虚不固。表虚不固，那我们用这种，当然这种一般气虚不是很重，很重的不是选用这个方。桂枝汤可以加黄耆，现在桂枝汤加黄耆以后，还可以通过固表治疗其他一些病证。比如讲，很多过敏性的皮肤病。有过敏特点的，经常桂枝汤加黄耆作为基本的方，也有。它既能够有散风作用，它又能够固摄，固表作用。

兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了。桔梗开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类是常见的。比较平和的一些加减使用的药物。

辨证要点

这个方辩证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓。仍然把握的是主证，加佐证

使用注意

在使用当中，一般表实无汗是不用的。而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、黏腻，肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的，生冷伤脾胃，或者黏滞秽恶，秽浊这类，不利于祛邪。同时在《伤寒论》里，桂枝汤的服法里面，这个我们一般把它认为是外感病，特别是外感风寒，一个使用的通则，普遍应该这样应用，我们讲汗法时，注意里也讲过，“密切观察，适度而止”。这点现在也是要注意的。不是你病人抓了几付，全吃完。严格讲，一付一付吃，要密切观察，适度而止。

在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的。体会仲景用药加味的特点。

附方1 桂枝加葛根汤

组成：

桂枝汤加葛根

功用：

解肌发表，生津舒筋。

主治：

桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的。
营卫不和就桂枝汤证在，兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散，“阳气者，静则神藏，躁则消亡。”“精则养神，柔则养精”。阳气被风寒、风邪损伤，作为卫阳，它不能够按照中医理论，柔则养精，不能够养精了。这样经输就不利，津液不能布散。仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒。桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。

葛根两个意义，一个它可以升发清阳，有升发清阳的作用。一个可以舒筋。它是一个能生津的药物，随着升发，生津液可以舒筋，舒缓经脉。所以升发清阳，舒缓经脉。有助于改善项背强几几。仲景不管在葛根汤里，表实证，和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利，都用葛根。

附方2 桂枝加厚朴杏子汤

组成：

桂枝汤加厚朴、杏仁

功用：

解肌发表，降气平喘。

主治：

素有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者，或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。

桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法两种情况，一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘病在发作。那就得了桂枝汤证，要加厚朴、杏子两相兼顾。另外还有一种看法，本身是桂枝汤证，但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家。他得了桂枝汤证以后，开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素，是这样的使用，有两个意思。

九味羌活汤 《此事难知》

九味羌活汤，我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂。这很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，这个时代包括宋、金，这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来。形成了治疗外感风寒里面的，羌防剂为主流的一个治法。于是历史上，经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派，这是它的第一个意义。以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。

第二个，它体现了分经论治理论。从方的角度，体现分经论治理论。它是个代表方，最典型的代表方。而分经论治的理论，就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使。张元素提出来的。而这个方又是他制定的。到现在来说，我们找到这个方子出处，是从王好古的《此事难知》里面找到的。所以到现在这个方，究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生。王好古注清楚，这是张元素方。里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方。见于他学生的学生。王好古的书《此事难知》里。

主证病机分析

外感风寒湿邪，内又蕴热证。

从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。我们前面不是讲到麻黄汤有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证。你学到其他风寒表实证，就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握。利用这种典型意义。

既然这说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒，性质上仍然是表实，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的。由于风寒引起了寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是挟湿的。那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是挟湿的。所以他这种疼痛，带有酸楚疼痛的特点。酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点。可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是挟湿的特点。所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒挟湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别。

主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热，外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病。这也符合风寒证为主的这类证候，发展的一些方向。所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热都可以用。调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治，是外来风寒湿邪，内有郁热的。内有热，反映在口苦微渴，我们说过口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志。正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。你晚上开两个夜车，都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现。但要说明，这个还是一种兼证。主要证候还是外感风寒湿邪为主。这是一种兼证，还属于兼证。它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治。不是这个。仍然有绝对为主要矛盾的一个方面。

从舌像、脉像来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较。从脉浮来说，一样的。从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白或微黄是动态的反映了内热的程度。因为纯表证一般不影响整体气化的，舌质舌苔不变。都说苔是薄白的，舌淡红。前面讲到桂枝汤到麻黄汤都是这样。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重。所以苔白或微黄是动态地反映一种你入里的一个程度。

从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，就是说整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。

功用

发汗祛湿，兼清里热。

针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这里用发汗祛湿来归纳它，我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性。谈到发汗，针对风寒才用发汗，发散风寒，或发汗解表，这是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根，包括石膏的透热都是解肌。桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思。通过出汗发散风寒。祛湿的意思，这个风寒是挟湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。习惯上，很多我们的文字，像这个功效，都是四个字，四个字，好像有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个，四个，那么四平八稳，也就是从文字特点，中医里有一些这个用法，实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事。这发汗祛湿的意思，告诉你风寒挟湿，是风寒湿了。

方义分析

九味羌活汤以羌活为君，羌活从汉经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的。它主要名字叫独活。异名羌活，又叫羌活。说明羌活、独活那个时候不分的。用没用呢？汉代用羌活的就找不到。张仲景一次都没用。《伤寒论》《金匮要略》一次都没用。我们经常是羌防、羌防。防风张仲景只用过5次。你比比桂枝用了70多次，323个方里用了70多次，比例大不大？他用麻黄的十多个方，用防风五个方，而全部在《金匮要略》。《伤寒论》没有。《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次。由热转寒，由实转虚，这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础。《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风。它有这个散风用法，多数还都是治内证。竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风。这些哪些用来治疗感冒呢？哪些用来发散风寒湿呢？

所以从羌活的用法来讲，唐开始用了，宋多了，后来走向羌防剂的时代，那羌活很多了，很多方了。所以用它发散风寒湿止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，对吧？所以我们觉得要用客观的历史观点看，羌活临床常用，很好的一味药，不是说张仲景用药，把什么中药全都用过了，都认识到了。那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及。同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。所以羌活，它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪。能够散风寒，能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类，要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长。针对它还可以兼顾湿邪，止痛较突出。

臣药里面，用防风、苍朮，防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段，逐渐认识的。风中之润剂，它归经可以归肺经，用于表证。肝经、脾经，是用它散肝疏脾，这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多。认为防风从归经，刚才说的肺经，可以归肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二经，又把它叫风药之卒徒，小卒子，徒弟都是地位比较低的，比喻卒徒的意思，又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证外证它都可以用。对肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿。又能疏脾，实际上是针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了。在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛。祛风除湿，散寒止痛，和苍朮相配，苍朮也是表里兼顾的，和白朮区别，它也能发散，也有发汗作用。发汗除湿，同时它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强。苍朮是比较燥的，这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用。增强止痛作用，针对主病主证。

佐药用了细辛、白芷、川芎。，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出。所以祛风散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是说你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛，引起的气血痹阻疼痛，这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散，这三味结合里面可以看得出来，等于说，除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血。治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成。以后再应用得多的了。

佐药第二组，生地和黄芩，生地善长于清泄里热，还有生津润燥，这又看到润燥问题。防止前面的羌活、苍朮、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点。毕竟风药容易性燥，其性多燥，生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥，里热伤津，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上，一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地黄芩也能用。这个时候它们的作用，是用来制约那些辛温燥类的药。防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它善长于清上焦之热，或者肝胆之热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表。所以小柴胡汤会把它看作清半里之热，内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩，较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩。所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦，这样生地黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防治辛温燥烈的药燥热伤津。两个作用，就看这个方里边内热的程度。内热明显，量稍微大一点。内热没有，能不能用，小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义。这是灵活运用的。所以一般主张，这个方里，辛温的药物较多，用一些生地黄芩，有没有热都有好处。佐制药。

作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性。避免过于辛温燥烈也容易伤津。保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热。所以说它调和诸药。方义分析我们先讨论到这里。

方剂学 16讲 九味羌活汤(2) 香苏散

九味羌活汤

上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。我们谈到九味羌活汤的一个意义，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想，这张方我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部份清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药，当然也能清内热，它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里，所以两个有一个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样要相配，既有分工合作，又相互制约。

配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这个分经论治在九味羌活汤的服法中间明确提出来了，也最早的，直接提出来，要用这个方，视其经络前后左右之不同，这不是头身酸楚疼痛吗，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要从其多少大小轻重之不一，增损用之。那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。但是从这两个配伍特点，可以反应出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，这一类还是一种相比这个分经来说，这个还是泛指的，这个就具体化，用药当中在止痛方面，根据部位不同，讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。

剂型选择

九味羌活汤的服法，和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的进步。所以他要求，急汗热服，以羹粥投之，若缓汗温服，而不用汤投之也。就是说，外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭，热开水，所以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方，你可以用调解它的服法来控制功效的发挥。那就用温一点。不要热服，而是温服。吃了以后呢，不用汤投之也，不用吃稀饭喝开水帮助出汗。这根据病情的不同。

剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂。这就是剂型不同，功效主治可以不同。这也是在这个方边里的所出的，这个看作原著，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。因为过去剂型选择这个问题没有在教材里提出，我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重的有区别，所以反应了一种不同剂型，对于主证，主病主证功效的一种影响。

那对于引经问题，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的引经，前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子.那些例子当中多数在这个方里就已经出现，就已经把它固定了.太阳经羌活，阳明经白芷，少阳经黄芩，太阴经苍朮，少阴经细辛，厥阴经川芎。而防风，“风药之卒徒，走十二经” 。这是在宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区，这个认识，后世一般都比较遵从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点，是学习这个方里面的一个重点。因为它有划时代的意义。

辨证的要点

这个方在运用当中辨证的要点，恶寒发热，头痛无汗，这个是外感风寒的最基本表现，加上肢体酸楚疼痛，才反映出外感风寒挟湿，外感风寒挟湿这一段，是个基本依据，口苦微渴，是原方用于外感风寒夹湿，兼有内热的一个基本表现。口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。所以完整用这个方应该说是有这样一个辨证要点使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然分析是生地、黄芩，主要针对兼有内热，没有内热也能用，量减少，它起到佐治药的作用，这也是一般现在运用当中的共识。

使用注意

当然这个方比较温燥，阴虚内热，风热表证不能用。这个是因为整方以温燥为主。

随证加减

它不是风寒挟湿吗？也可以用于痹证，又兼内热，那围绕这几个方面的轻重，灵活用药。所以这加减的项目，都围绕它的辨证要点，病机的几个方面展开。既然风寒挟湿，挟湿轻的那当然像苍朮这些太燥的，苍朮细辛这些发散药，适当减少。如果治痹证，痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下，四肢，独活、灵仙、姜黄这些选用，增加去风寒湿，或者活血，总的来讲，除痹止痛，蠲痹止痛，如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有实邪阻滞气机，湿这个病邪，它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿。水湿都有这种特点，所以说，又见内湿的情况下，表现出胸闷，实邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳这些都是行气药，气行则湿化。像厚朴这些带有芳香可以化湿的，如果兼里热，这有重和不重两个情况。里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，可以制约温燥。里热如果重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减法，所以这随证加减，我一直为了强调围绕这个病机的几个方面，程度这些来展开的。

羌防剂与麻桂剂的比较

怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用？这是两个时代，产生于两个不同的时代。因为开始过去教方剂学，讨论方剂时候也考虑过这一问题，同学也要问，麻桂剂、羌防剂，这个区别。为什么有些医生擅长麻桂剂，荆防派，也有些号称经方派的老师，习惯开头第一个药总是不外开桂枝，姜桂附这些，很喜欢用。他有这方面一个体会经验，但是同学们在医院实习的时候发现，绝大多数老师羌防又用得多。在这两个运用当中究竟有什么差别？

当然我们从一般这个象麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤、或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。就此而已吗？为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用，不挺好吗？为什么逐渐到宋以后，羌防剂也出来了。而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代，看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中，很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面。和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲，又相当于春秋战国时期的百家争鸣。这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景。

这里也反映一点，就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点，应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我，汉朝什么气候？也没想到那个方面。虽然念书，念到风气，汉初风气尚厚，风寒比较重，所以像仲景用《伤寒论》，因为寒很突出。可能跟这有一定关系。但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证或直接证据来说明这一问题呢？不容易。开始引我来解决这个问题的，我觉得不是学医的，是病人。所以我觉得这个跟病人学很重要。所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂、羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂，用得很多。但有的又是光是麻桂剂为主。这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了。那怎么回事？那些高级知识分子，有些他听听很感兴趣，当时有两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，对我帮助很大，气象学院一个老师听了回去，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述。而且有流行病。这个性质应该说是偏寒的，很冷。但由这个启发，就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据。后来地质学院的老师给我提供了，从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千年当中的不同时代，判断它气候特点，因为他们由于搞地质，搞气像研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象，他们说汉朝当兵打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的。所以汉朝建立了，推翻秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的。他的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。还有呢，就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后，这些证据都在说明这地方寒冷。

再后来呢，地质学院的老师说，从植物来看那个时代都是很冷的，通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的。开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域，不是现在的黄土高原。那个时候你看，山西出人参，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面波，那时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来。它都有些基础的。所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖，湿润了，从世界医学史，那个当时我没有看到，直到前年看到了，他们告诉我，不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的伤寒十居其七，你从张仲景《伤寒论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，对吧？医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子。有谈到了这场灾难性的流行病。而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国，跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国，那时候罗马它的一个发达程度，不亚于我们。罗马城和周围地区，达到两百万人口以上，这我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤，说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前头说的这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方。由西方传到印度，由印度传到中国。这是西方医学史里写的过程。从现代考证，属于这个鼠疫、伤寒、霍乱。这些那个长的历史时期内都有。这个里边也谈到，那本书叫“细菌与人类的战争”。我们国内没有翻译，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失，也就是说人口大量减少，跑了。那个地方流行病来了，就跑掉，散了。很长时间，经济一蹶不振。从上面记载，东汉时期，当时达到五千万人口，东汉那个之前，从秦王朝结束到西汉开始，出现一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝，和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻的赋税，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了西汉偏后期一点，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本。他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了。

后来到东汉，进入这场流行病的中国人口，从五千万，降到两千万。去掉百分之六十。但是政权还保持着，这个国外人家研究这场流行病，给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国。而且整个地方都荒芜了。政治中心后来就转移了。中国由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间，大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辩证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个，非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中，一直到明代恢复到七千万，这个过程现在就找到这类的根据了。但是随着这个时代的过去，到唐代的时候，气候变了。东汉，后面这个三国演义结束，公元265年。到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年。到了盛唐，那就五百多年了。所以大致的气候，四五百年的变化。有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候，这个象隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候，孙思邈他都说南人秘仲景方不传。他都很少看到仲景方。说明说明有一段时间用得较少。后来《千金翼方》这些，才补充很多出来了。到达了宋开始，社会经济这些发展了。当然在唐到宋又有一段时间。公元900多年开始，又过了三百年左右，人口，经济各方面发展。虽然经常南北对峙。北宋杨家将，南宋岳飞传，这些都反映了这个社会的一些不安定。但整体的来说，医学发展比较快。而当时整个的从唐以后的气候变化，决定了临床用方，对风寒这类要考虑到夹湿的问题。寒呢，相对轻一点。这就促使了羌防剂的发展。逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程。平面的看待这种医学史。什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。为什么出现这个，而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血，包括葛根芩连汤、白头翁汤，都是这个治法较单一的。到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就，“活血则便脓自愈，调气则后重自除”。调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题，确实是个很大进步，当然这个并不能反映了。你可以否定白头翁汤，作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢，治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步。组合起来，临床疗效就大大提高了。所以不能够用经方派，时方派，各自也就抱残守缺了。只考虑自己，互相攻击。历来经方派、时方派形成一种对垒。以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好，但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖。怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中。弄得两面不讨好，两面不承认他。

陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中，出现的各种学派、学说。所以现在来说，我认为这种羌防剂、麻桂剂，各自有自己很适应的证候，适应的证候用法。你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大优势，实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合，形成了很多规范的东西，后世也用得很多。后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面，大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看。这个问题各有各的适应，各有各的贡献。肯定哪个方面并不等于否定哪个方面。因为现代的时代，容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。现代哲学强调这个分呀，一分为二，过去强调合二为一，就东方哲学。西方哲学一分为二是主要的。东方哲学合二为一主要的。应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼。科学上的东西不能够非此即彼。整个人类时代不断的从综合时代向分析时代，向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了。我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命，在这种场合里是一瞬间。

所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代，各方面因素的背景。这个自己的一些看法，供参考。

下面呢一个二类方，香苏散是二类方。我们比较简要的提一下。

香苏散总的来说，它是一种理气解表的一个基础方。它仍然是外感风寒。从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒。所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现。恶寒发热，头痛无汗。外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围。首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，以它可以作为参照，作为参照比较的学习。我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛，多个气滞嘛。气郁不舒，气机阻滞。它可以有些病人体质基础本来就有气滞的，有这个基础，再感受风寒，由气滞，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主。当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食。它反映出来，主要是从原书主治里反映的，主要是涉及到脾胃系统。从用药来看，也结合到香附可以结合到肝。因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。

从舌象来讲，它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞。而没有强调气化当中其它不良产物的积累。舌苔薄白，脉浮。这是对于香苏散的主证的病机分析。

香苏散的功用，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中。和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里这样的君药。两个作用，既能散风寒，又能理气。所以它是理气解表。过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。

苏叶这味药是比较全面的，能走气分，能走血分。不同用量的话还有不同的作用。用量偏大发散为主。苏叶中等用量，一般用到比如6到9克，用它有理气，疏散，疏理气机，理气。小剂量，一般我有时候使用4到6克，很少。很多治内伤病方子里头如果配这个呢，它能够解郁，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个，苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点。在它自身用量当中偏大一点。用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和。所以这是一个比较好的发散药。

用香附呢，香附是理气药，行气开郁。它当然可以疏肝行气，可以配合之后，象陈皮和它结合呢可以作用于中焦。整体上香附常用于行气开郁。用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布。既有气滞有时候考虑到化湿。祛湿来讲也要看部位。这个袪湿的治法很复杂，要考虑到三焦，后来发展到温病学派的治湿温病这些。治湿，提法上很多。有的说“治湿不利小便，非其治也”。有的很强调芳化。有的强调肺为水之上源，开宣肺气。有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点。上焦开宣。中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿。分别针对寒湿或者湿热。中焦还有芳化，芳香化湿。我们这里讲陈皮这类，它带有芳香化湿特点。中焦要芳化苦燥。苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗。有的时候需要什么开宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消。不外乎这些治法。

这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举。用甘草作为使药，又兼佐药了。因为它有补气和中作用，同时调和药性。因为行气太过容易耗气。它有益气和中作用。

整个方很简单，四味药，用药又很平和。它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方，一种基础。我们把它当作二类方。主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合。又体现了要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化。反过来，除湿药往往除湿祛痰药，又要和行气药相结合。

在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意的。香附、苏叶的配伍。我们这里引了李时珍的一段话，我们用香附更多用于这个理气，或者行气活血，或者妇科方面，或者气滞疼痛这个方面。说它呢香附的作用范围很广。李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤。外面达皮肤，也就是说作用范围很广。说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里特点呢，香附对于解表药有促进作用，所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧。你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒。前人有这种总结就是香附配了，能够协同增强这种发散力量。所以这个方里这两味相配的意义，前人总结过，实践当中这类方也在应用。我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的，配伍关系里，技巧上的一些意义。

在辩证要点方面，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点。用这个基础方，然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。随证加减里面当然就有几种可能性。既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办？气滞重了，光香附这也不够了。而气滞就要造成湿阻。湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子。当然也不是说你偏要这类呢是常用的，象一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒，选择的加味药尽可能平和。所以象生姜、葱白、荆芥这类，发散风寒就够了。除非它风寒很重，那还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷。痞闷来说是一种气滞还较轻。痞闷，胀满，甚至于疼痛，这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药。行气药，厚朴、柴胡、大腹皮。它也适合用不同部位，大腹皮往往走下。柴胡半表半里，两侧。厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞。从部位上行气当中兼有的作用上，有一定区别，这个中药学研究这个范围。湿浊重的，那就结合苦燥芳化，气滞湿阻逐渐造成的。藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，就要宣降肺气，止咳化痰，结合配合，那都是在这种风寒兼气郁以后，继发可能出现的情况。

这举一些例子作为随证加减的一些特点，我们今天解表剂从风寒外感的，用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表，外感风寒表实证的经方表实证的，表虚证的麻黄汤，桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选象风寒方非常多，风寒夹湿这个方，作为这一章，这里的辛温解表这一节，选一些代表性的，历史上有些代表性的基础方，常用方，代表方作为例子。不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举，实际上，这些掌握了以后再去看其它的后世方，就容易分析了。

 方剂学 17讲 小青龙汤、射干麻黄汤、止嗽散

上一次我们讲到在外感风寒所针对的治法，辛温解表治里，我们讨论完了四个方，后面还有两个一类、二类方，后面两个小青龙汤和止嗽散，都是属于一类方，常用方。 

小青龙汤

小青龙汤和大青龙汤是两张，都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式， 

一个以君药命名的最多，如麻黄汤，桂枝汤。这类的命名很多都是一药物来命名的。方中作为主要的，或者认为非常重要的这些药物命名。还有以证候的特点，或者证候里面主证这类命名的，譬如说四逆散，这些它是这个证候里反映的主要症状，构成主证的那个部分。 还有命名按照方剂的功用，或者说体现的治法。或者是一些治法功用和这个主证结合。譬如通脉四逆汤，又有功效，又有它的主要临床表现。

象我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤，真武汤，这类又是一类命名方法。这个命名方法。我们现在看到似乎比较生疏，但如果看到《汉书》里边所反映出来，当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的，受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本，三阴三阳是外寒侵犯人体，由表到里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分，阴阳各三纲，形成一种六经辨证。《金匮要略》里以病分类，而病下面以脏腑病辨证，实际上也奠定脏腑辨证的基础了。 

那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配，青龙配东方，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说，和地上之五行，方位是东南西北中，相应的天上有五颗星，中国古代最早就认识到天上有五颗星，主要的是东方辰星、镇星、岁星、太白星、萤惑星。《内经》上有，《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是到了西汉后期，东西汉交界的这段时间开始，基本上全部转过来，转完了。西汉前期仍然是按照《内经》上，以及在春秋战国时期，天上五颗星的描述，和地下木火土金水的相对应，到东西汉之间，后来由于整个的，比如从方位结合五行，包括建筑方面的，包括天文学方面的，都要用很多这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词，所以当时统一了一下，辰星、东方的，早上象辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙。西方的星，定为白虎。中央的星是黄龙，北方的星是玄武，玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以避讳，改为真武，到了南方时，这个朱雀了。过去南方的荧惑，春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以到了北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国建的首都，北京是明清两代主要帝王都在那里，它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上都能反应出这五颗星，是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤。 

但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难，都是像竹简这些上面刻字的书，所以西晋王叔和整理的时候，已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理，这个期间人们也多发现，就说缺少黄龙、缺少朱雀。那就不是缺少两个方的问题，纲领性的，三阴三阳，那也套得五行呀，纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢？有些也想增补，所以比如说，在隋代出了个朱雀汤，后来《千金》、《外台》里反应出来的，朱雀汤性味上应当是苦寒的，朱雀，南方，应当是苦寒的，类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的。应当中央一个黄龙汤，黄龙汤应当性是比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，比如黄龙汤到宋金这个时代，出现黄龙汤，它已经不是原来的。等于伤寒五行构架里边，应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段，不像现代，所以也就有可能造成一些不全，残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的。从这点也看出小青龙这类方，包括后面白虎、真武，这类都是在整个经方里居很重要地位的方剂。所以说明这一方的重要性。这都是一类方剂。 

小青龙汤为什么叫小呢？大青龙汤为什么叫大呢？青龙，龙古代都是跟水有关，过去县城里边都有龙王庙，一般来说，两种情况老百姓要去求它，一种情况，老天不下雨，干旱。现在科学发达了，古代要求龙王下雨。还有一种情况，发大水了也要去求龙王。说明都跟水的分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大，形容它相对于麻黄汤来说，发汗力量大。整个《伤寒论》里用到麻黄用六两，又麻、桂合用，发汗力量很大，所以说大青龙如龙势兴云泼雨，龙王下雨时候，天上都是乌云起了，兴云泼雨，发汗力大，是形容这个大。小青龙汤呢，小青龙汤是用来治疗寒饮内停，外有风寒表实证，它擅于祛除寒饮，强调这点，所以说它如龙卷波涛之中，水泛能除。就像发大水了，龙在波涛之中，祛除水患。这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。当然这个也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。 

下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析。主证病机分析：它这个表里同病。在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。这段条文我们分解一下，从病机来看，伤寒表不解，心下有水气，张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内，它由表里两部分构成。对外，是个典型的外感风寒表实证，它仍然属于外感风寒表实证，这是麻黄汤证的范围。所以它应该有外感风寒表实证这病机，它反映的恶寒发热，当然恶寒重发热轻，麻黄汤证。你可以把这个主治证，这方面组装上去就行了，以麻黄汤证作为参照，因为它是个基础的风寒表实表现。恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧，这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮，这类病人，实际上很多平素就有寒饮，而寒饮发作的表现呢，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷，咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机，那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷，肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕。有胃气上逆表现。 

相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是一个基础的方剂；那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了，因为涉及到内在的气化，出现病苔，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外两部分证候和它们的病机，但是两者是密切连系的，在临床上，所以我们说这两者，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。这什么意思呢？同样是外感风寒证，发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很，外邪可以引动内饮，内饮招致外邪呢？引起感冒的话，有内饮的人呢，同样这么多人群，有内饮的，气候一变，很容易招致外邪的，出现外感风寒，可能性多得多，所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪，而内外相引呢，内外相互作用，内外相引，饮动不居。内外相引，饮动不居就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪可以引动内饮，内饮招致外邪，这样相互地影响，当外寒侵袭引动的时候，原来素有的寒饮就可能泛滥，饮动不居就产生多方面表现的可能性。所以张仲景说，伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀，内饮这一块，表里同病。然后他还一大串或，或就是内外相引，饮动不居了。或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。 

我们作为方剂学来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥，泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿，水饮了，身体疼痛沉重，四肢头面浮肿，所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类的，《金匮》 上，至于《伤寒论》原文当中或然证出现的一些加减方法，都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要的条件，就是这种内有的寒饮，在外寒的引动之下发生。 

我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分，外寒、内饮。再结合临床上，要注意内外的关系，这个很重要，不能孤立地看，有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证做为参照了，里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人，你治疗外寒，当然不能忘了内饮。那治内饮的时候，考虑防御外邪，而且他本身应汤有个稳定期和发作期的不同，所以这个方主要用于内有寒饮，又有外邪引动的一种发作期，那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了。这后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束，真证这类的控制是在平时温化寒饮，包括像苓甘汤五味姜辛汤那一系列方。我们刚才这是重点讨论的病机分析了。 

小青龙汤的方解(方义分析)

病机：外寒里饮证 

功用：解表散寒，温肺化饮 

从刚才病机分析，它的结论是外寒内饮，外感风寒表实，里饮是里有寒饮，至于各个书上提法有时不同，但总体就是外感风寒表实证，引动了内在的寒饮证。治法就要表里同治了。发汗解表散寒，是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮，温肺当然是结合温脾肺，外寒的治法里的君药，制外寒这组可以看麻黄桂枝和芍药，有人说，从麻黄桂枝看，有点像麻黄汤的主要结构，麻桂相须，桂枝芍药看呢，有点像桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调，所以有些本科学员开始说，你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢？这里的关键是说它是个从证候─恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻桂相须在其中看做是君药了，这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻桂并用的情况下，防止它发汗过度，用它的酸收，和营养血，可以益阴养血，益阴养血嘛，阴柔制约麻桂，防止发汗太过。 

在里饮方面，这姜辛味（干姜、细辛、五味子）的组合，体现出来的，很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构，具体分呢，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话，姜辛味是温化寒饮的一个基本结构，一味一味药分析呢，干姜是归脾、肺经，虽然它温中为主，温脾胃，阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合，《伤寒论》的甘草干姜汤，就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合，针对脾肺之寒，内声之寒，温必兼补。干姜甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。 

细辛，它有两个作用，既可以帮助君药（麻桂）散寒，在这里更主要的是温散，温散可以温散水饮。 

五味子能收敛肺气，这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮，往往脾肺阳气不足才产生，所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散，一方面他咳喘，避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。 

应该说，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析，不必要一味一味药分析，因为你把姜辛味这种一温、一散、一敛，来温化水饮，敛肺。防止肺气耗散太过，这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构，尤其是将来后面，温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里面也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了，都是建立在姜、辛、味的基础上，所以到后世，这个基本结构影响是挺大，所以可以把它看作一组，如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的，有表证当先解表，它做为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分。 

半夏，作为佐药，一方面它能够燥湿化痰，燥湿化痰就帮助、加强了姜、辛、味温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。 

甘草，既是佐药又是使药。佐药呢，它在治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合。所以它能够益气养胃，同时可以调和药性，整个调和表里两组药，调和药性。 

这是小青龙汤的一个方义分析，体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在小青龙汤里面体现出来的基本配伍结构，像前面麻黄桂枝、桂枝芍药，这些在前面基础方里讨论过了。小青龙汤反映出来的主要是姜、辛、味，还在三仁方里第一次出现干姜、甘草配，实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础配伍结构。 

小青龙汤的配伍特点

散中有收，开中有合。 

散中有收是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说跟麻黄汤比，虽然我们用麻黄汤证做为基础见证，做为参照，整个病人体质要注意就是说，和麻黄汤证不同，会又寒饮，说明正气已亏，所以它发散当中要有芍药这类酸敛，避免散之太过。那你做为寒饮来讲，一温一散，温化寒饮要开，但是又怕肺气耗伤太过，所以开中有合，又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散，在内的化，都是考虑到使它祛邪不伤正，全面兼顾的。 

至于温化寒饮的常用组合，姜辛味这个组合，当然后来像射干麻黄汤这些，作为表证较轻，它散水饮的力量要大一些，内饮，表证较轻，不像风寒表实那么重，他不用桂枝和麻黄合用。这个方里用生姜，也是姜辛味的一种组合特点，因为温化寒饮的力量小一点，祛水力量大一点。后来形成了用姜辛味，干姜、细辛、五味子，干姜、细辛、五味子都有这样的作用。针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重，以及外来需要发散的情况。 

运用：

辨证要点

恶寒发热，无汗，咳喘，痰多而稀，苔白滑，脉浮。 

基本的外感风寒表实证(恶寒发热，无汗)，和寒饮(咳喘，痰多而稀)的最基本表现做为根据，加舌像、脉像。这是运用小青龙汤的辨证要点。 

使用注意

阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。 

这使用注意应该不难识别，痰热类型及阴虚干咳无痰，这个是不适宜了。因为这个方总体比较温燥。 

随证加减

表寒轻证：去桂枝、麻黄改为炙麻黄。 

寒饮化热：加石膏、黄芩。 

喉中痰鸣：加杏仁、射干、冬花。 

鼻塞涕多：加辛荑、苍耳子 

兼水肿者：加茯苓、猪苓 

围绕病机所讲的几个方面特点。既然表里同病，就有表寒的轻重问题。表寒轻去桂枝，不必要发汗那么强，麻黄改为炙麻黄，但一般来说，我们喜欢麻黄改成麻绒，如果表证寒在，既使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下，炙麻黄它当然宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主。散表力量更缓和了。用麻绒就比较恰当。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证。 

这类证，由于外有寒饮，外寒相加，外寒束表，也有可能内在寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始有黄，有心烦，这个兼有总体寒证，寒饮，这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热，外寒入里逐渐可以化热，但总体仍然是表寒、里寒的，还是寒证。所以也可以根据寒热的程度，加石膏、黄芩。一般使用药物，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄，用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，那加石膏。加减上它还有这个区别。笼统讲它都是兼热像。 

另外呢，有寒饮，我们讲咳喘痰多清稀，胸膈满闷是典型状况，胸膈满闷痰饮阻滞气机，严重的当然要降气，增加降气化痰力量。这方面不仅是张仲景，后世在麻黄与射干相配，是治疗痰气互结很常用的一个组合，现在很多医家，包括像近代的施今墨，他们很多都用麻黄和射干相配，痰气互结，射干是降气的，一宣一降，同时对痰气互结，化痰，散结，降气效果很好。不是光咳嗽，一般都是还有喘的，当然这里举了几个药物，射干，冬花这个做代表。 

如果外寒引起了肺系不利，也常用苍耳子散里一部份了，所以讲到这个，台湾有一个挺大的医院的一个中医，也是个主任，他一天开方里头很多开小辛香，所以这个思路来大家喊他(小辛香)，病人发作，经常外感咳嗽发作，就是小青龙汤加辛夷散，因为他们用科学中药，所谓科学中药就是说颗粒剂一类的，计算机一打，一开药方就出来了，病人冲着可以吃，那配好的比例的，它小青龙汤几克，辛夷散几克，控制一点呢，用什么呢？香砂六君子，那也是对啦！调理脾胃，培土生金的控制阶段，就是不发作，寒饮不发作阶段，所以基本上是这个思路，后来大家就喊他小辛香，开始不知道谁是小辛香，那是小青龙汤加辛夷散，因为那里面慢性鼻炎之类特别多，所以这个思路随证加减，跟我们这个很符合。 

刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮，内有寒饮，外邪引动泛滥，那可以兼水肿，像猪苓、茯苓，根据水肿的程度，这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。 

这是随证加减。结合《伤寒》方里的一些用药特点。 

射干麻黄汤

附方有一张比较重要的，是射干麻黄汤。 

主治

痰饮郁结，气逆喘咳证。咳而上气，喉中有水鸣声音。 

功用

宣肺祛痰，下气止咳。 

组成

小青龙汤去桂枝、芍药、甘草、干姜，加射干、紫菀、冬花、生姜、大枣。 

射干麻黄汤主要是做为附方对比正方来掌握。你掌握它功用主治的特点就行了。附方如果全都是很细来分析的话，那就相当于正方了。因为总体整个附方整本教材180个，相比附方中间，射干麻黄汤应该说还比较重要，常用的。 

从病机上来讲，和小青龙汤区别，也有外感风寒，也有外寒引动内饮这种特点，外寒较轻，而是以咳嗽、咳喘为主的，有没有外寒呢？有的。但是以这种寒饮内停为主，这是从表里同病来看，里证为主的外寒较轻。所以者方里去掉麻黄，不和桂枝相配，整个方发散力量小了，当然芍药、甘草这类不用了，为什么呢？它中间痰气互结比较重，这不用射干了吗？射干麻黄相配，痰气互结比较重，那体现出内有痰的性质是寒痰，但痰气互结，所以叫痰饮郁结，使它肺气宣降不利，气逆咳喘，咳而上气，是一种气喘，痰气互结产生喉中有水鸡声，水鸡是青蛙，汉朝的青蛙叫的声音，跟现在的青蛙可能差不多，喉咙里呼噜呼噜地响，形容这个水鸡声。 

整个方是以宣肺祛痰降气，痰气互结，由寒饮，寒痰要化痰的，但是表证较轻，就去桂枝、芍药，相应的发散力小了，不用芍药制约了。干姜换生姜，散的力量更强一点，紫菀、冬花是温化寒痰，寒饮常用的。射干善于降气，用生姜外可以什么？你去掉桂枝以后，生姜还有一定的散外邪作用，同时也能够散水气，所以射干麻黄汤总的来讲，用于虽然是外寒内饮，但是外寒较轻，内在的痰饮，有一种痰气互结较明显、较突出的特点，因此他的喘，喘急，表现的喘急排痰就困难一些。 

小青龙汤一个很重要的特点，易咳，容易咳出来，痰多清稀，一咳一摊，这个是有区别的。当然过去人们也把寒饮寒痰怎么区别？在临床上是有诊断学研究的，一般来讲，痰多量多清稀，咳出来的，病房里病人放杯子里，几个小时以后它就都化成基本像水泡泡一样，那是饮。开始时可能会有点容易，那个水泡沫加一点痰，很容易化开，痰的话不容易化开，它几小时你还看是痰还是水，还分得清楚，那是痰，比较黏稠。过去有的用这种方法来区分。 

小青龙汤是一类方，重点方，要全面掌握的方。 

止嗽散(《医学心悟》)

主证病机分析

病机：风邪犯肺，肺气不宣证。 

功用：宣利肺气，疏风止咳。 

止嗽散名气挺大的，外感咳嗽常用(基础)方，学习止嗽散的意义有两点。 

用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽。程锺龄自己说治疗诸般咳嗽，但不能造成误解，是咳嗽就用。因此它的分类，现在把它归为一类了。过去很多教材归为一类，也归过二类。有些归二类，老师说就是它名字叫了止嗽散，将来学生遇到咳嗽就开止嗽散，所以这个方有的时候不好讲了，把它放二类。 

它很重要反映了肺脏的生理特点和用药特点，肺为娇脏，怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药，用药特点。 

至于这个方的主治证候，究竟有没有外邪？大家总觉得很多书上彼此不统一。实际上是两种情况，(1)外邪不明显。(2)外邪较明显，就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的。外邪已尽或者未尽。程锺龄在《咳嗽门》《伤寒门》里，分别都用这个方，也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程。它原来这个方用的情况是用于风寒证。风邪是偏于风寒的，但是寒不重。尤其是过了一段时间，外邪大部已去了，所以他外感风邪了。 

舌苔薄白，脉浮缓。 

有两种情况造成了这种表邪未尽。一个是解表不彻，一个是不药而愈。解表不彻是指的当用，譬如说辛温解表力量较强，针对表实证的，你用的方呢，或者用的药发散力不够，散了一些了，还剩一些，这是解表不彻底。不药而愈呢？他当时也提出来就是说不药而愈，《医学心悟》里，一般现在我们也有这种情况，感冒了，外感风寒了，年轻，或者某种条件下，不那么及时治疗，拖，拖拖，这个正气抗邪，不吃药也好了。好了是指的表证、表邪在解，这是常见的。特别现在的年轻人，受风寒以后，挺两天，他也觉得好了。但这个情况，外来表邪是有正气可以祛除，但是肺气不宣没有得到改善，所以剩下了表邪。还有点微恶风发热，有两种情况，《伤寒门》里的，它可以微有恶寒发热，《咳嗽门》里的，可以没有表证，所以《咳嗽门》里有说兼有表证了，加荆芥。我们拿现在学的止嗽散来说，是微有恶风发热。咳嗽咽痒，咯痰不爽，是指的肺气不宣还在，而这里呢，没有强调它痰多，主要肺气不宣以后又津液凝聚，有一些痰。而且非得宣降失常，咯痰不利，痰量并不多，一般这个情况。 

苔薄白，脉浮缓。这仍然是属于表证，在后期解表不彻，不药而愈，以肺气不宣为主的。没有影响整体气化，所以舌脉变化不大。

方剂学 18讲 止嗽散（二）。第二节：辛凉解表、银翘散（一）

止嗽散

而它这个风，治风化痰，这里所说的风，是针对它症状里边的咽痒咳嗽，痒属于风，从这角度而言的。同时它又感受了风邪，虽经解表，或者解表不彻，外来的风邪未尽，已经不多了，从这外来由风邪引起，以及症状上咽痒咳嗽来判断，把它归类归在治风剂。但总体上，它和表证引起有关，而且本身这个方是从完全的证候来讲兼有一定的表证，所以还是把它放在解表剂里，辛温解表。从整个药来讲，略偏一点温性。所以说明一下这个分类，讨论得很多。 

这个方因为它原来用散剂，从原书来讲，因为程锺龄这个医家，他有很多特点，有些我们要根据这医家的特点，他又是个理论家，很重视中医理论，而且总结方面做了很多工作，我们前面讲到八纲，八法，可以说从《内经》提出的治法，张仲景建立了辨证论治，奠定了基础，到他这里在理论归纳上，为后世的学员的学习，确实创造了很多条件。在理论的规范总结方面，现代学习中医，治法方剂里的八法，病机学习当中的八纲，都是十分重要的。他又是个临床家，《医学新悟》里，那部头虽然不大，有很多好方子。我们这教材也收了一些他的方。所以他既是个理论家，又是个临床家。他喜欢研究一些共性规律，从理论上和从他处的很多方里，研究一些共性规律。你看这个方就很典型。当初他生活的时代，虽然然是清代，而且前半期，局部地区也遇到一些兵荒马乱。因为内部的一些动荡，或者局部地区的起义，或者统治集团内部的一些争斗，老百姓也有的流离失所，这种情况下就对于疾病，比如外感以后不能得到及时治疗，这种情况很多，所以他就观察，引导很多人，感冒以后咳，感冒可能是不药而愈，拖一拖好了，咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性，制定止嗽散。这止嗽散他是广为普送，拿来给流离失所的人，他做好事，送给人家吃的。所以他用药当中，尽可能照顾很多肺脏的共性，药物经过精细的选择，所以很具有人民性的。就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽，是各种咳嗽，这主要还是外感中的各种咳嗽。他当时针对的属于战争恐慌，那种情况下外感解表不彻，或者不药而愈这种普遍使用的。所以要了解一下这个背景。 

止嗽散分析

这个方里边，君臣佐使的总结，各个教材有点差别。主要差别在君臣药。五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作君药的。相应的百部、紫菀做臣药。六版以后，百部、紫菀做君药，桔梗、白前作臣药。这个立足点不同。实际上这几味药都是很温润和平的。以桔梗、白前做君药主要考虑的是他出发点指的，它主要是肺气不宣，宣降肺气。特别是很多外感以后引起的肺气不宣，桔梗、白前总体从药物性质，寒凉属性来讲，结合一些偏平性的，桔梗开宣肺气，也能有一定的化痰作用，白前降肺气，两味相配，一升一降，体现出宣，对肺气来说，一宣一降，能够化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是由针对这两味药适应面很广来的。第一个特点，它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程较短的，内伤咳嗽病程较长的，这两个药也常配，也常使用。 

百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥，温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽，配伍得当，这两个都能使用，都常用的。温而不燥，温润，所以说它和平。温而不燥，润而不腻，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君药、臣药的相配，就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。经过这个选择，因为它不是针对某一个病人，一个病人在使用，普遍的经外感之后，留下肺气不宣，以宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。 

佐药，荆芥，《伤寒门》里的方，是它有荆芥了。荆芥辛而微温，但也有现在中药书里说到它偏平性，但总体上公认辛而微温，恰恰是这辛温解表药当中最和平的，起到一些疏风解表的作用。 

用陈皮理气化痰，考虑到肺气不宣以后，多少会产生痰。陈皮理气而能化湿，有助于化痰，防止产生痰阻气机，更不利于肺气的宣降，这是佐药。 

甘草可以看做使药，又兼佐药的作用。功兼佐使之用，它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草汤，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合。甘草也能调和诸药。 

配伍特点

所以这个方从用药来讲，有它的一个特点，温润和平，用药配伍的这个特点，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，它有一点散寒作用，解表不伤正。用他自己归纳的配伍特点，它是 “温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。〞这是一个比喻，也就是祛邪方面来说，祛邪方面力量并不大，不会攻击过当，稍微疏散风邪，而且它在运用当中也明确的反应出，表邪没有了，荆芥就不用了。大有启门驱贼之势呢，这并不是说的散表邪力量很强，而是说表证之后留下的咽痒咳嗽时间较长的，它的效果很好，大有恢复它肺气宣降的意思。这是《医学心悟》里，程锺龄自己对这个方的一个评价。这段话后来很多医家也都引用，认为治疗肺脏病变，特别是外邪引起的肺脏病变，特别要注意这个用药。所以温润和平，不寒不热就成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。大家崇尚的推崇提出来的理想状况，肺的用药要这样。 

从这个方也充分体现出，针对肺脏生理特点，肺为娇脏，用药要温润和平，不寒不热，后来一般都这样看法。它针对的肺为娇脏，那它为什么娇？娇在哪里？娇应该说是易伤难愈，历来对肺脏研究，因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈，有一些医家也提到过，但从用药上，治法上，琢磨研究到这个时候比较公认，所以后来的肺为娇脏之类，在清代这方面治法的研究总结就比较多了，所以对肺脏用药特点，肺脏生理特点，在临床上的落实，程锺龄挺有贡献。 

肺为娇脏，反映在易伤难愈。为什么易伤？为什么难愈？易伤，过去一般认为肺为华盖，其位最高。有两方面因素最容易伤损它。一方面中医学把疾病分为外感内伤，外感疾病肺卫首当其冲。一大批表证、外感病首先伤的就是肺，这个方面比例就很大了，是它易伤的一方面。，第二方面呢，肺为华盖，其位最高，其它诸脏发生病变，不管寒热，容易熏蒸华盖，累及肺脏。内伤病经常各脏都容易影响它，不管寒证热证。拿寒证来说，脾和肾为主，往往脾胃有寒证，很快引起脾肺的寒证。从母病及子的角度，这是多见。所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。肾的话，肾为水脏，阳气不足，一有寒像往往造成水液不化，而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多，不管实热虚热。所以古人总结到这一点，而且肺脏得病自身很难，比较难找出路。张景岳形容它，肺为华盖，其位最高，虚如风草，下无透窍。熏蒸上去，找出路，用药物调理，这些就是说易伤难愈，用这个来比喻易伤难愈，来形容肺脏。 

古人说肺脏属于金，脏像每一脏都有它的性质特点，根据性质特点推导出它的发病特点。当然它是肺卫，人体之屏障，所以肺多表证，也是易伤呀。难愈里头，它不耐寒热，过去强调的。所以用药不寒不热，就从这个来的。不耐寒热呀。有寒热熏蒸华盖，它就继发病变多。形容水冷则金寒。火行则金灼。水冷，一个金属的调羹和一个陶磁的调羹，加热到同样温度，丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在冷水里降温来说，金属最快，对寒很明显，金属调羹和陶瓷的调羹同时加热的话，谁最先烫手？还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒热。因此选用药物要温润和平，不寒不热。 

在这个时代，从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点，实际上就是说，肝心脾肺肾的治法，在历史上，也是像前面我们谈到一些，麻桂剂，羌防剂，它有一个逐渐前进、成熟的过程，理论实践配套的过程。所以从止嗽散的学习，既要学这个方，同时要体现出肺脏的治法特点，用药特点，来指导用其它时代的一些方的时候，也有这种指导意义。 

临床应用

辨证要点

在运用当中，它咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咳嗽咽痒，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减加味了。 

痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别，遇到那种情况，当然是病机迥然不同，应该又用另外的药。 

随证加减

咽痒咳嗽：加防风、苏叶、生姜。 

痰黏难咯：加半夏、茯苓、桑白皮。 

肺燥干咳：加瓜蒌、贝母、知母。 

这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽，因为它治诸般咳嗽，根据具体性质的差异来加减。如果表证重，当然荆芥不够了。常用的比较平和的药，可以增加散表作用，选药很重要。像防风这些不燥，风中润剂。苏叶也是有这种透表，同时又走气分，又走血分，又很平和，自身还能理气。生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃。 

如果痰虽然不多，但是有，咳痰难咯的一般来说，要考虑到增加化痰能力，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺气。 

肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，难以咳出，那用润肺化痰方面的药物。 

这是常见的几类加味方法。但有的说，肺热重，这个方不是，有的教材是各种情况加味都列出来，但实际上这肺热重，另外选方，用这个方加的多了以后，就不是这个剂了。它不适宜以肺气不宣为主要病机，邪热壅肺，或肺热这一类的，肺中伏火等等这一类它是主要病机。 

辛温解表的方，我们就用六个方，代表了各种情况的各类治法。应该说，解表是一大门类，辛温解表又是历朝历代总结了很多方，不可能把它讲完。根据每一个方，主要体现的治法，用药特点，同时还有不同时代习惯用的这些不同。 

第二节 辛凉解表

辛凉解表是针对的外感风热或风温初起。那这个病邪，和外来寒邪不同。由于这个风寒风热病邪差距很大，所以首先要了解，这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就是一些共性。 

温邪侵犯人体的特点

发病急，传变快。 

易搏结气血，蕴结成毒。 

邪可从皮毛、口鼻而入。 

易伤津耗气。 

多兼夹秽浊之气。 

首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急，传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》，这又是一门课了。，但这里涉及到这一类的，风热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂，要了解这样的特点，才能够理解方中的一些结构。特别是一些动态性。发病急，传变快，很多主治里边描述，反映出一种动态性。你看好多方，包括银翘散，麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴，他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴就是不渴，这不全写上去了吗？很多他写一个动态过程。因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了。！ 

风寒相对来说，它是进度慢，所以为什么第一条强调发病急，传变快呢？病人开始来的时候，医生望闻问切，开了方，回去了，那可能开始他没有出汗，初起时外邪束表无汗，他回家熬了药，服后突然在出汗，发热在升高。他说刚才医生问我出汗没，我说没出汗，现在吃过药出汗，这药还能吃吗？就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。他回去医生问过他，你口干不干，他说不干，现在又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂，治疗外感风热或风温初起，很要注意的。很要注意这种动态性使用。 

第二个，温热病邪侵犯人体，容易搏结气血，蕴结成毒。最早期出现的热毒见证，常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上这样，实际上临床一检查，都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过，热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛，是反应出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的。这些开始要用。 

第三点，温热病邪侵犯人体，从温热学派来说，强调从口鼻而入，伤寒强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴，咽痛这类，从肺向上是气道，气道到咽喉，喉为肺之门户，鼻子为肺之外窍，这构成纵向的肺系。肺系症状出现较早，比较突出，这是提到一个口鼻而入。口鼻而入还有一个概念，这类病相比风寒，传染性明显。通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入。但口鼻而入是不是不影响皮毛呢，不影响肺卫呢？并不是。所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛。强调口鼻，是强调它的一类的传染性特点。而临床也的确是这样，流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类的，就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来。所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。伤寒，它还是要咳嗽，呼吸道的症状，温病它还是有，像银翘散证，肺卫，肺系都涉及到。肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。 

第四个，由于它是温邪，容易伤津耗气，这也是跟伤寒不同。伤津液，耗气，开始伤肺卫之气，这个也很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液。伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪，寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢？伤阳气，阳气不足，首先津液不化。所以整个《伤寒论》里面，对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化。所以治法用温阳气化津液，这是很突出的。整本《伤寒论》对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有，但是侧重点不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。 

最后一个，温热病邪多兼夹秽浊之气。这兼夹秽浊之气，仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也结合兼夹湿浊、痰浊这一方面。症状表现上，容易反应出一些相关的。更重要呢，夹秽浊之气，就是传染性的问题了。有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热证当中很早出现，重则窍闭神昏。秽浊越重的，神昏越重。 

这些都是针对风寒之邪来说，归纳一下温热病侵犯人体的特点。 

银翘散(《温病条辨》)

主治证候分析

外感风热，邪郁肺卫。 

银翘散是《温病条辨》上很重要的方。这方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。它主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛，这个为特点。 

从外感风热来讲，我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现。从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散，侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热基本都是阳邪，邪正相争必然发热重，恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证，风热和人体体表阳气两阳相争，那发热必然重。为什么说恶寒轻而短？初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，前面说的发病急、传变快，很快就有入里之势，表热还在，里热出现很快，这个时候，随着病邪入里，恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，这个时候它提到这个了。这时候实际上是什么呢？说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了，里热开始，早期里热也产生了，逼迫津液外泄，就会有汗了。而这时的有汗，往往是有汗不畅，为什么？体表还有表邪了，汗出不畅。所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。 

脉浮数，浮脉主表，数脉主热。 

这前面温邪犯卫这一段，应该说是它的主症部份，特别是发热重，恶寒轻而短，脉浮数。这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅，反映了动态的温热病邪，在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒，可以引起咽痛，严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证。咽痛是早期热毒的一种反应。 

它以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒，咽痛这些是常见的主要的见症。，咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但作为病人痛苦方面来说，比起寒热，咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同，桑菊饮是咳嗽作主症，它是肺系为主的。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候可以口不渴，有开始入里了，热邪有一分入里，里热就有一分产生，就有一分伤津。至于舌像脉像，也反应出一种动态，里热出现舌边尖红，舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不名显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显，特别在外感风热初起时，恶寒还在，那当然苔薄白。 

从银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或不渴，舌像都反应出一个动态。所以这方的运用当中应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行。使用当中是灵活的。 

病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。 

治法

辛凉透表。还是以发散为主。散邪为主，外感病，但是它已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快，所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这是强调传变很快。作为主要在表的阶段，还是透(解)表为主。结合清热解毒是清里了。 

方义分析

辛凉解表 

清热解毒 

芳香辟秽 

这个方一类方，全面掌握的。从组成、功效、主治，一直到用药的特点，配伍特点，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君药银花、连翘，这个又是一个疑点，历来讨论争论的很多。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，《中医内科学》当时包括感冒，就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是清热解毒药，银花，清热解毒头一个药，对吧？很多书都这样的，它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段，体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的，特别是银花，银花、连翘两个药都很轻，又有清热的特点，清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。 

第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起阶段，发病急，传变快，郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蕴结成毒，挡住了，不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点。它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大。有清热解毒作用。 

第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊。 

三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处，可以用臣药来增强它。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说，还是有种透邪作用。所以应该还是做为君药。 

如果以荆芥、淡豆豉做君药的话，和君药的定义就不相符合。(君药，针对主病主证起主要治疗作用)主证这是风热表证(病机)，这两味辛而微温。毕竟是温，所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。 

臣药，这里有两组。第一组，荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在辛温解表药中，可以说荆芥和淡豆豉，是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药，都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀！荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉，有一类是偏于辛而微温，辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的，《温病条辨》上比较明确的说，这淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了，它的温燥之性被制约了。但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。 

薄荷、牛蒡子，这两味药，一方面清热利咽喉，增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。 

牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药，助君药，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。 

佐药有三味，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利。桔梗在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒凉方里都能配），而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉(桔梗甘草汤）。 

芦根，不是口渴吗？温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用。口渴或不渴，这种不同阶段用量大小可以调整。 

竹叶清心利水的，可以使开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于这温热病邪侵犯人体，外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。 

甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以这个方李里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。 

方剂学 19讲 银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤

银翘散

上节课讨论了银翘散的主证分析，它的功效归纳，和方义分析。从它用药分析来看，银翘散的配伍上有这两个明显特点。 

它是辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现一种去性取用的方法。这是配伍中的一种技巧。在后面将要学到的一些方剂里，还有很多去性取用这种方法。这去性取用方法来增强君药，它的辛凉发散作用。 

整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物，辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表。清是清里，包括清热解毒，它是表里兼顾的，是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。 

应用

辨证要点

初起发热重，恶寒轻。 

从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的。 

咽痛、口渴 

它重要的兼证是咽痛，常见的。口渴是根据温热病邪，入里的一种不同程度，反映的明显程度不同。 

脉浮数 

这是使用它的一个辨证的要点。使用的基本依据。 

使用注意

风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。 

服用方法

不宜久煎。《温病条辨》的银翘散的煎服法要求，〝香气大出，即取服，勿过煮，肺要取轻清，过煮则味厚入中焦也〞。这段话的意思，前面的好理解，即取服，不能过煮，肺要取轻清，非轻不举！做为卫分，上焦为主的，是〝上焦如羽，非轻不举〞这个原则。过煮味厚入中焦，是什么意思？入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成份，芳香辟秽成分，过煮则挥发了，味厚就是剩下来的、苦寒类的，那个清气分的，清里的这个为主了。所以银翘散的煎服法要求，是必须重点掌握的。它是保证这个方疗效的一个很重要的前提。当然做为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短。他原来说沸三五沸，开三五开，形容它很短，香气大出，即取服，当然你做成丸剂以后会影响疗效。丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该做汤剂，汤者荡也，因为它主散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用，吸收快。 

随证加减

随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面，我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒，以及它剂伤及到肺卫又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法参考。伤津都加天花粉，《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指的伤血的浅层，所以叫血络，这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶，或者炒栀子这一类，这种有清热凉血，止血作用；那当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说，荆芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显，这种时候使用。要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用。它药物针对不同阶段了。 

如果肺系病变，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳。兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用、郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法。 

桑菊饮 (《温病条辨》）

主治证候的病机分析

风热犯肺轻证 

辛凉解表代表方，一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变为主的。，发热重，邪正相争于体表，这个为主的。桑菊饮呢，它是一种风热犯肺的轻证。从程度上，(1)这个风热犯肺的轻证。(2)它直接伤损到肺。风热犯肺，那是肺系病变，所以它肺卫证症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系（呼吸道）。所以总的病机归纳是风热犯肺，银翘散是风热犯卫，提法上是有区别的。风热犯肺但是轻证。 

病机把它分开，包括两部分：（1)表热轻证，是比较轻的。因为邪较轻浅，但做为口鼻而入，伤及肺络，络也是轻浅的意思，风热犯肺轻证，伤肺络。 

主治围绕这几个方面展开，风热侵袭较轻，体表邪正斗争不重，加上风热本身轻，发热不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症。《温病条辨》里讲桑菊饮的主治，〝太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。〞但咳，说的当然是绝对的，它只是咳，他把咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证，肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，它也伤津程度不重，脉一般还是浮数，所以从这个主治证候的病机分析来看， 

病邪─风热，风温初起，这是轻证，所以表证不重。 

侵犯部位─肺络为主。就是肺系，呼吸道。（所以出现了肺气不宣，咳嗽为主，发热不重。） 

这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热常见的两个趋向。一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常做为两个代表。 

方义分析

前面讲配伍技巧时提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都说它归肺经，实际都是肝肺两经。几版教材没有提到使用它以后为什么肝肺兼顾？当然这类部分的一些看法呢，不适宜做为一般规律写进去，教材有个延续性的考虑的，当然在这里，比如我们有一些体会，讲给大家了解，有些不了解的，有些教材写，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说，我们需要来平肝的方里，今后会讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝，熄风。包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花为辅助药。这个方哩，它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们药清肺，肃降肺气，清肺肃肺。由于我们前面讲到肝肺，它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或升发。所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。 

风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热，或者肝的升发太过这种特点，肝升发太过，肺气降不下来，你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得。这样使肝升发不至于太过，肺气更容易降下来。所以方里的考虑是很恰当的。这个是配伍技巧了。 

臣药，杏仁、桔梗是我们常用的一宣一降。宣降肺气、止咳的常用组合。这在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两组是体会理解的一个重点。因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。 

佐药，三味药，连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量根银翘散里连翘量相比，这里小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快，而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。 

用甘草作使药，调和药性。它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉，这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽，这是主证的。 

银翘散与桑菊饮比较

两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。 

桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。再加杏仁。其它五味银翘散里都有。银翘散解表透表清热之力强，他有荆芥，淡豆豉去性取用，增强它发散。同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为辛凉平剂。桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气，称为辛凉轻剂。轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。 

配伍特点

用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。 
桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。治疗风热轻证。治头目不利，咳嗽。 

用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。 
苦辛宣降，桑叶、菊花之意辛散，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平，有这个特点。杏仁它苦降，也是苦平的。 

上清头目，又止咳嗽。这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散，同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。 

这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可能会体会更多一些。 

运用的辨证要点

咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数 

使用注意

肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻 

风寒咳嗽，不宜使用 

不宜久煎 

临床帮助最大方面就是说热重多少，肺热重的，要加味。肺热重，里热为主，外兼点表，我们说热盛阳明加母膏，加知母，石膏。这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽，不适宜。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。 

在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究产生当中，占的比例很大。辛凉加苦寒成分。特别在新药研究早期来说，因为这类方出处明显，讲临床反应来说相伍对少一点，因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻，容易造成解表不彻，所以辨证就是使用注意里，一定要辨清风寒，不适宜使用。风寒使用了，可能散一点表，不会彻底，反而这个寒凉闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加使将来反复感冒。 

随证加减

气分热盛：加石膏、知母 

咳嗽较频：加黄芩 (往往因为肺热)

咳痰黄稠：加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母 

络伤咳血：加白茅根、茜草、丹皮 

伤津渴甚：加天花粉 

热毒咽痛：加玄参、板蓝根 

前面提过，气分热盛是指的发热证明显，加石膏、知母，由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热高上面，往往反映在苔的黄上面，热了有心烦这些，加黄芩清肺热；两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多，石膏、知母呢，经热散漫的热较多，这选药有时候也有针对性。 

刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主的。热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段，如果说咳痰黄稠，说明肺热灼津形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这一类，清化热痰；桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血，可以加凉血止血药物，结合凉血止血，也是常用的加减的一些方面；如果口微渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉；热毒咽痛这种证，银翘散证里多，如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒利咽喉。 

3. 麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》

有时候简称麻杏石甘汤。 

病机分析

外感风寒，邪热壅肺证。 

这方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证，全面的说是外感风邪，邪热壅肺证，但到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。我们现在使用，邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘，是主证。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明，由表入里过程当中，要化热，邪正斗争化热，就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，这种郁而化热，导致邪热壅肺，这导致的邪热壅肺。 

从温病来讲，也用麻杏石甘汤，温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺，但这时候表邪未尽，就是说在这样一个阶段，邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里，表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪，有没有，有多少，还是要灵活运用的。 

麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》，但实际上伤寒学派，温病学派都使用。不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响，变化速度，可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成，都是殊途同归，殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了。兼有表证。 

但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合，辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉，同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主，所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法，不同的教材，参考书也不一样，有些按五脏分类，你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材，中医治法与方剂里，就清肺热，都清里为主，就是清里，病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材，基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。都是表里同病，这个运用当中不一定。但是从这个证的形成，这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。 

所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽，可以看得出浮脉，总体上以里热为主，所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现，身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动，热邪伤津产生口渴，所以表里同病，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热肺壅形成，这里有个动态症状，反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒很清楚，很显著。有汗呢，汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔薄白或黄苔，有反映了邪在表的程度，和入里的程度。这做为一种动态症状。 

功用

辛凉疏表，清肺平喘。 

清肺平喘，这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段，因为这个方有一点，就是说，现在我们很多学生，临床看到的和教材上讲的，表邪未尽邪热壅肺，临床看到用这方，大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成份呢，重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。 

方义分析

这个方麻杏石甘四个药，简单很简单，主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意义的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药，不同教材提法不同，五版教材麻黄为君，六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草，因为考虑到如果以麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证，所以这两个联合，麻黄之辛，石膏之寒，体现既合作，辛凉，有表邪可以透表，有可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘，石膏清热生津，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热，有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁，是降逆肺气，平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中，保护胃气，不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。又能调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们一个关系了。 

配伍组合分析

麻黄石膏：相辅相成，相制相成(用量 1:2)

麻黄杏仁：宣降肺气 

石膏杏仁：清肃肺气 

石膏甘草：甘寒生津 

这方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。这种配伍在前面大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二，所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣，又有散表，但是以散表实，治疗风寒表实为主。 

麻黄杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。 

石膏杏仁相配，何时常用它呢？肺热的咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏甘草相配，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来呢？实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃，饮入于胃嘛，胃为水榖之海，胃中，肺胃有热，伤津很快，石膏清胃热，可以保护津液，保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用，从临床反映出来的结果，归纳到石膏上。说它既能清热，又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用，能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。 

我们麻杏石甘汤先讨论到这里。 

方剂学 20讲 麻杏石甘汤（二）、越婢汤、柴葛解饥汤。第三节：扶正解表、败毒散（一）

上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。谈到这个方，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治疗邪热壅肺为主的。 

麻杏石甘汤与麻黄汤比较

共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。因为这个是麻黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的，而且它的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。随证加减组成一个方子。 

而这麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。既使没有表证，它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。这两个方的比较，就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤哩，和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，这个方整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主，不是以发散为主。所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。这是这两个方，主治证候，整方的功效，用药特点上的一个区别。 

临床运用

麻杏石甘汤主要使用基本依据是：发热咳喘，苔薄黄，脉数。这里注意这苔薄黄，它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲，如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，既使有石膏和麻黄同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，或者另择新方。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，〝汗出而喘，无大热者〞，柯韵伯(伤寒大家)说，这是印书印错了，应该是〝不汗出而喘，大热者〞，当然这也是他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗。随着发热的升高，汗还可以较多，尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用，应该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。我们方剂学呢，它既要讲到原方的当时治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的情况。 

在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说，风寒比较突出。热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。另一方面，痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。 

随证加减

麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。 

肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。 

以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。咳喘比较厉害，舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热。但它特别侧重于清经热，解散经热。说到这个，石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。各有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发，反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。 

但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为，从这个角度看，它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。所以根据这个看法呢，麻杏石甘汤不同，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏的制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用。又辛散体现仔宣肺上，石膏的寒凉，所以又有人说这个方，相当于一个辛凉重剂。各有各的道理。所以两种说法，供参考了。它立足点不同。温病说的是它解除热像的一个力量程度。辛散，解肌透热，清热力量很大。 

另一种看法，辛凉主要立足于温病初起，透邪，从这个来讲呢，麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热有辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。

表寒明显：减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶。 
如果外来寒邪明显，麻杏石甘汤，麻黄量增加，石膏量减少，比例上来讲，但应该知道整个方来讲，还是清凉为主的。仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量。不可能这方里麻黄用量超过石膏，那就不对了。那应该另外找方子。不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛。 

痰多气急：加葶苈子，枇杷叶。 
咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶历子泻肺，枇杷叶也能降肺气，还能对肺热有润肺作用。 

痰稠胸闷：加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。 
痰稠阻滞气机，造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气，又能清化痰热的药，结合起来。 

这是常用随证加减的一些方法。 

附方：越婢汤 《金匮要略》

组成

麻黄(六两)，石膏(半斤)，生姜，甘草，大枣 

功用

发汗利水 

主治

风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。 

主治和麻杏石甘汤相差还挺大，一个是肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作，都和一定外邪有关，但他这个风水挟热。从病机来说，都和肺气失于宣降有关，这是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这是风水证。而麻杏石甘汤，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证。所以在这个里面，就体会这个两方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。 

麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别，四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤，往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配，比较完整反应出来，麻黄石膏相配不同比例之后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在这此。因为在大青龙汤里，麻黄的主要方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证。麻杏石甘汤里，麻黄宣肺平喘，但整个方它是以清热为主的。这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为他宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大。还是这种基本结构。 

麻黄石膏用量比例 

一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它，大青龙汤，麻杏石甘汤，越婢汤。 

柴葛解肌汤

病机特点

柴葛解肌汤是一个二类方，这个方有两次教材曾经(大纲里)把它定为三类方，二类方三类方，为什么呢？大家都觉得它至少应该是二类方，讨论教材会，但总受一个影响，就这个方里自身的理论，因为很多把原书的主治，原书的理论结合进去，它自身主治和自身制定，这个方的理论根据不太好讲，作者陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。汇通尝试，你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以比方说九味羌活汤或败毒散这些，那纯粹就是时方，就是后来人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方，《伤寒》、《金匮》的思想范围内。他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法这些都是时方。但我觉得这个应该是一个进步，所以做为个人的方子，在我们教材里，历版教材收到他的方还是不少的。说明他创造了很多行之有效的方。像这个方，治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好。是临床一个很常用的方。 

但就由于他订出这个方病机是治什么？原书讲是治阳明表证，这句话大家就很难说了。有的学方剂的同学，《伤寒》都还没学，就算学了《伤寒》的，这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者由太阳病初犯阳明。这个阶段的一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳转少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位。它既然进了阳明了，阳明在仲景的六经辨证架构里考虑，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证，热证，两个基本类型。一个是经证，一个是腑证。《伤寒论》是这样一个观念。这种三阳合病，或者初犯阳明这种阶段，怎么表述呢？他就补充了，说这个阶段，不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重。过渡，他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证。 

阳明表证这个理论出现以后，后世没有人引用过，也就是没有人承认这个，所以直到现在他一个人说了，它很多治法，自己也取了不少名字，这个治法在他的《伤寒六书》里，他的治法收集的文章，那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的提法，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫捶法，这是他一个篇章名称，但目前一般组成里，这方里的石膏算正式组成。所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。 

证候分析

主证：外感风寒，郁而化热证。 

看起来证候比较复杂，主要了解它的精神。什么阳明表证，什么三阳合病，主证外感风寒，郁而化热证。首先肯定就是说初起是风寒，现在放在辛凉解表里，是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这方里有黄芩和石膏。清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构。 

外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说：恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然是由风寒外感开始的，所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。邪在太阳，正在动态往里，逐渐化热这个过程。 

少阳、阳明开始见到里热，热入里了，见到少阳、阳明证了。目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，相对寒越来越轻了。反映阳明之热。郁而化热阳明之热的一些代表性症状。 

当然像这个咽干耳聋，心烦，这个反映出少阳证常有的症状。所以有的说三阳合病，有的太阳阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的一个过程，它完全是一个动态过程。 

临床上它涉及了几组药，使的你针对在不同阶段，不同方面侧重，来调整使用。它是这么一个思想。这个方经过灵活运用，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热像逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒之类，化热很快，热像很显著。所以用它做为基础，进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来，预防，这些都用这个方作为基本方剂了。 

方义分析

证个方是一个辛凉的结构。整个方是表里兼顾，辛凉解肌是解肌透邪，为什么要说解肌呢？现在这个寒邪入里化热，已经涉及到半表半里，涉及到阳明的比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热，全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。当然我们在临床用，里热盛了以后，石膏、黄芩这类的可以增多。从他选的药里，很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的。他根据这个归纳这些药组来使用。 

柴葛解肌汤里柴胡、葛根，有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称它解肌，不是体表的开腠了。层次深一点，透，向外透。柴胡也是向外透郁热的，透邪的，所不同这两个结合，柴胡善于散半表之邪，葛根解肌透阳明之热，透热。当然葛根还有个生津，输津这些作用。因为热在入里一定程度要伤津了，从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就是从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它做为核心的，然后有兼顾少阳、太阳。 

这里白芷、羌活，从归经来看，白芷善于治眼眶、眉棱骨，这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是它可以从这种归经作用来讲，它可以归阳明。羌活善于辛散，发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中，外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度寒是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升。 

黄芩石膏两个清内热的药，各有特点，黄芩善长于清半里之热，实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现，像胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热，所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了，它是擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的，随着这种邪热在阳明表证再入里，形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大。 

这两组臣药也是灵活运用的。他用石膏、黄芩量都很小。原方那个方子没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，这说明灵活运用的，真正到阳明经热起来，高热，随着石膏量就增大了。这三组六个药，分别考虑了太阳、阳明、少阳。有清泄的，这是次要的。透解，向外透散，为主要的。也就是由伤寒像里传的当中，由表入里，由太阳进阳明的过程当中，他的思想是随着发热增高，尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。如果说真入里在化热，你里边还可以，他兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏用量，增加它的清里热作用。所以既有辛凉解肌透邪，这是原方主要宗旨，又清里热。涉及了一个动态的这样一个方。 

后面这个佐药考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉。因为在里热形成过程当中，这个咽痛，咽喉不利，用桔梗。桔梗配甘草可以清利咽喉了。 

芍药大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。它可益阴养血。也考虑到化热过程这类病变，内在产生变化比较快，容易伤耗阴血。 

用生姜，既能协助散邪，和大枣相配，又可以调和脾胃，调和气血。 
甘草是以调和药性为主的，又兼有像配桔梗以后可以清热利咽，和生姜大枣本身也可以结合安置中调和脾胃。以使药为主，也兼点佐药作用。 

这方架构上整体像时方，用的指导思想是六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论，来阐述他的用药、病机分析，这个历代有没有呢？也有些方是这样的，相对来说少一点。后面他在《伤寒六书》其他方，都有这个特点。理论基础都用原来《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把它的君药全部用后世的来换掉，但他还说是原来的治法和病机的这种理论基础。 

配伍特点

温清并用。侧重于辛凉清热(所以放在辛凉解表剂里)，全方寒热并用。羌活白芷这类偏温性的，石膏黄芩葛根这些偏凉性的。 

表里同治。侧重于疏泄透散。从方的原义，还是往外透邪为主。 

运用

辨证要点

发热重，恶寒轻。这是有一种寒邪入里化热的过程。头痛、眼眶痛、鼻干、脉浮微洪。这个在临床上看，有一些眼眶痛、鼻干、耳聋这类可能，但是主要的是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐像阳明经热去，而在前期，表证还比较明显的，能看得到。尽管是恶寒轻了，发热重了。这在入里化热这个过程使用。不一定机械的，我自己体会，不一定机械的，原书制定的几个主治它都出现，它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等。这个它是来标志，用这些症状反映邪涉及到的经络。 

使用注意

这个阳明，它叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成，所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大、很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表。按照风寒兼有郁热考虑，这个整体要有一定明显的内热。所以表邪未入里兼阳明腑实，这类不宜使用。它的意思在这里所谓未入里，实际上指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入。即使内热明显，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。 

另外在用药上，它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量。看他以哪方面为主，灵活调整。 

随证加减

所讲的几个加减，就是指的动态情况下。 

寒重，表寒明显，加麻黄。夏秋不宜用麻黄，用苏叶。 
像表寒明显，那他自己书里就这样讲的，寒重，表寒明显，这方还要用麻黄，羌黄白芷不够。夏秋不宜用麻黄，用苏叶。说明他密切观察表寒的程度。入里的程度。

里热重，加花粉 
里热重就要伤津，这又是另一方面的可能性，倾向，加花粉生津。 

咽痛，加银花、连翘。 
里热重，有可能产生像热毒，咽痛这些突出，那可以加银花、连翘。 

阳明经热重，加重石膏。 

升麻葛根汤

这是三类方。主要是理解药味配合当中，升麻和葛根相配，是个透疹解肌，升散透疹的一个很好的药。所以升麻葛根人们把它做为解肌，透疹常用，配了芍药这些，考虑到麻疹的特点，这里一般本科教学属于三类方。做为一个证候，一种提示。它肺胃有蕴热内因，外来它有外邪诱发因素，外邪它感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津，所以如果这个麻毒内陷，麻疹透发不出，郁而化热，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，它像升麻葛根汤配合芍药这类，提早就考虑益阴养血，这个方从病机到用药上做一个提示了，以自学为主，因为是三类方。 

扶正解表分类

益气解表，助阳解表，滋阴解表，养血解表。 

扶正解表是在治疗外感病当中一类大法。我们教材上收了正方四个，益气解表两个，助阳解表一个，滋阴解表一个，附方还有一个养血解表。根据大纲定呢，以及运用的频率来看，那就主要讲三个了。败毒散是一类方，餐苏饮临床使用是常用，过去当过附方，也当过二类方，我们认为这个常用，从常用度来说应当是个一类方。麻黄附子细辛汤是张基础方，理论性很强，实践性也比较强，就是说做为基础方来说使用范围挺宽，所以现在把它当正方。一种治法的代表，过去做为附方。过去《伤寒六书》的再造散做为正方。再造散实际上要学习麻黄附子细辛汤基础上学再造散。再造散就是以麻黄附子细辛汤做为一个原型来设计的。本来麻黄附子细辛汤应该做为一个一类方，但一类方有一个比例，到最后这个方还是定做二类方，但是是很重要的。 

扶正解表总的来说，适应证是表证兼正气虚弱的，讲到解表剂，总论和前面汗法的时候提到过，分类根据气血阴阳体质不足的种类，分为四类：益气解表，助阳解表，滋阴解表，养血解表。我们重点讨论益气解表和助阳解表。 

败毒散

主治

气虚之人外感风寒湿邪。 

主证病机分析

外感风寒湿邪：憎寒壮热，头项强痛，肢体酸疼，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满。 

气虚：舌淡苔白，脉浮按之无力。(多用于小儿、老人、病后，产后)

败毒散是一类方。现代一般统一它出处是《太平惠民和剂局方》。这点近一两年来出的方剂书，根据《方剂大辞典》考订的，以这个时间为标准了。过去《小儿药证直诀》都写的这个方名，它主要治疗气虚之人外感风寒湿邪，做为历来学这个方的第一个疑问，特别有很多人自学，过去像自学考试，刚一看这个主治很难反映出气虚在哪里？顶多就脉按之无力，浮脉主表证，按起来没有力。其它方面看不出有明显的气虚表现。 

它的外感风寒湿邪，是这个方主治里的主体部分，主要部分。所以恶寒发热(憎寒壮热)，头项强痛，肢体酸疼，无汗，这组基本上是典型的外感风寒挟湿，而且属于表实证的表现。这种还是外感风寒表实证，麻黄汤证的基础加上挟湿，那就类似于九味羌活汤证的外感部份，外感风寒湿邪部份。 

除此之外，从体质因素讲，这类病人多少会有一些，有一定的正气不足，但是一般来说，没有典型气虚证，没有那些基础的气虚证，鼻塞声重这一类的，外感挟湿可以形成，咳嗽有痰往往是表湿引动内湿，也可以发生。胸膈痞满是因为肺气不宣，咳嗽有痰，痰可能阻滞气机不同程度，产生这个胸膈痞满，这都不属于主证。主证仍然是外感风寒湿邪为主的。它的气虚的反映呢，主要这个方运用，多用于小儿老人病后，产后，这类外感风寒湿邪。就是从体质因素上，久病之后的一种体质因素，或者老人小儿，老人们多容易气虚，功能衰退，小儿属于元气未充，脏腑娇嫩，所以用发散药的同时，要兼顾，顾护正气，而且正气驱邪力量不足。 

所以从主治证候分析，第一个，就是说疑点，这气虚反应在哪里？气虚很多反应在体质因素上。证候表现上不明显。这就和后面的参苏饮区分开。参苏饮是它有基础的气虚表现，正是由于基础的气虚表现，所以它气虚为脾肺气虚，脾气虚了以后运化障碍，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水反为湿，谷反为滞，他就可以痰多，病理产物多，这个仅仅是咳嗽有痰，这里病理产物不强调了。…体质因素反应出来的气虚特点，以及一定的脾不运湿的问题。 

病机以外感风寒湿邪为主，所以全方散寒祛湿是方中主体部份。散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活汤类似。只能说类似。因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定气虚的人，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表。但侧重在发散风寒湿邪。 

方剂组成

这方从方剂组成来看，也有很多带有创造性的，君药是羌活，独活同用的。羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。这也是运用历史上的一种进步了。你看在唐朝的时候，独活用得很多，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。川芎和柴胡，这两味药是和这个九味羌活一类不同的，他这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散，很多用柴胡，它透的半表，正由于正气不足，邪容易入里，前面柴胡解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中，进入越过经过了体表，经过太阳。在这里用柴胡也是考虑到反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是使半表之邪外散了。川芎可以增强止痛作用。又有活血的意义。所以治风，和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中常用的方法。体现治风先治血，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方，主要就在后世，用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的。这两个药意义是很大的。同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤呢？这也发散风寒湿邪，是考虑了人体正气可能有所不足情况下，体内病理产物的产生，这方面考虑的多。 

到后面参苏饮，都是考虑这些因素。参苏饮体现的也是很清楚，两个方有很多药是共同的。很多基本组合都是那时候形成的。从宋代形成这个以后，可以说后世对这一组合(配伍)都比较公认了。 

川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义既能使发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。 

佐药这里有三组，第一组，桔梗枳壳，就这个时代开始用，后世用的很多，桔梗开宣，枳壳降气，一结合呢，一升一降，它可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构，多数是在胸脘，胸脘，气机阻滞，它一升一降，畅通气机。不管是津液凝聚成痰，需要化痰，不管是血液瘀滞，需要化瘀，都可以用桔梗枳壳，后面配伍其他方里可以碰到多次。 

前胡茯苓也是常用的一种组合，前胡茯苓，不管这个方，参苏饮，以后杏苏散，到清代，时代隔得很久，大家都有个配伍习惯，一个共性，前胡也一点发散作用，辛散，而前胡有降气作用，降气化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，考虑咳嗽有痰，脾虚，脾胃可以失运，有一定气虚程度。 

第三组佐药是人参，是全方分义分析的一个重点，人参在这个方里，当然这个方的认识也是逐步的，原来就有个方摆在那里，包括《小儿药证直诀》《和剂局方》，历代这个方用得很多，而且基本结构逐渐被人们公认，在分析这个方的基础上，一直到清代初期，相当于康熙前后，喻昌对这人参的用法在其中，跟助正祛邪和补益元气区分开来，因为这个方里，我们讲补法时提过，补法有补虚(补元气)，补法可以用来助正祛邪，这个提出来，它和“有外邪不用补法”并不矛盾，所以喻昌强调用人参三五七分，助正气鼓邪外出，不是在于补益元气。历来对这个方里的人参的具体作用，有很多讨论，我们教材归纳，认为它可以助正气鼓邪外出，同时防御外邪，防止重感。但历来讨论很多，因为这类人有气虚体质特点，容易重感。也有的说人参能益气，益阴，住正气可以治汗源，能够益阴，使发散用的汗出有源。讨论很多，现在把它局限于两个方面。很重要体现人参量少，喻嘉言说予人参三五七分，助正气鼓邪外出。全非为了补益元气，或大补元气这个意思。 

方剂学 21讲 败毒散（二）、参苏饮、麻黄附子细辛汤（一）

上次课讲到败毒散的方义分析。讲到人参在方剂里的配伍意义。这方中除了反应一些基本结构之外，人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药呢，甘草是个助人参益气，同时调和药性的。生姜、薄荷也是历来的解表方里常用的基本结构，有的把它看成药引子。因为在这类方里用量比较小，用来疏散表邪。用薄荷这类偏寒的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方类的结构来看，它实际上气血津液兼顾的。 

它在解表的同时，调整内在的气血津液，这药物并不少，所以由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证，这用得人很多，从明代就有一些人这样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些医家，很称赞它，说是用这个方治疗痢疾，屡验屡效，百发百中，提得很高，《时病论》作者雷少逸也是善用这个方，治疗痢疾初起有表证的。喻嘉言(喻昌)就把这个方治疗痢疾初起有表证起了个名，叫逆流挽舟法，那这个逆流挽舟法后来大家也公认了这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其它的治疗上，就专门治这个。所以一说逆流挽舟法就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢？喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他认为这个痢疾是由外邪，人体也一点气虚，正虚外邪内陷，和那积滞相合，形成这种痢疾，表证还在。这是一种解释方法。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道感染，所以又有寒热表证，又有里急后重，腹痛，一定得有脓血。他比喻就相当于长江三峡那过去拉纤的，如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上，你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表而出，这是个比喻。如果内陷之邪单用发散都能返表而出的话，光靠这个行不行呢？关键这里还是有调畅气血津液的作用。所以这个方，为什么能逆流挽舟体现这个治法，能够治疗痢疾初起呢？那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。 

实际上，从宋金时代治疗痢疾很强调调气和血。调气和血往往针对很具体的病机，仲景时代治疗痢疾，考虑湿热为主，热毒为主。仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝，唐这个时期，治痢疾基本上是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以像最早产生于晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤，葛根芩连汤，也用来治治疗热毒痢疾，或者就是热痢。像葛根芩连汤，还是黄芩、黄连清热燥湿，但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，不管你是湿热痢或疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少，病机的不同，但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液的转输，这个方面是它从病因再形成症状发生中间的病机过程，针对这种病理过程，刘河间提出来：行血则便脓自愈，调气则后重自除，是在痢疾治疗上的一个创举，相应的总结的芍药汤，在清热剂里要讨论。 

这里既然涉及到痢疾，那我们看他的组成里边，川芎有活血作用，活血调血，柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类，没有枳实下气导滞那么突出，也有导滞排出病理产物的作用，用茯苓前胡这一类，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液，痢疾初起有表证，羌活独活这类的透邪，川芎柴胡本身也能透邪，所以它实际上是个表里同治的方，所以后世，从宋以后的明清，很多用这个方治疗痢疾。开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热相不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后这个实践经验有了，要把它一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这个方法，这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法，大家觉得这个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是做为一种说理工具。我觉得本身这里对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，有能够活血除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或热毒病邪，在初起热像不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善，这是逆流挽舟法用药的一个本质特点，并不在于实际的外邪内陷，用解表法来把痢疾直接透掉。透邪的方很多，为什么就用这个呢？这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用于痢疾初起有表证可不可以？可以，但是当中加强调气和血，又要适当结合现代治痢治本，清热燥湿这一类。这是在运用方面，逆流挽舟法。 

人参的配伍意义，主要归纳这两个方面： 

助正气鼓邪外出，且可防邪复入。 

散中有补，不致耗伤真元。 

整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。 

运用

(败毒散)辨证要点

恶寒发热，肢体酸楚疼痛，无汗，脉浮按之无力。 

它实际上就是外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状少，主要是脉像。 

(败毒散)使用注意

外感风热及阴虚外感者，不可使用。 

这个方说明一下，由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有个名叫人参败毒散，过去也造成了很多书，写败毒散后面加减还有败毒散加人参，即人参败毒散，这就错了，败毒散本身就叫人参败毒散。 

随证加减

正气不虚，表邪较重：去人参，加荆防。 

气虚较重：重用人参，加黄芪。 

湿邪较甚，酸痛重：加灵仙、桑枝、秦艽、防己。 

咳嗽较甚：加杏仁、白前。 

痢疾初起：加白芍、木香。 

围绕着邪的问题，正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这些特点来展开。外感风寒湿邪较重，现在我们常用荆防败毒散，那是去人参的。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄芪，这也是明显增强益气作用。当然这类方，如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒是挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，这要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛，这类药。咳嗽有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰的药。咳嗽较严重，增加宣降肺气的药。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，芍药可以缓急止痛，木香增加行气止痛力量。 

荆防败毒散《摄生众妙方》

组成

败毒散去参、姜、薄，再加荆、防。 

常用的附方，现代用的较多的是荆防败毒散。荆防败毒散原来这个方是用于疮疡初起，疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热，所以用这个方去掉人参，主要去人参，生姜薄荷加上荆芥防风，里边就有调整气血津液、疏通气血津液，可以起到散结作用。 

功效

发汗解表，消疮止痛。 

主治

疮疡初起，红肿疼痛，恶寒发热，无汗不渴，舌苔薄白，脉浮数。 

为什么说疮疡初起呢？初起都有病邪引起的气血津液运行障碍，有失去疏通这种特点，而用这个方，一般来说，热毒之像不明显，热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用荆防败毒散为基础，要有一定寒热表证。有的人认为整体的恶寒发热，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，《摄生众妙方》原书里它的一个主治，现代大多数在临床观察的话，这荆防败毒散用于这个羌防剂，常用的这个，用于正气不虚的外感风寒湿邪，这个感冒，风寒湿感冒这个方用得很多，频率很高，去人参加荆防。 

参苏饮(《和剂局方》)

扶正解表第二个方是参苏饮。我们学习讨论可以和败毒散结合起来，对比来学。 

主证病机分析

外感风寒─恶寒发热，无汗，头痛， 

内有痰湿─咳嗽痰白，胸脘满闷。 

(脾肺)气虚─倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱。 

这是外感风寒，不是外感风寒湿邪，这是第一个和败毒散主治不同，恶寒发热，无汗，头痛，这是比较典型的外感风寒表实证。第二个，它有气虚，而且是比较明显的气虚，所以主治里边以倦怠乏力，气短懒言，脉弱来反应它的基础气虚见证。类似于一个四君子汤证，包括像这种情况，这种气虚，饮食减少了，这类也可以，或者有时候，有食少便溏，典型气虚证可以有这方面基础，这是有形的，而不是仅仅从他的体质因素去推导的，这是参苏饮在正虚方面，和败毒散又一个差别。 

然后从两者的比例来看，内外的病证比例来看，败毒散以表证为主，气虚和相应的类证，比如咳嗽有痰这一类证，是相对比较次要的，那也就是比较轻的。参苏饮呢，外感是因为风寒，不是挟湿，但是外来风寒明显的，而内在由于气虚以后，脾不运湿，湿聚成痰，痰阻气机，这方面还是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特点，白痰，痰阻气机可以胸脘满闷，有阻滞气机的特点，那就是说，它的气虚，以及由气虚以后脾不运化产生的类证是具体的，不是从体质因素上反映的，所以参苏饮的主治，和败毒散的主治，从主治归纳的病机上，有很明显的差别。不管表证、里证，都有明显差别，而且表证、里证比例上，参苏饮里证也不是很轻的，就是很明显的，表里同病当中，差不多，都很重要。就不像败毒散，很多败毒散加减方，它可以里证忽略不计，所以经验加减里去人参，这是运用侧重不同的方面。因为这两个方证当中，很多相似的，脉都是无力，或者弱，都有表证，感受风寒可有恶寒发热，头痛，无汗，败毒散也是无汗，也是恶寒发热，但是它头身酸楚疼痛挟湿，里证都可以有，比如一个咳嗽有痰，这个咳嗽痰白，相对参苏饮，参苏饮往往痰多一些，寒痰比较明显。 

但这个证候和小青龙汤，有没有相像呢？都是外感风寒，小青龙汤证的外感风寒重一些，从用的药看得出来，麻桂同用的，做为里证是寒饮，这是寒痰，寒饮量更多，它强调痰多清稀，这里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滞气机，在肺气上逆的小青龙汤咳喘，同时发作，往往喘也很突出。参苏饮咳嗽，咳嗽发作频繁能不能喘？会有气急，咳为主，咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候，有区别。临床还是并不难区别的，以证候来讲。 

功用

益气解表，理气化痰。 

从功用呢，它有明显的气虚表现，又有明显风寒表证，因此要益气解表。扶正祛邪同时并举，由于气虚，脾不运化，产生痰湿，阻滞气机，化痰理气并举，所以化痰理气是兼顾的，力量都不小。对这个方来讲，所以里证用药也很多，而且很多药是和败毒散里用的相反，比它力量大就是了。 

这方里的君药是苏叶，用苏叶是考虑在发散药当中它比较平和，它是辛温的，发散风寒，自身兼有理气的作用，所以做为一个君药。葛根人参这两位是臣药，这里要体会的是像柴胡、葛根这些药，怎么用在发散药当中，用它发表的话，都在什么证当中，在这里葛根使用，是考虑到解肌发表，它发表，比最浅表，皮毛往外发表来说要深一层，阳明主肌肉，所以说它解肌发表，苏叶这些就发散风寒，它是解肌发表。为什么这个时候要用重深一层的呢？因为有气虚。凡是有一些气虚特点，发散都要用既有散表的，又有相当于防止表邪开始深一层的情况，你可以解肌往外透，一个接力了。人参在这里上升到臣药，它既有助正祛邪，同时也要纠正体内的气虚，所以这方里，人参、茯苓、甘草，类似于四君子汤，没有用白朮。人参在这里益气补虚，同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参，有没有防邪复入作用呢？它益气补虚本身也会有，而且从败毒散以后，人们比较重视防止重感，治疗外感，针对这种情况，柯韶伯总结的，治外感他认为不难，不患无以驱之，而患无以御之。他说不怕没有驱邪的，驱邪很好去，而最怕没有防御的。不畏风之不去，而畏风之复来。也就是说，并不怕风邪不去，最怕它又回来，又回来反这种留连。那表越来越虚，以后不好收拾。他说怎么和正呢？为什么呢？玄(元)府不闭故也。表虚之人，玄府(体表)，腠理毛窍，不能固密，表气虚了，不能防御。所以针对不同体质就产生了很多方，用少量人参助正驱邪，同时防御外邪。 

这方实际上也出在《和剂局方》，实际上利用了一些附方，半夏茯苓陈皮和后面的甘草，就是燥湿化痰、和胃降逆的。治疗湿痰的一个基础方。湿聚成痰，通过这个方结合加减，治疗各类的痰证。所以在这里，半夏、陈皮、茯苓、甘草，也可以看出一个治痰、化痰、和胃的一个基本结构。而其中将来当然咬讨论到治痰基础方二陈汤，半夏、陈皮是个非常基本结构了。 

茯苓前胡也是后人常用的基本结构，包括现代的一些医家，现代一些配伍的书里，很多也总结了这个大家在这方面的经验，能够除湿化痰。除湿化痰和健脾渗湿结合，标本兼顾的一种结构。 

桔梗、枳壳又来了，又是畅通气机，凡是也胸膈满闷，有痰或者瘀阻滞，这是常用的结构。 

这个方比较特殊的呢，用木香，行气力量较大。增加了整个方行气的作用。因为它主要考虑内在有津液凝聚，咳嗽、痰白，增加行气力量，有利于津液的布散。它是气和津液兼顾的。所以它用一些木香，当然临床上你气滞，胀闷，这类不突出，当然可以减量，或者不用。 

用甘草、生姜、大枣做为佐使药，甘草既能助人参益气，也能调和诸药。生姜、大枣能调和脾胃，也能调和营卫，调和体表的气血营卫。 

看起来这方里面有不少药和败毒散是相似的，有不少药的结构基本组合是相似的。但是主治证候相差比较大，从外邪的风寒湿和风寒的差别，内在气虚见证的差别，以及湿聚成痰以后，病理产物多少这个差别，还是比较显著。所以临床在适应病证当中，区别是比较明显的。 

配伍特点

散补并行，使散不伤正，补不恋邪 

津气并调，使气行痰消，津行气畅。 

散补并行，发散表邪和补气，这样散不伤正，补不恋邪。行津布津，和行气相辅相成。 

败毒散和参苏饮比较

刚才其实我们比较过了，从外邪的比较，而且表里同病，表里侧重不同，参苏饮表里俱重，表里相当，败毒散以表证为主。做为里证的是体质因素反映的这类气虚，而且从病邪性质来说不同，风寒湿，风寒表现这个不同。由于这个虚，参苏饮较重，所以内在病理产物气滞痰阻，痰气的病理产物，参苏饮比较突出，所以它津气并调。 

运用

辨证要点 

恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白，胸脘满闷，倦怠无力，苔白，脉弱。 

前面八个字是外感风寒表实，后面八个字是痰气，气机阻滞，痰湿凝聚了，以后以倦怠无力，脉弱为代表的基础气虚表现。 

随证加减 

表寒证重：去葛根，加荆芥、防风 

头痛甚者：加川芎、白芷、蒿本 

气滞较轻：去木香 

一般来说，在羌防剂，这还是羌防剂的方，宋元时代以后，羌防剂占得很多，羌防剂时代随这个加减，恶寒重，一般都是芥、防风、葛根这一类发散药，麻桂方面少了。头痛结合分经论治里川芎、白芷、蒿本这一类。现代用这方，木香用的相对少了，如果气滞兼胸闷，里边有陈皮，调整陈皮量，陈皮其实用起来平和得多。 

参苏饮可以把它看做二类方，比较败毒散来讨论，主要重点在两个方运用当中的差别。 

麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。 

主治证候病机分析

发热，恶寒甚剧，虽重衣厚被，其寒不解，脉沉微。 

有的说它表里俱寒，表里同病。表寒就是外感风寒，里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，涉及到肾阳虚了。所以有的说寒伤肾肺，在第二个是暴哑了，不但治疗暴哑暴盲，所以这个方用得非常宽，但是做为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒。《伤寒论》上说，少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。少阴病，就是心肾阳虚，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴并就心肾阳虚，本身特点是恶寒的，所以张仲景说：少阴病，反发热，恶寒怎么反而发热呢？说明恶寒发热同时并见，说明是表证，表证脉应当浮的，脉沉者，脉又沉的，又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个表里俱寒，阳虚感受风寒的一个特点。 

所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有本身是少阴病心肾阳虚，特别肾阳虚的基础，所以恶寒很重，虽重衣厚被，其寒不解，虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒，内生之寒，不是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度，脉呢，出现沉微，所以从这个病机，表里俱寒，素体阳虚，外感风寒，是这样一个特点。 

主治

暴哑，突发声音嘶哑，甚则失音，或咽痛，恶寒发热，神疲欲寐，舌淡苔白，脉沉无力。 

暴哑实际上都是感受外寒以后，这要说明的，笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以导致，在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出，发来声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，就会咽喉部分，像慢性咽炎这些，有痰气互结，有感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻，又出现突然的音哑。这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要有外寒的历史，内在有阳虚基础。所以恶寒发热同时并见，有外寒表证基础，神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，它是心肾阳虚，结合前面这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不渐，阳虚程度较重，加上脉沉无力，这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点，包括暴盲，突然看不见，也是大寒犯肾。这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋润眼睛，特别是看东西最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。 

在临床上，这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了，这用麻黄附子细辛汤治暴哑，用的老师们很多，病案也很多，暴盲医案里有，在我们这里，当然我们这在七十年代了，我们到中医学院还不久，过去在搞临床，成都中医药大学，当时叫中医学院，最早四位教授，眼科专家程大夫老师就很会用麻黄附子细辛汤，很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望，他伯父是个中学老师，工作很热心，晚上他不在成都市，晚上在宜宾地区辅导学生到深夜，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校一个人住单身宿舍，正好下大雪，雪地里回去，回去以后，中年人单身，一个人有时就偷懒一点，不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚底下搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，早点休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了。赶快看，后来跑到(从地区跑到省城)陈老师介绍程大夫教授看，他听了病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾，问他怎么犯肾呢？他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒？大寒直接犯肾，这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色瞳仁没有肾精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎，外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见，区别在哪里呢？区别在上面看得也无神，无神，黑瞳仁是肾精贯注，无神不是肾精是肾浊。并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上去其位，所以我们补肾精同时要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复。所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个。才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解，所以当时用麻黄附子细辛汤，用了一个多礼拜，就各方面，感冒，眼睛视力都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时可以治疗寒伤肺肾的暴哑。可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类。通过病例，我们都觉得有一个体会了。 

方剂学 22讲 麻黄附子细辛汤（二）寒下：大承气汤

麻黄附子细辛汤

上次讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候，病机分析，从病机来看是阳虚外感风寒，有的简要称为表里俱寒，所以从治法来讲，方的功用是助阳解表，这是个基础方。是体现了针对基础病，一种基本结构，这方麻黄、附子、细辛，当然谁做君药，这讨论过，有的你表里俱寒，麻黄附子联合起来做，这个我还是主张麻黄附子联合做君，但有的说这是解表剂，这都有道里，我们主要体会它的精神，麻黄附子如果联合做君，那细辛就做臣，体现出类似于一仆二主的特点。一个臣药为两个君药服务。麻黄还是有这种发散风寒，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者大寒犯肾，这它都要外来之寒，温必兼散，用麻黄发散风寒，附子温阳，温肾助阳；细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳概念不同，有温肾作用，同时鼓舞肾阳上达。那肾阳是人体一身阳气的发源，五脏六腑之阳，非此不能发，从五脏的阳气直到体表的阳，都以肾阳为发源。 

所以过去说，胃阳之气究竟来自于哪里？都有不同说法，说胃出下焦，这个好理解。胃出下焦，全身热力来源在于下焦的肾阳，元阳。肾阳所以叫元阳。肾藏精，内寓元阴元阳。有的说营卫同出中焦，那胃阳之气要出于中焦了。《内经》还说，“卫出上焦”。卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源，有个热力来源，热量，热力来源，有个输布、发散到体表，有个输布途径。细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源之处，它有个布散。肺呢，又是一个主宣发，使阳气阴精输布到体表，有能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之企，这热力来源。所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒，这是这个方的一个基本结构。麻黄附子联合是这个方基本结构。解除表里俱寒。 

这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑，那实际上是把这种表里同治的方式异病同治，从治法是转过来，变成上下同治，本来原书《伤寒论》里，是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒，细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，有成为一个上下同治之方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。 

用这个方也能治水肿，包括像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证，比较缓和，麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，也是立起来上下同治，肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥，肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留，那你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子来温肾阳，助阳化气，细辛既能助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气，所以一方治多病。 

这个方是临床很常用的。应该有它一定的地位，现在当二类方，有的医生很喜欢用这个方。成都有一位挺有名的中医院院长，用这方用得很好。我们学生跟他实习，他这方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他，比如说擅长用甘露消毒丹的，就喊他甘消老师。因为像夏季湿热重时，他一方都在这个变化了，所以这个方是用得很多的。 

一般我们使用附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工的比较好了，但是有的附子用量可以增大，用的较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大；附子量越大，芍药量也增到它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。 

证治要点

恶寒重，发热轻，神疲欲寐，脉沉 

恶寒重，发热轻，因为表里俱寒，神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚来相比四逆汤证轻一点。 

使用注意

如果少阴心肾阳虚比较突出，既使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越，所以这一条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥冷，很冷，下利清谷，脾肾阳虚。而且脉不仅仅是沉，脉微欲绝。这个时候要回阳救逆，先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气浮越要脱，那你先要回阳救逆，如果再行散的话，加重阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。 

随证加减

阳虚又见气虚甚者，加黄芪、人参。 

兼咳嗽者，加半夏、杏仁。 

兼湿滞经络，加苍朮、独活。 

阳虚又见气虚甚者，加黄耆、人参。这个是多见的情况。在《伤寒论》时代，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用的更多，所以后来的，包括后面要讲的再造散这类，都是不仅用附子，还要加参、耆。为什么呢？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒，温必兼散，但是心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合。所以多加黄耆、人参。 

这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，半夏、杏仁一类的。 

湿阻经络，那就是说，既有阳虚，又感受外寒，外寒风寒又夹湿，反应出外来风寒湿，一般来说，会引发痹证，要注意除湿止痛。既要散风寒，又要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。 

再造散(《伤寒六书》)

组成

人参、黄耆、附子、细辛、羌活、防风、川芎、桂枝、炒白芍、煨生姜、大枣、甘草 

功用

助阳益气、解表散寒 

主治

阳气虚弱，外感风寒证，恶寒发热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低微，舌淡苔白，脉沉无力，或浮大无力。 

下面我们简要看一下这个附方。这又是《伤寒六书》上的方，过去当正方，二类方，《伤寒六书》这个方，它是助阳解表的，严格的讲，助阳益气解表。解表发散风寒，助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲，有一组阳虚表现，热轻寒重，恶寒发热基础上热轻寒重，说明既有外来风寒，又有内在的阳虚，寒很重，无汗肢冷，这还是属于表实证范围。阳虚不能温养四肢。除阳虚之外，有气虚，所以它助阳和益气结合。像肢体倦怠，面色苍白，语声低微，舌淡苔白，这都是一个比较典型的气虚证。气虚证加寒像，阳虚气虚同时并见，阳气不足，又加外来的表寒。 

治疗呢，再造散，《伤寒六书》的，就是前面讲的柴葛解肌汤那位作者。他还是尊重经方的配伍规律，用麻黄附子细辛汤的设计，做为他的基本思路，他觉得阳虚气虚，用麻黄怕发散太过，阳气虚弱之人，掌握不好，容易汗多亡阳，所以他觉得麻黄和桂枝比，用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒，力量很微弱，散寒力量较小，那用桂枝汤不够怎么办呢？它里面加羌活、防风，他就把麻桂剂、羌防剂又来融合了。荆防四方来融合了。 

仲景时代很少这样用，我说过仲景没用过羌活，防风在治表寒当中他很少用的，很少用。这个他就把羌活、防风，和桂枝汤，合在一起代替麻黄，这样既保持它一定的发散风寒作用，又能够用发汗峻剂不至于发散太过，本身阳虚，怕亡阳，这个方里在温阳的基础上用附子，加人参、黄耆。麻黄附子细辛汤，麻黄用羌活、防风加桂枝来代替。因为实际上，羌防剂相对麻桂剂来讲要平和，它不仅仅是照顾到风寒夹湿了，药性比较平和，同时能够止痛。用附子来温阳，它又结合参、耆(人参、黄耆)来补气，温阳益气结合，细辛仍然用来既帮助发散，又可以帮助起发肾气，所以它这样构成一个方，所以你不必要一味味的背它，就用麻黄附子细辛汤做为一个基本架构，麻黄附子分别，本来经方的基本架构，用时方很多药来代替改良它。这个思路，构成一个助阳益气，解表散寒的方剂了。 

所以这个方，也就是时方，这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方，一般说助阳解表，都适用再造散来作为代表。经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中，这个思路变化出来的，这是再造散。 

泻下剂 第一节 寒下

适用病证

里热积滞实证。 

整个泻下剂，它从下法里边讲，常用分类现在分为五类。第一类寒下，因为适应病证，使用注意这些，已经在下法里都讨论过，这里不重复了。寒下主要适用于里热积滞实证。这是适应病证。最主要的代表方：大承气汤。这是这类治法一个重点，一类方。 

大承气汤(《伤寒论》)

大承气汤它这名称承顺胃气下行。通降下行。

病机分析

主治证候的病机分析，历来主治证候是阳明腑实证。阳明幺，胃肠。胃肠属于腑，热实互结于胃肠，具体来说，热实互结在胃肠是阳明腑实证，从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个证来概括它。所以这也成为它的一个证治要点。因为从证治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证、热结旁流证、包括发狂、痉病。

阳明腑实证、热实互结于胃肠是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点，就是辩证的要点，最起码的第二，第三段都必须有这个基础。都有热实互结于胃肠这个基础。这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思。中医用名词它是多义。

经常我们用的胃有广义狭义等三种类型用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳、胃气上逆这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃。这就是很具体的了。有的时候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃。我们说肝、心、脾、肺、肾五脏系统中，这个脾包括了脾胃。有的时候，这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强。这个胃就包括脾，有最广义的胃，中医学经常也用。并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说，“有胃气则生，无胃气则亡，白如豕膏者生，白如枯骨者死”。白如枯骨者没有胃气，象豕膏就是说还有光泽，明润。那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力。包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系的。整个概括人体的一种生机活力。象《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也。这个胃概括了肠。有时候一词多义了。

所以有些到西学中班上课的学生们，西医主治医师们，开始他们很有意思说，中医很奇怪，他念书念不懂。他说《伤寒论》说的，胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了。这个胃是包括肠，胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习，很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里，热实互结，以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。

所谓的痞是自觉证，满是他觉证。过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”，“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉证状。是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉证状。病人主诉讲出来。

满就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉证状。比较起来医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉证状，不是纯属自觉证状。这两类有区分的。

燥指的燥伤津液。燥伤津液首先就反映在肠中有燥屎。热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下。主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥，焦黑都是指津伤的程度。热越重越津伤。体现出热邪和津伤的程度。

痞满燥实的实，主要反映两个。一个大便秘结不通，一个腹痛拒按。脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚。因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全，是大承气汤症的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。热结旁流症，表面上看起来是下利清水、色纯青、其气臭秽。但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力。当然这是指的它没有伤筋耗气，没有到邪实正虚这种程度。

热结旁流证是燥屎热实互结胃肠。但是热邪作为仲景的《伤寒论》，这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那是以阳明经热为主。表现有燥屎，它可以造成热实互结了。热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄。随着燥屎形成，热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下。热邪逼迫，这个时候下利清水、色纯青，这种伤阴更快。很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证是很重的。到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快。本质上还是热实互结。

至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后，就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因，热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型。所以热结旁流证用大承气汤治是，热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。

教材提到了热厥证，第三条里热厥、痉病。热厥证是由于热实互结在内，清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降是人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实四肢。如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢，特别是远端手足可以发凉。这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复。

这种方法属于寒因寒用，第一个寒因，表面假象是寒，可以手足逆冷。“寒用”用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型。痉病是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是象热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，这也是阳明腑实证发展过程中常见的。

大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治疗急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。过去是遇到肠梗阻就要动手术，有很多可以避免手术，象单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻，那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。

这个方从功用来看，这是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说泻下力量较强。从方解来说，它是四味药。我们可以把它理解作痞满燥实四证，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然这是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，热实互结主要靠它荡涤泻下；芒硝是咸寒的，咸寒润燥软坚，增强大黄的泻下作用；厚朴下气除满，行气下气，消除胀满；枳实也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗，四个药对待了。

用法方面，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强。大黄后下，象《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。越熟的越走在后面。当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的。所以走在最前面是哪个呢？是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。这虽然四个药不多，发挥作用的层次，通过这服法的不同体现出来。

在运用里面，辩证要点，作为大承气汤，痞满燥实四症俱全了。它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，属于一般体虚要慎用，或者攻补兼施。

用这个方，中病即止。通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了就要停用。继续用要换方。后面应该采取即使还需要攻下都应该或者清下、或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了。对于正气损伤也是明显的。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。

方剂学　23讲 各论第二章泻下剂、第一节：寒下法、大承气汤及附方

上一次讨论到泻下剂寒下法的第一个方剂，大承气汤，这个大承气汤，从它的主治证候，病机分析到方义分析，功效归纳，到最后变证要点，基本我们都讨论完了。下面呢，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合，治急腹证所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤，是做为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分。下面我们就讨论附方，小承气汤。 

附方：小承气汤

组成

大黄(四两)、厚朴(二两)、枳实(三枚大者)

功用

轻下热结 

主治

阳明腑实轻证，谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾，或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 

小承气汤也是《伤寒论》的方。它主治证候，我们根据大承气汤主证来对比，大承气汤是痞满燥实，四证俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里，相对是重证，所以要峻下热结，小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里，形容小承气汤证，说它是一有一个特征是，初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞满燥实四证当中燥证不具，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机，这是有的，痞满有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞满实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现像，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。 

如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的。因为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能攻下积滞，热毒搏结气血，大黄也能起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤，用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成份，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治，在主治方面的体现。 

小承气汤和大承气汤比较，大黄量是没有变，厚朴量减少了，只剩四分之一。枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用，就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂，利用小承气汤做为一个基础方，经过配伍，也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方，既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的，这一类的基础方。 

调胃承气汤

组成

大黄、甘草、芒硝 

功用

缓下热结 

主治

阳明病胃肠燥热证，大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数，以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。 

调胃承气汤也是《伤寒论》上，承气系列里面一个很有名的方。它的组成，是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草，以这个煎服法来讲，这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎，大大地缓和了大黄的清热泻下作用。芒硝融化服，整个方体现了一个缓下。调胃承气汤名称叫调胃，实际上调胃有和胃的意思。通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行。一个能通过畅通腑气，畅通胃肠腑气，使上部之热下行，所以这方常用来起到釜底抽薪的作用。它也是常用作缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况，一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞满燥实四证来讲，气滞造成的痞满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气，还有一类用调胃承气，是上部有热。特别是胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方，它可以起到以泻代清，釜底抽薪，这个作用。所以后世在这方面用的反而多起来，譬如像血热上冲，吐血衄血等等，用这个方，釜底抽薪，引热下行，治上通过治下来体现了。所以从主治来讲，说他阳明病胃肠燥热证。这个胃肠燥热证，没有谈到他一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行，比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热，胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、兔衄，口齿咽喉肿痛，用它来引热下行，釜底抽薪。 

因为阳明腑实证比较轻，比较轻证，这个热实互结，阻滞气机不明显，腹中可以有一些胀痛。但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用调胃承气汤缓下热结。 

所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下。针对性各有不同。所以痞满燥实四证俱全的，大承气汤做为参照。(通过)比较体会这三个的不同。 

复方大承气汤 (中西医结合治疗急腹证)

组成

厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝 

功能

通里攻下，行气活血 

主治

单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。 

这个复方大承气汤，是中西医结合治疗急腹证期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年，都是确有成效的。但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，很多肠梗阻，造成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上，加了活血行气的力量。桃仁、赤芍是在活血化瘀当中，疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气。同时莱菔子还能消积导滞。所以这个方，60年代到70年代用得很多。 

寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，地区一级以下医院，很多还在用。但适用于重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了。因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院，这一类，很多都马上中西医结合，以西医为主治疗。但实际上这套方法，我觉得还是很不错的。 

我刚工作的时候，用这套方法，能够减少做手术的例数。我们也从用这个体现到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文革当中，离开北京分配到一些边远地区，少数民族地区，山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是西医它需要，学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘孜藏族自治州，参加军队一个医疗队，去到泸定县的县医院，同时又是医疗队，同时帮助医院工作。那个山区有很多地方，比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京，读书实习的期间，实习西医课期间，老师带我们到北京延庆一带，山里面，这类病人，当时交通不便，车都通不进去。走路进山都走三、四小时，只有骑毛驴了，那种情况下，西医的手术设备，这些不可能。所以我们西医老师也无能为力。所以做为一般的常见病，这类的，一些农村的巡回治疗一下，但有一次遇到肠梗阻，我们一个西医老师，三个中医专业学生，就跟他学西医，但遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题。路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说，你们不是讨论的时候说，当时跟着在北京看着老师治病，中医老师用这个方，后来我记得一毛一分钱，当时就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气汤为主的，结合一些黄龙汤，那种结构来调整。三个同学商量了一下，也能起作用。 

后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多，所以也就是实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以用复方大承气汤的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药。光用那个反佐方法，也解决不了问题，而且正气很快气阴亏虚，营阴要脱了。各类情况都可能碰到。一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治阳明腑实证，是个偶然的情况下使用，原来那医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身，护士出身，做手术做得非常好，但是他没有系统学习过，西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断时必须要医生来诊断。告诉他这士什么病，从哪里开。因为他从野战医院手术做惯了，就会做，不知道它的诊断。做完以后，医嘱善后都是其它人处理，这是很特殊，很少见的这么一位医生。所以为了培养他，把他送到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了。所以那一次来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看，应该说是到达阳明腑实，气阴两伤的程度了。西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠颇疗法。因为那个医疗队里，西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科。后来这病人就不治了。 

第二天又收了一个病人，这病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个劳动模范级，影响比较大的这么一个病人。他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的。但是当时我们的医疗队的组成，那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院，第二医学院，广州中山医学院，北京中医学院，北京医学院，这些构成的。这些学生毕业到那里工作，其它那个，当地还有，所以这些西医，也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了这个继发这个病，第二次又来外科做手术，就不敢处理了。而且这个人做了腹股沟斜疝手术，在家里待了两天后才来，情况都不是很好了。胀、疼痛很厉害。当时还有一些政治影响问题，西医年轻医生不敢弄，医疗队队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，那地方，现在大渡河边的公路通得可以了，那个时候都翻山，到县城州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支持做的话，最快速度一天半以后可能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没有办法了，大家商量说，中医有没有办法？当时我们有两三位，中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我就跟我们老师说，我们治过肠梗阻，坐一起商量，西医不相信你这个能治，他就问，你用什么方呀？那个时候，当然在学校里附属医院，看过老师用复方大承气汤，中西医结合这一套，西医问很多问题，他这病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重他的负担，病情恶话你怎么处理？他吐，你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛，我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，20分钟以后，最长30分钟，20~30分钟以后抽出来，这个等于不灌了。你胃肠减压抽出来。过了20~30分钟，我又灌一次。灌一次也就是20~30豪升，不多，但次数多，反复的灌，过20~30分钟又抽。他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服，一部分方剂是用来内服，一部分用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，当时也不是每次后来药都注射了，后来用穴位注射的方法。那个年代不是有新疗法，穴位注射吗？穴位注射就打点西药好了。打一点冬眠灵，它止吐效果挺好。所以后来他就没有吐，但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，后来用的这个同时，参附汤这些在其它时间，也在灌上去。 

我记得那时候年轻人，想了按中医这个，该用什么就用什么，西医实际上就是除了补点液，其它办法没有。不做手术没有办法。那边医疗队也往这边赶，这边一天一夜用七付药。因为煎熬一次，又分很多次吃，同时又药灌肠，一天一夜当中要用得很多，大家天天守着这个病房。终于一天一夜差不多的时候，到清早，护士说，一下子就通了。一开始有点通，护士来说，家人说有点打屁了，外科上一屁值千金！对吧？西医不相信，是不是哦，当然这个东西也找不到证据。后来有一点通了，西医也不相信。这个可能是你灌肠远程出来的，这个不能算。到最后一下，全部通了。等手术队将近又过了大半天，赶到的时候，不用做手术了。一周后出院了。所以医疗队很奇怪，你中药能够治，这是典型的一种中西医结合了。能够解决这个，那以后就固定一些方案在观察，就那一年，总共十例肠梗阻病人，一个都没做手术，全部用这个中西医结合的方法。那是69,70,71前后这段时间。在外面报导里，中西结合治肠梗阻，复方大承气这一类的方。成功率很高。 

当然你这个是肠梗阻出现，当中属于麻痹性单纯性的，比例最大的。你不能用绞窄性的这类试，这类还是要做手术的。 

从这个方的运用，我们刚刚尝到这个甜果，因为在那段时间在基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命。所以说不是中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他们看了以后，主动要求来学。办西医学中医班。所以最早我在那个医院，办西医学中医班就是从这个以后。第二年开是搞这个。以后我们医院的几个老师，单独搞一个，像中专卫生学校一样，就中医专业的。 

所以中西医结合在这些方面，的确当年还能发挥这些长处。有这个苗头。但是你要说这种治疗方式，对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的。因为那些药物都是不值钱的。但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。大承气这类的寒下，有时能起到意想不到的效果。所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和，他能够汗、吐、下，三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。 

三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治)

当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主。要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。 

小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。起到轻下热结的作用。用于阳明热结轻证。 

所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。现在一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。 

大黄牡丹汤《金匮要略》一类方

主治证候病机分析

大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方。也可以算是基础方剂。过去就是直接用这个方，根据它热毒的轻重，湿阻的情况，瘀血的情况，加味。后来中西医结合治急腹症，用大黄牡丹汤做为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。教材上有。因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了。所以方剂里，一般就印在上面做参考。主要讨论大黄牡丹汤。所以它又是一个治疗肠痈的一个基础方。 

我们中医学对肠痈，这方治疗阑尾炎很好的。当然中医这个肠痈，比阑尾炎范围宽。但大黄牡丹汤侧重于治阑尾炎的效果，大家是肯定的。 

肠痈形成的原因，历来对肠痈成因归纳为下面三个： 

七情郁结诱发─传统中医提法上，比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响，可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化。一个方面影响到血行的通畅，所以这是一个历来认为情志，七情郁结类的，和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。 

饮食不节，跟消化、饮食有关。饮食不节可以产生湿蕴。 

寒温不调。气候变化不适应。 

后世逐渐又补充了，认为饭后急走或者摔跤、坠下、损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关。中医传统的各个书里，提法里面有这样一些。 

从它的病机来讲，主要和湿热有关。过去都说大黄牡丹汤用于肠痈初起，尤其是肠痈初起脓还未形成，但实际上已成未成都在用，关键是灵活加减。有各种原因导致湿热阻滞在肠道，搏结气血，腐败血肉，造成局部肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀。疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个痈疡发于肠道而已，内痈，初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按。为什么呢？肠痈发生，中医过去都认识到阑门那一带好发，所以右少腹，腹痛拒按，可以按到有肿胀这个特点。 

小便自调，主治当中是一种鉴别诊断，考虑下面疼痛(右少腹疼痛拒按)，疼痛也很剧烈，其痛如淋证的痛，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分。涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断，由于气血瘀滞，瘀结成痈，成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那痈就完全成熟了。在这个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵的发热、发冷。这个一阵产生发冷发热，反应出内在的肠痈已成，这种发冷发热可以是整体的，也可以是局部的。 

从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以黄腻，黄腻反应湿热，要看它湿热的程度，苔薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪。湿邪郁结，搏结气血，形成热毒。或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。 

所以从主治证候来讲，疾病性质是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象，热毒搏结气血，就考虑气血津液当中，气滞血瘀湿阻这个现象都有，实际上形成的这个脓，是痰、瘀的相结合。津液郁滞和血液郁滞，痰、瘀的结合。所以在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒。泻热破瘀，散结消肿。它在没有成，没有化脓的瘀肿阶段就要散结消肿。原方用于肠痈初起，甚至于《金匮》还讲当脓已成不可用也。当然后来一般很多都认为都还可以用。已成、未成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要是在散结消肿、散热破瘀。 

这个大黄牡丹汤，虽然这个方，从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》《千金方》到宋代很多方书里都有，名字上不大一样，也有叫大黄牡丹皮汤，《金匮要略》是叫大黄牡丹汤，后世有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味药量有变化。有的时候这个方剂名称，一个字看起来一样的意思，牡丹汤牡丹皮汤，都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤，有一年考试，卫生部组织，《健康报》上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它当是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤多得多，历代很多，各个组成有不同的，桃核承气汤一般就是指的仲景这个方。 

所以大黄牡丹汤，这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。 

方解

大黄牡丹汤的构成，实际上大黄芒硝，丹皮桃仁是两类，一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，这实邪了，所以导致气些瘀滞，这是实证。所以大黄芒硝有攻下通腑，泻下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用。主要是泻热，泻热通腑。丹皮桃仁呢，当然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化痰，也能有一定通腑力量。同时丹皮来能凉血，凉血有解毒作用。从君臣佐使来看，一般都是以大黄、丹皮为君，因为它叫大黄牡丹汤。选凉血解毒散瘀的丹皮，和泻下通腑的大黄，相结合作为君药。芒硝增强大黄的通腑作用，泻下作用。桃仁增加丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构。 

佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子。现在的习惯都是处方，你不会写个瓜子了。原书这个瓜子，后世有主张是冬瓜子，这个占多数，有主张用甜瓜子，有的还说丝瓜子。冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别初起，用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重，气血瘀滞比较重，有有用丝瓜子。历来还是古代一家区分上，有这样的区分。现在主张呢，这几个瓜子都可以，以冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓。同时祛湿力量好，也有助于消肿。 

这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就大黄牡丹汤来讲，它主要还是立足于消肿，能够初期消除，如果发烧，舌红，脉数，脉滑数有力，这种热毒重，体现热毒重的，像银花、蒲公英，这些药结合。要增加清热解毒，这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用大黄牡丹汤当中，特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。它是个基础方。 

疼痛很剧烈。要增加行气活血止痛的，这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛，那用这个方，加元胡、青皮、川楝子、香附这些，侧重行气止痛。有助于散邪。这种用法肯定是还没有化瘀。肠痈初期常配的。 

脓已成，那溃坚排脓，用苡仁，冬瓜子量大些，祛湿药要增多。适当结合活血。 

热毒重，发热高，那当然清热解毒药增加。 

一般从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾炎的方，它实际上就是照这几个方面。一个方面比如行气活血，增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个脓已成，需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。 

辨证要点

右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。 

大家一般都知道，阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反应出属于热证实证。湿热搏结气血。 

使用注意

肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。 

肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。 

所以我们说的热毒重的，加清热解毒，这是常用的。在中西医结合治疗急腹证的数据里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英都经常出现。血瘀较重，加这些有畅通血行，有助于消肿，特别是在初期。所以大黄牡丹汤，原来《金匮要略》写的是肠痈初起，而且脓已成不用了。后来认为农已成可以用，历代医家的争论，这个方面的方论很多。 

寒下，就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方。也代表了泻下剂里面的，寒下是主要部分。后面连着很多，都是二类方。

方剂学 24讲 温下法、温脾汤、大黄附子汤。 第三节：润下法、麻子仁丸、济川煎（一）

适用病证

里寒积滞实证。 

上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主。当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但作为下法，它针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成，那还要有个寒的来路。我们前面说，里寒证形成，有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证，在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补，要温补结合。 

从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的，相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表。 

大黄附子汤 (《金匮要略》)

大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。二类方它不像一类方，是全面掌握的。 

主证病机分析

寒积里实证 

寒邪积滞，阻于肠道─腹痛便秘。 

寒滞厥阴─胁下偏痛 

寒凝气滞─发热，手足厥冷 

寒实左证─苔白腻，脉弦紧。 

从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。 

至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。 

至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁遏，入里之寒，郁而化热。有发热。 

寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。 

另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是作为一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。 

功用

温里散寒。 

方解

所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。 

用量

它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。 

运用

辨证要点

腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。 

使用注意

大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。 

随证加减

它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。 

如果结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的攻下能力，或者用制大黄，或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。 

温脾汤《备急千金要方》一类方

主证病机分析

阳虚寒积证。 

寒积阻滞于肠道 ─ 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。 

脾阳不足 ─ 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。 

有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。 

脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。 

但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。 

功用

功下冷积，温补脾阳。 

方解

整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是《千金方》上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人参当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。 

方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。 

配伍特点

温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。 

温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和

基础方的结构，这三方面发展来的。 

大黄附子汤和温脾汤的比较

大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。 

运用

辨证要点

腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦。 

实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。 

运用─加减

如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。 

腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下’涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。 

温下用这两个方作为一个比较。两种治法。 

第三节 润下

适用范围

肠燥津亏，大便秘结证。 

从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证有这样几种基本类型。 

肠燥。是由一定的燥热造成的。燥热伤津。但是这种燥热，又和那热实互结不同。热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下，力量较大的推荡。但有一定燥热，并不重，造成肠道自身津亏，腑气不通，不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合。 

自身产生的津液不足，经血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足，肠道失润造成的。这是一种自身津液化生不足。 

津液布输不足津亏。不能正常输布。它也可以造成肠道失润。 

所以造成肠道失润原因是多种。我们教材上，也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸，五仁丸，郁李仁丸，或济川煎，针对这种肠道失润的，不同的一个角度。 

麻子仁丸（脾约丸） 《伤寒论》　ＩＩ 类

主证病机分析

胃肠燥热，脾约便秘证 

脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”

一般本科同学，学习麻子仁丸，有这么两个疑点。就是经常自己比如学习的时候，想不大想得通的： 

从麻子仁丸主治来看，叫它脾约便秘，说它主证大便硬，小便数。其脾为约。历来简称脾约证。怎么会大便硬，有干结，便秘不通，或不畅的特点。小便数，不管是次数多，还是量多，这好像在现实生活里，很难看到。大便硬结，小便还多。不太好理解。 

从它病机解释来讲，所谓脾约，这是成无己说的“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。《伤寒明理论》”张仲景就说“大便硬，小便数，其脾为约”。 

成无己作了这个解释。约是约束津液，不得四布。这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱，水精输布，五经并行。水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关。跟肺的通调水道，以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证，是一种脾约束津液，不能正常布散。正常布散应该向肠道，向膀胱布散分配，偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬。是这样的解释。 

实际上，我们在临床观察中，有一部分报导，写到了小便多，用这个方，临床观察治疗报导相当多的，而且麻子仁丸用于，像很多痔疮手术后，有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。 

所以从很多例数的观察，在大便秘的同时，小便数的，统计不是很多，所以有的学生就说，这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个实际病例里可能性有多少？但我体会，怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少，小便发黄，量少。这是普通的。胃肠燥热伤津，这个伤津不光是肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定的便秘，但这时候燥热没有影响整体津液的气化，有就是说，有一类大便秘结，小便改变不大。在临床，你问他小便黄吗？少吗？他小便都还好，还不黄，没有明显的很少，或者短赤之类的情况。这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通，不畅，但小便变化不大，那就不一定，清泄胃肠燥热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以，第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响膀胱气化。所以这种小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤。它没影发生这个，相比之下，大便硬，小便数。产生这种提法。因为这个提法，仲景就说其脾为约，脾约，津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就做了这个解释。我是这样体会的。 

但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这两个解释方法有类似的，但是从同学的理解方面来说，特别现在针对临床用这个方具体情况来说。实用来讲，它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，有就没有影响膀胱气化。因为一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱，都会影响的。这是它主治证候的特点。 

要润肠，同时燥热要泄热，肠道腑气不通要行气，所以润肠泄热，行气通便。这个方是二类方。 

使用

现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸。丸药汤药功效方向是不同的。丸药，丸者缓也，以润肠为主。用汤药呢，这其中有小承气汤，你开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药的方向，往往就像清下热结，清下燥热去了。以下为主了。丸药以润为主，汤药以下为主，这个要注意。经常这个方，人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主。功效发挥方向受剂型的影响。 

而且这个方，用法上要注意。既使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那个桂枝茯苓丸，它用一丸还兔屎大，要比这大多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你怎么增加？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知道。谁知道？肠道知道。有就是说，有反应了。达到能够起到润下作用了，为度，就行了。一般保持这个量，用两、三天，不能久服。久服就从润到下了。当然你用这个汤药，汤剂型的更是下了。 

功用

润肠泄热，行气通便。 

方解

麻子仁丸是润下的一个结合。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁，和后面白蜜，都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能补充阴血的不足。如果有燥热积滞，它可以缓急止痛。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气，所以杏仁在这里的运用，也就配合枳实、厚朴，它可以降肺气，通腑气，体现肺和大肠相表里。 

佐药部分的大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这小承气汤，在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下，稍微具有清泄胃肠燥热的作用。所以整个方润下结合，润肠为主。这是指用丸剂时候的这个特点。 

用白蜜作佐使，它还是有润肠清热作用。 

配伍特点

它配有小承气汤，但是和润相结合，下不伤正，润不滋腻，是润和下相结合的方法。但作丸既是以润为主，开汤药则往往是以下为主。 

方剂服法

刚才讲了。 

运用

辨证特点

大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。 

临床使用，我们虽然说小便频数，运用时以肠燥，整体津液的匮乏不明显，没有影响整体津液的气化，所以至少对膀胱气化的影响不明显。这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂。 

使用注意

年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。 

毕竟这方是润下结合，不是纯属润肠，润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主，孕妇应该慎用。 

麻子仁丸多用于现在痔疮发生便秘，或者肛肠科的一些手术后，通便使用。有些作为手术后的常规用药。 

加减

痔疮它有血行瘀滞的问题，所以加当归桃仁，畅通血行，活血。和这个方结合使用更好。 

出血，常用地榆槐花结合。 

若肠道燥热伤津重的，这方可以增加养阴清热的药，都是可以调整用量，配汤剂了。 

济川煎 《》II 类

主证病机分析

肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。 

肾精不足 → 腰膝酸软,头晕目眩 

实际上是一个肾虚便秘。他从本质来讲，应该说肾精不足，肾阳也不足。从肾虚这个概念，肾精不足，精亏，经血不能互相转换，精不足其中偏于阳不足。因为阴阳俱盛，精中间了，肾主藏精，肾精内寓元阴元阳，所以它会有一组基础的，肾精不足，不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见证。实际上，肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精。我们初学中医时，容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元。这不对的，肾本身就像个太极图，《老子道德经》时代，就用天地的一种架构看待肾，肾是人生命的起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图。用它来动态的反应道家的思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精，那个精就是，中间含有两部分，内寓元阴元阳。《内经》说，精化为气，肾精化生肾气，怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。这个肾精化气中间，肾阳蒸化肾阴，就产生四个概念，肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足、肾气不足，肾阴虚、肾阳虚。不管哪个虚，有一组症状是共同的─精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。 

肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基，那就涉及到肾精，涉及哪些功能？肾阳、肾阴、肾气，各涉及哪些功能？说明这问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现。比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说他肾精亏损，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，都有。当然这两个症状(腰膝酸软，头晕目眩)为代表了。肾精亏损还有其它的相应的表现。所以在肾阴虚、肾阳虚、肾气虚里，它共同存在的这个肾精不足的表现。 

精不足侧重是在阳的不足，反应了阳的不足，阳不足不能蒸腾气化，气化无力，水气不布，开合失利。肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗，就是频数，大便秘结。水液布散加开合两方面，由于肾精不足，终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，大便秘结。这类由于津液不能布散，失去润泽，他跟前面说的麻子仁丸之类，燥热伤损津液不同。所以舌像脉像有一组肾虚的虚证的基础表现。 

体质虚弱的，或者老人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的主治证候当中，会有共同的一组肾精不足的表现，同实偏于有肾阳不足，气化不利，津液不布的特点。大便可以困难，小便清长，甚至于频数，遗尿，这些都可能产生。肾虚，肾司二便，这个失调。 

治疗方面，温肾益精，一定程度的补肾精，温肾阳，结合润肠通便。 

方剂学 25讲 济川煎（二）、第四节：逐水、十枣汤。第五节：攻补兼施、黄龙汤

济川煎

功用

温肾益精，润肠通便 

上次讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者，它要结合补肾，补肾一定温肾阳补肾精的作用，这个方配伍也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧。这是在方义分析中要注意的。 

这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳温肾阳，又有补肾精作用，现在这个药也经常称为保健药品。多方面的开发应用。不仅在中国大陆，在境外，国外，也普遍在研究这个药，它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用。所以它作为一个君药，当归和牛膝做为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能补肝肾，壮腰膝。针对腰膝酸软腿脚无力，肾虚精亏造成的这类腰痛，有针对性作用。而且本身也有引药下行的意义。 

佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳降气，降脾胃之气，主要作用于中焦的脾胃了。一升一降，有助于气机升降。这两味连用，主要是升降气机。气机通畅，能够协助润肠药发挥作用。泽泻，它有利水渗湿作用。和其它利水渗湿药所不同，历来认为泽泻能够泄肾浊，肾虚精亏，往往产生肾浊，所以配它在里面，它有泻肾浊的作用。 

第二个，泽泻配升麻，是一个济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里面，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配，来通大便。不但泽泻泄肾浊，它利水渗湿，使气机下行，升麻升清，这一升一降，人们临床观察，用于治疗大便不畅。这个升降气机，调整津液。对于润肠，治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是，泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用。所以明代张景岳配这类，说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括《施今墨对药》的配伍里面，也擅长用这一类。升麻、柴胡、泽泻，这些分别相配。还有上海的一些医家，近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》也有。 

从济川煎里，反应出补肾益精润肠，和升降气机相结合。 

配伍特点

标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。 

补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。 

强调补泻结合，升降结合。升降补泻的一个关系。济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。 

运用

辨证要点

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 

大便秘结，但有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或腰痛脚弱，这反应出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是肾气丸，六味地黄丸，左归，右归，，阴阳的，或者肾气的，填精补髓这些方所主治的，都有这个精不足，这类共同的表现。因为肾阴肾阳亏，反应甚精也不足，阴阳是内寓肾精之中。 

使用注意

邪热伤津及阴虚者忌用。 

便秘如果由邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的。因为它是偏于阳虚，全方还是偏温的。 

加减运用

气虚加人参。 

有火加黄芩。 

肾虚加熟地，虚甚去枳壳。 

如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩。气虚用人参，这方里补气药没有了，肾虚加熟地，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强，枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。 

第四节　逐水

十枣汤

适用病证

水饮雍盛于里之实证。 

在这里用逐水攻下为主，应该说水湿壅滞实证。这种逐水，一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。 

主治

悬饮、腹水。 

悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说，比较壮实。 

证候分析

十枣汤的证候分析，水湿雍盛，悬饮的病位是胸胁，饮停胸胁，主要反应出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛，短气，都是水饮停蓄以后，阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍。水饮停蓄那浊阴之气，就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升。头部气血逆乱，就可以头痛目眩。 

悬饮包括胸胁，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬。这里心下是胃，所以这水饮停蓄胸胁，以及周围的影响，可以从胸胁开始，影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上头痛目眩，饮邪上干清阳。这个水气上逆推理，可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。 

阳水实证是指的腹水，水邪阻滞气机，可以腹胀，饮停脘腹，这表对的不一定合适，脘腹气机不利，可有腹胀的特点，腹水都会有腹胀的特点，水饮泛滥可以导致水肿，虽然是偏重于实证，腹水下部，所以它的肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。 

从这些表现出来的证候来讲，十枣汤证，它以饮停胸胁，以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证，渗出性胸膜炎、腹水，特别70年代南方，治疗血吸虫病腹水，这方用得很多。都是水湿壅盛，胸胁或脘腹所造成的。 

功用

由于水邪比较壅盛，采取攻下方法，特别是胸水、腹水这阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下法。人们研究，实际上是一种间接逐水法。因为攻下逐水的方法，它是通过胃肠道泻下，通过胃肠道排出大量水分。然后就增高了血液的浓度，它又会从这些，现代实验观察研究，从这个水液停留之处，血液又吸收转输，泻下，是一种间接的泻下。否则有的认为胃肠道有停水，好理解。胸胁它攻下，怎么会从胃肠道出去？它是一种间接逐水法。这方面的研究，在70年代的文献里很多。 

方解

甘遂、大戟、芫花、大枣。 

它取这名字的意思，有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得。70年代治疗血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了。你用白开水送服，甘遂、大戟、芫花个散剂，细末，用其它的送服，对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的，肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说，可以大大减轻它这种刺激，副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药，一般来说，都是甘遂做君药，大戟、芫花做臣药，大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲，中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义，说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大。所以历来认为甘遂在这些药里，比较泻下逐水作用范围宽、力量大。 

大戟治疗五水，五水是指的脏腑、五脏，脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。 

芫花是这三味当中偏温的。涤痰，化痰，开痰结，开痰结这个力量较强。说它能作用的部位，胸膈，偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深，痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。 

这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水，是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃黏膜，临床十枣汤吃下去，胃开始会有烧灼感觉，若不用大枣送服的话，疼痛非常突出，就用了大枣，它都会有一点点烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。 

再加上我们前面讲到三个各等分，那就是相近功效的，泻下逐水功效相近药物相配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。 

70年代，人们把这个都装胶囊，用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗。原来50~60年代搞过它，70年代很多地区，包括四川，又发生血吸虫病，又集中的防治过一段时间。所以对这个方面，还是比较多的。 

试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服。用量三倍，比如1.5克，病人受不了，单用一味，用三倍的量，这副作用就很突出。三味同用，各三分之一。所以当时摸索的标准用量是0.5克。当然有些病人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定能达到需要的程度，那隔几天还可以加量，有的地区采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以。不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当中，一直用X光观察液平面，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次泻下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了，如果不到三分之一，第二天，适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到了这个程度，那就要停一停，不能天天攻。当时使用这个有一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。 

一般服用20分钟以后，装胶囊，枣汤送服，20分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下。服了以后一般反应20分钟当中，到20分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个，才能起作用。最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其它措施了。不要泻之太过了。 

十枣汤既有分工合作，来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法，和服用的剂量是很重要的。 

运用

基本服法

甘遂、大戟、芫花作散剂，大枣煎汤送服。 

清晨空腹服，小量开始。每日一次。各等分，每次0.5~1克，服后下水量少，次日加量，最多至1.5克。 

服后得快利后停服，宜食糜粥养胃。 

老年体弱慎用，孕妇忌服。 

甘遂、大戟、芫花作散剂，现再用胶囊好一些。小量开始，初期服，可以0.3，加起来1克。服后同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。 

辨证要点

咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 

主要掌握胸水，腹水的主要特征，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，这种一般二便不利。脉沉弦说明证气还较强。 

十枣汤是泻下逐水的代表方，而且从这方看，仲景时代，东汉对这类药物的使用，观察都已经很细致了。能够这样运用，说明当时治疗这类病，水平还是不低的。 

适用病证

里实正虚的大便秘结证。 

泻下剂最后一部分是攻补兼施。攻补兼施目前这类方，临床用得比较少。这类方使用不少，应当是住院用。就是邪实正虚。又有热实互结一类的大便秘结，腑气不通。由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚。或者气血不足。或者气阴两伤。这时候就要采取扶正和攻下相结合的方法。 

黄龙汤 《伤寒六书》 II类

过去像黄龙汤这类，认为是不得已才用之，认为攻之不可，补之不可，勉为其难而用黄龙汤，这勉为其难了。就有点像俗话说，死马当活马医了。诶，你别说这个，我们曾经有过，过去，我说的那一名开始很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没办法作手术，第二天这个人很有影响，当时有这个办法，那怎么办？医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，我们也敢用，在那个年代，它有个责任问题。这个人有影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，死马当活马医，我签个了字。最后你这个要出问题，不能怪我，你们西医都不治，那我们来主治。所以曾经病例上写过这。就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》陶节庵的。他又用大承气来和时方用药特点结合了，他说，对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受，你光攻下不行，那光补呢，实邪在里面，所以攻之不可，补之不可。勉为其难而用黄龙汤，是勉为其难。现在临床，你真是中医诊所里遇到这类，可能性很少，特别像黄龙汤，新加黄龙汤这类证，因为很多医院里，不会叫你气血两虚到这个程度，或者气阴两伤到这个程度，补液至少开始就要用了。但作为中医的一个治法，这还是一个代表性的方剂。我们把它定为二类方。 

病机分析

主证，病机分析，它由两个部分构成。 

本来是阳明腑实，因下失下，它要发展，延误时间，就造成热结旁流证，热实互结更厉害了。这种实热，邪迫津液，从热结旁边流下，我们把它叫热结旁流证。自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。所以它是在阳明腑实证出现热结旁流，用泻下呢，用寒下是一种通因通用了，但问题是由于因下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血，所以像身热热口渴，神疲少气，这都是气血津液，在热实互结作用下受损伤；谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，气血不足，影响到心神，或找神昏窍闭，或者气血津液不足，血不养津，肢厥，惊厥，这类发生。从舌苔焦黄或焦黑，脉虚，反应气血津液损伤程度重，在《伤寒六书》这方里，它考虑气血为主，所以是阳明腑实证,邪实引起了气血不足的正虚。 

功用

攻下通便，补气养血。 

在治疗方面，补气养血，泻下通便相组合。攻补兼施。 

方解

配伍结构上，比较标准，比较平整，所以体现，现在临床虽然说用得不是很多，但是体现这种治法，挺标准。实际上这个也是一个附方，它利用完整的大承气汤，作为方中一个主体，那这个不用一味一味药分析。实际上还是含有峻下热结的特点，祛邪。人参当归益气养血，针对了气血不足，看作臣药。这方里，它配桔梗，桔梗使佐药，它开宣肺气，以畅通腑气的作用，肺和大肠相表里，帮助承气汤泻下通腑。承气汤里有厚朴枳实，这类行气降气的药，同时和桔梗相配，那桔梗枳实也有一升一降的作用。特别桔梗开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气。生姜大枣可以调和气血，甘草既能帮助人参益气，又可以缓和诸药，缓和峻下。有就是攻下的同时，防止伤正，继续伤正。 

整个方的结构，就是一个大承气汤，用人参当归补气养血，桔梗开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草佐药兼使药。生姜大枣看作药引，调和气血，调和脾胃。这是以经方大承气汤为基础的一个加味方剂。陶节庵很擅长利用仲景方的思路，或利用它基础方配伍，成后来时方这种结构。 

配伍特点

祛邪不伤正，扶正不恋邪。 

因为热实互结，本来是不适合用人参、当归这类，但现在不得已，这两味同用，它祛邪。使得他不继续伤正，扶正药和这些同配，就不会使这种热实互结的病邪留滞。 

辨证要点

大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 

主要是热结旁流证，伤及气血。特别伤阴很快。所以可以用于大便秘结，气血不足的。阳明腑实气血不足的，用于热结旁流证，伤气伤血的。但是在热实互结这证候当中，应该说伤阴，伤气伤阴更为直接。 

新加黄龙汤

是利用黄龙汤，温病学派改制，改订的一个方。考虑到热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的。特别养阴力量非常强。所以这个方在功效上，和正方比较提示一下。 

方解

新加黄龙汤实际上是调胃承气汤作基础方，它内含的基础方，有调胃承气汤大黄、芒硝、甘草，又有增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的。但是它侧重在养阴方面。滋养阴液，滋阴清热，生地、玄参、麦冬，这个是增液汤，配海参，这四个形成一组，可以说有很强的养阴力量。海参的特点，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以吴鞠通说它“其液数倍于其身”，“其液”，它的体液，非常滋润，养阴力量很强。也是药食两用。所以用调胃承气汤的大黄芒硝，配上养阴清热的一个药组，这个药组是增液汤加海参。人参、当归作为佐药，益气养血。 

姜汁在这里有两个作用。一个它可以振奋胃气，第二个，有反佐意义。这类阳明腑实证，因下失下以后气阴两伤，往往伴有这种胃气上逆，下面不通，所以用药下去，容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到防止药病格拒作用，是反佐用法。既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒。它的性味和全方的偏凉性，又有不同，它偏温，符合反佐的含义。当然姜汁自身也有和胃降逆作用。 

甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是使药调和诸药了。调和药性为主，也有一些佐药的意义。 

这是新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处。他强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。 

功用

清热通便，滋阴益气。 

滋阴力量强，这也和温病学派学术思想有关，温病学派很强调保胃气，存津液。伤寒派是强调温阳气，化津液，角度有不同。 

主治

热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。 

泻下剂就讲到这哩，主要是一些典型方剂，和典型治法。 

方剂学 26讲 第三章：和解剂、第一节：和解少阳、小柴胡汤、大柴胡汤（一）

上次课讨论完泻下剂。下面讲和解剂。 

和解剂

和解剂体现八法中的和法的一类方剂。八法中和法它包含了和解和调和两类治法。这两类治法第一类和解少阳。 

第一节 和解少阳

我们这章方剂的分类分三部分，和解少阳、调和肝脾、调和肠胃。从这个和法分类方剂，可以说是都没有统一过，所以现在这种分类三类，应该说是从分类角度是最狭义的和法，过去调和气血，调和营卫，分消上下，很多都在和法里。如果看《医方集解》，这类就是清代的，作为教材用的古籍来看，它和解范围非常宽，表里同治像扩展到，包括像藿香正气散，这很多都是属于表里同治，都在和里面。它平其亢厉的话，包括像归脾汤，心脾同治，这类它都在和法里边。所以当时的和的概念，特别像《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》，这些各自的收载，不完全统一。当然很多都遵从了《医方集解》的基础，但是都有自己一个出入，我们这个半世纪来的教材，和法方面也有出入，可能编辑者在自己所看的角度方面不同，所以到目前为止，还是一个属于学术探讨的范围。 

我们在讲到和法的时候，曾经讲到过，它一个本质，不管病位也好，病性也好，脏腑关系也好，都相互密切联系的，对立双方同病，同病，用戴天章的话来讲，寒热并用之谓和。对立寒热从属性来讲，表里同治之谓和，那就是从病位来讲。补泻合剂之谓和，从治法角度来讲。虚实互见，平其亢厉，泛指脏腑、气血，这些彼此形成一种恶性循环。治法上必须是双管齐下。而这类同病，对立病机的两个方面，又难以找出一个主要矛盾，因为它彼此相互影响，恶性循环。这很重要一点就是说，没有一个集中的一个主要的矛盾方面。如果有，那就属于以表证为主兼里证，或者某脏为主兼它脏，所以和法和其它个章里面的，相应有单一主要矛盾的，就以此作为区分了。和解少阳，少阳指的是病位，是六经病机，和六经治法体系里面，用来作为定位涉及的名词，三阴三阳，那少阳的特征，是半表半里。少阳在人体的生理体系，涉及到手三阳三焦和足少阳胆，手三阳三焦系统，它是属于一个半表半里的一种概念。这三焦，我们要简单提一下，它这个脏器概念，在历史上为了三焦这个演变，对它认识的演变，经过了很长的时期，到现在经常在中医的教材里边，谈到三焦都是附三焦。没下定论。附在那里，那种说法。但是你看看《内经》，《内经》提到三焦清清楚楚的有它的部位。有它的结构的样子。它和其它脏器一样叙述，所不同者它谈到上焦、中焦、下焦。描述从哪里到哪，是个什么形状，《内经》提了以后，《难经》，也是汉代的，汉代对三焦就提字到，一个有名而无形，从有名而无形概念一出来，使得人们对三焦的认识，逐渐趋向于部位认识。也就是说有名没有实质，形把它理解作形质，所以后来都认为上中下三焦，是三个部位所属脏器功能的概括，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。都是这样看法。有三焦之名，无形，没有实在的形质。那就是部位概念。 

但实在上历史上也不统一，有很大一批医家，在探讨它的形质。这里边应当提到的是李东垣，李东垣认识三焦，他是把它看成有形质的。但是又不敢反对《难经》所谈的有名无形，所以他做终想了一个办法，他讲了一句话，很有意思，他说《难经》所谈有名无形是指的有名无状。他这个人很聪明，他把这个形分为形质和形状两个概念，形质是指的物质，有没有这个东西，形状呢，是指这个物质构成的具体的状态。有形质可以是没有一定形状的，你看那水是有形质的，它装在什么里面就是什么形状。所以他提出有名无状以后，很多医家就开始探讨它的实质。 

张景岳实际上并不单单是认识它的部位，认识三焦属于三个囊括其脏器的部位，而是他也提到了形状，他说三焦是囊括一身之大囊也。大囊是个皮口袋，这个皮口袋里装着五脏六腑，那皮口袋本身就是三焦这个组织。既然也这个口袋，口袋就是组织。 

到清代后期唐容川，他说三焦是一种油膜，他的油膜说。特别他从当时粗糙的解剖学，他看到了三焦，他说油膜，那个最大的，最根本的，那就是膜原。原者，平也，大也。实际上他所指的就是现在肠系膜一类的。在人体的膜组织里面，肠系膜占的物质来说相当多，通过这个简明扼要的讲，这个三焦，实际上越来越倾向于人体膜组织。中医把五大系统，人体的所以脏腑、五官九窍，各种组织分归于五脏，它有它的形质归类，又主要是结合功能定位。那人体所有组织分完了，就这膜系统没有分完，就目前教材来说。 

而这个对三焦概念，有这样几个标准，就三焦的作用，第一个，它的通行阳气和阴津，就人体的血,，气血津液。血是在血脉当中运行，三焦是原气之别使，三焦又是水道，水道出焉，那就是说津液的渗透，阳气的运行是通过三焦，那膜系统恰好符合这个特点，而且三焦有处于半表半里的位置，这一点对半表半里这个位置，古人的描述，他不是直接用半表半里，有些用半表半里这个话，有的时候，他一个比喻，我们读古书有时候..，实际上你比如说谈到小柴胡汤，描述它病机的时候，它有一段话，血弱气尽，腠理开，正气有点虚，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，过去描述胁下是少阳经脉经过之处，那就是说，病邪侵犯在胁下，那半表半里概念，不能仅仅看作胁下。古人用胁下来比喻它的半表半里，特殊的病位特点。背为阳，腹为阴。背为表，腹为里。胁下既连着表，又连着里。既不在表，又不在里，是半表半里。它用胁下来标志一种这个部位特点。半表半里。以经络分布来讲，半表半里涉及到少阳这类，它运行很多是在背腹之间，表里之间。这是一种相对病位概念。在定位上，它不完全是寻找它实际的，实体的定位。而是一种抽像的半表半里概念。 

那人体的膜系统，实际上所有体内脏腑器官都有膜系统，这个膜的特点是什么呢？既在皮毛腠理之内，不在表，又在脏腑器官包裹其外。对脏腑组织器官来讲，它是个表。对人体体表皮毛来讲，他是个里，既不在表，又不在里，是半表半里。它的确是有名无状，没有一定形状。包裹于脽的外面就是谁的形状。而且现代医学很发达了，但是对于微量元素，水液的渗透分布，到目前人体这种膜系统，都还在未来第三代医学，重点要探讨的。中医在三焦方面，也是作为不管生理到病理，都是比较复杂的。认识它过程都是这两千年来比较晚，逐渐才认识的。所以首先要了解三焦一种概念，我们不一定就说它是膜组织，但有具有这些特点。 

胆和三焦，是相表里的脏腑，它们也有这个特点，胆本身也是膜系统，所以有膜这种特点，而且内热产生，胆热是最早的，各脏腑之间胆热最早，稍有内热，开始是口苦、咽干、目眩，寻少阳经脉胆火上炎，这是正常的气候变化下，人们都会有这种反应，在生理范围内也可以出现这种反应。所以少阳系统在半表半里，要了解一点它的部位特点。以及这个系统变化以后，产生气机郁滞的变化。水湿的变化。所以为什么后来的湿病辨证很多用三焦辨证，用三焦分消，都和三焦系统的功能特点，部位特点有关系。 

我们这里讲和解少阳，一般从邪在半表半里，这个概念抽像，以《伤寒论》病邪由太阳到少阳，由表到半表半里，这个特定病位做为根据的，以小柴胡汤做为代表方剂的。所以少阳病一些特点，那是病位它有半表半里特点。 

少阳病特点

病位：半表半里 

病势：太阳传少阳──正气受损。(之所以能够太阳传少阳，说明正气受损，外来皮毛，太阳这个屏障挡不住，病邪到半表半里，还没有引起气血的受损，只能说是程度叫轻浅的正气受损，所以外邪开始内传)

病变特点─正邪相争，胆火上炎，气机阻滞，津液壅滞 

少阳(三焦)和胆相表里，手足少阳的关系，所以邪犯三焦，半里之热就产生，随之会产生胆热，既有经脉相通，又有气郁化热，有一定的胆热上犯的特点，相应就产生胆胃不和的特点。胆胃不和，因为生理上胆和胃，肝、胆、脾、胃，是非常密切联系的，肝的疏泄，胆汁的分泌，帮助脾胃的运化。由于三焦涉及水道，往往会引起津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳，可以上焦得通，津益得下，胃气因和，胆胃恢复协调。少阳之气疏通，水道通畅，这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变特点。学小柴胡汤，应该了解一点这方面的前提。 

用药特点

首先病在半表半里，那就要解表清里兼顾，运用透邪层次较深的，能够透半表之邪的，柴胡、青蒿这类药。当然清半里之热，要选择就是说，里热初期产生这些，特别胆热，所以像黄芩、青蒿也能透热，也能清热，黄芩擅长于清半表半里之热，热郁了，内热重了，引起胆火上炎要清泄，属于清泄胆热的范围。气机阻滞由少阳经气不利，可以引起肝胆气机的不利；津液壅滞要转输，疏通津液，这是一般要考虑用药的几个方面。 

下面我们讨论具体和解少阳的一个代表方。小柴胡汤。 

小柴胡汤 《伤寒论》

少阳病病机

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。《伤寒论》 

从主治来讲，有四个症是最重要的。 

往来寒热 

胸胁苦满 

默默不欲饮食 

心烦喜呕。

这几个症充分体现出邪在少阳特点。胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条。一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲，“血弱气尽，腠理开，这主要指的已经有一定的正气损伤，腠理，体表表气不足，不能御邪，邪气因入，因者顺也，病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了，与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了，邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位，是造成寒热往来，这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，正气略有损伤，不能够像体表一样的，持续抗邪。邪正相争就发热，正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒，因此造成发热、畏寒，往来交作。就是往来寒热。所以这一段描述，实际上就是描述邪症相争在半表半里阶段的特殊热型。 

由于少阳三焦，手足少阳经气相通，涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和。胆胃之气上逆，内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃之气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩，作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。 

从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争、气机阻滞、胆热上犯以及胆胃不和。从表现来归纳，它是属于邪聚少阳特殊这个病位。引起脏腑之间的关系，胆胃不和。 

至于小柴胡汤主治后面，妇人伤寒，热入血室，痢疾，黄胆，内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证)，有邪聚少阳的特点，或胆胃不和的相应症状，相应症候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。 

妇人伤寒，热入血室，小柴胡汤的确还是很好，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法，成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为是冲脉。更多数的，包括张景岳，开始他认为是胞宫，现在一般人认为是胞宫。所以热入血室这类证候。当然多种情况可以发生，最多见的是产后月经来潮，这种时候。所以小柴胡汤在治疗热入血室，病案历来也很多，同学们初起学习，有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来。实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能起比较好的效果。所以有时候涉及到临床，也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史，这个非常重要。有很多就粗略的望一下，放过去了。 

过去带研究生实习时候，到一个基层医院，我记得一例病例，她往往想不到，这个热入血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时带的学生，和当地的医院，中医界的一些朋友，那个地方经常去，每次去，他们要求，就是说看病，很重要是个思路，你怎么想到这个证上，你问每句话这个意思，是要什么？希望，他们叫现场直播，你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。我想了解什么？怎么问？再问。回答然后分析，当然这个虽然慢一点，做为大家讨论学习，比较方便。 

那天下午两点，到中医医院，经过大厅一个乒乓球桌上，睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子，有几个人按着她，她很强，所以自己觉得，因为要现场直播，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想看，我跟他们讲，这看起来是个精神病，因为有一段时间，我们精神病辨证论治，集中治过一些，当时脑子里是在想精神病，有可能是哪几种基本类型，结果进去看病的时候，家属扶着，架着进来的，但是位置上，看病位置上，已经有人排在前面坐着，我就觉得突然一声，她就把前面坐一个老头子，一个老人脖子一卡，大家就赶快把她拉开，我说那就其它人到外面，就给她先看，不看她的话，其它安定不了了。当时就说，她这病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病，不会病程短，都很长了。都是西医看剩下来了。她妈妈回答，(家里来好几个人)，说生病了20天，那病程相对像这个症状就很短。那我想这个，可能不是精神病人。再哪个医院看过呢？说现在就在县人民医院住院，住了一周了。20天怎么才住院一周呢？初起是在乡村的卫生院看，原来是感冒，发高烧，治疗一周都不退，加上开始看病在家里，后来发烧搞到卫生院，一周反复的不退，又起来了，一下又下去。不得已才到县人民医院，县人民医院一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后，就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢，大便都要吃通下的果导，西医通大便的药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直，当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒，其它各种检查做了也查不出什么，所以听说我们去了，就介绍是不是中医看一看。 

突然遇到这个，有的时候，不一定你想得到那个方面去，所以就开始问她，初起感冒，那个时候包括除了发烧其它症状，问的当中，突然脑子，中医看病有时候有灵感，突然回过头，我问她妈妈，是不是她这个感冒开始的时候，正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的，所以一说，她妈妈说那个就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候，你不用解释，在场那些医师听到，中医马上异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。 

当然这个热入血室诊断清楚了，那你用药呢要根据她现在又有一定的肠道燥热了，那大便秘结，涉及到心神、神智，一定程度会涉及到血分，所以结合还有一个治疗热入血室的方，今后理血剂要讨论的桃核承气，所以桃核承气、小柴胡合方，这样的放用起来去治疗一周左右就可以出院了，所以像这个热入血室证，临床还是多见，而且用小柴胡汤治疗报道还是很多的，从小柴胡汤的病机来讲呢，它是邪聚少阳，胆胃不和，那针对病机产生治法要和解少阳，调和胆胃，从方义分析来看柴胡当然作为君药，

病机

邪踞少阳，胆胃不和。 

治法

和解少阳，调和胆胃。 

方义分析

在这既可散半表之邪，又能疏理少阳气机，和肝胆气机。在小柴胡汤里是散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，从小柴胡汤里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的。他用到半斤，是黄芩的一倍有余，黄芩三两，所以柴胡在小柴胡汤里边，用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。 

臣药黄芩擅长清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个部位，相当于内热的浅层，黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦，它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火。针对胆火上犯，胆热犯胃，针对于这个。所以柴胡、黄芩，后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了。和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤。这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。 

佐药，生姜半夏可以看作一组，当然过去多强调生姜半夏的和胃降逆作用。生姜半夏同用，在仲景，有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用。小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在小柴胡汤里，它能够散水和燥湿结合。半夏，说它能转输津液，疏通津液。实际上有疏通水道，促进津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚，所以服小柴胡汤能够上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜半夏可以和胃降逆，疏通水道。 

人参、大枣呢，和使药的甘草，有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，凑里开，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传。有这个特点，因为这本身也体现一种补泻合剂。病位上来讲，寒热并用，所以小柴胡汤作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃，平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂。 

甘草既是助人参益气，有可以调和表里寒热两类药，所以小柴胡汤里反映出一些基本的配伍结构，譬如柴胡、黄芩的配伍，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构。对后世的影响也很大。 

通过这个方义的分析看得出，小柴胡汤总体上是祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参为代表，它主要还是助正祛邪。针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了，以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜半夏兼有和胃作用。所以胆胃同治，这是配伍特点。 

辨证要点

往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦。 

使用基本依据来讲，《伤寒论》张仲景说，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。这里实际上套论得很多，有的甚至于小柴胡汤，涉及到主治证候当中，包括像口苦，咽干，目眩这些，都认为一证，就一个症状就行，这就太泛化了，实际上它但见一证便是，能够基本说明小柴胡证的，它柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来，以急胆胃不和，当然也包括了经气不舒，胸胁苦满，默默不欲饮食，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，这种出奇内热，胆热，造成胆胃之气上逆，胆热犯胃，胆胃不和。这几个主要的侧重，发生在哪一个方面，都可以用这个方作基础方。并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。现在也有些认为，参考书上，就认为口苦，咽干，目眩，像这些不一定都全，有柴胡证就是指的前面这个，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，柴胡证。但见一证便是，有的认为其它证见一个方面，这也是一种说法。但是在辨证要点当中，以前面这四个为主。它说明侧重在，或者在半表半里，寒热往来，或者胆胃不和。各种表现，具体是胆热犯胃的。用小柴胡作基础。 

用量特点

柴胡重用，柴胡大于人参、甘草一倍以上。这不仅是从张仲景的配伍来，很多医家是他们用的当中的一种体会。总体来讲，我觉得这个用量特点，主要把握，用柴胡来散的话，必须在它常用量范围内，要用大剂量。不能够像现在用在逍遥散、四逆散里边那个用量不行。 

如果对比一下，在像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡，也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量，也是偏于较大的。比一般的疏肝用量要大，它才发散。 

临床应用　常用加减

这个加减的参考，也是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆胃不和的一类特点，也考虑到一些三焦方面，水道方面。所以现在临床上，涉及到半表半里，三焦水道，兼有津液停聚的，应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆汤，这类用得就很多了。这还是结合仲景他的一个变化规律。如心烦口渴，说明里热偏重，还有伤津。当然温性的，温燥的半夏，这一个不适合。不但胆胃不和，还涉及肝脾不和；胆胃不和多以呕吐，口苦这类形式出现，肝脾不和，多以腹痛形式出现，所以加芍药，是张仲景喜欢调和肝脾的，柔肝止痛，常用。如果说三焦系统，或者像胁下，有气滞又加水湿停留，造成胁下痞硬，那要软坚散结，大枣甘滞，去掉，加牡蛎可以软坚散结；水气凌心加茯苓，在仲景《伤寒》、《金匮》里，茯苓主要是治水的，用茯苓补脾益气，健脾益气，唐以后用得才多。仲景方里很少。基本上都是渗湿利水，或者平冲降逆这个作用。 

如果表邪还在，那就加桂枝；有咳嗽，一般是兼一点痰，去掉甘温之品，补益之品，干姜五味子，温化和防止肺气的耗散。

使用注意

阴虚血少者禁用。 

那是用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝系统阴血，所以阴虚血少一般不用。 

小柴胡汤主要体会它能够和解半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，味什么产生这些证候表现。还有邪在半表半里，怎么引起了胆热犯胃，胆胃不和，对应性才能理解这个方的一个构成。而且从家减变化去看，这个方本身也是动态的。既然在半表半里，它有侧重半表，侧重半里的区别。而且引起少阳经气不舒，进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系，三焦是水道，所以会引起津液方面壅滞的表现。所以过去在小柴胡汤的认识上，涉及到津液这方面的，相对来说讨论的较少。 

大柴胡汤《伤寒论》

小柴胡汤的性质，既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方。比较标准的和法的代表方。大柴胡不同，是个典型的常用方，可以临床用的病种很多。 

主治

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，微微郁烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，苔正黄，脉弦数有力。 

它是一个阳明腑实证。和邪聚少阳证。有就是具体讲，承气证和小柴胡证的结合。我们根据这个证，又要来看看它的归类，我们现再放在和解少阳里，阳明腑实和和解少阳，相对而言，少阳证偏表一些，半表半里。过去(四版，六版）把这个方放在和解少阳，五版再表里双解。但过去表里双解那一章，我每次讲起这一章，心里都有一点别扭。因为概念上的表里双解，表示指的太阳表证，里呢，阳明。那就表里同病才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和。你这个半表半里和里两个证的结合，并不典型的表证，包括原来治疗外邪入里化热造成胁热下利，这个葛根芩连汤证，认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主的，应该说里热为主，表里之间的比例，里热占绝对的主要的地位，所以也就是说，如果这个都叫表里双解，那多了，就像《医方集解》上面，藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重点在哪里。当然有些方通过调整剂量，侧重于表，侧重于里，都可以。但是它原方比较典型或者现代运用上，应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤，你也不能说它是表里双解，那这类方太多了。柴葛解肌汤，从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡汤、葛根芩连汤，放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重，像小柴胡，典型的它半表半里，并重，有这种特点。所以和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位。 

所以单从主治来讲，大柴胡汤证是两个证的结合。两小加起来等于一个大。这样把握它。小柴胡汤证加小承气证证，因为热实互结并不重。从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证，到这里开始有变化了，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕，这里呕不止，是由于它又加上了阳明腑实，有一定程度的热实互结，所以它的胃气上逆，要比小柴胡汤证要重。它就呕不止。 

从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。在小柴胡汤证里心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以它心烦喜呕，这个郁郁微烦，是一个持续的，这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重，持续。古人用的文字特点，那你说用的微烦，郁郁微烦，微是一个语气停顿词，持续的那种烦，并不是不太烦。并不是比小柴胡汤证的心烦轻。他心下，胸胁，包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了。有热实互结，有阳明证。有大便不解，那就是热实互结在内，胁热下利，那又是一种情况，那是热邪，有热实互结，热邪逼迫津液下泄。有胁热利。苔正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。 

大柴胡汤证，简单的说是既有小柴胡证，这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠，当然还不是像大承气那样的重证。但有这个，造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重，所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里。里热较重。有的叫少阳阳明合病了。 

方剂学 27讲 大柴胡汤（二）、蒿芩清胆汤 。第二节：调和肝脾、四逆散（一）

大柴胡汤

主治

少阳阳明合病。(少阳初入阳明)
少阳证+阳明腑实轻证

治法

和解少阳，内泻热结

组成

小柴胡汤和小承气汤加减

刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热，胸胁胀满，呕不止，持续心烦，这个是少阳证结合了有里热实证以后，里热加重，实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化，心下满痛，便秘是胃肠方面，热实互结的表现。苔黄，脉弦数，基本上是中偏重于里热。 

大柴胡汤─处方分析

这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的，但是有热结互实结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证，在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上，泻下更加缓和一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这方既有柴胡、黄芩，能够和解少阳，同时呢，半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止，全方偏凉，治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上，胃肠有腑实。这是一个复方了。 

大柴胡汤─方义分析

从具体方义分析来讲，大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构，这个结构还是体现一种轻下，柴胡、黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津，而且热实互结本身，这个证就有腹痛，所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合，调和脾胃，调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构，所以我们说经方里，仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方，常用方，配伍结构上做了很大的贡献。 

大柴胡汤─临床运用

1. 证治要点：往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力。

在临床运用上，证治要点，那是在少阳阳明合病，各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括像胆道疾患，用得比较多，急腹证用得比较多，都是偏重于里热，热实为主，运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，运用的时候还要讨论的。 

2. 常用于治疗胆道疾患

胆道疾患的常见病理特征。 
胆热(上炎，犯胃)
肝胆气郁 
胆阻 

胆道疾患的一个特点，特别是胆道多热证，容易化热，容易上炎，容易犯胃，但是肝胆疾患，气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患，胆阻，包括结石一类的，胆汁郁滞不畅，特别是湿热熏蒸，泛滥，黄胆这类，都和胆阻、胆道不利有关。 

(2)常用治法

清利胆热 

疏肝理气 

利胆 

归纳为：清、疏、通、利四字。 

从病理特点，这几方面多见，所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面，以至胆道疾患，要“清、疏、通、利”这类基本治法。 

大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。 

临床应用　（3) 临床分型

这些不是重点，是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些，能够“六腑以通为用”，降，同时它能够利胆退黄，也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里，经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。这方面报导很多，我们临床用的病例也很多。有些量就不同，都不一样。有的时候疗效很快，如果用好了，不亚于西医药的疗效。 

我们代研究生实习，当时正好是现在教研室的主任贾老师，一起在看，有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，一来，西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开大柴胡汤，当时跟他说，能不能住院观察更好，他住院，他怕作手术，怕用其它治疗，他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药(大柴胡汤）回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，“老师，我还吃药吗？”因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了！他说没有什么了！缓解速度非常快。关键在芍药的用量。 

比如芍药用量问题，还有一个体会了，我们学校一个学生处的，现在退下来了，原来学生处处长。一个女老师，80年代时，胆囊炎急性发作，三天在家里没有上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，吃了药还是痛，我把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤，大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后，我说这样好了，你这个药，不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那方里把芍药加到二两，当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，少量，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克。还是原来那个方，又加了麦芽郁金，然后芍药加到60克。第二付药吃了，缓解疼痛非常快。然后80年代到两年多前，又一次发作，这么久都比较平稳。这次发作她又来，我们还是大柴胡汤那个构思，吃了还比较快就稳定，缓解了。她现在没有当处长了，还在工作。 

所以大柴胡汤对胆道的一类疾患，应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和，“六腑以通为用”，大柴胡汤体现很好，因为他泻下力量并不大，他是芍药同用的，比较好控制，有些胃肠道的，消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病症，它都会要分泌产生很多病理产物，大柴胡汤用比较慢性的，排出病理产物的方法，缓解症状，减少痛苦，延长寿命，相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，实在没办法，痛得很厉害。这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。 

80年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的是，下次预约都预约到教研室来看，有人出差，其它老师接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重的。所以有些也跟年轻老师，积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物，大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，女婿是四川航空公司的飞行员，女儿是教育局的，所以请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，请我们帮她看一下病，不好不去，就去看了。一个60岁，年龄偏大，胰腺癌，住在省医院作手术，手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。当时一般情况就比较差，省医院说她只有回家养，顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈，多的时候一天慈注射吗啡，按医院规定量四次。她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的，黑黏液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点。芍药能止痛，当然有时候针对具体情况，调配一些理气的。理气除湿。结果后来逐渐减，半年，那省医院说两个月。半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物，中医这个优势，“六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节，将近一年了。那时候我们不在成都的时候，陈老师带年轻人，每周都要去看一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右，一个人可以坐着看电视。吃软的，软饮食，稀饭，肉末这些，能够接收一些。后来还是因为食复，吃东西，要过年了，成都人喜欢吃那种鸭子，来有蚕豆一类做的东西，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以以时间来讲，减少痛苦，延长寿命，这一点能够达得到。 

这里我们最长的诊断，回盲部肿瘤到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了。家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助理的时候，初期一块看的。到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了。就完全吃中药，现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次其它肿瘤，就四次了，你要说医院不是医生乱说，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说她诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟就他曾经出过诊断书，所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。 

还有，大柴胡汤具有缓急止痛，或者缓急解除痉孪，很好。也一次也是意外碰到，这种并从来没见过，一个农民来看病，他别的没甚么病，就是呃逆，而这呃逆呢，他什么时候发作？别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一开始，一看脉，一按，他就在响。我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响。刚好看到年轻老师，就说这怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆，这从来没见过这个，他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这个人怕痒嘛，一个呃逆。不是！以是躯干部位按，他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病，无证可辨，就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。 

后来再想，他这个痉挛，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了，后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆。一想，用大柴胡汤。大黄用得少，就3克。吃了肚子有一点拉，不重。但吃了以后，因为那次整个一个多月时间，基本上可以缓解。就是说开始按按，有时响有时不响，后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪，说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛，缓解痉挛，效果是很好的。 

蒿芩清胆汤 《重订通俗伤寒论》

这又是一个常用方，这个方就是从《重订通俗伤寒论》，它也擅长于把伤寒的思想，像俞根初本身就伤寒的研究，创造很多的。这个是针对南方一带湿热，湿热痰浊这类，湿热病较多，要说这湿热是温病这类，的确跟地域环境有关系。北方又些老师，像哈尔滨这些老师，有的说连朴饮，这些我们很少用过，我说你门一年一百一十天在外面跑，过去传统耕种期，就一百一十天。冷得那样，哪来那么多湿热，南方老师是湿热方用得很多，所以这个是从南方，针对湿热而产生，还是用邪在少阳这个思路。 

病机

少阳湿热痰浊证。 

特点：偏里热，兼痰热湿热。 

它治疗的证候病机，是少阳湿热痰浊证。有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热，本属同类。当然从形成具体机制略有不同。蒿芩清胆汤邪是在少阳。少阳半表半里，但是它有个特征，第一个偏里热。第二个兼有湿热痰热。这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的这两个特点。 

它在临床表现来看，小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较。 

它们所不同处，主要体现在刚才说的这两个特点。一个偏里热，一个兼湿热痰热。小柴胡汤证，邪在半表半里，可以往来寒热。蒿芩清胆汤证，病邪侧重于半里。寒热如疟的意思，还是往来寒热，但是寒轻热重，半里之热偏重。胸胁苦满，在小柴胡汤证来讲，是少阳经气不利，在蒿芩清胆汤证来讲，它胀痛，胸闷，是由于兼有湿浊、痰浊，由湿浊、痰浊阻滞气机，就更严重了。像少阳证胆热上犯，可以有咽干、目眩、心烦，这几个方面，表现在蒿芩清胆汤证，它可以有口苦，胆热上犯，同时胆胃之气上逆，由于湿热痰浊兼挟，所以他吐酸苦水，或者呕吐口水黄涎，有偏这种湿热痰热特点。所以胃气上逆，一般来说就比较严重，因为它里热重，再加上湿热痰浊阻滞，本来精气不利就胆胃之气上逆，现在偏于有实邪，有形之邪，胃气上逆更重。从舌像、脉像来看，小柴胡汤证是舌苔薄白，脉弦，蒿芩清胆汤证由于有湿热，偏里热，舌红苔白腻，脉滑。 

过去有些教材谈到黄白相间，黄白相间说明湿热程度的不同。兼有湿热这个特点。脉滑体现有痰湿。热重可以有滑数，所以这两个证，基本都是小柴胡汤证。邪踞少阳基本思路。加上偏里热，兼湿热痰热这个特点。 

治法

清阻利湿，和胃化痰。 

既然少阳湿热，痰热，而偏里热以后，主要是胆热造成胆胃不和，所以它要清胆和胃，同时解除湿热，痰热，利湿化痰。 

方义分析

这个方是个复方，它利用了几个基础方。也就是说，可以说三个基础方的合方。首先第一个利用小柴胡汤，小柴胡的柴胡、黄芩，这个基本结构，把它换成青蒿、黄芩，柴胡和青蒿有共同之处，都能透邪达外。透散力量青蒿不如柴胡，但是柴胡偏凉，透热，青蒿透热强，清热力量更强。它既能作用于肌表透热，又能清肝胆系统的邪热，加上青蒿有芳香特点，针对湿热痰热，芳香化浊。针对湿热痰热，更有针对性。所以这样几个因素。你本身偏重于里热，所以柴胡用青蒿代替，和黄芩相配。仍然是一个和解少阳，侧重于清里的一个结构。作为方里的主体。 

半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳和后面甘草相配，枳实改枳壳，行气降气作用更好，实际上这是一个温胆汤的基本结构，用来清化痰热。不是少阳证兼有痰热湿热吗？清化痰热。第二个基础方就是用温胆汤，里边又有二陈汤，清化痰热。 

滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，他是清利湿热的一个常用方。滑石、甘草，它是清利湿热，清热利水的一个基础方。这样三个部分，构成一个和解少阳，兼清湿热痰热。 

全方的特点，清里为主，同时和解少阳，和清化湿热痰热相结合。这是蒿芩清胆汤。根据和解少阳，这个法的一个变化。 

小柴胡汤与蒿芩清胆汤主治与功用比较。

运用

辩证要点：寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数。 

一个是有半表半里特点，寒热往来，寒轻热重；一个呢，湿热痰浊阻滞气机的表现。胸胁胀疼，胆胃不和，有吐酸苦水，还有苔黄腻，脉滑数了。这也是常用于治疗湿热的。治疗湿热十几个方当中很重要的一个方。这个方运用，很多内在体质都是有痰热湿热体质的。或者痰湿体质感受外邪，入里化热，构成一个湿热痰热证。有外邪入里这种过程。 

随证加减：(围绕里热的程度，痰或湿的一个轻重） 

胆热犯胃甚者，热重，呕多，加黄连，苏叶;
湿重，加藿香、苡仁、蔻仁 
小便不利，加车前子，泽泻，通草。 

第一节三个方都是一类方。和解剂方量不多，重点方多。都是临床较常用的。蒿芩清胆汤治疗肠伤寒报导很多，肠伤寒的热有时不好退，一定要从湿热角度，所以报导当中，蒿芩清胆汤、甘露消毒丹，这些都用得很多的。我们用它退热，也曾经有过一段，大家在医院病房退烧用蒿芩清胆汤。其它方面退不下来，吃到两剂高热退下来。当时给我印象最深的，这类，它兼有痰浊、湿浊，上面流汗，高热，39度多，经常到下午很高，他下面流的汗最有特征，像油珠珠挂在这里，所以颜面看起来也比较垢浊，典型的一种湿热状况。所以当地的医院医生，他是银窍，白虎，一看发烧很高，以为是经热，都是这样用。单纯这种清热冰伏，你不去化湿，结合利湿的话，湿浊没有出路，那就可以反反复复，也就是退了热，郁而又化热，形成反复不好，高热，一个多礼拜，一直退不下，用蒿芩清胆汤这一类，两付药，很明显就下了一个档次。后来当然不能老用这个方，适当调整清热利湿的药物，有不能用太寒凉。蒿芩清胆汤是很好一个方。 

第二节 调和肝脾 

肝脾不和病机特点

常互相影响，恶性循环。 

这里要围绕一个，肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响有关系，所以在病理状况下，经常互相影响，造成恶性循环。比如正常情况下，肝木疏泄，帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃，水谷精气化生的气血，这是正常，木来疏土，土来荣木，正常的协同作用。反过来，如果木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木。土不荣木，肝所藏阴血不足，两个趋向： 

物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结。 

阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺，回过来克伐脾胃；如果肝失疏泄，肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化。 

所以这两者是相互影响，恶性循环的。从这密切的生理关系，形成恶性循环的病理关系，说明这两脏在人体保持生化系统，调节系统的平衡上，是非常重要的。 

四逆散 《伤寒论》

在调和肝脾这一节里，第一个方，四逆散。说到四逆散的归类。过去四逆散，就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内，那不在本方讨论范围之内，怎么放在调和肝脾里头呢？所以又是一个矛盾。现在六版七版的，都把调和肝脾，这个做为主治里单独一项，所以这个主治证候，就变成了两个方面。 

主治证候

从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和，肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。 

因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢，造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢，这种四逆，中焦虚寒说，手足不温，手足清冷，甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，用温阳药，这方里没有。所以这个四逆，后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小。就是远程，但是指头还是微温的。有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。 

主治，我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各样病变。泛指气机被郁了，不管是肝脾气机郁结了，或外来的邪入里，郁遏阳气，总之，形成气机郁滞。五脏，如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证，来做代表。或者咳嗽，肺，肺气不利，宣降失常，所以咳嗽。心悸，那是胸部阳气被郁，不能正常舒展。小便不利，涉及到肾。腹中痛，肝。泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的是一种基本病机，气机郁滞。你也很少就拿这四个药，去治疗某一个具体的病。 

所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。 

方剂学 28讲 四逆散（二）、逍遥散（一）

四逆散

刚才讲到调和肝脾法，这法针对肝脾不和的病机，它建立在肝脾两个系统生理上密切联系基础上的。临床上主要反映出一种肝脾不和，恶性循环这种特点。在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才提到了阳郁四逆一个基理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡，它可以透邪外达，解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，气机通畅，清阳能实四肢，也就这四逆解除了。 

当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来做为鉴别诊断的。在少阴篇里边，他并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲，少阴之为病，脉微细，但欲寐，那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反应心阳了。同时肾阳来说，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现，是心肾阳虚的一些共同特点，但是四肢厥逆，和这个在同样逆冷方面，有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷，那这种情况，怎么鉴别？张仲景他在四逆，少阴病这一部份里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。由四逆这几条，都反映在少阴篇里，它是用来跟四逆汤做鉴别诊断的。过去的人刻那竹板不像现在，你计算机一打，它是第几页，他自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以落在一起，一写第几页，页码就很清楚了。竹片片，摆了一地，对吧？最后串成册，你要有个标志呀。那它前面这个是整个这一堆，放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后，那少阴这个误入正文。你否则从少阴病的基本特征，和四逆散的用药，你说符合不符合。所以闹得这个四逆散转个大圈圈来解释。我是这样看。 

因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你，心肾阳虚出现四逆，肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤证可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时，气机阻滞也可以出现四逆，程度不同，都属于(四逆)范围。要鉴别诊断。而这些相应的方，四逆散之类，它不是治疗少阴病的。所以到了宋以后，这个方的方向，主要转向了调和肝脾气郁。肝脾气机郁滞出现的，以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手。这成为一个主要了。 

所以方剂学应当是从这个原始出来以后，后世发展当中，多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就和《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个，现代设定它的功用、主治、病机，是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机，应该是肝脾不和、肝脾气郁，为它主要特点。 

肝脾气郁又互相影响的，这个表反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁滞，不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞；脾气郁滞了，脾是人体升降的枢纽，是中轴，中枢，也会影响到肝气的郁滞。肝脾都彼此相互影响。造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实，这上面的一个恶性循环了。 

四逆散主治证候分析

1. 阳郁厥逆证

我们就《伤寒论》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生的？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就是阻遏气机，使得阳气内郁，不能布达四肢。清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢，不能产生温养四末，造成四逆。四逆的特点，从它的逆冷的程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛，以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后，各脏腑功能受影响，这里就写到了，腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒论》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。所以这个表反应了阳郁厥逆证。教材的主治第一项。过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证，症状产生和它的病机，病理过程。 

2. 肝脾气郁胁肋胀满，脘腹疼痛，脉弦。

肝脾气机郁滞，那就是肝脾所主的部位，胁肋，脘腹，胀闷疼痛为主。由于是气机郁滞，也是反应出主要是弦脉。这个是证候分析。它主治两个。 

功用

透邪解郁，疏肝理脾。 

这方是个基础方，基础方就是利用它做为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁，刚才讲了这个方里，柴胡有透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁，要疏肝理脾，疏理肝脾气机。 

君药是柴胡，柴胡在这方透邪力量不必太大，为什么？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气，它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达。同时有疏肝解郁作用。肝脾气郁，柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。 

芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代，并不是做为调肝的基本结构。而是说你在外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。到了宋以后，用四逆散，这时侯柴胡芍药，实际上成为了一种调肝的基本结构，调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄，体现用阳的方面，肝主藏血，体现了体阴的方面。那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，柴、芍并用就是条肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这本种基本结构，后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝。你从《方剂大辞典》里边，有柴胡、芍药出现，大多数都用于这个方面。所以成为一个调肝常用的一种基本组合。所以你光开一个柴胡，你说叫他疏肝去，那往往得配一些芍药。联合起来既好调肝，又能够避免耗伤阴血的副作用。 

方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的。所以不需要它导滞的时候，现在很多方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，以调气为主的都用枳壳了。枳实通过它的一种导治滞的作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定的清热作用，有散节作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机，这是一个常用调气的一个组合。 

枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是调气为主的，行气，有时候可以通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别是气滞这种疼痛，特别是腹痛。芍药可以调血，作用于血分，芍药既有于益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分的，唐以后才分的。现代你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家种的，跟须须小的就出来，把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血的作用。加上它擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血治腹痛的常用组合。 

所以每一个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治，和临床运用一般情况，要保障疗效，它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是方义分析这三味主要的方面了。 

甘草是调和药性，同时有一定的补脾作用。补脾补气这个作用。严格讲，甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。 

运用

辨证要点

手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦。 

四逆散主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛，而且使气郁、气滞造成为主。考虑到阳郁四逆，也有手足不温，出现阳郁四逆，也可以以四逆散做基础方。 

附方 柴胡疏肝散

组成

四逆散去枳实加枳壳、陈皮、香附、川芎 

功用

疏肝型气，活血止痛 

主治

肝气郁滞证，胁肋疼痛、胸闷善太息、情志抑郁易怒、或暧气、脘腹胀满、脉弦。 

柴胡疏肝散，它是从组成来说，把枳实换成枳壳、加了香附、川芎，后世又加了陈皮，现在一般，因为柴胡疏肝散历史上是两个，两个阶段，开始没有陈皮，后来有陈皮，有陈皮以后，它既能够理气，陈皮这个药既平和，作用面挺广，既能理气，也能化湿，因为气滞以后多少会有湿滞，所以功用呢，它是一个疏肝行气兼有活血止痛，因为有川芎、香附，都能入血分，止痛。所以从这个变化以后，成为治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用，更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。 

主治，以肝气郁滞为主的，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，活血止痛，这是主要的。所以反应出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证。从反映出来的证候来讲，现在临床运用它，用它行气止痛方面，这个是比较主要的。也是一个挺有名的方。 

四逆散是一个基础方，这逍遥散又是一个名方了。 

逍遥散 (调和肝脾) 《和剂局方》

逍遥散在临床使用率是非常高的。也非常体现一个和法里边平其亢厉，肝郁脾虚，这种相互影响，恶性循环的这种病机，逍遥散出在《和剂局方》。它虽然肝脾不和，病机来讲，和四逆散不同，严格来讲，它是一种虚实夹杂证，虚的成分还挺多，就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚呢，有时候肝郁血虚，血虚就是脾虚之后运化产生气血不足了。 

叫逍遥散，这个字可以推导出它的功效特点。《降雪园古方选注》里边引用了一段话，“逍遥，《说文》与消摇通，说明汉(《说文》)以前，逍遥与消摇是相通的。《庄子‧逍遥游》注云：如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内，譬之于医，消散其气郁，动摇其血郁，皆无伤乎正气也。”

阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然被太阳一晒，消耗没有了，但水和水气这个根本来还存在，虽耗不竭其本，另一个形容，舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进，虽然船背水在拍打，传动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本，所以他说，譬之于医，消散其气郁，动摇其血郁，皆无伤乎正气也。有就是说，逍遥散的疏肝、理气、健脾、健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气。不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面，是非常好的。调和肝脾。 

病机与证候分析

病机：肝郁血虚脾弱 

因为有的教材说肝郁脾虚，有的说肝郁血虚，总体上肝郁血虚脾弱证，这个血虚和脾有关，脾运化障碍，这脾的运化又和肝的疏泄有关，那肝疏泄又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡，体阴用阳，血虚之后也会影响到疏泄，血虚之后它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足，疏泄无力，或者反过来呢，疏泄可以虚性亢奋，肝旺，所以这个表反应了肝郁脾虚血虚之间的一个相互关系，和产生的一些表现。肝气郁结，就可以气机不利，胁痛，肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩，或者肝郁话热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。做为月经机制，《内经》上讲，月经产生机制里有“天癸至，太冲脉盛，月事以时下。”天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海，冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。调节血量谁来调呢？肝的疏泄藏血，对立统一，作用于它主司的，白天，那个冲脉相当于大马路，像东西长安街，要冲，十二经脉之要冲，白天车都跑出来了，晚上人卧血归于肝，通过冲脉到肝脏贮藏，调节血量。所以月经不调很多要考虑到肝的问题。肝主疏泄，贮调血液。贮调周身之血液。肝是调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神、肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。 

脾虚反应，神疲食少，神疲包括脾气不足以后的基础的一些气虚见证。用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉像都有脉虚，或这虚弦。有些左弦右虚，这里不同，疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。 

血虚是由于脾不运化，运化障碍，所以可以有一定的口燥咽干。口燥咽干也可以有肝郁化热，有是导致的原因之一。这是从教材谈到逍遥散主治分析。证候分析不是以呆板的以症状，主要病机从几方面的相互关系。 

治法

疏肝解郁，健脾养血。疏肝、健脾、养血相结合。 

柴胡做君，过去好像不同分析上有点差别。由于柴胡、芍药调肝的结构，或者结合当归，疏泄养血相结合，这样做君药的。整方当然疏肝是主要的，从肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚，柴胡做为君药，在这里疏肝理气了。 

芍药当归，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。从活血作用这方面来讲，配和柴胡，有疏通气血作用。 

这佐药有三味，作用于脾，这佐药选得很有意思，都能作用脾胃，一般说白朮是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，煨生姜不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热，单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。而且这三个药，在作用于脾胃的同时，都也除湿，散水的作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液。充分体现一个缓字。肝脾同时气血津液兼顾的。白朮、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面，白朮燥湿，以中焦为主，茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走，因为治疗水湿总的一个原则，是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，这里三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。 

佐药还有薄荷，薄荷也有疏肝作用，小剂量有疏肝作用，薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，可以解除因肝气郁结所化之热。肝郁容易化热。既能疏肝，又能清肝。用少许，少量，有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。 

甘草做为使药，和白朮茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以逍遥散在构成上体现出来肝脾同治，过去说气血兼顾，气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾。现在应该讲气血津液它都兼顾了。 

配伍特点

对肝来讲，补肝体，助肝用。体用并调，肝脾同治，气血津液兼顾。照顾非常全面，而且它药量不大，药性平和，适宜久服。是一种调理性的方剂。 

应用

证治要点

─胁痛、神疲食少、或月经不调，舌淡红，脉弦而虚。 
本方为调和肝脾的常用方，代表方。 

证治要点，一般现在叫辨证要点，也就是使用的基本依据。反应出肝气郁滞的胁痛，或者月经不调，都涉及到肝为主，以及脾不健运，神疲食少做为代表，当然这个不是那么机械，后面我们讲到运用就知道了。 

临床应用

逍遥散是中医妇科之常用方剂。这个供参考，不是学习的主要内容。 

月经不调：滞─鸡血藤、香附、泽兰、川芎 
虚─生地、熟地、女贞子、旱莲 

痛经：鸡血藤、香附、川芎、金铃子散 

乳房胀痛（包块）：橘络、青皮、夏枯草、牡蛎 

更年期综合症（＿＿失常）：结合补肾。 

肝肾同治在逍遥散的使用当中，体现出很多病要考虑肝、考虑到肾。肝的疏泄，肾的闭藏，形成一个很重要的对立统一关系。就拿这个方为什么能调经，其实这要从逍遥散临床应用，要从妇科月经机制，开始来理解。中医有没有讲过月经怎么产生？那讲得比较抽象，都认为这个经血来源跟脾胃化生有关，同时肾精转化肝血，月经机制和冲任有关，那就冲任和肝肾有关，这样来叙述了。实际上呢，月经机制和肝肾两脏的功能的协调对立统一非常有关。《上古天真论》说，“天癸至，太冲脉盛，月事以时下。”天癸至前提是肾气平均，肾气盛，肾气盛反应了肾精充足，精化为气，出生以后到了一定年龄，先天肾精受后天涵养，五脏六腑之精皆下归于肾，涵养发育到一定阶段，产生天癸这种物质，天癸至。那又要有太冲脉盛这个条件，太冲脉盛反应出什么？冲脉，肝的疏泄，肝藏血，冲脉又为血海。对肾来说，它气机运动基本形式里，它是闭藏。下焦肝肾，肾主闭藏，肝主疏泄。疏泄闭藏形成一个对立统一。所以月经机制为什么能有这种按期而来，适度而止的特点呢？就像个自动控制。像妇女年青时候到一定的年龄，十几岁，按期而来。《内经》后面，“七七地道不通，按适度而止”。肾气衰，肾精不足。同时肝疏泄也不行了。那就是说到肾经转化为肝血，肝藏血充足，阴阳协调，随着藏血充足，疏泄功能增强，到一定年龄，疏泄水平高于闭藏，疏泄水平高于闭藏，月事以时下。疏泄疏通，疏泄成气血津液。随着经血的外泄，疏泄因之减少，疏泄功能降低。为什么说肝主疏泄？疏泄这个因素对月经排出有作用。经血不凝。具有这种疏通的特征，跟一般血义不同。随着经血的外泄，肝的疏泄逐渐减少。疏泄功能随着经血外泄越降低，而这个相比肾的闭藏来讲，闭藏大于疏泄，月经停止。所以每个周期里按期而来，适度而止。以及生命全程中的按期而来，适度而止，这个月经机制，跟肝肾的闭藏、疏泄对立统一动态，这个有关。 

所以我们治疗月经不调，不外乎作用于疏泄，作用于闭藏。或者两个兼顾，不外乎作用于这两方面。肾不闭藏，有的人月经过多。提前量多，反应出来不能闭藏。一个是直接由于肾虚，不能固摄。那它就闭藏不及，疏泄超过闭藏。那可能由于肾为主的。如过肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于闭藏，血热等等跟着出现。倒过来，又有一类，比如说闭藏太过，有寒，寒性收引凝滞，那造成月经滞后，月经量少，甚至于闭经，痛经等等。那是像冲任虚寒一类的。 

或者疏泄不及，气滞血瘀等等也可以导致月经异常方面偏重于疏泄不及。相对的闭藏太过了。所以调经不外乎这些方面。逍遥散就成为利用它加减，就成微调经的一个常用方剂。它立足于调肝，调节它疏泄的程度，同时由于健脾养血，也补充阴血的不足。特别我们有很多的临床的慢性杂病当中，利用这理论，疏泄、闭藏的关系，可以治疗汗解释很多病证，这个方应用很广。临床应用方面，我们下次接着再讨论。今天讲了一个等于说疏泄、闭藏关系和月经的机制，和停经的一些总体规律。 

方剂学 29讲 逍遥散（二）、痛泻要方（一）

逍遥散

临床应用

逍遥散是中医妇科之常用方剂。这个供参考，不是学习的主要内容。 

月经不调：滞─鸡血藤、香附、泽兰、川芎 
虚─生地、熟地、女贞子、旱莲 

痛经：鸡血藤、香附、川芎、金铃子散 

乳房胀痛（包块）：橘络、青皮、夏枯草、牡蛎 

更年期综合症（＿＿失常）：结合补肾。 

上节课讨论到逍遥散的病机分析、方义分析，以及配伍特点，我们谈到临床运用，谈到这个方是中医妇科常用方。特别是调经的常用方。所以从中医理论，对的月经机制这个认识，它能安其_适度而止，这种特点。来看肝肾在治疗妇科病当中的作用，同时也看逍遥散在临床运用方面，在妇科这方面运用的一些特点。 

上一次谈到肝肾在闭藏疏泄，两者存在的对立统一。以此消长，形成的动态平衡。这样保持了人体生理方面的一个正常状态，如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现有各种原因，平衡失调的话，就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里呢，关于这方面的病案是非常多的，但是选的一些常规，就是月经不调这类的病案很多，选的一些有特殊意义的病例。可以进行讨论一下。 

比如说这方近年来用得比较多，报导里面，它可以用于女子不孕，男子不育，或者男子阳痿等等这类病，报导也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产，滑胎。中医还要用疏肝的方法，而且不仅从70年代就开始用了，70年代，80年代，90年代，甚至在国外、境外也用这个方，都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑，就是肝肾的关系。 

最早时候的一例，引起从这个思路考虑的一个病例，是在70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那医院，这病人第一次来看病时，她头一年已经是流产过，西医保胎没有保下来。她找我们已经是第二胎，又流了，其它的中医也开始看了。我们当时了解，像滑胎这一类，还是以固摄，偏虚这样治，泰山盘石散，归脾汤，这一类，或者加补肾的。第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。当地两个原来医院的中医老师，他们说这些方都用过，去年，上一次都用过。现在她开始流，但量不多，开始了。当时大概三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用过的这个方，肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好也是好像说得过去。那医院离开市场要走六华里的路，星期天我们到街上买东西，会经过这位妇女的家门口，她先生是个木匠，因为她和公公婆婆处得不好，所以分了家，单独搬到这条街边一个房子，经过，就喊我们进去喝水，说已经吃了这个药，拿了两付药，吃了一付，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张，我们顺便说再看看脉，再看脉，再了解她的症状，因为在医院里简单几句话，病情不是很能够清楚，一诊脉，我怎么都在想，她这个体质没有很多虚像，夫妇两人，那时还没有计划生育的政策，她本身都是独生子女，按照当时的条件，成份来说都不太好，所以长期的一种心理压抑，加上婆媳关系不好，家里边比较紧张，一遇到流产这类事，当然家里关系更差了。所以说，从诊脉看不出有多少虚，从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要跳首从另一种可能性，中医的辨证里充满着辨证法。在回医院的路上，就在想这件事，当时我们组也在讨论，考虑到她肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动，胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，多次滑胎，现代医学到第三次叫习惯性流产。一般都是从虚，从脾肾去考虑。 

所以到医院，想了这个，当时给他们下命令，向公所那里打电话，告诉他们，叫她的先生第二天到医院来一趟。来了以后，仔细斟酌考虑，开了个丹栀逍遥散，当时药房两位老师(过去中医老老师了)，他们管药房，过去我没有去，他们也看病，他们说，人家都流产了，你这还用丹皮，你还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始，你本身逍遥散里用量特点，柴胡就是小量的，不宜量大的，柴胡、薄荷都是量比较小的。一般用中等剂量都偏下了。我们而且观照她的先生，叫她吃了这个药以后，一开始都少量少量吃，一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去塭养固摄的方法，药吃了很多了，再走同一条路也是不通的。结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢的反而停止了。可以在房子里活动活动，胆子也大了。所以这一例，一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了。汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些，当时那个年代，加味逍遥散来说，成药还是很多的。就用这个方法，汤药后来结合一点益气养血的。保下来的这个小孩，因为70年代，文化革命当中，这是个小男孩，所以家里很高兴。就跑来让我们给起个名字。 

过了两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深，我住医院后面宿舍，女的哭得很伤心，我们大家都观察这个小孩，觉得很可惜。后来怎么办呢？我说，你们再生吧，她就怕又遇到滑胎，当然这也是客观一种，身体里面造成滑胎这个机制，调整了没有？所以给她开了丸药，主要平时调养的丸药，丸药吃了，我说等到怀孕了，那再吃点汤药，后来还是基本用益气养血加疏肝，疏肝健脾，逍遥散这一类，因为这个病人可以说追踪时间很长，也是很巧，因为后来不久我们工作调动到成都。我在那期间，知道她怀孕吃药就升了一个女孩子。基本上体质就调整了。 

到1992年，也就是从第一次看她，到后来我们离开以后已经14了，有个机会，带着我们基础医学院的老师学生，二、三十人，因为她们注在风景区海螺沟的沟口上不远，我们到那里才知道，原来当木匠，她的先生现在在海螺沟口上磨西镇的镇长。到他那地方，他们听说了，高兴的很，他告诉我现在两个女儿，一个儿子。而且都很大了。 

这个病例，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师，他们当学生时讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝，清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使他疏泄水平降低，相对的使它们闭藏水平提高。这样来治疗流产。 

当然这种思路，后来在成都也遇到这类的病，因为那个也是我们学生介绍，成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产就要清宫，我们找了做手术的老护士清宫。来讨论她的病，80年代经常中西医一起讨论分析了，因为她已经到那一年找我看，是第三次了。这个是习惯性流产。你说她虚，她平时也都在吃益气养血的药，也保养，从病史上，男的说她是上班的时候，第一次是在东风大桥上，自行车和别人的自行车龙头碰了一下，并没有摔倒，自行车撞了肚子一下。女的说撞得不厉害，也没摔倒。后来没过好久，也是三个月左右，就开始有流了，流到再三保，到五六个月就清宫了，整个保不下来了。前两次都这样。所以第三次我还是用益气养血，加逍遥散，开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这结合成一个方，看看她体质这些也还好呀，那整个就是用逍遥散为主。当时还是逍遥散少量的丹皮、栀子炒，炒当然还不到炒炭程度，只要求它炒黄。后来还是保不住，因为这类在教研室，是我们重点观察病例。最后搞到五、六个月，还是作手术，所以跟附属医院妇科作手术的老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行，当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年，过去她吃的中药也很多，这个时候，偶然机会，当然已经流产了，已经作手术了，那就跟病人家属说，你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。休息了一段时间又来了，说平时吃什么药？我当时想，平时调理体质，那从两个方面，一个不要疏泄太过，她说话性子也挺急，而且夫妇两个经常在埋怨，看了病就互相埋怨。我关照过，你们休息一段时间，恢复再来吃中药。在平时先调理。结果一次偶然的机会，给他们看了，他两在埋怨，我心里想问题，他一吵，我心里就很烦，我说，不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要去埋怨她。你光怪她干什么？说不定还是你的问题。随口说了这么一句，一时我突然想起来，想一想我说，男的那时候不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说，也可能是你的问题。我想了想，送你到附属医院检查一下，为什么呢？ 

我想起做手术那个老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎，而有可能是发育到那个时候，已经死胎造成流产。你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。我当时再想，那你去查，结果他一查呢，精子活动力差，生机活力差。那生机活力差是什么问题？肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发。肝是个调节系统，它要疏泄。当时因为80年代初的时候，我跟着彭老，看过他治疗不育，不孕。利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类，配通络来治疗。每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱，一般用这个方，一个月就观察一次。基本上有的快，一个月化验的时候就变化了。长的两三个月，大多会有变化。所以我就说，那妳们两个都吃，一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢逍遥散配蜈蚣，来观察精子活动力量。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下，这样一个方法调理，开了方子常服。有汤药、有丸药配，常服。以后终于生了一个小孩。这个病例，我们那里很多也知道，后来有像不孕的，遇到不育、不孕这类来得多了。 

当然像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下，很多虚损、肾亏、脾虚这类，年轻人当中，这类并不突出。我们第一次遇到一例阳痿病人，一个干部的子弟，城市里的。当年80年代，在电器化改造以后，电器化火车通了，驾驶学校培养出来这些火车司机，这司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了。从开始看的时候，结婚三年没有小孩。自己性功能比较弱，经常在吃这种温阳，温肾壮阳的药，像龟灵集，这些经常吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车，换车头，火车那个班，在成都可以休息一天，所以每月来中医学院看一次。月经也看很久了，我前后给他看了半年，一开始我们还是温肾壮阳，开给他一些丸药，回家休息几天，十天里面有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。 

当时看这病人，开始头几个月，每回来也没甚么感觉，自己的性功能能力，这些方面他总觉得变化差不多。那温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。一个偶然机会，当医生经常要跟病人，或其它相关的一些行业学习，过去我们不懂电气火车的问题。一次在跨行业的一次开会，正好遇到电气工程师，它就是在搞宝成线的电器改造工程，谈到他们工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来，我说我有这样的病人。他说他们知道年轻的司机里，这个情况挺多。我说为什么呢？他说，高压。千万伏高压下，对人体的影响。具体影响他不清楚。他知道这个对人有影响。我说，你们这个没有屏蔽吗？没有防护吗？当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。 

了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题？还是肝这个调节系统的问题，影响内分泌。很多内分泌功能，相对中医来讲，跟肝有关，肝的功能。整个五脏里面肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄，是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力。最后也用什么呢？用基本这类方，形成一种像协定处方一样，就逍遥散加上蜈蚣打成药末，冲服。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，去化验一下，这样来观察，一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化，两到三个月很明显有变化。 

当时开始用于不育证，阳痿证，后来到基层去的时候，给他们介绍这个方，下面也用。是考虑到现在我们这个生活环境，人的一种精神压力各方面比较多，所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他妹妹就是不生小孩，他过去也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散蜈蚣末配在里面，再加上原来的汤药给他妹妹吃，他说他妹妹当时他认为使宫寒不孕，这一类，老是给她温补，但现在干脆用疏通这个方法，效果很好，当时人我没有亲眼见到，以后这个方法再配合其他方，逍遥加蜈蚣，配其它辨证基础上方，用来治疗女子不孕，以疏肝的角度出发，也取得效果。特别是当时在我们四川用的，开始也是从彭教授那里来的方法。这几年到台湾去做学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法。谈完当天就电话来，第二天就来了五个，坐了桌子一圈，都是医务人员，有护士，有医生，但听过学术讲座的，又长庚大学，长庚医学院，长庚护专，国防医学院，阳明医学院的，几个不同地方。后来一了解，台湾这方面来挺多。所以当年讲完这个以候，在那里待过，第一次三个月。到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，小孩子一岁多，会走路了。专门从台中带来。三年来就用这个方法，不是说全能解决，他有坚持治疗，有不坚持治疗的。但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少原来没法解决的不孕症，用这个方法解决了两例。这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我另有个，因为没见到人不算。这是一个逍遥散在灵活运用上，和一般现在用于慢性肝炎，肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的，跟这个思路，不是很一样，不是光是调理月经。以此病例说明，用逍遥散，考虑到疏肝健脾，在人体整个下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也体现了月经机制，按期而来，适度而止这种规律性，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点。 

逍遥散─附方 加味逍遥散(又名丹栀逍遥散)

组成：逍遥散加丹皮，栀子。 

功效：疏肝清热，和血调经。 

病机：肝郁血虚，化火生热。 

主治：肝郁血虚有热之月经不适。 

丹栀逍遥散，是很常用的一个方，只要有肝郁情况下，都有可能化火、化热，都会有不同程度化火、化热，所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的，清肝可以容易涉及到血分，清肝凉血这些，丹皮、栀子结合起来以后，是治疗肝郁化火比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚，肝郁血虚，郁而化热、化火，用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边，像薄荷这些，都要考虑肝郁以后容易产生整体的，比如有肝郁是脾虚、血虚的，但是局部它可以化生，由肝郁化生出热来，所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方。 

逍遥散─附方 黑逍遥散

组成：逍遥散加生地或熟地。 

功效：疏肝健脾，养血调经。 

主治：肝郁血虚，临经腹痛，脉虚弦。 

黑逍遥散是肝郁、脾虚、血虚当中，侧重在血虚症状突出。特别在月经不调当中，出现以血虚虚像为主的，所以逍遥散加生地或熟地，有些逍遥散生、熟地联用。所以黑逍遥散比逍遥散，增强了养血作用。这也是临床常用的。所以有些调理，像出血多了，停止了以后，调理的时候经常用黑逍遥散。或者月经过多，周期过了以后，每次也可以隐隐作痛，有可以不痛，这周期过了以后，作为调理身体可以用黑逍遥散一类的。也不是纯的呆补、补血，还是要有疏通。 

痛泻要方 《丹溪心法》

过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到它是个治痛泻的要方。那这个刘草窗是个什么人呢？一直也没有得到一个考证，没有找出这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他是江苏一带的，当时的文人、诗人，也爱好收集点方，像收集这个方，现在看来这个方，组成一样，《丹溪心法》上，但是张景岳后来知道了这个方，他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。线再根据《方剂大辞典》这个考证，是《丹溪心法》上就开始有这个方。所以名字是后来取的。痛泻要方是《景岳全书》取的。 

主治证候病机

土虚木乘之痛泻。 

肝旺脾虚，我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚，这是一种肝旺脾虚，也造成一种恶性循环。从根本讲，还是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液，血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的医种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿，造成泄泻，所以土虚木乘这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。肝脾同病产生腹痛泄泻。泻必腹痛，泻后有一段时间痛可以缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻。它的病机是肝旺脾虚。这是肝脾不和的第二个类型。 

调肝脾这一节有三个类型。 

四逆散─肝脾气机郁滞，那是偏实证。 

逍遥散─肝气郁结、肝郁脾虚血虚，应该说疏肝、健脾、养血全方。调补。
过去秦伯未说一般人认为疏肝是逍遥散基本作用，这是错的。逍遥散，对肝来讲，很重要还是调肝。疏肝、健脾、养血针对的肝郁、脾虚、血虚。而对肝来讲，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面，对逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚，所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里非常强调这一点，强调对逍遥散的这个认识。 

痛泻要方─肝旺脾虚。这个肝脾不和是虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面，脾虚不运，才是泄泻，体现虚的方面。 

功用

补脾柔肝，祛湿止泻。 

补脾增加脾运化功能，养肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。 

方解

痛泻要方是二类方。 

白朮芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能，健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。 

这方里，特疏一点的就是防风。防风的运用，当然它散风，现在用防风散外风为主，实际上应该说，在宋以前，用防风治内证治得很多，我前面提到过，防风在张仲景时代用，《金匮要略》里用了五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证，闭证不等于表证，对吧？那就是说，风邪侵犯到骨节、经络这些方面。在薯蓣丸，鳖甲煎丸哩，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风，宋以后用得多了，所以它也就到解表药当中去了。我相信如果在仲景时代，有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风的概念，不但有散表，还能够有疏肝的作用。风气通于肝，从这个意义上来讲，风气通于肝，有疏肝的作用。肝气条达了，帮助脾胃运化，它又能除湿，既能散表湿，又能燥内湿，防风说散肝疏脾，疏脾就是指恢复脾胃的功能。脾恶湿，最怕湿。疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在痛泻要方里，散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝，这样经常我们用芥穗这些，也就是疏肝作用。疏脾是个燥湿，风药胜湿，所以在这哩，防风既能增加白朮的燥湿作用，又能和芍药相配，疏肝，调肝，这是防风在痛泻要方里的使用。是一种比较特殊一点的用法。当然，泻黄散里边，这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中，特别注意防风的使用特点。 

辨证要点

肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓。 

辨证要点是痛和泻。脉左弦而右缓指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虚的意思。 

随证加减

久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。 

加炒升麻是人们常加的，升脾的清阳，以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。

方剂学 30讲 痛泻要方（二）第三节调和肠胃、半夏泻心汤及附方 第四章清热剂 清气分热 白虎汤

痛泻要方

刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从它药物组成，和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上，反映出痛这个特征，很明显，因为泻有很多类型，我们后面的方逐渐涉及到泄泻的类型多了，这种肝旺脾虚泄泻呢，它的主治证候描述中间，历代医家，从《丹溪心法》，它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》，他把这方具体的功用固定下来。他当然也没有命名，他写的”治痛泻要方”。这四个药，治痛泻要方。《医方集解》里就把它，名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的《景岳全书》，《景岳全书》张景岳也没说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》就有这个方，他说刘草窗方，刘草窗这个人，姓刘，草窗不是名，他是隐居的，是个文人，一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物。他收集了一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方。草窗那个地方。后来喊惯了，就叫刘草窗。 

功用

补脾柔肝，祛湿止泻 

方解

但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中，历来都是治腹泻、腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。这卸泻主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿，所以这里面有白朮、陈皮这一类。白朮健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿，用芍药柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点。柔肝，缓急止痛。痛泄。对于这个主治，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的“减”。我记得我们读书的时候，是这样描述的。后来五版教材泻后痛不减。但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了。光是泻必腹痛，当然这也是个处理方法。 

在临床上，这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿和湿的积滞，能够也个排出机会，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后又加上逐渐的水湿积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用，它就会造成肝脾不和的腹泻，要泄泻。这个道理有点和后面的固涩剂，我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了。固涩剂那个五更泻的特点，为什么五更呀？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了。夜半子时以后，这段时间，但是真正阴寒最盛的时候是五更前后，你要说阳气最盛，应该是午时，正中午前后这个时候，实际上一般往后一点，在北半球，应该是在三点左右，你最黑的时候也是这样，白天到黑暗，最黑的时候，照道理，应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气，所以到五更的时候，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。 

光是阴寒内盛，寒性收引，他不一定会泄泻，所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸。光是像那个四神丸里面的肉豆蔻，涩脾，温脾，补骨脂这类对肾，吴茱萸它涉及到一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。在这个方里，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和。腹痛，同时发生泄泻。 

至于泻以后痛减不减，那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人，既使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一点。 

但和其它水湿泄泻的区别，就是特征在腹痛。因此和其它治湿的方，区别在于这里突出了芍药。突出了芍药。它体现出一种健脾柔肝相结合，来治疗这种泄泻。这个方的特点是这样。也就是后世容易把芍药、白朮这个结构，就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方做为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的，包括像参苓白朮散一类脾虚为主的方。泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚，反过来容易引起肝旺，也可以把它做为基本组合配在里面，使肝脾同治。而这临床最后实际上还是治脾。脾湿泄泻为主要特点的。 

就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思。疏脾有祛湿的意思，防风本身带芳香，有化湿作用。同时风药胜湿，风药可以除湿。其道理和泻黄散里用这个类似的。是这方里配伍的一个特点。 

运用　

辨证要点

肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓。脉左弦而右缓。 

随证加减

久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。 

但升麻是常用来升阳止泻。这个防风也有升阳作用。区别，能够疏肝。能够除湿。这个作用机理和升麻不同。所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。 

第三节　调和肠胃

适用于肠胃不和之寒热错杂，虚实夹杂，升降失常证候。 

治疗肠胃不和治证，肠胃不和这类，调和肠胃，有的说调和寒热，但是从平其亢厉这个角度，像以半夏泻心汤为代表的，泻心类的方，以调和胃肠为主的。从功用，从脏腑，比较突出的是以调和胃肠为主。如果以寒热并用，调和寒热，这方太多了。所以在调和肝脾之后，以调和肠胃来做为一个分类。这个是比较好的。五版以后都是这样。六版改为调和寒热了。当然这个方是寒热并用，但重点主要是胃肠。从反映的证候也是这样。核心是一个胃肠升降失常。 

半夏泻心汤(《伤寒论》)

半夏泻心汤是《伤寒论》的一个名方。在原书的运用和我们现代运用，从病机的理解上，可以说有一点差别，原书就强调半夏泻心汤是误治以后，现在临床很少是一定说推理它误治以后，它只要是属于寒热互结于中焦，形成升降失常为核心，就可以做为基础方来治，哪怕你没有这种正气虚弱的一面，没有《伤寒论》由于误下，伤及中焦的阳气，这样它才产生寒，外邪入里化热，产生热，造成寒热互结，它寒热是这样来的。我们现在在临床上，它不一定有这个过程，而且不一定是由表邪入里化热，既不一定是由表邪入里化热，也不一定是误下伤中生寒，本身因饮食，又有外来的因素或者饮食因素，各种因素形成有微热，苔薄黄，胃气上逆，那这就有热，这方用的时候没有明显实邪，所以他特别强调，心下痞，按之濡，用来强调没有这种积滞的实邪，如果有积滞的实邪，一种可能化热，热实互结，一个可能饮食糟粕之邪停滞，那就要用下法，消法，正由于有这个心下痞闷不舒，寒热互结，所以《伤寒论》认为，有的医生又容易把它理解是一种实邪，再用下法，一再的误下了。 

所以现在来说，是根据泄泻特点，是体现出虚和寒的方面。胃气上逆，呕吐特点，体现出胃有热的方面，上热。寒热互结呢，从气机不能舒展，造成痞闷不舒，这种自觉症状，心下痞，按之濡，有这个特点。所以主证里面，它是心下痞满，呕吐，下利，这个表反映了《伤寒论》对半夏泻心汤证病机的一个分析。邪由表到半表半里，在少阳这个阶段，有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下，攻下就产生两种结果。一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，它会由少阳开始入里，入里过程当中邪正相争要化热，所以邪热内陷。另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上入下寒，胃热肠寒，交结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞。 

这个中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻，由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可有舌苔黄而腻，有这个特点。总的它是在脾胃系统，胃肠道反应在寒热病邪互结。实际上临床上往往寒和虚为本，热为标。所以造成一种胃肠系统功能的紊乱。 

对于这种寒热互结在中焦，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦，那气机阻滞，解决这个痞，只有把寒热分消，所以这方子比较典型，用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁，是经常用的。这儿没有实邪，主要强调没有实邪。 

从这个方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，这个热，清泄这个胃热。用半夏和干姜，半夏辛苦而温，干姜辛热，既能温散寒邪，针对误下以后，下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类，寒热两类要结合运用。既能平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热，消痞开结。平调寒热，针对了寒热并用。消痞开结，针对了辛开苦降。 

这个方里，从这个方证的前提，有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的，但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参，大枣，甘草。用来益气补中。从伤寒的观点来看，没有这个虚弱，这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成的。从《伤寒》观点看是这样的。 

但是在用人参这一类，在这方里仍然是个佐药。也就是说，当务之急是平调寒热，辛开苦降。人参这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足，邪才乘虚内陷。 

配伍特点

寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。 

它又符合和法的基本特点。所以总体上，在用药上，辛开苦降是并用的。在寒热方面，它黄芩、黄连、半夏、干姜，它基本上是并行的。不偏哪方面。我们虽然说虚和寒为本，但是在升降失常方面，这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷，这个并行，同时都能解决问题，所以在临床上，有些胃肠神经官能症，这个胃肠一类涉及升降失常的疾病，用这个方做为基本方调理，是现在常用的。 

证治要点

心下痞，升降失常。 

临床使用

苔腻，微黄。 

所以看起来是泄泻，热像不明显。很难鉴别它是寒还是热，像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热，偏一点寒。它可以调整。往往是看到有一点热像，你减人参，甘草，可以减这些的用量，实际上热像明显的它加味，现在用的也很多。和《伤寒论》使用的那种标准，寒热互结有一定差别了。 

加减方法

这里提到湿热问题。因为胃肠道是运化水榖的一个地方，大肠主津，免不了气机阻滞有水湿产生，所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，你比如苔黄腻，比如吐利，吐泻，泻而不爽，气滞，这类特点明显的，湿热蕴阻中焦，在升降方面，由于有湿阻滞气积更重，痞，甚至于胀闷不舒更重的，这种情况在方里加清热祛湿，燥湿，有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药，枳实、生姜，增加和胃降逆作用。 

但有湿热，实际上用这个方做基础，就要增加一些清热化湿，化湿，甚至于利湿，结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿、利湿。 

气滞重，明显有食积的，不用。刚才说有形实邪，饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了，往往有他觉症状，胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用。 

至于两个生姜泻心汤，甘草泻心汤，是反映了当时仲景时代，治疗脾胃升降失常，半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为三泻心汤。是学习半夏泻心汤同实的一个，常常结合在一起，做为一套。 

附方　生姜泻心汤

组成

半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。 

功用

和胃消痞，宣散水气。 

主治

水热互结痞证，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者。 

生姜泻心汤是半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重。虽然说有干噫食臭这些，饮食的这种积滞不明显。不是指这个。而是指的水热互结，也就是说邪内陷入里化热。同时和水，水热互结，造成雷鸣下利，就是说这个证偏重于水泻的。哗哗响，水泻的，所以加生姜散水。根据我们现在特点，生姜泻心汤也可以加上渗湿止泻的。这些药结合起来。它是减干姜，只用干姜一两（本来是三两），生姜加一两，变四两。体现这个量和药味在变化当中，考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中，产升了很多可以针对水热互结，或者渗湿止泻的方法。这里可以结合起来。 

附方　甘草泻心汤

组成

半夏泻心汤加重炙甘草用量(由三两到四两） 

功用

和胃补中。降逆消痞。 

主治

胃气虚弱痞证，下利日数十行，榖不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。 

功用上加强和胃补中作用。和胃补气。其它恢复升降，这方里还是这样的结构。这个理解它的精神。我们现在开方，这个甘草加一两，相当于一钱。不这样精细考虑了。相比之下，仲景经方运用，考虑得很精细。但是主要体会它这个胃气虚的程度重，胃气虚反映在泄泻较重。同时带有痞证。因此要加强益气作用，加强补气作用。 

这是三个泻心汤，所以像黄连汤，这个方里面，主要是证候方面它加黄连二两，增加黄连、加桂枝，反映了这种寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。胃气不和，邪郁化热重，而且从泄泻来讲，又会有腹痛，腹痛加桂枝，增加温阳的作用。寒热互结，寒热俱重，有这个特点。所以在变化方面加黄连。另外增加桂枝。加了黄连量以后，黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦，黄连既可以清心，又可以清胃，清中焦。这样一个使用特点。 

和解剂，我们整个讨论了三类，（1)和解少阳，（2)调和肝脾，(3)调和肠胃。调和肠胃是以半夏泻心汤一个方，做为一种治法的代表。少阳体现一个半表半里的一种特点。散半表清半里，然后在这个总架构上，方剂设计就看你半表半里在入里过程，里的程度如何？实际上我们代表的方剂结构，是这样的。 

大柴胡汤是在半表半里证，并且入里过程当中和热实互结，向这方面发展。所以少阳兼有阳明轻证。 

蒿芩清胆汤证，是少阳证当中兼有湿热痰浊，兼湿热痰热这种特点。整个是围绕半表半里，这个特定病位，展开的几个方。调和肝脾是指的调肝脾的不同类型。肝脾气郁型的，肝郁脾虚型的，肝旺脾虚型的，这都是一种典型情况。临床上集中反映了一些基本的配伍结构。基本的治法需要灵活运用，结合运用。 

半夏泻心汤是反映了邪涉及到胃肠，正气有不足，寒热互结，形成了所谓的痞证。实际上很多反应功能失常。 

第四章　清热剂

清热剂是很大一个章节，可说是全书最大的一章，内容一般占到全书的十分之一。前面讲清法时，曾经讲过，根据热型，有一系列的相应的特点。热型不同采取不同治法，所以清法时提到过经热，郁热，热毒，热结，以及虚热等等不同的类型，所以这个教材实际上清热剂就分为 

清气分热，清营凉血，这个实际上都是根据卫气营血，这种病机和治法体系来的。清气分热更多反应了经热的特点，散漫的，明显发热升高的这类特点。 

清热解毒是针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法，和一些原则。 

清脏腑热，是邪在不同脏腑，根据脏腑治法，脏腑病机体系，出现的这个热证。选择一些代表性的方剂。这里很多体现了脏腑局部的热，有郁热这个特点。 
当然后面清虚热，我们教材清虚热不全面，典型应该说清虚热，是一种阴不足而阳亢这个虚热，但热病后期一些虚热也包括在内。而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤现在热病后期虚热也用。阴虚内热也用。 

这是分类五个方面。 

清热剂的应用原则

一般用于表正已解，热已入里，或里热已盛尚未结实，或表邪未解，热已入里，应表里双解。 

热已入里，热实如果互结，那有香应的治法。这里指的清热剂应用原则，表证以解，热已入里，里热成了，没有结实，如果表邪未解，热已经入里，那就是像表里双解，这是一般的运用原则。 

清热剂的应用原则

辨别里热的部位。 

辨别热证之真假。 

辨别热证之虚实。 

权衡热势之轻重。 

热邪炽盛而拒药者，可用反佐药物或服法。 

部位问题，涉及到一个体系，中医不同的辨证体系，病机体系。辨别热证，还要考虑它热的虚实、热的真假，这在讲清法的时候讲过。寒热的真假问题。热证有虚热、实热的问题。热势有轻重问题，同时使用清热剂，要知道反佐的药物和服法。 

第一节　清气分热

这表概括清气分热，气分热总体上是一个阳热亢盛，阳热亢盛引起的临床病变，首先是气分热，高热是它的特点，高热逼迫津液外泄，出大汗，脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外，津液损伤产生明显的口渴。治法上，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的。邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒，清解。包括常用的药物，石膏，辛甘大寒的。竹叶，这些都能够清透气分之热，银花连翘，辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泄里热，又有辛凉特点，也有透热的特点。热邪在气分，最容易伤津液，在气分，一般都提伤津液，所以知母、麦冬这类是常用的清热生津药物。 

适用病证

热在气分证。 

白虎汤 1 类 《伤寒论》

白虎汤是一类方，基础方。 

《伤寒论》用白虎汤是阳明经热，代表性的方剂。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂。 

主治证候分析

历来把四大症，作为白虎汤证的使用基本依据。四大症：大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反映了热邪进入气分也好，阳明也好，阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成津伤，大渴，大渴饮冷。里热产生，热扰心神，心烦突出。所以大烦渴。脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成洪大的脉。 

治法

清热生津。清阳明气分之热，同时促使化生津液，补充因气分大热造成的伤津。 

这是个基础方，用生石膏来清热，解肌透热，清热达外，它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦，石膏的生津我上次解释过，它化生津液是一种间接生津，和甘草相配清除气分大热，清除胃热。胃为水谷之海，饮入于胃，是化生津液的一个来源，胃热得清，津液能够保存，能够化生，从这个意义上讲，石膏生津。历来看法是间接生津。 

用知母作臣药，又能清热，也能滋阴，但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用，有时候把它换掉。在这里，知母协助石膏清气分大热，知母有滋阴作用。 

粳米、甘草联合起来作佐使药，粳米、甘草一组，实际上粳米熬在里面有米汤了，可以益胃生津，甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能益胃生津，保护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，又能够调和药性。这就形成了一个清气分大热的一张基础方。这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用这个。 

运用

辨证要点

大热、大汗、大烦渴、脉洪大 

就以这四大症作为辨症的要点。在大热的情况，随证加减要注意这几个方面。 

随证加减

若气血两燔，引动肝风，加羚羊角，水牛角。 
兼阳明腑实，加大黄、芒硝。 
烦渴引饮甚者，加天花粉，芦根，麦门冬。 

发热高了以后伤津，造成筋脉失养，肝风内动，要加一些熄风药，平肝熄风药。这是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况，伴随有热极生风，肝风内动。如果说四大症，比如热在，但不是那样壮热，大汗、大烦渴、脉洪大，不一定全部这样典型，而是发热到一定时期，以惊厥，抽搐为主，动风为主，那应该选其他方。比如菱角钩藤汤一类的，以它为主。以石膏这类作为加味这样使用。这里所指的是四大症为主，出现动风的现像，那可以以这个为主来加一些羚羊角，水牛角这类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的，清泻气分热作为主要的。当然如果热邪进入气分，这种大热，本身胃肠有积滞，容易造成热实互结，这时候要结合承气类的。他身体的体质，内在其它条件它有关，有的没有积滞，他气分大热为主。 

伤津严重也是一种方面，伤津严重的大渴引饮，汗很多，那当然要增加生津止渴的药物，和相应治法。 

使用注意

以下情况不可误用： 

表证未解之无汗发热，口不渴者； 

脉见浮细或沉； 

血虚发热，脉洪不胜重按者； 

真寒假热之阴盛格阳证。 

在表证未解，还没有汗，当然从主治和使用基本根据来说，不符合。这是不能以这个方为主的。要解表为主，兼清泄里热。另外，脉来不是洪大，浮细或脉沉，这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证，证同白虎，血虚阳浮这类特点，要临床鉴别的，不可误用。真寒假热的阴盛格阳，假热，当然也不能用。 

附方 白虎加人参汤

组成

白虎汤加人参三两。 

功用

清热、益气、生津 

主治

气分热盛，气阴两伤证，汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者。或白虎汤证见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热，属气津两伤者。 

加人参的目的是增加益气，人参能益气益阴。在清热生津基础上加强补气，形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间，造成气阴两伤。或者汗、吐、下以后里热还是旺盛的，气阴已经伤了，这时反应出来的既有白虎汤证，又津伤以后，口渴严重，这里讲饮不解渴，背微恶寒，有一定的气虚。从脉来讲，浮大而芤，这是汗出多以后津伤，在暑热的阶段，暑热病证当中经常出现气阴两伤，比如讲神疲、乏力、汗多、气短、脉来虚软，暑天多见。用白虎汤清气分大热，清暑热的同时，加一些人参，人参既能补气，又能益阴。使全方变成清气分大热，兼补气阴了。 

附方 白虎加苍朮汤

组成

白虎汤加苍朮三两。 

功用

清热、祛湿 

主治

湿温病，身热胸痞，汗多，舌红苔白腻，以及风湿热痹，身大热，关节肿痛者。 

针对湿温病，增加苍朮这类燥湿作用。这种结构用得很多。实际上相当于白虎清气分热，石膏、知母和苍朮的联用，针对具体特点。发热一般在临床上用苍朮的话，胸闷，苔腻这是两个很重要的特点。胸闷，苔腻，而且我们在临床用苍朮观察，出的汗比较黏，前面曾经谈到蒿芩清胆汤，用来治肠伤寒这一类。那汗很黏，它就是竖着，流下来很慢。有的挂在那哩，比较黏。这种夹湿以后汗出不畅，那就需要加苍朮燥湿。 

白虎加苍朮汤常用来治疗气分有热挟湿的。或湿温病热较高，热在气分这种阶段。 

发热，这个发热，没有说大热，挟湿，热一般不会太高。但也遇到过这类有些湿温类型的肠伤寒，它发烧40度，39度以上，以至于高热，也有的。 

舌红苔白腻，这反应湿热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍朮汤。挟湿往往跟气候有关，过去一直都流传一个小故事。比如像发生乙脑这类跟湿温有关，这类病人当中，人们配银翘白虎，效果很好。过去蒲辅周蒲老先生，开了这么一个方，在河北石家庄地区用，非常好，第二年大家还用这个方，就不好了。效果就差一些。他又去看了看。加个药，就加一个苍朮。他是根据临床症状，一个根据五运六气的推算，那一年太阴湿土司天，加苍朮。这是时间的特点了。这个故事中医界流传得很广，是一种三因思想，因人，因时，因地制宜的例子。 

白虎加苍朮汤治疗湿温病，就白虎证加湿特点的，这个是很好的。风湿热痹，本身关节疼痛，关节肿痛，红肿疼痛，风湿有偏风、偏寒，风痹、寒痹、湿痹、热痹，这一类用白虎加苍朮汤，有常用，作为基础方。 

方剂学 31讲 竹叶石膏汤。第二节：清营凉血、清营汤及附方、犀角地黄汤

上一节课讲到白虎汤。白虎汤是清热生津的一个基础方。 

竹叶石膏汤

竹叶石膏汤是常用方。性质来讲是个常用方，这个方是根据白虎汤加减变化而来的。是针对了白虎汤证这种气分大热，伤津耗气，同时引起胃气不和这个证候而设的。从竹叶石膏汤的证候分析来看，它一般用于暑病，或温热病，或者伤寒入里，入阳明以后，阳明经热，这类病到后期，气分之热还在，已经达到气阴两伤，从正气来说，气阴两伤的程度。所以从病机分析中间，有三个方面特点。 

余热未清。气分之热的后期。所以发热，用升热多汗，反映了比大热要可能低一点。这个方在临床上运用，如果高热也能用。关键掌握石膏的一个用量。多汗可以伤津。心胸烦闷是热扰心神。 
有明显的气津两伤。短气神疲，这种神志疲乏，短气就气虚的表现。伤津多汗，伤津以后，形成口干喜饮。 
胃气不和。反映在气逆欲呕。胃气上逆的现象。从舌红少苔，脉虚数，反应了热病后期气阴不足的左证， 

治法

清热生津，益气和胃。 清气分热的同时，考虑到气和津液受到损伤，同时兼顾胃气上逆。 

方解

这个方是在白虎汤基础上去掉知母，去掉知母的含义，是考虑到胃气不合，胃气上逆，因胃知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清热除烦，但苦寒容易伤胃。所以去掉知母以后，加竹叶来协助透热，同时清心除烦。用人参、麦冬来益气养阴生津。用人参、麦冬可以气阴兼顾。 

这方里加了半夏为佐药，有和胃降逆的作用。半夏在仲景方中，经常和麦冬相配，还可以互相制约。半夏偏于温性，和麦冬相配，制约半夏的燥性，这种温燥的特点被制约了。而它降逆之用，就是说和胃降逆的作用还保持，所以这是一个佐药。半夏麦冬同用，还可以，比如说气机阻滞、胸闷，使的麦冬虽然养阴生津，但不会因滋腻而阻滞气机了。有个相互制约的作用。 

粳米甘草既能养胃气，甘草又能调和诸药。养胃气，生津液，既是佐药，又是使药。 

后世对于仲景方里用这个基础方，化裁以后便成这个常用方，竹叶石膏汤，治疗气分大热。到这种气氛热盛的后期。气阴两伤证，胃气不和。这种化裁很推崇了，所以几乎所有教材都引用了《医宗金鉴》上这个话：”以大寒之剂，易为清补之方”。这概括了这个方的配伍特点。清补结合，是竹叶石膏汤的配伍特点。也是针对了这类气分热盛证，多数容易伤气伤津的需要。 

配伍特点

清热益气养阴并用。邪正兼顾。它清而不寒，补而不滞。 

具体的方义分析里，刚才讨论了，整个清热药中间有少量的温燥药，清而不寒，用像麦冬这类偏于养阴生津之品，和半夏相配，补而不滞。所以说以大寒之剂，易为清补之方。 

辨证要点

身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数。 

有一组气阴不足的现象，在气分大热，发热基础上，气短神疲，多汗，烦渴喜饮，这是他的正气不足，气阴两伤的特点。而气逆欲呕，胃气上逆，反应出它的兼证。加上舌像脉像左证，这是辨证要点。 

随证加减

胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，舌红而干，加石斛、天花粉 

胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，加黄连、知母、天花粉 

临床上如果津伤严重，胃阴不足，刚是有麦冬这一类还不足，加天花粉、石斛一类。尤其再胃阴不足，胃火上炎，但如果说胃火炽盛，这时候胃热不是反映光是伤阴方面，本身胃热，胃火较重时候出现消谷善饥，用花粉这类养阴的，同时还加黄连、知母直接清泄胃热。 

使用注意

内有痰湿，或阳虚发热，忌用。 

在使用当中，这方用了一些润的药，有痰湿不适合。这类发热，如果是阳虚型不适合了。 

第一节清气分热是用两个，一个常用方，一个基础方，来做为代表。 

第二节 清营凉血

适用病证

邪热传营，或热入血分证。 

每一节实际上它反映了一些基本的配伍结构。第一节它的本质就是一个基础方。考虑清热生津为主。然后这个方运用过程当中，证候发展过程当中，要考虑几个方面，一个伤气伤阴，一个兼夹证候，引起胃气上逆。用药益气养阴而不滋腻，和胃降逆不温燥。同时像竹叶石膏汤这类方里，还体现了什么？竹叶石膏汤是汉代的。银翘散是清代了。但是里面给病邪出路。 

清营凉血包括清营分为主，和凉血为主两类。各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这时候以清营汤作为代表。而入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出。第二个呢，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点。以犀角地黄汤为代表。这个适用病证这两类。分别以一个分作为治法和配伍结构方面的一个代表。 

清营汤 一类方 《温病条辨》

病机分析

病机分析要抓住邪热初入营分，初，由气分传入营分。按照温病学派卫气营血辨证体系，治法体系的理论，到气分是清气为主；清热生津，是它的基本治法。到营分，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使病邪从初入营分，透出气分而解。这是治法上一个很重要的特点。 

初入营分，在气分有些热邪，热证开始变化，初入营分的基本热型，身热夜甚，身热夜甚是由于发热，到晚上加重。是由（于）进入晚上，人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳25度，夜行于阴25度。所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴。初入营分，就开始进入阴分了。到晚上，人体的卫阳之气入里，病邪已经在阴分，到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫扬，这两阳相争，发热就明显。到白天，卫阳之气出表，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷。到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴。这是初入营分热型的特点。因为营分有热，往往身热夜甚是它很突出的特点。 

卫气怎么由表入里呢？其很重要的一个标志，是眼睛睁开不睁开。眼睛一闭，他不是单纯一个时候到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表，所以正常情况下，人体白天都是活动的，醒的，那样子卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，哪怕是白天睡觉，他都要盖被子呢！因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了。作为体表一个维护体表体温这个能力就下降了。所以有些小孩子抱在怀里，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡。睡了要感冒，道理就是要他卫阳之气在表，不要入里了。所以晚上入里，正好这时候温热病邪也进入了阴分，这时候两阳相争就剧烈了。是这个道理。 

而热扰心神是导致神烦少寐，时有谵语。这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神，可以导致神志症状的出现。涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生。这是跟初入营分的特点有关。 

营分是血分的浅层，所以热邪作用在血分浅层，也可以有早期的动血现象，斑疹隐隐。但是这和典型的发斑发疹不同，热入血分有发斑发疹。 

从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，气分还没完全脱离，横跨气、营两个阶段，这个时候，根据气分热的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，气分余热越多。 

至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。 

目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳方到阴分，或者阴分出阳分，这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出入不利。 

功用

清营解毒，透热养阴。 

方解

全方以清营分热毒为主。透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大。水牛角一般要用量较大。这种方里一配，水牛角镑片，先煎，一般一顿一两二两的用。如果犀角就要很少，小儿的话，一厘效果都很好。 

说笑话了，我们捡到过一个完整的大犀角，我用了八年才用掉一点点。那是在甘孜藏族自治州，医疗队在那医疗的时候，医疗队找到一个东西，一看是个很好的犀角，可以当装饰品，后来大概不认识，把它当垃圾，堆在垃圾堆里，后来搬家全部抛掉了。后来拿到药房里就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用水磨的方法，或者很细的锉，细锉，先称一个重量，锉完再称重量，减掉，那就是用量。一般开几厘，病人家属都要锉很久，一两个小时。但效果非常的好。小儿退热非常快。而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好。由于用量非常小，用水牛角量要大。镑片先煎，时间长一些。这是君药，因为它擅长于清热，解毒、凉血。而且犀角这类带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用。它的一种清香，能够防止秽浊蒙蔽(热邪往往兼夹秽浊)，也就是说防止神昏。 

小儿在发高热的情况下，很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风。所以这类药用上去保护心神是很好的。 

生地、麦冬、玄参，这是一个增液汤。有养阴清热的作用。其中玄参可以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。 

银花、连翘、竹叶都带也透邪达外的特点。竹叶还能清心除烦，但这三味药，包括后面的黄连，一般来讲都用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。 

黄连增强清营汤的解毒作用，因为这时候的营分热，已经形成热毒的特点。比如说开始波及到早期的血分了。后面尾巴在气分，前面涉及到血分。斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语有一定的神昏，涉及到热毒的形成。所以用黄连有增强解毒清心的作用。 

丹参，是比较特殊一点的，丹参的养血，可以使得在生地、麦冬养阴的前提下，阴血兼顾了。增加补益阴血作用。丹参能有活血作用。“一味丹参功同四物”。既能养血又能活血。 

全方比较寒凉，用一点活血的丹参，使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞。特别在有斑疹隐隐情况下，反映出热引起了动血的早期。来谨防有动血之后留瘀。丹参一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀。 

方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用。一个特点用丹参使全方凉而不瘀。 

运用

辨证要点

身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。 

在运用中，这个证是比较动态的。治疗温热病邪的很多方，都要注意它的一个动态性。它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是前面主治里主要的一些方面。身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上佐证。 

随证加减

舌干较甚─去黄连。 

热陷心包─配用安宫牛黄丸。 

营热动风─配用紫雪，或配加羚羊角、钩藤、地龙 

气方热盛─重用银、翘、竹叶、黄连，或更要加石膏、知母及大青叶，板蓝根、贯众 

如果营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合。苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，安宫牛黄丸这一类，这是经常配用的。如果热盛动风，营分有热，又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角，钩藤，这一类，清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方不是透热转气吗？考虑到初入营分，气分热还明显，气方热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显，而且发热，白天发热也较高，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就是说气分热多，初入营分那个热很少，这个时候石膏知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主。 

根据动态来灵活运用。 

使用注意

原书云：“苔白滑者，不可与也。”是指的如果挟湿，不宜使用。因为这方里，用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类。苔白滑反应出这个是有湿温病的特点。一般这个不适合使用。 

清营汤用于温热病，温病学派也温热，湿热两大类。 

犀角地黄汤　《备急千金要方》

这是基础方，我们简单提，它是二类方。 

后面一些方剂可能讲得快一些，开始慢一些。 

主治证候特点

神志症状 

血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响。 

瘀血 

出血 

热邪作用于血分，产生两方面的变化，一个迫血妄行，造成各种出血。这是犀角地黄汤的一个主治当中，主要的方面。第二个，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成瘀血现象。 

主证分析

血分热盛： 

热扰心神─身热、神昏、谵语。(血分热盛常见） 

热伤经络─吐、衄、便、尿各种出血，斑色紫黑。 

蓄血瘀热─喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。 

谵语或神昏这类轻浅阶段，心烦这些，也都是在血分热盛能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血，各种出血，发斑发疹，那斑色一般紫黑。从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多，上部较多。吐、衄这类较多。这种由于温热病邪到血分，导致这种典型的血热出血。上部，外部，肌肤发斑，发疹这类，上部吐血、衄血这类较多。相对下部较少。下部以湿热熏蒸，损伤血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮子，槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。 

证候特点第三点是蓄血瘀热，这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别。但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气汤，蓄血证这个提法。只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了。这里的蓄血是泛指，热和血结，反应喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结，血行不畅，甚至于形成瘀血。喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当中，瘀和热扰乱心神所致。 

这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。 

热入血分之各种出血证

吐血：黄芩、石膏、白及、三七。 

衄血：黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根。 

便血：地榆，槐花 

尿血：白茅根，小蓟 

皮下出血（紫癜）：紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣 

用药，光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物。也究是辨证为主，辨病为辅。异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。 

功用

犀角地黄汤是清血分的热毒，特别是要凉血止血。但凉血止血，至于血多内部出血，出血防止瘀血，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。 

方义分析

仍然是以水牛角为君（传统为犀角），清热凉血，而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血。生地能清热养阴，考虑到热到血分必然伤阴，阴液的损伤。 

丹皮、赤芍这个佐药，是方义分析的重点。丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀的作用，丹皮凉血散瘀，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，这是中医在配伍当中，配中药当中经常要考虑的。扬长避短。 

配伍特点

凉血与化瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血有无冰伏留瘀之弊。 

凉血与化瘀并用，所以方义分析中，丹皮、赤芍是非常重要的。有些清热凉血，不考虑全方凉而不瘀的话，临床上也时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，疼痛，像溃疡出血这类，经常有的。不出血了，以后平常有些疼痛可以出现，饮食不当等等，就开始也一些胃痛。 

清营汤与犀角地黄汤比较（主治证候，功用，配伍特点）

这是学习清营凉血的一个重要问题。主治证候，一个热邪，温热病邪初入营分，清营汤。所以它可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如说他口渴或不渴，或者发热了，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着他白天晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主治证候方面，集中反应的它是热型的特点。在初入营分的热型特点。 

它在涉及到心神病变方面，主要反应在时有谵语，神烦少寐，这些是实际上在营血分都会有。 

功用方面，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气，犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀。 

配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀。凉血配合散瘀。 

运用

犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点，伤及心神，以及血热之后，出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热，运用当中，阳虚失血脾胃虚弱，这类很寒凉，不适宜了。我们清营凉血就讨论到这里。 

方剂学 32讲 第三节：清热解毒、黄连解毒汤、凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮

上次讲到清热剂，从清气分热，到清营凉血，那就是说这是按照卫气营血辨证的体系来展开的。 

第三节 清热解毒

适用病证

各类热毒证候。 

当然这里所说各类热毒证候，也是选用一些各种内证，外证，这类代表性的针对性的方剂，这一节里面，我们主要讨论一个基础方，黄连解毒汤。 

黄连解毒汤

有三张是常用方。包括凉膈散，普济消毒饮，仙方活命饮。因为对于热毒证候，在讲清法的时候，曾经谈到过，热毒的一个含义。虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面。 

热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏。这一类认为有热壅热聚成毒造成。 

热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血肉，产生脓血一类的现象，称为热毒。 

这大体上讲，因为中医学它内容产生，在长时间的，一两千年的小生产方式下的，正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的，多数的，一种内容的反应上来归纳。 

黄连解毒汤做为清热解毒一张代表方，以及它是基础方。这方过去当过二类方。由于它做为一种基础方概念，体现了三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法。现在把它当一类方了。 

黄连解毒汤，这个名称的考证，是《外台秘要》上引的崔氏方。崔氏方这个书没有了。它里面出两很多方剂。但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》。所以产生年代是较久了。 

证候分析

三焦实热火毒证 

气分热毒：大热烦渴，口干咽燥，错语不眠。 

血分热毒：吐血、衄血、发斑。 

热毒疮疡：痈疡疔毒。 

热毒(湿热)下利(痢)：湿热痢，疫毒痢，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。 

有些本科学院初起学习的时候，觉得这个方的主治很复杂，有的又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，它类似于咽干口燥，大热烦躁，错语不眠。这个气分热盛的时候可能出现，也就是说具有气分热盛的一些特点。它又有出血，热迫血妄行这种吐血、衄血，以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时，主治当中，还结合了热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个适应范围是很广。这个就要理解它，在各种不同的这类证型当中，都可以包有热毒的成份，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况。而不是说主治这些都是包容在内，要理解这个精神了！就是热毒可以发生在不管气分、血分，外科疮疡肿毒，热毒下利，以及热毒引起黄胆等等。从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为黄胆。所以它的主治病证看起来复杂，实际上讲了一个意思，在各种热证当中，只要热壅可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，就这类，这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合这个热毒，出现在某一类证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方剂一起治疗。主要是捕捉它的共同精神实质。 

功用

泻火解毒。 

方解

这个方是针对热毒，所以清热解毒。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿，清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主。清降胃热、胃火。从五脏来讲，清心经热毒。比如后面要讲的导赤散，如果发展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连，就是清心导赤散。 

三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，并列用，仲景时代黄芩、黄连也并列用，但黄芩、黄连和大黄来相配，清热毒，主要是清中上为主。同时又引热下行。但三黄同配，后世各家的方书里基本都有收载。 

栀子清热利水，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，擅长清三焦的热毒，上中下都可配它。但实际上这个三焦概念也包含三焦是水道，它能够既清热，又能够利水。所以能引三焦之热从小便出。 

这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法。像张景岳说，这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿，比如说黄芩，说它作用于上，它下就不管了吗？他认为也可以。所以这并不完全统一。现在讲的这种方法是一种共识。 

运用

辨证要点

大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。 

因为涉及很多方面，很难把它囊括进去。就是说有基本的热像，而且热程度较重，再加上热毒的特征。由于这个方的功用，我们放在清热解毒里面，它又不是说只有清热解毒。可以做为清热燥湿用，栀子也清热利水，可以针对湿热来使用。不仅针对热毒来。 

随证加减

便秘加大黄，吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄胆加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。 

如果内热盛，引起大便干燥秘结，配大黄，做为清热力量扬汤止沸，釜底抽薪，相结合。历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。热毒引起黄胆，配茵陈、大黄，增加清热作用，同时还能利胆退黄；外科常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用。蒲公英也是清热解毒力量很强的。也有凉血作用。 

使用注意

本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃。 

黄连解毒汤很苦寒，所以它做为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。如果说过服、久服，过量容易伤脾胃。 

刚才讲黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位，热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。 

凉膈散 《和剂局方》 一类方

凉膈散是个常用方，是在《太平惠民和剂局方》上的。 

主证分析

邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不爽。 

有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一种郁热，所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。而表现出来的证候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状。在用这个方的一个指针，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃肠燥热。如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。 

归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，部位主要是中上。它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。清上泻下同治的。 

功用

泻火通便，清上泻下。(清散中上焦的郁热)

方解

连翘用量最大，宋代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。张元素说连翘有三大作用：(1)清心热，(2) 清上焦热，包括头面。(3)外科用，治痈疡。痈疡是外科的肿毒。后来叫它疮家圣药。这三方面在这里都要符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能清，能透散。所以清热解毒和透散结合的。用量较大，解毒力量强。银花连翘要清热解毒为主，必须用量大。 

臣药分两组。黄芩栀子联合擅长清上焦。很多方里基本结构，黄芩栀子相配的。都往往用在胸膈、胸胁以上，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，协助连翘清解。 

大黄、芒硝是用来釜底抽薪，清热泻下，引中上二焦热胁以从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。 

薄荷和竹叶，有清散作用，增加连翘的清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心，保护心神，甘草它有保护胃气，防止苦寒药物伤胃。用蜜来煎服，少量白蜜煎，有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，第二个，它润肠通便，能够引热下行。 

所以凉膈散这个方体现了一种中上二焦热毒，从下窍排出的治法。它不仅仅是泻下，它也利水，所以历来把这个方作为“以泻代清”治法的一个代表性方剂了。以泻代清，釜底抽薪。从宋以后，到后世很多医家都认为扬汤止沸，不如釜底抽薪。一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。 

配伍特点

清上泻下并行，以泻代清，两者结合。 

运用

辨证要点

胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。(上部热像，热邪伤津)

由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好的效果。 

随证加减

上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。 

如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是为了使它更好作用于上部。石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比较适宜。 

普济消毒饮 II 类

性质是常用方。针对性，历来主要用于大头瘟。出处经过多次考证，很难确定。一般认为是《东垣试效方》，李东垣的方。但李东垣的方里有人参，没有薄荷。所以李东垣之后这样组成的方，药味也有一般出入。这类治大头瘟，上部热毒，这类方也不少。《医方集解》的时候把它定下来，等于说是不用人参，用薄荷。 

李东垣是补土派，这和它的特点有关。他考虑到有一定脾胃不足的，用一点人参扶正。实践当中，后来基本都不用了。现代一般普济消毒饮，就没有人参，而是有薄荷了。 

主证分析

病机有内外两种因素，内在有蕴热体质因素，外来的传染因素，现在认为病毒感染，有种风热疫毒，传染性很强，也很快，风热疫毒感受，外邪偏于风热，它传染性强，叫做疫毒(现代称病毒感染)。流行性腮腺炎这类。中医把它称为大头瘟。它由于外来病发于上，壅于上焦，发于头面。那就是说在头面风热疫毒，搏结气血，腐败血肉。初期可以红肿热痛，非常烫，所以说它红肿焮痛。初起阶段，由于有外邪因素，有一定的寒热，这个热毒形成红肿热痛，肿势很厉害。所以目不能开，咽喉不利。那疼痛非常剧烈的，小孩子发生这个，疼痛非常剧烈，碰不得，一碰要哭要闹。这些年来，这类病开始少了，但是有些地方还在发生。一发生具有明显的流行性。 

由于病牍感染，中医治疗的确有它的长处，疗效是确实的。由于风热疫毒引起，所以它典型的舌脉是有热像，明显的热像。这种治疗，它有两类不同情况， 

初起阶段：以红肿热痛为主，局部发烫，有一定寒热，肿胀还比较硬。这个阶段既要疏散、解毒，疏散风热疫毒，外来之邪要散了，同时清解热毒，造成搏结气血的根本原因，这个为主。 

后期，逐渐化脓，以后可以破溃，还结合外科治疗。 

这类用中药及时治疗，大多数可以不使它留下一些后果。这个病的发生过程，完整的来看，七到十天就结束了。但是如果破溃以后，往往留个疤。现代这个比较少了，过去五六十年代，经常看到一些颜面这些地方，也一个疤，都是儿童时代得流行性腮腺炎的。 

病机

外来温热疫毒侵犯，本身一般有蕴热基础。造成热毒搏结气血，成为大头瘟。 

功用

疏风散邪，清热解毒，外散内清 

方解

历来对君臣佐使分析还有不同，比较公认，常规分析黄芩、黄连清热解毒，由芩、连联合，偏重于上部，治疗形成大头瘟的根本原因，热毒。 

臣药里面，牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕，向外有散风，疏散风邪的作用，同时还能够解毒。增加君药的解毒作用。同时使风热疫毒之邪外散。 

佐药，板蓝根、马勃、玄参、桔梗，这一组有清利咽喉作用，有增强解毒作用，同时擅长于散结。针对红肿热痛，肿势也比较坚硬的这种肿胀，甚至于严重的，目不能开，口不能张，咽喉不利，针对这些，既增强解毒作用，又能散结消肿。这种红肿热痛，温病病邪搏结气血，也会影响到津液的壅滞，到后来化为脓血的话，也是一种津血的一种腐败结合造成的。所以用一点陈皮，可以化湿理气。津液通畅了，有助于消肿。 

佐药升麻、柴胡，同时兼使药意义，从佐药意义上来讲，它有升阳散火的作用，这种疫毒搏结气血，是热毒郁在局部，所以升散，升阳散火，用升麻、柴胡这个特点。这方里升麻、柴胡是小剂量。作为使药，它可以引药上行，上达头面。因为它病变主要发生在上部。 

甘草作为佐药，能保护脾胃，因为整个方剂比较苦寒。从李东垣的原书普济消毒饮来看，他用人参也有一种和甘草扶助正气，防止苦寒过份伤胃。甘草作为使药，调和药性，缓和药性。 

这方里的君臣佐使分析，历来争论的是两个，一个问题，黄连黄芩做君药，还是升麻、柴胡做君药？很多人认为应该升麻、柴胡，胜阳散火，是治疗火毒的，也是一类大法。《内经》上就强调“火郁发之”，加上升麻、柴胡升散，对于外来的疫毒之邪有透散作用，所以强调这个。还有一类的观点，就是黄芩黄连为君，因为是热毒搏结气血，用黄芩黄连解毒为主，这个比较适合。形成君药分析上的一个疑点。 

实际上，早期，开始局部有寒热表证的时候，因为它感染当中来说，这病发展很快，一得了，两三天可能肿胀非常厉害，发热高了。初起阶段，升柴量可以适量加大，在方中增加透散力量。芩连适当减少，这是初起阶段。为什么？过苦寒也容易引邪入里。但是真正热势高了，局部发烫很厉害，寒热现象少了，那是热毒重了，这时候升柴用量适量减少，要恢复它很小剂量了。黄芩黄连那肯定是主要的了，所以根据它病变阶段来灵活运用。后来《温病条辨》可加减普济消毒饮。它侧重在清热解毒，这方面特长为主的。标准的，传统的这个普济消毒饮，我们应该灵活运用。 

从近年来的使用，结合外用药效果更好。七十年代用普济消毒饮，我们觉得疗效是不错，因为普济消毒饮可以用来外用，药渣渣也可以敷，当年也是根据内服、外用结合，因为在基层(县和县以下)流行起来，民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快。八十年代，一次在成都省会城里，那次流行也挺厉害，我们成都中医学院，短期内三四十个小孩都发生。一开始我的老大读小学五六年级，他回来得了，得病不上学了，学校还是知道一些隔离，那就开始用普济消毒饮。当时附近一位老太太告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的同时，用一点外用药。这个外用药，我后来是用三四十个小孩都很好，所以我很坚信这个方法。用蚯蚓，加很少一点白糖，加青黛，把它捣烂，外敷，轻轻敷上去，一般我们是晚上睡觉前，小孩子很痛，痛得叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久。青黛容易把被子弄脏。第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点他就痛，洗掉。睡前又再敷。它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药与外敷，疗效很快。第三天以后就不大哭了，不会叫了。红肿明显的消退。整个一个全部恢复疗程一周左右。 

因为老大刚好了，紧接着老二有来了，老二当时小学一年级，闹得更凶，也用这个办法，后来附近小孩还都用这个办法结合，比过去单用这个药，单用普济消毒饮，疗效要快。普济消毒饮就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方。而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来说，很针对性的一种用法也不多。它要经过它一个注意卫生，经过本身一个病程过程，中医中药有它这个优势。 

配伍特点

清疏并用，升降同施 

清疏并用是指的疏散透邪，清热解毒相结合。升降同施是指的黄芩黄连清热解毒，而且可以苦寒降火。整个方来说，疏散外邪，清热苦降，降火相结合的。同时，升、柴又有升阳散火的作用。芩、连的苦降，升、柴的升散，两个相结合，体现了升降同施。针对局部的火热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。 

辨证要点

头面红肿焮痛(形容它很烫)，恶寒发热(初期)，舌红，苔白兼黄(里热)，脉浮数。 

随证加减

腮腺炎并发睪丸炎：加川楝子、龙胆草 (行气止痛，以及对下焦清热利湿)

肿痛明显：加青黛(清热解毒)、丹皮(活血)、赤芍(活血)，并用青黛外敷(增加活血)

兼便秘：加大黄 

仙方活命饮 

仙方活命饮是外科第一方，历来把它认为是治疗阳证疮疡肿毒的首选方。所谓首选方，实际上还是阳证开始第一方的话，它是指的初起，初起的内服方剂。而阳证的痈疡肿毒初起，往往有内在的蕴热，外来的外邪引起感染，有两方面的机制。所以初步发生的时候，除了局部红肿热痛，也可以有身热凛寒，一阵子发生发冷发热的这个特点。但是主要的是热邪搏结气血，形成红肿热痛。 

当然初起是红肿热痛，后来可以化腐成脓，所以一般都是热毒聚结在局部以后，《内经》说，“营气不从，逆于肉理”，是形成痈疡的一个原因。所以初期，既要发散，能够透邪外达，同时清热解毒，是阳证痈疡肿毒主要治法。 

红肿热痛形成以后，要采取活血消散止痛，如果脓已经形成了，尽可能快的破溃，溃坚透脓；当然脓出来了，那后期要生肌收口。仙方活命饮用在初期为主。经过变化也可以用在中期成脓，也可以，因为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山甲，皂刺这一类。痈疡肿毒初期的首选方。也是历来一个名方。 

作用

清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。 

初起阶段，要有一定的散邪。有的又把它的这疏散表邪，也归结在里面。方中白芷防风这类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪的作用。 

方义分析

方剂学 33讲 仙方活命饮（二）第四节：清脏腑热、导赤散、龙胆泻肝汤（一）

仙方活命饮

上节课讨论到仙方活命饮，这个外科方，它针对证候的一个病机，是一种热毒壅滞以后，气血瘀滞形成的红肿热痛，疮疡的初期。是阳证的痈疡初期，从证候的特点。当然初期局部的红肿热痛，是个很主要的表现。初期可以兼有一定的恶寒发热，所以在清热解毒，消肿溃坚，活血止痛的同时，要又一定的疏散。 

仙方活命饮里用银花做君药。金银花是疮家的圣药，用量较大，才能使功效发挥方向体现在清热解毒的方面。这臣药主要在消肿，针对气血瘀滞的消肿。当然白芷防风，它有增加银花透邪透散的作用。防风这种除湿呢，也有助于消肿。归尾、赤芍、乳香、没药，一般都在这里使用可以活血通络消肿止痛，做为肿胀，红肿热痛，既有热毒，又有气血瘀滞，当然也结合了津液的不能输布，所以最后在成脓以后，形成的脓血包括有血的腐败，有有津液壅滞。这方的佐药，考虑了贝母，天花粉，贝母能够化痰，也有助于散结消肿。天花粉散瘀，有助于消肿。 

穿山甲，皂刺这两味药，在前期阶段一般用量较少，甚至于可以不用。成脓以后，可以溃坚，溃坚排脓。这是外科常用的溃坚排脓的药。有较强的通络的作用。 

这方里也配点陈皮，能够舒展气机，能够化湿。所以整个从消肿的角度来讲，气血津液兼顾的。还是以活血止痛消肿，畅通血行，通络这个在气血津液当中是主要的。 

甘草一般用生甘草，本身有清热解毒的作用，同时还可以保护脾胃。可以看作佐使药。 

这样一个基本结构，体现了外科的阳证，痈疡肿毒初起阶段的一个治疗方法。外科阳证痈疡肿毒治疗，一般来说，治法有消法，托法，补法。初期用消法，中期用托法，包括消托、补托，这些一个侧重不同，后期要结合补法。那在这地方是以消法为主。仙方活命饮作为阳证的痈疡肿毒的使用，它是一种消法的一个代表方。所以说疡科，起首第一方的意思，就是这个方是代表方，很重要，又有它作为初起阶段使用的首选的意思。 

在清热解毒方面，它代表了外科应用的一个例子。 

辨证要点

局部红肿，红肿焮痛，或伴有身热凛寒，脉数有力。 

阳证痈疡肿毒，它和一定的部位有关，发生的部位，要相应的配一些引经药了。 

头面，用川芎，可以引领这些方中的药物上达， 

颈部，可以加桔梗引药上行，桔梗本身也有化痰、有散结作用。 

胸部，用瓜蒌，它主要作用可以宽胸，可以引药作用于胸部，而且本身也有化痰散结作用。 

两胁，用柴胡引经。 

上肢，用姜黄引经，同时有活血作用。 

下肢，用牛膝，引药下行。 

痈疡肿毒也有一个程度，有些全身有发热，热毒很重的，可以配合五味消毒饮。仙方活命饮清热解毒的力量不是很强，光靠一个银花。而五味消毒饮，清热解毒，凉血力量很强，这是指的痈疡肿毒，热毒很重的可以使用这个配伍。 

脓已经成了，要配合消肿溃坚排脓的药，就要适当增加了。 

仙方活命饮过去说脓未成，有的书说脓未成使用，未成已成实际上都可以。 

扩大应用

这些是做为一个参考。不是课堂讨论的重点。这类外科内服方，在临床课里要具体的讨论的。 

第四节 清脏腑热

适用病证

邪热郁在某一个特定的脏腑所产生的热证。 

组方用药特点

脏腑用药： 

组方用药有一定相当的特点，根据不同的脏腑，这里列了一些心经热盛、肝胆实火、肺热的用药，脾胃热的用药，以及大肠热的用药。这些是结合后面要讲的，具体这些方剂都反应出来了。这是脏腑有热的一些兼证用法。 

导赤散 《小儿药证直诀》一类方

《小儿药证直诀》有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方，内科也常用。 

主治

心经有热，心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。 

心热移热于小肠，小便赤涩刺痛。 

导赤散原书开始用于就是心经有热，心热移热于小肠，造成下焦的一些证候。这是在后世的运用当中的一个发展，从他原书里边主要强调导赤。导赤是清心，是心热从小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上的一个发展，所以对导赤散的主治，就成为两条。一个心经自身有热，心经有热可以脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证，有侧重反应在心经的热盛。心胸烦热，口渴面赤，喝冷水，这都是内热的表现。口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热，引起心火循经上炎，循经络舌本。造成生疮、舌红、脉数。 

第二方面，心和小肠相表里，它经脉是相互络属的。心经有热，可以影响到小肠，心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊的作用，这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经，还可以浑浊，有的说浑赤。古代医书里谈到像导赤散证，也有谈到小便浑赤。兼有浑浊，短赤这个特点。 

所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原是心经有热。心经有热就会有一定的伤阴， 

功用

清心利水养阴。 

清心、利水、养阴三法结合。清心、利水在这方里是很重要，但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴，喝水，有伤阴的特点。所以钱乙用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重，但方子考虑到清热养阴结合。清热和利水结合。有这种配伍的特点。 

方解

君药，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合做君，从这个看也是清热利水养阴结合，因为生地能够归心经，能够清心凉血，在这里主要清心热，同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经，入小肠经，也能清热利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部份医家提到，生地为君，木通就为臣了。从倾向性意见，是生地、木通联合做君，体现清心、利水、养阴兼顾，这样一个结构。 

竹叶也能清心除烦，也能利水，所以导赤散整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。 

证候特点

水虚火不实 (《医宗金鉴》)

《医宗金鉴》上讲导赤散的证候特点是“水虚火不实”。水虚就是说阴有一定的损伤。热并不是很重。这个特点概括得很不错。钱乙这个方针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快，所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时，很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重。所以清热力量也是比较缓和的。所以做为小儿易寒易热，`产生一点心经内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。 

配伍特点

养阴不敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说，清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。有就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气。钱乙很多方子照顾小儿体质特点来的。 

变证要点

心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红脉数。 

随证加减

心热，加黄连;

阴虚甚，加麦冬； 

小便淋沥作痛，加萹蓄，瞿麦，滑石； 

血淋，加白茅根，小蓟，旱莲草； 

小便不利，加车前子，赤茯苓； 

如果心经热很盛，当然这个方子不够了。后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。在运用方面，清心经热利水。变证要点，包括了心火上炎，心经热循经下移，两个方面概括了。 

在《小儿药证直诀》，它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，心经有热影响心神，其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热，或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用。小儿心神被热扰以后心神不安，临床上我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候。因为导赤散治遗尿，在这里介绍一下思路。 

中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗。效果很好。后来医院还做为一个课题来观察。观察疗效不错。当然它有一定的指标。这类小儿遗尿要有一定的指标。要心经热，心神被热扰，有这个特点。而在现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。 

开始我们遇到过一个14岁小孩，初中生，父母也是干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书，住校，正好去看病，经人介绍带孩子来看病。她身材挺高，一个女孩子，她说遗尿，从病程来讲，六岁时一次重感冒，以后开始，六岁时遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，延续了八年。后来进中学住校，一天晚上少则一次，多则两次，遗尿住宿舍里很麻烦，很不方便，到处求治。来的时候，病例包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分析一下，一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程，当时我跟彭教授当助手，彭老就跟我说过，他经常说，看看那方，他说不但要医病人，还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类。一类方补肾，补肾温肾，一类方补肾基础上收涩。类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸；桑螵蛸散这类那更是。所以如果从补肾固肾的角度，当时首选要开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的。如果别人开了那一大堆，像书一样的，那几年，你还走这个路，肯定是此路不通的。 

所以我喜欢遇到这种难证不要急，在房子里走来走去，约她来看，还有医院一些医生也在，我说这个倒怪了，要考虑考虑，所以就仔细的问，问诊，首先判断她的肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚，但是是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也挺高的，按照十三四岁小孩的身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球，所以你说这肾虚到哪里去呢？问她晚上遗尿，睡觉这个具体情况。当然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红，我当时问她，妳是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦？这个很重要，有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕到处找不到，找个没有人的角落一解，一解，喔，还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是说正气比较旺盛。这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。 

当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子，就是当地中医院一个院长，我们带研究生去实习，他是当地不错的一个中医，他总想借机会学一点。但一说这方名，他马上抬起头来看着你。我心里明白，他在想人家遗尿，你开导赤散还利水，我赶快手一摆，意思你写我要解释一下，我就说了一句话，通因通用。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说个通因通用，这个理论他可能下面，具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了。 

导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的。其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，不是单纯的治肾。所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合。清心导赤散是全方的一大部份，再少量加一点固肾的。 

当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心火偏亢，不是肾不固的偏虚，而是偏实，而且这个小便来讲，不能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但肾精要受心神的控制，仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手。心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精。反过来遗尿呢，我们也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节。有没有一个主要呢？清心为主，因为她证候反应。固肾要不要？长期的遗尿，也影响到肾气，所以两者结合产生了这么一个方。 

这个方使用时，当地医生都是长期，她没有怎么用导赤散，开始就一开三付药先吃，适应一下看。吃三付药以后，因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付药，首先她梦少了，清心所以梦少了，能够睡觉，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。后来大概前后用一个月左右，能基本控制，偶而还会发生，这就已经好多了。以后就汤药少而配丸药，固肾清心结合配丸药。适合于读书的吃了。每周回家的时候集中吃汤药。 

那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他觉得这个治法很有意思，因为在农村这类的病还挺多，他们就给地区申报了一个课题，然后来观察，第一次收集了五例，他们在用这个方，用这个方案观察，后来大概到放暑假了，过了几个月，我们在四川西昌，开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会，他们总结了一篇文章，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报导，一个统计。五例中有四例效果很明显。后来医院那些医生，都把这个方，觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。 

这又是一个双向调节的思想。我们学的方剂这些方，都是个类型、病机比较单一的，实际上可以继发病邪，心肾不交它也是心和肾两者相互影响的，你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那造成肾气不固，也可以肾气不固，肾精不足，肾精不足发生肾气不足，肾气不足以后呢，造成心神不安，反过来失去控制，就是哪个为主？有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一，就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身的可能性是两个方面，有时候两个方面还是相互影响的。 

又譬如说像出血，好像很多刚刚毕业的学生，刚刚临床的学生，脑子里很简单，一说出血，两大类型，一个肝不藏血，一个脾不统血，好像脑子里非常标准，就不能够使两个病机结合起来来考虑。脾不统血，那就考虑或者阳虚、气虚，只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗？脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳脾气不足那就土不能荣木。肝的阴血不足以后容易肝旺，肝旺就造成肝不藏血，开始脾不统血时间久了，内涵肝不藏血的因素了。你这个理解的话，那像阳虚气虚的失血久了以后，会有肝旺。补气温阳摄血的同时，要拿一点治疗肝不藏血的，凉血收敛药这一类的。所以为什么黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好。老说制约附子，白朮温燥，这个牵强┼它本身是脾不统血为主，内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚的同时气也不足。逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散，考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用。心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题。轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精，既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好，他心经有热的整体特征。舌像脉像整体特征，以及像多梦等等这些表现。我自己体会有这个特点。 

龙胆泻肝汤 一类方 

证候分析

龙胆泻肝汤适应面很宽，内科用，妇科用，五官科用，皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。 

主治证候可以把它分为两个部份，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的说三焦湿热下注。一个实火，一个湿热。把握这个主治的时候，就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有急躁易怒。整体上可以舌红、苔黄、脉数。肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过，肝的升发在正常情况下，有一定的升发的，生举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血，肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱，肝气升发太过，胆热随之上犯，可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿，这一类，像中耳炎这些，也可以用龙胆泻肝汤。 

这是一组肝经实火，肝经有热，化火循经上炎，这组表现，上部的。而三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗。肝经经脉络阴器，走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗，筋痿这类的表现。但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面，出现苔黄腻，脉濡数，滑数。根据湿热的程度了。 

妇科，带下黄臭，黏稠，泌尿科方面小便淋浊，那是湿热下注常见的，根据这三个部份，龙胆泻肝汤主治由三个部份构成，一个肝胆自身有热，急躁易怒，胁肋灼痛。最基本的，结合舌像、脉像这类，一部份循经上炎，化火循经上炎，一部份是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广，这就是龙胆泻肝汤的证候分析。 

从龙胆泻肝汤证候病机分析来说，就两大问题，一是肝火上炎，那要苦降，要降火，一个湿热下注，要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。 

功用

清泻肝火、清利湿热 

方义分析

龙胆草是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，降火，苦降，又擅于清下焦湿热，归经主要归肝胆。在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降，清肝胆实火方面，它比黄芩这些厉害多了，凉肝猛降。清下焦湿热，有清利湿热利水的作用，一味药物兼两个方面的作用，说它两善其功，所以做君药。当然要注意，这个药中医对它认为的副作用，过于苦寒，容易伤胃。这个使用当中一般来说没有脾胃症状，脾胃不虚，体质比较壮实。没有脾胃症状，这个用龙胆草。如果有，要用其它方法。 

臣药，考虑了两组。每一组增强龙胆草某一方面的作用，黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用。栀子还能利水。也有助于解除下焦湿热，能够使肝胆之火从小便排出，泽泻、木通、车前这三个药，能够清下焦湿热，清热利水，从归经来看，泽泻入肾，膀胱经，木通、车前皆可以入小肠经。清利湿热，同时还有清心，分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的。性质还是比较平和的。 

佐药有两组，生地当归是考虑到肝是藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用生地，清热凉血同时又能养阴。当归有一定的活血作用。偏温，使整个方凉而不郁。也有养血作用。生地当归结合，补益阴血，补益由于肝胆实火引起的阴血损伤。柴胡的运用，首先在于疏理气机，用苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁，过份寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时，结合疏肝，使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经。这里有两个问题。一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热。清肝胆实火要是这些药不认得那个路，到不了肝胆经络才要引经。我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主，你还要柴胡领它吗？所以这有点勉强。所以在凉肝同时疏肝，这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝药的时候，治疗肝阳偏亢，他就要带点疏肝方法来，他说是遂其肝脏的调达之性。不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢。他说压而不服反生它变，要疏导。这个方里的柴胡，体现这种整个大苦大寒，凉肝清泻肝火的同时，要照顾到肝脏喜调达，恶抑郁的生理特性。当然你要说它也去引经，也可以那样讲。整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出。本身黄芩胆草这些，都是可以入肝胆经的。所以龙胆泻肝汤里柴胡的运用体会，对肝脏特性很符合。 

甘草能够保护胃气，防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是有胃气上逆，胃气不和，或者胃有其它宿疾的，这方不宜使用，过于苦寒。 

炮制特点

胆草、栀子、当归、生地四药酒炒，黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散。这种做法也考虑到这方太苦寒，凉而不郁。 

配伍特点

泻中有补，清利并用。 

本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的。在清泻渗利的同时，要怕渗利可以伤阴，太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地当归补益阴血。 

辨证指征

胁痛，口苦，尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。 

为清肝经实火的代表方，常用方。 

方剂学 34讲 龙胆泻肝汤（二）、左金丸、苇茎汤、泻白散、清胃散（一）

龙胆泻肝汤

为清肝经实火的代表方，常用方。 

上次课讨论了龙胆泻肝汤的证候分析，病机归纳， 

临床应用─辨证要点

胁痛，口苦，尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。 

辨证要点，写法有些教材都不一样，应该说可以概括，实火上炎和湿热下注两个方面。但由于是两个方面，往往把这个使用基本的依据，放在肝经有热上，所以胁痛、口苦、尿赤、舌红、苔黄、脉弦数有力。一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎；那包括，如果肝胆实火上炎引起阳亢，像高血压一类的，这个方也可以用。当然这要其它的方面，体质还是壮实为使用的根据。五官科方面的，这个方，在实火上炎引起的，刚才说耳朵方面的，有些包括鼻渊方面的。像四川成都中医学院，原来有一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤。也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。 

湿热下注刚才提到了，涉及到妇科，泌尿科，也很多病种。所以龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火，清利下焦湿热的代表方、常用方。 

运用─加减变化

头痛头晕：加钩藤、菊花、夏枯草(清肝)

出血：生地重用，加针对性止血药(血证宜从肝治)

目赤肿痛：加菊花、蝉蜕、木贼。 

湿盛热轻：去黄芩、生地，加滑石、苡仁 

__生疮，阴囊肿痛，便毒__：去柴胡，加连翘、黄连、大黄 

根据不同的部位，不同的病种，相对的辨病也要加一些药 ，或者病机有所变化要有加减、加味。这是举一些例子。 

左金丸 《丹溪心法》

左金丸是清肝经之热，清肝泻火的。我们定为二类方。 

主治与病机分析

肝郁化火 → 胁痛，口苦，舌红，苔黄，脉弦数 

肝火犯胃 → 嘈杂吞酸，呕吐。 

既要把握肝郁化火，肝胃不和的基本病机，同时通过这个方的学习，了解黄连、吴茱萸配伍使用的一些规律。因为黄连、吴茱萸相配这种方法，已经超出了左金丸使用范围。很多时候这两个从炮制方面，已经成为中医常用的一种配伍组合。 

病机，肝火犯胃也是一种肝胃不和的反应。偏热证，犯胃，偏于肝胃之气上逆，所以从表现来看，由两部份构成。 

•  肝郁化火可以有情志郁结，这个在临床上多一点，可以有外邪入里化热导致的，从[临床看到左金丸证来讲，肝郁化热化火，造成胁痛、口苦为特征，跟龙胆泻肝汤比的话，龙胆泻肝汤肝郁化火，以循经上炎为主要特点，左金丸肝郁化火，以肝火犯胃为主要特点，肝胃同病为主要特点。所以在有胃气上逆，肝胃不和的表现，特别是吞酸。肝胃不和以后，不管寒证热证造成的，往往都会有吞酸的特点。古人说，木郁曲直，曲直作酸。这个因为是肝火犯胃，偏热证，既有嘈杂，有吞酸，同时往往有胃腑的热像。提到肝胃不和，多以胃气上逆的呕吐常见。相对我们提到肝脾不和，那都是以脾不升清，泄泻、腹痛这为特点。左金丸证，它是有一组肝郁化火，胁痛口苦，和肝火犯胃，嘈杂吞酸，胃气上逆呕吐为主要表现。

由于是肝火引起，舌红，苔黄，脉弦数，是常见的舌脉左证。 

治法

清泻肝火，(和胃)降逆止呕。 

方解

这个方由两味药构成。方义分析彼此的关系是重点。黄连擅长于清胃热，能够清心火。这里使用也可以照顾到肝郁化火，引起心火。但主要在这里有清胃热作用。有肝火要清肝，黄连，吴茱萸同用，吴茱萸有引黄连入肝经的作用。大剂量黄连和小剂量吴茱萸相配，吴萸饮黄连入肝经清肝火，所以既清胃，又清肝。 

吴茱萸在方里，既看成是臣药，也可以看成是佐使药。因为从和胃降逆来讲，黄连没这个作用。针对肝胃不和，它起到加强对这个病机的治疗，仲要这个兼证，胃气上逆，起主要治疗作用。吴茱萸辛温，单用黄连过分苦寒，它使它凉而不瘀。又可以看作一个佐药，佐制药。它能引领黄连入肝经，又像使药。再加上吴茱萸能疏肝，所以吴茱萸配在这个方里，和黄连关系，吴茱萸体现了多方面的作用。既能疏肝，这个肝经有热化火，用苦寒黄连容易凉而使肝气机郁滞，肝脏喜条达恶抑郁，所以它带有疏肝特点。同时可以制约黄连过于苦寒，它可以和胃降逆，又可以引经，引领黄连入肝经，所以历来对吴茱萸分析，大概有这几个方面。它直接治疗作用是降逆止呕，所以在用量方面，为了保证这个方它是以清肝火为主，所以吴茱萸和黄连的比例是1比6。黄连量大。现在我们作为基础课学习，1比6可以使同学们了解，相差比较悬殊这个意义。保证整方是清肝火为主。实际运用当中，这是灵活的。当然用左金丸针对肝火犯胃，黄连量绝对要比吴茱萸多得多。 

左金丸、龙胆泻肝汤比较

左金丸也有肝火，龙胆泻肝汤的主治的肝火上炎也是肝火，这两个都是清肝的常用方。相同点都有肝火为患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以区别点呢，龙胆泻肝汤可以用于湿热下注，也清利湿热的作用，左金丸呢，它不挟湿，本身左金丸证，但能和胃，又是它的特点，是肝胃同治的。这两个方不同。所以左金丸味什么不用龙胆草，胃气上逆，胃气受损伤了，不能用龙胆草苦寒，容易伤胃之品。 

从功效特点，轻肝火力量，龙胆泻肝汤很强，它是凉肝猛降，又能清利湿热，左金丸清肝比较平和。清泻肝火比较平和，兼有和胃降逆作用。所以是历来治疗吞酸、口苦这一类，是个基础方，基础结构。后来这两个药(黄连、吴茱萸)成为一个基本的配伍结构。一遇到有冒酸这两个药也可以相配。偏于虚寒型的，胃寒引起这类也可以用。胃寒引起作酸，人们也用吴茱萸、黄连，可以把用量倒过来，把它称作反左金丸。仍然是一种肝胃不和，偏寒证。可以呕吐，吞酸。还是肝胃同治，这个是灵活运用了。 

左金丸这里面的吴茱萸过去我讲过，吴茱萸运用当中要注意几个方面。 

用吴茱萸，哪怕是在，后面我们讲到吴茱萸汤，习惯上用了吴茱萸要用点黄连，小量加一点。能够使吴茱萸的副作用，眩晕、胸闷、恶心这类，可以得到一个控制。控制副作用、不良反应。 

有吴茱萸的方里，应该服药要温服，甚至于冷服，能够减轻副作用。吃了吴茱萸以后，应该是休息一下，平躺一下。一、二十分钟，一些反应才过去，反而药效发挥。因为吴茱萸本身治疗作用，是气机上逆，肝胃不和的，胸闷，恶心，头眩。 

这是运用注意。所以后来用黄连都用吴茱萸炒了。 

苇茎汤《备急千金要方》

苇茎汤主治肺痈。实际上也反应了很多组合当中，配伍组合的一些基本结构。苇茎汤原来是治疗一种风热疫毒侵犯肺脏，导致了肺脏气机壅滞，宣降失常，宣降失常以后津液凝聚不布，聚而为痰，而这风热疫毒还会搏结气血，造成气滞血瘀，加上津液凝聚，痰瘀结合，咳吐脓血，或者咳痰黄稠，所以这个肺痈证，外邪是风热疫毒，侵犯到肺脏，引起宣降失常，热邪搏结气血，津液有凝聚不布，痰瘀结合，这样造成咳吐脓血，腥臭脓痰。教材上这个字校对实没校好，写错了。不是单纯脓血，有的就咳吐，黄稠浓痰，可以伴有脓血。由于这种瘀血阻滞，痰瘀互结阻滞，造成可以有胸痛。 

从舌像来看，舌红，苔黄腻，脉滑数。内有痰、瘀，这种左证，所以从肺痈形成，原书主治和后世一般认为风热犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互结，形成咳吐腥臭脓痰，或者咳吐痰兼脓血。现在苇茎汤，基本组合也不一定是风热犯肺，咳吐脓痰，黄痰有些都可以用苇茎汤，一些基本结构。这是使用当中的一些变化。 

功用

清肺化痰 

清化痰热，它偏于痰热的方面，而且痰瘀互结成脓，它除了化痰，又要活血化瘀来排脓，所以实际上祛痰、化瘀、利湿，几方面结合。这种脓痰，都有痰，痰湿和瘀血结合而成，祛痰、活血、利湿。 

这个小方子，刚才我们提到，也作为一种基本结构，配在那些咳吐黄稠脓痰的各类病证治疗当中，可以作为一个组合。 

方义

苇茎是君药，它能清肺热，而且有利肺气的作用。过去解释，说它苇茎中空，能够通气。实际上在苇茎本身，清肺热示它的主要作用。也有排脓作用。现在一般不用苇茎，很多用芦根，那主要是清肺热，生津了。 

冬瓜子和苡仁，这两味药是利湿，利湿排脓常用，冬瓜子能利水，能够排脓，这在大黄牡丹汤里曾经提到过，苡仁也是渗湿利水，而且也有排脓作用，脓本身是痰瘀的结合。 

桃仁是活血化瘀的，也是作为一种排脓的，通过化瘀排脓，同时化瘀之后也可以止痛。 

苇茎汤反应了一些痰瘀结合，形成脓血的治疗的一些基本结构。 

临床运用

辨证要点

胸痛咳嗽、吐腥臭黄痰，或者脓血，苔黄腻，脉数。 

由于有痰湿，属于热证，所以苔黄腻，脉数，这也常见。如果这类肺痈时间长，过去有的书上还强调瘀血阻滞，新血不生，可以有肌肤甲错等等情况。 

随证加减

考虑脓未成，脓已成，依照咳嗽的状况，相应加减清热解毒，或者化痰散结这类药物。如果肺痈痰瘀阻滞，肺气宣降失常，加重了痰多，气急，还可以用泻肺。咳嗽时间长，既有脓血，又可以有肺燥，所以往往结合化痰止咳润燥的，枇杷叶，瓜蒌这一类。 

泻白散《小儿药证直诀》

证候分析

肺中伏火，肺热喘咳证 

前面第一个是导赤散清心。第二个龙胆泻肝汤，第三个左金丸泻肝，苇茎汤它是清肺。清肺逐瘀排脓，泻白散也是清肺。但泻白散这类清肺热，又是一个类型。它也是出在《小儿药证直诀》。出在《小儿药证直诀》，就要考虑到小儿的特点。如果不理解小儿易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，元气未充这种特点，往往单读这个方，比较难理解它的主治。原书说这个方，泻白散治疗肺中伏火，我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围。不同的书对咳喘，有的强调喘，有的强调咳，临床用的时候看起来以咳为主。所以五版教材里提到的肺热咳嗽，甚则气急欲喘。严重的气急则像喘一样。那主要是咳。 

因为我们治疗肺热咳喘的方子，前面还有个麻杏石甘汤，这也是。这泻白散原则上讲，也是治肺热咳喘，但两个方差别非常大的。我们先分析这个方，肺中伏火，这肺中伏火从《小儿药证直诀》钱乙所提来讲，它带有伏火，带有体质因素。小孩子至阳之体，容易热化。有时候内中积热，熏蒸华盖，容易导致内热发生。这种热，不是外来之热，麻杏石甘汤的热哪来呀？不管伤寒由太阳到阳明，或这温并从卫分到气分，都是由外邪入里化热的。这个讲伏火，是内生，内生由至阴至阳之体，或者有的人说纯阳之体，是体质因素。或者还有平时小孩子，调摄饮食方面失宜所产生的内热，熏蒸华盖。可以产生这种伏火、伏热。伏热郁结在肺，肺失清肃，可以气喘咳嗽，由肺热、肺和皮毛相表里，肺热外发，熏蒸皮毛，出现皮肤蒸热，日晡尤盛。 

主治

这个在学习泻白散主治的时候，往往很难理解，而在临床上针对具体病人，有的时候更不好理解，原书讲，什么叫皮肤蒸热呢？“轻取即得，重按则无”。古人有时形容这种主治证候，他为了比较，把它说得差别很大。临床你很少摸到一个轻取皮毛上发热，重取，按一下一点热没有了。重按则无。这说得很绝对，重按没有热了。实际上这个形容，很多在临床体会是怎么样呢？用来区分邪入里所化的热。这种像气分之热，一摸上去热的，按下去里面透出热来，会加重。他这个仅仅是按上去热的，摸上去热，按起来不是加重，不明显的一种加重，还是差不多。你摸上去这种蒸热也比较浅。所以肺热实际上不重。你不能把它绝对想成轻取即得，重按则无，表面按上去，它热，像里按一下，不热。这个在临床实践上就不好指导。很多同学有点疑问，实际上区别在哪呢？就是一个轻取以及重按的时候，差别不大。因为它整个热，内中所谓叫伏火，就是伏热，并不重。同时是一种内生之热。 

内生之热，过去有些讨论，这个热是不是阴虚发热呢？不是阴虚发热，内生伏火，内在的体质因素造成积热，内热一定程度会要伤阴，所以出现舌红苔黄，脉细数。有些也可以苔比较少，脉是细数的，反映出正气，特别是阴津有所影响，不足了。所以对泻白散主治里面的肺有伏火，表现皮肤蒸热，轻取即得，重按则无，这个要有正确的理解。 

就像前面说抱导赤散，它阴虚不重，心经热也不重，叫水有点虚，阴有点虚，火不实，火又不旺，照顾到小儿体质，泻白散也有这个特点。小儿容易积热，由于内生这种积热，热又不重，可以缓慢消耗一点阴液，这个证有这个特点。所以临床表现上往往以咳嗽为主。过去像五版提到，“甚则气急欲喘”，欲喘是想要喘，这个是泻白散的主治。 

麻杏石甘汤证和泻白散的病机、证候比较

麻杏石甘汤证基本是实证，没有伤正气的，病邪是外来的，所以肺热是较重的。咳喘是以喘为主的。所以治疗当中只清肺热，宣降肺气，清热力量很大。我们等一下方义分析看看，泻白散清热结合了一些养阴，清热力量不强。因为这种肺中伏火，肺热证，本身热就不重。泻白散证针对麻杏石甘汤证来讲，肺中伏火，热势较轻。所以体现出皮肤蒸热，按之不会很加重，透出热来。日晡尤盛是由于内热，内在产生的热，所以到下午三五点的时候，它可以因外来阳气之盛引起两阳相合，热证到这个时候发热有所明显，也只能说有所明显。泻白散证由于内热，有一定伤阴，这是和麻杏石甘汤证又是不同的。 

泻白散内生之热，如寒温失调，饮食失调。体质因素造成肺中有伏热，伏火。 

方义分析

泻白散清热力量很平和，养阴力量也不大，针对小儿体质的特点，又有保护胃气，培土生津的特点。这是清泻肺热，达到止咳平喘的作用。 

配伍特点

清肺为主(桑皮)，清中有润，泻中有补，充分照顾正气，充分照顾小儿特点。 

既不是清透肺中实热以治标(麻杏石甘汤)，也不是滋阴润肺以治本(阴不足而阳亢)，而是以“泻肺中伏火以消郁热”。主要体现了小儿至阴之体，要标本兼顾，肺中一有积热，很容易伤阴，清泻肺中伏热，同时有一定的养阴。标本兼顾。从生理特点上，也和肺为娇脏，不耐寒热的升力特点有关。所以既使是肺热证，从用药配伍来看，可以体会程钟灵所讲的，这像止嗽散里面讲，用药肺脏温润和平，不寒不热。当然止嗽散这个方证，它是偏肺热，既使清热，也要照顾到正气的情况，照顾它的用药和平。 

肺为娇脏，不耐寒热，用药不宜偏颇。 

运用

辨证要点

咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。 

咳嗽仅仅有点气急，一般应该以咳为主，皮肤蒸热，蒸热指的是甚么？热并不重。舌红苔黄，脉细数。是开始有一定的阴伤。 

随证加减

肺经热重：加黄芩、?(清热，光靠桑皮不够)

燥热咳嗽：加括蒌皮，川贝母(润肺的，润肺化痰止咳)

阴虚潮热：加银柴胡，鳖甲(透虚热，阴虚发热反应有虚热在肺，咳嗽，原方有地骨皮)

伤津口渴：加天花粉、芦根(生津止渴)

注意

泻白散一般用于伏火不重的，正气没损伤。如果虚得严重，或者不是肺热，当然不能用。一般是外邪入里，造成肺热咳喘，一般这个不用。 

清胃散 《脾胃论》

主证分析

胃炎牙痛。 

要了解胃火牙痛形成的原因。李东垣在《脾胃论》里谈到治胃火牙痛，怎么产生的？他很有意思，形容了胃火牙痛产生的几种情况。原书它用这治疗什么，有时候体现出原来产生这个方的意思。 

体质壮实的人，应该阳气比较旺盛，过食生冷之品，到宋、元这段时间，看来夏天吃冷饮的也多了，就像现在夏天吃冰糕之类生冷之品，郁遏胃中阳气，胃中阳气郁而化火上攻，循经上炎，化火上攻，而手足阳明经脉环绕上牙龈，下牙龈。胃中积热化火上攻，生冷之品郁遏阳气化火上攻，导致了牙痛，与牙龈肿痛，牙宣出血等等。 

过食煎炒、炙炮之品，如瓜子花生，炒的，炸的肉(如现在的烤鸭类)，他认为过食煎炒、炙炮之品，一定时间会形成胃中积热，胃中积热可以化火上攻。 

李东垣特别提出，有钱人，王公贵族，过服温补之品，有点像现在的吃药膳，没毛病你也多吃点，用点温热、温补的药物，逐渐造成体内阴阳失衡，也造成胃中积热，因未吃下去直接是由胃承受了。胃中积热到一定时候化火上攻。 

牙痛，牙齿出血，肿。他用清胃散主治胃火牙痛，提出来三种情况，这三种情况都有现实意义。牙痛分为风火牙痛，胃火牙痛，肾火或者肾虚牙痛；风火、胃火、肾虚三大类。这个方就成为治疗胃火牙痛的一张代表方。 

清胃散的具体证候病机分析，和它的功效、方解，我们下次再讨论。

方剂学 35讲 清胃散（二）、玉女煎、葛根芩连汤、芍药汤（一）

清胃散

上次讨论到清脏腑热里面的清胃散。清脏腑热这一节里，清胃肠的清胃散，玉女煎，葛根芩连汤。以及清肠道湿热、热毒的芍药汤，白头翁汤。 

清胃散上次我们谈到，李东垣强调它胃中积热，化火循经上攻，从他讨论到几种可能性，一般有三类，他特别强调了过服温补药物，造成胃中积热化火上攻的，从这个症状表现来看，集中在上部，以牙痛牵引头脑，牙痛牵引到头痛，这种牙痛比较剧烈。上部除了牙痛之外，由于阳明胃经它向上环循口唇以后，它入牙龈，上牙龈，同时到头面。因此集中在腮颊、牙龈、头面，有一组症状。而且胃中郁热化火上攻，涉及到血分。所以它表现出来，除了牙痛牵引头脑之外，局部面颊头面可以发热。当然这个程度可以具体不同了。 

邪热循经上炎阻滞血络，可以导致热伤血络而牙宣出血，热壅成毒，也可以导致牙龈溃烂，所以从颊腮红肿疼痛，牙龈溃烂，这反应出热邪涉及血分，也有一定的热毒。所以从治疗方面，一个是循经上炎的，这个火要降，胃中积热，这个郁热要散。所以这个方，药味虽然少，它体现了这种积热要散，循经上炎之火要降，升阳散火，苦寒降火的一种结合。这是这个方组成当中，针对病积的一个特点。 

胃中有热，要有一定的伤阴，会伤阴。所以这个方除了对于这种火热的，升散苦降相结合，也要凉血养阴。 

功用

清胃凉血，清胃热是核心。凉血有助于解除血分热毒。 

方解

黄连升麻的配伍意义，是方解的重点。黄连擅长于清胃热，清降胃火。燥湿，有助于像牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛这类消肿。升麻升阳散火，使胃中积热能散。化火上炎的火得降，黄连升麻配伍有这个意义。分工合作，相辅相成。但是胃中积热，单用黄连降，加重这种积热，胃热循经上炎，用升麻散，有可能助它的烈焰升腾，助它上炎之势。而两者配伍，又有相制相成。除了分工合作，相辅相成，还有相制相成的作用。黄连的苦降，得升麻之散，可以凉而不郁，不至于闭郁中焦气机。而升麻的散，得黄连的降呢，不至于帮助它的化火上攻，能助它烈焰升腾。 

升麻入脾胃的，除了升阳散火，散郁热以外，也能帮助黄连清热解毒。还能引经，走阳明经。引经，我总认为在这方里的意义不是太大。黄连本身就能入脾胃的。 

清胃散的凉血部分是臣药。丹皮散瘀，是防止寒凉造成这种本身牙宣血了，又加上寒凉容易冰伏，血行不畅，丹皮结合后面的当归，既能止痛，又能够活血。它养血，帮助生地补充阴血不足，活血来说，能够帮助止痛，又能使全方凉而不郁。药味虽少，体现出清胃凉血，特别是轻胃热。凉血这是它主要作用，也兼顾到胃热伤阴。 

历来还有一个清胃散是有石膏的，原书李东垣加减的时候，加石膏，比如说面颊发热重，热像重可以加石膏。到了《医方集解》，《医方集解》把很多药，按照他的想法固定下来，《医方集解》清胃散，就有石膏。原方石膏不是放在里面，只是一个变化运用时候的。 

清胃中积热的基本结构

这个组合关系是全方方解中的重点。又是李东垣特别用这个，我们前面在普济消毒饮中，也是遇到芩连升麻的这种关系。他擅长的一种基本配伍结构。 

运用

辨证要点

牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。 

主要用于胃火牙痛，胃火牙痛，偏重于实证，所以它必然伴有一组胃火牙痛的基本表现，比如这牙痛牵引到头痛，同时口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。这一些是伴见的，作为辨证要点。 

临床使用，现在偏于胃热型，辨证属于胃热型，热邪伤及写络，各种牙宣出血，牙龈肿胀，牙痛，这主疼痛比较剧烈了。包括牙周炎，也包括像实热证候的口腔溃疡这一类。这个方是经常用的。治牙痛的方中，辨证胃火牙痛，比例占的是比较多的。 

加减

胃热盛加石膏大黄。(是历来传统的用法)一般胃热容易引起兼有大便干燥，大便秘结，没有也可以用大黄。起釜底抽薪作用。石膏一般胃热重，特别是局部发热重，口渴引饮这个突出。 

口气热臭，那说明又秽浊，胃热兼挟秽浊，加芳香化湿药。 

牙痛如果剧烈，遇冷遇热都痛，这里包括现在一种敏感，涉及到在总体胃热基础上，用这个方，还有像便秘，擅长止牙痛的一些药，像细辛、白芷，可以增加止痛作用。 

牙龈溃烂，溃烂有一定脓血，这类还要结合，除了芳香化湿，因为胃腑的特点，还要渗湿。配伍当中可以结合一些排脓的药物。像前面渗湿利水排脓，冬瓜子，苡仁。 

清胃散中凉血散瘀这类，如丹皮也可以起到这个作用。也可以再加一点活血之品。 

使用注意

牙痛常见的是有风火牙痛，胃火牙痛，肾虚牙痛。风寒也可以引动牙痛，清胃散针对的是胃火牙痛。而且胃火牙痛还是以实证为主的。 

刚才说清胃散是个一类方。临床辨证，这种牙痛，一个比较剧烈，另一个往往伴随牙宣出血，局部肿胀。 

玉女煎 《景岳全书》

二类方。用来和清胃散比较学习。 

主证分析

胃热阴虚证，水亏火盛，相因为病。 

玉女煎它强调的病机是少阴不足，阳明有余。所以阳明有余是胃火，胃热。少阴不足是肾水不足，有肾阴不足。所以它名称叫做玉女煎，玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个。金童和玉女。这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里的圣水，就向天下洒，洒是为什么呢？认为是给人民带来幸福了。这个洒出水是为了清热，消除灾祸。从玉女煎这个名称，就反应了有清热降火和滋阴。 

所以玉女煎针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从名称就反应出这个。 

张景岳，他喜欢用这类的名称，因为他本身遵从的哲学思想，宋明理学。宋明理学是历史发展到宋明时代，以二程为代表，是一种道学与儒学的结合。把包括发展很多年的宗教经揉合起来。“玉女”这涉及到佛教方面的。 

头痛，牙痛，牙衄，胃热方面有点像清胃散证，但一般情况下，玉女煎证这种牙痛牙衄，没有清胃散证那么严重。玉女煎证，它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。临床上往往痛是痛了，反应出牙龈，一个牙，两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红，说肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，牙龈逐渐和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛的程度很剧烈，不见得，这类有这种阴伤特点。 

胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，肾水的不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动，同时口渴，口干比较重。齿松，烦热干渴。阴虚的特点。这两方面又是互相影响。临床上这类病人，有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳，加重胃火上炎。少阴不足、阳明有余两方面会互相影响。这类经常发作，病程较久。 

至于消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎。它和清胃散证比起来，胃热的热毒不重，胃热循经上炎，这有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重。特别体现在唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出，反映在热毒搏结气血，没有清胃散证突出，也就是说，热毒程度，胃热的程度，相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型，也就是说，虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主的。因为在治法方面，也体现了清胃热为主的。 

作用

清胃热，滋肾阴 

分解

熟地的用法，历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用。如果说热重，特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了，而这玉女煎没有强调。它局部也可以，如果热像明显了，那你可以改为生地。像《成方便读》它觉得用生地好。但是如果肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱，这一类，用熟地好。热像看它程度问题。 

知母、麦冬。知母配石膏，相当于白虎汤的结构。麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，结合起来增加养阴力量。知母有有滋阴作用。 

玉女煎体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的。用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见。而且这两者往往相互影响。所以是清热泻火与滋养肾阴同用。 

配伍特点

清热与滋阴并进，虚实兼治，但以治实为主。 

在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。 

清胃散与玉女煎比较

清胃散是胃中积热，以及热毒搏结气血，造成除牙痛之外，牙宣出血，牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛，局部发热，都比较突出。玉女煎是少阴不足，阳明之热循经上炎，所以它反应出既有牙痛，出血，但又有肾虚的齿牙松动。当然体质有肾阴虚基础，平时肯定还是有一组肾虚的基本表现。腰膝酸软等等基本表现。 

运用

辨证要点

牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄面干。(这反映出这种牙痛涉及到肾阴） 

随证加减

火盛，加栀子、地骨皮(增加泻火作用）。 
齿衄盛，去熟地，加生地、玄参。 

很多用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地。有的就干脆说这方里应该用生地。因为熟地偏温，生地是偏凉的。 

使用注意

脾虚便溏者，不宜使用。这里面地黄，麦冬这一类，不宜使用。 

葛根芩连汤 《伤寒论》　一类方

前面两个清胃降火的方，清胃散是一类方，玉女煎是二类方。《伤寒论》上葛根芩连汤本来是用在治疗胁热下利，也就是说外邪由太阳进阳明，由表入里的时候化热，化热进入阳明了。如果阳明本身那个胃常有积滞，就形成腑实了。而热郁在气分，阳明涉及胃肠，没有这些明显的积滞，一般邪迫津液下泄，可以形成一种胁热下利这种类型。但是表邪还在。原来是治疗表邪还在，热邪入里化热，造成胁热下利。 

主治

热陷阳明，表邪未尽。（热泻，热痢） 

身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数。 

表证还有一定的寒热，内在又形成胁热下利，比如大便热痢，热泻，那肛门灼热，臭秽，由于是里热，所以里热迫津液外泄可以出汗。里热迫肺，可以气喘。所以这个是表里同病。从《伤寒论》时针对病机，“表证还在，里热已成”，以胁热下利为主，是这样的。 

热陷阳明，热是外邪入里郁而化热，表邪没有尽，产生了热泻，热痢。因为仲景时代下利，“利”和“痢”不分，这个方过去用，是在热泻，热痢都可以。但兼有表证。表邪入里化热，内陷阳明这样产生的。它有整体发热，下利。由内热可以造成胸脘烦热，特别口干作渴，喘而汗出，是反应出内热形成以后，内热伤津液，内热迫肺，热迫津液外泄。同时热邪逼迫津液下泄。就形成邪迫津液，胁热下利。往往伴随有肛门灼热这一热像，下利有一种热气臭秽，这种特点，热证。 

功用

解表清里。 

胃肠有热要清里，外有表邪药解表。尽管现在这个方运用，有没有表证都用，大多在使用的时候，表证不明显。 

方解

从这个方君药是葛根，用葛根量比较大，重用葛根。用它两方面，一方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏凉性。对内呢，既能够清内热，解肌是透热达外，有一点表邪，葛根还可以散邪，它有升脾胃清阳的作用。升阳有助于止泻。葛根有一段时间，从唐以后到金元时代，人们把它当作一个治泄泻一个很主药的药物。所以用它有升脾胃阳气，止泻的作用。这样它表里兼顾，对解表清里，止泻上都有作用。作为君药，用量也重用，较大。 

黄芩黄连两个要做臣药，那是清热燥湿，说它厚肠止痢，清热燥湿。厚肠胃，止泻痢。经常说到黄连、黄芩的苦寒燥湿。湿邪，不是通过芳化，淡渗，那就是苦燥了。能够增强脾胃除湿的作用。不管湿热、寒湿，都是泄泻痢疾的一个物质基础了。所以黄连经常说它厚肠胃。从燥湿的角度考虑。黄连又成治痢之最，泄泻、痢疾常用的首选药物。叫它治痢之最，所以在这里和葛根相配止痢。 

用甘草既能够养胃气，防止苦寒药物伤胃，也能调和表里两组药，调和药性。是佐使药。 

葛根芩连汤实际上是个基础方，总的功用解表清里，临床运用时，要随着热泻、热痢的具体情况，加减使用。这也是一个名方，后世在这个基础上变化的方不少，因为仲景用芩连止泄泻方还是很多。黄芩，或者黄连，或者同用。除葛根芩连汤外，包括像白头翁汤，黄芩汤，这方面针对热邪，针对湿热的方很多，这是其中一张体现表里同治的一张方。我们现在用这个方，一般来说，兼不兼表证都用。大多数实际上已经不兼表证。所以尤在泾说葛根芩连汤，表胁已经没有，表邪已去十之六七，就是剩一点表邪，有，也很少了。所以用它不一定根据有表证。 

运用

辨证要点

身热下利，苔黄脉数。
本方对热泻热痢，无论有无表证，皆可应用。 

发热、下利，这就是基本的。不一定有表证了。葛根芩连汤对热泻、热痢，无论有无表证，都可以运用。 

葛根芩连汤的分类，各地出的不同的教材、参考书，也不一样。80年代有些教材，葛根芩连汤放在清脏腑热，有的放在清热剂，像现在一样；也有的放在解表剂里面。它作为一个表里同病，表寒内热，这个表邪入里，正在化热，这样的过程的一种方。有有这样分类的。但现在都是以治里热为主。放在清热剂多一些。在这之前，把它放在表里双解，表里双解说得过去，因为原书这个方，表证入里化热，表邪未尽，表里同病。但针对现在临床实剂使用情况，放在清热剂里比较适合。70年代我们学校的自编教材，治法与方剂，葛根芩连汤一直放在清脏腑热，清内热，里热。 

随证加减

腹痛，加芍药。 

痢疾里急后重，加木香、槟榔 

呕吐，加半夏 

夹食滞，加山楂。 

临床运用，应该结合后世一些治疗热泻、热痢的一些发展。在仲景时代，治痢疾一类，或清热燥湿，清热解毒，治法上相对单一一点。到后来，治痢、热泻、热痢这一类的手段，治法相对多一些，有个发展过程。所以结合后世的用药特点，葛根芩连汤在临床运用时，像腹痛，热泻，往往热迫津液下泄里面，如果有一定积滞，可以造成腹痛，或者气积阻滞，可以导致里急后重，特别在热痢，可以里急后重。胃气不和可以呕吐。如果这个积滞以夹食滞为主，那我们还是要消食。这里是一些参考。也说明经方在后世运用当中，应该，而且人们也这样做了，结合后世的用药特点，对它进行补充。这个不应该把那个完全隔开，比如说热泻、热痢，人们就把芍药汤，白头翁汤说到完全对立隔开。虽然临床芍药汤一类的，它有它很大的优点。但主证是热痢，热痢不一样。因为这个方哩，可以讲它是热痢，黄芩黄连清热。一般仍然说它是湿热，胁热下利。下利泄泻，那个热泻，跟湿热有关。 

但是湿热会阻滞气机，芍药汤也是湿热痢，白头翁汤是热毒痢，有的叫疫毒痢。人们把它截然分开，一是白头翁汤里，为什么没有用调气活血之品？那就是仲景时代，它就是治疗那个特点，一定要问他为什么没用刘河间调气活血的方法？一定，有些医家还要做出个答案来。那是因为仲景认为白头翁汤涉及血分，不主要在气分，血分实际上是气分的深一层。你既然有腹痛，里急后重，便脓血，怎么不涉及到气积阻治呢？湿热能阻滞，热毒也能阻滞，都能搏结气血。所以像这类后世运用，里急后重要调气，用木香、槟榔。腹痛用芍药，这类汲取了后世的，和运用经方当中的一个结合。这个可以作为参考。 

使用注意

虚寒下痢者，忌用。 

芍药汤 《素问病机气宜保命集》

这几个胃肠的方，各自抓住它特点。因为整个前面一节开始放慢一点，后面这个，本科同学上了一段以后，逐渐从病机分析，方义分析，这个熟悉了，速度就快一点。否则整个方量，时间会在学时安排范围内会紧张了。 

芍药汤是重点方，一类方。它反应了宋到元这个时代，在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应症和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别，但是总体治法上，它在调气活血方面，应该说是一个进步，治法上有创造。这是学这方的一个意义。 

主证分析

典型湿热痢往往是散在的，疫毒痢往往爆发，病势较急，症状较重。湿热痢是由湿热病邪阻滞胃肠，在肠道搏结气血，腐败血肉，造成一种以腹痛，里急后重，便脓血为特征的。痢疾的基本表现是腹痛，里急后重，便脓血。 

气机阻滞反应不通则痛，里急后重，有气滞的特点。湿热搏结气血，气血瘀滞，腐败血肉，产生下痢脓血。由于湿热机本上是湿热并重，所以用赤白相兼来反映它。要说明它是湿热，从舌苔黄腻，小便短赤，肛门灼热（一般是胃肠道有热）。 

病机分析，强调一个气血的淤滞，引起的原因是湿热阻滞肠道，具体发生的一个机理，是搏结气血，气血淤滞，肠道血肉腐败，蕴酿成脓血。 

治疗要考虑两个方面，一个针对湿热，清热燥湿，由于蕴结成毒，又要清热解毒，这是针对它引起致病的因素。从病机来看，是一个气血不和，具体讲有气滞血瘀特点。那要调和气血。 

功用

清热燥湿，调和气血。 

过去有的教材功效写清热解毒，调和气血结合。有的把调和气血放在前面，后面清热解毒，或这清热燥湿，提法都不太一样。湿热痢，应该是清热燥湿在前面，清热解毒也说得过去。但是芍药汤清热解毒力量，和治热毒痢，像白头翁汤这模拟，要相对小。所以不是治疗热毒痢，疫毒痢，而是湿热痢，湿热痢往往是散在的。有没有热毒呢？有。它搏结气血，腐败血肉，就是热毒，有脓血了。但是热毒并不重，所以清热解毒的力量不重。清热解毒，黄芩黄连两善其功的。 

方解

芍药汤方义分析，要求重点掌握的内容比较多。这个方比较重要。

方剂学 36讲 芍药汤（二）、白头翁汤 小结 第五节清虚热、青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤（一）

芍药汤

功用

清热燥湿，调和气血。 

前一节课讨论到芍药汤的主证的病机分析，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用是清热燥湿，调和气血。在这方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”这一点，这个治法，对于解除痢疾病人症状上产生的痛苦，也就是通过调气和血，更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，尽管过去有些医家把痢疾涉及气分，涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到的白头翁汤，不同时代产生方剂的区别。我觉得不能绝然这样区分，芍药汤实际上是湿热为主的，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛，里急后重，便脓血。仅仅不同于在调气和血这种治法，创新治法的结合运用。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气合血的这种治法，和一些结构结合进去的。 

方解

芍药汤方义分析，历来也有些认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版七版都这样。历代把黄芩、黄连做君药的，也有一些医家。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药。五版就是这样定的。作为湿热痢疾，应该是清热燥湿。黄芩、黄连治痢之最。治疗湿热泄泻，湿热痢疾，往往首选的这些。黄芩、黄连应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主。治疗里热证这个定义。既然一类方剂用药特点，治疗证候特点，由这个定义来做界定，应该尽可能符合，有些比较难处理。比如过去固涩剂，第一个方玉屏风散，一位固涩药都没有，最后一个方，完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的，这类方叫固涩剂。我有时开玩笑，从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方。中间方当然有了。像这个方也存在这个问题，过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，学生说的是，那你的定义里头不对呀，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。 

对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，名正言顺。臣药有两组，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛。木香、槟榔能够行气，行气也能止痛，木香行气主要作用于胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对解除湿热有一定的帮助。两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，调气则后重自除。 

佐药里，大黄、肉桂的配伍，在芍药汤里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血，以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。 

肉桂，一方面在整个方义苦寒为主的方里，使得全方凉而不郁，第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦寒药，包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒。第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除湿，但它偏温，在整个寒凉的方里面，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。 

甘草，养胃气，可以防止苦寒药物伤胃。又能调和诸药。 

配伍特点

气血并治，兼以“通因通用”。
寒热共投，重在“热者寒之”。 

考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点，主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。配伍特点归纳，首先，气血并治，体现调气和血。第二，体现通因通用。同时运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个热者寒之。所以虽然我们两句话总结，实际上用药配伍特点里有三个点，一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法。第二，通因通用，第三个是反佐用法。这三点是本科同学，在学习芍药汤配伍关系上的，三个要注意的重点内容。 

运用

辨证要点

便脓血，痢下赤白，腹痛，里急后重，赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。 

腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点。在加上舌像，脉像。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。 

对芍药汤，过去解释有一些它家当归、芍药，也从肝脾角度去解释过，因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和，腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛的作用。 

我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。联系到肝来解释它，也说得通，因为历来古代医家在方论里，对于方解，或病机分析，到用药，这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦，这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈圈。这个方里如果也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但这里调和气血，调血作用个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上。要看有没有肝脾不和的这种病机。这个主要在胃肠。像大承气汤，又没有腹痛呀？腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。 

方剂学作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷，所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的，配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血所造成的一个病理过程。然后才出现腹痛，里急后重，便脓血这些症状。所以芍药汤采取的调和气血，通因通用，反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。 

随证加减

这是提供一些临床常用的加减方法作为参考。 

白多赤少：加厚朴、砂仁、车前、泽泻 

赤多白少：去肉桂、当归，加丹皮、地榆、白头翁 

热盛伤津：去肉桂，加乌梅 

兼食积，苔腻脉滑，热重者：加白头翁，银花。 

湿热痢疾酿成热毒，涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同。赤白下痢的白多，脓多，一般认为是湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻，都有化湿、利湿的作用。赤多白少说明血分郁滞较重，湿热或热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、地榆、白头翁这一类。汲取白头翁汤的清热凉血解毒。肉桂、当归一类，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血。这围绕着赤多白少，可以考虑这个方面。 

如果热盛伤津，阴津损伤，肉桂可以去掉。本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一点消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。 

使用注意

痢疾初起有表证者，忌用。就我们前面谈到逆流挽舟法。 

白头翁汤　《伤寒论》

白头翁汤和芍药汤，势历来看作治疗痢疾的两个类型，也是一对方，它出自《伤寒论》，给后世提示了一个治疗痢疾的基本治法及配伍。 

组成

功效

清热解毒，凉血止痢。 

主治

热毒蕴结，深陷血分。
↓
热毒痢─赤多白少，渴欲饮水。 

白头翁汤针对的是热毒较重，我们叫它热毒痢，或疫毒痢。这个方药味较少，药味较少的方，有时候分析也可以从这个药开始。从药物分析归纳它功效，然后这类功效针对什么主治，以及证候的特点。。这个是提示一个方法。学了芍药汤以后，再讨论白头翁汤，可以把两个方的主治和病机作一个比较。 

白头翁汤强调的是疫毒痢(热毒痢)。总是强调热毒，疫毒强调一种传染性。白头翁汤适合用的，一个热毒较重，热毒深陷血分，一个应该说有一种爆发史，爆发疫毒，来势较凶，涉及人群，一下子爆发较广了。它是个基础方。 

从痢疾特点来讲，虽然腹痛，里急后重，便脓血都有，但整体可以有发热，可以在下脓血方面，以这种血痢、赤痢为主。所以一般说它赤多白少，反应出热毒深陷血分，可以有一定的津液损伤，津气损伤。人体正气受影响也较快，所以或者形成像中毒性的这类的较快，反应出阴伤，渴欲饮水。这些出现得也较快。 

白头翁汤和芍药汤不同的特点，一般来说，整体有发热，加上赤多白少，发作比较急。芍药汤的湿热痢疾，散在式的，而且临床上这个变化起来慢一些。 

对于热毒较重，在治法方面，要强调清热解毒和凉血。清解血分毒为主。全方集中在清热解毒凉血。治法相对来说，比较单一（说它基础方）。白头翁汤是清热凉血解毒力量很强的。黄芩、黄柏增强白头翁的清热解毒作用。同时又能燥湿，联合起来，成为治疗痢疾的一个最基本结构。 

这方里的秦皮也是苦寒的。其性较涩，收涩，当热毒或湿热阻滞在肠道，搏结气血，收涩应该说是不适合的。秦皮苦涩，但实际上根据历来用的经验，它能够用于痢疾，那就要从它药的一个具体功效上，药物的特点上去说明它，所以历来就有一个说法，叫秦皮收涩。它的收涩不会影响病邪，而是收涩走散的津气。这个也是一种说理工具。实际上它还是有比较强的清热解毒凉血作用。由于它本身有涩的特点。所以说它不是收涩的，影响气滞血瘀。而它这个收涩，能够选择性的收涩走散津气。下痢，热毒痢下痢比较急暴，也就是说一天次数比较多。病程发展比较快，热毒较重，而且赤多白少。伤血分，伤阴比较快。认为秦皮能够收涩走散津气，防止正气过分损伤。这个解释，相对来说有点牵强。秦皮因为在其它方面，没有讨论到这些问题，所以在这个方里，历来是这样解释的。这解释只能做一个参考。这个方现在除了用于痢疾，作为基础方，爆发式热毒型痢疾，其它热毒上攻，这些也可以用。像急性结膜炎，白头翁汤不但能够内服，也可以外用，而且效果相当好。历来统计数字疗效很好，病例很多。也就是说，在眼科方面，也经常用的。它清热解毒凉血力量比较好。 

运用

辨证要点

下痢赤多白少，腹痛里急后重，舌红苔黄，脉弦数。 

随证加减

兼有表邪：加葛根、连翘、银花 

里急后重甚者：加木香，槟榔，枳壳 

脓血多者：加赤芍、丹皮、地榆 

夹食滞：加焦山楂，枳实 

阿米巴痢：和桂圆肉包鸦胆子同服。 

因为深陷血分，所以症状比较重，伤正比较快。因为疫毒它有外来感染因素，尽管有些消化道感染，涉及到外邪，由于热毒搏结气血，初起阶段，造成营卫不和，有一定的表证特点。但这个是一种热毒为主的。所以加一些银花连翘。里急后重甚者，因为这四味药调气作用几乎没有，不侧重在这里，所以撷取芍药汤后世调气这些特点，木香，槟榔，枳壳这些基本上涉及芍药汤的用法。脓血较多，加强凉血。这里侧重是在赤多。常用赤芍、丹皮、地榆这些，有凉血作用。协助清解血分热毒，通畅血行。饮食积滞，用焦山楂，枳实，消导积滞。至于鸦胆子用于阿米巴痢，这是一个辨病。 

前面在胃肠方面讨论了五个方。两个治牙痛的。三个治或者热泻，或者热痢的。证型反应都不同，而且反应了一些基本配伍的结构。 

清脏腑里热的，针对某一脏腑，一类病证，组成不多的这类方，小方比较多。学习当中主要掌握这类针对性的疾病的证型特点。一个牙痛，这两个方，清胃散，玉女煎。反应出清胃凉血治法。针对的胃中积热化火上攻，涉及血分这种特点。玉女煎涉及到的是少阴不足，阳明有余，肾阴不足，胃火上炎，。胃火程度以及它涉及到血分的深度，应该说不如清胃散，但它兼有肾阴不足。所以表现出来阴伤程度较重。所以也可以用于消渴，消谷善饥，消渴证。治法和针对的证候有区别。 

三个治疗热痢热泻的方，白头翁汤，芍药汤主要用来治疗痢疾，一个湿热痢，一个侧重在热毒痢，疫毒痢。葛根芩连汤又可以治疗热泻，也可以治疗热痢。现在实际上治热泻更多。因为配伍上它是以升清阳的葛根，以及黄芩、黄连的清胃肠湿热，这种结构，对湿热泄泻更适合。 

芍药汤体现湿热痢的调气和血为特点，临床现在用在湿热痢疾是主要的。中医的痢疾概念很宽，要注意，它不是现在西医诊断的痢疾，就是中医的痢疾。中医的痢疾包括现在慢性结肠炎，结肠炎很多这个方用得很好。我们用芍药汤有开始认为慢性结肠炎，后来诊断结肠癌，用芍药汤一阶段，定期，比如说十天两三付，吃汤药。平时就吃丸药。芍药汤结合这个，加一些调肝的，平实根据体质，治半年左右，开始说结肠炎，后来华西医科大学检查是结肠癌，但最后我们也弄不清是什么？因胃半年后又去检查，又把癌排除了。体检发现，有腹痛，有脓血，治疗半年以后，恢复了。至少是慢性结肠炎基本恢复。这类报导很多，所以它不光用于痢疾。 

白头翁汤，解毒凉血力量很强。也不是仅用于疫毒痢，热毒痢。眼科也用得很多。 

这是清脏腑热的这类方剂了。 

第五节 清虚热

虚热

温病后期，邪热不甚，阴液已伤 

肝肾阴虚，虚热内生 

我们的教材，清虚热有青蒿鳖甲汤，清骨汤，当归六黄汤。一类方就一张，青蒿鳖甲汤作为代表。其它两个都是三类方。 

青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤既可以用于温病后期，温病在后期，邪热不重了。到后期，伤阴为主了。热病后期，阴液已伤了。它暮热早凉，热退无汗，又这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。 

所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期，强弩之末，相对于温并在早期，中期，热势盛，那个实热来讲它虚，所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热。这是第一个。在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是，究竟这是实热还是阴虚发热，容易弄不清楚。这方能不能用于阴虚发热呢？可以用。内伤杂病中的阴虚发热也可以用。它养阴透热。所以用青蒿鳖甲汤来作代表。 

主治

温病后期，邪伏阴分，阴液已伤 

证见

暮热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。 

《温病条辨》少这样描述，温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗。温病后期，邪伏阴分，说明阴液已伤，时间较常，或者说程度较重，这时的特点，一个邪在阴分，第二个特点，阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗。它的意思反应了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上在阴分，邪热，既然温热病邪，这个邪热还是实热，不是阴虚的发热。邪热本身伏在阴分，到后期了，到入暮，暮热，到晚上，阳气回到阴分，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热，和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争，发热。所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”。所以晚上睡觉了，眼睛一闭，阳气入里，这时候温热病邪在后期，邪伏在阴分，两阳相争，发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和邪伏阴分的邪脱离接触，这样不发热的。并不是热退是随著作汗。正气鼓舞出汗，可以使得热随汗出，随着汗退。说明病邪伏阴分，是邪没又透出来。说明阴分还有邪。这八个字，两句话，简要的反应了温病后期，邪伏阴分的特点。 

阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红苔少，脉细数。 

功用

养阴透邪 

方解

这透热是说你邪伏阴分，只能向外透。透，也包括清解。鳖甲、青蒿这两个药配伍，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用，有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要是滋阴清热。鳖甲主要作用于阴分。这种邪伏阴分，这是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了。鳖甲可以滋阴清热。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的。包括像清骨散、秦艽鳖甲散这些里头都是用它滋阴。 

青蒿带有芳香特点，可以透散，青蒿严格讲，偏于有辛散，苦寒的特点。能够清热，又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这特点。阴分伏热要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通说它能入阴分透热。“青蒿不能独入阴分”因为它是阳分药。“有鳖甲领之入也”。那就是鳖甲青蒿同用的话，可以既能滋阴，又透出阴分之热。鳖甲、青蒿配伍有这个关系。“鳖甲不能独入阳分，有青蒿领之出也”。这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话呢，有它自己特定的意思。写的像对联，有些不太理解，本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算了，它到阳分来干什么？实际上，这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外，但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分有热的话，鳖甲比较滋腻，和青蒿同用，就滋而不腻了。既扬长又避短，这个意思。所以这两者又有一个相反相成。鳖甲领青蒿入里，透阴分之热，鳖甲、青蒿合用，鳖甲就滋而不腻。吴鞠通这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听。此方有先入后出之妙，实际上是写了两者，相辅相成、相反相成。分工合作，又能制约的关系。 

这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中，吴鞠通那两句话的意思。我自己理解的一个体会。 

生地和知母，能够滋阴清热，生地养阴清热，知母一般说它比较滋润。都是能够补充温病后期的伤阴，阴不足，来养阴滋阴，同时清热。 

丹皮，能透热，丹皮辛散，它偏寒凉，能够清热，丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热，方经常也用。凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，他这种活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。 

青蒿鳖甲汤里，历来常用的退虚热的药，透热的药不少。鳖甲、知母、丹皮这类，都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且青蒿鳖甲汤对于阴虚引起的发热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为了一个常用的退虚热方。 

像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其它清虚热方里经常也有。 

青蒿鳖甲汤不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用青蒿鳖甲汤，病程都比较长，而且服用时间长，最好还是加一点理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。 

配伍特点

滋清兼备，标本兼顾。清中有透，养阴不恋邪，祛邪不伤正。 

鳖甲比较滋腻，配青蒿以后，滋而不腻了。这方里的清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。 

运用

辨证要点

夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。 

随证加减

暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉 

兼肺阴虚(反应出阴虚咳嗽)，加沙参、麦冬 

小儿夏季热，加白薇，荷梗 

因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪，其表现主要是口渴，口渴不渴？如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴，如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉，如果说汗解渴饮，就是汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。 

虚热，小儿夏季热，往往反应出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇，荷梗都能对外透热。 

使用注意

阴虚欲作动风者，不宜使用。 

我们说阴虚虚热，青蒿鳖甲汤也能作为基础方用。但动风，引起要动风，一般不用。 

清虚热的方还有清骨散，常用于骨蒸劳热的，它以透热、骨蒸比较深了，清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药，清透虚热的药做为一个配伍的特点。清骨散，三类方，我们只作个提示。 

当归六黄汤比较特殊，这方涉及到我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。比如方里用量很大是黄耆，但黄耆不是君药。黄耆起固表作用。历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚，但由于汗出导致了卫虚。继发病机里有阴虚火旺，火胁迫津外泄，又有表卫不固。不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素。所以用生地、塾地这一类，滋阴清热。从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法，和固表相结合。由于火旺，阴越虚，火越旺，用三黄来清热，所以也有人认为，这种清解实热，也是治疗汗出的一个方面。滋阴清热也是治疗虚热盗汗的一种方法，固表止汗是治疗气虚不摄，自汗的方法，这是集中起来了。是反应了，只要汗出日久到最后，由于是一开始是实热引起汗出，出汗伤阴，这时候再产生热的话，有实热因素，也有由阴伤产生这个热的因素了。当然长期出汗，又有表虚的因素。几个结合。所以青蒿鳖甲汤在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲，学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药；你既然要清实火，你又用大剂量黄耆固表，怎么回事？ 

实际上，青蒿鳖甲汤运用的时候，它是反应了三个方面，清热降火的，滋阴的，益气固表的。临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响。这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗，结合强有力的降火或大剂量的固表。这种方法治疗。你再比一下，另一个方牡蛎散。那是先自汗，自汗日久，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，最后又兼有盗汗。那就是说，阴不足，阳偏亢，汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄。这时候又产生盗汗因素。这种病人，你要说他是盗汗，他也有晚上出汗，睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。那像青蒿鳖甲汤，可以有盗汗，又继发表卫不固，又有自汗因素。所以这反应出一种基本病机，和具体气机变化以后，复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释，是不好解释。但临床上，这类复杂情况最多，所以初学方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上。而不容易基础病机形成以后，进一步可能向哪些发展，考虑较少。 

而当归六黄汤和牡蛎散这类，它是治疗临床常用方。对一些具体证型，常用方疗效较好。过去有的教材当归六黄汤作附方，或者是不要了。后来大家觉得这临床很好用，还是要摆在里面作三类方。清虚热讲一个重点，就是青蒿鳖甲汤。其余方只作提示。 

方剂学 37讲 当归六黄汤（二）第五章：袪暑剂、治法特点、香薷散、新加香薷饮

当归六黄汤

上次讲到清虚热。提到当归六黄汤这类治疗盗汗的一个特点。它是一种复合病机，所以综合到历代医家，有很多讲到这个方的，各自从不同的角度。所以比如说阴虚有火，这个火究竟什么火？历代医家说法不同。有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻，但三黄是泻实火不是虚火，所以有些认为开始出汗，可以是实热伤阴，阴虚以后，续发内寒产生阴虚火旺，迫津外泄。那汗出过多以后，气随汗泄，导致胃气不足，那又有表虚失固的内寒，所以实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有。你在临床要具体判断哪个方面侧重，灵活用这个方。这个表供参考。 

在复杂病机当中，怎么看待古代些复杂的方剂。如过你用单味药物，不从这个原发病机，继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些方。从当归六黄，和我们将来讲牡蛎散，具体来分析病理过程。 

不从这种复杂的病机的内涵来分析的话，那就不好理解，所以有时候看到一些老中医开的方，好像很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别适它门之间的相互关系分析以后，就好理解一些。而且那类方也要灵活运用。看哪方面的成分多，因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格界限的。阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴，更会加重阴伤的虚火。 

从主治里反应出，舌红苔黄脉数，大便干结，口舌生疮，像这类有实火的特点，早期有实火，导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津液以后，又兼有虚火的特点，所以这类病人，随着因伤盗汗为主，白天自汗也会有。尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了。就不是一个单一的、纯粹的病机，是一种复合病机了。所以这类方剂的一个讨论，要用复合病机、基础病机产生变化，这个角度来讨论。因为后面会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机。所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同。性质不同的方讲解起来，或运用起来角度也不同。 

第五章　祛暑剂

定义

治疗暑病的方剂。 

适用病证

夏月暑热证。 

这一章的一类方、二类方，一类方式香薷散，包括它的附方新加香薷饮。二类方是清暑益气汤。但如果孤立的讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌，就不是很清楚。所以以这两个方为重点，但是概括性要讨论一下暑病特点，和它适应的治法。 

暑病特点

暑为阳邪，其性炎热。 

暑多夹湿。 

暑易兼夹表寒。 

暑伤气阴。 

主要为阳热之证。所以祛暑清热，是它一个比较基本的治法。由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。二，暑多夹湿，暑天，特别是到长夏，往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中。多为暑病夹湿这个特点。所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿。三，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉太过伤寒了，或者过分吃冷的东西，饮冷，容易受寒。所以暑天反而还多兼夹表寒之证。容易发生，形成一种寒包火。有两种情况，一种呢，没有感受暑热，在暑天感受表寒，一种情况，感受暑热又兼夹表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。 

过去教材的祛暑剂里面，分为四节；祛暑清热、祛暑利湿、祛暑解表和祛暑益气，盖括来清暑益气养阴。现在这个教材，就没也系分这个节了。 

暑病治法针对四个特点，产生四个方面相应的方剂。祛暑清热用了清络饮，清络饮是一张当年宫廷的清凉饮料，用的东西都是新鲜的，现在要是叫你一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易。有些还不是光你经济条件好，就能解决。两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药，有祛暑清热作用。花叶类能够透热。加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。这是祛暑清热代表方。 

祛暑解表是我们等会要讲的，香薷散和新加香薷饮这个附方。这作为来概括暑病外感特点，和它的治法。 

祛暑利湿是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”。当然还是暑多夹湿比较准确。采取既清暑热，又特色在于利水相结合。使暑热之邪从小便排出。基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”，和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑清热方法，和较强的利水渗湿方法的结合。 

在清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表。既清暑热，又兼顾气阴两伤。 

这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。我们这里重点讨论，第一个祛暑解表的香薷散，二类方是清暑益气汤，其余方剂作为三类方，自学的内容。 

暑病治法特点

暑为六淫之邪，初起宜清透。 

暑伤气阴，极须顾护气阴。 

暑气通于心，重视保护心神。 

暑多夹湿，当辨主次轻重。 

暑为六淫之邪，我们说包括祛暑清热。用药都尽可能要有清透的特点。暑病，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时的照顾气阴，暑为阳邪，暑气通于心，所以要保护心神，伤暑心神病变产生较快，暑多挟湿，要分清暑热和挟湿轻重主次这一特点，这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。这里引用了一些话，就针对前面讲治法特点里，古代医家一些看法。 

暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。(叶天士《临证指南医案》)

很概括，暑病的特点，开始它所谓辛凉，就是要清透，暑容易伤津耗气，要甘寒养阴，伤津到一定程度，甘酸敛津，也就是说，你益气养阴收敛。像生脉散治暑病的道理。甘酸，生脉散中的配伍。 

暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。(薛生白《温热病篇》)

暑病当中，清暑热、益元气，清暑益气汤本身就包括了益气养阴，兼顾扶正，效果较好。 

治暑之法，清心利小便最好。(《明医杂着》)

这是又强调了挟湿，挟湿问题通过清心利小便，暑热随小便而解。 

这是前人简要的讲治暑。 

暑病挟湿，既不可过于温燥，亦不宜过于甘润。

应该说，挟湿应该要燥湿，但是不可过于温燥，暑病因为伤阴，也不可过于甘润。甘润碍湿，这都是用药的一些特点。既要解决问题，又不能太过。兼顾到它的可能产生的或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻的不良反应。 

祛暑剂分类

祛暑清热：清络饮。 

祛暑解表：香薷散。 

清暑利湿：六一散，桂苓甘露饮。 

清暑益气(养阴)：清暑益气汤。 

我们刚才简要讲了一些分类，和相关的方剂。 

香薷散 《太平惠民和剂局方》 一类方

主证分析

阴暑 

暑为阳邪。阴暑，就是暑天感受阴邪。 

往往由夏月乘凉饮冷感受寒邪，具体来讲，寒湿。寒湿本身风寒挟湿，风寒束表又挟湿，所以表寒证反应还是表实证为主。恶寒发热，无汗，可以头身疼痛。这里挟湿反应，可以又沉重。头身沉重疼痛。酸楚疼痛这类挟湿特点，脉浮有表证。这是香薷散主治。这类病，暑热重的地方还挺容易发生。像我们四川，原来老的四川地区，重庆在这个范围，我们经常到重庆去看到那个现象，夏天，它是长江的三个火炉子，热得不得了，经常是40度以上，最热的天，过去空调不多，我出差经常住那里，晚上哪怕十二点，一点了，马路上有个现象，人行道上，人排着一排排就在人行道上睡觉，先泼水，泼了水热气升腾，退一点凉，铺上席子就在上面睡，人都在马路上走。人行道成了睡觉的。一看，一排排像始沙丁鱼罐头一样。像那样，天气到半夜发变化，很容易感受寒湿。当然这种情况下，有些白天感受暑热，晚上又感受寒湿，就造成寒包火的特点。我们这里讲的香薷散主治，是感受暑热不明显，主要是暑天这个季节特点，乘凉饮冷感受寒湿为主。所以叫阴暑证。 

寒湿，因为它挟湿，湿邪很容易内外相引，也就是寒湿在表，引动脾胃内湿，而这个内在脾胃运化障碍，有水湿内停的病人，也容易招致外湿。脾胃运化障碍的，有水湿内停的，一赶冒，往往以寒湿这个形式出现。所以香薷散的主治证候，看来是外感引动内湿，是表里同病，产生内在的湿滞脾胃，引起升降失常的表现。具体来讲，水湿阻滞，升降失常，呕吐泄泻，气机阻滞不能正常升降了。不通则痛，腹痛泄泻，湿滞气机，胸脘可以痞闷，湿阻，舌苔白腻。所以这一组是湿邪阻滞中焦气机，造成升降失常的表现。内外两组证候，就构成了香薷散的全部证候表现。 

从病机来看，它有个特点。一个外来感受寒湿，暑天，一个呢，表湿引动内湿。造成气机阻滞，表里同病。 

在治疗方面，既要祛暑解表，针对暑病，向外发散，散表寒祛湿，又要化湿和中，和中是和脾胃，恢复脾胃的气机升降。治湿来讲，可以几种方法，我们说开宣，芳化，苦燥、淡渗几种方法。暑天的特点，以化湿为最好。 

功用

祛暑解表，化湿和中。 

方解

香薷散里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗，用香薷做君药，香薷可以外散风寒。而且又能芳香化湿，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒。它有“夏月之麻黄”的说法。夏天不用麻黄用香薷。那它这个发散表寒是针对表实证。风寒表实证。前面主治里面谈到它是无汗。 

厚朴，臣药，有两个意义。厚朴是个行气药，气行则湿化。本身厚朴带有芳香特点，性味又是苦温，苦温苦燥，辛散芳香化湿。所以苦燥芳化，它同时具有，又可以畅通中焦气机，有助于气机的恢复升降。 

扁豆作为佐药，扁豆淡渗，渗湿。体现了芳化、苦燥、淡渗相结合。而是以芳香化湿为主。针对暑湿特点。 

这方里用少量的酒，服法有酒。帮助药力的分布。 

香薷散是治疗暑天外感风寒挟湿，暑天外感风寒挟湿。内证又有湿滞脾胃。升降失常的一个表现，表里同病。采取祛暑解表，化湿和中。实际上它有解表散寒。 

运用

辨证要点

恶寒发热，头重身痛，胸闷，苔白腻，脉浮。 

一种风寒挟湿特点，而且表里同病。暑天外感，要注意暑天很容易伤暑，内热的状况。 

随证加减

兼内热者，加黄连（清热）。 

湿盛于里，加茯苓、甘草。（光芳化不够，加淡渗，运脾除湿） 

素体脾虚，中气不足者，加人参、黄耆、白朮、橘红。（益气健脾，这类药壅滞，陈皮可以理气化湿） 

使用注意

表虚有汗，或中暑发热汗出，心烦口渴者，不宜使用。 

表虚证不适合，因为香薷是“夏月之麻黄”，辛温发散力量相对来说还是较大的。中暑发热汗出，心烦口渴，这是伤暑了，不是说夏天感受风寒挟湿，而是直接伤暑热，而以发热为主。中暑发热，迫津汗出，而且伤及心神比较突出了。这个是香薷散不能用。寒温有别。 

新加香薷饮 《温病条辨》

组成

香薷2钱　银花钱3钱　先扁豆花3钱　厚朴2钱　连翘2钱。 

功用

祛暑解表，清热化湿。 

主治

暑温挟湿，复感于寒证，发热头痛，恶寒无汗，口渴面赤，胸闷不舒，舌苔白腻，脉浮而数。 

我们体会，暑天新加香薷饮证，附方这个新加香薷饮证是很常见的。新加香薷饮过去正方，现在作为附方。因为香薷散是基础方，下面这个就是常用方。从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同。它首先有伤暑的前提。也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒。所以新加香薷饮治法体现辛凉、辛温复合的。辛温复辛凉法。就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散。这两个结合，所以祛暑解表，清热化湿。清暑热散表寒结合。 

主治症状，暑温挟湿，复感于寒。总的来说，就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高。临床看发热较高。由于外来还有风寒表实，所以恶寒无汗，口渴面赤是一种暑热较重，胸闷不舒是挟湿，包括舌苔白腻，从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数。结合起来，反应出浮数的特点。这类证在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。 

这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。新加香薷饮势在香薷散基础上，增加银花、连翘，银花、连翘可以清内热，增加它清热作用。同时这个清热，用连翘可以外透。香薷是用来发散风寒，又能化湿。香薷、扁豆、厚朴是香薷散。加了银花、连翘，把扁豆用花，增加它的化湿作用。花一类能轻清宣透，透邪化湿，这个作用。 

新加香薷饮寒温并用，说它辛温复辛凉法。辛温辛凉相结合。用于夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础。外寒内热，这一个常用方。 

这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热。一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以适应外来气候变化，感受风寒的机会也比较多。特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了。一下子反而感了寒，气候变化。 

这类病证中医有它的优势，因为我们，比如和西医一起治疗当中，西医方法治疗他的热，由于挟湿，又是表里同病，看看退下去了，烧又起来了，在过去治过一些这样的病例。 

当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生，或年轻老师去看的时候，把小孩抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那时候我刚到那个地方，前前后后小孩发热快一周了，天天输液，刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说，已经工作、教学，临床以后好几年了。又来读研究生的。马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子，或者用什么什么，就说西医方法。我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么？人家父母都是西医，他想不起来要你教？后来，我说把小孩子抱到医院去，这个路上，我去看，他们要跟着去，我说你们不要去。因为一去又是一套西医的方法。你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好，结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。暑假的时候带他们去实习，很明显，不出汗，发烧，挟湿。到下午五点烧高了，早上退一些。西医他也用点什么银柴针剂，这些它就算中药了。其它西医的针对性，一些对证措施，补液，这些支持的，有在用。特效方法很少。所以根据舌边尖偏红，发热较高，无汗，为什么无汗，外邪郁遏，那就是个新加香薷饮证，这个基础上，由于发热高，加生石膏。而由于小儿发烧较高，又好几天反复，里面有加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风。加一点这个。要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。羚羊角也能起到这个作用，量很少。因为这个阶段，它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。 

开了以后，我就回到住的地方，他们问，老师开的什么方？我说明天再看，第二天早上去，当然发烧退到38度，孩子父母说，他平时到上午也能到38度多一点，那我说再吃。头天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午开始，温度并不那么高了。这个小孩整个结束就是用中药一周。两三天就出院了。一周就基本上是，后期的调理脾胃。 

所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。我说，这个方你还要必须加减方法，这个要掌握。不是笼统什么都用这个方。新加香薷饮对夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。第二天学生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对新加香薷饮印象都非常深了。所以方剂学在很多地方，用了就知道这个体会了。 

祛暑还有一个方，下次再讨论。

方剂学 38讲 清暑益气汤。第六章：温里剂、第一节：温中袪寒、理中丸、小建中汤、吴茱萸汤（一）

清暑益气汤 II 类 《温热经纬》

主证分析

上次课讲到祛暑剂，祛暑剂的清暑益气汤。历史上应该说有几个清暑益气汤，主要的有两个。我们这里《温热经纬》的清暑益气汤，过去也叫王氏清暑益气汤，有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的清暑益气汤。这两个方，王氏清暑益气汤本源是从薛生白《湿热病篇》的方来的，《湿热病篇》应该说是治湿热，李东垣的清暑益气汤，燥湿力量比较强，所以他突出在暑湿。王氏清暑益气汤根据薛生白《湿热病篇》的方，薛生白用来治湿热，是湿热的后期，后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出。所以这两个方有不一样的。王孟英《温热经纬》用来治疗暑热伤气伤阴，主治和李东垣的有差别。 

这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热，暑热扰心，暑气通于心，可以心烦、脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津反映出一组基础气虚表现。由于汗多，津伤引起气伤，体倦少气，精神不振，精神萎靡，津伤可以口渴，小便短赤，暑热汗多，所以体现的脉像偏虚脉，脉虚数。 

清暑益气汤的构成，就分三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方定为二类方，主要体现一些暑病用药的特点，和它的基本治法。针对证候构成的这三个方面。 

功用

清暑益气，养阴生津 

方解

西瓜，我们说它是天生白虎汤。西瓜翠衣，西瓜皮，外面绿的那一层，擅长清解暑热。西洋参益气养阴，联合起来，照顾到暑热引起的气阴不足。作为君药。 

臣药有两组。臣药主要是考虑伤阴。暑热伤阴是证候表现当中，一个很重要的方面。伤气，往往跟伤阴，阴液损耗有关。麦冬、石斛是用来养阴为主的。荷梗既能清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气。 

黄连知母是清解暑热，也是常用药。黄连配合竹叶能够清心。知母有一定的滋阴作用。竹叶清心利水，甘草粳米联合起来益气养胃。和药，安中。粳米还能补充津液。 

整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴，清暑益气汤构成有点像竹叶石膏汤，竹叶石膏汤在包括温热病，温病，也包括暑病，到后期，这个气阴两伤阶段用的，这两个方有什么区别？竹叶石膏汤在清解暑热方面，没有清暑益气汤的力量强，因为清暑益气汤黄连、知母都配在里面，和西瓜翠衣结合。养阴清暑力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤，它照顾到胃气上逆。它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以结合和胃降逆，从病机上作为兼证，还有胃气上逆的特点，而且这两个方，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病伤气伤阴，温热后期都可以使用，这个方是暑病的一个专用方，因为过去来讲，西瓜翠衣暑天才有。不像现在一年四季都买得到西瓜。从清暑益气汤也体现出这个君药，它不一定是价值很高的君药。西瓜翠衣和西洋参，两个都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜。到现在，西洋参以家种为主的。价格大概降低了。但是从两个药的价值来说，还是比较悬殊。但只要能够针对病机，都可以作君药。中医用药，他并不是单以贵贱。所以从清暑益气汤也反应出很多特点。所以暑病伤及气阴，一般用王氏的清暑益气汤为好。要挟湿重的，当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所以在祛暑剂里面，我们主要讨论这两个方了。王氏的清暑益气汤， 

运用

辨证要点

体倦少气，口渴汗多，脉虚数。 

随证加减

暑热较重(发热较高)，加石膏。(增加清透力量)

暑热轻者，去黄连。(黄连太苦寒)

小儿夏季热：宜清透虚热，去黄连、知母，加白薇、地骨皮(清透药物)。 

使用注意

暑病挟湿不宜使用。(因为比较干润)

临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。 

第六章 温里剂

温里剂的方剂相对不多，因为有很多在补益剂当中和其它各章当中，也是结合温里方法，体现温里治法的，散在其它各章之中。这里比较典型的温里为主的方，有些代表方。所以方量不多，但体现一个大的治法。就是八法中间的温法。治疗里寒证的治法。 

温里剂的那章概述，内容还是比较多的。实际上也结合前面八法里面温法的内容。它比较详细的展开。其中强调了这样两个问题，一个强调了寒邪，要注意寒邪的来路，里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中。就是外寒直接穿越体表，皮毛入里侵犯，或者脏腑、经络、骨节、肌肉。或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒，或者是阳气不足，造成寒从中生，这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有所不同。这是第一个要注意的。 

尽管这两者之间，往往在临床区分上，它是相互有影响的。外寒入里要伤阳。那要伤及阳气以后，有可能又兼有寒从中生的，伤阳，阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因。所以有时候也需要结合温补，不是绝然区分了。 

寒从中生，里寒盛了以后呢，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中，所以这两点在病机分析的时候，是需要清楚的。临床实际使用的时候也要结合的。 

概述里也讨论了关于这个章节的分类，和里寒证的层次。在讲温法时，曾经联系到这个层次谈到分为三类。一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关。这个层次。这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅，第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒，引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心，病机的核心。 

再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚，从伤寒六经证治的角度，少阴阳虚，这个治疗要回阳救逆。所以我们这个教材，是温经散寒，温中祛寒，回阳救逆做为三节。体现了三个层次。但是其中非常标准的里寒证呢，以中焦虚寒做为第一节。温经散寒放在第三节，是这样安排的。 

至于寒在脏腑，我们分章节里面，温中祛寒以脾胃虚寒为主。回阳救逆针对了少阴阳虚，以心肾阳虚为主。所以作为脏腑来讲，你这里中焦虚寒，心肾阳虚作为代表的，其它各脏还是有虚寒，像肺气的虚寒，肺阳气不足，一般从中焦虚寒结合治疗，培土生金。像肝经虚寒，往往肝肾同源，同时在温经散寒里面寒邪直中，直中厥阴的一部份治法体现在这些地方。这里因为像当归四逆汤一类，既说它寒伤经络，也说它寒伤厥阴。这是对脏腑结合到三个层次，综合来看待里寒证。但有些教材是完全按照五脏来分，也有这个。历来传统中医教材，是按这三个层次分为多。 

温中祛寒

适用于中焦虚寒证。 

中焦虚寒证，应该说寒证应该说，虚寒阳气不足，中焦阳气不足，中焦脾胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通。这个功能减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了，中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，这种畏寒的特点，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝。这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了。同时失于温化，阳气做为脾胃系统来说，要起到腐熟，温化水谷了。所以失于温化，那就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物质了。所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又由寒性收引凝滞，导致脾胃气机升降的失常。升降失常，呕吐、泄泻、腹痛，由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛。这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。舌像呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。所以中焦虚寒的临床表现。 

理中丸

病机及证候分析

阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对于人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题。所以在理中丸主治当中，有阳虚失血，病后喜唾涎沫。临床上有些，过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水，病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血，一般以下部出血居多，因为理论上讲，吐血、衄血、便血，以及月经过多等等，这个都可以，但一般以下部出血的为多。 

我们教材的主治分几个部份，第一部份基本的中焦虚寒见证，刚才讲到的温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按，吐、利、呕吐、泄泻，以及舌像脉像，这是基本的。反应出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现。 

主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方它是个基础方。所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝，痰湿凝滞，胸痹往往兼夹痰瘀。这来加减组成一些复合方剂。这个方是基础方，反应基础病机。包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。 

方义分析

是温补结合。我们教材里面谈到整个温里剂概述里，也反复强调了，温和补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代，从他开始对后世影响很大。体现内生之寒，温必兼补，这样一个原则。这个方是很典型的一个方。君药，干姜，温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃，温脾胃阳气，和人参结合，温补结合。主要解决脾胃阳虚问题。 

佐药的白朮是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力，用白朮健脾，帮助脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能调和药性。使药力持久发挥。因为做为丸剂，它是服用较持久，丸者缓也。 

理中丸，如果要它发挥作法迅速的话，仲景认为丸不及汤。就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类，要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。 

方义分析，过去医家有并不统一，有些认为应该人参为君，认为它阳虚，本质上还是虚，所以应该用人参为君药，这类医家意见占少数。比如成无己的解释，《伤寒》方君臣佐使，他就认为人参为君。多数的认为应该生姜为君。毕竟是以寒为主。实际上整个《伤寒论》《金匮要略》的方，仲景方，可以发现，人参为君极少。人参，仲景几乎时候都不作君药。他虽然没有明确君臣佐使，从它的地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个辅助地位。而当时的用方用药，作为寒证，对温这个是很突出的。这是理中丸的方义分析。 

同时我们也谈到汤和丸，在力量和发挥作用方面的一个差别。 

配伍特点

温补并行，以温为主。 

辨证要点

四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏(吐利)，舌淡苔白，脉沉细。 

为温中祛寒的基础方，代表方。 

从这个方里，刚才提到腹痛，历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛，也有一部份因为提到腹痛，把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。但理中丸用药，这个基础方这方面并不突出。有时会看到参考书提到。从中焦阳气虚，由土不荣木，反过来可以引起这种肝脾不和，这里理中丸有一系列的加味方剂。 

加减及附方

我们这里往往以附子理中丸做为一个代表。下面还列了一些楂曲理中汤，砂半理中汤，理中化痰丸这些。还包括连理汤这类，供参考了。因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中，住方面用得多一些。它的特点，中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温，或者吐利。特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定，就是中焦虚寒，加附子，附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后，一般都涉及到脾肾阳气都不足。 

加减变化

这是一些理中丸基础的化裁方，或加减方法。供参考。 

小建中汤 《伤寒论》

病机及证候分析

理中丸是个基础方，小建中汤病机稍微复杂一点。它是个常用方。也是个名方。 

小建中汤治疗的病机，到目前讨论的是很多，总体共同特点，考虑到中焦阳气不足，中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题，还是现在并不统一的认识。共同的是阳气不足，而且阳气不足，中焦虚寒有一定的时间，造成化源匮乏，脾胃属于后天之本，气血津液生化之源。化源匮乏以后，化生的阴血也会不足。既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的腹痛，喜温喜按。阳虚有舌淡，脉细，当然它有又夹阴血不足，舌淡，脉细，这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心，一般都有一定的病程。血不养心，可以心悸，以及面色无华。心主血脉，其华在面。就是血虚失荣。 

首先阳虚，可以有内寒，阴血不足到一定阶段又会继发虚热，所以手足烦热，咽干口燥这一类。在临床上虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身有燥热，手足烦热，产生一种燥热。这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造成的，所以阴阳两虚。这表现的方面比较多，比较复杂。 

还有一类看法，这个人数也不少，认为由于这个中焦虚寒，脾胃化生阴血也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中疼痛，一种拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜温喜按，这个比较标准、典型中焦虚寒式的腹痛，有一点区别。所以用到小建中里，张仲景曾经提到过，法当腹中急痛，急痛，结合他用药来讲，它有拘急疼痛的特点。所以小建中汤它还要体现柔肝缓急止痛，这个治法。这是小建中汤病机分析中，历来有所认识不同的方面。这可以参考结合来理解它。 

临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛是多一些，疼痛程度要比理中类的要重一些。所以说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足，阴阳不和，这个说法，全面一些。所以很多教材还是提到了肝脾不和的问题。这是病机分析，证候分析当中要解释的。 

它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血也不足，形成阴阳两虚。中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和，那疼痛当中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特点。这是病机，我们结合医家多方面看法。说它中焦虚寒、肝脾不和有道理，说它阴阳不和也有道理，阴阳不和就阴阳两虚了。 

治法

温中补虚，和里缓急 

温中补虚是中焦虚寒，温补结合。和里缓急就包含有调和肝脾，缓急止痛的意思。 

方义分析

饴糖温的，能够祛寒，又是甘润，能养血。阴阳双向调节的。用它来建中气，恢复化源。 

臣药，运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药。芍药益阴养血，缓急止痛，由于这时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛，它和桂枝相配，体现了阴阳双补，又要缓急止痛，因此药量加倍。要照顾到和里缓急止痛这样的特点。 

佐药，生姜大枣，仍然体现了两个辛甘化阳，酸甘化阴的一种结构。就桂枝、生姜到饴糖之甘，甘草，形成一个辛甘化阳，温补中焦阳气，饴糖甘味，芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴。又是一个双向调节的，阴阳并补的一个结构。姜枣在此为佐药。甘草既能补气，使全方也体现一种温补结合，这桂枝甘草对于化生阳气来说，温阳通阳是很好。芍药甘草能够益阴缓急，所以这个方是只能说，利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，在表和营卫，营卫双向调节。到内调阴阳，阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。但是组方结构阴阳双向调节上，是利用那个思路。用治表的调和营卫方，成为治里的调和阴阳的方。这是一个典型。正像徐彬讲的，“桂枝汤，外证得之，化气和营卫，内证得之，化气和阴阳”。外证能解表和营卫，内证得之，化气和阴阳，这是一个典型例子。 

配伍特点

阴阳并调，温中为主。 

肝脾同治，补脾为主。 

针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面，肝脾同治，以补脾为主。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。全方是温补中焦阳气。 

运用

辨证要点

腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。这个强调的腹痛，喜温喜按，是由于小建中汤在临床上用于脘腹疼痛，用得很多，特别是现在像用于溃疡病这一类。用得较多的。 

随证加减

寒甚加干姜 (中焦虚寒重)

气滞加木香 

便溏加白朮 

虚甚加人参、黄耆、当归 

中焦虚寒较重加干姜，毕竟温中阳来说，靠桂枝和饴糖之温，增加干姜以后，温中力量更强。那要根据它中寒的情况。小建中汤全方气滞比较突出，脘腹疼痛，胀，这些气滞，行气力量不足，可以加木香。兼有大便溏泻的要增加健脾的力量，加白朮。而如果气虚明显，有一组基础气虚兼证，人参、黄耆可以结合。有黄耆建中汤，黄耆建中汤是加强了补气作用。温补结合，加强补气作用。所以用黄耆建中汤，反映了小建中汤基础上的两个特点，一般用，一个特点是它明显有气虚表现，另一个是这种气虚失去固摄特点。比如有自汗，可以用黄耆建中汤，仲景治疗虚寒证和后世运用，也是这方面居多。 

当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，腹痛。用当归既能养血，又能活血止痛。 

使用注意

呕吐及中满者不宜使用。 

阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。 

建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构，偏于甘味，所以仲景在用桂枝汤嘱呕家不能用。胃气上逆或中满，中焦阻滞用甘味，甘者令人中满，不宜使用。脘腹疼痛，属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也是不适合的。 

大建中汤 三类方

建中汤在温里方面，还有一个教材还有三类方，大建中。大、小建中的区别，小建中虚为主，都有寒，大建中实证为主。疼痛，小建中是腹痛，喜温喜按，大建中是寒实，寒实证。所以大建中像蜀椒这一些，它还有一个散的作用。临床发生往往外寒直中，本身阳气不足，内外之寒结合，由外寒引动。所以他描述主证当中，腹中寒可有胃气上逆，呕逆，由腹中寒上冲皮起，出见有头足，临床一般两种情况。一个由于内外之寒结合，造成阴寒内盛，寒性收引，形成一些像腹肌痉挛，古人说叫阴凝成像，阴寒凝滞重了就产生有形的这个，出现按之有包块。 

还有一类更多的是本来阴寒内盛，又加上外寒直中，比如蛔虫引起腹痛，蛔虫成团引起腹痛，药少力专，温里散寒，又结合建中气的饴糖。所以这两个虚证、实证，一个实证为主，一个虚证为主。这个是不同的。 

了解一下大、小建中汤的区别，重点提示一下，这个是三类方。 

吴茱萸汤 《伤寒论》二类方

主治

病机与证候分析

《伤寒论》当中主治涉及到三经，它是三经寒邪，也就是说，用它，阳明呕吐，寒在阳明的呕吐，在厥阴的头痛，少阴的吐、利，分别有三条。所以开始有些人怎么都用这个方，一方治三经，这是要理解的一个重点。 

另外，方中的吴茱萸，使用的作用，和人参的关系，有些人认为这个方虚寒为主，有虚，应该是人参为主，也有这个看法。归纳一下，吴茱萸汤在三经中间的一个作用，都是针对的阴寒之气上逆，从病机分析的重点，围绕着阴寒之气的上逆。 

吴茱萸汤用药，特别u要注意生姜的用量，生姜的用量在仲景用法里，可以说是很突出的用到六两，哪怕是和胃降逆为主的，旋覆代赭汤生姜用量够大了，五两，在方中最大。而这个方里用到六两，说明用它的降逆作用，是用得很突出了。因为生姜凡是用来降逆，用量都比较大。有这个特点，降逆量是比较大的。这是吴茱萸汤学习当中，一个病机的分析，一个用药特点。这始重点掌握的。 

对于病机分析，因为涉及到三条，我们下次再谈。 

方剂学 39讲 吴茱萸汤（二）第二节：回阳救逆、四逆汤、参附汤

吴茱萸汤

病机与证候分析

上次谈到温中祛寒里的吴茱萸汤。吴茱萸汤出在《伤寒论》，它有三条，(1)阳明病，食谷欲呕。阳明中焦虚寒，胃气上逆，呕吐，往往伴随吞酸。(2)中焦虚寒的胃脘痛，喜温喜按，这个是中焦虚寒的共同特点。(3)阳虚失温的胃寒肢冷，也是一个共同特点。吴茱萸汤中焦虚寒的一些基本特点。但它偏重于浊阴之气上逆。所以作为阳明病的，涉及到胃气虚寒。食谷欲呕再加上吞酸特点，有肝胃不和，肝胃之气虚寒。 

厥阴篇的厥阴头痛，伴随浊阴上逆，吐涎沫，干呕，吐涎沫，循肝经到颠顶，浊阴之气，可以头痛干呕，吐涎沫。从病机本质来看，是肝经的浊阴之气，循经上逆造成的。所以这个方也常用于头痛。 

比较不好理解的是，少阴病，手足逆冷烦燥欲死，吴茱萸汤主之。手足逆冷它当然还不是厥逆。因为阳气不能布散，阳虚失温，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。烦燥欲死从来在多数的解释，是认为头痛，浊阴之气上逆，呕吐就产生这种症状出现，伴见心烦。也有些解释阴寒内盛以后出现阴。所以这个证候分析并不统一。但是这三经的病理，浊阴之气上逆，肝胃之气的上逆，是共同的。治法需要降浊阴之气上逆。这是从各个病机共性当中归纳的。 

我自己有个看法，我认为由于它有手足逆冷，放在少阴偏里还是作为一种鉴别诊断。和少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断，因为作为少阴病心肾阳虚为主的。这个方从它的主治到功效，针对心肾阳虚这点并不突出，这个供参考。 

从少阴、厥阴、阳明这三条，它浊阴上腻的共同点还是说得通的。所以归纳气来，吴茱萸汤的病机特点是肝胃虚寒，浊阴之气上逆。胃是引起一种胃气上逆，肝胃不和，虚寒型的胃气上逆，肝胃不和。肝是浊阴之气，循肝经上逆，表现在头痛，干呕，吐涎沫。 

治法

温肝暖胃，降逆止呕 

由于室内寒，温暖肝胃时兼补法，温补结合。同时突出用药反应在降逆止呕上。 

方义分析

吴茱萸是辛热的，能归肝经，肾经，脾胃经。所以它有温肝作用。既能温肝，又能疏肝。既有温胃作用，又能降逆。所以它对肝胃虚寒的寒，能温肝胃祛寒。主要祛里寒。 

胃气上逆，肝经浊阴之气上逆，它又擅长于降逆，通过降逆达到止呕作用。通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行。解除吐涎沫、头痛。 

人参体现了益气健脾，配合吴茱萸是温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜大枣结合起来，有调和脾胃，调和气血的作用。 

生姜在这方里，用量最大，用到六两，是集中体现了吴茱萸汤有较大的降逆作用，特别降逆止呕，吴萸生姜相配，降逆止呕力量很强。这也是一种基本的组合。因此吴茱萸汤里，吴茱萸生姜的组合，再联系到后来，后面的当归四逆汤，常用的一个加减方。当归四逆加吴萸生姜。它偏偏加这两味，也突出在于从温经散寒，肝胃浊阴之气上逆，降逆止呕成为一个突出功效。吴萸生姜搬到那个方里，那个方马上又温经寒为主的，像治里证的，肝胃不和，浊阴之气上逆，作为它治疗主要方面的。这也可以体会到，这两个药一个结合产生的协同作用。 

吴茱萸汤虽然药味不多，但温肝暖胃作用很好。特别在降逆止呕方面。临床上用于头痛、呕吐，用于像美尼尔氏综合征，这类报导很多，用的病例是很多的。这是吴茱萸汤的方义分析，包括治法。 

前面三个方，体现了个各自的治法和针对病机的不同。理中丸比较标准的中焦虚寒证，是一种基础病机，基础见证。针对中焦虚寒，比较标准的。小建中汤，是中焦虚寒基础上，正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足。同时脏腑上在中焦脾胃的基础上，涉及到肝脾不和。所以它治疗的重点，中焦虚寒，阴血不足，肝脾不和，这种脘腹疼痛，喜温喜按。疼痛有时可以拘急疼痛，这个方面为主。它功用都是温中补虚，但突出在和里缓急。理中丸是温中补虚，健脾益气。它标准温补结合。这吴茱萸汤体现了温中补虚，降逆止呕。它侧重点不同。 

临床使用

辨证要点

颠顶头痛，半夜转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。 

食谷欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。 

疼痛伴随着欲吐或者呕吐，伴随浊阴之气上逆，四肢不温，吐涎沫，这是它主要证治要点。食谷欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，这是描述它的中焦虚寒，胃气上逆。主要是这两个呕吐，以及浊阴之气循肝经上逆，两类证的一个特点。 

随证加减

呕吐甚者加半夏，陈皮，砂仁。(增加和胃降逆作用)
头痛剧者加川芎。 
虚寒重者加干姜，小茴。 

这类厥阴头痛往往反复发作，有些一、二十年不好。这里还要加一些虫类的通络药。虫类的祛方散寒通络的药。干姜，小茴，吴茱萸汤加一些治下焦的，也可以治肝经虚寒，涉及到少腹的疼痛。 

使用注意

胃热呕吐，阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。因为吴茱萸汤大辛大热。 

温里剂 ─ 回阳救逆 

阳衰 

病位：心肾 

特征：四逆 + 神衰欲寐，脉微 

心肾阳虚治法：

温里回阳─附子、干姜 

益气补益─人参、甘草 

主要体现心肾阳虚。特征按照《伤寒论》上少阴病的提纲，脉微细，但欲寐，这是围绕心神，而心主血脉展开的基本见证。肾阳不足使全身热力来源减退，所以四肢厥逆为主要特点。这是回阳救逆方。它作为主证当中构成的一些主要部分。它的病位和临床表现特征。 

常用治法还是温补结合。这里介绍了附子、干姜的温阳，人参、甘草的补气，温补结合。 

四逆汤 (基础方，代表方)

病机与证候分析

心肾阳衰厥逆证，简称阳虚厥逆。阳虚厥逆的主治证候分析，有两个大的归类，或者说证候特点。一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重的一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展，也可以到心肾阳虚。或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况，在一种阳气短期内急剧消亡时，也可能出现。但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲，心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现，应该说仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，道心肾阳虚阶段，还是会存在。但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒，脾阳不足，发展到脾肾阳虚的表现。这是一个方面。 

第二个方面，心肾的特征，我们刚才说了，脉微细，但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期，这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到了后期，一种对外反应表情比较淡漠，看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。这个说明阳虚以后不能温养心神。阳气精则养神，柔则养筋。心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉像出现微细的脉。作为肾阳不足热力来源减退，做基本的是四肢厥逆,，冷过肘、膝。四肢厥逆，恶寒蜷卧，这是阳虚失温。达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见证。临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘，下面的膝，都温暖不过来。这个用词来区别，四肢不温，四肢清冷这个表现。 

治法

回阳救逆 

达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了。所以治法要回阳救逆。回阳救逆就是挽回阳气。相当于极度虚衰这种特点。 

方义分析

方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子这里张仲景用生附子，注意它是生附子。也引起了后世医家的讨论，认为这方里应该用生附子还是熟附子。熟附子柔和，毒性较小。古人不叫它毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥，生附子药效发挥快，说它斩关夺寨，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。 

至于干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地这种特点。两个联合，回阳救逆作用就很强。温里回阳力量很大。在讨论文献上，多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后，会缓和他的烈性。但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳，回阳救逆力量较强。是有这个看法。 

附子、干姜相须，是这方里的一个主体结构。还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药。这又是一种说法。这还是在方论讨论当中。包括柯韵伯这些在内的好几位医家都这样看法。认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别附子干姜和甘草同用以后，甘草在其中对它稳定的化生阳气，认为很重要。甘草多数看法是佐药。它补气，体现了附子干姜配甘草，内生之寒，温补结合。调和药性，使作用持久，适合于慢性病持久服用。 

近来附子的用量，也有很多讨论，从古代也有这个讨论。有些人用四逆汤，有的经验报导，附子最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多。应该初起从小剂量开始，逐渐增加。有的参考书说从6克开始。逐渐增加。这个用的也就是一种渐进当中，观察它的反应。过去人们像用缓治法，像肾气丸的运用也是，尽管附子桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食。摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始，逐渐增加。我们临床上，四逆汤这种结构也经常用。这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用，这些相关方法，但除了量上控制以外，炮制，煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意。煎法，过去都讲究先煎，这些年来应该说，附子的炮制加工，对它控制毒副作用，起很大作用。一般来讲，临床上炮制以后的，先煎时间不必像过去，有的说到两个、四个小时。都不用这么长时间了。我在临床一般都是先煎，量大长一点，半小时，量小，你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说，现在炮制的附子，他不先熬，应该说先煎更保险一点。特别像和甘草这类同煎，从现在实验证明，可以缓和它的峻烈之性。 

这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可以控制它的毒副作用。所以附子运用当中，你要看用生附子，还是熟附子有关，用量也有关。对于它烈性的控制。生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，减缓它的温燥。 

配伍特点

心脾肾兼顾以温补心肾阳气为主，温阳与补气结合而使先后天互生。 

辨证要点

(基本表现的阳虚）四肢厥逆，（心阳不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脉微细。 

回阳救逆的基础方。 

附方：通脉四逆汤

组成

四逆汤倍干姜，附子适当加量。 

功用

破阴回阳，通达内外。 

主治

心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，或吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲厥者，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。 

附方，通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚，阴盛格阳证。我们在前面讲到反佐用药，反佐方法时曾经举到过相应的病例，也是阴寒内盛，格阳于外，所以证候当中反应的这种四逆汤证，本身是里寒，四肢厥逆，恶寒蜷卧，可以下利清谷，这些基本表现，脉微欲绝，但加上有外热表现，身反不恶寒，其人面色赤，是一种真寒假热，其临床上掀衣被这种表现有，但很多表现的为一种烦燥，局部面红，特别精神上一种烦燥，这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的。这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜势守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候，特别重视干姜。是和这种守而不走的特点有关。 

运用

这方叫通脉四逆汤，运用的时候，利用反佐方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤。这是四逆汤附方，很有代表性的一个方。 

附方：四逆加人参汤

组成

四逆汤加人参。 

功用

回阳救逆，益气固脱。 

主治

心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。 

历来有一种看法，像柯韵伯《伤寒来苏集》的作者，他认为四逆汤里边本身就有人参，他说《伤寒论》上有些方，是传抄当中抄掉了。他用来作为根据。他说茯苓四逆汤里就有人参。但是做为传抄也好，四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤，说明四逆汤里头没有人参，需要用他才加。针对这个说法，也有医家认为，桂枝加桂汤，不是本来就有桂枝，又加了桂吗？四逆加人参，可以是四逆汤里本来有人参，又加人参。心肾阳虚更重了，增加补的力量。但多数人认为四逆汤本身里边，原方没有人参。所以阳气虚衰重了，防止它的气脱而加人参。 

所以它组成是四逆汤加人参。功用在回阳救逆基础上，增加益气固脱的力量。所以心肾阳虚，恶寒蜷卧，这是原有四逆汤证的代表，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。本来下利止了，应该说阳气来复，其它四肢厥逆，恶寒蜷卧这些仍然存在。那说明它不是阳复，不是阳气来复以后利止，而是无利可下。也就是说，阳虚达到阴液也不足了。更重了。在四逆汤基础上加人参，能够气阴双补，既能补气，又能益阴。所以仲景的一味药变化，病机轻重相应的变化了。 

附方：白通汤

组成

葱白四茎，干姜一两，（生）附子一枚。 

功用

破阴回阳，贯通上下。 

主治

心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者，若利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，加猪胆汁一合，人尿五合，名白通加猪胆汁汤。 

白通汤是比较有名的四逆汤加减方剂。这个特点里面是加了葱白，没有用甘草。它用于戴阳证。功效破阴回阳，还是回阳救逆的意思。贯通上下，它又阳气通畅，通阳。否则阴寒内盛，格阳于上，出现戴阳证。出现心烦，阴盛戴阳面赤，在原有的四逆汤证基础上，手足厥逆，下利脉微，这个基础上，厥逆无脉，用白通汤还可以加猪胆汁、人尿。用白通汤体现面赤上部为主，戴阳于上，所以要通阳。在温阳祛寒的同时，通阳治疗戴阳证，用葱白能够温阳，能够通阳。 

甘草，甘者缓也，容易阻滞，所以这样一个调整。 

这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳，白通汤是阴盛戴阳证。 

附方：参附汤

组成

人参四钱，附子炮三钱，用水煎服。阳气脱陷者，倍用之。 

功用

益气回阳救脱。 

主治

阳气暴脱证，四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。 

参附汤是常用方，这种基本的配伍结构，要了解它配伍的含义。首先一个前提，用在参附汤里的附子、人参量都较大。特别人参有独参汤，独参汤是益气救脱的。加了附子以后就益气回阳救脱。独参汤治疗大多是由失血形成气随血脱，大失血形成气随血脱。参附汤针对的是阳随阴脱，大汗、大吐、大下。这类引起的阴液损伤，阳无所附，阳随阴脱这种特点。所以参附汤的主治，由两部分构成。一部分气脱证，气脱反映出呼吸微弱，脉微欲绝。那是现在相当于呼吸、心跳，心肺功能的衰竭，因为做为气来讲，上出喉咙司呼吸，宗气贯注于心脉要行气血，气要脱了，呼吸微弱了。气血靠心气推动，脉微欲绝，这体现出典型的气脱证，当然气脱其它方面还可以见到很多表现，但这个是最基本的两个症。历来把它看做用独参汤的基本根据。阳脱是在气脱的基础上，因为阳气暴脱，首先是个气脱的前提，再加上阳虚的寒像。这里用四肢厥逆，冷汗淋漓，大汗阳随阴脱。阳脱失温，出现冷汗淋漓，四肢厥逆是阳虚到一定程度，所以四肢厥逆，冷汗淋漓，加上呼吸微弱，脉微欲绝就成为阳气暴脱的基本表现。 

所以人参、附子，参附汤分别针对的气脱与阳脱，阳脱仍然适温补结合，所以这个方这两味药相配，建立在用量较大的基础上。不是说一味药它就叫独参汤，或者组合附子就叫参附汤。和用量来决定。真正想临床用益气救脱，我自己觉得这里人参四钱都还不够的。 

我们过去在基层，独参汤，参附汤经常使用的，人参有时候用到二两，更不要说现在人参质量差，人工培养的，不像过去道地好人参这样子，所以用量要较大。人参、附子之间既有分工，益气、回阳，共同合作救脱，同时相互的配伍，配伍意义古人总结得很有意思，有一副像对联一样的，人参得到附子，瞬息化气于乌有之乡，附子得到人参，倾刻生阳于命门之内，就像一副对联。人参补气的，要化气挽回这个气脱，得到附子以后，附子走十二经，使它益气救脱作用很强很快，他形容瞬息化气于乌有之乡，瞬息就是一眨眼的功夫，已经没有了的气又产生了，附子是温阳的，补充全身热力来源，但是需要物质基础。所以附子得到人参，它温阳也很快，倾刻，像东西一倒这么快的时间，生阳于命门之内。这实际上就是参附汤的方义分析。既有分工，又有合作，协同。这样达到一个益气回阳救脱的作用。 

回阳救逆的一类方，就四逆汤一个方，包括一些附方。回阳救急，现在不做为一类方讨论。 

方剂学 40讲 第三节：温经散寒、当归四逆汤及附方、阳和汤

温里剂 第三节 温经散寒

上次讨论到温里剂的第二节，回阳救逆。温里剂第三节，温经散寒。温经散寒适应的病证跟外寒有关。由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。这类病证的发生，跟外寒有一定关系。同时也有体内的阳气不足。内寒招致外寒这样的一种常见的可能。从基本病积来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利。血脉运行不通，不通则痛。产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。 

另外，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生一些像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞。这是一个总的病机。 

寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别阳气亏虚，阴血不足，这些正虚的特点。这个表上列了一些常用药物的举例，作为参考，也体现在后面的两个方里面。 

当归四逆汤 《伤寒论》

当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了。当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足。所以有的说它血虚受寒。能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足、阴血不足、感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素。 

病机分析

外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒，舌淡苔白。 

寒邪收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系。所以血行不畅以后，不通则痛。当他血脉不充，感受寒邪，出现脉细欲绝。在《伤寒论》上，当归四逆汤的主证以手足厥寒，体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足。寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。 

治法与方义分析

这个证候多发生在寒邪直中，凝滞产生的一种手足厥寒，兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒邪发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节，由于这个寒邪凝滞，阴血不足，产生的痹证也是常用的范围。 

当归四逆汤在临床治疗冻疮报导很多，冻伤也很多，这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效治剂，当归四逆汤也是当时很重要的。很受重视的一个方。 

当归四逆汤的功效，温经散寒，养血通脉，反应了外来之寒，温并兼散。养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对脉细欲绝，体现出血型不畅，养血通脉。 

方里的君药，当归、桂枝联合做君。桂枝，温阳，又散寒。对外寒，温经散寒，对内在阳气不足，能温助阳气。它也有一定的活血作用。当归养血活血，针对血脉瘀滞，血脉不充，血虚血滞的特点。 

臣药，细辛和白芍。细辛增强桂枝的温散作用，助阳，温散寒邪。芍药和当归协同，益阴养血，缓及止痛。 

佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性。制约桂枝、细辛之温燥。这里的通草，很多人认为是木通，因为在唐以前，木通都写为通草，而这个木通的提出，是在唐代的《药性论》开始的，这个方是东汉张仲景的，当时很多写的通草实际上是木通。 

说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题，这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报导，那还是在中医杂志，所以这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。关木通是北方的木通，南方川木通为代表。功效上，基本相近，略有差别。所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通，它也有一个你通过配伍制约它，比如这类利水清热药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量。既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制。所以历来很多力水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方。常用方，你看都是多样相近功效药物的并用、联用。不能够单一味药，量大。所以在六十年代，提出来它的用量，应该是6克，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上，可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法，跟配伍用量，这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到通草，这里通草，根据考证指的是木通。唐以前，本草书都是写通草，实际上是木通。唐以后，通草、木通才分开了。 

说到这个佐药通草，通利血脉，制桂枝、细辛的温燥。大枣与甘草可以益气健脾养血，甘草能调和诸药。 

当归四逆汤体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对体质上的阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞，而产生的一系列病证。现在用得较多的，涉及到刚才说的，包括像冻伤、冻疮、痹症、妇科痛经，这一分面用得比较多。当然涉及到脾胃、肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这一类，吞酸，可以用当归四逆汤加吴萸、生姜。 

当归四逆汤建立在桂枝汤的基本结构上，阴阳双向调节，它仍然也这种桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构。但由于用在温经散寒、养血通脉为主，所以当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用。如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里。这个是变化了。什么时候去掉，什么时候加进来，反应出对于这个药物的应用，这个药物的特点。一般来讲，用到生姜来和胃降逆，刚才我们说到和吴萸的相配，有它的特点，而且用量上要偏大。和胃降逆作用才强。它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫，都量比较小。 

配伍特点

阴阳并调，散寒为主。温中寓补，补中寓通。 

阴阳并调也就是阴阳双向调节，还是和前面的桂枝汤的结构，和小建中汤的结构，从思路上，阴阳双向调节是一致的。温补结合，同时补中寓通。它有活血通经这类作用。 

辨证要点

手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝。 

临床证治要点，按《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝。以阳气不足，阴血不足为立足点。舌淡苔白，反应出阴阳气血都不族的这种特点。不管是用在哪类病证当中，这是使用基本依据。 

应用范围

经脉受寒，血脉不利，不通则痛─痹证。 

胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参。
胃脘痛是指中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足。感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛。引起了胃脘痛，伴随有肝脾不合，胃气上逆。往往可以加吴茱萸、生姜这一类。可以有吞酸，也是制酸常用。 

头痛：加川芎、玄胡。
外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。 

腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊。 
作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。 

寒滞经脉，血脉不利，血行不畅─肢冷、肌肤紫暗。 

冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤。 

紫斑肢寒(雷诺氏证)：重用白芍，加丹参、川芎、附子。 

厥阴肝经寒证的主方。 

寒伤厥阴，以当归四逆汤为主方。 

痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附。(在温经散寒的基础上，加一些活血止痛的药)

疝痛：加台乌、小茴香。 
厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香。这也是常用的。 

前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿。 
肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，乌药、川楝都是行气，疏肝、温肝的。台乌、淫羊藿都是温性的。川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用。可以和相应的温药相配，去性取用。 

以上这些方面都是肝经循行的部位。相应的结合活血行气的药物。 

四逆散，四逆汤，当归四逆汤比较

《伤寒论》上有四逆散，四逆汤，当归四逆汤，这几个都是以四逆见症做为命名的方子，这比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。 

四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝。它四逆主症的特点。 

这三个都是《伤寒论》的名方，都以四逆为名。 

附方─当归四逆加吴茱萸生姜汤

组成

当归四逆汤加吴茱萸二升，生姜半斤。 

功用

温经散寒，养血通脉，和中止呕。 

主治

血虚寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，呕吐腹痛者。 

我们说这个当归四逆加吴茱萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方。所以它的主治证候，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它又内证，寒邪直中，还有犯胃，犯胃呕吐腹痛，而用到当归四逆加吴茱萸生姜汤，往往临床它还有制酸作用。 

附方─黄耆桂枝五物汤

组成

黄耆三两　桂枝三两　芍药三两　生姜六两　大枣十二枚。 

功用

益气健脾，和血通痹。 

主治

血痹，肌肤麻木不仁（失于阴血所养），脉微涩而紧者。 

黄耆桂枝五物汤功效上和当归四逆汤类似，而且它是桂枝汤的基本结构，四味药选用，加黄耆。 

血痹，肌肤麻木不仁，通过黄耆、桂枝、芍药双向调节，作用于体表的营卫。体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复。它的脉微涩，体现出血行不畅，通过桂枝的畅通血行，既散寒，又有益气养血的作用。 

阳和汤　一类方

主治

阴疽。 

特征

肿、痛（漫肿无边，酸痛无热） 

阴疽和阳证疮疡肿毒不同，它有几个无。漫肿无头，酸痛无热。皮色一般不变。漫肿无头，它往往平塌。因为针对阳证是红、肿、热、痛，阳证疮疡肿毒，局部红、肿、热、痛，而阴疽，漫肿无头，酸痛无热，皮色不变。 

伴见证

口不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细 

伴见阳气不足，经血也不足这个特点，所以有口不渴，舌淡苔白。阳气不足，阴血也不足的表现。特别是口不渴，阳气不足了。脉沉细或迟细。反应了阴血也不足。 

病势

三难 

未成脓难消 

已成脓难溃 

溃后难收口 

阴疽，痈疡肿毒的阴证，它共同特点：未成脓难消，因为在阳证痈疡肿毒初期要消，成脓以后使它溃，溃了以后，得尽快生肌收口。阴证呢，这三方面都难。 

病机

三方面，首先阳气不足，不能温通气血，气血瘀滞。同时阴血也不足。而且阴证得不到阳气的温通温化，血液可以凝聚，有瘀的特点。津液可以凝聚不化，产生痰浊，所以说阳虚血亏、寒凝痰滞。阳虚阴血不足，加上痰瘀结合，尤其阳虚不化之后，这种寒痰特点，排泄物符合寒痰特点，这个比较突出。阴疽的一种共同特点。很多像骨结核，骨髓炎这些，排下豆腐渣一样，涉及到这个脓液涉及到寒痰的特点比较突出。 

治法与方义分析

所以在这类的共同治法方面，既要温阳气，又要补精血，既要散寒，又要通痰郁之滞，痰和瘀，痰瘀之郁滞，所以说它温阳补血、散寒通滞，这是针对它的阴疽发生的原因。和病里产物的特点。阴疽发生本身是阳气不能温化，不能温通，这个为主造成的。但是兼有阴血也不足。 

阴疽还有一个特点，病位很深，所以有些把它这个流痰、贴骨疽，它产生部位很深，所以在温阳祛邪方面，温通方面作用的层次要深，过去有人认为阳和汤是一种多层次的温托的方法，从这个方补的方面来讲，它体现温补结合，阳气不足，阴血不足，熟地偏温，同时是滋阴养血的。鹿胶既能温阳，阴阳双补，又能补益精血，所以熟地与鹿胶同用，体现出温补的特点，既能温补阳气，又能补益阴血，炮姜、肉桂、白芥子、麻黄这四味药，重点体现了温通，都是温辛药。由于它病位较深，寒凝血滞，加上阳气不能温化痰滞，痰瘀的阻滞比较深，温通涉及到几个层次，它用药也很有意思，阴疽发生从骨骼，很多从像骨髓炎，骨结核这些，深入到骨髓，从骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之间的皮里膜外，结合三焦系统，这几个层次，也就是说是阴疽涉及到比阳证的疮疡肿毒不同。阳证的疮疡肿毒，营气不从，逆于肉理，《内经》说，逆于肉理是肌肉这个层次，不涉及到骨骼，所以这里的，比如肉桂，它有温里祛寒作用，有温阳，又有活血作用。它作用部位从归经最深，可以温，温拖，肾主骨，这个层次向外透寒，加上温通，这几个药都有温通作用。 

炮姜作用于肌肉这个层次，温脾为主，脾主肌肉。可以温里祛寒，也有一种温托的作用。白芥子擅长于温皮里膜外，可以温通温化痰湿，麻黄宣通毛窍，最体表毛皮，从皮毛，到脾里膜外，到肌肉，到骨骼，四个药作用的部位不同，所以有些人说它是多层次的温托，把寒邪祛除。 

这几味药结合，既能活血，又能化痰，针对了痰瘀，用生甘草来调和药性，所以整个方是温通结合的。温补和温通结合。多层次的温法，但服用时间较长。 

从这个方的结构，我们按一般常规的温阳补血和温里祛寒，活血通滞化痰这个方面分析也可以，一般都这样分析了，也可以体会它这种温通的层次比较深。 

配伍特点

从归经角度是多层次的，这类配伍比较少的。用于病程较长的阴疽类的，适合服用时间较长。也成为一张治疗阴疽（阴证的疮疡肿毒）的一个名方。说它祛寒邪、布阳和。 

临床运用

证治要点

患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热。 

针对阳证红肿热痛，这个不同来把握的。 

用量特点

熟地重用，麻黄轻用。 

本身长期的这类阴证的阴疽，对阴血损伤，脓水流漓，经久不愈，伤阴伤血液挺厉害，所以熟地要重用。其它的，因为温通的药不少了，其中麻黄针对这个，它是开腠的，用量要较小。而且破溃以后一般不用。 

使用注意

阳证禁用。因为整个的方偏温，这是阳和汤。 

临床加减

兼气虚者，加参耆。 

阴寒重者，加附子，肉桂改桂枝（散寒力增大）。 

加附子、肉桂的临床这类报导多一些。气虚可以加生耆。而且也适合本身这类得脓水流漓，是阴血不足，时间长，阳气不足，所以使这个方体现温补结合。本身补气力量不够一些。 

温里剂我们就讨论到这里。它实际上温里剂选择了这三类，都是一些代表性方剂，主要反应了一些不同的一些治法。寒邪伤及经络骨节的一些肌肉，这一类的治法，伤及中焦的中焦虚寒的一类治法，以及心肾阳虚的一类治法。还不能概括所有的温法，因为我们后面很多着章节里，要结合内脏重点，配合温法同时来运用的。所以温法是个大法，但是这里代表性方剂量不多。由于有这个原因，结合其它章节一起学习和体会的。今天我们课上到这里。 

方剂学 41讲 第七章：补益剂 第一节：补气、四君子汤及附方、补中益气汤（一）

第七章 补益剂

上次我们讨论完了温里剂，接下来是第七章补益剂。补益剂是体现了八法中的补法。补法，严格讲，在其它相关的各章里，有时作为合用的方法，有经常兼用。 

这一章的方剂，它是以补法为主。在讲总论《医门八法》的时候谈到过，补法的分类，可以有补气、补血、补阴、补阳。这个思路分类，就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益。也有以脏腑系统来补益，也就是补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。我们的教材以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补，这样分成六节。各选一些代表性的方剂。包括基础方、代表方、常用方作为范例。 

第一节 补气

因为每一节，它在使用上，配伍上有它的特点。所以我们在各一节的前面概述，简要的提一下这个特点。 

补气的方子是针对气虚证。气虚，气在人体有先天之气，后天之气，气蓄积在气海，有上气海，下气海之分。我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。后天之气，因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气，和摄入的天阳之气结合而成。先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气。所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话，不在这一节讨论后天之气，这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。 

补气方配伍基本结构

补气方它的配伍基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄耆这类补气药为主。常配伍除湿药，由于气的源头在脾，“肺为气之主，肾为气之根”。脾的特点，它是把水谷精微化生为气血津液，如果气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿。所以既然用补气药，是治疗脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿，病理产物挟有脾湿，所以皮就有喜燥恶湿这个特点。用药来说，就要配伍一定的除湿药。根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配桔梗一类的。可以用苦燥的，像苍朮、白朮苦温燥湿的，可以在补气健脾的基础上燥湿。祛除脾湿。可以用一些芳化的药。比如像白蔻、砂仁，芳香化湿。 

如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水，来祛除病里产物。除湿药是在补气方里应该说配得最多的。它既能兼顾病里产物，又能使得你用的补气药补而不滞，这是第一类。 

第二类，补气经常配伍行气。行气当然有助于化湿，同时行气也可以使补气药补而不滞，体现通补的方法。 

因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度，往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类。所以在补气方里，有时要配一些升提药。像补中益气汤里的升麻、柴胡。小量的这类的使用。就是说针对气虚引气的气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。 

补气的配伍方式，往往这一类多。其它比如还有一些，有的气血兼顾，可以配一点养血药，当归是常配的。因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用的。前面配除湿、行气，这是最普遍的。这是补气方的基本结构。 

四君子汤

补气的代表方，基础方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上，人参、白朮、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构，在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来，这个基础方。特别对它的主治的描述就比较全面，奠定了一种对气虚症基础见证、基础病机一种基本治法。 

四君子汤在方剂学上，或者我们对补法研究，补气方剂的系列的形成，有很重要的意义的。在《伤寒论》里面，典型的一种补气方，比较平和的，偏温的，温而不燥，不热，这类补气方，就是说我考虑，历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出。应当是在相当于汉代的当时的整个文化，包括社会经济建筑各方面。都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙，应该是类似四君子之类的结构。南方方位上属火的，朱雀是苦寒的，北方真武是大辛大热的。东方青龙，西方白虎。青龙应该温，白虎应该凉。等于说整个是一个很平衡的。那就没有像四君子汤这样一个方，它是属于偏温补，补气而并不温燥的这样一个方。而且形成这样一个五行的中间黄龙这样，应该有这种地位的方。所以按照这五脏系统，五颗星来布局的话，应该是说缺了黄龙、朱雀。 

四君子汤在宋代，把它从大量的方当中，类似这种结构当中，提取出来，组成一个基础方。 

基础气虚证

《医方考》上把基础的气虚证，用望闻问切，各取一诊来反映它。这也对中医的辨证是个证候规范的，古代的一种过程。一望他，面色萎黄，或萎白。闻诊，声低息短，问诊，倦怠乏力，切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软，望闻问切各一诊。相当于气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证基本上就是脾肺气虚的基本表现。胃主受纳，脾主运化，如果临床反应上，食少便溏为主的，那就是脾气虚，相当于加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见证侧重在脾气虚上。如果反应出心气虚，不能行血，心气虚，不能温养心体，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气涉及到摄卫固表，所以表现出自汗、恶风，易感风寒。两胁不舒、郁郁寡欢肝气虚的表现。 

肾气乃肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候，涉及到肾，肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现，“肾主骨”，“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反应出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的。在这里我们说的气虚，主要指的是以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。 

在基础气虚证涉及到其它脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的。历来把这个看做是证型的基础。这在中医的理论实践中，今后我觉得这个方面也是要不断发展的。根据社会经济各种不同，应该不断发展的，古代对脾胃非常重视，现在应该说，肺也是很重要的。所以将来就是说，对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映。实际上后天之本，脾肺都是生化系统。 

功用

益气健脾。 

从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，是一个基础的气虚见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成。因为从刚才这个表推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。 

方解

这个方怎么体现出一种治疗气虚见证的基本架构？功用是益气健脾，当然补气主要，这补气，要结合帮助脾胃运化，人参为君，补气的常用药，补脾肺之气。通过补脾肺之气，这个后天，补益后天的元气。白朮为臣，白朮苦温，它能帮助脾胃运化，益气健脾的同时，可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白朮茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构。把湿邪从中焦的苦燥，下焦的淡渗，除湿。这里要注意茯苓的淡渗(利水)有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里挺要紧的，古人用药上也很考虑，你比如说像车前、泽泻、猪苓，利水药很多，茯苓也利水，泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类。它与小肠，心与小肠以相比，小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿，脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，我们一般要用起点在下焦的，特别是有些，比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的。同样像完带汤里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，增加脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类，什么时候用车前、泽泻一类，就要根据它重点应当是在哪里开始。 

茯苓、白朮的联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能调和、缓和药性。使这方持久发挥作用。所以这也是很标准的君臣佐使四味药这个结构。成为补脾益气兼有除湿作用的一章基础方剂。 

四君子汤与理中丸的比较

四君子汤与理中丸有三个药是一样的。人参、白朮、甘草。作用上它们都是健脾益气，功用里都有健脾益气，比较的话，从治法和适应证候是不同的。 

从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法是温中为主的，用药是以干姜为君。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的做君药，多数还是认为干姜为君，以温中为主。以温为主，补为辅，温补结合。治疗中焦虚寒这种里寒证，而四君子汤呢，它是补气为主，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要功效。因此用人参、白朮、茯苓，人参为主，白朮、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方。针对的基础病机，和它用药的基本结构，和功用的主要方面，都是不同的。 

运用

辨证要点

面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱 

就是前面讲到四个望闻问切，各一诊的基本见证。这里直接反应了脾肺，特别是脾气虚，运化无力。所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。 

随证加减

呕吐加半夏 

胸膈痞满家枳壳、陈皮 

心悸失眠加酸枣仁 

畏冷肢寒，脘腹疼痛，加干姜、附子 

随证加减实际上结合后面附方，因为虚到一定程度，主要体现在脾的运化功能减弱，有能相应产生水湿，湿聚就会成痰。痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐、恶心、胀闷。呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合。到后面六君子汤就是这种思路来的。 

如过偏心气虚，心悸失眠，可以增加养心安神。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷，四肢不温，四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以又不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附。 

对四君子汤，很重要是掌握一部分常用的加减方。 

附方 ─ 异功散 《小儿药证直诀》

组成

四君子汤加陈皮 

功用

益气健脾，行气化滞 

主治

脾胃气虚兼气滞证，食少便溏，胸脘痞闷。 

四君子汤附方，一般异功散都是放在第一个。出自《小儿药证直诀》，它针对小儿气虚，脾气虚部运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反应出脾虚气滞。针对的脾虚气滞证。气机组滞胸脘，有痞闷。食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现。 

异功散是常用方，也是一种基础方。就是脾虚基础上有气滞。从这个方发展的。比如说，脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰。那就成为六君子汤。六君子汤跟香砂六君子汤不同。六君子汤就是半夏、陈皮加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰，阻滞气机。可以又胀闷，恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛。那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附砂仁，后来也有用木香、砂仁。到目前多数用木香、砂仁。它有历史的一个演变过程。 

附方 ─ 香(附)砂六君子汤

组成

四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜 

功用

益气健脾，行气化痰 

主治

脾胃气虚，痰阻气滞证，呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀满，消瘦倦怠，或气虚肿满。 

附方 ─ 参苓白朮散《太平惠民和剂局方》

主证分析

脾虚湿盛证。 

脾气虚：四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦 

湿盛：肠鸣注泻，胸脘痞闷，饮食不化 

左证：舌苔白腻，脉虚缓 

参苓白朮散是个常用方。也就是以四君子汤为基础，发展出来的常用方。它发展的方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以才形体消瘦，就脾虚程度，比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛。也就是不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻。妇科带下这类为主要。当然有些也可以又下肢轻微的浮肿，主证第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成失较重，这是参苓白朮散的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个。那一组基础的脾气虚见证，应该照样存在，而且较重。舌像上，因为湿重，苔白腻，脉或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。 

功用

益气健脾，渗湿止泻 

它的化湿和利湿力量较大，补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量。所以这个方临床用得较多。 

方解

从组成结构来看，人参白朮茯苓，就是四君子汤基本结构，加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以做为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都看成一组，都有补脾作用。而且山药、莲米本身还有固肾作用。特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一个固摄。所以它既健脾益气，也有固肾的特点。把山药、莲米当做臣药也可以，和扁豆、苡仁(臣药)相结合，增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾以外，利湿为主。这君臣药相合，应该说补气除湿力量大得多。而且像山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾比较全面。 

佐药，砂仁和陈皮，都有化湿作用，能够化湿和胃，湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且合胃降逆，防止气机升降失常。 

桔梗在这里有两个意义，一个开宣肺气，本身有助于化湿，一个它可以补脾养肺，使全方补脾养肺，培土生金，既是佐药，又是使药。有引经这种作用，载药上行。这也就是后来参苓白朮散常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方。这桔梗就起到载药上行，体现这方可以脾肺同治。培土生金。这是方义分析当中重点之一。 

甘草既是佐药，帮助益气，又是使药，调和药性。 

参苓白朮散可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固。 

我们除了用于泄泻以外，还经常用于妇科的带下，量多，病程较长，用这个方做为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作，像慢性气管炎发作，它特点，平时一发作，痰量很多。咳喘，反复感冒。感冒引动，一般开始，发作期吃点汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛汤，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代，观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒，再诱发，这种逐渐减少。这类小孩往往是小学，读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园，这就开始又发，观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在一直读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了。有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多，这些经常咳喘这种，这个也化水(服)，家长也会用参苓白朮丸。效果没有这个，没有大概六七岁，七八岁这个时候，这个时候坚持吃要好。断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少。就是表虚容易感冒，这个容易控制。 

这个方，也有在配丸药的时候，结合黄耆、升麻这类，结合一点升的。因为它本身湿盛以后，这种脾湿都是反应在下部，带下、泄泻，结合一点升，更好一点。 

参苓白朮散中桔梗的配伍意义

开宣肺气，除湿，以通利水道。 

肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿。 

载药上行，培土生金，增强保肺之功。 

临床运用

辨证要点

泄泻，舌苔白腻，脉虚缓。(泄泻为主，有基础的气虚见证，加上湿重，苔腻，脉虚缓)

随证加减

久泻兼里虚腹痛，加干姜、肉桂。 

泄泻为主，如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别儿童，消化不好，他可以手足发冷。加干姜、肉桂，适当配伍温阳。而且配了以后，实际上和理中结合并用了。 

附方 ─ 七味白朮散《小儿药证直诀》

组成

四君子汤加藿香、木香、葛根。 

功用

健脾益气，和胃生津。 

主治

脾胃虚弱，津虚内热证，呕吐泄泻，肌热烦渴。 

这个方是常用的。它在健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主。所以反映出来呕吐泄泻。藿香、木香都又一定的和胃作用。它健脾益气，和胃生津。用了葛根了。 

补中益气汤 一类方《内外伤辩惑论》

参苓白朮散是个常用方，补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白朮散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻，带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣它自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的。有很多类似症状，但治法上差别很大。 

病机

脾虚气陷。这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。后世的张景岳到张锡纯，在他的基础上，都相应制定了一些方，像举元煎、升陷汤。一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创。 

脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白。 

气陷：脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏。 

在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基。这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习补中益气汤，主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成。直到现在还有一些悬而未决的问题。这个作为本科不是讨论的重点。 

比如“阴火”，李东垣书里“阴火”说的很多，他几本书哩，到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十几个地方，阴火。肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在它的主治证候，和病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里面，升阳举陷的特点及它运用方法。 

主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄，从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间，一个固摄功能都有联系。 

补中益气汤主治证候是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精。气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到补中益气汤的运用。所以对补中益气汤的主治。第一组痹然是基础的脾虚见证。食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是基础的脾虚见证，包括面色萎白或萎黄。再加上一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一个气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂，过去描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了。至于气陷之后，久泻久痢，崩漏，涉及到不能固摄津液，不能固摄血液，包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现在的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气也是很好的。特别小儿在这方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。 

补中益气汤证它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短，可以有自汗，自汗也是一种津液不固，可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升，所以它固摄是多方面的。精神、神志疲乏，神志恍惚。它这种升举固摄，也能固摄心神，所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻久痢，崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里面的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神，多方面的。所以有两部分构成，我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂，和这种基础气虚见证并列为三条。三个部分。实际上应该两个部分。 

关于气虚发热证

清阳下陷，脾湿下流，郁遏阳气，化火上攻。 

关于这个气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火，虚热，把它叫阴火。你要一看呢，“阴火者，心火也，…”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，《脾胃论》里也有，作为根据，但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在，搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清楚他说的什么了！最后人们概括他讲得比较直接点的呢，它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了。整个里面就是两个意思，最直接来说明的两个意思。一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流。下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。 

当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷，清阳是止的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热，这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。 

临床上现在怎么把握这个呢？个人当时有这个体会，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些。热程度不重，往往手心有点热，手背不热，所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题

方剂学 42讲 补中益气汤（二）、生脉散、玉屏风散、完带汤（一）

补中益气汤

关于气虚发热证

清阳下陷，脾湿下流，郁遏阳气，化火上攻。 

刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。临床上，对气虚发热的描述挺多，我体会最深的是，这类发热有个特点，上午发热居多，而且还遇劳则发。也就是说，活动一下，这类体质病人，他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多，谈到的发热，它示一种燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足。失润产生燥这种也热。比如小建中汤里说的那个发热，而且这种发热，稍微坐一坐，静一静，它就没有了。 

从发热来说，很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热，有一定的汗出。汗出，气短，对气和津液的固摄，也力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳，使下焦化火上攻这类燥热脾湿，升举清阳，脾湿不下流了。这个原因解除了。燥热就可以得到控制，是这个意思。 

整个的这类气虚发热，甘温除热。体温应该说，当然大家经验不同，我体会遇到的体温都不是很高的，只在用当归补血汤里，用到过一个体温比较高，39度以上的。那也是住院一周，反复，西医汗悉医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种采用的。所以补中益气汤历来气虚发热，是一个大家科研讨论的问题，但是甘温除热法，应该说这个方是个代表方。过去因为，像当归补血汤，补中益气汤，都是李东垣制定的，这两个方都说是甘温除热的一个代表。用药也是以甘温为主。但是大家比较公认补中益气汤这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温，淡是不作为代表方。 

刚才谈到补中益气的临床应用方面，它的范围的确很广。从大量病例观察，对于像脱肛、子宫脱垂、胃下垂，这类的确有效，但服用时间长，服药的时间比较长，所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报导也很多，这个是比较早，六、七十年代的病例就很多，我们用于一些病例，特别小儿的比较多。用丸药，能够收到比较好效果的。所以在他涉及到的面很广。它固摄，通过升阳举陷起到固摄作用，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报导里边，比如遗精还用补中益气汤来治疗，也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。从脾湿下流，通过升举清阳解除脾湿下流。 

主证分析

脾虚气陷证。 

脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白。 

气陷：脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏。 

补中益气汤是四君子汤去掉茯苓，做为一个基础。而用黄耆在方中比例较大，其它都几分，很少一点，李东垣原方用一钱。一钱你别看它量小，整个用量都很小，他有几个地方，补中益气汤，都是两钱八分，到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。其中比例上，黄耆比例是大的。所以在方中比例较大，现在我们一般用补中益气汤来说，黄耆量越大，固摄力量才好，但黄耆固摄也要区分，比如说整个补益剂补气这类方剂，共同特点，用量宜小不宜大。补气用药大多偏温，用量就宜小，不宜大。这是总体的补气上这个特点。它和补阴、补血有一定差别，因为这样体现一种少火生气的特点。补气不宜量大。而且这类病程较缓，你不可能急于求成。用来固摄，比例上黄耆量偏大。而这个固摄，还要看它发挥作用时要它多大力量，所以你看李东垣用量上用得很少。用黄耆固摄，再补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量，补脾肺之气，我们有时候用黄耆，要强调它固摄，那起码就15克或15克以上。 

黄耆跟人参用法不同，都能补脾肺之气。黄耆有比较明显的固摄作用。当然其它作用还有不同，黄耆很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长。它可以托里排脓。托里，往外托。它实际上还是一种固摄，用于固摄，用量比例较大。四君子汤加黄耆去茯苓，这一组，黄耆、人参、白朮、甘草，这一组相当于益气，黄耆用量比例偏大，增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归，陈皮舒展气机，理气又能化湿，当归，气血兼顾，它能养血，因位气虚到一定程度，血肯定也不足，既能养血，又能活血。 

陈皮、当归的运用，使整个方剂，黄耆、人参、白朮、甘草这一组补气的，有可以补而不滞，能补而不滞。后世有一些，譬如张景岳用举元煎，不用补而不滞这类药，人参、黄耆、白朮、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就一起升举，这跟某些医家的组方，他的思想特点有关，他配起左归、右归来也是这样，功专某一方面，或者纯补，但这个补中益气汤，陈皮、当归进去以后，补而不滞，气血兼顾是比较好的。它适合于服用时间长，而且用量也不大。 

升麻、柴胡前面多次提到，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳。升发肝的清阳，脾的清阳，升发清阳。 

这在七十年代就做过这方面实验，当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型，用升麻、柴胡和人参、黄耆、白朮、甘草，这两组来比较，同时又和方，补中益气汤，这两组药和方又来观察，这样的三组，比较结果，单用人参、黄耆这一组，有升举的作用，升举作用维持4~6小时，它就不行了。从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。当时报导的升麻柴胡，单用这两味药来升举，没有作用。那很奇怪的，没有作用。因为那个时候的观察，我觉得是比较严格的。但是两个合起来以后，升举作用比较明显，时间也长。我记得报导里，观察它可以连续两、三天作用还在。明显的，协同有这个作用。再加上它可以持续时间长。这作为一种参考。 

补中益气汤共八个药，是益气和升陷相结合。再用当归和陈皮，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方。历来除了汤剂，丸剂来说，过去很多药厂都生产的。一个公认的好方子。 

生脉散 一类方　《医学启源》

出处来讲，说过很多地方，最早说到像《千金方》，也说过李东垣《内外伤辨惑论》，也就是说过出处不统一，现在把它确定下来是张元素《医学启源》。以往认为李东垣的方多一点。李东垣是张元素的学生，名气到后世比张元素大。他两个实际上在生脉散主治方面，一人是抓住一头，最早张元素提出来，他是用于久咳肺虚，肺虚气阴两伤的。生脉散运用当中传统来看，不管是用于暑热汗多，或者用于久咳肺虚，都是以气阴两伤为病机的一个特点。张元素是用在久咳肺虚，李东垣提出生脉散时，是用于暑热汗多的。后来都变成李东垣的。认为是他的。其实《医学启源》里就有的。 

主证分析

气阴两虚证。 

暑热汗多，耗伤气阴。 
神疲乏力，短气，多汗，咽干口燥，舌红少苔，脉虚数。 

久咳肺虚，气阴两伤。 
咽干口燥，神疲乏力，气短，干咳少痰，咳则汗出，脉虚细。 

这两个主治，暑热汗多，唐代就用了。人参、麦冬、五味子，这几味药，唐代用得比较多，《千金方》、《外台》里面，这些药就比较多。特别五味子的使用，在唐代用得很昌盛，很多。所以孙思邈直接提出来，五味子是个保健药。过去做为热天保健药。由汉发展到唐，气候温暖，夏天较热了，所以耗气伤津汗出多，这种情况就看来比较突出了。对养生，孙思邈说，“夏月常服五味子，令人延年”。这五味子，我们尝过，吃起来不好吃，现在把它做保健饮料可能，除非你有什么办法，单吃它，熬汤，不好吃。但说明从唐代认识到，五味子这种敛阴，生津，敛气，对待暑天气阴不足，多见的气阴不足、气阴两伤是比较适合的。至于久咳肺虚是到了金‧张元素，他归纳，后来就是这个主治不同书里有时强调不同的一个方面，现在一般的教材，把两项都结合起来。 

暑热汗多，耗伤气阴。反映出由暑热逼迫津液导致多汗，多汗伤津，可以咽干口燥。多汗以后，气随汗泄造成短气，神疲乏力气虚特点。所以气阴两伤从临床表现来说，比较典型了。但是从这个暑热，这个耗伤气阴，可能跟前面清暑益气汤证，是不是有一点像呢？清暑益气汤从病机来讲，暑热耗伤气阴，这还是暑热耗伤气阴，都是汗多，都是气短，都是神疲乏力的，脉也都是虚数，舌像可以舌红少苔。那运用，这个主治差别在哪里呢？区别还是很大。虽然都可以用于暑天，但是清暑益气汤证，暑热还在，关键是暑热还在，还有发热，尽管并没有暑热，开始时候伤暑的时候发热那么重，但暑热还在，所以它是一种清补兼施，暑益气汤证，兼有清暑热。它黄连、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹叶，它还清暑热。这方面的药力还是很突出。同时再益气养阴。 

补中益气汤是纯补无泻，就纯补无泻，用于暑热之后引起的正虚为主的。暑热一般不明显了。这是两个主治都是属于汗多，两个主治的一个差别。 

在久咳肺虚气阴两伤方面，这个方面，它还是一个气阴两伤，以虚为主。咳嗽虽然有，干咳少痰，甚至于无痰，痰多不宜使用。所以咽干口燥，神疲乏力，气短，一咳咳得汗出，这都是气阴不足的表现。所以从这个主治来看，突出强调的是正虚。 

功用

益气生津，敛阴止汗。 

方解

作用是益气生津，敛阴止汗。敛阴止汗更突出。这个结构最早用在暑热汗多，人参是君药，如果说阴伤，比如说阴伤还在，考虑到阴伤为主，这人参还可以用西洋参，气虚症状突出，那可以用人参，甚至于由于质量问题，现在用别直参这些。汗多、阴伤、咽干、口燥突出，用西洋参。所以现在选用的方法可以不同了。 

麦冬和人参相配，气阴双补。五味子在生脉散里也很重要。因为它是敛阴止汗，敛肺止咳。这两方面兼顾的。生脉散的基本结构，体现了气阴兼顾，在这久咳肺虚或者暑热汗多的后期，正虚无邪状况下使用。 

现代用这个方，变化已经比较大了。 

运用

辨证要点

体倦气短，咽干，舌红，脉虚。（气阴两虚当中一些共同特点。） 

随证加减

阴虚有热，以西洋参代替人参，病情急重者，宜加重全方用量。 

仍然有一些虚热，热不重，可以西洋参偏凉，代替人参；病情急重者，宜加重全方用量，现在来说，有很多用生脉注射液。现代的运用上，有差别了，除了我们用于这种热病、暑病，引起气阴两伤，或咳嗽气阴两伤之外，很多用于心血管系统的病变；还有休克的抢救，这效果还是确凿的。从剂型改革，到现代研究还是很成功的了。生脉注射液。除了少数病人用的时候有一些反应。很多药厂产生，也跟各地药厂生产可能有点关系。但临床我们观察是不错的。也进行了很多比较，汤剂和注射剂的比较，但是有不少观察认为，从发挥作用来讲，纠正气阴两伤的状况，汤剂还是效果更好，这个承认它。注射剂现代推广比较多，为什么呢？比如它用来抗休克，汤剂不方便。尤其注射剂比较方便、也及时，像心肌梗塞这些，心血管方面用它，注射剂比较方便。所以注射剂医院里一般用得较多。实际上汤剂的作用还是不错的。这个是通过比较观察的。 

生脉散也是剂型改革里边比较成功的。 

使用注意

汗出是它的一个挺重要的临床运用的一个指标，所以外感引起的有外邪，或者阴虚、虚热盗汗者不适合使用。它是一种纯虚无邪，而且气阴两伤的情况。 

往往现代在涉及到气阴不足的很多病当中，把它作为一个小的组合开方子开在里面，也这样运用了。 

生脉散不但是我们中国大陆用，也流传海外了，就是注射液这类有些他们也观察研究，认为它对血压，像抢救休克，对血压病它有双向调节。中医有很多方有这个。生脉散还可以用来降血压。血压高的可以降，低的它可以升，它是一个双向调节。过去在60年代，就提出这个临床观察对血压双向调节。到80、90年代，大家这方面的认识更多了。所以这是一个现代新药研究当中，不断争取提高等级的方。 

分类上这是放在补气里面，有些认为应该在气阴双补，它是阴阳双补，但是分类上没有气阴双补，只有阴阳双补，气血双补，气血双补，所以还是一般放在补气里面。 

玉屏风散　一类方　《医方类聚》

主证分析

玉屏风散历来也研究讨论了很多，到现在就它一个用量，也很难把它确定下来。白朮防风，有的写白朮、黄耆二两，防风一两，还有的还倒过来。从前后出的三十多本书，这个从《医方类聚》拿出来的，但是这个用量历来都并不统一。也就包括这个方在李东垣的，出现的七、八处，玉屏风散彼此的用量都不同。而且这三十多本书里的玉屏风散，白朮、黄耆、防风都当过最大量的。所以是历代这个结构，这三味药同时出现来治疗自汗，这个是很多书里有的。有很多没写这个名称，但用量都不同。都是依照大家各自体会到的来使用。但是它用来治表虚自汗是公认的。 

玉屏风散，它的证候，是气虚引起表虚，表虚不固自汗，所以主治围绕两个方面，表虚之后，一个分面是津液外泄，自汗。一个分面是外邪入侵，容易感冒，易感风邪。这是一个卫外之气不足以后，可以出现的两种方面，你的人体的防御，想过境在线的边防军弱了，就两种可能。一种人家打进来，一种你逃出去。所以它就是表虚自汗，易感风邪。历来主治简要的就这么两个方面。都是由表虚不固所造成的。 

临床表现上，在很多治疗自汗的方比起来，应该说玉屏风散证有一组基本的气虚见证，尽管程度可以不同，有气虚表现。比如说面色萎黄或萎白，四肢无力，短气，脉虚软。像这一类基础的气虚见证。再加上或者表虚不固的自汗，或者容易反复感冒，所以主治证候，虽然表虚证要有这些组成才行，临床上用玉屏风散，病人他有一类气虚表现。过去教材很简单，写到玉屏风散主治，就表虚、自汗、易感风邪，就这几个字。反映了主要症状的一些方面，但基础症状呢，气虚的表现就省略了。那这种自汗和桂枝汤证的自汗，很重要的差别，就是平时有没有一组气虚，表虚的现象，在临床判断的话，因为桂枝汤不仅用于外感造成表虚证，外感风寒表虚证，那是有邪的啦，张仲景用桂枝汤还可以治疗，病常自汗出者，既没有其它明显内伤病，也没有外感，也不发热，那他用桂枝汤治疗这类的自汗，和玉屏风散怎么区别呢？桂枝汤治疗的是体表营卫不和，失调，不是说有基本的一组气虚见证，这个和玉屏风散是一个区别。和玉屏风散的自汗，在临床把握的时候是个区别。 

针对这个证候的治法，气虚益气，益气所谓固表止汗，这方里的黄耆，补气固涩，固表，止汗，所以用到黄耆，要注意它很多方面用它，是在补气基础上的固摄作用。在我们教材的方里，黄耆用到二两，因为它作散剂了。这个防风和黄耆比，应当说是黄耆比例是量大的。但是有些书里风防风量大，甚至把防风作君药，因为说玉屏风散，屏风，防风就有个别名叫屏风，所以玉屏风，这个屏风很珍贵，所以把防风作君药。多数不主张这个意见。 

方解

黄耆方中比例大，补气基础上，固摄固表。白朮作臣药，白朮过去被很多医家认为补气补脾非常好。甚至于说它是补脾第一药。它实际上是一个有一定益气作用的，重点是帮助脾的运化，运脾燥湿，它还能止汗。白朮它是一种收敛止汗，一般生白朮，对除湿、燥湿、止汗这类较好。光健脾消积这类的，健脾胃，用炒白朮好，如果消积之类，用焦白朮。所以这里边一般用生白朮。白朮可以健脾益气，又能帮助止汗。这是臣药。防风在这里起防御风邪，它能够疏散、防御风邪。同时疲虚之后有湿，白朮燥湿，防风能够，风胜湿，也有一定除湿作用。特别体表层自汗，容易出了汗以后，有表湿的主治了，所以在祛风、祛风湿，御风，防御外邪入侵方面，防风起到一个佐药作用。 

这方也是用药像打仗一样的，黄耆相当于摄卫固表，建个屏障，白朮是在内的，健脾益气治本，也是一个治本方法。这样既要有个屏障固摄，摄卫固表，又不断自己增加生产，产生实力，同时协助止汗。又有一个像防风，相当于巡逻队，保护，防外敌入侵，里头的跑出去。简单要考虑几个方面，由于认为它防御外邪，固表止汗，效果比较确凿，很珍贵，所以叫玉屏风散。屏风是个固表防御的意思。 

配伍特点

补中有敛，敛中有散。 

整个方以补为主。所以放在补益剂。补中有敛，敛中有散。补气当中有固摄，白朮还能够收敛止汗。整个方是用来治疗自汗的，同时还有防风，有疏散作用。袪风胜湿，防御外邪的作用。 

运用要点

自汗恶风，面色晃白，舌淡脉虚。 

辨证要点主要是自汗。自汗恶风，面色晃白来概括这种气虚的一般表现。舌淡脉虚。 

玉屏风散在分类上，历来有些争议，分类分在哪一类好。我提到过，五版教材分在固涩剂，六版编委会讨论，我说固涩剂从头到尾都没有固涩药，因为定义是以固涩药为主组成。你第一个方，固涩剂过去是玉屏风散，最后一个方是完带汤，完带汤健脾、疏肝、带下，它里面没有用固涩，里面黑芥穗这些，傅青主自己都说是用来疏肝的，并不是收涩。所以不符合固涩剂的定义。从第一个方到最后一个方都不符合。而且像玉屏风散，在《医方集解》，《成方切用》，《成方便读》好几本书里，特别是《医方集解》之后的很多作教材，用综合分类发法的这些方书里，都是放在补养之剂。所以说应该放在补益剂比较适合。 

完带汤　一类方　《傅青主女科》

完带汤也是从固涩剂移过来的。因为从药物特点来看，不是以(固)涩为主。 

《傅青主女科》，傅青主是明末清初的人，傅青主的书对前人的经验理论，特别理论，他比较成熟，而且他又是个哲学家。80年代有一次，我看到光明日报上有个广告，在山西开傅青主研究会，全国第一次学术活动，我以为是中医妇科学会开会，一看那研究会的会长、常务委员，委员那些名单，基本没有认识的。我说妇科专家，国内很多有名的中医，至少名字晓得，看了我觉得很奇怪，再一看讨论题目，都是古代哲学的。所以傅青主在中医学方面是很有贡献的人，有是哲学界很有影响的，这样一个人，涉及到他的哲学思想很多里边，过去儒、释、道三家来说，偏于道家学派的。医理源于道。历来医家成长过程，古代哲学如果通晓，甚至于精通的话，可以成为一个医学大家。好像古代也这个规律。我们算过一下，各家学说上涉及到的151个，从先后提到的医家，从有资料可查的话，其中50几个明显的一种经历上也结合古代哲学研究有造诣的，这种经历。傅青主是其中很突出的一个。 

傅青主对脾虚带下，有一个基本道理，他有他的理论。 

主证分析

肝郁脾虚，湿浊下注证。 

“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”

火衰，阳气不足。肝郁而气弱，则脾土受伤，所以这个方，你光从主治里看，脾虚，脾湿下流，形成白带，这个机理是有的。肝郁你看不出来，但是在用法上又是健脾调肝相结合的。所以他对白带的认识，他的看法，湿盛而火衰，火衰失于温化，肝郁而气弱，肝脾同病，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”这里谈到一个什么？白带来源于脾虚不运，但是造成这个过程当中，肝气郁结不能助脾胃运化这个有关，所以他认为肝啼同病。针对这个治疗方面，他肯定要辨肝脾同治，也是基于这个，形成以完带汤为代表的这样一个方剂。所以要了解它原来对白带机制的一个认识，以对完带汤的理解，治法，才能有体会。 

方剂学 43 完带汤（二）、第二节、补血、四物汤及附方、当归补血汤及附方（一）

完带汤　(续)

刚才我们讲到傅青主，对这个妇科带下，对白带的认识，他的一个相关理论，他有一句话，他说白带量多，脾湿下流，它是一种风木闭郁土中，如果风木不闭郁土中(风木是肝)，那脾气自能升发，意思就是用疏肝的方法帮助脾胃升发清阳。这是怎组成这个方的一个指导思想。肝郁之后，产生的病变的机理。首先木不疏土，导致脾虚，当然这个证在临床反应往往脾虚很突出，脾虚很突出就是有一组基本的脾虚表现，同时肝郁以后不能升发，肝的升发对脾的升清有关系，所以脾不能升清，加上脾虚不运，就湿盛，湿浊下注就造成带下量多，他的指导思想，是这样一个病机过程。 

治疗方面，既要益气健脾，帮助脾运化水湿，又要通过疏肝解郁来帮助肝的升发。这样使木能疏土，脾能升清，加上脾的运化来治疗这种脾虚带下。所以病机上，完带汤是针对脾虚肝郁，临床上病人可以有肝郁的表现。也可以从症状上不明显。它是从带下的形成的机理，来推导这个病机和组方的。 

这带下证的主治证，必然由两组构成，一个有基础的脾虚见证。再加上往往白带量多，由于有气虚，脾不健运造成的湿浊下注，所以往往比较清稀，无臭味。一组脾虚见证，加上带下，量多，清稀，无臭，这个构成了脾虚湿浊下注，这个带下证。 

治法

补脾疏肝，化湿止带。 

疏肝的作用两个，一个帮助脾胃运化，脾虚之后，往往肝脾不和。一个是疏肝有助脾的升清。所以完带汤还是建立在四君子汤的基础上的，利用建脾补气的四君子汤的基本结构。 

方解

所不同的，它是白朮、苍朮同用，增加燥湿运脾的作用。又用了山药，山药在完带汤里一般用量也较大。用山药既能补脾，又能固肾。带下，从妇科看，带脉失固，所以用山药固肾。这样四君子汤基础上加上山药，又用苍朮。他不用茯苓的意思，是和补中益气汤那种用法一样的。明末清初这时代，受过去补中益气汤的影响，茯苓是建脾渗湿的，可以增加这脾湿下流的这种趋向，不用茯苓用车前子，车前子既能泌别清浊，能够利湿，利湿的起点是小肠，膀胱向下的。起点不是脾胃，不会促使脾湿下流，而是对以下流的脾湿形成的带下，也渗湿泄浊的作用。这个构思，用药上，也充分考虑了药物的归经。 

芍药在这里，对于补气当中结合益阴养血，一般这类脾虚病程较长，气虚可以影响到阴血的不足，这是一个方面。第二方面，和柴胡相配，有调肝的作用。实际上这里面又结合了相当于疏肝、健脾、养血的一些基本结构。这是柴胡、芍药可以调肝。陈皮、柴胡、荆芥穗这一组，刚才说到柴胡本身可以升举清扬，在这里可以调肝。和荆芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一个它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解释，芥穗是为了疏肝。黑芥穗还带有一点收涩作用。和柴胡一配，既能疏肝，又能够升清阳。陈皮是理气化湿。用甘草本身益气，加上调和药味。 

整个完带汤，从治法方面是一个肝脾同治，同时体现了升降兼顾。有升清降浊作用。升清降浊、既益气，补脾调肝，又化湿泄浊，标本兼顾。用药是比较平和的。适合于脾虚日久，带下量多，这个可以服用时间较长。所以形成了妇科，治疗白带的一个常用名方。他构思治法吸取了调肝脾的理论，而且吸取了李东垣升举清阳的方法。用药上认真的斟酌，的确像李东垣这个四君子汤，不用茯苓，改用车前子，这些都经过考虑的。包括燥湿、化湿、渗湿，三焦分消，多种祛湿的手段也是综合的。特别柴胡、芥穗的相配，也是一种升举清阳，疏肝，来肝脾同治。成为人们常用的疏肝升清的一种结构。在妇科，这是一个很重要的方。在方剂学里也是一类方。 

配伍特点

寓补于散，寄清于升，培土抑木，肝脾同治。(治疗脾虚） 

体现肝脾同治，升降兼顾，同时既扶正，调肝脾为主，又泄浊，标本兼顾。 

运用

辨证要点

带下清稀色白，舌淡苔白，脉濡缓。(这典型的反映出气虚型，气虚不化湿)

随证加减

兼寒证，小腹疼痛，加炮姜，茴香(温里)

腰脊酸软，加杜仲、续断(病久涉及到肾，增加补益肝肾)

带下日久，量多滑脱者，加龙骨、牡蛎。 

补益肝肾可以增加带脉的固涩作用。带下涉及到带脉不固，而且像胎动，胎漏，这些也把它看作涉及肝肾不足，带脉不固。如果带下量非常多，时间长，也可以加一些收涩的。 

使用注意

带下属湿热下注者，非本方所宜。 

完带汤偏重于脾虚带下，也可以用于脾虚兼寒湿，这类经过增加温化的药物。完带汤很重要的特点，肝脾同治。往往从症状当中，主治证候表现里。这个本科同学刚学到这个，他就觉得你肝郁的那一组症状里面没有，脾虚的很突出，所以傅青主对于这种疏肝，治疗脾虚带下的意义，认为疏肝有助于帮助脾的运化，疏肝帮助脾的升清，使得风木不闭郁于土中，能使脾自能升清，有这种思想。所以他针对这个来设计的。而临床的运用，的确证明在妇科脾虚带下方面，是一个很好用的名方。 

补益剂，前面讲的都是补气的方，基础方和常用方。还有一些是像补中益气这些代表方。 

第二节 补血

补血剂针对的血虚证。补血分为直接补血、间接补血两类。中医的补血，很多补血方剂从治法角度来说，围绕的是脾肾。过去我提到过人体的生化系统，先天生化系统是肾，后天生化系统是脾肺。脾，被认为后天之本，更重视。用脾，往往概括肺，所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统，心是一种控制系统，总控制系统，血虚证一般分为心血不足，肝血不足，这两个比较突出。 

心血不足当然可以心悸，血不涵养心体可以心悸征忡，不涵养心神可以精神恍惚，血虚也可以导致失眠、健忘。 

肝血不足，一方面影响到月经方面问题，肝血不足，血海空虚，月经量少，延期，甚至于因虚致瘀，产生虚性的痛经，或者血瘀。血虚之后，必然影响到肝升发，肝体阴用阳，甚至肝血不能上荣头面，出现头晕目眩，视物昏花。那肝血虚得很就表现了。 

所以血虚分是分为心肝血虚，实际上真正的补血，直接补血有没有用补血药，补肝血，芍药入肝经，像熟地入肝肾，那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血，在临床上这种用法并不多。用得最多的是间接补血。第一个补气，益气生血用得很多。不管是，比如补血都用归脾汤，都是补气占有很大的成份，我们说直接补血往往是以四物汤，当归、芍药、熟地、川芎合起来。前三味都涉及到有直接的补血作用，都能入肝经。所以体现的是补肝血。直接补血，肝脏藏血，但真正四物汤我们后面讨论起来，养血是一方面作用，很重要的是养血调血，治疗血虚血滞的。而除了益气补血以外，还要结合补肾，也是一个间接补血的，肾精肝血互相转化。精血同源，肝肾同源，所以这又是治疗血虚证的一个方面。不是直接补肝血，还是补肾。包括像常说的熟地，养血作用较好，都是说它能够滋肾填精补髓，同时也有养血作用。体现精血同源，肝肾同源，并不是专门补肝血了。 

另外捕血也采取结合活血药的方法，瘀血阻滞，新血不生，祛瘀能够生新，所以在间接补血方面有这一方面，因此我们用补血药的同时，往往配合补气，往往肝肾同治，同时要配伍一定的活血药，使补而不滞，同时因虚致瘀，因血虚导致血瘀，能够祛瘀加强生新，补血剂里有适当配行气药，使得这方补而不滞，因为补血药不少都带有阴柔的特点，带有滋腻特点。像地黄，用的时候往往配一点点、小量的砂仁，有的放点陈皮，使它理气化湿，行气化湿了。使补血能够补而不滞，所以补血剂的构成有这些特点。或者这些方法， 

四物汤 一类方 《仙授理伤续断秘方》

主证分析

基础方，四物汤。历来把它看作是养血调经的一个基础方。从养血来讲，它的证候反应出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤，往往说它病机是营血虚弱，从五版写到营血虚滞，这个比较准确。以后一般都这样沿用下来了。另有一些偏区的地方教材，我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点。看起来血虚血滞是分开的，各自孤立的两个概念，临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中，血液不通，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了。血也是这样，因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以四物汤不是单纯补血，它是补血和血，补血活血两者的结合。所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足。这是虚的方面。 

肝血不能上容荣头面，头昏目眩，面色无华，心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表现。心悸失眠，心悸，血不能涵养心体，失眠，血不能涵养心神，心体失养，心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面色无华，都是血虚表现。甲枯往往是血不养筋。舌像脉像也反映出一种血虚血滞的状况，所以四物汤主治当中，围绕营血虚滞。这是一般的血虚见证。 

妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现了一种血海空虚不足，冲任虚损，冲为血海，任主胞胎，妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充，就可以血海空虚。造成月经匮乏，月经量少，甚至于经血无源，造成闭经。 

冲任不固，造成胎动，下血，漏下，所以血虚之后，可以血滞，血滞，瘀血可以导致出血，血虚之后气必少也。也能反过来加重气虚不固。所以这个是由于血虚之后，可以继发引起，血虚引起血滞，当然血行不利可以造成月经不调里面，夹有血虚，夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛。偏虚证的痛经。 

整个病机围绕的，不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。 

治法

补血调血(和血)。 

既然病机是血虚兼有血滞，那不仅仅要补血，还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们往往叫它和血。当归是比较典型的一种和血之品，当归被认为能和血，因为它既能够补血，又能够活血，这个方是一种补血方面的基础方。反映出一种基本的配伍结构，养血方面基本配伍结构。 

方解

一般认为熟地为君药，这个方灵活运用，原书里原来说过是作君药的量大。比如熟地用四两，那这个芍药用它的一半，当归川芎再一半，它灵活的。因为这个方出在很多书里面，用法不同，但是看起来很多药都可以当君药，当君药量就要大，功效侧重点就变化了，所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使，熟地当君药是大家比较公认的。它补血填精，既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相转化，肝肾同治，芍药当归，共同点都能养血，还都能止痛。这里芍药，益阴养血，当归补血活血，能够增强熟地的养血作用，而且使读熟地补血的同时，体现通补，补而不滞。川芎做佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗，但这里主要的是活血行气，血中之气药。 

这四个药，古人当归、川芎的活血，认为是血中之气药，熟地、白芍认为是血中之血药，以补养为主。所以配合起来，围绕这个补血功能，那是补血活血并用。所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药。基本结构的分析。 

我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。当归是调经要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些，芍药、川芎作为臣药，因为都能帮助它调经止痛，因为熟地养血，做为佐药了。 

这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的基础方，里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物就是活血化瘀的基础方。如果用来做为化瘀的话，川芎可以作君药。当归、芍药可以做为臣药，白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。熟地，考虑活血不伤新血，量减少，作为一个佐药。这又是一种结构。 

用于血瘀引起腹痛，要止痛，芍药可以做君药，擅长于缓急止痛。川芎、当归增加它止痛作用，那地黄也可以做佐药。 

所以针对血病的不同情况，汪昂说，四物芍地与归芎，血家百病此方通，灵活运用，安排君、臣、佐、使，灵活运用用量，过去有些人认为，谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有这样的看法，这个太机械了。但总体呢，以哪方面功效为主的，哪个作君药，那它量就应该大，这是方义分析。所以不是固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地做君。 >

至于说到四物这个名称，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类。认为这四个药都是血分药，都入肝经，但治疗方向，各是一类的代表。四物汤是四类结合在一起。要灵活运用，不是固定的。有这个看法，所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配，这类都是在历来一种配伍基本结构，围绕这养血、活血、止痛、调经这几个方面。它各有特长，要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。 

这里，供一个参考，就是说四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排，前面讲的血虚，血瘀、血滞或月经不调，或者腹痛为主的。那君药就可以采取不同，后面相配，就有这个安排秩序。主次程度的一个不同，这是做为参考。 

汪昂：血家百病此方宗 

所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准君、臣、佐、使的安排。其它灵活运用，这个应该在教学中强调的。 

配伍特点

补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。 

原方从安排用量来看，是补血为主的，历代的医籍当中有的四个药各等分，有的熟地八两，芍药、当归四两，川芎二两，也有这样的。也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法，来确定用量。但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血，全方偏温，温而不燥，滋而不腻。因为它配了川芎、当归。现在，比如比较滋腻的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特点。有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻的程度。便于服用久一些。否则熟地为主的方，吃一段时间他就受不了，气滞作胀了。所以要注意，它补而不滞，滋而不腻。 

运用

辨证要点

面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，为调经、补血的基础方。 

以基础的血虚见证为运用基础。也就是说不管是用来补血，用来调经，他应该有基本的血虚见证，血虚型的。面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，这些都是常见的心肝血虚的最基本表现。 

使用注意

阴虚发热及血崩气脱等证，不宜使用。 

四物汤的附方，今天要重点提示一下，桃红四物汤。 

附方 桃红四物汤

因为桃红四物汤后来成为一个活血化瘀的基础方，因为从它的结构，加了桃仁、红花以后，全方侧重于活血化瘀了。相对活血力量大了。川芎、芍药(桃红四物用赤芍)、桃仁、红花，加当归，特别是川芎、赤芍、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了，王清任一系列的活血化瘀药，从产生的机率来讲，川芎、赤芍、桃仁、红花最多。他还具体谈了这四个药的一些特点，这就是从桃红四物汤来的。结合当归，或当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。这时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后，对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方。这个附方，本身又形成一个基础方了。很重要，要重点提示。 

当归补血汤 《内外伤辨惑论》 一类方

四物汤是个基础方，后面的当归补血汤，我想提一些问题。当归补血汤它是一个代表方，那就是代表一种学术思想，我们临床上现在单用这两个药的确很少，它重点是个代表方。 

治疗血虚发热，精确的讲是血虚阳浮发热，血虚之后，血不载气，阳气浮越于表，这种发热，首先， 

问题 

血虚为什么会发热？ 

血虚为什么重用黄耆？ 

补气何以用黄耆而不用人参？ 

既然血虚补血，为什么要重用黄耆？既要益气摄血，益气生血，为什么用黄耆而不用人参？而且这个方里历来有一个讨论，就是，说黄耆益气固摄浮阳，这是对的，又说它益气生血，那这两个哪一个为主呢？也有说是这个方里，不应该说它生血，有生血作用，但这个不是当归补血汤的特点。过去教学当中一些数据套讨论到这些问题。对于学生理解这个，比如益气生血，黄耆在这方里益气生血和其他方里面，归脾汤能不能益气生血？应该也能，心脾两虚，脾气虚，心血虚，心神不安，那有什么差别？都是笼统的一个益气生血。这些问题要通过这个方的学习还解决它。至于当归补血汤为什么是代表方，什么理论呢？我们下节课接着讨论。 

方剂学 44 当归补血汤及附方（二）、归脾汤

当归补血汤 《内外伤辨惑论》 一类方

上次讨论到当归补血汤。它治疗血虚阳浮的发热。当归补血汤历来也把它叫做甘温除大热，所以也有把它叫做甘温除大热代表方。但是比较起来，补中益气汤是正式做为一种代表方。 

问题 

血虚为什么会发热？ 

血虚为什么重用黄耆？ 

补气何以用黄耆而不用人参？ 

血虚为什么会发热，了解这个机制，它在于这个方的一个构成，这个方的一个治法，这才能理解。血虚涉及到气血的一个相互关系，血虚到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量较多的，造成了气血之间阴阳相互维系的关系，平衡被打破，在正常情况下，气要摄血，血要载气。所以我们常说气为血帅，是包括了气能生血、气能行血、气能摄血。血液能在脉道里面正常的运行，靠气的裹摄。血虚之下，一般这个方治疗的几类，一类慢性病引起阴血消耗，或者产后失血，或者疮疡时间长，像脓水流漓这类，或月经血过多，它引起阴血不足，阴血不足到一定时期，造成的血不载气，阳气浮越于体表，形成一个发热。这个气血关系，就有点像，我有时比喻，像汽车和司机的关系，汽车运行要靠司机开车，气要行血，而司机必须是坐在车上开，又使血要载气。一旦血丧失了，阴血亏虚了，那就气无所附，这个出血。汽车翻出去了。司机也就没有地方坐了。由于浮越于外。 

像这类产生症状主要是一个发热，他有一种阴血消耗，或者阴血亏虚的一个病史。 

从症状看，古人说它证像白虎，有的说证同白虎，就是说它表现出来的临床证候，类似于白虎汤证。但不是白虎汤证。它可以有发热，甚至有的还很高，可以有出汗，阳气外浮，可以有发热出汗，可以有口渴，但这种口渴呢，一般是喜欢喝温热的。白虎证的脉洪大，当归补血证这种血虚阳浮的发热，脉按之无力的。洪大而虚，按之无力。所以从现象上看，类似于白虎证，从本质和四诊的体察，它有很大的区别。特别这个发热，从我自己几十年用当归补血汤的例子当中，真正像白虎汤那么高热，我觉得只有一例，所以多数这个热像并不高，报导里，高热这类病例是有的。但是这类的体会，当然不是很深。 

当归补血汤里重用黄耆，为什么重用黄耆？首先血虚证，它有血虚失去濡养这种基本病机，跟当归补血汤证病机不同的。补血汤证病机它是血虚以后，血不载气，所以血失濡养和血不载气，在病机上是两个概念，它主要倾向于这个方面，那这方面我们在补充阴血，像当归补血，黄耆固摄浮阳，而且它也能摄血，也能生血。所以黄耆在这个方里作用，既能补气生血，又能补气摄血，因为它有出血，同时它是固摄浮阳，所以要用它的固摄力量。因此用量较大。原方五倍于当归。它用黄耆多的主要目的是固摄浮阳，同时还有益气摄血这个作用，并不单是生血。后面要讲的归脾汤里，黄耆主要是补气，气血双补，补气以生血，有这个作用，这两个作用重点不同，所以在当归补血汤方义分析讨论，由此引起了谁做君药？多数认为，当然从益气摄血，固摄浮阳角度，应该是以大剂量的黄耆作君药，但是这些年来有些用当归补血汤，黄耆量不是很大，减少黄耆用量，它也说当归补血汤。黄耆量减少这个方不叫当归补血汤。黄耆量减少的话，这方以补气，黄耆补气生血，当归本身是养血的，这样的结构就应该是当归为君药，补血为主，而不是固摄浮阳为主。所以对这个方还有一个量的一个决定性。这是血虚证为什么重用黄耆。 

至于补气，在这方用黄耆不用人参的意思呢，本身是这个用黄耆在这里不仅仅补气，固摄，这种固摄力量来讲，黄耆是很突出的。所以历来用黄耆，它除了补气固摄，过去还认为也活血作用。包括我们说的黄耆桂枝五物汤这类，治血痹。特别唐以前，除了补虚治虚劳，很多利用它活血方面作用。像外科的专科方书，《刘涓子鬼遗方》里，十多个地方都用黄耆。一共一百几十个方，用的比例就很高。用在外科疮疡这些，除了补气，托里排脓。它很多涉及到一个畅通血脉的问题。所以在这个方里，它双向的，既能固摄，又能整个方和当归同配以后，可以补而不滞。 

有的人说这个方，黄耆偏温，甘温，温燥，在临床使用当中，当然光这两味药，实际我们用还是有个配伍。制它的一定的温燥。因为它用量大了以后，容易助热。就像十全大补里面配，这类如果吃久了，它会助热。 

当归补血汤在临床使用，退虚热，有时候能收到意想不到的效果。至于出血引起这种阳气外浮的发热，我们过去有一例病人。因为遇到类似这样情况，比较典型发高烧的一例，这例印象很深。当时还是给函授大学的同学上课。函授大学里有一个班，夫妇两个都是在卫生系统工作。一个卫生局工作，一个卫校工作，年青人。也是函大的一个班长。这女学生坚持读书，同时又工作。怀孕以后，开始说双胞胎，后来发现是三胞胎，所以到成都的第一妇产医院生孩子，当时三胞胎也比较少见。所以记者也采访。记者每天把电话给医院问情况。后来还没到一周的时候，按常规，记者问你们产妇是不是一周以内都会出院呀？医生说一般都能出院。所以刚到一周，他就没到医院了解，就登了个消息，问小孩子顺利吗？顺利。他就登了一个“三胞胎平安出院”。说那三胞胎平安出院，其实出不了院。那天医院晚报一看，说没有出院，你怎么说平安出院呢？就跑到医院一了解，产妇发高烧，产后感染。产后感染，你这新闻注销去了怎么办呢？动员家里面，小孩子都很好，很平安。就小孩子接回去。你不是说三胞胎平安出院吗？没有写产妇平安出院。哦，这就回去了。他这个先生就两头忙，那边有小孩，当时卫校，卫生局，大家都帮着来养这小孩。年青人怎么养呢？也要补助救济，分别的带。 

这边呢，产妇在医院里高烧，情况不好。所以中西医会诊，那医院有中医科，由于发烧一下就到三十九度，三十九度五，很高，银翘、白虎这一类就用，出汗也多，发烧较高，心烦，面红，但是用了这些清热泻火，同时也考虑一些清热凉火，(从看他们开的方)。结果热势起伏，下来一些又上去，这样子到一周的时候，小孩子走了，她出不了，所以到学校同学大家出主意，是不是请学校老师看一看。我们去看的时候，他们中医科医师也是我们学校过去的学生，我们想了想，这里面是不是要结合益气摄血，固摄浮阳。于是就开了一个方，还是用石膏、丹皮，但是和黄耆、当归合用。黄耆量相对多一点。但还没到这个五倍。用黄耆，同时也用了芍药这一类的，像有一点阴柔的，黄耆用到20克，没有敢用到当归的那么多倍。他们医生一看，因为一般医院的规矩，要当地医生签字，那医生说，黄耆这么大量，她发烧这么高，这怎么行呢？我说我们看法呢，她是血虚阳浮，阳浮火旺，你要清热泻火和益气固摄浮阳相结合，双向调节。有很多病机是对立状况，同时出现，所以后来他们还是不敢签字。我们就走了。 

后来学生呢，他们就自己拿这个方，因为他们中医科开的方，也是他们到药房去抓的。因为西医的妇产科医院没有专门熬药的。自己熬的送来。最后吃的药还是我们开的那个方，吃了药以后，逐渐烧就开始退下来，而且出很多汗，也逐渐控制了。这个条件我们观察，还是中西结合，也这个或者补液，补液它能一定程度维持你这个温燥药。前提要维持营养平衡了。再一周左右，就出院了。热势整个控制了。这个例子，后来家属跟医生说，我们吃的有黄耆的那个方。妇产医院它那个中医，也是我们学校毕业的。他说要叫我们，发烧这样高，怎么都不会用黄耆，开这么大量的黄耆。 

但从这个例子，当时因为看这类病也是一些教研室年轻老师带教，可能一起在商量看，那时我也五十岁不到，大家体会临床上这个证，证像白虎，这特点是有的，但真正遇到这类的情况不多。从这个例子体现，血虚阳浮的发热，还是存在的。 

主证分析

血虚阳浮。 

这张李东垣的，在血虚阳浮当中，通过大剂量的补气固摄扶阳，也是一种甘温除热前提下一种创造。 

主证

发热，证像类白虎。
血虚 → 阴不维阳 → 阳无所附 → 浮越肌表。 

发热是它的一个主证。类似于白虎，就从我们刚才讲的，它的发热特点一般来说，没有白虎汤高。应该是没有白虎汤证那么高。口渴来说，不喜冷饮。口渴喝水量不多，咽干口燥，但是这个和温、热这一类，这是从原著记载这些都是这个特点了。脉是看起来比较大，按之乏力。所以从病机自血虚以后，阴不能维阳，阳无所附，阳气浮越于体表造成的。当归补血汤临床上用于像中医外科痈疡肿毒，特别是在化脓时间长，脓水流漓。这时候发生的热，虽不高，但是有很多带有血虚阳浮的特点。 

白虎汤证与当归补血汤证比较

这个表是白虎汤证与当归补血汤证的一种比较。当归补血汤证有的是有汗，有的是无汗，阳气浮越于表，不能固摄。加上热势，这种虚热热势蒸迫，临床可以有汗的。这也是我们当时讨论当中的一个疑点。 

血虚发热的机理

发热，一方面劳倦内伤，慢性消耗，这种无形消耗可以引起，历来也包括这种无形的消耗，劳倦内伤，引起阴血的不足。一类急性大失血，气无所附，可以导致阳气外越，造成发热。这是具体的像脉洪大，脉虚，按之无力。产生的一个机理。所以多数伴有汗出。有阳气外浮，肌表失固以后，津液外泄造成。 

功用

1. 补气生血2. 固表留阳

这方里黄耆的作用，历来看法，除了固摄浮阳以外，益气摄血，益气生血，但是主要的是固摄浮阳。如果用来益气生血的话，用不了那么大的量，这两味药如果作为益气生血出发的话，和当归在一起，那一般认为应该当归作为君药，它这个失血用补气方法来是强调，仍然强调固摄，有形之血不能速生(自生)，无形之气所当急固。从这个角度，它也有摄血的作用，益气可以摄血，这是黄耆的作用。 

用量特点：

血虚发热的基础方。
黄耆：当归 5:1 (原著)

补血的基础方。
黄耆：当归 3:1

很多方里，当归和黄耆用量，在它常用量当中都是中等用量。用来补血。因为整个黄耆当归习惯用量，当归是自身用量范围比较小，当归在临床上，像我们一般作为臣药、佐药这些，都是六克以内，所以用量，当归是不宜过大的。 

辨证要点：

肌热，口渴喜温饮，面赤，脉大而虚，重按无力。 

肌热就是说发热，但不强调这个热非常高。口渴喜温饮，面赤，面赤这一点，遇到的病例很突出，脉大而虚，重按无力。脉可以洪大，重按起来偏虚，无力的。 

随证要加减：

妇女经期，产后外感发热头痛者，加葱白、豆豉、生姜、大枣。 

疮疡久溃不愈，气血两虚又余毒未尽者，加银花、甘草。 

血虚气弱出血不止者，加煅龙骨，阿胶，山茱萸。 

这类血虚阳浮，妇女经期月经过多，或者产后兼一些外感的发热，头痛。产后本来也血虚，兼外感，两个因素结合，那更加容易形成头痛发热了。可以加一些疏散，比较温和，疏散表邪的。外科疮疡久溃不愈，难以收口，气血两虚又余毒的，这时候加清热解毒的。这时候黄耆不仅可以治疗这类发热，而且它还有帮助生肌的作用。可以有托毒排脓的作用。在遇到出血，用它来益气摄血的时候，还可以加一些收涩的药。龙骨，山茱萸，阿胶这类善于止血的药。 

使用注意：

阴虚发热者忌用。 

这种虚热要和阴虚发热，在发热的一些特点、脉像、兼挟证，这些方面进行区别。 

当归补血汤代表了一种治法，一类治法。治疗血虚发热的，是一类方。 

归脾汤　一类方　《正体类要》

主证分析

食少体倦，舌淡，出血证(便血、尿血、崩漏、月经过多)
失眠、健忘
心悸、怔忡。 

补血剂中的第三个方─归脾汤。归脾汤的分类，各个教材和参考书是不一样的。大多数把它放在补血剂，也有的放在气血双补。因为它实际上脾气虚，心血虚，而脾气虚能够不生血，所以从关键的这个方的一个立足点，心脾两虚，补脾为主，加上它还能够益气摄血，治疗脾不统血常用。所以这个放在补血。通过益气来生血，代表这种治法方面，补血力量多一点。像过去五版教材，现在这个教材，很多都放在补血剂。上一版之后出来的高级丛书，它是放在气血双补的，也有道理。 

归脾汤所主治的证候是心脾两虚，具体来讲，是脾气虚和心血虚，脾气虚是为主的。心血虚主要反映在不能涵养心神。所以心脾两虚，它体现治法是心脾兼顾。补益心脾，是这个特点。这是主治的第一条，因此在临床表现里边，它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反应出气虚的特点。至于心血不足，心血不能涵养心神，不能涵养心体，不能涵养心神可以失眠、健忘，这方治疗虚性失眠常用的方；不能涵养心体可以心悸、怔忡。这是心脾两部份最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。 

至于出血证，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主。便血、尿血、崩漏、月经过多。这类型，脾气虚，脾不统血这个类型的，可以使用。往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长，而且这方也能用于皮下出血紫癜，也可以使用。所以在内科、妇科方面，这个血证也是经常使用的。他的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，脾不统血，这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心是气虚，还是个比较突出的。全方补气力量较大，相对养血力量是第二位的。 

归脾汤是通过益气来达成生血的。气虚以后不固摄才出血。气虚生血不足才血不养心。关系是这样的。所以总体是脾胃气虚。脾失健运，不能生化血液，心血不足。那就造成心神失养，心体失养。脾胃气虚以后，脾不统血，造成这类出血。 

功用

益气补血，健脾养心。（益气为主） 

健脾比较突出的，后来用这方改造，比如用于脾不统血这一类，可以比这类养心安神的就不用，然后增加一些止血的药物。也体现出这灵活运用当中，这个方自身还是以补气为主的。 

方解

归脾汤以四君子汤为基础。用来补气加黄耆。四君子汤加黄耆是以往配方当中，补脾肺之气一个常用组合。茯苓可改为茯神。后来也些书里载的归脾汤用的茯神，原方用的是茯苓。 

臣药可分为两组，体现了养血安神为主的。 

木香，有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强，比较燥，一般这个方里少用，用要用，有些认为配木香尤妙，尤其好。是由于全方发挥作用，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄耆、白朮这类，当归使用时间长，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点，所以方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来形气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞。带有通补的特点。 

归脾汤体现一种时方，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了。成为一个常用方了。临床上很多治慢性疾患都用丸剂。归脾丸，人参归脾丸，历来这几十年，过去药厂传统都生产这个药。 

配伍特点

心脾同治，重点补脾。 

气血并补，补气为主。 

补气养血方中佐以木香，补而不滞。 

运用

辨证要点

心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡，脉细弱。 

心悸失眠，体倦食少这两个反映心脾两虚，心脾同病，气血不足。便血崩漏是反映的出血。气虚不摄血的出血。舌淡，脉细弱是反映出一般气血不足的左证。 

随证加减

崩漏下血偏寒者，加艾叶炭，炮姜炭；偏热者，加生地炭，阿胶珠，棕榈炭；皮下出血，加紫草、仙鹤草，重用大枣或加花生衣。 

若用于再障，加阿胶、肉苁蓉、补骨脂。用于贫血，可加熟地。 

临床应用，这里提供了一个关于血证的常用配伍药物。因为崩漏偏寒的，气虚基础上，阳气不足的偏寒证，那就要增加温涩的力量。炮姜炭、艾叶炭都偏温，有温涩，增加温涩止血的作用。偏热的，要用寒凉凉涩的方法。加生地炭，棕榈炭，以及阿胶珠是既能养血，又能止血的。阿胶炒珠，它可以少滋腻。 

至于像血小板减少这种紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或收涩止血，又不留瘀。民间的，或者想办法，大枣或花生衣也是常用来止血的。 

再障很多都涉及到肾，要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类往往用来温肾，增加温肾补精的作用。 

这里谈到出血，归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方。只能说治疗血虚一个方面。所以从血液的生化来讲，应该说是涉及到多个方面，临床上不能够遇到血虚就用它。归脾汤一类是用得多。也不能说是绝大多数都去用它。 

整个血虚的治法，涉及到血的，中医对血的生化的认识，除了我们前面直接补血，以四物汤为主的这类，并不是典型的补血方法。像归脾汤这类，益气补血的，是用得比较广的一种方法。除此之外，补肾的，填精补髓的方法，也是用得较多的。而且针对的这类血虚证，在临床相对难治一些。像再障一类的，那更复杂。这一类在《内经》里，它已经讲到一些，这个肾精肝血转换，精血同源。它认为一个血液的完整生化过程，五脏都涉及到。认定脾肺是生血的一种基础物质，形成一个基础物质，如果脾肺气虚，气不生血，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”受气取汁，脾肺这生化来源了，这个不足，当然会血虚，这类用健脾益气生血方法，另外它认为，还有一个是这些材料是在哪里变成血的？“奉心化赤”，这个心是哪里的心，所以按照《内经》的描述，“血者，神气也”，而且这一基础物质运行，要经过从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交，进入骨髓，骨髓里边呢，它把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”，那是后天脾肺产生的基础物质，“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，（补益脑髓，）而下流于阴股”，下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾脏的经和脾肺的，以五谷津液提法这个代表结合在一起，内渗入于骨空，《内经》里谈这个过程，就是说以这对基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。而这火呢，很多医家认为，“奉心化赤”，是心，这火是命门之火，热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一模拟较困难的。要涉及到温肾阳的方法。要涉及到填精补髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤。所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。那都是近几十年来研究再障治法里，对治法的功效扩展，就形成了一些治法类型，所以，我看很多文章没有整理过，《内经》里边它有一种血液生化的一个比较复杂的机理。涉及到各脏。如果针对这一环节，可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这意思说明，归脾汤能够治疗血虚，治疗一类。就是说血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心，这个方法。 

至于用归脾汤治疗的脾不统血呢，我们在运用这类方的时候，也发现了一些，就是说脾不统血，和肝不藏血之间的一个辨证关系。有些顽固病人，你光是用脾不统血角度去，还不见得好，好好坏坏不能彻底收工。所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之才采取的这个，针对脾不统血的治法，和针对肝不藏血的治法结合起来。 

有过这样的病例，一个高中女生，不断的牙龈出血，六年，家里也说不清哪天开始，就说那段时间老感冒，后来就牙龈出血。牙龈出血量挺多。因为白天顺着流，就咽下去，晚上睡觉就流出来，和口水流出来形成那个被头上就淡红的一片。到处找医生看，好一些，但是经常流，还是流，量少了，颜色淡，当然因为有很多口水和在一起。他们很多处方，都看过了。所以当时请他们问那个实习医院的医生，分一下，以那些处方，当地的，地区的，省里的，有哪些？一般都是当时开的处方，像归脾汤，这类用得很多，完整的归脾汤，或者归脾丸，很多；黄土汤还少，凉血方面的，连十灰散这类都用过。所以对清热凉血一类的，是考虑的肝不藏血，归脾汤、黄土汤一类是考虑的脾不统血。两个看起来，用药一个温，一个凉，从作用的治法机里相差很大，但是看那方堆在那一起，就这两大用法。中间加一些收涩止血。这类病人，当然长期由于失血，经常头昏，记忆力各方面都受影响。面色，口唇，舌质颜色都偏淡了。那一看这个，首先考虑肯定是归脾汤。但是大家坐下来想，因为当时病案有些当面要讨论，我说你们用两那么多归脾汤，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，就是有效，也不会持久，还是走老路。那就想个新的路子。新路子就考虑，自己脑子在想，考虑这个脾不统血基础上，可不可能包括肝不藏血的继发病机，脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足。肝藏血不足，那它的阴阳失去平衡，肝这个脏，特别强调阴阳平衡，失去平衡就会造成肝旺，那这时候疏泄太过，整体的脾不统血基础上，产生内含有继发肝不藏血的因素。 

所以当时我就想说，把这两类方结合起来行不行？我们就讨论到这脾不统血，肝不藏血的关系，那要弄一个涉及到凉血止血方的话，应该怎么想呢？我过去很喜欢用这个，像治便血的槐花散这类配伍，配得相当好，不是单纯的凉血。在止血方面，又结合到像调气，结合到疏风实际上是疏肝的意思。这样子，荆芥，后来我也不说用什么方，我说几个药，前面开归脾汤，龙眼肉，枣仁这类可以不要，换几个药，养心安神的不要。加什么呢？白茅根，侧柏叶，荆芥，枳壳。他一听，有点像这个，我说先写上，凑的方，不是个方，为什么？如果说他们一看告诉她槐花散里把槐花(当然不是槐花散加减方，是另组新方了），思路是用的槐花散里的槐花，换成白茅根。适合于治上的。小量的枳壳，有一些降气作用。你上部在出血，降气，也可以引血下行，那不教他们说，为了我怕你们说这是槐花散结构。那学生的家长，他们说这治便血用来治这个，本来牙龈出血，怎么用便血的药呢？ 

结果用这个方，后来都是当地医院的医生观察，因为我们在那里一两个礼拜，吃了后来比较好，她能够达到还有出血现象，但是就不是天天有了。早上起来被子比较干净了，明显比较少。而且有时候看起来，牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少。就继续用这个，后来当然阿胶，什么也都加进去，以后一共用了半年多，基本上控制，体质差一些。追踪大概是一年，追踪一年，后来平时调理还是归脾丸一类，但控制的那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血，脾不统血两者，应该说中医的很多基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发，就要用前面讲的对月经机制里边，闭藏疏泄的关系。像滑胎治法里你是抓闭藏问题，还是抓它是疏泄太过的问题呢？这也就是说，不能把这一最基础病机看做病人得的都是单打一这样来治疗。有些是比较复杂的。后面涉及到像这一类的，双向调节的方法，很多方里都体现到的。这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢？那是大概一年后，写信来，说现在读书也很正常，生活也正常，基本不出血，很感谢。而且由此喜欢中医。因为那时候高中要毕业，她说想考中医学院，能不能跟着学中医。后来我们回信，现在都是要高考统一的，你分数只要够了呢，那绝对可以，也收你了。分数不够，我们也不能跟师学徒这样带徒弟。后来因为那个县里有我们教学医院，她经常要去开药了，听说，考试没考上，当然这个就中断连系了。 

这类方法，那医院后来凉血止血和益气摄血组成一个协议处方的观察，以这种益气摄血为主，凉血止血、收摄止血为辅，构成一个方，用于出血日久，反复不愈的。他们一直有些就在用这个方法了。 

归脾汤就讨论到这里。 

方剂学 45讲 第三节：气血双补、炙甘草汤剂附方 第四节：补阴、六味地黄丸及附方（一）

第三节 气血双补：炙甘草汤　补阴：六味地黄丸

上一节讲到补血，第二节。第三节是气血双补。在气血双补里，做为一类方，就一个一类方，炙甘草汤。其余是做为三类方，自学内容。 

炙甘草汤 《伤寒论》 一类方

就一个一类方，其余的是三类方，自学内容。 

适用病证

气血两虚证。 

我前面讲过，严格的讲，归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血。益气和补血结合治疗。以炙甘草汤做为一个代表。炙甘草汤在《伤寒论》是用于。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”它反映的阳气阴血都不足，病位核心在心。分类上，放在气血两虚也有，也有的把它放在阴阳两虚，但是比较多的看法认为是气阴两虚。在这里这个不统一情况，放在气血两虚。 

主证病机分析

心、肺这两个系统的气阴、气血两虚，因为对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺脏，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚。 

心，主要是心的阳气不足，不能温通，阴血不能涵养心体，所以它阳气不足不能温通，它脉结代，有间歇。阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸。这里用两个临床表现，来概括这种气血两虚，概括阴阳两方面。阴血阳气不足的状况。所以脉结代、心动悸反应了阳气不能温通，阴血不能濡养，不能濡养心体，不能温通血脉了。(所以教材主治的第一条，用于心，脉结代、心动悸。)

第二条，肺痿。它以一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点。中医一个病叫肺痿，现代没有对应的病。实际上是一组症状。肺痿有虚寒型的，有阴虚型的。以虚居多，在这里就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足。造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺痿。 

主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎，当然这里阴不足的成份可以说多一些，做为肺萎在这个证型当中，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，甘草干姜汤也可以治疗肺萎，但是它是属于虚寒为主的，寒重，这个肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火，这是炙甘草汤的主治证候。病机是一种气血不足、阴阳两虚。 

主治证候

阳气、阴血不足，心失所养证。 
症见：（主症）脉结代，心动悸；（兼症）虚羸少气，气短气虚，舌光少苔，或质干而瘦小。 
舌光少苔，或质干而瘦小，说明阴血不足。 

虚痨肺萎，干咳无痰，或咳唾涎沫，量少，形瘦气短，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。 
肺萎这一类，阴阳都不足，特别阴津缺乏，干咳无痰，即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗，气阴不足。咽干舌燥，大便干结，脉虚数，有反应一定的虚热现象。所以有的也把它归结到虚热肺萎。但是这种虚热，阴伤，它是带也阳气也不足，不能温化。和麦门冬汤这一类，比较典型的阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。 

功用

益气滋阴，通阳复脉。 

方解

炙甘草汤体现了阴阳两组药物，实际上这个方阴阳双补，还是从桂枝汤，阴阳双向调节这个思路来的。桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多脏器。我们前面讲到小建中，当归四逆，和这个炙甘草，都有这个特点。 

炙甘草汤里，君药，因为历史上对君药的认识，一直有两种理解，一种理解认为地黄是君药，它的原因，它阴血不足，不能涵养，而全方，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。依照力大者为君这个观点，上一版的规划教材，六版教材，它坚持要用地黄为君。也有好多老师意见还是炙甘草为君。历来也对炙甘草为君的一个解释，也合理。现在中医药学高级丛书《方剂学》，我们李飞老师主编，它是炙甘草为君。所以这个君药，历来有两种看法，古籍方论里面也是两种看法，以炙甘草为君的道理 

炙甘草的用量，四两，在仲景用量上是最大的。 

炙甘草在这里，不仅配人参，桂枝，合起来清肝化阳，增强人参益气作用。而且炙甘草量大，在这里缓悸作用比较强，甘缓，说炙甘草能针对心动悸，缓悸。 

名称叫炙甘草汤。 

张仲景的方子命名，很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的，很大一部份都是做为君药的。以药物命名不作君药有没有呢？也有。不是作为君药地位，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的，也有。那是个特殊情况，比如说，十枣汤，对吧？十枣汤里边，当然你要说大枣的用量，十枚大枣，他提出来还要肥大枣，他强调大枣的量要大，因为其它大枣没强调肥大枣，虽然有十二枚的，但没有这方里的大的要求。十枚强调大的。但十枣汤里的大枣，主要有两个意思： 

这个大枣汤送服的是甘遂、芫花、大蓟的散剂，那是能够保证减缓毒副作用，减缓胃肠的刺激 

第二个，避免误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升做方名。你就不会随手写个甘草上去。 

后来人们在观察当中，就是拿白开水送服，跟大枣送服，服用以后感受差别很大。对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个。这个方里，用炙甘草命名，说明非常重视炙甘草，而这个炙甘草的意义 

它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸， 

下面的药物完全是两队，阴阳两组人马，炙甘草在这里调和阴阳两组。 

所以从用量上，从方名上，从它的作用上，炙甘草应该作为君药。我是赞成这个观点的。后面的药物，分成两组，也并不必要这样细分，这两组是 

人参、桂枝、生姜、大枣。偏重于温补阳气的。补气，由于桂枝带有一些温补、温通的特点。桂枝温通血脉，人参可以补气，和炙甘草相配，甘温补气，补充心气不足。或者肺胃气阴两伤当中，补充肺气虚损一方面，生姜、大枣调和气血，调和脾胃，也是补气方里带有调和作用的，增加补益的作用。所以生姜、桂枝、甘草，这个系列配伍，辛甘化阳。 

地黄、麻仁、阿胶、麦冬。这四味基本上都是阴柔之品。常用的补血养阴的药。相当于在桂枝汤里的一组，芍药的地位。那这个方为什么不用芍药，把芍药去掉呢？那考虑到胸满，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛。所以仲景遇到脉促胸满，胸满去芍药，他有对芍药这个用法。后来这个方变成复脉汤，到温病用的时候，加减复脉汤，那它阳药的一组去掉，它不涉及到心动悸，不涉及到心动气机郁滞的问题，那它就把芍药加回去了。所以生地、麻仁、麦冬、阿胶，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。 

这样两组，八个药，一阴，一阳，由甘草把它调和起来。这个形成阴阳双补，气血兼顾。这是这个方的基本结构。后来温病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了。然后加芍药，增加益阴养血作用。加减复脉汤。以后阴不足，更厉害，阴虚动风，三甲复脉汤这些系列就出来了。因为这个演化过程，《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想，这个方也是一个例子。从张仲景用，他主要开始是用于心的阴阳气血不足。 

这里用点清酒，是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看成使药。药力较快的布散，能够促进血行，有助于使全方补力比较大。从温补角度来说，这种力量较大，不至于补而壅滞。这个用酒，人们也说，其中有地黄，有麦冬，地黄麦冬得酒良，有的炮制，或者加工要用酒，或者方里配酒，体现出历来用酒和地黄、麦冬同用，能够更好的使这两个药发挥作用。实际上也能使它们既能发挥作用，减少滋腻的特点。 

运用

辨证要点

脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苔。 

也是用于心律不齐，由于期前收缩，这在临床上有确实的效果。不但报导多，平时遇到这一类，病程较长，体质偏虚，像心血瘀阻这类证像，没有典型这类证像的，用这个呢，可以说是对于这种期前收缩，心律不齐，有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的，由于心神经官能症经常发生，吃了这个以后，后来长期，隔一段时间都要吃一点，直到现在，像在整体辨证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外病人，现在有些长期，经常隔几天吃一付，吃炙甘草汤控制心律方面，针对所说的脉结代，心动悸，疗效很好的。 

虚羸少气，舌光色淡少苔。这是反应一种基本的气阴不足的，一个使用根据。 

随证加减

加酸枣仁、柏子仁可增强养心安神心悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神定悸， 
偏于心气不足者，重用炙甘草、人参； 
偏于阴血虚者，重用生地、麦冬； 
心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子； 
阴虚而内热较甚者，易人参为西洋参或南沙参，减去桂、姜、酒，酌加知母、黄柏。 

心神不安有虚有实，虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸。酸枣仁、柏子仁常用来治疗心动悸当中，属于虚证，心血不足不能涵养的。龙齿、磁石这一类，它属于重镇安神定悸的。这类药不适合久服。 

心气虚为主，这阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用。本来这个方里，炙甘草就在仲景习惯用量当中，已经是偏大剂量，除这个方以外，原书用量，好像我记得没有超过四两的。可以适当加大这些补气药。譬如方里的人参、甘草。偏于一般这种心律不齐的，用炙甘草加味，配黄耆较少，因为心胸当中，比如气机郁滞，用起来较少，多用人参、甘草这一类。 

偏于阴血虚的，那就是说比如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重。心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温，易冷，有这类特点，偏阳气不足，可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚火的，人参可以改为西洋参。但作为肺萎证这一类，也可以用沙参。要减去阳药的一组。虚热较重，形成火旺的，加黄柏、知母这一类，滋阴降火。 

这是根据心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方很多。除了温病学派以外，其它的调整也还是较多的。 

附方 加减复脉汤 《温病条辨》

组成

功用

滋阴养血，生津润燥 

实际上就是把一组阳药去掉了。芍药恢复进来。把阴阳双向调节，去掉阳药，成了滋阴养血，生津润燥的方。这和温热病伤阴耗气，而是伤阴为主的，保胃气存津液，这个思想。 

主治

温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚证。身热面赤，口干舌燥，脉虚大，受足心热甚至于手足背者。 

加减复脉汤变成温病里边用的一个基础方。这个气血双补我们用一个方作代表。一类方。 

第四节 补阴

适用于阴虚证。补阴又是我们中医学当中治法当中，补法的一大门类。 

用药特点

阴虚，五脏都可以有阴虚，作为阴的根本，肾阴，又叫元阴。元阴就是本来的阴，就像元阴、元阳，都是内寓于肾精之中的。内涵于肾精之中的。整个阴虚，泛义的阴虚，它有层次的不同，我们一般分类，大的把它看成譬如肺胃阴伤，肺、胃这两个系统阴伤，那涉及到一个什么？胃为水谷之海，后天摄入水液化生津液，一个本源，肺呢，它是一个通过肺的宣降，能够水津四布，五经并行。水的润泽全身，要有一个肺的动力，而且对肺脏，外来的气候变化，内脏五脏产生热的熏蒸华盖，都容易伤到它的阴，因为它不耐寒热。所以包括像胃阴不足，土不生金，都能引起肺胃的阴伤，所以涉及到后天之本这一脏腑，除了脾胃的胃，还要涉及到肺，所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的，是肺胃的阴伤，这类治法呢，主要的都放在治燥剂，治燥剂清宣外燥，和滋润内燥，内燥里层次较浅的肺胃津伤，较重的是肝肾阴虚，肺胃经常也说养阴，肺胃很少说滋阴，肝肾阴虚往往要说滋阴，肺胃的阴不足，往往津伤，因为产生一定的虚热也不重，一涉及到肾阴，那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同。我们补益剂里的补阴，基本都是涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足，这个肾和肝的关系，水要涵木，肾阴不足，往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的基本病机。 

涉及到补阴、养阴的话，整个教材有两部份是重点。肺胃阴伤在治燥剂，肝肾阴虚在补阴这一节。这是首先一个阴虚证在全身层次不同，一个跟脏腑相关的一些特点。阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳，产生一定虚热，这个虚热，特别肝肾阴虚，产生虚热就很明显，很突出，因为我们说肾藏精，内寓元阴元阳，肾精化气，肾阴肾阳，因为后面我们要讲到补阴，要讲补阳。肾阴、肾阳这两个概念，不是单独的，是寓于肾精当中的。所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚，肾阳虚不等于肾气虚。这个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现，我上面提到过肾阴、肾阳、肾气，都会有这个表现。肾精亏虚以后，腰膝酸软，耳鸣，健忘，肾精要生髓，养骨充脑，可以肾精虚以后，这个肾精不足，可以比如说，生殖系统的一些病变，生长发育，小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒，偏热特点的。而有明显肾，肾主骨，开窍于耳，涉及到比如二便，这一类，有符合生长节律这个特点，也是肾精的一个作用。也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢，本身兼有肾精虚的表现。兼有肾精虚的共性。所不同在这里，它由于侧重在阴的成份不足以后，会产生阴不制阳的一组虚热表现。 

同时这组虚热表现，如果肾阴虚重了，要引起其它脏腑病变。或者肝肾阴虚，或者肺肾阴虚，虚火灼肺，或者心肾阴虚，虚火扰乱心神，下有肾精，虚火扰乱精室，上又扰乱心神，心肾两虚，就涉及到五脏，五脏之阴津非此不能滋。如果肾阳不足，一般它涉及到阳气蒸发水液，水液代谢，肾主水，得不到温煦，得不到温化，同时肾阳虚往往又叫它命门火衰，涉及到生殖系统的问题。涉及到火不生土，脾肾阳虚，水肿泄泻这方面的问题。这侧重在这个，它就体现虚寒，再加上具体它刚才谈的一些证。 

肾气虚，也有肾精不足的基本表现。再加上肾气也一种固摄特点，气有固摄功能，肾气有要司二便开合。肾气又要纳气，涉及到呼多吸少，它有这个基本特点，按照推理加减可以来确定，肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。 

这里谈到这个就说明，肾阴虚以后，有基本肾虚见证，肾精不足的见证。又加上虚热的特点。虚热又可以分为两个档次，一个一般的肾阴不足，阴不制阳的。我们叫虚热内扰。虚热内扰强调的热，而不是强调的火。如果虚热内扰再严重，我们叫虚火上炎，或者阴虚火旺，提到火旺，或虚火上炎，这火，开始就上部，特别内里的一些阴虚有热比较重的表现，特别上部，这才叫火旺，或者叫虚火。所以一般的虚热内扰，譬如心烦躁扰，有阴虚特点的心烦躁扰，五心烦热，这类都还是一般的这种肾阴虚表现，如果虚火扰动精室，失眠，多梦，遗精等等，还是虚热内扰，它如果说影响明显上部表现出来，而且火热，阳热现象很重，成为火旺。特别上部，如果颧红颊赤这些出来，肯定是火旺了。由于古代没有很好统一，有一些譬如骨蒸潮热，有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到，是引起虚热生，骨蒸，从骨往外透，蒸透出来，阴不制阳，但一般明显的骨蒸潮热比较重，加盗汗，有很多就说到火旺了。火为热之极呀！比一般说的虚热内扰程度重。所以首先这个肝肾阴虚，阴虚它有一个层次不同，六味地黄丸一类的，强调虚热内扰，它用滋阴为主，来和阳平衡。阴不足，阳亢，滋阴以涵阳。它并没有直接的降火，直接的清热；你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢，那它就有阴虚火旺，虚热，乃至于发展到虚火，这种程度比较突出，所以过去本科同学开始就学习到这个补阴，经常症状上就搅不清楚了。但有些传统来的一些主治，它也没有严格分得那么清。 

提到火旺，一个是火为热之极，一个有上炎之势，有这一个特点。那就是再加上基础的阴虚见症，那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证，第一个主要指肝肾阴虚，这一节主要指肝肾阴虚为基础的。第二个，它里面包含有一般的肝肾阴虚。虚热内扰。阴虚就会产生虚热，程度不同而已。虚热内扰为基础。也有一些附方，或者正方，它是虚火上炎，这是反映的程度不同。 

用药方面，都是以滋养肝肾，滋阴的，滋阴药为主。再结合清虚热药，或这降虚火药。 

当然阴伤涉及到五脏，相应的有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节。我们配伍滋阴药的时候，要考虑到哪些问题呢？ 

要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴(清养肺胃之阴)不一样。因为肝肾之阴，肾阴是内寓于肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏，而且你补阴同时要考虑到阴阳平衡。所以在补肾阴当中，除了用填精补髓，补肾精的药以外，用滋肾阴的药以外，你还要考虑到一定的温阳。一定不能过于寒凉。所以滋补肾精方，很多偏温。像六味地黄丸，熟地这类。体现了阴阳兼顾，就是张景岳讲的“善补阴者，必于阳中求阴”。这样造成阴阳兼顾。所以六味丸为什么它里面补阴用熟地。从性味，它是温的，温性的。但是作用呢，又是阴柔的。滋阴养血，体现阴阳兼顾。 

滋补肾阴，用于肝肾阴不足，阴不足就会产生肾浊，肾浊占居其位，所以验补益肝肾之阴不足的前提下，还要用一定的利水药来泄肾浊。这也是常用的配伍方法。 

这个配伍方法，后来张景岳组方，他有他的思想，他强调药力专一，要峻补。所以他的左归饮，左归丸，就把三泻去掉了。增加补益力量。但是这样，后世有说好，有说差的。说好的说它是峻补，这是一种专补，峻补的方法，不错。但大家都承认不宜久服。脾胃差的不能用。那说明什么？这种补泻合剂的结合，既补肾业泄肾浊的方法，在补阴应该注意的。特别是慢性服用的过程当中。更应该注意。 

这是补阴药配伍，一般要注意的方法，中医阳中求阴，注意补泻兼施。 

用在五脏阴虚要用不同的，针对各脏生理特点的一些药物，这个表上提到五脏一些配伍当中要注意的。我们结合具体方再讨论。 

六味地黄丸 一类方 《小儿药证直诀》

六味地黄丸应该看做基础方，滋补肝肾阴虚的基础方。 

主治证候分析

它的主治，应该说就两部份构成，一部份是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴，元阳，它阴的成份不足以后，叫它阴虚，而不叫精亏，是由于它有虚热内扰。由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在阴不制阳，产生虚热，虚热内扰证。腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，这些现象不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证。这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现在我们临床上譬如有时候这种虚热，38.5度以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个属于虚热内扰。虚热扰乱精室，可以遗精、滑精，肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以。当然虚火上炎那个牙痛，伴随着可以牙龈溃烂，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足，基础上，也涉及到中焦的阴伤了。中焦气阴受损伤。舌红少苔，脉细数这是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。 

所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这基础病机可以两部份组成来体会，一部份是一种肾的，肾精不足，基础物质不足。加上阴不制阳的虚热内扰证，基本就是肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。

方剂学 46讲 六味地黄丸（二）、左归丸、大补阴丸及附方

六味地黄丸

治法

滋补肝肾。 

上次课讲到六味地黄丸的主治证候分析。它由两个部分构成。一个部分是一种肝肾阴虚的基础见证，也就是肾精不足。再加上阴不制阳的虚热内扰，这两部分构成。 

这个方是个基础方，从配伍来看，有两队药。第一组，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它为填精补髓，不仅是滋肾阴，补肝血，能够填肾精。这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。 

臣药，山茱萸和山药，山茱萸和山药分别用来补肝补脾，这方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾。实际上它不能说它同时补肾、肝、脾，而是围绕着肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样解释。这两个说法思路不同的。过去都说三个同补，那似乎就是这个方里也能补脾，有能补肝，应该说它不是这个同补，是通过补脾补肝来间接地增强补肾作用。围绕还是肾阴虚、肾精不足。山茱萸是酸温的，可以补肾精，补肝血，它补肾精的特点，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。 

山药，能补脾，能够固肾，山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源，山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用。所以这三味药，山茱萸山药是臣，熟地君药，君臣药结合，体现了肾、肝、脾三阴并补，其目的是补肾。所以它补肾为主。 

这三补之外，六味地黄丸又配伍三泻。三泻是属于佐药。其目的是考虑到正虚以后，相应会产生病理产物。有虚中兼实，因虚致瘀，产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物，用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻。总的来说，三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。 

具体来讲，泽泻和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗，减少熟地的一种滋腻。 

丹皮，它有凉血、清热作用，特别治疗血热，虚热常用。所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血。能制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。 

茯苓是淡渗利水的药，和山药相配，使山药的补脾能够结合健运。单补脾，不健运，服用长时间，可以使悳脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作。体现出健运、补益相结合。而且茯苓淡渗利水，也可以使山药补而不滞。这是茯苓的含义。 

佐药的三味和君臣药相配，体现了三补三泻兼顾，扬长补短。 

配伍特点

(1)肾、肝、脾三阴并补，围绕着肾阴为核心，补肾为主。 
(2)三补三泻同用，以补为主。 

一般的用量特点，三补为主，比如说，原方熟地为君，它可以用八两，作为臣药的两味药，补肝、脾都是四两。佐药，那就是三两。就是说从用量体现出一个主次。所以它是以补为主。 

运用

辨证要点

腰膝酸软，头晕目眩，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，为补肾阴的基础方。 

腰膝酸软，头晕目眩代表了基本的肾虚。阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，形容肝肾阴虚的舌脉表现。它是一个补肾阴的基础方。 

随证加减

阴虚火旺者，加知母、黄柏、玄参。 

脾虚气滞者，加白朮、砂仁、陈皮。 

六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热轻证比较适合，也适合久服。知母、黄柏、玄参擅长于滋阴，清热，退虚火的一些药结合。特别后面要说到的知柏地黄丸。所以再加知母、黄柏、玄参这类的。 

另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的。其中三补呢，熟地、山药这些，比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，这一类容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药。 

临床 加减方法

六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主的下焦证，消渴。那要增加一种补阴成份。同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药。特别六味地黄丸加一点活血药，久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对风这类药物。钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。现代经验，像动脉硬化，痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛。可以结合丹参、葛根。丹参可以养血活血、葛根升清阳。但这里葛根还是比较润，又有清热作用。现代使用当中，也是一种现代研究的一种辨病。发现这个药在心血管方面一些作用。 

因为六味地黄丸有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑。所以要增加填精补髓药，像龟板，鹿胶这一类。它都是动物的血肉有情之品。所以有比较强的填精补髓作用。可以结合的，在这类，特别老年痴呆这类，还涉及到一个肾精不足。肾精不足，肯定有湿浊，肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍。开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合，这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础，可以这样加味。 

虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子，牡蛎这类的收涩，相结合。 

这里还列了一些遇到不同的症状，倾向那个方面，的一些用药。这个用药涉及到中药学学习的时候，很多功能大家也比较熟悉的了。但就是说要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、肾阴不足用这个做基础方。应该说还是有一定的虚热的这种类型。 

左归丸 三类方　《景岳全书》

教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。三类方一般是自学为主的，但由于这两个方治疗上，治法体现上各有特点，所以简要的把左归丸特点提一下。和六味地黄丸运用的比较。 

组成

熟地　八两、山药　四两、山茱萸　四两、枸杞　四两、鹿角胶　四两、龟胶　四两、川牛膝　四两、菟丝子　四两 

左归丸就是在六味地黄丸组成基础上，比如说君药、臣药它前面三味都是跟六味地黄丸，用法用量一样的。去掉三泻，增加了血肉有情之品，能够填精补髓的药物，像鹿角胶、龟胶，又加了能够补肾精的菟丝子，又能涩肾精，能够滋阴养血的枸杞，能够壮腰膝，补肝肾的牛膝，所以这个方补益力量非常强。说它峻补肾阴。 

功用

滋阴补肾　填精益髓 

主治

真阴不足证，头晕目眩，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细 

它是一种峻补，可以说纯补不泻，认为这个对于纠正肝肾阴虚，精髓不足，力量很大。也有些医家挺推崇这个，补益力量大。所以说它主治真阴不足。也就是说阴精不足程度较重，真阴不足。从表现出来的虽然叙述的症状和六味地黄丸，很多是相近的。真阴不足，也有一些虚热内扰，但是程度来说，一般要重。 

这个方只宜短期服用，稍有好转就要增加制约它滋腻的，使它补而不滞的。有的人认为这个只是短期服用，长期还是要六味地黄丸这一类来巩固。 

左归丸和左归饮的差别，左归饮的力量缓和一些。左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的。所以用这个方很受限制，一般这类肾精不足，肾阴虚的病人，时间长一点，程度重一点，脾胃也虚。所以这样的大队滋阴药品连用的话，脾胃往往受不了。容易造成腹胀，便溏这些副作用，所以它的特点纯补无泻，它仍然体现出善补阴者，阳中求阴。而且是峻补法，纯补无泻。因为这里有不少药物还是偏温性的。 

使用注意

脾虚便溏不宜使用。 

大补阴丸　一类方　《丹溪心法》

主治病机分析

阴虚火旺证 

是个基础方。朱丹溪利用这个基础方，针对性的还配伍有一些相应的系列方剂。其中像附方虎潜丸就是一个代表。很少单独用这几个药来治。它就是针对阴虚火旺。 

这个方的特点，药味较少，补的方法是一种用有血肉有情之品峻补，峻补真阴，泻的方法也是滋阴降火力量较强的，用知母，黄柏。知母，黄柏的联用，应该说是在《丹溪心法》出现比较早的。到后来逐渐多了。做后这种联用的作用，归纳是到明代，《本草纲目》才把它归纳，确定下来。这还是经过了很长时间。

从临床表现来看，肝肾阴虚，阴不制阳，导致虚热内生，然后虚热形成虚火，虚火上炎，可以说伤肺津，虚火可以扰心，前面的表现虚，一般的虚热内扰证，骨蒸潮热、盗汗、足膝疼痛都是一种肾精不足，阴不制阳，虚热内扰。下面火旺呢，火旺往往不是以纯肾本脏的病变，它涉及到比如肝肾同病，肝肾阴虚火旺，这种虚火如果说伤肺津，那就肺肾阴虚，肺肾同病。虚火扰乱心神，造成心肾阴虚，所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。

这个方是个基础方。经过配伍可以治疗其他各脏的阴虚火旺。

方解

主要是熟地龟板的配合，作为填精补髓，滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火药，知母可以滋阴，能够清热。黄柏和知母相配，擅长于降虚火，退虚热。这四味药一联合形成了一个滋阴降火的基本方剂。用猪脊髓，原方用做赋型剂，猪脊髓是血肉有情之品，也能以髓补髓，增强填精补髓的作用。用蜂蜜调和，作赋型剂。也调和药性。缓和黄柏知母这类苦寒。这方虽然有蜂蜜，一般来讲，脾胃不虚，特别没有脾湿，运化功能正常才能用。

使用注意

如果脾虚失运，兼有痰湿，这方不适宜，吃了很容易拉肚子。这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物。它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子。不但滋腻峻埔容易碍脾，而且苦寒药物如果脾虚也不适合。黄柏知母这类对于脾虚也容易伤胃气，所以多数在运用的时候针对具体状况，要组织一个方来配伍。教材附方，虎潜丸，就是一种经过组合，使得全方尽量滋而不腻，而且阴精不足情况下，要考虑到一些温阳。善补阴者，阳中求阴。朱丹溪配伍也注意到这个。所以在运用当中，像虎潜丸这类，仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些，但是它也干姜这类。

配伍特点

滋阴药与清降虚火药相配，标本兼顾，培本为主，清源为辅。

标本兼顾，培本为主，就是滋肾填阴为主，清降虚火为辅的。

运用

辨证要点

骨蒸潮热（比较重，有盗汗），舌红少苔，尺脉数而有力（反应肾有虚火）。

辨证时特别要注意肾中虚火比较旺，有这种虚火上炎。

随证加减

阴虚较重，加天冬、麦冬。

骨蒸潮热，加地骨皮。

咯血、吐血，加仙鹤草，旱莲草，白茅根。

遗精，加金樱子、芡实、桑螵蛸、山茱萸。

这个方虽然有血肉有情之品，填精补髓力量较大，但是养阴的用药照顾到肾，能够结合像天冬、麦冬，肾和胃阴结合起来，可以对阴虚的补阴力量更强。当然加地骨皮退虚热，退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼失伤血络，所以有出血的情况，那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室，可以加常用的收敛、补精这类药。金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸，都有收涩作用。

使用注意

若脾胃虚弱，食少便溏，以及实热证，不宜使用。

由于它是一种峻补，比较滋腻，加苦寒，脾胃虚弱，食少便溏，不适合使用。它这种热是虚热，实热证候也不适合使用。

附方：虎潜丸　《丹溪心法》

组成

黄柏半斤 龟板四两 知母二两 熟地 白芍 陈皮各二两 锁阳一两 虎骨(用狗脊代替)一两 干姜半两

功效

滋阴降火 强壮筋骨

主治

肝肾不足，阴虚内热的痿证，腰脊酸软，筋骨痿弱，腿骨消瘦，步履乏力，或眩晕、耳鸣、遗精、遗尿，舌红苔少，脉细弱。

虎潜丸是个常用方，历来都有成药的。实际上是用的大补阴丸为基础，现在一般不用虎骨了。过去六版教材的时候，国家中医管理局，曾经专门一个文件通知过，联合国要求我们这个名称，犀角、虎骨不用了。后来大家还专门向上要求，说古人用的它客观已经存在了。名称叫虎潜丸。你叫狗潜丸多不好听呢？后来有来一个通知，说名称可以，你正文写的组成和方解都要改。所以现在在这里的组成，写成虎骨后面用狗脊代替。过去我们在基层工作的时候，配过用虎骨，虎潜丸这类配过，后来有的做成像那个祛风湿，治痺证这类方里配虎骨这类，没有虎骨，配豹骨效果也相当好。因为那时候当地草豹非常多，那豹经常伤及牲畜，伤及到人。我自己在山里配药的时候，那个年代十块钱就能买到完整一付豹骨，后来听说豹骨也不能写，好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替，猴也不能写，那只有狗了。所以这个方在四个知母、黄柏、龟板、熟地基础上，由于它是涉及到在肝肾不足，阴虚内热基础上，突出表现筋骨痿软，痿证，所以虎骨有强筋健骨、祛风湿的作用。用狗骨这类动物骨头，特别虎膝、狗膝这个作用更大。所以配了主要是为了强筋健骨的，然后在这个基础上，陈皮在其中防止滋腻，这结构同样朱丹溪的，在常用方里配伍的脑考虑，滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用，整个方偏于阴柔，锁阳能够壮腰膝，强筋骨，用干姜来温化，有些温化作用。所以这个方适合于基础证候，肝肾不足偏于阴虚的。而且阴不制阳，由内热导致痿证。有一些临床上包括中风和痿证，一类老年人他有这类偏阴虚的特点。虎潜丸可以用，效果不错。那一定是阴虚有虚热这个基本类型。是作为大补阴丸这个基础方，配伍出来的一个常用方。

今天我们讨论就到补阴方面，所以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是一类方。补阴方面后面还有一个，代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎。一贯煎配伍特殊一点。这个我们下次再接着讨论。

方剂学 47讲 一贯煎 。第五节：补阳、肾气丸（一）

上次讨论到补益剂的补阴。补阴里面讨论了基础方，六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方，一贯煎。 

一贯煎　《续名医类按》

主证分析

一贯煎也是个名方，这个方它是从魏玉璜的《续名医类按》，相当于医话里面摘取出来的一个方。这个方他讲了一段话，他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，他这六个药是没有用量的。原书没有确定用量。这当然也就涉及到后来对君药，或基本结构的争论，讨论。 

由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路，也可以说是填补了在这之前的一种，治肝肾阴虚，肝郁这种治法的一个空白。人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾，肝胃两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表。当对肝郁阴虚证，从药物反应出来，和他药物的配伍特点，仔治法方面都开了个先河。所以意义比较大。 

从一贯煎的主证病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚，这个是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足，肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？历来有些讨论。我们从它肝肾阴虚，大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本，是基础，有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和，所以抓病机是三点。基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡，所以阴血不足，疏泄功能会减退，继发造成肝气郁滞。肝郁有挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热。所以还有一个可能，它也可以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降。从它的表现来看，呕吐吞酸。有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝谓不和，临床使用的话，针对它的证候，只要有阴虚肝郁就可以。有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点。 

阴虚，有一定的虚热，所以咽干口燥，特别是舌像脉像，用一贯煎在临床上的很多报导里，舌象是很重要的。舌红偏干，脉可以像虚弦，或偏弱，也可以弦细数，看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛，但临床用，这方治疗胃阴不足，肝胃阴虚，包括胃阴不足，兼胃气上逆这个胃痛，这一类用的也比较多。比如说一贯煎用于萎缩性胃炎，过去报导比较多了，也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。 

胁痛是历来就是主治当中的头一个，阴虚肝郁的胁痛，至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁，日久以后，气血津液瘀滞不畅。特别气滞随着肝经气滞，可能导致下焦疝气瘕聚。都是气滞为主。这是原书魏之琇自己提倒，可以治疗疝瘕。 

临床用一贯煎，经过加味软坚散结这些，也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的。这报导非常多，肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好，所以从主证分析来说，基础证，阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆，呕吐吞酸这个特点。这是它的主治证候，分析有三个方面的结合。 

功用

滋阴疏肝。 

那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。 

这方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。当然这也难怪，地黄历来用量较大，从仲景时代就是。你如果要说，把所有方剂翻一翻统计一下，用地黄的方，经常它在方中用量最大的。它本身常用量范围就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去。因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热。阴虚之热，通过它能养阴清热。 

也有人认为，这个方以枸杞为君。历代医家认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。过去几版教材都是以生地为君。特别是做为正式教材，大都以生地为君。现代像高级丛书《方剂学》，是以枸杞为君。这也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中。事物或者方法，多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上比“一贯”这两个字，叫做一理贯穿于事物之中。这整个这个方，治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝。枸杞、当归归经主要是肝经。虽然可以兼入其它经了。像枸杞养肝血，也能滋肾阴。所以认为枸杞为君也说得过去。因为它原书没有用量，后来用量都是大家一个参考用量。我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲，肝肾同治来讲，还是应该地黄为君更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。 

当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用。所以它可以使得这个方能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。 

沙参麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴，沙参侧重于肺，麦多侧重于胃。但肺胃都能兼顾的。这体现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系。从这个思路出发。因为围绕着肝阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。而肺呢，润肺阴，能清养肺阴以后，达到清金制木的作用。清金制木，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和，所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血以外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法运用。这是一贯煎的一个特点。 

川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，阴柔滋腻的不太适合了，用川楝子少量，能够使得在大队的养阴药当中，配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。川楝子选它还有止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛。用川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够形气，还能止痛。所以是佐助药，又是佐制药。所以大家觉得川楝子配在这方里，是比较赞赏。更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾。滋阴和行气疏肝兼顾。川楝子主要是入肝经，因为它形气可以止痛，临床用的时候，我们用这个喜欢加少量陈皮。考虑到滋阴的时候，你要有一定的化湿。从理气、行气疏肝和一些理气和胃，这些结合起来。特别是胃气上逆了。这样当然更好一些。它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候，举出六个药出来，并不是说他说我都用哪些哪些药来，他并没有正式的以一个方的形式写出来。所以也就没有用量。也就是说它主治很简单。后来就有些给他逐渐完善，形成一个它的固定的一个主治。 

所以对这个方，很重要一种法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。 

配伍特点

从整体观念(五脏相互联系)出发，针对肝阴不足证，采取滋水涵木，佐金制木，培土益木三法。 

大队养阴药配少量行气药，既体用并调，又补而不滞。 

由于它的治法，用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视的。 

体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳，既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄，所以既体现了一种体用并调，又使全方补而不滞。 

运用

辨证要点

胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。 

但是在临床上把握这个方的一个使用根据，胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弦。当然还是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火，肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主的临床永得还是比较多。它不一定有吞酸。但是历来的教材证治要点，肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见的。你比如用于萎缩性胃炎，胃腑胃气上逆这特点，经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。 

一贯煎是滋阴疏肝的代表方，常用方。这种治法的一种代表方。 

随证加减

胁痛甚：+柴胡，佛手，白芍，甘草 

口苦吞酸甚：+左金丸 

包块，痛处固定不移，舌黯而干：+川芎，赤芍，丹参，鳖甲(活血软坚)

便秘(肠道失调)：重用生地，当归，麦冬 + 润肠通便药 

胃脘痛：佛手，玄胡，白芍，甘草(缓急止痛，或行气疏肝止痛)

失眠：+枣仁，夜交藤，合欢皮(花)(养心安神)

这个方目前考虑比较多的方面，胁痛，主要是肝气不疏造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁。这个方的一种行气止痛，这方面力量还是不够。它因为川楝子量较少，用川楝子实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的，这种情况，苦寒的川楝子也不宜用太大。所以说在胁痛比较突出，需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝的柴胡，芍药，疼痛如果比较突出，像佛手，芍药加甘草，也可以缓急止痛。 

口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。 

这方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到阴虚型，做一个基础方。 

肝胃不和，因热导致便秘，这在这证当中常有。而且形成一种习惯性的大便不畅。那可以增加一些养阴润偿的药物。 

一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的。加一些养心安神这方面的药。 

使用注意

有停痰积饮或苔白腻，则不宜使用。(因为养阴力量大)

停痰积饮过去原作者，和后世评论医家，都提的这个原话，有停痰积饮，这方不能用。它表示像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。 

补阴的方，就以这几个为代表了。 

第五节 补阳

适用病证

阳虚证。 

组方用药特点

肾阳虚 ─ 补阳药 + 补阴药 + 利水药。 

说到补阳，首先说这个概念，这个补阳的概念，我有点觉得没有把它很好地理清楚，都是笼统补阳，阳虚一个有程度不同，一个有阳虚涉及到的方面不同，就是说，有些比如我们说肾阳虚，肾阳虚到很重了，包括像通脉四逆这一类的，像回阳救急这一类，那它本身也有肾阳虚，这一类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚。但有些阳虚呢，只能说肾阳不足，不足和虚衰它是有区别的。但都是叫肾阳虚。所以就层次不是很清楚。我们昨天提到补益剂这个补肾，肾就是一个藏精化气，在藏精化气当中，功能衰退了，肾精不足了，肾气不足了，有可能是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，相对对方它不足了。那就按阴阳学说，它不能制约对方，造成相应的虚热，或者虚寒现象的出现。那这个时候就叫阴虚，分别是肾阴虚，肾阳虚了。 

具体的讲，比如说肾阳虚，可以反应在一身热力来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。人体的阳，心阳它是跟神志有关了，心火，肾阳是跟热力来源有关。所以肾阳温煦对全身体温方面的影响，肾阳虚四肢厥逆，恶寒蜷卧等等，肾阳虚还可以引起生殖系统的变化，阳萎不育，或者不孕或者滑泄等等，这个都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化，下利清谷，那比它光是脾阳不足，这种理中汤的泄泻不一样了，更深一层。说明肾阳虚它有一些具体的不同侧重。我们现在证候规范都叫肾阳虚，或者都叫命门火衰。针对的治疗方法，肾阳虚程度不重，偏于某一方面的，那我们有的是温肾助阳，如果说肾阳虚程度重了，可以温肾壮阳，壮阳比助阳肯定要重了。再严重了，引起全身的阳气虚衰了，要回阳救逆。这是一个针对病机和层次不同的。 

有些同学学基础课的时候，往往有这种疑问，诊断课上，或者学到，特别看到方剂，诊断学上虽然没有讲到很多具体层次，但是它一些证型比较标准。方剂学上是根据方为主，来归纳的它的功效。比如说，肾气丸，那就是温补肾阳，温补肾阳说明针对什么？针对肾阳虚。肾阳虚涉及的面很广了，学生说，肾阳虚不是四肢厥逆吗？怎么他不那么怕冷？周身恶寒，都还没有说，只说身半以下常有冷感，就这个。那也只能说明一个什么？肾阳也不足。而很侧重的反映在肾气丸证。这个证使用侧重在“阳气要化水”，要温化水液。因为肾气丸的主治的肾阳不足，主要是水液代谢障碍，在这方面是个重点。因为肾阳在人体具体起作用很多，那你要遇到肾阳虚，火不生土，形成脾肾阳虚的这种泄泻，那这个方适应不适应？用，有补肾气，温肾阳的作用。但是这不是突出的。不是它针对性很强的。相应的这方面，右归丸，这类它这个命门火衰，它对于火不生土，这个病机的针对性略强一些。温肾壮阳力量大一些。 

所以首先这个肾阳，补阳的概念，一个呢，阳气的虚弱程度，有个层次的不同，要区分助阳，壮阳，这个概念都是补阳。所以针对的病机是不一样的。第二个，阳虚证适应的方面，每个方它有它的侧重，有不同。不能泛泛的就是一个层次那都是温肾阳。肾气丸现在大家习惯叫温肾助阳，助阳，不是笼统的一个温补肾阳。肾气丸针对的不能说肾阳虚衰，而是肾阳不足。所以首先说适用病证是阳虚证。阳虚证要考虑具体阳虚涉及到的方面。和它的程度分的一个层次。 

补阳方的配伍，一般是以温肾阳，温阳药，因为我们说在这里补阳，都是以肾阳为主的。对于中焦虚寒，脾胃阳虚呢，这类治法已经在温里剂里讨论了。温里剂里做为重点章节讨论的。在温补肾阳的方里，它补阳药一般补阴药要相结合，体现一种善补阳者，必于阴中求阳的特点。而且这种温阳药和补阴药相结合以后，也可以避免补阳药太温燥，阴阳双补以后，相互结合以补阳为主。它可以服用时间较长。另外在配伍方面，补阳的方多数，不是完全，补阳方往往要结合一些利水的，利水渗湿药。是考虑阳虚之后，阳不化气，造成水湿壅滞，你增加它温阳化气力量的同时，产生的病理产物─湿浊，要通过利水渗湿排除。这是常用补阳方一种基本结构了。或者用药特点。 

肾气丸　一类方　《金匮要略》

主证分析

肾气丸历来的使用当中讨论了很多，临床运用面也很广，你像中药出口，拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的。中药里面，所以拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的，经常记得的就是肾气丸。很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。说明这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。 

肾气不足，重在水液的代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳，还是肾气，一直多少年都在讨论这个。说它肾气虚，反应肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气，所以肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生，因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴产生的肾气。所以肾阳有不足，必然引起肾气的不足。 

这里这个病里过程是肾阳不足，气化无力，不能蒸腾气化津液，气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，水湿壅滞。所以这肾气丸，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味丸，桂附地黄丸混起来，两个主治差别很大的。专门就肾气丸的话，它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍，所以从临床表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感，肾阳不足，蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足。共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有。不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚。都有这个共同肾虚症状。加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。 

不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开，小便不利，开而不合，小便反多，这都和肾阳、肾气不足也关。因为肾司二便，往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化，至于教材上和《金匮》所提到的能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化，渗利这个结构都有。 

消渴，对下焦来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足。讲到六味丸的时候，它就可以以有口渴，也可用于消渴了。这个肾气丸对消渴，有些看法不同，到清代很多人用肾气丸认为可以治消渴的。下焦阳虚类型的，阳虚水液不化，大多数看法呢，对津液不能很好温化，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释，多喝多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用肾气丸，它有温阳化气的作用。又可以排出湿浊，司关门开合，所以它可以治疗消渴。 

痰饮是水湿壅滞，这方有温阳利湿的作用。总体来说，温阳利水这个作用都有。当然对于痰饮内停，治疗是标本兼顾的。 

转胞又叫胞系了戾，胞系了戾说穿了就是现在说的输尿管的扭曲。说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，用肾气丸它有温阳利水作用，帮助温阳化气，用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利。认为是转胞。这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候，病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。 

舌像脉像，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体，辨证舌来讲，舌体胖是一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了。其它就是水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说，舌质上，可以舌质淡胖嫩，如果水湿壅滞再严重，淡胖嫩还可以也有齿印。 

归纳起来，肾气丸证是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，现在我还说是水液代谢的障碍。 

功用

补肾助阳。这个功用怎么来确定名词？确定这个治法，也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸。学生问，究竟补气？还是补阳？实际上这方温阳力量，它跟温肾壮阳是两类。或者我们讲到阴阳双补，比如说像肉苁蓉、巴戟天这类，它都有壮阳作用。临床常用的或者淫羊藿，甚至于杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大。这方里的桂附，虽然是温渃药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小。又作成丸药的，稍微一变，它后来的加味肾气丸，十补丸，这个系统来的，桂附八味，从主治功用，相差很大。要注意这个用量。都在它原来基础上，用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来。这个方只能说助阳。 

方解