邓中甲方剂学3

邓中甲方剂学3

方剂学 48讲 肾气丸及附方（二）、十补丸、右归丸 。第六节：阴阳双补、地黄饮子。第八章：固涩剂

肾气丸 (续)

上次讨论到肾气丸的主治证候分析，病机分析，以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚，和水液代谢的紊乱。 

运用

辨证要点

腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脉来尺脉沉弱。 

一定肾虚和水液代谢的紊乱，水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。这里，临床上我个人体会，舌质很重要，反应出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的。 

因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合久服。化生阳气，以息相吹，微微生火。体现《内经》的少火生气，而这类的阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样一个配伍，适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂，丸剂的生产当中，过去全国统计过，那是八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸，你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的，应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸，还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的，往往它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类，你要按肾气丸主治来使用，来吃，容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区，都很喜欢吃肾气丸，肾气丸很好销。但有些也说，首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸，怎么会这么助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它用的桂枝，而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂，或这用量为了增加温阳力量，甚至于壮阳，那桂枝附子增加，就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别再看它组成。后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸，实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前，它有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳；脾肾同治，针对火不生土长期泄泻，或者温肾壮阳治疗阳痿，这一类它不是水液代谢，不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。 

随证加减

腰酸冷痛，遇劳加剧，卧则减轻，脚底心痛：＋补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊 

遗尿、尿频：＋桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子 

遗精、滑精：＋芡实、金樱子、沙苑子 

小便不利：＋利尿药(济生肾气丸） 

面色黧黑：＋五味子、鹿茸(十补丸）　　＋调肝药：柴胡、白芍 

如果肾阳不足较重，也就畏寒突出，应该增加温肾阳，温肾补精，像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊（枸杞？）。经常用来针对由于肾精不足，肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸，或桑螵蛸散。 

如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄，也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子，都有涩精作用。 

小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，济生肾气丸的利水力量大一些。 

面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸，加鹿茸、五味子的十补丸，也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，我们临床发现，用十补丸基础上，补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的。当时认为光治肾，要结合调肝，光是面色发黑，面色黧黑，黑斑，加上有肾虚的特点，一般多中年妇女，当时发现，使用也是中年妇女。用十补丸试一试，后来临床有些效，那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，能够使得你温阳补精的方法，通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面，是靠肝的升发。肝的升发，能够是肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方的确效果不错，先吃汤药，后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说，它这个黑斑，最多的脸上，开始是小块，后来是整个脸非常黑。 

第一次就从这样一个病例，以后就多了。有一个弹钢琴的，成都歌舞团员，黑到不能上街，而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴，有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教，在她家里教。所以陪小孩到那里去，因为人家介绍，也是可以给她看一下病。就因为脸越来越黑，不能参加表演。开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，当时没有生产保元神这些，吃了汤药，以后来就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下，后来由于她这个有改善，所以有一个，也是自己开一个公司，一个经理的太太，那不是满脸，而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。她断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点，怎么也消不下去，但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑，肾水上泛头面，这个临床看是有根据的。 

后来结合中医生理教研室的一位教授，做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看，抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD（活性的）影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液，作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方，十补丸。 

运用

它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世做为这个方的演化方，包括我们刚才讲的桂附八味，十补顽，济生肾气丸证等，这些结合起来，除了水液代谢障碍，阳虚加重，畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面，这个报导也不少，仔细看它很多实际用药的用量，都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说，都围绕这个，后世用法上扩大了。同时用的药也变化了，量也变化了。这个扩大治疗范围。 

使用注意

如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用。因为里面有桂附。 

肾阳不足，小便正常，这是指的原方，如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，这是一种纯虚无邪，有水湿壅滞既使肾阳不足，造成气化乏力，水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁呀，还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪，这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类，采取直补的方法。即使是纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。 

右归饮　三类　《景岳全书》

右归饮，因为张景岳认为右为肾阳，左为肾阴，那就用来峻补。 

组成

肾气丸去三泻，加菟丝子、杜仲、鹿胶、当归、枸杞，桂枝改为肉桂。 

功用

温补肾阳，填精补髓 

温补肾阳，侧重填精补髓，所以补力较大。 

主治

肾阳不足，命门火衰证，年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰脊软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。 

主治强调肾阳不足，命门火衰，它围绕这个命门火衰，说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足，加上生殖系统功能减弱。以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面，，年老久病气衰神疲，年事已高，阳气就可以虚衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，这是肾阳虚到一定程度的一种共性。阳痿遗精，阳衰无子，涉及到就是肾阳虚或精寒不育，或阳痿症。大便不实，严重的可以完谷不化，那脾肾阳虚，火不生土；小便自遗涉及到固摄作用，温摄就是肾司二便，所以这一组症状，你看很少强调水液壅滞，所以主治范围，和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰，肾气丸实际上是体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。 

另一方面，用药去掉了三泻，用肉桂，桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品，鹿胶之类的，和温补肾精摄精的菟丝子，以及杜仲、当归、枸杞，这养相配补益力量很强。有的说它峻补，峻补无泻，所有这个方运用的时候，基本上是纯虚无邪。不宜久服 

使用注意

脾胃虚弱的或者挟湿，有水湿壅滞都不适合。 

所以右归丸往往是作为肾气丸的附方，或者在后面的二类、三类方剂。我们教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大。在临床上作用的区分，一个是肾阳虚的程度，一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土。这方面一个是命门火衰，一个阳不化气。这个侧重比较清楚的。 

配伍特点

阴中求阳 

纯补无泻。(针对纯虚无邪） 

第六节　阴阳双补

适用病证：阴阳两虚证。 

阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸，实际上都是涉及到阴阳双方，它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上，还是侧重在哪个方面，比如说地黄引子，地黄引子整体比较来讲，反映出来症状和用药，阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是就是阴阳双方亏损来说，都是比较严重的，这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸，阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法，和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况，举具有一定代表性的选用地黄饮子。 

地黄饮子 二类药　《圣济总录》

这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂，治风，治内风。内风，应该涉及到一个肝阳上亢，肝阳化风。这方里用药没有熄风药，基本没有熄风药，而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年，七八十年代，都要放在治风剂里边，所以在分类上也补同看法。 

主证分析

下元虚衰，痰浊上泛之瘖痱证。 

病机是阴阳两虚。心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮，闭阻心窍，这样造成。主要症状，舌强不能言。足废不能用，瘖痱证。这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰，阴阳都不足。从整体表现来看，地黄饮子证这类病人，还是畏寒为主的。可以怕冷，特别是夏元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说的是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮，所以既有舌强不能语，又兼有面红。形成一种上面有热像，下面有寒像，下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红，痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用。从这两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实是有痰浊闭阻。 

现在来看，不同的教材，参考书，对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火，有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报导一些病案，一些人们看法，这个可以用于中风，而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身它面红出汗，所以它既有一个阴阳两虚，又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒，腰腿既是痿废，足废不能用。而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质是阴阳两虚，这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰，包括阴阳两虚。痰浊上泛。 

功用

滋肾阴，补肾阳，开窍化痰 

方解

它温补下元，要从阴阳两方面入手，君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。 

臣药，附子肉桂在这同用，当然温阳力量加强了。和五味子相配，五味子酸收，有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类，滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热，又能体现先天后天同补。 

菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰，菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍，茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾，祛湿消痰。 

姜枣调和脾胃，作药引子，调和气血。 

总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药，还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温，针对了虚阳上浮，痰浊上逆，闭阻心窍，成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证，以后又有一个类型，阴阳两虚，痰浊上泛，有虚阳上浮的特点。 

方中的五味子，有些人的看法是，这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗，面赤，面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参。 

这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝熄风一类，挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳不够，加上这种虚为主，虽然虚实夹杂有痰浊上泛，是以肾虚为主。这类证型，以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。 

配伍特点

标本兼顾，上下并治。治本治下为主。 

运用

辨证要点

瘖痱证，舌强不能语，足废不用，足冷面赤，脉沉而弱。 

足冷面赤反映出证候两个方面，一个肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。 

随证加减

若痱而无瘖(光是脚废不能用，不需要开窍），去菖蒲、远志； 
瘖痱以阴虚为主，痰火偏盛者(有虚热），去桂、附； 
痰浊上泛，以痰火为主的，去桂、附，酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄； 
兼有气虚者，酌加黄耆、人参。 

使用注意

本方偏于温补，故对气火上升（虚火），肝阳偏亢而阳热之像明显者，不宜使用。（病机为阴阳两虚，偏于阳不足） 

补益剂就讨论到这里。 

第八章　固涩剂

以固涩药为主组成，具有效收敛固涩作用，治疗气、血、精、津滑脱散失之证的方剂，统称固涩剂。 

它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题。固涩剂和补益剂有区别。固涩剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证为主。都偏于虚证。 

固涩剂和补益剂有什么区别呢？ 

固涩剂是以固涩药为主的。在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主。补益剂补益药为主。 

它治疗的基础物质的不足。补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质不足。固涩剂也涉及到气血津(精，包括肾精，还有津液），这些不足。不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中，一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候。这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盗汗；或肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，造成久咳、喘，这你看得到。还有包括遗精、遗尿，或者月经过多带下量多等等，都是一种气血津精有形的滑脱散失。 

分类

固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱（包括涩肠止泻）、涩精止遗、固崩止带。（一般是针对滑脱散失的基础物质的不同种类来分。） 

这方面选了一些代表方。各类都是一些会者常用方、代表方。当然不可能面面俱到。但是重点选了一些。 

使用注意

一般在纯虚无邪时使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪。或者它以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，这还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物。但是这里一般都是说纯虚无邪。多指外邪为主。 

方剂学 49讲 第一节固表止汗 牡蛎散 第二节敛肺止咳 敛肺散 第三节涩肠固脱 真人养脏汤 四神丸

上节课讨论到固涩剂的定义。固涩剂和补益剂的所适应证候的区别。它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失。在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。 

固涩剂 第一节 固表止汗

牡蛎散 一类 《太平惠民和剂局方》

固表止汗以牡蛎散作为代表。 

适应病证

体虚卫外不固，阴液不能内守所致的自汗，盗汗等。 

牡蛎散在治疗汗出，固表止汗方面很有代表性。它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散，对它的形成这种机理的病理过程是重点之一。这是很重要的，才能体会它的用药。 

牡蛎散证它首先一个前提，往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗。但用到牡蛎散，首先一个前提它强调自汗日久。从短气烦倦，这是比较精练的，一方面病机反应出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且自汗日久这是反映出，白天，醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚，本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊悌是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足，我们这是把这个自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的，怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，内在的一个病理机转。 

气虚表卫不固→自汗日久→心阴耗伤，心气受损→心阳失潜→阳不敛阴→盗汗。 

汗为心之液。心阴耗伤，心气受损，从这一点来说，它加重气虚。同时阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破。阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢,，导致的汗出。这类汗出往往偏于晚上出，睡了出。这是盗汗。 

盗汗发生，后面还可以继续，自汗日久又引起兼有盗汗因素。这样加重汗出，白天就有汗出。入夜尤甚。到晚上因为又加盗汗因素，加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出。随着汗出，心阴受损。又会造成进一步的恶性循环。所以实际上，自汗日久是个很关键的，牡蛎散在临床使用的时候，首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢的盗汗的病机，可以同时出现。所以首先病理机制要了解，因为从主治来看，它自汗和盗汗。本科同学初学的时候，因为学《诊断学》时，把自汗盗汗分得非常清楚，内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的病机过程。 

功用

敛阴止汗，益气固表。 

方解

治疗汗出就要固表，益气固表针对了气虚不能卫外固摄，心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢，我们要益阴潜阳，还继续在汗出呢，要敛阴止汗，所以这个方是体现了三方面兼顾，（1)收敛阴液止汗。（自汗盗汗都适用的）（2)益气固表止汗，(3)滋阴潜阳(针对心阳偏亢的，调节阴阳来达到止盗汗)。 

自汗盗汗日久以后，发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本上没有外邪，纯虚无邪了。再加上新阳失潜偏亢，要考虑，出汗要固表。麻黄根侧重还是一种收涩止汗。我们一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦，可以有疏肝作用。这里一般用浮小麦。当然你要疏肝养心阴，有些现在也就用小麦。但习惯上，浮小麦敛汗作用好一点。 

说到麻黄根的止汗，实际上也类似节的止汗道理，麻黄不是有说法要去节吗？因为节要止汗。所以实际上就是说，可以这样看，一个麻黄，下面有根，每个当中有节。按照全息的思想，局部是整体的缩影。那就是说，每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说，根就相当于一个大节的下面的地方，根据那个推断，根可以止汗。节也可以止汗，所有为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节。如果带节，发汗力量和缓一些。 

牡蛎散体现在治疗汗出方面，应该说是三法并用。既固涩收敛(固涩剂)，又滋阴潜阳，又益气固表。 

运用

辨证要点

汗出(自汗盗汗皆可)、心悸、短气、舌淡、脉细。 

随证加减

气虚明显或以自汗甚为主者，重用黄耆，酌加参、朮。 
阴虚明显或盗汗甚者，重用牡蛎，酌加生地、白芍、栌豆衣、糯稻根。 

临床所见自汗出或盗汗，具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显，说明气虚程度较多，那黄耆用量可以大。酌加参、朮，增加益气作用。使全方成为益气固表和固涩止汗相结合。阴虚如果明显，用牡蛎滋阴潜阳，再生地芍药可以增加益阴作用。栌豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。 

牡蛎散和玉屏风散比较

第二节 敛肺止咳

九仙散 三类方

固涩剂包括很多小方子。代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质。第二节敛肺止咳，一般都把九仙散当三类方。为什么当三类方？有不少书里有不少的专家认为，临床像九仙散这类，对肺，敛肺，只能作为一种治法，辅助治法用在里面，作为咳来讲，往往纯虚的咳嗽很少，往往兼夹外邪，或者兼外邪，或者有病理产物，尽量的不用敛肺。所以基本上，历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在三类方。所以是不做讨论了。了解一下它也收敛肺气。以收敛肺气止咳为主的一种治法。 

第三节 涩肠固脱

这在临床上，这类证候适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足，不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。 

真人养脏汤 二类方 《》

适用病证

脾胃虚寒，泻痢日久，肠滑失禁病证。 

脾胃虚寒→肠腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，阳虚失固，泻痢无度，脱肛坠下，舌淡苔白，脉迟细。

泄泻，不管是属于胁热下痢，或者你胁热下痢偏热邪了，或者你有伤食，或者寒湿，造成各类泄泻，由于随着泄泻过程当中，阳气阴精的耗散、散失。最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也这样，我们对痢疾的分类，中医辨证，大的来讲，湿热痢最多，如果热毒偏重，当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢，从阴阳分湿热痢，寒湿痢两大类，但到最后日久了，成为慢性痢疾，到后期都是转向虚寒痢了。这时候都会产生滑脱失禁，这种常见的转归。所以脾胃虚寒日久，达到肠滑失近这个阶段，适合用涩肠固脱方法。当然我们说涩肠固脱，过去叫涩肠止泻。由于涩肠止泻这个泻字，很难区别久泻久痢，好像都容易理解作久泻，用固脱往往容易误解为脱证。这实际上是肠滑失禁而已。 

临床上这类证，整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以像四神丸这一类，有些病人几年，十年，二十年，他都可以有这个，整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠脱失禁。 

四神丸是一类方。这里讨论两个方。真人养脏汤是脾胃虚寒，而且是脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，肾阳虚就涉及到面更广。这里脾肾虚寒，围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤，穷必及肾。那内寒更重，而且由于它到滑脱失禁了，这种情况一般都称为脾肾虚寒，火不生土。从临床表现，它有一组中焦虚寒的基本表现。腹痛，喜温喜按。阳虚气必少也，倦怠食少。中焦虚寒证，进一步发展，到脾肾阳虚证。很容易像这个火不胜土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。

真人养脏汤证是比较重的肠滑失禁，所以说它泻痢无度。有的书上说的甚至于日数十行。就是泻痢次数很多，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛了。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点。涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。

治法

涩肠固脱，温补脾肾。 

方解

相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强。因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它的固涩也能够涩肠止泻。除此之外，收涩肺气、肾精这类，它有比较广泛的收涩作用。用量很大，这是罂粟壳。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药还要批准。这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它的依赖性。这就象是吃火锅一样，也些火锅，特别是四川火锅很有名，为什么？吃了还想吃。八十年代出现一个现象，有些人跑得很远的到那店里吃，重庆过去这个情况突出。那里面就放的罂粟壳呀！特殊，那味道好呀！别处的没这里吃得舒服。所以这类药不能常用。涩肠固脱，它即使无邪使用也不适合久服。

肉豆蔻、诃子这两个药作臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长于涩肠。诃子的固涩，收涩范围很广，它能涩肠，能敛气，能涩血、能涩精，这类配伍各方子里比较多。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。

肉桂人参白朮这一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒。那肯定气虚到一定程度了。所以用人参白朮肉桂，温阳益气。整个芳君药、臣药，主体是固涩为主。固涩力量很强，相应的涩肠止泻方里，真人养脏汤固涩力量最强。当然针对虚损，人参白朮肉桂共享，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。 

当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足，所以体现了气血双补。和人参白朮肉桂，气血阴阳兼顾。

这方里用点木香。中医配药往往这样，以涩为主，也要怕涩之太过，有点木香能够疏理气机。一般用量较小。既有止痛作用，又疏理气机，部会收涩太过。甘草，既能增加补气作用，也能调和药性。

配伍特点

标本兼顾，治标为主。脾肾同治，补脾为主。涩中寓通，补而不滞。 

整个真人养脏汤是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出。因为脾肾阳虚，肉桂温肾阳，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参白朮都是补气健脾益气，脾肾兼顾，治脾为主。标本兼顾止的涩与补的关系。脾肾同治在温补范围内，是补脾为主的。整个以涩为主，涩中寓通，收涩补益当中，但是尽量不使气机阻滞。木香它使全方涩补而不气机阻滞。 

运用

辨证要点

大便滑脱不禁，腹痛喜温喜按（虚寒型腹痛），食少神疲，舌淡苔白，脉迟细（气虚阳虚的一般表现）。

随证加减

脾肾虚寒甚者，加附子；脱肛加升麻、黄耆。

脾肾虚寒甚者，就是畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，可以加附子。温阳力量更强。升麻、黄耆同用也是结合补中益气，像举元煎这类的使用方法。。

使用注意

若泻痢虽久，湿热积滞未去者（积滞明显），忌用本方。

积滞明显都不适合使用，固涩太厉害，它这个说湿热积滞，当然更不能用。

四神丸　一类方《内科摘要》

主证分析

脾肾阳虚之肾滑证。

涩肠固托第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方。它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重肾阳虚。因为它有个五更泄泻这个特征。

这个方有些从它的用药看，还有从一天黎明当中的阳气的特点，涉及到肝，所以才用吴茱萸。它的虚寒，既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒，那为什么五更泄泻，一般机里认为，阳气萌动升发应该是在丑时，阴寒甚，从理论上推算应该是子时，但实际上，北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，相当于黎明前那段时间。这时候阴寒最盛，阴极而阳复。阴寒最盛时，正是阳气，少阳之气要开始的时候。本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候，肝气不能就是正常按一天，一天相当于一年，正常这种升发、萌动，阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛。随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻微隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛，正常情况下少阳升发，但这时候升发由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况，腹痛喜温，脉沉迟无力，反映出肾阳不足。而且到丑时的泄泻，反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。 

脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反应脾虚，加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。

五更泄的机理，很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳，到五更阴寒特别盛，这个时候要泄泻。阴寒内盛为什么五更呢？它就是阴寒内盛，这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这时候开始有腹痛，泄泻。很多人这样认为。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到。像高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒。不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄泻的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏的虚寒来讲，这是共同的。

功用

温肾暖脾（脾肾同治），固肠止泻。

固肠，它收涩力量并不大，全方以温为主。不像前面真人养脏汤以涩为主。所以温脾肾，是以温肾为主的。

方解

君臣药，补骨脂肉荳蔻结合，这两个有叫二神丸。四神丸实际上是二神丸，加五味子散相合。补骨脂和肉荳蔻温脾肾，涩肠止泻，最早是个基础方。致脾肾阳虚泄泻。就是一般脾肾阳虚的泄泻。吴茱萸和五味子，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄泻。五味子散是在四神丸之前，用来治疗五更泄的，吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经。温肝肾，又能疏肝。用在这里什么道理呢？补骨脂肉荳蔻好解释，吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点。应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和。肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。这个作用，再加上有温里袪寒。疏肝实际上也反应一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。从肝脾的角度，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛涩肠。

所以四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，运用补肾，结合涩肠，这是它的特点。

四神丸用法

姜枣同煎，枣肉为丸。临睡时淡盐汤或白开水送下。

它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成份。把这四个药做成药丸。是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这也是一个保障疗效的一个要求。不是像其它，比如泄泻可以其它时候服。好像饭前服使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾。考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那药，可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。 

近些年人们做过临床观察，这观察挺细致，用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤。就这两个药，两张方。这是一个治疗重点观察的组；还有一个对照组，对照组就干脆把四神丸、四君子汤，合在一块熬，作为一付药。一日三次，不要求规定时间，早上或者临睡前服。结果呢，从临床观察疗指标和相应的自觉症状，四君子汤早上服，四神丸临睡前服，这组效果明显的好，还有统计学的意义。所子古人所讲临睡时候服，有它的一定的道理。尽管那时解释，一个晚上本来阴寒内盛，吃温脾肾方可以保持一个晚上效果好。

真人养脏汤与四神丸功效比较

两者都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性久痢久泻，或者是久泻。但是从治法角度，有这个差别。

运用

辨证要点

五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟。

随证加减

根据阳虚程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。补骨脂是温肾阳为主。阳虚重，当然附子、肉桂选择用了。理中丸是温脾肾力量大一些。

四神丸可以作为五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表。涩经止遗，固崩止带，下一次再接着讲。

方剂学 50讲 第四节：涩精止遗 桑螵蛸散 第五节：固崩止带 固冲汤、固经丸、易黄汤（一）

固涩剂前面讨论到第三节，涩肠固脱。 

第四节　涩精止遗

适用病证

肾虚失固→　精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。 

病位以肾为中心，包括精关不固、膀胱失约两个方面，都直接受肾气的主司。我们选用的方是以桑膘蛸散，二类方为代表。 

桑膘蛸散 二类方 《本草衍义》

主治分析

心肾两虚，心肾不交证。 

肾之精气不足是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，在肾反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响，肾气虚可以膀胱失约，肾气司关门开合，所以产生小便频数，膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔，膀胱失约可以遗尿。 

肾气不足，对肾精失去封藏，也可以遗精、滑泄。 

心的方面，主要反映心气的虚弱，主证里心神恍惚，健忘，这也是一种心气不足的表现。心肾两者是水火之脏，正常情况下，水火应当既济，心肾相交。具体反应在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础。精要养神，现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，就平衡打破，精不养神，神不驭精，这样一种相互恶性循环的机制。越是这种遗精、遗尿的发生，本身也使心神的气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精，古人说，“心动则神摇，神摇则精泄”。说明心神、肾精之间的一个正常连系。这种连系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。 

治法

调补心肾，涩精止遗。既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾。恢复两者的正常协调平衡。 

方解

桑膘蛸是君药，是补肾固肾止遗的常用药。桑膘蛸、龙骨、龟甲相配，君臣相配，构成一个常用的涩精止遗，龙骨擅长于收摄，它既能收摄肾精，也能收摄心气，龟甲能滋阴补肾，也有收涩潜阳的作用。用人参、茯苓、当归，人参补五脏，擅长于安神定志。茯苓也有安神的作用。在这方里，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神。当归呢，配合人参益气养血补虚。菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的组合。 

这样一个桑膘蛸散的结构，它是以收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。 

运用

辨证要点

尿频或遗尿，遗精，心神恍惚，舌淡苔白，脉细弱。 

主治是尿频，或遗尿、遗精。用这方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现。心神恍惚，有些可以引起心气血不足。还可以有心悸怔忡。一般面色偏淡、面白无华，脉细弱，也反映了一种气血不足。 

随证加减

可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗)，以增强涩精缩尿止遗之力。 
若健忘心悸(心气虚，心神不安)，可加酸枣仁、五味子。 
若兼遗精(侧重遗精)，可加沙苑子、山萸肉。 

使用注意

下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄，非本方所宜。 

尿频或遗尿不固，可有下焦湿热，相火妄动这类可以遗精。如果尿频的原因是下焦湿热，有虚火，这方不能用的。 

第五节 固崩止带

这一章小方、二类方偏多。固崩止带里它有些一类方，有一些比较有名，临床确切疗效的方。选方来看，从六版以后，到现在七版，比过去相对重点方多一些。 

适用病证

妇女血崩暴注或漏下不止，以及带下淋漓等。 

包括了现在像功能性子宫出血，月经量过多，止带，包括赤白带下。 

固冲汤 一类方 《医学衷中参西录》

固冲汤是临床疗效较好的常用方。这方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止。 

主证分析

脾肾亏虚，冲脉不固证。 

肾气不固，肾气化生肾精，反映出一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面。 

这类涉及到脾肾两虚，肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精，所以反映出有一组肾虚的表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面，肾精肝血都是正常情况下，靠肝气的疏泄，上于头面。那他可以头晕肢冷，发生肾气不足，可以有肢冷，脾胃气虚，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏。因为冲为血海，对妇科这类病，往往涉及到冲任比较多。我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固，肝不藏血。肝为血海，冲也为血海。所以五脏来说，本质上脾虚不摄，加上由于月经或妇科方面，都和下焦的肝肾有关。所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。这里还涉及到一些学术思想问题，这方是《医学衷中参西录》的，它在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去，更侧重是补脾来摄血为主。他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他的一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方，我们传统中医的一般的理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上。他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。 

功用

固冲摄血、益气健脾 

所谓固冲，从冲为血海这个角度来的，本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。 

方解

山茱萸有个特点，既补养肝肾，有补养经血的作用。对于这种血崩、崩漏，它有扶正的作用。同时，山茱萸酸温，酸能收，所以体现了收敛作用。既能补肝肾，又能收敛。所以在这里大剂量运用，实际上是两方面兼顾。对出血的止，和失血的补，两方面兼顾。尤其他在组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后，止血力量很大。龙骨、牡蛎本身能收涩。 

黄耆白朮，在补脾健脾，使脾气充足，加强固摄作用。实际上黄耆、白朮、山茱萸同用，体现脾肾同治。既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。 

后面这五味药，芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。这方收涩力量很大。所以通过固摄来止血。海螵蛸茜草本身也常用于出血证，但是它们一个特点，止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。而且固涩和补益相结合。固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。固涩摄血和化瘀结合。所以选用药物有这个特点。

配伍特点

众多收涩药固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，意在急则治标。 

大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。 

运用

辨证要点

出血量多，色淡质稀，腰膝酸软，舌淡，脉微弱。

由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证，这个虚证，出血量多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点，抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚得像腰膝酸软，脾虚的面白、气短、纳差。 

随证加减

肢冷脉微，加重黄耆；并合参附汤以益气回阳救脱。

看侧重，比如阳虚突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，反应在畏寒更重，肢冷脉微，可以重用黄耆和参附汤。因为这种血崩下脱，如果在发展，那就要回阳救脱了。

使用注意

血热妄行忌用。

这类失血应该说，和血热妄行并不难区别，血热妄行不能用。

下一个方就是一个固经丸为代表的，偏于血热的。

固经丸 二类　《丹溪心法》

主证分析

阴虚血热之崩漏。 

固经丸从二版到五版，这段时间，教材都是以固经丸为主。它所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。本质来说是阴虚。临床上这类病人开始可能最早发生，它往往反复发作。最早发生可以是血热，肝郁。郁到一定时候化火，化火就造成肝不藏血。那出血就血色鲜红，也可以量多，或者血色黏稠有块。脉可以弦数。 

肝肾阴虚　→　阴虚火旺　→　迫血妄行　→　血色深红或紫黑黏稠。崩漏，月经过多。

迫血妄行又加重肝肾阴血不足

这类就是偏重于肝热，血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血。反过来阴不足就要阴虚火旺，加重这个热。从这个表上看，肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血，这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足。阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行。加重血热，血热又导致出血。这三个环节都要兼顾。如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热有助于解除出血。这是回过来这个生理的良性循环。 

从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地黏稠。像崩漏，月经过多，这个出血里，从辨证，血色深红或紫黑黏稠。 

治疗方法

清热，固经止血。 
固本、澄源、塞流三法并举。

要采取三个方面，针对刚才说的三方面的一个结合。《内经》：「阴虚阳搏谓之崩。」就是阴血不足以后，阳热太过，阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理。 

方解

阴虚为本，血热为因，出血为标。这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治。特别有时控制可以，根治比较难。就这几个方面形成一种恶性循环。固本是考虑阴血的损伤，阴血不足是本。龟板芍药是君药。固本是根本的，用龟板芍药，能益阴养血。这里很多要炒，当然是有助于止血。能益阴养血是治本。 

黄芩黄柏清热泻火，炒以后也能入血分，它是澄源。所谓澄源，就是说出血的原因是血热，所以清血分热，可以使出血原因得到消除。 

椿根皮是收涩的，是塞流。塞流就是收敛止血，针对标。 

这体现了固本、澄源、塞流三法并举。 

香附在这配伍，考虑到这方基本都是偏寒性的，凉血这类药物，加上收涩的。容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方凉而不郁，而且疏通气机。 

固经丸治疗血热，出血，又是阴伤得这一类崩漏。总的治法要固本、澄源、塞流。

运用

辨证要点

（血热证）血色深红，甚或紫黑黏稠，舌红，脉弦数。

随证加减

阴虚甚者，加女贞子、旱莲草；出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。

临床用固经丸还有一些区别，这血热造成的阴血不足，阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热，都可以导致这种结果，都可以引起出血，到后来往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的，和凉血止血的药，要根据他病程得的长短，经常发作，到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少，所以这方里一般还增强凉血的药物。病程长了，可以增加收涩。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。 

固经丸和固冲汤之比较

都用于治疗崩漏。月经过多，这是常用方。

易黄汤　　《傅青主女科》

教材里最后一个固涩的方子，易黄汤。它和前面的完带汤是一对。都是《傅青主女科》里的名方。这方也反映了傅青主得一些的学术理论。实际上简单的看，这个方就是一个肾虚，又有湿热下注。

主证分析

肾虚湿热带下。 
肾虚：带下量多。 
失热带下：带下黏稠色黄，其气腥秽，舌红，苔黄腻。 

易黄汤，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系。带脉和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下，都和任脉有关，任脉是正面纵向的，也出于胞宫，上达于口了，就像做气功的，他要练到小周天，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉在前面走，交会，口舔上颌，督脉任脉相通。傅青主传说也是个武术家，对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。道家把这个津液看作是华池之水。特别是练功时候化生口水会很多。《内经》里说小口小口的咽，指的是在气功态状况下。所以认为津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源。 

如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，湿热下注直接成为湿热，他认为这种湿热，不是光湿热带下，（易黄汤主要治疗湿热带下），不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。 

从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固，湿热带下黏稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多。量多是由于肾虚失固。他认为这里反映的肾虚，主要是肾虚失固，对下焦。 

如何理解“肾虚”

肾虚失固：“夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能存水，湿气安得而入化为黄带乎？不知带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿，唇齿之间，原有不断之泉下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，则口中之津液尽化为精，以入于肾矣。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。…此乃不从水火之化，而从湿化也。…单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，则庶几，方用易黄汤。”（《傅青主女科》） 

不管是白带黄带，都和任脉有关。这是《傅青主女科》的一个特点。所以主治方剂还要跟那个医家的理论特点有关。…尽管中医学任脉的运行，有这个部位特点。但是这点，过去道家它作为一个练气功时，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液。要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的。以往传统都这样看。原有不断之泉下贯于任脉以化精，这是化津液，本身是一种不断之泉，下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，..以入于肾。这和气功家们说法一致的。如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。他说这不是正常的。不是从水火之化，而从湿化。那不是有用的津液，而成没用的水湿。以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿，清热化湿。往往对下是个利，对脾胃有个化。他说，单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，这个指导思想来主治这个方。则庶几，就是有希望了，方用易黄汤。 

功用

固肾止带，清热袪湿。 

方解

这方对药物的功能他有特殊看法。对清热利湿来讲，燥湿利湿，一看很好理解，他用山药、芡实。固肾，傅青主还认为，他还有其它医案提过，山要擅长于补和涩，收涩。能够补脾固肾，又能收涩。说它特别能够用于补任脉。这个除了他讲这个，我们在很多本草书里不是这样提了。后来包括张山雷这些，也提到山药对任脉的一个作用。这是他个人一个经验、体会。因为任主胞胎，冲为血海，从这个理论，和山药常在固肾起这方面的治疗作用。他就说它能补任脉。山药和芡实，都有补脾作用，都能固涩，山药比芡实补性多，收摄固涩少。芡实固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉。能够收涩止带。这是他用药的经验。李时珍擅长用白果治带下，认为它能固涩止带。黄柏，车前子盐水炒，入肾。清热燥湿利湿，针对湿热带下。 

易黄汤体现了一种补益，补肾固摄，收涩。补涩兼顾。补涩清利，说它四法兼备。补涩是以涩为主。清利、补涩相结合，又是补涩为主。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治量湿热带下的一个常用方。临床效果很好的。傅青主自己讲，这个方不管黄带、白带，都能用。教你调整加味。 

但相比完带汤来讲，应该说这个方主要用于湿热带下。这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益，清利结合。你不一定完全抠它髂的跟任脉的关系。过去收完带汤，易黄汤作附方，不太做正方。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位，临床运用上并不亚于完带汤。而且两个体现出，一个偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的。两个类型不同。这个运用实际上涉及到固肾。从带下性质有湿热的，这两个应该都有。但是要是从产生这个方的理论来看，他那段基于补任脉的观点，有时候不太好讲。就是说中医脏像学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分，像过去道家的气功理论方面的一些东西。实际上这是最早在《内经》，中医和气功是一家，西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书，逐渐把气功的理论都附在医书后面，不作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多。当时针灸和气功不分的。《灵枢经》很多讲针灸，有说针经。理面谈了很多结合到气功的特点。经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里提到知人、圣人、贤人，气功态的不同等级的反应。后来逐渐的医家们把这个就写到医籍的后面。有些医籍就不写了。近代就更少了。而像傅青主这样的医家，他在那方面是很孰悉的。所以他结合在医学里头，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式，他受影响较多的理论根源。如张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的。理学就是道家和儒家的结合。所以他讲《内经》的话，它产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同的。所以这些都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”。他本身受道家影响很深，年轻时当了一些年的道士。有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治，一边自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了。金元四大家，刘河间为什么叫刘守真？守真是道家的名称。受道家思想很浓。所以你看《素问病机气宜保命集》《病机原病式》这些书里，不但有道家理论，还有很多图，很多都涉及到这个方面。有人统计过历代的医家，受哲学思想影响很重。过去说到华陀，现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了。一说他都仙风道骨。他的五禽戏就受古代那个导引，方士传下来的影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，成为道教创始人。孙思邈又叫孙真人。’王冰叫启玄子，启玄子是道家名称。这类的痕迹太多了。一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的。《读医随笔》，周学海的。第一篇叫气血精神论，第一段话，“道家称精气神为三宝，医者从之”他强调整本书第一，“道者，医之流也”。就是说，医理源于道，傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以他讲到上面的华池之水，可以怎么化生津，它怎么来补任脉，别的人的书，一看就不一样。所以这类书，要知道他用药的一些特点。他这些病的治疗跟钱人的治法不同。取其长了。这是易黄汤。 

方剂学 51讲 易黄汤 第九章安神剂 第一节重镇安神朱砂安神丸 第二节滋养安神天王补心丹酸枣仁汤

易黄汤(续)

配伍特点

重在补涩，辅以清利。 

刚才讲到易黄汤的结构，它重在补涩，辅以清利。治湿热带下，一般以清热利湿为主。这方特点建立在，它带脉、任脉和带下关系这个理论，傅青主在这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这方呢，在临床上的确很有效果。治湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强。或者不是很深入的。这方面我还收集过一些书，看过这个。 

运用

现在范围越来越宽，除了妇科用，其它内科也用。从临床观察的病例报导很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊的作用，所以对像蛋白尿，它泌别清浊，在治疗方面病例报导不少。所以不仅仅是妇科湿热带下方面运用。 

辨证要点

带下色黄，其气腥秽，舌苔黄腻。 

随证加减

湿盛，加土茯苓、苡仁；热重，加苦参、败酱草、蒲公英；带下日久不止，加鸡冠花、_回头。 

这方清利湿热的作用，不是太大。所以湿重的，还可以加一些利湿药；偏热重的，可以加清热药，这是在这个方的基础上，这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长，还可以加强收涩作用。 

第九章 安神剂

从适应病证来说，主要治疗心神不安。当然包括以失眠为常见症状，但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸，甚至于怔忡，这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。但由于神志不安，它可以有虚证、实证。实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神，造成心神不安，也可以兼夹有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安造成原因，偏实证的有一部份，总的和热有关，和痰瘀这一方面有关。虚证，有心的阴不足，血不足，总的阴血不足，造成心失所养，心神不安，但如果单纯血不养心，可以引起出现心神不安，兼有血虚证像，阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后，虚热现象。 

治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主。实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神，同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。虚证方面，心血不足，心血来源于肝血，所以有血虚而引起的心神不安，都心、肝同治。有阴虚导致心神不安，都心肾同治。因为阴的根本在肾。 

这一节选择的代表方剂，重镇安神。以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的，和心肾阴虚型的各选一个。所以是治疗阴血不足，阴虚内热，这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚，血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤，作为代表。 

第一节 重镇安神

朱砂安神丸 《内外伤辨惑论》 II类

朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关，五志化火，特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引以心火。有就是木能生火。母病及子，造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安，这是实证，偏实证失眠的一个主要原因。 

心火亢盛可以引起阴血的不足，造成心神心体失养，这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。所以它伴随有热扰心神，涉及到热郁胸膈，所以心中懊恼，失眠、烦躁。伴随有心悸，怔忡。这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。 

阴血不足，可以加重这种心火，但是整个朱砂安神丸证，主体上是一种心火亢盛。由心火亢盛伤阴血，时证为主。

功用

镇心安神，清热养阴 

治法体现三个方面，1.镇心 2. 清热 3. 养阴。所以有的说它镇、清、养三法。

方解

历来对君药的讨论不统一。李东垣自己说朱砂为君。但也有很多说黄连为君。所以最好是朱砂、黄连结合为君。体现镇、清的结合。因为心神不安根本来讲，是心火偏亢。所以持有朱砂作君药的一个看法。就是说它本身清心、镇心结合的。和黄连配合，清心力量更强。臣药当归、生地，养血养阴结合，考虑到心火偏亢，伤耗阴血。炙甘草保护胃气，考虑朱砂，硫化汞，容易伤胃，有一定毒性。所以用甘草能缓和毒性。又能协助当归、生地扶正。

朱砂安神丸作成丸剂的，服用时间不宜过长。中病即止。达到一定效果就停。因为汞剂，怕积蓄以后有毒。朱砂安神丸多次被国外提出来，朱砂不能入药。但目前来说，这个方作为一种治法代表，还没有把它停止。一般用量比较小，强调它服用时间不能长。 

重镇安神，包括像磁朱丸，生铁落饮，都属于重镇为主的一类方剂。

配伍特点

泻偏盛之火以治标（主）
补不足之阴以治本(次）
标本兼治，清中有养。体现了镇清养三法。 

运用

辨证要点

失眠、心悸、心烦，舌红，脉细数。
心火亢盛（病程较短的）而阴伤不甚之失眠常用方。 

随证加减

夹痰：常见，加瓜蒌、竹茹、远志、菖蒲。 

夹痰有时反应热像突出来不见得，但是凡是涉及到心神病变的，夹有痰浊以后，治疗时间都比较长。兼痰的一般可以，理论上这个方加上清热化痰药。痰会蒙蔽心窍，远志、菖蒲开窍。用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。不用朱砂，有些人这样用。痰浊，一个可以引起心神不安，也可以引起心窍闭阻，这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽。 

远志、菖蒲能交通心肾。远志、菖蒲如果再加郁金，开窍作用非常好。临床上西医都觉得中药很重要，还有这个作用。比如西医疾病的后期，他热，可能有虚热，因为像有些癌证到后期，又兼有一些外感因素，本来癌症后期人正气就很差，又兼外感以后呢有发热，热并不太高，但是痰浊很重，苔腻，时时昏迷，它并不是脱证。这种它要躁扰，要疼痛。我们在台湾遇到的病例，西医的处理，一痛就用吗啡一类的镇静，一用上，昏迷，一用就昏迷。昏迷了，西药的方法就对证了，就等他醒了。后来我们说这个要开窍，原来辨证开的方里，就加远志、菖蒲、郁金。那个很灵，吃了以后，很快就能醒过来。我们也没想到，那个效果很快。一醒过来，隔两天，又痛，一痛西医要上镇静剂，一止痛又昏迷。 

还有一个病人，因为好几个病人到晚期都用过这个开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷，都是在配中药里，他家属都知道，原来开的药，不用坐车到医院去，电话里说，邓老师，是不是又昏迷了，加菖蒲、远志、郁金？我说你都知道了，用量就同上回用量。用了就能醒来。当时就觉得西医遇到这个，包括一些小孩，动风、抽搐、惊厥、昏迷，大多用镇静剂，我们说需要开窍。所以治法上两个不同的。 

所以对心神病变，要双向考虑，痰热可以造成心窍闭阻，神昏。痰浊重，神昏还重。也可以造成痰热，造成狂躁。痰火扰心就狂躁，那也是心神不安。如果单用远志、菖蒲这类，豁痰、涤痰这些，也可以治疗开窍。后面再讲开窍剂运用。 

易惊：加生龙骨，生牡犡。（龙骨，牡犡也安神） 

心烦盛：加栀子、连翘、莲子心。（清热药，用于心火旺，心经热重） 

失眠多梦甚者：加酸枣仁、柏子仁。（镇惊安神和养心安神结合，一般来说阴血不足的因素多一些） 

使用注意

一般不作煎剂，朱砂含硫化汞，剂量，每次小于 1g ，不宜多服，久服。 

脾虚或阴虚较重者不宜使用。(用朱砂伤胃） 

第二节　滋养安神

天王补心丹 《校注妇人良方》

天王补心丹、酸枣仁汤都是临床常用方。天王补心丹这个证候产生，往往是由心肾的阴虚。有的提阴虚，有的提阴血的不足，它侧重是在阴伤。所以天王补心丹传说当中，有来源不同，有的说这个方是一个和尚念经，（应该是道士），课诵劳心，说明是很用功，造成阴血内耗，所以发生原因往往伤心肾的阴血。阴血内耗以后产生虚热，所以造成既有心肾阴虚，又有虚热内扰，发生心烦、失眠。心体失养可以心悸怔忡，根据心经有热的程度不同，严重的可以口舌生疮，大便干结。 

补心丹证，历来认为跟情志引起内热，伤阴，阴虚又产生火旺，这个火可以比较重的。但有的写的，光是有一点点虚热，而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同。临床上这种伤阴之后的程度，虚火的程度可以有差别。那看你调整药物。 

也有的传说当中，说天王补心丹，有说和尚，有说道士，念书多了，念经念得很勤劳，作个梦，天王托梦给他，很怜悯他，告诉他这个方。吃了就好了。所以他还是一种传说不同地方来的这个，共同点，课诵劳心，暗耗阴血，阴血不足，不能滋养，产生虚热，这是这证候产生的原因，和临床表现。舌红少苔，脉细数，也是比较典型的阴虚有热的特点。 

功用

清热，养血安神。 

方解

这个方是个附方。药味较多。方义分析当中，有几个重点。这方君、臣药合起来，生地、麦冬、玄参，就是相当于增液汤，养阴清热的基础方。结合天冬，侧重于滋补肾阴。体现针对阴血暗耗是为主的。所以补心肾之阴血。佐药1，涉及到心神不安，失眠多梦，包括可以心悸，都是阴血不足以后，不能涵养心神，或心体失养。酸枣仁柏子仁养心安神，滋养安神主要药物。枣仁本身也能养肝血。柏子仁养心安神，还能补脾。当归丹参使全方养阴补血相结合。而且这方比较凉。其中当归偏温，当归丹参能够活血，使凉而不郁。人参茯苓，这里茯苓可以茯神，是养心安神常用药。这方用朱砂为衣，外面裹一点朱砂，也就是整个滋养安神为主。结合一点镇心安神。现在很多这个方，不用朱砂，还是滋养为主。 

桔梗在方义分析中一个重点，因为用来作使药。载药上行，使药力缓留于上部。因为它叫天王补心丹,病位以心为主。这是一个使药运用的一个例子。以舟辑之剂，引经报使。 

整张方是属于养阴力量较大的，偏于补。可以心脾肾兼顾，又气血兼顾。如果脾胃比较差，这方容易碍脾胃，所以服用也不适合久。 

配伍特点

滋阴补血治其本，养心安神治其标，标本兼顾，治本为主。 

运用

辨证要点

心肾阴虚失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。

是治心肾阴虚失眠的常用方。

随证加减

失眠重者，酌加龙骨，磁石（结合重镇安神）。 

心悸怔忡重者，酌加龙眼肉，夜交藤（偏于心肾阴虚型，包括心律不齐，或自觉心悸，怔忡一般涉及到他觉症状，增加养血、安神、定悸）； 

遗精者(因为肾阴不足有虚火，可能扰动精室），加煅牡蛎，金樱子 

基本病机心肾阴虚，阴虚火旺，既然心神不安，从水火既济角度，心神就可能不能控制肾精，可以造成水火不能既济，心肾不能相交，加上虚热扰动精室，所以产生失眠多梦，遗精这一类。这可能性比较大的。所以加牡蛎，金樱子，这些收涩。 

使用注意

脾虚，纳差，便溏慎用。不适合这么大队的阴柔之品，容易碍脾胃。这个方也不是常服，久服的。 

酸枣仁汤

主证分析

肝血不足，虚热内扰。证型和天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺，是肝血不足。 

失眠，头目眩晕─血不养心，肝血不足。 

心烦，咽干口燥─虚热内扰。 

盗汗─虚热迫津外泄。 

脉细弦─血虚肝旺。 

造成肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床，酸枣仁汤证，虚热不重，都提到一些虚热，但不重。肝血不足，不能涵养心神，不能涵养心体，所以心悸、失眠，往往伴随头目眩晕。头目眩晕是由于肝血不足。肝血不能上荣头面。我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细，心血虚直接涉及到心主血这个表现。肝血虚，涉及到头晕目眩，视物昏花，月经方面病变。血虚，心肝血虚两方面。现在肝血不足，不能涵养心神，心血还是由肝所藏之血而来。所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程。有一定虚热反应的，就是有一点咽干口燥，可以有心烦。虚热迫津外泄可以盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄，补心丹证还更多见，它有明显的阴虚。可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤相比，这方面不如补心丹证突出。脉细，或脉弦，都反映了血虚。肝血不足的表现。从主治证候的分析，肝血不足侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微。虽然潮热、盗汗、遗精，这类表现，补心丹证重，而酸枣仁汤主要反应以一般血虚见证比较突出。 

治法

养血安神，清热除烦。 

清热力量较小，不像天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉；而酸枣仁汤清热力量较为缓和，这里边主要就是有一点知母清心除烦。以养血安神为主的。 

方解

酸枣仁多用炒的，因为生的说它还治胆热好眠，但这个也有争论，有的说生的也可以，但传统习惯上用炒酸枣仁。它养肝血，归心肝经；又有酸收特点。可以收敛安神。是个常用滋养安神药。疗效确凿的。 

茯苓，这方里可以用茯神，因为这个方《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末，四个部位不同了。 

用知母清心，清热除烦，热邪并不重。川芎辛温，偏温。这个方应该说是寒温并用的，寒性不突出，川芎活血，养血基础上有活血作用，带有调血特点。所以有的人说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用。既养血又活血。都入肝经。甘草调和药性，保护脾胃。知母苦寒，容易伤脾胃。

配伍特点

标本兼顾，养中兼清，补中有行。 

标本兼顾，本，是由于肝血不足，标，它可以阴血不足，可以有一点虚热，较轻。从养血安神来治本。养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎。从配伍特点来看，全方是比较平和的。虚热若重了，说明不是个肝血不足，说明是阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证，考虑天王补心丹了。 

这两个方临床运用很重要是这个方面区别。病位不同。一个心肝同病，一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物昏花，这一方面肝血不足的表现。心肾反应心肾阴虚以后，阴虚火旺，才有潮热、盗汗、遗精这些。甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺。所以火热较重，酸枣仁汤不合适。这是这两个汤运用的一个比较。 

运用

辨证要点

虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦。是肝血不足，虚热不甚，热像不突出，之失眠常用方。我们使用的时候也不多，不是主要考虑它的虚热特点。因为这个方清热力量不强，是寒温并用的。 

随证加减

虚热甚：加生地、麦冬。(清热，刚才说这方清热力很小)

盗汗：加五味子，牡蛎。(盗汗说明虚热迫津外泄，结合收涩，五味子，牡蛎都益阴生津，止汗收敛)

寐而易惊：加龙齿、珍珠母。(心神不安除了有失眠，如用于容易惊醒，要结合一点镇心安神中比较副作用小的，龙齿、珍珠母比朱砂、磁石温和)

血虚甚：加当归、龙眼肉、白芍、枸杞子(结合类似归脾汤类的，养心安神养血)

安神剂我们重点提示一下三个方。

方剂学 52讲 章：开窍剂 第一节：凉开 安宫牛黄丸、紫雪丹

主证

窍闭神昏证。 

今天我们开始讨论开窍剂，开窍剂针对了窍闭神昏，神志昏迷为主症的一类病证。这神志昏迷，中医学在分类方面，要从虚实来分证，分为实证虚证，也就是习常所说的闭证、脱证。这开窍剂是用于窍闭神昏。窍闭神昏属于闭证。属于实证范围。我们一般临床上区分，实证这种窍闭发生，都是有一定的病邪，寒邪、热邪蒙蔽。反应出来有寒热的这种实邪证候，有神志昏迷，牙关紧闭，两手握固，有这类实证的特点。和虚证的，像手撒遗尿，这种虚像不同，在临床上首先应用开窍剂要区别开是实证？虚证？是一种窍闭？还是脱证？这是第一个要注意的。 

第二，运用开窍剂，要注意区别属于寒闭还是热闭？那就相对的用温开和凉开，两类不同的开窍法。 

另外开窍剂，在神志昏迷病变当中，可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法，可以用于温热病邪，侵犯人体由表入里，热盛阶段，造成热病内陷心包，或者用于温热病邪，和痰相结以后，痰热蒙闭心包，所以大的分类，有邪热蒙闭和痰热蒙闭两类。除此之外，可以用于像中风这类病证，中风发生之后，有神志昏迷，而属于实热这种证型的，也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中，兼有肝风内动的，往往也结合开窍。特别像小儿的高热惊厥，往往结合清热开窍，或凉肝熄风凉法配合。在温开法当中，可以用于寒邪、痰浊、秽浊，这类的蒙闭心窍，导致突然昏迷，形成窍闭神昏。除此之外，像温开法也可以用于中风一类。它反应出来是一种寒痰、秽浊蒙闭，这个类型可以用温开法。 

所以首先在用开窍剂，先要了解临床使用当中要区分，是闭证还是脱证？是应当用凉开法？还是用温开法？我们这里先看看大的寒闭、热闭，两类的一些特点。 

在邪闭心窍方面，邪热、痰热蒙闭心窍，那是属于热闭证的两个不同的类型，两者虽然不能截然区分，往往相互影响，但往往在病变当中，发生的具体病证当中，有一定侧重。寒闭呢，这是寒湿、痰浊、秽浊，蒙闭心窍。这个就要温通开窍。 

我们先看看热闭证。 

热闭证 证候分析

热闭心窍首先是神昏，神昏它有程度的不同，神昏，极度的烦躁，邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神，如果没有达到蒙闭这种阶段，可以一般出现烦躁、谵语，在神昏的早期。高热、舌红、脉数反映出热毒较盛，前面提到热毒的概念的时候，热邪到一定程度，能够引起神昏，也是热毒的一类。称之热毒，需要清热解毒。热邪灼津为痰，导致痰热蒙蔽，往往昏迷程度就深一些。提法上，有的方强调它邪热蒙蔽，有的方它的主治证，强调它痰热蒙蔽，这里所指呢，总体上都是由于邪热，再看它夹痰情况如何。当然高热之下，由于热邪伤津，筋脉失养，可以引起神昏，还可以引起抽搐，高热引起肝风，我们叫它热盛生风，或热极生风。这是热闭症常见的一些表现。 

寒闭证 证候分析

如果突然感受寒邪，当然寒邪反应出一种脉迟苔白。寒邪闭阻气机，可以引起心窍不通，突然昏倒，不省人事。更多的呢，痰浊、湿浊、秽浊这类蒙蔽，痰浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍，使心窍不通，也可以发生，这个当中除了包括中风病过程当中发生的之外，还有这样几类情况。一个比如说山岚瘴气，都也湿浊、秽浊的特点。感受了以后，可以引气闭阻气机。气机闭阻，心窍不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一类，像煤气中毒，或者像菜窖里，地窖里，也是秽浊、湿浊之气。如果人呼吸多了，也可以导致闭阻气机。造成心窍不通。另外在临床上，有一些我们叫中气，中气情志郁结，突然的。往往这一类本身有痰。痰湿之体。一下肝气不殊，痰气互结，痰气上逆，蒙蔽心窍。在大怒之后，痰气上逆，整个偏于寒的特点。从表现出来的见症里，反映出寒的特点。面色可以青紫。这类我们把它也叫属于寒闭证的范围。寒闭证治疗就药芳香化浊开窍。这类用温开药的话，也可以治疗一些，寒性凝滞以后，痰气互结在胸部造成的胸痹。通过它的型气、化痰、温通，能够解除胸痹。 

第一节　凉开

讨论三宝，安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹，这三个方为重点。重点放在这三方使用的比较上。因为这三个方基本上都是成药。不作汤药使用。所以我们在教学大纲里，都不要求背组成了。而是掌握它的功效，和主治证候的特点。凉开共同的适应病证： 

适用病症

邪热内闭心包证
其它如中风、惊厥、感触秽浊所致热闭证。 

尽管它的具体的方，在主治方面还有一点差别，有同中之异，但是共同的，首先用于邪热内闭心包证，其它比中风、惊厥、感触秽浊，属于热闭的，都可以用凉开的方治疗。这里介绍一些常用的，在凉开法里使用的一些药物。这个作为参考。当然凉开的方剂构成，首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结合。这是最基本的凉开的用药结构。 

麝香、牛黄、犀角(这里用水牛角代），这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。凉开三宝当中，安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄、犀角作为他的构成的君药。因为我们等一下不是一味一味药分析，这个方的君臣佐使。本科同学学习这三个凉开三宝，掌握它的功效、主治的特点。从分类上了解，哪些药类的一些特点就可以了。因为一般不做汤药。麝香、牛黄、水牛角，这三个构成芳香开窍，清热解毒的结合。清热解毒这类还要涉及到一个清热，清到哪个层次？气分、血分？像水牛角擅长于清营血之热，特别它本身带有芳香特点，有能透窍，透邪。特别擅长于凉血保护心神。芳香开窍，清热解毒的结合应该说是凉开法的一个主体。其它有些药，像郁金、安息香、冰片，这是开窍力非常强的，用这些药联用上去，肯定这个方开窍力量很强了。清热解毒方面，除了水牛角，黄连、黄芩、石膏这些结合，黄连、黄芩苦寒的，能够清热清心，石膏能清热，它擅长清气分热。能清热同时能保护津液，所以有时说它清热生津，这是在不同的阶段，看它热型，一般热病神昏都涉及到心神，涉及到血分。还涉及到究竟用哪一类呢？比如止血丹里有三石─石膏、寒水石、滑石。三石以甘寒为主。清热兼有保护津液的作用。那要看他这个大热，高热，是气分？血分？气血两燔？还是气阴两燔？具体像犀角和这些气分清热药共享。像紫雪丹，这类热型的特点，除了芳香开窍，清热解毒，这两组是凉开的，共性的药物之外，那还要考虑一类，开窍时醒神，热邪扰乱心神，在醒神同时还要安神，镇心安神的药。镇心安神的药也是这类方里常配的，作为辅助的。 

对于这类热病神昏，如果兼夹痰浊、秽浊，形成痰热蒙蔽，昏迷程度可以反应得较深。往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的药物，它开窍、辟秽、化浊，也有一定的袪痰作用。这里所说清化痰热药，像胆星、贝母、天竺黄。有较大的清热化痰作用。雄黄，说它截痰，也就是在袪痰开窍方面，力量比较强。能够说截痰了。 

这类方里，由于热邪灼伤津液，使得筋脉失养，有可能引起热极生风，热盛动风，所以配一些像羚羊角、玳瑁，熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的规律。常用药物在凉开法当中，要结合这几个方面。 

安宫牛黄丸　《温病条辨》

最基本的，有就是代表方。邪热内陷心包的代表方。 

主证分析

邪热内陷心包证 

邪闭心包，高热烦躁，神昏谵语。 
兼夹秽浊，加重神昏。 
热闭气机，舌謇不语。 
热深厥深，手足厥冷。 

它的主证强调邪热内陷心包，这个时候，这种邪热夹秽浊，夹痰，往往还是有的。但是从这个方的比较来看，它是以热为主，热毒为主。 

虽然它治疗方法里面，也有豁痰开，但是清热解毒(过去清热解毒都说结合豁痰开窍)，现在豁痰袪痰，这方没有后面的方那么强。它是以清热解毒为主。认为是偏于热。痰，不是很突出。所以邪闭心包，高热烦躁，神昏谵语，这个是特点。它兼夹一定秽浊的话，可以加重神昏。至于像舌謇不语、手足厥冷，那都是热毒较盛，闭阻气机，影响心神，舌为心之苗，舌謇不语。或热深厥深，引起手足逆冷。 

主治方面特点把握就是说，一般安宫牛黄丸证，神昏，但是神昏的程度不是太深。（比至宝丹来讲）。过去像二版教材，它区分时，安宫牛黄丸的主治，高热烦躁，神昏谵语。而至宝丹过去主治：高热烦躁，神昏不语。不语说明神昏程度深。现在都叫神昏谵语，但是用热来区分。安宫牛黄丸的发热是高热烦躁，至宝丹的主治是身热。身热这种痰热的发热，不见得是那样，没有安宫牛黄丸证发热高。这个要区别。 

功用

清热解毒，开窍醒神　（凉开）清解热毒为主。 

方解

君药三味中，牛黄的清热解毒力较大。而且能作用于血分。凉血比较突出。麝香偏温，它擅长于芳香开窍，开窍力应该说在这里最大。牛黄麝香联用，开窍作用很突出。所以凉开三宝里，只有紫雪，牛黄换成羚羊角。因为它要熄风镇惊。在至宝丹和安宫牛黄丸里，牛黄、麝香联合都开窍。水牛角是用来清热解毒，以解毒凉血。也有些教材认为应该牛黄、麝香联合作君。水牛角作臣。强调既然是开窍，水牛角开窍力量不大。从主要功用来讲，清热解毒，开窍醒神。水牛角过去用犀角，犀角牛黄联用，清热解毒凉血作用很强。加上有些人认为现在用水牛角，拿犀角来讲，犀角本身有清香，能够透窍，透邪。 

这里的臣药两组。我们一组一组讨论。黄芩黄连栀子这一组，主要是增加君药的清热解毒力量。通过增加清热解毒力量，清心，保护心神。像冰片、郁金，加强麝香、牛黄的开窍。雄黄袪痰，有助于开窍，但这方里袪痰力量不是很大。朱砂珍珠镇心安神，是考虑清心，芳香开心窍，清心解毒，这个基础上药镇心。现在一般金箔不用，从《中国药典》上，这个方都不用金箔了。整个结构清热解毒是非常突出的。清热力量很强。以芳香开窍。有一定的袪痰作用。 

配伍特点

清热泻火，凉血解毒与芳香开窍并用，以清热解毒为主。所以对君药的理解，应该说牛黄和麝香，肯定是君药，犀角也应该做君药的。它清热解毒是为主的。实际上，芳香开窍治标，根本还是热毒造成的。清热泻火凉血解毒，概括起来就是清热解毒，清热泻火一般是气分火热的提法，凉血解毒是涉及到血分的热的提法。清热、芳香、开窍并用。 

运用

辨证要点

高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力。（实热证候） 

服用方法　（供参考）

加强清心解毒之力，以清宫汤送服。 
温病初起，邪由肺卫，迅即逆传心包者，以银花，薄荷，或银翘散煎汤送服。 
若兼腑实：以生大黄末同服。 
热闭兼脉虚：急以人参汤送服。 

若兼腑实，或有时不兼腑实，配一点大黄的末，或一点大黄的汤送服，结合釜底抽薪，清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况，要注意它是内闭外脱，开始由于这个正气消耗，造成内闭外脱可能性，所以要家人参汤送服。 

使用注意

孕妇慎用。因为这方有镇心重坠这类东西。 

紫雪　录自《外台秘要》

这个方很少了，过去说这方出自《和剂局方》，后来从《外台秘要》记载的有这个方，紫雪历代增增减减有好几个方，现在共同承认的，从组成各方面大家认为这个方，从《外台秘要》到《和剂局方》，这个方一般公认的叫紫雪，又叫紫雪丹。 

主治

仍然是温热病的热闭心包，以及热盛动风。 

和安宫牛黄丸比，它们主证区别有两点。 

紫雪丹证的温热病发热，它气分的热还很明显。也就是说，涉及到神昏谵语，特别热盛动风了，多少会涉及到血分，但是气分热伤津，口渴唇焦，尿赤便秘，像这类情况，特别口干口渴，它属于气分热特点，到营血以后往往是不口渴。所以紫雪应用临床主证是发热可以很高，高热烦躁，神昏谵语。同时它有像口渴唇焦，尿赤便秘，这一类的气分热盛的特点。所以说是气阴两燔，气血两燔。发热很高。（气分热盛伤津特点还在)

有热邪伤津以后，筋脉失养，惊厥，抽搐，热极生风的表现。小而发生这种情况最多，小儿热盛惊厥。由于小儿神经系统还不健全，传统说法，脏腑娇嫩，容易造成热动肝风，产生热盛惊厥，抽搐，这种动风叫急惊风。（可造成热盛动风)

功用

清热解毒，豁痰开窍，（加上）熄风止痉。 

清热开窍这部分和安宫牛黄丸功用同。熄风止痉要有一组药，针对这种惊厥、抽搐。

方解

这方里用了羚羊角。从君药来看，就变了，水牛角、麝香一样的，没有用牛黄，牛黄主要作用在血分，凉血，清热、解毒，力量很强。在这个方证里反应出它是一种筋脉失养以后动风，所以它牛黄换成羚羊角，整个方增强了熄风镇惊的作用。臣药里面有三石，这三石我们一般都是把它用于气分之热而且以甘寒为主。甘寒可以保护津液，生石膏寒水石滑石，不但能透热，滑石也能够使蒙蔽心窍的邪热，尽可能多种出路。从小便也可以排出，有清热利水作用。玄参，在清热凉血之外，它还可以有滋阴作用。臣药部分有一定的保护阴液。考虑到筋脉失养，造成动风，所以既保护阴液，又熄风镇惊。佐药也考虑到增加开窍的力量。这几个香，既行气，又增加芳香开窍作用。 

这个组合，突出反应在两个方面，(1)熄风镇惊，清热解毒开窍方面是类似的。（2)清气分大热，像石膏、寒水石这一类。和血分清热凉血的水牛角、玄参，这一类结合使用。针对气血的邪热。气分、血分之热同时都比较高。也就是说不像安宫牛黄丸，以营血分为主。所以有的说是气营两燔。所以它在使用到石膏、寒水石这类的药。 

这是紫雪和安宫牛黄丸主证的不同方面，从功效上来看，都是清热开窍，安宫牛黄丸清热力很强，紫雪突出在熄风镇惊上。 

配伍特点

清热开窍与熄风止痉并用。既开上窍，又通下窍（去邪途径）。 

运用

辨证要点

高热、烦躁、神昏、谵语，惊厥(这是动风），舌红绛，脉数有力。

随证加减

伴气阴两伤者，以生脉散煎汤送服，或与生脉注射液同用。

刚才说到紫雪主治是气分伤津，比较明显，所以它有口渴欲饮，一般来讲，气阴两伤。要用一些益气养阴药的方。可以配生脉散，或现代的生脉注射液。

使用注意

不可过量，中病即止，孕妇忌用（因有清热通下的药）。

方剂学 53讲 至宝丹 第二节：温开 苏合香丸

至宝丹

我们接着开始讲至宝丹，因为前面的安宫牛黄丸，紫雪讨论了，凉开三宝，第三宝是至宝丹。 

至宝丹，首先它的名称，原来就叫至宝，就跟紫雪一样，就紫雪，这个至宝。过去在《灵苑方》这都叫至宝。“丹”是以后加上去的。但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。 

它所主治的证候，痰热内闭心包证。这就是强调的是“痰热”，不是邪热。邪热结合痰了。所以痰浊、秽浊比较突出，这个方就拿临床来讲，用于像流脑，乙脑这个方面，用得是比较多的。用再中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面，要比前面所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。过去五版以前，教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙蔽程度更深了。过去我曾经提到过，这种昏迷，神昏来讲，有实有虚。实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊，寒邪秽浊这些痰浊蒙蔽，或者热证，邪热蒙闭，痰热蒙闭，都是蒙闭心窍。夹痰的往往蒙闭程度较深，因为心属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度，往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说，呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音。同时小儿惊獗属于痰热内闭证。从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外，中风，它属于痰热类型的，也可以使用。 

功用

化浊开窍，清热解毒 

方解

君药还是麝香、牛黄、犀角，体现清热开窍相结合，牛黄还有凉血清热解毒之外，还能化热痰。安息香、冰片配麝香，芳香开窍开窍力量较大。芳香类的，有化浊作用。全方从清热力量来讲，也没有用三石，没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用黄连、黄芩、栀子一类的（安宫牛黄丸的内容），所以清热解毒力量，比前面两个方小。但是化浊开窍力量，要比前两方强。所以化浊开窍放在第一位。琥珀玳瑁来能入血分，兼有化瘀作用。 

至宝丹的特点，清热解毒力量肯定比前两方小，豁痰开窍力量强。针对的神志昏迷，程度较深。夹痰以后神昏的程度较深的。 

配伍特点

化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神。化浊开窍为主，清热解毒为辅。 

三宝的把握，主要是它们每个方主证方面的主治证候的特点。从治法角度上，反应这个方功效方面一个侧重点。三宝的比较，安宫牛黄丸清热解毒力量最强，它其中除了清热凉血解毒，还用了像黄连、黄芩这一类的。增加清热解毒的一个力量。紫血丹，清热力量也较强，但它的清热有两个特点，一个是它能够清气分热，清热保护津液的一类药。以三石为代表。所以它能用于气分、营血分的热都高，反应出来又气分热还在，高热情况，伤津、口渴、烦躁。同时紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风。热盛动风，惊厥抽搐。功效是清热开窍，熄风止痉相结合。至宝丹的特点，清热解毒力量要比前两方差，它突出在它的化浊开窍。有的说化浊，豁痰的力量较强。适应病证，在临床上，夹有痰热，秽浊这种特点，导致昏迷程度较深。这类病人像乙脑、流脑，发生过程当中，面色如垢，比较脏的样子，夹秽浊。昏迷来的快，程度又深。 

运用

辨证要点

神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄，脉滑数。 

随证加减

本方清热力弱，可以清宫汤送服。热邪痰浊并重，(增加清热开窍)可用菖蒲郁金汤送服；若瘀热交阻心包，可用犀地清络饮煎汤送服。如脉弱，有内闭外脱之势，人餐煎汤送服。 

痰盛气粗来反应兼夹痰浊程度较重，临床少有昏迷程度较深的特点，体温升高并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁。如果说身热较甚，有就是说热的特点较突出，可以结合清宫汤。如果兼瘀，从舌像，瘀斑瘀点，昏迷程度深，身上可以有初期的发斑，还可以和犀地清络饮结合。高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了，可用人参汤。这是凉开法的共同点。共同的随证加减使用方法。 

附方：菖蒲郁金汤，犀地清络饮。本科生，这两个方不属于教学大纲要求范围，

使用注意

由于至宝丹芳香辛燥之品较多，有耗阴劫液之弊，故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用。孕妇忌用。 

这三个方，还有一个很重要的运用问题，安宫牛黄丸是一种针对高热神昏，可以说一个基础方，首选方。它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首选它，有突出的动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿。历来小儿用得多一些。 

过去这三个药都有成药，现在很多地方买不到了。当然现代研究，也在像现代剂型靠拢。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，70年代醒脑静，到后来的清开灵一类，都类似这种结构。把里面一些药简化了。醒脑静大家还是公认70年代研究出来以后，包括《中国药典》都确定它的疗效不错。但是人们有个看法，真正传统安宫牛黄丸清热开窍力量，比现代剂型来得大。现代作的剂型，有甚么特点？好用。它有肌肉注射的，静脉注射的，比如说醒脑静，使用方便。但是发现使用时，在神昏的早期，神昏不深，效果比较好。高烧、高热到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。现在包括清开灵，用得较多的是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍，要早，因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究，影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞，干细胞，这类的一个作用，这功能恢复不明显。也就第一个是退烧，早期早期发现涉及到心神，就该早用。早用的同时，他神昏程度不深，现代一般看法是这样的。

我们在临床使用当中，这三个方都用过，特别七八十年代用得多，那时候很多地方买得到，安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己都配过，外面有时买不到。加工，当时加工量不少，遇到高热、高烧，有昏迷趋向，神志似醒非醒，这时候赶快用，它退烧而且醒神，这个作用是肯定的。安宫牛黄丸成为大家的首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少，紫雪小孩用，特别对小儿高热，退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，吃少量紫雪，对清热，保护心神，是很好的。成为小儿高热常用。至宝丹适应面更宽一点。从实践当中看，开窍醒神作用是比前两个方好。我们防治脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到一批，这一批年数多了，里头有些坏，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往治疗后，他昏迷的时间长短，和他最后的后遗症，影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能中西结合了。开始能够神志有反应。这类例子，八十年代，用于脑炎这类，是比较用得多，那时候治疗甚至乙脑，秋季，夏秋时候。现在这类方法，有时候有中医特色。

去年我们在台湾长庚医院儿科病房，也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸，台湾有自己药厂配的。至宝丹找不到，我说用至宝丹更好，那个脑炎，当时发现，几乎一进来以后，高热，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也较深，我们去是八月份，这类病例就很多，西医来说，你惊厥，抽搐，开始神昏，用镇静剂。镇静剂一用，神昏更厉害了。有就是说，开始还有一些反应，说胡话，最后就是像植物人，什么反应都没有。那镇静剂，还是近几年出现最先进，最效果好的。我当时就跟他们讨论，我说你这年纪，你是对这类治疗，是完全怕他烦躁、怕他惊厥，用镇静剂来控制。我这是要开窍，要叫他醒。一用那个药以后，就要叫他，会加重昏迷程度。但是一般来说，这些小孩，家长会要求中医师，没有办法才找他，所以一般到达，最早病人是昏迷两个月。在大陆很少是这样。小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时，我们已经有老师在那里，他们皆首先看了。看了大概半个月左右，这时都用支持，也要结合豁痰开窍，清热袪湿，因为这种湿温的特点很明显。后来我们接着看，以后反而是单用中药，因为他有个过程，昏迷，看看有点醒，用了开窍方有点醒了，他又会要抽搐了，那要用中药来熄风镇惊，而不是现代的镇静剂。一用镇静剂，他又昏迷。他有热明显，配一下羚角钩藤汤这类的，还可以镇惊。如果虚，可以配人参，或者参附汤。像涤痰汤这类也配的。用安宫牛黄丸，后来用至宝丹更好，到处找至宝丹。其中有个小孩子，到了一定时间，抽搐控制了，还是神昏，西医认为只能到这个程度，后面后遗症像植物人一样，要到安养院这些去了。当时我觉得不要轻易用镇静剂，用中医的开窍，你西医的支持方法就挺好。我们以开窍的方法为主，开窍熄风，治疗两个月，用中药方法，他有时醒了，后来又昏迷了，由于老在用镇静剂，后来干脆就出院，在安养院里面，当然也结合一些理疗、按摩，结合吃中药，因为他们常跟一些中医，他们很感兴趣，对这个观察，专门派了有中医主治医师，定期去看，每星期去两次，方案还是用我们考虑原来的安宫牛黄丸，能找到就用至宝丹，最后他们找到至宝丹，打电话来。我们回来了以后一个多月，那小孩醒了。用的中医的开窍药，和熄风，反而醒了，也不抽搐。而且起来能够稍微一些活动，有一些反应。所以他们觉得不是这一个病例问题，这是中医的这一个开窍方法，，和西医方法对比的话，运用时好像很兴奋。所以这一类开窍方法，和现代医学的镇静方法，中间产生治疗上一种矛盾。就像我前面所说的，像痰热、痰浊这类病变，产生精神疾患，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上，是不一样的。这中间的矛盾，治疗方法的结合运用，将来还是一个很重要的科研课题。

凉开三个方都是很好，都有针对性。主要把它临床上针对的证候，体现的治法，能区分开来。

第二节 温开

简单讲，温通开窍。

适用证候

中风、中寒、气郁、痰厥等属于寒邪痰浊内闭之证。

常用治法及药物

芳香开窍（为主）：苏合香、安息香、冰片、麝香。
温里行气：荜拨、细辛、丁香、檀香

行气有助于止痛，行气药很多本身有芳香特点。所以又有助于开窍。这两类要是组成温开方剂的。

代表方

苏合香丸。

苏合香丸　　录自《外台秘要》

又叫乞力伽丸。乞力伽指白朮。主要是用白朮，过去提出来作为名字，在开窍同时，要扶助以正气的意思。

主证分析

寒邪秽浊，闭阻机窍证。（包括主要一个心窍了）

心窍闭阻就可以不省人事。牙关紧闭也是反应机窍闭阻。

胸痺证或者是急性发作，平常就阳气不足，有痰浊，感寒之后，寒性收引凝滞，加重不通，造成疼痛。偏寒的气机阻滞，痰浊凝滞，甚至于兼有瘀血，这是苏合香丸证。

从主治病证的病来讲，它是不同的病。苏合香丸用于的病种可以很多，涉及到很多。它不仅仅是窍闭神昏，我们刚才说，心胸、脘腹，阴寒造成的剧烈疼痛，也是苏合香丸的主治范围。它阴寒内盛反应出苔白、脉迟。

功用

芳香开窍(为主），行气止痛。

全方偏温，又有温通特点。芳香开窍主要针对它神昏。行气止痛主要针对它阴寒凝滞而造成的，从胸到脘腹的疼痛。

方解

苏合香丸开窍力量非常强，从君药部分，苏合香麝香安息香冰片，联合起来，使整个开窍剂，开窍力量最强的。再加上方里有十个香，那非常香了。这十个香，首先有助于芳香开窍。第二个，这十个香，都能行气。行气有助于止痛。这方里的香，绝大多数是温性的。温性能够袪寒，能够温通。苏合香丸从结构上看，芳香开窍，行气止痛。这两个特点，这个方体现得很突出，用药很集中。其它如温通用的水牛角，它带有清心，清心有助于开窍，因为它本身有芳香，在方里配一点，不影响全方的温通作用，有一种寒热并用，但不至于辛温太过。硃砂安神，开窍同时结合安神。白朮治本，寒痰、寒湿、秽浊，芳香温通的同时，通过健脾来除湿。湿浊、秽浊都和脾的运化有关。在这方里是次要的。诃子酸收，所以温开温通为主，兼有收涩。佐药里这几味药运用，实际上都是不使这方温通，温散太过。

配伍特点

集诸芳香药于一方，既长于辟秽开窍，又可行气温中止痛，散收兼顾，补敛并施。

也就是说，可以用于窍闭神昏，也可用于其他内科杂病。比起前面凉开三方，它的使用范围更宽。

运用

辨证要点

突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白脉迟。

这类不管是中寒、中气、中恶，出现的不同原因，不同的病证，有这共同的使用基本依据。往往有一些面色青紫，特别是我们现在所说秽浊之气中毒，像煤气、天然气的中毒，都适合。

使用注意

孕妇慎用，脱证禁用。（温开法治疗的是痺症，脱证不能使用）这芳香温通力量很强，孕妇慎用。

这里要说明苏合香丸曾经也是一个科研的重点。它用来治疗阴寒凝、气滞、痰阻、痰气互结，引气心前区胸痛。最早有个冠心苏合香丸，也使把苏合香丸中间的一些部分，用药浓缩了，冠心苏合香丸在北京地区，六十年代科研作了很多，那时候冠心苏合香丸基本上这个方确定下来。后来又产生冠心二号方。仍然是在苏合香丸基础上，浓缩这几味药。临床上针对冠心病，心绞痛。偏于这种寒痰、痰气互结。主治发作的心绞痛。效果还是比较确定的。

开窍剂我们就讨论到这里。开窍剂学习的重点，是要比较凉开和温开两类大法。不同治法针对的证候特点。临床适用的一些病证的特点。在凉开三宝(又叫温病三宝）里，在清热开窍总治法基础上，就是说，共同特点是高热烦躁，神昏谵语，窍闭神昏，基础上，证候表现各自不同，以及相应治法和方剂功效的不同，进行比较。所以温开、凉开的比较，往往是安宫牛黄丸和苏合香丸的比较。凉开三宝彼此的比较，这两个方面是开窍剂学习和复习的重点。具体药味的组成，这四个方都不要求记忆的，因为都是用的成药。大纲安排，这四个方都是二类方。以掌握和比较它的功用主治为重点。开窍剂就讨论到这里。

方剂学 54讲 理气药 越鞠丸 枳实薤白桂枝汤

上节课讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。本来这一章的方剂，主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。通过前面分析，我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要方面，比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。同时呢凉开方也好，温开方也好。用于其它内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍。使用范围是注意是比较宽的，有中医特色。 

理气剂

理气剂是治疗气的病变。从气的病变分类来看，大的分类有气的不足，气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足。生化不足，消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲，气的不足，气虚，气脱。气虚是消耗太过，或者是生化不足，造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱。这就是一模拟较危重的证候。 

气运行失调方面，有气陷、气逆、气滞这几种形式。 

气陷，表面上看是气机下陷，当升不升，但其产生的原因，仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系。气虚到一定程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气五大作用，这是中医基础理论里讨论的，有气化作用，有推动作用，有卫外作用，有固摄作用，有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用。不能固摄就要下陷，所以这在气虚基础上，进一步发展造成的。 

气逆，气逆反应出当降不降，气机上逆，反应出肺和胃居多，肺气上逆，胃气上逆。 

气滞，是在局部运行的时候，气机不畅或者阻滞不通。气机阻滞涉及到肝气郁滞，或者脾胃气机的郁滞。 

按虚实来分，气的不足的气虚、气脱，以及运行失畅里的气陷，都归于虚的部份。气逆气滞，反映出实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。 

治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了。都在补益剂里讨论气虚、气陷。在气脱分面，温里剂的四逆汤后面附方，参附汤，当时也讲到独参汤，益气救脱，反映的对气脱的治疗。生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗。所以都是偏于补益剂里的内容。气机运行失调，就是我们现在这个理气所讨论的内容。 

气逆要降气，气滞要行气，所以这一章方剂分为两部份。第一部份是行气，针对肝脾为主的气机郁滞，肝脾为主，当然也包括了其它，由于脏腑间的相互影响，也包括结合其它部位。以肝脾气机郁滞为主。气逆要降气，第二节降气。以肺胃的气机上逆为主的表现。要注意的是，具体到病人身上，一些具体病证，气滞气逆往往相互影响，不能截然分开，因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现，所以这两个不是截然分开的。只能从病机上一种侧重不同。 

理气剂总的来讲，有行气降气两个方面，和相应的脏腑关系，我们这个表来反映，降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的。所以行气疏肝，行气理脾。这是个主要的治法。这些治法还要结合形成气滞的原因。因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同。结合体质特点或病证的性质。 

第一节　行气

越鞠丸 一类方《丹溪心法》

学习越鞠丸的意义，主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神。而治疗这种郁证的一个代表性治法。朱丹溪的学术思想主要有两个，(1）以前面大补阴丸为代表的，阳常有余，阴常不足思想。要常补气阴，以滋阴降火的大补阴丸为代表。（2)六郁的思想，认为气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论。越鞠丸就体现了，或说代表了这学术思想在临床上的运用。 

学习越鞠丸的另一个意义，越鞠丸应该说是治疗郁证的一个常用方、基础方。临床灵活运用，可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。 

首先，郁，这个字，它反映出来一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。所以有很多郁症现在在临床上，反映出来是功能方面为主的。有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段，所以戴原礼说，郁，是积聚而不得发越，这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，不能通畅的意思。并不是到达像症、积，有形的这类，或者包括了郁滞不通，它是一种基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中，都有从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见的郁症的一种病因特点。所以越鞠丸应该说在现代运用方面意义还是很大的。 

越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的。越指的是方里的栀子，栀子又称为越桃，别名是越桃，这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。另一类，更多人认为它是从功效来的，越是发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，疏通，这是功效。鞠呢，本身鞠是一种不通不畅的意思。所以越鞠就是发越不通不畅。但是针对郁症，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就反映出这种功效。鞠这个字本身就有郁，郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字当作名字。吴鞠通不就这个鞠吗？吴是他的性，鞠通，鞠是不通不畅，鞠通把不通的给通了。所以越鞠呢就是发越，把不畅不通的把它疏通了。从方名也看得出这个方的一种功效。 

主治证候分析

七情所伤，饮食失节，寒温失宜。 

越鞠丸主治的证候，六郁证的形成，应该说七情，情志所伤，往往排在第一位。其它饮食失节，寒温失宜，这类影响到气机。饮食可以阻滞气机。寒温，寒邪收引影响气机。温热可以伤气。就导致了六郁证。气血痰火湿食，这六个郁，各自专有所指，但彼此有相互影响。气郁指气机阻滞。这个方证，它的病位在哪里，首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要，病位问题。历来还不统一，像二版教材，前后出的参考书，教材，认为它病位主要在脾胃。朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且这当中反映症状，临床表现，多数也是在中焦。到后来六版教材定为肝脾这两个系统。五版教材是回避了这个问题。没有具体说哪个系统。就解释一下症状。对于越鞠丸认识从朱丹溪开始，历代医家分析，有个变化，有个变化过程。越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。郁的重点在中焦。越到我们后来，越强调肝和脾胃这两个系统。以肝脾的气机郁滞为主。然后继发引起其它的各类郁证。当然其它各类郁症也可以引起气郁。总之定位后来都定在肝和脾胃。 

六郁的相互关系，朱丹溪说，六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火；如果气滞了以后，可以生湿，气滞不能很好运化，可以产生湿。湿聚可以成痰：气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其它各类郁证的一个原因。反过来，其它各类郁证，也可以阻滞气机。造成气郁。 

从代表性表现，我们应该这样看，这里它原书里选了一些症状。代表性的，临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。血郁，原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。血郁要有血瘀的特点了。以血郁为主的话，疼痛往往是刺痛。火郁，是肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦吞酸，反映出热的特点，所以用来作火郁的一个代表。湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化，输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。这是把它一些比较典型代表性的症状，拿来反映这个六郁。 

功用

行气解郁(六郁之中，气郁为先)

方解

越鞠丸五个药治六郁。具体来说，香附针对气郁。至于君臣佐使安排和灵活运用，我们下面再说。五个药针对六郁，苍朮燥湿，湿袪有助于痰消。 

它是代表性方剂，主要体现一个法，所以它没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类。用苍朮一个药针对代替了。食郁用神曲来消食。五个药治疗六个郁。临床用的时候，是不是这五个药，原书没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用？实际上很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一。有三种提法，都有它的道理。 

川芎、苍朮应该做君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸，他说亦名芎朮丸，就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。 

香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君。其它的灵活运用来作臣药、佐药。有就是说以气郁为主。同时又反映出其它兼夹证候当中，哪个突出。那我再用哪一个作为次要一等，臣药的。再其次作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量。 

香附为君，如果是气郁，那就是香附为君，你这个方是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药，如果血郁，那香附和川芎联合作君，其它的药要根据这血郁基础上，又兼有什么表现，比如化热没有？脾胃状况，来确定。总之，香附和川芎在血郁联合作君。火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍朮联合作君。食郁，香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像联合国，香附就是个常任理事国，其它非常任理事国，那是轮流来的。这个香附作君药从不换。其它是该它主要针对性的，它和香附联合当君。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的。就说六郁之中以气郁为先，治郁证行气非常重要的。由于气血痰火湿食当中，六郁和气郁的关系非常密切。气郁可以引起诸郁。其它的郁也可以引起气郁。是有这个原因。 

运用

辨证要点

胸膈痞闷(气郁)，脘腹刺痛或胀痛(血郁)，饮食不消等。 

由于气郁日久可以引起血郁，这里我们用了脘腹刺痛或胀痛，饮食不消作为气郁为主，兼有其它的一个代表。临床运用时，绝不是把这五个药抬上去就解决问题了， 

香附为君，调整其它药并加味相佐药物

香附主要是归肝经，增加行气，特别针对脾气，体现肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。痰郁加半夏、瓜蒌，这是代表，还要结合它偏寒偏热。半夏，燥痰、寒痰为主的。如果配在治疗热痰里，还有相应的配伍。瓜蒌擅长清化痰热，化痰而不燥。这是六郁当中灵活运用这个方，大致的变化方法。 

枳实薤白桂枝汤　二类方　《金匮要略》

枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里类似的方有三个。最早过去像二版教材，用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤，形成了三个基本的治疗胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个可以说基础方剂。其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤，这三个方各有侧重。我们后面要归纳它的运用的一个侧重。枳实薤白桂枝汤在这三个方当中，比起来，症状相对重一些。 

病机

胸阳不振，痰气互结之胸痹。 

严格讲，胸阳不振，痰气互结，还有个气逆的问题。气机上逆，可以有气从胁肋下上抢心，上攻心胸。胸阳不振，不能温化津液，津液会凝聚不固，产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸，造成胸痞。从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞，可以胸满而痛。甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映一种气滞，气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造成肺气宣降失常。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振影响到两胁，因为肝的经脉是两胁，布胸中，涉及到胁下气机郁滞，冲逆向上，上攻心胸，有是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，和这方比，它有一种胁下冲逆，所以这个方有枳实降逆。 

功用

通阳散结，袪痰下气 

通阳，温通心阳。由于痰气互结是目前最突出的，疼痛，胸痛彻背，气逆抢心，是痰气互结，是标。胸阳不足，胸阳不通是本。 

方解

枳实薤白桂枝汤标本兼顾，以瓜蒌、薤白联合作君。瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的，对胸阳不振，痰浊阻滞起到通阳散结袪痰。桂枝、薤白相配，有是个温通阳气、宽胸的一个常用结构。 

胸阳不振，痰气互结，气机上逆。 

针对枳实、薤白，瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结证。痰气互结，治疗胸痹的一组基础方。薤白宽胸，能够温通阳气，瓜蒌化痰，散结宽胸。白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了，痰重产生这种胸痛，甚至于胸痛彻背，痰气互结以后，有形实邪突出了。所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹，胸痹可以憋闷不疏。疼痛突出了，有有形实邪，痰浊重了，加半夏。这就是瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白半夏汤里，加了降气药。那它既有痰气互结，胸阳不振，痰气互结，又有气机上逆，所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外，还可以增加绛逆的作用。 

配伍特点

寓降逆平冲于行气之中，以恢复升降。寓散寒化痰于理气之内，以宣通痹阻。 

恢复升降有助于解除痰气互结，有助于消痰。这方用桂枝、薤白偏温，寓散寒化痰于理气之内，以宣通痹阻。有一定胸阳不振，有寒。胸阳不振，它才造成痰浊，才造成痰气互结。所以散寒化痰和理气结合，宣通痹阻。 

运用

辨证要点

胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧(偏于寒，偏于痰湿)。 

这里没有强调疼痛，因为胸痹轻重，有的可以疼痛，甚至胸痛彻背，有些可以憋闷。

随证加减

寒重：加干姜、附子(反映出寒邪伤阳，一般来说，或者兼有手足逆冷，或遇寒则发作)

气滞重：加重枳朴用量(痞闷胀满)

痰浊重：加半夏、陈皮(舌苔白腻而厚，憋闷很突出)

枳实薤白桂枝汤是行气，也有降气的治法。出发点主要还是胸痹。胸阳不振以后，痰气互结在胸部这个范围。上逆的特点不突出。从整个胸痹证来讲，在枳实薤白桂枝汤里，它有气冲从胁下上抢心，有气机上逆的特点。所以结合了像枳实、厚朴，它有行气、降逆作用。所以整体上还是放在行气里面。所以两个药结合。后面半夏厚朴汤，痰气互结在咽喉，仍然要降逆。半夏厚朴这两个药都是降逆的。所以行气、降气不能截然分开。要看他一个侧重。 

半夏厚朴汤下节课再讨论。 

方剂学 55讲　半夏厚朴汤、天台乌药散、暖肝煎 第二节：降气、苏子降气汤（一）

上节课讨论了理气剂行气这一节的代表方剂，越鞠丸。还有一个治疗胸痹的常用方，枳实薤白桂枝汤。 

半夏厚朴汤　《金匮要略》 一类方

治疗梅核气的一个常用方。中医对梅核气的认识，当然有多类情况，这个方所主治的梅核气的病机是痰气互结。 

从形成证候的原因，多和情志不遂有关。所以《金匮要略》上讲，“妇人咽中如有炙癵，半夏厚朴汤主之”。情志不舒，导致肝气郁结，肝主一身的疏泄。我们说气血津精神的疏通，都要赖肝的疏泄，才能保持正常。这样由于肝疏泄失常，导致了肺胃可以失于宣降、和降。津液由于肝的疏泄失利，气机郁滞。导致津液的凝聚，津凝为痰，痰气互结，随着肺胃之气的上逆，逆于咽喉。咽喉这个部位，相对属于一种狭窄的地方，所以痰气郁结，随气机上逆，容易阻滞在这个地方。所以产生症状，咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。咽喉有一种，《金匮要略》讲如有炙癵，一种有形的东西阻滞。临床上包括两种情况： 

慢性咽炎，本身有炎症，有渗出，有不同程度的水肿。这个感觉是有有形的。 

无形的，痰气互结属于一种。自身一种自觉症状，感觉。 

怎么知道痰气互结呢？它伴随有胸膈满闷。有气机阻滞，津凝为痰的特点。当然如果肺胃之气上逆，失去和降，可以咳嗽喘急，恶心呕吐。这是一个伴随的兼证。而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。从左证来讲，舌苔的白滑，脉弦或弦滑，都是一种气滞湿阻，气机阻滞，痰湿阻滞的特点，这类证候的临床表现，往往随着精神状况的改善，这症状可以减轻，如果精神比较紧张，肝气郁结，情志不舒畅，它又会加重，有些病人他跟别人谈话，自己心情舒畅，高兴时候，你突然问他这个感觉，那一阵子他可以没有。如果他一注意，有时候又有。有这个特点。所以从病积来看，它是一种表现在肺胃失和，痰气互结，逆于咽喉，本质是气滞津液凝聚，引起的肺胃失于和降。 

在行气这一节，是考虑到痰气郁结，痰气郁结引起肺胃不和，然后痰随气生，所以这个证候，需要行气。但治法方面，还要结合降逆。前面在讲到理气剂开始的时候，曾经提到过，行气和降气往往是结合的。在证候当中反映出来，往往也相互影响。所以这个方药行气散结，和降逆化痰双方结合，既有行气又有降逆。通过化痰来散结，解除这梅核气。 

这张方也反映了很多的基本的配伍结构。这是治疗梅核气一个基础方，在这方里，君臣佐使的分析，历来有两个不同的看法，有的以半夏为君药，也有提到以厚朴为君药，认为行气，应该厚朴为君药。但是多数现在认为，半夏、厚朴可以合起来作君药。所以我们也不一定统一作为哪一个。不同教材现在提法不一样。严格讲，半夏、厚朴联合作君药较好。这个表是过去一个表。 

如过分开的说，半夏降逆袪痰，它能够化痰，厚朴宽胸行气，也有降逆作用。联合起来就作为解除痰气互结而上逆，配伍的基本结构。这个结构后世也经常用这种配伍基本结构。痰气兼顾，行气降逆兼顾。 

茯苓、生姜主要是针对痰来，茯苓能健脾除湿，消除生痰之源。生姜既能制约半夏的烈性毒性。它也有散水作用，有助于袪痰。又有和胃降逆的作用。和半夏相配，也属于胃气上逆，常用的一种配伍组合。 

苏叶，它既能宽胸理气，它既入气分，也入血分。能理气宽胸，疏通气血。 

半夏厚朴汤反映了以针对痰气互结，化痰行气来散结，同时有较好和胃降逆作用。对痰气互结，痰气上逆，逆于咽喉的梅核气，历来是一个常用方剂。有可以看作一个基础方剂。 

运用

辨证要点

咽中如有物阻，吞咽不得，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑有力。

“如”字反映了它不一定有实质的病理产物。因为痰气互结，如果侧重于气的特点，又受情志的影响，可以时轻时重，反复发作。如有物阻，感觉道一种吞咽不得，吞不下，吐不出，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑有力。气滞证在临床上，容易反映出来，关键从苔和脉象反映出它的湿阻，痰湿阻滞。 

随证加减

气郁甚：加香附、郁金。(胸膈满闷比较突出，有时还涉及到两胁。)

胁肋痛：加川楝子、元胡。(增加疏肝行气止痛)

咽痛：加玄参、桔梗。(一般梅核气的咽痛，不会很厉害。若咽痛，增加散结，桔梗还能开宣，开宣肺气利咽喉。玄参也散结，同时针对痰气互结，有一定发热，疼痛当然更适合。一般检查有或者充血、发热可用)

使用注意

气郁化火(热像明显)，阴伤津亏者，不宜使用本方。毕竟这方偏温燥。 

我们上面讨论的是治疗痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤，是一类方，是个很有名的方。 

天台乌药散　《医学发明》　二类方

治疗寒疝腹痛。但这个对寒疝腹痛，这个寒的来源有实有虚。但是寒疝有个特点，不管你正气不虚也好，阳气不虚也好，或者是阴寒内盛，寒从中生，自身又偏于阳虚的话，往往诱发多和外寒有关。所以很多医家都反复阐述，寒疝跟外邪引动这个机制。我们这里要讨论两个方，一个天台乌药散，一个暖肝煎。这两个都是治疗寒疝的常用方。这两个方比较起来，从证候特点，天台乌药散实证为主，而且它基本上外寒作用为主要的。所以它功用反映散寒止痛。体现外来之寒温必兼散。而后面要讲到的暖肝煎，它肝肾不足，肝肾阴寒，有这个基础。旦发作往往也有外寒直中引发，但毕竟是暖肝煎是虚实夹杂。这是这两个方证不同的地方。 

天台乌药散它是寒邪侵犯肝经，因为肝脉循少腹络阴器，肝经寒凝气滞，造成寒疝，以少腹疼痛，牵引睪丸为它特征。这是天台乌药散证的治寒疝的主证。舌像，舌淡苔白，脉沉迟也反映了寒证。这一点要了解这类寒疝，天台乌药散证的发生都和外寒直中，阻滞肝经，造成肝经寒凝气滞，它是这个病机的特点。 

治法

散寒止痛，袪除外寒。 

外寒虽然入里，要用散寒的方法，同时配合肝经的气滞，行气疏肝止痛。 

这从它的药的一个分组，基本按照这个思路，这方里以乌药为君。乌药是温性的，它行气，入肝经。能够行气疏肝，同时有较好的止痛作用。作用在肝经，在下焦为主。能温散寒邪。小茴香和良姜，增强乌药的散寒止痛作用。都能兼入肝经，或入肝经的药物。木香、青皮擅长于行气，木香侧重行气是脾气为主，青皮可以行肝气。结合起来，那是从两胁到腹部到少腹。两药配合，行气止痛作用范围较广。 

佐药，巴豆、川楝子作为一组。它的配伍意义与使用方法，是天台乌药散这个方方解当中一个重点。用川楝子和巴豆炒，来去掉巴豆，这样用巴豆的大辛大热制约川楝子的苦寒，减少它的寒性。因为川楝子运用在这里和槟榔相配，作为佐药，增强木香、青皮、乌药的行气止痛。这个方的止痛力量很强。不仅用于寒疝，阴寒引起的包括脘腹、胁肋疼痛，它都有较好的止痛作用。巴豆的辛热也能增强从乌药到小茴香、高良姜的袪寒作用。它大辛大热可以袪寒。川楝子他是苦寒的，在这里既有去性取用特点，也能制约全方，防止温燥太过。和巴豆合用之后，炒了去掉巴豆，巴豆的辛热制约了川楝子一定的苦燥。这是巴豆、川楝子相配。槟榔的行气是一种下气、破气，阴寒在下焦凝结，在全方偏温的情况下，它这种下气，增强行气止痛力量。 

从天台乌药散的分析，很重要是一种散寒，温散寒邪和行气止痛相结合。选择的行气止痛药多入肝经，多走下焦，针对少腹疼痛，寒疝腹痛，偏于实证，寒证的，这是个常用方。 

运用

辨证要点

少腹痛引睪丸，舌淡苔白，脉沉弦。(反映出主证加左证，左证体现出实证、寒症的特点)

随证加减

(睪丸)偏坠肿胀，(寒凝气滞比较突出)加荔枝核，橘核。(温肝散寒止痛)
寒甚，加肉桂、吴茱萸。(反映出疼痛剧烈手足逆冷，微寒。肉桂善温下焦，吴茱萸走肝经，也能温肝散寒。)

使用注意

湿热下注的疝痛，不宜使用本方。(疝痛可有湿热导致，该用行气的方法，和清利湿热相结合)

暖肝煎 《景岳全书》 二类方

这是张景岳《景岳全书》上的，这方也是二类方。 

暖肝煎暖肝，除了温之外，要注意它这个证候有一种肝肾不足，属于肝肾不足，寒滞肝脉。 

这里就涉及到两个问题，一个比较天台乌药散来讲，一般天台乌药散证正气亏虚不明显，这个暖肝煎证单是说它肝肾不足，反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来说，以阳气不足产生的阴寒，自身有阴寒内盛，这个基础是主要的。所以阳气、阴血虽然都不足，偏重于阳气的不足为主。这样本身的阳气不足就有内寒，容易遭致外寒，又有外寒引动，所以张景岳强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉，内外之寒结合，造成寒凝气滞，可以小腹疼痛，睪丸冷痛，这类由于有虚寒的特点，所以一般是喜温畏寒。由于寒凝气滞，所以疼痛，疝痛，疼痛发作也是比较重的。疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛，可以依般的少腹冷痛，暖肝煎也可以用。舌淡苔白，脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点。 

这个方证实际上是虚实夹杂。从寒的特点，既有内寒的基础，又有外寒的诱因，所以是虚实夹杂。而且这类证也容易反复发作。 

方解

温补肝肾，行气止痛。 

在治疗方面，这个方考虑到标本兼顾，一般肝肾不足有阴寒内盛的特点，它是个本。外寒引动，内外之寒相加，寒滞肝脉，气机阻滞，疼痛这是个标，标本兼顾。所以这方里用的药，体现了有温散和温补相结合。阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小，但是对于这种长期反复发作的，虚实夹杂的，有肝肾不足，又是寒滞肝脉的，暖肝煎照顾得比较全面。 

当归枸杞体现补，既有阳虚，又有阴血不足，当归偏温，养血活血，是个和血，也能止痛的药。臣药1和君药配合，体现阴阳兼顾(特别肉桂补阳)，而且温补结合。考虑寒凝气滞，津液会壅滞，用茯苓生姜，舒展津液，为佐药。 

暖肝煎全方温补结合，又是阴阳双补，所以能够比较久服。比起天台乌药散，这类寒疝反复发作，它相对服用时间要长些。药物总体上比较平和。因为它阴阳双补，温补结合。 

运用

辨证要点

少腹疼痛，(寒疝腹痛)畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟。(肝经阴寒而气滞)

为了证明它辨证当中，它是属于外寒内寒的结合，内寒是基础，肝肾不足，畏寒喜暖这个特点，一般是内生之寒的基础，基本表现。所以作为辨证要点。 

随证加减

寒甚加吴茱萸、干姜、附子。
痛甚加香附、青皮、橘核。 

暖肝煎要注意，整个结构上虽然温补结合，但是如果有一些气虚特点，或者阳虚比较严重，内在肝肾阴寒如果重，手足逆冷这类，还增加它的温阳益气作用。所以随证加减里强调寒甚，加附子、干姜、吴萸。这方行气力量也较缓和，气滞重，表现在疼痛突出，加香附、青皮、橘核，都是能作用于肝经，而且行气止痛力量确凿的药。 

行气的方，里面只有越鞠丸，半夏厚朴汤是一类方。行气力小，方子多一些。主治的针对性比较强。整个理气剂都是这样。为什么理气、治气、调气是个大法？实际上结合在后面的很多有关章节里，都有行气的治法，或者降气治法，结合在其中。百病皆生于气，那为什么理气剂还相对小，针对性比较强的一类方小方比较多？因为治法不仅仅理气剂体现，其它方里，比如说后面要讲的理血剂，气行血行，行气活血，那行气结合在理血剂里面是很重要的。像祛痰剂，气行则痰消，治痰要治气。这也是一种基本治法。所以说理气的方法是贯穿在相应的章节当中。将来我们后面一些对病理产物的方，祛湿、理血、化痰、消食，这些都结合了相应的行气、降气的方法。 

第二节 降气

苏子降气汤 《和剂局方》 一类方

降气里虽然方子不多，相对比例上，一类方、重点方多一些，降气针对的部位，在概述的时候曾谈到过，是以肺胃之气为主。肺气上气的咳喘，胃气上逆的嗳气、呕吐、呃逆，这些方面的表现为主，所以各选了一些代表方或常用方。这些方剂实际上还是结合其它一些治法，而是以降气比较突出而已。 

苏子降气汤是临床治疗上实下虚的常用方，从苏子降气汤证的病机分析看，可以把它画分为两个部分，一个上实，一个下虚。有的叫上盛下虚，或者上实下虚。一回事，这是两方面，整个这个方反映了是在以上实为主的，也就是说这种咳喘一种发作期，很多反复发作的慢性这种咳喘病证，在治疗的时候，要根据它发作期和稳定期的不同，采取相应的治疗措施。 

苏子降气汤证是上盛，反映的是痰涎壅盛，而引气苏子降气汤证这个证，往往由外邪诱发，所以它也可能存在一定的表证，但应该说是用这方的时候，表证很少，或者已经不明显了，它是以上盛，废弃失于肃降，咳喘短气痰多。痰阻气滞导致胸膈满闷，所以咳喘痰多，胸膈满闷归纳起来，是上盛的基本特点。痰多，痰哪里来呢？也是开始外邪引动了，内外相引，导致肺失肃降，那咳喘；痰往往是由平时就有阳气不足，不能温阳化气，痰湿积聚，平素往往就有一定的阳气不足，温阳化气乏力，湿聚成痰。等到有诱因，特别是外邪引动，那就反映咳喘加剧，痰多清稀。 

苏子降气汤一般用于发作期，上实为主。下虚是考虑病人的一个体质，和它稳定期经常反映出来的。下虚反映是肾气虚，肾阳虚。肾阳不足可以不能温化。水湿得不到温化，既能变成痰浊，也可能水泛肌肤成浮肿。因为水湿内停，阳气不足，一有外邪，外邪引动内饮，也可以除了痰多清稀，也可以产生浮肿。但这个苏子降气汤证它是上实为主，下虚为辅，有可能出现浮肿，这不是必见症。肾阳、肾气不足，反映了肾精也会不足。因为肾阳是内寓肾精之中，而这个肾精不足，化气也就不足，肾精化为气，腰疼脚弱反映出肾虚的一般见证。肾气不足就呼多吸少，所以这个方的下虚，集中在呼多吸少，腰痛脚弱，这两个症状是主要的。 

上实下虚比较起来，控制上实是当务之急，这个方说起来上下同病，上实下虚，治疗是上下同治，标本兼顾。以治上为主，治标为主(辅)。这是对它的证候分析了。 

作为辨证的左证，舌苔白滑或白腻，脉弦滑，这都反映了既有寒邪，同时痰湿较重。所以整个方治疗方面的特点，一个是降气化痰相结合，一个是上下同治，以治上为主。 

功用

降气平喘，祛痰止咳 

方解

针对寒痰壅肺造成的咳喘，这方的运用，咳喘往往以喘为主。苏子是两方面兼顾的。臣药，半夏厚朴前胡。半夏厚朴是治疗胸膈满闷，宽胸的常用结构。 

君臣药之外，都是佐药了。肉桂当归是苏子降气汤方义分析的重点。肉桂在这里，既能温肾，针对下虚，温肾能温阳化气，痰湿的形成和平素的阳气不足，不能温阳化气，水湿停聚有关；同时肉桂还长于温肾纳气，它呼多吸少，肉桂还能畅通血行，和当归相配，体现治气调血，这个方在这一点上很突出。也很受后世医家的推崇。你不是光肺气失降，像这种反复发作，有宿积，本来有宿积，外寒引动的这类反复发作，都是气郁、气滞日久，气滞日久很容易影响到由气及血，就像现代医学所讲，你开始咳喘到后来逐渐由肺气郁滞，肺气失降，到心血瘀阻，中医说是气病及血，一定程度上，我说是一定程度上，和现代医学认识，由肺及心，很多肺源性心脏病，实际上在中医是一种由气及血的过程，治气降气，要调血和血。所以肉桂有一种温心活血，温经活血作用，和当归相配，当然作用方面互相协同，体现整个方调气又结合活血。治气结合活血这个特点。肉桂在这方里三个作用：(1)温阳化气，有助治痰湿，(2)温肾纳气，针对呼多吸少，以及肾阳不足，（3)温通血脉（和当归合作）。 

其它药意义比较容易理解，肉桂当归的配伍，此方中有特殊的意义，应是学习重点。《神农本草经》上说当归治咳逆上气，说它能治咳嗽。我们现在很少当归直接用于咳嗽，实际上这个方在长期咳嗽，时间较长的咳嗽病人，防止他气病及血，配当归这个思路是很好的。加上它比较润，这方里半夏、厚朴，包括苏子、肉桂，都偏于温燥，用当归既能养气病治血，又较润，有个润燥作用。生姜配苏叶，有散表作用，这类正往往外寒引动内饮，用一定生姜苏叶可以散表，生姜还能制约半夏的烈性毒性，和半夏相配，又反映一些和胃降逆的特点。我们说过咳喘严重，肺气上逆可以引起胃气上逆，所以它降气和和胃可以相结合。生姜和大枣相配，内可以调气血，外可以和营卫，用甘草来保护胃气。和大枣相配，有补气安中的作用。补气安中，调和药性。 

历来苏子降气汤，方书里很多都收它，后世很多加陈皮。加陈皮体现增加理气化湿作用。现在一般苏子降气汤都用陈皮了。在宋代以后，有的方里用陈皮，有的不用陈皮，是《医方集解》把它固定下来，它正式有陈皮。后来出的很多书，基本上认为用苏子降气汤都加陈皮。陈皮的舒展气机，化湿，它的特点，曾经前面我们讲到过。 

前面苏子降气汤主治证候和方义分析，归纳起来，它是一个降气平喘，祛痰止咳为主的，治下虚是次要的。苏子降气汤是急则治标为主的。虽然标本兼顾，是急则治标为主的，治下虚力量是不足的。所以要知道它是治疗一种痰饮，由外寒引动以后的发作期，而且自身又有肾阳不足的。肾气不足的体质特点。

方剂学 56讲　苏子降气汤（二）、定喘汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤

苏子降气汤 (续）

上节课讨论到降气的第一个方，苏子降气汤的主证分析。 

配伍特点

上下并治，标本兼顾，治上治标为主。 

它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后的这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。苏子降气汤和小青龙汤比较的话，小青龙汤的病机，也有外寒引动内饮的特点。内外相引，饮动不居，小青龙汤证的特点是表里同病。外感风寒表实证，引动了内在的寒饮。那是表里俱重。它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。甚至于兼胃气上逆。外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗。小青龙汤是表里同治，表里兼顾的。苏子降气汤体现了上下同治。虽然标本兼顾，治上治标为主。所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜，散表是不够的。 

辨证要点

喘咳痰多而稀白(偏寒饮)，胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，本方为上实下虚，喘咳证的常用方。 

随证加减

痰多喘甚：+泻肺平喘药，葶苈子，桑白皮 

喘不能平卧，或动则气短难续：+纳气平喘药，胡桃肉，沉香，诃子 

肾阳虚明显：+温肾助阳药，附子，补骨脂 

水肿，小便不利：+利尿药 

喘急，比较严重，特别它有上实下虚，动则气喘，气短难续，因素有二，一个是咳喘较重，还有一个是肾不纳气，所以应该加纳气平喘药。体现了标本兼顾。增强治下虚，纳气的作用。胡桃肉，擅长于温肾，温肾纳气。沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用。 

使用注意

临床看来用这个方，咳喘往往以喘为主的，如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致痰多喘甚，诃子收敛，也有助于纳气归肾。肾阳虚寒相明显，反映在四肢逆冷，增加附子，补骨脂这些温阳。如果肾阳虚，引起水湿泛滥，水肿，小便不利，那可以增加利水药，在温肾阳基础上，再加利水药。方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。 

学习苏子降气汤时，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。 

定喘汤 《摄生众妙方》 一类方

降气得第二个方是定喘汤，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘痰热壅肺，这痰热是哪里来的。痰热的产生一般有两种情况，(1) 实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，(2)自身痰湿较重，加上肺气闭郁，这痰湿郁久了，自身要化热。这样形成的一种痰热。临床上区别，热邪煎灼津液，炼液为痰，这种痰热，一般咳痰量少，黏稠。可以是黄痰、黏稠，量少；甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，这类也是咳唾黄痰，也可以比较黏稠，但是量多，咳出来并不困难。这是临床上的一个区别。 

定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热。临床上这类病人咳的痰量并不见得少。所以这个方也有一定的化痰作用。 

主证分析

定喘汤证是一种表里同病，首先有风寒外束，这个方证在典型情况下是外来有风寒。明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴是痰郁化热，加重了肺气失于宣降，在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了。因为它散表力量是不够的。至于痰热内蕴，可以效喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床运用这个方，它和热邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，难咳出，这是有不同的，相对的这个痰量比较多。这是我自己临床观察的。而且这类证，往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。 

治法

表里同治。既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气侧重在止咳平喘。对痰热要清热化痰。既强调宣降肺气，又要清化痰热。 

方解

定喘汤用药，体现一种寒热并用，麻黄、白果联合做君，麻黄辛温，两个作用，一个用来散风寒，一方面宣肺平喘。这就涉及到这个证候，临床上它究竟风寒有多少？如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。如果外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，白果是平性的，白果有收敛肺气，润肺，麻黄、白果相配，既能增强平喘，又能制约麻黄，不至于发散太过。这类病人内有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作，临床上有些反复发作的，老年性慢性支气管炎，这类这个证型很多，如果单一的从温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏，在治疗当中要把握它的表邪多少，如果表邪没有，很轻微，表证不明显，那这时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄和白果相配，做为君药。如果表邪较轻，也可以用麻黄，用麻绒，麻黄油，挥发一些，缓和它发散的烈性。所以它可以解表，缓核发散表邪作用，针对表邪较轻。同时它也宣肺平喘。麻黄、白果相配，是这个方义分析当中第一个重点。 

臣药，苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用，可以体会这类痰的形成，本身是有痰饮，痰郁才化热的。痰郁形成来源于津液不化，没有化热之前是偏寒的，所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其它都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用，因为虽然痰热，本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用，和一般的清化痰热方法不同，将来祛痰剂里面有一些方，比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它平性的，但是它这用清化痰热药，胆星这一类，直接清化痰热。定喘汤里实际上是化痰药和清肺药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点。又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺。 

黄芩、桑白皮清肺热，清化痰热。黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺热，又能降肺气。它有化痰作用，但是比较润。也使得全方不燥，缓和一定的燥性。 

配伍特点

定喘汤的结构分析，它有它的特点， 

散收合方，宣降协同。 

表里同治，寒热并用。(治里为主)

麻黄（宣）白果（敛）的宣敛，一散一收，一宣一敛，既宣肺平喘，又不使它辛散太过。白果比较润，有一定的化痰作用。 

说到白果，白果在上个世纪，二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好。60年代日本的杂志上，曾经报导过一个故事，是一个私人的医药研究所，在二三十年代治疗当时很棘手的肺结核，一个很有名的治肺结核的医生，一生都在研究这个。在链霉素、雷米封这类的出现，对治疗产生大影响，之前肺结核很困难治的。中医对肺痨有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。有个病人，已经是空洞，肺结核晚期，医生认为这个病人已经不能治了。当时估计三个月左右。家人接回去。过了半年，病人又来了，看起来挺健康，一检查，觉得恢复得挺好，非常奇怪，问他吃得什么药？他说人家给了他一个偏方，白果，完整带壳的白果，放在菜油泡，瓶子里装生白果，炮两个礼拜，菜油盖过白果，两周后拿出来，一天早晚都吃一颗，他这样坚持，主要就这个方法，坚持吃了半年。越来越好，恢复得比较好。那是五六十年代，《汉方医学》杂志上谈的。所以开始重视到白果这个药，在治疗结核方面的作用。这故事说起来后面还挺长，当时的科学家，为了探索它究竟是怎么回事，后来还付出了生命。那时候念书看到这个，一方面记住白果，这个印象很深，一方面也认为人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这方里体现出来。 

麻黄的宣，苏子半夏的降气。桑白皮泻肺气，杏仁利肺气，是宣降协同。 

它是一种温化方法和清化方法的结合。对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用。是针对痰郁化热的一种治法。这痰热，有时候热邪煎灼津液造成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，痰和热的结合。有痰郁化热，所以定喘汤里化痰，针对的咳嗽，痰量还是可以比较多的。清气化痰丸也是治痰热，这种痰热来源不同。 

猛一看，是外感风寒，痰热内蕴，如果不了解痰热内蕴的前题的话，这个方的用药，他为什么不用像麻黄散表寒，里边就直接清化痰热的药物为主呢？所以针对了他病机的特殊性。这种痰热内蕴形成的特殊性。 

运用

辨证要点

哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数。

这里滑数脉像的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重，就是痰多。所以定喘汤证全身性在临床上并不发热，有一定的微恶风寒，而且痰量较多。

随证加减

无表证者，减少麻黄用量。(或用炙麻黄)

痰多者(且黄稠)，加瓜蒌，胆南星。(清化痰热，因为温化药不少了)

肺热重者(发热明显)，酌加生石膏，鱼腥草。(清气分热，透肺胃之热，鱼腥草清热解毒，特别黄稠痰类的肺热重，加鱼腥草)

使用注意

内无痰热，及(兼)肺阴虚者，不宜使用。(因含很多温燥的药)

前面讲了两个方，比较一下。两个方都是以肺气上逆，肺失宣降，以降肺气为主，治疗咳喘的。 

临床上，定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤，定喘汤临床使用都用得多。比较，一定意义上定喘汤用得更多。由于他名字又叫定喘汤，所以人们有时候咳喘了，痰多，都开这定喘汤，刚才我们说，没有痰热不应该用，实际上从定喘汤的方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大。主要反映在黄芩、桑白皮。而包括麻黄、苏子、半夏、冬花，这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。所以为什么有些定喘汤用的痰，并不见得黄稠，他用定喘汤也能有一定效果。那可以像黄芩不用，或者黄芩、桑白皮减量。这起到制约温燥的作用。不至于温燥太过。有些人觉得定喘汤灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。 

我在台湾开它们治咳喘，包括西医搞科研，科研治疗老年性慢性支气管炎的新药，他们也在搞新药研究，要古方，好多医院首选就是定喘汤。因为它就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大。不像苏子降气汤那样的温，用的肉桂这一类。定喘汤临床上使用率很高。当然我们还是强调要辨证，痰热才用，不是痰热，但黄芩、桑白皮的处理，经过量的调整，或像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥。温而不燥，适合久服。也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。这是为什么定喘汤使用较广的原因。 

旋覆代赭汤 《伤寒论》 一类方

下面接着两个方是治疗胃气上逆的。以和胃降气为主要特点。 

《伤寒论》提到旋覆代赭汤治胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。心下痞硬，并不满痛，按起来有一定抵抗感，说明一定的有形实邪，治痰，有痰浊。他强调心下，心下是胃，强调是胃，原来旋覆代赭汤的运用，“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”，就是说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以后，伤胃气，伤及胃气，造成这种胃虚有痰的病机。痰是个痰水、痰湿的意思。它并非是指咳嗽咳出来这个痰。所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起呕吐、呃逆，或干呕。噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。嗳气干呕本属同类。但旋覆代赭汤，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆，一般认为这个方也能治呃逆。因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说这是“客气动膈”，就是病邪引起冲动膈肌，造成肺胃之气的上逆，所以呃逆两方面的因素都有。有外邪侵入因素，或者吃一些不恰当的食物，过冷，引起肺胃之气的上逆，冲动膈肌，这是呃逆。但是嗳气呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤，也使常用的一种病证。 

病机

由汗吐下引起胃气虚弱。 

胃气虚弱，当然脾胃运化水湿能力减弱，湿聚成痰，痰阻滞气积，引起心下痞硬。苔白腻，脉缓或滑，反映胃虚有痰湿，所以从病机结论，胃虚痰阻，(或说胃虚有痰)，造成胃失和降， 

治法

降逆化痰，益气和胃。(和胃降逆，结合化痰)

方解

过去的方义分析，旋覆、代赭合起来为君，但从量来讲，代赭石量很少，旋覆花呢，“诸花皆升，旋覆独降”。有降气作用，又有化痰作用。针对了痰阻气机导致上逆，所以化痰降逆兼顾，和臣药代赭石结合，代赭石是和胃降逆常用药。矿石类，可以重镇和胃。但这方里考虑，胃气已经虚了，代赭石不宜量大，增强旋覆花的降逆作用。生姜半夏，是一个小半夏汤，化痰降逆兼顾。生姜凡是用来和胃降逆，量很大。生姜一般用于做药引子，像调和营卫，调和脾胃，历来一般都用很少，五片、七片。用来散寒，大多数用三两左右。张仲景用的特点，三两左右。我们现在就10克左右。但用来和胃降逆止呕，一般来说，都比三两大，有四两的，这个方用到五两。前面吴茱萸汤用到六两。所以一般散寒当中的用量，和和胃降逆的用量，相差可以达到一倍。这是张仲景用药的一些特点。那可以指导我们现在在用生姜不同功效的时候，掌握它用量特点的不同。这里生姜和大枣相配，还有一个调和脾胃，脾胃受损，气虚了。 

旋覆代赭汤归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。这里又反映出张仲景善于用他常配伍的一些基本结构。以及要注意方中代赭石用小量。生姜用大剂量。它自身用量范围的大剂量。 

运用

辨证要点

呕吐或嗳气频作(胃气上逆突出)，或呃逆，兼心下痞硬，苔白腻，脉缓或滑。

这里心下痞硬，有一种闷塞不舒的感觉，那是由于痰浊阻治胃气，苔白腻，脉缓或滑，反映出胃气虚，胃虚有痰。 

随证加减

胃气不虚，去人参、大枣，加重代赭石用量。
痰多(苔腻，咳嗽有痰，往往兼夹痰浊，呕吐有形痰)，加茯苓、陈皮。加茯苓、陈皮等于结合二陈汤，二陈汤燥湿化痰，也就是结合了治痰的基础方。增加旋覆代赭汤证的化痰力量。二陈汤在化痰基础上也能和胃。 

橘皮竹茹汤 二类方 《金匮要略》

理气最后一个方，橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，(1)都是以胃气上逆为主的，(2)都有误治以后，胃气虚弱。 

橘皮竹茹汤体现它益气和胃、清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。 

主治

《金匮要略》说，“哕(逆)者，橘皮竹茹汤主之。”它主治说的非常简单，就“哕”一个字，这哕指什么呢？历代医家在讨论都不统一，但有一条统一，就是胃气上逆。哕说的比较多的是干呕和呃逆，干呕和呃逆实际上都也没有有形的实邪，只是一种气机上逆，这个说的比较多。当然我们现在就是说，这个方你若不是干呕、呃逆，而是呕吐，好像黏液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品，它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪，这个角度来展开的。那就和旋覆代赭汤形成一的比较。都是胃虚，一个有热，你这个热，或者是误下当中，趁虚内陷的化热，或者本身会又一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成，有各种原因。和它的胃气不足，胃虚同时存在，所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。一般都有这种，有热了，有虚烦了，少气气短，有热一般舌红嫩的，脉虚数的。那和前面旋覆代赭汤证那种没有热像，可以比较的。一般胃有热，口干。虽然仲景只说了哕者，橘皮竹茹汤主之。但用药呢，《伤寒论》很多用药反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。而且其中有人参益气，竹茹除了清胃热，和陈皮还能够和胃。所以这病机是胃虚有热。 

治法

益气清热，降逆止呃 

方解

胃气上逆很多和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”，所以很多呕吐当中，特别偏热的，或者口苦，都和胆胃不和有关。君药，清胃热，和胃降逆，但要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。现在临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，橘皮竹茹汤里用量要大。小剂量达不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹汤里，橘皮竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。这个方药味不多，弄出来一大包。竹茹非常轻，一般清泄，清胆胃有热，一般的用量不大的。但是真正做为降逆，以它为主，发挥作用，剂量要大。姜枣能调和脾胃。 

橘皮竹茹汤的特点，非常平和，由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热，降逆止呃的作用。所以哕(逆)者，有很多看法，哕指的是呃逆。 

从病机，用药这方面，要和旋覆代赭汤比。两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热。橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和旋覆代赭汤不同。旋覆代赭汤证心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生姜结合。化痰、散水结合，它又有实邪，橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏。 

配伍特点

补而不滞，清而不寒。(略偏一点凉)

用量特点

橘皮、竹茹需大剂量才能获效。大剂量是它本身范围内的大剂量。平时很多处方里，陈皮当臣药机会都少，多是属于佐药，临床用，当佐药，6~10克左右，竹茹更是这样，一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆作用，量要比较大一些，所以不是这六个药背下来，开出来，药味对了，就能得到效果。还有一个量的涉及的问题。 

运用

辨证要点

呃逆，呕吐，舌红嫩，脉虚数。 

随证加减

胃热兼气阴两虚，加麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶。(胃热常要伤阴，日久则气阴两伤，此方有益气的人参，没有益气的麦冬)

气阴两伤，胃气上逆往往会加重，所以增加半夏这些和胃降逆。 

胃热呕吐，气不虚者，去人参、甘草、大枣，加柿蒂。(甘温的不用，柿蒂增加和胃力量)

使用注意

呃逆由实热或虚寒所致者，不宜使用。 

虚寒引起的呃逆，用丁香柿蒂汤。 

方剂学 57讲 第十二章：理血剂、第一节：活血祛瘀之桃核承气汤、气滞血瘀之血府逐瘀汤

第十二章　理血剂

上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章理血剂。理血剂是个比较大的章节。 

适应病证

血瘀证，出血证。 

使用注意

辨明瘀血或出血的原因。 

分清标本缓急。 

逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。 

止血适当辅以活血，以防血止留瘀。 

活血祛瘀剂凡妇女经期，月经过多，及孕妇均当慎用或忌用。 

概述中两节，活血袪瘀和止血，针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是见血止血。分清标本缓急，有就是说，引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个，所以治疗要抓重点。第三，活血祛瘀的药容易伤耗正气，往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血。所以治疗出血要防止血止留瘀。要结合一些少量的活血药物。而且活血祛瘀的药，这类方里都有一些，或者破血了，促进血行的药物。这些药物，对妇女的经期或者月经过多，或孕妇，要慎用，或者忌用了。 

第一节　活血祛瘀

适用病证

多种瘀血证。 

瘀血形成的原因

气滞血瘀。 

热陷血瘀。 

寒凝血瘀。 

外伤血瘀。 

气虚血瘀。 

痰滞血瘀。 

瘀血是血液在脉道里瘀滞。首先考虑气滞，可以引起血瘀。气行则血行，气滞则血滞。针对这情况，很多活血化瘀方当中都配行气之品。另外血瘀的造成和寒热病邪也有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，热结造成的血瘀。寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤也是引起血瘀很常见的原因。外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚，不能推动血液运行的情况下，也可以导致气虚血瘀。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物。痰是属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。所以痰瘀往往相互结合，相互影响。特别在八十年代，痰瘀学说得到重视，这方面研究得很多，所以在很多治疗，痰湿或者痰结这类病证当中，也配一定活血之品。所以在一些瘀血病证当中，也配一些调畅津液的药。这在后面一些方里可以看到。这是常见瘀血形成的原因。如过细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说，有这样一些。 

桃核承气汤　《伤寒论》

主证分析

桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热。瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，膀胱的这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解作膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢。但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”。小便通畅作为鉴别诊断。说明这不是在水分，而是在血分。就是说，这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里？蓄血下焦我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，专指桃核承气汤证。这是首先解释它的病机所指。 

由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。 

血热扰乱心神，心主血，血者神气也。“脉为血府，血舍神”。那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。 

所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。血热互结，部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。 

功用

逐瘀泻热 

从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分。所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热。清热和活血、泻下相结合。 

方解

这方桃核承气，桃核，桃仁，承气，它内含一个调胃承气，所以从桃仁的活血化瘀。在活血化瘀药里，它疗效确切。有的甚至说它有一定的破血作用。但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，又活血化瘀作用。体现逐瘀和泻热相结合。君药就相当于全方一个功效的浓缩。逐瘀泻热，桃仁化瘀，大黄泻热。两药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪。临床运用有一定的表邪，那桂枝量可以适量增大。因为它是两相兼顾。而且这里用桂枝，可使全方凉而不郁，比较寒凉。 

总体上，它是以泻热逐瘀为主要功效。 

运用

辨证要点

少腹急结，小便自利，脉沉实或或涩。

瘀热互结于下焦，下焦少腹急结，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因为它偏实证。脉沉实，一般是有力的，也可出显涩脉，因为血运不畅。

随证加减

妇科常合四物汤，养血调血， 
兼气滞(胀痛比较突出)，加香附、乌药、枳实、青皮；(行气)
跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；(跌打损伤导致瘀血化热，外伤往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外伤常用。)
血热火旺于上的吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。

此方虽然是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以扰乱心神，如狂、烦燥，血热化火上攻，引起吐血、衄血的上部血热现象。可多加凉血药，同时引血下行。生地、丹皮是常用凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。 

使用注意

表证未解，当先解表，孕妇禁用。 

因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表邪未解，一般来说，应先解表。桃核承气汤硝、黄并用，有明显攻下力量，孕妇禁用。 

血府逐瘀汤 《医林改错》

血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。《医林改错》作者王清任，有名的五逐瘀汤之首。历来把它当作一类方，重点方，通过血府逐瘀汤的学习，也可以了解活血化瘀方面，很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀，用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主，兼有气滞的。 

主证分析

胸中血府血瘀，气机郁滞证。(照顾到原书描述的病机，以及全面看待这个病机)

对血府逐瘀汤来说，首先，血府是什么？王清任当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了，包括王清任，唐荣川这些医家，西方医学传入中国，特别解剖学的影响，开始想寻找中医理论讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的解剖学去找答案。包括前面提的三教，唐荣川都是在找三焦，大肠里面那个，他说油膜，肠系膜，都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方？他由此创造了自己的很多，在当时认为中医改革当中的一些理论。那个书不厚，但里面他理论挺多，但由于他的理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错，但他的探索精神、实践精神，非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找解剖上一些和中医符合的概念，它可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，一直到新疆，全国走了很多地方，经常跑道有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人的解剖脏器，当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈肌下面有个凹陷，低处，很多那个地方攅了一个血块在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别外伤，那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗胸中血府血瘀，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后，人们现在给它扩大治疗范围。可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。他由于他当时的解剖学的实践，他对各个脏腑，也画出了脏腑图，这里反映了一种实践，探索的精神，所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。 

血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞，实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后，又可以引起气滞，这是一个相互影响的气血之间的关系。所以主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，在他书里，他用这个方治疗的病种有39个。涉及的面非常广，分类，有五个大方面。 

头痛、胸痛─这他用的比较多，(他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛)，那一类头痛呢？应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛。他原书采取的排除法。他说无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那这个方就能用。无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那就是血瘀了。他用排除法，然后他说效果很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说用起来百发百中。原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的。很多语言当中带有一些，我在想，带一些江湖特点。(百发百中，屡验屡效)从后来实践来看，这方治疗胸痛，头痛，瘀血造成的，是很有效果。这类痛有瘀血特点，刺痛。痛有定处。再结合舌像、脉像来辨证。 

情志症状─至于肝气郁滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变，很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热像，急躁易怒，烦燥这类的。他在很多病当中，这也是一类。通过化瘀的方法，这个方能够行气活血，恢复肝气得疏泄。气机舒畅了，不郁而化火，扰乱心神，那就可以解决急躁易怒， 

瘀血阻滞以后，引起心胸的一些异常感觉。这类比如说心悸、心慌，原书写的主治没有心悸、心慌。他说心“忙”。心的工作很忙，这“忙”字概括了心悸。比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙。这也是他创造的名词。后来人没有用过这个名词。胸中的，包括胸中瘀血的“憋闷”，心胸“憋闷”。 

瘀血(郁而)发热，他的原书里写得表现是“晚发一阵热”。晚上入暮，一阵发热。热在阴分，血为阴分，瘀血化热。他说晚发一阵热，入暮潮热。瘀血引起失眠，他这三十九种病例也治这个。那是两个原因都可以，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心神，也可以失眠。 

描述从舌像、脉像来把握，舌质暗红，脉涩。 

所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪，归纳有五种，1.头痛、胸痛，2. 胸中异常感觉 3.瘀血化热 4. 神志症状 5. 舌像脉像。比较多的是这五个方面。都是瘀血阻滞。那血瘀气滞，有直接，或间接产生的。至于这个肝气不舒以后，产生肝胃不和。瘀血引气呃逆，干呕。或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆。这个也可能。他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆。所以血府逐瘀汤主治证涉及很多，教材往往写得也比较多，归纳起来以那五个方面为主。都是由血瘀气滞导致的。针对这个情况，要活血化瘀、行气止痛。过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。

功用

活血化瘀、行气止痛。

方解

王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，组成了这个方。他用这个方，它讲这里面有四个药。实际上有五个药。他这个《医林改错》里，活血化瘀类方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、红花，当归用得也不少。当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边。所以他选择活血化瘀药，很有针对性。他自己说，他选这个活血化瘀药，四个标准。有时候我们觉得这是它的四大金刚。他很多的活血化瘀方里，出现率最高就这几个。他说，

疗效确实，就从古以来运用这几个药活血化瘀。大家公认了的。那是疗效确实。

副作用小。活血、破血这类药很多。活血化瘀药最早的过去《中药学》，最早排二十五个呢。这个药很多。这里边尽可能找临床上觉得，副作用很小，很安全。

不要难找。有的你开个药很好，找都找不到。不要难找，不要弄得很困难。就像《红楼梦》里边，那个冷香丸一样。全找到要起码好多年去了。这四个药又是很普遍的，很好找的。

便宜的。它是要很便宜的。在活血化瘀药当中，价格又很便宜的。

所以他这个有一点类似于过去葛洪的组方用药，简便廉效这个特点。而且他作为指导思想，直接提出来的。所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍加牛膝。牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行。胸中血府血瘀，引瘀血下行。所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主。全方活血化瘀是功用当中主要的。

这个方里两组佐药，当归、生地。一个可以养血，考虑瘀血阻滞生肌。瘀血阻滞，新血不生。当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足。生地又能够使瘀血所化之热，有清热作用。这几方面都照顾了。如果瘀热重，当然还可以加凉血药。或者加重生地用量。所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题。所以在活血的同时，要有养血，又考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热。

在佐药方面还考虑，运用了一组气药。气药也是运用前人的一些经验。比如桔梗，在这个地方，既是佐药，又是使药。作为佐药来讲，开宣肺气。虽然有开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘、腹气机不畅。有降气作用。枳壳、桔梗一配，一升一降。前面不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构了。将来在后面方里，还会遇到。就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化。气行则瘀血有助于解除，气行则血行。

柴胡这个药，一方面可以疏理肝气，胸中肝经所过的地方。而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化。柴胡有疏肝理气作用。而且柴胡和枳实相配，也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用。柴胡和枳实相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗？调和肝脾气机的结构。仅仅是用枳壳代枳实了。它是针对了脘腹胁肋气滞作痛，一个基本的结构了。这里边有甘草，有芍药。只不过用赤芍。基本上有个四逆散的结构在里面。

所以这一组柴胡、桔梗、枳壳，体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的。前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合。止痛当然很多活血化瘀药。本身通过化瘀，能够达到止痛作用。

甘草在这个方里是使药。它能够养胃气，安定中气。而且甘草配合芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。

所以整个这个方体现了活血化瘀为主，行气为辅，是一个常用的活血化瘀方。这个方是个复方。实际上它的思路，是从桃红四物汤来的。是个活血化瘀的基础方，加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成。加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，和引瘀血下行，牛膝，这两个相结合。就是桃红四物和四逆结合，加桔梗、牛膝。桔梗运用之后，可以使得药力缓留于胸中，向上。它还有使药的意义，能够使药力缓留于胸中。牛膝当然可以引血下行，既是使药，又分别兼臣药、佐药作用。有人过去分类，也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的，一组一组分。就是说桃红四物里边活血化瘀方面的，把它作为君药。有的教材整个的桃红四物就是个君药。桃红四物是活血化瘀的基础方。行气的四逆散，就把它当臣药。君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和引血下行，增强活血化瘀作用，作为佐药。甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个复方，建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。

配伍特点

气血并治，活血为主

祛瘀养血，邪正兼顾

升降兼顾(行气方面)

从组成来看，它配伍特点是气血并治，以活血为主；它既以祛瘀为主，还兼有养血，邪正兼顾的。既活血化瘀，还用了当归、生地，所以祛瘀养血，邪正兼顾的。在治气方面，行气方面，升降兼顾的，等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升，升举气机，或者开宣，和枳壳的降。一升一降，这配合的。这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。

临床运用

辨证要点

胸痛、头痛，痛有定处。舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。

在临床运用当作，用于胸痛、头痛，痛有定处。舌质暗红或有瘀斑，脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲，用这个方，疼痛是主治当中很重要的。当然这个方除了胸痛，胁痛这些也能用。甚至于报导里这个方加味，因为有桃红四物汤了，经加减的话，妇科也常用。因为它是活血化瘀为主的。这是使用的基本依据。一般来说，用它往往疼痛，头痛、胸痛这类为主的。但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。

随证加减

瘀痛日久入络，加全蝎、山甲、地龙、三稜、莪朮；

气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；

血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰；

胁下有痞块，加丹参、郁金、庶虫、水蛭。

当然瘀血也有新病、久病的不同。随证加减的方法，瘀血时间长了，容易久病入络，所以要加一些活血化瘀通络的药。所以这个方里当归可以用归尾，但在原方里配主要为了养血。养血阻滞，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全蝎、山甲、地龙这一类，都有通络作用。病久入络，在活血行气基础上配以通络了，三棱、莪朮能增加化瘀作用。因为这两味都带破血特点，要结合看它瘀久，而且瘀积较重才使用。

在行气方面，这个方配的四逆散，力量比较缓和，光靠这个一升一降，在行气和止痛方面力量都不足，加入肝经行气止痛作用确凿的，像川楝子、青皮、香附这一类，可以适当的增加一些使用。遇到妇科，这个方多用于经闭、痛经这一类，血瘀为主的。而且从辨证来讲，血瘀气滞为主，将来以其他原因，血热、血寒这类，都不是很合适。都有相应的方。它是血瘀气滞为主的。用在妇科方面，因为涉及到下焦病变，去桔梗。桔梗载药上行，使它缓留在上部了，所以可以不用桔梗，然后加一些活血药，活血止痛，泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有症块这一些，那是有形实邪了。除了一般活血之外，还可以加水蛭庶虫这一类。有破血消癥作用。一般瘀血时间较久了，逐渐造成，像丹参、郁金这一类化瘀止痛。

使用注意

孕妇忌用。

在运用当中这个方，孕妇，这个药一般因为活血化瘀行气的，要忌用。所以从这张方来说，血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首。教材后面有五个逐瘀汤。以后的内科，妇科里还要结合病，后面有这些方。好像现有的教材都有。其中有通窍活血，少腹逐瘀，膈下逐瘀都出现。身痛逐瘀也有。因为《方剂学》的学时，和它大纲内容，各个学科在协调的时候，临床要按照《方剂学》要求，结合临床来完成《方剂学》教学任务，是这样安排的。不可能把所有的常用方都讨论完。一些方作为代表。所以这个方了解是五个逐瘀汤有名的，一个首方。主要体现的意义，就是在血瘀形成中或者形成后，最常见的病机，血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。我们后面的理血剂多数方，都反映了一种瘀血治法，也针对了一种瘀血病机的特点。所以有些教材把这个方放第一章。因为气滞和血瘀是最密切，它体现了行气活血相结合，制约瘀血的一种模型。这是血府逐瘀汤，一类方，重点方。

这节课主要讨论治疗瘀血证两个方。一个血热，也就是说清热泻下方法，和活血化瘀方法的结合，针对了血热互结。第二个是用行气方法和活血方法相结合，针对血瘀气滞证。这是针对瘀血形成的两方面的原因，两类基本病机。

方剂学 58讲 气虚血瘀之补阳还五汤、复元活血汤

上一次讲到血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是气滞血瘀证，一个治疗的代表方、常用方。 

补阳还五汤 一类　《医林改错》

主证病机分析

气虚血瘀证。 

补阳还五汤的学习意义，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方。另一方面，这个方又体现了王清任气虚血瘀理论。针对气虚血瘀，理论用益气活血法。这个是代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法。这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此之前，没有明确的，从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳，到涉及方剂，形成一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。 

补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻，如果把人体的阳气比做全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢，在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。通过这个方，益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂，反映了恢复半身的元气。半身的元气是还五，还那个丢失的百分之五十的意思。这是一种比喻。从名字说明，是阳气不足。这里主要指气虚。所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症。从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，它这个叫后遗症，它有一定规定性。中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能，所以补阳还五汤治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂，口眼歪斜这类症状，虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。 

补阳还五汤用于中风后遗症，有比较好的疗效，而且也一般公认了。用于中风恢复期症状应该说更好。这个主要有些临床统计，中医有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来，这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义。恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方，如果体温正常，血压正常以后，越早上越好，补阳还五汤上得越早，后遗症遗留越少。说明一下主治中风后遗症的含义。真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。从病机来讲，中风以后，经络之气大虚。王清任说，经气大虚，气要行血，经气大虚就不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂，口眼歪斜，语音骞涩，上肢跟下肢比，下肢痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后，经气大虚，不能行血所造成的。 

临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为，这个方对于右半身的瘫痪效果特别好。左半身要差一点。这是他个人的一个体会。整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动，又失去固摄，那对津液来说，由于气虚失固，可以小便失禁，或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎一般两个原因：(1)口眼歪斜以后，会造成不能裹摄唾液，(2)气虚不摄。苔白、脉缓是反映了偏虚证，所以用补阳还五汤，现在一个前提，就是中风发生之后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候尽早的快用。现在也有一些看法认为，血压高同样可以用，但是在我们实践当中看，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，你大剂量的黄耆还是比较温燥的。因为王清任用黄耆，都是一般四两，可以到八两，这么大剂量，120克~240克，对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标，就是血压、体温基本正常，开始用这个。但在临床上，用得越早越好。能尽早使用，减少后面的副作用。 

功用

补气、活血、通络。 

方解

这方虽然大的分类，是个活血祛瘀这一章，但是是种通过补气、活血、通络，从它的提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通络。主要是其中的活血药用量较小。黄耆这个补气药，和活血药的总量，黄耆是它们的五到十倍，所以全方是补气为主。通过补气达到活血通络。活血力量比较小。主要起到通络作用。 

这里黄耆一般用生黄耆，量大。它补气，通过益气来通络，来活血，体现出气能行血，黄耆有固摄作用，固摄经络之气。中风之后，经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。为君，利用它大剂量，生用，有固摄特点。一般起用的时候，黄耆从王清任他要求都是至少二两到四两，最大到八两。这个方呢，渐渐增加。我们现在从临床观察，起用，过去教材说60克，现在大家共同认识，最早开始时30克，加到60克，最大一般可以加到120克。所以用的当中渐进。 

这一组桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，这些在血府逐瘀汤里都有，也就是说王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它们是四大金刚，加上归尾，当归尾擅长通络，这些用量都不大。现在一般都用3克左右。黄耆从120 ~ 240 克，相差很远。我们现在使用一般大家体会3 ~ 6克，可以到6克。所以适当的增大活血通络药物的用量，黄耆用量适当减少，逐渐递增。地龙在这里擅长于通经络。 

全方以补气为主，活血通络为辅。结合起来，体现益气活血法。 

服法

要久服。久服才有效。因为毕竟活血通络药量小。黄耆益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。而中风到后遗症阶段，要恢复是比较缓慢的。王清任自己要求，他提出一般隔几天当中，吃上个一两付，两三付，就是说像我们现在用这个，一开始的时候吃几付，有效以后，巩固一般一周吃两付，或病人这半个月当中，吃四五付的，分开，这个坚持，而且基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。 

配伍特点

重用补气药，与少量活血通络药相配，是气旺血行治其本，祛瘀通络治其标。这方是个名方。 

运用

辨证要点

半身不遂，口眼歪斜，舌质暗淡(血行不畅)，苔白，脉缓无力。 

张锡纯也很赞赏这个方，他写过一个，相当于一个病案，通过病案，他特别强调补阳还五汤诊脉，鉴别能不能用，非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用补阳还五汤，一用其中剂量较大的黄耆，黄耆升提，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个医生，遇到一个病人中风后有半身不遂，口眼歪斜症状，医生开了补阳还五汤，黄耆用量很大，他脉是弦长有力，有实像，病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。他描述了这个过程，他自己用补阳还五汤体会就是脉象很重要。脉象必须是无力，有精气亏虚。这临床可以做参考。我们一般补阳还五汤用得很多。张锡纯在中风的治疗方面，也是很有创造的。 

随证加减

上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、虻虫；语音不利，加菖蒲、郁金、远志，化痰开窍；口眼歪斜，加牵正散；痰多(胎腻)，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子，脾虚，加党参，白朮。 

一般中风后半身不遂，下肢症状如果不是很重的话，恢复快。下肢因为功能锻炼比较方便，但病人用补阳还五汤，很重要一点，引导他做功能锻炼，坚持做功能锻炼将会恢复得更好。再结合针灸。一般苔腻，这个方不适合。但我们看到很多病人，找到你看的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年两年，这后遗症比如还是在床上不能下来，这种时候，他脾也虚了，脾的运化差了，而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞，造成痰湿阻滞，苔腻这类开始出来了。所以用这个方，要配合治疗脾。病程越长，还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合。绝非简单的就这个方这几个药。补阳还五汤有时我们把它看做中风后遗症的基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说，血瘀日久，光这个结构，它对于经络中的湿痰，死血，这类的一个缓治，这个治疗还不够，所以久病要加一些水蛭、虻虫，这类行血力量大。甚至于有破血作用。量不宜大，要配方适合，久服。口眼歪斜恢复得慢，结合牵正散，这都是后遗症的后期，结合牵正散。痰多要看痰的寒热，有些郁久，可以兼夹痰热。如畏寒严重，特别是久久卧床的，那就要增加温阳，可以加附子。脾虚，除了加党参，白朮益气健脾外，适当要配合山楂一类能够消食，它也能化瘀，因为长期卧床，往往摄入营养这些不够。 

配合补阳还五汤，要功能锻炼。各地都很重视补阳还五汤的运用，包括一些海外办的中医医院。本来中医不搞病房，后来都是从中风后遗症这个开始收治病人开始。所以一般都比较公认补阳还五汤的作用。有些年纪大的病人，用补阳还五汤结合全面调整治疗，也能恢复很多。曾经最严重就是中风以后，已经是第三年了，还是卧床不起的。最后到可以天天自己拄拐棍上公园，他年龄比较大(70多岁)。还自己能上公共汽车到学校来看病。(也有配合针灸及活络丹这类)

这方用得快的，可以基本没有什么后遗症。血压、体温一控制，马上补阳还五汤，最后后遗症都不明显。而且前后不只一次中风，八十年代中风一次，到九九年又发生，那时他都八十多岁了，又中风，还是这方法上去。所以从镇肝熄风和补阳还五配套以后，使用来说，对功能恢复确有作用。将近二十年了，我母亲中风的话，十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是功能不行，她小便失禁这些都有。我认为治疗当中最快的一例，她从成都赶到北京来治，22天以后，我走的时候，她拄拐杖可以送到楼梯口，那恢复相当快。所以也有作用快的。但临床一般来说作用慢。要坚持久服。 

使用注意

阴虚阳亢，痰阻血瘀不宜使用。阴虚阳亢这时不能大剂量黄耆，它助阳，助升举，不适合。痰阻血瘀单用这个方不行，还要结合化痰通络。 

复元活血汤 《医学发明》

主证分析

跌打损伤，瘀血阻滞证

瘀阻胸胁 → 气滞络阻 → 胸胁瘀肿，痛不可忍。

原书说，跌打损伤，损伤胸胁，痛不可忍。但现在从临床使用，远远超出了胸胁，对各个部位的损伤，特别躯干部位，到上包括头，外伤、挫伤，如果你经过现代医学的拍片这类的结合，没有内脏方面损伤，复元活血汤都有效。这类报导非常多。从李东垣制定这方，它是跌打损伤，伤及胸胁，属于瘀血阻滞在胸胁，气滞血瘀络阻，使得胸胁瘀肿，瘀血肿胀，那肯定疼痛非常剧烈。 

用复元活血汤一般检查没有骨折，没也内脏损伤，如果有，要首先中西结合治内伤。而且如果有外面的开放损伤，那也要进行处理。用这方一般都确诊没有骨折。用这方的主证是比较清楚的。 

功用

活血化瘀，疏肝通络。

方解

疏肝通络是疏理肝气，通络是活血化瘀和通络的结合。这方原来是针对瘀血，外伤是伤胸胁，胸胁是肝经循行分布的地方，所以它直接涉及到疏理肝气，疏通肝经经络，大黄柴胡相配做君。从另一角度来讲，跌打损伤造成瘀血以后，因肝主一身疏泄，肝气疏泄可以帮助血液运行，而且活血化瘀药也多入肝经，在活血化瘀通络同时，用疏肝理气，这也是行气以活血。一个常用正治的方法。大黄柴胡相配，在方中用量很大，大黄用一两，柴胡用五钱，在李东垣用药来说，很少的。你看他配很多方，他用到一钱、两钱都很少的，多是几分几分，在复元活血汤里大黄一两，柴胡五钱，可见并不是说这个医家，他什么都用得小，根据证候的特点来。大黄的用法很重要，他是要用酒大黄，酒制大黄，这样它更多的能够入血分活血化瘀。柴胡和大黄结合，有两个作用，(1)是活血化瘀和疏肝行气结合，体现气血兼顾，行气有助于活血，(2)大黄有一定得通腑泻下作用，逐瘀血下行。外伤之后，要攻逐瘀血下行，柴胡有一定升举作用。我们说这里用了大剂量，用柴胡，几个作用它都能发挥一点，一个它行气，有助于活血，一个它从气机角度，它是升提的。和大黄相配，一升一降，使气机通畅。同时柴胡归肝经，能够引导这些药物，包括和大黄相配，使活血通络药物入肝经。有引经作用。 

大黄柴胡，历来的说法，君药不统一，作者李东垣，他自己写的方解，对这方的看法，他说柴胡为君，后来引起讨论，柴胡没有直接活血化瘀作用，主要是行气疏肝，行气疏肝在活血化瘀方里，还是帮助这些活血药物的，所以还是应该，有的书上是以大黄为君，最后，现在我们一些教材，也些结合，大黄柴胡合起来为君。活血行气兼顾这样一个结构。而且这两味药用量也大，说得过去。 

桃仁、红花、穿山甲是臣药。起到活血化瘀通络的作用。桃仁、红花在前面几个活血化瘀方都有。穿山甲有通络作用。 

当归在这里和瓜蒌根配，当归能止痛，能养血，瓜蒌根生津润燥，由于受伤之后，血瘀产生，通过化瘀当然能生新，但是这两味药润燥补血，能够补充阴血的不足。瓜蒌根又有散瘀作用，说它能够续绝伤，续绝伤就是说，外伤常用，又能散瘀，又能生新。配了当归以后，散瘀生新，又能止痛。加上瘀血阻滞以后，外伤瘀血容易引起化热，在这方里瓜蒌根偏凉，还能清血瘀所化之热。常用于清解血瘀所化之热。 

甘草为使，调和诸药，同时在大剂量大黄使用下，甘草也可以保护脾胃。 

复元活血汤体现活血祛瘀还是主要的。有大队药物有活血作用。这里大黄酒制以后，还使以入血分活血化瘀为主。结合疏肝通络，后来就成为外伤，特别是伤于躯干部位，外伤用来化瘀通络止痛一个常用方。 

配伍特点

升降同施，调畅气血(体现在两个君药的关系上)。活中寓养，瘀去新生。 

运用

辨证要点

胁肋瘀肿疼痛。(瘀血阻滞，外伤引起肿胀疼痛)

随证加减

瘀重痛剧，(方中活血药较平和)，加三七或乳香、没药、元胡；气滞甚胀痛，加川芎、香附、郁金、青皮。 

外伤，跌打损伤造成出血到瘀血，三七是经常用的。乳香、没药、元胡活血止痛力量较强。胀痛突出，柴胡行气力量还不够，结合行气活血，气血兼顾得川芎、香附、郁金、青皮这类，针对气滞严重。 

使用注意

服药后应“以利为度”，得利痛减，则易方调理。 

注意有两点。 

以利为度，历来强调大便稀了，得利就可以痛减。若不减轻，大便稀了那怎么办呢？这种情况你往往大黄酒制，或没有酒制的程度要求不够，所以如果大便稀了，这方不能再用。要易方处理，或者调整方中大黄的用量，把大黄量减少。 

一定要注意水酒同煎，我在总论举过例子，用1/4的酒，3/4的水，把药泡一泡，泡了以后再煎熬，煎熬以后倒出的药，病人喝的时候，由于煎熬中酒精的挥发，酒气起作用又不大了，根据病人吃酒的，他酒量的程度，可以适当得给他喝药的时候，兑一点酒，做药引子。增加这种活血化瘀和药性布散的力量。这在临床上用这个方，根据病人酒量，多少喝一点很有好处。跌打损伤以后，如病人能喝二两白酒没问题的，那你兑在里面，汤药里面，至少兑个五钱才行。喝以后，有时他本身跌打损伤以后躺着，他迷迷糊糊就容易睡。由于用水酒同煎，大黄泻下力量也会得到一点控制。等他睡一下，休息醒了，他疼痛缓解会比较明显，伴随着腑气通了，因为很多跌打损伤都伴有发热，整体或局部发热(我们现在说外伤引起感染)，这方包括大黄，瓜蒌根，它有清热，控制感染的作用。 

方剂学 59讲　温经汤 生化汤 失笑散

上节课讲了复元活血汤，补阳还五汤。分别从病机来看，针对了瘀血形成，外伤形成，和气虚血瘀这样两个方面。 

温经汤　《金匮要略》 一类方

病机分析

冲任虚寒。 

温经汤过去传统是做为妇科，冲任虚寒，瘀血阻滞，这类证候的一个常用方。最近一二十年发展，从报导来看，温经汤治疗内科的，包括男科的一些疾病。也有用得较多的一个趋势。关键是把握它的病机。 

看主治，温经汤的主治看起来比较复杂，虚、寒、瘀、热，反映出来病机的因素比较复杂，所以在病机分析当中，关键是把握它这种复杂病机的一个主线，冲任虚寒是它的一个本质，冲任虚寒实际上涉及到下焦肝肾虚寒，肝肾阳气不足，从它的妇科方面的治疗，因为原来出在《金匮要略》，治疗妇科病患。从妇科方面治疗出发，一般都是提冲任虚寒。冲为血海，任主胞胎。若对象男科，其它内科疾患治疗，辨证多从肝肾虚寒。 

冲任虚寒以后，寒凝气滞，这虚寒是阳虚的本质，阳气失去温通，产生少腹里急，腹满，月经不调，久不受孕，就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。总之，用月经不调来概括它。这类月经不调是由于寒凝气滞血瘀，一个因素，同时呢，冲任虚寒以后，阳气不足，不能固摄，加上瘀血阻滞，造成血不循经，所以他这类涉及到月经过多，提前，一月再行。这种有两个因素：有虚寒失去固摄，有瘀血阻滞，血不循经，溢出脉外。所以既有瘀血证又有出血证。从本质来讲，应该说是虚寒，阳气不足，不能温通。这是根本。 

当阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲，冲任虚寒，阳气不足是根本，可是继发又伴随着阴血不足，阴血不足就可以造成这种阴不制阳，产生虚热的因素，这虚热也要从两个角度考虑，可以有阴血不足，阴不制阳，产生虚热内生，反应出手足烦热，傍晚发热，有虚热表现。也可以有瘀血化热。所以温经汤人们历来觉得它配伍考虑的方面很多，配得非常妙。它是建立在病机分析比较细，也就是说它考虑到临床上，冲任虚寒时间长了，这类病，往往出现的证候不是单一因素。也有月经不调，它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关，同时又和瘀血形成以后有关，温通无力可以月经延期，甚至于闭经、痛经这一类。虚寒不能固摄，或者瘀血阻滞，血不循经，那又可以造成经血过多、提前，一月再行。甚至于崩中漏下。所以不调这个虚像是双向的。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，有可以形成出血，从虚寒着整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕着一种复合的病机，本身是个复合的病机，所以温经汤配伍看起来比较复杂，但临床运用，针对它具体情况调整，比较灵活。所以病机分析，围绕着冲任虚寒开始，造成的寒凝气滞血瘀，滞血阻滞以后新血不生，冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起。 

结合在一起，那就有四个方面，(1)虚，(2)寒，(3)瘀，(4)热。寒是由虚产生，也就是说，阳气不足，寒从中生，虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是由瘀血化热以及阴血不足造成。四者相互关系的理解，是病机分析的基础。 

温经汤证候病机的一个特点把握，寒瘀虚热错杂。

功用

温经散寒，养血祛瘀。

方解

用药比较多，一组一组来分析。吴茱萸、桂枝做君药。这是考虑到毕竟虚寒，寒是引起瘀血很重要的一个因素，在这方里是一个主要原因，它是一个温经散寒，养血祛瘀的方。很多具体临床见证都和寒有关。吴茱萸归肝经、肾经、胃经，它可以温散肝肾之寒，温散肝肾之寒就可以温冲任，桂枝它可以温通经脉，既有温阳气作用，又有行血作用，温经活血，这是针对寒，做为君药。 

当归川芎有活血止痛作用，当归又养血，是调经的要药。当归川芎和丹皮，这一组为臣药，主要在化瘀，当然各自还有一个兼顾，共同特点是化瘀。当归还能养血止痛，川芎血中之气药，既活血也行气止痛，丹皮能清虚热。对唇口干燥，手足烦热，傍晚发热。 

佐药里可以看做有三组，第一组阿胶、芍药、麦冬，这主要是补益阴血。针对阳气不足以后引起阴血不足，当然这阴血不足也和瘀血导致出血有关，这里面阿胶既能滋养阴血，又有止血作用。芍药益阴养血，又止痛。麦冬可以清热润燥。和这些益阴养血药相配，增加养阴力量。这一组针对的是养血兼有止血作用。 

人参可以看做是佐药第二组，人参益气，是考虑到内生之寒，温必兼补，要温补结合。吴茱萸桂枝主要是温散，和人参相配，内生之寒，虚寒温必兼补，温补阳气。它和当归、芍药这些相配，气血双补，针对虚的方面，所以前面几组药，体现了温通，温养，化瘀，结合一些止血。 

半夏生姜相配，这是方义分析当中一个疑点，难点，因为从病机来讲，冲任虚寒是阳气不足，冲任虚寒直接引起寒凝经脉，导致血瘀，半夏生姜在这里，你针对它的寒也好，虚也好，瘀也好，或者虚热也好，也就是虚寒瘀热，似乎都对不上。历来对半夏生姜的认识，特别是半夏，有这样一些不同看法， 

温经汤里，有一部分滋腻的药，像芍药、阿胶、麦冬，包括像当归这类，能够滋阴养血，所以加半夏，可以使得补而不滞，所以像张仲景用药，比如用到麦冬，很多方他都要加半夏，竹叶石膏汤，麦门冬汤这些，喜欢用半夏来减少养阴、滋阴药的一个滋腻。因为半夏偏温燥，能够使得滋而不腻。因为这方里没有反映出痰，也没有明显的胃气上逆，所以光用燥湿化痰，和胃降逆，不好解释。 

方剂界目前的权威王绵之教授，他写过一段文字，意思就是说，半夏能够降阳明(胃)的气逆，它和胃降逆，阳明是多气多血之府，冲脉和阳明经脉相通，半夏能和降阳明经，有利下焦这种气血不足，通阳明，和冲任，有这个作用。 

这种虚寒证，包括一个生化不足的问题，寒性收引凝滞，运行阻滞，现在主要针对血液了，瘀血，但做为气血津液来说，气血津液都会受影响，瘀血阻滞，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀，也反映了气滞。那津液必然受到影响。而张仲景用药，半夏生姜同用的方非常多，有一部分是直接针对用它的和胃降逆，燥湿化痰这类作用，也有一些用来转输津液，所以后来对于半夏，后人都说，脾在运化水液当中，半夏是一种疏通。小柴胡汤证，虽然有胆胃不和，胃气上逆，我们从它主治来说，并没有明显的痰湿，但里面也配生姜半夏，讲小柴胡汤时提过。它有转输津液的作用，所以吃了小柴胡汤，不但和解少阳，散半表之邪，清半里之热，调和胆胃，而且它也能疏通三焦水道，上焦得通，津液得下，胃气因和，濈然汗出而愈。这是小柴胡汤的作用。说明半夏生姜，相当于小半夏汤的结构，转输津液，畅通水道。这里全方考虑到温补(温养)，温通同时温化，温化水液。 

从张仲景组方用药特点来讲，他这种疏通三焦水道，转输津液的思想是很显著的。有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想，一个很重要的反映是温阳气，化津液。温经汤应该是气血津液兼顾，不是说不考虑津液。温经汤药味虽然多，针对的病机也比较复杂，但实际上有一条主线，虚寒，阳气不足造成的，这样它以温补为主，吴萸桂枝既有温散，又温通，也温补和温化。温化往往指津液。温通指的是气机或者血液，瘀血。温补是指温补阳气。温经汤同时也有虚的话，阳气不足，有阴血不足，还有补益阴血的效果。再加上它又虚热，所以有丹皮麦冬，清虚热。 

这样温经汤体显现了温经祛寒是为主的，结合养血祛瘀。它反映了一种因寒造成，特别虚寒造成的瘀血，全方温通，温养是为主的。而直接的化瘀这个是为辅的。这是和我们前面学到的，几张活血化瘀方，有点差别。特别血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同。这两个方都是以活血化瘀为主的，补阳还五汤是透过益气来活血，而温经汤透过温补的方法，这是为主的。 

这是温经汤的方义分析，其中对人参、半夏的作用，是方义分析的一个难点。

配伍特点

温经祛瘀并用。温中寓通，温中寓补，温中寓清。温中寓通，温中寓补，这个很清楚。温中寓清是指的清虚热的麦冬、丹皮这一类。这在这方中运用是必叫次要的。温中寓清，它含有除了虚热，如果虚热不明显也可以用，量少一点。它可以制约吴茱萸、桂枝，避免它过于热。结合半夏生姜和桂枝相配，还有温化水液，疏通津液作用。 

运用

辨证要点

月经不调，经血夹有瘀块，小腹冷痛，时发烦热，舌暗红，脉细涩。 

主要当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕，小腹冷痛，有一定的虚热，但临床使用不一定全都有。最基本的用于妇科方面。虚寒引起的血瘀，月经不调，小腹冷痛这类。舌像有一定的瘀血表现，舌暗红，脉细涩。 

温经汤是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽，有些报导还可以用于男科，还用于阳痿，用于不育，那是考虑到虚寒本身有阳气不足。阳气不足如过不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋，男性则涉及到生殖器生机活力这个方面。不是光阳气温养，还有疏泄生机活力的问题。这道理和逍遥散疏肝，来治疗阳痿证的道理一致。只不过这个体现它有肝肾虚寒，肝肾虚寒，又加不能疏通。温经汤如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞，不能疏通，这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，温经汤也能用。这类报导还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义。 

灵活运用，开始八十年代有报导，温经汤都用到男科上面去了。这是异病同治，辨证论治这个特色，温经汤在临床报导资料上，占的量很大，很多。我记得高级丛书方剂学后面，临床报导部分，收录了一百多篇，涉及到内科各类病证。 

随证变化

如腹冷痛甚，去丹皮、麦冬，加艾叶，小茴，或桂枝易为肉桂(温阳祛寒力量更强)； 
寒凝气滞(疼痛加剧)，加香附、乌药；(温性，又能行气止痛)
漏下不止，血色黯淡(出血为主)，去丹皮(因它散血)，加炮姜、艾叶(温摄)； 
气虚甚，加黄耆、白朮(人参黄耆并用)； 
傍晚发热甚，加银柴胡，地骨皮。(虚得严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，加强退虚热)

就是围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重哪方面，灵活的一个加减。 

使用注意

属于实热的，或没有瘀血的，这方绝对是不对证。另外这类冲任虚寒，绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。 

生化汤 《傅青主女科》一类方

病机分析

生化汤除了中医，老百姓好像都知道。很多农村地区，特别偏南方的，这方很多都知道。现在香港、台湾地区，比大陆的群众更知道，药店里简直把它当保健药品卖。剂量也都固定了。人们都知道，吃生化汤，生小孩后都要吃，成了常规。这种现象是不对的。吴鞠通对这种现象深恶痛绝，说的话有点像骂人，非常厌恶这种现象，因为生化汤是治病的。产后还是有很多实热证候，血热证候，各方面都有，不应该这样。所以要正确把握生化汤的运用。 

病机上，产后，感受寒邪，两个因素。产后要失血，一般失血以后，血虚者气必少也。气血互生，相互依附的，所以更容易受寒。历来在生活条件较差的情况下，很多基层的一些产妇，生了孩子，都自发把头包起来，防止外感，这有一定道理。但现在大家生活条件好，保暖条件好了，不一定像过去这种。但产后伤血，血虚，而且血虚之后容易影响到气不足，卫外不固，所以更容易感受寒邪。受寒之后，寒性收引，造成恶露排出不畅，造成瘀血，所以血虚，血瘀，受寒，这三个因素，是这个病机构成的基本因素。血虚寒凝，瘀血阻滞，造成恶露不行，小腹冷痛，主治上主要是这两个方面。但这两个方面，看其原因是受寒，基础是血虚，症状有瘀血，从基础上看，它是个产后阴血损伤，阴血不足。症状反映在恶露不行，小腹冷痛，都有血瘀阻滞。受寒是造成瘀血的原因。 

功效

养血祛瘀，温经止痛。(养血治其本，化瘀治其标，温经解决形成瘀血的原因)

方解

当归是大剂量的，一般用全当归，大剂量，原书用24克，这是它一个特点。因为全当归既能养血，又能活血，所以产后阴血损伤要补，受寒瘀血阻滞，恶露不行或不畅，那要化瘀。所以这方名叫生化汤。这一个药就体现了既能生血，又能化瘀。生生化化故名生化。 

臣药，川芎、桃仁，也是常用来做为活血化瘀止痛的药物。川芎、桃仁增强当归的止痛作用。 

佐药，炮姜一能温经止痛，血虚受寒了，又如有瘀血阻滞，出血不止，炮姜还能止血。温经来说，有助于化瘀，同时它又有止血作用。全方主要入血分，黄酒帮助活血，药力布散。 

配伍特点

养血活血兼顾的。寓生新于化瘀之内。 

运用

辨证要点

产后恶露不行，小腹冷痛。 

是指产后受寒，一般有一定受寒的历史，如果没有这种受寒，造成瘀血，这方毕竟偏温，特别有些产后有瘀阻化热的，或者有血热的，生化汤是不适合的。 

随证加减

恶露已行(恶露不多)，腹微痛，可减少桃仁。(有当归、川芎够了)
郁滞重，痛剧，加蒲黄，五灵脂(失笑散，也是活血化瘀散结止痛的基本组合)、元胡，益母草(常用于产后排除恶露)
冷痛甚(冷感比较明显)，加肉桂(增加温阳祛寒)； 
(胀痛)气滞明显，加木香，香附，乌药(行气止痛)。 

使用注意

产后血热而有瘀滞，不宜使用本方，出血不止，甚则汗出，气短神疲(这说明是气虚不摄)，不宜使用。(产后血热型并不少，也可以造成恶露不行)

生化汤在使用当中，还是要注意没有这种血虚血滞偏寒，没有这类证候，不应该随便用。这个好像已经到了很难控制，我发现南方一带农村，都是习惯，所以从五版教材就提出，各地农村用得很多，很多华人地区，好像也都用这个。现代这样的泛化，是不适合的。特别产后的感染，热证，血证，并不适合的。 

失笑散 《太平惠民和剂局方》二类方

病机分析

瘀血停滞证。 

与其说它是一个方，过去说失笑散一直是一个基础方剂。实际上反映了它基础配伍的药组（蒲黄，五灵脂）的作用。它说主治瘀血停滞证，包括各类瘀血阻滞的疼痛。所以他说心腹，心是胸，从胸到腹瘀血阻滞，产生以瘀血疼痛为特点，都可以使用。这是个基本组合，所以当作二类方。 

心胸到脘腹，整个躯干，各类瘀血阻滞的疼痛。妇科方面，也是常用的一个组合，用于瘀阻胞宫，瘀血阻滞心胸到脘腹，偏重于实证的疼痛。 

瘀血阻滞，疼痛一般刺痛，而且痛的部位比较固定，这是证候特点。所以它要活血化瘀，散结止痛。从主要作用来说。 

病机特点

瘀血疼痛，以肝经血瘀为多见。肝经布胸中，可以走少腹，小腹，最后络阴器，所以分布范围来讲，躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。翻翻中药学，活血化瘀药，一二十个药，全部都入肝经。 

功用

活血祛瘀，散结止痛。 

方解

这两个药，一个小组合。五灵脂运用，一般情况胃气还比较正常，如果胃虚，或者脾虚失运就不合适，这个吃起来说它味道臭秽，容易碍脾胃，这是功效来说，活血散结止痛很擅长。蒲黄是一种双向调节，既有活血化瘀的作用，又有止血作用，这两个药相配，体现了活血化瘀同时能散结，跟一般用川芎、赤芍，桃仁、红花相配，就说它活血化瘀的一种基本的组合，基本结构。不强调散结。五灵脂活血力量较大，散结止痛比较突出，所以这两个药成为一个失笑散，看起来药很简单，服用之后不知不觉当中疼痛消失，哑然失笑，所以叫它失笑散，就是说它的活血止痛的疗效比较确实。用酒和醋，帮助活血，帮助散结，帮助药力布散。 

运用

辨证要点

心腹刺痛(指从胸一直到腹部，内科杂病当中的心腹刺痛。，月经不调(瘀血阻滞造成)，少腹急痛(阻滞不通则痛)。 

随证加减

瘀盛，加当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参。(增强活血化瘀)
血瘀又兼血虚，合四物汤； 
痛剧，乳香、没药、元胡；(增强止痛力量)
兼气滞：加香附、川楝子，或金铃子散(增强行气活血)； 
兼寒，加炮姜、艾叶、小茴(温经散寒止痛，主要作用于下部)。 

方剂学 60 讲　桂枝茯苓丸 第二节：出血止血、血热出血之十灰散、咳血方

桂枝茯苓丸 《金匮要略》

这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸也是个很有名的方。治疗瘀血阻滞胞宫。是《金匮要略》上一个方。 

主证分析

瘀血阻滞胞宫证。 

因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠，又兼有瘀血阻滞，导致胎痛不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论。是否妊娠，是不是一定是妊娠？这个历来还有分歧，我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。病机来说，关键是瘀阻胞宫。或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止，瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固，如果妊娠，这是胎元失养不固，造成胎动不安。当然桂枝茯苓丸也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭腹痛，产后由于瘀血阻滞，恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了，实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫，瘀阻下焦。 

特点呢，瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的。所以它有出血、瘀血的特点。血塞紫黑而暗，腹痛拒按。舌质上，因为瘀阻胞宫，也不是很短时间形成的。舌质紫暗有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里，是由瘀血造成的。所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。 

其中瘀阻胞宫引起的胎动不安，这是根据《金匮要略》上原文的描述来的。《金匮要略》上这段话，历来把它看做是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据。 

妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。 
《妇人妊娠病脉证并治》

这段话实际上不同的理解，有不同的结果。比如，妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，也就是说妇人本来就有症病，瘀血阻滞，月经断了，没有到三个月，而漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。关键在这里，说明胎动如果在脐上，应该是不止三个月了。如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会三个月，所以他说，没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是症痼害。后面这段实际上是个鉴别诊断，妊娠六月动者，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月月经都是正常的。他说，这是胎也。这才是胎。下血者，后断三月，衃也，就是说之所以现在经断没有到三个月，而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月，这时就胎动在脐上，这是瘀血，所以这一段，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。这一段是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。所以下血不止者，也是说指的前面，宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，这种情况，所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。按照这段的意思，他是在区别，有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止，这是症病，症痼害。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠，所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎，哪种情况是症痼害。是症块，瘀血造成。进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠，有症病，这是对整个经文理解的问题。比较起来，在五版的《金匮要略》教材，讲到这一段的时候，比较客观。是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎，加上瘀血阻滞，症痼害，同时存在。所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎，造成胎动不安，它是这样的，所以这一段的理解，有两种解释。 

而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕，怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用桂枝茯苓丸，用来缓消症块，祛除瘀血，既能保胎，又通过“通因通用”来引血归经，不致溢出脉外，所以有胎无胎都能用。更多是用在无胎的，这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。 

功用

活血化瘀，缓消症块。 

桂枝茯苓丸是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消症块，由于症块的形成不光是瘀血，症块的形成是痰瘀的结合。 

方解

桂枝为君，有两个作用，(1)温通血脉，有活血化瘀作用，(2)温阳化气。这包块，症块的组成，以瘀血为主，结合津液凝聚成痰，痰瘀相结形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能温阳化气。 

桃仁增加活血作用，活血以消症。丹皮和芍药看做是佐药，丹皮可以散瘀，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过，因为桂枝茯苓丸做丸药，服用时间较长。所以温得太过容易动血，芍药益阴养血，又能缓急止痛。在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，破阴结包括活血，利血痹，所以芍药丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通。茯苓是第二组佐药，和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰，考虑针对了痰和瘀。痰和瘀是形成症块的一个主要原因。痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主，结合消痰利水。是一个能缓消癥块的常用方。也是很有名的方。 

桂枝茯苓丸用法很讲究，这些要做成像兔屎大的丸药，一次吃一丸，一般不做汤药，取其缓消的意思。如过做成汤药，那下血的力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报导里也用汤药，我觉得桂枝茯苓丸还是遵照它原书缓消症块这个特点，使用丸药，而且用量也要很好斟酌。 

配伍特点

寒温并用，通因通用。 

桂枝，丹皮，芍药，桃仁，这些相配，体现了寒温并用，通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，通过活血化瘀，缓消症块，消除漏下的原因，达到止血的目的。这叫通因通用的一个例子。 

运用

辨证要点

少腹有症块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按，腹痛拒按很重要，反映出有形症积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤，常用于妇科方面的一些有形症块，起到渐消缓散的作用。 

随证加减

瘀阻较重，加丹参，川芎； 
痛甚，加元胡，没药，乳香； 
出血多，加茜草，蒲黄；(增加止血)
气滞，加香附，陈皮。(兼有肝气不舒，加疏肝理气)

瘀阻较重，包括病程时间长，和检查发现子宫肌瘤比较大，缓消，增加活血化瘀力量，现在都做手术了。这包块之类有个特点，很多手术刺激以后还长，我们在临床上觉得，手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长。相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好做手术，这个还是要早发现，早治了。手术做以后，复发，又长出来，这比例并不小。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一个病人，B超打出来两个，一个 9 公分，一个4.5公分，用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的，汤药丸药结合，汤药是几天吃一付，大半年时间，小的全消完了，大的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少了，原来发作时疼痛到要休克，出血情况早就停止没有了，觉得比较巩固了。过了将近一年，又复查，没有长，还是那剩下的三分之一。所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。手术以后，再发生的发生率还是比较高的。所以我们主张，既使手术后，还应该对他产生痰瘀互结的机制，用药来辅助消除。 

活血祛瘀的方，我们就讨论到这里，活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的。一类方比较集中的章节。 

出血

适用病证 ─ 血溢脉外之出血证。

出血总与肝不藏血，脾不统血有关。出血证大的分类和脏腑相关，不外乎肝不藏血，脾不统血。肝不藏血多与血热为主，血热使得肝的疏泄太过，肝旺导致肝不藏血，反映血热妄行出血，脾不统血呢，脾主统血，反映脾气裹摄血液，有固摄了，使血循经而行，不离脉道，如果脾气虚，或者脾阳虚，脾不统血，也可以导致出血。肝不藏血的，一般偏于热证，实证为主。我们说为主，因为有时候肝旺和血热，可以由阴不足而导致，肝阴不足，产生肝热，产生肝不藏血，但多数和血热，和实证有关。脾不统血都和虚有关。所以出血，肝不藏血大多血色鲜红，病势来得比较急，有一组相应的舌脉的热证实证表现，脾不统血呢，血色暗淡，血质清稀，病程较长，伴随有脾阳虚和脾气虚的一组左证，包括舌像脉像。这是从大的分类，有这两方面。 

出血还要考虑到它的部位，不同的部位在配伍药物方面，有它的特定的一些用药习惯。所以既要考虑它的虚实，出血虚实这个原因，也要考虑到部位，真正引起出血的原因是很多的，因寒，因热，因外伤，瘀血。在这里这个出血，主要是从不同部位出血，再结合出血的虚实属性，来选择一部分方剂做代表。 

十灰散 《十药神书》

主证病机分析

血热妄行之上部出血证。呕血，吐血，咯血、嗽血、衄血，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。 

十灰散是治疗血热出血为主的一个常用方。血热妄行应该上下全身都可能出现，上面吐血，咳血、衄血，’向下的便血，尿血。体表血热也可以导致发斑，皮下出血。 

十灰散主治，它以上部出血为主。血热妄行出血，相对上部较多。这类热病过程当中，热迫血妄行，往往是从热病过程当中，出现的证候之一，血热妄行出血了，十灰散常用来治疗血热妄行出血，以止血功效为主的。 

功用

凉血止血。 

方解

方里大蓟、小蓟是君药，它用了大队的东西，十灰散，十个东西，炒炭烧灰存性。以止血凉血为主，棕榈皮炒炭变成棕榈炭，收涩止血，所以清热凉血和收涩止血是相结合的。出血为标，火热迫血妄行是本，配伍栀子大黄的意义，就是清热。他上部出血，所以清热泻火，使火热从下焦排出，栀子可以清热利水，分别从大小便排出上部的火热，这样引热下行。减少热破血在上部妄行的出血之势。全方清热凉血，收涩止血，一派寒凉药，在止血的同时，用丹皮可以防止凉而气郁，使全方凉而不郁。 

原方用散剂，叫十灰散，就是药都用来炒炭，有的说烧灰存性，烧灰一定要注意，不是全灰化，而是炭化，标准是，它或者是烤，或者是炒，造成药物、药材外面焦黑，里面焦黄。过去加工都预先制备，刚刚炒出来以后，拿纸包，或者拿碗扣在土地上，要求扣一夜，大地来吸收，大地的阴气，吸收炒炭的燥热之气，然后把它做成散剂，这是十灰散的加工。 

如果你把它做成汤剂也可以，功效就变了。作为汤剂，就是清热泻火为主，因为栀子、大黄和丹皮这类，清热泻火和凉血止血结合，清热泻火，引热下行，它是清热为主，有止血作用。但是邪热旺盛的时候，用这个做汤剂，君药就变成大黄、栀子了，凉血药物就变成臣药。收涩和化瘀，使它凉而不郁的就是佐药了。所以药物配伍变化，剂型不同，配伍关系可以发生变化。 

十灰散要注意它的使用，用藕汁、萝卜汁，磨京墨调做散剂吃，藕汁、萝卜汁都有清热作用，同时能通气，有助于邪热向下。京墨是一种非常高级的墨，松树的烟收集以后做的，用皮胶，皮胶是动物胶，包括阿胶一类的，牛，驴皮都可以做，而且里面包含着多种的香料类的，做成的上等的墨。过去说墨的作用，墨是黑色的，直到现在很多解释，还有这样，血呈红色的，出血用京墨类的黑的水色，出血红，火，水克火。当然这个是一种说理工具，实际上京墨这类上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭类的，有吸附，收涩作用，原料里的上等墨的皮胶这一类，本身就能止血，还有一些材料，人们说也能止血。所以它的吸附，止血作用，加强全方的止血力量。 

配伍特点

集凉血、清降、化瘀于一方。以凉血止血为主。 

凉血止血，清热泻火，及使凉而不郁的丹皮，这集中在一方。但以凉血止血为主。 

运用

辨证要点

血色鲜红，(一般来势比较急)，舌红苔黄，脉数。 

随证加减

气火上逆，血热较盛(出血势头也会比较严重)，可加大大黄栀子用量，做为君药(如刚才说作为汤剂)；出血来势凶，加牛膝，代赭石，引血下行。牛膝本身引血下行，代赭石擅长降肝胃之气，用它降气，气的下行，有助于血的下行。 
十灰散是二类方。在止血方里，一类方就两个。一个咳血方，一个黄土汤。十灰散一般要预先制备。 

咳血方 《丹溪心法》一类方

主证病机分析

肝火犯肺之咳血证。 

很多原因可引起肝火，特别是情志郁结，气郁化火，造成肝热，肝火。本来肝火引起，有肝气升发会太过，升发太过，同时肝火上炎了，由于脏腑的关系，木火刑金，造成肝肺同病。肝肺同病有两组病理过程，(1)热邪煎灼津液，成为热痰。咳嗽痰稠色黄，这种热痰，咳吐不爽，(2)肝火犯肺，灼伤肺络，咳嗽痰中带血。 

怎么知道肝火犯肺呢？从心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，这类，热证。火热证。同时有热邪，肝火循经上炎这种表现。至于舌红苔黄，脉弦数，也是肝火的左证了。 

功用

清肝宁肺，凉血止血。 

方解

青黛栀子能清肝胆实火。过去人们说咳血方主要是治本，没有止血之药，而能治疗出血，一般都这样提。严格的看，这个方有直接止血作用。李时珍《本草纲目》对青黛，他直接说它凉血止血，能治多种出血。栀子炒了以后，炒栀子也有止血作用。诃子也有止血作用。《本草纲目》也说有止血作用。咳血方治本应该体现在哪里呢？治病求本，体现在咳血是肺络损伤，它是肺病治肝，肝肺同治。从这个道理讲，治病求本。不是说全方无止血之药，通过治病求本，清肝宁肺达到止血。 

瓜蒌仁是针对热痰，宽胸，清热化痰，它又不燥。海粉这药比较特殊，它是海兔的卵群带，过去在五版教材和以前，都写海浮石，海浮石实际上从《医方集解》开始改的，从元代《丹溪心法》一直到明代《医方考》，都是用海粉，海中的一种海兔，海兔的卵群带，现在不大好收集，所以清代，汪昂觉得药源不太好收集，就用能够清化痰热的海浮石。海浮石清化痰热，还能软坚，跟海粉作用类似来代替，从《医方集解》开始的。但是咳血方出处，写《丹溪心法》，朱丹溪运用的，所以你写了《丹溪心法》，《丹溪心法》上没有海浮石，用的海粉。所以后来六版教材，正式把海浮石改为海粉。而说明从《医方集解》之后，常用海浮石来代替。以免人们看到是《医方集解》里边又没有海浮石。名实不符。青黛栀子能清肝热，清肝火，又有止血，瓜蒌仁海粉清热化痰，针对痰热，起到宁肺的作用。诃子收敛，既止血，又能防止瓜蒌仁海粉清热化痰，防止痰热咳嗽耗伤肺气太过，做为佐药。 

全方体现治病求本，主要对咳血从肝论治，肝肺同治。体现清肝宁肺。 

配伍特点

寓止血于清热泻火中，不专用止血药，为治本之法。 

咳血方里专长止血的药是没有，兼有止血作用的药是有的。治病之法体现在肝肺同治，以治肝为主。 

运用

辨证要点

咳血(主证)，伴有胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数(说明有肝火的左证)。 

随证加减

有肝火灼伤肺络引起出血，如果兼有阴伤，增加入肺金，养阴的沙参、麦冬，阴养清热。 
痰多，光瓜蒌仁、海粉不够，加川贝、天竺黄、枇杷叶；不但能清热化痰，还能够润肺， 

使用注意

出血，咳血，肺肾阴虚火旺类型的，这方不合适，因为他需要滋阴降火。肝火犯肺类型，还是以实证为主。脾虚便溏，兼有这个，那脾虚、脾气虚，或者阳虚，这个方栀子、青黛偏于苦寒，也不适宜。这是咳血方。 

止血剂先讨论这两个方，十灰散是二类方，咳血方是一类方。一类方要全面掌握的。

方剂学 61 讲 小蓟饮子 槐花散 黄土汤

上一节课讨论到止血的十灰散和咳血方。下面接着是小蓟饮子。 

小蓟饮子　二类方　　济生方　录自　《玉机微义》

小蓟饮子实际上是根据导赤散作为基础方，加味配伍而成。 

病机

热结下焦。 

主证分析

血淋热结下焦证。 

热聚膀胱，灼伤血络，血淋，尿血。 

气化失司：小便频数，赤涩热痛。 

舌红、脉数。 

这个方实际上是根据导赤散做为基础方，加味配伍而成。小蓟饮子证的病机是热结下焦。也就是下焦热邪和膀胱水液相结，水热互结。造成的血淋和尿血，血淋和尿血在中医是两个病名，血淋证反映出尿中带血，同时伴有尿频、尿急、尿痛，如果仅仅是小便带血，没有尿急尿痛，特别是尿痛，称为尿血。 

小蓟饮子主治的血淋和尿血，都是热邪经过下焦和膀胱水分相结，阻滞膀胱气机，这样热聚在膀胱，使气化失司就产生小便频数，赤涩热痛。小便短赤，涩滞不通，有烧灼感，疼痛，热伤血络，可以产生尿血，如果伴随尿急、尿痛是血淋。整体来看，舌红、脉数。反映了这种出血，偏于热证，实证为主。 

治法

凉血止血，利水通淋。(也就是清利水分之热，使血热从小便排出。同时达到止血的目的。)

方解

这个方是个复方，它是由导赤散基础上加味而成。小蓟饮子的君药，我们认为是小蓟，因为历来讨论当中，像古代的方论和古代写到小蓟饮子的方书都不一致，小蓟饮子很多方书都收载了。有以生地为君，有以小蓟为君。以生地为君的依据，认为生地用量最大，它能够清热凉血，又能养阴，像这种热邪，迫血妄行，引起尿血，除了形成尿血，血淋之外，这需要清热凉血。同时它也有使阴血受到损伤，所以认为从这个角度，认为生地可以做君药。而且它用量最大。这是一个主要理由。六版教材就是以生地为君。 

也有认为以小蓟为君，小蓟为君，那是因为小蓟直接有凉血止血作用。小蓟还有一种凉血止血不留瘀血的特点，而小蓟饮子的主治，是血淋尿血为主，生地是清热养阴，也凉血，但从针对性主治上来说，还不是直接的止血。所以从这方面比较，应该小蓟做君药。更何况，生地自身来说，在这方里量最大，这是后世更改了用量以后的，绝大多数的，统计历代大多数的方书，包括这里引用的《玉机微义》的最早出来的记载小蓟饮子这个书里，他全部用的各等分。也就是由你来调整。根据它血热的状况，自己来调整，并不是生地用量最大。统计历代方书里小蓟饮子从用量来讲，有就是只有一两本书是生地用量最大，其它都写的各等分。所以也就是在这里生地因为用量最大而作为君药的理由就不成立了。再加上生地实际上在历代多数方里边，用量都较大。它比重最大。它自身用量范围本身就大。所以我们觉得应该还是小蓟做君药。当然也可以把小蓟、生地联合作君药。 

六版教材的理血剂，整个解表、理血这些还是我起草的，但是里边是生地为君，应当是小蓟为君。这是说明君药，它凉血、止血这个是主要的。臣药，生地、蒲黄、藕节，是增强小蓟的止血作用。分别从凉血止血、收涩止血这些角度，增强止血作用。蒲黄还能使得全方凉血不留瘀， 

佐药是用来利水通淋，滑石、竹叶、木通、栀子都有利水作用。能清热利水。使热邪从小便排出，栀子当然能增强这种清热泻火，泻血热。用当归是两个意义，(1)当归养血，和生地相合，考虑血热引起耗伤阴血，(2)当归止痛。能引血归其所当归之经，引血归经。 

甘草调合诸药，若用生甘草梢，还有助于止淋痛。 

小蓟饮子是凉血止血为主的。以利水泄热为辅的。所以是治疗淋证，热淋、血淋以及尿血的一个常用方剂。 

配伍特点

止血之中寓以化瘀，使血止不留瘀，清利之中寓以养阴(生地当归的养血)，使利水而不伤正。 

利水之药也容易伤阴，相配以后，有利无弊。 

运用

辨证要点

尿中带血，小便赤涩热痛，舌红，脉数。这是针对性较强的治疗血热出血。尿血血淋的一个方。 

随证加减

尿痛，加琥珀末 (增加通淋止痛)
血淋，尿血日久气阴两伤，减木通、滑石，加太子参、黄耆、阿胶。(减少利水，利水容易伤阴，加益气养血扶正)

使用注意

若血淋，尿血属寒证或阴虚火动，气虚不摄者，不宜使用。(这方虽然有阴伤，但还是以实热为主的。)

槐花散 《普济本事方》二类方

主证分析

风热湿毒，壅遏肠道，损伤血络证。 

风热邪毒根据它临床表现的不同，一类有风热邪毒，一类是湿热邪毒。引起了湿热、风热这种热毒，壅遏在肠道血分，损伤血络，共同特点都是便血。从病名来说，分为肠风和脏毒两类。 

肠风这个名字，它这个风，不是外来之风，肠风的风形容它是从它的出血的特点来，血色鲜红，来势比较急暴，甚至于还可能喷射，往往是近血，先血后便，这是肠风的特点。这种风，由肝主疏泄，肝风这个概念延用过来的，本质上仍然是血热壅遏在肠道，损伤血络，迫血妄行。 

湿毒这类形成叫脏毒。历来对脏毒这个名词概念不统一。有的提到脏毒，指的非常秽浊、下血乌黑，秽浊，有的脏毒呢，这毒的概念，包括这种湿热壅遏气血，不但有这种出血兼脓，而且局部还可以红肿，比如讲我们现在这种肛门痈，在古代它也叫脏毒，所以脏毒的概念，并不统一。在这里指的脏毒，主要是针对下血颜色比较晦暗，比较污浊，而且出血是点滴，不是相对肠风证可以出血量多，喷射。从出血、便血过程来看，它是一种先便后血，是属于远血。 

这两类便血虽然病机有一定差别，肠风以热为主，中医辨证认为兼夹肝风，所以它有这样的出血特点。脏毒是湿热邪毒为主。湿热壅遏在肠道造成。槐花散都可以治。做为一个基础方。这和它的用药的特点有一定关系。所以从槐花散主治，总体来讲是偏于热证的便血。具体分，分为肠风和脏毒两类。肠风主要是强调出血的一类特点，血热为主，血色鲜红。而又由于出血的特征，具有肝风的特点，它不是外风，有肝风的特点。所以脏毒这个毒，也是从出血的颜色比较污秽，秽浊，比较暗，而且它是点滴，不是喷射式的。往往先便后血，是远血，这样来区分。 

由于槐花散本身在用药上，它既有凉血清热的作用，又能够清除湿热，排出湿热积滞，所以肠风、脏毒这两类便血，都能治疗。 

治法

清肠（清肠道之热）止血，疏风行气。(疏风行气也利于解除湿热。） 

方解

槐花凉血止血，既用于血热这种肠风便血，也有燥湿作用。所以也能用于脏毒便血。侧柏叶凉血止血，上下各部血热出血都可使用。荆芥橞历来看法它有两个作用，(1)疏风，这里的疏风，不是解表，而是疏肝，通畅气机。有助于肠道肠风，脏毒之邪的解除。针对疏风，它实际上和枳壳相配，荆芥橞疏通散风，擅于升散，枳壳擅长于降，宽肠下气，有助于肠风脏毒，血热之邪，湿热之邪。通过行气向下排出。这两个药结合，一升一降，疏通肠道气机，达到宽肠降气，升降气机这个作用。 

配伍特点

寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内，相反相成。 

芥橞枳壳相配，后来也成为治疗便血里常用的一种结构。治血要调气。疏风，看起来相反，疏风这是有升散的特点。清肠它结合宽肠降气。不是单纯止血，要清除湿热，清除血热，寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内，相反相成。 

运用

辨证要点

便血，血色鲜红，舌红，脉数。(主要写的是肠风的特点，临床运用较多是肠风。针对脏毒得出血，这方是可以配，但脏毒历来概念不同，有很多脏毒发生在痢疾的过程中。如果槐花散用于痢疾过程中，那要配伍清热解毒，调气活血之品。 )

随证加减

便血量多，荆芥橞改炭，并加黄芩炭，地榆炭，棕榈炭等； 
大肠热甚(往往伴有肛门灼热)，加芩、连； 
脏毒下血(出血污秽，多夹湿热，偏湿热)，加苍朮，茯苓(除湿，苍朮燥湿，茯苓渗湿)； 
便血日久血虚，加熟地、当归。 

芥橞炭，加上黄芩炭，地榆炭，棕榈炭等，增加它的止血力量，特别像肠风下血，喷射式的，出血多，可以增加这些炭类，在清肠止血基础上，增加收涩止血。 

使用注意

不宜久服，(因为如果针对下血日久，往往虚实夹杂)，气虚、阴虚，中焦虚寒之便血，不宜使用。 

槐花散，二类方，主要反映了一个芥橞和枳壳的相配，能够宽肠行气。和凉血止血要结合的这种配伍形式。 

黄土汤 《金匮要略》一类方

止血的最后一个方，黄土汤，是一类方。前面曾经讨论过，归脾汤。归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的是脾阳虚不统血。也就是它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。 

主证分析

脾阳不足，脾不统血证。 

阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，(1)出血自身特点，这类阳虚出血，特别用黄土汤，在部位方面，一般下部出血居多。下部出血，包括消化道的出血，便血。包括妇科方面，月经过多，月经提前，量多，这类涉及虚寒型的月经不调。特别以经血过多为特点。或者崩漏。部位以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有。但是以消化道的，和妇科出血最为多见。病程一般较长，而且随着体质情况会反复发作。(2) 全身性虚寒见证。比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血，伴随可以腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的。中焦虚寒的基本见症。它可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血。使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析。根本的是脾阳不足。脾阳不足后一方面不能固摄，医方面也影响脾胃运化。出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚，继发也有阴血不足的内寒表现。 

功用

温阳健脾，养血止血。(针对病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足)

方解

灶心土，又叫伏龙肝，为君药，这药，现代城市不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有，烧柴灶的里边取灶心土。灶心土是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候，泡，它还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤。过去陈修园用像这一类温涩的，多的用到一斤。药在水里泡，泡了以后，或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点。反复过滤，过滤以后，这个水再来煮其它的药。是这样使用的。目前城市里用能源改变了，很难找这个药，所以在七十年代，曾经研究用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他用赤石脂，认为效果还不错。大剂量用赤石脂。但有些主张赤石脂代替它来煎熬，以后不必过滤，出来液体是比较混浊的，就认为还能保护消化道黏膜。从临床现在运用观察，很多人认为用赤石脂，煎了汤不必要来过滤。用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代，人们还用过盖房子的红砖，先泡水，煎熬，反复过滤，来代替灶心土煎汤过滤，那个水，也有这样用法的。而且认为也能达到一定效果。至于代用的方法，供参考。因为现在这个君药，因为黄土汤是名方，所以必须要了解这个代用的方法。 

臣药，附子白朮，温阳健脾，它中焦虚寒，脾胃阳虚不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚，所以从附子、白朮联用温阳健脾，既能促进气血的生化，又能纠正阳虚的本质，病本是阳虚，病标是出血。 

佐药有两组，生地，阿胶，生地能养阴养血，阿胶养血补血，结合使用，第一能扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主；第二，生地还能制约附子，白朮，包括灶心土，制约温燥，阿胶，生地都比较柔润。这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血，服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增强止血作用。 

对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩的认识，历代医家不同，大体有这样一些认识:

黄芩本身就止血，很多本草书里都谈到黄芩的止血，可以说本草学里，特别到后世，这个现象很突出，说黄芩能直接治疗出血。 

黄芩和生地相配，制约附子、白朮的温燥，是把它看做佐制药。 

黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血。陈修园还提出，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说，脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，干体阴用阳的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那就黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个种体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机，肝旺，可以用它清肝止血，这方里黄芩，用炒一下，那止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题。也就是说，历代很多方里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。归纳起来，刚才说的几个道理都有它的意义。这是方义分析一个重点。 

甘草益气补中，和附子相配，针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合。又能调和阴阳两类诸药。 

黄土汤药味不多，体现的治法，以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用。灶心土，哪怕你用赤石脂代替，也体现一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的。既能针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用。成为治疗虚寒型出血，特别是下部出血的一个常用方。从配伍中，也反映出张仲景用药很精炼，剂针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄，和局部由于产生这种热，产生不摄血，然后出血，造成了一个肝旺，继发这种肝不藏血情况的，它可以用黄芩、生地的结合，同时向阿胶能够止血，黄芩自身也能止血。多种指血方法的结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它。配伍上体现了多种治法。 

配伍特点

寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。 

寒热并用是指的方中既有附子、白朮、灶心土这种刚药，温热药，又有阿胶、生地阴柔之品，还有黄芩，苦寒的。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血、补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足。所以刚药、柔药结合。 

临床运用

辨证要点

血色暗淡（虚寒出血），舌淡苔白，脉沉细无力。 

随证加减

出血多，加白及，三七
气虚甚，加人参
中焦虚寒甚，加炮姜炭。 

它是脾胃阳虚，中焦虚寒，表现为失血。出血为主的。反映一种基本治法，是一个基础证型。临床根据具体情况来变化，比如这个病，病程较长，反复发作，可能出血量多（包括内在、外伤的各种出血，白及，三七常用，都有好的止血作用，特别白及，三七，都对消化道的出血，能保护出血面），加强止血，气虚甚加人参，增加温补作用。或中焦虚寒甚，往往有脘腹疼痛，喜温喜按，寒凝气滞作痛，加炮姜炭，既有止血作用，而且可以温中，温通的作用。 

使用注意

阳热证出血忌用。这是典性的阴寒证。脾胃阳气不足，中焦虚寒的出血。 

黄土汤与归脾汤比较

两者都是临床常用于脾不统血的代表性方剂，但使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血，和气虚不摄血。 

黄土汤与理中丸比较

黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸，从主治里，理中丸主治里，有三个方面。（1)基础的阳虚见症，中焦虚寒见症， (2) 阳虚失血，（3)阳虚之后继发的病后喜唾涎沫，小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的阳虚失血应该说，它是一种基础方，它通过温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，做为一种基础方，针对基础病机，不是一个具体的常用方，是个基础方。所以他还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味。加一些，结合一些温摄的药物来运用。所以黄土汤和理中丸性质不同。一个是常用方，一个是基础方。 

理血剂就讨论到这里。理血剂总体上讲，是根据瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，结合具体的部位这样选择方剂，选择常用的代表的一些方剂，更主要是代表各种治法，做得这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方，又是一种代表一类治法的，代表一类治法，包括它的一些配伍结构。都代表这一类病证，应当用什么样的一个配伍方法？像要活血祛瘀的这类方，总体上以活血化瘀为主，治法和一些配伍结构，这个是主体。同时根据原因，分别运用温散寒邪的，或者清解、清热凉血，以及像行气活血的这类不同的药物。而其中很要考虑，活血不伤血，祛瘀要生新，考虑活血和行气相结合。像出血，除了针对阴寒热不同病因，引起的出血，和部位特点之外，配伍里经常要考虑止血不留瘀血，同时止血，由于出血影响到阴血，止血往往要结合养血。这就是这类方反映出的一些药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。下面应该接着讨论治风。 

方剂学 62 讲 第十三章：治风剂 第一节：疏散外风、川芎茶调散、大秦艽汤、小活络丹

治风剂

上一次讨论完了理血剂，下面涉及治风剂。 

定义

凡是以辛散祛风或熄风止痉药为主组成的，具有疏散外风或者平息内风作用，治疗风病的方剂，统称为治风剂。 

分类

疏散外风，平熄内风 

治法

外风宜散，内风宜熄 

使用注意

分清内外主次，病邪兼杂 

从这个定义来看，作用包括了一个辛散祛风，这是指的疏散外风，熄风止痉是平熄内风。所以对风病引起有外风、内风两类。外风和外邪有关，内风和体内的阴阳平衡，协调关系被打破有关。所以分类上，我们这个治风剂，这章分为疏散外风和平熄内风两类。针对两类的风病，原因不同。所以治法上反映了外风宜散，内风宜熄。这样不同的特点。 

外风宜散是指的外来疏散风邪，这对由外来风邪引起的病证。内风宜熄是恢复他的阴阳平衡。特别是针对肝风。内风都直接由肝的阴阳平衡失调，引起肝风内动。所以熄风要恢复阴阳的平衡。 

使用注意，首先分清风邪是外来的还是内生，其次要考虑主次。特别是内风，阴阳失衡都由于或者邪热伤阴，导致筋脉失养，动风。或者本身有阴虚，导致阴不制阳。那肝阳偏亢，肝阳化风，所以虚实两者要看主次在哪方面，来确定相应配伍，用药的一个侧重。风邪为病，往往还有兼夹，风为百病之长，所以还要兼顾病邪的兼夹。而且风邪侵犯，往往正气有一定损伤。内风本身就有虚实夹杂的特点，所以病情的虚实侧重，也是运用祛风药物，和治风剂的一个要考虑的因素。 

适用病证

外风致病。风为百邪之长，六淫之首，病位广泛，病多兼夹。因为涉及病位比较广泛，虽然“伤于风者，上先受之。”以上部为主。但是由于兼夹的不同，可以在各方面发生。 

川芎茶调散 《太平惠民和剂局方》 一类方

主证分析

外感风邪头痛。 

是代表性方剂，也是常用方。

川芎茶调散历来对它治疗头痛这个功效来说，非常统一。其争论主要集中在是外风头痛，这个为主，能不能治疗内风头痛？也就是说治疗头痛的一个范围。过去医家讨论当中，根据他们临床实践的体会，有些分歧。我们首先从外风头痛角度来分析，这个方主治证候的病机。运用当中再考虑它可以治疗多种头痛。现在川芎茶调散临床上可以用于外风，比如说，感冒以头痛为主的，表证较轻的，这是一个常用方。从用药的组成，它是一个偏温为主的。药物性味辛温为主。所以相对用于外感偏风寒头痛，这是它的基本证治。用于像类似风热这类头痛，川芎茶调散经过加减变化，也是可以使用的。现在用除了外风头痛以外，也常用于比如神经血管性头痛，偏头痛也可以使用。和古代医家看法也有接近的地方。 

外风头痛，外邪属风，风邪循经上犯，“伤于风者，上先受之。”这样阻遏上部的清阳，头部的清阳之气，气血逆乱，头部气血逆乱就造成头痛、目眩这些表现。由于风为外邪，所以出现恶风发热，脉浮这类兼见的表证。从主治外风头痛来看，可能有同学要问，这带有一种解表剂的特点。历来在分类方面，也有这样的不同，有的放在祛风止痛，治头痛。也有放在解表剂里面，那比如《医方集解》《成方切用》都是放在解表剂里面。我们各版教材基本上是放在治风剂的。很多参考书也有放在解表剂里面，这个应该怎么看呢？川芎茶调散方名叫川芎茶调散，那是制定这个方的作者来看，把它立足于川芎为治头痛之要药。川芎又是祛风止痛，辛温能升散，所以它主治集中在头痛上，特别是外风头痛，所以放在治风剂，主治以头痛为核心是比较适合的。 

另一方面，在临床使用当中，对川芎茶调散它主证部分不是强调外邪，并不强调外邪。所以实际运用当中，现在国内常用的一个新药，太极通天液，基本组方就是川芎茶调散，调整用量而已。它既可以用于外感风邪头痛，也常用于经过使用一些年了，扩大治疗范围。也可以用于偏正头痛。特别现代医学讲的，神经血管性头痛，偏头痛了，也能取得明显的效果。根据这些情况，放在治风剂比较恰当。 

功用

疏风止痛。(外风头痛为主，既有外来风邪，又造成头部气血逆乱)

方解

如果外来风邪偏风寒的话，过去有很多方书，还有一些医家包括现代的秦伯未，这些医家认为羌活、白芷，可以做君药。或者有的羌活、白芷联合做君药。也有些医书里把薄荷、荆芥做君药。认为薄荷量最大。所以这个不统一。但因主证以头痛为核心，风邪引起。那应该川芎做君药。这个多一些，方名又是川芎茶调散，川芎活血行气止痛，针对风邪引起头部气血逆乱来说，川芎做君药，也有它的道理。对于主病主症比较适合。 

臣药是薄荷、荆芥，薄荷在方中用量很大。为什么用量大呢？全方偏温，薄荷一个能够清利头目，一个能制约大队的辛温药物，使它们不至于辛散太过，从现在临床使用来看，人们现在用于风寒、风热，甚至包括内伤头痛也使用。那特点就把薄荷量增大，它自身能清利头目，又能制约其它的温燥药，使全方接近于寒热平衡。现在有利用这个方为基础方的一些中药新药，他这种思路。没有这样改良之前，过去这个新药，如果风寒风热辨证不清，偏风热，或者服用时间长了，或者内伤头痛，用川芎茶调散容易引起温燥，口干舌燥，咽喉痛这类的反应，所以在这一研制过程当中，因为有很多我也参加了，反映出调整薄荷用量，对调整全方的寒热平衡，适合于久服，利用他的一个治头痛的特长，薄荷在其中有这样的意义。所以既使是臣药意义，又是有佐药意义了。荆芥也是常用于清利头目，有较平和的散风作用。它的性味是辛而微温。 

羌活、白芷、细辛、防风，都有辛散祛风，以及止头痛的作用。这方中，止头痛力量比较集中，药味多，而且适合于分经论治，主要的一些经脉，涉及到太阳经、阳明经，结合川芎以后，少阳厥阴经，细辛涉及到少阴经，头面主要涉及到一些经脉，都有针对性的药物。所以既有分经论治的特点，而且这些药的止头痛作用都比较突出。所以佐药这一批是增加止痛力量。 

使药，服用时用茶清，有的写清茶，《和剂局方》原方上写的是茶清，还是茶水的意思。茶本身可以清利头目，还可以引热下行。可以制约方里温燥之性。通过一定的利水排出这种燥热。实际上也起到调节方中药物的寒热偏性问题。现在在制药当中，量，把这茶做为一味药，而且量都比较大。这是川芎茶调散的一个配伍了。 

从这个方用于时间较长，比较顽固的，比如头风这类病，它本身有较强的止头痛作用。又加上川芎和这些祛风药的结合运用，还体现了“治风先治血，血行风自灭”这个道理。历来这个方就成为治疗外方头痛的首选方。一个代表方。现代治疗范围逐渐扩大了。在运用当中，其中薄荷和茶这两味，是来调节全方寒温偏盛的一个重要组成。自身还能够清利头目。所以灵活调整，应该说除了风寒，也常用于风热头痛。比如菊花、僵蚕结合以后，就成了菊花茶调散。治疗偏于风热类型。 

配伍特点

集众多辛散疏风药为一方，升散中寓有清降(茶清，薄荷)，疏风止痛而不温燥。 

这也是再利用这个方做新药研究当中，逐渐调整用量摸索出来的经验。 

运用

辨证要点

头痛鼻塞(恶风)，舌苔薄白，脉浮。(头痛为主，兼有外风特点§，现在有些使用没有外风特点，散风药适当降低)

有一类，根据痛的部位，羌活、细辛、白芷等做为一种引经药。

随证加减

外感风寒明显，减薄荷，加苏叶、生姜(帮助发散风寒)； 
外感风热，加僵蚕、菊花、蔓荆子(使全方转向辛凉特点)
风湿，加苍朮、蒿本； 
头风头痛(疼痛剧烈，反复发作，时间很长)，加重川芎(活血通络止痛)，酌加桃仁、红花(化瘀)，全虫、地龙(通络止痛)。 

这一点，顽固头痛，我们治疗当中，往往是喜欢加一点虫类药。 

川芎茶调散在有些方书里，并不强调它的外风。往往说它涉及到头风的头痛。头风的头痛一般病程较长，久病入络更加要注意活血通络。 

使用注意

气虚、血虚(气血不足)，或肝肾阴虚阳亢，肝风内动(升发太过)引起的头痛眩晕，不宜使用。误用还可以导致肝阳更亢。毕竟它是温燥辛散为主的。现在人们运用的报导里，经过化裁出现很多的加减方，有外邪侧重于偏风热，偏热的方面，可以加疏散风热的药物，另外对顽固性的头风头痛，增加活血通络这一类药，还有些顽固头痛还夹痰，除了疼痛之外，闷胀，闷胀这类夹痰的特点，伴随眩晕，那要增加祛痰，特别风痰这类使用，病程长的，往往像我们说的僵蚕，以及如过偏热，胆星祛痰，偏寒，制南星这类也是结合使用。一般都病程较长了。反复发作的用散风祛痰和通络相结合。 

大秦艽汤 一类方 《素问病机气宜保命集》

病机分析

风邪初中经络证。 

大秦艽汤也是很有名的疏散外邪的方。这方反映了中医的特色，从病机来说，说风邪初中经络证。这里的风邪是外风。又有的说它真中风，而风中经络说明比较轻浅，而且又加上初中，这类病证包括现在我们所讲，像面瘫，颜面神经麻痹这类，这类从现代医学讲是种病毒感染，病毒感染用大秦艽汤治疗，和西医在一起比的话，这个优势就出来了。现代医学治疗它就激素加维生素，哪怕很先进的医院，这我是这两年在台湾长庚医院，和他们一起看这个中西药比过的，这个效果非常好，从病机来讲，风邪能够侵袭经络，而且是属于越过体表皮毛，直接侵犯到经络，说明体表营卫空虚，那就有体表营卫不足，表气不足的这个过程，所以往往在很疲劳情况下受风，连续工作很紧张，疲劳这种情况，气血营卫不足，筋脉空虚，外邪趁虚而入，外邪侵袭经络以后痹阻气血，筋脉不通了，造成局部的肌肉筋脉失养，气血痹阻，局部的肌肉筋脉失养以后，造成口眼涡斜，舌强不语或者手足不能运动这种为特点，是局部筋脉失养以后造成的。筋脉空虚，又有风邪阻滞，气血不通，失养的一方就被正常的一方牵引过去，口眼涡斜了。筋脉痹阻不通，局部失养就可以造成失去一种正常运动能力。所以从主治来讲，口眼涡斜实际上不如手足不能运动，是在外中风邪，风邪初中经络常见，临床上尤其是口眼歪斜，舌强不语方面更多见。这类发病率更高一些。就像颜面神经麻痹的面瘫。所以它的病机，外风趁虚内犯是一个方面，风中经络；经络气血空虚，正气不足，加上瘀血阻滞，为什么呢，经络不通，气血运行之路，外邪侵袭之后造成痹阻气血，所以既有外风特点，又有气血不足，虚的特点，加上经络不通，筋脉失养，虚实夹杂。原因当然以外风为主了。 

功用

疏风清热，养血活血。 

热是哪里来的？比如像面瘫发作的时候，往往局部口眼涡斜，病侧，那一侧会有发热的特点。有的整体还有一种寒热的表证特点，更多的是局部，病患一侧颜面局部有发热特点，那我们考虑邪郁化热，风邪阻滞，痹阻经络，邪郁化热。针对这情况，驱邪就要疏风，疏风清热，用药往往是寒热兼顾的。它既要考虑到疏风温散，又要考虑到邪郁化热的清热，养血活血，养血考虑料本身经络空虚，外邪才能侵犯，活血考虑了治风要治血，血行风自灭。活血药帮助祛风散邪药发挥作用。 

方解

大秦艽汤方解，君药是秦艽。秦艽发散风邪，但是和其它发散风邪药不同。秦艽作用的层次较深，它能够透泄经络之风。秦艽经常在透邪方面，治疗像骨蒸潮热这一类，虚热之邪在筋骨较深。它也往外可以透，也和透虚热药结合运用。治疗阴血不足产生虚热。阴虚虚热，它可以包括潮热盗汗。这类退虚热方经常配它。说明它的作用的部位较深。那用它来透虚热和这里散风不同，它配一些散风药结合，大多能够透，散风，透层次较深；如果配退虚热的，白薇、地骨皮、知母，或者滋阴药物像鳖甲，这些相配那就形成一种退虚热结构，秦艽有这个特点。在这里主要疏散外风，用它做君是因为它散风层次较深，这里风是已经越过体表皮毛进入经络了。 

臣药这一组，较为集中了一批升散风邪的药物，而且也涉及到头面多个经络，羌活太阳经，独活少阴经，细辛也可以少阴经，独活趋下，偏下，防风，风药之卒徒，归多经，从散风来说，有时说它是十二经都到，白芷是偏阳明经，细辛能够入少阴，也能散风寒。所以这方里这一组药物，根据不同经络，增强秦艽的散风作用，这些药散风主要侧重在风寒。 

考虑到营血的空虚，气血的不足，佐药有两组，熟地、当归、芍药、川芎，那是用来和白朮、茯苓这一相配，气血兼顾，益气健脾，养血活血相结合。体现了正气亏虚，针对正气亏虚，针对正气亏虚，邪犯越过体表，风邪中经络。 

白朮、茯苓还又一个除湿作用。风邪中经络，我们这里说以风为主，有的时候还可以夹湿。夹湿还可以白朮换作苍朮也可以。 

生地、石膏和黄芩是用来清热，风邪郁而化热，黄芩清泄少阳，也就是说由表到半表半里，它散半里之热。石膏涉及到阳明之热，石膏黄芩配合生地，也能制约大队的温燥药。生、熟地同用，这里意义不太一样，熟地、当归、芍药、川芎是四物汤，四物汤用来养血活血，生地主要是清热，既能增加益阴养血，有能够清泄郁而化热，清泄风邪郁滞，气血痹阻化热。甘草调和药性。 

这方药味是比较多，但是在临床上它照顾的面比较广。风邪初中经络，有正气不足，营血亏虚，所以它有一种养血健脾祛湿这些药物，散风照顾到各个经络，风邪郁而化热，又有清热药，所以照顾比较全面。 

大秦艽汤一般用汤剂，这种风邪初中经络，开始的时候，用汤者，荡也，祛风清热，养血活血，特别祛风清热力量较大。 

运用

辨证要点

口眼歪斜，舌强不能言语，手足不能运动(这一组风邪阻滞经络，气血痹阻，局部失养)，微恶风发热(表邪的特点)，苔薄微黄，脉浮数(风邪郁滞化热的表现)。 

随证加减

无内热，去石膏、黄芩；天阴加生姜；心下痞，加枳实(消痞)。 

临床上化热现象还多见，特别初起的时候。原书说“天阴加生姜”，加发散表邪。 

使用注意

内风不可使用。(内风宜调和阴阳，恢复阴阳平衡，不能用这种温燥药)

现在大秦艽汤还结合外用，用中药和外用，比如用鳝鱼的血外擦患处，疗效相当好。也可以说是多次病例的对比，这个不是说有一些临床上，你这个全用西医治，那个全用中医治。很多可以中西医结合治。但是从八十年代初，我们遇到一些病人，正好病人一个单位发生的，这种面瘫，前后都只有几天。有的他直接到西医的医院一直在看，有的发生后，由于和我们学院的老师有些联系，所以以中医为主治。最后留下的后遗症，用中医的疏散外风的方法，和外擦有通络特点的，像鳝鱼血这一类，以后又结合针灸，不发热了以后用针灸。留下，比如眼睛一大一小。常常他的后遗症是眼睛。它口眼歪斜，不能完全恢复。在年轻的时候，因为这个病青壮年发生较多，年轻的时候，恢复以后，当时有时候还看不出来，后来年纪大一点，很多都留下两个眼睛不对称。闭的紧的程度不同。产生这些后遗症。但早用中药结合外用，以后坚持针灸，可以恢复得比较彻底。这是临床的一个体会了。较快的，像我们教研室老师，八十年代得这个，特别是这个风，如果正面，像《内经》所讲的，正面风再大，它问题不大，虚邪贼风，这个影响最明显，像开汽车的，窗户似开非开，开得不大，那股风刚好侵袭某个局部，面部的一个局部，加上疲劳，很容易发生这个。所以像门缝，窗缝吹的风，这类某个侧面，容易感受。一受风以后有的几小时，局部发热，口眼歪斜，眼睛闭不拢，有流眼泪，口水包不住，开始有局部发热，很快，开始有个局部发热，发热有个表证的特点。所以这时候用大秦艽汤很适用。应该早用。擦鳝鱼的血。 

现代医学治疗这个病呢，因为病毒感染，他就用激素，维生素，主要方法就是这个。所以有些我们用中医方法以后，西医先看了，也检查了，最后来用中药，看他恢复一周之内，恢复得很好了，一天天看着这个眼睛就能够闭上了，伸出舌头以鼻正中线为标准，看着这个舌头纠正的一个过程很快，所以大秦艽汤是中医治疗颜面神经麻痹，疗效确凿，很有特色的一个方。当然到局部寒热没有了，结合针灸，有局部发热的时候，针灸不适宜。因为他用中药以后，局部的发冷发热，退之比较快的，当然面瘫发生之后，在治疗以后，将来防护也很重要。如果说短期内，那一两年经常又遇到这种吹风的时候，有的时候也会影响它的彻底恢复。它完全一种面瘫的纠正。一段时间，较长。这是大秦艽汤临床运用情况。 

小活络丹 《太平惠民和剂局方》

主证分析

针对两类病：(1)风寒湿三气杂合而至始为痹。风寒湿痹证。中风，相当于中风后遗症。有个特点是日久不愈。或者治疗不得当，或者没有治疗。到最后都形成比如中风之后，可以造成半身不遂，依靠人体正气在恢复期那段时间内，能够恢复一大部分。他因为较轻，属于风中经络。能恢复一部分。但是经络中气血瘀滞，就会影响到津液的输布。到一定程度，就造成瘀血，痰浊，痰瘀交结，所以日久不愈以后，气血瘀滞，津液凝聚，痰瘀交阻。到这个阶段，就有运动障碍，往往到局部，可以有一些开始有器质性的病变，经络中有湿痰，死血，可以不仁不用。反映出肢体筋脉疼痛，麻木拘孪，甚至于变形，关节屈伸不利。这个时候治疗用一般的温通经脉的方法就不够了。后来病程较长不是外风了，是有病理产物造成的，气血的瘀滞，痰凝痰瘀的结合，这些病理产物造成了，由开始的不用，到达肢体筋脉疼痛，拘孪，屈伸不利。那是既涉及到筋骨，不是开始的风邪了，开始风寒湿，而是有到肝肾，肝肾有时候也亏虚了。屈而不伸叫筋病，伸而不屈叫骨病。古人这样分。涉及到肝肾，涉及到筋骨，病理产物阻滞是主要矛盾了。长期的治疗用小活络丹，不是说吃几天。服用时间较长。用缓治来驱除骨节经络的湿痰、死血，解除这个痰和瘀。 

小活络丹祛邪为主。往往配合其它扶正之品。这个小方是以祛除筋骨经络湿痰、死血为重点。 

功用

祛风除湿，化痰通络，活血止痛。 

祛除病理产物是它主要的功用。这个方里君药是川乌，草乌，有较强的祛风除湿作用，也有较强的止痛作用。经络湿痰，死血痹阻之后，不通则痛，疼痛很突出的。经常由于内在的物质的阻滞，气血，痰瘀这类的阻滞，外来气候风寒湿这个变化，可以内外合邪，加重病情。反复发作就越来越重。 

方解

用川、草乌有较强的祛风止痛作用。天南星一般都用制的，制南星，可以祛风痰，增强川、草乌的祛风湿作用。营于病程较常，瘀血瘀滞时间较长，所以往往说她是死血，用乳香、没药，有较强的活血止痛。地龙通络，既能除湿、祛痰湿，又有通络作用。服用的时候用酒配合。促使药物的布散，整个方比较突出的是风湿，湿痰瘀血兼顾，风湿痹阻经络以后，瘀血痰湿它是兼顾的。同时配合通络药，长期服用。有一种缓治和消法的特点。而且小活络丹止痛作用比较强。虽然它是缓治，用药川、草乌，南星这类，还是比较辛温燥烈的。所以它一般来说，还要配合一些制约的，或者汤药这些服用。单服这个不宜量太大，不能量太大。因为这个方的药力峻猛，体质状实的可以，如果有些病程久了，体质亏虚了，更要注意用量，还要配合扶正之品。 

阴虚有热的不适合这个方的一个燥热，孕妇也不适合使用。川、草乌也有一定的毒性。这是小活络丹。是传统固定配方的常用成药，也是过去《中国药典》上一个确定的药典方。做为散外风，小活络丹比较特殊一点，它不仅仅是散，散的力量并不是很强，而是针对经络的湿痰、死血，祛风寒湿，同时化痰活血通络，这方面比较强。适合于痹证日久，中风以后气血瘀滞日久，造成的往往具有像骨节这类不仅仅是不用，还可以变形，屈伸不利，功能障碍，明显的这个特点。小活络丹是一个常用方，都有成药的。

方剂学 63 讲 牵正散、玉真散、消风散、小结 第二节：平息内风概述

牵正散 二类方

上次讲到治风剂里面，疏散外风这一节的小活络丹，在小活络丹后面的方是牵正散。今天我们就讨论牵正散。 

病机主治

风中头面经络，引起口眼歪斜。

从病因来讲，有内外两个原因，(1)太阳外受风邪，太阳指的太阳经脉，外来风邪侵袭太阳经脉，结合阳明内蓄痰浊，属于阳明经脉。阳明经脉有手阳明，足阳明经脉，是环绕口唇入牙龈。太阳经脉，起于木内眦，眼角内侧。所以内外合邪，外受风邪，内蓄痰浊。风和痰相结合形成风痰，这样风痰阻在头面经络，头面经络受风邪阻滞。局部的气血不能运行，造成筋肉失养，正常的一侧呢，功能是照常发挥，而筋肉失养的一侧迟缓不用。因此两边牵拉的力量不同。造成口眼歪斜。这是病因引起的病机病理过程。所以牵正散主治，它是以口眼歪斜为主证。病因是风痰。从这个来看，往往外来风邪是外因，又有体内的一种痰湿体质因素，那针对这个病机，我们治疗确定治法，要祛除风痰，那得祛风化痰。风痰阻滞经络，要结合通络。这样达到通络止痉。这是治法，也就是这个方所体现的功用。

功用 – 祛风化痰，通络止痉。

方解

牵正散用白附子做君药，白附子有很强的祛外风作用。能够祛外来风邪，从归经来看，也能归阳明经。在本草书里讨论，说白附子祛风很迅速，广泛的用于风痰证，全蝎、僵蚕这两味药，全蝎是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子全蝎使用当中，要注意用量不可太大。全蝎止痉，缓解痉挛力量非常强，擅长于通络止痉;僵蚕是祛风痰常用的药。全蝎、僵蚕结合，作为臣药，就祛风止痉，这个方用要三味，但服法中，来要用热酒调服。

牵正散用药虽少，药少力专。

配伍特点

体现了祛风痰的药，和祛风通络止痉的药，结合使用。体现了止痉的力量很大。

牵正散针对口眼歪斜，是个常用方。牵正散在使用当中，我们一般用散剂。但配方的时候，可以根据它的病情的不同，适当的加减化裁。比如说初起时，风邪，特别是外风比较明显。可以用羌活、防风、白芷加进去。结合配方。但久病，久病入络，经络阻滞更加严重，可以加蜈蚣、地龙，这类从类药，帮助通络止痉。同时结合桃仁、红花、天麻。天麻擅长于祛风。桃仁、红花擅长于活血。体现治风兼治血，这样的一个作用。

牵正散广泛的应用在颜面神经麻痺，以及三叉神经痛，偏头痛。这些并当中。在使用当中要注意，口眼歪斜原因可以有多种。我们这里所用的是，风痰阻滞经络所造成的口眼歪斜，可以用牵正散。如果气虚血瘀，造成的口眼歪斜，比如说中风后遗症，需要益气活血通络。例如我们前面所讲的，补阳还五汤，那个主治，对这类证候，牵正散就不宜使用。如果肝风内动，肝阴不足，肝阳上亢，引起肝风内动，导致的口眼歪斜，也更不宜使用。因为这个药比较温燥。所以在使用当中，一定要针对辨证的结果，属于风痰阻滞经络的。

在本章里面，我们讲到大秦艽汤，它主治是外风初中经络，主治证候当中，也有口眼歪斜。那这两个方的运用上，又怎么区别呢？

玉真散《外科正宗》三类方

这是三类方，这里做一点重点提示。由于课堂教学，重点教一类方和二类方。三类方在全书占的比例较小。百方之十几，是属于自学的内容。但也有一部分方，体现了中医的特色，所以应当做一点重点提示。玉真散祛风痰风毒。效果较好的一个名方。

证候主治 – 破伤风。

原书强调主治破伤风。原书还提出，玉真散还可以治疗疯犬咬伤。我们现在所讲的狂犬病。为什么能够治疗这个呢？作为破伤风主治，它反映出风毒阻滞经络，造成牙关紧闭，口撮唇紧，身体强直，角弓反张。这牙关紧急，风毒阻滞，筋脉失养，牙关紧急，口撮唇紧，是一种苦笑状。现在形容这个叫苦笑状。身体强直，角弓反张。这是经络有风毒阻滞之后，不能和柔活利所致。这个病很严重，往往发展很快，危及生命。用玉真散，它有较强的祛风止痉作用。用散风的力量，较强的比如羌活、防风、白芷。它可以作用于太阳经，阳明经。口撮唇紧，角弓反张。这涉及到太阳经，阳明经脉所过之处，用羌活、防风、白芷来辛散祛风。同时用白附子、南星，这是两味常相须相配的，祛风痰较好的药。当然这两味药用的时候，用量要慎，不能太大，有一定毒性。天麻，是祛风之神药，《本草纲目》里，李时珍说它是祛风之神药，有较强的祛风平肝作用。也有止痉的作用。这六味药相配，用热酒作为药引子来调服。用法上呢，玉真散既能够外用，也能够内服。

功用

祛风化痰，通络止痉

方解

为什么这里重点提示一下？使学员们注意，这个玉真散的主治。了解一下，也以备于遇到这类像破伤风病人，或狂犬病病人，以备急需。因为现代医学治疗破伤风，或狂犬病，已经有一定的抗毒素，比如破伤风抗毒素，狂犬病的抗毒素，这类都有生产了，也有很好的效果，但是我们的国家幅员辽阔，人口众多，广大农村地区，使用这些药物的条件，往往受到一定的限制。这类生物制品保存时间一般两周，价格比较昂贵，所以很多基层医院，不大配备这个，一旦发生病人，如果交通不发达，地区运输这个，寻找比较麻烦。

我在学校刚毕业，这是三十年前了，遇到一个病例，印象非常深刻，当时一个二十多岁的年轻人，破伤风，发作症状很明显，特别是苦笑状，四肢强直，角弓反张，这个程度还不是很重，口撮唇紧，这个苦笑状很明显。所以当时这个医院，要打电话各处联系，寻找破伤风抗毒素。因为原有的，由于时间长，已经失效了。那地区很久没有这类病人。一旦有的话，原有储备的，往往两周后就失效了。当时交通不便，找专人出去找这个药回来，时间起码是两三天，那是在边远的一个山区。但这个病的发作是非常快的。很快可以化燥伤阴。当时是我在军队的医疗队，在这医院遇到这病人，部队就问中医有什么方法？那我们说只有试一试，学校刚出来，没有实践过。用玉真散。就内服、外用玉真散。经过一周左右。居然挽回病人的生命，得到痊愈了。直到现在追踪，这个病例还是一切都正常。所以在急用的时候，玉真散具有中医的特色，所以作一个重点提示。

消风散 二类方 《外科正宗》

主证分析 – 风疹、湿疹

主治拄要涉及到皮肤科的一些疾病。《外科正宗》原书说消风散主治疮疥、瘾疹。它所讲的疮疥、瘾疹，实际上是比较广泛的概括了瘙痒性的皮肤病，多种皮肤病了。我们现在消风散也常用于，譬如荨麻疹，湿疹，药物性皮炎，神经性皮炎，过敏性皮炎等等，这类皮肤病。现在我们把这类皮肤病，概括起来，按照性质，往往概括为风疹，湿疹两大类。

风疹，风为阳邪，郁滞体表，往往化热，所以风热邪侵到肌肤，造成风疹的发生。湿疹呢，风邪挟湿，或者人久处湿地，本身有痰湿体质，这样风湿相合，浸淫到血脉，郁滞肌肤也可以化热，这是风疹、湿疹形成的基本的机理。和风、湿化热有关。教材的主治，提到了皮肤瘙痒，疹出色红，遍身的云片斑点，抓破以后可以渗出津水，苔白或黄，脉浮数。

从主治证候来说，皮肤瘙痒，体现了外风的一个很重要的特点。中医例来讲痒自风来。有痒这个症状，往往归结它的病机，偏重于风。疹出色红是体现有热，皮疹色红，是风湿郁滞肌表腠理化热，所以疹出色红。遍身云片斑点，云片说明它发生的部位，可以全身各处都可以发生。当然作为消风散，这个本方使用，往往以中上部使用为多。由于全方来说，对下部，伤于湿者，下先受之。下部除湿力量较小。全方祛风力量较大。抓破后渗出津水，反映出有湿。从病机来说有湿。所以从主治看，体现出风、湿、热这个特点。苔白或黄脉浮数，也体现出有化热的现象。

治法 – 疏风除湿，清热养血。

根据病机分析，针对风湿热郁滞肌表，造成的风疹、湿疹，我们治法方面，要疏风除湿，清热养血。疏风除湿是驱除病因，风湿郁滞肌表化热，需要清热，解决病理过程的一个重要环节。养血是风湿热郁滞肌表，可以伤耗人体阴血。所以整个方，体现了疏风除湿，清热养血，也可以说是这种治法。

方解

消风散用药比较多，我们把它分成几组，第一组，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这组药都有发散作用。荆芥擅长于祛风止痒，而且药性较平和，不燥。防风称为风中之润剂，走十二经，有就是遍布全身都能到达。有擅长于祛风除湿。牛蒡子擅长于祛上部的风邪，同时能够有清热解毒作用。蝉蜕是个散风很好的药。有能够止痒，擅长于止痒。这四味药，看来是以祛风为主的。因为在这里，从方名消风散，从主治，风疹、湿疹，风为百病之长，湿结合风，侵犯为病了。所以蝉蜕祛风清止痒，这四味药结合，疏风力量较强，在全方作为君药。这里当然也有个分工合作，四味药同用，也可以减少单味药的用量。

臣药分两组，苍朮、苦参和木通，共同特点是除湿。大家知道苍朮是辛温的，既能散寒除表湿，又善于健脾燥湿除内湿。因为这类病人虽然病发于表，往往体内也有体质因素。苦参是苦寒的，有擅长于燥湿，燥湿力量较强。而且是个治疗皮肤病的常用药。除湿应当多给出路。既于中焦燥湿，又要结合下焦渗湿利水。用木通，擅长于利水。使水湿从下焦排出。所以臣药第一组是在于祛湿。和前面君药相配，风湿兼顾。针对风疹湿疹。

石膏和知母是臣药的第二组。石膏和知母擅长于清阳明气分之热。在这里清热是针对了风湿郁于肌肤，郁而化热，针对了热邪。所以君药和臣药，这三组相结合，风、湿、热兼顾，很好地针对了病机。

在方义分析当中，我们特别要重视佐药的使用。佐药看起来，当归、生地、胡麻仁，似乎和风疹、湿疹这类皮肤病的关系，不是非常密切，但是配伍在这个方里，从整体看，非常重要。当归、生地、胡麻仁三味药的使用，在这里它的作用，有三个方面：

因为风疹、湿疹，风湿化热过程当中，热伤阴血，往往有一定程度的阴血不足。当归可以养血。生地可以养阴，也有养血作用。生地也能协助石膏、知母清热。胡麻仁养血润燥，这三味药结合，针对了因为风湿化热，对阴血损伤所造成的不足。这是第一个配伍意义。

当归、生地、胡麻仁的养血润燥，还可以制约苦参、苍朮这类温燥药，使它们不至于温燥太过，起到佐制药的作用。

当归还有活血的作用，活血作用和这些风药同用，体现了治风先治血，血行风自灭的思想。也就是说，风湿郁滞肌肤的时候，活血药对肌肤气血津液，特别血液的运行郁滞，有缓解作用。活血药有助于祛风药发挥作用。这是方义分析当中的一个疑点，也是一个重点。

使药，甘草，(1) 益气补气，保护脾胃，保护中焦，(2)调和诸药。是使药，也兼有佐药的意义。

这是消风散的一个配伍意义。或者说方义分析。

运用

辨证要点 – 皮肤瘙痒，疹出色红，脉浮。

风疹、湿疹所反映出来的皮肤病。重点，(1)瘙痒，(2)湿疹抓破会渗出津水。但这个方擅长于止痒，比较起来，擅长于以皮肤瘙痒为它主证。而且整个证候，一定程度偏热证，所以疹出色红，脉浮，可以偏数。

随证加减

根据风湿热的程度，还可以加味。

风热偏盛，口渴者(口干，舌边尖红)，重用石膏(石膏、知母清热仍不够)，加银花、连翘(疏散风热)；

湿热偏盛(阻滞气机)，兼胸脘痞满，苔黄腻(反映湿热)，加地肤子、车前子(渗利湿热)；

血分热重，皮疹红赤，烦热(热扰心神)，舌红或绛者(说明开始入营血了)，重用生地，或加赤芍、紫草(清热凉血)。(石膏、知母善清气分之热，血分之热，主要反映在一个皮疹上，色红，红比较突出)。生地凉血清热，赤芍、紫草也擅长凉血，不造成瘀血。

使用注意

这类风疹、湿疹，偏于热的，消风散可以使用。如果偏于寒的，就不宜使用。服用期间，应忌食辛辣、鱼腥、菸酒、浓茶这些刺激之品。

这类疾病往往容易反覆发作，而且发作有一定的季节性，往往一治，缓解了，明年又来了。所以往往还跟它一个体质因素有关系。要考虑到一些体质因素，季节因素，这些有关。我在临床观察，这类病人，发作的时候治疗，缓解以后不等于就好了。平时的治疗很重要。往往平时会有一定营卫不和的特点。营卫不和的特点，我们前面讲到桂枝汤的时候提到过，营卫不和表虚这种特点。所以人们也有平时服用一些桂枝汤，加蝉蜕，蝉衣。既有抗过敏作用，也有对这类病人一定程度的防止复发。所以既要治疗发病期间，又要考虑到反覆发作的处理。

这是消风散，是中医外科的一张常用方。

下面把疏散外风这一节，稍微总结一下。前面治风剂，疏散外风这一节我们讨论了从川芎茶调散，治疗外风引起的头痛为主。一类方，名方。以及大秦艽汤，外风初中经络，引起的主治证为口眼歪斜，舌强不能言语，手足不能运动。这也是重点方，常用方。以及小活络丹，用于风寒湿邪，痺阻经络，是经络间有湿痰死血，久病痺证造成，或者中风后遗症，日久造成。也是个较强的祛风通络活血止痛的一张名方。以及我们今天所讨论的牵正散，消风散，这几个祛外风的方，我们学习时要注意，它不少方都可以兼有一些外风引气表证这个特点，但外风，我们祛风和解表，有什么区别？有就是说，像川芎茶调散，大秦艽汤这些，怎么不放在解表剂里面？它本身都有疏散风寒的作用，这有很多的药物了。这里有个侧重点，有个外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪个层次？我们讲解表剂所针对治疗的疾病，是外邪侵犯皮毛，造成体表以恶寒发热为主证的这类证候，而治风剂疏散外风剂，这类方所主治的是外来风邪侵犯到不仅仅是体表皮毛，更重要它涉及到肌肉、经络、筋骨、关节，这些部位，已经深入。通过皮毛，作为内在脏腑来讲，相比它还在外。但是作为体表屏障，皮毛来讲，它已经在里了。所以不纯系表证，它越过体表的皮毛，已经进入到肌肉、经络、筋骨、关节，这些部位。所产生的相应的一些证候。就哪怕消风散，它郁滞在肌表，肌肤，已经不是皮毛了。涉及到肌肉这个层次，所以和解表剂的针对病邪所属部位上，有一定的区别。

这类方，很多方的治疗上，不仅仅可以用于外风引起的，也能用于内风。现在像牵正散这类，虽然治外风为主的方，内风引起的中风后遗症，在恢复期以后，后遗症时间很长，也可以用它来治疗。祛风通络止痉。利用它较强的通络止痉作用。治疗口眼歪斜这些后遗症。所以也并不是说，全针对的一种属于体表的。像这个川芎茶调散，有些教材把川芎茶调散放在解表剂。但川芎茶调散侧重点它头痛，虽然是以外风引起为主，从现在看这个方使用来说，很多用于像偏头痛，神经血管性头痛，也能有较好的止头痛作用。而且全方以一种祛风止痛为它的特点，止痛为它的特点。所以它放在治风剂，而不是放在解表剂，也有一定道理。上面我们归纳了治外风一些方的特点，汗解表剂的一些区别。

整个治风分为两大部分，一个疏散外风，一个平熄内风。我们下面先讨论平熄内风，第二节里面那个帽子。因为对内风来讲，理论性比较强，对内风的认识，应该说，我们中医学还是经过了可以说不到两千年的时间，才把它搞得比较成熟。《内经》里面，外风和内风是不分的。都是风。遇到风就要散。到唐代时，仍然外风内风是不分的。到宋金元时期，很多人才提出来，这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如刘河间，刘完素，第一个他提出来，这种风，它是跟热有关。不仅仅是外来的风。金元四大家的李东垣，他说这跟虚有关，风这类证候和虚有关。朱丹溪认为风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。发展到张景岳时代，明代，《景岳全书》里就对内风提出来，跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来，中风非风，就是说这种内风引起的中风，不是外来的风邪，中风非风，当然如果讲不是风，是什么呢？他讲跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来，应该说是叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。对中风病，这个内风的看法，历史上经过了，在实践当中，从疾病和疾病斗争过程当中，经过了一、二千年，才探索到把中风，内风、外风应当分开。这样的正确认识。到了清代以后，相应的各种治疗方法，就比较丰富了。这我们在前面讨论到的，像镇肝熄风汤，清末民国初，张锡纯的镇肝熄风汤，对于中风有很大的贡献，以及补阳还五汤，治中风后遗症。

这里所谈的就是说，平熄内风，这个内风和外风，是要严格区分的。内风有几类

热极生风　─　我们最常见的，热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主，外感热病当中，发展到极期阶段，往往以高热为特点。可以高热灼伤津液，筋脉失养，造成动风。这种热极生风治疗药凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。

肝阳化风　─　肝肾阴虚，阴不制阳，造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴，平肝达到熄风的作用。所以叫平肝熄风。

阴虚风动　─　阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同。一个是极期，一个是后期。热病的后期，这个时候，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重，那就是说筋脉失养的程度有很重了。这是以虚证为主的，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风。这是以虚证为主的。

实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚表实证，阴虚风动证是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风前面的概述。平熄内风的具体药，我们下一节课继续。

方剂学 64 讲 羚角钩藤汤、镇肝熄风汤（一）

平熄内风

上一节课我们讲到平熄内风的概述，谈到内风、外风的区别，和历史上简要的一个认识过程，由于内风、外风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分。外风宜散，内风宜熄，外风要用辛散之品，祛风，内风要恢复它的阴阳平衡，叫熄风。 

平熄内风，这是整个治内风的一个共同治法。具体来说，刚才我们讲到，针对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种基本类型。根据它们虚实的不同，热极生风以实证为主，肝阳化风是虚实夹杂证，本虚标实证，阴虚风动属于虚证为主。分别采用凉肝熄风、平肝熄风、滋阴熄风三种不同治法。 

羚角钩藤汤 《通俗伤寒论》一类方

出自俞根初的《通俗伤寒论》上的一个名方。学习羚角钩藤汤的意义，是要学习对于热极生风的基本治法，和一些配伍的特点。同时俞根初这张方，也是在前人治疗类似证候基础上的一个有突出特点的方。后世医家说他是发前人之未备，也就是说和前人治这类证候相比，他有很多开创性的东西。配伍结构也相当严谨。所以是一类方，重点方。 

主治证候

热盛动风证。(热极生风证)

有就是热病引起风，风气通于肝，内风，多把它归纳为肝风的范围。肝经热盛，热极动风。本质上来讲，它是与温热病邪，伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如，失去阴液濡润以后，所以造成热极动风，可以有像手足抽搐，这类动风现象。从证候来看，往往伴有高热，它是温病达到极期阶段，以高热为特点。高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，这心神病变。同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐，当然这个抽搐程度要根据热盛的程度，以及筋脉失养的程度。严重的可以有角弓反张。舌绛而干，脉弦数。舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点。这是它主治证候的一个病机分析。 

功用

凉肝熄风，增液舒筋。 
清干热，凉肝熄风这个为主。结合清液舒筋的方法。因为热极动风，根本来说是热，所以清热凉肝是重点。而动风又跟热邪伤损阴液有关。所以增液舒筋是辅助的治疗。 

方解

羚角钩藤汤君药是羚羊角和钩藤，羚羊角擅长于清肝熄风，可以清热镇惊，是个常用的清肝热镇惊的药物。钩藤说它祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。这两味药结合起来作君，清热凉肝熄风力量较大。 

臣药，是桑叶和菊花。应当说也是这个方的方义分析的重点。桑叶它既能够清肝，又能够肃肺。我们前面在桑菊饮里边讨论过，这里看桑叶和菊花，对桑菊饮的这种桑叶菊花相配的基本结构反映出来了。桑叶既可清肝平肝，有可以清肺，肃降肺气。它这个道理，是因为肝肺是升降之外轮，人体升降出入，我前面讲桑菊饮的时候，讲到过，古人比喻作为一架车，车的外头两个轮子是肝和肺，车轮之间的那根轴是脾胃，脾胃是升降的中枢，心肾是升降的那两根杠杆，升降之根本，决定方向。这个桑叶，能够清肺肃肺，就使得肝气升发不至太过，肝肺是升降的一对矛盾，在桑菊饮中用桑叶菊花，它是为了通过清肝平肝，帮助清肺肃肺。而在羚角钩藤汤里用桑叶菊花，重点就不同了。

桑叶菊花不是君药了，是臣药，它是通过清肺肃肺，帮助清肝平肝，这点在学习当中要仔细体会。体会用药针对病机出发。针对脏腑气机升降出发。菊花来说，它有平肝作用，也有降肺气作用。所以过去很多医家提到，各种花类的东西，本身都有宣阳，疏泄的作用。宣阳，疏泄向上，花一类的。就菊花这味药，它可以下降，就菊花它有摄纳下降，又肃肺又平肝。这是菊花这味药的特点。桑菊同用，多入肝经，多入肺经。共同体现了协调肝肺升降的作用。在这里可以协助羚羊角、钩藤，协助君药，增加平肝力量。

佐药这里分三组。第一组，芍药、生地，要注意这里的芍药，一般用生白芍，生地呢，原书里边用的是鲜生地。鲜生地养阴清热力量强。用生白芍，有是益阴养血。不是用炒白芍，这两味相结合，增加增液舒筋的力量。益阴养血，增液舒筋。这是治法里面的第二个治法，增液舒筋。而且芍药和后面的甘草同用，芍药酸咸，可以酸甘化阴，这两个配伍，芍药和甘草相配，它这种滋阴养血力量发挥得更好。

至于川贝、竹茹，这是佐药第二组。是考虑到热病过程当中，热邪对津液的作用。有两个方向，一方面它可以伤耗津液，所以要生地、芍药，益阴养血。一方面热邪又可以煎灼津液，炼液为痰，为什么要重视这个问题呢？在热病过程当中，造成热痰之后，很容易蒙蔽心窍，加重神昏。我们在开窍剂里面讲到过，开窍剂，凉开三宝，安宫牛黄丸，紫血丹，至宝丹。共同的都有窍闭神昏，因热所造成。而单纯的热邪造成神昏，热闭心胞来说，要比起痰热蒙蔽来说，痰热蒙蔽的昏迷程度要深得多。所以在这种热病到极期阶段。配川贝、竹茹，清热化痰，有助于解除热痰，防止加重神昏。这是佐药的第二组。

用茯神，养心安神，安神定志。考虑到热邪影响心神，轻则烦燥，重则昏迷。心神受伤。所以用茯神养心安神。这三组都是佐药，分别考虑到在清热凉肝熄风基础上，考虑到三个次要方面。

甘草作使药，一方面它和芍药可以酸甘化阴，一方面可益气和中，调和诸药。做为使药。这是这个方的一个方义分析。

这个配伍非常精当，考虑方面非常全面。法度很严谨，针对了病机。所以人们说，这是补充了同类之未备。什么叫同类之未备？同类方里没有考虑到这么全面的方剂。所以在治疗热病，温病到极期阶段，热闭神昏，引起筋脉失养、动风抽搐的一张很有名的方。这是方义分析。

临床运用

变证要点

高热烦躁，手足抽搐，舌降而干，脉弦数。一般是热极生风导致，都会高热烦燥，手足抽搐，这八个字的证候，反映到高热是根本。烦躁影响心神。手足抽搐，是突出反应在筋脉失养。热伤阴血，筋脉失养。舌降而干是涉及到心营病变，涉及到阴血亏损，脉弦数是肝热的脉象。

随证加减

邪热内闭，神昏谵语，合紫血丹或安宫牛黄丸；抽搐甚，合止痉散；便秘，加大黄、芒硝。

在临床运用当中，我们教材上提到一些主要的，考虑的加减方面。但是对这类病证，临床灵活运用羚角钩藤汤，还比较复杂，除了这个我们要补充一些临床常用考虑的思路。我们教材提到的邪热内闭，神昏谵语，这个意思就是说，除了手足抽搐，热盛动风之外，热闭心包证突出，神昏明显，是个神昏谵语。可以结合开窍剂，紫血丹、安宫牛黄丸，结合使用。这两个方都有清热开窍作用。紫血丹还擅长于熄风镇惊。一般这类病证，小儿在高烧阶段很容易动风，因为小儿的神经系统比较脆弱。伤阴也比较快，容易抽搐。我们所讲的急惊风。小儿引起神昏抽搐，和紫血丹更为适宜。安宫牛黄丸也是常用来配合羚角钩藤汤来开窍的。如果动风严重，抽搐剧烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣这个紫金散。特别紫金散在热病过程当中，发生抽搐剧烈，是一个针对性较强，镇惊力量较大的一个小方子。这种热邪伤津，往往可以伴随大便秘结，可以配大黄芒硝。有些用羚角钩藤汤调生大黄末也可以。这不仅能通便，而且能够引这种热邪，从下焦找一条出路。这是常用的加减方法。

另外在临床运用当中，还要考虑到这种热邪引起动风抽搐，热邪所居的，按温病卫气营血辨证，所居的病位在哪里？如果气分热盛，它往往表现出在高热同时汗多，这个方里配伍，清气分热的石膏、知母。可以配进去。如果血分热盛，热入血分，不但抽搐神昏，同时还可以伴随有发斑。可以有皮肤发斑。舌绛很明显。舌绛、发斑这都是一种这个在热入血分时常见，比如现在败血症的这个阶段，可以加清热凉血药。结合像犀角地黄汤。现在来说，可以加水牛角。水牛角、丹皮、紫草。为什么说配水牛角、丹皮、紫草呢？清热凉血药很多呀，由于这三味药，它凉血止血而不留瘀血。都有一定的活血作用。既能凉血止血，又能不留瘀血。另外这类病人，往往温热病邪到极期阶段，尤其神昏，它可以伴随有痰热，温热病邪炼液为痰，虽然有贝母、竹茹，清热化痰，还可以增加一些清化热痰力量较强的药。如果神昏，喉咙有痰鸣声响，我们说它是喉间痰壅，痰液壅滞。严重的可以引起呼吸不畅，窒息。中医历来过去用一些较强力量的清化痰热药。比如说竹沥水、姜汁、天竺黄。这类可以配合使用。当然这个方，用生地、芍要来益阴养血，伤阴如果严重，比如舌体很干，可加重清热养阴力量。常用的比如说，玄参、麦冬、天冬。玄参、麦冬加进去，配合起来，相当于一个方里包含有后面，治燥剂要讨论的，清热养阴力量比较强的增液汤。

现代临床上羚角钩藤汤还可以，除了用水牛角，这些结合使用。用清开灵也是常用的，它有安宫牛黄丸的特点。

羚角钩藤汤是个常用方，是中医用来治疗急症的一个常用方。是一类方，重点方。

使用注意

阴虚风动不能使用。那就是说温病到后期了，以虚为主的，这不宜使用。我们说羚角钩藤汤以实证为主，虚实本身是相对的。因虚可以致实，因实可以致虚，也就是说，比如气血不足，运行不畅，导致气滞血瘀了，但是反过来呢，实证要伤耗正气，因实致虚！所以严格讲，临床上任何疾病，都是虚实夹杂。但是总有一个主要矛盾。所以相对来说，羚角钩藤汤是以实证为主。如果遇到动风是阴虚风动，就像我们后面要讨论的，治内风第四个方，大定风珠，那是以阴虚为主的。病邪，实邪很少了。那用羚角钩藤汤不适宜。不但它的滋阴增液的力量不足，而且这个方里边祛邪清热熄风，祛邪这个力量太大，所以往往伤耗正气。所以对于纯阴虚的风动不宜使用。

镇肝熄风汤 《医学衷中参西录》一类方

治内风的第二个方。作者张锡纯前面也提到过，是清末民国初的医家。他对中风很有研究。一生中用了大量的精力，这是个临床家。在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤。这是一类方，重点方。

主治证候─类中风，肝肾阴虚，肝阳化风证。

类中风，用“类”就是说，这是内风，不是外风。外风是真中风。

这个中风的发生，病机是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。应当有个环节。简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。下面这个表上，是写的证候的病机分析。

肝肾阴虚一般来说，它是有体质因素。长期的慢性疾病。消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳，导致了肝阳的上亢。肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头晕目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉。那我们教材主治的地一段。这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文。有就是说，肝阳上亢在早期，肝阳上亢气血会上逆，气血上逆较轻的时候，头晕目眩，那现在这个阶段，实际上量血压，多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。

由于气血上逆，面色如醉，面红。一看这个，同学们都可以了解是高血压发作。容易有这种特点。但这个阶段，并不是类中风发生的阶段。应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。当然肝阳化风，一般来讲会有很多诱因。我们前面讲肝肾阴虚，跟体质因素，和其他慢性疾病造成有关。但是到肝阳化风阶段，在临床上看，很多它有一个诱发因素。那诱发因素较多的，比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度。情志因素，或者饮酒，或者疲劳。在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段，还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢。肝阳上亢又应注意化风的表现主要是气血逆乱。气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲，血之与气并走于上，则为大厥。大厥，厥是倒仆，昏倒。血之与气并走于上，气血逆乱于上，这就造成类中风。我们有时候叫“卒中”。

当然这个“中”，还有程度的不同。中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。所以教材主治里面，除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉之外，后面也讲到了，肢体渐觉不利，口眼渐形歪斜，这个实际上很多病人，自己感觉得到的。很多病人感觉到，突然的拿东西，手就开始往下掉，或者口眼扯动，伸出舌头来，中间不正了。说话有的时候不转了，这种是一种中风轻证的表现。中风轻证出现谓之中经络。更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作。也有些肝阳化风，气血逆乱严重，一发作就是重证，中脏腑。卒然倒仆，昏不知人，教材上说突然昏倒，不省人事了。然后经过抢救，醒后不能复原。往往虽然醒过来了，就是不能复原。这个时候，像半身不遂，语言謇涩，口眼歪斜，这些就形成了。在后面，中风经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状来处理。过半年如果没有恢复，就叫中风后遗症。中风一个过程大致是这样一个过程。

镇肝熄风汤，只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风。这个中风，哪怕到了发作，发作阶段可以用，到醒了，后遗症，恢复期症状，或者后遗症也能使用。但多数是用于中风的发生阶段。现在成为中风发作时期的一个常用方。一个很有名的方。

应该说，这个方产生之后，对中风病人，挽救了很多人的生命。我们在临床上，经常使用镇肝熄风汤。上面讨论的是镇肝熄风汤主证的一个病机分析。看起来教材主治写得很多，你把它一分析，它实际上是描写了三个部分。一个部分是肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一个前兆。中风发生以后，分为中经络轻证，中脏腑重证两类。总的来讲，都是一种肝阳化风证。

功用─镇肝熄风，滋阴潜阳

针对这个肝阳化风，从治法方面，要镇肝熄风，滋阴潜阳。对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾，是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说，气血上冲，这时当务之急，随然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴。但是从整个这个证候来讲，是虚实夹杂，本虚标实证。既有虚证，肝肾阴虚为本，又有标实之证，而且标实证。气血上冲引起的中风发生，这是现在抢救要解决的当务之急。所以这个证候特点，一定首先要了解。是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。

方解

这个方选用药物，应该说张锡纯在实践中，经过多年的反覆体会总结，这样的一个方出来。君药用怀牛膝，《医学衷中参西录》里记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反覆试验治疗中风当中，以怀牛膝为最佳。他认为怀牛膝引血下行，它既能补肝肾，又能引血下行。能够阻止气血上冲。擅长于引气血下行。代赭石入肝经、胃经，能够降胃气之上逆。能够平肝气之上逆，降肝胃。这两味药都偏于平性。代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，怀牛膝呢，引血下行。可以直治，张锡纯叫作脑充血。使充血之势能够平降。两个联合，他说能直接折降气血上逆之势。所以在方中是君药。

这方里的臣药分两组。

龙骨、牡蛎，能平肝潜阳。龙骨、牡蛎都能潜阳。而这两味药，张锡纯在使用当中，他有一个体会。他认为这个本虚标实之证，在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候是标实为主的。脉来弦长有力，比较弦硬。说明这气血上冲之势很剧烈。但是他配方，就要用这个龙骨牡蛎，他说很快能够使得脉像的弦硬变得柔和。这是他原书的记载，他是有体会了。而在中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎还能滋阴潜阳。这两味药和怀牛膝、代赭石结合，实际上在降气血上逆的同时，起到潜阳镇逆的作用。增强君药怀牛膝、代赭石的降逆力量。这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把怀牛膝、代赭石联合起来作君，有一些把怀牛膝一味药作君。在原书中，这两味药用量都比较大，比起来，全方的用量都比较大。而且从张锡纯所讲，这个方的折降气血上逆之势，是气和血并提的。怀牛膝作用于血，代赭石作用于气。所以两个联合作君也有道理。在传统上，当然更强调怀牛膝一些。所以代赭石，我们教材把它根据以往习惯，还是归在臣药里面。这是君臣药的四味药。

龟板、白芍药、玄参、天冬。这四味药的共同特点都是滋阴的。滋补肝肾的阴血。龟板能滋阴，同石龟板是介类，动物类药，能够潜阳，白芍滋阴养血，养肝血。玄参、天冬滋阴清热。这四味药连用，滋阴力量很强。滋阴达到柔肝，同时还能清热。

原来张锡纯就把这个开始的时候，就把这八味药，君药臣药四味加甘草，他就做为治疗肝阳化风的一张基本方剂。张锡纯很实事求是，我觉得非常可贵之处呢？他能够在临床总结的时候，既写出自己成功的经验，也能写出失败的教训。这个很不简单。很多古书里极少是这样的。他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风证，这个都有效，但是后来发现，开始有效，以后逐渐有些病人，好了一阵反而回过来加重，比原来还厉害。他就一直在考虑，考虑最后，根据肝脏的生理特点，又加了三味药。茵陈、川楝子、麦芽。这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中，得出的一个体会。他说考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学中医基础理论知道，肝脏的生理特点。喜调达恶抑郁。这里这个方前面的药，镇肝潜阳的力量很强，镇肝降气血上逆。这个力量很强，用量很大。而龙骨牡蛎联用，潜阳力量也较大。这都是起到一种镇肝潜阳作用。对于肝的疏泄升发，喜调达恶抑郁，这种肝脏特性是不利的。所以他当时用的原话说，它是压而不服，反而激起反动之势；反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。所以他用了很形像的“压而不服”这四个字。那怎么办呢？他认为要做疏通的工作，要随其肝性，就是顺随着肝的疏泄调达之性。为什么选择茵陈、川楝子、麦芽？这三味药共同特点都能疏肝。你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通，顺遂它的生理特点。主疏泄，喜调达，恶抑郁。也就是说，因势利导，那是顺遂肝性，安抚。和镇肝熄风汤的镇肝相结合。他后来讲，用了这三个药以后，“则无斯弊”。则没有这种坏处，副作用了。这是从实践中总结出来的。而且从理论上讲，也是非常恰到好处的。

茵陈既能清肝，又能疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是疏肝降肝的药。我们前面在一贯煎里面曾经学习过。麦芽，要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用。不是炒麦芽，用生麦芽。所以这个方的后三味，茵陈、川楝子、麦芽是佐药。再加上甘草，调和诸药，养胃气。甘草结合麦芽相配，还可以保护胃气。防止金石药物伤胃。防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类，矿石类这些药物伤胃气。这个方的配伍，各方面考虑得比较全面。

无论从实践方面来看，从理论方面来看，都是有相当水平的一个方。因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为了治疗中风后遗症，从中风发生，中医治疗的一个，往往是个首选方。

配伍特点

标本兼顾，治标为主的。一但气血上逆得到纠正，这个方就可以换方。也就是说，气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后，当时使用，你气血肝阳已经平抑了，当然这个方可以换方。

在这个基础上，还要注意这个方配伍里，有一些很有贡献的一方面。一个在此之前，对于这种类似于镇肝熄风这种方法，平肝熄风，镇肝熄风，这是又开了一条途径。特别是针对气血上逆这一点。这是张锡纯的一个创造。不是单单平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。有就是再加兼顾到肝脏的生理。刚才讲了，郁金(茵陈?)、川楝子、麦芽。兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是镇肝熄风汤配伍当中，很重要一个特点。

运用

辨证要点

头目眩晕，脑部热痛，面色如醉，脉弦长有力。

为什么拿这几点作为辨证要点呢？这也带一个什么治未病。开始先兆要出来的时候，这个方就要早用。个人一个体会，也是在临床这个方，上得越早越好。因为它涉及到后遗症的问题。对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛，脑血栓，脑出血这些。镇肝熄风汤只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风的都可以使用。但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期，或者后遗症的阶段。这个方的一个特点，用得早，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少。有的好的甚至于没有明显的后遗症了。辨证要点只写前一部分，不是说后一部分不重要，后一部分来说，也是这个方在临床用得还是很多。应该说明一点，也就是强调，前一部分中风先兆出现，可以及早使用。脉弦长有力，要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。所以脉弦长有力以强调标实为主，这要注意的。

随证加减

热像明显，心中烦热或者体温有点升高，可以加石膏、栀子。

痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意镇肝熄风汤本身没有什么化痰力量，很少。所以痰多，用镇肝熄风汤，一定要加胆星、竹沥，才有清化痰热作用。

尺脉重按虚的，发作时其它的主治证候符合，尺脉重按下去偏虚，要加滋补肝肾，熟地、山茱萸。。

使用注意

中风也有气虚血瘀类型的，气虚血瘀，比如像补阳还五汤这类证候，不能用这个方。

所以在镇肝熄风汤使用当中，辨证非常重要。临床也是要灵活运用的。当然这类病人，如果我们临床遇到痰浊比较重的，昏迷程度较深，也可以结合至宝丹使用。这样可以对化痰力量强一些。化痰醒神力强一点。这是镇肝熄风汤，临床是个常用方。

方剂学 65 讲 镇肝熄风汤（二）、天麻钩藤饮、大定风珠

镇肝熄风汤

上次讨论了镇肝熄风汤，有些注意的点，我们补充一下。中医的中风这个病，在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病。其中尤其是脑血栓和脑出血，在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应的治疗方法。而在中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往现代医学难以区分，这是哪一类病？那就要观察，这样容易延误病情。用镇肝熄风汤，我个人体会，只要中医的病机属于肝阳上亢，肝阳化风，气血上逆，就应当及早使用。以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆。 

这类的临床病例教训也很多，当年我记得八十年代初，当时安排给我的老师当助手，我们学校的第一批的四大教授，彭履祥教授，内科专家了，他本人就治了很多这类中风。也喜欢用镇肝熄风汤。他本人对自己的体质也比较了解，有一次他跟我和它另一个助手，就讲到他今后可能会发生中风，发生中风，一定要及时用中药治疗。就你们来开方。不要西医去检查、诊断，两个同时进行，时机耽误。但由于他的地位，他后来有一次比较劳累，突然就在开会的时候中风了，中风以后，立刻组成了省里专家组，中西医联合诊治会诊，就无法确定，是脑出血？还是脑血栓？西医的结论要观察，那由于当时我和他的儿子，现在也是我们学校教授了，因为当时的年资无，就不可能在医疗组给他用中医来治疗。这样就一直昏迷到半年后，在西南医院专家也来看他以后，说当初就不是脑出血，应该按照脑血栓，但是后来昏迷到一年以后去世了。这个病例给我感觉到这个诊断，中西医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风之类治疗。 

这件事过去不久以后，正好接到电报，我母亲，本身也是西医，高年资的西医，七十多岁，中风了。我赶到北京的时候，已经昏迷八天，当时还成立医疗组，因为还是特殊对待了，她本身是民主党派，北京直属支部的，和方药中老师他们一个支部的。她也是比较有影响的专家。西医诊断还是昏迷八天了，脑出血，脑血栓，还没有下确切诊断，所以还是观察。我去了，因为我也学医，这样呢，医疗组跟我商量。我说你们检查诊断，你们照常进行。我用中医方法，先吃中药。用胃管，用中药。因为当时那个症状，从证候辨证比较明显。用镇肝熄风汤。结果我在北京，住了第二十二天的时候，这时候我回成都，我母亲已经拄着拐棍，可以到楼梯边送我了。但这时候病历上，仍然还没有确诊。所以我体会，在现代医学，还不能确诊的情况下，中医根据辨证论治，就“有是证则用是方”。及早上。这样可以中西医互补。后来恢复以后，有一定的后遗症。但基本上，自己还能行动。一定程度上生活能自理。所以经过这个治疗，后来又活到八十多岁。十年左右。

这两个病例，都是我密切接触的人。一个比较。当然也有的病例，像我们学校函授大学，一个班的班长，他的母亲，洗澡的时候，突然发生中风，当时六十多岁，第一次发生中风以后，晚上十点发生的，第二天早上八点我们到，当然有西医，也在检察输液，虽然神智不清，这个诊断还不是很，其他症状不是很严重。及时用镇肝熄风汤为主。但以后用补阳还五汤。这些都用过。恢复之后，很少后遗症。后来，两年之后，又发生一次。那抓得比较快。也很快恢复了。这个病人，后来一直到前年，脑部肿瘤，已经八十几岁，又来请我们看过。说明后来将近中风，这二十年中，生活都还比较正常。所以镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据。而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂，能取得较好疗效。

天麻钩藤饮 二类方 《中医内科杂病证治新义》

这方现在也是临床常用方，用得很多。作为现代医务工作者，总结的一个，从思维方法上带有中西医结合特色的方，在我们方剂教材里不多，能够总结到教材里，那说明这个方很有意义。《中医内科学》里，这个方也是定为一个治肝阳上亢证的一个主方。所以学习这个方的一个意义，我觉得既是掌握一个临床常用的，治疗肝阳上亢、头晕、眩晕、失眠的一张方剂。而且是体会在中西医结合当中，怎么样反应中医辨证特色，结合现代医学研究成果，产生了一张这种方剂。这是有一定现实意义的。

天麻钩藤饮出在《中医内科杂病证治新义》，这本书出在1956年，那就是说是现代方剂。胡光慈先生，他是继过去中西汇通派的思想，再归纳、解释，运用中西结合理论形成的这个方。

主证分析

高血压疼痛，眩晕，失眠。

这是采录原书上的主治。从现代中医的病机分析的角度，病机应当是个肝阳偏亢，风阳上扰证。肝阳偏亢，风阳上扰证是它的病机结论。

肝肾不足 → 肝阳上亢 → 化风升热上扰。

本身肝肾阴虚，肝阳上亢，并没有造成整体气血上冲情况下，产生一种风阳上扰。也就是说肝阳上亢较轻。引起的主症是，头痛，眩晕，失眠。根本来说，跟肝肾不足有关。

风阳上扰，风为阳邪，阳主动，主热，所以偏重于热证。至于胡光慈在这本书里把这个证，根据过去中医传统的理论，把它叫肝厥证。它的病因呢？平时阴虚，往往和体质和其他慢性疾病，引起肝肾阴虚有关。阴虚有一定阳亢，怎么样造成由阳亢达到风阳上扰呢？都会有一些诱因发生。从平素的肝肾不足，阴不制阳，引起阳亢，再加上产生郁怒忧思，气郁化火，就会发怒，或者加重肝阳上扰。诱因当中，郁怒是种情志因素，也可以劳累，这种过份劳累，也是发生这类证候的一个诱因。这是简要的讲它的病机分析。

功用

平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

根据这个病机，肝阳上亢要平肝，风阳上扰，开始有动风，要熄风。所以平肝熄风是主要治法。清热活血，是考虑到这个证候，总体风阳上扰，热证表现为主。风阳上扰一定程度和产生气血的上逆。根本来讲，还是肝肾不足所造成。所以治法有三个，结合起来，顺其主次是平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

方解

天麻钩藤饮以天麻钩藤为君药。天麻是我们治疗内风头痛眩晕的常用药。《本草纲目》说天麻是“治风之神药”。往往人们有时候把天麻带有一些神祕性，其实很普通。生长在一千两百到二千米山上，现在多数主要还是野生的。但是要说明，天麻没有多少补性，它是一种有平肝熄风这类作用，治疗头痛眩晕的常用药。不能当补药用。现在很多药膳用天麻，是药物资源的一种浪费。也是一种没有让人们对药物知识普及以后，造成一种误解。钩藤呢，前面羚角钩藤汤我们讨论过，它治内风，治风祛风速度很快。天麻钩藤联合，起到平肝熄风作用，为君药。

石决明，也是清肝平肝常用药。川牛膝能引血下行，有一定的防止气血冲逆的作用。这两味药，是协助天麻钩藤平肝熄风。同时牛膝也能活血。

杜仲和桑寄生是补益肝肾的药。补益肝肾的药很多，为什么选这个呢？所以这里又体现出胡光慈先生的中西结合思想。从中医的药性解释，都是针对了病机，选用药物还是很合拍。而且他是从五十年代，当时他书上写到，当时的实验研究里面，上述天麻、钩藤、石决明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明显的降血压作用。而且的确中医长期临床上，对高血压病，也很多在使用着这类药物。所以选择药物方面，既是符合中医的，病机治法特点，同时又吸收了现代的实验研究的，比较有效公认的成果。杜仲、桑寄生是天麻钩藤饮第一组佐药。

第二组佐药，栀子和黄芩。考虑到方里，涉及到肝阳偏亢的肝经有热。栀子和黄芩能清肝热，清肝热有助于肝阳的折降，有助于平肝。

这方里用益母草，人们往往开始学习这个方，又是个疑点。益母草调经活血利水的药，怎么用到这个高血压里边呢？所以也是学习这个方的方义分析的一个疑点。所以这本书的一个出处，原著里边谈到了，选择药物，特别像牛膝、益母草，当时模仿了或者受启发于西医治疗高血压。要扩张血管和利尿。由于采取扩张血管和利尿的方法，所以符合中医，像牛膝能够活血，益母草能够利水。所以选择益母草，有活血利水作用在这里，作为佐药。

夜交藤、珠茯神，在这方也是佐药。它是安神定志。考虑到肝阴不足，肝阳上亢，引起风阳上扰偏热证。这种情况下心神不安。而是主治证候当中，这个方也擅长于治失眠。除了眩晕头痛，也能治失眠。所以用夜交藤、珠茯神，可以用来安神定志。

从整个全方结构来说，考虑到肝肾不足以后，肝阳偏亢，也考虑到肝阳偏亢以后，肝风内动。较轻的肝风内动，风阳上扰了。所以镇肝熄风，清热活血，再配一定的补益肝肾的药物。所以标本是兼顾的。当然还是以治标为主的。针对了高血压病，属于阴虚阳亢化风这个类型。确实在临床上被广泛使用。疗效比较确实。所以天麻钩藤饮就成为一个构思上中西医结合的一个比较成功的一个范例。

从天麻钩藤饮看我们现在在研究新药当中，如果采取这种构思方式，以中医辨证为主，适当结合现代医学研究成果。这个路是有效的。但是如过说，抛开了中医的辨证结果，纯用现代的研究，那就成了现代药理。那就不会产生，像这张方这样好的影响，汗这样好的效果。

运用

辨证要点

头痛、眩晕、失眠(就像他原书所说，高血压引起的这类疾病)、舌红苔黄，脉弦或数(反映肝热)。

随证加减

头痛，眩晕重症(肝阳上亢重)，加羚羊角、龙骨、牡蛎(加强平肝、清肝、熄风、潜阳力量)；
肝火旺(舌红脉数，急躁易怒)，加龙胆草、夏枯草(清肝)；
脉弦而细(阴虚，本来弦数，现偏细，说明阴血不足)，加生地、枸杞子、何首乌(滋补肝肾)。

从中西观点结合，这个方的研究发展，这几十年还有一些，比如说在高血压后期，很多血管硬化，那阶段人们可以加海藻、槐花，它针对血管硬化。这个软化作用比较好。这类阴虚阳亢，头痛、眩晕、失眠病人，有些往往伴随有大便秘结，可以适当的配合，同用一些大黄。或者和当归龙荟丸结合运用。结合运用效果更好。

天麻钩藤饮除了用于高血压引起的头痛、眩晕、失眠之外，也常用于更年期综合症，这种头痛、眩晕、失眠。这种报导也较多。虽然是二类方，是个常用方。临床效果较好的方。从理论性对中西医结合方面，是很好的一个范例。意义还是恨大的。但是按照比例，一类方不能超过限度，所以这个方还是安排在二类方。

大定风珠 《温病条辨》二类方

主证分析

阴虚风动证。

实际上这个方，在临床使用的机率来说，现在相对较少，但由于我们开始在讲平熄内风的时候，曾经提到过，内风典型的三种类型，热极生风、肝阳化风、阴虚风动，三种类型，为体现出治法的完整，以及在温病学说的辨证论治，体现卫气营血辨证论治全过程，治法的完整性来说，大定风珠有一定代表性。所以一直保留在教材里面。因为这类阴虚风动证，到温病的后期，真阴亏虚这种情况，在现代的病房里比较少。因为真正到温病发展过程到极期，然后沿续，达到正气这样亏虚，现在都有补液，各种现代中西结合方法等，一般不容易到这种程度。因为在热病发展过程当中，在吴鞠通那个时代，这是纯粹是医学不发达，都是以纯中医治疗，有从病案中发生这类情况的。

大定风珠从治法角度来理解它，这种阴虚风动证，是温病后期。这要注意和羚角钩藤汤区别。羚角钩藤汤也是温病当中常用方。它是温病极期。这后期作为温热病邪来说，已经发展到如强弩之末，病邪已经不多，用吴鞠通的话讲，这个时候，“邪已去八九，真阴仅存一二”。也就是说，邪虽然不重了，阴亏已经非常严重。叫真阴。一般来说叫肝肾之阴，也就是谈到真阴亏虚。人体之阴，真阴，根本之阴。根本之阴极度亏虚了。肝肾之阴虚了，水不涵木，那就是说肾阴不足，不能滋养肝阴，肝阴不足，不能濡养筋脉，造成虚风内动。所以这时候手足瘛瘲，它这风主要反映在手足瘛瘲，在临床的表现方面来说，这个证候表现，我们这个表上分两部分。

所谓的阴虚风动，这个风，虚风内动，手足瘛瘲，是一种手足搐搦；蠕动的表现。不自主的在搐搦；这种动风、瘛瘲这个范围很少，没有多大力量。搐搦，一种蠕动，无意识蠕动。怎么知道真阴亏虚呢？温病后期迁延日久，形体消瘦，极度消瘦。形瘦神倦，脉来非常虚弱。加上舌绛少苔，这些都反映出来一种真阴不足。阴不足，气也会受到影响。所以实际上气阴两亏，以阴虚为主。因为温病伤阴了，阴虚为主。脉细，非常虚弱。时时欲脱，这是气虚了。也就是说，神志时而清醒，时而昏迷，这种时时欲脱，气阴两伤，真阴亏虚。

所以在这个阶段时，注意它证候特点。它是一种真阴亏虚，根本来说，肝肾阴虚，水不涵木。温病到后期所造成的一种邪已经不多，正虚为主。所以说它“病邪已去八九，真阴仅存一二”。

治法

滋阴熄风。

要大剂量的滋阴养血这类药物。紧急填补真阴的不足。用吴鞠通的原话，“以大队浓浊(他形容这种滋腻的药叫浓浊)，填阴塞隙”，填补真阴，缺少、空隙都把它填满。“再结合潜阳镇定”，用介类潜阳镇定。所以这个方体现出温病后期阴虚风动的，温病学派一些用药的特点。

虽然治法功用我们简单的都叫做滋阴熄风，但是这个滋阴熄风特点，在吴鞠通《温病条辨》原著里，讲得比较清楚。特点是以以大队浓浊填阴。浓浊者，也就是大队滋阴力量很强的，一些滋腻的药来填补阴血。这当务之急。针对“真阴仅存一二”，这种目前的状况。而结合潜阳，这种阴不足不阳亢吗？但这种温热病邪，引起阳亢那个邪并不多了。不能运用很强力的镇潜方法，而是用介类的。一定介类的药物。比如讲牡蛎龟板鳖甲。贝壳类，能够潜阳镇定。这两个属于大法。它熄风适用介类，滋阴是浓浊的，这种结合。这吴鞠通自己在《温病条辨》里，讲到这个方的特点。

方解

大定风珠君药是鸡子黄和阿胶。鸡子黄从仲景时代开始使用，吴鞠通对这个药，发挥较多。认为既能交通心肾，又能滋养肺肾。交通心肾，滋养肺肾，这是上下。中间它也能补脾胃。滋养脾胃。上中下兼顾。这是《温病条辨》里边，定风珠常用的鸡子黄。和阿胶相配，用来填补真阴。

臣药，芍药、地黄、麦冬，这三味药是常用的一个既能益阴养血，又有清热作用的。因为温病后期，不是温热病邪还有一二吗？既能滋阴养血，又能够清热。

佐药用来潜阳，所以阴不足阳亢，那个潜阳力量，这个方里，虽然牡蛎龟板鳖甲用了三个，地位来说还是次要的。全方大队的药物，都还是以滋阴为主的。滋阴潜阳，他们还有时候不同了，龟板鳖甲寒热性味都偏平性的。鳖甲有的说平性，有的说有点微寒。牡蛎偏寒性，鳖甲和牡蛎都有咸寒的作用。跟龟板都能入肾。同时在这里用，都用介类。吴鞠通他也有一个解释。当然这个解释仅供参考。一种说理工具。介类这种潜阳，认为效果比较好，他在讲他的三甲复脉汤，大定风珠这一类常用这个。用介类来潜阳，他是遵照于喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜欢这样用。喻嘉言比喻，他说“畜鱼千头者，必置介类”当然我们不知道当时养鱼塘什么情况，养鱼很多的人，养鱼一千以上，千头不一定正好一千个，养鱼很多那个塘子里头，一定要放一些像龟甲之类的。这类东西在池中。因为它可以沉降，他说一打雷一动网，其他鱼都要乱翻，如果说一有介类，在其中其他鱼都比较平稳，不会乱翻。他来形容介类，这种药物潜阳作用很好。吴鞠通也基于这类的一个思想，擅长于用介类。

麻仁养血润燥，也是用来增强前面的滋阴药物的作用。它也有润肠作用。

五味子，酸味，和甘草合用。可以酸肝化阴。也有收敛阴液的作用。

配伍特点

体现了滋阴养血为主，滋补肝肾之阴为主。介类潜阳为辅。这样一种基本结构。

大定风珠是二类方。了解这种治法为主。掌握它的配伍特点很重要。这是大队的滋阴药物为主。配予一定的介类药潜阳。滋养为主，熄风为次。寓熄风于滋养之中。

运用

辨证要点

神倦瘛瘲，舌绛苔少，脉虚弱。

神倦，往往还有时时欲脱，极度疲倦，经常神智不清，手足搐溺蠕动，瘛瘲就是有的说活动不利，有的时候无意识的搐溺。舌绛苔少，脉虚弱，这是正虚。

随证加减

虚喘，加人参；气虚自汗(反映气虚)，加人参、龙骨、小麦(歛汗，歛心气)；气虚心悸，加人参、小麦、茯神(安神，收歛心气)；低热不退(虚热)，加地骨皮、白薇。

纯大定风珠，现在临床使用的机率不高。只体现了一个温病学说的治法。这个用方一个完整性。它代表了滋阴熄风的一个治法。

大定风珠和羚角钩藤汤的比较

因为都是温病过程当中的使用方剂，

治风剂的平熄内风，我们讨论完了。这部分的内容，复习重点，平熄内风三类基本治法要熟悉。三类代表性的基本治法。对热极生风，肝阳化风，阴虚风动，三类基本的病机、治法、代表方剂。相互的比较是重点。天麻钩藤饮，那是常用方，要了解它临床使用主治的证候，基本病机。特别是要体会，中西医结合组方是现代方剂，一个很好的范例。而且历版教材都把它做为一个正方。治风剂就讨论到这里。治风剂里，特别是外风、内风的一个区别，治法上的严格区别，这也使复习当中的注意的一个重点。。

方剂学 66 讲 第十四章：治燥剂 第一节：轻宣外燥、杏苏散、桑杏汤

我们下面接着讨论本教材各论的第十四章，治燥剂。治燥剂的定义：凡以轻宣辛散，或甘凉滋润药物为主组成，具有轻宣外燥，或滋阴润燥等作用，用于治疗燥证的方剂，统称治燥剂。 

从定义看，燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法。这两类治法，分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。燥是外感六淫之一。外感六淫─风、寒、暑、湿、燥、火。对燥的认识，历史上有一个过程，对于内燥认识比较早，早在《内经》，以及汉代的张仲景《伤寒杂病论》里，都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂。比如我们后面要讨论到的麦门冬汤，那就是治疗内燥，滋阴润燥的一个典型方剂。对于外燥，外燥这方面理论和实践的探讨，产生比较晚。较早的是清代初年的喻嘉言，喻昌，他提出来外燥燥邪为病的问题。《内经》病机十九条里边没有燥，所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的经文，他补充一个经文。因为在当时的方剂书里，都没有外燥的分类。历史演变过程当中，像王肯堂的《证治准绳》里，有一些开始治疗外燥的方出现。一直到清代初期《医方集解》，才有了外燥分类。外燥的代表性方剂的出现，是在清代的中期，吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮，改造组成一个杏苏散。一般认为治疗外燥当中，特别凉燥一个典型的方剂。由此看来，对外燥的认识有一个过程。

燥，首先分外燥和内燥两类。其本质，内燥是阴液不足。人体失去津液濡润的现象，称之为燥。这一点大家很好理解，对于外燥中的凉燥，往往初学的学员不好理解。

第一节 轻宣外燥

杏苏散 一类方

主证病机分析：外感凉燥证。代表方

外感凉燥 肺失宣降 痰湿内阻 恶寒无汗
咳嗽 咳痰清稀 头微痛 鼻塞嗌干
苔白 脉弦

下面我们看看杏苏散，杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方，所以主证、病机分析，病机是指它外感的凉燥证，

燥，作为外邪来讲，都于秋天发生。所以一般称它为秋燥。秋燥都容易伤肺。同气相求。风寒暑湿燥火。燥属于金，燥金。肺也属于金，所以五行当中有肺金。所以燥易伤肺。秋天的气候，介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这时秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热。所以初秋容易感受温燥，它是以伤津为主。深秋就和初秋不同。深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫小寒。因为这时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。这时候感受的外燥，都偏于寒，把它称为凉燥。

杏苏散的主治，它主治外感凉燥证。从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。这又像我们前面讲到的，小青龙汤证那种寒饮内停，咳嗽痰多清稀的表现。这一点是初学杏苏散这个方，初学凉燥治法，很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥。那缺乏津液濡润的现象，对人体津液缺乏，可以有整体性的，可以有局部性的。比如内燥，或温燥，外燥当中的温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥像。但凉燥之邪，本质上是感受外寒，也有寒性的特点。同学们学过《中医基础理论》里边，六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝聚在局部，局部从没有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒饮内停。需要津液濡润的地方，得不到布散，无法输布到那里去。反而产生鼻塞咽干，咽喉干燥，这种感觉。所以凉燥证，和单纯的外感风寒证，不同的就在这个方面。

因此凉燥证的本质，是津液凝聚不布。津液的布散，从《内经》上讲，有很多环节。《内经‧经脉别论》有段话，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”所以要输布到肺，通过肺的宣降，使津液布散。“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡润，可以鼻塞，咽塞，咽喉干燥。这是理解杏苏散证候，进行病机分析的一个关键。如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。

至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了，脉弦是有痰。大家知道，诊断学里边，弦脉可以主痰湿。

杏苏散它的治法，针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外来，外来之寒，温必兼散，所以要轻宣。所谓轻宣是向外面宣透，宣散这个意思。对内有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢复它的正常的宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。

方解

从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪。苏叶还有理气作用，可以理气。特别用苏梗理气宽胸，苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点。因为苏叶中等量理气，大剂量发散，小剂量能解郁，可以疏通气血解郁。它是又入气分又入血分的。杏仁能够降肺气，也能化痰，通过病机分析我们知道，外来凉燥之邪，使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品，轻宣凉燥发散。杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散。而且3主证当中，咳嗽是个很重要的。秋燥咳嗽，是个很重要的症状。所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。

这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药。对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，《本草求真》的作者，黄宫綉，他认为杏仁还能散表邪。这广告可以结合起来理解。前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气。降肺气有助于止咳。增加杏仁的止咳作用。桔梗、枳壳这一组，是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉。桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合。因为肺气以宣降为顺。桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降。枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸。两个相结合，又是一升一降，这就成为长期以来临床上人们习惯使用的一种生降气机的组合。大家知道，气的通畅在人体非常重要，气行则血行，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，气机阻滞，瘀血就会产生。所以我们很多治痰湿的方，治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳，一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配这种基本配伍结构，在宋代就已经形成了。所以我们前面所讲到的，败毒散以及参苏饮里面，都有桔梗、枳壳这种基本组合。到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的。很有名的五逐瘀汤。头一个方血府逐瘀汤。就是用桔梗、枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中，又是一个重点。它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液。

这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓，半夏是燥湿化痰，和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽同时津液凝聚，往往还痰多，半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽。陈皮是理气的，又能化湿。化湿有助于祛痰，茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方。加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方，叫二陈汤。二陈汤在后面的第十六章要讨论祛痰剂的第一个方，基础方，二陈汤。所以这个方里套有二陈汤。

生姜和大枣，在这个方里是属于佐药。它可以调和脾胃，调和营卫。从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生，跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃。这也是从前面讲桂枝汤的时候，就提到的这种常用配伍。

甘草在这个方里主要作为使药。用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。

整个这个方配伍，很多是运用了前人的很多基本配伍结构，利用前人很多研究成果，成功的一些配伍结构。所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟。可以回想一下，有点像前面的什么方呢？实际上这个方就是我们前面学到的，第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方，参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人的外感风寒。由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代中期，参苏饮和这个方的区别，有三味药的区别，参苏饮里有人参，有木香，这个方没有，这个方里边加了杏仁，参苏饮没有。差别就是这一点。这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣，加强宣降肺气止咳这个作用。因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用。它去掉木香，是由于惟恐木香太温燥，在这个方中不必要。他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气，而且和人参的补药同用，用木香有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要用于老年人，或体质比较虚的人，有风寒咳嗽。这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。从这两个方，宋代，公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么么样用前人的改装呢，在配伍上稍做调整，治疗范围就产生变化。这也是我们在运用灵活的组织方剂当中，应当学到的或者体会到的一些方法。

这个方的辨证要点

恶寒无汗，咳嗽痰稀，咽干，苔白，脉弦。

临床使用的时候，一种根据，辩证要点，首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒。所以恶寒无汗。恶寒代表恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面。无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证阶段。我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方，外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这里仍然是表实，恶寒无汗，咳嗽痰稀，而且一般来说量较多。这是辨证当中它寒痰特点。咽干代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。苔白，脉弦，这是前面主治讨论过了。

随证加减

在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况，如果恶寒较重，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大。

如果发汗后，通过发汗以后，表邪疏散了，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆所以咳嗽，那就不必要再用苏叶来发散，因为表邪已经较轻了。加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗侧重在理气。 

如果头痛兼眉棱骨痛，头痛，太阳经的头痛用羌活，阳明经的头痛擅长用白芷，这在金元时代，李东垣都总结了。太阳羌活阳明白芷，阳明经脉经过眉棱骨，眉棱骨痛所以加白芷。)

如果风寒郁而化热，有热像，或者咳痰开始偏黄，反映出有热的现象，这个方里要加黄芩、桑皮清肺热，清化热痰。

这个方，它的配伍特点，从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法，和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法，严格分是三个法。主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳。对外燥，温宣、温散。肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。对痰湿，津液凝聚不布，用温化。所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。温是温散表邪，宣是宣肺止咳，化是温化寒痰。

杏苏散和参苏饮比较

杏苏散和参苏饮要进行比较，刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的。同学们复习的时候，这是一个复习当中的重点。这两个方病机，有什么相同不同的地方，用药有有什么相同不同的地方，需要复习时注意。

对杏苏散来说，理解很重要是，对它这个燥的认识。杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部津液得不到输布，我把凉燥和温燥，这两类的本质，做个比喻。可能有助于大家理解。

温燥来说就相当于，就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气整个气候很干燥，水库里的水，就因此减少了，城里自来水厂制造自来水就没有源头了。整个城市，整体上缺水。造成干燥。这是温燥的本质。

凉燥的本质是什么？津液布散上的问题。比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或者部分地区阻塞了。这个爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方，津液停聚在肺，就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液，变成无用的病理产物。但是另一个应当输布，取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶等着提水喝。一个道理。凉燥的本质是津液凝聚不布所造成的。

过去很多学员在学到这个方时，你说杏苏散发散风寒，他好理解，说到它属于燥，燥怎么还咳嗽痰多清稀？单纯风寒，咳嗽痰多清稀，又是鼻塞咽塞，咽喉干燥，而的确在深秋季节，有这种现象。很多病例有这种现象。这是凉燥治法的代表方。

杏苏散作为临床运用，不只可以用于凉燥，也可以用于各种季节的外感风寒轻证。这里指的外感风寒轻证，当然还是属于表实证范围。在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的。不光是在秋季，其他季节出现也可以使用。因此有的教材或者参考书里，杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边。但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂作为代表。它既是个常用方，又是个代表方。

桑杏汤　《温病条辨》　一类方

下面讨论第二个方剂桑杏汤。

杏苏散和桑杏汤都是一类方，重点方。桑杏汤产生于《温病条辨》，《温病条辨》上把桑杏汤和前面讲的杏苏散，作为一对。治疗外燥的常用方、代表方。桑杏汤治疗的是温燥。外燥当中的温燥。也就是说，这类证候产生的季节是初秋的阶段，初秋阶段前面连着夏天，这时候阳光还比较强烈，所以说秋阳以暴，燥热比较重。秋阳以暴，气候干燥，伤耗人体津液，肺中津液被损伤，影响肺气不宣，温燥作为外邪侵犯人体，六淫外邪，侵犯人体会有表证。所以可以微微的有头痛，发热这些表证。但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的。首先要说明。所以身热不甚，有发热，有头痛，但不重，外邪较轻，它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣，以咳嗽为主证。由于燥邪引起咳嗽，燥邪伤及肺的津液，津液受灼，因此咳嗽反映出来是干咳无痰或痰少而黏，这在初秋季节是经常发生的。干咳，或者有一点痰，很少，黏，不容易咳出来，燥痰特点，咳得可以起丝丝。严重的咳久还可以带血。咳伤肺络以后，痰中带血丝。至于口渴、咽干鼻燥，这个表现反映了燥伤津液之后，肺卫系统津液不足。舌与舌象、脉像，舌红是温燥的本质属于热邪，所以外来带有风热特点。

主证病机分析

方剂学 67 讲 清燥救肺汤 第二节：滋阴润燥、增液汤、麦门冬汤（一）

上一节课讨论到治燥剂，第一节清宣外燥的两个方，杏苏散和桑杏汤。下面讨论清宣外燥第三个方，清燥救肺汤。

清燥救肺汤 一类方 《医门法律》

重点方，一类方。治疗外感温燥，卫气同病，同时气阴两伤的这类证候的一个常用方。出自《医门法律》，就我们前面提到对燥症，理论上、实践上贡献很大的医家。清初的喻昌，喻嘉言的方。清燥救肺汤往往也作为他对燥邪，燥证研究的一个代表性的成果。

主证分析

温燥伤津，气阴两伤证。

清燥救肺汤是治疗温燥伤肺的重证。从病机分析来说，温燥伤肺前面桑杏汤证，温燥之邪较轻，仅仅伤及到卫分，卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤的燥邪较重。温燥伤及肺脏，不但伤到卫分，而且伤到气分。这是温燥重证燥邪的一个特点。卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液，要伤气。所以温燥重证它造成一种气阴两伤证。所以`清燥救肺汤的病机特点是邪实正虚。

证候分析，温燥伤卫，有一定的表证，头痛身热这个明显。而且由于卫气同病，气分热邪形成，所以身热可以较高，临床上发热可以有38度以上。这个头痛身热，卫气同病。

温燥伤肺涉及到肺气被燥邪闭郁，所以肺气失于肃降，可以咳嗽，甚至于气逆而喘，肺气上逆严重有咳嗽，同时可以发作气喘，当然气机郁滞，气机不利，肺脏在胸中，可以胸满胁痛。这都是温燥伤肺的临床表现。

气阴两伤，燥邪伤阴，同时咳嗽也要耗气。所以从正虚角度来看，咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴，都是燥热引起阴伤的表现。从气喘，气逆而喘可以看出也伤气了。舌干少苔是阴伤，脉虚大而数是反映虚大，是气伤。兼有气虚。

因此清燥救肺汤从病机来看，是温燥伤肺以后气阴两伤证。从证候和前面的桑杏汤比较，

治法

清燥润肺，养阴益气(气阴兼顾)。气阴双补，以养阴为主。毕竟事燥热。

方解

要清燥热之邪，要卫气兼顾，卫气两清了。清燥救肺汤以桑叶为君，大家觉得桑杏汤也是以桑叶为君药，清燥救肺汤，燥热重证，但以桑叶为君行吗？这里首先要说明，桑叶要重用。这是清燥救肺汤的一个特点。针对温燥的重证，桑叶重用。它既能清透，而且清肺力量也较强，重用。

石膏麦冬作臣药，石膏擅长清气分热，所以方里用石膏，体现针对卫气同病，针对燥热之邪引起的卫气同病，燥热重证。麦冬养阴生津润肺的一个常用药。和石膏经常相配的。比如说竹叶石膏汤这些方里，都是石膏、麦冬在清气分的热。养阴生津兼顾结合地一种基本结构。

佐药分两组，第一组，人参、胡麻仁、阿胶，人参补气，和麦冬相配，气阴兼顾，气阴双补，这也是在很多方里构成气阴双补的一种基本结构。竹叶石膏汤、后面要讲的麦门冬汤，包括生脉散，这些气阴兼顾，都是人参、麦冬同用。胡麻仁养血润燥，同时还能润肠，润肠通便有助于肺气的肃降下行，肺和大肠相表里。阿胶一方面滋阴养血，另一方面燥邪造成卫气同病，燥邪伤肺重证很容易燥热之邪灼伤肺络，引起严重的咳血，如果有出血，阿胶还可以止血。它本身也能滋阴养血，针对燥热伤阴。

佐药第二组，杏仁和枇杷叶，都能化痰止咳，肃降肺气，通过降肺气化痰止咳，针对咳嗽、咳喘。

甘草调和诸药是使药，还能益气和中，保护脾胃，防止石膏一类寒凉之品伤胃。可以说是佐药兼使药了。

配伍特点

配伍当中，清、宣、润、降四法并用。首先，这燥热之邪是外邪，所以它有宣透表邪作用，用桑叶。大量桑叶加上石膏、麦冬，这类可以清卫分、气分热的药物，体现出宣和清相结合，清燥热。润，是润肺为主，滋阴润肺，因为燥热伤阴为主；降是降肺气，治疗咳喘。枇杷叶、杏仁都是降肺气，又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用。而且在扶正方面反映气阴双补。清燥救肺汤配伍考虑的方面比较多，它宣散不耗气，虽然大剂量桑叶向外宣散，它都有益气之品，宣散而不耗气，清热而不伤中。清热的药用石膏，石膏大辛大寒，但清热又有甘草相配，保护脾胃。清热而不伤中。中指的脾胃，中焦脾胃。方中有一定的滋腻之品，如阿胶、麦冬这一类滋阴养阴之品。但是它又可以不腻膈，补益但不过于滋腻，因为和这种宣散的桑叶同用，就不会过于滋腻。滋润不腻膈。因为如果过于滋润，也可以影响中焦脾胃的气机。

炮制特点

要注意两点，(1)桑叶量大，和桑杏汤和桑菊饮用量都不同，清燥救肺汤桑叶量大，在全方用两较大，在它习惯用量范围内也较大。为什么呢？既要它宣透表邪，还要清肺。(2)石膏用煅石膏，很多方里用到石膏，煅石膏用得较少。煅石膏它可以又一定的收歛特点。所以认为和大剂量桑叶，这样宣透的同用，有一点收歛，是一个相辅相成。我们现在用清燥救肺汤石膏一般用生石膏多了，生石膏先煎，用煅的相对来说少一点。

运用

辨证要点（使用基本根据）

身热，干咳无痰，气逆而喘，舌红少苔，脉虚大而数。

比桑杏汤证明显发热较高。它不是一般的咳，咳比较严重，甚至于可以兼喘，舌红少苔，脉虚大而数，反映出气阴两伤。舌红少苔，阴液不足，脉虚大而数，气虚。它用这来代表气阴两伤。

随证加减

痰多，加川贝、瓜蒌；热重，加羚羊角、水牛角。

清燥救肺汤中虽有杏仁、枇杷叶，降肺气，止咳、平喘，但燥热伤津，可以炼液为痰，所以若要加强清化燥痰力量，一般这种燥痰都是黏稠，痰即使多，难以咳出。可加川贝母、瓜蒌，清化痰热；清化这个燥痰。川贝母、瓜蒌都是清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰，来能润肺，贝母除了化痰，还能宽胸理气，也可以解决这种喘咳形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高，发热较高，那适当的要加重清热，因为到气分以后，很容易走向营血分。所以加羚羊角、水牛角（思惟从犀角来的）这类，退热力量较快。防止燥热之邪由气分入营分，甚至是血分了。这是临床运用的一般情况。

清燥救肺汤临床上是个治疗温燥重证的一个常用方。在临床使用当中经常考虑，在初秋季节感冒以发热为主，咳喘为主，又有气阴不足明显的，这是一个很好的一张方剂。清燥救肺汤和桑杏汤这两个方，都是治疗温燥的。都是治疗外燥里面温燥证的常用方。这两个方比较，

上面三个方是轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的方。

第二节　滋阴润燥

人体整体的阴液缺乏。反映可以侧重在某个局部。但本质是阴液缺乏引起的，失去津液濡润的现象，这是内燥。

适用病证

脏腑津伤液耗之内造证。

脏腑津液耗伤一般要分，可以按三焦来分，从病位辨证的，也可以结合所属脏腑来分。三焦、上中下，上焦，上燥，多数指肺燥。肺脏的津液缺乏的肺燥证。中焦以脾胃，胃为水谷之海，饮入于胃是津液化生的，从本源。中焦津液不足都是胃阴不足。下焦呢，阴液不足都涉及到肾脏，以及大肠。所以在辨证方面，要结合具体的脏腑，具体的上中下病位来辨证。

增液汤 二类方　《温病条辨》

基础方，增液汤。这三味药，其实历史上很多方里早就运用了。单独把它起名字，把它升华，抽出来组成一个基础方，这是由《温病条辨》吴鞠通开始的。增液汤过去把它看作三类方，由于很多方里涉及到这张基础方，就不讲它了，作为自学内容。但这一次，我们本着要方剂的性质把它明确，重视很多基础方基本的配伍组合。重视基础方、代表方、常用方，这三类方剂性质的划分，所以大纲里把它列为二类方。学习增液汤的意义，我觉得有两个方面要注意：

(1)这张方从《温病条辨》上，它治疗阴液不足造成的便秘，实际上通过这个方学习，我们可以理解大便秘结治疗的多种方法。尤其是增水行舟的方法。因为大便秘结，大家清热通腑的方法，一般使用比较习惯，也好理解。这种阴液不足，肠道失去濡润造成大便秘结，中医学上叫它无水舟停。肠道里面津液没有了，大便排不出来，就像河道里没有水了，船就搁浅了。无水舟停。所以加水，它自然可以，增水可以行舟，这是一种中医特色的一种治法。所以通过这个方学习，这样来认识它原方的主治特点。

(2)这三味药，是一种滋阴清热的基本结构。这是一张基础方，我们前面学习的很多方，里面都包含有增液汤，就像我们前面说的二陈汤，四君子汤，四物汤，这很多的基础方，是在很多复方里面常用，把它看成一个单元，看成一种基本的配伍组合。在方剂学学习当中，掌握这种配伍关系，基本组合，是非常重要的。

主证病机分析

阳明温病，津亏便秘证。(原书)

实际上阳明指胃肠，足阳明胃，手阳明大肠，也就是说温热病邪影响到胃肠，特别是肠道。影响到大肠，阴液亏损，温邪伤阴了，所以阴亏液涸，阴液被温热病邪消耗，亏损，使大肠失润，导致大便的秘结。这叫无水舟停。这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话，往往可以不是攻而不下，有的光吃泻药反而泻不下来。因为你泻还要通过津液，人体自身的津液，它才能通便。如果猛然的一味的光是苦寒泻下，有的是伤及脾胃阳气，反而可以洞泻寒重，突然伤耗阳气了。增液汤这种津亏便秘证，它兼有口干，津液亏损的一个表现。舌干红，缺乏津液。脉细数，甚至于沉而无力，都是正气不足的象征。增液汤在治疗大便秘结方面，要注意这类热秘。因热导致秘结当中一定要区分两类情况，有的是属于热实互结为主，整体津液损伤不是太严重。有的以津亏为主的，无水舟停。这两类治法上要区别开来，不能误用。

当然便秘要辨证，除了热秘，还有寒秘。因寒可以造成便秘。气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证。针对辨证的结果，针对性采取一定治法，绝不能见到便秘就用苦寒。这在泻下剂前面我们也强调过，这里反映出来的是一个典型无水舟停这类证候。

治法

增液润燥。增加补充阴液为主的。滋阴兼有清热。滋阴力量较强。

方解

重用玄参为君药，玄参在这地方有三大作用，(1)养阴增液，玄参咸寒，是滋阴增液力量较强的，补充阴液的不足。(2)针对阳明温病大便秘结，咸寒之品咸可软坚，玄参可以软坚，软坚可以增加润下的力量，所以软坚润下；(3)泻火散结，它也有解毒作用。当然这里主要是滋阴增液。

生地为臣药，生地能养阴润燥，养阴增液润燥，作用比较强的。麦冬为佐药，主要是补脾肺之阴，养阴清热。三位药联用，增液润燥力量很强。

增液汤是历代医家喜欢运用的，常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里，很多都有这样的结构。你看泻下剂的黄龙汤，后面有个新加黄龙汤，也是《温病条辨》上的。吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里，有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药。清营汤里也有这三个药，清营汤是温热病邪初入营分，要清营解毒，透热转气。清营分之热，营分之热要消耗营阴，那要通过滋阴增液，滋阴清热来补充阴液，玄参、生地、麦冬这三个药，清热滋阴力量较强，就配在轻营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还要讲到包括养阴清肺汤，百合固金汤，这些里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个药，基础方，是一种清热滋阴润燥的一个基本组合。被广泛使用的基础方。

辨证要点

便秘，口渴；舌干红，脉细数

从原书主治无水舟停，阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结，口渴；舌干红，脉细数，反映为津伤为主的便秘。这是使用的基本要点。作为基础方组合，在其他方剂里运用，它都有基本的阴伤有热的表现。用这个方来滋阴清热。作为基本组合。

配伍特点

寓泻于补，以补药之体，作泻药之用。既可攻实，又可防虚。

重用，或者说纯用，养阴的药物来治疗便秘。这是寓泻于补，它起到通大便，泻下大便的目的，但是没有用泻药。也有人说它是以补药之体，作泻药之用。玄参、生地、麦冬这三个药都是养阴的，都有补益的作用。以补药之体作泻药之用。既可以攻实，通下大便，大便秘结了，攻实邪，又可防虚。防虚就是说它阴液，阳明温病，胃肠道阴液不足，又防止这种热邪继续伤阴。它可以养阴清热了。因为它纯用，重用养阴的药。

增液汤剂是基础方，也是代表方。现在增液汤的临床运用，从报导来看，现在运用越来越广。临床使用时，增液汤如果加上大黄、芒硝，那叫增液承气汤。如果光用润的方法，大便不下，当然还可以加一些大黄、芒硝，如果燥热较重。润和下结合。这是我们教材，增液汤后面的附方，增液承气汤。就反映了这个润和下结合。

另外在临床运用增液汤，因为过去讨论这个方较少，在这里提示一点它的运用方面。比如虚火，阴虚则阳亢，阴不足以后虚火上炎，这个方也可以用于因虚火上炎引起的牙痛。因为玄参可以滋阴降火。大剂量用玄参，它能滋阴降火。如果再加上像牛膝，川牛膝，丹皮。丹皮散瘀凉血，牛膝引血下行。结合起来可以治疗虚火上炎，灼伤血络，引起的牙痛。甚至于牙龈出血。这也是经常有报导的。

现代临床运用多用于习惯性便秘，还可以上病下治，治疗慢性咽喉炎。慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的，反覆发作，所以阴虚，虚火上炎这种类型的，还有反覆发作的口腔溃疡。阴虚虚火类型的。一定要说明证型，虚火类型，用它可以滋阴降火，以及慢性牙周炎也是反覆发作，属于阴虚类型的。现代报导里面，像这类的结构，放疗、化疗以后，口腔溃疡，牙周炎，这类的反应属于阴虚特点的，这个方作为基础方，经常在化疗治疗过程当中，配合运用，再结合辨证，它是主病，可以辨证论治，用这个作为一种基本组合。作为基础方，也是常用的。这方面报导的比较多。  

麦门冬汤 一类方　《金匮要略》

张仲景的经方，是一类方。在治疗内燥证的方中间，这张方是个重点方。在仲景的《金匮要略》里，用麦门冬汤可以治疗虚热肺痿，虚劳肺痿也阳虚、阴虚的不同，这是偏于阴虚，虚热，阴虚引起了虚热，造成的肺痿。肺痿往往以口吐涎沫为特点。仲景用麦门冬汤是治疗肺阴不足，胃阴不足。

主证病机分析

虚热肺痿，胃阴不足证。

虚热肺痿

肺阴不足 → 肃降乏力 → 咳逆上气
↓ 
气火上逆 → 虚火灼津 → 咳唾涎沫 → 肺痿

↓ 
肺胃阴虚 → 口干咽燥 → 手足心热 → 舌红少苔，脉细数

2.胃阴不足 → 胃气失和 → 呕吐、呃逆、纳少。
└ 口渴咽干，舌红少苔，脉细数。

我们教材里把麦门冬汤的主治，归为两条。这两条，虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证，第二个是胃阴不足，导致胃气失和，上逆的呕吐、呃逆，这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点根本来讲，都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足，它是胃为水谷之海，饮入于胃，那个阴液产生的来源，如果胃阴不足，土不生金，肺阴得不到接济，那肺阴可以相继造成不足，肺阴不足可以影响到肺的肃降功能。肺肃降乏力，肃降障碍，可以咳唾涎沫，这里我们要说明，从这个证候分析来看，肺痿这个咳唾涎沫，应该说综合有两个原因，一个原因首先虚火灼伤津液，本身肺阴不足，可以使得肺肃降乏力，肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽。同时阴虚以后可以产生虚热，虚火灼伤津液可以咳唾涎沫，肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意的，另一个就是说，它有个肺脏肃降乏力以后，津液的布散障碍。肺不布津，虚火灼伤津液和肺不布津，两个原因对于阴虚肺痿造成的一个综合原因。要这样认识。所以由胃阴不足导致肺阴不足，最后肺胃阴虚。那我们这个表上，虚热肺痿，除咳咳逆上气咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫。这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥。同时这种虚热，手足心热，舌红少苔，脉细数。反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条，虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺，根本来说是肺胃阴虚。

主治证的第二个方面，胃阴不足引起的呕吐、呃逆，胃，胃为阳土，我们把中焦脾胃，古人把它比喻胃为土，土生万物居于中央，土，古人看有高的有低的，高的呢，把它称作敦富，敦富就是高的，低的叫卑贱，所以高的地方胃叫阳土，阳土太阳光多，那就容易伤阴，容易阴不足，脾是阴土，低的。低的容易水湿流去，那就把它认为阴土喜燥恶湿，喜欢干燥怕水湿，一有水湿，湿困脾土。胃呢，相对位置较高，喜润恶燥。太阳多，容易干旱，高的地方的土，喜欢津液的润泽，怕燥。这样中焦脾胃呢，形成一种胃降脾升。胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，又是燥湿相宜，升降协同，形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了，胃气就会不和，不协调。产生胃气不能和降，不能正常和降下行，胃气以和降下行为顺。不能正常和降下行，反过来胃气上逆，结果呕吐、呃逆，或者吃不下东西。不能向下，纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不合。

另外胃阴不足引起的胃气不和，也可以产生一般的阴虚见证，胃阴不足，口燥咽干，口渴，咽喉干燥，舌红少苔，脉细数。和前面肺胃阴虚讲的一样。阴虚的基本表现。

从这个麦门冬汤你看起来主治好像很复杂，写成两条。在张仲景《金匮要略》里，有是从两个方面(胃阴不足，肺阴不足)来治疗，两个方面来运用的。但是比把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚。

通过刚才这个病机分析，虽然主治有两条，《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足，胃阴不足为主的。一个是肺痿，一个是胃气不和造成呕吐、呃逆，这样两个方面的一个治法。列坐两条，看起来复杂，实际上根本的是胃阴不足，然后可以继发到肺胃阴虚。虽然肺痿和呕吐、呃逆不同，但异病同治，病机相同，都涉及到肺胃的阴伤，都可以用麦门冬汤来治疗。

功用

清养肺胃，降逆下气。

清养肺胃，肺胃有阴虚而虚热，降逆下气呢，针对肺气上逆和胃气上逆，共同起到降逆下气的作用。

方解

麦冬为君，这里要注意的，麦冬在这个方里用量很大。原书用七升，应该是张仲景用麦冬最大量的方。而且历代医家讨论都认为这个方麦冬用量少了，起不到作用。在这里大剂量麦冬，它既可养胃阴，又可以补肺阴，肺胃同治。而且胃阴充足以后，培土可以生金，从全方来说，作用肺胃是以胃为主的。所以全方配伍特点里，它有一个体现培土生金的特点。

臣药是人参，补脾胃之气，补气，跟后面粳米、大枣、甘草相配，明显的补脾胃的常用组合。因为脾胃是后天之本，培土可以生金，这样麦冬、人参相配，又谈到我们前面所说的人参配麦冬是常用的，张仲景常用的配伍组合。既使气阴兼顾，又这方里着重点以胃为主培土生金。也可以兼顾到肺。

佐药有两组，半夏在这里是方义分析中是个重点。理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺，因为它又化痰作用，它降逆可以降肺气之上逆止咳，化痰。通过化痰止咳。它擅长于降胃气之上逆，和胃，我们说它和胃降逆止呕吐。使胃气和降下行也有助于肺气和降下行。这在前面解表剂时讨论过，肺胃的关系。手太阴肺经出于肺，环循胃口下络大肠，它和胃相通。所以往往有一种气机逆则俱逆，降则俱降，这种相互影响关系。所以降肺胃之气是半夏第一个功用，第二方面，半夏和麦冬相配，一升半夏，七升麦冬，麦冬量很大，这类胃阴不足往往气也不足的病人，你大剂量的滋阴药，大剂量养阴药，往往容易腻膈，为使全方滋而不腻，有小量的辛温药半夏的话，能使这些补阴药滋而不腻，又是这个方里配伍的一个，应该说非常被后世称道的地方。使全方滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏，和大剂量甘寒的麦冬，滋阴增液的麦冬相配，使麦冬滋而不腻。

这是很好的一种配伍组合。喻嘉言非常称赞这种配伍方法，它在这里这个作用，非半夏之功是善用半夏之功，这话说得很巧妙。麦门冬汤全方作用并不单纯是半夏的作用，是擅长于用半夏、麦冬相配以后，产生的综合作用。

粳米和大枣是佐药的第二组，粳米可以养脾胃，化生津液，养胃生津，用大枣可以补脾胃。两个和人参相配，加后面用甘草就形成补脾胃，安定中焦的一个常用组合。甘草调和诸药。

所以麦门冬汤的一个方义分析重点，(1)半夏、麦冬相配的关系，(2)人参麦冬相配，这个常用组合，体现了气阴兼顾。(3)培土生金。治胃来养肺的这种方法。

临床运用下一节课接着讨论。

方剂学 68 讲 麦门冬汤（二）养阴清肺汤、百合固金汤 第十五章袪湿剂 第一节：燥湿和胃、平胃散

麦门冬汤

上次讨论到治燥剂里，治疗内燥的方，麦门冬汤，麦门冬汤的临床运用，后面我们要接着上次讲的，辨证要点，随证加减的基础上，讨论一下，这方里面人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换成西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。

使用注意

肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对虚寒肺痿，本质上阳气不足，导致津液不化，不布，张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤。所以遇到虚寒肺痿是不适宜的。

养阴清肺汤 三类方

分类按照方剂常用情况来区分的，养阴清肺汤过去是二类方，我们现在做个重点提示，以便临床运用时也可选用。在我们教材285页，养阴清肺汤。这方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长。白喉是烈性的甲级传染病，现在在中国大陆基本已经控制了。

白喉的症状，也就是养阴清肺汤的主治，喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。

病因病机

白喉的形成，病因和它的内外因素有关。素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素。再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。从症状反映出肺系的燥热。燥热疫毒表现。

功用

养阴清肺，利咽解毒。

也就是说，养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒。能够消除疫厉之气。

方解

八味药。体现了邪正兼顾。

养阴清肺汤的组成为主体的，有一个相当于后世把它叫增液汤。我们前面讲的基础方，增液汤。生地、玄参、麦冬。在这个方里，增液汤起到滋阴清热的作用，而其中的玄参还能散结解毒。方里的丹皮、芍药、贝母、薄荷，也是起到协助的辅助作用。丹皮能清热凉血散瘀，有助于散结。芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急止痛。贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛。薄荷能散邪。在这里针对对燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。甘草调和药性，也能酸甘化阴。又能缓急止痛。这是它一个方剂配伍的一个大致情况。

配伍特点

邪正兼顾

现在白喉这个病很少见了。但这个方，由于它功能清肺养阴，利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型。用养阴清肺汤为基础可以治疗，急性咽喉炎，在报导里也可以用养阴清肺汤。急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病，它是阴虚热毒型还是比较多。特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒。养阴清热解毒对放化疗后的辅助治疗和支持疗法，有一定的意义。这是养阴清肺汤。我们作为三类方中有一部分方要作重点提示。

这是治燥剂。后面还有一个百合固金汤。

百合固金汤 一类方 《周慎斋遗书》

百合固金汤是一类方，

主证分析

肺肾阴虚，虚火上炎证。很有名的一张重点方剂。

肺和肾在生理方面有个金水相生的关系。有就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源。肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给给肾脏，而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋。非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源。这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响，因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损，如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候。这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫作金水相生。相互影响最终都会导致两脏同病。

对百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚，阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火。虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。虚火上炎是要伤经络、灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛。虚火上炎，虚热反映出比如潮热，盗汗，一组基本的虚热表现，虚火的灼伤肺络可以咳嗽，痰中带血，至于舌红少苔、脉细数，这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤的病机，是肺肾阴虚，虚火灼津伤络，有就是说伤津液，灼伤血络。这是它的最基本的病机。

功用

滋养肺肾，止咳化痰。

根据金水相生的理论，滋养肺肾，同时止咳化痰。

方解

君药用百合、生地、熟地联合作君。百合入心肺经。这三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾的基本结构。

臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能滋阴，又能清热泻火散结，这是在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎，可以降虚火，增加养阴力量。

佐药当归、芍药，增加益阴养血；贝母是清肺润肺，化痰散结常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰。

佐使药甘草用来调和药性，和桔梗相配，还能清利咽喉。

整个百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络。所以用它要降虚火。滋阴基础上降虚火，化痰散结。

配伍特点

滋肾保肺，金水并调，润肺止咳为主。

滋养之中，兼以凉血止血，宣肺化痰，标本兼顾，但以治本为主。

运用

辨证要点

咳嗽气喘、咽喉燥痛，舌红少苔，脉细数。(肺肾阴虚，虚火上炎，病位重点在肺，舌红少苔，脉细数示阴虚的基本舌脉)

随证加减

痰多色黄，加胆星、黄芩、瓜蒌皮；(热痰，常有，包括咳血都可以痰中带血，增加清化痰热，方中虽有贝母，清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的)
咳喘甚，加杏仁、五味子、款冬花；(杏仁降肺气，五味子歛肺气，冬花是比较平和的止咳化痰的药。)
咳血多，去桔梗，加白及、白茅根、仙鹤草、(藕节，阿胶)；(桔梗开宣对出血不利，加凉血止血的药物)

临床使用百合固金汤的情况下，也可以跟其他基础方配合使用。我在临床遇到像这类，肺结核阴虚虚火上炎这个类型，咳血量多，色红。这个可以和朱丹溪的咳血方，前面理血剂止血这一节里边讨论过。和咳血方同用，用个方的同时，病人可以含化咳血方，(咳血方是个丸剂，它是口里含化的方法)。也可以把这个药结合配伍在百合固金汤里边。这两个结合使用效果更好一些。

第十五章 祛湿剂

祛湿剂在我们教材里，是很大的一个章节。因为湿病在人体是很重要的一类疾病。我们说水湿为病，地球上百分之七十是水，人体呢，一个成年人，也基本百分之七十是水，这是自然界中的特点。而疾病呢，很大一部分，都跟津液的一个化生、运行、代谢，这个有关。所以水湿病变，在很多疾病当中，都可以为主发生，或者兼挟发生。

作为水湿的病变，我们分类来讲，一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它，最基础的是湿。湿一般分类，都有湿热、寒湿，这类性质的不同。治法上要考虑到上中下三焦，要三焦分消。湿聚可以成痰成饮，饮邪泛滥可以成水，水气病。饮呢，一般的分类，各类的古代医学著作不完全一样，但很多遵循张仲景分为四类。也就是说，把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类。饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部，有些方呢，比如前面讲的十枣汤治疗悬饮，小青龙汤是表里同治。对内来说，它也可以治疗寒饮内停。所以前面涉及到一些。这一章痰饮水湿，水饮方面的病，治疗的方剂相对多一点。

除了湿和饮之外，痰一般分为五类。寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰。后面有祛痰剂。专门讨论这五类痰。分为五节，那是在后面讲。所以这个祛湿剂，主要讨论的湿邪为病，以及一部分治疗痰饮的方。以及治疗水肿病、水气病的方。

水一般分为阴水、阳水两类。我们祛湿剂里治水，都是往往以治阴水为主。特别在温化寒湿这一节里边。

前面我们谈到了这个水湿为病，大体的一些种类，和我们相关章节安排的情况。

定义

凡以祛湿药为组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂。

这是一个笼统的一个提法。因为治疗水湿的病变，一般来说都考虑三焦分消，多给水湿以出路。治法方面，上焦宜开宣，开宣肺气，气行则湿行，气行则湿化。中焦一般用苦燥或芳化，苦燥就是指的苦温燥湿，或苦寒也有燥湿作用。苦温针对偏于寒湿，苦寒针对湿热，清热燥湿，中焦苦燥，芳香可以化湿。也有用像白蔻、藿香、菖蒲，带有芳香特点的，芳香化湿。下焦一般排出水湿，有淡渗利湿，利水的作用。因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿，下焦淡渗，就构成了三焦分消治疗水湿的，从大的角度的基本治法，我们对祛湿方法先要有大体的一个概念。

湿邪为病，有外湿、内湿之分。

治湿之法，当结合部位、脏腑、兼挟等因素。

湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品。

祛湿剂多由芳化苦燥之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇应慎用。

对于湿邪为病，在辨证当中，要首先分清外湿、内湿。因为湿的产生它内外有两种因素，一类比如说人久处湿地，环境潮湿，或者涉水淋雨，过河涉水，淋雨感受外湿，这类都是属于湿从外来的范围；内湿呢，由于湿邪是要靠脾胃的运化，不是说人体吃下去的水，那就是有用的津液，是要靠脾胃的运化，才能转化为津液输布全身。如果脾胃运化水液功能障碍，脾失健运，那水液就会转化，就会形成水湿，所以水湿的形成有外湿，内湿两种；治湿的方法，内外湿是不同的。外湿，外邪药散，内湿要消。也就是说既要通过芳化苦燥，淡渗祛除水湿，更重要的要恢复脾胃的运化功能。所以治湿的方法，还要结合具体的部位，具体的脏腑，以及根据它兼挟的因素来具体决定。湿邪我们在学《中医基础理论》时，谈到湿邪最容易阻滞人体气机，所以在配伍用药时，多配理气之品。理气之品使气行，气机通畅，气行则湿化，有助于祛湿，使用祛湿剂的时候，要考虑祛湿剂，有很多是由芳化苦燥之品组成，容易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，阴虚体质，或病后体虚虚人，孕妇这些，使用祛湿剂都应慎用。或者两相兼顾，比如阴虚挟湿，这个类型还是比较多的。所以两方面，既要照顾到阴液，又要考虑到消除水湿病邪。这两者兼顾。所以整个湿病治法应该说是比较复杂的。所以这一章祛湿剂，也是全书当中，分量较多，重点方比较集中的章节。

第一节 燥湿和胃

适用病证

湿浊内阻，脾胃不和证。

配伍药物

苦燥、芳化之品配行气，健脾以及解表药。

这节安排在第一节是考虑脾胃和水湿的关系。湿气归脾，同时脾要运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻，脾胃不和证。有就是以内湿为主。湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和，影响升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾，而且由于湿虽然来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响，有内湿的病人，脾胃运化功能障碍，产生内湿，内湿往往可以招致外湿，这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛，这些外湿的表现，外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以引起内湿。比如说感受外湿之后，头昏、头痛、头重、肢体酸楚，这种情况往往脾胃运化功能受影响，可以产生不想吃东西、纳呆、苔腻、胀闷、内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿。健脾来运湿的同时，要考虑如果兼有表湿，还要及时配合解表药。

平胃散 一类方 《太平惠民和剂局方》

代表方，平胃散又是一个基础方。出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但近年来大家比较确定，它在《太平惠民和剂局方》之前，在《简要济众方》里，就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大，很多教材，很多资料就没有改过来。因为《和剂局方》是宋代相当于政府颁布的一个成药典。当然这个方宋代就有了。

主证分析

湿滞脾胃证

脾失健运：不思饮食，口淡无味

升降失常：吐、利、嗳气、吞酸。

湿阻气机：脘腹胀满。

湿困清阳：怠惰嗜卧，肢体沉重。

舌脉：苔白腻而厚，脉缓。

湿滞脾胃的脾胃，和水湿的关系，是非常密切的。这里我们先要从生理上了解一下。脾和水湿的关系。我们看这个方的名称，为什么叫平胃散？对这个起名来说，历来有各种看法，提法也很多，平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃，我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词，有一词多义，也广义、狭义的不同，比如“胃”，有时候用这胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃东西以后，腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下，中医又用“胃”来概括脾胃，比如说病人消化很正常，说你胃气不错，这时候的胃气不光光是指装东西这个胃，包括了脾，包括整个消化功能的概括。这也常有。这个时候，比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，这个时候的脾，包括运化的脾，和受纳的胃。甚至于包括消化道。都概括在脾这个大系统里面。胃也是这样，比较广义的，它是概括了消化系统，而这个最广义的，有的时候胃，还可以把它来反应人体的生机活力，比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力。又胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气。如果真脏色出来了，就是没有胃气。这时候的胃，是一种极广义的，一种概括人体生机活力的一种概念。

这里平胃散的胃，实际上是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡。平胃，说明不平，怎么不平呢？古人举例子，把脾胃比喻为土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾。现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了。实际上是脾低了，那相对胃高了。水往低处流，意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称，实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿，因为消除水湿有助于提高脾的运化能力。提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾，所以在平胃散里，以这个基础方，体现出除湿而运脾的相互结合。

湿滞脾胃证主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪，从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常，胃气不降，就呕吐，胃气上逆，脾不升清呢，就会泄泻，嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现，湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感。这都是在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状。舌像脉像：舌苔白腻而厚，脉缓。白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点。脉缓是反应脾的运化乏力。这是平胃散的助主治证候分析。根据主治证候来确定治法，关于治法和方义分析，我们下堂课讨论。

方剂学 69 讲 平胃散及附方、藿香正气散 第二节：清热祛湿、茵陈蒿汤（一）

平胃散

刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。从它的病机来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。

功用：燥湿运脾，行气和胃。

通过燥湿，恢复脾的运化，解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述时提到过，除湿药和行气药往往相互配合。所以在治法当中也结合行气来和胃。恢复脾胃的正常升降。

方解

苍朮是君药，苍朮有较强的燥湿作用，能运脾燥湿，既能燥内湿，也有辛温发汗，祛除表湿的作用。厚朴为臣，它是苦温药，苦温可以燥湿，厚朴也带一定的芳香特点，也能化湿。君、臣相配合，苍朮厚朴结合，是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮为佐药，擅于疏理气机，理气又化湿。

在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮。陈皮比较平和，而且它的理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用。很多补泻升降方里，都喜欢配陈皮。比如说四君子汤，益气健脾的基础方，五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它益气健脾作用。在泻的方里，后面要讲的，比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。在升举的方里，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。降气的方，比如苏子降气汤，前面在理气剂里讨论了，苏子降气汤作用主要是降气，降肺气上逆，治疗咳喘，配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用，我打个比方，可以帮助我们理解，在升降方面，就像一个，要在地上大一根桩桩向下，你垂直的直接往下，打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。或者你把这个一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来。陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看了这个药物，配在其中，对疏理气机，不管帮助运脾还是化湿，是都很重要的。

甘草是使药，它可以补脾，也可以调和诸药，所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方。也就是对后世的很多方剂，运用这些基本结构。

运用

随证加减

脘腹胀满、舌苔厚腻。(湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻，反应出湿浊阻滞的特点。)

随证加减

平胃散是基础方，要针对具体情况加味用药。水湿郁滞，可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，性质不同，治法也不同。如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的。如属寒湿，阳气不足不能温化。

证属湿热，加入黄连、黄芩。(侧重在清热燥湿)

证属寒湿，加入干姜、草豆蔻。(温脾胃阳气，草豆蔻燥湿温中)

兼食滞，加山楂、神曲、麦芽。(食滞可以加重湿阻中焦，配合消食药，体现标本兼顾)

兼气滞，加木香、砂仁(厚朴陈皮的行气、理气不够，木香、砂仁可行气和胃)

呕吐甚，加藿香、半夏(加藿香、半夏，此方即为不换金正气散，增加化湿、和胃、止呕)

泄泻甚，加茯苓、泽泻(可以渗湿止泻，利小便，实大便)

使用注意

阴虚气郁，脾胃虚弱者，不宜使用。(或不能单独使用，因为毕竟平胃散比较温燥)

附方：不换金正气散

组成

平胃散加藿香、半夏

我们知道藿香对外有辛温发散的作用。可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去，半夏擅长于燥湿化痰、和胃降逆，所以这两味加进去以后，整个方起到一定的变化，比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，增加了解表化湿的力量。增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。

功用

解表化湿，和胃止呕

主治

湿困脾胃，兼有表寒证，呕吐腹胀，恶寒发热，或霍乱吐泻，或不服水土。

主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散的基本病机，湿困脾胃造成气机升降失常，但是不换金正气散还兼有表证，表寒证。因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀，所以从临床表现，呕吐泄泻，升降失常，呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现像。霍乱吐泻，不服水土。霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱。是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基础方剂。

不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以不换金正气散作为一个基本方加减使用。

这是平胃散和它的附方，整个平胃散它是燥造湿为主，兼以和胃，兼和胃气。这是祛湿剂的第一节。燥湿和胃这一节里边一个基础方。它的性质是基础方。后世常常用这个基本的组合，放到其他的常用方里边，起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。

藿香正气散 一类方 《太平惠民和剂局方》

主证分析

外感风寒，内伤湿滞证

藿香正气散是一个很有名的常用方。这个方也出自宋代的，由政府制定的第一部成药典，《太平惠民和剂局方》。这个方是个复方，首先它用了一些基础方，实际上这张方里套的有我们前面说的平胃散，不过由于它治内为主，它把苍朮改为白朮。里面还套着二陈汤，二陈汤是我们在后面要讲的祛痰剂里边，治疗燥痰的一张基础方，半夏、陈皮、茯苓、甘草。所以藿香正气散是一张复方，复合方剂。也就是说，运用前人和在同时代的一些成果，组合成的方。平胃散也是宋代，在《和剂局方》前面就有了。又比如说二陈汤，《和剂局方》里边就有，所以它是利用基础方构成的一个复方。在现代，藿香正气散应用很广，也有现代新剂型的成药，包括藿香正气水，过去传统也有作成丸药。

藿香正气散的主治证候，它是一种表里同病，所以它就体现一种表里同治。对外来讲，它是外感风寒，外感的风寒之邪，风寒特点我们在解表剂，辛凉解表法里面，讲了很多了，对内呢，内伤湿滞，内伤湿滞的本质，有类似于平胃散这种湿滞脾胃，脾不运化的特点。我们分开看。外感风寒的表现，它还是一种外感风寒表实证，一般是表实证。所以恶寒发热，头身疼痛，无汗。这是它的主要表现。

风寒表实证，由于性质是风寒，恶寒发热，一般来讲，初起是恶寒重，发热轻的。头痛可以头身酸楚，沉重的头痛，酸楚沉重的头疼痛。为什么这样呢？由于它有内伤湿滞，跟一般风寒有一定差别。我们说过，内湿可以引动外湿，内外相互影响，内在湿重的感冒的时候，感受风寒的时候，可以外来之邪引动内湿，产生这种表湿症状，这是常见。所以它的一组表证，恶寒发热无汗加头身酸楚疼痛，或头沉重疼痛。这个有点类似于我们前面的解表剂讲过的九味羌活汤。九味羌活汤就有这个特点。只不过藿香正气散全方表里同治，侧重是治内，治疗内伤湿滞，所以它用药，在内伤湿滞方面用的药占了大量的，比重较大。

内伤湿滞这个内，主要指的是脾胃，湿阻滞脾胃的气机，造成升降失常，所以我们这个病机分析表上，湿阻气机、升降失常，脾的升清，胃的降浊，这个升降失常。湿阻滞气机以后，就胸膈满闷，胸膈，应该说从胸膈到胃脘，都可以胀满作闷。严重的气机阻滞不通。不通则痛，还可以疼痛，脘腹疼痛。气机升降失常，就可以造成，或者恶心呕吐，或者肠鸣泄泻。这都是水湿阻滞气机升降失常的表现。

脉像，如果表证很明显，表里同病，恶寒发热头痛这些明显，可以出现浮脉。舌苔反应内湿，苔白腻，这是藿香正气散主治证候分析的一个大体情况。体现出一个表里同病。外来是风寒之邪，内伤是湿滞、湿邪阻滞中焦，升降失常。这是病机。

功用

解表化湿，理气和中。(对外采辛温解表，对内采化湿、燥湿，治湿要理气，行气，恢复中焦升降叫和中)。要说明藿香正气散主治是以治里为主的。所以临床使用的时候，表证明显不明显都可以使用。关键你在个别药味上做一些调整。

方解

内含基础方：平胃散、二陈汤。

君药是藿香，藿香本身就是表里同治的。它偏于辛温，有芳香特点。辛温可解表，芳香能化湿，力量较强，所以表里同治。在藿香作君药的基础上，这方我们理解它，可以用两种方式。我们教材上这个臣药，是把健脾理气和胃的药，放在臣药的地位。其他地位次一点的放在佐药的地位上。但我们这里按照教材，表上，讲另一种结构。大家可能更好理解一点。可以说藿香为君，带领的两支人马，要解决表里两方面的问题。表是风寒，那就有白芷和苏叶，增强藿香的解表作用。我们都知道，苏叶有辛温发散作用。对内也有理气作用，白芷能辛温解表，辛温发散，同时还能止头痛。所以苏叶白芷在这里增强藿香的解表作用。针对表寒。

在这基础上，另外一队人马，相当于要解除体内的湿邪，解除体内的湿邪达到化湿理气和中作用。除了直接祛湿以外，这个组合里头要考虑到水湿治法当中，三焦气机的通畅，桔梗可以开宣肺气，治上，大腹皮可以行气利水，治下，给水有出路。中焦而言，藿香正气散里配有一个平胃散，和二陈汤。白朮、陈皮、厚朴和后面的甘草，这四味药，相当于平胃散里把苍朮换成白朮。它能健脾除湿。

方里的半夏、陈皮、茯苓，和甘草，起到燥湿化痰、和胃降逆的作用。就是治疗湿痰。所以除湿的一个基础方，平胃散，祛痰的基础方，二陈汤，这个方里都有了。这个作用，上面说的这两个基础方作用的部位，主要是中焦。再配合前面讲的，桔梗的开宣，下面大腹皮的降气利水治下，实际上上、中、下三焦结合，上、中、下三焦分消，治内湿力量很强。而且由于用了白朮、茯苓这一些药，又起到一种标本兼顾。怎么说呢？就内湿产生跟脾不运化有关，白朮擅长于健脾燥湿，茯苓擅长于健脾渗湿，和甘草相配，可以健脾益气除湿。所以全方按这个配伍结构理解它，既体现出标本兼顾，表里同治，又体现出三焦分消的特点。同时在除湿的基础上，行气力量也较大，整个藿香正气散，治内湿方面的用药比较多，表里同治，治内是为主的。临床运用时，表里两组药，可以灵活运用。

运用

辨证要点

恶寒发热，呕吐，泄泻，舌苔白腻。

恶寒发热是表证，因为藿香正气散的原方，原书主治它表里同病，所以典型的兼有表证，外感风寒证。呕吐泄泻是这个方主治常用的方面，常用于脾胃不和，那是湿阻中焦造成。怎么知道湿阻中焦，湿重呢？舌苔白腻，看到白腻，作为一个基本的依据。

随证加减

表寒重，加香薷，气滞脘腹胀痛，加木香，元胡。

藿香正气散是个常用方，当然现在我们如果用成药，就不好加减了。现在外面很多藿香正气散的片剂，或者水剂，这用得极为普遍，而且使用量很大。这个临床运用当中，藿香正气这个成药，换代都已经换到第三代了。过去开始酊剂，或者水剂，这疗效都不错的。当然你开汤剂，适应性，针对性更强一点。如果说，表寒重，有些重感冒，外感风寒比较重的，那这方里唯恐藿香一味，加上苏叶、白芷，解表力量尚嫌不足。还可以加香薷，香薷也是表里同治，对外发散风寒，对内可以化湿和中。增强藿香的解表力量。香薷是一个我们常用的祛暑解表的，被称为“夏月之麻黄”。夏天感冒中不能用麻黄，一般改用香薷了。

气滞，脘腹胀痛，是说的湿邪，阻滞气机如果比较突出，气滞之后不通则痛，胀、痛，加木香，元胡，善长于行气止痛，行气有助于化湿，同时直接有止痛作用。

藿香正气散历来的变化方剂很多，特别在后世温病学派，在藿香正气散基础上，针对了湿热，当然一部分方也结合寒湿了，形成一个五加减正气散。一个系列，一个系列加减方。五加减正气散，这个在温病学的教学当中，是要重点讨论的。所以在我们基础课方剂学里，这个不作讨论。是以藿香正气散本身为主。

使用注意

湿热霍乱之吐泻，非本方所宜。

使用当中要注意，这个湿邪为病，我们前面讲到，要分湿热、寒湿。藿香正气散主治的这个类证，外有风寒，里又湿邪阻滞脾胃气机，升降失常的吐泻，这是常用的方。这个本质上还是属于偏寒，全方偏温，针对的偏于寒湿。如果世湿热霍乱的泄泻，也就是说，这种吐泻由湿热造成，那下面我们要讲到清热祛湿这一节时，很多方也可以治疗呕吐泄泻，属于湿热的的吐泻，这个方就不宜使用。

我们前面讨论了燥湿和胃里边两张方，也讨论了不换金正气散，再结合我们在前面祛暑剂曾经讨论过香薷散，这四个方比较一下。在使用当中，有什么区别？

前面讲过，历来的方，我们至少应该把它们分为三类，不同的性质。不同的性质的方，在学习方法上，使用规律上有一定区别。

基础方往往反映了一些基本的病机。基本证型。临床较少单独使用。都是要经过临床针对具体的病机证型，加减化裁组合使用。它针对基本病机，基本证候的。

常用方，往往使用频率很高。组成照顾方面也比较多。经过历代的运用，都行之有效，疗效凿确。

代表方，代表了一类学术思想。学习这类方，要结合作者个人，或者他的学派善长的一种学术特点、学术思想来理解运用这个方。

第二节　清热祛湿

适用病证

湿热证，湿热外感，湿热内盛，湿热下注。

湿热来源可以多方面，一个外来气候因素，比如夏天，特别是长夏，多雨季节。外来湿热，容易从外而入，湿热外感。另外可以对内，内升湿浊，体质偏阳热偏盛之体，可以湿和热合形成湿热证。湿热内盛、湿热内蕴证。另外有些湿邪郁遏也可以化热。

我们整个湿热证候，一般大体上，分成三大类：(1)湿热在表，(2)湿热内蕴，（往往是中焦为病变中心，湿邪归脾，湿热阻滞中焦，可以熏蒸四旁，引起全身的其他部位的湿热反应）(3)湿热下注(下部）。所以病证归类来说，可以体表偏上的湿热，外邪引起居多。湿温病初起，对内呢，大凡有湿热发生，脾胃首当其冲，湿热往往以脾胃为病变中心，既使你外来湿热形成了，往往也影响脾胃。湿热内蕴、湿热内盛，在下部呢，以湿热下注为主要表现，所以这是大体湿热，湿热证的一些病位特点。

配伍用药

（清热利湿药＋清热燥湿药）＋宣畅三焦气机＋理气＋寒下＋补益

这个湿热，清热祛湿，治疗湿热用药的话，我们这里说清热利湿为主的，治湿邪，利小便是一个很重要的治法。有的说“治湿不利小便，非其治也。”治湿，不管是湿热，寒湿，利水是给出路的方法。当然你祛湿，“气行则湿行，气行则湿化。”治湿热很重要宣畅，宣畅就是畅通上中下三焦的气机。又要结合理气药了，另外湿邪阻滞，如果和有形实邪阻滞呢，特别因为往往影响中焦为病变中心，影响胃肠道。所以和有形实邪阻滞，还可以合寒下方法、泻下方法。泻下湿热积滞，也是一个祛除湿热的常用治法。另外在有湿热的情况下，可以伤人的正气。热邪伤阴，湿热可以化燥，所以也应该有结合补益药。补益包括健脾方面，或者补益阴血，这是配伍上常用的。

常用药物，清热利湿是多用的。有一部分我们后面要讲到的，像连朴饮，二妙散，这些也有以清热燥湿药为主。总体是两类，除湿热，清热利湿，清热燥湿。都是治湿热常用的，为主的。但是用得更多的是清热利湿。这是清热祛湿病证的部位特点。

湿热病应该说非常复杂，在临床辨证方面也比较麻烦，有时候你说认证，认识这个湿热证，它有什么功能特点呢？为什么在临床很难确认呢？证，由于湿热的病性所决定的。比如湿，在中医分类里，病邪分类，湿是阴邪，热是阳邪。两个交结在一起，阴阳两种病邪结合在一起，这种状况在其他病邪当中，其他状况下很少，而湿热交结在一起是非常多的。交结难解，形容它如油入面，油和面搅和再一起怎么分得清？在辨证当中，就产生阴阳两种病邪，交结在一起，难以确认的状况。所以初学这一方的运用，初学这一主治的时候，有时临床就很难理解了。不像寒证、热证，单纯的寒证、热证比较好认，热证发热就是发热，寒证恶寒就是恶寒。热证发热汗出，那就是热证。或者热实互结，大便秘结，就是秘结。或胁热下痢泄泻，那就是泄泻。

湿热证有个特点，往往出现一些矛盾症状，这些矛盾症状，我有时就说它有点阴阳怪气。怎么叫阴阳怪气呢？湿为阴邪，热为阳邪，阴阳两种病邪交结在一起，你说像阳邪吧？它又不像，像阴邪吧？也不典型。比如举几个常见的湿热症状，湿热，热证要发烧了，但一写到湿热症状，经常是身热不扬，体温不高，透不出来，病人觉得热，量体温，并不很高，稍微有点，所以有的主治证候描述少血身热不扬。比如出汗，热证要出汗，热迫津液外泄要出汗，但是湿热出汗呢，汗出后面往往要加两个字，不畅，出又想出，又出不透，很难受。因为夏天很闷热，湿热的季节，人就有一种，要出汗出不透，汗出不畅。病理状况下，往往出汗，汗出不畅，甚至于出汗他不是全身出，“但头汗出，齐颈而还”，你说出汗？病人说出，但是他说我只是头上一阵出来，脖子以下就不出了。这世湿热特点，矛盾的特点。

像泄泻，湿热下注可以造成泄泻。而且湿热是痢疾当中，发病率较高的一种致病因素。湿热痢疾比其他痢疾要多。湿热引起泄泻的话，往往泻而不爽。虽然泻，但是伴随有里急后重，这些气机阻滞的特点。热邪伤津液，人要口干，遇到湿热特点，他口干，后面有一句，“不欲饮”，口干不想喝水，又是矛盾的。所以我们归纳，比如说身热不扬，和出不畅，泻而不爽，口干不欲饮。这些表现，都是湿热阴阳两种对立的病性的病邪，交结在一起。这就造成了在临床辨识证候的时候，一定的难度。但是湿热为病，产生的，影响的病种事很多的。所以在温病学当中，专门有湿温，像薛生白的《温热病篇》专门研究湿热病治疗的。这方面也积累了丰富的经验。

我们在祛湿剂当中，清热祛湿这一节是最大的。也有很多名方。所以这一节，很好把这些方子掌握好，特别是其中一类重点方，都是临床常用的。

茵陈蒿汤　一类《伤寒论》

主证分析

湿热黄疸。

茵陈蒿汤是个名方，是《伤寒论》张仲景的方。主治证候说起来非常简单，湿热黄疸，四个字。从一千八百多年前《伤寒论》到现在，湿热黄疸，湿热并重的黄疸。这个方一直作为首选方剂。所以长期以来，疗效是确定的。这个方我们要注意它的性质。它是基础方，张仲景有很多基础方，通过这个基础方学习，告诉你一些治法的用药的一些特点。所以它是治疗湿热黄疸的基础方。

我们知道治疗黄疸，首先黄疸要分阴黄和阳黄。以湿热为主的，一般称为阳黄。寒湿呢，称为阴黄。寒湿往往都阳气不足，不能温化。水湿郁滞，又发黄了。湿热都是一个，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢发黄。

茵陈蒿汤主治的湿热黄疸，首先从湿热比较来讲，我们把它叫湿热并重，湿热并重，这要注意。因为治疗湿热证，首先要分清湿和热的多少，有湿重于热的，有热重于湿的，有湿热并重的。黄疸也是要区分这个。茵陈蒿汤治疗湿热黄疸。

湿热怎么会产生黄疸呢？我们这个表上讨论了湿热形成的，和湿热交蒸发黄的一个过程。这一类有些由外邪入里化热，外邪再入里，邪正相争要化热。本身脾胃就有湿浊的基础。比如运化能力差了，或水湿肢体，脾胃湿多本身内阻，湿不得下泄，湿没有出路。外邪入里化热，热又不能外达，这样湿热就会交蒸，交蒸在哪里呢？交蒸在中焦。前面说湿热，特别内在的湿热，都是以脾胃为病变中心的。湿热交蒸就要熏蒸四旁，熏蒸肝胆使胆汁的外溢，熏蒸肝胆，气机阻滞，胆汁正常得一个疏泄发生障碍，外溢肌肤，就成发黄。这是湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢发黄。这是茵陈蒿汤黄疸形成的基本机理。

这里涉及到一个由外邪入里化热，和脾胃湿多内阻，内外两种因素的结合，这个成因问题。然后这种外邪入里化热，热不及时地外透，湿浊阻滞湿又不能够及时的排泄，所以湿热交蒸，形成熏蒸肝胆。那湿热交蒸，熏蒸肝胆，除了胆汁外溢发黄，形成黄疸之外，它可以伴随一系列的湿热表现。这个病机分析表，就是说湿热很炽盛，可以发热。如果热邪较重伤津，可以口渴欲饮。如果湿热熏蒸没有向体表熏蒸，这时外邪还没完全入里，可以无汗。即使湿热熏蒸出汗，往往但头汗出，上部头部出汗为主，不会全身出汗。湿热阻滞气机，使中焦气机升降失常的，也可以恶心呕吐。这里我们提到湿热引起的呕吐。腹部微微胀满，也是湿邪阻滞气机所造成。大便不爽或密结，这都是中焦湿热阻滞在胃肠。如果和胃肠糟粕相结合，就会造成大便秘结。阻滞气机，气机不利，大便不爽。小便短赤，中焦湿热下注。影响膀胱气化，可以造成小便短赤。一般舌像、脉像，舌苔多为黄腻，湿热舌苔多为黄腻。脉来沉数或滑数，因为这是湿热并重，沉数滑数反映出热像明显。苔黄腻了，因为他往往有一定的发热了。这是湿热黄疸的比较典型的一些表现。

功用

清热、利湿、退黄。

根据黄疸形成是湿热在中焦熏蒸肝胆，而且它也影响到一些比如下焦，上下也会波及，湿热盘据，郁滞在中焦，熏蒸四旁了，上面可以出汗，但头汗出，口渴。下面可以大便秘结，大便不爽，小便短赤。

方解

治疗上，这是个基础方，以茵陈作君药。茵陈长期以来，已经成为治黄疸的首选药物。可以说不管是湿热黄疸、寒湿黄疸，都可以用茵陈。茵陈有较好的利胆退黄作用。茵陈可以清热利湿，茵陈还有疏肝作用。我们前面讲到镇肝熄风汤的时候讲到过，茵陈有疏肝作用，疏肝有助于利胆，同时茵陈清热利湿，有助于消除引起黄疸湿热的病因。给湿热以出路，使湿热从小便排出，所以茵陈在茵陈蒿汤里做君药。他作用应该认识到两方面。一个针对治病之因，那就清热利湿，一个书肝有助于利胆，这是君药。

栀子是臣药，栀子苦寒，能够清热泻火，同时也利胆退黄，特别是栀子有利水作用。能够增强茵陈的清热利湿作用。使湿热从小便排出。这是给湿热增加出路。佐药是大黄，大黄是多功效的，我们说大黄可以泄下热结，泄下热实互结，大黄可以活血化瘀，可以凉血，可以清热解毒，也能利胆退黄。本身大黄就有利胆退黄作用，同时在这个方里，大黄利用它的清热通腑力量，可以使湿热从肠道排出，大黄栀子相配以后，可使湿热之邪从大小便排出，增加出路。

所以茵陈蒿汤的构思，是一个祛除湿热之邪是多方面的，而且三味药都是寒凉性质的，都具有较强的清热利胆退黄作用。因此就成为一个治疗湿热黄疸的一张很有名的基础方。后世有很多治黄疸的方子，方法，都以这个方作为基础，使用很广泛。

配伍特点

利湿与泄热并进。 也就是说它除湿的力量，清热力量都较强。因为它针对了湿热并重。利湿，栀子茵陈都有较好的利水作用。三个药都能清热。都能起到利胆退黄力量。

通利二便，前后分消。祛除湿热之邪。使湿热从大小便排出，增加湿热的出路。

运用

辨证要点

一身头目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力。

这是个阳黄证。湿热黄疸是个阳黄证。鲜明黄色，历来形容“黄色鲜明如橘汁色”。阳黄，比较明亮，阴黄证黄而晦暗，怎么知道它是阳黄，是湿热呢？从舌苔，舌苔黄腻，脉沉数，或滑数有力。这实证为主了。这是个基本的舌脉依据。临床运用时，我们不是光这三个药，还要根据具体情况，这个湿热并重，如果说湿重一些，或热重一些。那可以随证加减。

随证加减

湿重于热者，加茯苓、泽泻；

热重于湿者，加黄柏、龙胆草；

肋痛明显者，加柴胡、川楝子。

方剂学 70 讲 茵陈蒿汤及附方、八正散、三仁汤

茵陈蒿汤

运用

辨证要点

一身头目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力。

随证加减

湿重于热者，加茯苓、泽泻；

热重于湿者，加黄柏、龙胆草；

肋痛明显者，加柴胡、川楝子。

上一节课我们讲到茵陈蒿汤是临床运用和它的辩证要点，下面我们讨论它的随证加减。由于茵陈蒿汤证属于湿热黄疸，所以前面我们谈到湿热，往往要考虑他的湿热偏重，是湿重于热？还是热重于湿？茵陈蒿汤是个基础方，它的主治证候是典型的湿热并重。如果遇到湿热有偏重的，比如湿重于热，要加强利湿，增加利湿的力量。加茯苓、泽泻、猪苓，这一类淡渗利湿之品。如果属于热重于湿，热像较重，可以加黄柏、龙胆草；如果由于湿热阻滞肝经，肋痛明显，加柴胡、川楝子。

茵陈蒿汤是个基础方，也可以结合其他的治疗黄疸的方剂联合使用。

茵陈蒿汤，茵陈四逆汤，栀子柏皮汤比较

常用于黄疸的附方，我们比较一下。

要比较它们的病机差别，才能正确运用。

八正散 《太平惠民和剂局方》一类方

主证分析

湿热淋证。

这祛湿剂我们前面讲到，它的重点方、一类方比较集中。茵陈蒿汤、八正散都是一类方。八正散是治疗湿热淋证的一张常用方。

从湿热病这个淋证，它总的一个病机是湿热下注，湿热下注影响到膀胱气化，所以有的又叫湿热下注膀胱。湿热壅滞在膀胱，造成膀胱气化不利，水道不利。它的基本表现尿频、尿急、小便涩痛、淋漓不畅、甚至于癃闭。这是八正散主治证候。它的主症。是由于湿热下注，阻滞在膀胱，导致水道不利，所以造成尿频、尿急、尿痛、淋漓不畅，甚至于癃闭。这个湿热蕴积在下焦，阻滞气机，下焦本身有个分清浊的作用，比如小肠要泌别清浊，清浊不分可以造成小便混浊，当然湿热阻滞下焦，下焦少腹气机阻滞可以急满，加上小便不通、不畅，少腹可以急满，湿热，本身热邪要伤津，热证伴随一定的口燥咽干，舌脉呢，舌像往往舌苔黄腻，体现湿热的特点。脉滑数，说明这个偏于实证，是湿热的淋证。这是八正散主治湿热淋证的一些病机分析。证候分析，临床表现。

湿热淋证，中医历来把淋证分为五类，有五淋之说。淋证共同特点是涉及到湿浊下注以后，水道不利，小便的病变。五淋有气淋、血淋、砂淋、膏淋、劳淋。五淋。气、血、砂、膏、劳。其中气淋、血淋、砂淋、膏淋都和热邪特别是湿热，湿热下注，热邪阻滞有关。阻滞气机以疼痛为特点。那是气淋。血淋是由于热邪灼伤血络，造成淋证又兼有小便尿血。砂淋是有砂石；膏淋小便混浊不清，严重的有小便尿如膏糊，浓浊。所以湿热引起的气、血、砂、膏四类淋证，都和湿热有关，都属于热淋范围。而劳淋是往往正气不足偏虚，不属于热淋范围。偏虚，虚证。

八正散是广泛用于热淋，一张代表方。经过加减化裁，就热淋各类淋证，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治疗。八正散针对湿热淋证，要首先清热，热邪影响到水道，湿热互结，所以清热泻火，利水通淋，是八正散体现的功用和治法。

功用

清热泻火，利水通淋。

方解

八正散的用药，滑石木通为君药，木通清热利水，滑石是清利湿热常用的一个药，还能滑利窍道，使水道、气机通畅。特别是在对于砂淋这一类更为适合。滑石木通作君药，以清热利水通淋为主。

萹蓄、瞿麦、车前子作为臣药。和滑石木通相配，这个方集中了大量的清热利水药，而且它兼顾了，从用药来看，它既针对了肾和膀胱，膀胱水道被湿热阻滞，水道不通，利膀胱之湿。又能清心和小肠之热，像木通车前，这些清利心和小肠之热，这有利于泌别清浊。

这个方的佐药，用栀子和大黄，栀子可以清热利水，大黄可以清热通腑，这也就是说，这个结构是祛除下焦湿热当中，类似于茵陈蒿汤里栀子大黄的运用。使湿热从大小便排出。这样配合前面的清热利水通淋药。使全方有较强的从下焦排出湿热的作用。

这方中甘草一般用生甘草，生甘草既能清热泻火，清热解毒，又能保护脾胃。防止这么多寒凉利水泻下，这些药物伤脾胃。灯心作为药引，也增加清热利水清心这个作用。这是八正散的方义分析。

要注意，八正散不是八味药，其中八味药之外，用法里面有灯心作为药引。也是方中运用的一味药。

运用

辨证要点

尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。

八正散是治疗湿热淋证的一个常用方。所以它是以小便的尿频尿急尿痛，作为它辨证要点。尿频尿急尿痛，又伴随有湿热的其他见证。特别在舌象、脉象方面，舌苔的黄腻，脉的滑数，结合小便的尿频、尿急、尿痛，是它使用的基本根据。

随证加减

针对淋证产生的具体情况，完整的八正散，它是治疗热淋的一种通用方。

血淋(尿频、尿急、尿痛，尿中带血)，加生地、小蓟、白茅根。(增加清热凉血止血药)

石淋(细小为砂淋)，加金钱草、海金砂，石韦。(增加排石的力量)

膏淋(清浊不分，小便混浊)，加萆薢、菖蒲。(泌别清浊，交通心肾，因为心和小肠相表里，增加小肠泌别清浊，而且萆薢也是治疗小便混浊，治膏淋的一个常用药)

上面讨论的是八正散，也使一类方剂。八正散是治疗湿热淋证的一张通用方剂。

三仁汤 一类 《温病条辨》

主证分析

湿重于热证。

三仁汤是个名方，一类方。温病学派吴鞠通的《温病条辨》。这个三仁汤是湿热病。《温热经纬》曾经提到，湿热的形成，有外感、内伤两类。《温热经纬》这段话讲它的成因。

太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。(《温热经纬》)

这段话简单的讲了湿热形成的两个途径，一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，那由于气候因素，或者居住环境等因素，造成外来的湿邪侵犯人体，客邪再至，这样内在的湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以它提出了湿热产生有内外两类因素。这前面我们也提到过。湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的。这里我们要区分它的湿热的轻重。

三仁汤证，从原方在原书里提出来，它所主治证候有两个特点：

湿温病初起。比如提出它湿温初起或暑温挟湿。暑温，暑天，暑热，暑天本身多雨。我们说暑多挟湿，甚至于暑必挟湿。所以在暑温或湿温初起，或暑温挟湿证这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关。跟外邪引起的湿热有关。所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲。这第一点要注意的。它多侵犯体表，侵犯上焦为主。所以有的时候三仁汤证把它叫“上焦湿热”。

它湿热的比例，是湿重于热。所以说湿重于热证。湿热阴阳两种病邪，它以阴邪湿邪为主的。这个往往在湿热病的初起时候。外来湿邪侵犯到人体的体表上焦。

这是三仁汤证，湿温初起或暑温挟湿初起阶段。有这样两个特点。一个多出现表卫症状。所以有时称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热。是它病邪侧重上一个特点。

从临床表现来看，三仁汤证是一个湿遏卫阳，有就是说，从侵犯体表，侵犯上焦，它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成湿邪郁遏体表，头痛恶寒。往往结合头重，身体沉重。疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气。有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分。等下我们还要来比较的。

第二个，湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化。所以产生胸闷不飢，胸闷不想吃东西。湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸，在一天之中，湿热比重也会变化。随着气候，随着外界环境。到午后的时候，整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后湿热之邪，热的程度会提高，所以午后就会产生发热，午后身热就明显。面色淡黄，这里讲的主要是湿热当中，偏重于湿重的一个特点。

舌像脉像，苔白是偏重于湿，热不重，不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。

从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或暑温挟湿初起阶段，影响到体表期，同时有一定的湿热阻滞气机表现。对于这类证候，我们有的时候要和相关一些症状相区别。临床辨证要和一些证候区别。

比如说和风寒区别。风寒之邪可以恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒，或外感风寒挟湿这些证候，他这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪。从季节来说，风寒都是冬天为多，寒冷天气为多，湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多湿的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀这种特点。以头胀、胀痛，头痛以头胀特点突出。从发热特点，有湿热交蒸，午后身热的特点，再加上看舌脉表现，这是一个和风寒区别的。

第二个，由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位，比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重，也可以出现胀满。你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上，在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重。因为不是属于这种湿热阻滞很重，或者是和有形积滞相合了。不是这种阶段。

第三个在区别当中，还要注意和阴虚发热相区别。它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵。它不是属于阴虚发热，阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道有实热积滞，要和阴虚发热相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅。在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。

功用

宣畅气机，清利湿热。

这个功用反映了湿邪初起，湿重于热，以阻滞气机为主要特点，我们要宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅，有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法，是给内外之湿，特别外湿引动内湿，给一条出路。

方解

三仁汤以三个仁为君药。从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。臣药滑石通草竹叶，这三味药共性都有清热利水作用。三药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏和厚朴在方中是偏温的，所以全方寒温偏颇不大，半夏和厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石通草竹叶是偏凉的，苡仁杏仁基本是平性的。所以整个方经过加减变化，灵活运用，可以使药性向温转化，或向凉转化，可以灵活运用。

全方分三组药，以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶，这些都也淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消。清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。

配伍特点

宣上、畅中、渗下，三焦分消。这是理解这个方配伍的一个重点。

临床运用

辨证要点

头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴。

有一定的表证，有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛，午后身热，反映出湿热交结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。

随证加减

表卫症状明显者，加藿香、香薷；兼寒热往来者，加青蒿、草果。

表湿侵犯症状明显的，方中虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷；这一类能够散表祛邪的药物。如果表湿之邪进入半表半里，造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药。青蒿、草果，治少阳的这些，又能祛湿的药物。

使用注意

舌黄腻，(转向)热重于湿者，不宜使用。(此方治疗湿重于热，热重于湿则非本方所宜)

湿热初起之“三戒”

《温病条辨》谈到三仁汤，它特别强调这种湿温病，湿温，湿热初起的三戒，有就是湿温初起的时候，我们前面说过，临床辨证容易和其他一些证混淆，它这三戒说三仁汤证之类，湿温初起，不可汗，不能把它错误的认为是风寒证，它不是风寒，是伤湿。如果汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目暝不欲言。这都反映在湿邪上蒙。错误的用辛温发汗。

如果你认为它，比如胸闷，或有一定胀满，认为是热实互结，用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。

这方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解，有就是说，本身湿热，湿重于热，反用甘寒养阴滋阴这些药，反而使得湿邪，湿热交结不解。病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿热初起的“三戒”。三个一定要注意的。三仁汤证，我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。

不可汗之，汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言。

不可下之，下之则洞泄。

不可柔润，润之则锢结不解。

附方：藿朴夏苓汤

组成

藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴。

实际上是在三仁汤基础上，加减组成。杏仁、苡仁、白蔻仁这三仁仍然有的。方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉，又有一定的透表作用。

功用

解表化湿。藿朴夏苓汤它有解表化湿，解表比较突出。

主治

湿温初起，身热恶寒(表证明显，表湿，伤湿)，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的，这方在三仁汤基础上加强解表的作用。藿朴夏苓汤。那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示，以便使用。

三仁汤，前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲。实际上三仁汤，现在临床很多内伤杂病经常使用。经常使用主样是三仁汤药性很平和，通过三焦分消，既能畅通气机，又能够祛除湿邪，同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降，所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大，所以在临床我们也用于多种内科杂病。这方面临床报导很多，我们临床运用也有这个体会，在这个方面准备讨论一点病案。这节课我们讨论到这里。病案下一节再接着讨论。

方剂学 71 讲 三仁汤（二）、甘露消毒丹、连朴饮、当归拈痛汤

三仁汤

上一节课我们讨论了三仁汤的临床应用。三仁汤现在在临床上已经突破了在《温病条辨》原著里主治提到的温病初起，或暑湿挟温这个前提，现在在内伤杂病当中，也广泛使用了三仁汤。这方面临床报导很多，我个人觉得三仁汤具有它一定的优势。它对湿邪，用三焦分消，同时畅通上、中、下气机，符合三焦水道生理特点。所以在袪除水湿之邪的时候，它全方药性平和，适合于服用时间较久，副作用较小。所以很多集病过程中产生水湿，因为慢性疾病不断产生水湿过程当中，三仁汤在疏理水湿方面是比较适应的。

这里我举一些内伤杂病当中，一些比较灵活运用三仁汤，和习惯上传统主治有一定差别的地方。举一些病案：

我们在用三仁汤治疗外感疾病伤湿的过程当中，偶然发现就是它对一些五官，有筋肉瞤动这类特点的，有缓解作用。水湿浸渍在筋肉，由于引起或者身上肌肉跳动，或者比如说我们眨眼睛。我记得在带研究生临床实习的时候，有一个农村的女孩感冒了。来看病看的是感冒，当时年轻医生先给她检查，检查完到我这辨证论治，当时用的三仁汤，开了两剂药，因为临时发病是感冒，母亲给她抓了一付药，吃后过两天，她母亲又带她来，来了一般我们都是研究生，年轻医生，先接诊检察。她来的目的，说要查上次那个方，还想抓一付吃，说上次只吃了一付，方药房收走了。问她现在怎么样？她说感冒好了，我还想吃一付那个药。感冒好了，为什么要吃？她说小孩子一两个月，一直眼睛有点水汪汪特别眨眼睛，好像他们觉得是个坏习惯，结果吃了这个药以后，她家里觉得不知不觉感冒好了，眼睛也不眨了。经她这样一提示，我们一位研究生想起上次检查的时候，觉得这孩子怎么老是眨眼睛，因为当时主要是考虑感冒，研究生一看，果然她的眼睛不眨了，因为当时大家也都觉得这小孩子眼睛眨得很厉害，连续的眨眼睛。后来大家对这个现象很感兴趣，怎么吃了三仁汤感冒好了，眨眼睛也好了。所以当时我们讨论，认为水湿浸渍筋肉，眨眼睛也是水湿浸渍筋肉造成的现象。就像真武汤证里，张仲景讲的筋惕肉瞤真武汤证是阳虚水湿不化，水湿浸渍在筋肉，造成筋肉跳动。《伤寒论》里讲，筋惕肉瞤，那水湿浸渍在眼部，眼皮，它也可以产生这种眨眼睛。类似于发生筋惕肉瞤这个特点。用三仁汤它来祛除水湿，这个方利湿力量很强，而且它还能够疏通三焦气机。三焦分消，宣畅三焦气机。所以同时也就治好了眨眼睛的这个病。

大家后来当然在基层一带，进行治疗的时候，和基层医生谈到这个，遇到这类病人，他们试验用三仁汤，也有作用。所以这启发我们，不同的病，异病同治，关键在抓住病机。它属于水湿为患，水湿浸渍筋肉，三仁汤有一定的作用。

另外你比如说对于精神病，中医往往认为和痰有关。所以精神病中间，我前面有些方曾经提到过，精神病两大类，(1)痰迷心窍，(2)痰火扰心。就有偏寒偏热不同。痰火扰心型的，用泻火逐痰的方法，是一种峻治的范围。痰迷心窍，涤痰，包括涤痰汤这一类，那也是用比较强有力的方法涤痰开窍。有一些精神性疾患，它并不是反映的症状非常剧烈。病程进展比较缓慢。呈现出一种时轻时重、时好时坏。那这种疾病，它和体内的痰湿较重有一定的关系。当然还综合有其他因素。

我们遇到一例病人，这个病人他是相当于中医所说的痴巅，巅证。就对事物反应较慢。发作有的时候精神就不太清楚，他来看病时，家里人带来坐在那里，你不喊他，他不坐下。坐下以后应该离开了，你不跟他讲，他不会起来。所以神情比较呆滞。是一个30岁左右的男性。同时，他其他症状，据家里人反映，平时有一些气虚的表现。乏力、纳差、精神萎靡，还有一个特殊症状，他每次小便的时候，觉得没有力气，小便要时间很长，小便不大通利，所以当时我们根据全身整体辨证，是用补中益气汤来调整。但是配了个三仁汤。这个实际上既在益其升举之本，又考虑水湿壅滞，用三仁汤也比较平和。能够平和的祛除水湿。用这个方以后，逐渐的整体的，因服用时间较长，整体的气虚状况得到改善，精神慢慢好转，而且小便逐渐通畅，将近半年的治疗，基本恢复正常。这是个银行工作人员，基本恢复正常。

所以三仁汤可以用来通过渗利水湿，来治疗一些比较奇怪的病。

另外像消化系统的一些肿瘤，消化系统的肿瘤通过做化疗，化疗以后，化疗的反应往往集中反应在两个方面，(1)伤气伤阴，尤其是伤阴，(2)病里产物的产生。因为体内正气亏虚了。排除病理产物的能力降低了。可以相应产生痰湿、瘀毒这一类病理产物。尤其在消化系统，产生气阴两伤，特别阴虚有挟湿这种情况，在放疗以后这种病例很多。我们往往配包括像增液汤，生脉散，这类扶正的方剂，跟三仁汤这些联合使用。当然有些还结合，有的根据不同病例，包括一些肝癌化疗以后用支持疗法，中西医结合，用中医来支持。用柴芍六君配三仁汤。病情发展中有的阶段，可以用刚才说的生脉散、增液汤，这些配三仁汤。像肺癌这些病人，我们也用像百合固金养阴清热，和生脉散结合软坚散结的药，来配合三仁汤这样使用。这样观察发现，病人可以改善由化疗所造成的一些破坏，每次化疗以后服用这个，能够逐渐的加速他的恢复，为下一次化疗创造条件。

所以三仁汤在内伤杂病当中的运用，也非常广泛。这是一张很好的一个常用方剂。

甘露消毒丹

主治证候

湿热。我们教材上湿温时疫，邪在气分。湿热并重证。也就是湿温病当中，病邪在气分。有湿热并重的特点。

甘露消毒丹和三仁汤比较，病机方面，第一个大的差别，它是湿热并重，不像三仁汤是湿重于热，它是湿热并重。另外临床表现，甘露消毒丹的主治，涉及范围很宽，邪在气分，气分很广义，所以从教材主治的项目里，可以看到湿热以中焦为病变中心，涉及到上下内外，熏蒸上下内外。从体表来讲，湿热交蒸，可以出现发热、肢酸、倦怠，这都是湿困，湿邪阻滞裹结经络，湿邪困阻阳气，造成发热、肢酸、倦怠，湿邪，湿热交蒸，中焦为病变中心，胸闷腹胀，湿热要熏蒸四旁，熏蒸肝胆也可能发生身目发黄，就是同时产生黄疸。甘露消毒丹它的病机是湿热并重。有一组热毒上壅的表现。热毒上壅表现，咽喉，两颐可以肿痛，明显有口渴，这些和三仁汤证差别很大。三仁汤证它虽然上焦湿热，它湿重于热，没有一组上部热毒症状。甘露消毒丹证有明显的上部热毒症状，同时还有湿热下注的表现。湿热下注，小便短赤，泄泻，淋浊这些是下部湿热，从舌像、脉像，苔白，或者厚腻，或者干黄。这根据它热的程度反应不同。但热像比较明显。脉濡数，滑数，都反应了湿热。热像明显的表现。

所以甘露消毒丹和三仁汤这两个方，一个属于湿热并重，一个是属于湿重于热。当然也有一些参考书或者地区教材里，把甘露消毒丹的病机谈到热重于湿，也有这样提法。但普遍性的提法是湿热并重。对它主治证候的把握，可以说从内湿热阻滞气机，到外影响湿热交蒸反映在体表，发热、肢酸、倦怠；以及湿热上壅，湿热下注，上下反应非常广泛，症状反应非常广泛。这也使得甘露消毒丹使用面很宽。应用的面较为，适于湿热并重证，它的适用面很宽。

功用

利湿化浊，清热解毒相结合。

这里仍然体现一种三焦分消的方法。利湿(清热利湿)这个治法名词，它是针对湿热下注。也就是从下焦排出湿热，化浊，芳化。芳香化湿是作用于中焦常用的祛湿方法。清热解毒，针对了甘露消毒丹证，有一组上焦热毒上壅的表现。所以它治法利湿化浊，清热解毒，体现了上中下三焦分消这种治法。

方解1

甘露消毒丹君臣佐使的安排，一般有两种分析方法。第一种分析方法，按照功效结合药量这样来安排，所以滑石、茵陈、黄芩，是原方里边用量最大的三味药。根据君药往往是在常用量范围内用量较大的药这点来看，滑石、茵陈、黄芩为君药。而这个方利水力量还是比较强的，用了滑石、茵陈。后面还有木通协助起到清热利湿作用，使湿热之邪从小便排出。黄芩是针对热毒上壅的，黄芩作用于上焦，能清热解毒，又能清热燥湿，这三味药在全方里用量偏大，相比是用量偏大的。作为君药，上清热毒，下利湿热。

臣药，石菖蒲、藿香、白豆蔻，这三味药都有芳香特点，长于芳香化湿。芳香化湿作用于中焦。剩下的药物，都是作为佐药。其中木通是增强滑石、茵陈的清热利湿作用。连翘、射干、薄荷、贝母这四味药，共同特点，它都作用于上部，都能清热解毒，散结利咽喉。配合黄芩解决上焦热毒壅滞的问题。所以全方也体现出三焦分消。这是甘露消毒丹的方义分析。结合用量特点。安排君臣佐使的基本结构情况。

但这种方解，历来还有一类安排方式，这个方式就比较简明扼要，是根据功效的分类来的。由于这张方强调的是湿热并重，甚至于由于强调这个方热毒比较突出，热重于湿，而且用的药味来讲，有五味药都集中在治疗上焦热毒，黄芩、连翘、射干、薄荷、贝母，共同的来说都能清热解毒，能够清热散结，针对上焦两颐、咽喉这些肿痛，也就是热毒上壅这个特点。这在治湿热方当中，这一点这个方比较突出。所以把它做为治上作为主药了。第二个部分是治下焦的。滑石茵陈木通，三味药都是清热利水的，清利湿热的。那就是上部清解热毒，下部清利湿热。是全方的上下两方面的一个针对性的治法。中焦呢，菖蒲、藿香、白豆蔻，那是用来芳香化湿，针对中焦湿邪。整个是三焦分消。但是药组来说这样层次比较清楚。这也是一个传统用来对甘露消毒丹方义分析得一种方法。这两类方法我们觉得各有特点。一般来说是以第二种方法使用得更多一点。

运用

辨证要点

身热、肢酸、口渴、尿赤，或咽痛身黄，舌苔白腻或黄，(这里一个是强调热，热较重，它是湿热并重的，而且它反映出湿热病邪，居中央，熏蒸四旁，以中焦为病变中心，上蒸下注，产生的范围很宽，所以身热、肢酸、咽痛、身黄等等)。

随证加减

因为从主治看，涉及范围较广，临床加减方面还要灵活运用。从常见的比如说

上部，咽喉两颐肿胀，可以增加清热解毒力量，山豆根，板蓝根等。

黄疸，原方中原有茵陈，再把栀子大黄加进去，相当于套了个茵陈蒿汤。

使用注意

这个湿热病邪如果进入营分，那现在甘露消毒丹，原方用于湿热在气分，进入营分就会产生神志方面的症状，心神病变，热入心营，就会有一定的神昏谵语，舌不但是可以舌红，可以发展到舌绛。到营分这个方就不宜使用了。营分不但热毒重，化燥伤阴，容易化燥伤阴，不是甘露消毒丹所适用的了。

甘露消毒丹也是个常用方，由于他这个湿热上蒸下注，可以涉及到很多方面，在临床上可以说用在临床各科。我们过去遇到这样的病例。我们学生在毕业实习的时候，医组的同学在四川宜宾实习，宜宾中医院过去的老院长，他非常擅长于用甘露消毒丹。因为宜宾地区，特别实习在八月份，湿热非常重。所以他甘露消毒丹由于用得多，我们同学们暑天去实习，大家有的给他计算，一天百分之六七十的方，都是甘露消毒丹为基础在用。用得效果也很好。开个玩笑，喊他甘消医生。有一次同学们跟他治疗颜面神经麻痺，我们前面讲到大秦艽汤，讲到牵正散的时候，也讲到过颜面神经麻痺的治疗。颜面神经麻痺，面瘫，他用甘露消毒丹来治疗。治疗效果很好。后来这两例病人，治好以后，同学们说该总结一下，写个临床报导。因为大家觉得用甘露消毒丹来治疗，这个思路，和大秦艽汤，牵正散都是从祛风的角度出发的，是不同的。这是从湿热角度。当时就写了个稿子给某个中医杂志社去投稿。那个时候是八十年代初，临床报导里面觉得这个病案写得也很不错，杂志社编辑回了个信来，你们能不能在理论上把它说明一下。就是引用一些中医理论方面说得清的，否则光是治疗，还要有个理论依据呀！怎么治疗湿热的方来治疗面瘫呢？他们找到我，我说这个东西嘛，湿热引起面瘫，或者面瘫属于湿热为主的这种病机来说，它的特点，我说为什么《黄帝内经》里提到，“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。这不就是在涉及到一个可以用在面瘫解释这个方面，后来就把这一段经文为基础，写了一个理论方面的解释。于是这个文章就发表了。

这个例子也就说明，甘露消毒丹再运用在杂病方面，有很宽广的范围，可以用得很灵活。而且甘露消毒丹用在肠伤寒也很好，我们遇到过肠伤寒病人，出汗，由于湿热交蒸，产生的汗是油汗一样，挂在脑门上不往下掉，当地医生用包括银翘，白虎，因为烧很高，39度，有时接近40度，银翘，白虎这些降不下来，后来根据汗的特点，我们改用甘露消毒丹，用甘露消毒丹两剂，很快烧就退下来了，汗也基本停止了。

甘露消毒丹用于<SPAN急性扁桃体炎< span>，也是个常用的。所以在临床使用甘露消毒丹，只要病机符合，异病同治，这类的报导病案是很多的。这是甘露消毒丹。

甘露消毒丹和三仁汤比较

甘露消毒丹和三仁汤是属于邪在气分的，一对很有名的方剂。

临床常用方。从病机来说，都属于感受湿热病邪，湿温病。这两者是湿温病，邪侵犯的不同阶段，和性质得湿热比重不同，有它们一个区别。甘露消毒丹和三仁汤比较，这也是清热祛湿剂这一节学习当中一个很重要的内容。

连朴饮 《霍乱论》二类方

连朴饮和我们前面学到的治疗湿热方不同，前面治疗湿热的方，应该说绝大多数都是清热利湿，在治法中体现得非常突出，这个方是以清热燥湿为主。

主治(病机)

湿热，湿热并重。病位拄要在中焦。湿热并重蕴伏在中焦引起的霍乱。这种霍乱，中医所说的霍乱就是痛泻交作。那就是湿热蕴伏在中焦之后，引起中焦气机升降失常。这样胃气不降则呕吐，脾气不升则泄泻，这就形成霍乱。当然湿阻中焦为主，湿热阻滞中焦为主，也会影响到其他方面。比如一定程度的引起下注，可以小便短赤。湿热之邪蕴伏在中焦，热扰心神可以心烦燥扰。因为它湿热并重。舌像脉像，舌苔黄腻，脉是滑数的。也使湿热的一种表现，一个征兆。

连朴饮以湿热蕴伏中焦，引起的气机升降失常，以呕吐泄泻为主症的，这个方历来是呕吐，治疗呕吐比较突出，相比，呕吐泄泻，治疗呕吐比较突出，用于泄泻它往往要进行加味。

功用

清热化湿，理气和中。(中也就是脾胃，特别和胃降逆止呕吐。)清热化湿为主，包括中焦芳化苦燥，清热化湿，清热燥湿，以这个为主。同时结合理气。

方解

黄连厚朴联合做君，这是寒温并用。体现出它是燥湿化湿为主的。黄连厚朴本身燥湿，又能够和胃，和胃降逆止呕吐。这方佐药两个部分，一个部分栀子和淡豆豉，栀子能够清热利水，有一定的利湿作用，但全方还是芳化苦燥为主的。栀子能清热利水，清热能增强黄连的清热作用。它的利水针对湿热，淡豆豉能开宣胸中气机的郁滞，湿热阻滞，比如可以有心烦，躁扰，栀子和淡豆豉相配，实际上《伤寒论》上面就有栀子豉汤，栀子豉汤这类一个小的配伍结构，既能够清泄郁热，又能够开宣郁结，当然还能够利湿，用一点芦根，芦根在这个方哩，起到清热，它有清热生津，因为湿热之邪要耗伤津液，芦根有清热生津作用。芦根能够和胃止呕，在连朴饮里，整个来说就是清热燥湿化湿为主的。结合了和胃降逆止呕。所以它擅长于湿热蕴伏中焦，所致的胃气上逆的呕吐。当然做为湿热蕴伏中焦，气机升降失常，呕吐泄泻这个霍乱，原来主治，这个方出在《霍乱论》，它也能够主治湿热霍乱。但临床使用往往以吐为主。

运用

辨证要点

吐泻，烦闷，热扰心胸，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

吐泻，这是最基本常用的主症，烦闷，热扰心胸，烦闷，黄连可以清心，栀子豉汤可以治疗心烦懊恼，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。都是湿热下注，它全有湿热特点。这是它辨证要点，使用基本依据。

随证加减

如果泄泻突出(严重)，要增加利湿作用，可以加白扁豆，苡仁；白扁豆有补脾除湿，苡仁可以补脾渗湿。白扁豆，苡仁相配，渗湿利水有助于治疗泄泻，对于吐泻交作，这方可以加上苡仁、白扁豆。

当归拈痛汤

连朴饮是二类方，当归拈痛汤也是二类方。这些方作为临床一些常用方。我们作一些重点提示。

病机

当归拈痛汤它治疗的湿热，相比前面这些方特殊一点，它主治证候的病机分析，病机是湿热相搏，实际上就是湿热内蕴，外受风邪这个证。这里不是风寒，风邪。从他的病理过程来看，有两种可能性，一个本身体内有湿热内蕴，同时又外来感受风邪，这样湿热风邪相结合，造成风湿热合而为患，但是其中湿邪比较突出。它的特点湿邪比较突出。也有一种可能感受是风湿，风湿郁久化热，郁而化热了。而且湿邪比较突出。这个方子收在祛湿剂。湿比较突出，这是特点。所以不管是哪种情况，都是造成了风湿热合而为患，以湿邪偏重。这是病机上一个总的特点。

在证候反映方面，它主治分为两个主要部分，一个部分不管哪个原因来，是风湿热相合为患，那风湿热邪它一个是阻滞经络，这是它证候反应一个重要方面，可以说主要方面了。反映风湿热邪阻滞在经络。产生裹结经络，不通则痛，肩背沉重，遍身肢节烦痛，因为湿热疼痛，有湿热可以产生一种烦疼，肩背沉重，遍身肢节烦痛。这里要说明临床经常还有，有些骨节不但沉重烦痛，还会肿胀，特别是湿热湿重，可以有肿胀。肿胀局部发热。这是风湿热邪留滞在经络的一个表现。这是主治证候当中主要的部分。

主治证候当中，当归拈痛汤还常用于可以表现于湿热下注，湿热下注引起湿热脚气，肿胀疼痛，下部肿胀疼痛，脚气可以生疮，这是湿热下注的表现。舌苔一般白腻或者微黄，脉弦数。因为整个风湿热当中湿较重，热，有一定的热，但是不是很重，舌可以白腻或者微黄，脉可以有湿热的弦数。

功用

利湿清热，祛风止痛。

也就是说，针对了湿热，风邪挟湿热这个特点，两相兼顾，表里同治。

方解

君药羌活茵陈刚好，羌活针对了风邪，茵陈针对了风热，羌活发散风邪是强有力的。同时羌活又能治骨节疼痛，治一身之伤于风湿的疼痛。祛风除湿力量很强，止痛很好。所以针对了肢节疼痛。茵陈清热利湿，对于这种风邪兼挟湿热，特别兼有湿热下注的很合拍了。这两味作为君药。

当归拈痛汤配伍的药物较多，大体分为这样一些，一个组一个组来讨论。臣药有三组，猪苓、泽泻是增强茵陈的清热利水作用。清利，使湿热从小便排出。黄芩苦参共同特点是苦寒的，能清热燥湿，苦参还有一定的利小便渗湿作用，而且苦参也善于治疗脚气生疮这些皮肤方面的问题。第三组，防风升麻葛根，共同特点都有升散作用。防风常常和羌活相配。增加它祛风渗湿止痛作用。针对外受风邪，同时兼有湿热，挟湿了，是比较恰当的。升麻能够升散，有助于祛邪，本身又有清热解毒作用。和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和渗利之品，淡渗之品相结合，降中有升，不至于造成降之太过，这是这三组的臣药。防风升麻葛根总的来讲，是协助羌活的。猪苓、泽泻、黄芩、苦参分别从利湿、燥湿方面增强茵陈的祛除湿热作用。

佐药里也有三组。白朮和苍朮。这两个苍白朮联用呢，除了增加燥湿的力量以外，很重要的考虑─健脾，有就是扶正。之所以这个病人表里都有湿，湿邪比较突出，往往是脾不运湿造成。同时湿重之后，哪怕是外湿，也可以湿困，入里湿困脾胃，内外之湿可以互相引动，所以在这里用白朮、苍朮健脾燥湿。同时健脾可以治本。湿热之邪蕴伏于人体也可以伤人正气，所以配伍人参、当归，益气养血。是考虑到防止有湿热病邪伤气伤血。知母在这里既能帮助清热，同时也有滋阴作用。也考虑湿热有一个阴，阴液有一定的影响。

全方15个药，用量比较大。照顾方面比较多。但是这个方在治疗痺症，肢节疼痛，痺症方面，开了独特的一条新路，一种构思。这在其他风湿痺症方剂当中，它有自己的特色。临床有很多人很喜欢用这个方，外来风邪，风湿之邪郁而化热，或者本身湿热之体，又感受风邪，可以起倒表里同治，同时标本兼顾，又能祛邪，又能扶正，考虑比较全面的。所以从六版教材以后，这个方都收到教材里。

配伍特点

发散风湿和利湿清热相配，发散风湿治表，和清热利湿治内相结合。体现表里同治。苦燥渗利是祛湿，苦燥渗利和补气养血相结合，苦燥渗利这是方中力量较强，同时酌以补气养血，使它标本兼顾，能使它祛邪不伤正。这是当归拈痛汤里考虑的两个方面。也就是说它配伍当中的两个很鲜明的特点。

临床运用

辨证要点

肢节沉重疼痛，也就是说这个方也常用于痺症，外来风邪引发痺症，但是舌苔白腻微黄，也就是说风湿又化热，风湿热这个特点。

随证加减

如果脚膝肿甚，湿热下注，脚膝肿胀往往还有热感，局部发热，那这个湿热下注呢，要加防己、木瓜。加强利湿作用，利湿消肿。

身体疼痛重的，说明风湿较重，可以加姜黄，海藤皮。可以蠲痺止痛。增加蠲痺止痛，通经络祛风湿止痛。

方剂学 72 讲 二妙散 第三节：利水渗湿、五苓散及附方、猪苓汤（一）

上节课我们讲到清热祛湿这一节里边的当归拈痛汤，下面的方是二妙散。

二妙散 二类方 《丹溪心法》

二妙散是个基础方，二类方。二妙散是由苍朮、黄柏两味药组成。是一个基本的配伍组合。它针对湿热下注这个证候。

主证分析

湿热下注证。

湿热下注可以导致很多方面的病变。我们这个主治里，涉及到这样一些方面。

湿热痺证，由于湿热下注导致的湿热痺证，多属于下部。脚、膝、踝关节这些方面红肿疼痛。筋骨疼痛。同时有湿热下注，形成红肿疼痛。

痿证。湿热可以引起痿证。导致两脚痿软。包括一些中风后遗症，这些痿软当中也有这种湿热型的。

妇科方面，可以造成湿热带下。带下黄稠，腥臭。

皮肤科方面，可以形成下部的湿疹、湿疮。

这些病虽然说病种不同，但从病机来说，都以湿热下注为基础。所以它这个舌苔黄腻，反映了湿热的一些舌像上的共性。这是二妙散的主证病机分析。

功用(治法)

燥湿。(侧重在清热燥湿)

我们前面谈到，在整个清热祛湿这一章里边，绝大多数的方，以清热利湿为主，这个方和前面所讲的王氏连朴饮，突出燥湿问题。尤其这个方，它作为二妙散，是以燥湿为主的。

方义分析

苍朮健脾，湿邪产生往往和脾失健运有关。

应用

二妙散是个基础方，很少就用这两味药。往往作为一个小的组合。配合在其他的相应方剂之中。

辨证要点

足膝肿痛，小便短赤，舌苔黄腻。(都属于下部，湿热下注引起的一些最基本的临床表现。)

随证加减

要针对湿热下注发生的不同病种，加减不同的药物。

湿热痿证，多加祛风渗湿除痺的豨莶草，木瓜，萆薢。

湿热脚气，加薏苡仁、木瓜、槟榔。

下部湿疮、湿疹，可以加土茯苓、赤小豆。增加利湿解毒。

这是二妙散，是治疗湿热下注，以燥湿为主的一个基础方。我们就作一些重点提示。

附方：四妙丸

组成

二妙散加川牛膝、苡仁。

功用

清热利湿，舒筋壮骨。

主治

湿热痿证，两足麻木、痿软、肿痛。

现在临床上一般四妙丸运用要多一些。因为二妙散里边加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸，加药以后的变化，在利湿方面增强了，牛膝可以活血通经舒络，所以清热利湿，舒筋壮骨，这个力量增强了。它可以用来治疗虚热的痿证。有常配伍治疗湿热痺证，两脚麻木、痠软、肿痛，由湿热下注导致的。二妙散变成四妙丸。四妙丸适应性更强一些。

祛湿剂的第二节我们讨论完了，很大一部分是一类方，包括茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹。这些都是一类方，重点方。期它一些二类方，包括连朴饮、当归拈痛汤、二妙散，我们都做了一些重点提示。

第三节 利水渗湿

利水渗湿就是利小便。使水湿从利小便给条出路。这个方法是在治湿病当中，一个很重要的方法。“治湿不利小便非其治也。”所以直接以利小便为主的方法治疗湿病。一些名方就放在这一节里。

适用病证

水湿壅盛的水肿，泄泻、淋浊、癃闭等证。(共同特点是水湿壅盛，水湿壅滞比较重，反应在水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿。水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻。水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊，严重的可以癃闭不通。都是水湿影响气化所造成。)

配伍药物

利水渗湿药((为主) + 健脾药 + 温阳化气药或养阴药

考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以同时配合健脾药，而且水液的壅滞不得气化，也有和阳气不足不能化气有关，而利水药的使用，以利水为主这种方法，要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药。

五苓散 《伤寒论》 一类方

主证分析

膀胱气化不利的蓄水证。

太阳表邪未解 → 循经传腑 → 膀胱气化不利 → 蓄水证。

五苓散是一个名方。是《伤寒论》上一张代表方。膀胱气化不利的蓄水证是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒的寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，表证没有得到很好的彻底解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣！”，贮藏津液，那和外邪入里，循经传腑之热相结合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成。热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有满胀的感觉。

临床表现

第一个是蓄水证，

表邪未解：头痛微热(微有表证，如全部入里，可以没有表证)
用五苓散外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。

水蓄膀胱：小便不利(*蓄水证*)

气化不利：渴欲饮水

水气上逆：水入即吐(*水逆证*)

水邪泛滥：水肿、泄泻、脐下动悸，吐涎末而头眩；短气而咳。

五苓散证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证以外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢？水蓄在下焦，气化不利，水不能正常布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴。口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利，不得出路。水气上逆，造成了水入即吐。所以它这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐，这种叫水逆证。

这里要说明，五苓散证这个“蓄水证”三个字，是五苓散证的一个专有名词，水逆证指的也是五苓散证，这个渴欲饮水、水入即吐这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中，水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水，但你提到“蓄水证”，那必然是指的五苓散证。必然指的是五苓散证。就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证，桃核承气汤证我们把它叫“蓄血证”，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血。但是叫蓄血证，那就是专指桃核承气汤证。五苓散证所说的蓄水证也是这样。你提到“蓄水证”那就是专指五苓散证。提到“水逆证”，就是专指五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。

因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到“苓桂朮甘汤”，停在中焦，它也可以引起水气上逆，这里水是停留在膀胱，在下焦。造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐以外，还可以反应在下面所讲的吐涎末而头眩、短气而咳，都是水蓄下焦，水逆向上。可以引起吐涎末，一阵阵水气上逆，头眩，水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦，脐下水气上逆造成动悸。悸动不止。吐涎末而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩，水气上逆可以咳吐涎末，短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳，水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻；水邪泛滥，泛于体表为水肿，水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。

所以对于五苓散的主治，看起来比较复杂，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦以后，它的主症小便不利，如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化。这是五苓散的主治证候的病机分析。

从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。

功用

利水渗湿，温阳化气。

利水渗湿就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，还有这个原因，这个基础。所以五苓散体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。

方解

五苓散里哪个是君药，可以说历来的争论讨论很多。有的说泽泻是君药，这个说的比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材：也有的以茯苓为君。也有些局部地区教材以白朮为君。也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气。在这里我们认为，五苓散里用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成，既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以做为君药。治标，全方利水渗湿，治标为主。它用量最大。猪苓茯苓都有良好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的，利水的一个基本结构。茯苓本身还有健脾作用，茯苓和白朮相配，是健脾祛湿的。属于治本，缓治法。健脾祛湿的常用组合。像四君子汤这些里边，遇到很多这类的结构。白朮，健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成，都和脾不健运有一定关系。所以健脾燥湿。白朮和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气，化津液，健脾运，燥脾湿，这一种基本结构。桂枝在方中虽然是佐药，它药起到两个作用。(1)有表邪的情况下，桂枝能够解表。这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以前面提到有可能表证还未解。还有一定表证的时候，桂枝能够发散寒邪，能够解表。(2) 桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。(3)桂枝还可以平冲降逆。特别是桂枝和茯苓同用。擅长于治疗水气上逆。茯苓，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆。桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好。这是一种常用的配伍组合。

这样五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证，有较好的平冲降逆作用。

五苓散是很好的利水渗湿、温阳化气，治疗水蓄下焦的一张常用方，基础方。它还是带有基础方的特点，它包含了很多常用的配伍组合，比如泽泻、猪苓的组合，猪苓、茯苓的组合，茯苓、白朮的组合，桂枝、白朮的组合，都是后世常常根据张仲景用方，启发以后，形成的一种常用配伍组合。

临床运用

辨证要点

小便不利，舌苔白，脉浮或缓。

辨证要点，小便不利是第一位，舌苔白，脉浮或缓。苔白反映整个证偏寒，偏于阳气不足，脉浮可以有表证，如果脉缓，那反映出水不化气，阳气不足。所以有没有表证，五苓散都能用。如果有表证，桂枝量可以增大。

随证加减

水肿兼表证，和越婢汤；

越婢汤本身是用麻黄、石膏相配，我们在前面的麻杏石甘汤后面，这个附方里有越婢汤，是治疗风水证的。外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通，泛滥成风水，配了五苓散，实际上宣肺行水方法，和利水渗湿方法相结合。宣肺行水同时还能解表。利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流，而五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源导流相结合。宣肺行水、利水渗湿力量都较强。所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合。效果较好。

水湿壅盛，和五皮散：

如果水肿，水湿很壅盛，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮饮相结合。五皮饮在后面，这一节的后面，最后一个方，五皮散。有较好的，利水结合行气，淡渗利水和行气相结合的方法，增加全方的利水渗湿作用。

泄泻偏于热者，去桂枝，加车前子、木通。

如果用于泄泻，这方也常用于泄泻，本身白朮就可以健脾，白朮茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热者，因为纯用五苓散治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。泄泻偏热的，五苓散里桂枝辛温就不适合，五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量。通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，适用于湿热泄泻，偏于热证。

五苓散既是常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用。作为复方的一部分。所以也是一种治法的一种基础。它有一种温阳健脾，和利水渗湿这种治法相结合。以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢用的常用方。祛除水湿力量也较大。当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。

附方：胃苓汤

组成

五苓散合平胃散，苏子、乌梅、煎汤送下。未效，加木香、砂仁、白朮、丁香煎服。

胃苓汤是个常用方，我们说五苓散还包括平胃散，这些都有基础方的特点。胃苓汤是用这两个基础方合并。胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散。用少量一点苏子、乌梅，煎汤送服这两个药。运用当中，如果治疗泄泻，它主要用于暑湿泄泻，泄泻还不好，可以加木香、砂仁、白朮、丁香这一类，增加化湿健脾这类作用。

功用

祛湿和胃，行气利水。

主治

夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿，腹胀，小便不利者。

夏秋之间很多是水湿较重，容易伤湿了。脾胃如果受到寒湿之气，伤了脾胃，湿走肠间，水谷不分，泄泻如水，也就是说水泻，泄泻水分较多。湿浊较重的这一类。以泄泻为主，临床用于泄泻为主。同时也能用于水湿泛滥引起的水肿。如果水肿腹胀，一般都小便不利，小便(水湿)不得出路，而胃苓汤在临床运用用于泄泻更多，水肿也可以使用，当然还可以配合水肿形成的一个根本原因。加减运用了。用于泄泻，水泻，这是个主治当中，最常用、最主要的方。因为它功用以利水，利小便可以实大便，这也是中医对于泄泻的一种治法。利水同时，五苓散里边有利水的药物，平胃散里边它有一种燥湿和胃的，同时其中厚朴这些也有行气作用。所以两方结合以后，体现了祛湿和胃，行气利水相结合。既恢复脾胃的功能，又祛除水邪，达到治泄泻的目的。这是个常用方。

猪苓汤 《伤寒论》

五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的。可以比较的学习，通过比较的学习，来掌握这两个方的运用特点。从主治证候的病机来看，说它水热互结证，它仍然水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结。五苓散症的病机，是水蓄下焦影响膀胱气化不利，这两个有区别。从猪苓汤证形成原因，《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪是表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结，但由寒邪入里化热当中，热像较显著，就产生热伤阴津的特点，所以猪苓汤和五苓散在病机分析上，有这样一个显著的区别。外邪入里之后，猪苓汤证化热明显，造成水热互结，而且这个水热，这个热邪还有明显的伤阴的特点。五苓散证，外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气。脾失健运，阳不化气。有一些这方面虚弱的基础。这是和猪苓汤证不同的方面。

临床表现

水热互结，气化不利：小便不利。

热灼阴津：发热，口渴欲饮。

热扰心神：心烦不寐

水邪泛滥：咳嗽、呕恶、下利

舌脉：舌红苔白或微黄，脉细数。

两个方都有小便不利，为什么呢？水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利，如果小便利了，水就不会蓄于下焦，但猪苓汤证由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热有发热，灼伤阴津，可有口渴欲饮。有口渴，要喝水。这个和五苓散证不同。口渴。当然一般喝水由于小便不利，喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样，渴欲饮水，水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神。所以产生心烦失眠这些主治。心烦失眠，热像明显。水蓄下焦也会引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽，水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶，水走肠间也能引起下利。所以它也有水湿泛滥特点。舌脉，两个方也不同。猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，它明显有热，而且伤津，所以舌苔，舌质可以红。根据热像的程度不同，苔可以白，或者微黄。脉来一般细数。细数的麦反映既有热像，又有一定的阴伤。这是猪苓汤证的一个主治证候分析。

归纳一下，猪苓汤证的主治证候，它是一种水热互结在下焦，有一定的阴伤，不像五苓散证是膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证。有一定的阳不化气。这两个是比较明显不同。所以由于热像明显，猪苓汤证才会有发热，口渴欲饮，心烦不眠，这一些热像的表现。

功用

利水(为主)，清热，养阴。

这和五苓散功用不同，五苓散功用也是以利水为主，但是它有温阳健脾作用。通过温阳健脾来增加水气的温阳化气。猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水，清热，养阴相结合。

方解

猪苓、泽泻相配是常用的一种组合。利水渗湿，利水力量较大。茯苓也是臣药，用它在这里以利水渗湿为主，我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主。这三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里，佐药的两味药和五苓散里边，白朮、桂枝就不一样。用的是滑石和阿胶。还是要从把握这个病机特点来理解，由于这个热邪，猪苓汤明显，它水热互结，滑石利水清热力量较好，所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度。寒凉清热的力量，清解水热互结。既利水渗湿，又能清泄热邪。用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴，所以整个的猪苓泽泻茯苓三味利水渗湿药，结合了滑石的甘寒清热利水，和阿胶的滋阴养血。全方体现利水，清热，养阴相结合的方法。

配伍特点

利水不伤阴，滋阴不碍湿。

虽然利水力很强，比五苓散强得多，因为它配了滑石进来，但利水不伤阴，利水药多了苦其伤阴，配阿胶之后，达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结，滋阴药会不会碍湿呢？水湿重，由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿。这是配伍特点，它实际上是邪正兼顾，利水不伤阴，滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主。兼顾清热养阴。

因本方中阿胶有止血功效，阿胶既能滋阴养血，又能止血，故又可用于因水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络(热伤血络)，所致血淋而小便不利者，体现利水通淋，清热止血功用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦，小便不利者，而且猪苓汤还可以用于血淋。在利水通淋的同时，兼有清热止血的功效。

关于猪苓汤的临床运用，我们下一节课再讨论。

方剂学 73 讲 猪苓汤（二）、防己黄芪汤 第四节：温化寒湿、苓桂术甘汤

猪苓汤

上一次我们讨论到猪苓汤，猪苓汤的主治证候，病机分析和方义分析。以及猪苓汤的配伍特点。

猪苓汤与五苓散之比较

阿胶在方中的配伍，我们现在的研究发现，它有促进其他几味药成分吸收的作用，古代不一定认识到这个，但实践当中的效果，恰恰从后来的现代实验相吻合。

伤寒论也提出来了，阳明有热，如果汗出多，猪苓汤不适宜使用。因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、茯苓、猪苓又加滑石，由于汗、水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方。

上面我们讨论了猪苓汤和五苓散的比较，从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个都一样，两个次要药物稍做变化，整个方从病位，从疾病的性质，特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟的，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。

临床运用

辨证要点

小便不利，口渴、身热、舌红，脉细数。

由于是水热互结在下焦，当然也存在着气化不利问题，所以小便不利是它的主症(像五苓散一样)，同时它热像很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红，脉细数。是一组它的佐证。

随证加减

猪苓汤由于它有利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，阿胶又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋，用于热淋，可以增加清热利水的力量，加栀子、车前子。由于血淋，要加强凉血、止血，加白茅根、大小蓟。

使用注意

内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。前人也往往强调如果热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成病情严重。这是猪苓汤的临床应用。

防己黄耆汤 二类 《金匮要略》

防己黄耆汤也是张仲景《金匮要略》的经方。在《金匮要略》上有两篇里边都用了这个方，一个《痉湿暍篇》，一个《水气病篇》。这两篇里边，两条条文，只有一字之差。《痉湿暍篇》说“风湿、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之”。《水气病篇》里提的，“风水、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之”。说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。

主证分析

表虚不固之风水或风湿证。

这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿。所以主治证候，它有两个方面。一个正气的方面，正虚表现在表虚不固，所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有表虚表现。而风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主。水湿泛滥、浮肿、水肿，这两个水湿本为同类，当然水湿侵渍，身重，身体沉重。如果属于风湿主要反映在肢节疼痛上，我们现在所说痺证这一类，肢节疼痛。浮肿是风水反应，水肿病，舌像脉像来看，舌淡苔白，这一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状，汗出恶风。病邪来讲，它有外来风邪或风湿之邪。体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛，或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。

针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。

功用

益气健脾、祛风利水。

益气健脾是个扶正，由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾，所以健脾呢，有助于气的不断化生，祛风是散风祛表邪。利水可以除湿，也能治水肿。所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。

方解