张锡纯医学师承学堂内科讲记（下册）

第四章　肝胆系病证

胁痛

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师胁痛辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中论肝病治法、新拟和肝丸、升降汤、培脾舒肝汤、金铃泻肝汤、理冲汤方论、治气血郁滞肢体疼痛方论、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于现代医学之急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。

《医学衷中参西录》中原文

升降汤

治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食。宜与论肝病治法参看。

野台参二钱，生黄芪二钱，白术二钱，广陈皮二钱，川厚朴二钱，生鸡内金（捣细）二钱，知母三钱，生杭芍三钱，桂枝尖一钱，川芎一钱，生姜二钱。

李静讲记

张锡纯先生时代，还未有甲肝、乙肝等分型分类法，此亦时代在发展，中医要跟上时代步伐之必须也。然先生与肝病论治，颇有可取，医者宜细细领会。

胁痛首当辨病，多种病可表现为胁痛。辨病后当辨在气在血，次辨属虚属实。分类主要有肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证等。

肝郁气滞证多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。

治疗原则以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。肝气郁结证治法为疏肝理气，代表方：柴胡疏肝散加减；肝胆湿热证治法为清热利湿，代表方：龙胆泻肝汤加减；瘀血阻络证治法为祛瘀通络，代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减；肝络失养治法为养阴柔肝，代表方：一贯煎加减。

我治此证，每用衡通法，组成衡通系列方。

衡通强肝汤

党参、黄芪、生地黄、麦冬、山萸肉、生白芍、炙甘草、枸杞各30克，山甲、三七粉各10克。热加羚羊角、白茅根。湿加滑石、土茯苓。寒加桂枝、附子。

治气血瘀滞，肝脾虚，肝区疼痛，肝络失养，肝功能偏高者，服药一月，往往达到肝功能恢复之效。

此方治肝炎肝功能偏高日久，气血瘀滞、气血两虚之证。方中之党参、黄芪、生地黄、天冬、麦冬、山萸肉各30克可补益肝气肝血，疏通气血之衡通汤可令补益之品更加流通，不至于只用补益之药肝功则降，停药则升。用于肝功能偏高之气血阴阳偏虚之证，往往一月即可令肝功恢复，再服则疗效较易稳定。此证之舌多为淡红色或淡紫，苔多薄白略为干燥。如若舌尖有红紫斑点高出舌面者，为湿热或气血瘀滞偏热之证，用此方需加清散解热之品方可。舌尖红点者，为气血瘀滞偏热，脉有力为体未虚之瘀热，可加清热瘀热之品，而以羚羊角、白茅根为首选。舌尖红斑苔白腻者为湿热瘀滞，则滑石、土茯苓又可加入。舌淡苔白润滑者为偏寒，则桂枝、附子可加入。而总以疏通气血、平衡阴阳为要点。若体不虚，阴阳不偏，只用衡通汤疏通气血可也，加用诸补益药，愈之也速！此即张先生理冲汤用参、芪之意。先生用量轻，是时代不同了，药的质量也不同也。先生之用野台参，而现之党参则非地道之台党参，故用量需重之。而且现代商品药之羚羊角，亦不能保证其地道也！故万全之法，是在需用羚羊角时，亦需考虑加用白茅根、生石膏、滑石，或径用紫草、大青叶、升麻、白茅根以代之，方为万全。

气血瘀滞肝区疼痛者用衡通止痛汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地、乳香、没药、三七粉（药汁送服）各10克，炮山甲、皂角刺各12克，生白芍、炙甘草、山萸肉各30克。

证偏热者加羚羊角、金银花、白茅根、连翘。偏寒加桂枝、附片、鹿角胶。偏湿加滑石、土茯苓。气虚加人参、黄芪。血虚加阿胶。癌症及癥瘕瘀积者则加虫类药全蝎、蜈蚣、壁虎、蛇蜕、生水蛭等皆可酌情用之。

此方为衡通汤加乳、没各10克，白芍、炙甘草、山萸肉各30克，皂刺12克而成。师张先生活络效灵丹之意，用衡通汤加乳、没以疏通气血，散瘀化结，芍药、甘草、山萸肉缓急止痛。可治肝炎胁痛、气血凝滞、痃癖癥瘕、心腹疼痛、腿疼臂疼、内外疮疡等一切脏腑积聚、经络湮淤，即现代病之肿瘤、内科、外科、五官科、男科、妇科、皮肤科诸般气血瘀滞而致疼痛者。

肝胆湿热证用衡通解毒汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连3克，黄芩10克，黄柏10克，栀子10克，大黄3克。

治肝胆病、胃肠病、外感内伤诸气血瘀滞与湿热并重之证，方用衡通汤疏通气血，黄连解毒汤再加少量大黄以增强清热解毒之功。凡舌红紫苔白腻或黄腻而燥，舌尖有红紫斑点高出舌面皆为湿热并重，舌紫者是郁热，病久则多为瘀。此证乙肝大三阳，病毒DNA检测多偏高，而且肝功能检测亦多偏高。经验认为湿热毒瘀久之乙肝大三阳，只用清热解毒药往往不易消散，且易复发，故每用衡通汤疏通气血，五味黄连解毒汤清热祛湿，则毒易解易散，且愈后不易复发。而且此证在验舌之时，每需注意舌苔底部，舌苔往往掩盖了舌底之舌质，若细验之，往往发现舌苔底之舌质每有裂纹，此即湿热郁久而至肝内燥结，故当急散湿热瘀毒，瘀毒得解，则肝燥自复，舌之裂纹自消。衡通解毒者，通之散之是也，黄连解毒汤加少量大黄即是用大黄之开气与通之作用，非用其泻下之功也。瘀滞已久之湿热疫毒，绝非短期所能散之，是以用此缓解法。屡用治肝炎、胆囊炎、湿热瘀久之胃肠炎及外感内伤诸湿热瘀结之证有效。等其舌尖红斑消退，则可减黄连、黄芩量，时时注意顾护其阴，顾护其胃气，做到苦寒不致伤胃败胃为要！凡舌光无苔，或舌苔薄舌尖有红斑点者，是为阴虚瘀火之毒结，用此法需动药量小，静药量大，养阴清热法方可。不可一概清热解毒，伤阴耗液为要。

肝胆毒热型用衡通散毒汤

三七粉（药汁送服）10克，炮山甲12克，皂角刺12克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，天花粉18克，羚羊角6克，金银花30克，白茅根60克，蒲公英30克。鸦胆子仁50粒装入空心胶囊内，分两次吞服。

此方师张先生之论，用先生擅用之药组方，治癌症、乙肝、胆囊炎、鼻窦炎、眼病红肿疼痛、咽喉疼痛、扁桃体炎、乳痈、肺痈、肝痈、妇科盆腔炎、附件炎、前列腺炎、睾丸炎、外科痔疮、无名肿毒及皮肤科粉刺痤疮等毒热需清散诸症。

读《医学衷中参西录》论鸦胆子治毒热血痢及肠中积热，其能防腐生肌，二便因热下血，治花柳毒淋，其化瘀解毒之力可知也。从无字句处读书，触类旁通，则鸦胆子治毒热瘀结其效可知矣。既能治肠中积热毒瘀，则可治肿瘤之毒热瘀积，可治痔疮之热毒，面部粉刺偏热毒者当亦可治之，扁桃体炎、肺痈、乳痈、妇科炎症、前列腺炎诸毒热瘀积当亦可治之。因此，凡辨病为炎症者，辨证舌紫红，舌苔腻，舌脉与辨证属热毒且体不甚虚者，皆考虑选用鸦胆子，唯其用量需视病与身体之强弱来定。我自患外痔肿痛如鸽蛋大，每天服鸦胆子九十粒，一日痛止，三日全消。治一便血病人每天服鸦胆子六十粒，一周血止。治胃癌病人七十二岁，食少体弱，则用鸦胆子与三七粉服之，每日服十五粒，结合应证汤剂，衡通理冲汤，四月病情得以抑制，能食能走，鸦胆子则减量，后又停服，此即衰其大半而止之法也。治面部粉刺痤疮，每日服十五粒至十八粒，一周即效，月余可愈。治扁桃体肿大亦是如此，贵在灵活运用也。毒热瘀积体不虚者，鸦胆子可用量稍重，体虚者，用量可小，体虚甚者加扶正之药，或用托毒外出法。此即有是证用是法，有是证用是药也。毒热之轻重，验舌极为重要。凡舌淡或舌光无苔者，或舌淡嫩，舌淡白润滑者，鸦胆子不可用也。舌淡非毒热，舌光无苔乃阴虚。毒热瘀积是为要点，且用量可灵活掌握，方可立于不败之地！

肝胆气血瘀滞偏热者用衡通清毒汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，金银花、生石膏、白茅根、滑石、升麻各30克，连翘12克，羚羊角6克。

毒有多种，细菌是毒，病毒是毒，病原体也是毒，中医说四时不正之邪皆可为毒。有肝炎病毒、艾滋病毒、尖锐湿疣病毒、生殖器疱疹病毒，中医之花柳毒淋、无名肿毒也是毒，有的可与西医理论相对应，如梅毒、淋病等，而肿瘤之毒，中医往往分为十种毒结而成（可参看后文各篇）。有的毒是热毒，有的是湿毒，凡不正之邪中医均认为是毒，虚极也可致毒结成癌是也。所以有的毒可清之，有的可解之，有的需散之，有的需托之方能出之。毒一般多偏为湿热，然也有风毒、寒毒、燥毒、温疫之毒、寒疫之毒、瘀滞之毒，而有传染性的则为疫毒。病属外感寒、温、风、湿、热、瘀滞之毒，体未虚者可清之，有气血瘀滞日久者则衡通清毒汤清之散之可也。是以羚羊角、白茅根、生石膏之类药为主药。如毒之日久者，比如乙肝病毒或内伤之湿热之毒需用解毒之法，或因外感而致内伤需用解毒之法者，则用衡通解毒汤，以黄连、黄芩、黄柏、栀子之黄连解毒汤为主方。我加大黄，是增强解毒之药力，以治其瘀滞日久之毒。湿热之毒瘀滞日久必有气血瘀滞，而需散毒者则多为湿毒、热毒郁积，体尚未甚虚者，则山甲、皂刺、三七、鸦胆子为主药。需托毒外出者则为体已虚毒难散出者，则黄芪、山甲、皂刺、大蜈蚣为主药。扫毒法则适于毒重体不虚扫之可出者也，则山甲、皂刺、生大黄、天花粉是为主药，诸治毒之法需合用加用衡通汤者是有气血瘀滞也。清之散之解之扫之托之，以毒祛则体内平衡也，此即邪去则正安之理，此数法皆为衡通法是也！

羚羊角张先生论之甚详，我屡用治脑炎发热，乙肝病毒偏热者、肝性脑病如肝昏迷之偏热者、肺性脑病、肾性脑病，尤其是阴虚诸发热需清之散之者，屡用屡效。张先生所论羚羊角清热而性非甚凉，不伤胃气，故可放胆用之。然其价格昂贵，是以每用于热需散之，尤其是用于郁热需清散之时是为首选，每与白茅根、芦根、生石膏、滑石配伍应用，每收佳效。滑石、土茯苓用于湿毒、湿热之毒，鸦胆子用于湿热毒瘀积，特别是肠道、泌尿道、性传播疾病之湿热毒瘀，祛毒邪即是扶正，邪去正方安是也！

肝胆气血瘀滞偏湿用衡通湿毒汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，滑石、土茯苓、白花蛇舌草、白鲜皮、虎杖、贯仲各30克。

此方治乙肝病之偏湿重之湿热并重证，方用衡通汤疏通气血，滑石、土茯苓、白花蛇舌草、虎杖、贯仲为祛湿佳品，祛湿且又清热，量大与疏通气血之药同用则湿毒易祛。凡舌红紫，苔厚腻者为湿，黄腻为湿热并重，此方皆可治之。若舌尖有红紫斑点者则为湿热瘀结，则非此方所能胜任，需加用芩、连等解热毒方可。用于肝胆、胃肠病，风湿、咳喘、外科、皮肤病诸湿偏重者。

肝阴虚者用衡通理阴汤

生山药、桑叶、桑椹、白茅根、生地黄、天冬、麦冬、枸杞、北沙参、白芍、山萸肉各30克，玄参、炙甘草12克，羚羊角丝3克，水煎服。辨证有气血瘀滞者加用衡通散，每日二次，每服10克。

此方大队滋补肝肾之阴药，用于肝肾阴虚内燥之胁痛、头痛、失眠多梦、心悸、眩晕、乏力、口燥咽干、食少纳呆、自汗、盗汗、便秘、面部色斑、手足心热诸症。现代人此种类型颇多，而西医对此类病证辨病无所适从，故曰“亚健康”状态，实则因阴虚内燥导致体内阴阳失衡诸症出也。滋其肝肾之阴，则气血得通，阴阳得衡是也。

肝阴虚内有燥热者用衡通滋阴清燥汤

滑石（布包煎）、生山药、白茅根各30克，山萸肉、生白芍各18克，生鸡内金、知母、炙甘草各12克，羚羊角6克。

此方为张锡纯先生之滋阴清燥汤加羚羊角、白茅根、山萸肉、生鸡内金而成。张先生之滋阴清燥汤用之无数，屡用皆效，每加此数药，用于阴虚发热者效，用于阴虚燥热腹泻者效，用于小儿、孕妇燥热证效。凡阴虚内燥之发热、咳嗽痰喘、腹泻、头痛、头晕、心悸、失眠多梦、乏力、自汗盗汗者效。热重者重用滑石、白茅根其量，或再加羚羊角6克，腹泻重者重加生山药为60克或者120克，疼痛重者加重白芍为30克或60克或更多，虚甚者山萸肉亦可加倍。临证每思张先生用对证之药一二味主攻主症，再加佐使药即可组方，用药以胜病为准，且此数药皆为可用大量者。白茅根鲜者张先生曾用至一斤，白芍曾用至六两，生山药、山萸肉先生屡用至120克，读先生书则敢用先生方，敢用先生所论之药，然每需注意先生所论大剂分服之论为要。

肝胆气血瘀滞偏寒者用衡通回阳汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片12克，人参12克，生白芍、山萸肉各30克，生姜12克。

凡舌淡极者为阳虚欲脱，舌淡极苔白润滑者为虚寒之极，结合舌脉辨证方可。舌淡苔白脉紧则为实寒，脉无力者为虚寒，舌淡紫苔薄白，脉弦涩者为气血瘀滞夹寒，舌淡紫或青紫湿润为寒凝血瘀或阳虚生寒。舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青。主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。舌面润泽，干湿适中，是润苔，表示津液未伤；若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔，是为有湿有寒，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证。

故单纯虚证者少，单纯寒证者亦不多。风寒实证者多，风寒湿证亦多，风寒湿夹瘀者亦多，故此衡通回阳汤是用于常法。癌症后期，用过大量化疗药物者多为虚极寒极欲脱之证，只可先用急救回阳法先回阳，则参附汤、四逆汤是也。阳回后再用衡通回阳汤治其寒瘀，是为变法。其方中用附子、人参、干姜需视病情与体质需要而定，用于急救时附片与生姜可先煎，也可先用山萸肉60～120克急煎以救脱，病急时如用大量附片则需久煎，而病势必危矣。

案例一：

1989年治孙姓男，年十四岁，乙肝小三阳，肝功能偏高，诊为慢性活动性肝炎，数次住院治疗，出院不久肝功即又增高。经人介绍来诊。主诉胁隐痛，食少，乏力，舌淡红紫，苔白腻，脉弦。辨证属于肝脾两虚，气滞血瘀，湿热郁滞。处方用衡通强肝汤：党参、黄芪、生地、麦冬、山萸肉、生白芍、炙甘草、枸杞各30克，山甲、三七粉各10克。服一月，诸症减，上方山甲、三七减量，加白花蛇舌草、桑寄生，又服一月肝功正常，服至半年，病情稳定。十七年后之2006年秋患者又来诊，视其体颇胖，诉又转为脂肪肝，肝区也痛，乙肝病毒DNA稍偏高，两对半报告为小三阳。视其舌红紫，苔薄，脉弦。辨证为气血瘀滞偏热。处方用衡通清毒汤加生鸡内金、天花粉。方用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，金银花、生白芍、炙甘草、白茅根、滑石各30克，羚羊角3克，生鸡内金、天花粉各18克，另加服季德胜蛇药片，每日18片，服至三月自述胁痛止，感觉周身轻松。嘱用衡通散方加生鸡内金制成散剂服之，与季德胜蛇药片同服。嘱服三月复查一次，约需二三个疗程。慢性久病，非短期可愈也，患者孙先生素信于我，屡表感激之意。

现代人肝之为病颇多，而肝主疏泄，疏泄功能失调，则气化功能失调而诸病生也。肝藏血，肝主筋，肝络阴器，肝主气机之升降出入。故肝之为病在情志精神方面、消化方面、血液运行、筋脉经络与生殖器官方面的病证颇为多见。现代医学辨病方面，多表现为肝之本身自体之病方面，而中医之疏泄功能失调而致气化功能失调所表现诸症则分为肝之本病与非肝体之本病。故我在临床上常向病家讲明此理，讲明肝的疏泄功能与气化功能，讲明肝的疏泄功能与气化功能失调并非均是肝之本身炎症，以免给病人造成一种错觉，病人往往认为我查过多次了，没有肝炎啊，老师为何说我是肝的问题呢？此即是西医理论与中医理论之不同处，即是说西医理论肝炎是肝本身有病，如肝炎就分甲、乙、丙、丁、戊、庚六种肝炎，且还有肝硬化、肝癌等肝之本病。而中医之阴阳五行相生相克之论点是木生火，木克土，即肝可累及其子即心病，亦可由其母水亏而致肝病，又可木克土而致令脾胃生病。就用阴阳五行相生相克来论之，肝体有病则火易上升，五行相生木生火故易累及于心，故常表现为烦躁易怒、头晕胀痛、失眠多梦等。肝气横侮则表现为木克土，如食欲不振、消化不良、嗳气反酸，或腹胀、腹泻等，中医称为“肝胃不和”或“肝脾失调”。精神抑郁、多愁善虑、沉闷欲哭、嗳气太息、胸胁胀闷疼痛等为肝之气血瘀滞，则为肝之本病之主症也。此即衷中参西，须明现代医学之辨病，即是肝之本病，中医之辨病与辨证论治方可。即是说肝之本病西医理论需治肝，非肝之本病中医理论亦需治肝，此即为肝主疏泄，一旦气化功能失调，即应考虑肝的疏泄功能是否出了问题。即中医找出病因，祛除病因，找出偏差，纠正偏差，从整体观念出发，通而衡之之法也。

至于我常用衡通法治气血瘀滞之慢性病、久病，实则是中医传统之八法灵活运用也。治心可用，治肝可用，治肺脾肾同样可用，中医之精髓是有是证用是法。病当用清法，清之即可令衡。病情该用补法，则补之亦可衡。汗、吐、下、和、清、温、消、补即中医辨证施治之手段，中医传统治法均是从整体观念出发，找出偏差使人体归于平衡之法。由于现代医学与环境所致，中医所接触之病证均非单纯用汗、吐、下、和、清、温、消、补中之一法所能解决的，中医有久病必有瘀之说。既然病情复杂，则治法亦当复杂，而所需用衡通法疏通气血，调理阴阳，寒热攻补并用之兼备法就需常用，方能立于不败之地，此论从《医学衷中参西录》书中屡可见到，读者宜细细领会即知。明白人是一个整体，体内出现偏差，出现阴阳失调，气血失衡，尤其肝之疏泄功能出现偏差更为常见。则需明白我所倡之衡通法是中医辨证施治之捷径。对偏差之证轻者，用衡通法衡通汤通而求衡，原方即可。即是说此法此方治气血瘀滞，与偏差之处即可得以纠正。若加以辨证论治，随证施治，其效更速也！

读张先生书，需明先生论肝病之生理、病理与治法。诸方书均论肝当用平肝之法，先生指出平肝之法与肝病之实者，可暂用之，不可过之，常用大量山萸肉，并阐述山萸肉有条达之功，此为发前人未发之论点。先生与山萸肉之运用确可谓得心应手，运用自如。确能达到平肝而不致耗损肝之气血，故我在临床每遇肝气瘀滞诸病证，若有气虚或疼痛者，每重用山萸肉以取效。此论山萸肉之功效，用于急救危重脱证，每奏奇功，读者可与先生书中领悟之。书中论有羚羊角、生黄芪、生麦芽、三七、白芍、柏子仁、朱砂、甘草等，一味中药如能运用自如，为医学之高境界，为明白先生之论证精要也。

案例二：

1997年治一患者王某，女，年二十岁，患乙肝大三阳二年余，服数种成药不效。察其舌红紫，苔白腻燥，脉弦缓有力。证属湿热并重，正气不虚尚可攻毒，当用衡通解毒汤。然其外出打工，月薪只有五百元，且又煎药不便，询问能否在经济许可的情况下治愈大三阳。则用衡通解毒汤意，而简其药，处以白鲜皮、黄芩、大黄各等分制成散，每天服三次，每次服6克，畏苦加蜂蜜送服之。再加六神丸每天三次，每次十粒，嘱服三月为一疗程后复查。患者服后大便日二三次，微有腹痛，三月后查两对半转阴。

江植成：常见老师临证多以肝气瘀滞论治，每以气滞血瘀立论，然后辨证施治。老师的诊断依据与要点是什么？还请老师教我。

李静：肝性刚，喜条达，辨证要点是中医传统之四诊与临诊之功。首先从望诊来说，凡面部色黄、青、暗黄及有暗斑，或有黄褐斑，舌质之中间有裂纹，脉弦滞、弦硬、弦滑、弦紧、弦数者均为肝有气血瘀滞证。最好再验之与按诊，凡两胁腹诊有膨胀现象者则可断为气血瘀滞。而肝主疏泄，气郁、气虚、气滞、气结均可导致气滞血瘀。然后再分析其是虚？是实？阴虚？阳虚？阴阳两虚？还是寒热虚实夹杂？辨其瘀滞重者则需多用疏通气血药，辅以补助气血之药，加用山萸肉，即张先生永立不败之地之兼备法，亦为简捷之通而衡之之法也。气血虚重者则需少用疏通气血药，重用山萸肉、黄芪。阴虚者重用沙参、生地黄、枸杞、柏子仁等濡润条达之品，阳虚者加用桂附等温通之药，总以用药与病机相符为要。而肝气瘀滞病之痊愈与否，可从其舌质上之裂纹来验证之，即是说肝气瘀滞得愈则舌之裂纹则消是也。

案例三：

患者汪某，男，年四十岁，患乙肝小三阳数年，于2005年7月来诊。症状为乏力困倦，纳食不香，胃脘与两胁胀痛不适，舌质淡，苔白腻滑，脉弦缓。辨证为偏湿重型。处以衡通湿毒汤加减，方用衡通汤方各10克，加土茯苓、滑石、白花蛇舌草各30克，服十五剂后舌苔腻已祛，诸症均减，续服十五剂查两对半仍为小三阳。患者要求转阴之法，视其湿毒已祛，两胁仍有胀滞，正气不足，气血瘀滞之征乃显。处以衡通散原方等分制成散剂，每日三次，每服6～10克，西药胸腺肽每天20毫克肌肉注射，乙肝免疫球蛋白100毫克，每周一次肌肉注射，共十次。三月后查两对半转阴，后服衡冲散三月以巩固之。

张先生论肝病治法甚详，读者宜细读之。至于肝病治法之要点，既要有法，又要不拘于法，法无常法与法外之法是也。诚然，肝主疏泄，故总以其疏泄功能正常为大要。疏泄功能失常则病，找出其偏差，治其偏差是也。即是说不可拘于肝用补法而一概疏通，一味平肝则肝必受损，此理张先生之理冲汤论甚为详备，实为可师可法之论。先生常用山萸肉、黄芪与疏肝理气法中，肝气郁滞得调而肝不致受损，我常用衡通法衡通汤即从先生此论中悟出，用血府逐瘀汤疏通气血，加山甲以助药力于无处不到，三七有化瘀补肝之功。细读先生山甲、三七之功效与诸多验案即知，虚则加山药、山萸肉。虚甚加人参、黄芪。而治肝之本病，如乙肝、肝硬化、脂肪肝、肝癌等证，则更需从整体观念出发，有是证用是法，有是证用是方，总以治肝之疏泄功能失常为要，临证采用西医辨病，中医辨病又辨证之法，找出病因，祛除病因是为要点。

案例四：

方姓男，年三十四岁，身体颇壮，因困倦乏力来诊。舌紫红，苔厚腻燥，脉有力。医院诊为乙肝大三阳，肝功能之转氨酶高达5000IU/L，因身体甚壮，故一直未在意，近期实在困倦得不行了，方来诊。此证之湿毒过重，故以困倦为主症，湿之困脾也。治用衡通湿毒汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，滑石、土茯苓、白花蛇舌草、白鲜皮、虎杖、贯仲各30克。服一月，肝功降至正常，后嘱制成散剂服之，以图根治。后服至半年查为小三阳，后乙肝指标阴性而停药。

案例五：

刘姓男，年三十三岁，乙肝大三阳。于2000年冬经人介绍来诊。视其舌红紫，舌尖有红斑点高出舌面，舌苔白腻，脉弦数，肝区疼痛。辨证为气血瘀滞、热毒瘀滞，属肝胆湿热证，用衡通解毒汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连6克，黄芩10克，黄柏12克，栀子10克，生大黄6克，升麻30克。服一月诸症均减，服至三月，复查乙肝表面抗原转为弱阳性，上方解毒药减量，又服三月转阴。嘱其制成散剂服之以巩固，患者认为病已愈，不愿再服，一年多后又复发，仍用原方服半年方愈。

案例六：

王姓男，二十七岁，乙肝大三阳数年，肝区隐痛，乏力纳呆。舌红紫苔白薄，脉弦。证属气滞血瘀偏热。欲处以衡通清毒汤，其诉出外打工，无法煎药。改服衡通理冲散，合服季德胜蛇药片，三月一疗程。服至三月复查病毒DNA转为阴性而停药。

此证舌红紫苔薄白是为气血瘀滞偏热型，故用衡通理冲散疏通气血，散其瘀滞之热，蛇药片直折其毒，是以能将气血瘀滞之偏热瘀滞之毒清散，故病毒检测得以转阴。

案例七：

近治李姓男，年四十七岁，突发胁疼甚重来诊。视其舌红紫暗，舌苔左侧薄黄腻，脉弦紧硬，面黄。其素信中医，二年前曾治愈其久咳之病，知其肝火甚重，现肝火虽大部已消，然肝虚太过，且有气血瘀滞，瘀血明显。肝主疏泄，今肝既虚，则疏泄功能大减。故告知此泄与肝虚有关，故胁疼甚剧。劝其治其肝虚，患者信服，然需先止痛。今肝虚血瘀，肝气瘀滞，气化不畅通，因其肝脾阴阳俱虚，肝胆之火郁结日久，体内干燥，复因饮冷受寒，故当补肝疏肝健脾，回阳缓急止痛为要，方用衡通回阳汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片（另包先煎半小时）、人参各30克，生白芍、山萸肉各60克，炙甘草30克，生姜12克。二剂。

服一剂则痛止，服完二剂来诊，又减量服三剂。后处以衡通散，嘱服三月，以治其本病肝虚瘀滞。

案例八：

党姓男，年六十六岁，患乙肝小三阳二十余年，于2005年秋来诊。自述食少、胁隐痛、乏力、脘痞，屡治无效。察其舌淡，苔白润，脉弦缓，辨证为肝脾阳虚，处衡通回阳汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片12克，党参30克，生白芍、生黄芪、山萸肉各30克，生姜12克。

上方加减服至二月余，诸症大减，复查两对半转阴。病人感激之余，写一感谢信，其意甚诚。

案例九：

近治唐姓男，二十四岁，患乙肝大三阳十余年，肝功能一直偏高，曾经数次住院。用过拉米夫定、干扰素。DNA检测越来越高，经人介绍来诊。视其鼻侧有一痘状毒疮，面黄，舌紫赤，舌尖有红紫斑点高出舌面且多，舌中有一条宽裂纹，苔白腻，脉弦硬而滑。食少、纳呆、脘痞、低热、神疲乏力、口苦尿黄、便滞不爽。辨证为肝胆毒热、肝气瘀滞、肝脾阴虚湿困。用干扰素导致低热不断，整天处于昏昏沉沉之中。此证十余年来从未断过医治，已花去十多万元。住院多为肝功能偏高之时，然出院即又升高。求治于中西医数次，然终未能愈。此证乃湿温疫毒瘀积体内，久之导致肝脾阴虚，气血瘀滞。前医多偏于治其湿热病毒，西医则多用拉米夫定、干扰素类，中医则多偏于清热祛湿解毒，故越治毒热瘀积越重。辨证为气滞血瘀，阴虚内燥。属肝胆毒热型，处以衡通散毒汤合滋阴清燥汤加减：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄30克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）15克，天花粉12克，生山药30克，白茅根30克，蒲公英30克，土茯苓30克，滑石（布包煎）30克。

服至一月，鼻旁毒疮消，复查肝功已降，感觉诸症均减，低热除，饮食增。视其舌质转淡紫，苔仍白腻，舌尖红紫斑减少，脉转为弦而略硬。辨证为气滞血瘀，阴虚内燥。属肝脾湿热型，处以衡通解毒汤合滋阴清燥汤加减：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄30克，黄连3克，黄芩6克，黄柏6克，栀子6克，大黄3克。滑石（布包煎）、生山药、白茅根各30克，生白芍18克，生鸡内金、炙甘草各12克。

李洪波：此证与我之表侄病同，我之表侄亦为乙肝大三阳，肝功能十多年来一直偏高，满脸痘疮，治此病已将家资耗尽，已失去治疗信心，我与其做工作方同意试治一疗程。老师视其舌红紫、舌尖红紫斑密布，苔白腻，脉弦硬，面黄、消瘦、食少、乏力、神疲。辨证属肝脾湿热型，处以衡通散、五味解毒汤方改散，并用季德胜蛇药片。服三月痘疮全消，食增，乏力减，力气活也能胜任。老师视其舌淡、舌尖红斑大减，仍嘱服衡通散与五味解毒汤方。

此证与唐姓男病相同，病程、年龄、症状亦相差无几，而老师却与唐姓初诊断为肝胆毒热型，主用衡通散毒汤合滋阴清燥汤，而与我之表侄则用衡通解毒汤合蛇药片，而其效果则均有效者为何？当时老师的思路是什么？其不同之处在哪里？

李静：此二病例是相当好的师承案例辨析。此两例辨病相同，同为乙肝大三阳，肝功均偏高，DNA检测、病程也差不多，体质亦相差无几。然而此皆为表面现象，关键在于内在因素与辨证论治的正确与否，此即既能意会，又可言传之实验案例也。你既看唐姓男之舌脉与病情表现，也看了你表侄之舌脉体征，两例均为舌红紫，舌尖均有红紫斑点高出舌面，脉也均为弦硬，症状也均为纳呆、食少、乏力、神疲，然其不同之处在于唐姓男之舌中有宽裂纹，脉弦硬且滑，面部鼻旁痘疮均为毒热瘀积而久，致肝脾阴虚气滞血瘀内燥已极。而你表侄则无舌裂纹，面部痘疮虽多然非毒热已极，脉弦硬而不带滑象。唐姓之脉弦硬而滑为阴虚毒热瘀积有余，所以辨证为肝胆毒热型，而你表侄则辨为肝脾湿热型，然两证均有气血瘀滞是也，只不过一重一轻而已。一为湿热瘀积，一为毒热瘀积。毒热瘀积在于肝胆，湿热瘀积为在肝脾。故唐姓男则需先用衡通散毒汤合滋阴清燥汤加减，而你表侄则直接用衡通解毒汤方即可。唐姓男服一月后，鼻侧之毒疮消，则代表毒热祛，复查肝功能自然降。而你之表侄服衡通解毒汤改散三月则面部痘疮全消，诸症均减，并对病情治愈有了信心，此乃意料中事也。你表侄辨证为气血瘀滞肝脾湿热则直接用衡通解毒汤，而唐姓之辨证为肝胆毒热型则用衡通散毒汤，因其阴虚故需合用滋阴清燥汤加味。服之一月毒热已祛，舌质转为紫红，舌尖红紫斑，则亦为肝脾湿热也，故亦同用衡通解毒汤。然其素体阴虚内燥，故仍需合用滋阴清燥汤，不同之处即在于此。你表侄虽有湿热瘀滞，但无阴虚内燥故可用散剂缓治之，即久病之瘀滞，非可速战所能速决，而需论持久战方可。而唐姓之阴虚内燥毒热瘀积则非滋阴清热散毒不可。汤者，荡也，故需用汤剂方能增液寓清热散毒于一方而不致伤阴耗液也。前医屡治未效者，未明此理也。只用清热解毒耗阴损液也，阴液耗损故毒热愈重，故此类病证必须用疏通气血之衡通法为大法，视其所偏，纠而正之可也。

乙肝，西医有病毒高复制阶段、病毒低复制阶段与病毒非复制阶段。西医辨病同为乙肝，然而治疗方法不同，高复制阶段用杀病毒药物为主，低复制阶段则需合用保肝药物，非复制阶段须用免疫增强的药物。中医则须辨证，湿热偏重者当清热祛湿，肝脾失调者当调和肝脾。湿热重者又当辨其为肝胆湿热，还是肝脾湿热，治法不同。中西结合则用西医辨病为乙肝，病毒高复制阶段者，一般检测多为大三阳，病毒DNA检测滴度多比较高，中医辨证湿热也较重，故西医杀灭病毒与中医清热祛湿名不同而理相同。不同之处在于中医有疏通气血、补肝益气之功效，气血得补则宜通，湿热则宜祛。西医用药物可杀灭病毒，然病毒为何进入体内之因未能得以消除，屡有停药后复发者，故中西医结合之长处是为标本同治也。西医理论病毒处于低复制阶段者，一般多为小三阳，病毒DNA检测多偏高或不高，中医辨证则湿热多不重，但多有肝脾失调，气血瘀滞，病毒非复制阶段亦是如此。西医理论病毒处于非复制阶段，西医辨病同用药可同，而中医则不同，病虽同，体质不同，症状不同，治法也不同也。

一　临证要点

胁痛首辨在气在血，次辨属虚属实。治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。辨证结合辨病，配合针对性药物，不必拘于病名之约束。现代医学之急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎均可出现胁痛的症状，凡此胁痛均属气血瘀滞。

一病有一病之主方，则胁痛之主方当为芍药甘草汤，缓急止痛为首选方，量则为各30克，甘草用炙甘草，重证则白芍量可加重之，重加山萸肉为30克，气血瘀滞重则用乳香、没药。虚者，重用补益药如山萸肉、人参、黄芪、生地黄、麦冬，疏通气血之药量宜小。体不虚者，重用疏通气血药，稍加补益气血之药，然后随寒热虚实随证施治。组方为衡通止痛汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生白芍、炙甘草、山萸肉各30克，痛甚加乳香、没药各10克。

外伤瘀血胁痛加土鳖虫、大蜈蚣；证偏热加黄芩、黄连、银花、公英；湿加土茯苓、滑石；肝阴虚加重生地黄、麦冬、枸杞、柏子仁各30克；气虚加参、芪；胆囊炎加大黄；胆结石加金钱草，重用生鸡内金；神经官能症、肋间神经痛加皂角刺30克；寒加桂枝、附子；气虚寒疼痛径用延年半夏汤。

有是证用是药，辨证施治，抓主症，治标又治本。治标则缓急止痛为要，治本则找出病因，祛除病因。气血虚者补益之则衡，衡则胁痛自止。气血瘀滞者则疏通之，气通血顺则衡，疼痛亦可止。找出偏差以纠正之，则亦为衡，衡则需通。气血虚者补益气血，气血旺则易通，则亦是补之使通而衡之法也。

乙型肝炎为湿热搏结所致，而有体内湿热与外感湿热之邪郁结而成，久之必致气血瘀滞。湿热病毒在急性期，用清热解毒法清利湿热，病毒得以清除可很快转阴而治愈。日久转为慢性，乙肝湿热病毒瘀结于体内安营扎寨，单用清热解毒之剂恐难速效，治之需论持久战方可。中医辨证施治，慢性乙肝假以时日，每亦能达到转阴治愈之效。而慢性患者均具有气血瘀滞的特点，故治疗时首用疏通气血之方剂，而湿热病毒又始终贯穿之，故临证遣方用药应用疏通气血、清除病毒、扶正祛邪的馄饨汤疗法，如能结合西医辨病用药，可称鸡尾酒疗法，而单一方药很难取效。

急性期湿热重之乙肝，舌红苔白腻或黄腻，脉弦滑，为实证明显者，中医辨证湿热郁于气分者，常用黄连解毒汤加大黄、公英、白花蛇舌草、蝉蜕。如舌紫赤苔黄，尖边有红紫瘀斑点者为毒热结于血分，直须凉血解毒，加羚羊角丝、水牛角丝、升麻、紫草、大青叶。经验方用简易方用六神丸，或季德胜蛇药片服之，治过多例效果很好。

慢性乙肝的病机复杂，单一清热解毒则其效不佳。应根据证情之不同，扶正与祛邪共用，兼数法而行之，用数方而治之。作者常以血府逐瘀汤疏通气血为主方，湿热并重者合用黄连解毒汤少加大黄，毒热重者加羚羊角、水牛角、升麻、紫草，要注重给病邪以出路，邪偏热者加蝉蜕、连翘、葶苈子，偏湿加滑石、土茯苓，阴虚加沙参、麦冬、白芍，阳虚加党参、黄芪、山萸肉，瘀血明显加生鸡内金、三七、土鳖虫。

作者治慢性乙肝患者常用馄饨汤法，条件许可者用鸡尾酒疗法，此二法皆兼备亦即综合疗法也。有许多患者服中药不便，故将基本方血府逐瘀汤去生地黄，加山甲、三七各等分制为散剂，名为衡通散，以平衡阴阳，疏通气血，每服6～10克，每日二至三次。黄连解毒汤加大黄装入胶囊服之，湿热重再加用季德胜蛇药片每天三次，每次服六片，或服六神丸每天三次，每次十粒，三月为一疗程，简便有效，可服二三个疗程。经验体会：凡是舌紫赤尖有紫斑点者，DNA检测多高出正常值，不论西医辨病还是中医辨证均需清除病毒。中医辨证为毒入血分，清热解毒是为当务之急，待毒祛正虚补之可也。毒盛之时若妄用补益反而助邪，徒增湿热毒结，于病者无益。凡舌红紫苔黄腻或白腻而燥者为湿热并重，首选黄连解毒是为正治。若舌淡苔薄者为肝脾两虚型，舌红紫苔薄或苔光者为肝脾肾阴虚型，乙肝检测多为小三阳或小二阳，此类患者当以扶正祛邪为要，不可一味攻邪，要从整体考虑，使正气恢复，毒邪祛除则其病自愈。

乙肝之病证是一种慢性疾患，需开导患者要有思想准备，祛除毒邪使病愈需要一个过程。急性期时毒邪去则病愈，病毒可很快转阴。慢性乙肝毒邪去DNA检测已阴性，但两对半仍不转阴，是一个困扰人们很久的问题，众多医家都在潜心研究，如何能够快速转阴。临证见到许多患者，医治数月或数年之久，仍达不到转阴治愈的目的，因而失去信心，杂药乱投，或任其自然，听天由命。而医家如果一味求之攻毒转阴，往往不能如意。如果西医用抗肝炎病毒，中医也用清热解毒药来治疗乙肝，则失去了中医的精髓所在。中医是既要辨病又要辨证，有毒则祛之，有气血瘀滞则疏通之，有阴虚则滋阴，阳虚则助阳。或先攻毒邪后扶正，或先扶正后攻邪。或攻补兼施，有是病用是法，有是证用是方可也。慢性复杂性乙型肝炎，一般均需用馄饨汤法或鸡尾酒法，方能兼顾邪正各方，做到邪去而正不伤。或用西药祛病毒，中药扶正。或用中药祛毒邪，西药增强免疫之品，此实乃兼备法也。

实验认为，治疗慢性乙肝，用衡通散以疏通气血，黄连解毒汤丸以清除湿热，正虚者用扶正之剂，或用西药人血乙肝免疫球蛋白、胸腺肽以扶正亦可。或用西药拉米夫定片和人血乙肝免疫球蛋白合用胸腺肽注射液，加用中药衡通散疏通气血，使气血通顺，毒邪易去，但此法价格贵，许多人不易接受。此法如用之得当，三月一疗程，一至二疗程往往可取佳效。经验认为毒邪炽盛之时，中医不可妄用补益，西医如用免疫增强剂其效亦不佳。其邪盛时往往DNA检测较高，当先清其病毒即湿热疫毒，西药用拉米夫定、干扰素等，其疗程长，价昂贵；中药当用黄连解毒汤加味，或六神丸，或季德胜蛇药片直折其毒，待其毒去则加以扶正之法，而疏通气血之法则需始终用之。如畏苦寒败胃则短期用之可也，或加补益脾胃之品，以求攻邪而不伤正。舌红苔薄黄属偏热型，蝉蜕、连翘、白茅根、公英之类使表热邪外出。舌紫尖红紫瘀斑为毒入血分，可加紫草、大青叶、升麻、羚羊角、水牛角之类凉血散血清解疫毒。舌淡紫苔白腻或黄腻为偏湿型，可加土茯苓、滑石、白鲜皮、白花蛇舌草、贯仲、虎杖之类，使湿毒从小便排出。正虚加用扶正之类，或加用西药乙肝免疫球蛋白、胸腺肽之类，兼数法而用之，可缩短疗程，转阴快，疗效好。中医为馄饨汤法，西医为鸡尾酒法，异曲同工也。

二　释疑解难

江植成：亲见老师用衷中参西之法，治好许多肝病患者，还请老师将衷中参西的要点告知。乙肝患者，为何有用西药乙肝免疫球蛋白和胸腺肽的？有用苦参注射液的？还有用激素的？老师的馄饨汤转阴疗法的具体用法还请一并赐教为盼！

李静：科学在进步，在发展，中医也要发展，要进步！衷中参西为提高疗效也。乙肝病情复杂，临床辨证可有多种类型，主要的有偏热型、偏湿型、湿热并重型、偏阴虚型，阳虚型的较少，经验是阳虚型的转阴较为容易，毒热型的需重用清热解毒药，总以疏通气血为要。临证视其所偏，则偏者需先纠正之。辨证DNA偏高，中医辨证湿热重者，则需先清其湿热毒瘀，兼以扶正。气血虚者，则重补益气血，疏通气血之药与清热解毒药宜轻，用药须与病机息息相符。湿热毒重之证，用免疫球蛋白、胸腺肽类药则无效，反而碍邪，当用西药之拉米夫定片、干扰素类，或用中成药苦参素、六神丸、季德胜蛇药片，与中药清热解毒之如黄连解毒汤，再加扶正疏导之品，即是邪重则先需攻邪，邪去则正安是也。湿热之邪已祛，正虚邪胜者中药须加用扶正补益之药，西药之免疫球蛋白、胸腺肽类方可用之。扶正即可祛邪，养正则邪自除是也。馄饨汤者，兼备法也。即疏通气血药之衡通汤，清热解毒之中药、西药，补益气血之中药与增加免疫之西药组合用之，总要掌握与病机相符为要。

临证视其湿热毒邪已祛之舌淡红，苔薄白，脉弦。无不适症状之乙肝小三阳、小二阳、DNA检测阴性者或滴度不高者，或病毒携带者，欲求转阴者，可考虑用馄饨汤转阴疗法。中药用衡通法疏通气血，补肝益脾，调整阴阳，西医法用打破免疫耐受之论，以求乙肝病毒指标转阴。方用西药乙肝免疫球蛋白100毫克注射，每周一次，十次为一疗程，加用胸腺肽20毫克注射，每日或隔日一次，三月为一疗程。亦可加用维生素C 200毫克、胸腺肽60毫克，用糖水静脉滴注，三日一次。结合中药之衡通扶正汤、散。体虚者用衡通强肝汤，体不虚者用衡通散、理冲散。或用胸腺肽与乙肝疫苗合用，乙肝疫苗15天注射一次，六次为一疗程，中药用衡通散，三月为一疗程。用激素冲击转阴的要点是湿热病毒已祛，欲图打破免疫耐受，可与上述二个方案配合应用。冲击者，短期应用也。如是湿热毒瘀未解，激素药不可用也，此为要点也。馄饨汤疗法者，中药清热解毒、活血化瘀、疏通气血与扶正祛邪法并用之兼备法是也。鸡尾酒疗法者，中西合用，扶正祛邪，攻补清泄，衷中参西，以中药为主之法也。

李静按：笔者多年经验体会，乙肝患者西医辨病时，DNA检测滴度高时，中医辨证多为湿热疫毒瘀结，西医用清除病毒法，与中医用清热解毒并无不同。区别之处在于不可一味清热解毒，要从整体观念考虑，以给病邪找出路为要，逐邪外出为目的。西医何尝不是清除病毒与增强免疫剂兼而用之，唯西药在疏通气血、扶助正气方面远不如中医而已。用西药清除病毒未尝不可，不过其疗程长，药价高昂，副作用等缺点是在所难免。如中医一概清热解毒，妄图转阴快，毒未解而胃气大伤，正气受损，其危害亦是同样的。如果不论病家身体如何，只管清除病毒以求转阴，其结果是两败俱伤，即便勉强病毒转阴，病者元气大伤，是谓得不偿失。如能运用方药，做到驱邪而不伤正方为上工。攻补兼施，逐邪外出，辨证施治，遣方用药，有是病用是法，有是证用是方，乃为中医之本。

故治乙肝之病，抓主症，病毒是湿热疫毒，毒火瘀滞于体内是主症也。前人何廉臣论火颇可玩味：“火属血分，为实而有物，其所附丽者，非痰即滞，非滞即瘀，非瘀即虫。但清其火，不去其物，何以奏效。必视其附丽者为何物，而于清火诸方，加入取消痰滞瘀积虫等药，效始能捷，如燔柴炙炭，势若燎原，虽沃以水，犹有沸腾之恐慌，必撤去柴炭而火始熄。故凡清火之法，虽以苦寒直降为大宗，而历代之方，往往有清火兼消痰法，清火兼导滞法，清火兼消瘀法，清火兼杀虫法者，皆所以清化火之所附丽者也”。

此即《金匮要略》随其所得而攻之之谓也，实亦为通之散之消之导之之法，求衡之法是也。

黄疸

师承切要

师承切要者，师承张锡纯先生黄疸辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张先生学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之论黄疸治法、阳明病茵陈蒿汤证、阳明病栀子柏皮汤证、阳明病麻黄连轺赤小豆汤证、理冲汤方论、治伤寒方论、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论黄疸有内伤外感及内伤外感之兼证并详治法在临床上正确地运用之。先生论治外感黄疸，亦即遵用《伤寒论》三方。而于其热甚者，恒于方中加龙胆草数钱。又用麻黄连轺赤小豆汤时，恒加滑石数钱。恐连翘利水之力不足，故加滑石以助之。若其证为白虎汤或白虎加人参汤证及三承气汤证，而身黄者，又恒于白虎承气中，加茵陈蒿数钱。其间有但用外感诸方不效者，亦可用外感诸方煎汤，送服硝石矾石散，读者宜细领会之。

《医学衷中参西录》中原文

阳明病茵陈蒿汤证

阳明原属燥金，其为病也多燥热，白虎、承气诸方，皆所以解阳明之燥热也。然燥热者阳明恒有之正病，而有时间见湿热为病，此阳明之变病也。其变病果为何病？阳明篇中诸发黄之证是也。

李静讲记

黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，湿热当清热化湿，必要时还应通利腑气；寒湿应健脾温化。利小便，主要通过淡渗利湿，达到退黄的目的。《金匮要略》说：“诸病黄家，但利其小便。”急黄热毒炽盛、邪入心营者，当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血、利湿退黄。

黄疸型肝炎多属肝胆湿热，无黄疸型肝炎多属肝脾湿热，二者久久不愈均可导致为肝经郁热。临床观之，肝胆湿热，其主要症状为发热、口干、口苦、口渴、大便干、尿深黄如浓茶、身黄、巩膜面部发黄、舌质红、苔黄或黄腻、脉弦数或弦滑等，较多见于黄疸型传染性肝炎。而肝脾湿热型者，其主要症状为神疲、倦怠、恶心、不欲食、脘腹胀满、口淡、便溏、小便稍黄、舌淡黄或白腻、脉弦缓或弦滑，此型又多见于无黄疸型传染性肝炎。肝主疏泄，肝经郁热，肝为湿热所阻日久导致肝失疏泄而化热，由于肝经气滞而湿热不除则其症状多表现胁痛、时烦、胸闷、易怒、头晕等，这种情况又多见于肝胆湿热和肝脾湿热后期或平素肝气郁滞而患肝炎或慢性迁延性肝炎者。

根据病毒性肝炎的有关发病因素及临床表现，当以清热利湿法为治疗该病的主要方法之一，湿热郁伏是本病发病的主要因素，湿热可持续于病程的始终。不论在肝胆湿热，还是肝脾湿热以及肝经郁热阶段，都存在湿热。如在肝胆湿热偏重时期，则当清热解毒利水；在肝脾湿热偏重阶段，则以清热健脾利湿；在肝经郁热偏重者，与以疏泄肝郁为主进行治疗。

案例一：

王姓男，年二十八岁，患病毒性肝炎。转氨酶高，轻度黄疸，数次住院，仍有复发，于1988年经人介绍来诊。视其面色黄暗，舌红紫，苔白腻厚，脉弦滑有力。辨证当为湿热并重，方用茵陈蒿汤合胃苓汤加减。方用茵陈、栀子、大黄、黄柏、连翘、蒲公英、土茯苓、滑石、车前草。

上方加减服一月，肝功诸项检查正常，病情稳定。后介绍同住院病室之另外三人，一姓孙，一姓王，一姓李，均为同类型病，慢性活动型肝炎，肝功能长期不稳定、黄疸指数偏高。

孙姓男辨证属于肝脾两虚，气滞血瘀，湿热郁滞，处方用衡通强肝汤加白花蛇舌草、桑寄生。

王姓男是气阴两虚型，用一贯煎合滋阴清热法，加茵陈。

李姓男为气血瘀滞偏热型，用衡通清毒汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，金银花、生白芍、炙甘草、白茅根、滑石各30克，茵陈30克。

案例二：

张姓男，年五十五岁，1997年10月来诊。近感乏力，纳呆，身目面色暗黄，查为乙肝大三阳，转氨酶偏高，患者甚为担心，经人介绍来诊。视其舌淡，苔薄白润滑，脉弦无力。辨证为肝脾俱虚，复感寒湿之邪，治用肝胆气血瘀滞偏寒者用衡通回阳汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片12克，党参30克，生白芍、山萸肉各30克，茵陈30克，生姜12克。

配合胸腺肽20毫克，每日一次注射。服至一月，查乙肝两对半已转阴。后服衡通散一月以巩固之。后数月其弟亦患同病来诊，知其愈后未发。此证得之时日尚短，且湿热毒非重，故愈之也速。

案例三：

朋友王先生请出诊，其表姐患乙肝小三阳数年，肝功能与胆红素偏高。最近住院治疗，突发肝昏迷。家人诉说本来是慢活肝，住院可以报销药费，故才住院，其生性胆小，住院才十多日，一直在用西药保肝药与抗病毒药，见到同病房病人不断有病重死去的，故突然昏迷，现用脑脱水剂三日未效。视其面色萎黄，舌淡红紫苔薄脉弦，腹胁微胀。证属肝胆气血俱虚，气血瘀滞偏热，处方用衡通汤合小陷胸汤加羚羊角：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地黄、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连3克，半夏10克，瓜蒌、白茅根、山萸肉各30克，羚羊角6克。

服药一剂即苏醒，三剂即出院，后用上方加减服至三月，肝功恢复正常。

案例四：

杨姓男，2005年8月，老乡老杨家人来电说其父发高热，在医院输液即热退，回家后数小时即又发高热，现已一周了。让其带来诊视，来诊时体温为40℃，询其在医院是按照何病来治的，家人说是重感冒。看其精神萎靡不振，面色暗黄。问其饮食，只能吃些稀饭、牛奶、豆浆，一发热则什么也吃不下了。察其舌质紫赤，苔黄腻厚，脉滑大。询其大便则少而硬，疑其非重感冒，与其腹诊，肝区臌胀甚重，且按之肝区压痛，腹部胀硬。疑肝胆有病，让其做B超，肝功能化验。B超示肝脏弥漫性炎症，肝功能之谷丙转氨酶与黄疸指数偏高。此证外感湿热之邪，内有饮食积滞，当属肝胆脾胃湿热郁滞、湿热并重之证。热退复又发者，阳明湿热腑气不通也。予其注射苦参素60毫克，每日一次，大剂白虎汤加滑石、金银花、白茅根、瓜蒌、天花粉、升麻，一剂则热大减，大便畅通，三剂热退净，加减服一周，嘱再服减量方一周以巩固，后未再发热。按此即湿热之邪入太阳阳明合病也。此证一开始发热即用西医输液消炎，然未退热，是消炎药不能治其湿热积滞也。用白虎汤是治其阳明经证，用瓜蒌、天花粉是师用荡胸汤之意，治其阳明腑证，用滑石、白茅根、金银花是治其太阳发热，师用张先生发表清宣苦泄之意也，合用苦参素、升麻是治其热入营血之发热，诸药共用之，则外感得宣散，内之积滞得以通泄也。

此患者与我是老乡，认识数年，知道他体质很好，一般的病他是不会躺下来的。他前年有一次腰痛实在不能走了，才找我服了二剂药，痛好些就去上班了。他这次如果是重感冒，不会几天不上班的，必有大病才找我的。故他来时我看其面色暗黄，气力不佳，说话都有气无力，精神如此萎靡不振，且又不能吃饭。诊其腹胀，肝区胀痛，让其做B超，才查出问题所在。根据舌脉，加上腹诊，辨证为湿热并重，病属阳明实证，太阳未罢。本该用白虎承气汤，退一步法，用白虎汤合荡胸汤加表散之药组方，实乃白虎承气与清解汤之变通用方也，故用大剂白虎汤，加天花粉、瓜蒌、银花、升麻、滑石、白茅根。此方的作用在于给病邪即湿热以出路。服药后二便通利，则病愈之也速。西药何以不能退其热者，此乃为湿热，非是单纯细菌性炎症也。用西药抗生素，对肝脏反而不利，故其效果不佳也是意料中事。而白虎汤治热在阳明，气分实热之对症方，加用瓜蒌、滑石、天花粉等药有清热祛湿、理气化痰之功效。用之得当，且量大，故其效也速。

江植成：黄疸辨病当首辨外感内伤，阳黄阴黄，然临证则阳黄易辨，阴黄难辨。老师治杨姓老乡急性肝炎发热，西药一周高热不退，您辨为肝胆脾湿热，太阳证与阳明经证腑证并病，用表里双解法，一服即效，很快治愈是我亲见。然则此证是为阳黄，为何面色暗黄？若是阴黄，老师未用治阴黄之方药，显非是阴黄。此证是否介于阳黄阴黄之间之少阳证？然又未用小柴胡、大柴胡汤，而用白虎汤合荡胸汤加表散之药，此中道理何在？

李静：随着时代之发展，医学之进步，黄疸病日见减少。临证所见者，大多为瘀滞型黄疸，即肝胆瘀滞之黄疸，现代医学检验胆红素偏高者。辨病者，黄疸病西医、中医均为黄疸。此证阳黄证不显，故西医院一直在与其治重感发热，未能详辨其为肝胆湿热瘀滞，是以屡用消炎药输液热退又复高热。其精神气色不佳，颇似阴黄，然从其舌质舌苔与二便即可辨出其非阴黄，仍是急性病证也。其用西药消炎类热退后复又高热者，中医辨为湿热积滞也。其舌质紫赤，苔黄腻厚，脉滑大，肝区臌胀甚重，且按之肝区压痛，腹部胀硬，询其大便则少而硬，此乃太阳、少阳未罢，阳明腑实证无疑。小柴胡、大柴胡汤不能胜任，本该用白虎承气法，退一步法，师用张先生之白虎汤与荡胸汤之意，是白虎承气之变通用法也。腑气通则邪易退，加用表散之药，亦是给病邪以出路，宣泄并用之意也。张锡纯先生屡用白虎汤、荡胸汤，而承气汤则很少用之，即是变通用药。荡胸汤中之瓜蒌仁重用之，既可宽肠，又可润下湿热痰滞，此立于不败之地之法也。

案例五：

郭姓女，年五十八岁，淋巴细胞癌术后扩散，不得已先切除一肾，后又切胆，再后又切除部分肝，三月前症状加重住进医院，诊为癌广泛转移，给营养、蛋白类维持，数次下病危通知，家人已备好后事，目前只能服米汤，经人介绍而求出诊。视其重病容，重度黄疸，重度面浮肢肿，胸腔有积液已抽取数次，不数日则又有积液，不能平卧，喘促、心悸。视其舌质赤如猪肝，有裂纹而无苔，脉沉弦紧数。腹诊其腹部胀硬，肝大至胁下二十多厘米且硬。诊毕告知此证虚弱已极，现重度黄疸，胸腔积液已抽取数次，病人之体如黄河断流一样，然其低洼处仍会有水坑存在，即是此理。病已至此，只有背水一战，当先清其肝胆之热极，用增水行舟法方可。此证肝胆热极而体虚极，可从其舌之赤如猪肝辨出，而阴虚之极又可从舌光无苔辨出，故此证之水肿非实证之水肿也。阴虚内燥虚火致瘀积反致面浮肢肿，动则喘促心悸不能平卧则又为肺胀也。因此告知病家，此证前医只用治癌之药与其体虚极不符，唯应先滋其阴，清其肝胆瘀火，通瘀利水为治。师张先生鸡蛭茅根汤之意，加羚羊角以清肝胆瘀火，葶苈子以强心利尿，生山药补肺脾之虚。处方：

羚羊角丝4克，白茅根50克，生白芍18克，滑石（布包煎）18克，炙甘草10克，生鸡内金12克，葶苈子10克，生山药30克，知母12克，桔梗12克。三剂，水煎服。

服药一剂则肿胀大减，思进饮食，服至二剂，突发哮喘，医院给氧、止喘。以前也曾数次发作，但以此次为重。来询问有何良法，思之再三，此证攻之不可，补之不可，唯有张先生之一味薯蓣饮可用，嘱急用生山药120克，煮汁饮之，服后喘促即得缓解。

二诊：三日后复诊，肿胀大消，仍黄疸，纳呆。然视其舌，则赤如猪肝者消失。仍用上方，加人参6克、麦冬18克、山萸肉18克，并嘱生山药仍需服之。

三诊：服药六剂后肿胀大消，足与小腿脱一层皮，已不需再行抽液，黄疸亦消之大半，病人已能坐起，精神大好，已能自己扶墙上厕所。腹诊其大如手掌之硬块消之大半，已至胁下。唯仍有微咳干呕，舌转淡嫩紫，尖红，苔薄白，脉弦细，仍有腹胀，上方又加北沙参、麦冬、川贝母。

学生曾泽林：此证为淋巴癌广泛转移，且呈重度黄疸，老师为何未用退黄疸之药而黄疸得以速退，未用抗癌诸药而扩散之腹腔硬块迅速得以消散，此证若非数次跟同会诊，实难相信如此重症有如此速效，真的令人不可思议。其黄疸是为阳黄？阴黄？还请老师讲述其中之要点为盼！

李静：此即中医之精要所在，有是病用是法，有是证用是方也。病情危重，当以保命为先，水势泛滥，黄疸如染，虽有舌紫赤，然其无苔是为阴虚之极。黄疸虽重然其言语无力，面目虽黄甚然为暗黄，故仍属阴黄。此黄疸是虚极瘀极之阴黄！故治当滋其阴，清其火，益其气，补其脾肺。张先生之鸡蛭茅根汤虽为对证，然照方搬用有病重药轻之嫌。舌之紫赤无苔为阴虚之极，阴虚之极是为火瘀之极，阴虚火瘀之极是为极虚之气化瘀积，气化瘀积不通则肝胆瘀热外溢而黄疸成也。西医只用营养类反致肿势增大，故数次抽取胸中积液，复又积液。虽也曾服过中药二月，然终未效者，是未能辨出其黄疸与毒热是为病因，瘀热之毒积是为癌毒扩散之因，气血两虚是气化瘀积之因。故清其肝胆瘀火，用羚羊角至为紧要，葶苈子可泻肝肺之瘀火，生鸡内金化瘀理气滞散结之平淡，滑石、白茅根清热寓利水而不伤阴，白芍活血养血而不伤阳，生山药补益肺脾之阴，知母、桔梗清热滋阴理气且可开其肺气之闭，与白茅根同用有提壶揭盖之意，肺气通则水道自利。治黄不利小便非其治，然此证之小便不利水肿是阴虚火热瘀滞之气血瘀滞偏虚之证，故滋阴不可滋腻，清热不可太寒，利水不可太过，攻瘀不可太破。此滋阴药用知母、桔梗、白芍、山药，滋阴利水而不腻。清热用羚羊角、茅根、滑石而非太凉，利水药用滑石、葶苈、茅根非是太过，攻瘀用生鸡内金平淡非是太破。平淡之药能见奇功，方为用药恰到好处，是为用药与病机息息相符也。

李洪波：老师用张先生之鸡蛭茅根汤，变通加药数味即有如此良好的效果，如此重症之癌症扩散之水肿与重度黄疸，一服有效，数剂大效，是不为癌症病名所约束，辨证论治的结果。此证如不亲见是难令人相信，病至危重如此，老师于此证之辨析可谓透彻，辨出其要点是一个虚字且加一个虚极之字，既虚极何堪攻之，前医曾服二月不效者，是为其应用治癌症之套用方药，未能辨出其虚极之火，虚极之瘀也。我从我朋友赵先生夫人之脑癌与此症淋巴癌广泛转移中领悟到中医之精要，那就是整体观念，辨证论治。得老师现场指教此证何为虚极，何为瘀极，为何要用此方，为何要加用羚羊角，为何要加用滑石，重用白茅根，为何极少用化瘀之药。明白了先保命即留人治病的道理，明白了滋阴益气清热即可治此证阴虚之极、气虚血虚之极，且又火瘀之极的用药方略，明白了养正则积自除之道理，明白了此法亦为九补一攻法之理，明白了虚不可攻之理，明白了抓主症的道理。老师说“当先清其肝胆之热极”即是抓住了主症，明白了此证虚与瘀结是本，火热瘀积可致气化瘀塞之理，气化瘀塞可致水肿，可致黄疸之理。明白了瘀之火热致气化瘀滞，水肿、黄疸是为主症，而阴虚血虚气虚瘀极之瘀火需用平淡之药清之化之之理。明白了气化得通水肿自消、黄疸自退之理，明白了跟师临证方可领会当时意境之理。明白只可意会，不可言传之理。只凭理论与书本上知识是只可意会，言传身教非亲临其境不能领悟之理也。

一　临证要点

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦，或他病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。

黄疸的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。阳黄当清化，热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄应以温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复，导致黄疸复发，甚或转成癥积、膨胀。

临证时，除根据黄疸的色泽、病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。

二　释疑解难

江植成：黄疸之主方为何方？主药为何药？现代医学检验之胆红素高的治法要点是什么？

李静：黄疸外感之主方为茵陈蒿汤，茵陈与大黄均为主药。阳黄常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方剂中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。茵陈与大黄协助同使用，退黄效果更好。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血消瘀化癥之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。唯用量上需酌情用之。

现代医学检验之胆红素高的治法要点是辨其阴阳，湿热之虚实。实者为可清热解毒、通下退黄。而现代人之阴虚湿热瘀滞之证较多，故不可一味清热解毒、攻下退黄。治法要点是找出病因，祛除病因，有是病用是法，有是证用是方。须明胆红素之高，是体内失衡所致。找出偏差，纠而正之，是为衡也。

《名医奇方秘术》一书中王士相“独胜散见闻”中记载其初学医时，读《温病条辨》中焦篇寒湿条载有“独圣散”，治绞肠痧痛急，指甲俱青，危在顷刻。其方用陈年马粪，瓦上焙干为末，服时用陈年老酒冲服6～9克，读后甚不理解，大不以为然，后每读至此，均觉无用，视为医之糟粕。后至1963年，妻弟自兰州来天津探望，谈及今年春其三岁幼女，患发热、腹痛、呕吐、巩膜黄染。就诊于兰州某医院儿科，诊为胆道蛔虫症收入院。先用保守疗法，以静脉输液配合抗生素治疗，发热不退，而黄染有加剧之势，恶心呕吐不止，遂通知其父母行手术治疗。其父意欲寻一有经验中医诊治，在一诊室，见一老医鹤发童颜颇为不俗，遂告知小女病状及治疗经过。老医曰：“我之法，一吃就好，就怕你不吃。”其母欣喜若狂，既如此灵验，怎能不吃呢？老者笑曰：“寻鲜马粪，用清水搅拌，待其沉淀，取其清者饮之，一喝即愈。”妻弟夫妇均为大学毕业，抱着将信将疑之心寻来鲜马粪，加水搅拌，用两层手帕过滤，又用清汁采用低温消毒，然后灌瓶带进医院，偷着给患儿服用，患儿原本腹痛难忍，呕吐不止，汤水不进，而服此马粪汁，两手握住水瓶，畅饮不止，连续三四日，热退呕止，腹痛明显减轻，巩膜黄染亦见轻，病情日趋平稳。初读此方认定其为糟粕，治法野蛮。通过舍亲之女一例验案，证实此方有效。患儿本汤水不进，呕吐不止，而服此马粪汁则畅饮不止且不吐。究其道理，尚不明了，但足以启迪我们的思路。倘若有志于此者，对本方有效成分进行研究，将其有效成分进行有效提取或合成，将会有很大的发现。此外，医书谓其治中毒腹痛猝死，能否认为它可以用于治疗现代医学所称的某些急腹症，如胃痉挛、肠梗阻、肠扭转等症，以扩大其治疗范围。由此可见，对中医文献记载的一些看似不科学，或不易被今人理解的内容，虽不可轻易地肯定，但也不能轻率地否定，方为正确态度。

我于1981年秋治一张姓男孩，年十岁，患胆道蛔虫症，腹痛发热七日，西药不能止来诊。其父患支气管哮喘，经我用延年半夏汤一剂则效，服数剂则未发作故携子来诊。当时正处于秋收季节，其父说因子有病以致不能务作，很为着急。予其服西药阿司匹林片，止而复作，乌梅丸改汤服下痛稍缓和，思之何以能速驱虫？忽忆清代鲍相璈所著《验方新编》“香油葱白汤”即为对症之良方。何不试之？此故告知男子，嘱其速买上好香油一小碗，生大葱一根，切成细丝入香油内，患儿腹痛难忍，告知服之可以治好。患儿服下，至半夜，家长请我去看，患儿排出大小蛔虫不下百余条，痛即大止，次早回家。数日后又来，说又有腹痛，但没有上次重而已。问能否再服香油，但患儿这次却说无论如何也服不下了，说太香了。视其症状不重，告知不服也可了，仍以乌梅丸改汤，并西药阿司匹林片同服而愈。

病家和知之者均问为何打针输液服药均不见效，为何香油大葱有如此神效？答曰单方治大病，单方气死名医也。大量香油入肠，葱白辛辣，虫得辛则伏，得苦则死，得甜则动。患儿惧服苦药，此方葱白可使之伏，香油量大则肠滑，虫即随之出也。古书上有载，古人治幼子患虫症，诸药不效，医者嘱病家让患儿二三日不食，待虫饿之甚时，与葱油饼与药服下，虫即出也，众人奇之。

有一西医同行许姓青年医生询之，乌梅丸改汤治胆道蛔虫，书及报均有乌梅丸治胆道蛔虫之报道，然而我在临床应用时，为何效时少不效时多？回说西医用此方是辨病用之，而中医是需要辨证也。让他将病孩带来，视其舌苔黄，证偏热也。告知可将方中川椒、附子、干姜、细辛减量，连、柏量加大即可。患儿服二剂痛止病愈，许医生询之为何如此变化则其效不同？告知此即西医辨病之短处，不论寒热，一概处以乌梅汤，有效者，是病情寒热不偏故能有效，中医辨病又辨证的长处即在这里。如舌苔白而润滑辨证当属偏寒，连、柏等清热之药则需减量，川椒、附子、干姜等热性之药加大可也。此与西医所说呼吸道细菌性炎症用抗生素，病毒性炎症用抗病毒药物是一样的道理。不加辨证一概用之，反怪乌梅丸不效吗？乌梅丸是治寒热错杂之方也。许医生说中医原来还有此等奥妙，不可思议。

此二证均为胆道蛔虫证，且都发热、腹痛，不能饮食，现代检查其胆红素均高。然用传统方法均不效，一为用鲜马粪，乃老医因陈年马粪无觅处，而灵活变通用法也。我予之用葱白香油饮，其效却是一服即效。其中道理虽然说不明白，然而治好了病却是事实。此均是衡而通之之法，通之黄自祛之法也。胆道蛔虫症之黄疸是虫所致，是为黄疸之病因，找出病因，祛除病因，则黄疸自去，贵在选方用药之法也。

积聚

师承切要

师承切要者，师承张锡纯先生积聚辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中理冲汤、丸方论与生水蛭的功效，治气血郁滞肢体疼痛方与活络效灵丹方论，论肝病治法，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。也就是需将书中论点在临床上正确地运用于多种原因引起的肝脾肿大，腹腔及盆腔肿瘤，胃肠功能紊乱、痉挛，幽门梗阻等证。

《医学衷中参西录》中原文

理冲汤

治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。

生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金（黄者）三钱。用水三盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。

李静讲记

辨证要点当辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则正虚为主。

治疗原则为聚证多实，治疗以行气散结为主。积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。

案例一：

金：尊敬的李老师，得知您的大名与医术，特来向您求治！罕见的肝病已经折腾我一年了，我都要失去信心了！下面我先介绍我的病史病况吧：金昌波，男，三十二岁，湖南衡阳人，体重60公斤，高中语文教师，无吸烟喝酒不良嗜好，无肝病家族史。1990年患急性黄疸型肝炎，当时治愈并出院，肝功能正常，两对半正常。1992年，体检患有乙型肝炎，为乙型肝炎病毒携带者。这期间基本没有服药，因为无症状也没有上医院检查过。2005年10月，开始出现了症状，上医院一查，我才知道自己得了肝硬化！我的肝病一开始和别人的就不一样，主要是白色的痰多，当时口不干，也不苦。查出肝硬化后，我在医院住了一个月，症状消失后，我就开始上课了。2005年12月有一天我晕倒在讲台上，医院要求我切脾，否则会有大出血的危险，我什么也不明白，脾切了。从此越来越难受，痰更多！

后来我明白西医对我的病没有什么好办法，我就开始找中医！中医一见我的病，就说湿重、阳虚。所以我吃附子理中汤、真武汤、四逆汤不少，可是总不管用。活血的药也吃了不少，也不管用！后来我就有口渴，尿多，头部热感的症状了！我找到名医某某，他看了我症状，认为我是相火离位，肾虚水泛，说要引火归元，给我开了一个大方：附子100克，白术90克，红参90克，炙甘草120克，干姜90克，肉桂6克，龟板30克，沉香10克，吃了十剂也没用。现在有的医生说我是阴阳离决，有的说是肾虚水泛，有的说是寒热错杂！总之是要出现阴竭阳无的死症了！一年来，附子吃了不少，让我担心！我现在主要症状是：

1.腹胀很厉害，自己感到胃肠内产了许多气，平卧时可听到风过水声。一天到晚排气多，有时手压腹腔若气袋！胃鸣，肠鸣。胃脘部有手术伤痕，肝部偶有不适，不疼痛。

2.痰多白色，总吐不尽，吐痰快一年了！就是那种痰饮！有时恶心想吐。

3.口渴，后半夜更明显！晨起后口渴有所减轻。尿多，小便时黄时清，大便偏软，成形，但是量特多，感到是不消化就排出来了！

4.头部热感，嘴唇火辣，唇红如女孩子涂脂！牙齿痒得厉害，耳朵眼也痒（不是痛）。夜间入睡时周身燥热，难以入睡，后半夜则慢慢好转，热退入睡。这只是我的感受，体温检测又是正常的！有时又感到腹部有冷流走过！

5.不思饮食，无饥饿感。早上起来时能吃，中晚餐就不想吃了！

6.口舌特黏腻，舌苔很厚，黄白苔，现在主要是黄苔，厚，根部更厚，舌质红，略紫。舌底静脉有曲张表现，唇特干燥，牙出血，手掌红，但中医认为不是肝掌。

7.头顶时有隐痛，前额也时有不适！

金：找到您了，我是肝硬化病号，我的罕见肝病让我要失去生活信心了，我从北京看到上海，名中医我都看了好多个。我都不知道问题到底在哪儿，我的肝功能大部是正常的。我的肺部查了好多次，没有事，我感到是肾不好，因为我健康时也是性功能不好。有个医生说我是阴虚，大部分说我是阳虚，我愿意当您的弟子，向您学中医。我一直吃附子，不管用的。昨天我还看了一医生，他要我吃乌梅丸。我不想乱吃药了，我想找一个医生，一直跟随他，不换医生了。吃他们的药，让我牙齿痒，耳朵眼也痒，医生说是肾精少了，我现在相信中医在民间。他们主要是认为我痰多，又是痰饮！所以大用温药。我只是在网上看到您的一些文章，当然也有医生认为我是阴阳两虚。我病开始时口不干，吃了大量的温阳药，大量附子、干姜、红参、炙甘草、白术，治了一年，痰饮越来越重，腹胀也越来越重，口唇干燥，牙也出血了，慢慢地变成口渴了。

李静：你的症状我看了，主要是乙肝病毒所致气血瘀滞，痰饮乃热饮也。肝脾失调，脾已切，肝脾俱病。现在当务之急是湿热痰饮并重，阴阳两虚，气滞血瘀。肾是阳虚，其他是阴虚，阴阳两虚，现在阴虚多。好在现在肝功还好，就有希望。现在需要标本兼治，湿热腹胀是标，阴阳两虚气血瘀滞是本，急则治其标，缓则治其本。脾主运化，脾为生痰之源，你脾没了，可想而知了。中医讲究辨证施治，有是证用是方。不偏于寒，也不偏于热，而你的病关键是体虚而被温热疫毒乘虚进入体内而致，是为乙肝病毒。气滞血瘀与温热加之痰饮阻塞气化，故腹胀痰火诸症成也。先用滋阴清燥汤滋阴清散郁热，小陷胸汤治热痰饮之结于心下，心下者，胃脘也，西医当为胃窦炎也。用生鸡内金以化瘀血，羚羊角、知母、桔梗清肝火化痰。增水滋阴清热化痰及疏肝理气化瘀为治。方为：生山药30克，滑石（布包煎）30克，生白芍30克，白茅根30克，生鸡内金（捣碎）18克，知母18克，桔梗12克，瓜蒌皮12克，炒瓜蒌仁（打碎）18克，羚羊角丝3克，炙甘草10克，水煎服每日一剂。

金：我现在不太想吃饭，西医一听说我的肝功是好的，就说我没病，中医一听说有痰大便软，就说要用温药，说凉药有生命危险，所以我就这么一直治，也不好。谢谢您了，病好，我一生不会忘记您的！我的妻子现在为我成泪人了，我过去写过不少文章，说实话，我相信，中医在民间，我相信您的医术，我现在也基本能看明白医生处方，只是我不会辨证，看您的方子，您用的是您的理论中的增水行舟之法。我一直想我的痰饮为何消不了，后来看到您的文章，我又去读张锡纯的书，开始反思过去那些中医师给我开的药！我发现张锡纯治痰饮也不只是用温药，我就感到我的病，过去的中医一直没有搞明白痰是哪来的，到底是阳虚，还是水沸成痰，还是要阴中求阳？可惜我水平太差，自己没有办法下结论。我已经看您的医论很久了，也许上天安排，我会成为您的一名学生的，其实我的学生学中医的有几十个人，对我的病都说从没有见过。我看病的日子让我明白，好多中医师先用西医辨病，然后用中医开药，一听说是肝病，就清热解毒！全不管痰饮是从哪来的，一听说硬化，就大量的用活血药，全是西医理论看中医！西医师也开中药。我在住院的日子，他们给我开中成药，什么护肝片等，我问那医生，你知道这个成药是哪些中药组成的吗，他们都不知道就开，根本就不明白，那中成药是温药还是热药。我过去其实也吃过己椒苈黄丸、控涎丹不管用。现在头部有时感到热，也就是他们说的虚阳上越、相火离位！

李老师，认识您，也许是我的幸福！昨天服了您开的中药一剂，口中黏腻、腹胀如故，今天感到口渴大减，痰饮用凉药，我还是第一次听您说，我开始认识中医了！

李静：你是热饮，用温药岂不是换薪救火吗？请读程门雪论热饮即可知何为热饮也。伤寒的发热是受寒于先然后发热，温病是受热在先后热潜伏体内再发热。此即伤寒与温病区别之大法也。如果只按杂证与你论治，是忽略了你的乙肝是温热疫毒，即温病也。中医的精髓在于辨证论治，而学辨证不难，难在从舍。或舍脉从舌，或舍舌从脉。如果舍从不慎，往往毫厘之差，千里之谬。比如恶寒发热看似易辨，实则难辨。中风、伤寒、温病、热病、湿病都有发热，这就要从其同异之间区别了。恶寒则中风、伤寒可见，热病可见，唯温病则不恶寒。但中风的恶寒热，伴有汗出；伤寒的恶寒发热，伴有无汗而喘；热病的恶寒发热，是汗出口渴，脉洪大，口渴是热，但假热也有口渴。要在其脉象洪大中辨其有力是真热，无力是假热；无力中有时有力是真热，有力中有时无力是假热。口渴辨其饮多喜冷是真热，饮多恶冷是假热；喜热不多是假，喜冷不多也是假。有但寒不热、但热不寒的；有表寒里热、表热里寒的；有上寒下热、上热下寒的；有先寒后热、先热后寒的；有寒多热少、热多寒少的；有寒轻热重、热轻寒重的；有寒热往来、发作无常的；有真寒假热、真热假寒的。

大小陷胸汤均为仲景《伤寒论》之名方，主治外感寒温之邪与痰饮凝结之结胸重症。原文135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，此结胸以心下石硬为主症也。136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”，此结胸以胸胁水结为主症也。又“太阳病重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满，而痛不可近者，大陷胸汤主之”，此以少腹痛为主症也，现代主要治疗急腹症如急性胰腺炎、溃疡性穿孔、肠梗阻。大陷胸丸治结胸者项亦强，如柔痉状，是结胸里热水饮邪结，用泻热逐水的治法。小陷胸汤治痰热互结，阻于心下，致心下痞闷，按之疼痛，或咳痰黄稠，恶心呕吐，大便秘结，实际是治结胸之轻证，现代人常用于呼吸道及胸膜疾患，急慢性胃炎、急慢性肝炎、胆囊炎，此论乃为我辈临证用方之准绳。如姜佐景之文才资质，跟曹师数载，尚且不能用第三类方，何况我辈资质愚鲁，怎敢孟浪从事。故特欣赏《医学衷中参西录》中所载之方，其一生大承气汤均很少用，大陷胸汤创用荡胸汤以代之，单用瓜蒌仁四两治温病结胸奏效甚捷，后我在临床用之确效而常用之。

书中论瓜蒌解：“瓜蒌味甘、性凉。能开胸间及胃口热痰，故仲景治结胸有小陷胸汤，瓜蒌与连、夏并用。若于山甲同用，善治乳痈。于赭石同用善止吐衄。若但用其皮，最能清肺、敛肺、宁嗽、定喘。若单用其仁须用新炒熟者捣碎煎服，其开胸降胃之力较大，且善通小便。盖伤寒下早成结胸，温病未经下亦可成结胸，有谓瓜蒌力弱，故小陷胸中必须伍以黄连、半夏始能见功者，不知瓜蒌力虽弱，重用之则转弱为强，是以重用至四两，即能随手奏效，挽回人命于顷刻也”。

又论荡胸汤曰：“治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，或转吐出，兼治疫证结胸，将治结胸诸成方变通荟萃之，于大陷胸汤中取用芒硝，于小陷胸汤中取用蒌实，又于治心下痞硬之旋覆代赭石汤中取用赭石，而复加苏子以为下行之向导，可以代大陷胸汤、丸，少服之，亦可代小陷胸汤。”

我在临证之时，受此启发，临证凡是痰饮热结之证均加用重用瓜蒌，颇为稳妥，可代大陷胸汤，亦可代承气汤，且有宽肠通便的作用。瓜蒌生用清热化痰，可清热润肺，又可清肝胆燥火，瓜蒌仁炒用气香而有通下之作用，肠燥便秘者用大量瓜蒌可起到增水行舟之功效。用小陷胸汤时，必加枳实，以下其气。经验认为麻仁通大便是治其肠燥便结，瓜蒌仁通便是治其肠热。张先生又曰：“世人读仲景书，但知太阳证误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。‘夫伤寒六七日，热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬’，‘伤寒十余日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁’。二条皆示人以未经误下之结胸，读者自不察耳。余谓太阳传阳明之候，上湿而下燥，苟肠中燥火太重，上膈津液化为黏痰，结胸之病根已具，原不待按之石硬，然后定为结胸证。即水结在胸胁，胸中但见痞闷，而不觉痛者，何尝非结胸证也？”

我的经验是抓主症。古人说用药如用兵，胆大心细，剑胆琴心，临证不可拘于经方时方之执，应加减增损，经方时方配合，变古方之制为我所用，或参酌数方之意为一方，或综合单方、验方而组成新方，反复实践，方能临证用方得心应手。我常与病人讲，你的病西医说应该是什么病？应该用什么药，效果如何？中医说是什么病，应该如何治，何时能有效，何时能治愈，用药后可能有什么反应，什么是效果，治疗时需注意什么，饮食需忌些什么，常向病人说人身的血脉似长江，一处不通一处伤的道理。慢性气血瘀滞的病人，往往说病人的身体内有了瘀滞不通的地方，就像马路上堵塞一样，马路上塞车需要疏通，人的体内有了瘀阻也需要疏通，而这种疏通则需服药，服药疏通就需要时间过程。说服病人有了心理准备，心情舒畅对治病也有好处。

而你之乙肝小三阳与肝硬化则是瘀血、瘀气、瘀热、瘀湿、瘀痰，其本是肝脾肾阴阳俱虚。故在1990年患黄疸型肝炎时即是温热疫毒之邪进入体内，黄疸治好，肝功恢复正常了，你即停止治疗，就如你说因为没症状。然乙肝温疫病毒在你的体内安营扎寨了，至十五年后导致你肝硬化，出现巨脾症，西医理论置乙肝疫毒于不顾，将脾切除之，而致脾巨大之因未除，此所以出现诸般瘀滞症状。一年来经医大多局限于治你之痰饮，每用“温药和之”之法，致使瘀血、瘀热、瘀痰饮愈重。如你现在之腹胀、口渴、头部热感、嘴唇火辣、唇红如女孩涂脂！牙齿痒得厉害，耳朵眼也痒，夜间入睡时周身燥热，难以入睡，后半夜则慢慢好转，热退入睡，不思饮食，无饥饿感，早上起来时能吃，中晚餐就不想吃了，口舌特黏腻，舌苔很厚，黄白苔，现在主要是黄舌厚腻，根部更厚，舌质红，略紫，舌底静脉有曲张表现，唇特干燥，牙龈出血，手掌红，头顶时有隐痛，前额也时有不适，此皆为诸瘀之明证也，而首以瘀血、瘀热最为紧要。痰饮之病《金匮要略》中说：“病痰饮者，当以温药和之。”那么无字句处呢？是不是应该是：病“悬饮”者，当以凉药逐之；病“支饮”者，当以泻药泻之；病“溢饮”者，当以发汗药散之吗？这就在于自己动脑去领会、去悟。所以一直有人说，病“痰饮者，当以温药和之”是局限，如果是热痰饮呢，也用温药和之吗？

我的理解是：仲景所说之“痰饮”乃所有“痰饮”总称之内中之“痰饮”，并非是说所有“痰饮”均用温药和之。视其所论之治悬饮，治支饮之方药均非温药可知矣。其治支饮不得息之“葶苈大枣泻肺汤”“厚朴大黄汤”，治悬饮之“十枣汤”，治“留饮”之“甘遂半夏汤”，治“溢饮”之“大青龙汤”，皆非“温药和之”之法也。

笔者多年经验体会，乙肝患者西医辨病时，DNA检测滴度高时，中医辨证多为湿热疫毒瘀结，西医用清除病毒法，与中医用清热解毒并无不同。区别之处在于中医不可一味清热解毒，要从整体观念考虑，给病邪找出路为要，逐邪外出为目的。西医何尝不是清除病毒与增强免疫剂兼而用之，唯西药在疏通气血、扶助正气方面远不如中医灵活而已。用西药清除病毒未尝不可，不过其疗程长，药价昂贵，副作用大等缺点在所难免。如中医一概清热解毒，妄图转阴快，毒未解而胃气大伤，正气受损，其危害亦是同样的。如果不论病家身体如何，只管清除病毒以求转阴，其结果是两败俱伤，即便勉强病毒转阴而病者元气大伤，是谓得不偿失。如能运用方药，做到驱邪而不伤正方为上工。攻补兼施，逐邪外出，辨证施治，遣方用药，有是病用是法，有是证用是方，乃为中医之本。临证见到许多患者，医治数月或数年之久，仍达不到转阴治愈的目的，因而失去信心，杂药乱投，或任其自然，听天由命。而医家如果一味求之攻毒转阴，往往不能如意。如果西医辨病用抗肝炎病毒，中医也用清热解毒药来治疗乙肝，则失去了中医的精髓所在。中医是既要辨病又要辨证，有毒则祛之，有气血瘀滞则疏通之，有阴虚则滋阴，阳虚则助阳。或先攻毒邪后扶正，或先扶正后攻邪，或攻补兼施，有是病用是法，有是证用是方可也。慢性复杂性乙型肝炎，一般均需用馄饨汤法或鸡尾酒法，方能兼顾邪正各方，做到邪去而正不伤。或用西药以祛病毒，中药以扶正。或用中药以祛毒邪，西药以增强免疫之品，此实乃兼备法也。

实验认为，治疗慢性乙肝，用衡通散以疏通气血，黄连解毒汤丸以清除湿热，正虚者用扶正之剂，或用西药乙肝免疫球蛋白、胸腺肽以扶正亦可。或用西药拉米夫定片和乙肝免疫球蛋白合用胸腺肽注射液，加用中药衡通散疏通气血，使气血通顺，毒邪易去，但此法价格贵，许多人不易接受。此法如用之得当，三月一疗程，一至二疗程往往可取佳效。经验认为毒邪炽盛之时，中医不可妄用补益，西医如用免疫增强剂其效亦不佳。其邪盛时往往DNA检测较高，当先清其病毒即湿热疫毒，西药用拉米夫定、干扰素等，其疗程长，价昂贵；中药当用黄连解毒汤加味，或六神丸，或季德胜蛇药片直折其毒，待其毒去则加以扶正之法，而疏通气血之法则需始终用之。如畏苦寒败胃则短期用之可也，或加补益脾胃之品，以求攻邪而不伤正。舌红苔薄黄属偏热型，蝉蜕、连翘、白茅根、公英之类以表热邪外出。舌紫，尖红紫瘀斑为毒入血分，可加紫草、大青叶、升麻、羚羊角、水牛角之类凉血、散血、清解疫毒。舌淡紫苔白腻或黄腻为偏湿型，可加土茯苓、滑石、白鲜皮、白花蛇舌草、贯仲、虎杖之类，使湿毒从小便排出。正虚加用扶正之类，或加用西药乙肝免疫球蛋白、胸腺肽之类，兼备法而用之，可缩短疗程，转阴快，疗效好。中医为馄饨汤法，西医为鸡尾酒法，异曲同工也。

何廉臣论火：“火属血分，为实而有物，其所附丽者，非痰即滞，非滞即瘀，非瘀即虫。但清其火，不去其物，何以奏效？必视其附丽者为何物，而于清火诸方，加入消痰滞瘀积虫等药，效始能捷，如燔柴炙炭，势若燎原，虽沃以水，犹有沸腾之恐慌，必撤去柴炭而火始熄。故凡清火之法，虽以苦寒直降为大宗，而历代之方，往往有清火兼消痰法，清火兼导滞法，清火兼消瘀法，清火兼杀虫法者，皆所以清化火之所附丽者也”。此即《金匮要略》随其所得而攻之之谓，也即给病邪找出路也。你一直在用温阳扶阳，温化痰饮，实则是闭门逐寇，反令湿热疫毒无路外出也。

你现服滋阴清燥汤已一周，现在之症状，舌紫，舌尖边有紫赤红斑，苔白腻，脉弦硬而滑。中医辨证为瘀热，瘀血，痰湿气血与温热瘀结。治之需化瘀、清郁热、化热饮、滋阴润燥并用，故用此衡通法。用衡通汤、小陷胸汤、滋阴清燥汤共用以化瘀散毒、疏通气血以求平衡。失衡者，热饮湿毒瘀也，通之、散之方能衡也。你之乙肝病毒实则为温疫热毒入于营血，直须凉血散血，需用犀角、羚羊角之类，然其价格太昂贵，而你又囊中羞涩，故用白茅根、滑石、升麻代之，且白茅根、滑石又有发散作用。方为：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、枳壳、桔梗、川牛膝、生地、炮山甲各10克，生山药30克，滑石（布包煎）30克，生白芍30克，白茅根30克，生鸡内金18克，知母（捣碎）18克，瓜蒌皮12克，炒瓜蒌仁（打碎）30克，升麻30克，黄连6克，半夏10克，三七粉（药汁送服）10克。

此方加减服至十五剂，瘀热大减，舌转淡紫，苔转薄腻，脉转弦。服药后大便量多均极臭秽，仍为不消化。牙龈痒仍剧，又加用怀牛膝60克，以引热下行，加党参30克以益气，黄连减为4克、滑石减为15克、瓜蒌仁减为20克。

从中医理论上来讲，五行相克木克土，脾之所以成为巨脾证是肝之疏泄功能失常所致，而西医置肝之疏泄功能于不顾，只将其巨脾切除之，岂不是舍本求末？中医之整体观念则是肝病不治，求之阳明，即是说肝有病多表现木克土，多出现脾胃运化方面的病证，故需治脾胃，治脾胃实则是为治肝也。要明白人是一个整体，人的五脏六腑好比一个政府，下分多个职能部门，各司其职。如果一个主要部门不存在了，势必影响全面。所以在临证时，要多考虑一个为什么，此证肝硬化，实则是由乙肝久未医治而来，乙肝病毒导致肝硬化，肝硬化则肝之疏泄功能失常，致脾成为巨脾症。故论治当治其肝，而治肝实则是为了消除脾胃之消化症状，肝之疏泄功能恢复，则脾胃之消化功能才能正常，腹胀等湿热痰饮方能消除，肝之硬化方能治愈。

根据西医辨病为乙肝、肝硬化之论，中医则辨病加辨证方可论治。此证舌紫红赤，舌尖满布红紫斑高出舌面，苔白腻垢，脉弦紧数，面热如醉、唇若涂丹、小便黄赤、大便恶臭、牙龈冒火、口黏腻、腹胀、入夜发热口渴。中医辨证为湿热并重入于营血，气化瘀滞而致痰饮与气血搏结，重点突出在一个瘀字上，即瘀气、瘀血、瘀痰、瘀湿、瘀热也。患者自述经医甚多，每以阳虚论治，治法为病痰饮者，当用温药和之。一年来均为扶阳高手大家，断为阳虚痰饮，屡用大量温阳之附子、干姜、白术、红参、炙甘草类药，附子每用至90克，或200克，红参、干姜每用亦为90克，炙甘草每用至120克，越服越渴，而换医仍用此类温化痰饮方药论治。询其为何求治之医均为扶阳温阳之医，告知是初求医时诊断为痰饮，而用温化痰饮药不效，故自认为是自己的痰饮证重，因此每寻扶阳温阳高手名医大家，试图用重剂以求速效，岂知越温越重。故告知此证辨为痰饮用温药和之即已有偏，温热毒邪盘踞体内，耗阴损液，久之影响肝之疏泄功能，导致脾之运化功能失常，而致痰饮腹胀诸症生也。

病痰饮者，温药和之是为治疗大法，然并非所有痰饮均用温药和之所能治。和之者，调和之意也，非必用温热药和之是也。腹胀痰饮是标，气血瘀滞是本，湿热病毒才是病因。痰饮还需辨之，寒饮者温之是为正治，热饮者岂非饮鸩止渴乎？劝其多看温病学家论著，劝其观读“程门雪先生论热饮”之论，读张锡纯先生“荡胸汤”论，读张先生论肝病治法之论，读张先生用温阳药时须时时注意顾护其阴之论，然则需明白先生时代还未有乙肝病毒之论点，故先生书中未能有此乙肝论治之法。先生时代亦未有脾大切除之法，此时代不同，科学在发展，医学在进步。然病名不同，其理则同也。所以从现代观点来论，乙肝乃温热疫毒进入体内，久之则肝阴被耗，导致肝的疏泄功能失常，脾胃运化功能跟着失常，故肝硬化、巨脾症成也。

李洪波：此病例我曾见先生屡与患者沟通，不厌其烦地向其讲解其病因病机，讲解其得病之因与致病之由，讲解其病理变化，讲解其病之症结所在是一个瘀字之理，讲解其病当于疏通气血，化瘀散结基础上兼顾其肝脾肾阴之理，讲解治其湿热痰火瘀滞即需顾护脾阴之理，讲解只用温阳扶阳治痰饮是耗阴损液导致肝肾阴虚之理，讲解其乙肝、肝硬化是温热疫毒瘀积体内致肝硬化巨脾症之理，讲解脾被切除，脾之运化功能失常之理，讲解其痰饮为热饮之理，讲解何为热饮之理，讲解其诸证皆非需扶阳温阳之理，讲解治此病需标本同治之理，讲解只治痰饮置肝硬化之瘀积、乙肝湿热于不顾非正治之理。费时三月，耗去许多心血，实乃医者仁心仁德也，古之大医不过如此！令学生钦佩之至！然其因治病年余，经济困难，老师所处之羚羊角、山甲、三七均非太贵重之药，患者却往往减去之。老师予其处方，让其上药店自购药物，从医德上来讲，已是相当不错了，如此说来老师您喜欢这样的病人吗？

李静：古人云：“岂能尽如人意，但求无愧我心”，“读书难，读医书尤难，读医书得真诠则难之又难”。为医难，为现代中医尤难，医治现代医学不易治之顽证则难之又难！此例患者经医治年余，住院治疗花去大量钱财，家资耗尽，终不见效，病困若斯，非医者之力所能顺利挽回，肝硬化症状非短期所能治愈之，其肝脾肾之阴精耗损非短期所能修复，其脾被切除不能说没有影响，此即西医之科学，科学地让人的脾没了，脾的功能倚仗何来维持？此是西医之科学无情，还是西医理论之局限？病初诊断巨脾症恐其出血，难道只有手术切除之一途，别无他途？脾切之后，而导致巨脾症之病因并不能一刀了之，留下无穷之遗憾，难道不令医者值得深思吗？为何不多问一个脾为何成为巨脾症呢？此即是说脾大是肝病所致，是木克土所致，治肝即是治脾，治脾即是治肝。难道不论什么人内脏有问题都是一刀了之吗？我们中医当意识到中西理念之不同之处，由此可以看出中医之整体观念是多么可贵！而此例患者家资耗尽，心浮气躁，他的心情我是理解的，只想很快好，是不行的。我一再与他讲你的病现在需要打持久战方可，而现在只是相持阶段，需等待体内产生抗力方能战而胜之。

江植成：脾属土，心为脾之母，则心病可累之于脾，故常有心脾两虚之说。肝属木，木性刚，故又常有木克土，肝气犯胃，肝脾失调之证。肺属金，脾虚则肺失养，故肺病又需先治脾胃。土克水，故脾虚则肾病。老师常论说有病无病，吃饭为证。可见老师临证每重视脾之功能与病变之要。此于西医论脾大不相同，如此则中医之整体观念是何等重要，古语说一损俱损，一荣俱荣，此之谓也。还请老师将脾病治疗大法与临证辨证论治要点讲述之，以广学生见闻，教学生以常法，教学生以变，教学生以巧为盼！

李静：就以金姓肝硬化脾切除为例，其患乙肝十五年，因无症状而未医治，直至形成肝硬化巨脾症，西医恐其出血而切除之，则脾之功能失，运化功能失常。脾的主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。此证脾既被切除，脾失健运，则出现食欲不振、腹胀、便溏、消化不良，以至倦怠，消瘦等气血生化不足的病变。而此证之舌紫红赤，舌尖满布红紫斑高出舌面，苔白腻垢，脉弦紧数，面热如醉、唇若涂丹、小便黄赤、大便恶臭、牙龈出血、口黏腻、腹胀、入夜发热口渴诸症，中医辨证为肝脾肾阴虚，湿热疫毒并重入于营血，气化瘀滞而致湿热痰饮与气血搏结，重点突出在一个瘀字上，即瘀气、瘀血、瘀痰、瘀湿、瘀热也。然其病因在肝，病机是木克土。然肝病不治，求之阳明，即是肝病本就表现在脾胃的功能变化方面，故当治脾，治脾实则为治肝也。故治脾之大法，当用中医之传统，结合现代医学辨病，既诊为肝硬化，则是为肝之实质性病变，非仅仅肝脾失调之证也。此即西医辨病中医辨病又辨证之长处。如果没有西医诊断明确之肝硬化，即是说如果西医诊断非肝实质性病变，则是为肝脾失调之功能性病变，即肝失疏泄所致脾失健运之证。视其所偏，纠而正之可也。如辨为肝胜脾虚，则为木克土，抑肝扶土法可也。治病首分阴阳，故需首辨其为肝脾阴虚、阳虚，还是阴阳两虚、肝脾俱虚？湿热又有肝脾湿热，肝胆湿热之分。

辨证与诊断要点是舌红紫无苔或薄苔是为肝脾阴虚，其脉多弦细，当有食少、口燥、小便黄、大便干、手足心热诸阴虚症状。治当首选滋阴清燥法。有瘀滞者加用疏通气血法，用衡通滋阴清燥汤。滋阴清燥药用量需重于疏通气血药，即动药小于静药之理，亦即滋阴不可滋腻之理，肝脾失调病证以此类证较为多见。舌红紫舌尖有红紫斑高出舌面，苔白腻或燥，脉弦数者为肝脾湿热、气血瘀滞，一虚一实，治当先祛其实，实即湿热与气血瘀滞也，用衡通解毒汤，即衡通汤合用黄连解毒汤，其效也速。然需顾护其脾胃之阴，做到苦寒不可太过。还有舌紫赤，舌尖红紫斑点高出舌面，苔白腻或黄腻者，为肝胆毒热型，则需清热凉血散其毒瘀为要，可用衡通散毒汤。肝脾阳虚型较少，然也不可不知。舌淡苔白润滑者是为阳虚，可用衡通温通汤、衡通回阳汤，气虚用衡通益气汤是也。

案例二：

黄姓男，年四十五岁，经人介绍来诊，视其面色青暗黄带灰土色，舌淡极暗，舌尖边有暗瘀斑，苔白润滑，脉涩。腹诊脘腹痞胀，胁间呈鼓音，疑其肝有实质性病变。询问知其嗜酒如命，近来感觉饮食与饮酒均感不适，肝区疼痛，朋友介绍其来诊。劝其先做B超，如查不出需去做CT、肝穿刺等检查。后B超证实肝已缩小至极，故婉拒之。

学生周进友：此例亲见老师诊视后，即疑其肝脏有实质性病变，请问老师是如何看出其病已至危的？

李静：此证从其面色即可看出有变，其面色青暗黄带灰土色，舌淡极暗，舌尖边有暗瘀斑，苔白润滑是为气血亏虚已极。再者其朋友说其嗜酒如命。我对嗜酒的人有一种直觉，其与常人不同，可能是酒精长期进入其代谢系统所致，比一般常人都能耐受，故其病重若斯，其却一直未去求医，现已病入膏肓，大罗金仙也难回天也。现在虽有肝移植手术，恐于此证也甚难，其嗜酒如命是为难也。

案例三：

江植成：肝癌晚期患者，女，五十七岁。现在头晕且小便是茶色，有腹胀感，脐周围很疼痛。家人说想带病延年，与癌共存，该从何处着手呢？

李静：最好的是中药，中药对证了，方可达到与癌共存的目的。因为现在癌是病因，但体质若好，则癌发展慢或者能不发展，此即与癌共存之理。肝癌晚期当考虑先保命，叫做留人治病。故不可用与癌拼消耗的药，比如化疗药就是，伤敌一千，自损八百，久之则同归于尽也。治病如打仗，用药如用兵。敌人厉害时要设法保存自己，然后等自己壮大了，再想法消灭敌人。如果自己都不能保存，何能谈上消灭敌人？然保存自己，就需先找出自己的弱点。肝癌晚期，肯定是气血大亏了，但是气虚极？还是偏血虚？有火是肯定的了，小便黄便是火也。头晕肯定是气血两虚了，血不能上供于脑也。腹胀肯定是气血不通畅了，肝是主疏泄的嘛。肝的疏泄功能出了问题，不能顺利排泄，腹胀则自会产生了。因此，此证最好的办法是以中西结合，西药可用保肝药，如氨基酸、球蛋白、胸腺肽、维生素C等，而中医需用得恰到好处，以张先生之理冲汤合我常用之衡通理冲汤，合用衡通止痛汤之意，不温不燥，化瘀与补益气血同用，方为立于不败之地之法也！

案例四：

江植成：有例肝血管瘤是否相当于张锡纯先生所论之癥瘕、积聚？西医认为需用手术？中医中药治疗是否可用张先生之理冲汤？还需加用哪些药为好呢？

李静：此证如体质允许的话，手术不失为最佳疗法，术后服用中药调理，疏通气血、活血化瘀、补肝益气。中药用之得当，也可消之，然需时较长，而且需对证。中医是整体观念比较强的，因为每个人的体质不同，用药后的反应变化更不同。此证用理冲汤加减养阴化瘀是可以的，然须加用乳香、没药合用张先生之活络效灵丹之意，力量方能增强。临证需结合病人舌脉辨证，视理冲汤、活络效灵丹二方论之加减法运用方可。活络效灵丹曰：疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘。白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶（若恐其伪可代以鹿角霜）。疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母（但加黄芪恐失于热）、甘草。脏腑内痈，加三七（研细冲服）、牛蒡子。此血管瘤可为癥瘕、积聚，又可为脏腑内痈也。

一　临证要点

江植成：积聚的辨证治疗原则要点是什么？

李静：积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。

积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。

辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。

聚证肝气郁结，可用理冲汤为主方，随证加减。积证气滞血阻，合用活络效灵丹。瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合鳖甲煎丸、六君子汤；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。

二　释疑解难

江植成：现代人之肿瘤，是不是相当于中医之癥瘕、积聚？张锡纯之理冲汤、活络效灵丹与老师常用之衡通散毒汤、衡通托毒汤、衡通解毒汤、衡通散结汤、衡通止痛汤、衡通理冲汤等方论，具体如何运用呢？

李静：衡通汤为治气血瘀滞久病必瘀之方，理冲汤为治癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食之方。衡通法则是找出病因，祛除病因，纠而正之之法。则理冲汤是为兼备法，亦为衡通法也。衡通汤治气血瘀滞之久病必瘀者，瘀者有有形之瘀滞，有无形之瘀滞，则衡通汤、理冲汤均是疏通气血经络瘀滞之方也。理冲汤是治脏腑气血有形之积聚、癥瘕之方，其气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食皆为癥瘕、积聚之证也。则肿瘤当为有形之积聚无疑也，皆属瘀血也。读张锡纯先生之理冲汤论，可明此论为治有形之瘀血，无形之气滞之理。故我临证治气血瘀滞证每首选用理冲汤为主治之方，加用山甲、三七消散有形之积，山萸肉以助方中参、芪之扶正，久服不致伤正，名为衡通理冲汤，此皆属衡通法，既可治无形之气滞，亦可治有形之血瘀，治气滞血瘀之慢病久病，疑、难、奇证，永立不败之地之法也。

从张先生论中悟出人是一个整体，治病求本之法，力求平衡之要。故组方为衡通法、衡通系列诸汤、散。计有衡通汤、衡通散、衡通理冲汤、理冲散、衡通理冲散、衡通陷胸汤、衡通荡胸汤、衡通馄饨泻心汤、衡通清毒汤、衡通散毒汤、衡通扫毒汤、衡通托毒汤、衡通解毒汤、衡通强肝汤、衡通清肝汤、衡通湿毒汤、衡通消风汤、衡通消斑汤、衡通定风汤、衡通润燥消风汤、衡通散结汤、衡通理阴汤、衡通滋阴清燥汤、衡通镇冲汤、衡通骨刺汤、衡通回阳汤、衡通温通汤、衡通起痿汤、衡通止痛汤、衡通止血止带汤、衡通止咳汤等。此即找出病因，祛除病因，找出偏差，纠正偏差，通而求衡之衡通法也。

清代名医徐灵胎曰：“一病必有一主方，一方必有一主药。”张锡纯先生在理冲汤方中论曰：“用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对症之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将灌注，亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之使，是以邪去正气无伤损。从来医者调气行血，习用香附，而不习用三棱、莪术。盖以其能破癥瘕，遂疑其过于猛烈，而不知能破癥瘕者，三棱、莪术之良能，非二药之性烈于香附也。愚精心考验多年，凡习用之药，皆确知其性情能力。若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术。若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也。”

书中论穿山甲：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。以治疔痈，放胆用之，立见功效。并能治癥瘕积聚，周身麻痹，二便闭塞，心腹疼痛。苦但知其长于治疮，而忘其他长，犹浅之乎视山甲也。疔疮初起未成脓者，余恒用山甲、皂刺各四钱，花粉、知母各六钱，乳香、没药各三钱，全蜈蚣三条。以治横痃，亦极效验。其已有脓而红肿者，服之红肿即消，脓亦易出，至癥瘕积聚，疼痛麻痹，二便闭塞诸证，用药治不效者，皆可加山甲作向导。”

故我遵先生之意，随寒热虚实加减运用之。取先生理冲汤、丸之意，用生鸡内金、山甲、三七，组方名为理冲散，用治男女虚劳，脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀不能饮食。悟出脏腑癥瘕、积聚，即现代之癌瘤。此皆得益于先生之书，先生之论，先生之方也。此论可为我辈治医用方之规范。用方如用将，用药如用兵。先辨病为何病，西医认为是何病，中医辨病辨证为何病何证？西医是何理论？用何法？何方何药？结果当如何？中医当用何法何方何药？何时当有效？结果当如何？不效时又当如何？故当临证时西医辨病，中医辨病又再辨证施治，随证变通用方用药，方为明张师衷中参西之意，是为善读医书者，是为善读《医学衷中参西录》者。

读《医学衷中参西录》，首先要明白先生衷中参西之意。即先生接受西医理论，应用西药于临床。张先生书中论论王清任《医林改错》之活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，瘀血去则诸病自愈。虽有所偏，然确有主见。近代名医岳美中老师论曰：“血府逐瘀汤是个有名的方子。方中以桃红四物汤合四逆散，动药与静药配合得好，再加牛膝往下一引，柴胡桔梗往上一提，升降有常，血自下行。用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈。”

受张先生与岳老师此论启发，我认为此方则非止治胸膈间瘀血及妇女逆经也。既然此方动静药物配合得好，再有升有降，则当能疏通气血，故可广泛应用于诸多气血瘀滞之证。

后又读上海名医颜德馨之《活血化瘀疗法实践》，书中论及此方。倡此方为活血化瘀之要方，认为久病怪病必有瘀血，称活血化瘀疗法为衡法，谓之曰八法之外之衡法。我深有感触。再加我特别欣赏与喜用之兼备法，组成衡通法、衡通汤、衡通散以及衡通理冲汤、理冲散。可谓有理、有法、有方也。

臌胀

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师臌胀辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治癃闭方鸡蛭汤、鸡蛭茅根汤与生鸡内金、白茅根的功效，理冲汤、丸方论，治论肝病治法、治癃闭方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于肝硬化腹水，包括血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水形成期，结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等表现臌胀特征者。

《医学衷中参西录》中原文

鸡蛭汤

治气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化。

生鸡内金（去净糟粕捣碎）四钱，于术三钱，生杭芍四钱，柴胡二钱，广陈皮二钱，生姜三钱。

李静讲记

标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。

证治分类为气滞湿阻证、水湿困脾证、水热蕴结证、瘀结水留证、阳虚水盛证、阴虚水停证。

案例一：

韩姓男，五十余岁，1980年诊，病已数年，久治不效，腹胀如鼓，纳差，步履维艰，诊为气臌胀，用理气消胀、活血化滞之剂十余剂，效不显，病家要求速效。因思此方神妙，不妨一试，照方用药，药煎成嘱先服一碗，服后半日病人腹内无动静，嘱再服一碗，至晚仍无动静，嘱其若泻接服第二剂。

数日后臌胀已消，吃饭行走均已如常，并无腹泻只是矢气多，二便通畅。遵先贤张锡纯先生意嘱其终生忌食牛肉，食则复发，并处方香砂六君子汤去甘草，嘱其间断服用数月。

惜患者认为病已痊愈，能干农活，并未服药巩固，3年后复发，正值春节前两月，患者惧忌盐酱，坚持春节后医治，过食油腻食物，又加生气而致不救。

八宝串载于清代赵学敏著《串雅内外编》一书，又见于《石室秘录》，原书载：臌胀经年不死，必非水臌，乃气臌、血臌、食臌、虫臌也，但得小便利，而胃口开者，俱可治。方用：

茯苓五两，人参一两，雷丸三钱，甘草二钱，萝卜子一两，白术五钱，大黄一两，附子一钱。

水十碗煎成二碗，早晨服一碗，必腹内雷鸣，少倾下恶物满桶，急倾去，另换一桶，再以第二碗服之，必又大泻，至黄昏乃止，以淡米汤饮之，不再泻矣，然病人惫乏已甚，急服后方以调理之。

人参一钱，茯苓五钱，薏苡仁一两，山药四钱，陈皮五分，白芥子一钱。水煎服，一剂即愈，忌食盐一月，犯则无生机矣，先须再三叮嘱，然后用药治之。

据此，笔者多年来以此方治疗单腹胀患者，疗效较为满意。

细析此方九补一攻，配方合理，长时间煎煮而泻力减缓，气机条达，二便通畅，故未明显大泻。此方适用于久病体虚邪实，肝郁脾虚，阴虚内热不著类患者较为适宜。后遇此类病人求效心切，服利水活血消胀之剂效不速者，应用此方均未见大泻而臌胀渐消，遵衰其大半而止之训，继用调理之药善后。

忆初用此方时，我年方而立之年，处以此方时，心中惴惴不安，随病人之子亲往药房购药。至药房药师视其方曰：大家快来看，此方甚怪。并问是否给牛服用的。病人之子说是我父亲服的，不可胡说。药师笑说抓了大半生药，还未见如此怪方。有五两的，有一两的，还有一钱的，并抄下且问是治何病的。至病家亲自看其加水十碗，煎至二碗，恐其腹泻等至晚也未见其泻方始回。后数日竟不敢去病家询问。后病家来人说病已大大见效，烦请医生前往复诊，方敢前去。心中没底惶惶不安如此。后病家愈后送锦旗一面，以示感谢，一时传为佳话。后又遇此方病证数例，均用此方取效，后以调理之方理冲汤收功。

江植成：臌胀病，西医说是肝硬化。有腹水时则用利水之剂，或是抽水。老师的思路是什么？主要有什么区别？

李静：臌胀病中医有五臌之分，为水臌、气臌、血臌、食臌、虫臌。除水臌外，其他臌均非利水之剂所能治的。然水臌只利水，亦只是治标也。急则治其标固然可以，缓则治其本方可。临证多见臌胀病人，久服利水之药，始服有效，久服则不效。中医中药也有服甘遂等峻下逐水剂，一泻了之，病根未除，必再复发，治之也难，最为可恶。治之之法，亦当用中医传统之法，辨证施治。先议病，后议药。攻其实之可攻，衰其大半而止。补其虚之可补，养正则积自除。非用兼备法方可。疏通不可太过，滋补不可太腻，清热不致太寒，温散不致太燥，要在衡法上下工夫。见水治水是乃庸工，最为可恶也。

朱世增《奇方医话》一书中论曰：“尤氏医治水臌即肝硬化腹水治要有二，脾与湿而已，盖脾虚则生湿，湿胜则困脾，故于治疗之时，当健其脾以扶其正，利其湿以驱其邪，脾健则水湿易去，湿去则脾气易复，扶正即所谓祛邪，祛邪即所谓扶正，二者相得益彰。扁豆、薏苡仁五谷之类，健脾而不恋邪；茯苓、泽泻甘淡之剂，利湿而不伤正。水臌之来，多日积月累，其病也渐，然此方宜久服而不可求其速成。吾家虽业医三世，然只此一方，祖父携方闯荡江湖；祖父死，父嗣之，亦凭是方以谋生；父死，吾继之，复凭是方以糊口。吾闻而奇之，貌虽恭敬，然内心实未信之，谅此四味平淡之药，何能治此重疾乎？况祖传赖以谋生之方，秘之尚恐人知，怎肯轻传他人，彼似有所察，复曰，此方吾已传多人，他人用之，或效，或不效，其肯綮之处，在于加减化裁耳，须知水臌之来，或为寒湿，或为湿热，或为气滞，或为血瘀，寒湿者，佐以附子、干姜、肉桂可也；湿热者，佐以黄芩、黄连、知母可也；气滞加香橼、佛手、郁金；血瘀者加延胡索、赤芍、莪术。若仅凭此方以治此疾，乃守株待兔之辈也，反责方之不效，可乎？吾闻罢，叹息久之，想当今之名士，俨然冠之以专家、博士，其能愈病几何？如尤氏者，貌不超群，名不压重，潜身于荒山僻壤，以一技之长，拯人于危厄之中，亦不无可称道者。”

观此文之论治肝硬化腹水之治法，则明中医师承之要。尤氏之治肝病，是从祖父辈师承而来，既可治病救人，又可养家糊口，如张锡纯先生之治诸病论点所述，师承中医与课堂教育之差距即明也。文中曰：“此方吾已传多人，他人用之，或效，或不效，其肯綮之处，在于加减化裁耳……若仅凭此方以治此疾，乃守株待兔之辈也，反责方之不效，可乎？”此论与张锡纯先生理冲汤中所论是同一道理。即能教人以变，教人以巧之法也。张锡纯先生曾于“理冲汤”方后论曰：“人之脏腑，一气贯通，若营垒犄角。一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注。亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去而正气无伤损。世俗医者，不知此理，见有专确攻病之方，若拙拟理冲汤者，初不审方中用意何如，君臣佐使何如，但见方中有三棱，莪术，即望而生畏，不敢试用。自流俗观之，亦似慎重，及观其临证调方，漫不知病根结于何处，唯是混开混破。恒集若香附、木香、陈皮、砂仁、枳壳、厚朴、延胡、灵脂诸药，或十数味或数十味为一方。服之令人脏腑之气皆乱，常有病本可治，服此等药数十剂而竟至不治者。”朱世增叹曰：“吾闻罢，叹息久之，想当今之名士，俨然冠之以专家、博士，其能愈病几何？如尤氏者。貌不超群，名不压重，潜身于荒山僻壤，以一技之长，拯人于危厄之中，亦不无可称道者”。此论是说现今之中医院校毕业之本科生，硕士生，博士生闻此理论岂不汗颜？明此理，何至于读医十年不能临证乎？

然我辈治病用方，明白此中道理，于无字句处读书，触类旁通，治肝硬化腹水此论可，治乙肝大、小三阳亦可，治肝气犯胃更无不可。举一反三，则此论可为中医辨证施治，整体观念出发之精髓。明此理则百病可治，此即医学实在易之理也。即此乃师承之必要，能教人以规矩，教人以方圆，教人以变，教人以巧也。实为临床左右逢源，得心应手之大法，为学医之捷径也。

一　临证要点

臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。

病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、癥积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。

辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。

臌胀晚期，出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。

二　释疑解难

江植成：肝硬化腹水需用逐水法时当如何运用？

李静：

1.关于逐水法的应用

(1)适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。

(2)用法：牵牛子粉：每次吞服1.5～3克，每天1～2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3～6克，每日1次，清晨空腹温开水送下；控涎丹3～5克，清晨空腹顿服；十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟等份，装胶囊，每服1.5～3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2～3天为1疗程，必要时停3～5天后再用。张锡纯先生每用牵牛子粉，然为气分湿热型，舌淡苔白腻厚者方可用之；舌红紫苔薄或苔光属阴虚者用之得不偿失也；瘀血臌胀用之必不效是也。

(3)使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意服药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。

2.注意祛邪与扶正药物的配合

根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。

3.臌胀“阳虚易治，阴虚难调”

水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。

4.腹水消退后仍须调治

经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。

5.臌胀危重症宜中西医结合及时处理

肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。

头痛

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师头痛辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治气血郁滞肢体疼痛方与活络效灵丹方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用，师活络效灵丹之意与治气血郁滞疼痛方论，治疗现代医学之内、外、神经、精神、五官等各科疾病，如三叉神经痛、枕神经痛、眼源性头痛、耳源性头痛（中耳炎）、鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）、齿源性头痛、血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）、颅内占位性病变、颅脑损伤、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛以及脑震荡后遗症、神经官能症等，凡表现以头痛为主症者。

《医学衷中参西录》中原文

活络效灵丹

治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。

当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱。

上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。腿疼加牛膝。臂疼加连翘。妇女瘀血腹疼，加生桃仁（带皮尖作散服炒用）、生五灵脂。疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘。白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶（若恐其伪可代以鹿角霜）。疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母（但加黄恐失于热）、甘草。脏腑内痈，加三七（研细冲服）、牛蒡子。

李静讲记

辨证要点，要首辨外感、内伤：外感头痛起病急，病程短，或伴表证；内伤头痛，病程较长，头痛反复发作，时轻时重。

次辨虚实：一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛、跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。

案例一：

1980年治高某男，年四十岁，患脑囊虫病多年，经常头痛发作，痛不可忍。与其针之则止，不时仍发，乃与其服此衡通止痛汤加减：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地、乳香、没药、三七粉（药汁送服）各10克，炮山甲、皂角刺各12克，生白芍、炙甘草、山萸肉各30克。

服一周，头痛渐减。其说我服了多年的中药，从未服过如此难服的中药。它苦也不是太苦，就是有种怪味，服过不想吃饭，嘱之可加红砂糖服之以护其胃。后用此方如饭食减少者嘱可加糖服之。

案例二：

李姓妇，年五十岁，头痛，服西药头痛粉八年。来诊时头痛已久，且近来又增胃痛。视其舌质淡，苔薄，脉弦硬。问其大便，答曰黑便，告知其因久服头痛粉，现已致胃溃疡了，后做胃镜检查证实为胃溃疡。然其头风已久，且现状甚剧，不服头痛粉则不能忍受。观其面黄色暗，辨证为肝虚生风。处以衡通汤加白芍30克，炙甘草30克，山萸肉30克。服三剂，则胃痛止，黑便亦止。服至十五剂，头痛亦大减。多年之头风，非短时所能根治，处以衡通散方，为之善后。

案例三：

香港一老阿婆，年七十岁，2006年12月26日经香港彭先生介绍求诊。香港老阿婆讲不了普通话，由彭先生代诉：老阿婆患有高血压、心脏病，数年前做了结肠癌手术，手术后即出现三叉神经痛，现已六年，疼痛时面部都会变形。每天发作无数次，而且小便失禁。现在体稍胖，饮食尚可。数年来从未停过求医服药，中医西医不停地在看，只是毫无效果。现在老阿婆痛得可怜，特来求医也。

李静：舌质紫舌苔薄。她的病要从整体考虑，不能头痛止痛了。数年一直未能治愈，很可能都是一直在头痛治头。要考虑高血压、心脏病，还有小便为何失禁？三叉神经痛，西医病名也。是指三叉神经支配区域内阵发性剧烈疼痛为主症的。多数为单侧，少数为双侧。每次可发数秒钟，常因咀嚼或洗脸等面部刺激而发作。每日可数十次至数百次。痛如电击样，烤灼样，刀割样，针刺样，剧时可出现面部肌肉痉挛。中医认为是风，然有内外之分，虚实之别。外有风寒、风火、风痰为病，内风为肝胆风火相煽、胃火炽热上炎、阴虚阳亢化风之因。

老阿婆年纪已高，有高血压，心脏病，再加直肠癌手术后，且又有小便失禁。其为内风无疑。当为阴虚阳亢，肝胆风火上扰而致。肝络阴器，肝胆风火上扰疼痛发作，其火下注则小便失禁。为肾阴亏虚，水不涵木。治当滋其肾阴，平其肝阳，缓急止痛。方用：

生白芍30克，炙甘草30克，枸杞30克，山萸肉30克，生地黄30克，生山药30克，麦冬30克，桔梗12克，桑叶30克，桑椹30克，炒僵蚕10克，淡全蝎6克，大蜈蚣2条。水煎服，十剂。

彭先生：李老师，老阿婆服药后拉肚子，请问怎么办？

李静：此方为增水行舟法，药中含水量多，故有此现象。不要紧的，如果担心，可每剂药煎好一次服的量，分做两次服，先服一半，隔二小时再服另一半可也。

彭先生：李老师，老阿婆十剂药已经服完，开始几天没有效果，现在疼痛次数已大大减少。现在是左侧压住睡则不会再疼痛的了。不压时会疼，但轻了许多。求您再看换用何方？小便失禁还是老样子。

李静：好的。病人肝肾阴虚症状已减，风证得以改善，故疼痛减也。效不更方，于上方加生龙骨（打碎）30克，生牡蛎（打碎）30克，二味另包先煎半小时，再加生鸡内金12克，此方可服十四剂，两周后再看。方用：

生白芍30克，炙甘草30克，枸杞30克，山萸肉30克，生地黄30克，生山药30克，麦冬30克，桔梗12克，桑叶30克，桑椹30克，炒僵蚕10克，淡全蝎6克，大蜈蚣2条，生龙骨30克，生牡蛎30克，生鸡内金12克。

彭先生：老阿婆服完药后，三叉神经痛大见效了，疼痛已很少了，尿失禁也有好转了。

李静：上方续服，以巩固之。

江植成：老师，三叉神经痛的辨证要点是什么？首选方是何方？何药为主药？还请老师谈谈要点！

李静：三叉神经痛的特点多以阴虚经络瘀滞，肝风内动，筋脉拘挛为特点。故养肝阴，舒筋通络，缓急止痛是为要点。芍药甘草汤为主方，也是主药也。然量需大，芍药与炙甘草可用等量。视其肝虚生风则重用山萸肉，止痉以全蝎、蜈蚣为好。再视其偏阴偏阳之虚，偏寒偏热偏风偏湿辨证选药可也。

案例四：

刘姓女，四十三岁，头痛数年。视其身材瘦小，舌紫苔薄，舌尖有红紫斑。脉弦细数。诉眠差，血压偏高，头晕、头疼。辨证为气阴两虚、瘀火耗阴，阴者，血也。故脉细为血虚，舌红紫为偏瘀热，苔薄脉数为阴虚。病久亦为瘀。治当滋其阴、养其血、清其火、散其瘀。方用衡通滋阴清燥汤，以增水行舟。衡通理阴汤合滋阴清燥汤：滑石（布包煎）、桑叶、桑椹、生地黄、玄参、麦冬、枸杞、北沙参、山萸肉、生白芍各18克，生山药、白茅根各30克，生鸡内金、炙甘草各12克，羚羊角丝3克。

此方加减服至一月，舌尖红紫斑点消失，诸症消失。嘱其嚼服枸杞，每日30克，以增水滋肝肾之阴，以杜火之上升，则方可无虞也。

一　临证要点

偏头痛：偏头痛为头痛偏于一侧，或左或右，或连及眼齿，呈间歇性发作，发时痛势剧烈，痛解则如常人，多始于年轻时，又称“偏头风”，以实证为主。多以肝经风阳痰火上扰或痰瘀交阻所致。头痛呈阵发性，历时短暂，局部感觉异常，面部肌肉动作时，如咀嚼哭笑等均可引起发作者，可以清肝泻火、息风潜阳、化痰、通瘀等法治之。例方：清宫膏。

真头痛：真头痛一名，首见于《难经》。在《难经·六十难》中对真头痛有如下描述：“入连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴，病情危重，预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。

真头痛相当于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病证，如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等病证。

雷头风：头痛如雷鸣，头面起核，多为湿热挟痰上冲所致。头痛如雷鸣，多为湿热酒毒上攻。头面起核，挟痰上扰。肿痛红赤，热毒炽盛。苔黄腻脉滑数，痰热之象。治法当清热解毒，除湿化痰。方药予清震汤加味，普济消毒饮，防风通圣散加减。相当于现代医学之过敏性荨麻疹（血管神经性水肿）、头面部感染。

二　释疑解难

学生刘海宝：头痛、三叉神经痛的辨证要点是什么？首选方是何方？何药为主药？还请老师谈谈要点。

李静：三叉神经痛的特点多以阴虚经络瘀滞，肝风内动，筋脉拘挛为特点。养肝阴，舒筋通络，缓急止痛为其要点。芍药甘草汤为主方，也是主药也。然量需大，芍药与炙甘草可用等量。视其肝虚生风则重用山萸肉，止痉以全蝎、蜈蚣为好。再视其偏阴偏阳之虚，偏寒偏热偏风偏湿辨证选药可也。病久必有瘀，故衡通法、衡通止痛汤是为首选。找出偏差，纠而正之是为要点也。

眩晕

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师眩晕辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治痰饮方论，大气下陷论，治内外中风方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用，辨证治疗各种原因引起的眩晕证。

《医学衷中参西录》中原文

答徐某问其妻荡漾病治法

详观所述病案，谓脉象滑动，且得之服六味地黄丸之余，其为热痰郁于中焦，以致胃气上逆，冲气上冲，浸成上盛下虚之证无疑。为其上盛下虚，所以时时有荡漾之病也。法当利痰、清火、降胃、敛冲，处一小剂，久久服之，气化归根，荡漾自愈。拟方于下：

清半夏三钱，柏子仁三钱，生赭石（轧末）三钱，生杭芍三钱，生芡实一两，生姜三片，磨生铁锈浓水煎药。

方中之意，用半夏、赭石以利痰、坠痰，即以降胃，安冲。用芡实以固下焦气化，使药之降者、坠者，有所底止，且以收敛冲气，而不使再上冲也。用芍药以清肝火、利小便，即以开痰之去路。用柏子仁以养肝血、滋肾水，即以调半夏之辛燥。用生姜以透窍络，通神明，即以为治痰药之佐使。至用铁锈水煎药者，诚以诸风眩晕，皆属于肝，荡漾即眩晕也。此中必有肝风萌动，以助胃气冲气之上升不已，律以金能制木之理，可借铁锈之金气以镇肝木，更推以铁能重坠，引肝中所寄龙雷之火下降也。况铁锈为铁与养气化合而成，最善补养人之血分，强健人之精神，即久久服之，于脏腑亦无不宜也。

李静讲记

眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。实证当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。主要分为肝阳上亢证、气血亏虚证、肾精不足证、痰湿中阻证、瘀血阻窍证。

案例一：

韦姓女，年三十有余，眩晕甚剧，反复发作。发则天旋地转，不欲睁眼，伴呕吐。医院诊为梅尼埃病，治之久不见效。当为泽泻汤证。视其舌紫苔黄腻，当为风痰湿热并重，其体颇丰，处以泽泻汤加味：

生白术30克，泽泻60克，淡竹茹18克，半夏18克，滑石30克，车前子30克。后二味纱布包煎，三剂。服一剂则诸症均大减，患者惊其效，三剂则诸症消。嘱其以后少服辛辣之食物。一年后未再发作，唯服药后有小便增多，腹泻日数次而已。

案例二：

吴姓女，年四十二岁，眩晕经常发作，诊为梅尼埃病。现发作数日，目不能睁，路不能行，西医给予营养、抗炎等一日输液四瓶，仍不能效，吐亦未止。视其体较虚，脉弱苔薄白腻。乃先以点穴法取内关双穴，数分钟后，患者即可睁眼，头晕顿失，自己去厕所方便，后服食包子四个。其夫妇均为四川人，在深圳工作。见此效果其夫说，今日遇上神仙了，早知如此神效，何苦打针输液，花钱受罪，再三道谢。处方：

白术30克，泽泻30克，半夏10克，陈皮6克，白茯苓30克，山萸肉30克，数剂而诸症消。用此方治眩晕证甚多，临证视其寒热虚实加减运用。方可得心应手，屡用屡效也。

泽泻汤乃治痰饮证眩晕之首选方，方用白术、泽泻二味，服之小便利，则痰饮除，眩晕止也。韦氏女乃体实，风痰湿热并重，故加竹茹、半夏、滑石、车前子以加强药力，服后二便增多，故效亦速。吴姓女虚则须加补益之药，方可对证，如是顽固痰饮证则须治其根本方可根治。

江植成：此女病人眩晕重不能睁眼我亲见之，西医内科请您老会诊，老师只用手于患者内关双穴点数分钟，患者即能睁眼索取食物，自己上卫生间。还有一例高血压危象眩晕重证女患者，血压250/140mmHg，老师与她点穴法取双侧内庭穴，不一时血压即降下来。请问老师此类病中医都可诊为眩晕，泽泻汤的应用要点是什么？

李静：眩晕病，主要是辨别虚与实。凡是实证，便可清之、疏之、导之、通之。虚者则需开之、醒之、调之、补之。凡舌紫苔黄腻，脉有力者为湿热风痰之实证，舌淡脉弱为气血不足生风成痰之虚证。有形之实可疏通清导，无形之虚先开之使其晕止然后调补之。泽泻汤是经方，仲景治痰饮中之支饮方，所以眩晕又可为痰饮病也。韦姓女体实，为风痰湿热并重之实证眩晕，故用泽泻汤重用泽泻，再加滑石、车前、竹茹。吴姓女体弱脉无力为虚不可攻者，故用泽泻汤加山萸肉、茯苓以补其虚。如寒象重者可加桂枝、附片，虚寒甚加人参、吴萸，此为治眩晕之大法要点也。

案例三：

朋友吴先生之岳母年五十八岁，眩晕发作则不能睁眼。屡用输注果糖、能量合剂等西药，天麻丸、眩晕停等中成药不能愈，经人介绍来诊。视其面色暗黄带青，神情疲惫，舌淡暗紫，苔薄，边有暗瘀班，脉弦而硬。其属肝虚生风，气血瘀滞。腹诊肝区及胁胁部胀甚，询其有无肝气瘀滞，答因家中亲人之故，肝气郁滞已久，且早有贫血证。诊毕告知此证之主要病因在肝，肝气瘀滞，则气血运行不畅，气血运行不畅则脑供血严重不足而致眩晕。当补其肝，养其气血。肝宜疏通宜柔，治法为衡通法，兼以双补气血。方用衡通散理冲汤重加山萸肉，人参，黄芪，生山药。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲10克，三七粉6克。制成散，每服9克，日二次。汤剂为生黄芪30克，党参30克，山萸肉30克，生鸡内金10克，生山药30克，桑椹子30克，水煎服。二十天复诊，诉服药后眩晕停止发作，只有一次，数秒钟即过，精神睡眠大为好转，仍用上方，嘱用一月。

一　临证要点

眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。

病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌打损伤等多种因素。其病机主要有肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络等方面。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。多属本虚证或本虚标实之证，

本病各证候之间常可出现转化，或不同证候相兼出现，如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等证。

针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别治疗，可分别采取平肝、息风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标；补益气血、滋补肝肾等法以治其本。

二　释疑解难

江植成：眩晕与头痛在病因病机上的区别和联系如何？为什么说眩晕的病理是风、火、痰、虚？它们在病理变化中有何联系？肝阳、痰浊、肾虚和气血亏虚四证的主症、治法和方药运用要点是什么？为什么说“眩晕是中风之渐”？

李静：经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，可表现肝阳上亢，内风上旋；水不涵木，虚阳上扰；阴血不足，血虚生风；肝郁化火，火性炎上等不同的证候。从肝论治眩晕，当注重平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。因此，临证之时当根据病机的异同分别论治。若属肝阳上亢、内风上旋，表现为眩晕头胀、面赤口苦、急躁脉弦者，治当平肝潜阳，宜用天麻钩藤饮或代赭石、珍珠母、石决明、龙齿、龙骨、牡蛎等。若兼肝郁化火，可配合龙胆泻肝汤或夏枯草、钩藤以清肝泻火。若素体肝肾阴亏、水不涵木、虚阳上扰，表现为眩晕欲仆、腰膝酸软、耳鸣失眠者，治宜滋阴潜阳，方用知柏地黄丸或加用枸杞、何首乌、白芍等，酌配潜镇之品。若阴血不足、虚风内动，表现为头晕目眩、面色萎黄、少寐多梦、神疲乏力、脉细舌淡，治疗当宗“柔肝之体，以养肝阴”，“血行风自灭”之意，治以滋阴养血柔肝之法，加用生地黄、当归、阿胶、白芍、枸杞等。另外，肝主疏泄，调畅气机，若眩晕因情绪因素所致，兼见肝郁不舒诸症，可配合逍遥散或小柴胡汤以疏肝和解。

眩晕乃中风之渐，故须警惕。眩晕一证在临床较为多见，其病机以虚为主。其中因肝肾阴亏、肝阳上亢而导致的眩晕较为常见，此型眩晕若肝阳暴亢、阳亢化风，可夹痰夹火，窜走经髓，病人可以出现眩晕头胀、面赤头痛、肢麻震颤，甚则昏倒等症状，此时当警惕有发生中风的可能。对于此类病人，当严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变，还应嘱病人平素忌恼怒急躁、忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。

中风

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师中风辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治内外中风方，治肢体痿废方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于内风、外风、真中风、类中风诸证以及西医学中的急性脑血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中；如短暂性脑缺血发作，脑梗死（包括脑血栓形成，脑栓塞以及腔隙性梗死），脑出血，蛛网膜下腔出血等，另有较轻的周围性面神经麻痹等证。

《医学衷中参西录》中原文

镇肝熄风汤

治内中风症（亦名类中风，即西人所谓脑充血症），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。

怀牛膝一两，生赭石（轧细）一两，生龙骨（捣碎）五钱，生牡蛎（捣碎）五钱，生龟板（捣碎）五钱，生杭芍五钱，玄参五钱，天冬五钱，川楝子（捣碎）二钱，生麦芽二钱，茵陈二钱，甘草一钱半。心中热甚者，加生石膏一两。痰多者，加胆星二钱。尺脉重按虚者，加熟地黄八钱、净萸肉五钱。大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂（喻嘉言谓赤石脂可替代赭石）一两。风名内中，言风自内生，非风自外来也。

李静讲记

中经络为脉经空虚，风邪入中，肝肾阴虚，风阳上扰。中脏腑分闭证、脱证。

后遗症为半身不遂、语言不利、口眼歪斜。

高血压、中风之证临床所见颇多，且又以肝阳上亢型多见而宜复发者为多。笔者临床治此证每师张锡纯先生之镇肝熄风汤、建瓴汤与金匮风引汤之意，组成衡通镇冲汤。用于治疗高血压、脑充血、中风初期诸证。因方中以石质重镇药镇其冲气为主，且又能敛冲气、息风定风、活血化瘀，且有引血下行之药，养血柔肝之味。随证加减，量大效速。

经验认为，治疗此证应详辨脉证，服镇冲汤症状减后需察其脉证，待其症状消失脉转平和后方可停药。衡通镇冲汤为衡通汤加地龙、赭石、怀牛膝、生白芍、生龙骨、生牡蛎、枸杞、山萸肉而成。

衡通镇冲汤：当归、川芎、桃仁，红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄、生赭石、生白芍、怀牛膝、山萸肉、枸杞、生龙骨（打碎）、生牡蛎（打碎）各30克，广地龙12克。

适应证：脉象弦硬而长，或寸盛尺虚，毫无缓和之意，头目眩晕，脑中昏聩，耳鸣目胀，胃中冲气上冲，心中烦躁，或舌胀，言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，头重脚轻，脚底如踏棉花之状均可用之。

主治：高血压头痛项强，头晕耳鸣，四肢麻木，中风，痉症口噤。凡无明显胃寒症状，血压过高阴虚阳亢症之痉厥及内外中风症用之。镇冲者，镇其上冲之气血也。体壮患者可大量暂服，笔者曾治多例此类患者数剂即效。方用衡通汤疏通气血；山萸肉味酸性温，收敛元气，收涩之中兼具条畅之性，通利九窍，流通血脉，治肝虚内风最效。张锡纯先生盛赞之，其治吐血、咯血之补管补络汤即山萸肉与生龙牡以收敛止血，故用此方以治脑血管充血或意外。生赭石、生龙骨、生牡蛎质重镇肝息风，川牛膝、怀牛膝引血下行，生白芍、山萸肉、枸杞养阴柔肝，刚柔相济，内风外风皆可治之。至偏瘫日久者，则需加地龙、僵蚕、全蝎、土鳖虫、蜈蚣等五虫，以镇痉通络，攻顽克坚。

案例一：

患者王某，男，五十岁，安徽人。高血压病多年，近日来工作繁忙，又心情不快，以致舌硬口麻，言语不利来诊。察舌淡紫，舌边有齿印，苔薄白腻，其脉弦硬而大。告知此乃脑血管硬化、短暂性脑缺血发作，中医为中风之先兆也。治以镇冲汤原方，因其体丰，阴虚阳亢肝风萌动，服药三剂诸症均失，嘱其多服，其因工作忙而止服。

一年后又因气恼复作来诊，来时说李医生你还给我用去年那个方即可。答之曰可，提笔疏方镇冲汤。老王说是不是啊，已经一年了，你把去年的病例与我找出对照一下，去年我服那方很好的。不得已将病历找出，两相对照，一药不差。老王说李医生记忆力可以啊，我说哪里，去年你的病适合用此方，今年还适合用此方而已，中医治病是有汤头的，专病专方也，仍处去岁原方三剂则症消。然诊其脉弦硬而滑，劝其多服至脉象平和，患者仍不以为意，后又多次复发。按本证由于肝气、肝火妄动而发，血与气并行与上，故致脑充血。方中赭石质重性皆下沉，性凉而敛冲气，其余诸药活血定风，引血下行，肝阳之气不上冲，则血之上充者自能徐徐下降，阴阳平衡，气血调和，血脉畅通，诸症自愈。

案例二：

彭姓男，广东人，年五十六岁，患中风后遗症三年余，于2001年11月来诊。症状为言语涩滞，右下肢走路无力，且有周身疼痛，病后一直在服药治疗，诊其舌紫暗，边尖瘀血斑明显，其脉大，知其瘀血明显阻络，处以镇冲汤加用五虫散。

衡通镇冲汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生赭石、生白芍、怀牛膝、生龙骨（打碎）、生牡蛎（打碎）各30克，广地龙12克。

服十天即感觉有力，持续服至3月，走路及周身疼痛大大改观。后用五虫制为散剂又服用半年，2005年来请我为其八十岁老母诊病知其病已基本痊愈。

案例三：

张姓男，广东人，年六十六岁，去年曾有过脑出血史，现血压高，头晕脑涨，下肢无力，患者恐惧再次中风来诊。视其舌淡暗紫，舌尖边有瘀血斑，苔薄白，脉弦硬，辨证属气血瘀滞血行不畅。给服衡通散：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克，每服10克，每日二次，重证日服三次。

服一月，血压降则停服。半年后又来诊，血压不高，但头晕，腿无力。视其舌脉仍然，仍主服上方，疏通气血可也。

案例四：

刘某，男，四十二岁，广东梅州人。因口齿不清，左面部略有歪邪，左侧上下肢无力，右手红紫暗，肿胀疼痛，左上肢麻木三月来诊。诉在家用中西药治之三月效果不显。并诉腰痛，食少纳呆，睡眠亦差。诊其舌质淡暗紫，尖有红紫斑，苔黄腻，怕冷，发病来从不出汗，手足冷，脉弦滞涩，视其面色黄暗。证属风寒湿热并重，气血瘀滞。前医有诊为面神经麻痹的，有诊为中风的，有诊为风湿的。询其得病之由，说是突然发作而致。其在农村，开四轮车，经常受风感寒伤湿而致。其舌质淡暗紫者瘀也，尖有红紫斑，苔黄腻者湿热也。治用兼备法，方用桂芍知母汤原方加忍冬藤、桑枝、丝瓜络、滑石治其风寒湿热，调其营卫，衡通散治其气血瘀滞。服药十剂，感觉右上下肢均较前有力，服药后感觉微似汗出周身轻松舒适，尤其是右手肿痛全消，已和左手一样。仍处以衡通散合桂芍知母汤原方加皂刺30克，山萸肉30克，桑枝12克，忍冬藤12克，鸡血藤30克，二十剂。服完即大致恢复正常，又服十五剂以巩固。后随访病已愈，已能正常开车工作。

案例五：

赖姓老者，年六十二岁，因感冒高热前来求出诊。其妻诉说其发热头晕不敢走动，烦请李医生出诊一下，至其家，观其面红，目光呆滞，白睛充血，舌紫苔腻，脉弦滑硬。其素有高血压，告知其现已有明显之脑充血，恐有脑血管意外之变，劝其及早医治。其妻答，等他感冒发热好了即请您给他治。今天不能前去就诊就是看他头晕，才没敢让他去，而麻烦您来出诊的。

二个月后其妻前来诉说其夫认为不要紧，自己买些成品药服即可以了。谁知一个月前的晚上突然昏倒，叫“120”上市医院，诊断为脑出血，现住院已一个月了，出血已控制，但服西药血压仍不稳，没力气，吃饭不多，睡眠不佳。想出院请您给诊治，还想麻烦您出诊。视其舌脉仍如前状，但肝肾气血阴阳俱虚之象明显，处以衡通镇冲汤方：

当归、川芎、桃仁，红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生地黄、生赭石、山萸肉、枸杞、生白芍、怀牛膝、生龙骨（打碎）、生牡蛎（打碎）各30克，广地龙12克。

服一周即感诸症有所减轻，加减服至一个半月，诸症消失，血压稳定停药，一年后随访病情稳定。

案例六：

朋友段姓，男，年五十岁。脑卒中、脑出血后遗症数年，现仍血压高，左半身不遂，便结不畅。视其面红紫，目光涩滞，舌紫苔灰黄腻燥。辨证属气血瘀滞，风湿热痰瘀滞于经络，予服衡通解毒汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连6克，黄芩10克，黄柏10克，栀子10克，大黄6克。

服之便即畅通，欢快无比。诉说自己得病后曾找一位名医，服补阳还五汤年余病未果。告知此病需通之下之之攻下法，若能早用此法何至现在如此，积重难返也。其现在明白用此方与补阳还五汤之不同之处，痛骂前医之过，害其数年不愈致成痼疾。

一　临证要点

中风病多见于中年以上患者，以发病突然，昏倒不省人事，口眼歪斜，半身不遂，或仅有口歪，半身不遂，或语言不利为临床特征。

中风的形成，有原始病因和诱发因素。原始病因以情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等。病位在脑，涉及心。病理基础为肝肾阴虚，病理因素为肝风、痰火和血瘀。病机主要为阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑。轻者中经络，重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分，闭证邪势盛，多见痰火内闭；脱证正气虚，可致阴竭阳亡。

中经络的治疗，一般宜平肝息风，化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜息风清火，豁痰开窍。脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主，应配合针灸治疗，使直接作用于经络，同时加强功能锻炼，促进恢复。临床有少数中经络患者，突然半身不遂，口眼歪斜，并见恶寒发热，骨节酸痛，肢体拘急，舌苔薄白等证，属络脉空虚，风邪侵袭所致；或原系阴虚阳亢，痰湿内盛之体，复加外感．风邪而发病。治以祛风通络，佐以扶正。

二　释疑解难

江植成：中风有什么先兆？为什么说中风病变是渐积形成的？如何鉴别中风之中经络、中脏腑？闭证、脱证和阳闭、阴闭证候？卒中时应采取哪些急救措施？对中经络和中脏腑闭证怎样进行治疗？对中脏腑脱证如何进行处理？

李静：朱丹溪提出：“眩晕者，中风之渐也。”元代罗天益在《卫生宝鉴·中风门》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。”明代李用粹在《证治汇补·预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”以上论述均表明，应识别中风先兆，及时治理，以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。

中风先兆从赖姓男案例中可看出，其目光呆滞，脉弦滑硬即是气血瘀滞之明显征兆。冰冻三尺，非一日之寒。气血瘀滞，或因风，或因痰，或因火，久则累积导致脏腑经络瘀积。故中风病，需结合辨病，辨病者，西医辨病也。且需掌握其预后，脑出血急性期，绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证，或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重证，多为脑梗死、脑血管痉挛。如见风阳痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。既病之后，应加强护理。遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭脱转化。加强口腔护理，及时清除痰涎，喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者，防止患肢受压而发生变形。语言不利者，宜加强语言训练。长期卧床者，应保护局部皮肤，防止发生褥疮。

因此治疗脏腑闭证要正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配入通下之法，可用礞石滚痰丸、大承气汤、桃核承气汤等，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。即便是阴闭证，痰浊壅盛，亦可配用通下攻遂之法，如用控涎丹、温脾汤等，但正虚明显，元气亏虚者忌用。

此通下法可从段姓朋友之病验证论之。段姓朋友病脑卒中、脑出血后遗症数年，仍血压高，仍为实证，仍需用攻下法。然攻下之最佳时机早已一去不再，故只能治其现证之实热痰瘀经络，以防其再次中风。而出血性中风可配凉血化瘀，脑出血或蛛网膜下腔出血，可参血证有关内容，其出血的机理多有瘀热搏结，络伤血溢，临床有时可见面唇青紫，舌绛或紫黯，可配合凉血化瘀止血法，以犀角地黄汤为基础方治疗，瘀热以行，有助止血，但应注意活血而不破血、动血。而赖姓男出血后出现偏虚之象是虚中夹实也，故衡通镇冲汤既可疏通经络气血，镇其上冲之逆，又可滋养肝肾之阴，故服之二月病愈。

中医说的中风有内外之分，真中风与类中风之别。赖姓老者之中风，西医诊为脑血管意外、脑出血，相当于中医中风之类中风，而经医院抢救方始病情缓解。其病为中脏，属虚非实是为脱证，后与其服镇冲汤二月方治愈。段姓男之中风症亦为脑出血，然其当为阳闭之证，数年后仍需用攻下法可知。王姓患者之中风西医认为是脑充血，相当于中医之真中风。其舌硬口麻，言语不利，重至口眼歪斜，与镇冲汤三剂则愈，其效也速。真中风者，其人元气不虚，外邪中之，故愈之也速。类中风者，内中风也，是肝风内动而致中脏腑也，愈之也缓。临床见之，类中风者极多，真中风者为少。赖姓、段姓是为类中风。类中风者，脑血管意外也，重症者忽然昏倒、不省人事，危在顷刻也，辨其虚实寒热至为重要。赖姓男类中风脑出血之脱证偏轻，且时日颇短，故愈之也易。段姓男类中风属闭证实证且病已久，故愈之也难。彭姓男为类中风偏瘫，半身不遂，时日已久，所以需用五虫以攻顽克坚，愈之更慢。张姓男亦为类中风，然其病时短，气血瘀滞尚轻，且无风痰痹塞经络之明显重证，故愈之也速。刘姓男病之亦短，其为外风所致之风寒湿热并重之历节风证，痹证也，即真中风之中经络也。辨证准，用药精，见效也快，然根治其风湿仍需时日也。王姓男为真中风之中经络，时日短，故愈之速。另还有破伤风之风，亦为外风，真中风也。

瘿病

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师瘿病辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中无瘿病专论，然书中治疮科方中之消瘰丸、内托生肌散方论，理冲汤方论，活络效灵丹方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。不可拘于病名之不同，需将书中论点触类旁通，在临床上正确地运用之。

《医学衷中参西录》中原文

消瘰丸

治瘰疬。

牡蛎十两，生黄芪四两，三棱二两，莪术二两，朱血竭一两，生明乳香一两，生明没药一两，龙胆草二两，玄参三两，浙贝母二两。

上药十味，共为细末，蜜丸桐子大。每服三钱，用海带五钱，洗净切丝，煎汤送下，日再服。

李静讲记

瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢，大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地域性。

早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。

最近治一广东张姓女，来诊时自述患甲状腺功能亢进二年余，服甲状腺素每天一片，不久则甲状腺功能减退症状出现，表现为乏力，心悸。视其舌红紫苔薄，脉弦细数，辨证为气阴两虚偏热。处方以衡通滋阴清燥汤先纠其阴虚偏热，后加衡通散同服之。其服甲状腺素每天服半片，不久检验则甲状腺功能亢进症状又出现，表现为烦躁、失眠、多汗。试问半片药物之差，多服半片与少服半片其结果则如此异常，而其临床症状终不能消除，患者自述如此下去，何时是愈期？此证西医检测甲状腺功能可谓是明察秋毫，用化学药物治疗不能说不效，然如患者自述，半片药之差，病情反复如此，何日是愈期呢？此证如中西医结合，西医辨病，检测，用甲状腺素少量以治其标，中医从整体观念出发，找出病因，用中医之传统四诊八纲辨证施治以祛除病因，将愈之有望也。中医中药可以掌握知常应变的原则，则不会出现多服半片即攻过了头、少服半片则不够量的不平衡现象出现。中西医的区别就在于此，如此则为病人之福，医学之进步也。

因此，现代中医治疗各种病证必须面对经西医检测的有关异常结果，西医检测异常结果之病证，多为西医屡治不效的或效果欠佳的，或病情复杂，西医对证治疗已见明显毒副反应的。采用中医之长，或采用中西结合之长，即张先生衷中参西之意也。用西医的检测与临证辨病，用西药治其标，而用中医治其本的方法，认真探索研究诸如此类病证的中医辨证论治规律，此法为医学之进步，现代中医之方向！

江植成：此有一例甲状腺切除术后，被初步诊断为甲状腺淋巴瘤。在6月18日做了增强CT扫描，主要做的颈、胸、腰部。显示：颈部有细小淋巴瘤，脾大，其他部分未见异常。骨穿结果显示：骨髓象未见明显异常。在做手术的（县级）医院做了切片病理，初步诊断为甲状腺淋巴瘤。为进一步确诊我又去了省级医院，专家让我们回去切白片15张，另又切了A3片几张，确诊为：霍奇金淋巴瘤，结节硬化型；CD20(±)、CD79a(±)、CD30(-)、LCA(±)、TG(-)、CK(-)、CALCITiON(-)。于是我在18日住进了该医院，21日开始了化疗，化疗方案为每隔十四天打一针，二十八天一个疗程，初步计划打六个疗程。作为家属，心情很迫切，他们还心存一线希望，又去了北京几家医院。有的医院诊断为：Kappa和Lambda阳性细胞数量差不多，提示多克隆浆细胞浸润。（左侧）甲状腺炎伴炎性假瘤，符合甲状腺炎改变，部分滤泡上皮增生活跃，建议随访。

有的医院诊断为：考虑为非霍奇金淋巴瘤（黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤），MA(+)、LCA(+)、CD79a(+)、ck(-)、TG(-)、降钙素(-)。

有的医院诊断为：双侧甲状腺桥本氏甲状腺炎，部分呈弥漫浸润的小淋巴样细胞，间杂较多浆细胞，免疫组化染色呈小淋巴样细胞：LCA(+++)CD20（部分+）、CD79a（较多+）、还有一项某某67(+10%～25%)，其多种标记物均为(-)，CD38（浆细胞+），高度怀疑为伴发结外边缘带B细胞淋巴瘤（黏膜相关型）这几家医院建议随访。另外局部（切片B）甲状腺组织呈乳头状增生伴周围纤维组织增生。淋巴结构均呈反应性增生。

现在已经按照霍奇金淋巴瘤化疗了一个疗程了。又出了这样的结果，此病到底是什么病？应该随访还是继续化疗？按照哪一种病去治疗？

李静：此病不管是非霍奇金还是其他的，后果均不乐观。只用化疗法，结果即会不停的变化。因为化疗法是针对癌细胞的，大同小异，与打仗用炮弹、炸弹差不多，虽能消灭敌人，但自己人也会受损伤的。好的细胞受损伤，必然导致体内失去平衡，将会出现更多意外的。因此建议配合中药，可控制扩散。中医认为扶正即可祛邪，养正则积自除。只用化疗药等于是打阵地战，拼消耗，伤敌一千，自损八百的道理是明摆着的。中西结合，用中医扶正以祛邪，尽量少用化疗药，即是先保存自己，等体质好些，再消灭敌人。用西药化疗者，是打仗用先进武器也。如果体质好，病从何来？体质不好，就不能打阵地战，要打游击战。先让自己壮大，即相持阶段。等自己壮大时，再集中兵力打歼灭战可也。如果一味用化疗药，等于一直打阵地战，消耗战，损伤的是自己体内的能源。暂时可能看不出来，一旦体质消耗过量，即会出现不可逆转的结局。是该先保存自己用中医为主，中西结合，还是拼消耗，打阵地战？用化疗药，等于是兵来将挡，水来土屯。而中医若只用清热解毒，抗癌草药，虽然毒副作用小些，但也只是用小米加步枪打消耗战，结果也是不容乐观的。

真正的中医高手是从整体观念出发，找出体内偏差，纠正偏差，该补则补，攻补兼施，灵活辨证，随时调整方案，而不是一味地用抗癌药。因中医说扶正即是祛邪，试问，体质若甚好，病从何来？故中医有留人治病与治病留人之说。即是体质好的可先治病，病去则人安。体质差的则不可，需先留人，等体质好时，能攻之则攻，或多攻少补，或多补少攻，视病情而定也。总之，此病目前不是只杀灭癌细胞即可没事的道理，而要从长远观点来看。定期观察是肯定要的，但不能等扩散时，再后面再跟着治，要防患于未然！人无远虑，必有近忧。中西医结合，体质好时可用中药扶正，用中药攻毒与少量化疗药。体质差时，用中药扶正，西药也可用补助药。西药不能治气，不能治气虚、气滞、气陷、气脱、气结，而此病却正是气瘀结滞所导致的气血不畅通即会出现瘀阻，瘀积即是瘤也。

一　临证要点

本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

1.辨在气与在血

颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。

2.辨火旺与阴伤

烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

3.辨病情的轻重

若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。

二　释疑解难

江植成：瘿病与现代医学的甲状腺疾病相关，中医的治法要点有哪些？

李静：瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本章辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，主方为衡通清毒汤，主药为羚羊角。后期表现为阴虚火旺证，主方为衡通滋阴清燥汤，主药为白茅根与羚羊角，可按照此两型辨证论治。

瘿病的病程是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、玄参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地黄、玄参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。

瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结。应治以化痰散结，清肝明目。药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者，为诸络涩滞，瘀血内阻所致。应治以活血散瘀、益气养阴。药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。

中医学的许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳等药中，许多药物的含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之证，则使用时需慎重。

黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用。用量一般不宜超过10克。

治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程，若瘿肿小、质软、病程短、治疗及时者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散，治疗时间也较长，为用药方便，可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬、移动性差增长又迅速者，须排除恶性病变的可能；肝火旺盛及心肝阴虚的轻中证患者，疗效较好，多数可在短期中迅速缓解。

疟疾

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师疟疾辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治疟疾方中之加味小柴胡汤、治伤寒方，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中的疟疾，非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回旧热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等。

《医学衷中参西录》中原文

加味小柴胡汤

治久疟不愈，脉象弦而无力。

柴胡三钱，黄芩二钱，知母三钱，潞参三钱，鳖甲（醋炙）三钱，清半夏二钱，常山（酒炒）钱半，草果一钱，甘草一钱，酒曲三钱，生姜三钱，大枣（捭开）两枚。

李静讲记

疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，以寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。

此病近多年来经之甚少，忆及1981年当地疟疾流行，每天忙于诊治病人，不意我也被感染。初始恶寒后则发热，服感冒退热药则愈。隔日又发，方悟是间日疟也。又隔日早上注射奎宁一支至中午未效又发，思之只用西药既不效，当中西结合方可。再隔日早上先注射奎宁针一支，然后服小柴胡汤一剂方才未发。本以为愈矣，时当秋季，当地一老年朋友告知我说本地人犯此病不可服食秋后的南瓜，服则犯此病。我疑之，说书上未有载也，故意服食南瓜数日并未发病，不料又过了数日突然恶寒发热，第一日仍以为是感冒，服些感冒解表药则热退。不料隔日又发热，明白是疟疾病又发也。后隔一日早上又先注射奎宁针一支，继服小柴胡汤，满以为是愈此病的最佳方案，谁知这次竟不见效。至午则高热，并意识不清，至晚上方退热。思之上次为寒热往来，此次为为但热不恶寒，无怪服小柴胡汤不效，当为白虎汤证，后日当服白虎汤以治之。哪知未等到后日，第二天中午则又高热。原来间日发，今则为每日连发以至如此。乃急服大剂白虎汤并加党参、生山药、玄参、白茅根，煎成分数次服之，次日高热未发。唯精神不佳，不能入眠，服西药安眠剂方能入睡，数日方始恢复，此病至今记忆犹新。

白虎汤在多年前西医输液未普遍应用时最为常用，我在临床上常用之。初学医时读《医学衷中参西录》，受其启发甚多。张锡纯老前辈人称张石膏，其用生石膏和白虎汤，以及白虎加人参汤可谓神矣。其用生山药代方中粳米我必用之，其主张虚加人参，妇女产后以玄参代知母，我则不去知母再加玄参，以增滋阴退热之效，并师其意再加白茅根，热重再加西药安乃近片等退热之品。

唯此方用量大时须多煎分次服下方可。我对此类病人常告知用此方分次服之，就好像西医输液一样。西医肌肉注射青霉素一次为80万U而已，而输液则可用至600万～800万U，因为是缓慢输入的。中医用大剂白虎汤也是如此，分数次服下也像西医输液一样的，也是为了使药力常继。西医是补液加消炎，不过名称不同，中医滋阴即是补液，如此而已，而且价格便宜，效果并不慢。而在用白虎汤时，必加人参或党参，阴虚明显者或加北沙参或西洋参再加玄参、白茅根，以生山药代粳米，生石膏量则最少30克，多则为90克或至120克或更多，唯须多次分服而已。

前辈名医张锡纯氏说白虎汤常用之，而承气汤一年也难用一次诚为可信。其遇承气汤证也往往用白虎汤加味而治之，因大承气汤用不对证则有伤人之虑也。其变通用方药实是从经验之中得来，我辈当熟读之，方能用之得心应手。

而《经方实验录》之作者，近代经方大家曹颖甫先生对白虎汤亦常用之。其论如下，不可不读。

“桂枝汤为温和肠胃之方，白虎汤则为凉和肠胃之方。桂枝证之肠胃失之过寒，故当温之，温之则能和。白虎汤证之肠胃失之过热，故当凉之，凉之则亦能和。和者，平也，犹今人所谓水平，或标准也。失此标准则病，故曰太过或不及，犹言其病一也。桂枝汤证肠胃之虚寒，或由于病者素体虚弱使然，或由于偶受风寒使然，或更合二因而兼有之。白虎汤证肠胃之实热，容吾重复言之，或由于病者素体积热使然，或由于由寒化热使然，或竟由直受热邪使然，或竟合诸因而兼有之。来路不一，症状参差，而医者予以方，求其和则同，方药不一，而方意则同。桂枝汤有桂芍以激血，生姜以止呕，同是温胃。白虎汤之石膏、知母同是凉胃，大枣免胃液之伤，粳米求胃津之凝，余下甘草一味，同是和肠，防其下传。两相对勘，一无循形。”

一　临证要点

本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。疟疾发作期应卧床休息。寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水；发热时减去衣被。如高热不退，可予冷敷，或针刺合谷、曲池等穴。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予以适当处理。汗出后用温水擦身，换去湿衣，避免吹风。服药宜在疟发前2小时，发作时不宜服药或进食。饮食以易于消化，富有营养之流质或半流质为宜。久疟要注意休息，加强饮食调补，如多进食瘦肉、猪肝、桂圆、红枣等。有疟母者，可食用甲鱼滋阴软坚，有助于痞块的消散。

二　释疑解难

江植成：疟疾的治疗临证少见，但观老师所论，明白了中医仍是整体出发，辨证施治，与西医大不相同，那么治疗要点是什么？

李静：①疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡之剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。②疟疾的治疗可在辨证的基础上选加截疟药物，常用药如：常山、青蒿、槟榔、马鞭草、豨莶草、乌梅等。此外，服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。③瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语、痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医综合治疗。

第五章　肾系病证

水肿

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师水肿辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治癃闭方、治淋浊方、治伤寒方、治温病方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病以及心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。

《医学衷中参西录》中原文

白茅根汤

治阴虚不能化阳，小便不利，或有湿热壅滞，以致小便不利，积成水肿。

白茅根（掘取鲜者去净皮与节间小根细切）一斤。

将茅根用水四大碗煮一沸，移其锅置炉旁，候十数分钟，视其茅根若不沉水底，再煮一沸，移其锅置炉旁，须臾视其根皆沉水底，其汤即成。去渣温服多半杯，日服五六次，夜服两三次，使药力相继，周十二时，小便自利。茅根鲜者煮稠汁饮之，则其性微凉，其味甘而且淡。为其凉也，故能去实火。为其甘也，故能清虚热。为其淡也，故能利小便。又能宣通脏腑，畅达经络，兼治外感之热，而利周身之水也。然必须如此煮法，服之方效。若久煎，其清凉之性及其宣通之力皆减，服之即无效矣。所煮之汤，历一昼夜即变绿色，若无发酵之味，仍然可用。

李静讲记

张先生此论水肿，首辨阴阳，次辨表里、寒热、虚实，故有表里分消汤之论。并有脉浮者为邪在表宜发汗，脉沉者为邪在里宜利小便之论。辨寒热从脉之有力无力来辨，对脉之有力者每先发其汗，此与仲景《金匮要略》之“桂芍知母汤”汗利兼施法看似略同，实则不同也，与西药之利尿剂更不同也。其表里分消汤为治水肿之实且偏热者，故用麻黄、石膏、滑石与阿司匹林组方，实则为中西结合之法。表里分消者，是石膏可清内热且有表散之功，滑石清热祛湿亦有表散与利小便之功效，故亦为汗利兼施法。此与仲景之“桂芍知母汤”同为汗利兼施，表里分消，而“桂芍知母汤”用于水肿之风寒湿热之水肿，为调和营卫之偏于阳虚者；表里分消汤用于风湿热水肿之偏实者，阴虚可加白茅根以滋阴发表利小便，先生擅用之。我受先生启发，每重用白茅根、生白芍治阴虚小便不利，利水而阴不致伤。气虚则加人参、黄芪。先生并详论黄芪为水肿之偏虚者之要药，指出水肿病实者少，偏虚者多。湿热小便不利者先生倡用车前子，因寒者用椒目、生硫黄。总之，临证需辨证，找出偏差，纠而正之，不可图一时之快，此即张先生阴虚者多用利水药则伤阴，阳虚者，多用利水药则伤阳之说。现代人患水肿皆用西药利尿剂，效故速也，然阴液之耗损亦在所必然，故每见水肿病人久服利尿剂导致阴虚内燥、气血瘀滞、津枯液竭者屡见不鲜，医者宜注意领会之。

案例一：

1981年治张姓女孩，年八岁，患急性肾炎，通身肿胀，头面尤为明显。西医用青霉素类抗生素效不显。察舌淡苔白，脉紧数，诊断为风水，处以麻黄汤合五皮饮：

麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，甘草3克，陈皮6克，茯苓皮30克，桑皮10克，大腹皮10克，姜皮3克，嘱先服三剂以观疗效。

患女之父去一药店买药，有一老药师七十余岁说小孩太小如何能用如此大量，将诸药均改为三克与之十剂，说要慢慢服之。患者家长来问并说也觉量太小，恐不能胜病，我说量太小矣，可三剂并作一剂煎服，家长说我已于她服过了，是三剂并作一剂煎的，服过全身出汗，肿已大消。嘱其三剂并一剂可也，服完后照原方服之，嘱其与药店讲明情况，千万不可再更改剂量，每次取三剂，服后看病情如何再定。后病情继续好转，原方加减服至二十余日肿消症失。

案例二：

肖姓女，年四十四岁，面及四肢肿胀数月，医院诊断不明，既非肾炎，也非肝性水肿，故服药无效来求诊中医。视其舌红紫，舌尖有红紫斑，苔薄白舌后略腻，脉弦滞涩。询知其月经不调，经前乳胀腹胀，经来多瘀血块、眠差、便秘。此证辨病西医查不出问题，而中医辨证为气滞血瘀，风湿热瘀滞为患。面肿属风，舌红紫舌尖红紫斑与便秘属热瘀积滞。四肢肿胀是为湿，经来乳胀腹胀，经来多瘀血块是为气滞血瘀。气滞血瘀则气化不畅，风湿热为之瘀积。此为功能性病，气血瘀滞，故西医不能查出。然气血瘀滞则体内失衡，故宜疏通气血，衡通法之衡通汤为首选。风湿热之瘀滞用桂芍知母汤调其营卫，汗利兼施，治标又治本。其体颇丰，且有瘀热便秘，故加黄连、大黄以清热通下，方用衡通汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克。

桂芍知母汤：

桂枝12克，麻黄10克，黑附子12克，防风10克，白术10克，知母24克，白芍24克，炙甘草10克，生姜10克，黄连6克，大黄3克。七剂。

二诊：服药七剂，肿胀大减，上方黄连减为3克，七剂。

三诊：服药后，肿胀全消。嘱服衡通散二月，以疏通气血，散其瘀滞。

江植成：您老安徽的朋友肾病综合证，您用“桂芍知母汤方”一方而效，“桂芍知母汤”不是治风湿痹证的吗？治肾病综合证为何也有效？道理是什么？

李静：此肾病综合证用桂芍知母汤乃张仲景《金匮要略》历节病篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉，麻黄、附子、防风、白术、生姜祛风散寒除湿，知母、芍药清热养阴，用量可随证加减。偏寒加重桂、附、麻黄，热重知母、白芍重之，甚则可加桑枝、地龙、忍冬藤。热重甚者非用桂枝、羚羊角不可，施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也，病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选用之，辨证施治，每收佳效。

此证用此方与张锡纯先生之表里分消汤有异曲同工之妙。张先生之表里分消汤为治水肿之偏风热之证，表之散之汗之则病可愈之，“桂芍知母汤”同为汗利兼施法，然其组方用药不同，故治之证亦不同。桂芍知母汤随证施治，变通用药，可治风寒湿热之痹证，则亦可治风寒湿热并有水肿证。方中之药有调和营卫，汗利双施之功用，关键在于药量之加减配伍。阳虚重者，重用桂、附，脾虚重者重用白术，风重者重用麻黄、防风，热重者重用白芍、知母。

我的朋友冯先生之夫人患肾病综合证，其全身肿胀。有是证，用是方，桂芍知母汤为治通身肿胀之方，不管是风湿水肿，还是肾病综合证水肿，只要是需要汗利兼施者，都可用之。后冯先生多次来电话，说肿胀已消，已经服了二个月了，要不要换方。我嘱其隔日服一剂以巩固疗效，效不更方也。

麻黄汤的发汗解热，宣肺祛痰，止咳平喘，利水消肿的作用是肯定的。近代药理研究也证明麻黄能通过发汗而迅速解热。麻黄的兴奋中枢，收缩血管，升高血压的作用是明显的，剂量大时尤为突出，故有人畏用之。然现代研究单味中药的作用并不能代表方剂组合后的功效，中医也从来没有不加辨证而用麻黄汤的。中医不传之秘主要在量和配伍方面，不同组方与不同的病则效果亦不同。实验证明，疗治气管炎、肺气肿、肺心病之咳喘、风湿病及水肿病均用麻黄取效。凡此类症状，阴虚者须加滋阴之品，如生地黄、麦冬、沙参、玄参、山药等。血虚者加阿胶、熟地黄、当归、白芍；气虚者加人参、黄芪、山萸肉；热加黄芩、黄连、知母；外感风热加用银花、连翘、浮萍、薄荷、蝉蜕，则又与张先生之“表里分消汤”同意也，夫贵在于临证变通也。

李洪波：郭姓女淋巴癌广泛转移，重度水肿，以致病情危重，不能翻身，只能服食米汤，西医抽液数次，仍复积液。初诊视其肿势其剧，且有重度黄疸。老师辨为阴黄，而用张先生之鸡蛭茅根汤合滋阴清燥汤又加羚羊角，一服则效，二诊肿消大半，三诊时面肿大消，下肢小腿及足部退一层壳。服药六剂，效速如此，那么此证之水肿是属阳水？阴水？老师当时的思路是什么？

李静：此证属阴水无疑。其黄疸非阳黄，其水肿亦非阳水也。此证属阴虚不能化阳，气化不行，故致水肿。张先生之白茅根汤主治阴虚不能化阳，故为方中主药。然此证水肿只是一个症状，而其癌症扩散至脏腑，气血虚极，气化不通导致阴虚火瘀之极，故水肿非为本病，只是标也。既辨出虚极热极是为本，水肿与黄疸只是标，故当补其虚，清其热，滋阴以利水。阴虚得纠则阳气得化，气化通则水自利，肿自消，黄自祛也。既辨为阴水，则又明其虚极，故不可攻之，其久病之瘀也不可攻之。故衡通汤未用之，然则此滋阴、益气、健脾、清热、利水法亦为衡通法是也！

水肿论治张锡纯先生论之甚详，早年在农村行医水肿病颇多，医案尚存，闲时捡出以求验证。而现代人多用西药利尿剂，故中医所诊之水肿病日见减少，且多为后期危重患者，故水肿已不为其主症也，然其证治不可不知。

一　临证要点

1.概念

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

2.病因病机

病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。

3.辨证要点

临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。

4.治疗原则

发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

5.治疗方法

阳水应以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻遂；阴水当以扶正为主，温肾健脾；对于虚实夹杂者或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。

6.预后

一般而言，阳水易消，阴水难治，由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，则难向愈。且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。

二　释疑解难

学生曾泽林：水肿的治疗要点是什么？如何掌握攻邪逐水的要点？

李静：水肿的治疗要点是辨阴阳，而此需较高的临诊辨证能力。因此，掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提高临床辨证能力。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。

1.正确使用攻下逐水法

适应证：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。

注意：使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重。正如《丹溪心法·水肿》中所指出：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”所以逐水峻药应慎用。

2.活血化瘀利水法的应用

对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法往往是提高水肿疗效的重要环节。临诊选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿、祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿、逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气、通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用。对于各种心脏病、心衰、肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。

3.慎用肾毒性药物

若因治疗他病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖甙类抗生素等肾毒性药物。此外，近年研究发现：含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性。对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见癃闭篇。

淋证

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师淋证辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治淋浊方、治癃闭方、治伤寒方、治温病方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之，且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合证等病证。

《医学衷中参西录》中原文

清肾汤

治小便频数疼涩，遗精白浊，脉洪滑有力，确系实热者。

知母四钱，黄柏四钱，生龙骨（捣细）四钱，生牡蛎（炒捣）三钱，海螵蛸（捣细）三钱，茜草二钱，生杭芍四钱，生山药四钱，泽泻一钱半。

李静讲记

治疗原则需分虚实，实证治宜清热利湿通淋；虚证宜培补脾肾。并根据六淋的不同，配用止血、排石、行气、活血、泄浊等法。

急则治标，缓则治本，治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。

案例一：

张姓老太太，年六十岁，自述尿急、尿频、尿灼热二年余，屡治不愈，上大医院，只检查费用共花去一万多元，终因查不出病因而只服消炎药，故终不见效。视其体颇丰，外观无病状，舌紫，苔薄，脉弦，余无他证。思之再三，此证非热淋，非石淋，又非气淋、膏淋故辨为气滞血瘀夹热，属慢性热淋。而肝络阴器，此证病久有瘀热，必为肝热也，故处衡通清肝汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，白茅根、夏枯草、蒲公英、金银花、紫草各30克，连翘12克，羚羊角6克。

服一周即效，三周愈。

案例二：

王姓男，三十二岁，学生周进友请会诊。患尿路结石，经碎石机治疗，消炎药与排石中药均在服用，B超显示已无大块结石，而仍感觉尿道疼痛不适。视其舌淡苔白润滑，脉缓无力，辨证肝肾阳虚偏寒，处以衡通温通汤方：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片10克，生姜12克，皂角刺12克。七剂。

服一周即效，三周痊愈。

周进友问：老师，此证为何与众不同？碎石机碎过B超查已无大的结石了，为何仍有尿道疼痛呢？现代都用碎石机治大的结石，对小的结石一般都服西药、中成药或中药方，我不明白为何有效的少，不效的多？

李静：此证本属阳虚，肝肾气血俱虚。服用大量消炎药与排石清热祛湿的药，反致体内偏虚寒，气化因虚寒而不通，是为娇枉过正也。如再服消炎药与清热解毒药，化石祛湿是雪上加霜也。现代医学用碎石机固然有效，但此只能治其结石，而不能治其未发之结石。亦即能治其结石然，不能治其为何长结石之所以然也。治用衡通法，找出偏差纠而正之是为衡通法。衡通汤疏通气血，理冲散化其瘀积。脏腑气血通畅，风火湿热燥结无处遁形，人之津液不被灼耗，结石何以能生？此治病求本之理也。

然用此方，亦需辨证而后用之。如其湿热重，加重滑石，再加金钱草、土茯苓可也。寒湿重加附子、桂枝、白术可也。阴虚加生地黄、沙参，气虚加参、芪，临证灵活运用，方为治医之道也。

案例三：

冯姓女，二十八岁，患肾盂肾炎五年，久治不愈，屡屡发作，察其体质尚可。舌紫红苔薄黄，每于劳累或生气时发作。典型症状为小便时尿道有灼热痛感，白带不多，时有腰痛。其月经正常，结婚五年余，婚后不久即流产一次，即患上此病，至今未敢再怀孕。其夫说五年来我们打工的钱全花在此病上了，我现在看到医院都害怕了。

细诊其病，看其体质胖壮，症状不太明显，疑其患有支原体尿道炎，患者说不会的，我此病治了五年，都是按照肾盂肾炎来治的，查验小便有白细胞且尿蛋白(+)。西医诊断肾盂肾炎相当于中医之淋证，而中医之淋证有五淋，视其症状当属热淋。岳美中老师治肾盂肾炎用经方猪苓汤原方有特效，而此证既有阴虚燥热，且其长期治疗抗菌消炎药已用过不少，思之久病必有瘀，猪苓汤原方恐难胜任，乃处以滋阴清燥汤，方中白芍重用90克，合血府逐瘀汤嘱先服用二周，以观效果。

服后来诊诉症状大减，但尿检仍有阳性。又与上方加生鸡内金20克，炮山甲10克。服至三月，发作明显减少，偶有发作但尿道灼热感很轻，一会即消失，尿检仍有白细胞。我辞其另请高明，患者不愿，说我相信您，我也知我病难治，现经您治已经有效，您要想办法给我彻底治好。我对病人说，根据我的经验，小便时尿道有灼热感的一般都会有支原体感染的。你现不愿做检查，我给你用几味中药制成散剂，你可用温开水送下，再治一个时期，如再不愈，你夫妇必须做支原体培养，患者答应了。乃处以滑石、生蒲黄、生鸡内金、山甲、葶苈子各等份制为散剂，每天服三次，每次10克。

患者服此方二月，症状又减依然有发作，但间隔时间延长，二月内偶有一二次小发作，不到一分仲即止。疑其夫妻有支原体交叉感染，患者说五年来我们一直采用避孕措施，性生活都带安全套。我说如有支原体间接也可传染，衣服、被子、便盆、浴巾均可传染，坚持让患者做支原体培养，二天后培养显示支原体阳性(+)，其夫培养前列腺液支原体亦为阳性(+)、白细胞(+)、卵磷脂小体(++)。告知患者数年来你一人治疗，你们虽然采取措施，但夫妻生活在一起，衣物等用俱皆在一起应用，很难说不感染。你夫体质健壮，没有不适的感觉，故从未想到有支原体，所以一直未能治愈。慢性支原体尿道炎属于非淋菌性尿道炎，可导致尿道狭窄。我一直给你用活血化瘀、清火滋阴之药，你现在气血已畅通，加用治疗支原体之西药很快可愈。

后处以西药“大观霉素”每天4克，肌肉注射，红霉素片每日四次，每次0.5克，治疗二周，因其身高体壮，故可用此量，二周后支原体培养均为(-)而告治愈。其夫除用大观霉素4克肌肉注射外，另加用前列腺局部注射川参通注射液组合克林霉素0.6克每日一次，连用十二次为一疗程，停药二十天后检验前列腺液均为正常，支原体(-)。

按：此病治愈费时过长，分析原因其一是病程长达五年之久，导致气滞血瘀夹热阴虚内燥，西医认为尿道狭隘之形成。其二如早做支原体检查夫妻同治，定不会疗程如此之长，几近半年。幸患者深信不疑，坚持治疗，终获痊愈。

一　临证要点

1.概念

以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。

2.淋证的基本病机

湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。

3.辨证

首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。

4.淋证的预后

热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格；或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕；或石阻水道，水气上凌心肺等重证。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。

二　释疑解难

江植成：中医的淋证与西医的淋病有何异同？辨治要点是什么？

李静：首先要正确分辨淋证的兼夹、转化，明辨标本虚实。淋证是内科常见病证，临床病人病情复杂多样，同一患者常可发生数种淋证并存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时，既要掌握淋证共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判别，正确分辨各种淋证兼夹、转化，避免教条套用书本知识。必要时，用西医实验室检查作为辅助，明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。西医之淋病有淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎之分，中医则分为五淋。临证可结合西医辨病，然后用中医辨证。中医治病八法辨证相当重要，而我常用衡通法找出偏差，实则是八法并用也。

急则治标，缓者治其本是其要点。对于病情复杂的淋证病人，应正确采用急则治标，缓者治本的治疗原则。如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，诊疗时应以热淋为急务，采用清热解毒、利尿通淋之治则，待湿热已清，转以扶正为主。另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石淋的兼症，属标证，如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，治疗仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈，因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。

还需注意忌汗、忌补的正确运用。淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》说：“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，证见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。

故博采兼收，扩大立法思路是为大法。在淋证治疗中，不应拘泥于教材中的一些治法及方药，应博采古今有效之方法。对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。有报导实验研究提示：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石韦散的基础上配以理气活血化瘀之品。

（附）尿浊

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师尿浊辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治淋浊方、治癃闭方、治伤寒方、治温病方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之，且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中的乳糜尿以及以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主证的尿浊疾患。

《医学衷中参西录》中原文

舒和汤

治小便遗精白浊，因受风寒者，其脉弦而长，左脉尤甚。

桂枝尖四钱，生黄三钱，续断三钱，桑寄生三钱，知母三钱。

服此汤数剂后病未痊愈者，去桂枝，加龙骨、牡蛎（皆不用煅）各六钱。

东海渔者，年三十余，得骗白证甚剧。旬日之间，大见衰惫，惧甚，远来求方。其脉左右皆弦，而左部弦而兼长。夫弦长者，肝木之盛也。木与风为同类，人之脏腑，无论何处受风，其风皆与肝木相应。《内经》阴阳应象论所谓“风气通于肝”者是也。脉之现象如此，肝因风助，倍形其盛，而失其和也。况病患自言，因房事后小便见风，从此外肾微肿，遂有此证，尤为风之明征乎。盖房事后，肾脏经络虚而不闭，风气乘虚袭入，鼓动肾脏不能蛰藏（《内经》谓肾主蛰藏），而为肾行气之肝木，又与风相应，以助其鼓动，而大其疏泄（《内经》谓肝主疏泄），故其病若是之剧也。为拟此汤，使脉之弦长者，变为舒和。服之一剂见轻，数剂后遂痊愈。以后凡遇此等证，其脉象与此同者，投以此汤无不辄效。

李静讲记

1.湿热内蕴证

小便混浊色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油。或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干。舌质红、苔黄腻，脉濡数。证机概要为过食肥甘，中焦湿热，脾失升降，清浊不分。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊；莲子芯、连翘、丹皮、灯心草健脾清心。加减：若小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮、郁金疏利肝气。伴有血尿加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。

2.脾虚气陷证

尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆。兼小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累或进食油腻则发作加重。舌舌淡、苔白，脉虚软。证机概要：病久脾虚气陷，精微下泄。治法：健脾益气，升清固摄。代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊。用于中气下陷，精微下泄之尿浊。常用药：党参、黄芪、白术补益中气；山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄；升麻、柴胡升清降浊。加减：若尿浊夹血，加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血。若见肢冷便溏，可加附子、炮姜温补脾阳。

3.肾元亏虚证

尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，腰膝酸软，头晕耳鸣。兼精神萎靡，消瘦无力，偏于阴虚者，烦热，口干；偏于阳虚者，面色㿠白，形寒肢冷，舌质红，脉细数；或舌质淡红，脉沉细。证机概要：肾失固摄，脂液下漏。治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于阳虚者，宜温肾固摄。代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸固涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊，后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴；鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳；桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实收敛固摄；茯苓、泽泻利湿健脾。加减：若尿浊夹血者，加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血。兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热。兼有脾气不足者，加黄芪、党参、白术健脾益气。

癃闭

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师癃闭辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治癃闭方、治淋浊方治伤寒方、治温病方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。

《医学衷中参西录》中原文

寒通汤

治下焦蕴蓄实热，膀胱肿胀，溺管闭塞，小便滴沥不通。

滑石一两，生杭芍一两，知母八钱，黄柏八钱。

一人，年六十余，溺血数日，小便忽然不通，两日之间滴沥全无。病患不能支持，自以手揉挤，流出血水少许，稍较轻松。揉挤数次，疼痛不堪揉挤。徨无措，求为延医。其脉沉而有力，时当仲夏，身复浓被，犹觉寒凉。知其实热郁于下焦，溺管因热而肿胀不通也。为拟此汤，一剂稍通，又加木通、海金沙各二钱，服两剂痊愈。

李静讲记

起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅；甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者；或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

案例一：

忆1985年曾治一王姓老者，年已七十，患癃闭证，即现代之前列腺增生合并炎症，其来询中药能治否。视其舌光无苔，询其症状是尿点滴而下，腹胀，其阴虚内燥之征明显。其老者说年轻时在中药店干过多年，中药药性比较懂，询有何中药单方可治之。告之白茅根、生白芍，并说要大量，白茅根最好是鲜的每剂用六两，白芍生的用六两。老者说我干了好多年中药店，从未听说或见过用如此大量茅根与六两白芍的，我不敢用。

数日后又来，说打了一周的青霉素不见效果，你那个方子能不能量小一点，让我先服一下。告之量小则效亦小，如担心量大可煎好后分数次服之无妨。老者说先给我一剂试试。后一周老者来说，此方可神了，我服了一天即能感觉小便大顺，并且大便亦畅通了。这一剂药我服了一周了，每天在服，还有效力。中药单方真是不可思议，一剂药的效果如此之好，而且只有二味药。告知此方只是对你的症而已，如是换了别人，效果未必皆能如此神效。因你是阴虚内燥之体，白茅根、生白芍可滋阴，增加水分，你的体内水分多了，内燥得以改善，故二便得通乃顺理成章之事，此即增水行舟之法也。

案例二：

张姓男，年五十六岁，来诊时萎靡不振，其子代诉，病发一月，每日解小便不计其数且又尿急疼痛，每次滴漓难下，故夜不能眠，现在医院每日服药打针输液仍无效果，痛苦如此，故精神不支。视其舌紫苔白腻，脉弦滑，与其服衡通汤加滑石、白芍、生蒲黄、白茅根，局部注射“川参通”注射液与头孢拉定注射液。次日来诊即精神变佳，问其感觉如何，答曰，好了一半，能睡点觉了。问多久解一次小便？答曰五分钟。笑问五分钟解一次小便，何为能睡着觉了呢？答曰：昨日以前已一个月了，解时解一点解不利索，解时疼痛，不解时也不舒服，一会都睡不了，昨打过针以后，到家即能睡了会了也，昨天我说话的精神都没有的。后注射一疗程痊愈，嘱服衡通滋阴汤服至一月以图根治，后送锦旗一面以表感谢。

案例三：

赵姓男，年六十五岁，来诊时带一瓶农药，说此次如再治无效则服药自杀，这个罪实在不能忍受了。自诉每解一次小便即疼如刀割，每至汗出淋漓，不到半小时发作一次，如此已半年多了。家在农村，家庭困难，治此病已将家中猪、羊全卖完了。视其病困若斯，与其注射“川参通”注射液一次，后又处方白茅根90克、白芍90克，令其服用，后该患者未再来复诊，情况不得而知，殊为可惜。

案例四：

韦某男，六十岁，患前列腺增生合并炎症数年，尿细、尿无力、尿等待、尿淋漓，白天排尿不畅通，夜尿7～8次。近三月来又增尿道疼痛，尿时疼至全身汗出，痛苦万分，多方医治效果不显，患者绝望，痛不欲生．后经人介绍来诊，经用“川参通”局部注射一次，当晚尿痛大减，夜尿减为二次，注射六次后，夜尿增多，尿痛消失。注射十二次后，B超示腺体基本正常，处中药化瘀散结方巩固。后患者送感谢信并锦旗一面，上书“当代名医风范，前列腺病克星”。

笔者五年来，采用贵州瑞和制药公司生产的“川参通”注射液，通过会阴部直接注射前列腺体内，治疗前列腺炎、前列腺增生、前列腺增生合并炎症，取得了较为理想的效果。同时对有合并前列腺囊肿患者，同样有良好的治疗效果。合并性功能减退的患者配合应症的中药，达到前列腺炎症、增生消失，囊肿消除，性功能恢复之功效。

通过数百例成功治愈的患者进行临床观察，认为“川参通”注射液局部注射疗法治疗慢性前列腺炎、前列腺增生、前列腺增生合并炎症，特别是慢性细菌性，非细菌性前列腺炎时，“川参通”注射液组合相应的抗生素时（抗生素的选择特别重要），有条件时可做前列腺液细菌培养加药物敏感，参照药敏进行组方，局部注射效果大多非常理想，往往注射一次即可收到明显的效果。但有的病例参照药敏组方注射数次效果不显，特别是细菌性与非细菌性，即合并支原体感染者，对此类患者往往运用中医辨证与西医检查数据结合进行临床分析，而后确定相应的抗生素，并合用中药内服，外用热水坐浴的综合疗法，方能取得良好的疗效。

在具体运用方面，根据患者临床特征，采用中医辨证，结合西医辨病，尤其注重舌质舌苔的变化特征来指导临床，选择相应的抗生素进行组合。笔者经验认为凡舌红紫苔白腻或黄腻的，中医辨证为湿热下注。舌红紫尖边有红紫斑的，舌苔薄黄或薄白而干燥的，中医辨证为阴虚火旺，这二类患者应首选头孢曲松钠、头孢拉定、头孢唑啉较为理想。舌淡紫苔白腻而光滑或润而不燥，舌体观察热象不太明显的，应首选头孢噻肟钠，往往一次注射效果即显。对合并支原体感染的非细菌性前列腺炎，可参照上述抗生素等注射数次后，舌紫苔腻现象或湿热消退时，可组合克林霉素进行注射。

关于前列腺炎合并囊肿的患者，大多经B超检查时才发现。因此对主诉性功能减退明显的患者，往往主张进行B超检查，确定有无囊肿。经验认为囊肿在1毫米以内的，大多局部注射一疗程即可消失，对大的囊肿则应加用化瘀散结之应症中药。常用活络效灵丹加生鸡内金、炮山甲、滑石、蒲黄、皂刺、牛膝。对湿热毒热较重的患者往往加用鸦胆子内服，方可达到囊肿消失，性功能恢复的良好效果。

前列腺炎，尤其是慢性者，应用抗菌药物治疗往往效果不佳，特别是前列腺增生合并炎症者。中医辨证首先是气滞血瘀，或偏于湿热下注，或偏于阴虚火旺者居多。“川参通”注射液具有清热解毒，清肺利水，活血化瘀的功能。组合抗生素，能使前列腺由大变小，由硬变软。结合应症中药，从人的整体出发，改变全身的体质，使全身气血通顺，增生、炎症和囊肿消除。因此认为，对于慢性顽固的前列腺疾病，“川参通”注射局部注射疗法确实是前列腺病的克星。

支原体尿道炎、前列腺炎反复发作，前列腺炎症病人久用抗生素导致耐药，前列腺增生病人以前用手术，现在用气化手术，其效果与副作用往往是等对的。中医对这类病人岂能推辞不治？作者每用中药制剂“川参通注射液”与抗生素组合，采用前列腺局部注射疗法效果甚佳，结合西医前列腺液细菌培养与药物敏感试验往往一次见功效，此即为典型的中西医结合方法。而接诊西医确诊的病证，则需明了西医诊断结果正常与否，经过治疗后还需进一步检测以测定疗效。有的所谓的纯中医看前列腺病人及有些病人的检验报告单也看不明白，此难道能是纯中医所能应付得了的？现在中医衷中参西，以中医为主，中西结合是对病人有利，于医学是进步，我们何乐而不为呢？张锡纯先生早在数十年前即主张衷中参西，立足中医之本，中西结合，然而大家仍认为张先生是中医，中西结合第一代先驱者，一代名医。然张先生未竟之志者，乃我辈中医之任也！因此，认真研究探索西医辨病，中医辨证论治规律，逐一弄清疾病的病因、病机，力争总结出安全、可靠、无毒、高效的治疗方法与方药，无疑是现代中医应该做的，也是师承中医教育的最好路径。

前列腺病，尿频、尿急、尿痛，西医辨病可从前列腺液检验WBC阳性而辨为前列腺炎，又可从细菌培养、病原体培养辨为细菌性或非细菌性前列腺炎症。中医辨证则为淋证、癃闭，然还需辨其为寒、热、虚、实，根据不同的证型对证用方药。西医辨病为细菌性炎症用抗生素治之，而且有药敏检验试验，可以检验出是何细菌、病原体？何种药物对其敏感？而对证用药后仍有诸多病例不能治愈，此与前列腺的特殊结构有关，有效抑菌浓度不能进入前列腺体内。因此现代科学的发展又有了许多日新月异的不同的方法，前列腺增生也是如此。故作者常用的中西结合的“川参通”中药注射制剂与西药抗生素组合，用前列腺局部注射疗法能取得良好的效果，证明中西结合大有可为。其他诸病亦是如此，用西医辨病，用现代医学科学检测结合辨病，辨证论治，取长补短，则中医之进步！中华医学进步也！

就前列腺病论治来说，西医抗生素多适用于急性炎症，而慢性炎症则非抗生素所能一概治愈的。西医药治疗慢性前列腺炎，其效果往往差，治疗前列腺增生往往需用手术。而所谓的纯中医只服中药治疗，如果不加辨证，一概运用清热解毒之方药，效果往往也不够理想。而运用综合疗法则不同，尤其是顽固的前列腺慢性炎症、前列腺增生合并炎症，从中医整体观出发，内服中药治其偏差，外用现代医学先进仪器的物理疗法，采用“川参通”中药注射制剂与西药抗生素组合的局部注射疗法，此即是最佳综合疗法，也是中西医结合的典范！于顽固的前列腺炎症，前列腺增生合并炎症，诸法效不佳者，往往取得极好的效果。高血压病证等也是如此，西医辨病为高血压病证脑充血而用降压药，中医辨病辨证论治则不同。诸病中医用四诊、八纲、病因、脏腑、气血津液、六经、卫气营血、三焦辨证然后论治。比如风湿性关节炎西医用抗风湿类药，而中医辨证为痹证，需用六经辨证来论治。温病学家所论之卫气营血、三焦辨证论治，适用于现代之传染病，病原体、病毒性病。前列腺炎、前列腺增生之西医辨病，中医则辨证为淋证、癃闭，此即是中医的论治之法。

一　临证要点

1.急则治标，缓则治本

癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不能，水毒蓄于内，肿胀、喘促、心悸、关格之危重变证相继而生。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。

治标之法有二：

其一，对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹会阴部热敷等法，急通小便。

其二，对膀胱无尿之证，可用中药灌肠方：生大黄（后下）30克，生牡蛎（先煎）30克，六月雪30克，丹参30克，浓煎约120毫升。高位保留灌肠，约2小时后，用300～500毫升清水，清洁灌肠，每日1次，10日为1疗程。以此可从大便排出水毒。但上法只能治其标证，一旦尿出，或水毒证情有所缓解后，立即针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾肾，缓图其本，防止其旧病复发，死灰复燃。

2.下病上治，欲降先升

中医学认为小便的排泄，除了肾的气化外，尚需依赖肺的通调，脾的转输。因而本病还与肺脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气，升提中气之桔梗、杏仁、荆芥、升麻、柴胡等，此为下病上治，提壶揭盖，升清降浊之法。除了内服药外，应用取嚏法、探吐法均是取其旨意也。

3.谨防个别中药的肾毒性

关木通、木防己、马兜铃、益母草是中医治疗肾病的常用中药，在癃闭病证的治疗中，亦经常使用。但据近年来的临床报道和现代药理研究表明：上述中药大剂量或长时期使用均可产生明显的肾毒性。可产生急、慢性肾衰竭，肾小管酸中毒，范可尼综合征等。严重者半年内发展为终末期肾衰竭。实验研究亦显示：上述药物大剂量使用，可产生蛋白尿，肾功能下降，肾小管坏死，肾间质纤维化。因此，对于上述药物应谨慎使用，如可用通草代替木通，或避免大剂量、长时间使用。建议木通剂量5克以内，防己用量5～10克，益母草用量10～15克为妥。因上述药物的肾毒性存在个体差异性，因此即使在小剂量使用过程中，亦应密切监测肾功能，如出现不明原因的蛋白尿或肾功能下降，应立即停药。此外，对癃闭伴血钾高的患者，应慎用含钾高的中药，如牛膝、杏仁、桃仁等。

二　释疑解难

江植成：为什么说癃闭的病机是肾和膀胱气化不利？与其他脏腑有何关系？癃闭的辨治原则是什么？

李静：中西结合是治疗癃闭证的最佳方法。以下为要点：

1.癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。

2.基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。

3.临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实；然后掌握病情之缓急，病势之轻重。

4.治疗原则应以通利为法。对膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞所致膀胱气化不利属实证者，当清湿热、利气机、散瘀结以通水道；对中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权属虚证者，宜补脾肾、助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。

5.癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，则易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证。临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。

阳痿

师承切要

师承切要者，师承张锡纯先生阳痿辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中治阳虚方中之敦复汤（附：服硫黄法），论肾弱不能作强治法论，治癃闭方，十全育真汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿。

《医学衷中参西录》中原文

敦复汤（附：服硫黄法）

治下焦元气虚惫，相火衰微，致肾弱不能作强（《内经》云肾者作强之官），脾弱不能健运，或腰膝酸疼，或黎明泄泻，一切虚寒诸证。

野台参四钱、乌附子三钱、生山药五钱、补骨脂（炒捣）四钱、核桃仁三钱、萸肉（去净核）四钱、茯苓一钱半，生鸡内金（捣细）钱半。

李静讲记

实证：由七情所伤，饮食不节，外邪侵袭以致肝气郁结，肝经湿热，痰湿阻络，肝经瘀滞者属实证，多见于中青年。

虚证：恣情纵欲，思虑惊恐，久病不愈、年老体衰致心脾两虚，惊恐伤肾，命门火衰者则属虚证，多见中老年。

虚实夹杂：久病入络，肾虚痰瘀或肾虚邪恋者多为虚实夹杂。

案例一：

我一好友刘先生诉其性欲近月来近于丧失，视其舌苔黄厚腻，知其湿热重也。与其处土茯苓30克，滑石30克，炙甘草10克，当归15克，大蜈蚣3条，数剂则愈，此湿热去之速则病也愈之速也。

案例二：

王姓，体胖嗜酒，性欲全无，舌紫苔薄，气血瘀滞之证明显。与之处衡通汤加天花粉、瓜蒌清其酒湿，蜈蚣通络兴阳，服用二月治愈。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草各10克，炮山甲10克，三七粉10克，生地黄30克，生鸡内金、天花粉、瓜蒌皮各18克，大蜈蚣3条，水煎服。

案例三：

李姓男，四十五岁，失眠多梦，夜尿多，阳痿数月，舌淡紫暗，苔薄白，中有裂纹，脉弦而硬。辨证属肝脾肾俱虚，气血瘀滞。方用衡通汤加生龙牡、附片、蜈蚣、蜂房、皂刺、山药。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、炮山甲、三七粉各10克，生地黄、山萸肉、生龙牡各30克，附片10克，蜈蚣3条，蜂房12克，皂刺12克，山药30克。水煎服，七剂，此方加减服至一月方效，服至三月始愈。

我在临证时每用“衡通汤、散”治慢性病证之气血瘀滞证，其效亦佳。究其原理为纠正体内偏差。在血府逐瘀汤基础上加山甲、三七，其药性当为平和，不寒不热，其疏通气血，活血化瘀力量更为增强。

张锡纯先生倡议山甲有内通脏腑，外通经络，无微不至。凡内外诸证加用之则其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，并治瘀血所致之疼痛有殊效。治脏腑疮毒，腹中血积癥瘕，可代《金匮要略》下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。

临证时用敦复汤是治其常，此数证未用是治其偏。故每遇寒热虚实不明显之阳痿早泄患者，每视其舌质紫淡苔薄，即可诊断为经络瘀滞，肝郁气滞血瘀。肝主筋，肝络阴器，故阳痿早泄均于肝肾有关。治法宜通瘀补阳并用，方用衡通汤加大蜈蚣、鹿角胶。如用衡通散，可将蜈蚣研末服之，其效更佳。

曾泽林问：老师，阳痿和早泄治法有何不同？您老诊治阳痿的主方是何方？主药是何药？诊治阳痿的要点是什么？

李静：阳痿分为两类：

一是单纯性阳痿，多为房劳过度，肾气早衰，男性生殖激素如丙酸睾酮之缺乏者，中医说是相火衰微，病在肾，治之较易，可用敦复汤加鹿角胶、蜈蚣。

二是阳痿同时伴发严重神经官能症或性神经官能症。即是阴阳两虚，气血瘀滞，心肾俱病，多有失眠多梦，食少乏力，精神抑郁，治之较难。治用敦复汤，阴虚偏火加清滋之药，气血瘀滞加用衡通汤或散，亦即需用兼备之法也。

早泄是体健不虚，精窍松弛，收摄无权。治用衡通散疏通气血，加生鸡内金收摄，蜈蚣兴阳通窍。服衡通汤则龙骨、牡蛎加之，则固涩之功更胜。

阳痿偏阳虚的主方是敦复汤，主药是附子。阳痿早泄的主方是衡通汤，主药是蜈蚣。

阳痿的诊治要点是临证时先辨其是否为单纯性阳痿，如是则直接用补阳之敦复汤，可加鹿角胶、蜈蚣。肾之相火过衰者，可用张师之服食硫黄法。偏阴虚火盛者选用黄连、羚羊角、知母、黄柏合滋阴之品以清滋之。如病久心肾失调，阴阳两虚，脾阳君火亦衰者，则需辨证施治，待其诸虚瘀滞纠正后，加用兴阳助阳之品如鹿角胶、蜈蚣类。体不虚之早泄直接用疏通固涩之法可也。

一　临证要点

1.阳痿的概念

指青壮年阴茎萎软或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活而言。

2.病因

禀赋不足、劳伤久病或七情失调，过食肥甘，湿热内侵等。基本病理变化为肝肾心脾受损，经络空虚或经络失畅，导致宗筋失养而成。

3.临床辨证

应辨清病情之虚实，病损之脏腑，虚实之夹杂。实证当疏利，肝郁不疏者，宜疏肝解郁；湿热下注者，宜清利湿热；虚证应补益，命门火衰者宜温补下元；心脾血虚者宜补益心脾；惊恐伤肾宜益肾宁神；虚实夹杂可先治标后治本，亦可标本同治。

4.本病之预后

视不同病机与病情轻重不同而异，大多数病人预后良好。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除，证情自可向愈。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。

二　释疑解难

曾泽林：阳痿从肝论治有何临床指导意义？阳痿主脏在肾，为什么又与肝、心、脾有关？

李静：首先要重视肝郁在阳痿发病中的重要性。阳痿的发病从唐代以后历代医家均认为疲劳过度，房事太过是阳痿发病的主要病因。究其原因可能与封建社会一夫多妻，早婚早育、营养不良、劳役过度有关。但是在现代社会，由于生活水平明显提高，医学技术逐渐进步，身体素质不断增强，以及婚姻制度的改革，房劳损伤所致阳痿者已显著减少。相反，由于生活节奏快，社会竞争强烈，工作压力大，致使精神紧张，情志内伤，肝气郁结引起的阳痿日见增多，即所谓“因郁致痿”。其次，由于经济的发展，男女平等思想的普及，男女双方对性生活质量要求的不断提高，因此，容易造成阳痿患者忧郁、悲观、焦虑等心理障碍，即所谓“因痿致郁”的状况普遍存在。由于“因郁致痿”“因痿致郁”二者相互影响，往往形成恶性循环，使病机更趋复杂，治疗更加困难。因此，充分认识肝郁在阳痿发病中的普遍性，解郁在阳痿治疗中的重要性是阳痿临证中的重要环节之一。

故用药不应过于温补，宜清补，平调阴阳。阳痿治疗不少医家多从温肾壮阳论治，滥用温肾壮阳之品的现象严重，结果非但疗效不佳，反而造成肾阴耗伤、湿热内生的状况频频出现。殊不知，肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，所以用药应水中补火或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟肉、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地黄等从阴引阳。此外，入肝肾之经，引经药的使用，如牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣、细辛、灵芝的适当选用，有利于提高疗效。

阳痿初病易治，大致治肾即可。久病心肾失调，每多出现神经精神症状，治疗颇费时日。越是不好越是紧张，恐惧、悲伤、负担越来越重，成为恶性循环，故最忌自购壮阳药物服用。在心情各方面良好的情况下，中医辨证以血府逐瘀汤为主，肝郁气滞合四逆散；肝肾阴虚合一贯煎；阳虚合桂附八味丸；心阴虚合天王补心丹；心阳虚合归脾丸；脾阳虚加香砂六君子汤；湿热明显合龙胆泻肝汤或更加用西药抗生素疗效更快；合并前列腺炎者加用西药利福平0.15毫克四片，日两次。其他则均加用山萸肉、仙灵脾、枸杞、鹿角胶等兴阳性平之品，再加心理疗法、忌房事，服至适当时机力争一次成功。或服药治疗诸症愈后用男性外生殖器治疗仪通过负压抽吸来扩张阴茎血管，增强阴茎勃起强度，延长勃起时间，借以改变病人心理，使其认为能够治愈而信心增强，此乃药物、心理、物理综合治疗的方法。

男子不育多见无精症、少精、成活率低、精液不液化，功能性不射精症。临证应与治阳痿一样，有是证用是药，切勿套用成方生精壮阳，要辨证施治。首先确定生殖器官发育是否正常，是否具备生育能力，如果具有产生精子的功能而不产精子，或精子数量少，这就要分析原因，治疗上强调中西医结合应用为好。仍以血府逐瘀汤为主随证加减，无精症西药加用克罗米芬，疗程要长；少精症加用西药消炎痛4毫克，日三次，30天为一疗程，同时配用单方枸杞子嚼服，每日30～50克，疗效可靠；精液不液化加用西药维生素C剂量宜大，500毫克，日三次，每收良效；不射精症病因复杂，辨证不易，如病程长者更为难治，笔者常用衡通汤加大量皂刺30～60克，蜂房12～30克，再加山萸肉、路路通、蜈蚣、丝瓜络等通窍之品，再加心理疗法配合，或加物理疗法，用电动按摩器将精液按至将射之时立即插入阴道射精，一次成功后患者心理上就认为永远能够正常，然仍须服药巩固疗效。另有临床常见患者合并有前列腺炎、精囊炎之类湿热症状者，则需先治其炎症，或清泄消补共用，性功能不全者还需治其性功能，纠其所偏，综合治疗。每见夫妇双方检查正常而多年不育，嘱双方同用活血之剂很快即孕者。

临床见不少病例，自购壮阳药来服，或是经医处方服用壮阳药，服后反增头晕脑涨的不在少数，此即误补、蠢补也。有报道误服人参、鹿茸致死的案例，此即不加辨证的补肾壮阳。岂不知不该补的，补之反致堵塞也。我治此类病人，首先要与病人讲清道理，为什么阳痿？为什么早泄？即便是肾虚还有阴阳之分。即便是补对了也是和汽车加油一样，等补药的药力耗完了，不是又要加油吗？加到何时为止呢？是和汽车的油路不畅通一样？还是与江河堵塞一样？故疏通调理，才是治本之道。治用衡通法疏通之，有寒热虚实之偏差纠正之。气通血顺，经脉畅通，则功能自然恢复。

我治此类病每用衡通法，用衡通汤。最喜用蜈蚣，蜈蚣有兴阳之功效；有热清之用羚羊角；有湿者祛之用滑石；阳虚每加鹿角胶温而不燥。每治有效。

因此要提倡多种疗法的综合应用。在阳痿的治疗中，许多其他的疗法对阳痿都有不同程度的疗效，多种疗法的综合治疗有利于提高疗效。

遗精

师承切要

师承切要者，师承张锡纯先生遗精辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治阳虚方、治心病方、十全育真汤方论、治癃闭方、治淋浊方、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中的神经衰弱、神经官能症、前列腺炎、精囊炎，或包皮过长、包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者。

《医学衷中参西录》中原文

治梦遗法

梦遗之病，最能使人之肾经虚弱。此病若不革除，虽日服补肾药无益也。至若龙骨、牡蛎、萸肉、金樱诸固涩之品，虽服之亦恒有效，而究无确实把握。此乃脑筋轻动妄行之病，唯西药若臭剥抱水诸品，虽为麻醉脑筋之药，而少用之实可以安静脑筋。若再与龙骨、牡蛎诸药同用，则奏效不难矣。愚素有常用之方，爰录于下：

龙骨一两，牡蛎一两，净萸肉二两，共为细末，再加西药臭剥十四克，炼蜜为百丸。每临睡时服七丸，服至两月，病可永愈。

李静讲记

男子梦中遗精，每周超过二次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。常伴有头昏、精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证。

本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。

案例一：

江植成：此例男，年二十一岁，一动就累，腰疼，夜里频繁遗精，好像体内藏不住精液一样，眼圈发黑。以前有过发作，但没有这次严重，这次有一星期了。舌红紫，苔薄，脉弦数。此证是否属肾阴虚火旺？治法可用二妙丸？

李静：遗精非止是为肾虚也！有肝热下注、有心肾失调的、有肝肾阴虚，也有阳虚。然诸证皆属气血瘀滞也！遗者，精不走正道也。与长江洪水泛滥相似，向前走不通则向两边泛滥也。故当找出病因清除之，则自然归于常道。非只服补药能解决的，只服补药反而会越泻越快。

治当先清其瘀火，滋其肾阴，平其肝，理其气。方用衡通滋阴清燥汤：滑石（布包煎）、生山药、白茅根各30克，生白芍18克，生鸡内金、炙甘草各12克，羚羊角丝6克。

案例二：

李想问：此例手淫很多年了，现年二十二岁，现在手淫后，后腰有点不舒服，脸潮红，易出汗，活动一下，脸也会涨得通红。因为手淫很久了，带来失眠及神经衰弱，经过反复治疗，现在主要是神经衰弱。病人自述：但是现在白天非常非常累，晚上反而睡不好，脸一直红涨，人受不了。但是现在的工作需要形象好一点，我也知道有个慢慢恢复的过程，我想暂时吃点六味地黄丸来辅助治疗。现在我的小腿肚会怕冷，记得最严重那一段时间，我夏天要把脚放在太阳下面晒才不会冷，让我成为一个怪人了，当然我只是想说明我的这个现象，不是去渲染它。不过现在感觉小腿肚还是比较怕冷，有阳虚的现象，吃六味地黄丸不知道是不是对的，我想请问一下您，我吃六味地黄丸对吗？小腿肚怕冷怎么解释呢？我想过吃知柏地黄丸，不知道是吃六味还是知柏？我这是属于肾阴虚还是阴阳双虚？

李静：此证是阴阳两虚还有气滞血瘀，因为气血两虚导致气血运行不畅通也。六味地黄丸可服，加衡通散疏通气血，三月一疗程方可。

案例三：

吴姓男，二十六岁，未婚。患血精，甚惧之。初诊时诉说近数月来每与梦遗时为血精，且有少腹胀痛。视其舌紫苔黄，脉弦紧数。告知此乃火热结于小腹，膀胱蓄血之证。西医当谓之精囊炎，因其未婚，故与服此汤，嘱其隔日服一剂，并服三七粉每日6克。其服至七剂，二周后来诉未有遗精，但不知血精好了没有。问其腹胀痛，则回说感觉好多了，服药后大便每天约二次稀便。视其舌紫苔黄亦消失，乃与服衡通散，嘱其服至血精止后，再服一个时期方能根治。后至月余方始有遗精，虽仍有血精，但量少也，后服二十天，不复来诊。

案例四：

李想问：有例患者，长久肾虚，医生诊断为肾阴虚，服滋阴坚阴、填精补髓的中药，药方中含龟板、鹿角胶、知母、黄柏、山药、枸杞子、菟丝子等中药。但吃了一年有余，疗效不大。具体症状是：右耳鸣、腰酸膝软、遗精滑泄、脑空乏力。自述吃到中药十余日感到左肾涨满，凌晨3～5点钟必有遗精，自控不住。累计吃药一年有余，此种情况反复出现，药中也有：锁阳、覆盆子、狗脊等固精之药，却总是无太大疗效。该如何论治？

李静：此证舌淡，苔白腻垢，是为脾阳虚为湿所困，脾虚湿困则气化失于摄制。其屡服补肾固涩之品，是闭门逐寇也！当先治其脾虚湿困，用淡渗之类药，等到脾虚得健，湿祛方可用固涩助肾之品。方用：

滑石（布包煎）30克，生山药50克，芡实30克，薏苡仁60克，山萸肉30克，白茯苓30克，炙甘草12克，大蜈蚣3条，七剂。

曾泽林：老师据其舌即可辨出是脾虚湿困，而找出病因，一改补肾固涩之治法，所用之药又皆为平淡之类，然方中用蜈蚣之意为何？还有此方中有张锡纯的影子，还请老师给予解答。

李静：此方正是张锡纯先生所论之：“人之脏腑，一气贯通，若营垒联系，互为犄角。一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注，亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损。”用一二味攻病者，滑石、生山药也。攻病者，攻其湿也。加补药者，补其脾也。芡实、薏苡仁一涩一通，茯苓、山萸肉一敛一利。用蜈蚣者，安神定痉且通其窍络。等其湿祛方可加固涩健脾益肾，然仍需疏通经络，因其耳鸣即为脾肾气虚窍络瘀塞也。

一　临证要点

遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。病多因劳心太过、欲念不遂、饮食不节、恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏、精关不固，病变脏腑责之于脾、肾、心、肝。

临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病时以君相火旺、心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神、疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气闭郁，病机多夹实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，为病有虚有实，宜予升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转归，其虚明显，补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精”。

遗精病证虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，大多可痊愈。若是忌医讳药，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。

二　释疑解难

江植成：通过老师的讲述，明白了遗精病的治法是找出偏差，纠而正之，不可一味固涩，那么要点是哪些呢？

李静：中医之整体观念、辨证论治是为大法，要点如下：

1.心肾不交，治当调摄心神

君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。如衡通滋阴清燥汤。

2.湿热下注，不宜过早固涩

湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄；其次，用药勿太寒凉和滋腻，以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体，且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。

3.脾胃虚弱者，不可轻用凉药

脾胃虚弱者，不可轻用凉药；益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生，脾精敛运则营卫流通，不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。

4.固肾当求阴阳平衡，尤应重视脾之健运

肾虚不固，用补肾固涩时，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳，对兼有脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易成呆滞。

5.久遗不愈者，当注意化痰去瘀

久遗不愈者，常有痰、瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变。可酌情用化痰去瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效。对于这种患者，临证辨证时不一定拘于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频，少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液黏稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。

（附）早泄

早泄之证除内服辨证用药外，每用五倍子适量水煎，浸泡阴茎，每日一次，十日一疗程。可使阴茎皮肤变韧，不致敏感过度，则早泄可愈。

亦可用五倍子研末，每用3克，用异性唾液调成稠糊状，放入肚脐中，胶布固定，一日夜换之。可用十次，无效则停，不可久用之。否则阻碍精窍，导致射精困难。

第六章　气血津液病证

郁证

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师郁证辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中升肝舒郁汤方论、理冲汤方论、治心病方、十全育真汤方论、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。

《医学衷中参西录》中原文

升降汤

治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食。宜与论肝病治法参看。

野台参二钱、生黄二钱、白术二钱、广陈皮二钱、川厚朴二钱、生鸡内金（捣细）二钱、知母三钱、生杭芍三钱、桂枝尖一钱、川芎一钱、生姜二钱。

李静讲记

以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。

案例一：

患者刘某，女，时年三十二岁，于1997年经人介绍从淮南来求诊。其证为咽中似有异物感，吞之不可，咽之不下，国内多家大医院前去求诊，诊为咽峡部慢性增生性炎症，屡治不效。来诊时视其舌暗紫苔薄白，脉弦。告知其病中医可诊为“梅核气”，西医名曰慢性咽峡炎症。乃平日性情抑郁致气血痰火胶结而致咽峡部增生，可谓是“奇证”，也可说是“疑证”也。其夫说先生所言极是，她就是性情抑郁，爱生闷气所致。老是怀疑自己得了癌症，已经服药治疗三年多了，去过北京、南京、上海、西安等地大医院求医，终不能好，花去不少钱了。欲以服散剂，量大可愈之以速，无奈患者说已服药太多了，现闻到药味即想呕吐，处以“神效鼻咽定”方，研末装入0号胶囊内，每服四粒，日服六次，每日三餐饭前、饭后各服一次，只服三次量则小矣。服一月缓解，服至三月始愈。嘱其续服巩固之，并告知心情要放开，如果心情抑郁，久必复发。“神效鼻咽定”方：

炒僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、山甲各等分。

案例二：

廖姓女，年五十九岁。医院诊为郁症，多梦、五心烦热、口燥、头晕、腿痛无力、下肢酸软。住院服西药数月效不佳。视其舌紫苔薄，舌尖有细小红斑点。辨证属肝气郁滞、肝胆火上扰于心，心肾失调。治以衡通汤加滋养肝肾清肝之品，方用衡通汤合理阴汤之意加减：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、地龙、桔梗各10克，桑寄生、桑椹、白茅根、白芍、怀牛膝、生地黄、枸杞、北沙参、山萸肉各18克，炙甘草12克。

二诊：上方服用一月，病情仍有反复。视其舌仍紫尖有小红斑，脉左关偏数。思之其肝气之郁已化火，故上扰于心脑，下则不能疏泄故腿酸痛，且检验血沉偏高，上方与疏肝解郁、滋养肝肾、疏通气血，然于偏郁之热则稍嫌不足，故于上方加羚羊角丝3克以清肝之郁火，地龙以通络。

学生曾泽林问：此证血沉增快，是风湿性心脏病、风湿性关节炎？还是循环及血液系统疾病之心脑血管病？还是高胆固醇血症？

李静：“血沉”是红细胞沉降率的简称，英文缩写为“ESR”。血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度。健康人的血沉数值波动在一个较窄的范围，即男性为0～15毫米/小时，女性为0～20毫米/小时。不论男女，若血沉快于25毫米/小时，就属血沉轻度增快，若超过50毫米/小时，则为重度增快。血沉增快既有生理的，也有病理性的。生理性血沉增快常见于妇女月经期，妊娠期高温作业，重体力劳动及剧烈运动后。

病理性血沉增快常见于下列情况：①风湿或急性传染病，如风湿性心脏病、风湿性关节炎、麻疹等；②各种炎症，如肺炎、胆囊炎、败血症等；③结核病，如肺结核、淋巴结核、骨结核等；④循环及血液系统疾病，如急性心内膜炎、心肌梗死、贫血、出血性疾病；⑤其他疾病，如恶性肿瘤、高胆固醇血症、红斑狼疮、梅毒、黑热病等。

引起血沉增快的原因既有生理性的，又有病理性的，所以我们不能将血沉增快作为诊断疾病的唯一依据，只能把它作为参考，用于对某些疾病的动态演变、治疗效果及预后的估计。对于已经确诊的疾病，可用血沉来观察其病程、指导治疗、了解预后。当疾病处于进展期或活动期时，血沉常表现为增快或持续增快；当疾病处于稳定期或恢复期时，血沉减慢；当药物治疗有效时，血沉减慢直至恢复正常。

而此证为循环及血液系统疾病，即相当于中医痹证之气血瘀滞也。故此证说其为风湿热有之，说其为心脑血管病有之，然其心肾失调、肝气郁滞郁热而致气血运行不畅是为主要病因也。肾水不足则水不涵木，肝胆火上扰则心火偏胜，心火偏胜则多梦烦乱脏躁，故重时有烦躁意乱之时。肝之疏泄功能减则下肢无力、腿软酸痛、头晕诸症成也。此证之腿痛，阴天加重是属风湿，然其为阴虚血燥肝有郁热所致之气血瘀滞，故不能治其风湿，而应以滋养阴血、清其郁热、疏通气血为大法。即是说血沉为何增快？血虚故也。血为何虚？有热耗损阴液故也。血虚有郁热而致气血瘀滞，气血运行不畅则血沉增快是也。

一　临证要点

1.病因

情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。

2.辨虚实

初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见。

3.主要临床表现

心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣，郁病可分为实证和虚证两类。实证类型以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主。气郁化火者，理气解都配合清肝泻火；气郁夹痰、痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分到采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。

4.预后

郁病的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系，对指导临床具有实际意义。郁病的预后一般良好，结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。

二　释疑解难

学生曾泽林：郁证常见于西医学之神经衰弱、癔症及焦虑症等，也见于更年期综合征及反应性精神病。老师所论二验案之例二是否可理解为郁证之轻者，例一是郁证之重者。老师所论郁证也需找其偏差纠其偏差，所用之法皆为衡通法颇为简捷可取，现代人此证颇多，老师之衡通法论可为指导郁证治疗之大法。还请老师详述郁证辨治要点，以便学生领悟之。

李静：郁是“鬰”的简体字，郁字有积、滞、蕴等含义。郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科病证中最为常见的一种。

案例一是我在数年前诊治一朋友妹妹，其至数百里外求诊与我，其痛苦万状我至今记忆犹新。而其郁久之体且偏燥，燥则生风，风则瘀血。其数年服药无效故又畏惧服药，不得已与其制成胶囊剂，方用炒僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、穿山甲各等分。是为不温不燥，因此服药一月有效，后又服三月始愈。例二廖姓女前年患糖尿病，医治五年未愈。视其舌紫苔薄，未予以理会其糖尿病，辨为气血瘀滞偏燥，方用衡通散原方，服用三月。于今年查血糖、血压均正常，然血沉增快，失眠多梦，躁燥，视其舌仍然紫红，舌尖有细小红斑，仍为气血瘀滞偏燥也。前年医院均诊糖尿病，五年治疗不愈者，气血瘀滞血燥也。服药三月有所好转停服中药，一年多以后来诊，变为血沉增快，且医院又诊为忧郁证也。然中医仍不为其病名所拘，令其停服所服西药，因其服西药每日晕乎乎的，更加郁郁不止也。既舌紫苔薄，则仍属气血瘀滞偏燥，舌尖有细小红斑点者，即郁火致风生而燥也。故仍用衡通汤加滋肾肝之阴，服月余时效时不效者，郁火未能清也，故加羚羊角。此即找其偏差，纠其偏差之衡通法也。我之女儿与2005年在学校突发晕厥，然头脑清醒，周身无力，不能行步，医院数次均诊为癔病，然治而无效。后我与其诊治，其舌红舌尖红斑为郁火，此即其郁之病因也，后经用滋阴清郁火之法月余即愈，此为病之初，郁火非结滞甚重，故愈之速也。也即是说其郁火虽重然未至燥结甚，与廖姓之郁久因虚致瘀致燥，刘姓之郁久气血瘀结致燥结者不同，所以愈之也速也。

血证

师承切要

师承切要者，师承张锡纯先生血证辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治吐衄方论，补络补管汤方论，化瘀理膈丹方论，固冲汤方论，十全育真汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证及西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病。先生治吐衄方论中之寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤、秘红丹、二鲜饮、三鲜饮、化血丹、补络补管汤、化瘀理膈丹等方论中均可对证选用，于无字句处读书，触类旁通是也。

《医学衷中参西录》中原文

寒降汤

治吐血、衄血，脉洪滑而长，或上入鱼际，此因热而胃气不降也，以寒凉重坠之药，降其胃气则血止矣。

生赭石（轧细）六钱，清半夏三钱，瓜蒌仁（炒捣）四钱，生杭芍四钱，竹茹三钱，牛蒡子（炒捣）三钱，粉甘草一钱半。

李静讲记

血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。

案例一：

高姓男，二十六岁，十二指肠溃疡出血。餐后二小时许腹痛，大便暗黑色呈柏油样三月，已服过西药，稍效，然仍脘胀腹痛，食少纳呆。视其舌红紫，舌尖有红紫斑，苔白薄腻，脉弦数。证属湿热并重，处以衡通馄饨泻心汤：

红参10克，半夏10克，黄连3克，黄芩10克，干姜3克，炙甘草10克，大黄3克，附片10克，桂枝10克，生姜10克。七剂。嘱咐其加水八杯，煎至四杯，去渣再煎至二杯，早晚分服。

服一周便黑即止，诸症减。服至三周诸症消失，后嘱服衡通理冲散一月以巩固之。

仲景五个泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，广泛用于急慢性胃肠病如慢性胃炎、胃痉挛、胃出血、肠炎、上消化道出血、胃癌等证。半夏泻心汤主治脾胃升降失常，寒热夹杂致心下痞闷，干呕，肠鸣下利，舌质湿润，苔黄白滑腻而不干燥；生姜泻心汤治水热互结胃脘痞满而致的腹中雷鸣，干噫食臭；甘草泻心汤主症为痞利俱重，心下痞满而硬，下利频作，完谷不化；大黄黄连泻心汤主症为心下痞满并见心胸烦热，热毒较重，其舌质紫尖边有红斑，苔黄白腻干燥；附子泻心汤为邪热壅滞心下痞满，而兼阳虚恶寒肢冷。

早年在临床上用诸泻心汤时，于煎服法并未在意，时有患者服药后反有胃脘不适疼痛之感，后读岳美中老师强调去渣再煎之意，是用以协调药味，达到和解胃气之目的，也就是说去渣再煎可令药性绵和，使胃肠免去刺激易于接受。煎服法是水八杯，煎至四杯，去渣再煎至二杯，一日分两次服。岳老认为去渣再煎是仲景和解剂独具匠心的创作。胃肠病患者本来胃脘不适，如再服用大量之中药汤剂，难免不能承受，后再用诸泻心汤时，必交代病人务须去渣再煎，且不可服多，每次一茶杯即可，此后即很少有患者反应服后不适。

案例二：

江植成：此有王姓病例，白血病复发。曾做过六次化疗，经中西医结合治疗缓解，今年7月26日为一整年。最近检查血常规发现血小板下降得很快。前十天为110×109/L多，这一周为60×109/L多，第二天为50×109/L多，算是一天降10×109/L左右，做骨穿结果为外周血象发现其他细胞增多，大概是20%～30%左右，初步认定转型为M2，老师您认为如何治疗？

李静：白血病是白细胞生成组织的恶性肿瘤，属于中医急劳范畴。病因病机为毒热伤血，侵及骨髓，导致阴伤血耗，证见发热、骨痛、出血、贫血等。骨髓化验可发现幼稚细胞增高，可达50%～90%，病情轻重不等。外周血同时有大量的幼稚细胞存在。化疗为目前主要治疗手段，但其副作用大，临床易复发，而且费用较高，一般人难以承受，给患者求医造成了很大的精神负担。就目前治疗的形势和失败、复发率来看，这已经成为一大难题。

从病因病机上讲，毒热伤血是其疾病根本，也可以说是“类癌反应假说”，阴亏血耗只是其外在的表现形式。而其临床所见的高热、贫血、出血、感染、幼稚细胞高等是其疾病各自不同时期的表现症状而已，也可以说是“类癌病态反应”。因此中医集清脑祛风、清热解毒、化瘀散结、凉血滋阴为一体，寓清热于解毒之中，寓化瘀于凉血之中，充分体现了中医辨证论治的基本法则。从根本上将病邪清除于机体之外，使毒无所生、邪无所起，其潜在的病邪消失，幼稚细胞不在分化，疾病也自然康复。

如何多用中药，少用化疗药，才是治本之道。用化疗药暂时的效果看来好，但实际上是饮鸩止渴也。临床辨治白血病时，首先要依其证候辨清虚实、轻重、缓急，以“急则治其标，缓则治其本”的原则施治，常采用益气养阴以扶正补虚，活血解毒以驱邪，标本兼治可获良效。

中医需根据不同的症状来分析治疗方可。血小板降时即毒瘀较重时，而毒重则伤气耗阴更甚。毒热越重，血耗损越多。西医只是针对性地用化疗药、血浆、蛋白补充，与中医之治法根本不同，故最终气血消耗至不可救逆。且西医只能验血，不能验气。气虚极时，则瘀毒愈重。气行则血行，给再多的血浆、蛋白，没有气化的充分运化，也是白给。所以中医有着益气养血，有瘀则化之，有毒则托之外出，有火则滋阴清热而不伤正气。首先在保存自己，等自己体质好时，敌人则必然不能伤我也。西医化疗与补充血浆、蛋白，等于打仗之打阵地战，拼消耗，最终必将是两败俱伤，同归于尽。故治疗白血病不能只看西医化验单，人的正气是化验不出来的，治此病应该会用毛泽东之战术。慢性白血病首先要论持久战，相持阶段首先要保存自己，即补益气血，化瘀、清热凉血。用药用方要机动灵活，不能拼消耗。等自己体质好些了，中药可以解毒，则尽量少用化疗药。身体真的好起来，用化疗药直接杀伤敌人未尝不可，但也需用中药扶正。西医的缺点是没有益气药，只打阵地战，补充血浆、蛋白类只是多用子弹、炮弹一样，杀死敌人的同时也会杀伤自己人的。因此，用医如用将，中医用药如果也只用清热解毒药，也等于是打阵地战，而且是土八路打日本，还不如正规军用化疗药与补血、蛋白呢。因此应当中西结合，即灵活机动的战略战术方可。病重时，先保命，后治病，是为留人治病。病缓解时，即身体强壮时，用多攻少补法，是为治病留人。病重体差时，则需攻补兼施，清热不忘养阴，化瘀不忘养血益气。此病最终往往是气血衰败，回天无力也。

癌症，现代人畏之，均认为是不治之症。癌症的发生，是人体脏腑气血阴阳失调所致。所谓癌肿者，毒邪瘀结也。癌症是全身性的病变，肿物是局部的表现。中医临床辨证为十证：气滞毒结；血瘀毒结；风邪毒结；痰阻毒结；湿闭毒结；寒瘀毒结；热瘀毒结；虚极毒结；实瘀毒结；燥涸毒结。病久者多为气滞血瘀，或兼风，或兼虚，或兼痰湿，或兼寒热错杂，或兼阴虚内燥。人是一个整体，治疗应从整体出发，治标与治本结合，攻补兼施。初病体不虚者，攻邪为主，扶正次之，邪去则正安。用多攻少补法，衰其大半而止，谓之治病留人。久病体虚者，补虚为主，攻邪次之，养正则积自除，用九补一攻法，谓之留人治病，先保命后治病是也。

癌症的治疗方面，中医在辨证施治的基础上，宜用综合疗法，中西结合，内外兼治，心理疗法与饮食调理疗法并用。中医辨证为实可多攻者，则用破瘀攻毒法兼顾整体，西医配用放化疗法。中医辨证为虚不可功者，则用九补一功法，西医用免疫调节剂，本人经验常用胸腺素，维生素C。西医的手术、放化疗法用之后，病人不能耐受者，中医亦不可一味地清热解毒、破瘀散结。应先用补益之剂，大补元气，待饮食增多，正气恢复时，可用化瘀散结丸、散，以攻之散之。衡通汤、理冲汤以补之益之，西药免疫调节制剂与大量维生素C辅助治疗之。癌症手术放化疗后，中医辨证施治在抑制癌瘤扩散方面有明显的疗效。

经验认为，凡中医辨证为气滞毒结者，中药疗效最好。中医辨证为热瘀毒结者，用清热解毒化瘀散结法，鸦胆子胶囊用之有效，毒性少于西医化疗，而西医化疗法可少用或暂用之，本人常用化瘀散结丸、散，方中主药鸦胆子，攻其有毒就不会中毒，用衡通汤、理冲汤破瘀散结就不会伤正。配合衡通汤或理冲汤用人参、黄芪、山萸肉等保护气血，又可清热解毒。化瘀散结散、丸之力更流通之，是谓攻不伤正，补而不滞。凡中医认为风、寒、实、热毒结者西医化疗可少用或暂用之，不致伤人太过，其它如气、血、虚、燥之癌瘤，西医化疗则会大伤元气，得不偿失，谓之伤敌一千，自损八百，同归于尽矣。

一　临证要点

1.血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。

2.外感、内伤的多种病因均会导致血证。

3.基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。

4.治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。

5.严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要意义。

二　释疑解难

曾泽林：血证中医目前所治要么是慢性久病，或是妇科慢性出血证，或是癌症手术化疗后复发，西医回天无力时，往往中医也回天乏术。因此请老师讲述血证的治法要点以及衡通止血汤能否用于其他血证，具体是如何运用的呢？

李静：血证范围甚广，现代中医教科书论之甚详且备。宜掌握以下要点：

1.血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见其他病证的过程中。中医对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，对多种血证尤其是轻中度的出血，具有重要的临床指导意义。张锡纯先生之治吐衄方论，补络补管汤方论，化瘀理膈丹方论，固冲汤方论，十全育真汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及。先生治吐衄方论中之寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤、秘红丹、二鲜饮、三鲜饮、化血丹、补络补管汤、化瘀理膈丹等方论中均可对证选用，于无字句处读书，触类旁通是也。

2.中医在血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重视。明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记·吐血》中强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。因此，对文中的“不宜”二字，不能把它绝对化，应根据病情辩证地对待行血与止血，补肝与伐肝、降气与降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出了止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。唐氏认为吐血之时“唯以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲”。止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。

3.由于中医的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等七个病证，更见于西医的百余种疾病，故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证论治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。

4.据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。

5.在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切、安全无毒，对虚证、实证均有效。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。粉剂，每次3～5克，每日四次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷冻，以不凝为度，用量及次数同上。

6.近年来多种论著对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血、滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床用药方面，白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又可利小便，可着重予以选用。

我常用衡通法治其偏差，每用衡通止血汤：

当归30克，黄芪30克，桑叶30克，生地黄30克，白芍30克，生山药30克，山萸肉30克，三七粉（药汁送服）10克，炙甘草12克。热重加羚羊角6～10克，出血重加藏红花10克。

此方即傅青主“老妇血崩方”加生地黄、生山药、生白芍、山萸肉、炙甘草而成。现代人多偏血热，故加生地黄、白芍。又多偏肝虚，故加山萸肉、炙甘草。治妇女不论老少，凡崩漏证，或量多，或经来淋漓，或经来日久，即首选此方，一般服三四剂即效。妇女此证多为肝郁气滞、血不归经，或冲任失调、肝脾肾所化功能失常。血止后可用衡通汤或散巩固之，气通血顺，则血自归经也。并治吐血、衄血、尿血、便血诸血证。诸淋浊、带下，气血瘀滞偏热者用之即效，热重加羚羊角6～10克；出血重加藏红花10克；热甚舌红紫，苔白腻，脉滑实之湿热毒瘀者，加服鸦胆子；舌淡暗苔白润属偏寒者，加桂枝、附子；舌淡暗紫有瘀血斑属瘀血者，可加山甲、皂角刺各12克，以增强化瘀通结之功。此方加山甲、皂刺若再加蜈蚣即合衡通托毒汤之意，治妇女宫颈肥大、宫颈松弛、白带过多之因气血瘀滞之不孕症效。治妇科卵巢囊肿、子宫肌瘤、附件炎、盆腔炎有效。方名衡通止血汤者，非只止血也！若淋浊、带下诸证，赤带止为其中之一也！

《医学衷中参西录》原文

附方：《傅青主女科》，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪一两，当归一两（酒洗），桑叶十四片，三七末三钱（药汁送下）水煎服，二剂血止，四剂不再发。若觉热者，用此方宜加生地两许。本庄黄氏妇，年过四旬，因行经下血不止，彼时愚甫弱冠，为近在比邻，延为诊视，投以寻常治血崩之药不效，病势浸至垂危。后延邻村宿医高某，投以《傅青主女科》中治老妇血崩方，一剂而愈。其方系黄芪、当归各一两，桑叶十四片，煎汤送服三七细末三钱。后愚用此方治少年女子血崩亦效，唯心中觉热，或脉象有热者，宜加生地黄一两。

附案：一少妇，身体羸弱，月信一次少于一次，浸至只来少许，询问治法。时愚初习医未敢疏方，俾每日单用当归八钱煮汁饮之，至期所来经水遂如常，由此可知当归生血之效也。

一人年四十余，得溺血证，自用当归一两酒煮饮之而愈。后病又反复，再用原方不效，求为延医，愚俾单用去皮鸦胆子五十粒，冰糖化水送下而愈。后其病又反复，再服鸦胆子方两次无效，仍用酒煮当归饮之而愈。夫人犹其人，证犹其证，从前治愈之方，后用之有效有不效者，或因血证之前后凉热不同也，然即此亦可知当归之能止下血矣。

李洪波：以前认为中医之秘方、验方、专用方极其神秘，深不可测。读张先生《医学衷中参西录》与老师讲记，方知中医之精髓在于辨证论治，有是病用是方，有是证用是药，对证即是良方。只用成方者，胶柱鼓瑟也！思之老师曾论岳美中老师在习医之初曾向其老师请教治病绝招，老师告知治一肺结核所用之方，竟是香砂六君子汤，此即此方为对证之方也！此证之肺结核可用香砂六君子汤治愈之，必当属脾肺虚寒证，若用治肺结核套方岂能对证？不对证何以能效？张锡纯先生论：“当归治一溺血证，自用当归一两酒煮饮之而愈。后病又反复，再用原方不效，求为延医，愚俾单用去皮鸦胆子五十粒，冰糖化水送下而愈。后其病又反复，再服鸦胆子方两次无效，仍用酒煮当归饮之而愈。夫人犹其人，证犹其证，从前治愈之方，后用之有效有不效者，或因血证之前后凉热不同也，然即此亦可知当归之能止下血矣。”众皆知当归能活血生血，其能止血是为能行血也，故前人有治出血宜行血不宜止血之说。许多验方书上与教科书上有众多止血方药，然其应用起来或是凉血止血，或是用炭药止血，或是用补涩药止血，然其均非行血止血通而止之之法也。而老师尚论此方可治妇科病之宫颈病、不孕症我也确有同感，曾数见老师用此方灵活运用治妇科诸证，真的是用药如用兵，治病如打仗，无招胜有招。无招者，临证胸中先要有定见，知己知彼，方能百战不殆。有招者，先议病，后议药也。治病有法又不拘一法，法无常法，法外之法，即衡而能通，通而使衡之法也。

痰饮

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师痰饮辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治痰饮方论，治喘息方论，治肺病方论，治阴虚劳热方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之，也就是需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等病证。

《医学衷中参西录》中原文

理饮汤

治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。

于术四钱，干姜五钱，桂枝尖二钱，炙甘草二钱，茯苓片二钱，生杭芍二钱，橘红一钱半，川厚朴一钱半。

服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者，酌加生黄芪数钱。

方中用桂枝、干姜，以助心肺之阳，而宣通之。白术、茯苓、甘草，以理脾胃之湿，而淡渗之（茯苓、甘草同用最泻湿满）。用厚朴者，叶天士谓“厚朴多用则破气，少用则通阳”，欲借其温通之性，使胃中阳通气降，运水谷速于下行也。用橘红者，助白术、茯苓、甘草以利痰饮也。至白芍，若取其苦平之性，可防热药之上僭（平者主降），若取其酸敛之性，可制虚火之浮游（《神农本草经》谓芍药苦平，后世谓芍药酸敛，其味实苦而微酸）。且药之热者，宜于脾胃，恐不宜于肝胆，又取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝胆之热也。况其善利小便，小便利而痰饮自减乎。

李静讲记

读《医学衷中参西录》中论治中医之痰饮咳喘，需将现代病名之肺气肿、肺心病与书中治痰饮方、阴虚劳热方、治喘息方、治大气下陷方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方论参看读之。先生因年代、时代所限，故未能与现代医学病名沟通至善至备，致使先生宏论未能与现代病吻合，此亦中医之所以需紧跟时代潮流之必然原因，亦我辈中医之重任。然此亦为中医之精髓所在，先生衷中参西之愿也。读先生书中之“理饮汤”，需明为治痰饮之属于寒饮者；读先生之“荡胸汤”则明为治痰饮之属于热者，且先生此“理饮汤”非专治肺气肿之方，非为治肺心病之专方，然乃治心肺阳虚、脾湿所致之饮邪之短气喘促，则肺气肿病有之，肺心病亦有之，气管炎亦有之，胃肠炎亦有之，眩晕病有之，耳聋病亦有之，则先生此“理饮汤”为治心肺脾阳虚痰饮之方也。“荡胸汤”为治寒温疫邪痰饮结胸，实则为治热饮也。先生此论可与后贤程门雪论热饮参看读之（在后），此二方皆先生苦心所拟之方，以补仲景之治热饮诸方之峻令人不敢用，实乃用不好之不足，此先生之功伟矣！肺气肿、肺心病多为痰饮致病，故明此理即为善读《医学衷中参西录》者，是为善读医书者。

衷中参西者，此证痰饮之脉为弦迟细弱，然其舌质多为淡暗紫，苔多白滑腻厚方为对证之方。我在临证时遇此证屡，每师先生此意，对寒湿痰饮重之咳喘重症，每用理饮汤之法，合用西药654-2注射液5～10毫克，于背部“定喘”“大椎”等穴施用穴位局部注射，立见止喘之速效，故此乃治寒湿痰喘之验方，然若是热饮咳喘则不宜用之。书中有论治痰点天突穴之法颇为简捷，治热痰之白矾方、硼砂方更为灵验。治寒痰用干姜亦甚稳便。读者宜详记之，可为急救之用。我于喘闷之重症属实者，每用“尺泽”穴刺血疗法，每可立止喘促。之所以效者，疏通气滞血脉通畅也。金元代名医张子和曾用刺胸部穴位使一眉上额部长一大肉瘤血出立消之说。即疏通经络之效也。我辈中医如能达此境界，则为医道大成也。

对痰饮之实者，特别是老慢支、肺气肿、肺心病，以咳嗽痰喘为主证且偏实之证，每用衡通定喘汤：

麻黄10克，杏仁10克，半夏10克，陈皮6克，茯苓20克，炙甘草10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子3克，葶苈子30克，生姜5片，大枣（擘开）3枚，炒瓜蒌仁（打碎）60克，地龙10克，全蝎10克，蜈蚣3条。

案例一：

邓姓男，年六十岁。咳喘多年，偏瘦。胸闷、痰稠且多，动则咳喘、气促、心悸。西医诊为老慢支、肺气肿、肺心病。舌暗紫、苔白腻，脉弦滑大，辨证属痰饮为患。其脉大为肺脾肾俱虚，病久则气滞血瘀。近因感冒致发热痰多稠黏，治用衡通汤合滋阴清燥汤，衡通汤疏通气血，滋阴清燥汤上润其燥，下清其湿热，痰多加瓜蒌皮、仁，葶苈子。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，滑石（布包煎）、生山药、白茅根各30克，生白芍18克。

此方服三剂则大效，患者自述多年来，从未如此舒服过，上方又服三剂。后于衡通理冲散服之治本。

案例二：

刘姓男，年五十岁，咳嗽胸痛数月，医院诊为胸腔积液、胸膜炎。抽液与消炎药一直在用，仍不能控制，舌紫苔白腻，脉弦滑。证属悬饮，处衡通荡胸汤加葶苈子：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）30克，滑石（布包煎）30克，半夏18克，竹茹18克，葶苈子30克，大枣（擘开）10枚，三剂。

服药后胸痛减，上方又服六剂，症状大减，嘱服衡通理冲散巩固。

案例三：

段姓老妇，年六十余岁，患风湿病、老慢支、肺气肿而至肺源性心脏病，面与上下肢肿胀，诊其风寒湿痰并重，证当属汗利兼施，故用桂芍知母汤服之数剂即效，服至二十余剂肿消，桂芍知母汤：

桂枝12克，麻黄10克，黑附子12克，防风10克，白术10克，知母24克，白芍24克，炙甘草10克，生姜10克。

案例四：

董姓老者，六十多岁，咳喘不能平卧，吐痰稠黏，喘则张口抬肩，动则气促心悸，病已十多年，常服数种西药，有氨茶碱、土霉素、安乃近、扑尔敏、痰咳净、百喘朋片等，仍不断发作。劝其服用中药，其家人说已服过几百剂中药了，还是不能停西药，不断发作，发作时必须加用大量抗菌消炎、止咳平喘之针剂，输液数天方能缓解。此次发作又十分严重，病人不愿服中药了。去其家出诊，看其在床上似趴非趴，张口抬肩，喘促声、喉鸣声十分明显，询其症状不能答，察其舌紫苔厚滑腻，脉滑大而硬，对其家人说此证常服西药特别是百喘朋片，其他的药物很难见效，现在病人是顽痰痼疾，只能想办法控制症状，然后再慢慢想办法。

记起近阅《中西医结合杂志》，上载一方：用西药654-2注射液，取两侧定喘穴注射，每穴10毫克。当即与患者注射，针未取出，患者喘促已止，说我可好了也，早知你有此办法，早请你来早好了，这个罪实在受不了。告知这只是暂时控制发作而已，病根未除，若要根治还需从中药上想办法，其家人与患者均表示同意。第二天又行一次穴位局部注射，发作缓解下来。嘱病人常服之西药不可突然停服，先仍服维持量，等中药显效后逐渐减量直至停服。后处以麻杏二三汤加味再加射干，间断服用皂角丸，痰涎减少后停服之。合并服用西药至二月余方始停服。

按：此病之中西结合可谓数方并用的兼备法也。治此类重症咳喘病人，临证务须细询其原来用药情况以及病史，以便诊断用药处方。患者服用止喘类、消炎抗菌、激素类药有效以致患者自行购买长期服用，临证时一般用药很难取效，实乃无可奈何之事也。曾遇多例此类患者，往往辞之不治。

案例五：

郑姓男，年四十二岁。好友宋孝礼之亲友，病老慢支、肺气肿、肺心病二十余年，已不任劳作，瘦弱不堪，咳嗽痰喘，面浮跗肿，食少腹胀，日泻三五次不等，腹泻则胀减。自述如水走肠间，响声辘辘，舌暗淡，苔薄白滑，脉沉弦细伏，极似留饮。《金匮要略》痰饮咳嗽病篇：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”思之再三，决意用之一剂。方用：半夏10克，甘草10克，白芍15克，甘遂4.5克，蜂蜜150克。先煎它药，煎至将成，兑入蜂蜜微沸，煎成半碗，约100毫升，空腹服下。服后时许，腹痛则泻五六次，直如水状。后其肺心病仍在，然腹胀腹泻则不再作。

甘遂逐水之功效，我曾亲服以体验之。取醋制甘遂研粉末装入0号胶囊，与一中药师老马及我一年轻体健之学生岳新春医生三人同服之。我服胶囊六粒于晚饭后，隔2小时开始腹泻，直如水状便，量多，腹中微痛，共泻四次方止。我那位学生小岳医生体健则只泻一次而已。而那位药师老马体质较差，次日上班时说让你坑死了，我昨晚一直在马桶上蹲着，腹泻约七八次方止，其说服后一夜未睡，一直在泻，而且说我知道甘遂泻水厉害，你说我们都服六粒，我根本就没敢服六粒，我只服了四粒。每粒胶囊可装药粉约0.5克左右。可见体质不同，用量则需讲究。如无切身体会，只看书中说确难令人相信。

后三人共同分析其具体原因，得出结论：我虽体健但素有痰饮故泻水较多，老马药师体质差且有胃肠湿热故其泻水亦多，我的学生小岳医生体健且内无痰饮故泻少。后用甘遂均以装胶囊四粒为一次量且日服一次，或视病人体质而确定服用量，以防病人不能耐受。

一　临证要点

痰饮，中医主要分为四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。包括了现代医学所说的气管炎、哮喘、肺气肿、肺结核、胸膜炎、胸腔积液。甚至包括了肠胃炎、梅尼埃病之眩晕及风湿性关节炎及水肿病与多种积水、肿瘤等多种病证。大小青龙汤同治表里证，同用两解法，而大青龙汤证是表寒内热，以有烦躁为特征之溢饮，故宜发汗解表，兼清里热，而重在解表，故重用麻黄，加用石膏。小青龙汤是表里俱寒，以有咳喘为特征，是为支饮。故宜发汗解表，温肺化饮而重在温化，故麻黄用量小，且有去麻黄加杏仁，热加生石膏，虚加人参之多种变化。小青龙汤之加减法亦即大小青龙汤之变通组合即为张先生书中之“从龙汤”，用于表解喘止，正气不足，痰气未尽者。

具体说来，患者左眼上下灰黑如煤烟，就知属寒痰；患者眼泡暗黑，知属热痰；患者四肢多痿痹，屈伸不自如，知属风痰。如上及于目、下至于肠的，是为痰饮；咳引胁下痛的，乃为悬饮之；饮行遍体四肢的，是为溢饮；上及头目眩冒，证见胸膈支满不得卧的，则为支饮。

小青龙汤为治支饮之方。服小青龙汤后口干燥，是为饮邪欲解，病情好转。在临床上治外感咳喘证时，多仿此意先治其外感，表解后用从龙汤时多合用滋阴清燥汤。对现代阴虚内燥之人，偶受风寒，小青龙汤一二剂解之可也，合用西药发汗解表药用之亦可。故在临床上所见之阴虚内燥之人患外感咳喘者，可中西合用治之，西药解表药与清燥汤合从龙汤治之其效甚速。且所治患者多已用过西药解表，表证解而咳嗽喘未止，屡用发汗解表则内燥愈甚，用滋阴清燥汤法则表可解，痰饮可化，阴不致伤也。

射干麻黄汤是治哮证冷哮之首选方，适用于现代医学所说的老慢支、肺气肿、哮喘病，特别是哮吼之偏于风寒湿痰之实证顽证，且量需大方可，虚证则非所宜。

用衡通定风汤活血化瘀定风止痉法治痰饮病证的诊治要点，是在临证用此方时每细加辨证。凡舌紫暗，或舌淡暗紫，舌苔薄者均属气滞血瘀。如痰饮实证咳喘一般均加用葶苈子，以加强祛痰平喘之力，痰偏热再重加瓜蒌仁或合用荡胸汤之意。舌淡暗苔滑腻证偏寒者加用桂枝、附子。痰饮哮喘重则重用地龙、全蝎、蜈蚣等虫类定风之药。虚则重加生山药、山萸肉，往往取效很快。待三五剂后痰湿消之大半，再详加辨证，细加推敲。而老年痰饮咳喘患者，多为病程久，且发展为老慢支、肺气肿、肺心病。此方对痰湿明显之证即可应用，如舌光无苔阴虚喘证则非所宜，用滋阴清燥汤合来复汤方为合拍。

肺心病面肿、四肢肿胀者，每借用“桂芍知母汤”汗利兼施，屡用屡效。案例三段姓老妇，年六十余岁，患风湿病、老慢支、肺气肿而至肺源性心脏病，面与上下肢肿胀，诊其风寒湿痰并重，是为溢饮，证当属汗利兼施，故用桂芍知母汤服之数剂即效，服至二十余剂肿消。桂芍知母汤乃张仲景《金匮要略》历节病篇之名方，经方也。

原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉，麻黄、附子、防风、白术、生姜祛风散寒除湿，知母、芍药清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂、附、麻黄，热重知母、白芍重之，热重甚者非用桂枝、羚羊角不可。施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之，辨证施治，每收佳效。而我与肺心病之肿胀者亦每首选用之。桂芍知母汤近代四川成都名中医刘梓衡擅用之，其所著《临床经验回忆录》一书载其治风心病水臌、肾脏型水臌、小儿肾炎通身肿胀、寒湿性关节炎、坐骨神经痛、类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。其论曰：“以我家传经验，对于水肿病情严重，属于心脏型肿者，采用真武汤，加木通、防己、椒目，以助其利水消胀之功，往往有效。如已发展至通身肿胀者，必须先采汗利兼施法。继而视其上肿甚者，以发汗为主。中肿甚者，以利水消胀为主。下肿甚者，以利水为主。有时综合运用，贵在按四诊八纲辨证施治，决不能拘泥古方，不自化裁，致误人命，可不慎哉？”

二　释疑解难

刘海宝：痰饮病范围甚广，老师认为痰饮的论点与治法要点是什么？

李静：一般而论，痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以“温药和之”为大法。

健脾、温肾为其正治，发汗、利水、攻逐乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛，其证属实，可采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪，继则扶脾固肾以治其本，至于脾肾阳虚之微饮，则以扶正为首务，略参化饮之品。

治疗本病，应注意辨明有无兼夹，施治方可中的。

痰饮停积，影响气机升降，久郁又可化热，故本病有夹气滞、夹热的不同，饮邪内蓄，复染外邪，易诱发而使证情加剧。而且需注意痰饮的转归。其主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵，故应注意对本病的早期治疗。

《金匮要略》中说：“病痰饮者，当以温药和之。”我的理解：从无字句处读书。那么无字句处呢？是不是应该是：病“悬饮”者，当以凉药如张师之荡胸汤逐之；病“支饮”者，当以小青龙汤加解表化饮治之；病“溢饮”者，当以发汗药表散之。这就在于自己动脑去领会，去悟。所以一直有人对病“痰饮者，当以温药和之”有不同看法，如果是热痰饮呢，也用温药和之吗？

我理解仲景所说之“痰饮”乃狭义“痰饮”，并非是说所有“痰饮”均用温药和之也。视其所论之治悬饮、治支饮之方药均非温药可知矣。其治支饮不得息之“葶苈大枣泻肺汤”“厚朴大黄汤”，治悬饮之“十枣汤”，治“留饮”之“甘遂半夏汤”，治“溢饮”之“大青龙汤”，皆非“温药和之”之法也。仲景曰温药和之者，温药者，温养之意，非仅用温热药也。和之者，是调和之意也。《内经》有“劳者温之”，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”此温是温养脏气之意，乃古人言简意深之故也。

案例一是为痰饮，其痰多体偏瘦，又复外感，故当先治其标。脾为生痰之源，肺为储痰之器。故先治其标，滋阴清燥汤治其上燥下热，衡通汤疏通气血，服之即效。案例二是为悬饮，葶苈大枣泻肺汤、十枣汤是为对证之方。师张锡纯先生意，用其荡胸汤与一味瓜蒌饮之意而用衡通荡胸汤，此即从无字句处读书，触类旁通者也。案例三面肿、四肢肿胀是为溢饮。案例四劳病日久，哮喘痰多如涌，喘吼如鸣，是属支饮。案例五腹胀，泻则胀减是为留饮。

程老论热饮甚为精辟，确有无上价值，录之以备参考。

附：程门雪先生论热饮

“饮病大别，只有寒热二种。寒饮易知，热饮难晓。姑先言其热者。热饮有二：有新病即热者，有久而化热者，久者易知，新者难晓，更先辨其新者。饮停于上，则为支满；热伏于中，则为烦躁。热则作渴，饮则作呕；热则津不行而口舌干燥，饮则水内留而咳逆喘息。验之于舌：舌边尖红绛者，热也；中厚白腻者，饮也。参之于脉：脉紧者，饮也；脉浮数者热也。此饮病新起即热之症状也。既见饮证，又见热象，即当从热饮取法立治。若徒守温和成法，未有不偾事者。治饮宜温，治热宜清。饮自热来，当清其热；饮从外入，当祛其邪。唯是饮停未久，犹是清稀之水，未成坚结之形，一切峻攻，均难取法。欲求正鹄，其唯小青龙汤加石膏一方乎？水停心下，故用青龙；热在胃中，故加石膏。由此推之，则知大青龙之治溢饮，亦热饮也。水停心下，故宜温散；水溢皮肤，则宜发汗。饮多于热者，用小青龙加石膏法；热多于饮者，用越婢加半夏汤，热虽同而热之轻重不同也。体虚者，清热化饮之中须顾其虚，木防己汤；体实者，清热化饮之中兼治其实，厚朴麻黄汤，热虽同而体之虚实不同也。此饮病初起即热之治法也。若内热不清，外饮不去，热煅其饮，饮从热化，由清稀而变为黏腻，由支满而浸成坚癖，饮热团结，合而不分，饮即热，热即饮，热非徒用寒凉所能清，饮非另用辛温所能化，又当峻用苦辛寒泄之品，去其坚，破其结。其停结之处，胁下为最多。喘急甚者，皂荚丸涤之，葶苈泻肺汤泄之；痛甚者，十枣汤、控涎丹逐之。停于胸者则胸满，厚朴大黄汤主之；蓄于肠者则肠鸣，己椒苈黄丸主之；已行复结，心下坚满，甘遂半夏汤导之；流于四肢，筋骨酸楚者，指迷茯苓丸消之；结于六腑久而不化者，礞石滚痰丸泻之；若目痛如欲脱出，心烦如啖韭蒜，日夜隐几不得卧，支满咳喘无已时，痰如稠糖，黏手不脱，一切丸治均不见效者，唯有皂荚丸一方可服，在上者吐，在下者泻，痰实一去，即有生机。其体虚者可以补正之药相间而用。丸以治痰，汤以扶元。其用有二：一为汤丸同服者，久虚之人，胃弱不能行药，每用攻而不动者，一得扶正气之药，则药性大行，攻力反大。若以为补正可以缓攻药之性而偶用之，则效果每出乎意料。一为汤丸分服者，如上午丸，下午汤；今日丸，明日汤；甚或数日汤补，一日丸攻；数日丸攻，一日汤补，当以人之体格虚实为之。”

李静按：程门雪先生此论，言简意赅，可为痰饮论治之准绳！

消渴

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师消渴辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中治消渴方论、治阴虚劳热方论、理冲汤方论、药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学的糖尿病及尿崩症。

《医学衷中参西录》中原文

玉液汤

治消渴。消渴，即西医所谓糖尿病，忌食甜物。

生山药一两，生黄五钱，知母六钱，生鸡内金（捣细）二钱，葛根一钱半，五味子三钱，天花粉三钱。

李静讲记

诊断依据

1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。

2.有的患者初起时“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。

3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

病证鉴别

1.与口渴证鉴别：口渴证是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，且不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

2.与瘿病鉴别：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征，其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等证。

案例一：

汤姓男，三十五岁，多饮、多尿三月余，服消渴丸则效，停药未一周即如故。此病初得之，视其舌紫苔黄腻而燥，脉弦滑。舌紫者，气血瘀滞也，苔黄腻而燥者，湿热并重也。思之白虎加人参汤、调胃承气汤均为对证之方。然其气血瘀滞是其本，湿热乃为标也。只治其标，亦扬汤止沸也，与其服消渴丸无甚区别。故向患者说明其理，嘱其改变饮食，不能饮酒，患者说就是喝酒所致。乃用衡通汤法，清湿热用升麻、天花粉、山药、生鸡内金、山萸肉。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，生地黄50克，生山药30克，生鸡内金18克，天花粉18克，升麻30克，山萸肉30克。水煎服，每日一剂。

服三剂渴减，服至六剂渴止，服至十五剂，查血糖已正常。上方制成散剂，嘱服三月巩固，以图根治之。

案例二：

潘姓，湖南女，年五十八岁，自述数年前诊断出胆囊炎，经常右胁下疼痛，服消炎利胆片数年，胆囊炎始才不发作。然而最近失眠、乏力、胸闷、心悸出现，去医院检查诊为糖尿病，医院主张注射胰岛素，患者甚为恐慌，经人介绍来诊。视其舌淡，苔薄白润滑，脉弦紧，一派阳虚之象。此与一般糖尿病之阴虚内燥偏热之证大异，细询之方知曾自服消炎利胆片数年之久，恍悟其阳虚是矫枉过正了，此即中医阴阳五行理论之可贵之处。实即中医整体观念之可贵之处。因阴虚可致糖尿病，阳虚也可致糖尿病。而西医则是对证治疗，糖高降糖，故主张注射胰岛素，而中医从整体观念出发，用阴阳五行指导辨证论治，阴虚者则需滋阴，阳虚者则需补阳。故中医历代有治消渴病之不同用方，似此证阳虚，则需用补阳益气之品。故师张锡纯之法，用其“玉液汤”与“滋萃饮”之意，顾护阴液，与仲景之“金匮肾气丸”组方，实则为治阳虚兼顾护其阴之理。患者服十五剂，诸症均减，验血糖即降，上方加减嘱服三月，以图根治。

案例三：

张姓女，二十八岁，怀孕三月半来诊，查出糖尿病。本有乙肝大三阳十余年。其夫年已四十，夫妻恍惑不定，孩子要还是不要。若想留之体本已虚，现又加此糖尿病，其夫妻二人寻找多个医院，得不到肯定的答复。来诊时询问中药能否在此时治疗其糖尿病，乙肝大三阳不敢奢望能治愈，能保住孩子顺利生下来，即已满足，当然，最好孩子能没有乙肝为最好。视其舌红紫，苔薄白，脉弦细数。辨证当属气阴两虚、湿热并重、气滞血瘀。告知其夫妇，其病本属肝脾湿热郁滞已久，十多年来虽一直在治，然治未得法，只是针对病毒来的，未能疏通气血以散其毒邪，反致气阴耗损。今又增糖尿病者，仍属肝脾湿热，乙肝湿热疫毒之继续也。二病西医病名不同，中医则一也。治乙肝之湿热，即可治糖尿病之血糖尿糖高。乙肝湿热病毒得治，则糖尿病自愈也。然急则治其标，现又怀孕，故当先治其脾胃湿热，兼以滋养肝肾之阴，则能湿热得祛而体无损。至于需用疏通气血药者，古人云：有故无陨亦无陨也。即是说现有病病挡之，服药是针对病来的，乙肝病毒是肝脾湿热，糖尿病也是肝脾湿热，而二病皆可令肝脾肾俱虚是也。其夫妇均为大学生，听后明确表示，先生所论甚为有理，就请先生给予诊治吧！尊胎前宜凉，产后宜温之旨，且其本属偏热，与服衡通汤合滋阴清燥汤加减。处方为：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、生地、人参、黄芪各12克，山萸肉、公英、生山药各30克，滑石（布包煎）、白茅根各30克，生白芍18克，生鸡内金、炙甘草各12克，黄连3克，黄芩6克。

此方加减服至将生前数日方停服，糖尿病与乙肝大三阳均不复存在。孩子生下来第一天即打电话报知母女平安，后一月小孩发热、腹泻来诊，与服滋阴清燥汤原方一剂则效，三剂则愈之。

一　临证要点

1.辨病位

肺：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消。脾胃：以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消。肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

2.审标本

本：阴虚为主。标：燥热为标。

病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。

3.审本证与变证

本证：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦。变证：痈疽、眼疾、心脑病证等。

二　释疑解难

学生刘海宝：消渴病衡通法的应用要点是什么？

李静：消渴治疗当综合治疗即衡通法是为大法。消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。

消渴治疗重视调整饮食，控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。在经饮食控制及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。

消渴治疗重视活血。经较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。

血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。

糖尿病，现代医学认为是内分泌代谢性病，中医称为消渴。《金匮要略》虚劳篇：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。男子面色薄者，主渴及亡血。”男子平人，即男女也。渴者，消渴也。

张锡纯先生倡用猪胰子治糖尿病，此与西医之脏器疗法即注射胰岛素之法颇相吻合。若肺体有热，好比是炉上水壶热，热将水灼涸之，则渴则生也之理，治当用清热润肺之品；若因心火铄肺者，当用清心火之药；若因腹中气化不升而致肺热者，当用升补之药补其气化，此即张先生“玉液汤”之意也。先生书中载有单用生山药治愈糖尿病者，有单服猪胰子治愈糖尿病者，此以以物补物也。又论鸡内金与猪胰子，同为化食之物，功效亦同也，用诸药组方乃治消渴屡用屡效。故先生所处之年代，能有此理论，验之临床有效，实乃先生衷中参西之功矣。我辈于现代之医学之科学技术，结合中医之理论，用脏器疗法与中医整体疗法相结合，标本同治，则先生必为之欣慰也。

临床经验认为，始得之消渴，确有实热者，上消用白虎加人参汤，润其肺而兼清其胃。中消脾胃实热者调胃承气汤尚可用之，清其胃而兼滋其肾。病久之下消患者，肾气丸亦可用之，滋其肾而兼补其肺。然现代医学治糖尿病之药颇多，中成药也用之普遍。故临证之时，初患病未用药渴饮症状较明显者，辨证易，治之亦不难。唯所诊之患者，多为久服西药、中成药以控制症状者多见，停药则发。故渴饮症状不显，辨证难，用药亦难。故治此证，当以护补津液为大法，养阴、清热、扶气、补阳。然需明清热不可太过苦寒败胃，养阴不可太过滋腻，扶气不可太过壅滞，补阳不可太过温炽。使其津液充足，脏腑气血阴阳平衡，消渴何来？

我于临床治此病，于上中二消之渴饮症状，每用《医学衷中参西录》治消渴方之二方组方。治下消每用八味丸与此二方组合。地黄用生地、桂用桂枝、生鸡内金、生黄芪、知母，重用生山药、山萸肉。并从先生升补气化之理论中悟出人体为什么糖偏高而致渴饮？悟出人之体内偏热、偏寒、阴虚、阳虚均可致渴之理。缺什么补什么之脏器疗法用之虚证固然可以治愈，用之因寒、因热、因湿而致气化不通之渴饮，如果还是一味地缺什么补什么，岂不是永无愈期吗？现代医学之胰岛素依赖性之糖尿病不正是这样吗？现代医学之2型糖尿病发病率明显增高，多无明显的三多一少症状，而且又有糖尿病肾病、功能性血糖过低症等。凡西医认为功能性病者，中医多属气滞血瘀。故疏通气血，平衡阴阳之法当为治本之法。故每用“衡通汤、散”为主方，对渴饮寒热虚实所偏对证施治，辨证加药以纠偏，每收佳效。曾治俞姓妇、赵姓母子均用衡通散即效。对汤姓男湿热偏重者加用天花粉、升麻、滑石、山药、山萸肉、生地黄、生鸡内金等收效也速，渴止后用衡通散与理冲散以巩固之。

自汗、盗汗

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师自汗、盗汗辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治阴虚劳热方论，治心病方论，治肺病方论，治阳虚方论，理冲汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中之自主神经功能紊乱、甲亢、结核病、发作性低血糖虚脱、某些传染病恢复期以及胶原性疾患等及其他疾病伴自汗、盗汗者，或以自汗、盗汗为主要表现者。

《医学衷中参西录》中原文

既济汤

治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。

大熟地一两，萸肉（去净核）一两，生山药六钱，生龙骨（捣细）六钱，生牡蛎（捣细）六钱，茯苓三钱，生杭芍三钱，乌附子一钱。

或问：既济汤原为救脱之药，方中何以不用人参？答曰：人参之性补而兼升，以治上脱，转有气高不返之虞。喻嘉言《寓意草》中论之甚详。唯与赭石同用，始能纳气归根。而证兼下脱者，赭石又不宜用，为不用赭石，所以不敢用人参。且阳之上脱也，皆因真阴虚损，不能潜藏元阳，阳气始无所系恋而上奔。故方中重用熟地黄、山药以峻补真阴，俾阴足自能潜阳。而佐以附子之辛热，原与元阳为同气，协同芍药之苦降（《神农本草经》味苦），自能引浮越之元阳下归其宅。更有萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之，俾其阴阳固结，不但元阳不复上脱，而真阴亦永不下脱矣。

李静讲记

不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。有病后体虚，表虚受风，思虑烦劳过度，情志不舒，嗜食辛辣等易于引起自汗盗汗的病因存在。

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1.脱汗

表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。

2.战汗

主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。

3.黄汗

汗出色黄，染衣着色，常伴见口中黏苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内瘀之证。

临床上所遇之自汗、盗汗病颇多，体虚易感冒之人也颇多。且多为服用“虚汗停”而汗出不停，服“玉屏风”而仍易感冒伤风者。治病首论阴阳，且此证皆可包括在虚劳病之中。阴虚可自汗盗汗，阳虚也可自汗盗汗，阴阳两虚也可自汗盗汗。《金匮要略》云“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”。是说男子妇女之脉，出现此二种脉象均属劳病也。形容脉大非是气盛，重按必空濡也。脉极虚是指脉极软极细，劳脉之内衰者也。都可导致阳气减少，阴血亏损。叶天士认为脉大之劳是烦劳伤气，脉极虚之劳是精血内夺。

《医学衷中参西录》阴虚劳热方“十全育真汤”方中论曰：“汗多者倍龙骨、牡蛎，加山萸肉、生白芍各六钱。若其汗过多，服药仍不止者，可但用龙骨、牡蛎、萸肉各一两煎服，不过两剂其汗即止。至龙骨、牡蛎若取其收涩之性，能助黄芪以固元气；若取其凉润之性，能助知母以滋真阴；若取其开通之性，又能助三棱、莪术以消融瘀血也。若先冷后热而汗出者，其脉或更兼微弱不起，多系胸中大气下陷。”

又“升陷汤”方曰：“或问：龙骨、牡蛎为收涩之品，大气下陷者宜升提，不宜收涩，今方中重用二药皆至六钱，独不虑其收涩之性有碍大气之升乎？答曰：龙骨、牡蛎最能摄血之本源。此证若但知升其大气，恐血随升气之药复妄动，于升陷汤中，加此二药，所以兼顾其血也。且大气下陷后，虑其耗散，有龙骨、牡蛎以收敛之，转能辅升陷汤之所不逮。况龙骨善化瘀血、主癥瘕，牡蛎善消坚结，二药并用，能使血之未离经者，永安其宅，血之已离经者，尽化其滞。加于升陷汤中，以治气陷兼吐血之证，非至稳至善之妙药乎！”

又龙骨解：“龙骨味淡，微辛，性平，质最黏涩，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡，多汗淋漓，吐血，衄血，二便下血，遗精白浊，大便滑泻，小便不禁，女子崩带，皆能治之。其性又善利痰，治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气；其味微辛，收敛之中仍有开通之力。”又曰：“所谓敛正气而不敛邪气，外感未尽亦可用之者，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒，温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，但龙骨与萸肉、生石膏并用，即可随手奏效。于忽然中风肢体不遂之证，其脉甚弦硬者，知系肝火肝风内动，恒用龙骨同牡蛎加于所服药中以敛之，至脉象柔和其病自愈。”

又牡蛎解中曰：“牡蛎味咸而涩，性微凉，能软坚化痰，善消瘰疠，止呃逆，固精气，治女子崩带。”

李静：细读书中之论，则于龙骨、牡蛎之性能当知也。故用于自汗、盗汗皆放胆用之。山萸肉书中用之甚多且量大，每于危重欲脱之证用之。山萸肉解中曰：“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窃，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动。且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同，是以《神农本草经》谓其逐寒湿痹也。”

既知龙骨、牡蛎、山萸肉之性能，当知其用于自汗、盗汗之效也。此三药其性当为平和，故可治阴虚之自汗、盗汗，亦可治阳虚之自汗、盗汗，更可治阴阳两虚之自汗、盗汗。

自汗、盗汗虽同属汗液排泄异常的病证，但二者临床表现不同，应辨证清楚（已如前述）。

同是自汗、盗汗，有单独出现，也有作为其他疾病症状之一而出现等两类情况，在辨证论治时也应加以区别。单独出现者，以自汗、盗汗为突出症状，其他均为次要症状，一般无严重、危急的症状。本节所论者主要指此而言。而作为其他疾病出现的自汗、盗汗，则因疾病的不同，各具有该病证的症状和体征，且出汗大多不居于突出地位。例如《证治汇补·汗病章》即对其他病证引起自汗特点作了论述：“火热自汗必燥热；伤湿自汗，身热口渴，烦躁面垢；痰症自汗，头眩，呕逆，胸满吐痰。”在其他疾病引起的盗汗中，以肺痨盗汗最为多见，其特点为同时具有咳嗽、咯血、胸痛、潮热、消瘦等症状。

一般来说，自汗盗汗均属虚多实少的病证。其中自汗多气虚、阳虚；盗汗多属阴虚内热。但自汗、盗汗亦各有阴虚之证，须结合全身情况辨析。因肝火、湿热等邪热郁蒸而汗出的，则属实证。病程久者，或病变重者，则会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚，或阴阳两虚之证。邪热郁蒸，病久伤阴，则见虚实兼夹之证。

治疗原则，应区别阴阳虚实的不同治疗。虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎、瘪桃干、乌梅等固涩敛汗之品，以增强止汗的作用。但要防闭门留寇之弊。

单纯出现的自汗、盗汗，一般预后较好。经过治疗大多可以在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病治疗，原发疾病好转、治愈，自汗、盗汗才会减轻或消失。汗出过多，而又伴有喘促，脉微等症者，为预后严重的表现。正如《景岳全书·汗证》说：“汗出不治之症有六：一为汗出而喘甚者不治；二为汗出而脉脱者不治；三为汗出而身痛甚者不治；四为汗出发润至巅者不治；五为汗出如油者不治。”文中之“不治”，即病情危重之意。

案例一：

张姓妇，年六十二岁，自汗、盗汗六年，活动则汗出，不活动亦汗出。整日汗出如洗，感冒不断，自述衣服从未干过。视其舌淡紫苔薄白略燥，脉弦缓。问其有心悸、胸闷、失眠、多梦、全身乏力否？答曰诸证均有。服过虚汗停、玉屏风等药，也曾服过许多中药不效。此证虽为气阳两虚，荣卫失和，然其气血瘀滞之征甚明，且久汗阴为之伤也。故嘱之说此病治之不难，但若要根治需疏通气血，补其心肾方可。处以桂枝加龙骨牡蛎汤，以调其营卫，固其肾精。再加山萸肉、生山药补肝益脾、固脱敛汗，桑叶、桑椹以滋其肺肾之阴，衡通散以疏通气血。方用：

桂枝10克，白芍18克，炙甘草12克，大枣8枚，生姜10克，生龙骨（捣细）30克，生牡蛎（捣细）30克，山萸肉30克，生山药30克，桑叶30克，桑椹30克。水煎服。

衡通散，每日三次，每次10克，温开水送下。

服一周即大效，又服两周汗全止，心悸胸闷、失眠多梦亦有好转。患者甚喜，又守方服二周，为处衡通散嘱服三月，一年后随访病未再发。

方解：桂枝加龙骨牡蛎汤为《金匮要略》治阳虚虚劳之方，方用桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎镇静安神敛汗，与山萸肉重用之则止汗之功更伟。此证久汗阴亦为之所伤，故加桑叶、生山药、桑椹以滋其肺脾肾之阴且又能止自汗、盗汗。此证之自汗治之数年不效之因，是合并有心悸、胸闷、失眠、多梦、全身乏力之虚劳诸症。见汗止汗是以不效，损其心者调其营卫，损其肾者益其精，此用桂枝加龙骨牡蛎汤为对证之方。加山萸肉补肝止汗，山药补脾止汗，桑叶补肺阴止汗，桑椹补肾气止汗，再合用衡通散疏通气血以治其血痹虚劳，所以效也。

案例二：

黄姓男，年二十四岁。自述自幼即多汗，活动则易汗，且比常人多得多。视其体质颇壮，舌紫苔薄，脉弦有力。询问其有无便秘，曰然。则此证为气血瘀滞偏热明也。向其说明其体质如城市之大街小巷，而人体之毛孔亦如城市之小巷。人之大动脉若阻塞则为脏腑病变，重则如心肌梗死、脑血管意外。轻者为经络阻塞，如风湿性关节炎、坐骨神经痛。而此证之体不虚是为气血瘀滞，血不归常道而外溢之。然为何外溢？是血中有火则燥，燥则气血运行失常，不循常规。其便秘是为因热久瘀积滞而导致气血瘀滞血燥风燥也。治用衡通法，衡通汤疏通气血，五味黄连解毒汤清其郁热。方用衡通解毒汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连3克，黄芩3克，黄柏3克，栀子3克，大黄3克。

患者服药一周即感大便畅通，服一月自汗大减，将上方制成散剂，嘱服至愈。

案例三：

王姓女，三十二岁。从小就遗传有手汗病。现有一女儿今年五岁，俩人均有情绪紧张或天气炎热就手汗淋漓，脚汗也一样，刚擦干水即刻又像在水里泡的一样。冬天将手放在口袋里取暖一会儿也会出大汗，对此非常苦恼，也为工作及生活带来了极大的不便。

不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病而白昼时时汗出者，称为自汗。自汗多由气虚不固，营卫不和。由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。一般情况下，自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必须四诊合参，才能辨证准。而且临床上还有由瘀血引起自汗、盗汗的情况。如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”而且小孩也患此病，可断为气虚与气血瘀滞。即是体表经络，即小的血脉血管有阻塞，像长江1998年发大水一样，长江水因不能向前直接顺利流向大海，故向两岸泛滥一样的道理。

因此，补气药与疏通气血药同用之，使气通血顺，则自汗可止。只用止汗药，是如长江发大水时堵大堤一样，堵是堵不住的，还是要泛滥的。此病可用外用方，即白萝卜煮水浸泡，十天一疗程。然只能治标，不能治本，即不能治气虚导致的气血瘀滞不通而汗液外溢也。内服衡通汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，人参、黄芪各12克，山萸肉、生山药各30克。

此方服至一月症状减，嘱制散服三月，以求根治。

案例四：

林姓女，二十九岁，2006年3月生一小孩，当年5月份开始出汗，出汗时整个人就像刚从水中出来，出汗后浑身冷、发抖，就是在夏天也要盖棉被，出汗时心慌、烦躁，但脚不出汗。看中医，吃了中药后，出汗次数少了，出汗时间缩短了，汗后不冷了，但还是在下午和晚上出汗比其他时间多，晚上醒后出汗。从2006年5月份至今一直看中医。吃的中药都是补气、补虚的药。做了CT、心电图、肾功能、血小板、肝功等检查，指标都正常。

久病必瘀，一直服补气、补虚的药而未能根治者，因未治其瘀也。现在下午和晚上出汗多乃阴虚也！当用衡通汤合理阴汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，人参、黄芪各12克，山萸肉、生山药各30克，桑叶、桑椹、玄参、麦冬、枸杞、北沙参各10克。

初行医时遇此多汗证，读《医学衷中参西录》，认为龙骨、牡蛎、山萸肉三药并用治多汗二剂必效。后经验阅历与日俱增，方始明白此三味治汗出是阴阳两虚之汗出二剂可效。临证时未能详细辨证，细心斟酌，随时体验，使所处之方药与病机息息相符，故有效有不效也。后于辨证时，每细察其舌质舌苔，结合脉证，四诊结合，注重验舌。治病首辨阴阳，初病凭舌苔，久病凭舌质。凡舌质淡苔白润者为阳虚，舌红紫苔薄光者为阴虚。苔白厚腻为湿，苔黄为热。久病必有瘀，怪病必有瘀。瘀者，瘀血也。治法为疏通气血，平衡阴阳，兼备之法也。

故自汗者多为阳气虚，肺卫不固，营卫不和，主方为玉屏风散。然亦有阴虚火旺，邪热郁蒸之自汗，治当滋阴降火，清热解毒，主方为当归六黄汤。盗汗者多为阴血虚，阴虚热扰，心液外泄，主方为益阴汤。然亦有阳虚盗汗者，心肾不交，虚阳浮越，主方为桂枝加龙骨牡蛎汤。

桂枝加龙骨牡蛎汤为虚劳病之通用方，龙骨、牡蛎、山萸肉虽然为治自汗、盗汗之专方专药，玉屏风散为自汗易感冒之专方，桑叶为止夜汗盗汗之专方。然临证需辨证施治与专方专药相结合，方是中医的根本，中医的精髓。不用专方专药则治病不能有速效，不用通用之方则不能适应病证之变化。即病有千变，药有万变方可。读《医学衷中参西录》要在勤求上下苦功，于无字句处读书，于临床中验证之。书读十遍，其义自见也。

江植成：老师，玉屏风散治自汗、感冒的要点是什么？桑叶与桑椹止汗的要点是什么？

李静：玉屏风散一说是出自危亦林《世医得效方》，一说是出自《丹溪心法》，王肯堂《证治准绳》叫白术黄芪汤。组成为黄芪、防风各一钱，白术二钱，为粗末，加生姜三片，水煎服。功能益气，固表，止汗。治表虚自汗及虚人易感风寒。蒲辅周老前辈善用之。岳美中老师用时为白术三份，黄芪二份，防风一份。制成粗末，每日10克，水煎服，连用一个月为一疗程，可愈。白术量大是为了健脾，健脾是为了治本。脾健则运化好，身体才会有抵抗力，免疫力增强则自汗、易感冒可愈。

桑叶、桑椹同为甘寒，桑叶入肺、肝经，桑椹入肝、肾经。《丹溪心法》载：“桑叶，焙干为末，空心米饮调服，止盗汗。”近代亦有桑叶止汗之报道。《中药大辞典》桑叶条下载《重庆堂随笔》论桑叶：“桑叶，虽止盗汗，而风温暑热服之，肺气清肃，即能汗解。”桑椹滋肝肾固精，为凉血、补血、益阴之药，则桑叶滋肺阴、清热止汗，桑椹滋肾阴、凉血、除热止汗。

玉屏风散治自汗、易感冒的要点是治肺脾阳虚，脾虚者白术重用之，肺气虚者黄芪量重之，为粗末水煎服一个月可愈。桑叶止自汗、盗汗是肺阴虚有热者宜之，要点是为末服之，桑椹是肾气虚有火者宜之。

一　临证要点

不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。

自汗、盗汗是指人体发生异常汗出的一类病证。其中见于清醒状态的称为自汗，睡着后发生的称为盗汗。其病机变化主要在于人体阴阳的偏盛或偏衰，导致营卫失和，津液外泄。本病预后一般良好。若汗出过多，则易致疲劳、头昏无力等虚弱现象。

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗相鉴别。脱汗发生于疾病危重之时，大汗淋漓，肢厥脉微；战汗发生于热病过程中，先战栗，后汗出，为正邪交争之象。

自汗、盗汗以属虚者为多，自汗多由气虚不固，盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。

临床辨证以虚证居多。临证应分别气（阳）虚、阴虚，治予益气（温阳）或养阴，参用固表敛汗之法；如属实证，多为肝火、湿热，须用清肝泄热、化湿和营之法；如有虚实夹杂，当兼顾治疗。

二　释疑解难

曾泽林：自汗、盗汗临证颇多，但均服成药，久服不效方来求医，而且要求速效。看来如不能像老师那样，将其中道理剖析明白，与病人详加沟通，要想治好一个久治不愈的自汗、盗汗确实不易也，老师的治疗经验与要点是什么？

李静：前辈中医已将一整套基本理论与辨证论治的运用方法留给了我们，如何继承好，运用好，发扬光大之，是我辈中医之任。就以自汗、盗汗来论，西医查不出细菌、病毒、病原体，只能用功能失调来解释，众所周知没有特效的好办法解决的。而中医则首辨阴阳，用阴虚阳虚来区别其病理性质。阴虚者多盗汗，阳虚者多自汗，故而施用不同的方剂。自汗、盗汗多属肺气虚，从五行来论，肺属金，五行相生土生金，故脾虚则肺虚也，治当肺脾同治。阴虚则内热，故盗汗多为阴虚，滋其阴则阴阳平衡，盗汗自止。阳虚则外寒，故自汗多为阳虚，温其阳气则阴阳得以平衡，自汗自止。找出其症结所在，以通求衡，衡而通之，此即中医之整体观念，辨证论治之法也。

本节所讨论的汗证是指不因其他疾病（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表现的自汗、盗汗，其临床特征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。

自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病证同时并见，也是虚劳、痨瘵、失血、妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。

一般情况下，自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必须四诊合参，才能辨证准确。而且临床上还有由瘀血引起自汗、盗汗的情况。如《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”现在，活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。因此，衡通汤之衡而通之法是为治自汗、盗汗之大法也。

内伤发热

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师内伤发热辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中治阴虚劳热方论，治大气下陷方论，治伤寒方论，治温病方论，治肺病方论，治阳虚方论，理冲汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于现代医学之功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病以及部分慢性感染性疾病所引起的发热和某些原因不明的发热。

《医学衷中参西录》中原文

世俗医者，遇脉数之证，大抵责之阴虚血涸。不知元气虚极莫支者，其脉可至极数。设有人或力作，或奔驰，至气力不能支持之时，其脉必数。乃以力倦之不能支持，以仿气虚之不能支持，其事不同而其理同也。愚临证细心体验，凡治虚劳之证，固不敢纯用补药，然理气药多于补气药，则脉即加数，补气药多于理气药，则脉即渐缓。是知脉之数与不数，固视乎血分之盈亏，实尤兼视乎气分之强弱。故此十全育真汤中，台参、黄芪各四钱，而三棱、莪术各钱半，补气之药原数倍于理气之药。若遇气分虚甚者，犹必以鸡内金易三棱、莪术也。

药性之补、破、寒、热，虽有一定，亦视乎服药者之资禀为转移。尝权衡黄芪之补力，与三棱、莪术之破力，等分用之原无轩轾。尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切癥瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服至数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。若遇气分甚虚者，才服数剂，即觉气难支持，必须加黄芪，或减三棱、莪术，方可久服。盖虚极之人，补药难为功，而破药易见过也。若其人气壮而更兼郁者，又必须多用三棱、莪术，或少用黄芪，而后服之不致满闷。又尝权衡黄芪之热力，与知母之寒力，亦无轩轾，等分用之可久服无寒热也（此论汤剂作丸剂则知母寒力胜于黄芪热力）。而素畏热者，服之必至增热，素畏寒者，服之又转增寒，其寒热之力无定，亦犹补破之力无定也。故临证调方者，务须细心斟酌，随时体验，息息与病机相符，而后百用不致一失也。

李静讲记

诊断依据

内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热或自觉发热而表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等证。

一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。

无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等证。

病证鉴别

外伤发热的鉴别：外感发热常因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

治疗原则

治分虚实：由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。邪实伤正及因虚致实者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。

案例一：

韩姓女，五十三岁，口腔溃疡反复发作，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，有裂纹，苔少脉细数。自诉曾服过许多中西药溃疡仍然反复，低热不断。辨证属心肾失调，气阴两虚夹瘀滞之火。告知其屡服药无效，因只治其阴虚，未治其瘀滞之气血，瘀滞之火也。予服衡通汤合理阴汤加黄连、生甘草、炙甘草并用。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，生山药、桑叶、桑椹、白茅根、北沙参、山萸肉各18克，生甘草12克，黄连3克。

服一周即效，三周即愈。

案例二：

孔姓男，时年二十八岁，我那时年已而立，其患乙肝大三阳，肝功能指标高，发低热，头晕乏力。在县医院治之不效，于2001年夏来诊。诊其舌红紫，苔薄，脉弦细而数，辨证为气阴两虚偏火重，方用一贯煎加蒲公英、白花蛇舌草、白茅根之类，服一月多后查肝功能恢复正常，乏力亦减，但低热，手足心热之证始终未消。其经常来诊，询问医药知识，论至此证时，我主张需用反治法，在上方加黑附片，其听了不同意，说我乃阴虚低热之体，何能用附子大热之药。又过一个时期，低热终不能退。其常来已熟，一次我悄悄地在他的药中放入黑附片每剂6克，三日后兴奋地来说，我的低热终于退了。我笑了并告知其回家后检看药渣即知。其立即明白，说是您将附子悄悄给我放进去了吧。答之说然也，此乃没有办法的办法了，好在有效了，明修栈道不行，我只有暗度陈仓了。他感动地说李大哥，您的恩情我终生不会忘的。其病愈后交为朋友，经常前来看我，至今仍保持联系。

一　临证要点

由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热。内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。

气滞、血瘀、湿停，郁结壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。虚实可以相互转化。

临床虽以阴虚发热、血虚发热、气虚发热、阳虚发热、气郁发热、湿郁发热、血瘀发热等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如气虚日久，气损及阳，转为阳虚发热；气不行血，血停为瘀，表现为血瘀发热。

临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪；扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在理气解郁，活血化瘀。

内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差。

二　释疑解难

曾泽林：内伤发热应诊的病很多，且多为有他证求治的，因此作为一个独立的病种来说就较为困难，老师以为然否？

李静：内伤发热以阴虚发热、气虚发热与瘀血发热者为多，且多因他证求诊者多，故只能作为一个症状来辨析，这就需用中医辨证论治之基本功了。因此，衡通法就显得较为适用。找出其偏差，即为其病因，抓主症，即是辨治要点，故需运用以下几点：

1.祛邪不可伤正，补益防止助邪

内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。本病涉及五脏，乃气血阴阳失调所致。临床一般虚证居多，或虚实错杂，实证、寒证较少。因此，补虚要分清虚实，虚则补之，实者泻之。

2.重视调畅气血阴阳

因内伤发热主要由于气、血、水、湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。

3.甘温除热法

甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根。血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。

4.内伤发热慎用苦寒药

内伤发热以属虚者为多，除有气郁化火及湿热内蕴者可配合清热除湿的药物外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃及化燥伤阴。

内伤发热日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅。因此，在治疗时，可酌情配合养血活血通脉之品，即如吴师机所言“气血流通即是补”。若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。毕竟本病以虚为本，故破血行瘀之品亦当慎用。若因七情六欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。

虚劳

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师对虚劳辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治阴虚劳热方论，十全育真汤方论，治心病方论，治肺病方论，治阳虚方论，理冲汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于现代医学之慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、肾脏疾病、消化系疾病、营养缺乏、新陈代谢疾病、结缔组织病等系统多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，发展至严重阶段，呈现慢性虚弱症状为主者。

《医学衷中参西录》中原文

十全育真汤

治虚劳，脉弦、数、细、微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒热不时，或多梦纷纭，精气不固。

野台参四钱，生黄芪四钱，生山药四钱，知母四钱，玄参四钱，生龙骨（捣细）四钱，生牡蛎（捣细）四钱，丹参二钱，三棱一钱半，莪术一钱半。

气分虚甚者，去三棱、莪术，加生鸡内金三钱；喘者，倍山药，加牛蒡子三钱；汗多者，以白术、龙骨、牡蛎、萸肉各一两煎服，不过两剂其汗即止，汗止后再服原方。若先冷后热而汗出者，其脉或更兼微弱不起，多系胸中大气下陷，细阅拙拟升陷汤后跋语，自知治法。

李静讲记

治病首分阴阳。《金匮要略》治虚劳用桂枝加龙骨牡蛎汤，治失精、梦交、心悸、怔忡、阳痿、早泄、自汗、盗汗之阳虚虚劳。小建中汤、黄芪建中汤治阴阳两虚之虚劳，主要表现为里急、腹痛、口干、咽燥及消化道溃疡病证。里急是指心腹中有一定部位胀急不舒。如胸中胀急，称为短气里急；少腹胀急，似欲小便，小便后仍然胀急，称为少腹里急，也称少腹拘急；肛门胀急下坠欲大便，便后仍然坠急，称为里急后重。炙甘草汤治心动悸，脉结代之心阴气阳两虚之劳。肾气丸治腰痛，少腹拘急，小便不利，痰饮，消渴，妇人转胞之肾阳虚之劳。薯蓣丸治虚劳诸不足之免疫功能减退，抵抗力差，补虚祛风，补脾胃，方用山药为主药。酸枣仁汤治虚劳失眠。大黄[插图]虫丸治五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食致内有干血之因虚致瘀之虚劳。

而张先生则于仲景论治虚劳治法，立论为治阴虚劳热方，创阴虚劳热诸方，如资生汤、十全育真汤、醴泉饮、一味薯蓣饮、参麦汤、珠玉二宝粥、沃雪汤、水晶桃、既济汤、来复汤、镇摄汤诸方，开虚劳病阴虚、阴阳两虚证治之先河，则张锡纯先生实乃仲景之功臣也！

张先生精研《内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》诸方书，创“十全育真汤”方，主治虚劳之偏阴虚内热之方。且又有资生汤治劳瘵羸弱已甚、饮食减少、喘促咳嗽、身热脉虚数者，并治女子血枯之闭经。治虚劳阴虚发热喘嗽之醴泉饮。治劳瘵发热喘嗽自汗怔忡，小便不利，大便滑泻阴分亏损之“一味薯蓣饮”。治肺结核肺阴虚咳喘有痰之“参麦汤”“珠玉二宝粥”“沃雪汤”“水晶桃”。治阴阳两虚欲脱之“既济汤”。治寒温外感势危欲脱之“来复汤”。先生论说劳瘵多兼瘀血，有因劳瘵而致瘀血者，有因瘀血而致劳瘵者。因劳瘵而致瘀血者，多因调养失宜、纵欲过度、气血亏损而瘀，其瘀则多在经络。因有跌伤碰伤，或力小任重，或素有吐血等出血证，服药失宜，以致先有瘀血而致劳瘵者，其瘀血多在脏腑。此二者皆可用“十全育真汤”治愈。又论脏腑瘀血之重者，可用“理冲汤、丸”，此数方参变汇通，随时制宜也。

仲景治虚劳之阳虚虚劳，阴阳两虚虚劳，血痹虚劳诸方皆为完备，且后世医家常将虚劳与肺结核之劳瘵混在一起。固然，肺结核之劳瘵亦包括在虚劳之内。然治虚劳诸方不可照搬用治劳瘵，即治虚劳诸方不可不加辨证地用于治疗肺结核之劳瘵，尤其不可用于肺阴虚之劳瘵。因为古人所谓劳病与近人之阴虚有火是不同的。然而后人又有将阴虚有火之虚劳都看成阴虚，重用苦寒药，伤其阳气；认为阳虚者则大用温热药，而大伤其阴精津液，此皆是一偏之见也。要知人身气化，不外阴阳两气，阴平阳秘，精神乃治。故先生此方是补古人虚劳病阴虚之治法，且详论其加减法及其所拟诸方之运用，并认为虚劳病之瘀血可阻塞经络之气化。论王清任《医林改错》之活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，瘀血去则诸病自愈。虽有所偏，然确有主见。而先生喜用三棱、莪术者，认为二药既善破血，且又有流通之力，以行补药之滞，可为佐使，而使补药之力愈大矣。认为二药与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，与虚劳病大为有益。

先生论虚劳病之阴虚劳热，用诸方药热不退者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效。用黄芪温升补气，且知母又可济黄芪之热，黄芪能大补肺气，以益肾水之源。热甚可再加生地黄一两。强调临证务须细心斟酌，随时体验，使所处之方药与病机息息相符，而后方能百用不致一失也。气虚者参、芪重用之，气不甚虚但郁者，则少用参、芪。治脏腑一切癥瘕积聚，服数十剂，病去而气分不伤。若气分虚甚者，则用生鸡内金代三棱、莪术，使药性之补、破、寒、热与病机相符为要也。

尤为可贵的是，张先生在书中详论用西药阿司匹林片治阴虚劳热与内伤发热的经验。认为该西药退热最速，治外感风热，服之出凉汗即愈，兼能退内伤之热。用治急性关节肿痛、发表痘毒、麻疹等证，用量当视病情之需要与人体之强弱，因时、因地、因人制宜也。用治肺结核之热则用少量分数次服之再与对证之中药汤剂同服之。肺结核又有肾传肺与肺传肾之分。肾传肺者多因色欲过度、女子经漏带下；肺传肾者，有阴虚内热之证。然此二证均累及于脾，故均可致饮食减少。肾传肺者，以大滋真阴为主，清肺理痰之药为佐，用醴泉饮。肺传肾者，以清肺理痰为主，以滋补真阴之药为佐，参麦汤是也，又当顾其脾胃，兼服阿司匹林。治劳瘵阴虚之证，其脉之急数者，无论肺有无结核，于服滋补剂时，皆服西药阿司匹林，然少少服之，不令大汗伤阴也。

读《医学衷中参西录》，首先要明白张先生衷中参西之意，即先生接受西医理论，应用西药于临床。劳瘵病相当于西医之肺结核，肺结核之结核菌先生采纳之，肺结核发热用西药阿司匹林片先生用之。然对于虚弱之人则慎之又慎，少量分数次少少服之。是先生意识到阿司匹林发汗之作用，恐汗多伤其阴液也。用治风湿病之关节红肿热痛，视病情需要而酌量用之，每于中药对证之方同用。创石膏阿司匹林汤治温热感冒发热，每用1～1.5克，以服后出汗为度。而对周身壮热则用寒解汤，是知阿司匹林发汗之力有余，清热之力不足也。此与现代医生治高热需用抗生素之理相同。治脑炎与伤寒温病高热需用羚羊角时，创一方名“甘露清毒饮”以代之，称其药力不亚于羚羊角，且有时胜于羚羊角。方为白茅根180克切碎，生石膏45克轧细，西药阿司匹林片半克，二味煎汤送服阿司匹林片。治感冒中风之桂枝汤证用简易方，阿司匹林与生山药粥同用之。

先生创十全育真汤用治虚劳病之阴虚劳热，以补仲景治虚劳病阴虚诸方之不足，则先生之功伟矣。先生认识到虚劳久则必有瘀之理，认识到《金匮要略》治虚劳及劳瘵攻实补虚之“大黄[插图]虫丸”先攻其实之理。认识到王清任《医林改错》诸逐瘀汤治瘀血统治百病之理。认识到《金匮要略》血痹虚劳门之治虚劳必先治血痹之理。

而我辈读用先生书，如用十全育真汤时需认识到先生此方用治劳瘵与治肺结核之理。需认识此方治虚劳病之理，认识此方治虚劳先治脾胃之理。认识到凡无论何病，服药后饮食渐增则病易治，饮食渐少则难治之理。认识到此方补益类药之参、芪多于理气药之理。认识到此方治虚劳能补助人身真阴阳、真气血、真精神之理。认识到用此方治瘀在脏腑之重者需加用活血化瘀药如当归、生水蛭之理。认识到此方可治自汗、多梦、精气不固之理。细读此论方能认识到现代人治自汗、盗汗、多汗，为何用“虚汗停”效时少不效时多之理。认识到经常感冒，反复感冒用“玉屏风”冲剂有效有不效之理。认识到感冒亦需辨阴阳之理，阴虚之人感冒与阳虚之人感冒治法用药不同之理。认识到临证需随寒热虚实用药，且能参变汇通，使之与病机息息相符之理。认识到阴阳平衡之理。认识到此治虚劳诸病之法是“兼备”之法。方为善用此方法者，方为善读《医学衷中参西录者》者。

细读先生书，书中治阴虚劳热诸方，可补仲景《金匮要略》治虚劳阴虚病治法之不足。则先生于治虚劳病阴虚治法之一大功臣也。《金匮要略》治虚劳阳虚之“桂枝加龙骨牡蛎汤”为治虚劳病、治男子失精，即相当于现代之阳痿病之经方。张锡纯先生所创之敦复汤是在此方基础上领悟发挥而成，则先生又为虚劳阳虚之治法更添异彩也。用人参、附子、补骨脂大热纯阳，直达下焦，以助相火之热力，核桃仁温润多脂峻补肾脏，与现代医学之补充性激素、补充丙酸睾酮之理相同。然缺什么补什么，头痛止痛，阳虚补阳，人尽知之也。先生此方治君火之衰，又治相火之衰，是为治本之道，此中医之与西医不同之处，也即中医之长处也。亦即先生之书与他书不同之处，先生衷中参西之论与诸论之不同之处也。

廖姓女，患心脏病三十余年，来诊时极消瘦，失眠、心悸、乏力、食少、脘痞腹胀、大便干结，每日只能食二杯牛奶与极少量食物，喝一杯白糖水也会胀至心悸腹胀难忍。自述数十年来经医无数，服药即难受，不服药亦难受。食凉物固不可，食热物亦不可，不食固不可，食则胀满难忍。自述一直在寻找一好的中医，多年来服药没有不难受的。故为其详细诊断。视其舌质淡暗蓝，瘀斑甚为明显，舌苔白厚润滑，舌尖有少许紫红斑点高出舌面，脉弦硬而涩滞，面色苍黄，衣着比常人需多几倍，仍极畏风。为其腹诊腹胀甚明显。告知其病颇为难治，攻之不可，补之亦不可，此证为虚劳之重者，实则为气血俱虚且寒，血瘀之虚劳重证也。因患者自述经医无数，从未见效，且往往取药只服一次，即胀满欲死，故弃之不敢再服，并述最近曾服党参、黄芪各30克等药为方一服即不敢再服。思之此病为虚极寒极痰湿多，火郁少之气血俱虚夹瘀之虚劳重证，先用调补脾胃法，用香砂六君子汤应为对证之法，然其与气血瘀滞之重者则无功。欲用攻瘀与疏通气血之法，则又与其脾胃极虚极寒不宜。思考再三，颇为棘手，欲辞之不治，又思中医有四不怕：“不怕难治之病，不怕难答之题，不怕难讲之课，不怕难写之文”。细想此证当用温补温通之法，其瘀滞当缓图之，其虚寒之极亦当缓治之。故处以衡通汤方小其量，又因其虚极加生山药、山萸肉。温通之药用温而不腻之桂枝、黑附片、生姜，温补之药用人参、茯苓。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、桂枝、附片、红参、生鸡内金各10克，炮山甲、三七粉（药汁送服）各6克，山萸肉、生山药各18克，茯苓30克，生姜10克，水煎服三剂。

岂料患者服后来电话说，服药后腹胀难忍，无奈向其详加解释，其病体本来服糖水一杯也会胀，服一碗药岂有不胀之理，告知需等药力散后方可胀消，其药力当比糖水要大些的，并告知可将一次需服的药分做两次或三次服下，其胀当会轻些的。其病至如此，甚为后悔治此难治之病。然又思之，似此病医者都不与其治，哪为医者医德何在？然病确实难治，老太太又为神经质，疑心颇重，多食一点食物认为多了，少吃一点认为少了，马上就会心中惴惴不安，半夜不能眠。然出与医者仁德之心，我在电话中与其详细解答长达四十分钟，终于说服老太太坚持再服药，隔一日后又来电话，表示万分感谢，说服药次日大便即通，通后舒服了许多。后在上方基础上加减运用，一直未敢用攻瘀峻剂与补药重剂，服至一月，食欲稍增，舌质转好，苔白腻厚亦减，仍不敢多食，多食一点则腹胀难忍。考虑其舌尖少许红斑为有瘀滞之火，用半夏泻心汤：红人参10克，黄连3克，半夏10克，干姜3克，桂枝、附片、生姜仍用10克，茯苓、山药用30克，山萸肉用18克。谁知服第一剂还可，服第二剂忘记加生姜，自认为没加生姜恐怕不行，疑虑重重，腹胀又增，药不敢再服，又来询问，不得已让其补服生姜红糖水饮之，实即安慰剂也，然其心境如此，不用此法不可。三剂服完后，视其舌质暗瘀与舌苔腻垢大减，告知其证已大有转机，后仍处以原方加减。后患者说经济困难，能否用单方治之，告知其病非短期可愈，嘱服生山药煮粥服，若恐其瘀滞可加服健胃消食片，缓缓治脾之本。

按：此证颇不易治，其体虚甚，气虚且又气郁，攻不可，补亦不可先补后攻亦不可。温通补益，疏通气血之通瘀并用法组方，动药量则小之，静药量则大之，疏通药与补益药消息并用之，小心翼翼地与其用方遣药，耐心地与其沟通，此乃为医者之仁心仁德也。

李洪波：此证是心之自体之病？还是心影响脾胃之功能而病？视其食少腹胀一派虚寒当为脾胃极虚极寒之征，而视其舌脉则又似心体本自有瘀，此证是心病之阳虚虚劳？还是心脾两虚虚劳？此证组方较为复杂，似很难用药。此证老师是否用张锡纯先生之“理冲汤”意变通，伍与衡通汤再加温通之桂、附类药？老师未用理冲汤，方中有黄芪是否恐其与腹胀有碍？而用此衡通汤加温通补气药是何思路？还请老师讲解！

李静：此证据其脾胃虚寒极弱之证，当用香砂六君子汤，然其腹胀气滞且虚，用理冲汤甚为对证，方中参、芪助胃气，再加桂、附当为合拍，然四诊辨证其心之瘀血指征颇为明显，则其心之自病有之，五行相生之火生土，则脾为心之子也，母病累子既明，则心病致脾病明也。张先生论人之君相二火，此例中君火相火俱衰，故当先治其脾胃，然患者述服药无数，医者均说其为脾虚且寒，然服药则腹胀，尤其是党参、黄芪再不敢服也。我之经验认为，凡舌尖有一分红紫斑，即证明病情有一分瘀滞之热，其斑之红者为瘀滞之热，其紫暗斑点高出舌面者亦当属瘀血也，此例虽舌尖红紫瘀斑较少，但有则需顾及之，即非纯虚纯寒之证，其大便燥结固因食少液涸，然其为虚多寒多湿多热结瘀滞之燥当必有之，此即其证用量大不可，只用补气药不可，温补脾胃也不可之道理，即其体内为瘀血、瘀气，虚寒多，热结少，体内燥结是也，此即虚、寒、气、血瘀滞，包括风皆可致燥之理也。病既如此复杂，则用方亦需复杂，单纯成方已很难对证，故需组方方能适宜。此证当为心自本病与脾胃俱病之虚劳重证，实则为虚中夹瘀，阳虚多阴虚少，气血瘀滞与脾胃虚寒且燥并重之虚劳也，故不化其瘀非其治，不温补其脾胃难为功。据其体之虚甚，而用此动药量小，温补药量大之衡通回阳汤法，实则多温多补少通法也。此证用黄芪未尝不可，然黄芪用大量于体虚之人，会胀满难忍的。岳美中老师曾有服黄芪胀满欲死者用陈皮可解之论，读者可采纳之。此证腹诊非常重要，如腹胀属实，或虚中夹实，非单纯气虚之证，则黄芪不可用大量，我的经验是疏通气血之衡通汤与补气药同用之，则与体虚之人有益，既补益之药可助疏通气血之药之力，久服不致伤正是也。

中医传统之四诊八纲辨证，先议病，后议法。有是病，用是法，有是证，用是药。寒则温之，热则清之，实则泻之，虚则补之是为常法。然还有通因通用，塞因塞用之反治法。我常于复杂病证之用衡通法即是兼备之法，此即张先生所论永立不败之地之法也。我在深圳行医不过数年，以前在北方行医数十年，也确如张先生所论，阴虚者多，阳虚者少，实则纯阴虚者也不多，纯阳虚者更少。有阴虚病人久服六味地黄丸，阴虚有火久服知柏地黄丸不效为何？非治阴虚也。又为何？必有所偏，必有所兼证也！此即现代中医教科书上虽然分门别类甚为详细，实则临证处方颇为对证，然效果终不明显之理。现代人由于种种原因，单纯之阴虚、阳虚，单纯之湿证、热证不多，多为阴虚夹有气血瘀滞，湿热痰火夹有气血瘀滞者较多，故衡通法衡通诸汤辨证用之较为得心应手，虽有广络原野之嫌，然能治好病才是硬道理。教科书只能教人以规矩，不能示人以巧。看似辨证入细，处方用药丝丝入扣，然而病人服后毫无效果，是未能从整体出发，用方药未能切中要害而已。当然，如能学到前人的水平，四两拨千斤之功夫，那将是医学最高之境界。对初学者来说，多掌握一点兼备法，先入门，然后再深造是捷径也。也即是说，用此衡通法，与临证辨其阴虚所偏，稍加滋阴之药即可通而使衡，阳虚有偏，用此衡通法，稍加温阳之药也可通之令衡。与阴阳两虚，或寒热夹杂者，用此衡通法即可通之使衡。常用衡通法，辨其所偏加药纠正之，一旦所偏得效，即用衡通原方即可。此屡试屡验之法，故敢论之与书，实则是中医之整体观念出发，即张先生所论诸逐瘀汤统治百病之论也。

张锡纯先生在书中论曰：“玉田王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。”我们在此理论上再用中医之传统理论，即从整体出发辨证施治，凡属气血瘀滞者，辨其所偏，纠而正之，即是张先生所论之统治百病矣！于无字句处读书，触类旁通，贵在灵活运用也。众所周知武学之最高境界是无招胜有招，衡通法即是随证施治之法，即是知犯何逆，随证治之之法。不论其有何偏，我均用此法令其恢复平衡之法。气血瘀滞是为不通，用温药通之是为衡，用凉药通之亦为衡，用滋阴药于疏通气血之衡通汤中是增水行舟法，亦为求衡用通之法，然其因阴虚液涸无力使通而衡故需用此滋阴增液法，实则是为治一治二之法。用温阳药于衡通汤中同为令衡而需通之法。用补气药则更令衡通药之力增强而正气不受损之法，况且用凉药治热于疏通气血方中则不致凉药留中，温药治寒于疏通气血方中不致温燥伤阴。补益之药于疏通气血之衡通方中不致壅滞，衡通汤加用补益之药于体虚之人不致耗其精气，实则亦为衡通大法也。此论此理张先生书中有之，读者需明书读百遍，其意自见之理。需明于无字句处读书，触类旁通之理。如此方为善读医书者，方为善读张先生《医学衷中参西录》者。

一　临证要点

1.虚劳又称虚损。是由多种原因引起的，以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。

2.辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。

3.治疗的基本原则是补益。必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，并结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。此外，由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以应注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的转化。

4.护理及饮食调摄对促进虚劳的康复有重要作用。

5.其转归及预后与体质的强弱、脾肾的盛衰、能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。

二　释疑解难

刘海宝：虚劳病老师论述因瘀致虚，虚中夹瘀甚合前人之旨，倡用衡通法纠偏求衡是以纲带目，简捷扼要。老师详述从张锡纯先生《医学衷中参西录》论中悟出王清任诸逐瘀汤可治百病，岳美中、颜德馨诸前辈医家论中悟出有理、有法、有方之衡通法，广泛应用于慢性久病之气血瘀滞诸证，且又不厌其烦地讲述之，并论述中医辨证论治，八法运用皆为衡法，真是一语中的，实可谓知其要者，一言以终，不知其要，流散无穷也。

李静：虚劳病的治疗需注意结合相关检查，虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑的一种病证，涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同，其病情演变、治疗效果、发展预后等有较大的区别，有必要结合临床的实际情况，进行相关的现代医学的有关检查，以便全面地掌握病情，加强治疗的针对性，提高疗效。

补血需兼补气，补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，且补血不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。正如《脾胃论》说：“血不自生，生须得阳气之药，血自旺矣。”黄芪、人参、党参、白术等药，为常选用的益气（进而生血）之药。

在补阴补阳中，注意阴阳互根。阴虚应补阴，阳虚应补阳，这是普通的尤其是急症时的治疗原则，如独附汤、参附汤之于急症阳虚。由于虚劳的病程一般比较长，治疗亦往往需要较长时间，故在补阴补阳时，须注意“阴阳互根”的问题。正如《景岳全书·新方八略》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”张景岳所制定滋肾阴的左归丸及温肾阳的右归丸正体现了这一治疗原则。两方的大部分组成药物相同，在用养阴药的同时，两主药均有补阳的菟丝子和鹿角胶，即是取其“阴中求阳”和“阳中求阴”意义。当然，左归丸中更有龟板胶滋阴；而右归丸中则有桂、附温阳。

充分重视“食补”，张先生之一味薯蓣饮即是相当好的食补方法。虚劳的病程一般比较长，做好护理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中，应高度重视发挥饮食的补益作用，进食富于营养而易于消化的食物，以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉，宜食温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜食淡薄滋润类食物。

针对病因，不忘祛邪。因病致虚，针对病因祛邪，有助于恢复正气。

肥胖

师承切要

师承切要者，《医学衷中参西录》无肥胖病名，然可师承张锡纯先生痰饮等辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。张师之《医学衷中参西录》中之论用药以胜病为主不拘分量之多少，理冲汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于现代医学的单纯性（体质性）肥胖病，继发性肥胖病（如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病）。

《医学衷中参西录》中原文

《内经》谓“诸湿肿满，皆属于脾”，盖脾中多回血管，原为通彻玲珑之体，是以居于中焦以升降气化，若有瘀积，气化不能升降，是以易致胀满。用鸡内金为脏器疗法，若再与白术等分并用，为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运化药力以消积也。且为鸡内金含有稀盐酸，不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，是以男子痃癖、女之癥瘕，久久服之皆能治愈。

师承讲记

体重超出标准体重［标准体重(kg)=（身高(cm)-100）×0.9（Broca标准体重）］20%以上；或体重质量指数［体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。

初期轻度肥胖公体重增加20%～30%，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。

案例一：

谭某，男，四十二岁，因肝区疼痛渴饮乏力，血脂高，血糖高而来诊。察其体丰，舌紫苔白腻，脉弦。其舌紫者乃气滞血瘀之明征，苔白腻为湿痰重。现代医学说甘油三酯高即是痰湿为主要因素。中医认为是湿痰郁滞，以致气血运行不畅，从而导致血中脂肪及糖量增高。故治宜清除湿痰，疏通气血，待湿痰祛，气血通，则诸病自愈，方用小陷胸汤加枳实重用炒瓜蒌仁以清湿热，理冲汤以疏通气血。

方用：黄连6克，半夏10克，瓜蒌皮12克，炒瓜蒌仁（打碎）60克，枳实10克，生鸡内金18克，三棱10克，莪术10克，知母12克，天花粉18克，生山药30克，党参10克，黄芪10克。水煎服，每日一剂。另服鸦胆子胶囊每天二次，每次六粒。

上方连服二月，查血脂及血糖均恢复正常，嘱其仍需服药巩固。其因认为病已痊愈故未再服中药，自购蜂胶服，且不注意饮食，每天吃苹果等水果以致半年后血糖升高病情复发又来诊，又再服二月方愈。其是宁夏银川人，后带其妻及其侄女等家人来看病。告知其须注意饮食，以防复发。

鸦胆子胶囊乃鸦胆子与三七等组成，其中鸦胆子有清除肠内积垢之功，三七有化瘀血之能，合用于清湿热之小陷胸汤、疏通气血之理冲汤，共奏清除湿痰，气血瘀滞之效。

案例二：

滕某，女，年五十岁，数月来体重迅速增加，能食，然大便十五六日方解一次且量少，唯有胸脘痞闷，腹不胀，腹诊按之有压痛。舌紫舌中有裂纹，苔白腻，脉沉弦，辨证属于气滞血瘀夹湿，方用衡通陷胸汤加生鸡内金、土茯苓。方用：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，黄连3克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，半夏10克，生鸡内金18克，土茯苓30克。每日一剂，服九剂，便解为每日一次，服至一月，胸脘痞闷消失，体重亦减，服衡通理冲散以治其肥胖。

中医治疗此病，不外强调辨证施治，从整体出发，不可一味攻伐。纠其偏差，疏而导之。然古人云：用药如用兵，用医如用将。为医者遇此证，当多问一个为什么肥胖呢？治病求因，找出病因，确定治疗方法，仍需假以时日方可治愈。中医认为肥胖病与肝脾失调有关。肝主疏泄，脾主运化。如果疏泄运化正常何来肥胖？疏泄运化失常必致气血瘀滞，气机瘀滞则湿痰郁结也。故治此病须明此理，人之身体如江河，治理江河不外疏通之法，水道畅通则不致泛滥成灾，人体如果气血通顺何致肥胖？

故治则以疏通气血为大法，方用衡通汤、散。脾虚者用理冲汤；湿热痰重者合用小陷胸汤加枳实；脾虚寒者用香砂六君子汤；体不虚者用理冲散合鸦胆子胶囊；我自十六岁即开始抽烟，至1997年偶发奇想戒之。朋友讥之，说你是戒不了的。我回说，一个人生于世，如果连这点毅力也没有，哪还能行吗？后从那日始，戒了近二年，一支也未抽，然饮食未加节制，二年内体重增加至90公斤，本来是60公斤的，结果可想而知了。体检时抽血几次抽不出血来，查出血脂高、甘油三酯高、肝功能高、血压高、血糖也高，经常出现心慌、心悸，始明白自己体内的湿痰凝结、气滞血瘀是何等之重。先服降脂类药不效，后服防风通圣丸亦不效。用中成药“脉络宁”亦未效，再四思之，如果自己之病自己明明白白，尚且不能治，何谈与人治之乎？降脂类药不效当是药力面太狭窄，防风通圣丸乃表里双解之剂，不效是不对证，脉络宁亦为气阴两虚偏火者适宜。我深知自己是痰湿为主，风热偏重，需疏通气血，祛除痰湿方可。故制衡通、理冲二散为一方加瓜蒌仁、土茯苓以祛痰除湿，始用煎服之，月余后改服原方散剂，加服鸦胆子胶囊，断续服至半年，体重减去10多公斤，诸项指标均降，心慌、心悸症状不再复作。

江植成：老师的探索精神是值得我辈学习的。您老的高血脂自己开方治自己的病是我亲见，服西药无效，服自疏之中药方与自制之鸦胆子胶囊来治的，而且您老应用鸦胆子胶囊治的病还越来越多，不亲见之，实不敢用，亦不会用之。

李静：鸦胆子胶囊与衡冲汤、散及理冲汤、散用时，均需辨证用之。辨其体质强弱确定服用之量。体质强病重体实者开始可重其量，然后逐渐减其量；体质弱者开始需小其量，然后逐渐增加其量，此乃用药如用兵之理。

一　临证要点

肥胖是以体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。

由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、先天禀赋等原因导致，其病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与心肺的功能失调有关。肥胖多为本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。

临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泄实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。

药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。

二　释疑解难

江植成：肥胖的诊断要点是什么？肥胖病的辨证要点及治疗原则是什么？肥胖胃热滞脾型和痰浊内盛型的证治方是什么？

李静：肥胖病是体内有偏差所致，故需找出偏差纠而正之令之衡是为要点大法。肥胖病需重视瘀血证的调治，肥胖常可兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀证。证见体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或涩。治以活血祛瘀，行气散结。方用血府逐瘀汤合失笑散加减。气滞明显者，见胸闷、脘腹胀满，加郁金、厚朴，陈皮、莱菔子；兼肝胆郁热内结，见心烦易怒、口干、口苦、目黄、胁痛、便秘，加大黄、龙胆草、栀子、黄芩；湿热明显，兼见纳呆脘痞、舌暗红苔黄腻，加金钱草、泽泻、茵陈、栀子、虎杖等。本证也可选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。

要注意后期变证的治疗。肥胖之属于痰湿、气滞、血瘀者常可化热，进而伤阴，病至后期可表现为阴虚阳亢证，症见体胖、情绪急躁、易怒、食欲旺盛、头晕胸闷、大便干结、舌质红、苔少、脉弦细，治以镇肝熄风汤加减。

临证酌配有减肥作用的中草药。研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、灵芝、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、麻黄、昆布、海藻、螺旋藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。

治疗本病需持之以恒，注意疗程，方可奏效。药物治疗以一至三个月为1个疗程，争取治疗三个月为宜，每间隔一个月可停药一周，其他治疗方法根据需要而定疗程。

疗效标准：

1.有效：疗程结束时体重下降3kg以上或F%（脂肪百分率）下降5%；

2.显效：疗程结束时体重下降5kg以上或F%下降5%以上；

3.近期临床痊愈：疗程结束时，体重下降已达到标准体重或超重范围内。随访一年以上，维持原有疗效。

癌症（脑瘤、肺癌、大肠癌、肾癌、膀胱癌）

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师癌症辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之理冲汤、丸方论，论胃病噎膈（即胃癌）治法及反胃治法，治阴虚劳热方论，十全育真汤方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于脑瘤、肺癌、大肠癌、肾和膀胱癌。此外，肝癌、食道癌、胃癌、甲状腺癌等分别与积聚、噎膈、胃痛、瘿病等病证有关，张先生之“理冲汤”“活络效灵丹”“内托生肌散”等方论可适当参考应用。于无字句处读书，触类旁通也。

《医学衷中参西录》中原文

仲景治劳瘵，有大黄[插图]虫丸，有百劳丸，皆多用破血之药。诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运。玉田王清任着《医林改错》一书，立活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。今愚因治劳瘵，故拟十全育真汤，于补药剂中，加三棱、莪术以通活气血，窃师仲景之大黄[插图]虫丸、百劳丸之意也。且仲景于《金匮要略》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者，并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。

理冲汤

治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯，并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。

生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金（黄者）三钱。

用水三盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。服之觉闷者，减去于术。觉气弱者，减三棱、莪术各一钱。泻者，以白芍代知母，于术改用四钱。热者，加生地黄、天冬各数钱。凉者，知母、天花粉各减半，或皆不用。凉甚者，加肉桂（捣细冲服）、乌附子各二钱。瘀血坚甚者，加生水蛭（不用炙）二钱。若其人坚壮无他病，唯用以消癥瘕积聚者，宜去山药。室女与妇人未产育者，若用此方，三棱、莪术宜斟酌少用，减知母之半，加生地黄数钱，以濡血分之枯。若其人血分虽瘀，而未见癥瘕或月信犹未闭者，虽在已产育之妇人，亦少用三棱、莪术。若病患身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱，因此药能化瘀血，又不伤气分也。迨气血渐壮，瘀血未尽消者，再用三棱、莪术未晚。若男子劳瘵，三棱、莪术亦宜少用或用鸡内金代之亦可。初拟此方时，原专治产后瘀血成癥瘕，后以治室女月闭血枯亦效，又间用以治男子劳瘵亦效验，大有开胃进食，扶羸起衰之功。《内经》有四乌鲗鱼骨一慮茹丸，原是男女并治，为调血补虚之良方。此方窃师《内经》之意也。

李静讲记

辨证要点

首先应辨各种癌症的脏腑病位；辨病邪的性质，分清痰结、湿聚、气阻、血瘀、热毒的不同，以及有否兼夹；辨标本虚实，分清虚实标本的主次；辨病程的阶段，明确患者处于早、中、晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后。

治疗原则

1.扶正祛邪，攻补兼施。要结合病史、病程、四诊合参及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。扶正：根据正虚侧重的不同，结合补气、补血、补阴、补阳；祛邪：理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒。

2.初期邪盛正虚不明显，当先攻之；中期宜攻补兼施；晚期正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪气。

案例一：

赵夫人，年四十岁，经学生李洪波介绍，于2006年9月中旬求诊。其患脑癌在北京某大医院手术放化疗后，又服某种专治癌症的中成药，半年花费三万余元，加上手术等共花去二十余万，术后半年病即复发。开始时在电话中诉其体质尚可，能吃能走，时有头晕，脑CT说病情复发，请求先给一处方，说过几天即到深圳去请您给诊治。电话中问其二便如何，饮食如何，均说可以。问其有无寒热，答之口干有发热感。疏方用衡通汤加虫类药全蝎、蜈蚣、炮甲、三七等，方为：

当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、赤芍、川牛膝、柴胡、生地、炙甘草各10克，皂角刺30克，蜂房12克，水煎服。

炮山甲5克，三七5克，全蝎4克，蜈蚣1条，研末分三次，一日量。

方未服二剂即于9月16来电话说今天本已买好上深圳的车票，早上洗衣下二楼时在楼梯上摔倒后人已昏迷，喝水亦吐，服药亦吐，现在家乡湖北省红安县医院，医院诊为脑癌复发、脑积水，给用脱水剂，并说没有好办法。电话到原来手术的那家医院，也回说没有好办法。赵先生愁坏了，电话中请求我前去出诊。当时我正在从长春回深圳的路上，正好经过其处，下火车至医院，视其面色苍黄，舌淡苔白润滑，脉弱无力。人已稍清醒，左上下肢不能自如，言语不清，细诊后告知其夫赵先生，说电话上再三问之，均回说身体可，能食能走并且有火，现观病人虚寒已极，所幸我开之方并不是偏凉，但已犯了隔山处方之规，于其虚寒之证还有差距，幸而服之未久，只服了二剂，现病人脑积水明显，此方散结化瘀病人体虚已经不对证了，再加摔倒，又用脱水剂，体更虚寒矣。当用急救回阳汤，先保其命，后治其病。处方：

红人参10克，黄芪10克，桂枝10克，黑附片15克，干姜6克，半夏12克，白茯苓30克，白术12克，陈皮3克，炙甘草10克，蜂房15克，皂角刺40克，薏苡仁50克，木香5克，砂仁3克，怀牛膝、生赭石各60克，生姜5片，山萸肉重用至60克。

嘱其先服一周，待其吐止能食饭后再与上方交替服用。药粉方再加藏红花3克。晚上九点我上车后赵先生即打来电话，高兴地说，李大夫，我夫人服过中药后没吐，又喝一碗稀饭也未吐。告知此乃良好现象，照方服可也，并嘱给常电话联系。

9月18日，李洪波在网上说：《名老中医之路》丛书上介绍了上海的钱伯文教授擅长治疗肿瘤，成功率很高。老赵同事的姨父二十年前在上海治好了脑癌，前几天托人在上海打听是哪个中医治的，打听的结果就是钱伯文教授治好的。可是钱伯文已经八十九岁了，不再接诊。我在网上找了一些钱伯文治疗脑癌的资料，发现和你的思路是一致的，给老赵说了一下，老赵很高兴。

李静：如你所认为的，以化瘀散结为纲，对证加药即可。你们二位均略知医，老赵说我的处方好像没有抗癌的药，也没有治脑积水的药？我答之曰：中医乃是从整体来考虑的，现在病人身体虚寒过重，如果不顾其命，只治其病，当和西医化疗、手术无何区别，中医现在如果一味攻伐逐水，化瘀散结抗癌是促其速死也。首用回阳救急之方，急急以保其元气，止其呕吐，一服即效，即证明其病是气血虚寒，虚极生风也。补其气血，治其虚寒，气血旺则风自熄也。等其饮食增加，体质稍好之时，再用第二方即衡通汤加味，与第一方交替服用。

李洪波：老赵昨天就问我可否加治癌的中药，我说已经在用了，第二个处方中有几种即是：藏红花、山甲、三七、全蝎、蜈蚣等。钱伯文专门讲了黄芪、红参这2种药是他自己的心得，你都用上了，可谓英雄所见略同也。

李静：《医学衷中参西录》书中，张锡纯早有论之，不过一般人认识不到罢了，“理冲汤”中论之甚详。有的医生滥用中药抗癌药，不从整体观念出发，西医说有癌细胞，中医就用抗癌的中药，那是头痛治头，脚痛治脚！

李洪波：那个“某某散”在网上的广告真是吹神了，但是老赵花了3万元钱，吃了很多，还是复发了。

李静：如果只用化瘀散结会使正气受损，得不偿失，体不虚者暂用之可也，我估计服此方是越长越好，要和老赵沟通好，让他明白中医的整体观念。不是头痛治头，脚痛治脚的。

李洪波：好。中药活血化瘀药持续使用，会促使扩散更快。我看医话中这样写，那老赵的夫人的方子中怎样防止的？

李静：人参、黄芪、山萸肉、山药扶正固本。张锡纯的理论就是这样的，只用化瘀散结药也和西药化疗一样的。不过时代不同，处于他的那个年代，他说的是癥瘕积聚，没说肿瘤癌症而已。张锡纯在其理冲汤中论曰：“治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。方后并附加减法。”又曰：“人之脏腑，一气贯通，若营垒犄角。一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注。亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使，是以邪去而正气无伤损。世俗医者，不知此理，见有专确攻病之方，若拙拟理冲汤者，初不审方中用意何如，君臣佐使何如，但见方中有三棱、莪术，即望而生畏，不敢试用。自流俗观之，亦似慎重，及观其临证调方，漫不知病根结于何处，唯是混开混破。恒集若香附、木香、陈皮、砂仁、枳壳、厚朴、延胡、灵脂诸药，或数十味为一方。服之令人脏腑之气血皆乱，常有病本可治，服此等药数十剂而竟至不治者”。

李洪波：原来是这样，好厉害，应该是与现在的病名有不同的叫法。您不说明，我们初学者确实是看不明白的。

李静：老赵再来电话让他每天的粉药再加大蜈蚣1条、全蝎5克，汤药中加三棱10克，莪术10克。她现在能吃饭了，药力可以加大了，这几种药可加强消癌。

李洪波：明白，这样已经用了24味药了。蜈蚣和全虫都是温性，影响大吗？

李静：药味虽多，但有服粉的。汤剂用以补益，散剂用于散邪。且藏红花、冬虫夏草等类药是以服用散剂为好。她没有实火的，虚是主要的，风、寒次之。风是虚风，寒是虚寒。癌症我常于中医临床辨证分为十证：气、血、风、痰、湿、寒、热、虚、实、燥。即气滞毒结；血瘀毒结；风邪毒结；痰阻毒结；湿闭毒结；寒瘀毒结；热瘀毒结；虚极毒结；实瘀毒结；燥涸毒结。病久者多为气滞血瘀，或兼风，或兼虚，或兼痰湿，或兼寒热错杂，或兼阴虚内燥。而她的病情现在有气、血、风、痰、湿、寒、虚诸证，而且病情也是在不停地转化的，经过药物治疗以后，还会有变化的。人是一个整体，治疗应从整体出发，治标与治本结合，攻补兼施。初病体不虚者，攻邪为主，扶正次之，邪去则正安。用多攻少补法，衰其大半而止，谓之治病留人。而赵夫人久病体虚者，补虚为主，攻邪次之，养正则积自除，用九补一攻法，谓之留人治病，先保命后治病是也。

9月25日，李洪波：刚才老赵打电话了，说病人还是需要人拉着手走，现在服您开的中药，还吃一种“虫草王”胶囊，在医院打“果糖”等营养药。他主要是问现在是否就照那个方子一直服下去？现在每天打维生素C和果糖是否可停？病人身上针眼太多了，并且病人血管细，打多了，血管脆。主要就是那2个问题，其他就是担心，病没好总是很担心的。

李静：那就先不打了，口服维生素C片，每次服五片，日三次，慢慢可加大量的。加服冬虫夏草好了。原则是扶正为主，攻补兼施，可使癌细胞默消于无形之中。就和治鼻窦炎、肥厚性鼻炎、鼻息肉一样的，不过鼻炎不需扶正，只用消散愈之也速，而她的脑癌病已久，体又虚，需用多补少攻之九补一攻法，所以愈之也缓。你要明白这个道理，多和老赵沟通，我们不能被他的急躁情绪影响，治疗方案对了，就要守方才行。

10月17日，李洪波：老赵经常打电话，我说让他放心，现在就是时间问题，他的意思总是希望您继续研究。病人的心态总是这样。老赵说左边肌肉萎缩，现在需要多走动，刚来电话，说她有点头晕，前一阵还没有，头晕是不好的征兆吧？

李静：停了“果糖”和输液，头晕是可能有的。你让他加服适量之“阿胶浆”，不要累，她这几天停了西药，活动量又大了些，要让她注意休息才是。

10月25日，李洪波：老赵刚才给我说这几天病人的病情好像又差了点，最近汉中天气比较冷，病人在家里都穿毛衣呢，有点抽搐。

李静：附子、白术、干姜、半夏、党参都要加上了，并且先服第一方治虚寒的急救回阳加味方一周。衡通汤先停服。

10月28日，李洪波：总体上比二天前好一点，但跟更早几天比又差一些，每次给他打电话感觉他是忧心忡忡，今天又在说希望全在您的身上。现在病人左脚走路也是很困难。

李静：是要有一过程的，比二天前好些就证明加热药和补药对证了，再过五天就能看出来了。再服此加量方：

红参10克，黄芪10克，白术30克，云苓30克，姜半夏15克，陈皮3克，木香5克，砂仁3克，怀牛膝60克，黑附片30克（先煎），桂枝10克，蜂房15克，皂角刺40克，干姜10克，甘草10克，山萸肉60克，生姜10克，党参30克，薏苡仁50克。

12月1日，李洪波：最近病人的情况是这样的：①最近感冒了，咳嗽有痰。现在有一周时间老是口中有白沫；②有一周时间睡不好觉，身上还发痒；③昨晚7点和今早抽搐有1分钟左右，左边抽搐；④这几天偶尔发笑。

李静：先治其感冒，改用下方：麻黄10克，杏仁10克，薏苡仁50克，山萸肉30克，炙甘草10克，生白芍20克，桔梗10克，黄连3克，瓜蒌皮12克，炒瓜蒌仁（打碎）20克，半夏10克，此方服三剂。然后服下方：

生地黄50克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，枳壳10克，柴胡10克，川牛膝10克，赤芍10克，白芍10克，炙甘草15克，桔梗10克，薏苡仁100克，地龙10克，桑枝10克，原来的粉剂药方照服，汤剂先停一下。换服此方。

12月4日，李洪波：老赵刚才说病人吃了这个方子有点拉肚子。上周也基本上是衡冲的成分，没见他说拉肚子。我刚给他说了，生地黄减半，他下午给您发几个舌苔照片，老赵昨天说的那些情况，流口水、抽筋、手疼，还会持续多久？刚才他给我打电话了，拉得厉害。我这就给他发方子，他下午领病人去补液。

李静：昨天与他电话谈了，不能见到病人，只能如此用药了，这些症状主要是肝虚之极，原来还有脾虚且有寒、风、湿、痰，现在是肝脾阴虚明显了，中医叫做肝虚生风，肝风内动，又与肾有关。肝属木，肾属水。五行相生水生木。老赵有时固执，她感冒就该补液。一般人感冒都要输液，我昨天说让他给她输液了，抵抗力这么差，人都瘦了还不补液，拉肚子不一定是服中药所致。现在她的感冒就叫胃肠型感冒，就是腹泻为主症的，是病毒所致，全靠抵抗力，西医只能对证治疗。不行只有让她停服原来之方，先补液。中药改服滋阴清燥汤：

生山药120克，滑石（布包煎）30克，炙甘草12克，白芍18克。待其感冒腹泻好后再服他药。你告诉老赵，让他这样用。他昨天才从北京回汉中，还说他夫人这几天睡不好，是她妈打鼾影响的。

李洪波：这4味药就能治胃肠型感冒？

李静：此方是张锡纯之滋阴清燥汤，于她是对证方也。对她此时的体质非常对证。他与我说不能打针了，不好打，我说让你把此方告诉他，今天其他药全停，先服此方，煎好后分多次服，不要一次服多。此次病况不是服中药衡通汤加味所致的，还是病毒性胃肠型感冒，医学上说是轮状病毒。快让病人服此方，他说打针血管难扎，那只有服此方了，让老赵快把照片从网上传过来。

李洪波：照片发过来七张，这些照片的作用能有多大？感觉病人太瘦了。病毒性胃肠型感冒可以从舌苔上看出来？

李静：能的。总共有七张照片，第三个舌的照片看得较清。原来的虚、寒、风、湿已纠正了，是衡通汤适应证。是有火了，让他把暖气调适度点，饮食不可太辣，拉肚子不补液，肯定瘦下来了，证明我的估计是对的。用衡通汤加味治之也是对的，说她有火、内燥也是对的，感冒后，又有抽搐，让停服他药，我重新给开一方，治其肝虚风动之抽搐，其感冒不治好，留有余热会很麻烦的。如阻塞气血通行，抽搐加重，影响脑血管就麻烦了。这一周多一直认为是服衡通汤方导致拉肚子的，没有意识到是胃肠型感冒，这也是老赵出差上北京，我们又不能见到她的不好之处。

李洪波：是，这可是很严重的，这个病真危险。

李静：她的感冒本身就是风热、风燥，她本来肝虚就有内风，外风可加重内风。用滋阴清燥汤为主方：用滑石以清其燥热，生山药以补脾止泻，加重山萸肉，以补肝止痉，合用滋阴清燥汤则能治其感冒腹泻而不致伤阴，加地龙、大蜈蚣以息风定风止抽搐，薏苡仁、桑枝、白茅根以清热通络，白芍炙甘草以缓急舒筋，麦冬、枸杞滋阴养肝，黄芪补气，知母滋阴清热。此方服一周。其他药全部停服。方用：

滑石20克，生山药30克，白芍30克，炙甘草20克，桑枝20克，地龙15克，山萸肉30克，枸杞30克，麦冬30克，薏苡仁50克，大蜈蚣3条，白茅根30克，黄芪15克，知母18克，水煎服，七剂。

2007年1月10日，李洪波：老赵刚来电话了，说现状好得多了，一周来没有再抽搐了，吃饭睡眠都很好，只是口水较多。

李静：老赵也给我来电话说了，我给他说口水多是脾虚之故，原来抽搐是肝虚极生风，还告诉他夫人的病根主要在肝，肝主筋也。脑瘤是筋脉的病，中医说治肝即是治脑瘤。所谓脑瘤，顾名思义即是脑内血管某处阻塞了，长了一个瘤，亦是筋脉有瘀阻的地方，肝主筋，故当治肝也。再加上赵夫人性情急躁，故得此病是意料中事也。她的感冒本身就是风热风燥，加上本来肝虚就有内风，外风可加重内风。故用上方有效。下一步考虑加药治其脾虚，止其口水，但需要时间。蜈蚣还可慢慢再加1条，1条1条往上加，用它为主药消瘤抗癌。

李洪波：以前很长一段时间是用衡通汤和藏红花、田七等药，和目前的方子差别真大？

李静：此证原是虚寒阴证，现在转成阳证。这种病证应该与中医所说的肝虚极生风有关，物极必反，病情是在转化的，也是服药过程中所必然的。主要的误差是前二十几日的肠胃型感冒腹泻没有及时看出，体内水分大量丢失，阴虚阳衰，导致身体受损消瘦。这也是远程诊病之缺陷之一，好在纠正还不算太晚。

一周后赵先生打来电话：李大夫您好！我爱人现在一切总体说很好！太阳好时还带她下楼晒太阳，她自己能走，面色也很好。但她最近口水比较多，晚上她说休息不是很好，左嘴角还有点斜，有时晚上休息说背有点痛，皮肤有时有点痒，还有就是小便有点多，有时还有点黄。对！左手手指她现在能感觉和分辨，但左手可能是肩周炎，还不能大动，总之左边还有些不便，不过，左腿虽然有些歪，但走路还可以，她思维也很好，现在没有原来那种无故发笑地表现了，但她经常感觉有些累，月经也正常，血压现在也很正常。上述药方也服了十天，现在吃饭很少吃肉，主要是蔬菜和鸡蛋，精神状态还可以，多谢您费心了！

李静：现在大脑思维清楚，抽搐止则代表风证好多了，是最好的表现。口水多是风还未尽，还需补肝血、健脾、养血、益气、散结。此方续服，蜈蚣加1条，天花粉加10克，服五剂后看病情再定，饮食和心情要调整好。

党参30克，生地黄30克，麦冬30克，黄芪30克，山萸肉60克，桔梗12克，炙甘草15克，黑附片12克，知母12克，枸杞30克，沙参30克。

视其舌淡甚显，乃气血阴阳两虚。治当双补气血，方用：党参30克，生地黄30克，麦冬30克，黄芪30克，山萸肉60克，桔梗12克，炙甘草15克，黑附片30克（先煎），知母12克，枸杞30克，沙参30克，薏苡仁50克。病人现在气虚明显，故精神疲倦，病人需要体贴，精神作用非常重要，要给予精神鼓励。

赵先生说其同事之子也是脑癌，已做了二次手术，八次化疗，现在还可以，欲令其夫人再次手术，医院检验各项功能皆正常。我仍告知病人现在气血仍虚极，恐不胜手术之耗损气血。然而西医说检验各项正常，手术无妨。无奈再三嘱咐术后切切不可再用化疗法，赵先生答应。

于2007年3月初行第二次脑癌手术，术后数日赵先生说手术很成功，现在病人头脑清醒，能吃饭，扶着也能走路了，询问中药该服何方，并说那位同事之子昨天病情突然复发，现又昏迷住院，看来化疗法是不能再用的了。视其舌淡苔白润滑，辨为气血两虚，处以气血双补之方，重用山萸肉、人参、黄芪、三七，并再三叮嘱不可用西医化疗之法。谁知数日后赵先生来电说，西医坚持要用局部化疗，并说最少用一次，经动脉给药，药后不过数小时，病人即昏迷，并说又出现重度脑积水，病人已无意识反应了。

此证总体治疗是从整体出发，辨为气血两虚，治用双补气血之法，故能令病人清醒，吐止神清，脑积水消。西医验血正常，既用手术，又用化疗，结果导致不救。此即西医辨病论治之短处，不管体质如何，有癌细胞者，一概用化疗法，体虚之人虽也用补药，然不能补益其气虚、气陷、气脱也。此即整体出发与局部对证论治之不同之处。是西医能验出贫血，能用补血法，不能验出贫气，不能用益气法之短处，亦即中医首重气血之长处也。

李洪波：此证第一次术后，即应用中医中药来控制扩散，恢复体质。然赵先生轻信广告产品，以致半年后两次复发。经老师用回阳救急汤救治，后坚持服药近半年，为第二次手术提供了条件。中间我数次主张其来深圳就诊，其因工作繁忙未能如愿。赵先生每寄希望于手术、化疗，其不知手术、化疗只能治其然，不能治其所以然，故难免不复发。其同事之子脑癌坚持二次手术，十二个疗程的化疗，结果还是复发，赵先生方始相信化疗不能治本之理。然二次手术后，西医仍坚持化疗一次，结果一次即导致人与癌细胞同归于尽也。然而从此证令我看出中医治癌是有希望的，中西结合当更有希望成功！然而国民素质与中医、西医如何能真正地结合，是一个非常重要的问题。西医查出来了，手术，如能于术后即用中医扶正岂不是对病人有利，于医学是进步，让中医西医的长处充分都能发挥出来，当是中华医学之光明，病人之福也！

案例二：

患者冉某，男六十一岁，患咳喘多年，近月来咳喘低热、胸隐痛，自诉胃热头晕，每餐一碗稀饭，乏力，动则心悸气促。医院CT诊为肺癌，家属瞒之谓其病是肺结核、气管炎加重，经人介绍来诊。诊为气阴两虚、血瘀气滞痰热并重，拟中西结合之法：

(1)多虑平片25mg，日二次，胸腺肽20mg，每日一支肌肉注射。

(2)中药方：北沙参30克，麦冬30克，五味子10克，地龙15克，怀牛膝30克，生山药30克，元参15克，山萸肉30克，生地黄30克，枸杞20克。水煎服十剂，另：松脂3克研末日两次，凉茶送服。

十日后来诉诸症均减，唯仍有胃热，上方加白花蛇舌草45克、葶苈子10克、壁虎研末日服1条。

三诊诸症均退，嘱仍照服，并告知多服，一年半后介绍肺癌病人来诊知其仍健在。“多虑平”多有报道治哮喘有效，今用于肺癌咳喘胸痛且又精神抑郁患者，剂量小副作用小，用后控制咳喘止痛收效较快，病人感觉好转后心情随着好转，食欲增加，体质渐强。

松脂服食首见于张锡纯之《医学衷中参西录》，谓之松脂即是松香，功效祛风、燥湿、排脓、拔毒、生肌、止痛，用之肺痈肝痈脓肿，久服轻身延年。

《神农本草经》疏云：松脂，味苦而兼甘，性燥，燥则除湿散风寒；苦而燥，则能杀虫；甘能除热，胃中伏热散，则咽干消渴自止；湿热之邪散，则血不瘀败，荣气通调而无壅滞，故主疽恶疮。

笔者多用于咳喘吐黄痰如脓者多效，且不局限于气管炎、哮喘、肺结核；凡风寒湿致之痹症及皮肤外科诸般均效。

初用时治一肺结核患者，吐黄痰如脓，咳喘气急，服松脂3克日两次，十日诸症均减，连服月余病祛大半，后让患者自买服之，药店告知乃松香岂可常服，患者听之惧服，后改服他药不效数月而亡。后遇应服此药患者均不告知是松香，服时必用凉茶送服，用白开水送服则凝成块而不能服下，体质虚者量应减之。松脂用于肺癌患者取其燥湿化痰、拔毒、生肌，综合治疗而取得较好效果。

案例三：

江植成问：患者男，四十七岁，去年7月11做了直肠癌手术，发现周围淋巴有转移，今年过年的时候发现盆腔内有转移，做了一到两个月的局部放疗和全身化疗，病情有所控制，但6月初开始干咳，检查发现有胸积水，抽水后发现胸腔有转移，此证当如何治疗？

李静：众所周知放化疗是人与癌细胞同归于尽，然而西医只能如此，只是针对病来的。用放疗疗法治癌细胞，不管你的正常细胞受得了受不了，也管不了。控制只是暂时的，是饮鸩止渴也！因为放化疗既不能增强抵抗力，又不能治好病因，故只能导致全身气血功能的衰退，尤其是气虚是无法检测出来的。然气行则血行，气虚则血无力运行，故应早用中医辨证施治。目前病重体差，如果再用化疗药恐很难支持多久，当先留人后治病，即是说急需用大补气血之中药，结合西医之营养类，先保命后论治病。先试图与癌和平共处，等体质稍好，再论之是也。然中医需辨证然后方可论治，故需早治为要。患者年纪才四十七岁，早该中西结合，只依赖西医放疗、化疗是在打消耗战，一旦体内能源耗竭，则回天无力矣！中医在改善体质及控制癌细胞扩散方面，有着众皆周知的功效。然中西理念不同，西医只管科学地用放化疗法，科学地、机械地去治癌细胞，不去研究如何能于病人有利，有的病人家财耗尽，人财两空，此与国人的素质不无关系。即便明知病已不可为，还要用大量的放化疗，是治病？还是治人？人是一个整体，不是一架机器，零件坏了，有的可以扔掉，有的可以更换，有的则是更换不了的。我如此感慨，是看此类病人痛心也。诚然，中医也不是万能的，能治一个好一个，我只是想唤醒国民意识罢了。多明白一点医理、病理、生理常识为要！何病该用西医，何病该用中医？何时该用中西医结合？何为中西医结合？病体不虚者，用西医放化疗感觉不到，病体虚者，用之则立即改变人的命运！目前须先保命！后谈治病！只有体质好些，癌细胞才会被抑制，反之，则体越差癌细胞扩散越快也！

案例四：

安姓男，年六十岁。直肠癌手术后吻合口有一瘘口，距肛门口约6厘米，可见吻合口周边黏膜充血水肿糜烂，有污秽苔，吻合口上方可见一瘘口，无法痊愈。

此证是气虚无力托毒外出也。西医能验出血中有白细胞，有炎症，能验出贫血，但不能验出贫气，不能验出气虚无力托毒外出也，中医谓此证属于阴证或半阴半阳证。服大补气血之药与托毒外出之法，衡通托毒汤：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、三七粉（药汁送服）各10克，炮山甲、皂刺各12克，天花粉18克，大蜈蚣3条，黄芪30克，人参12克，山萸肉30克。十剂。

案例五：

江植成：此例患者男，五十四岁，多年左肾结石，现左肾已切除，现发现肾盂鳞状细胞癌，正在放疗，但不见明显好转，请问下一步怎样治疗最好？

李静：化疗治疗肾癌是与癌细胞打阵地战，拼消耗，请问能拼得起吗？化疗药是新式武器不假，但也只是一种化学药，不认识那种细胞是自己人，所以好的坏的一概统统死了死了的。因此，作为中医，不主张打阵地战，而主张打游击战，论持久战。现在处于相持阶段，先与敌人和平共处，等自己壮大时，再消灭敌人不晚。最佳方案是用中西结合的方法。病人现在的体质差，更不能硬拼，要先用中医中药扶正与西药增加免疫剂，因为中医说养正则积自除，是对病人现在的体质有利，等体质好些，再用攻毒法与扶正法同用，即邪去而正不伤。如果只用中药也是笨办法，即相当于用小米加步枪去与敌人拼消耗。故目前需用中医为主，尽量少用化疗药，先能与癌和平共处，带病延年。一旦体质好转，可集中兵力消灭敌人。故中医曰：治病如打仗，用药如用兵，用医如用将。只会打阵地战的将不是好将，只会用攻毒药的决不是好医生。中医也同样，只用清热攻毒药的中医医生同样不是名家高手。人是一个整体，不能只看见癌，要看到人，所以说要先保命，后治病，叫留人治病，体质好时再治病攻毒，叫做治病留人是也。

一　临证要点

癌症是多种恶性肿瘤的统称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。癌症是在脏腑阴阳气血失调的基础上，六淫邪毒入侵，并与气、痰、湿、瘀、热等相搏结积滞而成。癌症的病因病机重点是本虚标实的病性，本虚为脏腑气血阴阳的亏虚，标实为气滞、瘀血、痰浊、热毒互结，结而成块。

癌症的诊断重视中西医结合诊断，其治疗原则强调扶正祛邪，攻补兼施。癌症的预后一般都差，但近年来通过大量临床研究、实验研究，运用中医的理论进行辨证论治，并在癌症的不同阶段，采用中西医相结合的方法，对于提高疗效，减少毒副反应，提高生存质量，延长生存期等都取得了一些成果，值得进一步总结、研究。

二　释疑解难

李洪波：跟老师临证，明白了治癌症时，不能只看见癌，而要从整体出发，是先攻后补，还是先补后攻、攻补兼施，还是多补少攻，少补多攻，完全是根据病情的需要，而不能先存定念：何方为抗何癌特效方，何药为特效药。而是有是病用是法，有是证用是方方可。老师的衡通法，找出偏差，纠正偏差，不治癌实为治癌，乃为中医之精髓也。

李静：癌症治疗中的攻补关系：本病患者就诊多属中晚期，本虚标实突出，患者局部有有形之包块，治疗时多用活血化瘀、化痰散结、理气行气之法；另一方面，患者多有脏腑阴阳气血之不足，故补益气血阴阳，扶正以抗邪，也实属必要。临证可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法。同时，有病没病，吃饭为证。应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终，以期调理脾胃，滋养气血生化之源，扶助正气。

关于配合西医治疗：中医药配合手术、化疗、放疗治疗癌症，有提高疗效，或减毒增效的作用。①癌症患者手术后，常出现一些全身症状，如发热、盗汗或自汗、纳差、神疲乏力等。中药可补气生血，使免疫功能尽快恢复，同时又有直接的抗癌作用。因此，加用中药可尽快恢复体质，预防和控制由于手术所致的对癌细胞的刺激增殖作用。常以健脾益气、滋阴养血为治法，代表方如参苓白术散、八珍汤、十全大补汤、六味地黄丸等。②癌症放化疗的患者，常出现消化障碍、骨髓抑制、机体衰弱及炎症反应等毒副反应。中医辨证分型以阴虚毒热，气血损伤，脾胃虚弱，肝肾亏虚等为常见。常用治法为清热解毒，生津润燥，补益气血，健脾和胃，滋补肝肾。代表方如黄连解毒汤，沙参麦冬汤，圣愈汤，香砂六君子汤，左归丸，右归丸等。

关于抗癌中草药的应用：经过现代药理及临床研究筛选出的一些具有抗肿瘤作用的中草药，可以在辨证论治的基础上配伍使用，以期提高疗效。如清热解毒类的白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、藤梨根、龙葵、蚤休、蒲公英、野菊花、苦参、青黛等；活血化瘀类的莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽、大黄、紫草、延胡索、郁金等；化痰散结类的瓜蒌、贝母、南星、半夏、杏仁、百部、马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等；利水渗湿类的猪苓、泽泻、防己、土茯苓、瞿麦、菝葜、萆薢等。

治疗大法以衡通法为主，视其所偏，对证加上数味即可，不可堆砌，因此类药同样可耗损正气。

衡通汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，虚加人参、黄芪各12克，山萸肉、生山药各30克。

适用于慢性气血瘀滞之证。舌淡或淡紫，舌尖边有瘀斑，苔薄，脉弦涩或弦滞之癌症。久病必有瘀，此即用衡通汤疏通之以求体内平衡之理。衡通汤为血府逐瘀汤代裁，方中有桃红四物汤、四逆散，柴胡之理气，桔梗之升提，川牛膝之下引之力，是为疏通气血之佳方。再加无处不到之山甲，化瘀血之三七，方名衡通汤者，即以通求衡之法也。我屡用治久病之气血瘀滞诸病有效，而名为衡通汤。虚者加人参12克，黄芪12克，山药、山萸肉各30克。

衡通汤治慢性病证之气血瘀滞之证用之屡，其效亦佳。究其原理亦为纠正体内偏差。在血府逐瘀汤基础上加山甲、三七疏通气血，其药性当为平和，不寒不热，活血化瘀力量更为增强。山甲内通脏腑，外通经络，无微不至，凡内外诸证加用之则其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，可托毒外出，并治瘀血所致之疼痛有殊效，治脏腑疮毒，腹中血积癥瘕，可代《金匮要略》下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。张锡纯先生甚赞之，我在临证亦擅用之。用之时，凡需疏通气血之病均可选用，临证视病情加减变通而已。气虚者可加黄芪、人参；热加芩、连等清热之品；寒加桂枝、附子；有风证可加蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药，随证施治可也。故遇复杂病证，首先想到用兼备法；用兼备法，便首先想到衡法；想到衡法，便想到血府逐瘀汤；想到血府逐瘀汤，则联想到张锡纯先生论王清任之诸逐瘀汤分消瘀血统治百病之论。岳美中老师论此汤升降有常，血自下行之说。颜德馨老前辈说活血化瘀是为衡法。我思之此方具有通气化之功能，气滞血瘀方为失衡，通之则阴阳平衡，然欲使之衡，便当用通。因我多年喜用三七、山甲，三七有化瘀血之良能，山甲作向导有无处不到之异功。故在血府逐瘀汤方上每加三七、山甲，屡用屡效，其疏通气血之力更胜，平衡阴阳之效更速，故名之曰衡通汤。原方若去生地黄，制散服用更便，名为衡通散。

衡通理冲汤

人参10克，黄芪10克，生鸡内金10克，三棱10克，莪术10克，知母12构，天花粉12克，白术10克，山甲10克，三七粉（药汁送服）10克，山萸肉18克，炙甘草10克。

此方实为张先生之理冲汤加山甲、山萸肉，党参易为人参而成。原方是用野台参，即野生党参，山西五台山之党参也。然现代之党参皆为栽培种植而成，其力则小矣，故用人参代之。加山甲以增通散之功，三七以求化瘀之效，山萸肉补益气血。热加黄芩、黄连；寒加桂枝、附子。湿加滑石、土茯苓。阴虚加沙参、枸杞、桑椹、天冬、麦冬。治肝胆胃肠病、肝硬化、胆囊炎、妇科月经不调、卵巢囊肿、子宫肌瘤、内脏癌瘤等证。用治男女虚劳，脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀不能饮食，脏腑癥瘕、积聚，即现代之癌瘤。

衡通汤用于治头身、四肢、外科、皮肤科、五官科、男性科、妇科之脏腑经络气血瘀滞肿瘤之偏于经络者，衡通理冲汤治肿瘤气滞血瘀偏于脏腑者，然此皆为衡通法是也。我曾用此方治一四川南充聂姓男之岳父贲门癌，加用鸦胆子胶囊与西药胸腺肽、维生素C注射液，治疗四月病情得以稳定，现已二年多，能吃饭能做农活，仍在服此衡通理冲汤，五日一剂。此即以中为主，衷中参西的典型案例。

理冲散

生鸡内金18克，山甲6克，三七6克，葶苈子18克。研成细末，每服6～10克，日服二至三次，温水送下。

读张先生理冲汤、丸论，读先生之鸡内金解，先生与水蛭生用是为发前人所未发，生鸡内金之运用更是平淡之药治大病的极高境界。读《医学衷中参西录》则可明白张先生擅长用平淡之方、平淡之药治病之理，实则是先生所论，明白人的生理、病理即可明白治病之理。然先生所处年代，西医尚未普及，中药也还地道，而现代由于环境与西药的大量运用，人体的结构与用药反应已大不相同，一是中药的质量不如以前地道，二是人的耐药性以及屡服西药，导致体内气血瘀滞。此中道理虽然为我个人的看法，然事实俱在。众皆周知血得温则行，得凉则凝之理。张先生也曾论及人之病热者多，寒者不过百中之二三。然抗生素、中成药之清热解毒类药，其性均偏凉是为事实。广东人天天服凉茶，还是有热气何也？我的看法是凉茶是其凉性偏多，与抗生素相差无几，所缺的就是一个“通”字。我们知道，金元四大家之刘河间为主火派，其用药偏凉，然而其用药尚知凉而不致留中，每用流通之品佐之，故其论能流传于后世。而今之医者，用抗生素如同吃饭喝水一样，动则清热消炎，服凉茶下火，用牛黄解毒片、黄连上清丸如同家常便饭。久之体内气血必然瘀滞，而且多为火瘀积滞，此从来诊患者，辨证多为气血瘀滞偏火瘀结可知。故我每注意患者之舌，于舌诊每诊必验，既验舌苔，又验舌质，几乎舌尖有红紫斑点者在半数以上。区别在于舌尖红紫斑之多少而已。红斑者为瘀热之暂，紫斑为瘀热日久，暗紫瘀斑则为瘀血矣！

故我遵先生之意，随寒热虚实加减运用之。取先生理冲汤、丸之意，用生鸡内金、山甲、三七，组方名为理冲散，用治男女虚劳、脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀不能饮食。此皆得益于先生书，先生论，先生方也。此论可为我辈治医用方之规范。用方如用将，用药如用兵。先辨病为何病，西医认为是何病，中医辨病辨证为何病何证？西医是何理论？用何法？何方何药？结果当如何？中医当用何法何方何药？何时当有效？结果当如何？不效时又当如何？故当临证时西医辨病，中医辨病又再辨证施治，随证变通用方用药，方为明张师衷中参西之意，是为善读医书者，为善读《医学衷中参西录》者。

衡通理冲散

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克，生鸡内金40克，葶苈子20克，每次服10克，每日二次，重证日服三次。

用衡通汤、散者，其病气血瘀滞也。衡通散其性于不凉不热之间稍具有温通之用，理冲散则偏稍凉，衡通散用于脏腑经络之诸气血瘀滞者，偏湿热者，每合用五味黄连解毒汤或散，而理冲散适用于脏腑气血瘀滞之阴虚偏热者之主方。然理冲散之偏热与黄连五味解毒汤之实热不同，其治之热为阴虚致瘀滞之热，非黄连五味解毒之实热瘀滞。衡通理冲散是集衡通散、理冲散于一方，为气血瘀滞偏阴虚而气滞需通散者。衡通散疏通气血是气血俱可通散之，而理冲散是为血瘀气滞之阴虚血瘀之偏者。故临证辨证要点是辨舌验苔。衡通散之舌以淡紫或淡暗紫苔薄或薄白或白润滑为指征。若苔白腻厚或黄腻而燥，或舌尖有红紫斑则为湿热瘀积，则可与黄连五味散合用之，疏散湿热之量小与疏通气血药之中则不致苦寒伤胃与苦寒留中，服后舌之红斑消，苔腻减则五味黄连散量可小或停用之。其舌质之红紫斑点与苔之厚薄可以预测病之进退并决定清热解毒药之多少，即用药与病机相符为要点，用汤、散均需如此方可。而理冲散之验舌为舌红或淡紫，苔薄或薄白，辨证属于气血阴虚致瘀者。方用生鸡内金为主药，化瘀而不伤阴。舌质偏红紫苔薄者为阴虚有瘀热，此阴虚之瘀热非清热解毒之黄连解毒所能祛之者，生鸡内金、山甲、三七于化瘀通瘀之中，有葶苈之清热亦不致伤阴，葶苈子性凉但有油性故可润燥清热是也。诸药之性均非温，故可清热化瘀。然其与气之上下通调则无衡通散中之柴胡、枳壳之理气，桔梗之升提，川牛膝之下引之力。是以临证辨证属气阴两虚且有气血瘀滞之偏热者，又屡用衡通散与理冲散合用之，或各半用之，或衡通散用二份、理冲散用一份，或理冲散用二份、衡通散用一份，视病情需要而定也。

衡通散偏于气血瘀滞者，理冲散偏于阴虚瘀热者，且又有散结化瘀之功。结石者，因阴虚致燥而结则成石，治瘀首辨其因，因瘀致虚，还是因虚致瘀。因气滞致血瘀，还是因血瘀致气滞。因阴虚致瘀者多为瘀热在于血分，故理冲散主之。因阳虚致瘀者在气分者多，故衡通散主之。舌淡紫即为阳虚是本，舌苔腻则为湿热是标。舌尖红斑轻者为瘀热也暂，舌尖红紫斑重者为瘀热也久。故用五味黄连解毒的要点是凡可攻散者即是偏实，用衡通散，五味黄连解毒量可重之。凡虚不可攻者属阴虚瘀热，用理冲散，而五味黄连解毒量亦需小之。舌尖无红紫斑点者则不可用之，只用理冲散原方即可。现代人之患慢病、久病，常服汤剂颇为不便，故中药之剂型急需改进之。然制成制剂则又成死方，怎能灵活运用，随证加减呢？中医传统之丸、散、膏、丹为现代之所谓中医药现代化、格式化、模式化所冲击，传统之中医临证随证处方配伍被视为不规范，而且许多经典的成药已退出市场，虽有新的产品上市，但又因商标与说明主治用途上的说法局限而受限。此从“血府逐瘀口服液”即可看出，说明书上写治心脏病的，病人认为自己不是心脏病，服之心中也有疑虑，效从何来？“湿毒清”胶囊亦是如此，顾名思义当为治湿热之毒，然说明书上写治皮肤病，于是治内科病又不可用。季德胜蛇药片亦然，每用于治乙肝病人，需费许多唇舌，病人方才敢服用。故每不得已，与慢病久病之证，每用处方药配制成散剂，或让病家自制，以图对证之效。呜呼！难！现代中医难！然中医之传统不能丢，中医之精髓不能弃也。

衡通散毒汤

炮山甲12克，皂角刺12克，三七粉（药汁送服）10克，瓜蒌皮12克，瓜蒌仁（打碎）18克，天花粉18克，羚羊角6克，金银花30克，白茅根30克，蒲公英30克。鸦胆子仁50粒，装入空心胶囊内，分两次吞服。

此方师张先生之论，用先生擅用之药组方，治肿瘤、鼻窦炎、眼病红肿疼痛、咽喉疼痛、扁桃体炎、乳痈、肺痈、肝痈、肝炎、胆囊炎、妇科盆腔炎、附件炎、前列腺炎、睾丸炎、外科痔疮、无名肿毒及皮肤科粉刺痤疮等毒热需清散诸症。

衡通扫毒汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、三七粉（药汁送服）各10克，炮山甲、皂刺各12克，生大黄10克，天花粉18克。

此方名为衡通扫毒汤，治诸癌症疮痈体未虚者。而扫毒之药如炮山甲、皂刺、生大黄、天花粉未用如张先生之大剂量，是现代人屡用清热解毒类消炎抗菌药，所需用扫毒之时，皆不能用大剂量，一则是应用抗生素之故，再则是多已形成慢性瘀毒。体未虚者，疏通气血，扫毒外出，愈之也速，量亦可随体质加重之。体若虚者，量可少之，或径用托毒之法可也。衡通扫毒汤所治者为外科疮痈、无名肿毒、寒温瘀积之湿热毒结诸证。扫毒者，扫有形之毒结聚，无形之邪气积聚也。

衡通托毒汤

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、三七粉（药汁送服）各10克，黄芪30克，炮山甲、皂刺各12克，天花粉18克，大蜈蚣3条。

治肿瘤、内外疮疡诸瘀毒需托之外出者。此方从张锡纯先生治疮科方之“内托生肌散”而来。方用衡通汤疏通气血，用黄芪30克，炮山甲、皂刺各12克，天花粉18克，大蜈蚣3条以托毒外出。外科疮疡有阴阳、半阴半阳之分，阳疮者，真人活命饮、五味消毒汤、四妙勇安汤治之可也。阴疮者，阳和汤可也。半阴半阳者需托毒外出，或因气血两虚则十全大补汤加托毒外出之药可也。气血瘀滞毒不得外出者，此方可也。此方能托瘀滞之毒，托风热之毒、风燥之毒、风湿之毒、风寒之毒外出之，使气血得通，毒易外出是也。方中三七、蜈蚣为托毒外出之主药，天花粉可治湿热之毒，皂刺、黄芪治风寒风燥之毒，体虚极则人参可加入，寒极则桂、附可加入之。

第七章　肢体经络病证

痹病

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师痹病辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治气血郁滞肢体疼痛方论，活络效灵丹方论，治内外中风方论，治肢体痿废方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。也就是需将书中论点在临床上正确地运用于西医学的结缔组织病、骨关节炎等疾病。常见疾病如类风湿性关节炎、反应性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。

《医学衷中参西录》中原文

活络效灵丹

治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。

当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱。

上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。腿疼加牛膝。臂疼加连翘。妇女瘀血腹疼，加生桃仁（带皮尖作散服炒用）、生五灵脂。疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘。白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶（若恐其伪可代以鹿角霜）。疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母（但加黄芪恐失于热）、甘草。脏腑内痈，加三七（研细冲服）、牛蒡子。

李静讲记

痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；病势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿痛，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿痛局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。

痹病以风、寒、湿、热、瘀痹阻气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾宣痹通络。

痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

案例一：

张姓女，患类风湿关节炎数年，双手十指肿痛，来诊时说服用数年药物，现仍疼痛不止。视其舌淡红紫，苔白润滑，脉弦紧，证属风湿热并重之顽痹。告知此病非短期所能根治，需耐心治疗方可。无奈患者诉家庭困难，只求给开三剂中药，先止痛可也。处以桂芍知母汤原方：

桂枝12克，麻黄10克，黑附子12克，防风10克，白术10克，知母24克，白芍24克，炙甘草10克，生姜10克，三剂。

一年以后患者又来诊，说再给开三剂，去年服三剂后即肿消痛止，今又复发，又取三剂而去。告知如再发可用此方制成散剂，衡通散：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克。每服10克，每日服三次，连服三月为一疗程。

案例二：

宁夏银川女，年四十二岁，患风湿性关节炎多年，经常四肢关节疼痛，阴天加重。其姑妈白女士在深圳介绍其从老家来诊。视其舌紫淡暗，苔薄，脉弦。辨证为风湿，因其病久，故亦处以桂芍知母汤合用衡通散，是久病必有瘀故也，嘱其服三月可复查。处以衡通散：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克，炮山甲、三七粉各20克。每服10克，每日服三次。

桂芍知母汤：

桂枝12克，麻黄10克，黑附子12克，防风10克，白术10克，知母24克，白芍24克，炙甘草10克，生姜10克。

在深圳住一月，后回宁夏续服。至二月来电说已不痛了，但查血仍有风湿阳性，嘱其再服一月，又服一月复查转为阴性。数月后其夫来深圳求治前列腺炎，知其妻病已愈而未发。其夫前列腺炎用前列腺局部注射法一疗程即愈。

案例三：

江植成：某男，三十岁，左上肢关节以下到手腕处，天冷时发凉，夏天吹电扇难受，有十年了，只要多穿衣就好了。近四年，左下肢关节以下到脚腕处，天冷时又发凉，病是何因？治用何法？何方？

李静：中医认为人的病表现在左半身为血虚，表现在右半身为气虚。所以有半身不遂，偏瘫之说。此病均表现在左侧，所以辨证为血虚。而且病的表现又为风寒湿，因此又可诊为阳虚。因肝肾阳虚而又感受风寒湿邪，流入关节，阳气闭塞不通而致此病也。辨证当为肝肾气血俱虚之痹证。肝主筋，肾主骨。肾属水，肝属木，五行相生水生木。治法当温补肝肾气血，此为治本之法，当用简易方：

鹿角胶每天服20克。开水化开，日分二次服，多服久服。治标之法，因此证是风寒湿所致，当用麻黄附子细辛汤以治其标。方用：麻黄10克，黑附片30克（先煎半小时），细辛6克水煎服，现在可先用二方同服，待症状消后可服鹿角胶，量可减至每日10克。

案例四：

郑姓男，年三十二岁，类风湿因子阳性，手指关节红肿疼痛年余，经治不效来诊。初诊时患者说，病已近二年，中西药物屡服，然皆只能止痛，而类风湿阳性不能转阴，停药则又痛。并说此证西医说是不死的癌症，难道真的不能根治吗？告知此病何来？血虚生风故也。血为何虚？血中有热是也。视其舌红紫赤，舌尖有红紫斑，苔薄黄，脉弦细紧数。辨证为热痹，告知需坚持服药三月为一疗程。当用衡通清热通络汤：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，羚羊角角丝3克，生地黄50克，桑枝、丝瓜络、白茅根、白芍、炙甘草各30克，地龙12克。七剂。

二诊：上方服之有效，西药已停服，上方仍服十四剂。

三诊：舌红紫减，上方加减服至三月，痛止，复查类风湿因子阴性。

案例五：

2005年在深圳治一福建杨姓男，学生江植成介绍其求诊。年三十九岁，患痛风病，右脚红肿痛甚不能行走，在疼痛科用输液、针灸、理疗一周不效，其着急不能上班。他来时说：“李医生，他们说您中医功夫好，江医生给我说了几天了。现在肿痛已经一周了，实在不行才来请您给我治的。因我明天急等公司上班，所以您只能给我开一剂中药，如果我明天肿消痛止能去上班，我第一佩服您的中医水平，第二请您喝茶，与您交朋友。”答之曰，给你开一剂药试一下，但量需大方可。视其舌紫苔薄黄，脉弦数。辨证当为风湿热并重。其红肿处更为火热之明征。思前辈名医施今墨治热痹用紫雪丹速效，此证当亦有效。然则此时天色已晚，购之不易。当师其法而不泥其方，故变通用之。用桂芍知母汤重用生白芍为180克，再加羚羊角角丝6克，土茯苓60克，并师四妙勇安汤之意加重忍冬藤。方为：

黑附片12克，麻黄10克，桂枝10克，防风10克，白术12克，知母24克，生白芍180克，土茯苓60克，羚羊角丝9克，忍冬藤120克，炮山甲12克，大蜈蚣3条，炙甘草10克。一剂，水煎服。

药取好后杨先生说这么大一包啊，需用一大锅煎才行啊！次日晚即来说脚肿已消。昨晚服药后，今早起来就消差不多了，早上又服一次。您的中医功夫还真的可以，等我能喝酒了一定来请您赏光。并说我此病一年也就发作一次，但以往均没有此次严重。后与杨先生交为好朋友。

桂芍知母汤乃张仲景《金匮要略》历节病篇之名方，经方也。原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。

方中桂枝温通血脉，麻黄、附子、防风、白术、生姜祛风散寒除湿，知母、芍芍清热养阴，用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄，热重知母白芍重之，甚则可加桑枝、地龙、忍冬藤，热重甚者非用桂枝羚羊角法不可。施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也，病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之，辨证施治，每收佳效。

然而在临证时遇顽痹证患者，其因久治不愈，故来诊时往往欲求速效，服药数日效佳痛减尚可，数日不效者往往不再复诊，甚者有服药数日疼痛加重，药未服完即不愿再服者，遇此一直迷茫未解。至1988年近代名医朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此情节，方始悟之。其论曰：

“临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应，一是药后症减，二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易；对于第二种情况则守方较难，往往求效心切而改弦易辙；对于第三种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。对药后症减者，不能简单地守方续进，而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整或次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者，多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之（或加重主药用量，或再增主病药物），集中优势以攻顽克坚。药后症剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方续进，以待佳效。大量临床事实可证明此论。”

由于现代西医西药的大量应用，许多风湿痹证患者往往服用西药，虽不能愈病，但服其药则痛止或轻，一旦服用中药，往往自行停服西药，所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后，遇顽痹患者，首先向其讲明此理，告知如果服后疼痛加重，是药力达病所之前奏，等药力胜病自然痛减而止，服西药者则主张不可骤停服之，等药物生效后缓慢减服至停方可。

桂芍知母汤近代四川成都名中医刘梓衡擅用之，其所著《临床经验回忆录》一书载其治风心病水臌、肾脏型水臌、小儿肾炎通身肿胀、寒湿性关节炎、坐骨神经痛、类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。

近代名医程门雪前辈之论历节甚为精辟，医者不可不读。论曰：“历节一证，有纯寒者，有纯热者，有寒热夹杂者。纯寒者，《金匮要略》已有乌头汤之治，其病多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，体反瘦削，脉必沉细，体必虚羸，其病因由肝肾不足，筋骨素弱，沉寒痼里，深入骨节，乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气闭塞不通而成者，用麻黄附子细辛汤以开之，其愈较速，曾经验过。唯有一层切须注意，则病者毫无一身热证可见者，方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪，逗留关节，久则郁而化热，其症历节疼痛相同，唯多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久，治方宜寒热并用，如《金匮要略》桂枝芍药知母之例。唯本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害，后贤发明桂枝白虎一法，用桂枝温散通营，白虎清化郁热，较之《金匮要略》桂枝芍药知母汤，已大相径庭。用治寒郁化热，热甚于寒者，甚为有效，近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊角法，羚羊角清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热，而少流通之性也，仍与桂枝同用者，以热从寒而化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，唯当轻用，此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者，其痛处黄肿，发热更甚，拒按作痛，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛，初由血虚有热之体，复感风寒，邪留于骨节，血虚则生热，风胜则化热，素蕴之热，与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火沸腾，流窜关节，无所不至，此时若用温通经络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，唯有大剂清肝凉营，泄风化热，庶能平其燎原之势，《千金要方》有羚羊角散、犀角散二方，即为历节纯热证者之妙治。”

此论可为历节病论治之准绳。

一　临证要点

痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。

痹证日久，其基本病理变化为：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等证；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。

其治疗原则以祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。

本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。

二　释疑解难

曾泽林：痹病的疼痛症状，老师常用衡通止痛汤随证治之，老师选用衡通止痛汤的要点是什么？具体是如何运用的呢？

李静：我常用衡通止痛汤与桂芍知母汤为主方。疏通气血与治风寒湿热并用之。视其所偏，纠而正之。舌红紫苔白腻者为风湿热，可加羚羊角、桑寄生、地龙、桑枝、忍冬藤；苔润滑者为风寒湿，加皂角刺、鸡血藤、全蝎、蜈蚣；舌红紫薄者为肝肾阴虚，加桑寄生、山萸肉、枸杞；舌紫淡苔薄者为血瘀气滞，用衡通止痛汤重加白芍、炙甘草、山萸肉；舌淡红苔薄白为气血两虚，用衡通汤加重生地黄、阿胶、山萸肉用量；舌红紫苔白厚腻者为湿热，二方合用重加滑石、土茯苓、薏苡仁用量。总以衡通止痛汤为大法，视其所偏，加药纠正之。尚需注意以下几点：

1.止痛药物应用

肢体关节疼痛是痹症的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。我常以衡通汤为基础方，找出偏差，加用对证之药纠而正之，以止其痛。

祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。

清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。

活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等，此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。

补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地黄、丹参、芍药、甘草等，此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，对正虚有邪者，也当慎用。

搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入髓络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。

2.辨病位用药

辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、[插图]虫以补肾、强腰、化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。

3.附子、乌头等剧毒药的使用

在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物，此类药物生用毒性大，须经炮制。应用这些药物时，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。

痉证

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师痉证辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治内外中风方论，治肢体痿废方论，治气血郁滞肢体疼痛方论，活络效灵丹方论，小儿风证方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。

《医学衷中参西录》中原文

甘露清毒饮

鲜茅根（去净皮切碎）六两，生石膏（捣细）两半，阿司匹林半片，将前二味煎汤一大碗，分三次送服阿司匹林，两点钟服一次。若初次服药后遍身出汗，后两次阿司匹林宜少服，若分毫无汗，又宜稍多服。以服后微似有汗者方佳。至石膏之分量，亦宜因证加减，若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用。

李静讲记

痉证多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。发病前多有外感或内伤等病史。

1981年夏秋之季在农村行医，治一名二岁男孩，来诊时高热惊厥，因条件所限来不及化验，病孩已呈昏迷抽搐状态，病家惊恐慌乱，情急之中一老者提醒我说，李医生您不是会针法吗，快给他扎呀。我当时也是初次遇到如此重症之高热惊厥患儿，被老者提醒后速取针为患儿先针合谷穴双穴，太阳穴双穴仍抽搐不止，又取三棱针刺患儿双手十指尖即十宣穴刺之出血，患儿抽搐方止，呈喷射状呕出食物约一碗，热退身凉而醒。

后至1986年夏秋之季，当地乙脑流行，许多小儿发高热多日不退，我当时忙于诊治，我的儿子时年二岁多亦被感染，先一日发热不高，为他服用西药退热，不意第二天上午突发高热并惊厥，测体温竟达到41℃，夫人惊恐之际哭着说：“赶快上县医院吧。”我叱之说：“此病如此重，来得及吗？”一边嘱其给孩子注射退热针，一边速取三棱针刺十宣穴出血，约数分钟后抽搐止，热退身凉，余热亦服甘露清毒饮加紫草、大青叶、水牛角、升麻数剂而愈。后我向妻子说当时好多患儿及家长均在，如果我自己的孩子都不能治，还能给别人治吗？我因有过上次经验，故而虽然紧张却不致慌乱。

有数位患儿家长当时也被吓出汗来，说李医生您真胆大，也不怕您孩子疼。我回答说我以前治过一个小孩也是此病，经我用针刺血治好的。虽然疼一些，但效果是很好的。后隔数日有位患儿家长说：“听人说您治您的孩子发高热惊风很快就治好了，怎么您为我的孩子治几天还未好呢？”我回答说：“我的孩子高热惊厥比较严重，是我用针在十个手指尖放血治好的，您愿意让我给您的小孩扎针吗？”回答是那太受罪了，舍不得。我苦笑说：“我也舍不得，没办法的办法了，送大医院怕来不及啊。”现在的小儿大都娇生惯养，服中药一般很难接受，针刺放血也是非不得已而为之。幸甘露清毒饮药味不太苦，一般小儿还可服下。我常照书中所说嘱病家煎好后分数次频频喝下，以微似发汗为佳。

近日朋友李金东经理在网上说，家在湖北宜昌的小女儿，年方八岁，在医院住院六天了，高热一直不退，医院说是脑炎，请老兄给开个方子。我给他在网上开了羚羊角丝10克，白茅根50克，芦根50克，一剂。次日即在网上回说谢谢老大哥，花了3000多元钱没有退热，您的方子一剂则退热了，请问还需再服何药。告知羚羊角减为3克，加生地、元参、麦冬、蝉蜕以清其余热。此前人书上所载羚羊角治脑炎之有效，验证之不虚也。故我说五方演绎者，是我用经方、时方、秘方、验方、单方之实验录也。

江植成：羚羊角加茅、芦根三味一剂即能退数日住院用西药不退的脑炎发热确实不简单，那么老师，道理何在？为什么只说脑炎住院高热不退，您开此羚羊角方却那么简单有效呢？

李静：此即是中西医结合之功效也，非我一人之功矣。试想病孩在医院住院六日，肯定是用了不少的抗生素、抗病毒药物没有退热，但一定在输液，所以我不用再辨证了，卫气营血也好，六经辨证也好，病人在数千里之外，如何辨证？这就要抓主症，主症是发高热，又确诊为脑炎，处方遣药只要针对发热主症即可。病毒也好，细菌也好。有是证，用是方也。我的经验是西药用了那么多，热不退是西医治不了气分病，羚羊角，茅根均有开气之功效，发热不退必是气闭。中医的“卫气营血”学说是叶天士的功劳，叶氏论曰：“大凡看法，卫之后方言气。营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

我是根据经验来分析的。其病孩虽高热六日不退，但未说神志昏迷等症状，病当未入血分。与西药的应用不无关系。故用此方透热，且三味皆有发表邪热外出之功。此乃西医永远也明白不了的道理。如果把此三味药直接作药理检验，能不能杀菌、杀病毒是一方面；组合在一起能起何作用又是一方面；剂量的大小又是一方面。西医说脑炎有细菌和病毒之分，中医则不用，有是证用是方；其有热者，清热即是消炎。其有寒者，温之亦能消炎；虚者补之，同样也能消炎；实证泻之也同样能消炎；大承气汤治脑炎，即是泻法，又称为“釜底抽薪”法。不是早有人惊呼白虎汤中药味用现代药理检验没有一样药有杀菌的作用吗？然而白虎汤治流行型脑炎有效，大量的文献报道也是事实。所以说中医的长处就在这里，中西医结合的优势处也在这里。

一　临证要点

痉证是以项背强急、四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。

其发病原因，外则风寒湿热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而致筋脉失养。

临床虽以邪壅经络、肝经热盛、阳明热盛、心营热盛、痰浊阻滞、阴血亏虚等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如感受温热致痉，迁延日久可导致阴血亏损。

痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪，在治疗过程中还要兼顾气血运行，以通利经络，濡养筋脉。

痉证的预后与病因、病程有关。痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速驱散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。

二　释疑解难

李洪波：痉证的辨治要点有哪些？

李静：1.详辨外感与内伤、虚证与实证：外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证。另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。一般而言，颈项强直、角弓反张、四肢抽搐频繁有力而幅度大者多属实；手足蠕动或时而抽掣、神疲倦怠者多属虚。项背强急或四肢抽搐、恶寒发热、肢体酸重、脉浮紧，病属风寒；四肢牵引拘急、胸满痞闷、苔黄腻、脉滑数，病属湿热；手足抽搐、角弓反张、抽搐有力、神昏烦躁、壮热、舌红、苔黄或燥，病属阳明热盛；手足蠕动或抽掣、形消神倦、舌红无苔，病属阴虚。

在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿，若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴；内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。

2.对痉证的治疗应结合辨病：痉证常常是一种临床危急重症的表现，大多发病较急、变化迅速、预后较差。因此，除必要的对证处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行有效的病因治疗，是治愈疾病的关键。例如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗其原发病，防止病情恶化。

3.痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防：一旦发生痉证，应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者，则应立即服用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。

4.配合针灸治疗：对痉证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。

痿证

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师痿证辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治内外中风方论，治肢体痿废方论，治气血郁滞肢体疼痛方论，活络效灵丹方论，小儿风证方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者。

《医学衷中参西录》中原文

振颓汤

治痿废。

生黄芪六钱，知母四钱，野台参三钱，于术三钱，当归三钱，生明乳香三钱，生明没药三钱，威灵仙一钱半，干姜二钱，牛膝四钱。

热者，加生石膏数钱，或至两许。寒者去知母，加乌附子数钱。筋骨受风者，加明天麻数钱。脉弦硬而大者，加龙骨、牡蛎各数钱，或更加山萸肉亦佳。骨痿废者，加鹿角胶、虎骨胶各二钱（另炖同服）。然二胶伪者甚多，若恐其伪，可用续断、菟丝子各三钱代之。手足皆痿者，加桂枝尖二钱。

李静讲记

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。

诊断依据

1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢、一侧或双侧软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

2.由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

病证鉴别

1.痿证与偏枯。偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。

2.痿证与痹证。痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。

辨证要点

痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。

痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢萎软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。

治疗原则

痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主。

证治分类

1.肺热津伤证。发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥津伤，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥、养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、霜桑叶、苦杏仁、炙杷叶清热宣肺。

2.湿热浸淫证。起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足萎弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，大便不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，证机概要：湿热浸淫，壅遏经脉，营卫受阻。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛兼见虚火之痿证。常用药：苍术、黄柏清热燥湿，防己、薏苡仁渗湿利水；蚕砂、木瓜、牛膝利湿、通经活络；龟板滋阴益肾强骨。若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿。

3.脾胃虚弱证。起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色㿠白或萎黄无华，面浮，舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散和补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者，常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。

4.肝肾气损证。起病缓慢，渐见肢体萎软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数，证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸。常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝壮筋骨，利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热，锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。

5.脉络瘀阻证。久病本虚，四肢萎弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，使之青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌萎不能伸缩，舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣俞汤合补阳还五汤加减。圣俞汤益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证。补阳还五汤补气、活血、通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻之证。常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地黄、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。

一　临证要点

1.痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。

2.病因有外感与内伤两类，外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素损及脏腑，导致脾胃虚弱、肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。

3.临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而致关节不利，肌肉萎缩明显。

4.临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪。扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳；祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾气血运行，以通利经络，濡养筋脉。

5.痿证的预后与病因、病程有关。外邪致痿，或可骤发，但亦非轻易，务要及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，一般病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，多数沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。

二　释疑解难

江植成：痿证的临床表现，与西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者相类，那么中医的治疗要点是什么？

李静：朋友王先生之岳丈，年六十岁，患痿证年余，双腿无力，腰酸痛，不能行步，舌淡紫，苔白腻润滑，脉缓无力。证属脾肾阳虚，治以衡通温通汤，重加鹿角胶20克。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，桂枝10克，黑附片10克，生姜12克，皂角刺12克，鹿角胶20克，分两次化服。二十剂，服后感觉腿有力，稍能行步，又服四十剂，渐能行走。后嘱单服鹿角胶数月而愈。痿证我接触的皆为久病，故治验不多。然亦当知其治法，仍以整体观念出发，辨证论治，找出偏差纠而正之，以通求衡是也。故需注意以下几点：

1.祛邪不可伤正，补益防止助邪。本病多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺。临床一般虚证居多，或虚实错杂，实证、寒证较少。因此，补虚要分清气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补肝肾。临证又有夹湿、夹热、夹痰、夹瘀者，治疗时还当配合利湿、清热、化痰、袪瘀等法。此外，本病常有湿热、痰湿为患，用苦寒、燥湿、辛温等药物时要注意祛邪勿伤正，时时注意护阴，补虚扶正时亦当防止恋邪助邪。

2.重视调畅气血。痿证日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅。因此，在治疗时，可酌情配合养血活血通脉之品，即如吴师机所言“气血流通即是补”。若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。毕竟本病以虚为本，故破血行瘀之品亦当慎用。若因七情六欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。

3.“治痿独取阳明”。所谓“独取阳明”，主要指采用补益脾胃治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以凡属胃津不足者，宜养阴益胃；脾胃虚弱者，应益气健脾。脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛邪的一面，如《灵枢·根结》指出：“故痿疾者，取之阳明视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”又《症因脉治·痿证论》指出：“今言独取阳明者，以痿证及阳明实热致病耳……清除积热，则二便如常，脾胃清合，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。所以，临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，都应重视调理脾胃，“治痿独取阳明”既要重视补虚养阴，也不能忽视清阳明之热，更不能单以“独取阳明”统治各类痿证。如朱丹溪用“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴方面，达到水火相济，金水相生，滋润五脏，可认为是治疗痿证的另一法则。

4.治痿慎用风药。《丹溪心法》指出：“痿证断不可作风治而用风药。”《景岳全书》亦指出：“痿证最忌发表，亦恐伤阴。”痿证多虚，实证亦多偏热。治风之剂，皆发散风邪，开通腠理，若误用之，阴血愈燥，常酿成坏病。

5.配合针灸治疗。《素问·痿论》中“各补其荥而通俞，调其虚实，和其逆顺”是针刺治疗痿证的原则，也一直为历代医家所重视。因此，对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。

颤证

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师颤证辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之治内外中风方论，镇肝熄风汤方论，建瓴汤方论，治肢体痿废方论，治气血郁滞肢体疼痛方论，活络效灵丹方论，小儿风证方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于治疗西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。

《医学衷中参西录》中原文

附录：

唐山赵某来函：

小女一年有余，于季夏忽大便两三次带有黏滞，至夜发热，日闭目昏睡，翌晨手足筋惕肉。后学断其肝风已动。因忆先生论羚羊角最善清肝胆之火，且历数其奇异之功效，真令人不可思议。为急购羚羊角尖一钱，上午九点煎服，至十一点周身得微汗，灼热即退。为其药甚珍贵，又将其渣煎服三次，筋惕亦愈。继服滋阴清燥汤一剂，泻痢均愈。

李静讲记

1.颤证与瘛疭的鉴别

瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，驰纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。

2.辨证要点

颤证首先要辨清标本虚实。肝肾亏虚、气血不足为本病之本，属虚；风，火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。一般颤抖较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。

3.治疗原则

本病的初期，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐显出，治疗当滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。

案例一：

颜姓男，年五十八岁，医院诊为帕金森氏病，一直在服西药维持。饮食二便尚可，痰多色白，口中流涎，腿肿，双手颤抖，舌紫苔白腻，脉弦滑大。辨证属肝风内动，脾虚痰湿夹热。方用衡通定风汤加减：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，滑石（布包煎）18克，炒僵蚕10克。另：羚羊角丝3克，全蝎10克，大蜈蚣3条，3味研末遂服下，每服3克，日二次。

服至一月，证减，续服。

案例二：

吴姓男，七十四岁，双手颤抖来诊。食少纳呆，大便二至三天一次，小便正常，胸闷，睡不好，吃安眠类药才能睡着，白天坐也坐不长时间，站也站不长时间，总觉得身体难受，心里着急，腿无力，现在精神状态不好，每天总是闭着眼坐着，或在家来回走动，舌紫苔薄，脉弦硬而大。

一般老人都是睡眠少，但要睡好才好。腿无力为何？脑血管硬化也。肝主筋，故中医说此病非止心于脑病，病根在肝也，心里着急也是肝胆有热之表现也。腿无力也是肝的疏泄功能减，与颤抖之肝风内动同病也。故我说他的病是应治其肝。治肝之血不足，治肝之火有余，治肝之气不通畅。肝属木，木生火。心属火，心即脑也。肾属水，水生木，年老者肾必虚故也。故当滋其肾，清其肝，通其气，活其血，养其心。气血充足，气血得通，是需要一个过程的，人老难免固执，此常情也。然此肝风内动是内风，是脑梗死之先兆，老年痴呆之先兆也。故现在尚需先与老人沟通，如其愿意配合治疗方可。肝主筋，手抖是肝生风，肝生风也就是筋脉拘挛。相当于西医之震颤性麻痹，又名帕金森病。非短其能效可愈。中医说肝风，相当于西医之神经官能症。气血瘀滞偏有肝火以致肝风内动，手颤抖即是最明显之征。故当需用羚羊角清肝平肝，衡通汤养血、疏通气血。白芍、白茅根、枸杞子、枣皮、生地黄等养血滋阴，水分充足了则肝火肝风自熄，颤抖自止，诸症自可缓解。

方用衡通汤加味：

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、炙甘草、生地黄、炮山甲、三七粉（药汁送服）各10克，北沙参、枸杞子各18克，白芍、桑椹子、桑叶、山萸肉、生山药各30克，羚羊角丝3克。

此方服近两月，胸闷止，仍有手颤抖。与服衡通散原方加白芍、羚羊角。

帕金森病又名震颤性麻痹，是老年神经系统变性疾病，其病变主要在脑中传递通路上之黑质-纹状体变性。盖脑内有很多条DA递质通路，其中最重要之一是黑质-纹状体通路。通路中有两种重要神经传递物质，即多巴胺（降低肌张力）和乙酰胆碱（心脏兴奋、血管收缩、血压升高）。两者功能相互拮抗，对维持基底节环路活动平衡起重要调节作用。因此，一味追求多巴胺治之，虽然一时缓解病情，然往往使肌体对其产生依赖性，反而加重病情。如若运用衡通法滋养气血，清其热，则肝风自熄，颤抖自止。增其阴气，滋生多巴胺，化其秽浊之质，复其变性为正常之性，从疾病根基调理，轻浅者，可速愈。深重者，病情可逐步消减，亦可缓缓而愈之。

一　临证要点

本病是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。其常见原因有年老体虚、情志过极、房事不节、饮食失宜、劳逸失当或其他慢性病证致使肝脾肾病损。肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而颤；脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉；肾阳虚衰，筋脉失于温煦，肾虚精亏，肢体筋脉失养，神机失用，则筋惕肉瞤，渐成颤证。治疗重在益气养血，温阳育阴，填精补髓以治本；息风，袪痰，化瘀以治标。临证适当配伍息风止颤之品，对风阳内动者，治宜潜阳息风；痰热动风者，宜清热化痰息风；气血亏虚者，宜补益气血；髓海不足者，宜填精益髓；阳气虚衰者，宜补肾温阳。对本虚标实、虚实夹杂者，又当根据具体情况，或急治其标、缓治其本，或标本兼治，皆须灵活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视调摄。

二　释疑解难

曾泽林：老师论此证多属肝风内动，肝肾阴虚，且往往用滋养肝肾之药以养其阴血，疏通气血药通其经络以求其衡。颤证的治疗大法是什么？

李静：颤证病在筋脉，与肝脾肾关系密切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源主肌肉，肾藏精生髓，肝脾肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此，补益肝脾肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养，据“血行风自灭”之理，临证当活用养血活血、祛瘀通脉之品，痰浊阻滞经脉者，适当选用袪痰药物，对提高治疗效果有重要意义。

颤证当属“风病”范畴。临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合息风法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与息风相伍，常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类药不但息风定颤，且有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”运用虫类药物，以焙研为末吞服为佳，入煎剂效逊。临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，使用时可用水牛角代替。

年高病久，治宜缓图。因老年体衰加之震颤日久，脏腑气血失调，病理变化复杂，难以辨证允当，欲速反而招致诸多变证，故治疗本病只宜图缓，循序渐进。病初标实较著，选用祛邪息风之品，药量不宜过大，病久正气虚损，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品。

腰痛

师承切要

师承切要者，师承张锡纯老师腰痛辨证施治之论点，以及笔者领悟与运用张师之学说与临床的心得体会，力求切中要点。《医学衷中参西录》中之论腰疼治法论，治气血瘀滞肢体疼痛方论，活络效灵丹方论，治阳虚方论，治肢体痿废方论，药物篇及医论等论中皆有论及，读者宜细读之。且需将书中论点在临床上正确地运用于治疗西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。

《医学衷中参西录》中原文

论腰疼治法

方书谓：“腰者肾之府，腰疼则肾将惫矣。”夫谓腰疼则肾将惫，诚为确论。至谓腰为肾之府，则尚欠研究。何者？凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之。督脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门穴处，为人之副肾脏（是以不可名为肾之府）。肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品。曾拟益督丸一方，徐徐服之，果系肾虚腰疼，服至月余自愈。

益督丸

杜仲四两酒浸炮黄，菟丝子三两酒浸蒸熟，续断二两酒浸蒸熟，鹿角胶二两，将前三味为细末，水化鹿角胶为丸，黄豆粒大。每服三钱，日两次。服药后，嚼服熟胡桃肉一枚。

诸家本草皆谓，杜仲宜炒断丝用，究之将杜仲炒成炭而丝仍不断，如此制法殊非所宜。是以此方中唯用生杜仲炮黄为度。胡桃仁原补肾良药，因其含油质过多，不宜为丸，故于服药之后单服之。若证兼气虚者，可用黄芪、人参煎汤送服此丸。若证兼血虚者，可用熟地黄、当归煎汤送服此丸。

有因瘀血腰疼者，其人或过于任重，或自高坠下，或失足闪跌，其脊梁之中存有瘀血作疼。宜治以活络效灵丹，加[插图]虫三钱，煎汤服，或用葱白作引更佳。

李静讲记

急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显压痛。慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化的因素而加重。本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆闪挫或劳损等相关病史。

腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛。

腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多有骨痹日久发展而成。

腰痛病因主要为外感、内伤、跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

腰痛治疗当分清标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾。

寒湿腰痛的治法：散寒行湿，温经通络。代表方：甘姜苓术汤加减。本方有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之症。

湿热腰痛的治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方：四妙丸加减。本方有清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊作用。适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。

瘀血腰痛的治法：活血化瘀，通络止痛。代表方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉、腰痛如刺。

肾阴虚腰痛的治法：滋补肾阴，濡养筋脉。代表方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用。适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。

肾阳虚的治法：补肾壮阳，温煦筋脉。代表方：右归丸加减。本方有补肾壮腰，温养命门火作用。适用于肾阳不足，筋脉失于温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。

案例一：

吴姓女，二十岁，患者自述：我患腰椎间盘突出、强直性脊柱炎。基因诊断HLA-B27-DNA是强直性脊柱炎的辅助检查手段，强直性脊柱炎患者90%以上这一项是阳性，极少数比率的正常人，这一项也为阳性，但这一比率非常小，除强直性脊柱炎，和别的病没有关系。这一年我来没少折腾，身心备受折磨。很多人给我说治不好。还说因其为基因，无法再转为阴性。我都治了一年多了。这两天我每天晚上翻身腰都很痛。我在医院看到过和我一样年轻的人，弯过就很难再直起来了。关于这病，我不接受手术，我已经穷途末路了，西医说没有办法转为阴性，就意味着治不好，现在就寄希望于中医了。以前我不相信中医，现在相信了，并由此喜欢上了。

发病过程如下：2005年底间隔出现过两次右臀部突然剧痛（带有麻痛）片刻，后正常。2006年初开始，从右臀部开始往下逐渐痛至小腿，疼痛慢慢加重，为外侧痛，脚正常，左腿至今完全正常。2006年6月份期间，有一周时间疼痛到不能下床。在医院检查结果是腰椎间盘突出，并检查出有强直性脊柱炎。用过推拿、牵引、熏蒸、蜂疗，吃过很多中药，有过缓解，但均又复发。蜂疗过一个月左右症状差不多消除，后又复发。长期睡眠不好，这种情况持续了有七八年时间，且冬天特怕冷，夏天又有些怕热。痛经严重，从月经来潮持续到现在。容易疲倦劳累。我会尽全力配合，也请您一定要帮帮我。西医说强直性脊柱研究了很多年，但至今未得出为何会患此病，更没有治疗的办法。一年治病期间，我看到几个与我患同样的病而无法再救治的人，我为他们心痛，或者是顾他人而自怜。曾服此类方有效：熟附子30克（先煎1小时），干姜20克（先煎1小时），细辛6克，麻黄6克，肉桂9（研末，泡水兑入），独活15克，杜仲15克，当归10克，川芎10克，丹参10克，甘草6克，牛膝15克。

李静：你的病肝肾虚在先，受风寒在后，经络瘀滞是果。法当治标又治本。中医本身就是宏观调控，辨证论治，特讲辩证法的。治病求本，中医之精髓也。头痛治头，非上工也。凡病要多问几个为什么？基因诊断HLA-B27-DNA阳性是先天肝肾俱虚，复感受风寒，或伤于脊柱所致。补益肝肾，祛风散寒，化瘀散结。其既能形成椎间盘之突出，则为能成之亦应能消之，此之理也。西医有许多不明白的，就认为不可逆转，中医则非也。西医于此病手术之，治其然而不知其所以然。但我们要问为什么会阳性，也等于说为什么会产生这种因素，而导致腰椎间盘突出、强直性脊柱炎？答案是：肝肾虚是也。

试问现在将腰椎突出之第四五椎及有病变之部位手术之，而其他部位若再有病变呢，仍然手术吗？如果将肝肾阴阳俱虚纠正之，经络瘀滞疏通之，结聚者散之，所谓邪去则正安，养成正则积自除是也。所以说西医的理论就是这样，不行手术，再不行，没法子了。

而你前之所治诸法，或为祛风散寒，或为局部理疗，是未顾及肝肾虚之本也。你之舌淡暗，苔薄，舌上有宽裂纹，脉弦硬。据此辨证当为肝肾俱虚，气血瘀滞。我今用滋补肝肾为主，化瘀散结柔筋通络，疏通气血，活血止痛之衡通法。方用：黑附片20克（另包先煎半小时），桑寄生30克，怀牛膝60克，杜仲20克，生地黄30克，枣皮30克，枸杞30克，白芍30克，炙甘草30克，桂枝10克，炮山甲10克，桃仁12克，红花10克，皂刺30克，当归15克。水煎服，七剂，每日一剂。

1月31日，吴：李老，早上好。昨晚煮药服了，好像已经有了点效果。以前在医院看病，医生是不给解释的，患者稀里糊涂、胆战心惊的看病。昨天见您，胜读多少书，我大致明白，但还不能说懂了。我觉得效果来得真快，总之，我会听您的话，积极治疗。应该早些认识您，治病的同时又学了知识，让我明白了中医之博大精深，我真想为之喊，中医，国之瑰宝啊！

此方加减服至两月，腰痛证消失，嘱其服衡通散三月。

案例二：

孙某，男五十余岁，体胖，重85公斤。患腰椎增生，久而至右腿痛走路受限。其舌紫苔白腻，当为气血瘀滞，风湿为患。处以顽痹汤：生白芍重用为90克，加杜仲20克，川牛膝、怀牛膝各30克。服一周后来诊，诉服药后疼大减，每日腹泻七八次但无难受感，泻后反觉舒服，周身轻松。服至一个月后，患者自我总结说，腰腿疼痛全止，体重减了7.5公斤，最为可喜的是，每晚睡觉打呼噜的毛病不见了，老婆说现在晚上家里安静了。我告知这是你的脑血管也跟着通畅了，是好事啊。要求再服，告知可二天服一剂，以疏通气血经络，并可防治其他部位的增生。孙某欣喜而去。

山萸肉30克，生白芍30克，炙甘草30克，皂角刺30，木瓜15克，鸡血藤15克，威灵仙15克。其加减法为：颈椎增生加葛根30克，最重可加至120克；腰椎增生加杜仲20克，怀牛膝30克；寒甚加生附片12克；血虚明显加生地黄50克；肾阳虚加鹿角胶15克；气虚甚加黄芪30克；偏热甚加金银花藤30克；苔腻痰湿明显可重用生半夏20克，生南星10克；阴虚之象明显加枸杞30克。

用本方时风燥温散之品皂刺、附片、半夏、南星量宜小。本方量大止痛收效较快，方药剂量可视体质增减，药味不宜太多。方中主药山萸肉补肝肾、利九窍，治肝虚腰痛腿痛，张锡纯先生《医学衷中参西录》中论之甚详。芍药甘草缓急止痛，生白芍量大每致患者大便次数增多无妨。皂刺辛散温通，活血祛风，引诸药直达病所，量大并达止痛作用。葛根量小效不显，乃颈项强痛之要药，性平味淡，量大效佳。腰椎增生腿痛甚者加怀牛膝借其温补之力且又引药下行，量小亦不为功。木瓜、鸡血藤养血缓急舒筋。威灵仙锐利化刺之力甚宏。应用本方临床治疗骨质增生患者百余例，止痛甚速，大多五至七剂收效，唯体质阴虚明显必须加用大量滋阴类药方可。

其加减法亦需辨证用之，以基本方为主，视其寒热、风湿、痰瘀、虚实加其一至二味加强缓急止痛，以攻顽克坚，病情愈重而用药愈精，逐味药物进行推敲，如生附片、生南星、生半夏重用痛止则减，视肝脾肾阴阳所偏，脾虚明显便溏者须加大量炒白术30克，生白芍可酒炒用之，脾虚偏湿加薏苡仁50克，痛止收效后减量守方服之，可隔日一剂，或制成丸剂服之。

案例三：

束某，五十五岁，某部队师政委，腰痛，医院诊为腰椎增生。多次理疗、服药仍不能止痛。处方用顽痹汤方加杜仲，温针隔日一次，五次十天后腰痛即止，又服十余剂巩固之。

案例四：

赵姓老太，年近八十岁，退休，因腰椎骨质增生致其左腿疼痛至夜不能眠。处以顽痹汤基本方加重怀牛膝、杜仲，温针二十次症消。

一　临证要点

腰为肾之府，肝肾同系，乙癸同源。肾之精气，源出于脾，湿邪又易于困脾，故腰痛常与肾、肝、脾等脏密切相关。

腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致证虚，虚证又易感邪致病。

治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒袪湿；湿热腰痛当清热利湿舒筋；瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。

腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾、健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的，用药亦需互参。

治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。

二　释疑解难

曾泽林：老师治腰痛的辨证要点是什么？如何抓主症呢？

李静：俗语说：病人腰痛，医生头痛。主要是说腰痛的范围太宽泛了。有内伤腰痛，有外伤腰痛。故衡通汤是为大法，然需注意以下几点：

1.善用活血化瘀药物：活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，疾病不同的阶段所选取的药物和用量也应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可选取大剂量活血化瘀、搜风通络的药物，如虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

2.重视原发疾病的治疗：腰痛的病因很多，感受外邪、内伤、外伤均属常见，腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要根据病因辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗办法。泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证、水肿病证；肝胆系统疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。

3.临证当强调综合治疗：根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，以肉桂、吴茱萸、葱头、花椒，上四味捣匀、炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。

腰为肾之府，即使外邪导致的腰痛，若病程较长，也应酌加补肾之品。

曾泽林：老师擅长用温针疗法治疗腰腿疼痛，学生也常用之，并每结合推拿。然于辨证方面经验不足，还请老师讲解腰痛辨证之要点，以便领悟之。

李静：腰痛现在好辨证多了，可结合西医辨病。现代的检测方法很多，可以便于诊断。首辨外伤、内伤。内伤又需辨是腰椎本病，还是肾本病，还是经络病变，还有他脏病变亦可腰痛，尤其以妇科病为多。腰椎本身病变需辨有无瘀血？有无肝肾俱虚？有无风湿？肾本病多为虚，或虚中挟实。我常用衡通法，衡通止痛汤为主方，重用白芍、炙甘草、山萸肉各30克，瘀血重加土鳖虫、蜈蚣。气虚加人参、黄芪。脾虚加生山药、龙眼肉，随证施治。肝肾阳虚加鹿角胶、胡桃肉；肝肾阴虚加枸杞、山萸肉；风湿加桑寄生、杜仲；肝肾虚寒加附子、桂枝，寒甚加硫黄；风湿偏热加羚羊角、地龙；偏湿加滑石、土茯苓。