闭经合集

《当代名老中医典型医案集.第2辑妇科分册》

第七节　闭 经

 女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“闭经”。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。

 本节收录王成荣医案1则，李维贤医案4则，杨家林医案1则，夏桂成医案1则，徐升阳医案1则，徐志华医案1则，柴松岩医案10则。

 其中王成荣治以滋肾行气活血;李维贤补气活血，治疗气血不足、肝郁血瘀之闭经，补肾益气养血，治疗气血两虚、肾阳不足之闭经，疏肝活血，治疗气滞血瘀之闭经，温肾健脾、养血调经，治疗脾肾虚寒、冲任亏虚之闭经;杨家林治以滋阴补肾、养血调经，方选归芍地黄汤加减;夏桂成治以补肝肾，滋阴血，调冲任，主方二甲地黄汤合越鞠二陈汤加减;徐升阳补肾养血治疗卵巢早衰;徐志华治以益气养血，调补肝肾;柴松岩则根据病情或以补肾疏肝活血调经，或以养阴清热调经，或以滋补肝肾养血调经，或以补肾健脾、理气除湿、活血调经。

 1.王成荣医案

 滋肾活血治疗继发闭经

 功能失调性闭经，冲任不足，治以滋肾活血、行气活血。

 舒某，女，26岁。医案编号:074Q075。

 初诊:2008年9月5日。

 反复停经1年余，再次停经57天。

 2007年11月因持续熬夜后出现反复停经，8个月前查性激素示:E2：71pg/ml，P:0.32ng/ml，T:0.3ng/ml，LH:0.97mIU/ml，FSH:3.51mIU/ ml，PRL:17.13ng/ml。曾服补佳乐(戊酸雌二醇片)+甲羟孕酮3个周期。现停人工周期4个月，末次月经:6月12日(甲羟孕酮撤血)。G3P1，人工流产2次。现停经57天，已服甲羟孕酮5天(每天8mg)，昨现少量褐色分泌物，无潮热汗出;常苔，脉平。身高170cm，体重67kg。11天前阴道超声:子宫平位，3.8cm×4.4cm×4.5cm，宫内膜0.7cm(双层)，肌壁回声均匀，右附件区1.8×1.8cm囊性团块，左(-)。妇科检查:外阴(-)，阴道少量褐色分泌物，宫颈光滑，子宫前位、常大、质中、活动、无压痛，双附件(-)。西医诊断:闭经;中医诊断:闭经，证属冲任不足。剖宫产及反复人工流产致冲任亏虚，阴血不足，又过度熬夜，耗气伤阴，致阴血更亏。气血亏虚，血海不能按时满溢故月经停闭。因已见少量褐色血，故予理气行滞以顺应周期。予自拟三川汤加减:

 香附15g，枳壳12g，川牛膝30g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，鸡血藤30g。水煎服，日1剂，6剂。嘱测BBT;撤血3天查性激素、甲状腺功能;适当减压，注意休息，避免熬夜。

 二诊(2008年9月19日):末次月经:9月4日，经期5天，量中。述上周“感冒”后“虚汗”多，偶恶心，纳可，常苔，脉平，右偏小。12天前查性激素:E2:82pg/ml，P:1.03ng/ml，LH:0.6mIU/ml，FSH:5.4mIU/ml;甲状腺功能:TSH:4.77mU/L(0.27～4.2)，T3:1.92nmol/L(1.3～3.1)，FT3：5.78pmol/L(3.60～7.50)，T4:98.6nmol/L(62～164)，FT4:17.00pmol/L (12.0～22.0)。提示丘脑功能失调，而甲状腺功能示促甲状腺素稍增高，不排除甲状腺功能极早期减低，尚需观察。证属肾气不足，冲任不充，血海空虚。治宜滋肾活血，自拟滋活汤:

 女贞子20g，枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，当归15g，川芎15g，鸡血藤30g，桂枝10g。水煎服，日1剂，12剂。

 三诊(2008年10月14日):末次月经:10月6日，5天净，量中。现已净4天，白带不多，苔常，脉平。二诊方加桃仁10g，香附15g。水煎服，日1剂，12剂。

 四诊(2008年10月31日):周期第26天，BBT单相，白带透明。近2日左腋部痛，似有包块。检查:双腋下副乳，左压痛(+)。值月经前血海即将满溢时，而BBT提示未排卵，宜行气活血以促血海溢泻。予初诊原方(三川汤加减)6剂。

 五诊(2008年11月18日):末次月经:11月1日。前诊服药2剂月经来潮，量正常，4天净。近2次行经未用激素。现月经周期第18天，BBT仍未升。宗四诊治法，方药同前，12剂。

 六诊(2008年12月9日):末次月经:11月25日，量中，4天净，经前轻微乳痛。已自然行经3次，且周期、经期、经量如正常。现白带呈透明涕状，偶有呕恶感，舌脉同前。仍益肾活血，拟方:

 杜仲15g，续断15g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，当归10g，川芎10g，鸡血藤30g，半夏12g。水煎服，日1剂，10剂。嘱12月16日查血孕酮。

 七诊(2008年12月30日):末次月经:12月19日，5天净，量正常。经前4天查血:P:3.10pg/ml，为黄体期水平，BBT单相可能系该病人体温中枢对孕激素反应不敏感。仍以滋肾活血为治。因患者近日便干，故二诊方去桂枝，加桃仁10g，枳壳12g，12剂。据对近4次月经周期、经期、经量的观察及经间期呈透明带，结合经前孕激素检测，推断病人卵巢排卵功能已经恢复。此诊后可暂时停药观察。

 2009年3月回访:已停药3个月，月经正常，近3个月BBT双相。

 按:

 本案因剖宫产及反复人工流产致冲任亏虚，而过度熬夜则耗气伤阴，阴血更亏。气血亏虚，血海不能按时满溢致月经停闭。治疗时根据月经周期冲任气血盈虚及阴阳消长规律立法:经后滋肾活血，经前行气活血。

(整理者:董岷;审阅:赵瑞华)

 2.李维贤医案(4则)

 案一:温肾健脾治疗闭经

 脾肾虚寒，冲任亏虚，血海空虚，而致闭经。治以温胞饮、并提汤合温土毓麟汤、益经汤温补肾阳，健脾益气，养血调经。

 杨某，女，38岁。医案号:092Q080。

 初诊:2009年3月2日。

 闭经3个月。

 LMP:11月1日，6天净，1月19日现血性分泌物约3日，带下量多，色微黄，有异味。2005年始月经不调，小腹凉，腰胯凉。病人曾人工流产2 次，药物流产1次，复以清宫。现纳少，眠易醒，大便干，1～3日一行，溲可。舌质淡红，苔薄白，脉迟缓少力而沉，尺肤凉。此乃下焦胞宫虚寒也。中医诊断:闭经，证属脾肾虚寒，治以温宫祛寒调经。方药:并提汤、温胞饮合温土毓麟汤、益经汤。处方:

 菟丝子10g，生晒参10g，白术40g，肉桂5g，黑附子(先煎30分钟) 3g，盐巴戟4g，生山药15g，杜仲(炒)10g，芡实10g，补骨脂6g，薏米15g，败酱草15g。7剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2009年3月9日):月经同前，带下量少，色白，时有异味，小腹凉、腰以下凉、腰胯凉均有所减轻。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细无力。证为脾肾虚寒，治以健脾温肾。处方:

 熟地35g，白术35g，盐巴戟35g，山萸肉15g，生晒参10g，生黄芪15g，枸杞子10g，柴胡3g，生山药15g，神曲5g，覆盆子35g，内金6g。7 剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2009年4月13日):LMP:4月6日，行8日，色黯，量少，有块，经前烦躁，小腹略痛，乳略胀，经行小腹凉、腰胯凉减，足跟痛，带下可，纳可，眠早醒，入睡难，大便1～2日一行，溲白。舌质淡红，舌苔薄白，脉迟缓。证为脾肾虚寒。治宜健脾温肾，益气养血。处方:

 当归15g，白芍10g，熟地35g，生晒参6g，白术35g，炒枣仁10g，生山药15g，沙参10g，丹皮6g，杜仲(炒)3g，柴胡3g，盐巴戟15g，菟丝子15g，香附10g，花粉10g。7剂，水煎服，日1剂。

 按:

 经闭一证，病因虽多，但大致可分为血枯与血滞两类。而本案闭经原因较明确，为先后人工流产2次，1次药物流产之后，复以行清宫术。伤及冲任，而致胞宫虚寒。且纳食不足，化生之气不足，导致气血两虚。因此，本案的病因病机归属于脾肾虚寒，冲任不足，气血两虚，无以化为经水而行。故治疗宜温肾健脾，益气养血，治以温胞饮、并提汤合温土毓麟汤。先后治疗两次，共服14剂，月经得行。然经量少，腰胯凉，故予益经汤健脾补肾，疏肝调经，以固其效。

 温胞饮方中重用人参益气，白术健脾固气而利腰脐，巴戟、补骨脂温肾暖宫，杜仲、山药、芡实、菟丝子补肾益精，附子、肉桂二药相须为用，以补命门之真火而益心阳。诸方合用，具有温补肾阳，益精暖宫之效。《傅青主女科》曰:“夫寒冷之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕……盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。”

 并提汤为治脾胃虚而纳食不足者。方中熟地、巴戟、山萸、枸杞以补肾填精，白术、人参、黄芪以健脾益气，佐柴胡以使肾气升腾于脾胃之间，则阳气不复下陷，阴气自足，生精自易，不仅脾胃得健，经水亦能得调。而温土毓麟汤方中巴戟天、覆盆子以补肾阳，益肾精为主，人参益心阳而调中气，山药健脾补肾兼壮任带二脉，白术健脾而利腰脐，佐神曲以健脾醒胃。使君相火旺，脾土得温，则饮食能化，气血自旺。此方温补脾胃，而又兼补命门与心包络之火，药味不多，而四经并治。命门、心包络之火旺，则脾与胃无寒冷之虑，自然饮食多而善化，气血日盛，则经水得下。

 本案经闭，其本乃是肾虚，因经水出诸于肾，而脾胃气虚，气血不足亦是其重要因素。故治宜补肾与益气兼顾，方能取得疗效。

(整理者:金香兰;审阅:赵瑞华)

 案二:理气活血法治疗闭经

 气血不足，加之肝气郁结，气血失调，血不下行而为经闭之证。治以人参养荣汤、益经汤、四物汤合当归芍药散、四逆散，益气养血，疏肝解郁，活血化瘀。

 宋某，女，26岁。医案编号:092H004。

 初诊:2008年4月16日。

 闭经6个月余。

 末次月经:2007年10月。现带微黄，量不多，偶有异味，头晕，肩颈僵、紧、痛，纳少，眠差梦多，大便可，小便微黄。舌质淡红，苔薄白，脉沉细少力，证属气血两虚，法当补气养血，健脾益肾。方拟人参养荣汤加味。处方:

 生黄芪50g，桂枝15g，潞党参40g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，当归10g，白芍15g，生地15g，远志6g，五味子6g，陈皮6g，刺五加膏(同煎)14g，生山药30g，内金6g。14剂，水煎服，日1剂，日服2次。

 二诊(2008年5月22日):带下白，无异味，站起时头晕，肩颈僵、紧、痛。纳转佳，眠不实，梦多。大便日数行，溲白。舌质淡红，苔薄白，脉象细滑少力。此乃脾肾不足，加之肝郁不舒。宜益气养血，补肾疏肝，予益经汤加味。处方:

 当归10g，白芍10g，熟地15g，生晒参10g，白术15g，炒枣仁15g，生山药15g，沙参10g，丹皮6g，杜仲(炒)6g，柴胡3g，茯苓15g，薏苡仁15g，巴戟天50g，丹参10g，菟丝子30g。7剂，水煎服，日1剂，日服2次。

 三诊(2008年5月29日):带下可，头晕减，肩颈僵、紧、痛减。小腹时抽，口渴，烦躁，肠鸣，气短。纳可，眠不实，梦多。大便可，溲白，矢气多，舌质淡红，苔薄白，脉细滑少力。此乃脾虚湿盛，肝脾失和，气血郁滞，瘀血内阻。宜调和肝脾，和血调经，方拟四物汤合当归芍药散合四逆散加味。处方:

 当归10g，川芎6g，白芍10g，熟地15g，益母草10g，泽兰叶10g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，柴胡10g，枳壳10g，炒麦芽15g，菟丝子30g，潞党参30g，生芪30g，香附10g。7剂，水煎服，日1剂，日服2次。

 四诊(2008年6月5日):带下少，小腹时见掣痛，肠鸣，身热伴头痛，口干渴。眠梦多，不实。纳可，排气多。大便日2行，质稀，溲白。舌质淡红，苔薄白，脉细滑小数略沉。此乃肝脾失和，脾虚失运生湿，肝郁化热，气血郁滞，瘀血内阻，胞脉不通，故宜益气养血，疏肝解郁，活血化瘀，方宜四物汤合当归芍药散合四逆散加味。处方:

 当归15g，川芎10g，赤白芍各10g，熟地15g，益母草10g，泽兰叶10g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，柴胡10g，枳壳10g，丹参10g，菟丝子30g，内金6g，炒麦芽10g。7剂，水煎服，日1剂，日服2次。

 五诊(2008年6月18日):月经于6月7日潮，行7日，色正，量多，无块。经行后头窜至巅顶抽痛，小腹抽痛。带下少，晨起口干渴。纳可，眠梦多不实，排气多。大便日1～2行，质稀，溲白。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。月事已行，气血已通，但肝经虚寒，则头痛，冲任虚寒，下焦有寒，则小腹痛，伴有大便溏，口干渴为肝脾不和，气不化津之象。宜益气养血，散寒温经，以固疗效。予温经汤。处方:

 当归6g，川芎6g，白芍6g，炙甘草6g，生晒参6g，肉桂6g，吴茱萸5g，丹皮6g，清阿胶(烊化)6g，清半夏6g，麦冬12g，菟丝子6g。4剂，水煎服，日1剂，日服2次。

 按:

 《素问·评热病论篇》曰:“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中。”闭经6个月，临床出现头晕，肩颈僵、紧、痛，纳少，眠差梦多，舌质淡红，苔薄白，脉沉细少力，证属气血两虚，胞脉不通。

 初诊之方，以人参养荣汤补气益血，加刺五加补肾调肝。方中以四君子汤补益脾气，四物汤补血养血调经，黄芪补中益气，桂枝温阳行经。全方关键之处在于用刺五加，其为补肾调肝之品，人参养荣汤补气、补血、调血，但补肾之力不足，故而刺五加的补肾作用补充了其不足，与该方有相须作用。

 二诊时，表现带下白，无异味，站起时头晕，肩颈僵、紧、痛。纳转佳，眠不实，梦多。大便日数行，溲白。舌质淡红，苔薄白，脉象细滑少力。此乃脾肾不足，加之肝郁不舒。宜益气养血，补肾疏肝，予益经汤加味。方中当归、枣仁以补心宁心，白芍以柔肝敛阴，白术、山药健脾益肾以养冲任，熟地、杜仲滋肾以壮肾中之水，人参以补气，沙参以滋阴，丹皮以泻火，柴胡以散心、肝、脾三经之郁，诸方合用，大补心、肝、脾之气，散心、肝、脾之郁，为滋补肾水之剂。傅青主云:“妙在补以通之，散以开之，倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精。”

 三诊、四诊，视其腹部胀痛或掣痛情况，为气血郁滞之象，拟方四物汤合当归芍药散合四逆散加味，活血化瘀，健脾利湿。四物汤养血活血，当归芍药散活血止痛，四逆散疏肝理气，入益母草、泽兰叶、丹参活血化瘀，菟丝子温肾阳，内金、麦芽合用消食化滞。诸方应用共达益气养血，理气疏肝，活血化瘀和温肾健脾的效果，终至月经按期而至。

 五诊时，据病人少腹痛，头痛，予温经汤温经散寒止痛以善后。

 患者年轻，气血充盛，此时最易出现气滞血瘀的现象。因此，在治疗过程中首先根据临床表现判断气血充盛情况，本案初诊时表现为气血不足的征象，故予人参养荣汤为主治疗，气血得补，此后的临床表现以气滞血瘀为主，故以四物汤合当归芍药散合四逆散加味取效。用方有如下特点:疏肝理气，活血化瘀，治其标;益气补血，温肾滋阴，治其本。使肾阴得滋，肾阳得温，脾气得健，肝气得疏，瘀血得化，气血得通，经血按期而至。

(整理者:金香兰;审阅:马堃)

 案三:补肾调肝治疗闭经

 气血两虚，肾阳不足之闭经，治以益经汤、温胞饮益气补血，补肾调肝。

 丁某，女，41岁。医案编号:092Q069。

 初诊:2009年5月11日。

 闭经2年。

 患者于2007年清宫2次，自此闭经。每月应行经之日烦躁易怒，胸闷气短，身乏力。带下少，纳可，眠梦多，不实，大便可，溲时黄。舌质淡红，苔薄白，脉细缓少力。本案闭经，本在于肾，经水出诸肾。中医诊断:闭经，属气血两虚，肾阳不足，法当调肝脾之气，滋肝肾之精，益气养血。方拟益经汤。处方:

 当归15g，白芍10g，熟地35g，生晒参10g，白术35g，炒枣仁10g，生山药15g，沙参10g，丹皮6g，杜仲(炒)3g，柴胡3g，菟丝子30g，盐巴戟30g，丹参10g，鸡内金6g。14剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2009年5月25日):闭经已2年，带下少，烦躁减，胸闷气短减，身乏力减，打嗝。纳转好，眠可，大便可，溲黄。舌质淡红，苔白，脉细缓少力。此为气血两虚，精血两虚。宜益气养血，调肝补肾。仍予益经汤。处方:

 当归15g，白芍10g，熟地35g，生晒参10g，白术35g，炒枣仁10g，生山药15g，沙参10g，丹皮6g，杜仲(炒)3g，柴胡3g，菟丝子50g，丹参10g，鸡内金6g，天花粉10g。12剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2009年7月6日):月经于6月25日行，3日净，量很少，无块。带下少，小腹凉，腿冷，胸闷气短减，易烦躁。纳可，眠不实，早醒，大便可，溲时黄。舌质淡红，舌苔白，脉缓滑。月经来潮，治已见效。然量甚少，仍是肾水不足为其本也。见下肢冷，小腹凉，此乃下虚寒瘀也。治宜暖宫活血，予温胞饮治之。处方:

 菟丝子15g，生晒参10g，白术35g，肉桂5g，黑附片(先煎30分钟) 3g，巴戟天35g，生山药15g，杜仲(炒)10g，芡实10g，补骨脂6g，鸡内金6g。7剂，水煎服，日1剂。

 四诊(2009年7月13日):月经同前，带下少，小腹凉，腿冷，胸闷气短，易烦躁减，打嗝，纳可，眠转好，大便日一行，黏腻不爽，溲时黄。舌质淡红，苔薄白，脉迟缓。胸闷气短，易烦躁，此乃肝郁气滞也，宜健脾调肝，以开郁种玉汤加味治之。处方:

 香附10g，丹皮10g，天花粉6g，白芍35g，当归15g，白术15g，茯苓10g，陈皮6g，桂枝15g，桔梗10g，枳壳10g，紫苏15g。7剂，水煎服，日1剂。

 五诊(2009年7月20日):7月20日经行，时逢经行，色正，量不多，无块，提前5日。经前腰酸，小腹凉，经行困倦，带下少，易惊恐，打嗝减，腿冷，胸闷气短。纳可，眠可，大便日一行，黏腻不爽。溲时黄。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。证属肾虚宫寒。治宜暖宫祛寒，仍处温胞饮。处方:

 菟丝子10g，生晒参10g，白术40g，肉桂5g，黑附片(先煎30分钟) 3g，盐巴戟40g，生山药15g，杜仲(炒)10g，芡实10g，补骨脂6g，鸡内金6g。7剂，水煎服，日1剂。

 按:

 闭经病因颇多，多为“血滞”与“血枯”两端。血滞属实，血枯属虚。闭经关键在肾虚。因肾主藏精，精能生血，是月经生成的物质基础。所以《傅青主女科》说:“经水出诸肾”，“经原非血，乃天一之水，出自肾中”。

 本案闭经病因为人工流产术后两次清宫损伤肾及冲任，冲任亏虚，血海空虚而无血可下。且人工流产术后必夹有血瘀，虚中夹滞，更使经血难下。故治疗应以补肾，益气养血以充血海，兼以化滞。本案正是按此思路予以施治的。初诊、二诊以益经汤调补肝脾之气，滋补肝肾之精，此方心、肝、脾、肾四经同治药也，妙在补以通之，散以开之。当归、枣仁补心宁心，白芍柔肝，白术、山药健脾益肾以养冲任，熟地、杜仲滋肾以壮肾中之水，人参补气，沙参滋阴，丹皮泻肝火，柴胡疏肝散郁，诸药合方，大补心、肝、脾、肾之气，散心、肝、脾之郁。故傅氏曰:“妙在补以通之，散以开之。”经用此方21剂后经血得下，然量较少。三诊时根据病人自述下肢冷断为肾阳虚而以温胞饮施治，四诊时依据其常有烦躁易怒，胸闷气短等肝气不舒之状予开郁种玉汤疏肝开郁，健脾，次月月经应期而下，然而经量未见增多。五诊时仍有下肢寒冷等肾阳虚的表现，故仍以温胞饮暖宫祛寒。

 治疗闭经需攻补兼施，标本兼顾，补肾与调肝健脾共行，补气与行气化瘀共施。总之，治病先治本，补肾为治疗闭经的根本大法。

(整理者:金香兰;审阅:马堃)

 案四:疏肝活血法治疗闭经

 肝郁气滞血瘀，冲任阻滞经闭，治以疏肝解郁，活血化瘀，调经。

 梁某，女，44岁。医案编号:092Q073。

 初诊:2009年5月25日。

 闭经3个月。

 末次月经:2月12日。带下白，无异味，曾暴怒，胃脘胀满，伴呃逆。纳可，眠早醒，大便调，溲白。面色晦黯，黯斑多。舌质紫黯，有瘀斑，苔薄白根腻，脉细缓乏力。中医诊断:闭经，属肾虚肝郁血瘀，治宜温肾健脾，疏肝解郁，理血调经。处方:

 熟地35g，白术35g，盐巴戟35g，山萸肉15g，生晒参10g，生黄芪15g，枸杞子10g，柴胡3g，丹参10g，鸡内金6g，香附10g，郁金6g，刺五加膏14g，菟丝子30g。7剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2009年6月1日):末次月经:2月12日。带下白，略有异味，胃脘胀满略减，伴打嗝，平素痰多，尤其是在生气之后，自述在2006年时因暴怒而致月经不调。纳可，眠不实，大便可，溲可。面色晦黯，黯斑多。舌质紫黯，有瘀斑，苔薄白根腻，脉沉缓乏力。证为肝郁气滞血瘀，治以疏肝理气，和胃健脾。处方:

 香附10g，天花粉10g，丹皮10g，生白芍40g，当归15g，白术15g，茯苓10g，紫苏15g，厚朴15g，清半夏15g，砂仁10g，陈皮6g，丹参10g，鸡内金6g。7剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2009年6月29日):闭经已4个月，带下白，量多，无异味，腹胀闷烦躁，口黏。纳可，眠可，大便可，溲微黄。面色晦黯，黯斑多。舌质紫黯，有瘀斑，舌苔薄白根腻，脉沉细弱。证为肝郁气滞血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。处方:

 当归15g，川芎10g，白芍10g，熟地15g，益母草10g，泽兰叶10g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，柴胡10g，枳壳10g，炙甘草10g，巴戟天40g，菟丝子50g，天花粉10g。7剂，水煎服，日1剂。

 四诊(2009年7月20日):闭经已5个月余。带下量多，透明，无异味，自觉害怕，小腹隐痛，易烦躁。面色晦黯，黯斑多。舌质紫黯，有瘀斑，舌苔薄白根腻，脉沉细。肝郁气滞血瘀也。治以疏肝解郁，活血化瘀。处方:

 当归10g，白芷6g，赤白芍各6g，生地10g，桃仁10g，红花6g，桔梗6g，枳壳6g，柴胡6g，川牛膝10g，生晒参10g，香附6g，丹皮6g，天花粉6g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

 五诊(2009年7月28日):月经于7月21日行，行6日，经色黯，量可，有血块，经前小腹隐痛，乳胀，烦躁，经行时体乏力，乳胀，带下可，腹胀。纳可，眠不实，入睡难，大便软日一行，溲可。面色晦黯，黯斑多。舌质紫黯，有瘀斑，舌苔薄白根腻，脉沉缓。肝郁脾虚，治以疏肝健脾。处方:

 白术35g，莲肉33g，莲子芯2g，茯苓15g，白果10枚，生山药15g，盐巴戟15g，白扁豆6g，当归15g，丹参10g，白芷6g，天花粉6g，香附10g，丹皮10g，白芍35g。7剂，水煎服，日1剂。

 六诊(2009年9月7日):8月31日行经，行4日，色先黯后正，量略少，少块，错后10日而行。经前双乳胀痛，经行乏力，经后乳胀痛，以左为主。带下可，目胀减，胸憋闷减，痰减。纳可，眠偶见不实，大便可，溲可。面色晦黯，黯斑多。舌质紫黯，有瘀斑，舌苔薄白根腻，脉沉缓。气血虚夹气滞血瘀，治以益气养血，理气化瘀。处方:

 潞党参30g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，当归10g，熟地15g，白芍35g，生黄芪40g，桂枝15g，远志6g，五味子5g，陈皮6g，白芷6g，天花粉6g，香附10g，刺五加膏14g，丹皮10g。14剂，水煎服，日1剂。

 按:

按:

 闭经分虚实两端，即血枯或血滞。虚者，多因肝肾不足，精血两亏，或因气血虚弱，血海空虚，无血可下。实者，多因气滞血瘀，痰湿阻滞，冲任不通，经血不得下，从而导致闭经。

 本案病人年过“六七”，肝肾已是渐虚，精血不足，又因暴怒，情志不畅。此外，面色晦黯，舌质紫，且有瘀斑，为血瘀。本案闭经之病因病机是肝肾不足，肝郁气滞血瘀。

 初诊时以补肝肾治本为主，兼顾疏肝理气活血治标。施以并提汤温补肝肾，益气养血，另入丹参、鸡内金、香附、郁金以活血化瘀，理气疏肝以治其标;而所入之刺五加膏具有补五脏之不足，治妇人百疾之效，菟丝子有补肾阳虚调经之功，此乃治本之法。并提汤出自《傅青主女科》，方中熟地、巴戟、山萸、枸杞以补肾填精，白术、人参、黄芪以健脾益气，佐以柴胡以使肾气升腾于脾胃之间，则阳气不复下陷，阴气自足，生精自易，不仅脾胃得健，经水亦能得调。

 二诊时，病人补述曾于2006年因暴怒而月经不调，便转以疏肝解郁活血化瘀为主，予开郁种玉汤。开郁种玉汤，方中重用白芍以滋润肝脾，香附以疏肝解郁，当归养血活血，且通任冲二脉，白术健脾而利腰脐之气，茯苓以健脾渗湿，通宣脾气之困，丹皮清泄血中郁热，天花粉以润燥生津，滋而不滞，本方具有解心、肝、脾、肾四经郁结之功效。另依其胃胀，打嗝，苔薄白根腻，合以平胃散燥湿运脾，行气和胃。方中苍术苦温辛燥，除湿运脾为君药，厚朴苦温，行气消胀，助苍术以运脾，陈皮理气和胃，芳香化浊，两者为臣药，姜、枣调和脾胃，以助健运，甘草调和诸药，诸药合用，使湿滞得化，脾运正常，诸症自除。

 三诊时，依其腹胀闷烦躁，面晦、舌紫、有瘀斑等，予四物汤合当归芍药散合四逆散疏肝解郁，活血化瘀。四物汤养血活血，当归芍药散活血止痛，四逆散疏肝解郁。

 四诊时，依据小腹隐痛，舌紫、有瘀斑，烦躁等，治以血府逐瘀汤合开郁种玉汤。血府逐瘀汤，方中当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气，载药上行，又可合枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行，生地凉血清热，合当归又能养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血，甘草调和诸药，而白芷具有止痛功效，常用于治疗痛经与带下。全方配伍特点是既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，合而用之，使瘀去气行，诸症可愈。

 五诊时，月经行，前期治疗得效。然经前小腹隐痛不适，此为下焦虚寒，烦躁，乳胀，为肝郁气滞也。故治宜健脾疏肝，方选温脐化湿汤健脾温宫，开郁种玉汤疏肝解郁。温脐化湿汤，《傅青主女科》云:“此方君白术以利腰脐之气，用巴戟、白果以通任脉，扁豆、山药、莲子以卫冲脉，所以寒湿扫除而经水自调，可受妊矣。倘疑腹疼为热疾，妄用寒凉，则冲任虚冷，血海变为冰海，血室反成冰室，无论难于生育，而疼痛之止，又安有日哉!”开郁种玉汤仍为肝郁气滞而设。

 六诊时，月经错后10日而行，经前乳胀痛，舌紫黯有瘀斑，经行时乏力。肝郁气滞血瘀，气血不足也。治以人参养荣汤合开郁种玉汤。人参养荣汤，方中人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;当归、熟地、白芍滋养心肝;桂心温补阳气，鼓舞气血生长;五味子酸温，既可敛肺滋肾，又可宁心安神;远志安神定志;陈皮理气运脾，调中快膈;姜、枣助参、术入气分以调和脾胃，全方共奏益气补血、养心安神之效。薛立斋云:“气血两虚，变现诸证，莫能名状。勿论其病其脉，但服此汤，诸证悉退。”开郁种玉汤疏肝解郁，此方名虽冠名为种玉汤，实则肝郁气滞之证均可用之。全方合用可达益气养血，活血化瘀，疏肝理气之效，是为标本兼顾之法也。

(整理者:金香兰;审阅:马堃)

 3.杨家林医案

 滋阴补肾养血调经治疗闭经

 闭经，肾虚肝郁，阴血不足之证，治以归芍地黄汤加减以滋阴补肾，养血调经。

 骆某，女，26岁。医案编号:075Q076。

 初诊:2008年11月21日。

 停经6个月。

 平素月经规律，周期30～33天，量中，色鲜红，少许血块，经期3～4 天，伴下腹轻微疼痛，末次月经:2008年5月1日，量中，色红，少块，现停经6个月余。腰酸，神差，近期心烦，情绪欠佳，稍感口干、口苦，手足心热，易汗出，纳可，眠差，小便黄，大便调，舌质黯红，苔薄白，脉细。患慢性肾小球肾炎多年，血尿(++)。妇科检查示:外阴已婚式;阴道畅;宫颈光滑;子宫后位偏左、常大、活动、无压痛;左附件轻微压痛，右附件(-)。B超示:双卵巢多囊样改变。今日尿常规示:尿潜血(+ +)，余阴性。月经婚育史:月经周期30～33天，经期3～4天，孕3产0。

 本病属中医学“闭经”的范畴。患者患慢性肾炎多年，长期血尿，加之多次流产伤肾，肾虚精血不足，营阴亏耗，阴虚生内热，灼伤血络，故久病闭经血尿;冲任血虚，无血可下，故月经推后不潮，伴见腰酸神疲，阴虚内热，故见手足心热，汗出，口干等不适;久病不愈，情志不畅，故心烦，情绪欠佳;结合舌脉当辨为肾虚肝郁，阴血不足之证。西医诊断:闭经，慢性肾炎;中医诊断:闭经，证属肾虚肝郁，阴血不足。治法:滋阴补肾，养血调经。方拟归芍地黄汤。处方:

 太子参30g，当归10g，白芍15g，生地黄10g，怀山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，菟丝子15g，枸杞子10g，蒲黄10g，白茅根15g。8剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 二诊(2008年12月12日):药后于11月29日月经来潮，量中，色红，无块，7天净，伴腰胀。情绪较前好转，精神可，纳可，眠差，口干、口苦，二便调。舌质红，苔白腻，脉细。继用归芍地黄汤。处方:

 太子参30g，当归10g，白芍15g，熟地10g，怀山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，枸杞子10g，菟丝子15g，蒲黄10g，小蓟10g，白茅根15g。6剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 三诊(2009年1月5日):月经对期来潮两次，前次月经:11月29日，末次月经:2008年12月30日(周期31天来潮)，量中，色黯红，无血块，6天净，经前乳胀，白带正常，纳眠情绪可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。继用加参归芍地黄汤。处方:

 太子参30g，当归10g，白芍15g，熟地10g，丹皮10g，茯苓10g，怀山药15g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子15g，川断18g。6剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 四诊(2009年2月4日):停经36天月经未潮，现觉乳房稍胀，纳可，眠差，二便调，白带偏多。尿常规:潜血(+)。舌质红，苔薄黄，脉细。继用加参归芍地黄汤。处方:

 太子参30g，当归10g，白芍15g，熟地10g，丹皮10g，茯苓10g，怀山药15g，山茱萸10g，炒川楝子10g，鸡血藤20g，益母草15g。6剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 五诊(2009年3月11日):末次月经:2月6日(周期39天经潮)，量、色、质同既往，现停经34天。疲倦乏力、手足心热、汗出均有明显改善，白带量中，色白，质稠，无异味，蛋清样，纳可，眠可，二便调。舌质红，苔少，脉细。继用加参归芍地黄汤。处方:

 太子参30g，当归10g，白芍15g，熟地10g，丹皮10g，茯苓10g，怀山药15g，山茱萸10g，黄芪15g，枸杞子10g，菟丝子15g，鸡血藤20g，白茅根15g，知母10g。8剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 按:

 闭经是月经疾病中较为难治的疾病之一。杨老师认为闭经的病机分虚实两类，虚者或由肾气不足，冲任未盛;或肾精亏虚，冲任匮乏;或脾胃虚弱，气血不足，因而冲任不盈，血海空虚。实者多因情志抑郁、气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿壅阻等致气血阻滞，冲任不通而成。闭经治疗中强调审因论治，“勿以通经见血为快”。治疗第一步催经下行，第二步调经恢复正常的周期经量，育龄期妇女更要求恢复卵巢功能，促进妊娠。

 该患者闭经由于肝肾阴不足，阴虚血燥所致。老师在治疗中强调补肾气、滋肝肾，养血调经，因势利导，使月经基本恢复正常。《济阴纲目·经闭门·论经闭大法》引朱丹溪云:“经不通……或因久患潮热销血……治宜生血补血，除热调和之剂，随证用之……使血生而经自行矣。”用归芍地黄汤加减滋阴补肾，养血调经，加鸡血藤、益母草等养血活血，针对肾炎血尿，随证选加小蓟、白茅根、蒲黄、知母等凉血止血之品，标本兼顾，用药后尿潜血情况改善，月经基本恢复正常。

(整理者:谢萍;审阅:马堃)

 4.夏桂成医案

 补肝肾滋阴血调冲任治疗闭经

 闭经，肝肾不足，阴血亏虚证，治拟补肝肾，滋阴血，调冲任。

 汪某，女，29岁。医案编号:030Q002。

 初诊:2009年1月6日。

 月经后期、稀发10年，闭经半年。

 17岁初潮，周期30天，经期4～5天，量中。20岁月经后期稀发，调理后于2005年9月剖宫产，产后月经稀发，逐渐加重，需要服用安宫黄体酮(甲羟孕酮)、倍美力(结合雌激素片)等方来潮。近3年来，周期30天～1年，经期4～5天。G1P1。末次月经:2008年7月13日(倍美力、安宫黄体酮后3个月)。刻下症:带下少，无拉丝样白带，无乳胀，无腰酸，便秘，偶有头昏，多梦，脱发明显，无烘热汗出。舌红，苔腻，脉弦。B超(2008年12月5日):子宫及双侧附件未见异常。MRI(2008年11月19 日):垂体微腺瘤可能。FSH(2008年12月12日):10.8mIU/ml。甲状腺功能(2008年11月13日):无异常。中医诊断:闭经，属肝肾亏虚，阴血不足，冲任失调，治以补肝肾，滋阴血，调冲任。予二甲地黄汤加越鞠二陈汤。处方:

 炙龟甲10g，炙鳖甲10g，怀山药10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，怀牛膝10g，广郁金10g，广陈皮6g，制苍术10g，制半夏6g，钩藤12g。7剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2009年1月20日):末次月经:2008年7月13日。刻下闭经半年，BBT低温相，带下不多，无拉丝样白带，牙龈出血。舌红，苔腻，脉细弦。上方去丹皮、怀山药，加白芍10g，菟丝子10g。7剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2009年2月9日):闭经7个月，白带一般，大便秘结，2天1 次，现BBT上升5天。舌红，苔腻，脉细弦。

 经前期论治:右归饮加越鞠丸。处方:

 丹参10g，赤白芍各10g，怀山药10g，丹皮10g，茯苓10g，杜仲10g，川断10g，鹿角霜10g，制苍术10g，制香附10g，五灵脂10g，荆芥6g，熟地10g。7剂，水煎服，日1剂。

 经期方:

 丹参10g，赤芍10g，益母草15g，五灵脂10g，泽兰叶10g，川断10g，生山楂10g，川牛膝10g，茯苓10g，艾叶6g，生茜草10g，制苍术10g。7 剂，水煎服，日1剂。

 四诊(2009年2月17日):末次月经:2009年2月11日，5天净，前有高温相7天。刻下月经周期第7天，无带下，无明显不适。舌红苔腻，脉细。

 经后期论治:归芍地黄汤加越鞠丸。处方:

 炒当归10g，赤白芍各10g，怀山药10g，山萸肉9g，大生地10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，桑寄生10g，怀牛膝10g，广郁金10g，合欢皮10g，制苍术10g。14剂，水煎服，日1剂。

 按:

 本案为闭经案，往昔用激素治疗后效果欠佳，用西医周期疗法，月经可以来潮，停药后则病证再发。带下少等现象，均属于肝肾不足，阴血亏虚，始终停留在经后初期，连经后中期亦很难进入，所以治疗重点在于恢复阴血，大补肝肾，选方用二甲地黄汤加减。二甲地黄汤重用龟甲、鳖甲，实即补养奇经也，奇经八脉主要隶属于肾，“草木无情，难补有情，血肉有情，大补奇经”。为此，我们拟滋阴奠基汤，即在二甲地黄汤中加入紫河车、川断、菟丝子、怀牛膝等品，其中龟甲、鳖甲仍然是主药。

 龟甲补肾固涩奇经的作用，是滋阴中的至品，鳖甲养肝而动，亦同样有补养奇经的作用，并有填补血海，促进子宫内膜生长的作用，且血中养阴，所以在阴虚较甚，血海较虚中首选本二品。关于败龟板之说也应了解，近代有人认为败龟甲即自死的龟甲为佳，这是根据明代吴菱山“以借其气”的说法，其实龟甲应该采用活龟为好，李时珍曾极力反对用败龟甲，言其自死枯败，气味全无，这种说法很有道理，对此亦应了解之。

(整理者:胡荣魁、谈勇;审阅:马堃)

 5.徐升阳医案

 补肾养血治疗卵巢早衰

 闭经，阴阳两虚，精血亏损证，治以补肾养血。

 王某，女，29岁。医案编号:059H012。

 初诊:2008年1月25日。

 停经3个月。

 2003年人工流产时，出血过多。此后月经2～4个月一行，量少，5天净。内分泌检查:FSH:111.80IU/ml，LH:53.44mIU/ml，E2:38.38pg/ml，P：13.16ng/ml。某院诊为卵巢早衰，用人工周期治疗3个月，能按时行经。现又停经3个月，自觉阴道、皮肤干燥，全身怕冷，偶觉烦躁，失眠多梦，大便正常，脉细近数，舌正常。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经，证属阴阳两虚，精血亏损。治法:补肾养血，佐以清心宁神。药用:

 当归10g，白芍12g，丹皮10g，生地15g，香附10g，丹参15g，菟丝子15g，女贞子15g，仙茅15g，锁阳15g，龟甲15g，紫河车15g，菖蒲10g，炙甘草5g，黄连6g，阿胶15g。7剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2008年2月2日):7剂后，白带增多，夜寐转宁，上方去菖蒲、黄连、锁阳，加鹿胶、淫羊藿，进14剂。

 三诊(2008年2月22日):经水于2月10日来潮，4天净，量少，自感腰酸，阴道干燥之感明显减轻，寐宁，近3天带多清稀，身已不冷，脉细数，药用:

 当归10g，白芍12g，丹皮10g，生地15g，香附10g，丹参15g，菟丝子15g，女贞子15g，仙茅15g，肉苁蓉15g，龟甲15g，紫河车15g，补骨脂15g，炙甘草5g。

 四诊(2008年4月18日):二诊方加减先后进35剂，用过淫羊藿、鹿角胶、麦冬、阿胶，月经分别于3月10日、4月10日按时行经，肌肤干涩消失，纳可，夜寐宁，仍感腰酸乏力，守方继续调理。

 结果:近期治愈，服药后已连续按时行经三次。

 按:

 “经水出诸肾”，卵巢早衰为肾气早亏之证，务必以补肾为治，或补阴、或补阳、或阴阳双补，随证施治，故每以左、右归丸加减，其他症状可临证施加。有资料提示，左右归丸、右归丸能提高实验动物雌激素水平，提高阴道涂片角化细胞指数。

(整理者:徐琳;审阅:赵瑞华)

 6.徐志华医案

 益气养血调补肝肾治疗闭经

 继发性闭经，血虚肾亏证，治以益气养血，调补肝肾。

 张某，女，36岁。医案编号:038H310。

 初诊:1986年3月26日。

 足月产后闭经14年。

 患者述14年前足月分娩(在家土法接生)，胎儿娩出后有见阴道大量出血，未予输血。产后一直无乳汁，月经未潮，伴头痛畏寒，毛发脱落，肢体乏力，面浮肢肿，表情淡漠，性欲消失。生育前月经规则，17岁初潮，周期30天，经期3～4天，量中，LMP:15年前，3-0-0-2。一周前在某医院治疗，口服甲状腺素片、泼尼松、乙菧酚(己烯雌酚)，至今未停。妇科检查:外阴经产式，阴毛稀疏，大小阴唇稍萎缩;阴道畅;宫颈中糜;宫体平位，稍小于正常，活动，无压痛;附件无异常。3月26日查T3:115μg/ dL，T4:2μg/dL，就诊时月经未潮，伴肢体乏力，面浮肢肿。舌红少苔，脉软而无力。此为继产后大量出血之后，胞络损伤，气随血耗，肾阴肾阳气血皆亏，精亏血少，血海空虚无血而下，故致月经停闭。西医诊断:继发性闭经;中医诊断:闭经，证属血虚肾亏。治宜益气养血，调补肝肾。拟方三合散加减。处方:

 熟地12g，当归10g，白芍10g，川芎5g，党参10g，白术10g，茯苓10g，柴胡5g，制半夏6g，枸杞子10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，仙灵脾10g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服3日。

 二诊(1986年3月28日):服药后自觉四肢渐温，精神好转。舌黯淡，苔少，脉沉细。拟方“四五二”合方。处方:

 当归10g，川芎5g，熟地黄10g，白术10g，丹参10g，枸杞子10g，茺蔚子10g，菟丝子10g，五味子10g，车前子10g，仙灵脾12g，仙茅10g。水煎服，日1剂，连服6日。

 三诊(1986年4月20日):服药后，LMP:4月5日，量中，色黯红。近两日咳嗽，有痰，色白。舌黯淡，苔薄白，脉细弱。拟方桃红四物汤加减。处方:

 当归10g，川芎5g，熟地黄10g，白术10g，丹参10g，香附10g，茺蔚子10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，鸡血藤10g。水煎服，日1剂，连服5日。

 按:

 继发性闭经是指妇女曾已有规律月经来潮，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。患者诊断符合以上特征。《仁斋直指方·妇人论》曰:“经脉不行，其候有三:一则血气盛实、经络遏闭……一则形体憔悴、经脉涸竭……一则风冷内伤，七情内贼以致经络痹满。”患者继产后大量出血之后，月经停闭14年，属胞络损伤，精血匮乏，肾气虚惫引起。故临床多采用“益气养血，调补肝肾”法治疗。拟方三合汤加减。方中以八珍汤为基础补益气血，加入枸杞子、覆盆子补肾益精，肉苁蓉、仙灵脾温肾养冲，制半夏防补药碍胃，柴胡条达肝气，肝肾同居下焦，一藏一泄，开合有度，调节气血，使全方调补并存。调养非一时之功，故二诊、三诊仍坚持此治疗大法，二诊选方刘奉伍“四五二”合方，四物养血活血，二仙温补肾阳，加用五子衍宗丸填精补髓，疏利肾气。三诊时患者气血渐充，根据闭经治疗“实者泻而通之”，“虚者补而通之”的原则，补中有通，方用四物养血活血，桃红、香附、茺蔚子、鸡血藤理气活血调经，使气血调畅，月经如期而至。

(整理者:李伟莉;审阅:马堃)

 7.柴松岩医案(10则)

案一:补肾疏肝活血治疗卵巢早衰闭经

 卵巢早衰闭经，肾虚肝郁血瘀证，治以补肾疏肝活血。

 倪某，女，35岁。医案编号:003H004。

 初诊:2004年6月25日。

 闭经1年余。

 患者月经初潮14岁，既往月经规律，周期30天，经期4～5天，量中。1991年经期受凉，从此月经紊乱，20～23天一行，经期2～9天，量少，渐至闭经。2003年8月起口服补佳乐(戊酸雌二醇片)加黄体酮治疗，药后有月经来潮。2004年5月起改服倍美力(结合雌激素片)，6月15日有阴道少量出血。近3个月出现潮热、汗出，烦躁，口干不欲饮，腰酸，乏力，带下无，性交困难，大便时稀时干，记忆力减退，阴毛脱落，眠欠安。舌淡红，苔薄黄，脉沉细滑。2004年4月12日女性激素测定，E2:10.60pg/ml，FSH：126.0IU/L，LH:60.5IU/L，P:0.18ng/ml。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经，证属肾虚肝郁血瘀。患者寒凝血脉，日久而成瘀滞，胞脉不通，长期闭经，性欲淡漠，必致肝气不舒。治以补肾疏肝活血之法。处方:

 北沙参20g，丹参10g，菟丝子10g，泽兰10g，郁金6g，荷叶10g，合欢皮6g，女贞子20g，月季花6g，生草5g，枳壳10g，柴胡3g，川芎5g。水煎服，日1剂，连服20剂，禁食酸性食物。

 二诊(2004年8月7日):药后至今，基础体温仍单相。带下量少，腹泻，皮肤蚁走感。舌红，苔白干，脉细滑。二诊时患者有腹泻症状，结合苔薄黄，考虑为阳明有热，治疗在补肾活血的同时加用川连、马齿苋清阳明之热。处方:

 北沙参20g，川连3g，马齿苋10g，茜草12g，丹参10g，莲子心3g，冬瓜皮12g，玉竹10g，熟地10g，月季花6g，夏枯草10g，苏木10g，双花10g，百合10g。日1剂，水煎服，连服20剂。

 三诊(2004年9月28日):基础体温单相。药后带下增多，性生活改善，二便调。2004年9月13日有少量阴道出血。腰痛。舌淡红，苔白，脉细滑。经治带下增多，性生活有改善，阴道已见少量出血，治疗有效，效不更法，继以补肾疏肝之法调理。处方:

 北沙参20g，女贞子20g，远志6g，旱莲草12g，夏枯草12g，桔梗10g，生麦芽12g，百合12g，石斛10g，玉竹10g，郁金6g。日1剂，水煎服，连服20剂。

 四诊(2004年12月28日):药后于2004年12月22日月经来潮，经前基础体温近典型双相，经行3天，量中。舌淡红，苔白干，脉细滑。现时有头痛。四诊时见苔白干，加用茵陈、生麦芽清热化浊。处方:

 北沙参20g，生麦芽12g，月季花6g，莲子心3g，百合12g，大腹皮10g，坤草10g，双花6g，丹皮10g，女贞子20g，茵陈12g，香附20g。日1 剂，水煎服，连服14剂。

 五诊(2005年1月21日):药后于2005年1月18日月经再次来潮，经前基础体温典型双相，带经2天，量少。舌淡红，苔白，脉细滑。2004年12月31日女性激素复查，E2:120.19pg/ml，FSH:6.8U/L，LH:7.95U/L，P:0.18ng/ml，PRL:12.12ng/ml，P:0.19ng/ml，T:33.11ng/dl。处方:

 柴胡5g，砂仁6g，云苓12g，夏枯草10g，坤草10g，川断15g，枳壳10g，百合12g，莲子心3g，桃仁10g，生草6g，生麦芽10g。日1剂，水煎服，连服20剂。

 按:

 患者现闭经1年余，伴潮热、汗出、烦躁、腰酸等症，结合女性激素测定，西医诊断为卵巢早衰。中医诊断为闭经，依其舌、脉、症，辨证为肝郁肾虚。

 患者致病原因为经期受凉。《金匮要略》云:“妇人之病，因虚积冷结气，为证经水断绝”，“至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络，三十六病，千变万端”。寒凝血脉，日久而成瘀滞，胞脉不通，长期闭经，性欲淡漠，必致肝气不舒，故而首诊辨证为肝郁肾虚血瘀。

 治以补肾活血疏肝之法。药用北沙参补肺启肾，菟丝子、女贞子、熟地、旱莲草、石斛、玉竹、川断补肾，柴胡、郁金、月季花、夏枯草疏肝解郁，丹参、泽兰、桃仁、苏木、茜草活血化瘀，生麦芽、砂仁、荷叶化胃浊，双花、莲子心清解血分之热。

 药后3个月患者性生活改善，阴道出血少量。依此法再服3个月，月经来潮，恢复1个月一行，经前基础体温双相，恢复排卵，疗效判定痊愈。

(整理者:滕秀香;审阅:赵瑞华)

 案二:养阴清热治疗闭经

 卵巢早衰闭经，肝郁阴虚证，治以养阴清热调经。

 姚某，女，28岁。医案编号:003H005。

 初诊:2002年7月8日。

 闭经3年。

 患者月经初潮14岁，既往月经规律，周期30天，经期5天，量多。17岁患肺结核，持续高热39℃3天，伴咳嗽、潮热，以后闭经。断经半年后月经来潮，周期40天，经期5天，后又渐至闭经。2000年4月～2001年8月口服倍美力(结合雌激素片)加黄体酮治疗，有周期性阴道出血。就诊时阴毛、腋毛已有脱落，阴道干涩，有明显脱发现象。纳可，眠佳，二便调。舌红胖，苔白干，脉沉细滑。2000年4月14日女性激素测定，E2:24.63pg/ml，FSH:105.0IU/L，LH:42.25IU/L，PRL:230.8pg/ml，T:0.3ng/ml。2003 年3月13日B超检查:子宫前位3.3cm×3.1cm×2.3cm，内膜线状，右卵巢2.5cm×1.2cm×1.0cm，左卵巢未探及，未见卵泡发育。患者致病因素明确，系17岁时患肺结核，持续39℃高烧3天以后闭经。持续高烧耗伤阴血，阴血枯涸，冲任虚损，故致月经错后，渐成闭经;长期闭经，阴毛、腋毛脱落，精神紧张，致肝气不舒。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经，为肝郁阴虚。治以养阴清热之法。处方:

 菊花12g，茵陈12g，地骨皮10g，金银花12g，荷叶10g，栀子5g，玉竹10g，北沙参30g，夏枯草12g，玫瑰花5g，合欢皮10g，百合12g。水煎服，日1剂，连服7剂，禁食辛辣、羊肉等物。

 二诊(2002年7月14日):药后基础体温单相，不稳。带下可，纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉滑。二诊时患者舌红胖、苔白干均改善，用药较首诊减少清热药。处方:

 北沙参30g，天麦冬各10g，当归12g，益母草10g，女贞子20g，砂仁5g，陈皮6g，丹参12g，阿胶珠12g，生草5g，夏枯草12g，川芎5g。水煎服，日1剂，连服30剂。

 三诊(2002年9月2日):药后基础体温单相，不稳，带下量多，纳可，二便调。舌黯红，苔薄黄，脉沉滑。经治，现带下增多。但舌黯红，苔薄黄，又现热象、瘀象，二诊方加用金银花、生草、莲子心清热，加用益母草、泽兰、丹参、路路通活血。处方:

 北沙参20g，益母草10g，泽兰10g，女贞子20g，金银花10g，丹参10g，生草6g，萆薢12g，路路通10g，丝瓜络10g，桃仁10g，百合20g，莲子心3g，石斛12g。水煎服，日1剂，连服30剂。

 四诊(2002年10月29日):现基础体温仍单相，带下较前明显增多，脱发症状明显。舌淡，苔薄白，脉沉细有力。处方:

 北沙参30g，女贞子20g，阿胶珠12g，黄芩10g，川断15g，远志5g，地骨皮10g，石斛10g，茜草10g，旱莲草15g，生草6g，百合20g，玫瑰花3g，当归10g，香附10g，玉竹10g。水煎服，日1剂，连服30剂。

 五诊(2002年12月3日):药后于2002年11月28日月经来潮，4天净，量中，经前基础体温不典型双相。现阴道出血净，纳可，二便调。舌红，苔黄，脉沉滑有力。处方:

 北沙参30g，石斛10g，黄芩10g，枳壳10g，陈皮6g，焦三仙30g，泽兰10g，合欢皮10g，知母6g，地骨皮10g，丹参10g，生草5g，川芎5g。水煎服，日1剂，连服30剂。

 按:

 患者致病因素明确，系17岁时患肺结核，持续39℃高烧3天以后闭经。《内经》曰:“亢则害，承乃制”。持续高烧耗伤阴血，阴血枯涸，冲任虚损，故致月经后期，渐成闭经;长期闭经，阴毛、腋毛脱落，精神紧张，致肝气不舒。辨证为肝郁阴虚，治疗组方以养阴血清肝火为主。以北沙参、玉竹、石斛、女贞子、川断、阿胶珠、天冬、麦冬、旱莲草等养阴血，以夏枯草、菊花、玫瑰花解郁清肝，百合、合欢皮缓急迫，当归、益母草、丹参、泽兰、茜草活血化瘀。

 药后4个月月经来潮，带经4天，量中，经前基础体温典型双相。

 柴老师指出，对于闭经病人，特别是卵巢早衰病人，一定要审因论治，多数病人都有阴血不足的情况存在，切不可攻伐破血，宜在养阴血的基础上适当舒解、活血，多能达到满意效果。

(整理者:滕秀香;审阅:马堃)

 案三:滋补肝肾养血调经治疗闭经

 多囊卵巢综合征闭经，肝肾阴虚证，治以滋补肝肾，养血调经。

 程某，女，20岁。医案编号:003H026。

 初诊:2007年9月28日。

 月经稀发8年，闭经6年。

 患者11岁初潮，即出现月经紊乱，月经量多，带经日久，间断口服中药治疗。于2001年出现月经闭止。2003年口服克龄蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装)加安宫黄体酮治疗1年，停药后月经周期尚可，周期维持在25～60天，经期7天左右，于2004年初再次出现月经后期甚至闭经，未进行系统治疗，此后，闭经4年，于2007年4月在当地进行检查，诊为“多囊卵巢综合征”。给予达英-35(炔雌醇环丙孕酮片)加二甲双胍治疗。末次月经:2007年9月26日(达英-35加二甲双胍)，量少，色红。近半年体重上升6斤，决定停用激素改用中药治疗。现见月经后期、闭经，月经量少，色红。伴有口腔溃疡，腹胀，失眠多梦，纳可，二便如常，体重增加。舌黯红，苔白干，脉细滑。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:闭经，证属肝肾阴虚。患者自初潮始即出现月经量多，带经日久，屡伤阴血，导致肝肾不足，阴血虚少，血海不充，后继乏源，故出现月经后期渐至闭经。阴血亏虚，心神失养，则出现失眠多梦;阴虚火旺，则出现口舌生疮;水不涵木，木郁土壅，脾气不足，运化失常，则出现腹胀。舌红，苔干，均为阴虚有热之象。治宜滋补肝肾，养血调经。自拟方治疗。处方:

 首乌藤15g，川断15g，泽兰10g，女贞子20g，月季花5g，钩藤10g，丹参10g，香附10g，生甘草5g，冬瓜皮20g，郁金6g，茵陈10g。水煎服，日1剂，连服20剂。

 二诊(2007年11月20日):服药后，月经于2007年10月28日来潮，月经来潮前，基础体温呈不典型双相，纳可，二便调，口腔溃疡已愈。舌红胖，苔薄，脉细滑。处方:

 北沙参20g，玉竹10g，郁金6g，茵陈10g，丹参10g，三棱10g，熟地10g，月季花6g，旱莲草15g，丝瓜络10g，杜仲10g。日1剂，水煎服，连服20日。

 三诊(2007年12月18日):末次月经2007年10月28日，现BBT有上升但不典型，纳可，大便尚调。脉沉滑。处方:

 太子参12g，阿胶珠12g，女贞子15g，当归10g，天冬10g，熟地10g，扁豆10g，百合10g，香附10g，广木香3g。日1剂，水煎服，连服14剂，经期停药。

 四诊(2008年3月18日):末次月经:2008年2月21日，前次月经：2007年12月21日。月经2个月左右1次，色量如常，BBT均为双相。嘱患者停药观察。

 按:

 多囊卵巢综合征是一种发病多因性，临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为主要特征，以月经失调、不孕、肥胖、多毛等为主要临床症状。患者诊断符合以上特征。患者自初潮始即出现月经量多，带经日久，屡伤阴血，导致肝肾不足，阴血虚少，血海不充，后继乏源，故出现月经后期渐至闭经。阴血亏虚，心神失养，则出现失眠多梦;阴虚火旺，则出现口舌生疮;水不涵木，木郁土壅，脾气不足，运化失常，则出现腹胀。舌红，苔干，均为阴虚有热之象。故临床多采用“滋补肝肾”法治疗。方中川断、女贞子补肝肾养阴血;首乌藤、冬瓜皮健脾以助化源;泽兰、丹参、月季花活血调经;郁金、香附理气解郁。全方共奏滋补肝肾，养血调经之效。

(整理者:华苓;审阅:赵瑞华)

 案四:益肾除湿治疗闭经

 多囊卵巢综合征闭经，肾虚湿滞证，治以益肾除湿。

 宋某，女，23岁。医案编号:003H037。

 初诊:2007年7月6日。

 闭经5年。

 患者于2001年开始月经后期，至2002年月经闭止，2003年至2006年间断使用激素治疗，2007年2月停药。刻下症:唇上多毛，痤疮，双乳毳毛，身高163厘米，体重130斤。舌胖淡，苔白腻，脉细滑无力。月经史：14岁初潮，周期30天，经期4～5天，量中，无痛经，未婚，未育。查：FSH:6.2mIU/ml，LH:13.59mIU/ml，E2:68ng/ml，T:1.52ng/dl (0.1～0.95)，P:0.7ng/ml，PRL:13.16ng/ml。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:闭经，证属肾虚湿滞。患者月经闭止5年，证属“闭经”范畴，患者先天肾气不足，生长发育过程失于调养，致使湿浊阻滞冲任血海，发为闭经。舌胖淡，脉细滑无力均为肾虚湿滞之象。治法:益肾除湿。处方:

 冬瓜皮20g，薏仁米20g，车前子10g，杜仲10g，泽泻10g，夏枯草12g，丹参10g，广木香3g，蛇床子5g，黄芩10g，金银花12g，百部10g，泽兰10g。水煎服，日1剂，30剂，忌酸甜。

 二诊(2007年12月25日):患者服药60剂后，基础体温单相不稳，末次月经:2007年12月19日，纳可，二便调，痤疮，舌胖黯，苔白腻，脉细滑。患者治疗后月经来潮，说明治疗已初见成效，继以前法，益肾除湿基础上兼以活血养血，逐步恢复卵巢排卵功能。处方:

 寄生15g，女贞子15g，车前子10g，旱莲草12g，茵陈10g，扁豆10g，莱菔子10g，远志6g，浮小麦15g，川芎5g，月季花6g，阿胶珠12g。忌酸忌辣，每于月经后服20剂，连服3个月。

 三诊(2008年3月25日):末次月经:2008年3月22日。前次月经：2008年2月15日，基础体温均呈不典型双相，舌胖黯，苔白腻，脉细滑。患者经治疗月经周期已恢复，基础体温呈不典型双相，说明卵巢排卵功能已逐步恢复，舌苔脉象仍为肾虚湿滞之象，继续益肾除湿，养血活血，巩固疗效。处方:

 熟地10g，桂枝2g，车前子10g，合欢皮10g，茵陈12g，大腹皮10g，莱菔子10g，丝瓜络10g，桃仁10g，当归10g，丹参10g，百合12g。水煎服，日1剂，7剂。

 按:

 患者月经闭止5年，证属“闭经”范畴。乃先天肾气不足，生长发育过程失于调养，致使湿浊阻滞冲任血海，发为闭经。舌胖淡，脉细滑无力均为肾虚湿滞之象。初诊治以益肾除湿;治疗后月经来潮，说明治疗已初见成效，继以前法，二诊在益肾除湿基础上，兼以活血养血，逐步恢复卵巢排卵功能;经治疗月经周期已恢复，基础体温呈不典型双相，说明卵巢排卵功能已逐步恢复，舌苔脉象仍为肾虚湿滞之象，三诊继续益肾除湿，养血活血，巩固疗效。

(整理者:濮凌云;审阅:赵瑞华)

 案五:益肾养血治疗闭经

 闭经，肾虚血亏证，治以益肾养血。

 王某，女，31岁。医案编号:003H038。

 初诊:2007年3月20日。

 闭经半年。

 患者18岁初潮，月经稀发，3～6个月一行，量少，行经2天。2002年开始用激素与中药交替治疗。刻下症:末次月经:2006年9月，纳可，便调，寐安。舌黯，苔薄白，脉细滑。月经史:未婚，无性生活史，月经18 岁，周期3～6个月，经期2天，量少。查:FSH:7.88mIU/ml，LH：13.79mIU/ml，E2:23.52ng/ml，T:59.93ng/dl，P:0.74ng/ml，PRL：4.98ng/ml。B超:PCO。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:闭经，证属肾虚血亏。辨证分析:患者月经闭止半年，证属“闭经”范畴，辨证为肾虚血亏。患者18岁方始初潮，月经3～6个月一行，且量少，此乃先天禀赋不足，肾气亏虚，结合舌脉为肾虚血亏之象。治法:益肾养血。处方:

 首乌10g，当归10g，远志6g，川芎5g，阿胶珠12g，鸡内金6g，合欢皮10g，杜仲10g，桂圆肉10g，郁金6g，熟地10g，蛇床子5g。水煎服，日1剂，40剂，忌酸辣。

 二诊(2007年5月11日):基础体温上升10天，纳可，便调，寐安。舌黯，苔薄白，脉细滑。患者经益肾养血治疗，基础体温上升10天，肾气渐复，冲任血海尚虚，继以前法益肾养血。处方:

 当归10g，川断15g，车前子10g，茵陈10g，扁豆10g，茯苓10g，薏仁米15g，桃仁10g，桂圆肉15g，旱莲草15g。水煎服，日1剂，经期停药5日，服40剂。

 三诊(2007年7月13日):末次月经:2007年7月8日，经前BBT典型双相，上升13天;前次月经:2007年5月14日，经前BBT典型双相，上升12天。舌嫩黯，苔薄白，脉细滑。患者经治疗，肾气渐充，冲任血海定时满溢，但舌脉提示阴血尚亏，仍需巩固治疗，以防病情反复。继以前法益肾养血。处方:

 太子参12g，白术10g，当归10g，扁豆10g，杜仲10g，夏枯草12g，茵陈10g，地骨皮10g，茜草10g，菟丝子20g，细辛2g。水煎服，日1剂，20剂。服药后如本月BBT典型双相可停药观察。

 按:

 患者月经闭止半年，证属“闭经”范畴，辨证为肾虚血亏。患者18岁方始初潮，月经3～6个月一行，且量少，此乃先天禀赋不足，肾气亏虚，结合舌脉为肾虚血亏之象。患者经一诊益肾养血治疗，基础体温上升10天，说明肾气渐复，卵巢已有排卵，但月经周期尚未恢复，冲任血海尚虚，二诊继以前法益肾养血治疗。患者经二诊治疗，肾气渐充，基础体温连续两个月双相，冲任血海定时满溢，但舌脉提示阴血尚亏。仍需巩固治疗，以防病情反复。继以前法的基础上健脾益肾巩固疗效。

(整理者:濮凌云;审阅:赵瑞华)

 案六:益肾养血治疗闭经

 闭经，脾肾不足，气血亏虚证，治以益肾养血。

 韩某，女，30岁。医案编号:003Q056。

 初诊:2009年11月24日。

 闭经半年。

 14岁初潮，周期30天，经期5～7天，量中，痛经(-)。2006年结婚，婚后未避孕未孕，男方弱精症。2008年因工作劳累，月经周期10～30 天，经期5天，经量明显减少。2009年5月1日末次月经后开始停经，2009年7月某院予倍美力(结合雌激素片)+MPA治疗一个周期，后停药，至今未行经。2009年9月开始中药治疗。辅助检查(2009年9月23 日):LH:84.41mIU/ml;FSH:194.83mIU/ml;E2:13.1pg/ml;PRL：21.6ng/ml(3.5～24.2);T:0.16ng/ml(0.1～0.75);P:0.45ng/ml。2009年9月4日B超:子宫4.0cm×3.9cm×2.7cm，内膜厚7mm，左卵巢2.7cm×1.6cm，最大卵泡0.6cm×0.5cm，右卵巢2.8cm×1.6cm，最大卵泡0.7cm×0.6cm。刻下症:曾有潮热汗出，服中药后减轻，带下质稀，大便干，2日一行。末次月经:2009年7月27日(倍美力+MPA);前次月经:2009年5月1日(自然)。舌胖淡红，脉沉细弦。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经;证属脾肾不足，气血亏虚，治以益肾养血为法。处方:

 北沙参15g，枸杞子15g，川断15g，杜仲10g，首乌10g，川芎5g，阿胶珠12g，天冬10g，枳壳10g，桂圆肉15g，熟地10g，桑寄生15g。20 剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2009年12月15日):现BBT单相，服药后有带下，大便干，2～3日一行。舌胖淡，脉细弦滑。处方如下:

 北沙参15g，全瓜蒌20g，槐花5g，枳壳10g，丹参10g，月季花6g，益母草10g，川芎5g，夏枯草12g，旱莲草12g，桃仁10g，柴胡3g。20 剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2010年1月5日):末次月经:2009年12年18日，4天净，近日觉潮热，BBT单相，舌淡有齿痕，脉细滑。辅助检查(2009年12月22日):LH：69.26mIU/ml;FSH:124.21mIU/ml;E2:18.58pg/ml。处方:

 阿胶珠12g，太子参12g，白术10g，薏苡仁15g，枸杞子15g，远志6g，生草5g，蛇床子3g，菟丝子15g，杜仲10g，当归10g，川楝子5g，鸡内金10g，茯苓10g。40剂，水煎服，日1剂。

 四诊(2010年3月2日):末次月经:2010年2月14日，5天净，量增多，BBT单相，无潮热汗出等不适主诉，舌嫩，脉细滑。处方:

 太子参12g，当归10g，远志5g，川断15g，川芎5g，阿胶珠12g，合欢皮10g，月季花6g，桃仁10g，旱莲草12g，大腹皮10g，菟丝子15g，熟地10g。20剂，水煎服，日1剂。

 按:

 本案患者发病有明显的过劳病史，劳伤肾及气血，舌脉提示为脾肾不足、气血亏虚之证。故首诊以补肾养血为主法，此时断不可妄用活血通利之品。服药后患者脉象由沉细弦转细弦滑，滑象的出现考虑患者气血的恢复，因患者病程较短，故恢复较快，故此诊养阴的基础上着重疏肝活血通络，用柴老的话说此诊是“耪地”阶段，以期有助改善卵巢的功能。三诊时患者BBT仍单相，脉象弦象已去，提示进一步好转，“耪地”后继固其本，治疗仍从健脾补肾养血着手，患者的化验指标有好转趋势。四诊时患者已自然行经，经量正常，前诊无刻意活血通经之品，而经自来，正是所谓“经满自溢”，“水到渠成”!但患者BBT仍单相，周期未再建立，故治以益肾养血兼理气活血为法，阴中有阳，以期卵巢功能与月经后半期的正常生理相合。

(整理者:黄玉华;审阅:马堃)

 案七:补肺启肾治疗卵巢早衰

 卵巢早衰、不孕症，肝肾阴亏证，治以补肺启肾。

 薛某，女，28岁。医案编号:003Q097。

 初诊:2009年11月10日。

 月经稀发5年，未避孕不孕2年。

 既往月经规律，量少，2004年考研后月经周期2～7个月，经期5天，未予诊治。2007年间断用黄体酮撤血，后无撤血，用黄体酮+己烯雌酚治疗。2009年10月某院诊为卵巢早衰。曾有潮热汗出，阴道干涩，后背痛等症。2009年10月外院中药治疗后，阴道干涩、后背痛症状明显好转。刻下症:现有带下，无潮热汗出，二便调。舌胖黯，脉细。辅助检查:2009年10月15日(停雌激素1个月后查)E2<73.4pmol/L，LH:29.7mIU/ml，FSH:72.5mIU/ml;B超(2009年10月6日):子宫3.6cm×2.5cm× 2.7cm，内膜5.2mm，右卵巢:2.1cm×0.9cm，左卵巢:2.6cm×0.9cm。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经，不孕症，证属肝肾阴亏，治以补肺启肾为法。处方:

 北沙参15g，玉竹10g，丹参10g，石斛10g，熟地10g，月季花6g，茵陈10g，茜草12g，生草5g，金银花15g，女贞子20g。20剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2009年12月15日):末次月经:2009年11月19日，量少。服药后带下多，BBT未测。舌红，脉细滑。处方如下:

 阿胶珠12g，川芎5g，枸杞子12g，女贞子15g，合欢皮10g，川断15g，丹参10g，生草5g，夏枯草10g，泽兰10g，茜草12g，百合12g。30 剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2010年3月9日):末次月经:2009年11月19日，量少。带下增多，BBT单相。舌红，脉细滑。处方:

北沙参15g，女贞子15g，夏枯草10g，川芎5g，熟地10g，旱莲草12g，月季花6g，玉竹6g，阿胶珠12g，枸杞子15g，杜仲10g，菟丝子20g。40剂，水煎服，日1剂。

 按:

 本案患者有明显的情志因素导致闭经，舌脉提示气阴不足，血海不充，且兼有瘀滞其中，故治疗以补肺启肾为法，兼以疏肝理气。药用北沙参补肺气，取金水相生之意;熟地、石斛、玉竹、女贞子益肾养阴;月季花、茵陈、茜草、丹参疏肝化瘀;金银花、生甘草清热解毒。二诊时带下增多，提示阴血渐复，故稍加活血散结之品，如夏枯草、泽兰、合欢皮，以改善卵巢功能，理解为柴老“土地论”“耪地”之意。三诊时患者为肾阴虚，气血本不足;治当益气养阴为主，不应过早活血通经，图一时之功，当待经血自满而溢。

(整理者:黄玉华;审阅:马堃)

 案八:健脾疏肝理气化湿养血调经治疗闭经

 多囊卵巢综合征闭经，肝郁脾虚，胞脉阻滞证，治以健脾疏肝，理气化湿，养血调经。

 周某，女，32岁。医案编号:003H024。

 初诊:2007年6月8日。

 闭经4年。患者13岁初潮，周期30天，经期5天，量中，痛经(-)，2002年无明显诱因出现月经稀发，未诊治。2004年始加重，逐渐出现月经闭止。2005年5月在当地医院查女性激素六项，未明确诊断，给予口服避孕药治疗1年，2006年11月停药，停药后无自然月经来潮。带下量可，纳少，腹胀，大便不爽，情绪不佳，时感腰酸。就诊时见闭经，带下尚可，纳少腹胀，情绪不佳，大便不爽，腰酸。舌淡红，苔厚腻，脉细滑。查女性激素提示睾酮(T)值偏高。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:闭经，证属肝郁脾虚胞脉阻滞证。患者婚久不孕，情绪抑郁，肝郁脾虚，运化失常，湿浊内停，胞脉阻滞，故出现月经闭止。肝气不舒，故情绪波动，湿阻中焦，阳明传导失常，则出现胃纳不佳，腹胀，大便不爽，舌脉均为肝郁脾虚，胞脉阻滞之证。治宜健脾疏肝，理气化湿，养血调经。拟方如下:

 旋覆花(包)10g，车前子(包)10g，枳壳10g，扁豆10g，砂仁(打) 6g，茵陈10g，夏枯草10g，泽兰10g，玉竹10g，合欢皮10g，莱菔子10g，女贞子10g，茜草10g，郁金6g。水煎服，日1剂，连服30日。

 二诊(2007年7月20日):服药后月经仍未来潮，BBT单相平稳，带下少量，近日咽喉不适，大便不爽。拟方如下:

 北沙参20g，枳壳6g，郁金6g，合欢皮10g，浮小麦15g，百合12g，大腹皮10g，桃仁10g，丹参10g，桑白皮10g，玉蝴蝶3g。水煎服，日1 剂，连服20剂。

 三诊(2007年10月26日):末次月经:2007年9月24日，经前BBT典型双相，近日胃出血，现已止。舌脉如前。处方:

 北沙参20g，玉竹10g，侧柏炭20g，地榆炭10g，藕节30g，白芍10g，炒栀子5g，荷叶12g，钩藤10g，浮小麦20g，绿萼梅10g，百合10g，白及3g。水煎服，日1剂，续服7剂。

 四诊(2007年11月21日):月经40天1次，经色转红，量中，经前BBT不典型双相。嘱续服下方:

 冬瓜皮20g，车前子(包)10g，枳壳10g，三棱10g，细辛2g，益母草10g，月季花6g，石斛10g，丝瓜络10g，夏枯草10g，郁金6g，绿萼梅10g，菟丝子20g。水煎服，日1剂，40剂。

 五诊(2008年3月11日):随访，月经基本40～50天一行，BBT双相。

 按:

 多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为主要特征，以月经失调、不孕、肥胖、多毛等为主要临床症状。患者诊断符合以上特征。患者婚久不孕，情绪抑郁，肝郁脾虚，运化失常，湿浊内停，胞脉阻滞，故出现月经闭止。肝气不舒，故情绪波动，湿阻中焦，阳明传导失常，则出现胃纳不佳，腹胀，大便不爽，舌脉均为肝郁脾虚，胞脉阻滞之证。故临床多采用“健脾疏肝”法治疗，予自拟方加减。方中扁豆、砂仁、莱菔子走中焦，健脾化湿;枳壳、郁金、茵陈、夏枯草理气疏肝清热;泽兰、茜草、合欢皮活血调经;旋覆花、车前子引药下行。全方共奏健脾疏肝，理气化湿，养血调经之效。本案特点是:患者病程较长，肝郁状况既为因又为果，影响脾胃之运化转输功能，导致阳明有热，进一步耗伤阴血，本次的治疗重点是清阳明之热，养肺胃之阴，重用北沙参;枳壳、大腹皮理气导滞;考虑心脾的关系，用浮小麦养心以生脾。

(整理者:华苓;审阅:赵瑞华)

 案九:补肾疏肝活血法治疗卵巢早衰

 卵巢早衰，肾虚肝郁证，治以补肾疏肝活血。

 任某，女，38岁。医案编号:003H008。

 初诊:2002年8月20日。

 闭经4个月。患者既往月经规律，周期30天，经期3～4天，量少。自今年4月无诱因月经突然闭止，现已4个月。曾用黄体酮，有撤退性出血。末次月经:2002年8月14日(黄体酮后)。既往体健，自2002年6～7月起，有潮热、汗出、心慌等症，纳可，眠欠安，带下量少，二便调。结婚10年，未避孕未孕。2002年7月女性激素测定，E2:20.0pg/ml，FSH：43.9IU/L，LH:25.6IU/L。舌嫰黯，苔薄白，脉细滑。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经，证属肾虚肝郁。患者平素性情急躁，肝气不舒，肝主疏泄，肝郁日久，任脉不通，故见闭经。素体肾虚，阴血不足，冲任失养，亦致经闭。阴虚内热，故见潮热汗出。血不养心，心神失养，故见心慌、眠欠安。舌嫩黯、脉细滑亦为肾虚之象。治以补肾疏肝活血之法。首诊处方:

 北沙参20g，丹参10g，当归10g，女贞子15g，坤草10g，阿胶珠12g，香附10g，生草5g，川楝子6g，百合12g，柴胡3g，浮小麦30g。水煎服，日1剂，连服14剂，禁食辛辣、羊肉等物。

 二诊(2002年9月3日):末次月经:2002年8月14日，经前基础体温单相，现基础体温平稳。纳可，二便调。舌嫰黯，脉细滑。二诊继续补肾养阴活血治疗。柴老在用熟地、女贞子等填充肾阴的同时，根据五行相生理论，金生水，喜用北沙参补肺启肾。处方:

 北沙参20g，熟地10g，女贞子20g，坤草10g，当归10g，夏枯草12g，泽兰10g，川断15g，红花10g，苏木10g，益智仁10g，玉竹10g。水煎服，日1剂，连服7剂。

 三诊(2002年9月10日):基础体温单相平稳。纳可，二便调。舌嫰，苔白，脉细滑。诊时以疏肝补肾养血法治疗已3周，现舌黯改善，加用巴戟天、仙灵脾温肾助阳。处方:

 太子参12g，巴戟天5g，熟地10g，女贞子12g，仙灵脾12g，桃仁10g，香附10g，百合12g，云苓10g，旱莲草12g，延胡索10g，川芎5g，泽兰10g。水煎服，日1剂，连服14剂。

 四诊(2002年10月8日):药后于2002年9月20日月经来潮，量少，色黯红，经前基础体温已有不典型双相。纳可，二便调。舌嫰红，苔薄黄，脉沉滑。三诊后患者月经来潮，经前基础体温不典型双相，已有排卵。四诊舌嫩红，苔薄黄，有郁热之象，辨证为肾阴不足，肝郁化热。治以补肾养阴，清热活血之法，加用茵陈、黄芩、夏枯草、菊花清解肝热。处方:

 首乌藤20g，北沙参20g，茜草10g，女贞子20g，玉竹10g，茵陈12g，黄芩10g，泽兰10g，夏枯草12g，石斛12g，菊花12g，牛膝12g。水煎服，日1剂，连服14剂。

 五诊(2002年11月1日):药后于2002年10月21日再次月经来潮，经前基础体温已有典型双相，经量较前增多，现阴道血净。纳可，眠佳，二便调。舌嫰淡，苔薄白，脉细滑。至五诊，患者月经已恢复1个月一行，继续以养阴血为主，佐以温肾活血之法治疗。处方:

 当归10g，阿胶珠12g，赤芍10g，地骨皮10g，女贞子15g，远志5g，旱莲草12g，首乌10g，枸杞子12g，香附10g，川断20g，蛇床子5g。水煎服，日1剂，连服7剂。

 按:

 患者38岁，既往月经规律，无诱因突然出现闭经4个月，伴潮热、汗出、心慌、眠欠安等症，舌嫩黯，脉细滑，结合女性激素测定、卵巢B超检查，西医诊断为卵巢早衰。中医诊断为闭经，依其舌、脉、症，辨证为肝郁肾虚。

 治以补肾疏肝活血之法。药用北沙参补肺启肾，熟地、女贞子、阿胶珠、川断、玉竹养阴血，柴胡、川楝子疏肝，浮小麦养心安神，百合缓急迫，红花、苏木、泽兰理血脉。治疗3周后加用巴戟天、仙灵脾温肾助阳，太子参、云苓健脾益气。药后患者排卵并有月经。依此法调整，月经恢复正常，1个月一行，基础体温双相，有排卵。

 柴老师指出，本案患者首诊时病程尚短，脉仍现滑象，提示肾气虽衰，血海尚未枯竭，此时抓住时机，予正确、及时治疗，或可缓解症状，恢复部分卵巢功能。如错过时机，或治疗不当，病程迁延，将加大治疗难度，预后亦欠理想。

(整理者:黄玉华;审阅:赵瑞华)

 案十:疏肝补肾治疗卵巢早衰

 闭经，肝肾郁热，血亏经闭证，治以疏肝补肾，清热养血。

 唐某，女，32岁，已婚。医案编号:0003H001。

 初诊:2005年4月1日。

 闭经2年。患者13岁月经初潮，周期规律，30天一行，7天净，量中，末次月经2002年10月。2年前因学习紧张而精神抑郁，出现闭经至今未潮。2002年10月～2004年5月间曾用黄体酮治疗，初起有撤退性出血，3个月后无撤退性出血。2004年5月～2005年3月间又间断使用氯米芬加己烯雌酚、黄体酮、克龄蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装)、倍美力(结合雌激素片)等药治疗，间或有月经来潮，末次月经2005年3月31日(人工周期后)。2004年曾有潮热、汗出症状，现带下量中，性欲淡，烦躁，眠欠安，大便正常。舌绛红，苔黄薄，脉细滑。患者1996～1998年间行人工流产3次，1998～2001年间行药物流产2次。2004年11月7日女性激素测定，E2:0.00pg/ml，FSH:70.00IU/L，LH:22.00IU/L，PRL:7.40pg/ml。西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:闭经。辨证:肝肾郁热，血亏经闭。立法:疏肝补肾，清热养血。病证分析:患者闭经2年，曾有潮热、汗出等症状，女性激素检查FSH:70.00IU/L，LH:22.00IU/L，E2:0.00pg/ml，诊断为卵巢早衰。由问诊知，现患者闭经，与其一段时期内学习紧张、精神抑郁有关。长期精神抑郁，肝气不舒，日久成郁，肝郁生内热，热邪灼伤阴血，阴血不足，血海空虚，加之多次流产，耗伤阴血，致无血以下而见月经闭止;阴虚阳亢，故见烦躁、易怒;肝肾同源，肾阴不足，阴虚火旺，故见潮热、汗出;肾阴不足，水火难济，心火偏旺，心神不安，则见心慌、眠欠安。舌绛红、苔黄薄、脉细滑，亦为阴虚火旺之象。根据病因及舌、脉、症，辨证属肝肾郁热，血亏经闭，治以疏肝补肾，清热养血之法，调整月经。处方:

 北沙参30g，泽兰10g，寄生10g，杜仲10g，坤草10g，竹叶10g，金银花5g，生草5g，绿萼梅10g，丹参12g，苏木10g，女贞子20g。20剂，水煎服，日1剂。

 首诊方重用女贞子20g为君，滋补肝肾;以北沙参、寄生、杜仲为臣，辅助君药补肾养阴;佐竹叶、金银花、生草清血海伏热，绿萼梅疏肝解郁，泽兰、坤草、丹参、苏木活血调经。全方以补肾养阴为重，兼行疏肝清热活血之法，以达调经之效。

 二诊(2005年4月19日):基础体温单相。带下增多，二便调。舌苔白腻，脉沉滑。患者首诊药后带下较前增多，提示肾精血海亏虚略有改善，补肾养阴之法初见成效。二诊可乘阴血渐充之势，主以活血化瘀之法，药用月季花、桃仁、川芎，以疏通冲任气血，并配合蛇床子、川断、菟丝子激发兴奋肾阳，补肾活血，使之疏泄而促排卵。沿用首诊方之生草、金银花清血海伏热。现舌苔白腻，系湿邪凝聚之象，加车前子、荷叶清热利湿。处方:

 柴胡5g，女贞子12g，川断20g，川芎5g，月季花6g，枳壳10g，荷叶10g，生草5g，金银花10g，车前子10g，蛇床子5g，菟丝子20g，桃仁10g，寄生20g。30剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2005年5月24日):末次月经:2005年5月22日，量中，色黯红，经前基础体温有不典型双相。舌苔黄白，脉沉细。处方:

 菊花12g，莲子心3g，丹参10g，泽兰10g，阿胶珠12g，白芍10g，当归10g，女贞子20g，肉苁蓉3g，川芎5g，玫瑰花5g，生草5g。30剂，水煎服，日1剂。

 药后2个月，患者于2005年5月22日月经来潮，经前基础体温有不典型双相，带下量增多，性生活较治疗前明显改善。三诊及以后数诊治疗，续以上法巩固疗效。

 按:

 患者闭经2年余，曾有潮热、汗出等症状，结合女性激素检查结果，中医诊断闭经，西医诊断卵巢早衰。

 患者病因明确，系精神抑郁、学习紧张后出现闭经。除闭经外，还表现为潮热、汗出、烦躁、眠欠安、舌绛红、苔黄薄、脉细滑。从病因及舌、脉、症，辨证属肝郁肾虚。肝郁生内热，热邪灼伤阴血，致阴血不足;阴虚阳亢，故见烦躁、易怒;肝肾同源，肾阴不足，阴虚火旺，故见潮热、汗出;肾阴不足，水火不能既济，心火偏旺，故见心慌、眠欠安，舌绛红、脉沉细亦为阴虚火旺之象;血海是冲脉之物质基础，长期阴血不足，血海空虚，血海不足则致月经闭止。

 治疗以疏肝补肾为主调整。补肾阴，柴老喜用寄生、女贞子、川断等，养阴血喜用阿胶珠、白芍、当归等，并提出补肺启肾之说，常用北沙参滋肺阴，而达到母实子生之效。用柴胡、月季花、绿萼梅、玫瑰花等疏肝解郁，并用金银花、生草清解血分之毒热，莲子心清心火，苏木、丹参活血，杜仲、菟丝子、蛇床子温肾。

 药后2个月，患者月经来潮，经前基础体温有不典型双相，带下量增多，性生活较治疗前明显改善。

《摘自黄绳武妇科》

消渴合并闭经1例

王某某，女，18岁，初诊：1984年11月12日。

14岁月经初潮，每2～3个月一潮，近一二年来，有时4～5个月一潮，有时需用西药黄体酮月经始潮；每经行第一天小腹绞痛，疼痛难忍，全身发冷甚至出冷汗，无恶心呕吐，无大便泄泻，痛甚时服云南白药可以缓解；月经量不多，色黯红有块，经行4～6天用纸半刀；素口干喜饮，饮水多，小便频数，纳食一般，白带量多，阴痒甚。末次月经7月12日，是用西药才来潮的。15岁偶然发现有糖尿病，追问其母亲有糖尿病史，查尿糖（++），曾多次求医效果不明显，来武汉一则请家庭教师补课，一则慕名求医。舌质红，苔少欠润，脉细。

此肺肾阴虚，气血不和。治宜滋养肺肾，调和气血。

熟地20g　山药20g　麦冬15g　白芍20g　鸡血藤15g　当归10g　生蒲黄10g　五味子4.5g　黄芪15g

二诊：1984年11月29日。

服上药20余剂，月经于11月27日来潮，色黯有块，量少，腰腹疼痛未作，白带减少，阴痒稍有减轻，口干，饮水量较前减少，小便次数仍多，舌红，苔薄，脉细。

继服上方加桑叶10g。

三诊：1984年12月30日。

服上药近30剂，月经于昨日来潮，量增多，无腹痛，仅感腹部作胀，阴痒程度明显减轻，带下正常，口干减轻，饮水量和小便次数均明显减少，饮食、大便正常。查尿糖（微量）。

继服上方加鸡内金10g。

嘱患者回广州后继服中药以巩固疗效。

按：患者因闭经就诊，追问有糖尿病史，糖尿病属中医学“消渴”范畴，临床虽分为上、中、下三消，病因则不外阴虚阳亢，正如《临证指南医案•三消篇》所曰：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，以阴虚为本，燥热为标。结合患者以口渴多饮、小便频数为其特征，其病变部位重在肺肾，二脏之中又以肾为主。因肾主五液，肾阴亏虚不能上润肺金，金病则水乏其源，治节无权，肺不布津则口渴喜饮，燥热伤肾则气化无常，不能主水，致小便量多，多尿则津伤，津亏血虚，气血运行不畅则经水不行或经行腹痛，其阴痒不适亦因消渴所致。《诸病源候论》在论及消渴时明确指出其并发症有痈疽等，可见患者有闭经、痛经、消渴、阴痒等多种病并见，然主因在消渴，根源乃津亏热淫，气血不和。故治宜滋阴润燥，养血活血，方中重用熟地，取其能助肾中之真阴上潮以润肺，治下而润上也；山药、麦冬养肺阴，以五味子取其酸收之性，封固肾关治小便频数；当归、白芍养血，精血渐复则病必自愈；妙在用黄芪，阴涸热淫何用黄芪，一则消渴一证多由元气不升，黄芪升元气止渴，又津液之来源赖中气之运化，故有气旺津生之说，一则患者兼见闭经、痛经，用药不宜过于寒凉，而应兼以温通，否则热势似消，痛经、闭经更甚。虽通经之要在于开源，治其消渴升其源也；然患者兼有痛经、经量少、色黯有块等气血不和之候，故用当归、鸡血藤、生蒲黄养血活血促其月经来潮。药共9味组方严谨，药简力专，其效甚捷。此方妙在治消渴不用寒凉而用甘柔滋润之品，重在养阴，佐以温通，兼顾到闭经、痛经。还妙在治消渴以养阴为主，合固涩、活血于一炉。养阴重在肺肾滋其源。固涩用五味子升精固肾，用黄芪助气化使水液代谢正常，不至小便多而伤阴。佐以活血化瘀药，以治痛经、闭经，亦有助于消渴之证。现在不少研究表明糖尿病与瘀血有着明显关系，并提出用活血化瘀治疗糖尿病，如《对糖尿病人瘀血的研究》（中医杂志1982年1期）、《活血化瘀法为主治疗糖尿病病例报告》（新医药杂志1979年8期）等。可见黄老治病遵古不泥，仿古而附有新义，注重现代的研究，其组方用药，不落俗套。

血虚闭经2例

 例之一

张某某，女，24岁，初诊：1983年12月13日。

自1982年患肝炎后，月经量逐渐减少，后期，45～60天一潮，经色变淡，继而经色呈淡黄色水近半年，有几次已无月经，仅是黄水周期性出现，末次经水12月2日，阴道流淡黄色水，二天即净，流水第一天，小腹疼痛，平时白带不多、大便干、神疲、二目发花、全身乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。

此血虚经闭。治宜养血通经。

当归15g　川芎9g　川牛膝10g　枸杞子15g　鸡血藤15g　白术15g　丹参15g　熟地15g　白芍10g　菟丝子15g

二诊：1984年1月10日。

服药后精神好转，乏力、头昏减轻，昨天又出现周期性流水，今天已不用垫纸，舌淡，苔薄，脉细。

继服上方。

服上方3月余，月经始行，先量少色淡红似水，后逐渐增多，色转红，服药半年后月经基本正常，余证减轻。

按：经水者，阴血也，冲任主之，上为乳汁，下为月水。今患者月经量少，后期、渐至闭经，且伴头昏、眼花、神疲，血虚精亏使然。何以经行无血而流水，唐容川云：“女子主血，血从水化而为经……女子之经，血中有水，故经行前后俱有水浆为验。”古人辨证以经淡似水为气血俱亏，今仅水无血，以其色不能化赤，是血虚之甚者也。月经将行，气血即动，血虚则经脉不能充盈，气虚则无力推动，虚而致滞，故经行小腹疼痛。虽无血下，然周期尚可，可见月经周期调节正常，只因精血亏少，无血可下，故流水而不流血。治宜大补精血，方中以白芍养血，熟地添精，以静为养，大补精血非地芍不足为功；血者阴类，其运在阳，故重用当归、川芎血中气药，以行为养，行血滞而具有温养流动之机；助以枸杞子、菟丝子温润添精，温养肾中真阴之气；丹参、鸡血藤养血活血，养血为主，活不攻破；川牛膝引血下行而调经；用白术一味健脾益气助生血之源。全方重在养血添精，温养少火以助生发之气，但不活血攻破，而重在养血充之，“若欲通之，必先充之”是也。精血充足，血行通畅，自无疼痛之苦。虽流黄水，亦不以湿论之，如以湿治，必伤精耗血，非但无益，反增其害。

 例之二

吴某某，女，22岁，初诊：1984年11月15日。

以往月经一贯后期，自去年考入建材学院到武汉上学以来，不来月经。刚开始用西药（黄体酮）月经即可来潮，近半年用了西药亦不来。感腰酸，阴道干涩，白带近乎没有，每次月经来潮，量极少，色红，无明显血块，无腹痛，无乳胀，饮食、二便尚可，末次月经1984年7月1日。观其形体瘦，面色无华，舌质淡红，苔薄白，脉细。

此血虚经闭。治宜养血调经。

当归15g　川芎9g　白芍12g　鸡血藤15g　枸杞子15g　泽兰10g　柏子仁20g　川牛膝10g　熟地15g　菟丝子15g

二诊：1984年12月13日。

服上方20余剂，月经仍未来潮，但感乳胀，腰酸较前减轻，阴道分泌物增多，口干喜热饮，舌淡红，苔薄白，脉细。

继服上方。

三诊：1985年3月6日。

近3个月一直服上方加减，已来两次月经，上次月经元月10日来潮，这次月经2月25日来潮，量较以前增多，色红，经行2～3天，用纸半刀余，无腰腹疼痛，观其面色转红润，人亦长胖了，舌质红润，苔薄，脉细。患者继服上方。

按：《妇人规》曰：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。”故治妇人之病当以精血为先，月经的物质基础，精血也。患者月经后期，渐至闭经，伴阴道干涩，形瘦而面无华，舌淡、苔薄、脉细，乃一派精血不足之象。纳可，便调，可见病不在脾。叶天士曰：“经带之症，全属冲任，治冲任之法全在养血。”而冲任由肝肾所主，肝藏血，肾藏精，可见病在肝肾，虚在精血，又精血互化，补血亦养精，养精而生血也。用药以四物汤加味，方中熟地、白芍养精血；当归、川芎行血气；动静结合，养活并举。又加枸杞子、菟丝子温润添精；以上用药虽静中有动，毕竟以养为主，此乃闭经患者，必寓行于养之中才能血充经行，故加鸡血藤、泽兰活血调经，加川牛膝引血下行以促月经来潮；又用柏子仁养心、滋肾，调肝，《本草纲目》谓其“味甘能补，辛而能润”，《新修本草》谓其“安五脏……六腑令人润泽、美色……”。观全方贵在养精血以资血之源，既不孟浪攻破，亦不滋腻呆补，养血为主，调经为先。整个用药又偏温性，血者阴类，遇寒则凝，得热则行，生身之机，必得氤氲之候温润滋补，经候自至。治此等慢性病还在于守方，只要辨证准确，不要轻易改变主攻方向。有形之精血难以速生，只有慢慢滋补，水到渠成，则经候自会复常。

肾虚闭经（子宫发育不良）1例

汪某某，女，17岁，初诊：1985年6月6日，未婚。

月经不调2年，14岁月经初潮，继而月经不调，时提前时错后，量多，一年后月经渐至正常。近两年无明显诱因月经推后，常2～3个月一潮，量少，末次月经3月25日来潮，乃停经近3个月后用西药黄体酮方潮，量少，色红；现又70余天月经未潮，感小腹正中痛，腰胀痛，白带多，纳差，形瘦，妇科检查（肛诊）提示：子宫小。舌质淡，苔薄白，脉细。

此肾虚精亏。治拟补肾添精。

当归20g　熟地20g　鸡血藤15g　白术15g　香附12g　泽兰10g　鹿角胶15g　仙灵脾10g　川牛膝10g　菟丝子15g　茯苓12g

嘱其禁食生冷。

二诊：1985年6月27日。

服药后，末次月经6月12日来潮，经行6天，量多，用纸近2刀，色黯红，血块多，经行小腹隐痛，白带较前减少，口干喜饮。

继服上方加白芍10g。

三诊：1985年7月25日。

这次月经7月13日来潮，经行5天干净，量中等，带下正常，有时小腹隐痛，舌淡，苔薄，脉细。

继服上方加枸杞子15g。

按：经水，阴水也，属冲任二脉，出自肾中，为至阴之精，而有至阳之气。“经本于肾”，月经物质基础是精血，然月经正常来潮与肾气有关，经曰：“女子七岁，肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”。患者少女未婚，处于生长发育的重要阶段，更应考虑到肾。况妇检“子宫小”。黄老认为子宫发育不良多由肾气未充所致。治疗上抓住关键在肾，滋肾补肾，方中重用熟地大补肾精；助以菟丝子、枸杞子温润添精，三药配伍相得益彰，其滋养之力更强。又用鹿角胶、仙灵脾温补肾阳，鹿角下连督脉，故能补人身之督脉，补督脉即补一身之阳气，其用胶者，补阳之中寓有添精之义；仙灵脾补肾阳，温而不燥，不似附子燥烈、肉桂温热，此合扶阳育阴于一法，其目的在于协调阴阳，使阴生阳长，温阳补火助其生化。丹溪曰：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，故万物之生，皆由阳气，补肾添精滋其化源，此治其本。抓住肾就抓住了本源，正如前人所说，“通经之法在于开源”，但毕竟是闭经，又兼经行腹痛，可见气血不活，又应以通为治，然通经之法绝非破气、破血所能囊括，通经之要，妙在变通。这里变通在于要想通之，必先充之，精充血足，经候通畅自行，所选当归、泽兰、鸡血藤、川牛膝，皆养血活血通经之品，通不破散，养在其中；香附行气，直入胞中，还妙在重用当归达20g之多。当归，养血之首选药，以行为养，以通为用。黄老通常用量10g，平时最忌妄用重剂，以取速效，这里重用，只因当归能养能通，与患者因虚致闭，正好药证吻合，故不惜重用，而取效甚速。用白术、茯苓健脾，滋其化源佐以温通，通不破散，补不滋腻，变通灵活，恰如其分，故取速效而无副作用。

少女闭经（多囊卵巢综合征）1例

康某，女，18岁，初诊：1985年6月13日。

患者11岁月经初潮，既往月经后期，每40～50天一潮，量少，伴有痛经，后经治疗痛经好转，但月经后期越来越严重；1984年春节回北京探亲时，因“闭经”做腹腔镜检查，诊断为“多囊卵巢综合征”。自去年8月份开始，至今近一年月经一直未潮，其间求医，曾服中药近二百余剂，大便干结，腹部胀气，经服中药治疗有所好转，但月经终未来潮。观其形体消瘦，面色黯，情志抑郁，多毛，以双下肢为甚；小便次数多，口不甚干；舌偏红，苔白，脉细数。

鹿角霜15g　香附12g　鸡血藤15g　鳖甲30g　菟丝子15g　薏苡仁15g　鸡内金10g　柏子仁10g　泽兰10g　川牛膝10g　益母草12g

二诊：1985年7月4日。

月经仍未潮，夜晚发燥热，口干喜饮，二便调，纳可，舌红，苔薄黄，脉细。

继服上方加浙贝母15g。

三诊：1985年7月21日。

服药后月经于7月16日来潮，始色黑如渣，后转红，量少，三天干净，经后烦热感消失，舌红，苔薄，脉细弱。

继服上方。

四诊：1985年8月16日。

服药后月经于8月9日来潮，现已干净，量较前增多，月经颜色已转红，无腰腹痛，精神转佳，舌红，苔薄，脉细。

继服上方以巩固疗效。

按：多囊卵巢综合征，中医学无类似病名，散载于中医文献“月经过少”、“闭经”、“不孕”等篇里，据现代一些报道，多囊卵巢综合征的中医治疗多采用补肾养血、化痰软坚法治疗。例如上海第一医学院妇产科报道根据多囊卵巢综合征的主要表现，以补肾、化痰、软坚治疗，中国人民解放军第三军医大学附属西南医院妇产科报道以益肾养血，散结软坚治疗此症，均获较好的疗效。黄老根据患者具体情况，辨证与辨病相结合，此患者月经后期渐至闭经，现已停经年余未潮，虽已服中药近二百余剂，均未见明显疗效。以辨证看，其突出特点是年方18，属室女闭经，少女处于生长发育的重要阶段，经曰：“女子七岁，肾气盛……，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”，傅青主曰：“经本于肾”，可见肾气盛是女性发育时的重要物质，是月经来潮的先决条件。患者年过二七月经不潮，无不与肾有关，并伴面色黧黑，亦肾虚肾色外露之象，故治疗上抓住重点在肾，方用鹿角霜咸温，用作温补强壮药，缪希雍《本草经疏》论鹿角曰：“……能峻补肾家真阳之气……鹿之精气全在于角……”，又曰：“……角本下连督脉……故能补人身之督脉……”。又配以菟丝子补肾精，菟丝子禀气中和，善补而不峻，益阴而固阳，且具有流动之性，与其他滋阴药之偏于腻滞迥异。患者表现出的突出症状是闭经，况闭经兼见舌红、苔黄、口干喜饮、烦躁，似有化热之象而投以寒凉，古人早有告诫：“医家多以为室女血热，故以凉药解之，殊不知血得热则行，冷则凝。”闭经之病，虚寒者多而实热者少，即使有火，多属虚火，血虚生热致成烦热，舌红，脉数。治宜补血制火，补宜通之，因势利导，使血海充，由满而溢，自有水到渠成之效。方中用柏子仁养心血又可润肠通便，牛膝、泽兰活血调经引血下行，此治室女闭经之柏子仁丸主药；又助以鸡血藤养血活血，多囊卵巢综合征就中医观点看，卵巢肿大、包膜增厚，属中医癥瘕范畴，故用鳖甲、浙贝母配鹿角霜软坚散结。其中鳖甲又能坚阴，补阴不足；浙贝母祛痰化湿，清热解毒。患者虽多毛但并不肥胖，缘何用祛湿化痰药？多囊卵巢属囊性肿块，聚湿生痰所致，故在浙贝母的基础上更重用生薏苡仁利湿以解下焦之毒。香附行气开郁治其心情抑郁，又治闭经，治血以行气为先是也；鸡内金消腹胀又活血化滞，其用多途。全方辨证抓住重点，辨病符合情理，故取效迅速。

闭经伴不孕1例

刘某某，女，35岁，初诊：1982年4月9日。

闭经二年伴原发性不孕5年。15岁初潮，经色、周期尚可。1979年结婚后，渐月经量少、后期，末次月经1980年1月，至今2年余仍未来潮，期间曾服中药近50余剂，未见明显效果。白带量减少，性欲减退，畏寒，睡眠差，纳食不香，人体消瘦。妇检：子宫鸽蛋大。舌质淡红，苔中后部微厚，脉弦细。

此宫寒不孕。治宜温润添精。

当归15g　熟地20g　川芎9g　白芍12g　吴茱萸6g　艾叶9g　阿胶15g　川牛膝10g　白术15g　茯苓12g　丹参15g　桂枝4.5g

二诊：1982年4月23日。

服药后月经仍未潮，但带下量增多，大便干，舌质淡红，苔薄，脉细。

继服上方加仙灵脾10g、肉苁蓉12g。

三诊：1982年5月7日。

服药后月经于今日来潮，色红，质稠，无小腹疼痛，舌脉同上。

继服上方。

四诊：1982年5月21日。

末次月经5月7日来潮，4天干净，第一天量多，后减少，无腰腹疼痛，舌质淡红，苔薄，脉细。

继服上方加仙茅10g、鹿角霜15g。

五诊：1982年6月17日。

服药后，末次月经6月14日来潮，今日干净，经前乳房作胀，余无不适，舌质正常，苔薄，脉细。

继服上方。

六诊：1982年7月29日。

患者月经未来潮，近日头昏乏力，晨起恶心，查HCG阳性，暂停服中药。1983年3月顺产一男婴。

按：古人认为月经不通，以通为法，然通经之法，绝非破气破血之属所能囊括。古人早有告诫，经水不通，分有余、不足，差之毫厘，谬之千里，有余者通之，不足则补之。黄老治疗闭经注重充、通二字，特别是渐至闭经者。患者月经量少、后期、渐至闭经，且形体消瘦，可见枯之为病，其来渐也。血枯经闭，犹大旱之年，沟渎干枯，虽百汁疏浚，无益也。古人云：欲想通之，必先充之，冲任通盛，脉道满溢，则经候正常。经本阴血，何脏无之，治疗多端，不离乎血。然血生于阳明，藏于厥阴，又经本于肾，月经不行，病在冲任，治在厥阴，况患者子宫发育不良，亦与肾有关。故治疗上以充为主，肝脾肾三脏同调，方用四物汤养血调经，茯苓、白术健脾以助生血之源，此养血之中兼以培土之法，用丹参、牛膝养血活血调经，充盛之中兼有流通之机，熟地、阿胶养肾中精气。然精为火宅，火衰则精与血皆衰，畏冷，性欲减退，张景岳曰：“阳为发育之首”，同时指出：“水为造化之原，火为万物之先”，所以养精血之中，必助以温润之药，含有冲和之气，寓有生发之机，始能畅达生理功能，故选鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、仙茅等温润之品。肉苁蓉甘咸温，温而柔润，从容和缓，故名，张山雷谓其：“厚腻滋填而禀阳和之气，阴中有阳，不威不猛且通大便”。巴戟天辛甘微温，功能强阳益精，温而不燥，体质柔润，被誉为肾家阳药之驯良者。鹿角霜温肾助阳，兼养阴精，得鹿之精气最足。仙茅辛热，补火助阳暖精，《本草正义》曰：“仙茅乃补阳温肾之专药……与巴戟天、仙灵脾同类，而猛烈又过之。”黄老对性欲减退者以其生理功能低下，往往选用仙茅温补命门、暖精，助其生理功能。艾叶入下焦，调气机，暖胞宫，桂枝温通经络。以上表面上是温肾药物的堆砌，但所选药物均温而不燥，且与养肾精之熟地、阿胶同用，达到阴阳双补、阴中求阳之目的，合于肾乃水火之宅之旨，待阴生阳长，生理功能强盛，则月经按时来潮，受孕之期可待。

闭经治疗小结

治疗闭经，黄老注重“充、通”二字，益脏与温通并举，益脏以充源，温通以行经血、促月经。张仲景早有“经闭有血隔、血枯之不同，隔者病发于暂，通之而愈，枯者其来渐，补养乃充”，说明闭经有虚实之别，治法攻补各异。但从临床来看，属虚者多，纯实者少，即使有实，亦多虚实夹杂之症。经本阴血，血以充经，气以行经，又经本于肾，因此治疗虚证闭经，以益脏为主，温通为辅，益脏重在肾精、肝血、脾气，应以四物汤加补肾健脾药，如枸杞子、菟丝子、桑椹子、白术、茯苓等。因闭经毕竟闭而不行，故治立足于通，血者阴类，其运在阳，用药宜温通为主，于大队养荣补血药中掺入温通活血之品，充养血海，条达冲任，疏通胞脉，引血下行，促使胞宫推陈致新，以静寓动，以增强补血调经之效应。对于少女闭经，每以四物汤合治室女闭经之“柏子仁丸”加减，如当归、川芎、熟地、柏子仁、泽兰、牛膝、鸡血藤、枸杞子、菟丝子等补肾养血之中不失活血通经之义。虽治闭经兼以通法，但绝不猛浪通利为事，其养而通之之当归、川芎、鸡血藤、丹参、益母草、川牛膝亦多选用，以达到养而能通、通而不破散之目的。其中当归养血活血，更为首选。对于夹实者，观其所类，每酌加针对性的驱邪药。如兼痰湿者则加生薏苡仁、茯苓、浙贝母等，如兼瘀滞者则加蒲黄、三七等，如兼癥瘕者则加鳖甲、鹿角霜等，仍很少用破血药。因病而致经闭者，则重在治病佐以调经，病除而经自通。总之闭经一证，最忌一见闭经而滥用破血通利之法，以伐生身之气，有时亦能取效一时，但终无益于患者。

《王渭川60年妇科治疗经验》

第五节　经　闭

一、概说

妇人月经不行，除四五十岁更年期，月经停止和怀孕期间月经不行为正常生理现象外，余皆为病。《内经》记载有月事不来为胞脉闭阻所致。胞脉闭当指卵巢排卵机能停止。又有：“二阳之病，发心脾，有不得隐曲，女子不月。”这说明经闭是由于思虑过多而致脾失健运，血海干枯所致。

《素问·评热病论》说：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”马玄台注说：“月事不来者，以胞络宫中之经脉闭也。正以胞脉属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”妇人行经源出胞宫经脉，心主血，心有病则血滞；肺主气，因心火上炎则气消。故肺气迫于上，心气阻于下，而致闭经。此与二阳之病发心脾，其传为“风消”，其传为“息贲”之意相似。因此，《洁古家珍》主张先泻火则血下，《东垣十书》主张健胃则血生，盖以经旨衍化而出。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》说：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。”妇人经闭证虽有三种，实则仅具二义：一为积冷、结气，指血滞。二为血虚，指血源枯竭。《景岳全书》释之说：“经闭有血隔、血枯之不同。隔者病发于暂，通之则愈；枯者，其来也渐，补养乃充。”可谓大部分洞中肯綮。

《诸病源候论》说：“妇人月水不通者，由劳损血气致令体虚受风冷，风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并手太阳、手少阴之经致胞络内绝血气不通故也。冲任之脉起于胞内，为经脉之海。手太阳小肠之经也，手少阴心之经也。此二经为表里，主下为月水，风冷伤其经血，血性得温则流通，得寒则涩闭。既为冷所结搏，血结在内，故令月水不通。”

巢氏议论颇能发挥经旨，贯通经络冲任之说，但以闭经关键责之“劳伤风冷”，却不够全面。闭经一证，自《千金》而下，如陈自明、寇宗奭、张子和、朱丹溪、万密斋等论述较详尽。如肝气血伤，劳伤冲任，痰湿阻滞，风邪乘虚等皆能导致此病的发生。

一般来说，闭经的原因，有因冲任阻滞而导致的血瘀；有因续发于其他脏气病变的关系（如心、肾、肺等病）而形成的血枯经闭，有因七情所伤引起的肝气郁结而现一时性闭经，也有竟是按期实际行经，而经血却不能流出的暗经证，应视体质而定。若体质羸瘦，气血虚弱者，可从虚劳论治；若体态丰盈，脂肪充满者，可从痰脂壅塞论治。总之，闭经一证，冲任与肾气为重要的一环。

二、分型论治

（一）血枯型

主症：面色苍白，眩晕头痛，心悸震荡，动则气促，大便干燥。脉缓细，苔薄质淡。

治则：养血通经。

方剂：卫生汤（《东垣十书》）。

当归60g　白芍60g　黄芪90g　甘草30g

共研末，每服15g，水煎服。虚甚，加党参60g。

用药心得：本方黄芪配当归，黄芪为主药，是当归补血汤之意。用当归配白芍，增强补血养血之功。总属补血之剂，故用于血枯而致的经闭。我用此方时，常加阿胶、鹿角胶等血肉有情之品，其补血之功更著。

（二）气血两虚型

主症：百虚百损，五劳七伤，头痛昏晕，耳鸣目眩，羸瘦不食，月经闭止。脉虚数或迟缓或微细，苔薄舌质淡嫩。

治则：气血双补。

方剂：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）。

党参5g　熟地5g　黄芪5g　白术3g　当归3g　白芍3g　肉桂3g　川芎2g　茯苓2g　甘草2g　生姜3片 大枣2枚

用药心得：本方由四君子汤和四物汤加肉桂、黄芪而成。四君子汤是补气健脾的基础方，四物汤是补血调肝的基础方。加黄芪增强补气作用，肉桂温通经脉以助阳，生姜、大枣调和营卫。全方体现气血双补的法则，是气血双补的代表方剂。我用此方时，常加鱼鳔胶、鹿角片、胎盘粉等血肉之品。盖大虚之证，非草木可补。

（三）血枯血热型

主症：胃热消渴，减食渐瘦，燥热，经闭。脉滑，苔干白或黄。

治则：养血泻热。

方剂：玉烛散（《医学纲目》）。

当归　川芎　白芍　生地　大黄　玄明粉　甘草

等分为粗末，每用24g，水煎服。

用药心得：本方是四物汤合调胃承气汤组成。是补血与逐瘀泻热并用，治血虚经闭兼血热属实者。四物汤补血调经，熟地易生地，有生血凉血的作用；调胃承气汤既能破积行瘀，又能清泻阳明。合为补血调肝，清热治结的方剂。本方泻热之功强于补血，若无热结胃肠之症，不可轻用。

（四）血瘀型

主症：经水不通，少腹刺痛，脉缓或涩，苔薄，舌上有瘀点。

治则：化瘀通经。

方剂：当归散（《证治准绳》）。

当归15g　穿山甲15g　蒲黄15g　辰砂3g　麝香0.5g

研细末，每服6g，食前热酒或白开水吞服。

用药心得：当归既能补血活血，又能调经止痛，故为主药。辅以穿山甲活血通经，蒲黄祛瘀行血，麝香辛温，有开窍通闭，活血通经的性能，与活血药相伍，有增强化瘀通滞之力。佐以辰砂，重镇安神，防攻破过猛。诸药相配，共起活血祛瘀通经之功。本方只宜作散剂方有效。若作煎剂，麝香极易挥发，不能达到治疗目的。

（五）气滞血瘀型

主症：面青紫，皮肤甲错，胸腹胀满不舒，少腹拘急，胀硬而痛，按之更甚。脉沉结而涩，舌质暗红或显赤斑点。

治则：破血通经。

方剂：大黄䗪虫丸（《金匮要略》）。

大黄75g　黄芩60g　甘草90g　桃仁60g　杏仁60g　芍药30g　地黄75g　干漆30g　虻虫60g　蛴螬60g　䗪虫30g　水蛭100枚

共研细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每次服5丸，日服三次。用量可按体质增减。

用药心得：本方破血行气作用较强，体弱和辨证不明，勿轻易浪投。或以张锡纯著《医学衷中参西录》中的理冲丸代之，其不但药性平缓，而且效能亦颇显著。方为：水蛭30g　（不用炙），生黄芪45g，三棱15g，莪术15g，当归6g，知母6g，生桃仁（带皮尖）6g。七种药共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，开水送服6g，早晚各一次。本方水蛭为主药，书中解释：仲景抵当汤、大黄䗪虫丸、百劳丸皆用水蛭，而后世畏其性猛，少有用者，盖不明水蛭性能耳。《神农本草经》说：“水蛭气味咸平无毒，主逐恶血瘀血月闭，破癥瘕积聚无子利水道。”徐灵胎《兰台轨范》中解释：“水蛭最善食人血，而性又迟缓善入（吸血），迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也。”观本草之文与灵胎之解释，则水蛭之功可得明矣。

（六）血寒型

主症：妇人经水不来，寒气客于胞中，血留不行而成石瘕。脉弦细，苔白质淡。

治则：温经散寒，活血通闭。

方剂：吴茱萸汤（《医宗金鉴》）。

当归6g　肉桂6g　吴萸6g　丹皮6g　法夏6g　麦冬6g　防风3g　细辛3g　藁本3g　干姜3g　茯苓3g　木香3g　甘草3g

用药心得：方中吴萸、肉桂、干姜、细辛，温经散寒；配当归、丹皮，则活血以通血中寒闭。佐藁本、防风之升，法夏、茯苓之降，一升一降使全身气机畅达，则血寒去。气血流，经脉通，月经自来。我用此方时，去甘草，加槟榔、杭巴戟之类，以增强温通之功。

（七）脂痰型

主症：体质肥胖，痰多并发呕吐，兼见白带。脉缓，苔白滑腻。

治则：豁痰通经。

方剂：加味导痰汤（《济阴纲目》）。

法夏9g　陈皮6g　茯苓9g　甘草3g　枳实3g　黄连1g　川芎6g　生姜2片

用药心得：方中法夏辛温，体滑性燥，能降逆止呕，燥湿祛痰，为本方主药；陈皮芳香醒脾，疏利气机，使脾阳运而湿痰去；茯苓淡能渗湿，甘能补脾，不仅使湿从小便而去，又和甘草共起和中之效；生姜和胃，且制法夏之毒。脾气健，水湿化，以制生痰之源；枳实能下气破坚，加黄连清中焦郁热；川芎行血和血。共治痰湿阻滞，身体肥胖之经闭。我用此方时，常加菖蒲、郁金、竹茹、远志等为豁痰之品，以增强疗效。

（八）虚劳型

主症：劳病咳嗽，或无痰或有痰，或痰带血丝，寒热盗汗，羸倦食少，心神不安，室女经闭。

治则：补虚劫劳。

方剂：劫劳散（《太平惠民和剂局方》）。

白芍叶180g　黄芪60g　甘草60g　沙参60g　当归60g　法夏60g　茯苓60g　五味子60g　阿胶60g　熟地60g

上药研末，每用9～12g，加生姜3片，大枣2枚，水煎服。

用药心得：白芍养血平肝，长于敛阴，为本方主药。黄芪补气升阳，固表止汗；当归养血调肝；阿胶滋阴补血止血；沙参润肺止咳，养胃生津；五味子味酸涩，敛肺气而止喘咳；法夏降逆止呕，燥湿祛痰；茯苓淡能渗湿，甘能补脾，不仅使湿从小便而去，又与甘草共奏和中之效；生姜、大枣调和营卫。本方有补气益血，滋阴止嗽之功。主要用于现代所称的结核性经闭。我用此方时，常与一贯煎、集灵膏、滋水清肝饮、滋荣养液膏合用。若见往来寒热或先寒后热者，可服张锡纯的玉烛汤。

（九）肝经郁热型

主症：室女经闭，精神抑郁，两胁不舒，食少纳呆。脉弦软而滑，或滑数，苔薄，舌尖红。

治则：疏肝解郁，清热通经。

方剂：加味逍遥散（《医宗金鉴》）。

当归5g　白芍5g　茯苓5g　柴胡3g　焦白术3g　薄荷2g　香附3g　泽兰叶3g　生地9g　丹皮3g　郁金3g　黑栀子3g　黄芩3g

用药心得：本方由丹栀逍遥散加味而咸。薄荷消风热；香附、郁金疏肝、理气、解郁；黄芩、栀子、生地清热凉血；郁金、泽兰祛瘀散结，活血通经。全方共有疏肝解郁、清热通经之功，治疗妇女肝脾郁结而引起的经闭。我用此方时，常加佛手、槟榔，以助疏肝行气的功效。

三、验案举例

（一）肝郁血瘀经闭案

杨某，女，34岁，住德阳汽车某队。

初诊：1975年9月6日。

症状：月经已停四年，并未生育（输卵管阻塞）。少腹胀痛，精神郁闷，眩晕，失眠，胸胁胀痛，带多色黄臭。脉沉弦，舌质紫暗，舌边有小红点。

诊断：停经四年兼带下。

辨证：肝郁气滞，血瘀内阻，湿热蕴结下焦。

治则：疏肝理气，活血化瘀，佐以清湿。

自制方：

刺蒺藜18g　钩藤10g　蚕蛹20枚（焙干，研末，吞服）当归10g　川芎6g　生白芍12g　桃仁10g　红泽兰12g　地鳖虫10g　水蛭6g　红藤24g　蒲公英24g　琥珀末6g　槟榔10g　熟枣仁12g　夜交藤60g

一周6剂，连服两周。

并告之输卵管阻塞问题不加考虑，一俟停经恢复调整后，可用器械通，药物协助。患者欣然色喜。

疗效：基本好转，月事已行。

第二诊：9月21日。

症状：服上方至10剂，月经已来，量甚少，仅用半包纸。色污有块，腹部微痛，胸胁胀痛大减，带下也少。头已不晕，精神转佳，能睡能吃。舌质淡红。脉微弦，少腹隐隐作痛，形寒或血瘀未净。

自制方：

蚕蛹20枚（焙干，研末，冲服）　当归10g　川芎10g　红泽兰12g　水蛭6g　地鳖虫10g　山甲珠10g　槟榔10g　鲜生地渣（姜汁炒焦）20g　生姜渣（鲜生地汁炒焦）15g

一周6剂，连服两周。

疗效：显著好转。

第三诊：10月22日。

症状：上方共服18剂，腹部隐痛消失，已不觉形寒。带下已少，色不黄，月经已来，量转多，色红不污，精力好转。脉濡缓，苔薄白。

自制方：

沙参20g　鸡血藤18g　生黄芪30g　女贞子15g　旱莲草15g　枸杞子12g　益母草24g　覆盆子24g　制香附12g　炒川楝10g　山甲珠10g

嘱每周4剂，连服4周。月经净后，就去某医院检查输卵管。

第四诊：11月28日。

月经正常，经某医院检查，输卵管已通。脉苔正常。嘱仍以上方继服一个月，另取新鲜胎盘一个，不洗焙干，研末，一个月分服。

第五诊：12月28日。

月经届期未至，是否又停？观察情况较正常。检查小便得阳性，患者喜极而泛说：使我苦闷的家庭，转向天伦之乐之境了。

按：经闭证，是月经不调中一个主要证候。既有六淫之感，更多七情之伤。回忆某年武汉发大水时，全城妇女大半停经，水退后又不药而愈可征。总的归纳，有气滞血瘀、肝郁血枯和痰湿等证。

本案虽属气滞血瘀，却由不孕而发肝郁，既影响停经，更必须联系到肝肾冲任论治。方中蚕蛹起镇痉调肝作用，合钩藤饮尤效；桃仁、红泽兰、地鳖虫、水蛭、蒲黄，合动植两物活血化瘀更加有效；红藤、蒲公英、琥珀侧重清除下焦蕴结之湿热（带下或炎症）；槟榔行气而不耗气，鲜生地、生姜互炒，王旭高称为交加散，能通经调气，而对营卫失调表现形寒，似感冷者良效；炒川楝、山甲珠在不孕证中能起较好作用。故本案经过四月不断地治疗，能达到理想的效果。

（二）气虚血瘀经闭案

余某，女，35岁，成都望江化工厂。

第一诊：1979年5月21日。

症状：病因人流刮宫，夫妇争论，当时有情绪，停经七月，腹痛拒按，带下腥臭，精神疲乏，食欲差，胸痞心悸。前医屡治无效。脉弦数，苔薄，舌质淡。

诊断：停经。

辨证：气虚血瘀，湿热蕴结，兼见肝郁。

治则：益气化瘀，活血清湿，佐以柔肝。

自制方：

党参30g　鸡血藤18g　生黄芪60g　黑故脂12g　地鳖虫10g　水蛭6g　红泽兰12g　益母草24g　当归10g　川芎6g　炒蒲黄10g　红藤24g　蒲公英24g　槟榔10g　琥珀末6g

一周6剂，连服两周。

疗效：部分好转，月经未至。

第二诊：6月5日。

症状：上方服12剂后，精神大见好转，食欲恢复，腹不拒按，带下减少，无腥臭气，但因月经未至，患者焦虑，肝郁之气尤增，胸胁痛感更盛。脉弦数，苔光色红。但心悸好转。

治则：侧重柔肝养阴，清湿活血。

自制方：

沙参20g　鸡血藤18g　生黄芪30g　女贞子24g　旱莲草24g　夏枯草15g　薤白12g　炒川楝10g　生白芍12g　覆盆子24g　当归10g　川芎6g　生蒲黄10g　水蛭6g　广木香10g

一周6剂，连服两周。另服银甲丸。

疗效：兼证悉解，月经已至，量多（用卫生纸三包）。

闭经一证，主要表现为经水断绝不来。其主要原因是冲任瘀滞，血海枯竭，肝气郁结瘀滞。冲任虚损，多因患其他脏器疾病，影响造血机能。肝郁则由于精神刺激，导致暂行性闭经，治疗方法可从血枯、血滞、肝郁中酌选。血枯宜补，除四物系、一贯煎系外，可选用当归补血汤之类。血滞宜通，则当归散、通经汤都可选用。火闭不通，肌肤甲错，大黄䗪虫丸、理冲丸随证酌选。若为精神因素的肝郁，则逍遥系方剂可选用。

《现代中医名家妇科经验集》

闭　经

丁光迪经验

病案1：姚某，女，23岁，华东水利学院学生。

该生从盐城地区来宁学习，在家里身体健康，月经正常，但到校以后，即出现停经，至寒暑假回乡，月经又能通行，如此连续3个学期。当初不以为意，至第3学期后，逐渐出现不适症状，至第4学期，更见增生。经多方检查，未发现明显病变。经治疗，月经仍然不通。只要课程稍为肾张，病态就会出现。常见的是失眠头昏，形寒疲乏，白天又易打盹，记忆力大减，纳谷无味，涎唾多，小便亦多。自感胸脘若有凉气上逆，痞塞不舒。本是一个活跃的学生，渐渐变得脆弱疲惫，面色萎黄，脉细，按之弦，舌淡苔薄。

分析病情，当属元气不足，心脾两伤。因为本元不足，适应性差，所以易地水土不服，而见停经，这在妇人科，并不为怪，时有病例，多见于少年。加之攻读劳神，心脾受损，形成《素问·阴阳别论》所谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的病情。其失眠头昏，记忆减退，是由诵读劳神，血不养心所致。纳减疲乏，唾多胸痞，因于思虑伤脾，浊阴反而上逆，亦即停经以后，任脉不任，冲脉之气逆而上冲的变化。停经为发病的开端，而攻读紧张，又加剧了病变。这种病情，脾胃尤为关键，而冲脉亦隶于阳明，无论血气的升降，上下的通泰，心肾的交通，奇经的调和，都要中焦枢机的功能正常，才能执中州以运四旁。

据上分析，治以补中益气法，兼调阳明。方从补中益气汤与吴茱萸汤合参。

处方：柴胡5g，党参10g，白术10g，炙甘草4g，陈皮5g，茯苓10g，吴萸4g，姜半夏10g，炮姜4g，益智仁10g（杵），远志肉10g，木香5g，当归10g，白芍10g。14剂。

二诊：服药2周，胸脘稍舒，胃纳转香，药病相当，原法再进。14剂。

三诊：寐见安熟，精神亦振，唾多尿多之症全除。是为元气来复，心脾见调，殊属佳景，再为重视调经，效议出入。原方去吴萸、半夏、远志；加川芎10g，龙眼肉10g，月季花5，生姜2片，大枣5个。

四诊：上方每周服5剂，连续2个月余，竟然月经来潮，唯经量较少，但经色正常。

坚持用上方，每月在经前10日开始连服14剂。2个月以后，月经完全恢复正常，并能参加一般体育课。后又改服丸剂，用逍遥丸和归脾丸调理巩固。直至毕业，体质很健壮。

病案2：崔某，女，18岁，高中学生。1992年4月12日初诊。

14岁月经初潮，经量甚少，仅行2次即停经，当时以为年龄尚小，不甚介意。后又病伤寒，2个多月才愈，体质又受到损伤。约半年以后，月经又似来潮，经量亦较少，或先或后，行行停停，没有规律。见身懒力乏，学习成绩下降，不能参加体育课程，活动多了即心慌气促，坐下不能起身，去医院检查，并未发现明显病变，但月经又停止半年多。后用中医药治疗，初时能见效，胃纳改善，月经亦来潮，不过经量依然较少，3～4个月月经来潮2次，以后又不行经。医院建议，行人工周期，连续3个月，月经来潮，经量依然很少，1～2天即净，第4个月停药，月经从此不行，发育亦受到影响，与同龄人相比，似乎晚了1～2岁。几年下来，不见好转，家长和患者本人都很着急，但又无计可施，实在为难。

诊时气色浇薄，形体怯弱，大欠少女精采。纳谷尚可，但不香不贪，睡眠亦可，但畏寒喜暖。记忆力差，读书甚感费力，曾有退学要求。脉细，按之少力，舌嫩色滞，苔薄白。分析病情，这是先天不足，后天失调，营卫气血交伤，心肾失养，所以冲任之脉不能正常运行，月经不来潮。病至此阶段，已属虚损范围，证候虽易了解，而治疗却颇费周章。治损大法，一般分为两层，治脾治肾，治脾尤为要着。求得脾胃有权，气血生化之源有继，才能充裕月经，蓄泻潮汐运行，则周期可以复常。如果仅知月经失常而调经，不从源头抓起，便是擒本逐末，难期有功。先为益气和营，两调肝脾，观效再商。方从逍遥、归脾合参。

处方：柴胡7g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，黄芪15g，党参10g，炙甘草4g，远志肉10g，广木香5g，龙眼肉7个，炒谷麦芽各10g。

服法：每周服5剂，连服6周。

二诊：药后平善，胃纳香餐，暑假前亦能迎考。但天气已热，服汤药不便，改为煮散，平安过完暑期改方。前方去龙眼肉，加广藿梗10g。

服法：撮药15剂，研为粗末，分为50份，每周服5天，每天1份，煮沸，分几次饮服。

三诊：今年暑假过得愉快，父母特加呵护，心情舒畅，精神亦活跃。暑热渐去，金风送爽，再用汤药调理。脉细，按之已有滑象，舌色亦微泛红。胃口好，不挑食，疲乏感亦有改善，这是转机佳兆，效议再进。原方去藿香，加怀山药15g，川芎5g。

服法：每周服5剂，连服6周。

四诊：暑假后身体有明显改善，形气色泽，似已在重塑少女风采，并能主动反映情况，老师加以鼓励，父母特别照顾，有信心配合治疗，争取早日康复。言近来偶尔自感乳房作胀，微有白带，似乎初潮前景象。勉励不必心情过急，只要筑好基础，前景是良好的。上方黄芪、党参各加5g，川芎加2g，再加益母草15g，服法同上。

五诊：气色已泛红润，情绪亦好。听到老师讲学习成绩已有改善，更加兴奋。看到自己的希望，在家在学校表现处处主动。这对治疗是大有帮助的，是一种不药之药，亦称为“开心药”。脉细滑，舌色亦见红活，眠食均佳。益气和营方法，已经明显看到效果，可以说是心脾两调。按照预案，当进一步治肾，一方面可以弥补先天不足，另一方面，亦是充裕冲任气血之源，为促进通经先行开道。时令亦很好，已入深秋，可以进补，从效议再加还少丹方，脾肾双补。嘱新谷快将登场，多吃些新米粥饭，增进营养。处方改用清膏制剂，缓缓调补。

处方：柴胡70g，白术120g，茯苓120g，炙甘草70g，当归150g，白芍150g，炙黄芪200g，党参200g，远志肉150g，广木香70g，怀山药200g，川芎70g，红花70g，益母草200g，熟地200g，枸杞子150g，炙杜仲150g，怀牛膝150g，石菖蒲100g，月季花70g，炒小茴30g，生姜70g，大枣70g，龙眼肉100g。

上药先浸一宿，文火煎熬三道，去渣，取清汁，加白冰糖300g，浓缩成清膏。先每日1次，取1匙，开水冲服。1周后，增至每日2次，早晚各1匙，开水冲服。40天左右服完。

六诊：自暑假以后，身体发育很快，行动活泼，父母称其已变了个样子，孩子长疯了！1993年1月10日，清膏才服完，月经竟然来潮。经前无任何反应，经量亦可，经色亦正，至第3日经净，亦无任何不适。唯经期稍短，经血量亦不多，以往的月经不调阴影使父母尚心有余悸，不知如何发展，深以为念，真是一则以喜，尚一则以惧。诊其脉滑舌红，眠食均佳，无任何不适，势已转入正常，应该肯定成就，可无多虑。唯培本善后，尚宜加意调理，不能疏忽。效议小加出入，促其康复。上方去益母草、月季花，加巴戟肉150g，淡苁蓉150g。上药改成膏滋方，白本冰糖500g，收膏，服法同上。

七诊：膏滋药已服完，月经又按期转了2次，一切正常。形体已是妙龄少女，绰约多姿，一副健康美丽。10个多月的调理，终收全功，母甚欣慰，善自珍摄，无须再用药了。

病案3：杜某，女，51岁，南京皮革厂干部。1993年9月11日初诊。

停经已将近2年，除血压偏高外，余均平善。上月突然经水又来，此前有些乳胀腹痛，均不过甚，亦不介意。而经血随之而下，经血量不太多，经色较暗，至第2日即净，净后亦无特殊不适。去妇产科医院检查，亦未发现明显病变，唯宫体较大，欠柔和。又行B超检查，亦未发现子宫有肌瘤。就诊时自感又似月经将转，日期亦将接近。平时有虚火，身热，五心烦热，易汗，自觉烦躁，寐差心悸，曾去医院诊治，诊为妇女更年期综合征，用药亦欠效。

诊时气色尚润泽，不似50岁以上容貌，但细看有火气，唇红气粗。胃口好，大便偏干，脉弦滑，舌红，苔薄腻，罩浅黄色。分析病情，当为肝肾阴虚，相火迫于血室，阴络伤则血下泄之病变。此为乱经，不能作为正常月经，还是属于更年期综合征范围，从血热经乱为治。以养阴清火，兼调肝脾为法，方从二至丸、丹栀逍遥散加味。

处方：女贞子15g，旱莲草15g，丹皮10g，黑山栀10g，柴胡5g，橘叶10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，炒黄柏7g，炙龟甲15g（先煎），泽泻10g。7剂。

二诊：经水没有按期而至，延至40多天，才又见红，量少，色仍暗，1天即止，亦无特殊不适。自感虚火大减，烦躁得安，大便亦顺调，这是阴气来复的佳兆。再为效议出入。原方去黑山栀、泽泻，加地骨皮10g，赤芍15g。7剂。

三诊：药后约20天，又见经水，此前并无异症。血色转鲜红，量更少，上午见红，下午即止，止后亦无任何异感。五心烦热更轻，夜得安寐，大便亦顺畅，虚汗心悸几无。阴气日长，虚火自消，火去则血脉宁静，余血亦将循经，效议再进。张景岳云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之家，知斯二者，则尽善矣。”（《景岳全书》）宗此为法，上方再去橘叶、黄柏，加侧柏叶炭10g。7剂。服完7剂药后，停药观察。

四诊：停药5天，下身又见红，色鲜量少，半天即止，此后亦无任何不适。回顾从第1次见血至此，经期从无规律，出血亦逐次减少，此次可能是余波将尽了。因为整个病情，阴气日长，虚阳渐敛，阴平阳秘，血何从来？效议调理巩固。上方再去赤芍、侧柏叶，加蒲黄炭10g（包煎），藕节炭15g。7剂。服完7剂药，停药观察。

观察2个月，没有再见下血，此病盖已向愈了，身体亦平善。

按语：本例病情，临床很少见，偶有相遇的，大都为妇科恶性肿瘤，而本例不属于此，妇科书记载亦少，究属何种病理变化，值得进一步探讨。

孔伯华经验

病案1：王妇，九月十三日。

湿热瘀阻，经为之闭，四十余日始下，进而腰腹酸痛，带下亦多，脉滑伏而缓，亟宜由血中清化湿邪。

处方：赤小豆六钱，云苓皮四钱，鸡血藤五钱，川萆薢四钱，湖丹皮二钱，川牛膝三钱，方通草一钱，生鳖甲一钱半，杜仲炭三钱（盐水炒），山萸肉三钱，元胡三钱，制香附三钱，盐川柏三钱，益母草三钱。

二诊（九月十六日）：加北细辛五分、川椒目五分、炒台乌药三钱。

三诊（九月二十三日）：经下腹胀，左半腹痛，加大腹绒一钱半、旋覆花三钱、代赭石三钱。

按语：赤小豆、丹皮、云苓皮、萆薢、通草、细辛、椒目从血分中清化湿邪，鸡血藤、元胡、益母草、制香附、牛膝顺气活血通络。

病案2：张女，九月初四日。

湿热瘀于血分，经为之闭，两月未下，白带亦盛，痰多不嗽，舌苔白腻，喜饮水，脉象弦滑，左寸独盛，亟宜清心渗化调经。

处方：赤小豆八钱，朱莲心二钱，橘核四钱，鸡血藤五钱，炒湖丹皮二钱，竹茹六钱，方通草一钱，川牛膝三钱（炒），鲜芦根一两，肥知母三钱，地骨皮三钱，生桑皮三钱，旋覆花一钱半，代赭石一钱半，川萆薢三钱，车前子三钱（布包），鲜藕一两，冬瓜皮一两，桃仁一钱半，杏仁一钱半。

病案3：刘女，八月二十二日。

肝热脾湿，经停不行，兼作呃逆，饮纳不易消化，面色白滞，脉滑数，宜清通化湿，兼事柔肝。此女素好用心，在校读书每考第一名，至中学亦然。

处方：生鳖甲一钱半，鸡血藤五钱，旋覆花三钱，代赭石三钱，川牛膝三钱，云苓皮三钱，益母草五钱，桃仁一钱半，大腹绒一钱半，炒湖丹皮一钱半，川朴花一钱半，赤小豆八钱（布包），炒谷芽三钱，杜仲炭三钱，炒稻芽三钱，桑寄生六钱，滑石块四钱，生山甲一钱半，知母三钱，盐橘核四钱（乌药一钱半同炒）。

按语：生鳖甲、生山甲同用，取软坚散结以通血络，配合赤小豆、丹皮、益母草等以活血利湿通经，对室女气血瘀结而致经闭者，疗效颇佳。

病案4：郭妇，九月二十八日。

湿热瘀阻，经闭五月，少腹胀痛，心下悸颇甚，带下亦多，舌苔白腻，脉滑数，亟宜渗化活血。

处方：赤小豆五钱，旋覆花三钱，代赭石三钱，川牛膝三钱，生黄柏三钱，生知母三钱，炒湖丹皮一钱半，全当归三钱，云苓皮四钱，大腹绒二钱，盐橘核四钱，川萆薢四钱，丝瓜络一钱，生滑石块一两，台乌药三钱，荷梗一尺许。

病案5：张妇，六月二十一日。

经闭五年之久，客岁治疗始复重见，既少且黑，近患肺热脾湿之证，腧穴作痛，脉象弦滑，宜柔肝渗湿。

处方：生石决明一两，旋覆花四钱，代赭石四钱，生知母三钱，生黄柏三钱，白蒺藜三钱，菖蒲一钱，乌药三钱，荷叶一个，杏仁泥三钱，炒枳壳三钱，清半夏三钱，桑寄生一两，云苓皮四钱，苏子霜三钱，川厚朴二钱，广陈皮二钱，威灵仙三钱，滑石块四钱，灵磁石二钱（辰砂一钱同先煎），藕一两。

病案6：庄女，九月二十七日。

经闭四阅月，服温通剂无效，肌肤渐消，颧亦发赤，脉则细数无力，继则脘腹作胀，有血水交损之势，迁延较久，经道枯涩，血干而不得下，肝家逆气亦盛，治以通经渗化，调气缓中。

处方：连皮苓三钱，炒稻芽二钱，生鳖甲五钱（先煎），酒制广木香一钱半，当归身三钱，紫油厚朴七钱，炒丹皮一钱半，炒麦芽二钱，土炒焦杭芍四钱，大腹绒一钱半，茵陈二钱，川牛膝三钱，炮姜炭三钱，鸡血藤膏三钱（蒸化去滓，黄酒一小盅兑服），大黄[插图] 虫丸一粒（分四次吞服），活络丹一粒（分八角，每晚随汤吞一角）。

外用：麝香一分，化痞膏一张，贴脐上。

二诊：去姜炭，加橘核三钱、知母二钱。

按语：水血交损，经道枯涩，肌肤羸消，血干不下，类室女干血痨。大黄[插图] 虫丸缓中补虚，化瘀通经，活络丹温通疏络舒肝，以助大黄[插图] 虫丸缓通化瘀之力，黄酒活血，配鸡血藤膏冲服，其活血通经之效更著。

病案7：肖妇，八月二十五日。

经停六月，由少而闭，带下极多，腹中偏右有块，忽上忽下，此瘕结也，夜不安眠，大便时溏，胃纳不化，脉息沉涩，两尺尤虚，治当和肝固肾通经以消息之。

处方：桑寄生五钱，当归尾四钱，川芎二钱，制香附三钱，炒五灵脂三钱，桃仁泥三钱，杏仁泥三钱，赤芍药三钱，酒炒元胡二钱，干地黄四钱，首乌藤六钱，六曲三钱，甘草一钱，干藕节三钱，生蒲黄三钱。

按语：五灵脂、生蒲黄为失笑散，是治儿枕痛之效方，此则取其活血散瘀，更合桃仁、赤芍药、当归、川芎等味，则破瘀化结通经之力更强。

病案8：黄女，四月二十日。

素有肠风下血之疾，肝气亦旺，近又发心悸，胁胀腰酸，脊背皆痛，此肝气四窜之故。经水六月未见，脉见弦洪，法当清肝通经。

处方：桑寄生四钱，炒黑栀子三钱，仙鹤草三钱，赤芍药三钱，大蓟炭二钱，酒川军一钱（开水泡兑），小蓟炭二钱，白通草二钱，当归尾三钱，川芎二钱，鲜茅根一两，酒黄芩四钱，细生地三钱，血余炭三钱，甘草一钱。

按语：四物汤养肝血以平肝气，合凉血止血之品以止肠风下血。

病案9：吴女，七月十八日。

情怀抑郁已久，冲任两脉不相和，汛事愆期，近又数月不至，形体渐瘦，腹中满胀，食少，两颧较赤，足肢微有浮肿，周行之气血不通已久，络脉阻塞，血海渐涸，干血之象已露，幸未延误，脉沉弦而细，姑拟逐瘀生新之法以图之。

处方：地骨皮三钱，生麦芽四钱，生鳖甲三钱（先煎），炒黑丑七分，炒白丑七分，川郁金四钱，鸡血藤五钱，生川牛膝四钱，大腹绒二钱，桃仁泥三钱，炒粉丹皮三钱，焦栀子三钱，醋制香附二钱，代赭石二钱，生海蛤一两（先煎），汉防己四钱，元胡三钱，生珍珠母一两半（研，先煎），煨广木香七分，旋覆花一钱半（布包），落水沉香五分（研细粉，分两次随汤药冲服），大黄[插图] 虫丸一粒（煎入药内）。二剂。

二诊（七月二十二日）：前方药服后，瘀象较为松动，但经未通，天癸尚不能复，日来腹中微有潮热，体惫之象较前好转，脉象较数，再以前方稍加清润之品。原方去防己、桃仁，加酒当归四钱、真川芎一钱、粉甘草一钱、冬葵子三钱。二剂。

三诊（七月二十五日）：太冲脉渐充，闭塞络脉骤通，是以经水畅至，腹中顿畅，谷化之机亦渐开，纳食颇香，腹胀仍未消除，阴液正气被伤日久，再进滋养之品。

处方：金毛狗脊三钱，杭芍药三钱，生鳖甲三钱（先煎），山萸肉二钱，杜仲炭二钱，生左牡蛎五钱（布包，先煎），天冬二钱，麦冬二钱，大熟地四钱，桑寄生六钱，全当归三钱，云茯苓三钱，地骨皮三钱，炒粉丹皮二钱，大腹绒二钱，甘草一钱，白术一钱半，桃仁泥三钱，大枣三枚。三剂。

病案10：庄女，八月初二日。

湿热瘀血凝结成痞已久，腹部右侧有硬块，痛楚拒按，近有鼓胀之势，汛事经年不潮，经道干涩，络脉难达，久而脾困，三焦蓄水，饮食少且不为肌肤，午后蒸热，舌胀红，苔少，脉小数，亟宜通经消痞，以化干血。

处方：白芍药二钱，赤芍药二钱，生鳖甲一两半（先煎），川牛膝三钱，橘核四钱，旋覆花一钱半（布包），当归身二钱，当归尾一钱，炒麦芽三钱，炒稻芽三钱，荆三棱一钱，金铃子一钱半，桃仁二钱，桑寄生八钱，大腹绒二钱，蓬莪术一钱，元胡三钱，知母三钱，地骨皮四钱，威灵仙三钱，竹茹四钱，鲜藕一两，大黄[插图] 虫丸一粒（分三角，每服一角），鸡血藤膏三钱（黄酒一杯兑入）。二剂。

病案11：邱女，八月十八日。

阴分不足，肝家失养，湿乘虚入，夜不能寐，经四阅月未下，周身麻痹，气机也为湿郁而胸脘阻痛，脉弦滑而数，当滋阴化湿，以交心肾，兼调气机。

处方：桑寄生五钱，莲子心一钱，旋覆花一钱半（布包），代赭石一钱半，大腹绒一钱半，生牡蛎四钱（布包，先煎），杭芍药三钱，台乌药三钱，竹茹四钱，首乌藤一两，丝瓜络一钱，磁朱丸三钱（布包，先煎），玫瑰花二钱，鲜藕一两，车前子三钱（布包煎），合欢花四钱，稆豆衣六钱（布包煎）。二剂。

二诊（八月二十一日）：晋服前方药，症象略转，第阴分久亏，肝家失养，故气逆阻痛尚不能止，周身麻痹较轻，气血虚滞尚未畅调，闭经无动意，再依前方稍事增减。

处方：鸡血藤五钱，大腹绒一钱半，生牡蛎五钱（布包，先煎），杭芍药四钱，台乌药三钱，生鳖甲三钱（先煎），威灵仙三钱，川楝子四钱，磁朱丸三钱（布包），血余炭一钱半，杜仲炭二钱，旋覆花二钱（布包），代赭石二钱，六曲三钱，煨肉豆蔻一钱半，厚朴七分，生甘草五分，炒枳壳二钱，桑寄生八钱，鲜藕一两。二剂。

病案12：李女，三月二十三日。

经闭十四月未通，服药未效，近有鼓胀意，口渴喜饮，兼有鼻衄，又不似逆行势，腰腿痛楚颇剧，脉弦涩而实，姑予重剂通经。

处方：石决明一两（生研，先煎），生鳖甲五钱（先煎），元胡四钱，川牛膝四钱，旋覆花四钱（布包），生赭石五钱，大腹绒二钱，北细辛一钱半，川郁金四钱，桑寄生一两，威灵仙四钱，制乳香二钱，制没药二钱，杏仁泥三钱，桃仁泥三钱，鸡内金四钱，生黄柏三钱，生知母三钱，生石膏六钱（研，先煎）。

上药水煎，兑无灰黄酒一杯，落水沉香五分，研细末，分两次冲服，大黄[插图] 虫丸一粒，分两次化服。

二诊（三月二十五日）：一剂药后，血遂攻破而潮，腹中骤爽，据云血色淡，黑块壅下，伴白色黏质，脉候实象已退，尺位仍弦，予丸方调治。

按原方量加一倍，去黄酒，[插图] 虫丸改为五粒，同研细末，炼蜜为丸，早晚各服二钱，以稆豆五钱煎汤分送。

病案13：辛女，五月十三日。

肝家气血瘀痞，结于左季肋下，痛楚，初曾拒按，经不能以时下，短气骨蒸，脉象弦滑而实，治以咸软攻化。

处方：鳖甲三钱，三棱二钱，牡蛎五钱（布包，先煎），生莪术二钱，枳实二钱，莲子心一钱半，鸡血藤五钱，首乌藤一两，赤小豆五钱，炒丹皮一钱，元胡三钱，川楝子三钱，台乌药三钱，桃仁泥二钱，杏仁泥二钱，山甲珠五分，代赭石一钱半，旋覆花一钱半（布包），川军炭五分，醒消丸一钱（分吞）。

病案14：谭妇，九月二十日。

血虚经闭，业经年余，渐致湿邪乘肝家失养，气机上逆，腹常痛楚，近日冲动，脘次作痛，六脉弦滑而细数，左关尤盛，治以滋水涵木，调气醒中法。

处方：云苓皮四钱，旋覆花一钱，牡蛎四钱（先煎），乌药三钱，代赭石一钱，炒橘核三钱，炒秫米四钱，六曲三钱，生鳖甲一钱（先煎），灵磁石三钱，茵陈一钱，炒枳壳一钱半，川牛膝二钱，炒丹皮一钱，百合五钱，合欢皮五钱。

王文彦经验

病案1：程某，女，36岁。1978年4月16日初诊。

自诉从1969年9月生产第1胎后身体逐渐肥胖，体重由64kg增至91kg，月经停止，继之阴毛全部脱落。当时到铁岭医院妇产科检查，诊之宫体缩小，又到某部队医院检查，确诊为席汉综合征。来诊时步履艰难，心悸，头晕。诊之：全身虚胖，面色[插图] 白，舌质暗红，边有3块如黄豆大的紫斑，苔薄白，脉象弦细而涩。证属虚劳（气虚血瘀湿阻型）。治宜养血化瘀除湿。

处方：当归20g，川芎20g，赤芍15g，白芍20g，桃仁10g，红花10g，牛膝20g，车前子15g，泽泻15g，云苓20g，薏苡仁30g，甘草10g。10剂，水煎服。

二诊（1978年4月26日）：诸症如故，肿势更甚，动则气喘。测知此乃气虚作肿，前用大量利湿之品非其治也。气虚是本，湿阻是标，诚虚实夹杂之候，遂易法为攻补兼施，主以益气养血，兼以化瘀。

处方：当归20g，赤白芍各20g，桃仁10g，红花10g，牛膝20g，党参20g，云苓20g，白术20g，黄芪30g，甘草10g。20剂，水煎服。

三诊（1978年5月17日）：肿势稍减，喘渐平，少腹痛亦明显减轻，心悸较为突出。照上方加炒枣仁15g，再服20剂。

四诊（1978年6月8日）：肿势、心悸均明显减轻，体重未再增加，步履较前轻快，其他症状同前。上方加鹿茸3g，熟地20g，续服30剂。

五诊（1978年7月9日）：除月经未来外，其余症状均得到改善，阴毛已少量长出，新增心情烦躁、胁痛、善怒等症状。

处方：当归20g，赤白芍各20g，柴胡15g，云苓20g，白术20g，枸杞子20g，熟地黄15g，栀子15g，鹿茸3g，红花10g，牛膝20g，桃仁10g，甘草10g。26剂，水煎服。

六诊（1978年8月6日）：全部症状均有明显改善。自觉腹胀，排气困难，上方加广木香4.5g，连服40剂。

七诊（1978年9月17日）：月经初次来潮，量少色淡，经前少腹疼痛较重。宗7月9日处方，去栀子，加茜草根15g，连服30剂。

八诊（1978年10月17日）：步履轻健，体重降至88kg，月经颜色接近正常，量少，复检宫体接近正常，阴毛长出大半，仍照上方继服剂。

九诊（1978年11月17日）：已能独自来诊，舌紫斑消失。

处方：当归20g，白芍15g，柴胡15g，云苓20g，白术20g，鹿茸3g，红花10g，牛膝15g，枸杞子20g，蒸首乌15g，甘草10g。连服40剂。

十诊（1978年12月28日）：各种症状继续好转。照上方，改为间日1剂，继服20剂。

十一诊（1979年2月10日）：体重已降至82kg，其余症状均好转。照上方去柴胡，加熟地20g，20剂，间日1剂。

十二诊（1979年3月23日）：自述前日到铁岭医院妇产科复查，宫体已恢复正常，月经量尚少。上方加香附15g，采用间日服药，再服30剂。

十三诊（1979年5月23日）：月经色、量均已正常，但阴毛生长较缓慢。

处方：当归20g，白芍15g，川芎15g，熟地黄15g，枸杞子20g，鹿茸3g，蒸首乌15g，牛膝15g，红花10g，黄芪30g，菟丝子20g，甘草10g。间日服，共服50余剂。

十四诊（1979年7月25日）：一切症状消失，体重降至69kg。

后随访，康复如常。

按语：虚劳一证病因繁多，然而发病的中心环节还在于肾之精气亏虚。本例初诊时血瘀湿阻之标证表现突出，故拟以化瘀除湿为主的治法。四诊后湿邪渐去，瘀血减轻，不重用补肾，疾病就难以根治。同时王老强调，补后天以养先天，只有脾胃健，气血充，肾中精气才能得到源源不断充养，虚劳才能从根本上治愈。

病案2：安某，女，19岁，学生。1994年11月6日初诊。

4个月前于经前游泳，泳毕月经来潮，经水甚少，伴腹痛，3日而净，其后至今月经未潮，并时感腰酸，小腹冷痛，双下肢肿，西医检查无器质性病变，多方服用中药未效。舌淡红，苔白，脉细。证属寒凝胞脉，瘀血停滞。治以温经活血之法。

处方：炮姜10g，小茴香15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，陈艾叶15g。3剂，日1剂，水煎，分3次口服。

二诊（1994年11月10日）：上方服2剂后月经已来潮，量少有血块，小腹冷痛，腰酸痛，舌淡红，苔白，脉细。月事虽来，寒邪仍未尽去，待月经净后，仍以温经散寒、活血化瘀为主。上方去红花，加杜仲20g、肉桂心10g、益母草15g。6剂，日1剂，水煎，分3次口服。

三诊（1994年11月21日）：小腹冷痛及腰酸缓解，双下肢仍浮肿，余无明显不适，舌淡红，苔白，脉沉细。寒邪去，瘀滞通，阳气未复，治疗应以温阳益气为主。

处方：黄芪30g，当归20g，桂枝15g，赤芍20g，川芎15g，杜仲20g，艾叶5g，菟丝子15g，陈皮15g，益母草15g。6剂，日1剂，水煎，分3次口服。

按语：该患服上方后双下肢浮肿即消，半月后月经按期而至，色、质、量均正常。本例病因明确，月事期感受寒凉，胞脉瘀阻，当以温经散寒、活血化瘀为主，此乃常法。然而，寒邪去、瘀血通后，阳气未复，仍要调养气血、温通经脉，以善其后。如若采取利水祛湿消肿之法，水湿虽去，阳气恢复亦需时日，必事倍而功半。

王乐亭经验

病案1：刘某，女，20岁。1973年10月31日初诊。

患者14岁月经初潮，15岁到农村插队，经常接触凉水，此后经行不畅，量少有血块，约半年后开始闭经。食纳少，疲乏，腹痛，带下量多，大便正常，小便清长。曾服中药未效。舌苔薄白，脉象沉细。

辨证：下焦寒湿，冲任受阻。

治法：健脾化湿，温经散寒。

处方：“老十针”方。关元加灸，气海加灸。每周3次。

手法：补法。

治疗经过：针治5次，食纳增加，腹痛发作1次，带下量减少，大便正常，小便清长。原方去上脘、下脘、天枢，加阴陵泉，连针10次。至12月1日就诊时，月经复潮已2天，经量增多，食纳正常，腰酸、体乏消失。12月25日继用前方治疗，每周2次。12月28日第2次行经，周期、经量如常，无不适感，停诊观察。

病案2：夏某，女，24岁，未婚。1971年11月初诊。

患者去山区拉练，天气虽冷，因急行奔走而汗出，中途休息，汗退后全身反觉寒冷战栗，以后开始闭经，迄今已1年半之久。每用黄体酮治疗，月经虽行，但量少色暗，伴有血块，带经2日，停用黄体酮后又闭经。平时少腹发凉发胀，腰酸明显，食纳尚可，二便如常。舌苔薄白，脉象沉涩。

辨证：寒客胞宫，气血凝滞。

治法：温经散寒，暖宫调经。

处方：中脘、气海、关元、中极、天枢、水泉、合谷、足三里、三阴交。灸关元。

手法：补法。

治疗经过：针灸5次，少腹冷感消失，针灸8次，月经来潮，经血量少，腰酸减轻。继针治2次停针，嘱患者自己灸关元、气海，每日2次，直至再次月经来潮。经治后月经周期正常，经血量适中，带经4日而净。

病案3：王某，女，27岁，未婚。1978年7月3日初诊。

患者以往月经正常，因生气劳累而致闭经4个月之久。每月定期出现烦躁，胸闷胁胀，睡眠不实，持续时间约1周。饮食一般，近1个月来大便时溏，小便色黄。身体消瘦，面色黑。舌质稍暗，脉弦细涩。

辨证：肝郁脾虚，气滞经闭。

治法：疏肝健脾，理气通经。

处方：（1）合谷、三阴交、太冲、中脘、关元、中极、血海。

（2）环跳、上次髎、三阴交。

两组处方交替使用，每周3次。

手法：补法。其中太冲用泻法。

治疗经过：经针治10次，于7月24日月经来潮，量少色淡，经行不畅，少腹作痛，有时口苦。仍按前方继续治疗，间隔1个月，经水复潮，经量适中，诸症已除，停针观察。2个月后追访，月经已恢复正常。

按语：闭经为妇科常见病、多发病之一。妇女应有月经而超过一定时限仍未来潮，且属于病理情况者称为闭经。闭经分原发性和继发性两类。凡年龄超过18岁仍未行经者，称为原发性闭经。月经周期已建立，又停止3个月以上者称为继发性闭经。从中医观点来看，闭经又有虚证、实证之分。

闭经虚证有阴、阳、气、血虚亏之分，以致冲任空虚，胞宫失养，月经闭止不行。闭经实证，多因气郁、寒凝、血瘀、热结、痰湿阻滞冲任，胞脉不通，以致月经不行。治疗虚证，根据“虚者补之”的原则以调和阴阳，补益气血，以治肝脾肾为主。治疗实证，依据“实者泻之”原则，宜攻宜通，治以活血理气为主。王乐亭老医生根据上述理论拟定的基本处方是：关元、中极、归来、三阴交、合谷。其中关元培肾固本，益气壮阳，具有强壮作用，为治病保健之要穴。关元又为小肠之募穴，小肠与心相表里，心主神明，神明指精神意识活动，对于月经生理也起主导作用。心主血脉，其络脉与胞宫直接相连，正如《素问·评热病论》说：“胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”说明心气下通，胞宫得以荣养温煦，血液生化经水，月事才能来潮。中极能助气化，调理胞宫，二者为任脉之穴。任为阴脉之海，为足三阴、任脉之会。肝、脾、肾三脏对于妇女月经生理的调节起着重要作用。肾藏精，司二阴，为先天之本；肝藏血，喜条达，司血海，为经血之本；脾统血，生化气血，为后天之本。三者经气会于任脉之关元、中极。然而，任脉主胞胎，与冲脉同起于胞宫，冲为十二经之海，任通冲盛则胞宫得养，经血蓄溢正常。正如《素问·上古天真论》所说：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”上穴再配合归来穴，此穴为足阳明胃经穴，胃经为多气多血之经，而冲脉隶属于阳明，故而刺之能使经血“归来”。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经之会，能健脾化湿，疏肝益肾。合谷为手阳明大肠经，所过为“原”，有调气和血之功能。本方穴少力专，能调理冲任，益气养血，活血调经。临床应用时，可根据病情之虚实，施以补泻手法。

病案1，患者于14岁月经来潮，肾气盛，天癸虽至而不固。因生活失于调护，寒邪侵犯，脾肾同病，生化亏乏，冲任失养，胞脉空虚。又因阳气不宜，湿邪内生，寒湿阻滞，以致经行不畅，开始月经量少有血块，而后闭经，伴有腹痛、带下增多、纳少乏力、小便清长。证系下焦寒湿，冲任受阻。治以健脾化湿，温经散寒。方用“老十针”方，关元、气海加灸，以调和健脾，理气和血，升清降浊，调理肠胃，温暖下元，加阴陵泉，其为足太阴之合穴，利下焦，益阳燥湿，暖宫祛寒，补养气血，调理冲任。

病案2，患者因汗出卫阳不固，寒客胞宫，血得寒则凝，以致经水不行，不通则痛；阳气被遏，失于温煦，故少腹发凉发胀，腰酸明显。方用“老十针”加减，其功效机理同上，唯加水泉，乃足少阴肾经之郄穴。郄为空隙之意，乃经气深集的部位，刺之能调补肾气，肾气充盛则天癸至，任脉通，太冲脉盛，胞宫得养，化生经水，月经才能复潮。合谷、三阴交通经活血，为王乐亭老医生治疗闭经的常用配穴。

病案3，患者证属肝郁脾虚，以致闭经。肝失条达，疏泄失常，气机不畅，血固气滞，经水不行，故见烦躁，胸闷，胁胀。劳累伤脾，失于健运，故见大便时溏。由于化源不足，冲任失养，血海空虚，以致血虚血滞，故见体瘦、面黑、舌暗、脉弦细涩。治以疏肝健脾，理气通经。针取合谷、三阴交，使气血下行以通经；太冲疏肝解郁；血海养血调经；中脘运化水谷，滋助化源；气海、关元、中极益气补肾，调以行气。另外，选用膀胱经之上次髎，其邻近胞宫，使之前后相应，以理气通经。环跳为胆经与膀胱经之会穴，肝与胆相表里，从胆以调肝为其独特之体会。王乐亭老医生对于针刺环跳有以下三种看法：①能使经气直达少腹。②能前后呼应并起“决断”之作用。理论根据是《素问·灵兰秘典论》记载的“胆者，中正之官，决断出焉”，与《素问·六节藏象论》的“凡十一脏，取决于胆也”。③能调理肝血，因为肝胆相表里，肝为经血之本，从胆以调肝功效直捷。手法的运用系根据病情的虚实而行补泻，并取轻、中、重刺法，力度灵活掌握。王乐亭老医生在刺环跳时取穴的方法与众不同。患者侧卧，环跳穴位于大转子的后下缘，针刺时针尖斜向少腹刺入，使针感直达前阴部，奏效才能理想。

叶橘泉经验

妇人确非怀孕而月经闭止不来潮者，以茜草根为君，用量每日至少八钱，亦可加至一两二钱。配合当归、川芎、丹皮等。如血虚者加生地黄或熟地黄，气虚者加黄芪，如果体质壮实而有大便闭结、脉实者，加桃仁、大黄，为了增强通经作用，药汤用热黄酒兑服，疗效较著。无其他症状而单纯月经闭止者，仅用茜草根一两浓煎后冲入热黄酒半怀，往往一二剂即来潮。

按语：茜草的应用，功效与用量有一定关系。《名医别录》言，主止血内崩，下血跌折等；《日华子本草》言，主月经不止及仆损瘀血、疮痈脓肿，酒煎服；李时珍则谓，通经脉，风痛活血行血。经验证明，小剂量二三钱止血，大剂量八钱至一两余则行血通经，于此可见古人的记载并不矛盾。

刘云鹏经验

女子年逾18周岁，月经尚未初潮，或已行经而又中断达3个月以上者，称为闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。有些少女初潮后一段时间内有停经现象，妊娠期或哺乳期暂时性的停经，更年期的停经与绝经等，属生理现象，不作闭经论。至于因先天性生殖器官发育异常或后天器质性损伤而无月经者，非药物所能治愈，本篇不予论述。

闭经的病因多端，病机复杂，涉及肝肾心脾、冲任、气血等多方面。其总的发病机理可分虚实两类，虚者精血不足，血脉空虚，无余血可下；实者邪气阻隔，脉道不通，经血不得下。然而虚中有实，实中有虚，临床虚实相兼者颇为多见。

一、补肾肝脾，注意化瘀

禀赋不足，肾气未盛，天癸未至，或多产房劳，或药物避孕，或久病及肾，肾精亏耗，肝血亦虚，冲任无以充盛而闭经。

久病大病，或数伤于血，或脾胃素虚，加之饮食、劳倦，更伤脾胃，生化之源不足，或忧思过度，损伤心脾，或虫积耗血等，以致气血大亏，冲任虚乏，无以化生经血而停经不行。

以上情况均可因血虚气弱，运血乏力，经脉滞涩，形成兼瘀之势。临床以年逾18岁尚未行经，或月经已潮，但常后期量少，渐至停闭不行为特点。

属肝肾不足者，则伴有头晕耳鸣，腰酸膝软，育龄期妇女，多有性欲淡漠，带少阴干，青春期少女，也可无明显伴发症状。舌淡红，苔薄或少，脉沉弦细软。

属气血虚弱者，则经血量少，色淡，质稀，伴有头昏，眼花，面色萎黄，神疲肢软，或心悸气短，失眠纳差，甚至毛发脱落，舌淡苔薄，脉沉缓或虚数。

肝肾不足者，治宜补肾气，养肝血，调冲任，刘老常用经验方益五合方或四二五合方加减。

（1）益五合方：益母草15g，熟地黄15g，当归12g，丹参15g，茺蔚子12g，香附12g，川芎9g，白芍9g，枸杞子15g，覆盆子9g，五味子9g，白术9g，菟丝子15g，车前子9g。

肾阳不足者可选加仙茅9g，仙灵脾9g，附片9g，肉桂6g，巴戟15g，以温补肾阳；子宫发育不良者，加紫石英30g，紫河车粉10g（吞服），以养肾气，益精血；兼肾阴虚者加二至丸以滋养肾阴；脾气虚明显者，加党参15g，或红参6g，黄芪30g，以益气健脾补血；夹热者加生地9g，丹皮9g，以清热凉血；血瘀较甚者，酌加桃仁9g，红花9g，牛膝9g，以活血化瘀；兼肝郁气滞者加柴胡9g，以疏肝解郁。

（2）四二五合方（刘奉五方）：仙灵脾12g，覆盆子9g，菟丝子9g，当归9g，五味子9g，车前子9g，枸杞子15g，白芍9g，牛膝12g，川芎3g，熟地黄12g，仙茅9g。

加减法参照益五合方。

气血虚弱者，治宜补气养血，益冲任。方用十全大补汤加味。

方药组成：黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，当归12g，白芍9g，熟地黄12g，川芎9g，肉桂6g（或桂枝6～9g）。

心悸失眠，加柏子仁15g，枣仁15g，以养血宁心安神；腰痛加杜仲12g，牛膝9g，以补肾止痛；肾气虚合五子衍宗丸以补肾气，益冲任；兼气滞酌加香附12g，木香9g，砂仁9g，以理气行滞；兼血瘀酌加益母草15g，桃仁9g，红花9g，以化瘀通经；精血大亏而毛发脱落，生殖器官萎缩者，加紫河车粉、参茸粉等，以大补精血。

病案1：杨某，女，43岁，沙市造纸二厂工人。1992年9月4日初诊。

患者月经6个月未潮。以往月经尚属正常，末次月经1992年3月1日。半年前因关节疼痛而服雷公藤片一疗程后月经停闭至今，曾服中药和中成药月余未效。诊时月经未潮，伴头昏倦怠，时有心慌，腰痛，四肢关节疼痛，怕冷，带下甚少，阴中觉干，尿频夜多。舌淡暗，苔白，脉弦软。

诊断：闭经。证属肾阳肝血亏虚，寒凝血瘀冲任。

治法：温肾散寒，养血化瘀通经。

方药：益五合方加减。

处方：益母草15g，菟丝子15g，熟地黄15g，当归15g，枸杞子15g，覆盆子12g，川芎9g，白芍9g，桂枝9g，香附12g，白术12g，茺蔚子12g，丹参15g，牛膝12g，仙灵脾12g，仙茅9g。6剂。水煎服，日1剂。

二诊（1992年9月11日）：月经未潮，腰痛及四肢关节疼痛、怕冷等有所减轻，带下略增多，余如上述。守上方6剂。

三诊（1992年9月18日）：月经昨日来潮，量较少。无腹痛，腰及关节疼痛、怕冷明显减轻，尿频好转。舌淡红，苔薄，脉弦软。方用十全大补汤加味。

处方：黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，熟地黄12g，当归15g，白芍9g，川芎9g，香附12g，益母草15g，桂枝9g。5剂。水煎服，日1剂。

四诊（1992年9月25日）：服药后，经量未见明显增多，5天净，余症如前，舌红略淡，苔薄，脉弦软。守一诊方，10剂。

五诊（1992年10月8日）：月经来潮第4天，量中等，色暗红，头昏心慌、关节疼痛、怕冷、尿频等已不明显，略感腰酸，精神转佳，舌红，苔薄微黄，脉弦数。守上方5剂。

随访：1992年11月25日来告，谓本月如期来经，色量复常，5天净，关节疼痛等症均愈。

按语：患者已过“六七”之年，“三阳脉”的气血已衰，虽月经尚能正常来潮，然毕竟肾气渐衰，故怕冷，关节疼痛。其肾阳虚，寒邪滞，气血弱在先，服雷公藤这一苦寒大毒之物在后，其寒毒之性损害气血经络，伤及肝肾冲任，使渐衰之体，不堪承受，终至经闭不行。腰痛，带少阴干，尿频夜多，属肾气不足之证；怕冷，关节疼痛，舌淡暗，属阳虚寒凝血瘀之象；头昏倦怠，心慌，属肝血亏虚之候。其病虚实夹杂，涉及肾肝脾脏及寒邪毒气。刘老用经验方益五合方加减为治，以菟丝子、枸杞子、覆盆子、熟地黄、仙灵脾、仙茅、牛膝益肾气，温元阳；以白术健脾气，资化源；用四物汤养肝血，益冲任；配益母草、茺蔚子、丹参、牛膝活血化瘀通经；加桂枝配二仙温肾阳，散寒凝，除关节疼痛，与活血化瘀之味温通经脉，以治经闭。服药12剂。三诊时月经来潮，量较少，腰酸、关节疼痛明显减轻，尿频等症状均好转，改用十全大补汤去肉桂，加香附、益母草、桂枝，以益气养血，通阳活血，理气调经。四诊时月经已净，再守一诊方10剂，继续温肾健脾，养血化瘀，散寒调经。五诊时，月经如期来潮，量色复常，除略感腰酸外，上症均已不明显，精神转佳。仍守上方5剂以巩固效果。此后月经恢复正常，关节疼痛亦愈。

病案2：徐某，女，22岁，未婚，住沙市中山路108号。1978年5月5日初诊。

患者13岁月经初潮，1977年9月因高烧经闭3个月，治疗后月经来潮，末次月经2月2日，现又停经3个月，近几天来感腰痛，四肢无力，纳差，易烦躁。脉沉弦（76次/分），舌质淡红，舌苔微黄。

诊断：闭经。证属肾虚血少，血海亏虚。

治法：补肾养血调经。

方药：四二五合方加减。

处方：酒当归9g，川芎9g，酒白芍9g，熟地黄9g，仙灵脾9g，乌药9g，枸杞9g，菟丝子9g，覆盆子9g，茺蔚子9g，牛膝9g。4剂。

二诊（1978年5月15日）：患者连服上方8剂后，又继续服用4剂，月经于今日来潮，经量一般，色红，现感小腹痛，腰痛，烦躁，脉沉弦滑（76次/分），舌质淡红，舌苔薄黄。经期以活血为治，佐以养血补肾。方用四物汤加减。

处方：五灵脂9g，川芎9g，白芍9g，熟地黄9g，蒲黄9g，当归9g，续断9g，桑寄生15g，枸杞子12g，牛膝9g，桃仁9g，红花9g。3剂。

随访：患者诉经以上治疗后，月经按月而至，经行正常。

病案3：余某，女，27岁，已婚，江陵县机械厂工人。1979年8月6日初诊。

患者于15岁月经初潮，自行经后月经周期一直不规则，至25岁时突然经闭，今已2年，平素感腰痛，四肢无力，头昏，脉沉弦软，舌苔薄黄。

诊断：闭经。证属肾虚血少经闭。

治法：养血补肾通经。

方药：四二五合方加减。

处方：酒当归9g，炒白芍9g，川芎9g，熟地黄9g，仙茅9g，仙灵脾9g，菟丝子9g，茺蔚子9g，车前子9g，覆盆子9g，味子9g，牛膝9g。5剂。二诊（1979年9月19日）：患者继服上方14剂后，月经于8月25日来潮，行经4天，经来量多，色暗，小腹隐隐作痛，腰胀痛，现感小腹隐痛，心慌气短，面色无华，精神欠佳，纳差。脉沉弦软（80次/分），舌质红暗，舌苔薄黄。证属血虚夹瘀之候，治宜养血活血祛瘀为法，方用益母胜金丹加减。

处方：酒当归9g，炒白芍9g，川芎9g，熟地黄9g，丹参15g，炒白术9g，制香附12g，茺蔚子9g，益母草12g，桃仁9g，红花9g，鸡血藤12g。5剂。

随访：患者经以上治疗，月经于8月25日来潮后，近1年来，经行正常。

按语：以上2例患者均是初潮不久经闭，第1位患者为高热所引起，第2位患者则因月经周期不规则，渐至经闭，二者虽然临床表现有所不同，但其病因病机都是先天之肾不足，肾虚精少，精少则血亦虚，肾虚血少，血海不充，则无血可以行经。其治宜补肾益精，养血通经为法，以四二五合方主之。方中四物汤养血益阴，五子衍宗丸合仙茅、仙灵脾，既补肾阳又补肾阴，再加牛膝补肾通经，全方以补为主，使肾气充，肾精足，经水有源，则月经自然来潮。

病案4：李某，女，19岁。1999年2月1日初诊。

患者月经停闭1年未潮，13岁月经初潮，周期20～30天，经期5～7天，量时多时少，经期腹痛，1年前曾闭经2个月，注射黄体酮后于1998年2月29日来潮，此后复闭至今。诊时仅有怕冷，余无明显不适，舌淡红，有齿痕，苔薄，脉沉软细（78次/分）。

诊断：闭经。证属肾气不足，气血不充，冲任失养。

治法：补养肾气，益气养血，活血调经。

方药：十全大补汤加减。

处方：黄芪30g，党参15g，白术20g，熟地黄20g，茯苓9g，川芎9g，当归15g，赤白芍各12g，炙甘草6g，桂枝9g，菟丝子15g，桃仁9g，枸杞子15g，益母草15g。7剂。日1剂。

二诊（1999年2月8日）：服药后出现乳胀，余如上。守上方加柴胡9g，郁金9g。4剂。

三诊（1999年3月1日）：1999年2月19日月经来潮，量少，色暗红，6天净。痛经未作，怕冷好转。舌红苔薄，有齿痕，脉弦软。予麟儿来冲剂（为本院自制药）15盒，每次1包，每天3次。

四诊（1999年3月18日）：1999年3月16日月经来潮，量少，色暗红，6天净，别无所苦，舌脉如上。继用麟儿来冲剂15盒，服法如上。

随访：服药半年来，每月月经来潮提前或推迟3～4天，量偏少，痛经未作。

按语：《傅青主女科》谓，“经水出诸肾”，患者已过“二七”，本应任通冲盛，月事以时下。1年前闭经2个月，注射黄体酮来潮1次后复闭至今，可见属肾气不足之体，冲任不充则经闭不行。其怕冷脉细亦是肾虚之候，肾气不充，脾气失养，生化之源不足则气血俱虚，血海不盈。其舌淡红有齿痕等亦是气血不足之象。刘老认为，十全大补汤补益气血，意在“补脾胃以资血之源”；加枸杞、菟丝子益肾气、养冲任，用益母草、桃仁活血调经，配桂枝以温通胞脉，补中兼通，源流兼治。二诊时出现乳胀，此为气血渐充，冲气渐盛使然，再加柴胡、郁金以助肝之疏泄，使其气机调畅而血活经潮。如此一旬，果然经潮，痛经未作，怕冷好转，为气血得以温通之故，然而经量少，仍属本源不足。患者是学生，因学习紧张，服汤药甚感不便，即处以刘老验方所制的中成药“麟儿来”冲剂，服用半月后月经如期来潮，量仍少，再服该药半月，此后月经基本正常，痛经亦愈。

病案5：胡某，女，33岁，沙市百货站职工。1999年12月2日初诊。

患者月经3个月未潮。1998年12月行“巧克力囊肿”摘除手术，术后月经常推迟7～15天来潮，量少，小腹隐痛，末次月经1999年9月1日，至9月6日经净。半月前尿妊娠试验（-），曾服活血化瘀中药10剂，月经未潮。诊时头面及四肢轻微浮肿，面部黄褐斑明显，倦怠气短，纳食不馨，时有头昏，恶心，腰酸膝软，小便清长，带下清稀量少，舌暗淡，苔薄，脉弦软。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，分泌物少，宫颈光滑，子宫后位，常大，不活动，压痛（-），双附件（-）。

诊断：闭经。证属脾肾亏虚，冲任失养。

治法：健脾补肾，养血调经。

方药：十全大补汤加味。

处方：黄芪30g，党参15g，白术20g，茯苓9g，炙甘草6g，熟地黄10g，当归15g，川芎9g，白芍9g，砂仁9g，益母草15g，巴戟天15g，菟丝子15g，肉桂6g。6剂。水煎服，日1剂。

嘱查基础体温。

二诊（1999年12月8日）：月经未潮，仍有浮肿，余症如前述。基础体温上升2天（36.6℃～36.7℃）。守前方5剂。

三诊（1999年12月15日）：浮肿消，恶心止，纳食增加，精神转好，腰膝酸软减轻，头昏气短已不明显，基础体温为36.7℃～37℃，舌脉如上。守上方5剂。

四诊（1999年12月24日）：12月17日月经来潮，量少，小腹疼痛1天，但不甚，5天净。前症均不明显，舌淡红，苔薄白，脉弦软。守上方10剂。

随访：2000年春节相遇，告知2000年1月22日月经来潮，量中等，无所苦，5天净，浮肿未作，余均正常，面部黄褐斑明显转淡。

按语：患者自1年前行“巧克力囊肿”摘除术后即月经常推迟，量少，渐至停经，此为手术损耗气血，伤及肾气及冲任所致。其浮肿气短，倦怠纳差，头昏，舌淡脉软，此属肾气虚弱之候。恶心系脾胃不和之故。面部黄褐斑乃气虚血滞之症状。肾虚则冲任不充，气血亏则血海空虚，于是经少迟至，渐至闭经。刘老用十全大补汤补益气血，以养脾肾之气，复其生化之源，加砂仁一以和胃健脾治恶心，一以疏理气机使补而不滞，更有利生血。用巴戟天、菟丝子补益肾气，调养冲任。以益母草活血调经，配以肉桂温通胞脉。全方以补为主，补中兼通，补而不滞。药后第5天，基础体温开始上升，此为脾肾渐盛，冲任渐充，纲组之时已至之佳兆，一鼓作气，原方再进。三诊时，更见佳象，肿消，恶心止，精神转好，余症俱减，基础体温升至37℃，效不更方，继进2天，于12月17日经潮，但量少，虽有腹痛而不甚，前症均不明显，经虽潮而其源尚不充盛，故四诊时再进原方10剂，继续温养肾气，补益气血，理气活血调经。

二、活血化瘀，兼顾脾肾

七情内伤，以致肝气不舒，心气不开，脾气不化等而气滞，气滞血亦滞，日久则成瘀，或经、产、人流之时，血室已开，或金刃损伤，邪气入侵冲任、胞宫，或伤于生冷寒凉，血为寒凝，或肝郁化热，损伤冲任等，均可导致冲任瘀滞，胞脉阻隔，经闭不行。然而脾为生化之源，经水出诸肾，肝郁气滞可犯脾，脾虚化源不足而血少难以养肝，则肝郁益甚，久之则血瘀。再则，乙癸同源，肾气不足，精血不允，肝失所养，疏泄失常，久之气滞血瘀，形成虚实相兼之证。

临床以月经突然停闭，或数月不行，伴情志抑郁，胁痛乳胀，少腹胀满疼痛，舌暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩为主。治宜疏肝理气，活血化瘀，兼以健脾补肾。属肝郁气滞者，刘老每以经验方调经Ⅰ号方加减主之；属血瘀者，刘老常以生化汤、血府逐瘀汤增损为治。

（1）调经Ⅰ号方：柴胡9g，当归9g，白芍9g，益母草15g，香附12g，郁金9g，川芎9g，甘草3g。

肝郁化热者，加炒栀子9g，丹皮9g，以清郁热；小腹胀痛者可选加枳实9g，青皮9g，木香9g，槟榔12g，以理气消胀；脾气虚者加党参15g，白术12g，茯苓9g，以益气健脾；兼血瘀腹痛酌加丹参15g，赤芍12g，以及失笑散，以活血化瘀；腰痛加续断12g，巴戟天12g，牛膝9g，以补肾活血止痛；腰胀痛加乌药9g，牛膝9g，以理气活血止痛。

（2）生化汤：见“崩漏”。

（3）血府逐瘀汤：当归9g，生地9g，赤芍9g，川芎9g，柴胡9g，牛膝9g，桔梗9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，红花9g。

肝郁气滞者或兼血瘀者，平时用调经Ⅰ号方调治，经潮时用生化汤加减治之。气滞血瘀较甚者，平时与经潮时均可用血府逐瘀汤施治。

病案1：周某，女，26岁，已婚，沙市市委统战干部。1979年3月26日初诊。

患者一直未曾行经，今年2月份结婚，婚后仍无月经，平素感胸部及两乳房胀痛，有时腰腹胀，纳食一般，二便正常。脉沉弦，舌质红，舌苔薄黄。

诊断：闭经。证属肝郁气滞，气血不调。

治法：疏肝开郁，活血调经。

方药：调经Ⅰ号方加减。

处方：柴胡9g，酒当归9g，炒白术9g，炒白芍9g，茯苓9g，甘草3g，郁金9g，制香附12g，川芎9g，乌药9g，泽兰9g，益母草15g。4剂。

二诊（1979年4月2日）：患者服3月26日方2剂后，于3月28日初次行经，经来量少，今天未净。行经第2天感腰腹疼痛，小便黄，大便正常，脉沉弦软（86次/分）。舌质红，少苔。证属气滞血瘀，经行不畅。治宜活血祛瘀，理气镇痛。方用生化汤加减。

处方：川芎9g，酒当归24g，桃仁9g，甘草3g，姜炭3g，生地9g，炒白芍9g，丹皮9g，泽兰9g，制香附12g。3剂。

三诊（1979年4月6日）：患者服药后，经量仍少，小腹略痛，今日已不痛，略感腹坠，几天来五心烦热，小便短黄灼热，脉舌同上。继续以活血化瘀、理气调经为治。方用生化汤加减。

处方：川芎9g，酒当归24g，桃仁9g，甘草3g，姜炭3g，乌药9g，牛膝9g，制香附12g，丹皮9g，益母草15g。3剂。

四诊（1979年5月22日）：患者末次月经于4月26来潮，经来量少，2天干净，感胸乳胀痛，小腹和外阴部有下坠感。脉沉弱，舌质红，舌苔黄。证属肝郁脾虚，肾气不足。治宜疏肝开郁，活血调经，兼补肾气。方用调经Ⅰ号方加减。

处方：柴胡9g，酒当归9g，炒白芍9g，炒白术9g，茯苓9g，甘草3g，炒栀子9g，茺蔚子9g，郁金9g，制香附12g，益母草15g，丹皮9g，枸杞子9g，菟丝子9g，车前子9g。3剂。

五诊（1979年5月29日）：患者服上方后，小腹和外阴部下坠已愈，偶感小腹不适，时有白带少许，末次月经5月24日来潮，3天干净，经来量少，色暗。脉沉弦，较前有力，舌质红，舌苔黄。时值经后，其治宜守前方加入养血之味。

处方：柴胡9g，酒当归9g，炒白芍9g，川芎9g，熟地黄9g，制香附12g，丹参15g，炒白术9g，茺蔚子9g，益母草12g，枸杞子9g，炒栀子9g，丹皮9g，菟丝子9g。5剂。

六诊（1979年8月20日）：患者此次月经8月19日来潮，量少，色暗红，腰腹不痛，经前胸乳略感胀痛，白带增多，脉舌同上。证属肝气渐舒，冲任仍不通盛。治宜继续养血活血，疏肝调经。方用调经Ⅰ号方合生化汤化裁。

处方：柴胡9g，当归15g，白芍9g，白术9g，茯苓9g，甘草3g，川芎9g，益母草15g，丹参15g，熟地黄9g，桃仁9g，红花9g。4剂。

随访：1年后访问，患者诉于1979年3月就诊后，月经于3月28日来潮，以后每月按时行经，但经来量少，8月行经时因经量仍少，某医投西药己烯雌酚，欲使经量增加，反致9月月经不行，又出现胸乳痛等症状，乃仍到我处求治，治疗后月经于10月19日来潮，至访问时止，月经每月按时而至，经行正常。

按语：本例患者直至26岁仍未行经，平素胸乳胀痛，时有腰胀，属肝郁气滞之候。气为血帅，血随气行，气行则血行，气滞则血瘀。气血瘀阻胞脉，经闭不行，为胀为痛。证属气血失调，治当理气活血调经。初诊时用调经Ⅰ号方加减，疏肝扶脾，调气活血。方中郁金、香附治胸乳胀痛，乌药治腰胀痛，川芎、泽兰、益母草活血调经。仅服药2剂，月经即潮，但经来量少，且腰腹疼痛，属于气血流行不畅的症状。二诊、三诊时正值经期，经期以活血为治，故以生化汤为主方，活血祛瘀生新。因其小便黄，舌赤，脉沉弦数，故加丹皮、生地、白芍、泽兰、香附以凉血活血理气，服药6剂，周期得以建立，第2次月经来潮。四诊时以经前胸乳胀痛，小腹和外阴部下坠，脉沉弱，舌质红，舌苔黄为主症。此属肝郁脾虚，又兼肾气不足，乃于疏肝理脾法中再加枸杞子、菟丝子、车前子等补肾益精之味。五诊各症递减，时值经后，故循前法加入补血药，如熟地、丹参等。六诊又值经期，经来量少色暗，且诉经前胸乳略感胀痛，证是肝气渐舒，冲任尚不通盛，故用调经Ⅰ号方合生化汤加减，以气血并调。服药后，气顺血活，月经周期正常，数年闭经得以治愈。

病案2：毛某，女，25岁，未婚，刻字职工。1979年6月6日初诊。

患者以前月经正常，1972年曾行“甲状腺次全切除术”，末次月经1978年9月，现已停经8个月余，平素感小腹胀痛，手指麻木，脉沉弦软（90次/分）。舌质深红略紫，舌苔薄黄。

诊断：闭经。证属瘀血阻滞胞脉。

治法：活血化瘀通经。

方药：桃红四物汤加味。

处方：鸡血藤9g，酒当归15g，川芎9g，地黄9g，制香附12g，炒栀子9g，桃仁9g，红花9g，五灵脂9g，丹皮9g，泽兰9g，赤芍12g，益母草15g。5剂。

二诊（1979年6月11日）：患者服上方后，月经未潮，现感自汗恶风，小腹疼痛拒按，脉沉弦（88次/分），舌质红，舌苔黄。证属瘀血阻滞胞脉，营卫不和。治宜继续活血化瘀，调和营卫。方用桃仁承气汤加减。

处方：益母草15g，桂枝9g，桃仁9g，炒栀子9g，泽兰9g，丹皮9g，鸡血藤9g，酒大黄12g。2剂。

三诊（1979年6月13日）：患者服上方后，自汗恶风愈，但月经仍然未至，小腹仍痛而拒按，大便次数增多，脉沉弦软（94次/分），舌质红，舌苔薄黄。证属营卫得和，瘀血仍结。仍宜活血化瘀论治。守上方加减。

处方：酒大黄9g，桂枝6g，川芎9g，酒当归24g，熟地黄9g，桃仁9g，益母草15g，炒白芍12g，红花9g，槟榔15g，姜黄6g。2剂。

四诊（1979年6月15日）：月经仍未来潮，现感小腹隐痛，拒按，有时双手指尖发麻，纳差，小便短黄，时有自汗，脉沉弦软（90次/分），舌质红，苔薄黄。证属瘀血尚未活化。治宜继续活血化瘀为法。方用血府逐瘀汤加减。

处方：川芎9g，酒当归15g，炒白芍15g，柴胡9g，枳壳9g，甘草3g，红花9g，桃仁9g，酒大黄9g，槟榔15g，姜黄6g，益母草15g。3剂。

五诊（1979年6月18日）：患者月经于6月15日来潮，前3天经量少，色淡，从昨日下午起，经色渐转红，量较前增多，伴有小腹胀痛，腰痛，口干喜饮，脉沉弦细（78次/分），舌质红，舌苔黄。证属血瘀腹痛。治宜活血化瘀镇痛。方用生化汤加减。

处方：川芎9g，酒当归24g，桃仁9g，姜炭6g，甘草3g，益母草15g，蒲黄9g，灵脂9g，制香附12g，川芎9g，红花9g，姜黄6g。3剂。

六诊（1979年6月22日）：患者经行5天身净，但仍感腹胀，终月不减，近日大便结，小便黄，心烦难寐，下肢起稀疏风疹块。脉沉弦（80次/分），舌质红，舌苔黄。证属气血不调，兼夹风湿。治宜调气活血，祛风除湿。方用四逆散合二妙散加减。

处方：炒白术9g，枳实9g，白芍9g，槟榔15g，酒当归15g，川芎9g，丹皮9g，炒栀子9g，甘草3g，酒黄柏9g，银花12g，柴胡9g，连翘12g，豨莶草15g。3剂。

随访：患者诉经以上治疗后，月经每月来潮，仅提前或推后几天，其他未见异常。

按语：患者平素小腹胀痛，手指麻木，是为气血不调，气行不畅，血行受阻，瘀阻胞脉，则经闭不行。结者散之，其治宜活血祛瘀通经为法。初诊时用桃红四物汤加减，方中当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、泽兰、鸡血藤、益母草等活血祛瘀通经，五灵脂活血镇痛，炒栀子、丹皮清热凉血活血，香附行气散郁。服药数剂，月经不潮，小腹仍感疼痛拒按，又兼自汗恶风。证属瘀血未去，留于经脉，营卫失调，乃改用桃仁承气汤以增强活血祛瘀作用，合桂枝汤以调和营卫。服药2剂，汗出恶风治愈，但月经仍未来潮。三诊、四诊仍循前法，继续以活血祛瘀调经。前后共服药10剂，瘀血得活，月经来潮。五诊时，经来小腹疼痛，腰痛，其证属瘀血未尽，气未畅通，乃用生化汤加减，以活血化瘀镇痛。六诊时月经已净，仍感小腹胀，且兼下肢起风疹块，是气血尚未完全调和，又夹风湿为患，治宜在调气活血之中加入清热祛风湿之味。服药3剂，气血得活，风湿得去，数月闭经得以治愈。

病案3：李某，女，29岁。1998年11月6日初诊。

患者停经10个月。1998年2月9日孕5个月而引产，因胎盘粘连行清宫术，术后至今月经一直未潮。1998年4月22日，出现腹痛而扩宫，术后无月经，5月29日再次出现腹痛而行第二次扩宫，术后仍无月经。1998年9月9日在荆州市某医院行宫腔镜检查，诊断为宫腔粘连，复扩宫，并行人工周期治疗，月经仍不潮，但有周期性腹痛，服养血补肾、活血逐瘀中药10余剂未效。诊时乳房有少量乳汁分泌，头昏，腰痛，精神尚可，有周期性小腹坠胀疼痛，4天后逐渐消失，曾查性激素，泌乳素高于正常值。舌暗红，苔黄，脉沉弦软。

诊断：闭经（宫腔粘连）。证属肝郁化热，肾虚血瘀。

治法：疏肝清热，补肾化瘀。

方药：通补冲任汤加减。

处方：仙灵脾12g，柴胡12g，青皮9g，黄精9g，炒栀子9g，熟地黄15g，枣皮9g，当归15g，淡大云12g，露蜂房9g，桃仁9g，丹皮9g，胎盘粉12g（煎服）。14剂。水煎服，日1剂。

二诊（1998年11月25日）：药后头昏未作，乳汁分泌减少，腰痛减，饮食、二便正常，舌脉如前，方用血府逐瘀汤加味。

处方：当归12g，川芎9g，赤芍12g，红花9g，桃仁9g，柴胡9g，枳壳12g，熟地黄12g，甘草6g，牛膝12g，桔梗9g，青皮9g，仙灵脾12g。7剂。

三诊（1998年12月2日）：12月1日月经来潮，量少，小腹疼痛而胀，乳略胀，舌暗红，苔薄，脉弦软。守上方加香附12g。5剂。

四诊（1998年12月8日）：药后经量略增，腹痛减，乳胀消，3天净，仍可挤出少量乳汁，略感腰酸，舌脉如前。守一诊方10剂。

服一诊方10剂后再服二诊方7～10剂，如此3个月，月经复常，泌乳停止。复查泌乳素正常，告愈。

按语：引产、清宫、人工流产等术后闭经，常见原因有宫颈、宫腔粘连和子宫内膜基底层损伤过重。此均由过度搔刮损伤引起，前者行扩宫术和宫腔分离术后放置节育器效果较好，后者须用药物调治而且较难治疗。该患者先后扩宫3次，最后加用人工周期治疗仍不行经，且有周期性腹痛，少量泌乳，查泌乳素高于正常，可见上述两种情况兼有之。刘老分析为损及肾气，经水之源不足，虽经扩宫亦无月经。胞宫损伤，一方面形成瘀结内阻，经血不行而腹痛，另一方面因瘀积以致疏泄失常，经血不能下泄，上逆而溢乳，气血瘀滞日久而化热。证属肾虚血瘀，肝郁化热，非单用活血化瘀，或只是补益肾气所能奏效，必须兼而治之。故用熟地、山萸肉、仙灵脾、淡大云、黄精、胎盘粉等补益肾气以资经水之源；以柴胡、当归、丹皮、栀子等疏肝清热，青皮、桃仁理气化瘀，使经血不上犯损其乳络；露蜂房治肿毒温阳益肾，通补奇经，协助诸药化瘀通络。14剂后，肾气渐复而头昏、腰酸止，肝气渐舒，郁热清而溢乳减少，已为潮经奠定基础。二诊改用血府逐瘀汤以疏肝理气、活血化瘀为主，兼益肾气，以畅其流。由于瘀结得化，损伤得复，冲任、胞脉渐通，故月经来潮，但量少乳胀，是为气机尚未调畅之故。药后果然经量增，腹痛减，乳胀消，但仍有少许泌乳、腰酸等，此非短期可愈。继续以一、二诊方交替服用，治疗3个周期，月经复常，泌乳停止，血泌乳素恢复正常。

三、知常达变，治病求本

长期服食含毒之药，积毒为害，生热酿湿，损伤气血、脏腑、冲任、胞脉等，以致血隔经闭。再则情志失调，饮食不节，暴饮暴食，忽冷忽热，起居失调，伤于风冷湿热等而损伤脾胃，升降运化失调，影响冲气下行，而致经血停闭。

前者闭经，有长期服粗制棉油或含毒药物史，伴周身烧热，日晒后身如针刺，烦躁腹痛，胸闷气短，四肢无力，舌暗红，苔灰黄腻，脉弦。

后者闭经，经常胃脘胀痛，连及背部，喜暖喜按，胸闷纳差，嘈杂泛酸，舌暗，脉弦软。

属因毒闭经者，治宜清热解毒利湿，理气活血调经，刘老常以香草汤加减治之。

处方：鸡血藤8g，益母草15g，泽兰9g，当归9g，香附12g，川芎9g，柏子仁15g，红糖30g。

瘀血较甚，腹痛拒按者，可选加桃仁9g，红花9g，蒲黄9g，五灵脂12g，以活血化瘀；腰痛加牛膝9g，续断12g，以补肾活血止痛；肝郁气滞胁痛，乳胀痛者，加柴胡9g，白芍12g，郁金12g，以疏肝理气；有热者加黄芩9g，黄连9g，以清热；中毒者加金银花30g，连翘30g，土茯苓30g，以解毒；夹湿者加滑石30g，蔻仁9g，通草9g，以利湿；纳少腹胀者加山楂15g，枳实9g，以理气开胃。

属于胃病而闭经者，治应以调理脾胃为主，刘老每用验方消导平胃散加味。

处方：苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，山楂12g，神曲9g，炒麦芽9g，黄芩9g，甘草3g。

胸闷呕恶者，加半夏9g，茯苓9g，以化瘀降逆；脘痛泛酸较甚者，加川楝12g，玄胡12g，煅瓦楞30g，以止痛制酸；有寒者去黄芩，加荜澄茄9g，干姜6g，以温胃散寒；兼血瘀者加丹参20g，益母草15g，赤芍15g，牛膝12g，以化瘀止痛调经。

病案1：郭某，女，38岁。1990年2月23日初诊。

月经停闭15个月，多方治疗无效，周身烧热，日晒后身如针刺，烦躁，小腹胀满疼痛，有时窜至全身，胸闷气短，四肢无力，食欲不振，两乳胀痛，小便短黄，患者有长期食用粗制棉油史。舌暗红，苔灰黄腻，脉弦细。

诊断：棉酚中毒致烧热、闭经。证属毒邪蕴结胞脉，气血瘀滞经络。

治法：清热解毒利湿，理气活血调经。

方药：香草汤加减。

处方：柴胡9g，当归12g，赤芍15g，土茯苓30g，丹皮9g，滑石30g，通草9g，柏子仁15g，川芎9g，香附12g，益母草15g，泽兰9g，牛膝9g，金银花30g，黄芩9g。5剂。水煎服，日1剂。

二诊（1990年3月26日）：药后月经于2月28日来潮，量多色红有块，4天净，现小腹略痛，胃脘胀痛，日晒后仍烧热如刺，心烦。纳增便调，乳胀未作，舌暗红，苔灰黄，脉弦细。原方去通草、栀子，加枳实、陈皮各9g，山楂15g，以和胃通经。5剂后月经再潮，诸症均减，又守方5剂，此后经行复常，烧热亦除。按语：本案为棉酚中毒所致之烧热、闭经。病机复杂，证候多端。病因由毒生热酿湿，病变在气在血，病位在胞脉、胞宫、冲任，涉及心、肝、脾诸脏。刘老重用金银花、土茯苓和丹皮、栀子、黄芩等清热解毒；柴胡、香附疏肝理气；当归、芍药、川芎养血调冲；柏子仁养血宁心通经；牛膝、泽兰、通草、益母草活血化瘀通经；滑石配通草使湿毒邪气从小便利解。集清心解毒、疏肝理气、养血活血、化瘀通络、清利湿热之药于一方，看似庞杂，实乃对症，故获良效。此后弟子们宗此方治棉酚中毒闭经多例均获佳效，可惜未作记录。

病案2：付某，女，38岁，已婚。1985年6月20日初诊。

患者17岁月经初潮，周期25天，经期3～4天。末次月经1985年1月4日，至今5个月余未潮，白带多，1983年曾闭经5个月。妇科检查未见异常。近1年多来，经常胃痛。现感胃脘胀痛连及背部，喜暖喜按，胸闷纳差，嘈杂泛酸，恶心欲呕，倦怠肢软，二便尚可，舌暗红，苔灰黄，脉软弦（76次/分）。

诊断：闭经。证属湿热中阻，气滞血瘀。

治法：燥湿清热，理气行血。

方药：平胃散合二陈汤加味。

处方：山楂炭12g，苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，神曲9g，炒麦芽9g，荜澄茄9g，黄芩9g，半夏9g，茯苓9g，煅瓦楞子30g，甘草3g。5剂。水煎服，日1剂。

二诊（1985年7月10日）：胃痛明显好转，纳食渐增。7月1日月经来潮，量少色暗，小腹略痛，4天净，但仍感头昏，腰胀痛，舌暗红，苔黄，脉沉弦缓（84次/分）。守方加乌药9g，续进药5剂。

三诊（1985年8月7日）：此次月经于8月2日来潮，量较少，色暗，1天净，小腹不痛，腰痛，胃脘偶有轻度胀痛，舌红苔黄，脉沉弦（74次/分）。仍守前方化裁5剂。

随访：月经正常，仅感轻度胃胀。

按语：妇女因病而月经不调者，当先治病。本例患者胃脘胀痛年余，湿热瘀阻中焦，脾胃失于运化，气滞血瘀，导致经闭。刘老认为，经闭是由胃病引起的，故先宜从治胃着手。方用平胃散合二陈汤加瓦楞子制酸散瘀，荜澄茄下气止痛，全方清热燥湿、调理气机，俾脾胃运化正常，气血运行流畅，则血海及时盈泄矣。故5剂而经潮，再5剂而周期复常，这是中医整体观念在临床辨证上的运用。

四、小结

临床所见，闭经一病，有虚有实，虚者多为肾虚血少，气血不足，实者多为气滞血瘀，痰湿热毒。然而虚中夹实，实中兼虚者尤多。纯虚纯实易辨，其治较易；虚实相兼者辨之较难，其治亦较不易。

虚证所列5案，均属虚中夹实，案1属肾虚血少，寒凝血瘀。益五合方是补肾气、养肝血、活血化瘀之方，主治虚中兼瘀之证，用之果效。案2、案3，亦属肾虚血少，刘老以四二五合方治之，经潮后均有腹痛，用养血化瘀之剂因势利导而愈。案4属脾肾不足，气血虚少，兼血瘀胞脉，用补脾肾、养气血，兼温通胞脉而愈。案5则现一派虚象，然有“巧克力囊肿”史、手术史，并见黄褐斑、舌暗等，可知有瘀血内阻，其治亦如案4而收效。益五合方、四二五合方、十全大补汤系刘老治闭经虚证之代表方，上5案主方如是，然均配以活血化瘀，有的补虚化瘀同施，有的分先后阶段运用。总之，在补肾健脾养肝的同时，须注意活血化瘀调经。

经水出诸肾。肾气盛，脾气健，精血充，经水有源；气血调，脉道利，则经水流畅。脉道阻隔之实证经闭，往往兼有不同程度的肾虚脾虚，因此在理气活血、化瘀通经的同时，不可忽略补肾健脾。“活血化瘀，兼顾脾肾”之案6属肝郁气滞血瘀兼脾虚者，于此类恒以调经Ⅰ号方主治之，重在疏肝理气，辅以健脾活血调经。经潮时则应活血祛瘀，以因势利导，常主以生化汤。此即刘老之经前宜理气为主，经期宜活血为主的调经法。至于纯气滞血瘀证则自始至终理气活血，化瘀通经。方可随症变，法不可改。

治病有常法，然常法不可墨守，应随症适当变通，方能获得佳效。棉酚之毒损伤脏腑、气血、冲任、胞宫致经闭一案，临床既有气滞血瘀之候，又表现出一派湿热毒邪之症状。香草汤是治气滞血瘀经闭之方，刘老于是证以理气活血为常法，又针对病因、主症加入大量清热解毒利湿之味，此属变法。如此常变适当，故获速效。

“治病必求其本”为中医治病原则。萧慎斋谓：“如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调。”此为治病求本名言。胃病所致闭经一案，用消导合胃散加味，仅5剂而经通，全方未用活血之品，而达到通经目的。此即刘老所说的若因妇科病而旁及内科者，当先治妇科病，若因内科病而旁及妇科者，当先治内科病，是以治病必求其本也。

闭经病因，历来有禀赋不足、房劳多产、饮食劳倦、七情所伤、外感六淫、大病久病、数伤于血、劳伤虫积等。然而现代又有避孕药、人工流产、节食和用药减肥、食药中毒等因素引起闭经，较为常见，不可不知。

许玉山经验

一、血脱久病伤阴，养血壮水制火

诸失血脱血或大病久病耗伤津血，或生育过多、堕胎、小产伤血，致血少而月经数月不行，或行数滴即无，见面色苍白，头眩目昏，间有头痛，怔忡心悸，大便干燥，舌淡无苔，脉细无力。宜补血益阴、滋肾养血治之。

方药：熟地黄12g（酒蒸，砂仁水炒），当归12g，枸杞子12g，白芍10g，阿胶10g，山药12g，何首乌12g，炙甘草5g，山萸肉12g。

如阴虚血亏兼气虚加炙黄芪12g，党参12g，补气以生血；大便秘结加麦冬15g，肉苁蓉12g；咳嗽带血加花蕊石12g，藕节15g。

若大病耗伤营阴，心火亢盛，灼肺伤津，下及肝肾，而致血枯津竭者，为血虚重，兼见两颧潮红，手足心热，骨蒸盗汗，心烦不寐，皮肤干燥，吐痰带血，气短而喘，舌绛无苔，脉细数。治宜壮水制火，滋养肝肾。地黄丸加减。

方药：熟地黄12g，山萸肉12g，茯苓10g，粉丹皮8g，山药12g，泽泻6g，炙龟甲10g，桑椹子12g，枸杞12g，知母8g，黄柏5g。

如脾胃虚寒，大便稀，减知柏用量或去之不用，加白术12g，砂仁5g。

二、气滞血瘀经闭，治当舒肝匀气

内伤七情，肝郁气滞，血行不畅，经脉阻闭，经水不得下行，亦有经期产后余血未尽，继受外邪内伤致瘀血停滞，瘀阻胞脉而不行者，症见月事数月不行，终日抑郁不乐，烦躁易怒，脘腹胀闷，或两胁小腹胀痛，脉弦涩。舒肝匀气散治之。

方药：当归12g，桃仁10g（去皮尖炒），青皮10g，广木香5g，香附10g，乌药10g，赤芍10g，桂心5g，枳壳10g。

如瘀血内阻则小腹胀硬，痛如针刺，拒按，舌质紫有瘀点，脉沉弦而涩。宜四物汤加减。

方药：归尾12g，红花10g，赤芍10g，川芎8g，生地黄10g，丹参12g，元胡12g，香附10g，鸡血藤12g，泽兰叶12g，桃仁8g。

若现寒象，脉沉紧，可加桂心、艾叶；夹热加熟大黄、粉丹皮；若破血必资大黄则效捷；若痛久体弱，可酌加参芪以扶正，勿犯“虚虚”之戒。

三、寒湿凝滞经闭，温经利湿治之

经产之时，外感风寒，或贪凉饮冷，寒邪客于冲任，阳气素虚，湿浊下注胞脉，而见经闭数月，面色晦暗，小腹冷痛，四肢冷，胸闷恶心，大便稀溏，白带多，舌苔白，脉沉缓或沉紧。温经利湿饮治之。

方药：当归12g，川芎10g，赤芍10g，白术12g，吴茱萸6g，桂枝8g，苍术10g（米泔水炒），粉丹皮10g，川萆薢12g，赤苓12g，半夏8g，陈皮10g，生姜3片。

若寒甚加干姜6g，小茴香10g；痛甚加元胡12g，香附10g；湿盛加薏苡仁12g。

四、病案举例

病案1：姬某，女，28岁，机关干部。

3个月前怨怒气郁，行经不爽，继又啖食生冷瓜果，逐致经闭腹痛，小腹部按之有硬块，疼痛憋胀，面部发青，脉弦而涩。治以理气破血、散寒通经之剂。

处方：桂枝10g，桃仁10g（去皮尖炒），藏红花2.5g，茯苓12g，莪术10g，粉丹皮10g，川牛膝10g，香附10g，枳壳10g，泽兰叶12g，赤芍9g。

二诊：药进4剂，经期见红，仍腹痛积块跳动，脉沉迟而涩。

处方：桂枝10g，茯苓10g，藏红花2.5g，桃仁10g，赤芍10g，川芎9g，香附10g，粉丹皮10g，五灵脂9g（炒烟尽），生卷柏9g。

三诊：上药服6剂月经即下黑色血块，腹痛减，小腹积块犹跳动疼痛，脉沉弦而紧。

处方：白芍12g，元胡12g，白术12g，香附10g，三棱9g，乌药10g，枳壳10g，党参12g，甘草5g。

上药连服10余剂积块渐散，小腹痛止，1个月后行经正常，翌年孕而得子。

病案2：翟某，女，24岁。

半年前经期受寒腹痛，渐至经闭，并发头痛，刺痛难忍，经期尤甚，腰膝酸困，舌质紫暗，脉沉迟而涩。拟通窍活血、散寒祛瘀之剂。

处方：当归10g，川芎10g，红花10g，桃仁8g，赤芍10g，藁本8g，老葱3根，生姜9g，红枣7个（剖），麝香0.3g（研末，分2次冲服），黄酒半斤（入药内同煎）。

二诊：药进3剂，头痛稍有减轻，经行量少色黑，腹痛较剧，脉沉迟。意守原方加紫油桂5g（研细末，分冲），又进3剂后，经量较前增多，色黑块多，头痛不已，脉沉而紧。

处方：麝香0.3g（研细末，分2次冲服），当归10g，赤芍10g，川芎10g，藏红花2.5g，藁本8g，红枣7个（剖，去核），炒桃仁10g，生姜10g，紫油桂5g（研细末，分冲），老葱3根。

继服10余剂后头痛即止，经行如常，亦无腹痛之患。

按语：经闭当与有孕析别。有孕之停经，来之突然，早期有择食、恶心、喜食酸辛、头昏倦怠、嗜卧懒言，必见六脉滑疾而流利，两尺尤甚，寸关多弱。经闭多先见月经后期，量少或先后无定期，逐渐而停，绝无呕恶现象，脉见尺部微涩，或滑而断续不匀，或沉而急，或微而细，若以为孕而养痈遗患，误事非浅。哺乳期之停经或暗经不在此例。

何任经验

席汉综合征是一种内分泌病，由于产后大出血，供应脑垂体的血管痉挛收缩，造成脑垂体梗塞、坏死。因此，脑垂体分泌的激素大大减少，以致其所支配的下级内分泌腺，如性腺、甲状腺、肾上腺等发生萎缩，功能减退，如治疗不及时，严重者常可致死亡。现介绍何任教授治疗席汉综合征一例如下。

病案：某患者，1985年4月1日初诊。

患者去冬因产后大出血，昏厥不省人事数小时，经抢救而回逆。某医院确诊为席汉综合征。至今面色萎黄，皮肤干枯，身体羸瘦，乳房萎缩，倦怠不能自立，站立则昏晕，语声低微，脘胀纳滞，时思呕泛，心悸心慌，嗜睡，毛发脱落，大便量少而艰，数日一行。舌淡，苔薄，脉弱。先宜疏理脾胃兼益气血。

处方：太子参12g，姜半夏9g，川连3g，川朴9g，姜竹茹9g，砂仁3g，丹参9g，白芍9g，炒谷芽30g，黑归脾丸30g（包煎）。7剂。

二诊（1985年4月8日）：药后面色转佳，心悸已瘥，纳亦渐展，略有呕泛脘胀，舌淡，苔薄，脉弱，仍守前法。

处方：党参12g，姜半夏9g，川连3g，川朴9g，姜竹茹12g，砂仁3g，丹参9g，白芍9g，炒谷芽30g，制首乌9g，黑归脾丸30g（包煎）。7剂。

三诊（1985年4月15日）：呕泛脘胀尽除，纳展，自觉体力渐复，苔薄，脉转有力。原旨加减续进。

处方：党参15g，姜半夏9g，姜竹茹12g，川朴9g，砂仁3g，神曲9g，丹参12g，白芍12g，制首乌12g，黑归脾丸30g（包煎）。7剂。

四诊（1985年4月22日）：诸症稳定，唯近日感冒，略有形寒，原方加桂枝6g。7剂。

五诊（1985年4月29日）：外感形寒瘥瘳，面有润色，体力渐复，并略能操持家务，纳展，大便日下，唯艰结耳。舌淡红，苔薄，脉软。宜益气血为主。

处方：党参15g，茯苓12g，炙甘草9g，当归9g，白芍12g，川芎6g，丹参12g，川楝子5g，姜竹茹12g，制首乌12g，麻仁6g，红枣9枚，阿胶9g（另烊冲）。7剂。

六诊（1985年5月6日）：病情稳好，精神舒如，能单独前来就诊，诉体重增加，有新毛发生长云云。仍以原旨进。7剂。

七诊（1985年5月13日）：去冬生产至今半年有余，首次汛行，色量如常，前方去川芎，续进7剂。

此后又服数剂以善其后。

按语：此病属于中医“产后虚损”的范畴，其病机与血虚气脱而致“产后血晕”有类似之处。此即李东垣所说：“妇人分娩……及半产漏下，昏冒不省，瞑目无所知觉，盖因血暴亡，有形血去，则心神无所养。”根据产后大出血的病因病机及初诊时患者所表现的面色萎黄、身体羸瘦、心悸心慌、语声低微、舌淡脉弱等一派虚象，本该大补气血。然仔细审之，脘胀纳滞时思呕泛又非一味补益之所宜，此乃产后气血亏虚致脾胃受纳与健运之功能两俱障碍，脾气不升，胃气不降，则脘胀、纳滞、呕泛，而脾胃失健与气血亏虚又可互为因果。古人云“有胃气则生，无胃气则死”，又有“胃气一竭，百药难施”之戒，因此，恢复后天之本——脾胃的生化功能，乃是当务之急。故根据中虚湿阻、气血两亏的病情，在初诊方中投以辛苦之半夏，辛开散结，与川连、竹茹同用以除痞满呕逆；以辛香性温之砂仁、川朴醒脾和胃，行气宽中；取太子参益气清补，与半夏、川连相伍尚寓有泻心汤之意；“丹参一味，功同四物，能补血活血”（《妇人明理论》）；更用黑归脾丸益气补血，对血虚甚者尤为适宜，与炒谷芽同用则使补而不滞。观全方，寒温合用，辛苦并进，补泻同施，斡旋气机，冀其升降复常，后天之本健运，气血生化有源。

二诊时诸症轻减，效不更方，原方加制首乌以补肝肾、益精血、润肠道，太子参易党参增加益气健中之力。

三诊时呕泛脘胀尽除，脾胃已启，体力渐复，“沉疴有振起之望”，乘胜前进，原方去川连，谷芽易神曲，续进。

五诊时舌脉佳转，脾胃功能进一步恢复，病情顺进，唯大便艰结，此乃血虚津枯，肠道失润所致。故改用补益气血为主治之，方用气血双补八珍汤去白术、熟地、甘草，保留前方的丹参、制首乌、姜竹茹，加上阿胶、麻仁、川楝子。八珍汤双补气血，因阴阳互根，气血同源，气可随血虚而不足，血可因气弱而亏虚，所以治宜气血双补，使阴生阳长，气运血生。加补血滋阴之阿胶、润肠通便之麻仁，以增补益之力，更以少量川楝子，能疏理气机，为佐使药，此乃取一贯煎中用川楝子之意矣。

末二诊患者毛发生长，月事已行，说明脏腑功能已逐渐恢复至正常（按西医学观点则是肾上腺、性腺等分泌功能趋于正常）。患者感到自己身体恢复正常，其感激的心情溢于言表。

综观辨证施治的整个过程，家父何任教授初诊时以调理脾胃气机为主而兼补气血，从中焦脾胃着手乃是治疗成功关键的一步。待脾胃得运，则以大补气血为主，此时补虚则无碍脾之弊，故收效颇捷。根据脾胃情况用清补之太子参至二诊时易党参，补益药剂量逐步增加，可以看出组方遣药之周密精当，这些都是取得成功不可缺少的因素。在整个治疗过程中未用过激素，而使此重症患者获得康复，这充分体现了中医药的优越性。

宋健民经验

闭经，又称“经闭”或“不月”，是指月经不来潮的一种证候。月经停止分为生理性与病理性两种。妊娠期、哺乳期、绝经期无月经来潮属于生理性闭经。病理性闭经又分为原发性和继发性两种。凡年龄在18周岁以上，月经尚未来潮，称为原发性闭经。已有正常月经周期，又停止3个月以上为继发性闭经。

另外，临床上还要注意女子的正常发育。好在月经初潮后，可能出现一个阶段的闭经，或因生活环境变迁，或因精神因素的一时影响，也可能出现暂时性闭经，一般不用治疗，如果观察半年仍未恢复，则应辨证施治。闭经的发生还应和早孕严格鉴别。

导致闭经的原因虽多，但归纳起来，不外乎虚实两大类。虚者多由经血不足，血海空虚，无血可下；实者多因邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。总之，无论虚实之闭经，其治疗原则是相通的。“闭者通之”，是治疗的关键。因而，自创“益红通经宁”，随虚实寒热之证而加减，在临床上取得了满意效果。

一、益红通经宁的运用

药物：益母草、红花、血竭（为末冲服）。

用法：共为细末，每服9g，日3次，开水送服，或加入所用的方剂之中一同煎服。

主治：各种闭经。

加减：如青年女子劳伤心血（用脑过度或考试紧张而致闭经者），即《内经》云，胞脉痹，月事不来也，可配柏子仁丸补而通之（柏子仁、熟地黄、当归、赤芍、白芍、牛膝、川断、泽兰、卷柏），并加龟甲。成年妇女，每因情绪刺激经闭者，配服得生丹疏而通之（柴胡、广木香、当归、赤芍、白芍、益母草）。若受寒经闭，多配温经汤温而通之（吴茱萸、肉桂、当归、川芎、白芍、干姜、半夏、党参、牡丹皮、阿胶、麦冬、甘草），并加牛膝。若肾虚体胖经闭者，温肾化痰而通之，可配桂仙汤（仙灵脾、仙茅、肉桂、肉苁蓉、巴戟天），并加白术、枳壳、薏苡仁、半夏、茯苓、陈皮、丹参。

二、验方

1.蚕砂160g，黄酒500mL，水500mL，煎成500mL，分3个晚上服完（不分青年、中年，凡因受寒或移居异地而闭经者皆效）。

2.生山楂30g，鸡内金30g，黄酒引，水煎服（青年女子经闭用之有效）。

3.丹参30g，茜草30g，水煎服（中年妇女用之良效）。

三、病案举例

病案1：褚某，女，26岁，莱阳于家店人，学生。1990年10月5日初诊。

因未能考上大学，以致经闭2年余，服归脾丸、黄体酮均无效，经我校隋老师介绍来诊。症见失眠多梦，腰部疼痛，脉弦无力，舌赤有斑点。诊为血虚瘀热，心肾不交。用柏子仁丸加减：龟甲10g，生地30g，益母草30g，红花9g，血竭3g。水煎服，连服5剂即来月经。

病案2：姜某，女，43岁，莱阳十五中学职工。1994年11月10日初诊。

月经1年半未来潮，身沉重，小腹胀，乳房胀痛，曾服桃红四物汤、蚕砂、黄酒、益母膏等均无效。其人面色暗黄，脉弦涩，舌暗，饮食二便均正常，自己认为是早期经闭，无法治疗，抱着试试看的想法前来就诊。根据上述症状，拟予得生丹，加香附10g，牛膝30g，红花9g，血竭3g，乌药10g，川芎9g，橘叶12g，苏梗30g。水煎服，5剂即来月经。

病案3：于某，女，33岁，莱阳商校职工。2001年6月30日初诊。

因月经来潮时曾吃过生冷食物，从而经闭至今已5个多月，故来就诊。症见怕冷，恶心，不敢食冷物，时有饥饿感，全身无力，小腹冷，白带不多，腰不痛，二便正常，脉弦细无力，舌淡苔白。诊为寒凝血滞，气血不足。采用温经汤，加黄芪30g，牛膝30g，益母草30g，血竭3g，红花9g，香附10g。水煎服，6剂。服至3剂即见月经来潮。

病案4：孙某，女，36岁，农民。1999年1月7日初诊。

闭经1年多，经中西医治疗无效，经我校王老师介绍来诊。自诉经闭，腰痛甚，怕寒凉，白带多，色白稀，无味，饮食二便均正常，脉两尺弱，舌质有瘀斑。诊为肾虚血瘀闭经。治以桂仙汤，加菟丝子30g，山药30g，车前子30g，熟地黄30g，当归10g，赤芍15g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，血竭3g，益母草30g，牛膝30g，香附9g。水煎服，服5剂未效，继服5剂月经即来潮。

张子琳经验

女子年龄超过18周岁，仍不见月经来潮，或曾来过月经，但又连续闭止3个月以上，除外妊娠期、哺乳期等生理性闭经者，均称为闭经。闭经亦名“经闭”“月闭”“月经不行”。其原因很多，脾虚、肾虚、血枯、血滞、气滞、痰湿、寒凝等均可引发。此处仅通过病例来讨论经水适来，冒雨涉水，或骤遇风寒，血为寒湿所凝之闭经。由寒湿凝滞而成之闭经在未婚女子中并不鲜见，因此张老的经验治法对于临床治疗颇有参考价值。

病案：杜某，女，18岁，未婚，学生。1977年11月11日初诊。

月经闭息不行已4个月余，患者素体尚健，经候正常，无慢性病史，只因4个月前，月经将至，外出遇雨，风雨交加，遂觉身凉，亦未在意，淋雨而归。当时并无明显不适，自此月经闭息，脐腹疼痛，食欲尚好，二便如常。曾服西药等治疗未效，由其母领来求治。观其舌淡，苔白，脉沉。此属寒凝经闭，治宜散寒养血，理气通经，拟温经汤加减治之。

处方：当归12g，川芎10g，白芍10g，半夏10g，麦冬10g，炙甘草6g，吴茱萸10g，桂枝6g，阿胶10g，丹皮6g，香附6g，乌药6g，党参10g，生姜3片。水煎服。

2剂后，月经随即来潮，腹痛亦好，体健复元。

按语：室女经闭，无非虚实两端。实证又可分为气滞血瘀和寒湿凝滞两种。本案患者素体健康，发病时间不长，亦无明显的虚损证候，起因为淋雨感寒，乃寒湿之邪客于冲任，血为寒凝，故少腹疼痛，胞脉阻塞，经水不得来潮，遂成闭经之证。舌淡苔白，脉沉，皆为寒湿内阻之象。张老用仲景温经汤散寒扶正，温经祛瘀以通经，投之即效。

李寿山经验

刘某，女，30岁。1975年2月11日初诊。

患者闭经已2年。14岁月经初潮，周期28～30天，经期3～5天。婚后2年怀孕，按期分娩，产后流血过多，曾用大量止血剂，延至2个月余血始止。此后，常感少腹冷坠，倦怠无力，但饮食精神正常，未加介意。产后1年月经来潮，色暗量少，2日即止。继则出现腰膝酸软，神疲乏力，短气懒言，食纳减退，并闭经1年未潮。曾去某医院，经内科、妇科检查，未发现异常病变，予以黄体酮对症治疗无效。患者体质日渐衰弱，纳呆食少，瘦弱乏力，背寒怕冷，渐则面黄无泽，精神憔悴，肌肤甲错，毛发脱落，尤以腋毛及阴毛为甚，性欲淡漠，白带全无，乳房萎缩，现已停经2年。经某医院检查诊为席汉综合征，用中西医各法治疗无效。诊其脉沉细无力，舌质淡暗无苔。

辨证：失血过多，营阴已亏，未能及时调理，累及脾肾，导致精血不足，阴阳俱虚，故见纳呆食少，精神憔悴，毛发脱落，背寒怕冷，性欲淡漠，乳房萎缩；止血留瘀，久病入络，因而肌肤不荣，肌肤甲错；终由精血亏损、冲任不盛而成血枯经闭。

治法：健脾益气，补肾填精，佐以化瘀。

处方：黄芪六钱、党参三钱、当归二钱、熟地黄四钱、枸杞子三钱、肉桂一钱、炒山药三钱、肉苁蓉三钱、巴戟天二钱、仙灵脾三钱、炒麦芽六钱。水煎服。

另用酒军、土虫各等份研末，每剂六分，胶囊盛服。早晚各1剂。

进药2周，体力见壮，食纳好转，守方又治2周，背寒怕冷、少腹冷胀消失。原方增减治疗1个月余，精神食欲恢复正常，皮肤已转润泽。毛发未再脱落，乳房萎缩已有改善。仍宗原法扶正以缓治，原方加量3倍，停酒军、土虫方，加紫河车粉四两、鹿角霜二两，每剂二钱，日服3次。治疗约3个月，面转红润，乳房、毛发均复正常，已有白带，并感少腹轻微胀痛。脉沉细，舌质红，无苔。此脾肾复健，精血渐充，有经水来潮之佳兆。处以汤剂，促其通经。当归一两、川芎三钱、香附三钱，黄酒引，水煎服。进药3剂，阴道有少量淡红色分泌物排出。续进3剂，经水渐畅，色淡黄，量较少，3日始止。经水已通，上药停服。嘱继服金匮肾气丸以善后。通过以上治疗近半年，月经完全正常，全身情况已复元，病告痊愈。

按语：闭经最早见于《内经》，称其为“不月”“月事不来”“血枯”，指出其病因为忧思郁结，伤其心脾，“失血过多，房劳过度，肝血亏损”“寒邪凝血”“胞脉闭……不得通”等。观其病因病机不外虚实两类，但纯实、纯虚者较少，多为虚实夹杂。本案闭经，系由失血过多引发气血不足，精血亏虚，脾肾两虚，冲任不充，导致血枯之经闭。由于阴虚气弱、止血留瘀、久病入络等因素，夹有寒凝血滞。治疗全过程大约分3个阶段，首先益气健脾、补肾填精以扶其本，佐以活血化瘀治标，通其冲任之脉。经过治疗病有起色，精血尚未充实，则转入第二阶段，扶正为主，以丸药缓图。经治经血渐充，有经血来潮之先兆，此时气血尚有瘀滞，冲任未通，有待养血活血调气以通冲任，促其经行。故药后经水来潮，量虽不多，已属经通。最后嘱其常服金匮肾气丸补肾气，调阴阳，作为善后之治亦属重要。诸法切合病机，故获满意效果。

李济仁、张舜华经验

病案1：杜某，女，26岁，农民。1983年1月13日初诊。

经闭载余，胃纳不馨，神困肢软。服中西药无效。脉沉细，苔薄白。究其病因，乃肝脾气郁。

诊断：闭经（肝脾气郁）。

治法：疏肝行气，活血调经。

处方：制香附9g，台乌药9g，青陈皮各6g，煨川楝9g，制首乌12g，当归12g，川芎9g，炒白芍9g，广郁金9g，益母草15g。6剂。

二诊：药后恙情如期，但觉两侧少腹隐痛。盖气滞必兼血瘀，前方行气有余，活血尚嫌不足。宗前方，加强活血之药。

处方：当归15g，川芎12g，丹参15g，泽兰12g，白芍9g，益母草子各15g，怀牛膝9g，制香附9g，红花6g。6剂。

三诊：经血已来潮，但量少色淡。腰酸肢软神困依旧。此为郁久暗耗肝阴，气血不足之象。宜培补气血，通利经脉。以桃红四物汤合君子汤化裁投之。6剂后病告痊愈。

按语：闭经是妇科常见的一种疾病，可因全身或局部性病变引起。先生长于以气血辨治各型闭经。本案患者，证虽属气郁经闭，无明显血瘀见症，然而气郁必兼血滞，有郁必有瘀，故郁瘀并治，行气而获郁开经通之效。理气开郁药中适当佐以活血之品，效果理想。行气药与活血药有许多共同的药理效应，很难截然分开，故前人提出了“气中之血药”和“血中之气药”。活血药物能够增强气血流行，气郁之证即使无明显的血瘀见症，亦可放胆用之，并无“致虚”之弊。

病案2：张某，女，35岁，工人。1999年8月初诊。

患者月经停止1年余。2年前行人工流产术，术后月经前正常来潮，遂口服复方甲地孕酮避孕，共服药半年，停药后经闭不行。曾在某医院行人工周期治疗，月经尚可来潮。此后继续行人工周期治疗，停药后月水杳无汛息，迄今已届1年余。带下一般，腰时酸，饮食正常，二便自调，余无明显不适，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。妇科检查正常。

诊断：闭经（肾虚精亏，冲任不足）。

治法：补肾益精、调理冲任，佐以益气养血。

处方：菟丝子20g，覆盆子20g，枸杞子15g，五味子15g，车前子15g，潞党参15g，炒白术15g，当归15g，白芍15g，熟地黄15g，茺蔚子10g，紫丹参15g。水煎服，每日2～3次。

二诊：上方连服10剂，感乳房胀痛，腰时酸，白带量多色白，余无明显不适，苔薄白，脉细弦。守上方加仙茅15g，仙灵脾15g，柴胡10g，以平补肾阴肾阳，稍佐柴胡以疏肝。

三诊：上药再服10剂后，月经于9月10日来潮。今经行第3天，量始少，经色红，无血块，腰时酸，苔薄白，脉平缓。仍遵前法调治善后。

随访半年，月经完全正常。

按语：口服避孕药所致闭经多无明显苦楚，或所苦甚微。先生诊治此候，每责之于肾，用补肾法治多获良效。盖肾主水，受五脏六脏之精而藏之，肾精为天癸、经水之源。《素问·上古天真论》曰，女子七岁，肾气盛；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。其已明确提出了女子之月经正常与否与冲任关系密切。本病例西医常以人工周期治疗使经行，最终逾年余而不复来潮。五子衍宗丸由菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子、车前子五味药物组成，皆为植物种仁，味厚质润，既能滋阴补血，又蕴含生生之气，实为填补精气、益肾固涩之良方。

本案用五子衍宗丸为主补肾填精，又用巴戟天、仙灵脾、胡芦巴等补肾之阳，冀平补肾阴肾阳，则肾气渐充。又虑患者年已五七，阳明脉始衰，阳明脉乃多气多血之经，故于补肾之中佐以益气健脾之参、术，以资化生水源，稍佐柴胡、香附理气调经，当归、白芍补血养血，共奏滋肾益精、健脾益血之功，故而效速。

李翰卿经验

一、闭经八证，少虚多实，审证求因，各施其术

闭经病证当排除妊娠、乳子、歇经、断经等生理现象及石女、暗经等先天因素。因其病因多样，病机复杂，故临证首辨其寒、热、虚、实，次辨其表、里、气、血及在脏、在腑之不同，据全身兼症及脉症审因论治。李老从脾虚、血枯、热结、寒凝、气滞、血瘀、痰湿、食积八型论治。

1.脾虚

脾虚者，由于摄入不足，或劳倦过度，或误服汗下攻伐药，损伤脾胃，化源不足，血海不能满溢，致月经久闭不行。如《兰室秘藏》所谓：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰老，而致经水断绝不行。”症见月经数月不潮，神疲肢倦，胸腹胀满，饮食不化，消瘦，大便溏泄，舌淡苔薄，脉细。脾虚又有脾气虚及脾阳虚之异，脾气虚者，健脾益气，方用归脾汤加鹿茸；脾阳虚者，健脾温阳，方用参苓白术散加当归、川芎、附子、肉桂，或八珍汤去白芍、川芎，加黄芪、补骨脂、香附、山药。

2.血枯

血枯者，为血虚之重，“枯者竭也，血虚极矣”，生化血液的机能障碍，血液匮乏，渐而枯竭，如源断流，则无血可见。症见月经经年累月不至，饮食日减，肌肉渐消，面黄发落，甚且骨蒸潮热，舌淡，脉细。轻者用人参养荣汤，重者用资生通脉汤，后者药物有炒白术9g，生山药30g，生鸡内金6g，元肉18g，山萸12g，枸杞12g，元参9g，生白芍9g，桃仁3～6g，红花3～4.5g，甘草6g。

3.热结

热结者，由于心胃积热，蕴于中焦，经血为热所结，血海无血可行。症见经闭，喜冷恶热，口舌干燥，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉数有力。治宜养血清热调经，当分上、中、下三焦何处结热而用药有所偏倚。方用玉烛散，即四物汤合调胃承气汤或加黄芩、栀子、连翘、薄荷、竹叶、蜂蜜。

4.寒凝

寒凝者，为经产之时血室正开，感风受寒，或伤于生冷，血为寒凝，经血被阻不行。症见月经不至，喜热性饮食，恶寒，小腹冷痛，口不干，脉沉迟或紧。当辨表寒、里寒轻重，分别用吴茱萸汤或琥珀散，以温散攻逐通经。

5.气滞

气滞者，七情郁结，气机失于调畅，经脉阻塞，经血被阻。症见闭经，胸腹胀痛，喜太息，时嗳气，头晕，两目干涩，左脉沉弦。方用逍遥散加香附、泽兰、丹皮、生地、郁金、黑栀、黄芩等疏肝解郁，活血调经。

6.血瘀

血瘀者，为经期产后余血未尽，继外感内伤，致宿血停滞，凝结经脉，胞脉被阻，经血不得下行。症见经闭而小腹疼痛拒按，舌紫有瘀，脉沉涩。临证视其体质盛衰用泽兰汤（泽兰、当归、白芍、甘草）合柏子仁丸（柏子仁、牛膝、卷柏各15g，泽兰、续断各60g，熟地黄75g）或通瘀煎。

7.痰湿

痰湿壅阻者，其人必素体阳虚，水湿不化，聚而阻胞，致经闭不行。症见闭经肥胖，恶心痰多，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑。治宜祛痰通经。方用芎归二陈汤。

8.食积

食积者，由于积食，饮食不进，不能生化经血。症见月经闭而不行，脐腹胀痛拒按，恶食，嗳腐吞酸，舌胀苔厚，脉滑，右关明显。方用大承气汤荡涤肠胃，排除积食。

二、因病致闭者，宜治其病，由闭致病者，但调其经

闭经一病与他病并见者，当别病之先后。如陈素庵所论，血分因经闭，血壅不行，流于四肢而形成浮肿，为经病而致他病，不必治肿，但调其经。方用小调经散加红花、丹皮、牛膝，调经活血则肿自消。小调经散原治产后水肿，组成药物有白芍、当归、没药、琥珀、桂心各3g，细辛、麝香各1.5g，共为细末，每服9g，姜汁温酒调服。先浮肿而后经水断绝不行，“膀胱者，州都之官，气化出焉”，膀胱气化不行，水饮溢于肌肤，从而影响了月经的正常来潮，但治其肿。脾升清降浊，为运化水湿之枢纽，故治宜健脾行水，理气利尿。方用茯苓导水汤，药物为茯苓、槟榔、猪苓、砂仁、木香、陈皮、泽泻、白术、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏梗各等份。

血滞、血枯均有变证，妇人经闭咳嗽，宜从速治疗，否则病久体衰，感受风邪，虚实夹杂，终成血分劳证。症见经闭，久嗽，骨蒸，潮热，自汗，盗汗，消瘦食少，脉虚数等，为气、血、阴俱虚之证。宜据其脉症，辨其虚之在气、血、阴之偏重而施补脾益气、滋阴宁嗽、退蒸止汗之不同治法。李老据多年临床经验认为，此证阴虚最重，治宜滋阴为主，方用劫劳散，药物组成有白芍、炙芪、人参、五味子、阿胶珠、茯苓、当归、生地黄、半夏、生姜、大枣，水煎服。

邹云翔经验

病案：黄某，女，18岁，演员。1961年2月初诊。

女子二七而天癸至，盖冲脉盛也。冲为血海，血脉充盈，地道温和，则月事以时下，而必赖阳明气血之盛，充沛贯注，络脉自通。阳明者，胃也，胃为水谷之海，气血之根本也。患者平时刻苦练功，酷喜冷饮，耗热伤气，致伤阳明气血，不月者年余矣。且带下如注，头昏，心悸，演唱时气短不续，纳少便溏。脉象沉细而紧，舌苔淡白。阳明气血不冲，冲任为之不利也。治病必求其本，当为温养胃家气血，宗仲圣温经汤化裁。

处方：淡吴萸2.4g，龙眼肉12g，黑大枣5个（切），鲜生姜3片，炙甘草6g，陈艾叶6g，麦冬9g，广木香2.4g，四物丸12g（包煎），楮实子9g，肥玉竹9g，清阿胶6g（烊化冲入），春砂仁3g，核桃仁9g，资生健脾丸9g（包煎）。

另：矾石丸3粒，隔日用1粒纳入阴道内。

服上方10剂后，经即来潮，白带亦显著减少。

按语：某单位，有经闭患者10人，年龄17～20岁者7人，21～25岁者3人，经闭3～6个月者8人，6个月以上者2人。10例患者，皆伴有大量白带。该单位领导特邀邹老诊治。邹老究其经闭之因，多由练功或演出之际，贪凉饮冷过度，寒结胞门，因而伤及阳明，化源不足，地道不温所致。予以温经汤化裁，外用坐药，效果颇好。投药5剂经来者5例，6～10剂经来者4例，20剂经潮者1例。使用矾石丸3～4粒后，白带皆得显著减少，乃至痊愈。冲脉固为月经之本，然究气血之盈亏，全由水谷饮食之盛衰。冲脉之血，总由胃腑水谷所化，可见胃气与冲脉息息相关。月事之本，本于冲任，必借阳明为之枢机也。阳明者，水谷之海也，心为之母，脾为之助，胃伤，故心脾受病。心、脾、胃三经皆病，冲脉无血气以泽灌，故女子为之不月也。仲景宗《内经》之奥旨，制有温经汤，吴萸为之主者之所由来也。

本例患者系一演员，勤学苦练，耗热伤气，平素贪凉饮冷，久之，中土阳衰，纳谷减少，化赤无源，心虚不能供血，脾虚无以统血，冲无血灌，寒气内凝，地道不温，有如雪窖冰天，血凝涩，气亦滞，经闭不下。周身络脉失于濡养，故头昏心悸；肠腑失濡，大便干结；土不生金，气短不能接续；经闭日久，胞宫蕴湿为热，故下白物如带也。本例患者，为10例经闭之一，皆宗温经汤意，温养胃家气血，俾得阳明之阴阳协调。立法处方未尝着重逐瘀，而经自行。此可谓善读仲景书者。

吴萸辛热，入脾胃，温中散寒；艾叶辛热，入脾肾，除沉寒痼冷；生姜辛热走窜，开郁温散而醒胃；龙眼甘温入心脾，补气养血；大枣甘温入脾胃，补中益气；炙甘草甘温，缓中和络而补脾；健脾丸、木香、砂仁健中理滞；四物、阿胶、楮实养血活血；核桃通命火，润肠补阳；麦冬、玉竹甘寒生津，和养胃阴，且监制辛热之品，所以协调阴阳。观本方，重用温胃养血之品，俾中土振奋，血气充足，经脉畅通，虽不用攻破之剂，而月经复潮。至于带下，病在子脏，故取矾石丸直入病所。炒矾枯涩，功能祛湿固脱；杏仁同蜂蜜作润剂，取其易化。此法简便易行，效果卓著，而今之医者却甚少用之。仲景良法，世多遗而不用者，抑又何也！

承淡安经验

病因：经闭之原因甚多，本条不过举其大略。实性之经闭，多由瘀血停积，新血不得下行，以致经闭而少腹硬痛，或由气化郁结，血滞不行，经闭而满腹胀痛，如胸闷噎恶，皆气郁之证也。虚性之经闭，多由血液贫乏或虚弱以致经闭而呈头眩、心悸、气短、肢冷等气血虚弱之现象，或脾胃虚弱，消化不良等，以致经闭之病而现食少、便溏、面黄等症状。然亦有生理异常，终身无月经者。

症状：经闭有虚性实性两种。虚性之症状为头眩、心悸、面色[插图] 白、脉细，初则经行减少，继则经闭不行，神疲气短，食少便溏，面黄无华，经期屡乱，渐至经闭。实性之症状为少腹硬痛，肌肤甲错，脉象沉细，腹满胀痛。

治疗：实性经闭：膈俞针入3分，留捻1分钟；血海针入3分，留捻2分钟；气海针入5分，留捻2分钟；中极针入3分，留捻2分钟；行间针入3分，留捻1分钟；曲泉针入3分，留捻1分钟；足三里针入5分，留捻2分钟。虚性经闭：三阴交、膈俞、肝俞、关元、脾俞、胃俞各灸5壮。

助治：益母草、红糖各30g，煎服。

预后：非器质性病变者多良。

备考：《针灸资生经》：“中极主经闭不通。”《百症赋》：“月潮违限，天枢水泉须详。”

罗元恺经验

一、诊疗经验

闭经一证，其病机有虚有实，其证候错综复杂，临床上往往取效较慢，或病情反复，是妇科比较难治之证。

现代医学将闭经分为原发性和继发性两类。前者是指女子年逾18周岁而月经从未来潮，后者是指女子行经之后，又停闭3个月以上者（近年中西医教科书已将继发性闭经的定义改为停闭6个月以上者。编者注）。原发性闭经者，常为先天禀赋不足所致，其中有子宫发育不良、卵巢功能不全、生殖道畸形等，部分患者可发现有染色体异常。继发性闭经者，常由月经后期、稀发、量少等发展而成，或因流产、刮宫不当，过度损伤子宫内膜而致，也有因卵巢功能早衰，或贫血、结核病及其他慢性病影响者，此外，惊恐、忧郁、悲伤过度、外伤等均能导致闭经。

由于闭经的病因比较复杂，临证时应注意详细询问病史，了解其起因及病情发展过程，还要进行必要的检查，了解生殖道的发育情况、有无畸形等。有些生殖器畸形可以通过手术得到纠正，而无阴道、无子宫或染色体异常所致的卵巢无能等，则目前尚无有效疗法，如确诊为此类闭经，则不宜浪费药物和时日了。

闭经的病机有虚有实，亦有虚实夹杂者。虚证为血海空虚，来源匮乏，仿如壶中乏水，虽倾倒亦无以泻出；实证由邪气壅阻，如壶中虽有水，但因壶口为异物所阻隔，水亦不能泻出。月经的产生，主要在于肾气-天癸-冲任-子宫的相互作用和协调，同时与心、肝、脾、肺及气血的整体协调也有关系，并具有定期藏泻的规律。在月经的调节机理中，肾起着主导作用。《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”又说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”子宫的藏泻受肾脏封藏、肝脏疏泄的支配，必须先藏以达到盛满，然后才能泻。月经的主要成分是血，心主血脉，脾主统血和生化气血，肝主藏血，并主疏泄，故月经之定期来潮，又有赖于脏腑及整体的协调，而主要着重于肾气（包括肾阴肾阳）之是否充盛。闭经之病机，多因肾气不充，天癸这种无形之水（微量之体液）不至，任脉不通，冲脉不盛，胞脉不充，这是临床上较多见的一种类型。除肾虚经闭之外，还有因脾气虚弱而不能生化气血，或亡血暴脱而致血海空虚，无余可下者，古称“血枯经闭”。这都是虚证闭经的机理。此外，亦有因心气不得下通，或肝气郁结而不疏泄，或气滞血瘀而阻隔胞脉、胞宫，或痰湿凝聚以致胞脉不通，这是实证及虚实夹杂证的机理。

肾虚经闭的主要证候是月经由稀少而逐渐闭止，或素未来经，带下极少而致阴道干涩，腰膝酸痛，或见身体发育差、子宫细小。偏阳虚者可见面色晦暗、眼眶黑或面额有暗斑，小腹空冷，四肢不温，舌淡暗，脉沉细；偏阴虚者可见面色潮红，五心烦热，消瘦，舌嫩红少苔，脉细数等。

七情郁结者常有明显的肝郁证候，如烦躁易怒，胸胁或少腹苦满，脉弦，或心悸怔忡，惊惕失眠，眩晕。这类患者常有精神创伤史可查。

血瘀经闭者多为突然闭止，闭经前常有流产、刮宫、产褥感染或流产后感染史，主要证候为小腹周期性疼痛、拒按，且逐月加重，甚者可有低热，舌紫暗，脉弦。这类患者应注意与早孕相鉴别。

痰湿凝聚而闭经者，体形多虚胖，胸闷，痰涎增多，倦怠，纳呆，面色苍白或黄晦，或毛发浓密，体毛增多，舌苔白腻，脉沉滑。

调治之法，主要针对不同的病机而定。一般来说，虚证或虚实夹杂者当以调理肾肝为主，而肾阴是月经的主要化源，故滋益肾阴乃调治闭经之要着。必待肾阴充盛，天癸依期而至，才能使冲任、血海旺盛，经血下行。但由于月经具有明显的节律性，是一个周期性藏泻交替的过程，如肝气之疏泄不利，亦足以障碍月经之通调。正如《傅青主女科》谓：“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”故调补肾阴，亦应因时制宜，在滋肾养血之中，适时佐以疏肝解郁行气之品，并引血下行，予以利导，使经血得以通行。在一月之中，阴血的消长也有其节律，则治法上的补与攻亦应循其消长规律。《素问·八正神明论》曰：“月始生，则血气始精，卫气始行，月郭满，则血气实，肌肉坚，月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。是以因天时而调血气也……月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。”故滋肾养血宜在阴历月的上半月（即初一至十五）进行，活血通经宜在下半月进行，以顺应阴血盛衰的节律，则疗效更好，这也是因时制宜的具体运用。

滋肾养血之方药，可选《景岳全书》之归肾丸加减化裁作为第一方。该方以菟丝子、熟地黄、杜仲调补肾气，山萸肉、当归、枸杞子养肝益血，佐以山药、茯苓健脾益气，它是以补肾为重点而又兼顾肝脾的要方。此方可连续服用22天左右。继用《景岳全书》之调经饮加丹参、川芎行气疏导，引血下行。方中以当归、川芎益血活血，香附、青皮行气疏肝，山楂、丹参活血化瘀，牛膝引血下行，茯苓健脾渗湿，为行气活血通经之方。此方作为第二方，接上方连服7天左右。兼有热者，再加丹皮、赤芍，兼寒者，加桂枝、小茴香，兼瘀滞者，加刘寄奴、桃仁、红花。停药数天后，如月经仍未来潮者，可再重复以上两方，继续调治。这种先补后攻的治法，一般要反复三四次，才易收效，因虚证闭经往往迁延日久，非短时可以取效也。

偏肾阳虚者，则应在滋肾阴的基础上加入温肾壮阳的药物，但又不可一味补阳，因肾阳依存于肾阴，是以肾阴为物质基础的。正如张景岳在《景岳全书》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故调补肾阳，应不忘肾阴。可选用促排卵汤（自拟经验方）作为第一方。本方以菟丝子、熟地黄滋养肾阴，熟附子、仙灵脾、巴戟温肾壮阳，当归、杞子养血益肝，党参、炙甘草健脾补气，全方既兼顾了肾、肝、脾三脏，又在益阴的基础上重点温补肾阳，使真阴生而真阳长。动物实验表明，本方具有改善卵巢、子宫的血液循环及内分泌功能，还有促进排卵等作用。

因七情郁结而致闭经者，应兼用心理治疗，注意情志疏导，解除其思想负担，以免影响疗效。

属肝郁证者，可用逍遥散加减，以轻剂调之；若心肾不交，心气不得下通者，可在归肾丸基础上加柏子仁、龙眼肉、石菖蒲、远志等以交通心肾。

属血瘀证者，治宜祛瘀通经，可用桃红四物汤。偏于寒瘀者，用《妇人大全良方》之温经汤，即以桂枝温通经脉，当归、川芎、赤芍养血活血，莪术、丹皮活血祛瘀，人参、甘草补气和中，牛膝引血下行。唯祛瘀通经之剂不宜久用，一般用7剂左右即可，祛瘀药的剂量，如桃仁、红花、莪术之类，亦应因人而异，根据体质的强弱和瘀滞的程度而决定剂量的轻重，不可过用以致伤正。此外，山楂肉、鸡内金等消导药也有化瘀通经作用，且药性平和，可适当配入上述方剂中，山楂用量可稍大，一般用至30g或50g，但有胃及十二指肠溃疡、胃酸过多者则不宜用。

属痰湿凝聚者，治宜化痰燥湿，佐以健脾养血，可用苍附导痰丸加减。方以法夏、胆南星、陈皮燥湿化痰，苍术、云苓健脾祛湿，枳壳、香附行气，神曲导滞，生姜、甘草和中。但方中缺乏血分药，可适当加入，如当归、川芎、丹参、鸡血藤之类，调治半月左右，则入牛膝、刘寄奴、泽兰之类以活血通经。一般亦应反复几次，疗效才显。

闭经的调治，除辨证要准确外，因时用药很重要，适时攻补，补与攻交替进行，是治疗闭经关键的一着。尤其是对于虚证患者。切不可以见血为快，妄行攻伐。治疗期间如见白带增多，则为佳候，是阴精渐复之征，不必加以固涩。此外，初见疗效之后，亦应注意巩固疗效，一般在通经后仍应继续调治2～3个月，使之建立正常的月经周期。

二、病案举例

病案1：覃某，26岁，未婚，生产建设兵团知青。1973年12月11日初诊。

患者年已26岁，从未来过月经，但有周期性下腹胀痛和带下增多等情况。平时自觉有阵发性心悸，睡眠欠佳，容易惊醒，胃纳欠佳。近几天有下腹胀痛感。有甲状腺功能亢进病史，经治疗后好转。身体较消瘦，某医院怀疑为子宫内膜结核，曾用抗结核治疗未效。又曾多次用西药行人工周期治疗，月经均未来潮。患者第二性征正常，肛检提示子宫比正常为小。舌尖有红点，脉弦细略数。

诊断：原发性闭经。

辨证：肝肾阴不足，兼有瘀滞。

治法：滋肾安神，佐以化瘀行滞。

处方：干地黄25g，黄精30g，怀牛膝25g，龙眼肉15g，山楂肉30g，桃仁10g，赤芍12g，青皮10g，茯苓25g。3剂。

二诊（1973年12月18日）：服药后睡眠好转，胃纳增进，心悸减轻，月经周期征兆已过。舌面有红点，脉细略数。治以滋养肝肾为主，佐以化瘀散结。

处方：黄精30g，生地黄30g，怀牛膝20g，龙眼肉15g，麦冬15g，山楂肉30g，丹参15g，白芍15g，青皮10g，茯苓30g，浮水石30g。6剂。

嘱每晚睡前服己烯雌酚1mg，连服22天，以期中西药配合，增强疗效。

三诊（1973年12月24日）：服药后精神续见好转，胃纳睡眠均佳，心悸减轻，舌脉如上。治以滋养肝肾为主，兼散结化瘀行气。

处方：生地黄25g，熟地黄20g，黄精30g，山楂肉30g，杞子10g，青皮10g，白芍15g，桑椹15g，玄参15g，夏枯草15g，浮水石30g。6剂。

四诊（1974年1月7日）：精神胃纳均好，白带增多，月经未潮。舌红少苔，脉弦细。治以滋养肾阴为主，佐以疏肝。

处方：菟丝子20g，熟地黄25g，黄精30g，杞子15g，怀牛膝20g，桑椹15g，白芍15g，川芎6g，党参15g，炙甘草10g，香附12g。4剂。

五诊（1974年1月11日）：精神好，月经未潮，舌有小红紫点，脉弦细略滑（己烯雌酚已服完），有下腹胀痛的月经周期征兆。治以补血活血，佐以化瘀通经。

处方：当归15g，川芎10g，熟地黄20g，生地黄25g，赤芍12g，山楂肉30g，刘寄奴15g，红花10g，桃仁12g。4剂。

六诊（1974年1月28日）：周期征兆已过，月经仍未潮。舌暗红，苔薄微黄，脉细弱。治以滋肾补肾。

处方：熟地黄20g，生地黄20g，怀牛膝20g，仙灵脾15g，杞子15g，菟丝子20g，枳实12g，当归15g。

以后按上述方法，在平时以滋养肾阴为主，佐以温补肾阳，资其化源；至有月经周期征兆期间，则着重活血化瘀通经，因势利导。服药至1974年5月，月经开始来潮。追踪至1975年2月，月经基本按期正常来潮。

按语：本例为子宫发育不良之原发性闭经。患者曾有甲状腺功能亢进史。从中医辨证来说，她一向身体稍瘦，眠食欠佳，常有心悸，舌有红点，少苔或有薄黄苔，脉弦细略数，加之有甲状腺功能亢进病史，其病机主要为肝肾阴虚，肝气郁结，虚火偏亢。肾阴为月经主要之化源，肝肾阴不足，化源不充，加以肝气郁结，故月经不能按期疏泄，但尚有周期性的小腹胀痛和白带增多等月经征象，这说明天癸之机能并非缺如，舌面有红紫小点，这是气血瘀滞之征。如能一方面滋其化源，一方面疏肝行气、活血化瘀，因势利导是可以奏效的。故采用先补后攻，边补边攻之法，即平时用滋补，在有周期征兆时用活血祛瘀通经，反复坚持一段时间，我们称之为中药人工周期疗法。本例过去曾多次用西药人工周期疗法未效，本次以中药为主，短期配服己烯雌酚以促进卵巢之功能。有些病例单用中药或西药治疗未效，改用中西结合是可以取得疗效的，覃某是其中之一。在中药的用药过程中，有时重用山楂肉，目的是用以消导化瘀以助通经；夏枯草、浮水石、玄参等咸寒散结，目的是针对其“甲亢”病史，因“甲亢”可以导致月经失调，从中医角度来说，这属肝郁、肝火之范围，适当合并处理，对通经是有帮助的。

病案2：杜某，女，22岁。1986年10月12日初诊。

患者向无月经来潮，形体消瘦，矮小，如未发育的女孩，乳房平坦，乳晕紫暗，情志抑郁，烦躁，口干，纳差，手心热，无带下，大便秘结。面色晦暗无华，唇红如涂脂，舌红少苔，脉弦细数。

诊断：原发性闭经。

辨证：肝肾阴虚，兼有内热瘀滞。

治法：滋肝肾，清内热。

处方：生地20g，玄参15g，麦冬12g，旱莲草、女贞子各15g，山萸肉12g，太子参、怀山15g，知母12g，黄柏10g。

嘱每日1剂，水煎2次，分服。饮食以清润为宜，注意补充营养，忌辛燥刺激之品。

二诊：服药半月后燥热症状渐消，五心烦热已解，大便调，舌边红，苔薄白，脉弦细。则去知、柏，加菟丝子20g，仙灵脾6g，肉苁蓉20g，以稍助肾阳。嘱再服10天。

三诊：诸症好转，有少许带下，舌红润，苔薄白，脉弦细。此为阴精渐充之征。宜滋养肝肾，佐以活血通经。

处方：生地黄20g，麦冬12g，女贞子15g，菟丝子20g，怀山20g，丹参15g，桃仁12g，茺蔚子15g，鸡血藤30g，山楂12g，麦芽30g。7剂。

四诊：服药后月经未潮，但胃纳渐进，舌脉同前。拟继续按滋阴、助阳、活血三法治疗。

调治3个月后，月经开始来潮，量少，色鲜红。乳房稍丰满，乳晕转淡红，体重增加，性情亦较开朗。

其后继续调治半年余，月经来潮数次，但周期较长。嘱用六味地黄丸、乌鸡白凤丸等继续滋肾调经。2年后随访，身高、体重均有增长，形体稍丰满，月经周期40～50天，唯经量偏少。

按语：闭经病因复杂，有虚有实，而以肾虚、血虚或虚实夹杂者居多，纯实者少。原发性闭经多因先天肾气不足，天癸不至，冲任不盛，以致血海空虚，无余以下，经闭不行。

本例年逾18岁，月经未来潮，且形体发育较差，第二性征不明显，并有阴虚阳亢的脉症。此乃先天不足，肝肾阴虚，天癸不至之原发性闭经。既有阴虚内热，又因热灼阴血，以致瘀热互结，阻滞冲任，本虚而标实。治宜滋养肝肾以培其本，佐以清内热、活血脉以治其标。不可一味活血通经，以见血为快。若犯“虚虚”之戒，重损其阴，则治之愈难。

调经之法，贵在补泻有时。肾之阴阳调和，天癸依期而至，任通冲盛，子宫藏泻有度，是正常月经的保障。对闭经的治疗，也要根据月经周期调节的规律，调理阴阳、气血的节律。应循天癸所至之期，以及子宫藏泻的规律，攻补兼施，使肾阴与肾阳平衡，精血充盈，冲任通盛，月经按期来潮。这是周期治疗的依据。

治疗的第一阶段重在滋阴。以增液汤合二至丸滋养肝肾，增其津血，太子参、山萸肉、怀山益气养阴，滋润肝脾，知母、黄柏清虚热。暂不予活血通经。第二阶段着重使阴阳互生，达到新的平衡。待燥热渐消，则去知、柏，加菟丝子、肉苁蓉以平补肾阴阳，稍佐仙灵脾以稍助肾阳，取其“阳中求阴”之意，使阴得阳升而源泉不竭。当肾阴渐复，精血渐充，则进行第三阶段的治疗，在填补阴精的基础上，加丹参、桃仁、茺蔚子等活血化瘀之品以通经下行。若经血未通，乃天癸未至、精血仍未盛满，不可强通之。宜继续滋养肝肾，行第二、三轮的周期治疗，使天癸至，冲任通盛，血海由满而溢，则月经来潮有期。

原发性闭经的治疗较为困难，应分辨可治之证与不可治之证，应检查生殖道发育情况，有时还要查染色体。如属处女膜闭锁或阴道闭锁者，应行手术治疗；若无子宫、或卵巢发育不全伴染色体异常者，已无治疗意义，应向患者及其家人说明。

病案3：张某，女，22岁，工人。1976年4月10日初诊。

患者8个月前工作时被一铁棒击伤头部，当时晕眩不醒，苏醒后则头胀痛，夜梦多，鼻干，口干而淡，大便干结，3～4天1次，从此月经便不来潮，至今已近8个月。患者面色较青，舌淡红，苔微黄，脉细弱。

诊断：继发性闭经。

辨证：脑髓督脉受伤，气血失调。

治法：活血宁神，佐以镇潜。

处方：当归12g，川芎10g，丹参15g，远志6g，磁石30g，桑椹30g，牛膝25g，枳实12g，熟地黄25g，白术10g。6剂。

二诊：服药后有少量白带，余症同上。依上法兼佐以温通。

处方：当归15g，川芎10g，怀牛膝20g，肉桂心1.5g，桑椹30g，香附12g，菟丝子25g，白术12g，党参15g。6剂。

三诊：服药后精神好转，白带增多，仍头晕梦多，脉缓弱，舌淡红。仍以活血为主，佐以行气通窍镇潜之品，照前两方以泽兰、钩藤、生地、枳实等加减。

服药至5月底，月经于5月25日来潮，持续5天净，量中等，色暗红，经前2天有下腹痛，无明显血块。以后仍继续门诊，月经基本按期来潮，追踪4个月均正常。

按语：本例为脑震荡引起的继发性闭经，故治法以活血宁神镇静为主，适当佐以行气之品。药后阴道有分泌物排出，这是闭经患者的良好反应。这种白带不仅不应该止涩，而且以能逐渐增加为好，因为这是闭经患者阴液充足之征，与带下病之由于湿热蕴郁者不同。本例经治疗，能于服药1个多月后使8个多月的闭经复通，效果尚称满意。因此种闭经主要由于气血紊乱所致，故应以调理气血为主，佐以宁神镇静镇痉法，使髓海安宁，气血调顺，月经自可恢复。

病案4：王某，女，32岁。1991年10月26日初诊。

产后闭经1年余。患者曾因婚后5年不孕在本科治疗而怀孕。其后因晚期妊娠胎盘早剥在广西行剖宫产术，当时出血甚多，输血1400mL，新生儿夭折，身心重创。产后月经停闭，曾在产后2个月时用人工周期治疗，行经1次，若只用黄体酮则不能通经。患者形寒肢冷，头晕眼花，脱发日甚，阴毛脱落，腰膝酸软，阴道干涩，性欲减退，近8个月左眼有飞蚊感，睡眠多梦，不能正常工作。头发稀疏、枯黄，面色萎黄，眼眶暗黑，舌质淡暗，苔白，脉沉细。妇科检查：外阴阴毛稀疏，阴道潮红，分泌物少，宫颈光滑，子宫后倾，略小，附件未见异常。

诊断：继发性闭经（席汉综合征）。

辨证：肾阳虚衰，血枯经闭。

治法：温肾壮阳，峻补气血。

处方：仙灵脾15g，仙茅、吉林参、炙甘草各12g，当归30g，怀山25g。

每日1剂，煎2次，温服。另炖服人参10g。

二诊（1991年12月15日）：返桂后按方连续治疗1个月，精神渐好转，畏寒减轻，带下稍增，12月3日月经来潮，量少，色淡，5天净。面色略有改善。舌淡暗，苔白，脉沉细。仍守前法。

处方：仙茅15g，仙灵脾、炙甘草各12g，当归、党参各30g，熟地黄20g，橘红6g。

另炖吉林参6g，和药。

按语：本例为产后大出血所致之继发性闭经。因产下血过多，阴损及阳，命门火衰，冲任血海枯竭，无余可下，血枯经闭，并有脏腑失养，阴阳两虚的表现。

肾为先天之本，脾为后天之本，对此阴阳气血俱虚重者，当大补先后二天，峻补气血冲任。乃用二仙汤加减，以仙灵脾、仙茅温肾壮阳，补命门之火；人参大补元气；重用当归温养冲任；炙甘草和中，并有激素样作用；党参、熟地黄、怀山等补脾肾，益气养阴。全方使阴阳和调，气血充盛，脏腑、冲任得养，则经血下行。

郑魁山经验

本病是指妇女卵巢功能紊乱，年过18岁仍未行经，或停经3个月以上的一种常见妇科疾病。属于中医学“月经不调”“女子不月”“经闭”范畴。多因气血瘀滞，或血源枯竭所致。

一、临床表现

1.虚证

月经逐渐减少而致经闭不通，头晕心悸，少气懒言，疲乏无力，面色苍白，肢冷脉微。

2.实证

胸胁痞满，精神抑郁，恶心嗳气，小腹胀痛，数月不来月经，面唇发青，舌色暗红，脉弦或涩。

二、辨证施治

针关元、气穴、三阴交。

1.虚证

消化不良，腹胀溏泄，属于脾胃虚弱，配中脘、天枢、章门，用热补法，以健脾养血。

如腰酸腿软，肢冷无力，属于肝肾不足，配肝俞、肾俞、关元俞、膀胱俞、气海，用热补法，以补益肝肾。

2.实证

心烦急躁，胸胁胀满，属于肝郁气滞，配肝俞、膈俞，用平补平泻法，以理气活血。

一般针刺治疗每日1次，10次为1个疗程，每疗程后休息3～5天。

在中国中医研究院西苑医院总结的34例病例中，总有效率为73.5％，平均治疗3～8次月经来潮。观察3个月，治愈率为55.9％。在治疗期间发现多数闭经患者三阴交、膀胱俞、气海、地机等穴处出现压痛点，但月经来潮时消失。

三、病案举例

病案1：某患者，女，25岁，未婚。1961年3月9日初诊。

患者15岁月经初潮，一向规律，28天1次，每次持续5天，量中等，色红有块。1959年冬开始月经不规则，20～45天1次，量少，超前或错后。1960年8月30日末次月经后，即未来潮，至今已6个多月，最近1个月来头晕，腰酸，疲倦无力，胸闷气短，有少量白带。一般检查：苔薄白，脉沉细涩，体温36.5℃，营养中等，体重43.5kg，血压140/118mmHg，其他未见异常。妇科检查：宫体后倾偏左，雌性激素中度低落，其他正常。实验室检查：白细胞8.0×109 /L，中性细胞70％，淋巴细胞29％，单核细胞1％，红细胞4.35×1012 /L，血红蛋白125g/L。

中医辨证系饮食失调，损及脾胃，冲任失养，无血以行。采用健脾益胃，培补冲任之法治之。取气海、关元、气穴、三阴交、关元俞，用热补法，留针20分钟，每日针治1次。

针治14次，患者感肠鸣腰酸、白带增多，又按上穴针治1次，月经于4月4日即来潮，因只来2天而量少，又按上穴继续针治5次，至第4次（23日），月经来潮，持续了5天，且血量和颜色正常，患者舌苔薄白，脉缓稍细，因症状均已消失而停诊观察。经5月和11月2次复查及随访，月经正常。

病案2：某患者，女，25岁，未婚。1961年3月9日初诊。

患者12岁初来月经，除有时冬季不来月经外，无其他症状。于1960年8月月经来潮后，至今已7个月未来潮，9月出现全身酸困，近2个月来经常出汗，夜间盗汗甚，全身疲乏无力。一般检查：两颧潮红，发育良好，营养中等，舌净无苔，舌尖稍红，唇干，爪甲枯，脉沉细无力，双侧地机、三阴交穴处有明显压痛，其他未见异常。妇科检查：子宫发育不良，后倾，其他正常。

中医辨证系先天不足，饮食失调，脾肾两虚，血海空虚。采用健脾补肾，培源养血之法治之。取中脘、天枢、关元、三阴交、肾俞，用热补法，每日1次。

针治4次，患者盗汗、疲乏等症减轻，即改用肾俞、关元俞、气海、关元、三阴交，治疗到12次，出现了烦躁腹痛。治疗到4月15日，针达14次时，月经来潮而停诊。经过5月复查和11月随访，患者月经基本正常。

哈荔田经验

闭经系指女子年逾18周岁，月经尚未初潮或行经而又中断达3个月以上者。妊娠期、哺乳期或初潮后数月内的暂时性停经，绝经期的绝经，以及古人所谓“居经”“避年”“暗经”等均不属本病范畴。

一、闭经之因虽繁复，实为血滞与血枯

哈师宗《景岳全书·妇人规》“血枯”“血隔”之论，认为闭经原因虽多，但要之不外血滞、血枯两端。血滞属实，多由风冷、气郁、血瘀、痰浊等实邪阻隔脉道，经血不得下行所致。临床可见有胸腹胀满，少腹疼痛，按之不减或反痛甚，或带下量多，或闭经之前伴有痛经，脉有力等。血枯属虚，多因大病、久病后，或经带过多，或产育频繁，或房事不节，或素体不足，致使阴血亏乏，血海空虚，无血可下。临床可见有面色萎黄或苍白，皮肤不润，心悸气短，神疲乏力，腰背酸楚，舌淡或光剥无苔，脉虚细等。

二、血滞宜通枯宜补，强攻峻补皆非度

闭经的治疗，原则上是血滞宜通，血枯宜补。但本病的病机特点是：实中多可夹虚，虚中常可兼实。所以，临床治疗上，对血滞者不宜强攻，血枯者亦不宜峻补。正如《女科经纶·月经门》引叶以潜之言：“血滞亦有虚热，血枯亦有虚热，故滞者不宜过于宣通，通后又须养血益阴，使津血流通，血枯者不可峻行补益，恐本身无力，而辛热之剂，反燥精血矣。”故临证时一定要详审病机，辨清其虚实寒热的兼夹情况，并在补泻攻散、寒热温凉诸法中灵活裁定。

三、实不过苦寒辛燥，虚不妄辛热滋腻

闭经的治疗，不仅在于实不强攻，虚不峻补，而且在药物的运用上，攻实不过用苦寒辛燥之品，以免伤津损液败胃，补虚不过用辛热滋腻之剂，以免燥血滞膈碍胃。但总以调和阴阳气血，使之平顺为目的。

实证者，以通为治。若血瘀气滞，症见小腹胀硬拒按，触之似有块物，两胁胀痛，烦躁易怒等，治宜活血化瘀，理气行滞，药如当归、赤芍、刘寄奴、丹参、怀牛膝、三棱、莪术、香附、川朴等。峻猛之虫类破瘀通经之品，如水蛭、虻虫等，以及过于辛燥之青皮、枳实等，用时宜慎。若寒凝血瘀，症见畏寒肢冷，面青或白，脘腹冷痛，大便不实，治宜温经散寒，活血化瘀，药如吴茱萸、高良姜、肉桂、刘寄奴、牛膝、桃仁、红花、三棱、莪术等，多不用大辛大热之附子、干姜等。若热与血结，症见发热，心烦，口苦，溲黄，便干，脉数等，治宜清热凉血，活血化瘀，药如赤芍、条芩、丹参、丹皮等，苦寒之栀子、黄柏、龙胆草等虽可随症而用，但不宜用量过大或过多堆砌使用。

虚证者，以补为治，补即所以通。若阴血亏虚，血海不足，症见皮肤干枯，毛发不泽，面白无华或面色萎黄，心悸健忘，五心烦热，舌淡红或淡白，脉细弱等，治宜养血滋阴，兼补脾气，药如生地、元参、当归、阿胶、党参、白术等。白术之类温燥之品的用量不宜过大，过于滋腻之熟地黄、黄精、首乌等虽善补阴血，亦多弃之不用。唯阿胶一味，虽有滋腻之嫌，但因其为血肉有情之品，补虚养血扶正之功甚佳，所以有时亦用，但要注意用量及配伍，防其滋腻之弊。若肝肾亏损，症见腰背酸楚，耳鸣目眩，两尺脉弱等，治宜补益肝肾，药如当归、白芍、女贞子、川续断、桑寄生等。仙灵脾、仙茅等辛热之品多不用，若病情需要，亦应小制其剂或适当配伍养阴润燥之药。

虚实兼夹者，应分清标本缓急，或急则治标，缓则治本，或标本同治，或先予治本再议其标，总以邪去正复为安。

四、枯滞总宜行活血，经通养荣滋阴液

哈师治疗闭经一病，无论血枯、血滞，常常加用活血化瘀药物。血滞用活血化瘀法自在情理之中，血枯用此法，古今多有非议，认为有涸泽而渔之忧。如张介宾就曾说：“血枯之与血隔，本自不同……岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异，为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。”这种观点的确很有道理，但若细读亦不难看出，张介宾等医家反对的是以活血化瘀为主治疗血枯闭经之法。而哈师治血枯闭经用活血药，是以原辨证立法为主，适时加用适当、适量的活血化瘀药物，故并不与张介宾等医家的观点相悖。在血枯初治时，可于大队补益之品中酌情加少量作用较平缓的和血之品，如当归、赤芍、丹参、鸡血藤等，以使补而不滞，促进血行。亦可初治不予活血，待治疗一段时间，血海渐充，气血渐复时，稍佐和血、活血之剂，如当归、赤芍、刘寄奴、牛膝等，可促使经通血行，月事早日得潮。

经通之后，无论原属血枯、血滞，都应不同程度地予以滋阴养血生津之品，使经水之源头充盛，进而取得远期疗效，而非一通即止。常用药如女贞子、鸡血藤、旱莲草、杭白芍、天花粉、原寸冬等。

五、病案举例

病案1：马某，女，24岁，已婚。1971年12月2日初诊。

患者素性急躁，1年前与其爱人言语不和，争执动怒，致月经行而骤止，从此月事延期，色深有块，经量逐月递减，终致经闭不行。于兹5月，腹痛如刺，不欲按揉，触似有块，小腹胀硬如墩，烦躁易怒，胁痛胫肿，大便干结，小便时黄，舌质暗红，苔薄腻，根部腻黄，脉沉细弦。此瘀血内阻，气机失宣，病在血分，堪虑成鼓胀，法宜气血两疏，重在化瘀。

处方：赤芍药、三棱、莪术、净苏木各9g，桃仁泥、刘寄奴、怀牛膝、全当归各12g，云茯苓、紫厚朴、香附米各9g，川芎片6g，女贞子12g。3剂，水煎服。

二诊（1971年12月5日）：上方服后，矢气频转，腑行不畅，小腹胀痛略松，胫肿依然，舌脉如前，血仍未至。此系瘀滞日久，上方虽药症不悖，但力有不逮，再依前法，加重攻破之力。处方：全当归、刘寄奴、怀牛膝、赤芍药各12g，紫丹参15g，五灵脂12g，生蒲黄、泽兰叶、草红花、川茜草、三棱、莪术，川大黄（另包、后下）、香附米各9g，瓦楞子24g。3剂，水煎服。便泻后去川大黄或减半服。

三诊（1971年12月20日）：药后大便畅行，胁腹胀痛续有缓解，月经来潮，唯量少色晦，夹有血块，脉沉弦，关上小滞，舌质渐润，苔薄腻。此胞脉通而未畅，瘀血行而未消，拟养血调经法。

处方：全当归、女贞子、鸡血藤各12g，旱莲草9g，泽兰叶9g，紫丹参15g，生蒲黄、刘寄奴、净益母草、赤芍药各9g，醋柴胡6g，香附米9g，川大黄6g（另包、后下）。5剂，水煎服。便泻后去川大黄。

四诊（1971年12月27日）：经血畅行，6天而止，腹痛已除，足肿尽消，二便趋常。嘱每日下午服七制香附丸半丸，上午服通经甘露丸1丸，连服20天。因其特意来津诊治，拟将返里，嘱其下次月经前1周，服3诊方4剂。

3个月后再来复诊，经行如常矣。

按语：本例因经期郁怒，经行骤止，结而成瘀，胞脉被阻，渐致经闭不行。血脉瘀阻，不通则痛，故小腹胀硬刺痛，拒按有块；气因血滞，不得宣达，故烦躁易怒，两胁胀痛；气不行水，故足胫浮肿。初诊以三棱、莪术、赤芍、桃仁等活血行瘀，厚朴、香附、川芎等理气行滞，当归、女贞子养血调经，茯苓利水。唐容川认为：“气为水化，水行则气行而血亦行矣。”但因血瘀既久，药力不逮，故二诊制重其剂，并加瓦楞子、大黄开破以广其效。《女科经纶·月经门》引叶以潜曰：“故滞者不宜过于宣通，通后又须养血益阴，以使津血流通。”故三诊于经转后，即以女贞子、旱莲草、当归、鸡血藤等滋补肝肾，养血益阴，使祛瘀而不伤血，殆即此意。

病案2：王某，女，23岁，未婚。1969年12月26日初诊。

既往常有经期延长、量少不畅、小腹冷痛等，于今经停3个月，脘腹冷痛，胸闷泛恶，面青肢冷，凛然畏寒，大便不实，白带量多，阅苔白滑，脉来紧细。此因寒客经脉，血凝不行，滞于血海，冲任失调，法宜温经行血。

处方：秦当归15g，三棱、莪术、草红花、桃仁泥、生蒲黄、酒元胡各9g，刘寄奴、怀牛膝各12g，杭白芍12g，香附米9g，广木香6g，淡吴萸、高良姜各4.5g。4剂，水煎服。

外用小茴香、吴萸、麻黄、枳壳、蛇床子各9g，布包，泡水，坐浴，早晚各1次（临睡前，坐浴时间要长些）。

二诊（1969年12月30日）：脘腹痛减，纳食亦增，带下已止，脉来沉弦。寒邪已得温散，瘀滞渐有下达，再守原法出入。

处方：全当归、女贞子、怀牛膝各15g，杭白芍12g，刘寄奴24g，益母草18g，京三棱、草红花、生蒲黄、酒元胡、香附米各9g，上肉桂、紫厚朴各4.5g。4剂，水煎服。

坐浴如前。

三诊（1970年1月6日）：腹痛已止，四末转温，大便得实。月经昨日已临，色殷红量少，小腹冷痛未作。再以调经法继之。

处方：秦当归15g，炒白芍、女贞子、川续断各12g，怀牛膝、刘寄奴各9g，草红花、香附米各6g，川芎片4.5g，泽兰叶9g，淡吴萸3g。3剂，水煎服。

嘱经后每日上午服安坤赞育丸1丸，临睡前服调经丸1丸，连服20天。另外，仍继续用小茴香6g，吴萸4.5g，布包，泡水，坐浴，日2次。20天后停药观察。

停药后，月经3次来潮，皆为正常。

按语：本例闭经3个月，乃因寒客胞宫，血海瘀凝，冲任不调所致。寒为阴邪，易损阳气，阳气不得宣达，故脘腹冷痛，四肢不温，面青畏寒，胸闷泛恶；寒气化浊，故大便不实，带下量多。初诊以吴萸、良姜温经散寒和中，香附、木香、元胡理气行血止痛，三棱、莪术、刘寄奴、桃仁、红花、牛膝等活血化瘀通滞，当归、芍药养血和血调经。俟寒邪得散，瘀血已有下行之势，则二诊因势利导，以肉桂温肾阳，鼓荡血行，当归、白芍、女贞养肝血，寓补于攻，重用刘寄奴、牛膝、益母草、三棱、红花、蒲黄等破瘀通脉，以畅冲任。全方攻不伤正，补不滞邪，务求血脉通畅，经顺自下。

病案3：穆某，女，16岁，学生。1976年5月14日初诊。

14岁月经初潮，每有经前腹痛，量少色紫，于半年前患感冒，愈后经闭不行，迄今已5个月余。患者形瘦神疲，入夜烦热，两手喜握凉物，心悸气短，纳少腹胀，小腹痛不欲按，口干不欲多饮，面色黄晦，唇有紫斑，肌肤干枯，两手背延及前臂有色素沉着，大便偶见黑色。近来见有低烧，腋下体温在38℃左右，查尿常规、尿三胆、胸透均正常。血红蛋白98g/L，血小板210×109 /L，血沉59mm/h，西医诊为低热待查。舌偏紫，无苔，脉细无力。证属营阴亏损，瘀血内阻，治拟滋阴养血，化瘀通经之法。

处方：当归15g，生地12g，元参、女贞子各12g，阿胶9g（烊化，冲服），炒白术、赤芍药各9g，泽兰、益母草各12g，山楂肉15g，生内金3g（研细，分2次冲服），青蒿6g，地骨皮15g。3剂，水煎服。

二诊（1976年5月17日）：药后腹痛轻，烦热减，食纳增，腋下体温37.2℃，脉细略数，较前有力，舌质渐润，有薄苔。药既中的，毋庸更张，原方加桃仁9g，再予3剂。

三诊（1976年5月31日）：上方连服8剂，诸症均减，腋下体温36.8℃～37℃，唯月经仍未来潮。昨日又突发寒热，体温39.8℃，头身疼痛，咽喉肿痛，有妨吞咽，白细胞13×109 /L。某卫生院诊为急性扁桃体炎，予对症处理。来诊时仍发热畏寒，有汗，头身痛，口渴欲饮，体温38.6℃，脉细数，苔薄白而干。邪在卫、气，拟辛凉清热兼予养阴，亟先治标再顾宿疾。

处方：金银花15g，连翘9g，蒲公英15g，防风6g，薄荷3g（后下），板蓝根15g，知母9g，牛子9g，黄芩9g，元参12g，甘草4.5g。3剂，水煎服。

锡类散、珠黄散各2瓶，合研，吹撒咽部。

四诊（1976年6月4日）：药后热势已减，食眠均可，体温37.2℃，仍口干不欲多饮。前方黄芩、元参各减半，再进2剂，体温已恢复正常，咽喉肿痛已愈，纳谷如常，唯月经来潮，小腹疼痛不喜按揉。再予养血化瘀法。

处方：太子参、当归各15g，赤芍、桃仁、红花、元胡、鳖甲各9g，天花粉12g，青蒿9g，茜草、醋香附各9g，鸡内金3g（研冲），甘草3g。3剂，水煎服。

10多天后其母来告，上方连服6剂，月经来潮，烦热已清，体温正常。复查血沉20mm/h。嘱服加味逍遥丸，每日2丸，上下午分服，连服1个月。

随访2年，月事一直正常，体格健壮，肌肉丰腴。

按语：本例素有经前腹痛，月经涩少，颜色深红，乃冲任不畅之候。感受温邪后，津液为伤不足以载血运行，遂致血瘀经闭而有发热。其入夜潮热、五心烦热、喜握凉物，颇类阴虚作烧之征，但面色晦滞，唇有瘀斑，皮肤干枯，色素沉着，腹痛拒按，渴不喜饮，脉象沉细，皆系瘀血征象。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》谓，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”，殆即指此。然则先有津伤，继则血阻经脉，耗损阴血，故血瘀阻脉、阴血亏虚当为本病之症结所在。加以患者为少女，阴血未充，难当攻破，故治须养血化瘀，扶正祛邪，两相顾之。方以当归、生地、元参、阿胶、女贞等滋阴养血，党参、白术扶脾以滋化源，赤芍、泽兰、山楂、内金破瘀行血，青蒿、地骨皮以清虚热。讵料热势方折，骤感风邪，故先予清解治其标，俟标病解除，再依原意治其本，使月事通下，低热自除。

病案4：毛某，女，24岁，未婚。1976年5月3日初诊。

2年前曾患闭经，行人工周期3次，已正常，半年后复发，经治疗又复正常，体力也渐有增加。近数月来因过劳、抑郁，常感心下痞塞，胸胁苦满，腹胀食少，泛恶嗳气，肢体沉困，大便或硬或溏，白带量多气秽，月事延期，带经日少，颜色淡红。此次又停经3个月余（末次月经在1976年1月13日），食后腹胀膨隆，不得俯仰，两胁窜痛，脉来弦滑，舌苔白腻。证系气滞不畅，脾胃升降失常，痰湿闭阻胞脉，先拟理气燥湿，宣畅气机之法。

处方：醋柴胡、炒枳壳、紫厚朴、香附米、杭白芍、清半夏各9g，云茯苓12g，广陈皮、藿香各6g，焦三仙各9g，广木香3g，粉甘草4.5g。3剂，水煎服。

二诊（1976年5月12日）：前方连服6剂，胁胀脘痞轻减，白带减少，纳谷渐增，泛恶已除，苔腻略化，脉仍弦滑，食后仍有腹胀，二便迫坠，腑行不畅。湿浊虽已渐化，气机仍未宣达，再拟理气化浊，通达脉络之法。

处方：醋柴胡6g，杭白芍12g，炒枳壳、香附米、香佩兰、大腹皮各9g，广木香4.5g，云茯苓12g，焦三仙各9g，广陈皮6g，紫丹参12g，滑石块15g（布包），番泻叶9g（另包，后下，便泻后去此味）。4剂，水煎服。

三诊（1976年5月18日）：药后腹胀已消，纳食续有增加，经仍未行。病发于渐积，治疗亦当缓图，改予丸剂调理。每日上午服沉香舒郁丹1丸，下午服七制香附丸1丸，连服7天。

四诊（1976年5月28日）：昨日经行，量少色淡，小腹胀痛，食纳又差，舌淡苔薄，脉象弦缓。此痰湿已化，瘀滞有下达之渐，应予理气活血化瘀之剂。

处方：秦当归、赤芍药、刘寄奴各12g，紫丹参15g，净苏木15g，怀牛膝、香附米、炒枳壳各9g，川芎片6g，广木香4.5g，炒神曲9g。3剂，水煎服。

五诊（1976年6月5日）：经行6天而止，色量尚可，体倦神乏，心悸少寐，纳谷不馨，白带仍有，苔润，脉缓。拟以两顾心脾，养荣理气之方，所谓“瘀通之后，必以养荣调之”。

处方：野党参、秦当归、鸡血藤、柏子仁各12g，炒白术、云茯苓、炒枣仁、沉香曲各9g，川芎片、广陈皮各6g，原寸冬9g，吴萸3g，炙甘草6g。4剂，隔日1剂，水煎服。

停药后观察数月，经事如常。

按语：经云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”本例素性抑郁，肝气郁结，心脾不舒，心不能行血以滋脾，脾不能运湿而成痰。痰湿困脾，故纳少腹胀，肢困神乏，白带量多；痰湿阻于胞脉，遂致经闭不行。其他，如胁腹胀痛、二便迫坠、呕恶吞酸等，皆系气滞不舒、肝胃失和之证。病在气而不在血，故三诊治方皆不用血药通经，但以四逆散合二陈汤理气燥湿，俟胃纳苏醒，气机调畅，化生有源，自能水到渠成。治不从心脾而从肝胃者，乃穷源返本之计，亦调经之一法也。四诊经来不畅，小腹胀痛，此系积久成瘀，不通则痛，遂予理气活血，化瘀止痛，因势利导。五诊时，心悸少寐，纳少神疲，则气血不足之象已见，故用参、术、苓、草、归、芍、寸冬、鸡血藤、柏子仁、枣仁等两顾心脾，稍加沉曲、陈皮等理气化滞，以符古人“瘀通之后必以养荣调之”之旨，遂得月经复常。

病案5：刘某，女，23岁，未婚。1971年11月7日初诊。

平素易动怒，多气郁，月事常先期而行。2个月前因感受风邪，发热微寒，头痛无汗，咽喉肿痛，体温39.6℃，时月经正行而止，迄已2个月余未转。现症自觉午后阵发寒热，而体温不高，脘腹痞闷，嗳气频作，心烦懊[插图] ，呕恶口苦，食思不振，小腹胀硬，不喜按揉，便干溲黄，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。此外邪不解，入里化热，结于少阳，内聚胃腑，搏于血海，阻于胞脉，而成少阳阳明合病，兼气滞血瘀之证。拟以两解表里，疏肝行滞，用大柴胡汤加减。

处方：醋柴胡、杭白芍、炒枳壳、清半夏、条黄芩、酒川军各9g（后下），香附米6g，川楝子9g，元胡索4.5g，刘寄奴12g，紫丹参9g，粉甘草4.5g，广木香4.5g。2剂，水煎服。

二诊（1971年11月10日）：药后未再发作寒热，烦呕已止，胸次已宽，纳食有加，二便通利，唯经仍未潮，小腹尚感胀痛，舌边红，苔淡黄，脉弦细。此邪热渐退，瘀滞未行，再依前法化裁。

处方：醋柴胡6g，条黄芩、炒枳壳、赤芍药、酒川军（后下）、粉丹皮、桃仁泥各9g，山楂肉、怀牛膝、紫丹参各12g，香附米、川芎片各6g，粉甘草4.5g。2剂，水煎服。

三诊（1971年11月13日）：服上方，1剂腹痛减，再剂月事通，唯量少色深，嘱服加味逍遥丸，日2丸，连服10天。

按语：本例病因于外感之后，邪陷少阳，虽延月余，仍缠绵未解，而兼阳明里实，见有寒热休作有时，胸脘拘急，心烦懊[插图] ，呕恶口苦，大便干结等。《伤寒论》曰：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”又曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”此与本例之病机颇相符。因用大柴胡汤加减解表清里，使少阳枢机得转，阳明实滞得通，则诸症自解。又因患者肝气久郁化热，复加经期感邪，乘虚内陷，两阳相合，与血搏结，阻于冲任，故有小腹胀硬急结，月经闭而不转，因加川楝子、元胡、桃仁、丹参、牛膝、山楂肉、川芎、香附、木香等疏肝达郁、活血逐瘀之品，使瘀解经通，因而获效。

病案6：张某，女，25岁，未婚。1975年1月16日初诊。

据述17岁月经初潮，兹后或10个月一行，或逾年始转，末次月经1974年9月19日。望其面色[插图] 白，形瘦不充，皮肤干枯，询知素日腰背酸楚，烦热口干，白带量多，质稠气秽，大便数日一行，或有头晕耳鸣，或发口舌糜烂，舌质暗红，苔薄腻，脉来沉细而弦。此因禀赋不充，肝肾虚损，血海不足，冲任不能通盛，相火失于潜藏，治拟补益肝肾兼予化湿为法。

处方：秦当归15g，杭白芍、山萸肉、女贞子、旱莲草各12g，粉丹皮9g，紫丹参、刘寄奴各15g，车前子10g（布包），薏仁米15g，蜀葵花6g，原寸冬、细生地各9g。5剂，水煎服。

外用蛇床子9g，吴茱萸3g，黄柏6g，桑螵蛸9g。布包，泡水，坐浴，熏洗。

二诊（1975年1月23日）：腰酸减轻，白带已少，大便行一次，食纳略增，口干欲饮，经仍未行，舌红苔薄白。湿热得化，阴损未复，拟益肝肾、养阴液兼予通经。

处方：秦当归、杭白芍、川续断、广寄生各12g，女贞子、三棱、莪术各9g，紫丹参15g，怀牛膝、车前子（布包）各10g，生山楂15g，全瓜蒌20g，川石斛、润元参各15g。5剂，水煎服。

外用药同前。

三诊（1975年1月30日）：服上方5剂，月经来潮，量多，色殷红，带经6天而止，舌红苔薄白，脉沉细。

嘱日服加味逍遥丸、六味地黄丸各1丸，上下午分服，白水送下。下次经前仍服二诊方5剂。

治疗3个月，经事复常。

按语：冲任二脉隶属肝肾，肝藏血，为女子之先天，肾藏精，为气血生化之源，肝肾充盛，则能“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。本例因肝肾不足，精亏血少，冲任不盛，血海无余，故月经稀发，闭而不行。血虚不能上荣，故头晕面白。精亏不能充养外府，故腰酸背楚。血虚津少，肠道、肌肤失于濡润，故大便秘结，皮肤干燥。津血亏损，虚火上炎，则耳鸣目眩，口舌糜烂，血不滋脾，脾失健运，积湿生热，下注为带。张景岳谓：“欲以通之，无如充之。但使血消则春水自来，血盈则经闭自至。”故初诊予归、芍、萸肉、女贞子等补肝肾，以充经血之源；生地、丹皮、寸冬等凉营滋液以清虚浮之热；并以薏米、蜀葵、车前子渗利湿热而止带下；刘寄奴、丹参活血化瘀以通经脉。二诊湿热已清，故用当归、白芍、续断、寄生等滋养肝肾；瓜蒌、石斛、元参等沃枯救燥；丹参、三棱、莪术活血化瘀；牛膝、车前子引血下行，以为正本清源之法。全部治程以填充为主，稍佐宣通，倘一味攻破，则不免竭泽而渔，难以速效。

附：席汉综合征

席汉综合征系产后大出血引起垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，出现闭经、毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列综合症状。临床辨证常可归于血枯经闭一类。

一、席汉之征病肾脏，精血虚衰黯然伤

哈师认为，本病与肝肾亏损、精血虚衰的病理相关，尤以肾虚为发病关键。肝肾同源，精血互生，如《张氏医通》所谓：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”因此，产后失血过多必然及肾，致使精血亏损，冲任不盛。冲为血海，任主胞胎，冲任虚衰则血海不充，胞宫失养，终致月事不下，子宫萎缩。《素问·上古天真论》认为，“肾气盛……天癸至”，若肾气虚衰，天癸不至，任脉不通，太冲脉不盛，不唯月事不能以时下，亦可致性欲减退。此外，发为血之余，其根在肾，肾之精气亏耗，血之伤损过度，生化乏源，可使毛发失荣而脱落。

二、治肾为主燮阴阳，调脾为辅化源昌

哈师指出，本病病根在肾，故治疗应以治肾为主。肾为水火之脏，内寄元阴元阳。肾之阴阳皆以肾之精气为基础，阴虚可致阳损，阳虚可使阴衰。所以，治疗多从补益精气、燮理阴阳入手，并据阴虚、阳损的主次，或侧重温阳，或侧重滋阴，遵景岳之说，善补阴者，必于阳中求阴，善补阳者，必于阴中求阳。

如偏于阳虚火衰者，治以温肾填精、调补冲任为主。但毕竟是在大出血之后，由于阴损及阳，过用辛热助阳之品，难免劫阴燥血之弊，故初诊滋阴养血多于温肾助阳，待阴血渐复始着重温补命火。偏于阴虚血枯者，治以滋补肾阴、养血生津为主，并酌加温肾之品，以达阳生阴长之意。

肾之精气有赖脏腑之精的不断充养才能盛壮，即《素问·上古天真论》所说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”五脏六腑的化源在脾胃，所以治疗本病在燮理阴阳的同时还应注意调补脾胃，顾护胃气，使中州得建，泉源不竭。此外，对于不同的兼夹因素应予适当兼顾，并做到有主有次，标本兼顾。

三、病案举例

病案1：王某，女，32岁，已婚。1973年9月13日初诊。

据诉去岁因产后大出血而休克，经抢救脱险。此后乳汁不下，倦怠乏力，气短自汗，继而毛发渐脱，乳房缩瘪，性欲减退，腰酸膝软，畏寒肢厥，白带清稀，淋沥而下，至今年余月事未潮。妇科检查：外阴经产型，阴毛脱稀，宫体缩小，阴道黏膜轻度萎缩，伴有炎症。化验尿中17-羟、17-酮低于正常值，激素水平轻度低落。诊为席汉综合征。阅其舌淡苔薄，按脉沉细无力。证属精血亏损，命火虚衰，冲任不盛之候。治拟温肾填精，培补气血而调冲任。

处方：仙灵脾、菟丝子、楮实子、女贞子、甘枸杞各12g，石楠叶、山萸肉、炒白术各9g，怀山药15g，云茯苓12g，吴茱萸、制附子各4.5g。8剂，水煎服。

二诊（1973年10月11日）：上方自服24剂，体力有加，食纳好转，带下减少，腰酸亦轻，唯觉腹胀，下肢酸痛。前方加广木香3g，络石藤9g，嫩桂枝6g，再予7剂。

三诊（1973年10月18日）：腰酸乏力继有轻减，唯仍无性感，小腹冷痛，时觉口干。此乃肾阳不复，气不化津，寒热兼夹，最费筹措。拟温补肾阳，佐以生津。

处方：楮实子、仙灵脾、女贞子、山萸肉各12g，桑寄生、鹿角霜各15g，胡芦巴9g，阳起石、小茴香各6g，上肉桂4.5g，北细辛3g，天冬、干石斛各12g。6剂，水煎服。

四诊（1973年11月25日）：上方连进20剂，月事来潮，量少，色淡红，带经3天。毛发未再脱落，性感偶或萌动，带下已止，食眠均可。四末欠温，面目虚浮，腰酸溲频，舌淡红，苔薄白，脉沉细较前有力。治疗已获效机，再步前法。

处方：鹿角霜、仙灵脾、楮实子、女贞子、川续断各12g，阳起石9g，胡芦巴6g，上肉桂4.5g，淡吴萸3g，云苓皮、野党参各15g，北细辛3g。6剂，水煎服。

五诊（1973年12月6日）：精神体力渐趋恢复，四末转温，面肿已消，大便得实，小溲如常，性欲增加，舌红，苔薄白，脉沉细。病情虽入坦途，久损难期速复，拟予丸剂缓调，以资巩固。

处方：全鹿丸、六味地黄丸、七宝美髯丹各1丸，每日早、中、晚依次分服。

患者12月15日月经再潮，量中色可，带经4天而净。于1974年2月18日妇科复查：子宫略有后倾，宫体大小正常，阴道黏膜滑润，有少量分泌物。嘱仍服丸剂如前，连服20天。

按语：本例西医诊为席汉综合征，因以闭经为主要表现，类属中医血枯经闭范畴。因其产后血去过多，精血亏损，以致冲任虚衰，无血以下，经闭不行。又因精不化气，命火不足，下元虚冷，髓海不充，故有性欲衰退、子宫萎缩、带下清稀、四肢厥冷、腰酸神疲、倦软乏力等症状。发为血之余，其根在肾，卫源水谷，而出下焦。今肾气不足，化源匮乏，以致发失所养而脱落，卫失固护而自汗。总之本病症结所在，为肾阳虚衰，精血亏损，故治疗恪守温肾填精，调补冲任之法，始终不移。如初诊以仙灵脾、菟丝子、附子等补肾阳，助命火；楮实、女贞、枸杞、萸肉、石楠叶等滋肾阴，养肝血；又以白术、山药、茯苓等补脾胃，滋化源，以充养先天，并稍佐吴萸温通经脉。全方虽曰温肾阳，而实为复阴血，俟阴血渐复，始专重温阳。故三诊以阳起石、仙灵脾、胡芦巴、鹿角霜、上肉桂、野党参等大队温阳益气之品，以助生化之机，并加细辛入肾散寒，小茴香、吴萸暖肝通经，遂使月经得以复潮，性感得以增加。继以丸剂缓调善后，而竟全功。方中楮实子甘寒滋肾，功能起阳痿、助腰膝、益气力、退水肿，与山药、白术、云苓等药相伍，用于脾肾阳虚见有水肿、带下、阳痿或性欲减退等病证，常能提高疗效，且楮实子与上述诸药同用，还能防止其滑肠的副作用。石楠叶辛苦气平，入肝肾两经，具有强筋骨、助腰膝、兴阳的功效，前人尚有“久服令妇人思男”之说，《本草纲目》谓其“能令肾强”。本品尚能兼散风湿，对于肾虚腿软、膝胫酸痛之症状，哈师每喜加用之。

病案2：金某，女，29岁，已婚。1973年5月17日初诊。

产前曾发抽搐，产中又大出血，致产后乳汁甚少，进而绝无，历时9个月，癸水未行。妇科检查：子宫轻度萎缩，阴道分泌物少。两乳不丰满，伴见毛发脱落，性感降低，腰酸神疲，小溲频短，头晕耳鸣，项强不舒，口渴喜饮，午后烦热，脘痞纳呆诸症。西医诊为席汉综合征。患者苔薄白少津，舌质淡红，脉细弦。此系精亏血枯、肝肾两损，拟滋肾养肝，兼润肺燥。

处方：天花粉30g，细生地20g，干石斛、天冬各12g，山萸肉、五味子各9g，女贞子、菟丝子、桑螵蛸各12g，沉香曲9g，砂仁末3g，粉葛根20g。5剂，水煎服。

二诊（1973年6月7日）：上方续服15剂，烦热口渴已解，胸脘满闷得畅，神气渐加，头晕亦止，唯仍腰背酸楚，小腹隐痛，下肢冷感。此液复热清，虚火得戢，拟予补肾填精，滋肝养血。

处方：仙灵脾、菟丝子各9g，山萸肉、甘枸杞、石楠叶、女贞子各12g，细生地、粉葛根各15g，云茯苓12g，炒白术9g，广陈皮6g，砂仁末、肉桂心各3g。5剂，水煎服。

三诊（1973年8月11日）：前法续服15剂，于7月5日经事得行，量少，色正红，带经3天而净。体力渐复，性感有加，二便如常，已有新生毛发。近日食纳不馨，腰膂酸胀，小腹坠痛，此月信欲潮之象。治宜因势利导，益水行舟，再拟补肝肾，调胃气。

处方：仙灵脾、菟丝子各9g，石楠叶、甘枸杞、山萸肉、熟地黄各12g，紫丹参15g，广陈皮6g，砂仁末3g，台乌药、炒神曲各9g，肉桂心3g，元胡索4.5g。5剂，水煎服。

四诊（1973年9月16日）：上方服至12剂，经至，色量均可，带经5天。

兹后又自服原方十数剂，诸症悉解。嘱每日晨晚分服归芍地黄丸、人参归脾丸各1丸，以资巩固。

按语：肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互化，故产中大失血，必损及肾精，致精血亏耗，冲任虚衰，月事历久不行，乳汁渐至绝无。血虚不能滋脾，清阳不升，故纳运不健，头晕耳鸣。血枯津涸，不能滋燥润筋，故口渴项强。发失荣养故枯脆脱落。初诊以菟丝子、山萸肉、女贞子、五味子、桑螵蛸等滋补肝肾，生地、天冬、石斛、花粉等滋阴养血，生津沃燥，诸药皆为治本而设。重用葛根，以其能鼓舞脾胃清阳之气上升，并能生津止渴，解痉退热，又稍佐沉香曲、砂仁，以防其呆滞腻膈。俟阴液得复后，即转手滋补肝肾兼予温阳，俾阳生阴长，冲任充盛，遂得月事来潮，新发渐生，诸症缓解。

施今墨经验

妇女月月周期性之子宫出血，谓之月经，或云为天癸。以经血属阴，月经周期相应太阴之盈仄，故谓之月经。云为天癸者，因其为天真之气，壬癸之水也。月经以时下为其常，若不及期而至或过期而至，均非正常。朱丹溪云：“先期而至血热也，后期而至血虚也。”王子亨曰：“阳太过则先期而至，阴不及则后期而来。”若未届更年期而月经闭止，除怀孕之外，谓之经闭。经云：“月事不来者，胞脉闭也。”任脉主胞胎，冲脉为血海。若血气不充，经水不至，即谚语“无水不能行船”之意，不可用攻破峻剂，而宜用大量养血培补本元药物，如鹿胎膏、紫河车及诸胶之属，血盈则经自至。但确为血瘀经闭者，其脉沉涩，可用元胡、丹皮、茺蔚子、泽兰叶，效甚显著，或用桃仁、红花、益母草、山甲、鳖甲、五灵脂、生蒲黄、丹参、刘寄奴、苏木、牛膝，以及归、芎之类，均属习用，其甚者可用抵当汤、大黄[插图] 虫丸，然必须详审脉症，方免失治。攻破峻剂尤应谨慎使用也。月经诸病虽是血证，然不能单纯治血。气为血帅，血随气行，气血相关至极。

早年曾治二龙坑一女子师范老师，闭经日久，已用过通、破、攻、补诸法，全为血药，迄无少效。余诊之，则一反前法，摈诸血药不用，用一派行气、降气之药，如柴胡、苏梗、桔梗、木香、乌药、枳壳、陈皮、香附、厚朴之类，当日即通，此后常用气血两通法屡效。

病案1：钱某，女，18岁。

患者已届成年，月经尚未见，经检查证明无病，唯贫血。舌淡红，脉虚细。拟养血膏方，久服则血自足，经自以时下。

处方：陈阿胶30g，龟甲胶30g，鳖甲胶30g，大生熟地各30g，酒川芎15g，酒当归30g，酒杭芍30g，益母草60g，台乌药15g，香附米30g，酒玄胡30g，月季花100朵，泽兰叶15g，桃杏仁各30g，春砂仁10g，炙甘草15g。

上药除三胶、砂仁外，共入大铜锅内，煮极透烂，取汁去渣，兑入三胶，再将砂仁研极细末，兑入调匀，共收为膏。每日早、晚各服1匙，白开水冲服。服药月余，初潮已至。

病案2：褚某，女，30岁。1951年7月6日初诊。

患者既往月经基本正常，无任何特殊症状。去夏以来，发现月经延期，量少，且开始周身不适，食欲减退，腰腿酸楚。去年9月最后一次经行之后，至今10个月未再来，但无发烧、咳嗽、消瘦等现象。近来则感头晕，腰酸，不思饮食，经仍不至而求诊。舌苔白而微腻，脉象弦涩。

经云：“月事不以时者，责之冲任。”冲为血海，隶于阳明，阳明属胃，饮食入胃，游溢精气而化为血；营出中焦，中焦失其变化功能，所生之血日少，上不能奉生于心脾，下又无以泽冲任，是以经血无从而来。经谓，“二阳之病发心脾”，拟以和胃健脾，养血通经之法。

处方：生熟地各6g（砂仁5g同捣），杭白芍10g（柴胡5g同炒），川杜仲10g，川续断10g，沙蒺藜10g，白蒺藜10g，酒川芎5g，苦丁茶5g，鹿角胶6g（另溶，兑服），野於术6g，酒当归10g，金狗脊12g，酒丹参10g，绿萼梅6g，谷麦芽各10g，炙甘草3g。3剂。

二诊：服药3剂，诸症如前，原意疏方继服。

处方：全当归10g，左金丸6g（布包），生熟地各6g（砂仁5g同捣），旋覆花3g（真新绛5g，同布包），酒丹参10g，酒川芎5g，鹿角胶6g（另溶兑服），阿胶珠10g，野於术6g，谷麦芽各10g，赤白芍各10g（柴胡5g同炒），茺蔚子6g，绿萼梅6g，广陈皮6g，怀牛膝10g，炙甘草3g。6剂。

上药嘱服6剂，以后每晚临睡时服玉液金丹1丸，共服15天。

三诊：患者照嘱服完汤药6剂，丸药15天，4天前月经来潮，量不多而色黑，脉象转趋流利，尚带弦意，再本原方加减。

处方：沙蒺藜10g，白蒺藜10g，桑枝12g，桑寄生12g，细辛1.5g（砂仁5g同打），生熟地各6g，赤芍6g，酒当归10g，柴胡3g（桂枝3g同炒），白芍6g，油松节10g，酒川芎5g，祁艾叶5g，阿胶珠5g，山楂炭10g，炙草节6g，旋覆花6g（新绛6g，同布包），鸡血藤15g。4剂。

四诊：上次经行5天而止，三诊处方共服4剂。月事再延2个月又来一次，血量仍少，4天而止，食欲已好，困倦酸楚之感大减，脉象沉而有力。恙延已久，拟服丸药，益气生血，以使阳生阴长。

处方：酒丹参30g，粉丹皮30g，泽兰叶30g，茜草根30g，益母草120g（酒洗），茺蔚子30g（酒炒），南红花30g，沙苑子30g，金毛脊30g，功劳叶30g，酒当归30g，生熟地各30g（酒炒），白蒺藜30g，酒川芎30g，酒川军30g，鹿角霜30g，炒枳实30g，野於术30g，海沉香15g，春砂仁15g，炙甘草30g。

上药共为细末，加炼蜜，为小丸，每日早晚各服10g，白开水送服。

病案3：张某，女，23岁。1951年7月6日初诊。

平素行经错后，本年初因家事不顺，心情郁郁，由2月至今5个月经水未来，腰背疼痛，食少，头晕，日渐消瘦，睡眠及二便尚属正常。舌苔薄白，舌质暗，六脉沉涩而细。情志不舒，气滞血瘀，应以疏肝活血法治之。

处方：柴胡5g，赤白芍各6g，生熟地各6g，砂仁5g，玫瑰花5g，厚朴花5g，益母草12g（酒洗），酒川芎5g，酒当归10g，佛手花6g，月季花6g，泽兰叶10g，佩兰叶10g，炒丹参6g，炒丹皮6g，白蒺藜10g，沙蒺藜10g，炙甘草3g。4剂。

二诊：服药4剂，腰背疼痛减轻，食欲好转，唯月经仍未来。前方加桂枝3g，细辛1.5g，再服4剂。

三诊：月经已见，量少色暗，少腹坠痛，拟用丸方调理。每日早服八宝坤顺丸1丸，晚服玉液金丹1丸。

病案4：徐某，女。

经闭4个月，小腹时痛，经检查证明非怀孕。脉象滞涩，有瘀血之征。拟活血通经法。

处方：桃杏仁各6g，西红花1.5g，当归尾6g，酒川芎5g，酒玄胡6g，鸡血藤12g，益母草12g，酒香附6g，酒熟地10g，酒白芍10g，怀牛膝10g，泽兰叶6g，玫瑰花5g，月季花5g，台乌药5g，青皮炭6g。2剂。

二诊：前方连服2剂，只下血块少许，此乃汤药力弱之故。拟用丸方治之。大黄[插图] 虫丸每夜服1丸，白开水送。经通即止。

病案5：谢某，女，22岁。1951年6月3日初诊。

月经1年未至，日形消瘦，精神疲怠，读书过目即忘，下腹坠痛，腰酸，微有白带，形体瘦弱，面色滞晦。舌质暗红，六脉沉涩。此有瘀血之象，但形体瘦弱，不宜峻攻，拟先活血通经，后调养，使气血充盈，月事即可以时而下。

处方：两头尖10g，凌霄花6g，茜草根6g，茺蔚子6g（酒炒），酒元胡6g，酒当归6g，酒川芎5g，酒丹参15g，祁艾叶5g，炙甘草3g。4剂。

二诊：在服第2剂时即稍见红，以后则下黑紫色血，且有块，下腹坠痛及腰酸均见好。每日早晚各服八宝坤顺丸1丸。连服1个月。

按语：闭经而未届更年期，排除妊娠者，是属病理。可分为虚、实两端，但亦有虚中有实，或实中有虚者。闭经关乎肝、脾、肾三脏，而责于冲脉血海。《产宝方》云：“大率治病先论其所主，男子调其气，女子调其血，气血者人之神也。然妇人以血为本，苟能谨于调护，则血气宣行。”这说明妇科诸病多偏血分，故闭经虚证是为血虚，闭经实证是为血实。

血虚者，治以养肝、健脾、益肾，主以四物汤、三胶（鹿胶、龟胶、阿胶）。血实者，治以温通、活血、理气，主以泽兰、玄胡、益母草、香附、乌药、艾叶。然常有虚实互见者，以上述两组药物配伍，依据虚实情况，指导用药制方。如病案1膏方以补药为主，虚多于实，病案2四诊之丸方以通药为主，实多于虚，可以此两方为例供闭经治疗时参考。

肝为女子之先天，是藏血之处所。故闭经常可因肝经血寒、胞脉闭阻而致，除用四物汤和肝养血之外，有时还须应用柴胡、桂枝、细辛、归、芍以理气散寒，寓有柴胡桂枝、当归四逆之义（如病例2三诊方、病例3二诊方）。至于玫瑰花、月季花、厚朴花、佛手花等，可理气活血，通调经脉，又能开胃增食，在施师诸案方中亦常作佐使药用。

胡天雄经验

病有能治之而机理难明者，瘀血其一也，《伤寒论》曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此“血自下”，当指大便下血而言，桃核承气汤为调胃承气汤加桂枝、桃仁，其所攻之瘀血，亦当从大便下可知，又妇人热入血室之证，用小柴胡汤加归、芍、桃、红治之得愈者，往往便下黑粪而愈。所谓“热结膀胱”“热入血室”，语出1700年前，当不得与现代解剖学等量齐观，凿指前者为现代之膀胱、后者为子宫，然其所下之瘀血，均从大便下而病得愈，则是事实。今录一病例，以待探索。

病案：肖某，女，46岁，沅江县南大公社社员。

患者经闭腹胀已年余，伴见头昏头痛，饮食减少，神倦欲睡，小便自利，大便正常，舌苔薄黄，脉沉略数有力，腹部偏右侧隐约有一硬块，弯腰时自觉有撑腰感。患者初以为妊娠，不予介意，后见身体羸瘦，日渐不支，而又足月不产，始急急来我院下乡医疗队请治，医师章君诊之。其时已经闭15个月，见其乳房平塌，决其非孕。以少腹硬满，小便自利，为瘀血之证；昏沉欲睡，为正气虚衰之证。当是瘀血内结，俗所谓“停经作蛊”者。今正虚邪实，宜养正攻瘀法。

处方：黄芪15g，当归6g，水蛭6g，丹参30g，益母草15g。

二诊：服药2剂后，觉腰背及硬块处疼痛，矢气增多，硬块位置微有移动，间常觉腹内及四肢有气走动，仍按原定治法而大其制。

处方：黄芪30g，当归6g，水蛭9g，丹参30g，益母草15g，桃仁9g，大黄6g。

三诊：上方服3剂，腹鸣气坠，矢气频转，右下腹块质已扪不到，腹内空痛感，欲解大便，大便先硬后溏，随下猪腰子大之黑色硬块一条，精神疲乏，脉沉缓。患者病根已除，处补中益气汤调补，不久即食欲增加，体力复常，照常参加劳动。

此病起于月经闭止，何以此癥块从大便下？如果此癥块结在肠管，何以引起月经闭止？如果此癥块与月经闭止无关，何以癥块下后其病即愈？且平日何以不随大便下，而必待破血之药攻之始下？此中机理皆有待于进一步探索也。

赵棻经验

月经、带下病直接关乎胞宫功能，但任、督、冲三奇经，一源三歧，从胞宫而出，因此经带之疾，多以“冲为血海”“任主胞胎”立论。赵老十分强调经带等妇科病，应从整体考虑，除十二正经、奇经八脉外，五脏六腑、奇恒之腑仍是病理基础，对中老年患者强调治重脾、肝、肾。

妇人经乃水谷精微所化生，借先天肾中精气以促成。《内经》中早已阐明，脾胃为气血生化之源，肝为女子先天，肾为先天主二阴，冲、任隶属肝肾等，但在具体应用时，不同医者又有各自的特色。赵老常以自拟的“健运麦谷芽汤”代替一般的“四君子汤”健脾补气，旨在激活脾胃消化、吸收功能，使水谷精微源源不断地化生。至于滋补肝肾，涵养冲任，可参阅毓麟珠方（《景岳全书》）、养精种玉汤（《傅青主女科》）、右归丸等方化裁。赵老必加紫河车，取其血肉有情之品，同时配伍当归、菟丝子、枸杞子、茺蔚子。当归补血活血，为妇女调经要药。枸杞子配菟丝子补肝肾阴血，枸杞子多入肝养血，菟丝子多入肾滋阴，且菟丝子入肾又能平补阴阳，涵阳生阴长之意。茺蔚子为益母草之子，活血调经，以助排经。用“三子”者，子应先天之象，入肾通胞宫，引药力直达病所。

病案：蔡某，女，32岁，教师。1974年4月23日初诊。

主诉：婚后停经大约8年，至今未孕。

病史：患者结婚约9年，停经约8年，至今未生育，夫妻双方在某医院检查，排除男方问题，主要是女方闭经引起不孕。患病以来，中西医药，从未间断，中间只偶尔见红一点，旋又停闭。西医妇产科检查，诊刮病理报告如下：子宫内膜呈轻度增生过厚。阴道涂片病理检查：镜下多为表层细胞，其角化细胞数在20％左右，无周期变化，性激素水平中度影响。盆腔充气拍片：子宫球形，两侧卵巢见轻度增大，尤为右侧，边缘光滑。西医初步诊断为多囊卵巢综合征。就诊时，症见肥胖乏力，头晕，稍动作即大汗出，食欲差，便溏，日2～3次。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。

辨证分析：患者停经8年，虽西医初步诊断为多囊卵巢综合征，中医仍抱定辨证施治。就诊时，患者食欲不振，便溏，舌淡，脉弱，是脾胃气虚，运化失职。运化无力，痰湿内聚，故肥胖乏力。头晕，动则大汗出，亦是气虚之征。停经属冲任功能失调，为肾所主，脉沉弱是下元不足。总之，证属脾肾亏虚，肝肾不足，冲任失调所致。

诊断：闭经。

治法：温补脾肾，调理冲任。

方药：五味异功散、右归丸合健运麦谷芽汤化裁。

处方：党参15g，漂白术9g，茯苓9g，白扁豆15g，怀山药15g，焦山楂9g，建神曲15g，麦谷芽各30g，菟丝子15g（布包），破故纸9g，肉豆蔻6g，紫河车9g，炙甘草3g。6剂。

从4月23日初诊起，至6月20日，共服42剂，处方基本同上，稍作加减。其中5月24日以后，将消导之药量减少，并加熟附、肉桂以补命门之火。投药以后，患者自觉良好，头晕已除，自汗明显减少，食欲转正常，人较前有力，便溏，日1～2次。

二诊（1974年6月20日）：服上药后，于6月20日月经来潮，经量多，色黑，中夹有瘀块，伴小腹疼痛，遂在温补脾肾的基础上，酌加理气活血之品，以利行经。

处方：潞党参24g，漂白术9g，建神曲12g，北楂肉9g，麦谷芽各30g，绿枳壳4.5g，肉豆蔻6g，制香附7.5g，白茯苓9g，菟丝子15g（布包），枸杞子9g，茺蔚子9g，赤芍6g，归尾6g，炙甘草3g。3剂。

三诊（1974年6月24日）：服药后至6月24日月经已净，经后自觉腰腹松快。唯素体亏虚，仍以健脾扶阳之品，以善其后。

处方：党参30g，漂白术12g，北楂肉9g，麦谷芽各30g，制香附4.5g，菟丝子15g（布包），枸杞子9g，紫河车9g，怀山药24g，熟附片9g，五味子9g，左牡蛎30g（先煎），茺蔚子9g，炙甘草3g，肉桂粉0.6g（冲服）。6剂。

经医治后，闭经问题已初步解决，患者要求回单位参加工作，于是嘱其将今后行经情况，随时函告。经信访数月，月经情况尚正常。

按语：妇人之经水，属阴血所化，统于冲任二经，但与五脏，尤其与肝脾肾关系极为密切。因此月经病，非独冲任之病，亦与其他脏腑的阴阳偏颇或机体虚实之变化有关。故欲调经，不可单纯调经，必须从整体处理，始能奏效。本例患者闭经8年之久，当诊治时，不见闭经腹痛腹胀等痛苦，反见头晕、动则大汗出、便溏、舌质淡、脉沉弱，一派脾肾虚寒之候，因此从整体观念出发，壮其脾肾之阳气，使之恢复正常。赵老更着重抓住脾胃为气血生化之源这一环节进行调理，则闭经亦随之而通。辨证论治之重要，实非虚语。

夏桂成经验

女性正常发育大约在14岁可见月经初潮，若年逾18岁仍未来潮者，称为原发性闭经，初潮后复见月经停闭达3个周期或时间超过6个月以上者，称为继发性闭经。原发性闭经多与遗传学、性染色体核型及性分化异常等因素有关，继发性闭经则与下丘脑-垂体-性腺-子宫轴的异常有关，临床上闭经属于病因复杂、病机错综之难治病证。

《内经》中谓之“女子不月”“月事不来”“血枯”等，并立治疗血枯经闭的四乌鲗骨一藘茹丸为方，此后诸多医家均有论述。《景岳全书·妇人规》在血枯经闭中将此分为虚实两类。先天不足及后天损伤，以致经水匮乏，血海空虚，呈虚性闭经；若邪气阻隔，胞脉壅塞，冲任阻滞，血海不满不溢，又呈实性闭经。目前，临证多将肾气不足、肝肾亏损、气血虚弱、阴虚血燥证归纳为虚证，而将气滞血瘀、寒凝、痰湿证等归纳为实证。

夏师在临床上继承前人之说，认为临证对闭经首先注意其病史，包括双亲婚育史、家族史、既往史、个人发育情况、月经情况、闭经时间、发病诱因、伴随症状、婚育状况及目前计划生育等内容。原发性闭经虽发病者少，仅占闭经的5％，但应注意泌尿生殖道畸形、阴蒂肥大等难以用药物调治的情况，继发性闭经则在排除全身性疾病的前提下，结合实验室的激素水平检测，评估调节月经的下丘脑、垂体、卵巢、子宫4个环节的病理分区情况，进行分别处理，此为治疗闭经之前提，然后辨证求因，针对具体病因病机进行调治。在临床治疗上，夏师突出把握其发生的病理要素，采用中药调整月经周期节律，常收到较好的治疗效果。

一、肾虚闭经

肾虚导致闭经，其病因多为禀赋不足，肾气未充，冲任失养，血海不得盈满，经血不能应期而潮，夏师认为，此乃是少女闭经的主要原因。育龄期妇女如早婚早育、堕胎多产，或久病大病及肾，以致肾精亏损，精血匮乏，源断其流，则子宫无血可下。病持日久，阴血耗伤，肝肾不足，肾水无以上承心，则心脑失养，阴阳衰竭。子宫失涵，胞脉胞络损伤，亦致源断其流，经水不行。夏师认为，女子有余于气，不足于血，血与月经休戚相关，其在“肾阴”即“天癸”的调节下，发挥着重要作用。张景岳说，“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也”，说明其能主宰人的生长发育，与性激素作用一致。《傅青主女科》在月经病证中多处论及“经水出诸肾”“肾水足则月经多”“肾水少则月经少”，夏师历来推崇此说，认为女性之本血、阴、精也，血、阴包括天癸肾水，为精而设，女子之“精”在阴长基础上发育成熟。月经闭止的最基本点在于阴分不足。由此可产生一些变证，加重闭经，如有“今气上逼肺，心气不得下通，故月事不来”及“月事不来者，胞脉闭也”之说。临证夏师相当重视闭经与心（脑）之间的关系，按照其创立的心-肾-子宫轴学说，肾水之通调，必赖心气以泄降，心肾水火既济，阴阳平衡，才具有稳定的女性内分泌环境，所以心-肾-子宫轴是调治肾虚闭经的中心。在这一学术思想的指导下，他参考《校注妇人良方》的泽兰叶汤及《济阴纲目》的柏子仁丸，制成益肾通经汤。药用柏子仁、丹参、川断、熟地黄、怀牛膝、泽兰、当归、赤白芍、茺蔚子、茜草、炙鳖甲、紫河车等。该方对单纯性肾虚性闭经有一定效果，但若兼夹因素多，则仍有难以奏效之时，夏师经反复实践，再三推敲，结合时间医学等，根据月经周期的生物节律，拟周期节律诱导法治疗。其具体方法为：经后期补阴为主，稍佐助阳，以归芍地黄汤治疗，药用当归、白芍、熟地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、紫河车等，用药7～12天。此阶段奠定阴分之基础，夏师常曰，除有明显的脾肾阳虚，才能从阳虚论治，一般均以阴分为主，以顺应月经周期中经后期的生理特点。接着是经间排卵期，此期是重阴转阳的关键时期，常用活血化瘀方法，药用当归、丹参、赤芍、泽兰、红花、香附、茺蔚子、川芎、五灵脂、山楂等，近年他每在此法基础之上加上补肾、滋阴、温阳、活血法，药如熟地黄、鹿角片、川断、柏子仁、炙鳖甲、紫石英、仙灵脾等，并拟出验方补肾促排卵汤。为使排卵期顺利转化，配合宁神调心法，即对心肝气郁，心神失宁，心肝气不得下降，以致排卵不利的，用远志菖蒲饮，药用炙远志、石菖蒲、郁金、丹参、赤白芍、五灵脂、合欢皮、柏子仁、川断、川芎、紫河车等。滋阴降火法，针对阴虚火旺所致的排卵加快，月经先期量多，性急易躁，带下偏多，面部痤疮，用清经散（《傅青主女科》）。针对湿热壅阻下焦证，如盆腔炎、附件炎、宫颈炎等造成的炎症性疾患，治宜清利湿热，用复方红藤煎合四妙丸加减，药用红藤、败酱草、赤芍、丹参、制苍术、黄柏、马鞭草、牛膝、萹蓄、五灵脂、桑寄生等。对于气虚无力排卵者，用补气法，在具有一定阴分水平的基础上，常加用党参、黄芪、白术、茯苓、煨木香、砂仁等。此期一般3～5日，届入经前期，改用补阳为主的方法。因为这一阶段常可呈黄体功能不健等，所以夏师拟气中补阳、血中补阳、阴阳两补等方法，方以毓麟珠为主，在经前期末期，即经前3日左右，加入疏肝理气之品，或理气通经之味。如是调整3个月经周期，间歇1个月，再进行3个周期，疗效常较单纯补肾调经为好。

产时大出血而致的血枯闭经，即西医学所云“席汉综合征”，亦属于肾虚闭经之范畴，但脏腑受损，阴竭阳衰，治之非易，以辨证论治角度，阴虚深重致竭为主者，可用益肾通经汤，阳虚深重致衰微者，参考运用参桂鹿茸丸（汤）加减。临证夏师认为，本病证是阴精欲竭，阳气大衰之本，又常同时表现为脾胃虚弱，故治疗先当调理脾胃，扶助后天，以养先天，取当归建中汤加入太子参、黄芪、炙甘草、谷麦芽等品，待脾胃功能转佳后，再从肾肝论治，大补精血，恢复其本。一般以血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶等长期大剂量投之应用，可改善症状，但恢复月经尚取决于病损程度。

二、痰湿闭经

1.分型

痰湿闭经是闭经中常见的一种证型。其特点是形体肥胖，或伴浮肿，或伴多毛。痰湿之所以形成闭经，或闭经之后所以导致痰湿，其发展形成过程，夏师认为肾虚是本质，痰湿仅是现象，而气郁、血瘀亦是不可忽视的因素。

临证夏师将痰湿闭经分为三种证候。

（1）肾阳偏虚：肥胖，或有浮肿，青春期及高龄妇女多见。常由月经稀发渐至闭经，甚则闭经数年，腰膝酸软，小腹有冷感，胸闷，口腻多痰，性欲缺乏，脉细滑或细濡，舌质淡红，舌苔白腻。妇科检查可见子宫萎缩，或子宫小。基础体温单相，大都偏低，不足36.5℃。阴道涂片示性激素水平高度或中度低落。兼肝郁的，还可伴有烦躁易怒，腹胀便艰，基础体温单相、低相或偏高呈犬齿状等。兼脾虚的，多以浮肿为主，兼见胸闷，口腻多痰，纳欠，大便易溏，四肢疲乏无力，脾肾阳虚严重者，还有腹胀便溏，形寒肢冷，乳房萎缩，阴毛脱落等。

（2）阴虚肝郁：形体肥胖，日趋丰腴，月经量少渐至闭经，胸闷烦躁，口干口苦，常咳黏痰，脘腹作胀，甚则腹胀便艰，面部多脂，四肢口唇多毛，小便较少，舌苔黄白腻，脉细弦。基础体温单相偏高，阴道涂片多示性激素水平中度低落，或轻度影响。偏于肝经湿热者，面如满月，面部潮红，胸闷烦躁，口苦，纳欠神疲，腹胀。

（3）血瘀成癥：大都是闭经后肥胖，呈渐进性，偶有突发性，胸闷烦躁，口腻痰多，舌质紫暗或有紫点，脉细弦或细涩。为了确定血癥，应行妇科检查、X光蝶鞍摄片及其他有关检查。

2.治疗

本病的治疗不外控制肥胖、通经、调周三大原则，但必须与病因、性质、辨治相结合。

（1）控制肥胖：所谓减肥不能局限在化痰利湿方面，更重要的是按其病因论治。

肾阳偏虚论治：一是标本同治，即补肾与化痰燥（利）湿合用，常以二仙汤、人参鹿茸丸与苍朴二陈汤合用，药如仙灵脾、仙茅、巴戟天、鹿角片（霜）、川断、菟丝子、制苍术、川朴、陈皮、茯苓、制半夏、丹参等。二是标本异治，急则治标，先予化痰燥湿，多选用苍朴二陈汤、芎归平胃丸加减，服用半月左右，再选用参茸丸、二仙汤类方药以补肾助阳，或轮流交替服用，或补肾助阳予以汤剂，化痰燥湿予以丸剂，缓缓图治。但必须注意在补肾助阳的长期治疗中，伍以滋阴养血之品，更有利于肾阳的恢复。兼肝郁者，要疏通或温清并用，用右归丸合苍附导痰汤，或合越鞠丸等治之。兼脾虚者，以温肾健脾利水为要法，应仿人参鹿茸丸、健固汤，加入防己黄芪汤或五皮饮一类方药治之。脾肾阳虚者，可加入真武汤。临证要注意阴血不足的一面，以免阳药刚烈，耗伤阴分，应时刻注意阴中求阳。

阴虚肝郁论治：当以理气解郁、化痰燥湿及滋阴养血法合治，常用苍附导痰汤或越鞠二陈汤合归芍地黄丸，药如制苍术、制香附、制南星、陈皮、制半夏、茯苓、广郁金、炒枳壳、丹参、全瓜蒌、泽泻等品。如痰浊脂肪蕴塞颇甚，大便秘结者，宜表里双解，通泄为主，防风通圣丸主之，或合归芍地黄丸同服，或先治其实，后用归芍地黄丸治其虚。如肝经湿热蕴阻明显者，可用龙胆泻肝汤合六味地黄丸。

血癥论治：治疗当从化瘀消癥、燥湿化痰。一般常用桂枝茯苓丸合苍附导痰汤，药如苍术、香附、茯苓、全瓜蒌、海藻、炮山甲、莪术、三棱、川桂枝、桃仁、丹皮、枳壳等，亦可以防风通圣丸与大黄[插图] 虫丸交替使用。夏师认为，如系垂体肿瘤，非朝夕所能图功，且疗效很不满意，确诊后宜手术根治为妥。

（2）通经：所谓通经，只有解决月经问题，才能真正杜绝痰湿的产生和发展。一般来说，通经与审因论治是密切相关的，但亦有着某些区别。通经并不在于祛逐瘀血，而在于调理气血、宁心安神、引血下行。夏师认为，胞脉属心而络于胞中，心主血脉，因此，调血、引血下行应从心经考虑。临床常用柏子仁丸合泽兰汤，药如柏子仁、卷柏、牛膝、泽兰、当归、赤芍、茺蔚子、丹参等。大便溏者，当去润肠滑下之品。

（3）调周：所谓调周是指调理月经周期，是治疗闭经的根本措施，痰湿闭经亦不例外（但血癥所致闭经不属此范围）。我们所使用的调周方法，以阴阳消长的转化规律作为指导思想，强调阴长、阳长的两个重要时期，以补阴为主，奠定周期转化所必需的物质基础。包括行经期末期在内的半月左右，保证阴长至重，因而补阴养血，稍佐化痰，方取归芍地黄汤合越鞠丸治之，其中熟地改生地，山萸肉易女贞子，同时加入川断、菟丝子以促阴长。脾肾阳虚者，要在健脾益肾的前提下加入补阴之品，可用《傅青主女科》的健固汤加入怀山药、干地黄、黄精等品。在治疗的同时均应测基础体温，检查雌激素水平，如证实阴精充实者，可运用补阳为主、调气化瘀、诱导排卵的方法，夏师曾结合复方当归注射液连用5～7天。进入经前期，转化为阳，以阳长为主，故治疗当以补阳为主，包括经期在内的半月左右，阳长至重，再行转化而月经来潮。一般补阳有助于化痰湿，常选用毓麟珠，以川断、菟丝子、紫河车、鹿角片、紫石英为主药。但偏阴虚肝郁化火者，在经前期治疗中，既要照顾补阳，以适应周期变化的特点，又当以补阴清肝为主，可在滋肾生肝饮的基础上加川断、菟丝子及适量鹿角片。至于化痰减肥的防风通圣丸、芎归平胃丸，以及减肥的其他药物，或针灸等均可同用。夏师认为，调周恢复女性的生殖功能、恢复月经周期的节律性变化是减肥的根本措施，是不容忽视的。至于由卵巢、脑垂体、肾上腺皮质的疾病所致者，目前看来，尚以手术治疗为宜。

徐志华经验

女子年逾18周岁月经尚未初潮，或月经来潮后又中断达6个月以上者，称为闭经。闭经是妇科临床常见病、多发病之一，轻者影响健康，重者影响生育。徐老对本病甚为重视，其诊断治疗经验颇具特色。根据他多年的临床实践，将本病分为阴虚内热、气血虚弱、痰湿互郁、肾气不盛及气滞血瘀等5个主要类型，代表方分别为清经散、十全大补汤、桃红四物二陈汤、补肾养冲汤及通经散。

一、阴虚内热血海涸，滋阴清热清经著

清经散

病案1：叶某，女，30岁，已婚，教师。1973年8月24日初诊。

闭经8个月。既往月经16岁[插图] 天，量中，色紫红。近3年来月经周期错后，2～3个月一潮，经量亦逐渐减少，现有8个月未行。1年前在某医院行诊断性刮宫及输卵管碘油造影，确诊为结核性盆腔炎，用异烟肼等抗痨药物和宫腔注射链霉素治疗，效果不显。诊时症见：下腹及腰骶部疼痛、胀坠，头晕心悸，潮热盗汗，颧红，手足心热，疲倦乏力，纳少眠差，舌红少苔，脉细数。此为肝肾阴虚，水亏火炽。治法：滋阴清热。方用清经散加减。

处方：当归10g，白芍10g，丹皮10g，青蒿10g，沙参10g，麦冬10g，女贞子10g，旱莲草10g，玉竹10g，黄精10g，生地黄10g，甘草5g，冬虫夏草10g。5剂。

二诊（1973年9月10日）：服药后月经于1973年9月5日来潮，量少，色紫红无块，2天净。舌脉同前，药既应病，守方续进。

三诊（1973年10月28日）：月经于10月10日来潮，量仍少，2天净，继以清经散加冬虫夏草随症化裁，又服38剂，月经基本正常，周期40天左右，经量偏少，行经3天净。

停药后观察年余，未见复发。

病案2：张某，女，21岁，营业员，未婚。1981年11月23日初诊。

闭经1年余。月经16岁初潮，开始月经频至，常15～20天行经1次，经治疗后月经基本正常。近2年来月经紊乱，开始经期后退，40天左右一行，后月经稀发，3～4个月行经1次，经量亦渐减少。现停经1年多，伴有头晕目眩，腰酸，乏力，长期低热，手足心发热，心烦少寐。西医诊断为闭经（原因待查），用人工周期治疗，效果不显而要求用中药治疗。苔少舌红，脉细弦。此为阴虚内热。治法：滋阴清热，养血调经。方用清经散加减。

处方：当归10g，白芍10g，生地黄10g，丹皮10g，地骨皮10g，青蒿10g，女贞子10g，旱莲草10g，炙鳖甲15g，麦冬10g，沙参10g，玉竹10g，黄精10g，炙甘草5g。

二诊（1981年12月6日）：药后低热、手足心发热已退，心烦、少寐、头晕等症好转，月经仍未来潮，脉细。再以前法滋阴养血补肾，用清经散加阿胶12g。嘱连服30剂。

三诊（1982年1月23日）：守方服35剂时月经来潮，经量偏少，色鲜红，行经3天净，经期仅有腰酸、头眩。嘱上方与杞菊地黄丸交替使用，以资巩固。

1年后随访，月经恢复正常。

按语：阴虚内热型闭经原因常为失血，或久患宿疾耗血伤阴。阴血不足，冲任精血无源，不能化生月经，轻则月经稀发，甚则闭经，津虚血少，阴不守阳。故临床除有闭经症状外，尚有潮热心烦，口干咽燥，心悸失眠，头晕腰酸，舌红少苔等症状。徐老治疗本证，多采用其经验方清经散化裁，滋阴养血、增液生津以养无本之源。病案1西医诊断为结核性盆腔炎，故方中加冬虫夏草，现代药理研究表明，冬虫夏草对结核杆菌有抑制作用。病案2长期低热，阴虚明显，因而方中加炙鳖甲育阴潜阳，配合诸药，共奏滋阴养血、清热退蒸之效。

二、气血虚弱血海亏，加味十全用之宜

加味十全大补汤

组成：党参10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，川芎5g，熟地黄10g，甘草5g，黄芪10g，肉桂3g，香附10g，茺蔚子10g。

功用：气血双补。

主治：气血两亏，冲任失养以致形体消瘦，面色无华，月经量少，闭经等。

方解：方由四君子汤和四物汤两方相结合加黄芪、肉桂、香附、茺蔚子组成。方中黄芪配四君子汤益气健脾；四物汤养血；肉桂温阳和营；香附、茺蔚子理气和血。全方补气生血养营，以益生发之气，精充血足，任通冲盛，则经行如常。

病案1：周某，女，24岁，工人，已婚。1983年10月8日初诊。

既往经期常向后推迟，经量偏少，色淡。半年前药物流产后，月经至今未潮。刻下症见：面色萎黄，头晕心悸，神倦乏力，食欲不振，大便不实，白带多。舌淡，苔白薄，脉细软。此为气血亏虚，血海空竭。治法：益气健脾，养血调经。方用加味十全大补汤加减。

处方：党参10g，焦白术10g，茯苓10g，山药10g，当归10g，白芍10g，川芎5g，黄芪10g，肉桂3g，鸡内金10g，粉草5g。14剂。

二诊（1983年11月25日）：前方连服14剂，食欲增进，大便正常，少腹时有隐痛坠胀感，治守前法，佐以活血通经。

处方：党参10g，焦白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，川芎5g，熟地黄10g，肉桂3g，山楂15g，香附10g，茺蔚子10g。7剂。

三诊（1983年12月19日）：服药7剂时，月经来潮，经量中等，色红，行经5天净，腹无痛感，嘱继续服用前方，调治3个月后月经基本按月来潮。

病案2：徐某，女，29岁，农民，已婚。1990年6月27日初诊。

闭经2年。15岁月经初潮，周期[插图] 天，经量中等。自述2年前到浙江打工，月经突然闭而不行至今，用黄体酮催经月经亦不来潮，曾用西药周期疗法，停药后复发如故。就诊时症见：面色萎黄，头晕乏力，怕冷，纳少，夜寐梦多，白带少，结婚3年，一直未孕。性激素检查：雌、孕激素偏低。B超提示：子宫偏小。苔薄白，舌淡，脉沉细。此为气血不足，脾肾两虚。治以益气健脾，补肾调经。方用加味十全大补汤加减。

处方：当归10g，白芍10g，川芎9g，熟地黄10g，党参10g，焦白术10g，茯苓10g，黄芪15g，肉桂3g，菟丝子10g，仙灵脾10g，茺蔚子10g，炙甘草5g。

二诊（1990年8月1日）：服药25剂时月经于7月20日来潮，经量中等，色淡红，舌淡红，脉弦。仍守原法，更进一筹。

处方：当归10g，白芍10g，熟地黄10g，党参10g，黄芪10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草5g，菟丝子10g，枸杞子10g，仙灵脾10g，仙茅10g，山楂15g。

三诊（1990年11月12日）：按上方服20剂后，月经按时来潮3次，头晕乏力、怕冷等症基本消失，嘱常服归脾丸，巩固疗效。

3个月后因停经40天再次就诊，查尿妊娠试验（+），后足月分娩一男婴。

按语：气血虚弱型闭经，多因脾虚失运，化源不足，或久患慢性病，气血耗损，或因堕胎、多产等失血伤精，以致血海空虚，无血可下。《景岳全书》云：“经血为水谷之精气，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身。”可见，无论何种原因导致气血不足，抓住调理脾胃这一法则是治疗的关键。盖脾胃为后天之本，气血生化之源。病案1闭经由流产引起，临证所见，显系脾虚失运，气血两亏，故用十全大补益气健脾，养血和营，加鸡内金醒脾健胃，因药症合拍，药后经水得转，获效显然。病案2证系气血不足，脾肾两虚。《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”故用十全大补同时加菟丝子、枸杞子、仙灵脾、仙茅等温补肾阳而愈。

三、痰湿互郁阻冲任，桃红四物汤二陈

桃红四物二陈汤

组成：桃仁10g，红花10g，当归10g，白芍10g，川芎5g，生地黄10g，制半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，甘草5g。

功用：活血调经，燥湿化痰。

主治：痰湿瘀阻胞宫而引起的闭经、不孕等证。

方解：方以四物汤合二陈汤加桃仁、红花而成。肥胖妇女，躯脂满溢，脂痰相结，壅塞胞宫，占住血海，冲任阻塞不通，故徐老以二陈汤健脾燥湿化痰；桃红四物汤养血活血通经。若痰湿重者加苍术、南星；腹胀痛者加枳壳、香附、玄胡；白带多者加车前子、薏仁、樗白皮；肾虚者加菟丝子、川断。

病案1：黄某，女，31岁，干部，已婚。1988年4月25日初诊。

月经稀发，经量渐少，以至渐渐闭经6个月，形体肥胖，胸闷，少腹胀满，带下量多，色白质稠。苔白滑，脉沉弦。此为痰湿内阻，气血阻滞。治法：祛痰除湿，行气活血通经。方用桃红四物二陈汤加减。

处方：法半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，苍术10g，香附10g，枳壳10g，樗白皮10g，车前子10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，川芎5g，甘草5g。10剂。

二诊（1988年5月15日）：上方服后，胸闷好转，白带不多，但少腹仍感胀满，时有隐痛，腰酸，苔薄白，脉沉弦。原方去樗白皮、车前子、苍术，加泽兰10g，丹参10g，山楂15g。12剂。

三诊（1988年5月30日）：服药11剂时，月经来潮，量偏少，色红，经期感到神疲乏力，腰酸，脉沉弦。经后宜补，以益气健脾为主，养血调经为辅，佐以补肾。方用补肾八珍汤加减。

处方：党参10g，白术10g，苍术10g，茯苓10g，陈皮10g，法半夏10g，山药10g，菟丝子10g，当归10g，川芎5g，益母草12g，川断10g，仙灵脾10g。

上述诸药为基本方，调治3个月，月经基本恢复正常。

病案2：宋某，女，21岁，护士，未婚。1982年5月26日初诊。

14岁月经初潮，周期先后不定，经量偏多。2年前在一次行经时冒雨涉水，随即高烧3天，之后月经1年只来潮2次，量少，曾采用西药周期治疗，停药后月经即闭止。诊时症见：闭经已7个月，形体较胖，面肢浮肿，胸闷脘胀，纳食欠佳，腰酸膝软，大便时溏，白带多，质稀。苔白薄，舌胖嫩，脉沉细。此为脾肾两虚，痰湿内阻。治以温肾健脾，化痰通经。方用桃红四物二陈汤去熟地黄、桃仁，加仙灵脾、制香附。

处方：茯苓15g，法半夏10g，陈皮6g，香附10g，红花10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，仙灵脾10g，甘草5g。20剂。

二诊（1982年6月20日）：药后纳食转旺，浮肿消退，大便正常，白带不多，仍感腰酸膝软，神疲乏力，脉细弦。仍守温肾健脾佐以和血调经，上方加益母草12g，桂枝5g，宣通冲任。20剂。

三诊（1982年7月20日）：守方服20剂，月经来潮，经期少腹胀痛，经量中等，色紫暗，5天净。继以补肾健脾为主，原方去桂枝、红花、益母草，加党参10g。15剂。

自此治疗后，月经已能正常来潮。

按语：痰不仅能引起内外科各种疾病，而且也能导致许多妇科病变，其中闭经与痰邪关系十分密切。《万氏妇人科》指出：“妇人女子，闭经不行，其候有三……一则躯肢迫寒，痰涎壅滞，而经不行者，法当行气导痰，使经得行。”《女科切要》亦云：“肥人经闭必是湿痰与脂膜壅塞之故。”月经能正常来潮，最基本条件是血海满溢，冲任二脉通调。若痰多湿盛，痰湿聚于胞宫，冲任阻滞，则导致气血运行不畅而出现肥胖、胸闷脘胀、浮肿、带多、闭经等一组复杂症候群。徐老认为，治疗本证应从祛痰健脾燥湿入手，但临床上纯属痰阻者较少，多与血瘀并见，亦有合并肾虚、气滞，故将二陈汤与桃红四物汤合用，以二陈汤健脾燥湿祛痰治其本，用桃红四物活血化瘀畅其流，务使任脉通畅。胞宫通畅后，旋以健脾补肾法调理，一般多能达到治愈目的。

四、虚寒闭经温为善，可用补肾养冲汤

补肾养冲汤

组成：熟地黄10g，山药10g，枸杞子10g，菟丝子10g，覆盆子10g，关沙苑10g，仙茅5g，仙灵脾5g，补骨脂5g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，锁阳10g，茺蔚子10g。

功用：温补肾阳。

主治：肾阳不足、子宫虚寒引起的闭经、不孕等证。

方解：本方专为胞宫虚寒而设，徐老将关沙苑、仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、锁阳等诸多温肾壮阳药集于一方，补肾兴阳，力驱阴寒；以熟地、山药、枸杞子、菟丝子、覆盆子填补肾精，以资化育之源，即“扶阳以配阴”之意；茺蔚子意在静中求动，活血调经。若肾阳虚甚者加鹿角胶；兼有气虚者加黄芪、党参。

病案1：方某，女，22岁，农民，已婚。1981年3月10日初诊。

月经16岁初潮，以后每年只行2～3次，量少，色淡。妇科检查：子宫偏小，曾用西药行人工周期治疗6个月，效果不显，现月经7个月未潮，转求中医治疗。症见面色[插图] 白，形体消瘦，神疲乏力，腰酸带频。苔薄白，脉沉细。此为先天不足，肾阳亏虚。治法：补肾填精。方用补肾养冲汤加减。

处方：菟丝子10g，熟地黄10g，山药10g，枸杞子10g，关沙苑10g，仙茅10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，黄芪15g，白术10g。20剂。

二诊（1981年4月5日）：按方连服20剂，自觉精神好转，纳食觉香，白带已不多。守原方加党参10g，再进30剂。

三诊（1981年5月6日）：服药30剂后，诸症明显好转，时有腰酸腹胀，脉沉细有力，似有行经之兆，前方加行气活血之品，以促月经来潮。

处方：当归10g，川芎6g，仙茅10g，仙灵脾10g，关沙苑10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，黄芪10g，香附10g，泽兰10g，茺蔚子10g。8剂。

四诊（1981年5月19日）：药进8剂时月经来潮，量少，色紫红，3天净。后按补肾养冲汤随症加减，调治8个月，诸症消失，经事如常。

病案2：范某，女，28岁，农民，已婚。1978年10月5日初诊。

2年前足月分娩1胎，产时大出血休克，因农村医疗条件限制，未能输血，之后身体逐渐消瘦，头昏乏力，畏寒腰酸，性欲减退。2年来月经只来潮1次，量少，2天净。妇科检查：外阴发育正常，子宫偏小，附件（-）。阴道细胞学检查：雌激素水平轻度低落。西医诊断：席汉综合征。建议用中药治疗。诊时舌质淡，脉沉细。此为肾阳不足，精血亏损。治以温补肾阳，养血益精。方用补肾养冲汤加减。

处方：熟地黄10g，当归10g，菟丝子10g，枸杞子10g，覆盆子10g，关沙苑10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，仙灵脾10g，仙茅10g，党参15g，紫河车15g。10剂。

二诊（1978年10月17日）：服药10剂，自觉精神好转，脉症同前，原方加鹿角胶10g（另烊化冲服）。嘱连服1个月。

三诊（1978年11月27日）：上方服3剂时，体力增强，面露红色，阴道分泌物增加，脉沉细有力，药既建功，守方续进30剂。

四诊（1978年12月29日）：再服上方30剂，纳食健旺，自觉症状明显好转，续用原方去覆盆子、关沙苑，加茺蔚子10g，泽兰10g。25剂。

五诊（1979年2月6日）：药进23剂时，月经来潮，行经3天净，色暗红。以后一直按原方随症加减治疗半年，月经渐至正常。

按语：《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”以上揭示，妇女天癸的发生，冲任的通盛，皆以肾气的盛衰为前提，肾气不足、天癸难至，地道也失于通调。徐老治疗肾阳不足，子宫虚寒型闭经亦以此为依据，且制方遣药力戒辛燥，以防补阳而耗阴精，对于肉桂、附片刚燥之属，用之恒慎，习用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、巴戟天等药，这类药物温而不燥，配以菟丝子、枸杞子、关沙苑等辛润之品，既可助阳，又可益阴，诸药合用，阴阳俱顾，这是徐老补肾用药特点之一。对于肾阳不足这类患者，徐老指出，一般病程长，恢复慢，因此治疗时不能操之过急，只要辨证无误，应该坚持守法守方。如《景岳全书》谓：“但使雪消而春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者奈何。”可见，只要通过治疗，肾气旺盛，精充血足，冲任得养，月经自然按时而下。临证应用补肾养冲汤时，若气虚明显者加黄芪、白术；兼有血虚者加当归、制首乌。服药过程中，如症状基本消失，或少腹出现隐隐坠胀痛感时，方中应加丹参、香附、桃仁、益母草等行气活血通经药，以促经血下行。

子宫发育不良患者，临床多见肾阳虚证候，亦有临床毫无症状者，徐老皆以补肾养冲汤加丹参、红花等药治疗，活血药有加强血液循环、促进子宫发育作用，效果亦较为满意。

五、气滞血瘀通经散，逐瘀通经经闭痊

通经散

组成：当归10g，赤芍10g，川芎5g，红花10g，桃仁10g，炮山甲10g，乌药10g，刘寄奴10g，川牛膝10g，肉桂3g，三棱10g，莪术10g，丹参12g。

功用：理气活血，逐瘀通经。

主治：因气滞血瘀所致月经后期，量少闭经等。

方解：本方由桃红四物汤加减而成，专治气滞血瘀所致闭经，以及瘀血积聚而成的癥瘕等证。方中桃仁、红花、丹参、川芎、当归、赤芍活血通经；刘寄奴、三棱、莪术、穿山甲、川牛膝破血祛瘀，消癥散结；乌药调气疏肝；肉桂温经散寒活血。以上诸药共呈活血祛瘀、调经的功效。有热象去肉桂加丹皮，久瘀加地鳖虫。

病案1：陶某，30岁，工人，已婚。1971年1月25日初诊。

患者一胎流产后，月经稀发渐闭而不行8个月，下腹隐痛，腰膝酸楚，胸胁满闷，口干不欲饮。舌质淡红，尖有瘀点，脉象弦数。此为气滞血结，胞脉瘀阻，运行不畅。治法：活血化瘀，通经散结。方用通经散。

处方：当归10g，赤芍10g，川芎5g，红花10g，桃仁10g，炮山甲10g，乌药10g，刘寄奴10g，川牛膝10g，肉桂3g，三棱10g，莪术10g，丹参12g。5剂。

二诊（1971年2月15日）：药后症状减轻，刻下头晕心悸，腰酸，下腹隐痛。仍宗活血化瘀法。原方去肉桂，加丹皮10g，樗白皮10g。20剂。

三诊（1971年3月15日）：上方连服20剂，月经来潮，经量中等，色紫暗有块，下腹隐痛，腰膝酸楚，效不更方。

本例共服通经散方45剂，月经渐趋正常，停药半年怀孕，后足月分娩一男婴。

病案2：耿某，20岁，学生，未婚。1976年3月25日初诊。

月经14岁来潮，常后期，量少，现闭经8个月余。曾注射黄体酮5支，并服归脾汤、人参养荣汤、六味地黄汤等方药80余剂，月经仍未来潮。诊时症见：头晕心悸，形体瘦长，面色萎黄有痤疮。舌质淡红，有瘀点，脉沉缓。此为瘀血阻滞，新血不生。治以活血化瘀，通经散结。方用通经散加减。

处方：桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，生地黄10g，川芎5g，丹参10g，乌药10g，柏子仁10g，三棱10g，莪术10g，益母草10g，肉桂5g，山楂15g。

二诊（1976年7月3日）：患者母亲对活血通经药物有顾虑，不敢服用，改用西药人工周期疗法，因口服乙菧酚胃肠道反应重而被迫停药，继服当归浸膏片、维生素E丸3个月余无效，复来求治。诊脉审证，仍属瘀血阻滞，给予通经散方，嘱每周服药5剂。

三诊（1976年8月18日）：上方服30剂，纳食转旺，面部痤疮消失，全身症状亦有改善，体重增加1.5kg。仍守原方继服。

患者共服通经散60剂，月经来潮，量少，色紫红，有块，5天净。停药观察，随访1年，月经基本正常。

病案3：徐某，35岁，工人，已婚。1976年8月13日初诊。

人工流产后停经8个月。1975年12月行人工流产，术后月经至今未潮。妇科检查：宫颈轻糜，宫体正常大小，质中等，附件（-）。曾用乙菧酚加黄体酮行人工周期治疗，因口服乙菧酚反应重，因而求治于中医。诊时症见：头晕心悸，下腹隐痛，腰酸楚。舌质淡红，舌尖有紫点，脉弦数。此为瘀血内停，胞脉受阻。治法：活血化瘀通经。方用通经散加减。

处方：桃仁10g，当归10g，赤芍10g，川芎5g，三棱10g，莪术10g，丹参10g，炮山甲10g，乌药10g，川牛膝12g，肉桂3g，益母草10g，香附10g，红花10g。15剂。

二诊（1976年9月8日）：上方连服15剂，月经于9月7日来潮，量少，色紫红有块，下腹胀痛。舌质淡红，夹有紫点，脉象沉弦。仍宗原法。上方去香附、益母草，加鸡血藤15g。5剂。

三诊（1976年9月14日）：经后无明显不适，脉象沉缓，舌质淡红，苔薄白。经后宜补，予以养血调经。用乌鸡白凤丸，每次1丸，每日2次。

随后经期服通经散5剂，平时用乌鸡白凤丸，调治2个月，月经渐趋正常。

按语：关于活血通经法在妇科临床上的应用，徐老的经验是，临证时凡见月经数月不行者，伴少腹胀痛，或脉象沉弦，或舌边尖有瘀点，多采用活血化瘀为主，佐以调气散寒。方用自拟通经散，疗效显著。该方治疗输卵管阻塞之不孕症，也有一定疗效。徐老还认为，一般说来活血化瘀药物，没有副作用及绝对禁忌证。如有一例闭经不孕患者，在2个月内共服通经散60剂，其中三棱、莪术总量各达600g，未发现副作用，而且疗效较好。

六、小结

以上病案反映了徐老治疗闭经的经验。其特点可概括为两个方面：①历代医家大多认为闭经属虚多实少。徐老不拘古说，随着时代的变迁、环境的变化、生活习惯的改变，闭经的病因也发生变化，尤其计划生育工作广泛开展，妇女早产、多产率降低，妇科手术增多而带来的多种创伤，以及社会、心理等各种因素对月经的影响，导致失血机会减少，相反影响气血运行的因素增多。故徐老临床十分重视活血化瘀法的应用，代表方如通经散。②闭经属慢性病，一般来说病情相对稳定，有的患者服药1～2个月病情还未见变化。徐老常说，有的老中医治疗慢性病，疗效较好，人们总以为他有什么奇方妙药，其实主要法宝就是守方，所谓水到渠成，治病也是一样。有的慢性病，药物就是要服到一定量的时候，才能使疾病产生质的变化，若求速心切，中途改弦易辙，势必半途而废，欲速则不达。因此徐老治疗闭经，不论实证还是虚证，都主张守方，即使用活血化瘀方药也不例外，有些患者连服通经散达数月之久，直至取效才停药，也从未见副作用。这些宝贵经验的确值得我们借鉴。

袁鹤侪经验

经水，阴水也，属任冲二脉，出自肾中，为至阴之精，而有至阳之气，故其色赤。女子二七而天癸至，七七而天癸绝。然年未至七七而经水先断者，虽有血枯、血滞之故，但并不尽然。不能一见女子经脉不行，便认作血枯，妄用滋补之品，亦不可即以为经闭死血而轻用通经破血之药。究其源，有因脾虚者，有因胃火者，有因痰饮者，有因劳伤心血者，有因怒伤肝而血滞者，有因肾阴不足而虚羸者，有先病而后致经不行者，亦有经不调而后生诸病者，临证当审其脉症，寻根求源而治其本。脾虚者，调而补之；胃热者，清而导之；痰湿者，利而补之；伤心血者，逸而补之；怒伤肝者，和而调之；血滞者，化而通之；气不行者调脾胃；阴不足者益脾肺；先病而后经不行者，当先治病，病去则经自调；经不行而后病者，当先调经，经调而病自除；血少而经不行者，宜养肝脾；果有血块瘀结者，方宜行血通经。此治之大法也。然临证诊病，病状多有庞杂，不可拘泥于一方一药，当以审证为准，遵大法而灵活变通，遣方用药，随症化裁，方能得心应手，药到病除。

一、通经之要，在于开源

血为女子之本，冲为血海，任系胞胎，妇人的经、带、胎、产整个过程，主要依赖于冲任二脉正常，而冲任之盛衰，又依赖于肝、脾、肾三脏。肝主冲、任，脾为生血之源，肾藏精而为先天之本，故三脏和调，气血充和，月事以时下。经闭者，月水不通也，必以通为治，然通经之法，绝非破气、破血之属所能囊括。气血虚者，养正为通；湿寒滞者，温化为通；气血瘀者，行气活血为通；心肾不交者，水火既济为通等。总之，抓住肝、脾、肾三脏，使气血冲和，升降得宜，通即寓于其中，即所谓开其源也。

二、通经之基，要固脾胃

脾为后天之本，生化之源，为气机升降之枢纽。经闭患者，无论虚实，伤及脾胃者居多，故固护脾胃，养其生化之源，为通经之基础。恰如《医学入门》所云：“经水不通，不出虚、热、痰、气四证，不调亦大致相同。随证调治，饮食调和，自然气血流通。”

三、通经之要，妙在变通

同是经闭，其证各有不同，故临证施治宜随证变通，方能药到病除。气郁血滞者，虽有血病，亦先调气，气不调则血不行，法当开郁气、行滞血。其治在肝、脾，先调其气，次治瘀血，以无损脾胃为要。脾肾久虚，形体羸弱者，宜先治其虚，养其正，病去则经自调，法益培中土而补肾脾，以复正气为要。寒湿凝滞者，法当行气导痰，俟气通湿去，而经水自调。

四、病案举例

病案1：邵某，女，18岁。

经水6个月未行，身倦无力，食欲不振，大便秘结，左关脉弦数而大，右寸脉小数，右关脉濡。系气滞血凝兼脾胃虚弱所致，拟用和肝化瘀血、健胃之法为治。

处方：当归10g，莪术4.5g，酒赤芍6g，元胡10g，川贝6g，藿香10g，云茯苓12g，枳实3g（研），炒白术12g，半夏曲10g，生姜3片。

二诊：服上药后，症象略见轻减。脉象左寸略弱，两关脉均见好转。拟照前法化裁。

处方：当归10g，远志肉10g，酒赤芍10g，云苓12g，浙贝12g，炒白术10g，南红花10g，桃仁4.5g（研），枳实3g（研），半夏曲10g，广藿香6g。

三诊：经水已通，诸症均已渐愈，唯身体疲乏，小有劳则不支。拟用健脾益气兼和肝养血之法为治，改用丸剂，以期缓缓图功。

处方：当归18g，炒白术15g，川贝母12g，佩兰12g，川芎10g，延胡索10g，姜半夏12g，远志12g，广皮12g，云茯苓12g，生白芍12g，枳实6g，炙草10g。

上药共为细面，为丸，如绿豆大，早晚各服20丸。

按语：此案系18岁少女，经水6个月未行。其经不通者，在气滞血凝。左关脉弦数而大、右寸脉小数乃为其候。其身倦无力，食欲不振，大便秘结者，系脾胃虚弱所致，右关脉濡即此兆。气滞血凝则经道不通，脾胃虚弱则后天失养，生化不足，故经闭6个月。此虚实夹杂之证也，乃肝实而脾虚。故其治主以和肝化瘀，辅以健胃益脾，攻补兼施，肝脾同治。化瘀尤以舒气为先，故用莪术、枳实、元胡之属，轻用其量，旨在通气化瘀，不致破气伤正。归、芍以柔肝养血，其用酒赤芍者，取其养血而有活血之用。健脾益胃，则重用白术、云苓，意在实脾以养正，白术之用在除湿，其功在除湿即能益气，益气而能活血，故补中益气，则白术之力为优。待气道通，症轻减之后，则减莪术、元胡，加红花、桃仁，以活血通经。于此可见，治气滞血瘀者，先以治气，后以活血，随病势进退而遣药，用药贴切，条理清晰。故二诊而经水通，诸症除。然虑其脾胃气虚，非一日能复，故改丸剂，主以健脾益气，辅以和肝养血，以缓缓图功，巩固疗效。此乃统顾全局，攻补兼施，标本同治之法也。

病案2：王某，女，32岁。

患者大便溏泄已数月，每晨起必泻，一日一夜泻四五次。经水两月未至，且咳嗽，痰多，心悸，午后发热，夜间时有汗出。诊其脉，六部皆虚，右部尤甚，此气血两亏之象。拟用培中兼益肺肾之法为治。

处方：炒山药30g，寸冬12g，云茯神12g，远志肉10g，炒阿胶10g，五味6g，盐故纸6g，炮肉蔻4.5g，建泽泻10g，前胡6g，巴戟肉4.5g，当归12g（土炒），金狗脊12g。

二诊：服上药后，症、脉小有好转，唯午后发热、盗汗依旧，照前方去前胡、巴戟肉，加丹皮10g，青蒿4.5g，潞党参10g。

三诊：服上药后，泻、咳均减轻，仍遵前法，加炙吴萸4.5g，橘红10g，减狗脊、青蒿。连服2剂后，加肥玉竹6g。

四诊：近2日泻已止，胃纳亦佳，咳嗽甚少，发热及汗出均亦渐止。脉象左寸、右尺尚弱。拟用益肾阳、补心气之品治之。

处方：炒山药18g，熟地黄12g，胡芦巴6g，远志肉10g，肥玉竹10g，桂心3g，麦冬12g，炒杭芍12g，云茯神12g，丹皮10g，巴戟肉6g，煨肉蔻4.5g，建泽泻10g，伏龙肝18g。

五诊：服前方数剂，身体渐渐康复，月事时下，故以上方诸药，加重其量为丸服用。更令患者外贴参桂鹿茸膏，凡三越月而受孕矣。

按语：患者溏泄数月，且有咳嗽多痰，尚兼发热、盗汗。虽有经闭，然此属于先病而后经不行者。经云：气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。又云：肾脉微涩，为不月。今溏泄每自晨起始，乃脾胃阳虚，致使气血俱衰，故六脉皆虚而经水不行。气上迫肺，则咳而汗、热，故当先治他病，病去则经水自调。首以培中兼益肺肾之法，止其泻而除其咳。方中重用山药，以其益肺肾之阴而治虚泻，合四神、巴戟、狗脊诸味，共奏温补脾肾之功。其用玉竹者，先生谓其似人参而力逊，功在益中土，利升降之机，可除闷，润心肺。寸冬、远志、阿胶诸味，益阴清热，润肺止咳而交通心肾。俟泻止，咳除，热清，气血得复，又以温阳补中，补益心肾之法，使心气下通，肾水上济，养其正而调其经。凡五诊，身体渐复，月事以时下，而可有孕。此治经闭气血俱衰证之变法也。

病案3：路某，女，43岁。

经水3个月余未行，腹部作胀，四肢各部作痛。脉象：左三部现结象，右关、尺均无力，系湿寒凝滞、气通不利所致。拟用温中化湿利气之法调治。

处方：焦茅术10g，云苓12g，小青皮10g，姜半夏10g，桂枝6g，广陈皮10g，建泽泻10g，姜朴4.5g，生甘草4.5g，生姜3片。

二诊：服药2剂后，经水已通，腹胀轻减，拟照前方加减。

处方：焦茅术10g，姜朴4.5g，建泽泻10g，姜半夏10g，肉桂4.5g，炒杭芍6g，云茯神12g，陈皮10g，生甘草4.5g，生姜片。

药后，腹胀除，遂告痊愈。

按语：本案虽为经闭，然患者腹胀，四肢疼痛，胀为气滞，痛为壅塞不通所致，说明其病之由在于气道不利。左脉结象，乃气壅湿滞，阴盛气结之候。况患者年已四十有余，虽未至七七之数，亦近于脾肾趋衰之时。统观其脉、症，知病在气在湿，而非病血也，故用温中化湿利气之法。全方用药十味，寓三法于其中。君茅术以健脾，以苓桂术甘通阳化气，合二陈以健脾利湿，附朴、姜以利气，佐青皮以疏肝，伍泽泻以化湿，共奏温中、化湿、利气之功。如是，脾胃得和，气道得顺，水湿得化，荣气足而血得以生，经水自然而通。此乃治本之法也，虽未治血，但一剂而应，二诊而愈。

郭士魁经验

病案：李某，女，39岁，军人。1977年6月28日初诊。

1972年服避孕药3个月后，月经不行，用黄体酮等药物才能有月经，这次月经又3个月未至，并且渐渐身体发胖，胸闷心悸，心前区痛，烦躁腰酸，脉弦细，苔薄，舌质暗，舌体胖。心肺听诊（-），心电图ST段改变。西医诊断为月经失调、可疑冠心病心绞痛。

辨证：经闭，胸痹。

立法：益气宣痹，理气活血。

处方：党参18g，生黄芪18g，川芎15g，丹参18g，赤芍15g，黄芩12g，薤白12g，瓜蒌24g，陈皮12g，杏仁10g，降香12g，郁金18g，女贞子12g，菟丝子15g，藏红花6g（研末，黄酒冲服）。连服15剂。

二诊（1977年7月14日）：服上方14剂后开始行经，量不多，色暗，脉舌同前。仍宗前法调整。

处方：党参18g，生黄芪18g，川芎15g，丹参18g，黄芩12g，瓜蒌18g，郁金18g，降香15g，荜茇12g，良姜10g，香附15g，桑寄生18g，菟丝子18g。

按语：患者经闭合并胸痹，本虚标实，气虚而有气滞血瘀。故治疗上用党参、黄芪补气；瓜蒌、薤白宣痹；川芎、丹参、红花、郁金、香附等理气活血。用至14剂，即行月经，继用前法治疗达1年，月经每月一行，胸闷心痛症状亦有好转。

经闭中医又称闭经、不月，临床表现为月事不来，当至未至。引起经闭的原因很多，郭老在临床上将其归纳为虚、实两大类：

1.虚证

包括阴虚、血虚、气虚、阳虚、脾虚，肾虚等各种虚象。主要表现为月经过期不行，或行经量少，色淡，并有神疲乏力，头晕目眩，面色苍白，动则心悸，腰痛，纳呆等症，脉细或沉细。治疗上可用补气养血活血为主，方用八珍汤加减。

处方：黄芪12g，党参12g，白术12g，杭芍10～12g，茯苓10g，当归10～12g，川芎10～12g，熟地黄10～12g，甘草6～10g。

肾虚加枸杞子10g，女贞子10g；肾阳虚加附片10g，肉桂3～6g；脾虚加山药12g；日久月事不行而兼有瘀血者加丹参10～12g，桃仁10g，红花12g；阴虚内热加百合12g，生地黄12g。

2.实证

有气滞、血瘀、痰浊等，表现为月经过期，数月不行，胸闷腹胀，腹痛，体质较好或肥胖，脉弦或弦滑，苔薄白或白腻，舌质暗，有瘀点或瘀斑。治宜理气活血或活血化瘀为主，有痰浊者健脾化痰。方用痛经活血汤加减。

处方：丹参10～15g，赤芍10～12g，红花10～15g，桃仁10～12g，鸡血藤10～15g，当归10～12g，香附10g，郁金12g，苏叶10g。

肝郁气滞重加柴胡10g；痰浊加陈皮10g，半夏10g，苍白术各12g；腹胀加木香10g；便秘加大黄3～6g。血瘀经闭重者可用藏红花3～6g，研末，黄酒送服，效果比一般红花（草红花）明显。

高辉远经验

病案：刘某，女，27岁，外地家属。1972年8月18日初诊。

患者自诉于1971年生产时大出血，昏迷24小时，住某医院行抢救、输血等措施脱险。出院后经常头晕，神疲乏力，无乳。产后3个月发现腋毛、阴毛脱落，产后1年月经未来，每月用黄体酮后始来少量月经，屡经中西药调治无效。1972年8月来京，经解放军某医院诊断为席汉综合征，并建议服中药治疗，遂请高师诊治。

症见精神委靡，面色[插图] 白，经常头晕乏力，畏寒，舌淡苔白，脉沉细缓。辨为肝肾两亏，冲任失调。治宜补肝肾，调冲任。方用四物汤加味。

处方：生地黄12g，赤芍9g，川芎3g，当归6g，鸡血藤9g，丹皮3g，潼蒺藜6g，刘寄奴6g，川膝9g，川萆薢6g，香附6g，炮狗脊6g。

连服14剂药后，乏力、头晕明显好转，精神亦可，舌淡，苔薄白，脉沉细。再投14剂症状日渐改善，以后守方继续治疗月余，上述诸症基本消失，自诉腋毛、阴毛重新生出。调治3个月后月经恢复正常。1976年底顺产一女婴，现母女身体健康。

按语：席汉综合征又称垂体功能减退综合征，多因产后大出血、休克，引起垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落，性欲减退，全身乏力等一系列极度衰弱的综合症状，属中医“血枯经闭”“虚劳”之范畴。西医对其治疗用高营养或激素替代的方法，往往难以收到满意疗效。本例产后大出血以致休克，经抢救脱险后，逐渐出现典型的席汉综合征，曾使用中西药治疗，症状未改善。高师对此重点突出补肝肾、调冲任，投以四物汤加味治之，确为恰中病机，用药得法，故能立起沉疴。其独到之处，颇值后学借鉴。

龚去非经验

妇科论闭经之病因病机及脉症分虚、实两类，虚有肝肾气血等不足，实有气郁、血瘀、痰湿等阻滞。余临床所治多为未婚女青年，绝大多数形神健康，无明显虚或实的脉症，部分人经过妇科诊治，用中药疗效较佳，故述之。另外，因其他慢性消耗性疾病，或大失血、劳瘵、虫积，以及现代放射治疗、手术等损伤，以致经闭者，不在讨论之列。

1969～1972年，门诊常见落户女知青经闭3～6个月求治，均为继发性，患者年龄为20～25岁，落户农村时间较长，性格多拘谨，或有失眠史，起始为经行后期量少，逐渐经闭。个别有初潮即经行后期，逐渐经闭。绝大多数除经闭外无自觉症状，个别面少华而神倦，或腰钝痛，或白带异常，但饮食及劳动均正常。

肾藏精，肝藏血，“肾气盛，天癸至”，又“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。遵此推理，则经闭由肾之精气、肝之藏血不足，或冲任二脉失调，当无疑义矣。青年之肝肾冲任何以失调？其禀赋较薄和情志怫郁当为重要因素，因而用四物汤加鸡血藤（重用）、怀牛膝、红花、泽兰、香附以调肝肾，养血活血通经，调其不足，通其阻滞，以调助通。面色少华而脉弱者，加黄芪、桂枝；腰痛者加巴戟天、补骨脂、续断等；白带多者加白术、白芷。均嘱每服5剂，停药5～7日，又服5剂，如此重复，多在月许经通。余思之，理论指导临床，医者尚须善为运用。

病案：徐某，女，24岁，未婚，万县市百货站职工。1982年8月14日初诊。

16岁月经初潮，正常。约2年前失眠1个月，从此月经不再来，续发腰部钝痛，喜按捶，曾于发病2个月后请妇科用黄体酮治疗，用药后腰痛加重，数日后月经来潮，形神色脉均健康，无其他自觉症状。用上述方加巴戟天、黑故纸、北细辛，嘱服4剂，停4日再服4剂，患者服8剂药后腰痛加重，原方中再加桃仁，2日后月经畅行。

傅方珍经验

病案1：张某，女，31岁。1994年2月18日初诊。

患者以往月经周期正常，无痛经。1992年10月去北戴河正值经期，游泳后月经闭止不行，闭经1年余，肌注黄体酮可来潮，否则不来月经。末次月经1994年2月13日（肌注黄体酮来潮），今未净，量不多，现自觉心烦易怒，纳眠尚可，二便调，平日白带偏多，色黄，舌质暗，苔黄腻，脉沉小。

西医诊断：继发性闭经。

中医诊断：闭经。

辨证分型：肝郁气滞，下焦湿热。

治法：疏肝调经，清利湿热。

处方：柴胡10g，生地黄10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，苍白术各10g，黄柏6g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子10g，杜仲10g，生地榆10g，五味子6g。6剂。水煎服。

二诊（1994年2月25日）：服药3日后月经已净，自觉近来记忆力明显减退，腰酸，白带多，色不黄，时有烦躁，睡眠欠佳，舌暗红，苔薄白，脉小滑。再拟疏肝益肾，活血调经。

处方：柴胡10g，苏梗6g，郁金10g，生地黄10g，当归10g，赤白芍各10g，川芎6g，枸杞子10g，巴戟天10g，仙灵脾10g，牛膝10g，丹皮6g，丹参15g，泽兰10g，杜仲10g，元胡10g。6剂。水煎服。

三诊（1994年3月4日）：腰酸已好，记忆力亦感好转，白带量减少，无烦躁，夜寐多梦，舌淡暗，苔薄白，脉沉小。再拟健脾益肾调经。

处方：党参10g，苍白术各10g，茯苓10g，炙甘草10g，生地黄10g，当归10g，赤白芍各10g，川芎6g，覆盆子10g，女贞子10g，枸杞子10g，杜仲10g，巴戟天10g，牛膝10g，益母草15g。6剂。水煎服。

四诊（1994年3月11日）：症同前，舌暗淡，脉沉小。再拟前法继治。

处方：党参10g，生黄芪15g，覆盆子10g，杜仲10g，陈皮10g，苏梗6g，丹皮6g，丹参15g，生地10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，牛膝10g，益母草15g。6剂。水煎服。

五诊（1994年3月18日）：月经于3月12日来潮（未用黄体酮），4天净，量中等，除第一天感少腹轻微隐痛外未再腹痛，白带不多，口干欲饮，舌质暗而红嫩，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细小。再拟补气养血，益肾调经。

处方：太子参10g，柴胡10g，生地黄10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，苍白术各10g，知母6g，茯苓10g，杜仲10g，巴戟天10g，仙灵脾10g，牛膝10g，益母草15g，丹参15g。6剂。水煎服。以此方加减调理而愈。

坤强谨按语：患者游泳后出现闭经，初诊时主要表现为心烦易怒，舌质暗，为肝郁气滞之象。病由游泳所致，平日白带多，下焦湿邪偏盛，日久易化热，故患者出现黄腻苔，辨证为肝郁气滞，下焦湿热，治以疏肝调经，清利湿热。

二诊出现腰酸，记忆力减退等肾虚之象，舌质暗，时有烦躁，仍有肝郁气滞之征，但湿热之象已轻。治以疏肝益肾，活血调经。虽无明显血瘀之象，而用泽兰、丹参等活血药，因为此时正值月经中期，加用活血之药，可能有助于排卵。

三诊以后，肝郁湿热之象已除，主要治以益肾调经，因其舌质淡，认为气血不足，原已有养血药，故加人参、芪以益气，经调理而愈。

病案2：孙某，女，20岁，未婚。1992年4月20日初诊。

患者3年前不明原因出现月经闭止不行，行人工周期能来潮，停人工周期则不来月经，末次月经1991年10月，平时常头痛绵绵，有时两侧小腹隐痛，自觉腰酸乏力，舌质红，苔薄白，脉沉小。阴道细胞以表层为主，角化40％。

西医诊断：继发性闭经。

中医诊断：闭经。

辨证分型：肝肾阴虚，冲任失调。

治法：补益肝肾，调经活血。

处方：枸杞子10g，女贞子10g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，巴戟天10g，紫河车10g，益母草10g，赤白芍各10g，丹参15g，茯苓10g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g。6剂。水煎服。

黄体酮20mg×3支，每次20mg，肌注，每日1次。

二诊（1992年4月27日）：经用黄体酮，月经于4月25日来潮。经前鼻有出血，量不多，现月经量多，时有头痛，舌红，苔薄白，脉沉小。再拟滋肝益肾调经。

处方：生地黄10g，牛膝10g，当归10g，菊花10g，川芎6g，赤白芍各10g，女贞子10g，丹皮6g，丹参10g，杜仲10g，茯苓10g，巴戟天10g。

乙菧酚1mg×22片，每次1mg，每日1次，口服，于月经第5天开始服用。

黄体酮20mg×3支，每次20mg，每日1次，肌注，于服乙菧酚第20天开始用。

三诊（1992年5月25日）：服上方28剂，行西药人工周期，月经5月24日来潮，无不适，舌质红，苔白，脉沉小。再拟滋肝益肾调经。

处方：生地黄10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，沙参10g，杜仲10g，枸杞子10g，女贞子10g，生地榆10g，生甘草6g，苏梗6g，茯苓10g。6剂。水煎服。

继续行人工周期。

四诊（1992年6月1日）：末次月经5月24日，8天净，量不多，从月经第5天起服乙菧酚，现无不适，舌淡红，苔白，脉沉小。再拟滋肝益肾调经。

处方：生地黄10g，当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，杜仲10g，巴戟天10g，女贞子10g，枸杞子10g，丹皮6g，丹参10g，砂仁6g，茯苓10g。6～12剂。水煎服。

连续行3个月人工周期，同时服补益肝肾调经中药，以上方为主加减，月经前及经期加活血药，如丹参、鸡血藤、益母草、丹皮等。停用人工周期后，中药继续用上法治疗3个月，每月能正常来月经。

坤强谨按语：患者闭经日久，单纯用西药人工周期效果不理想，若单纯用中药恐见效亦慢，属难治之证。故先行3个月人工周期，同时给予中药治疗。根据其闭经伴腰酸乏力，头痛，舌红，辨证属肝肾阴虚，用女贞子、枸杞子、杜仲等补肾药合四物汤补肾调经，虽以肝肾阴虚为主，方中常加巴戟天、紫河车等补肾阳药，是以阴中求阳。

病案3：汪某，女，28岁，已婚。1962年8月14日初诊。

患者闭经2年，结婚5年不孕。月经16岁初潮，周期正常，2年前无明显原因出现闭经，在西医医院诊断为继发性闭经，行人工周期能来月经，但停药后又闭经，末次月经1962年6月5日（经人工周期来潮）。刻下：腰酸怕冷，食欲不振，胃脘胀满，大便偏干，舌质淡嫩，舌苔薄白腻，脉沉细无力。阴道细胞角化30％，雌激素水平偏低。

西医诊断：①继发性闭经。②不孕症。

中医诊断：①闭经。②不孕症。

辨证分型：肾阳亏虚，兼有湿阻中焦。

治法：温补肾阳兼化湿。

处方：仙灵脾三钱，淡附片二钱，肉苁蓉三钱，牛膝三钱，丹参三钱，陈皮三钱，法半夏三钱，砂仁二钱，防风一钱，老蔻一钱，神曲三钱。6～12剂。水煎服。

二诊（1962年8月25日）：服上方12剂，月经于8月24日来潮（未用西药），经量尚可，腹不痛，腰酸，怕冷，舌质淡嫩，苔薄白微腻，脉沉细无力。再拟原法继治。

处方：仙灵脾三钱，锁阳三钱，淡附片二钱，续断三钱，牛膝三钱，陈皮三钱，川朴三钱，老蔻一钱，枳壳二钱，半夏三钱，当归三钱，丹参三钱。6～12剂。水煎服。

三诊（1962年9月15日）：末次月经8月24日来潮，7天干净，无明显不适，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉沉细。阴道细胞角化30％～40％，大小不等。再拟肾阴阳两补，活血调经。

处方：淡附片二钱，仙灵脾三钱，锁阳三钱，巴戟天三钱，龟甲三钱，鳖甲三钱，党参三钱，炒白术三钱，赤白芍各三钱，紫丹参三钱，泽兰叶三钱。

四诊（1962年11月7日）：服上方1个月余，月经未来潮，查阴道细胞角化60％～70％。继续用补肾活血调经法，上方继服，6～10剂。

五诊（1962年12月8日）：患者月经仍未来潮，近半月感恶心，呕吐，脉象滑数。尿妊娠试验（+），诊为早孕。

坤强谨按语：本患者闭经2年，腰酸怕冷，舌质淡嫩，脉沉细无力，辨证属肾阳不足，又见胃脘胀满，舌苔白腻，兼有湿滞中焦。治以补肾阳兼清湿邪。服药后月经来潮，湿邪已清。后继用肾阴阳双补法，用附戟二甲丸加减以促排卵。附子、巴戟天温补肾阳，龟甲、鳖甲为血肉有情之品，滋补肾中真阴，家母常用此方加减治疗功能性闭经、不孕症，认为有促进排卵作用。该患者服药后雌激素水平增高，最后受孕。

病案4：（此病例根据家母回忆口述记录）余某，女，20岁，学生。

患者月经13岁初潮，每隔2个月来潮1次，每次10多天血止，量正常，无腹痛等症状。在15岁那年夏天划船落水，适值月经期，又一次在经期游泳，以后月经紊乱，来无定期，能持续10～20天不止，继则闭经。身体渐渐发胖，在3～4个月中体重由40kg增加到60kg，自觉后脑部沉重坠胀，项强不舒，嗜眠，浮肿，接触事物反应迟钝，哭笑无常，纳呆，大便泄泻，每日2～3次，无腹痛。1982年1月去某医院内分泌科行X线检查，显示蝶鞍大，怀疑垂体瘤，患者惧怕手术，于1983年3月来我院门诊治疗。就诊时主要症状：闭经半年，形体发胖，嗜眠倦怠，纳差腹胀，腹泻日2～3次，无腹痛，畏寒喜暖，喜食厚味之物。舌苔白厚腻，舌质淡嫩，脉沉小。

西医诊断：①闭经。②垂体瘤。

中医诊断：①闭经。②泄泻。

辨证分型：湿困脾阳，肾阳亏泻。

治法：通阳化湿，健脾温肾。

方药：金匮肾气丸合四逆散加薤白。

处方：淡附片6g，肉桂6g，生地黄10g，山萸肉10g，茯苓10g，泽泻19g，丹皮6g，柴胡10g，枳壳6g，白芍10g，生甘草6g，薤白30g，川朴10g，陈皮10g。

以上方加减，治疗4～5个月，月经逐渐来潮，后用金匮肾气丸、附子理中丸成药调理，冬天嘱服当归生姜羊肉汤加附子，以后月经每月来潮，腹泻亦止，症状消失，能继续上学。

坤强谨按语：患者在经期感受水湿之邪，以致湿困脾阳，运化无权，则出现腹泻、嗜眠、倦怠、纳差、腹胀等脾虚湿盛之证，脾阳虚导致肾阳不足，故畏寒肢冷，舌淡嫩，脉沉小，以致冲任不调，月经紊乱，甚至闭经。本病的关键在于湿困脾阳，而致肾阳不足，治疗则以通阳化湿，健脾温肾为主。

家母治疗闭经的体会：

闭经病因比较复杂，有生理性的停经，如在妊娠期、哺乳期不来月经，不属病态；有子宫局部病变，如发育不良、子宫内膜结核；有内分泌不调所致闭经。因此，在临床实践中，必须详细询问病史，在有条件的地方，应行妇科检查及一些相关检查，明确病因。如果是因结核病或其他慢性病引起的闭经，必须先治疗其主要疾病。

闭经的中医病因可分虚实两种。虚者多为肝、脾、肾三脏亏损，气血不足，血海不充，冲任受损而月经不行。实者多为实邪阻隔，气血痰湿凝滞于胞宫，导致任脉不通而经闭。

临床常见证型有：脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两虚、气滞血瘀、寒湿凝滞。脾肾阳虚的可用右归饮合附子理中汤，肝肾阴虚的用左归饮或五子衍宗丸，气血两虚的酌情选用八珍汤、十全大补汤、归脾汤，气滞血瘀的可用桃仁红花煎，寒湿凝滞的，偏寒的用温经汤，偏湿的用苍附导痰丸，均可随症酌情加减。

从现代医学来看，功能性闭经大都因内分泌功能紊乱所致，如脑垂体功能低下，阴道细胞检查提示激素水平低落，这种闭经治疗比较困难。另外，卵巢功能紊乱，有雌激素水平低所致的闭经，也有雌激素水平高的，后者常表现为先闭经，后出现出血量多，以致淋沥不止。据临床观察体会，一般脑垂体功能低下的闭经，雌激素水平低的，多见脾肾阳虚，用金匮肾气丸、右归饮、附子理中汤等温补肾阳药有效。卵巢功能紊乱、雌激素水平高的，一般多见肝肾阴虚，可用六味地黄、左归饮、五子衍宗丸、加味逍遥丸等方，加以活血通络之品。

谢海洲经验

病案：杨某，女，31岁，干部。1978年8月21日初诊。

患者2年半前因产后大出血休克，住院1个月余，遂现乳房萎缩，月经闭止，阴道干涩，性欲减退，近2个月来毛发脱落甚速。北京某医院检查示子宫轻度萎缩，阴道分泌物少。实验室检查：17-羟5.6μmol/24h，17-酮6.0μmol/24h。西医诊断为席汉综合征。望其舌质淡肿，舌苔少，脉象细，双尺脉无力。

辨证：气血双亏，肾气虚弱。

治法：益气养血，补气壮阳。

处方：当归9g，川芎3g，熟地黄12g，菟丝子12g，枸杞子12g，五味子10g，仙茅12g，仙灵脾15g，怀牛膝12g，白术12g，女贞子9g，炙黄芪9g，沙苑子9g，山萸肉12g。10剂。水煎服。

二诊（1978年9月2日）：诉服药后精神好转，纳食稍增，仍畏寒肢冷，两足挛急，舌同前。宗原法，于方中加党参10g，炙黄芪20g，肉苁蓉15g，制附子10g。20剂。水煎服。

三诊（1978年9月23日）：服上方20剂后，恶寒、肢冷、脚挛症除。月事已潮，然量甚少，毛发脱落之势已控，阴道稍润，欲心渐萌，脉细尺弱。上方去附子，继服10剂，效不更方。

四诊（1978年10月22日）：患者自述已无疲乏倦怠感，性欲正常，月经来潮，量可而淡，脱落毛发处已有新茸萌发之状，且体重增加，精神体力基本恢复，已上班。复查尿17-羟7.0μmol/24h，17-酮10.0μmol/24h，妇科检查（-），符合临床治愈标准。为巩固疗效，再以上方配丸，继服以善后。

再度随访，患者恢复如常。

评按：本例系由产后元气已虚，且大出血，致精血亏损。产后阴分一伤，八脉自失其养。冲为血海，连于胞宫，任督二脉又系养于胞宫，可谓“一源三歧”，胞宫失于濡养则月经闭止不行。然奇经八脉皆隶属于肝肾，现产后下虚及肾，阴阳互不维系，故现毛发脱落、乳房萎缩、阴道不润、性欲消减、畏寒肢冷等一派肾虚之征。朱丹溪曾说：“产后以大补气血为主。”

综观前症，补肾壮阳也势在必行，故初以四物汤化裁，补血调血，炙黄芪伍白术，增强益气升阳之力，与四物汤配合，共奏补气生血、气血双补之效，五子衍宗丸加减，滋补肾阴，山萸肉平补阴阳，仙茅、仙灵脾补肾壮阳，复方相柔以图治，之后递增炙黄芪补气升阳之力，肉苁蓉、制附子伍用温阳补肾，刚柔相济而使阴平阳秘，即“善补阳者，必于阴中求阳”之意。此例用药灵活权变，切中病机，终使产后虚损痼疾得获佳效。

蒲辅周经验

经闭，若属于血寒经闭者，治宜温经活血，可选用温经汤、当归四逆汤，随症加减治疗；寒气客于胞中，血流壅滞而成石瘕，兼表证者，宜吴茱萸汤温散之；血气凝结，经闭者，宜大黄[插图] 虫丸破之，若虚不任攻者，用泽兰叶汤；气郁经闭者，宜逍遥散加香附、泽兰叶和之，兼服柏子丸；若属于血虚经停者，治宜益气养血，可选用十全大补汤、归芪建中汤等方，随症加减；生育过多，血海空虚者，宜养荣汤；房劳过伤，以六味地黄汤滋之；若中气虚，消化力差，可选用补中益气汤或五味异功散。因红糖能温胃活血，故月经病用方多以红糖为引。气以通为补，血以和为补，气为血之帅，治血要调气，气行则血行，气滞则血瘀，气凝则血聚，脏腑相通，经络相连，一窍不通，则九窍不利，治病应从整体出发。

病案：白某，女，27岁。1956年5月11日初诊。

患者月事不以时下已2年半之久。近1个月来头晕目眩，心悸，胸膈不舒，睡眠不佳，饭后脘胀，消化力弱，二便尚调，颈部右侧淋巴结肿大约1年。现已2年多月经未来潮，自觉脐下有软包块，按之则痛，肌肉日见消瘦。检查：脉搏82次/分，体温37.4℃，血压104/64mmHg。颈部右侧淋巴结肿大，约1cm×1cm，心、肺正常，肝在肋下能扪到边缘，腹部胀气，子宫体正常大小，后倾能动，左右穹隆无扪痛，子宫颈轻度糜烂。脉象两寸微，两关弦，两尺沉涩。此属肝郁脾弱，心肾不交。《素问·阴阳别论》谓：“二阳之病发心脾。”女子不月，治宜先调肝脾。

处方：抱木茯苓三钱，炒白术二钱，当归二钱，白芍二钱，醋炒竹柴胡一钱半，丹皮一钱半，炒栀子一钱半，甘草一钱，制香附三钱，夏枯草三钱，吴萸八分，生姜三片。4剂。

二诊：服上方，头晕、目眩略减，饮食渐增，胸膈略舒，大便正常，月事仍未至，颈部淋巴结仍肿大，脉如前，原方加消瘰之品。

处方：抱木茯苓三钱，炒白术三钱，当归二钱，白芍三钱，醋炒竹柴胡一钱半，甘草一钱，丹皮一钱，炒栀子一钱半，川芎一钱半，制香附三钱，夏枯草三钱，莪术二钱，三棱二钱，海藻三钱，牡蛎四钱。5剂。

三诊：服上方食眠较好，全身皮肤觉痒，颈淋巴结核略软，午后微短气，并见手足心热，脉尚如前，此经闭日久，络脉受阻，气血不和。仍宜调和肝脾，并主通经和络，病程日久，宜以丸剂徐图，兼服下方。

处方：当归二钱，白芍三钱，白术三钱，桂枝二钱，泽泻二钱，川芎二钱，茯苓三钱，甘草一钱，制香附三钱，鳖甲五钱，鸡内金三钱，川楝炭二钱。5剂，每日上午服1次。

大黄[插图] 虫丸10丸，每夜服1丸，开水送下。

四诊：药后腰腹胀，仅下白物，未见红色，午后手足心热减，大便正常，消化稍差，舌苔秽滞，脉象如前，宜原方加减续服。

处方：当归二钱，白芍二钱，醋炒柴胡二钱，白术二钱，川芎一钱半，制香附二钱，三棱二钱，莪术二钱，官桂一钱，鸡内金五钱，川楝子二钱（炮），炒小茴香一钱，藕节五钱。3剂。

大黄[插图] 虫丸6丸，服法同前。

五诊：药后3天下少许红液，有似月经，间日又见少许，腰痛，小腹胀痛，二便正常，脉象转为弦滑，此血滞络阻日久，肌肉消瘦，若不能消瘀，终必经闭血枯，今经有欲通之象，宜乘势续进。

处方：当归二钱，川芎二钱，白芍三钱，桂枝三钱，三棱三钱，莪术二钱，丹皮二钱，延胡索二钱，五灵脂三钱，炙鳖甲五钱，川楝子二钱，鸡内金五钱，乳香、没药各一钱。3剂。

大黄[插图] 虫丸6丸。

六诊：3次攻剂之后，下血之量不多，兼有黏膜及白物，小腹按之痛，脉沉小紧，大积大聚，衰其半而止，改用调胃理气和血之剂。

处方：茯苓五钱，白术二钱，当归二钱，白芍三钱，桂枝二钱，香附三钱，橘核二钱，川楝子三钱（炮），泽泻二钱，鸡内金五钱，官桂一钱，木香一钱。5剂。

七诊、八诊：病情缓解，阴户下气（阴吹），时有黏膜脱出，小腹及腰仍有胀痛，脉弦滑，改用疏肝理脾，疏利积气。

处方：竹叶柴胡一钱半，制香附三钱，当归二钱，川芎一钱半，川楝子二钱，五灵脂三钱，京三棱二钱，蓬莪术二钱，鸡内金三钱。

先后10剂，并送茴香橘核丸，每次二钱，日2次。

九诊：月经来潮，量尚不多，有小血块，色紫黑，共行4天，腰已不痛，食、便正常，脉弦滑。患者至此经事已通，气血初顺，仍以原法调理，再过2个月，体力精神渐复，以后又有妊娠。

按语：月经闭止而见肌肉消瘦，头晕目眩，气短心慌，手足心热，饮食较差，欲作风消之候，人见之莫不知其为虚，但颈部淋巴结核为气郁之象，少腹包块能移为血瘕之征。根据《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾。”先调肝脾，使其饮食渐增，头晕目眩渐减，而后通经化瘀，以法攻之。若只知其为虚，而补气补血，不知其月经久停，络脉受阻，气血不和，瘀结已成，而忽视通经化瘀，则虚者愈虚，闭者日闭，瘀者日瘀，而为血枯经闭。故用三攻之法，而月经即有欲通之机，虽不补而补已寓其中，气以通为补，血以和为补，三攻之后，即用调胃理气和血之剂，虽不再攻而攻已尽其用，“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。

裘笑梅经验

女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。闭经最早记载于《内经》，称“女子不月”“月事不来”。后世医家对其论述亦颇多，《景岳全书·妇人规》以“血枯”“血隔”分虚实立论。虚者精之不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。《万氏妇人科》曰：“妇人女子，经闭不行，其候有三：乃脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者，法当补其脾胃，养其血气，以待气充血生，经自行矣……一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行者……一则躯肢迫塞，痰涎壅滞，而不行者。”临床中肾虚为主要的病因，单纯因血瘀而引起闭经者较为少见。

闭经，现代医学认为是下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调的表现，治疗上着眼于“病”，主张用性激素替代疗法。裘老主张使用“中医周期疗法”。“中医周期疗法”是以辨证为主，辨证与辨病相结合，既注意机体全身的改变（证型），又重视卵巢（冲任）局部的内分泌周期变化，抓住闭经、排卵功能障碍这一病理特点，旨在调节脏腑、冲任功能以促排卵，排卵功能正常，月经自然来潮。因此，裘老在临证时常选用鹿角胶、阿胶、紫河车等一些冲任奇经药及被现代实验证实的有促进性腺机能的药物，以提高疗效。

闭经一证，临证时要详问病史，注意与早孕鉴别。注意月经初潮时间，了解有无月经后期病史、反复刮宫史、产后出血史、结核病史和使用避孕药物等，有无生活环境改变，或不良饮食嗜好，或其他疾病史。活血化瘀是常用的治疗方法之一，根据中医“实则泻之，虚者补之”的原则，血枯宜补，血滞宜通，切不可一见经闭，不分虚实，滥用通利之法，而应在各型中根据病情演变，酌情应用。

一、闭经的分型论治

1.肝肾不足型

临证多由先天肾气不足，幼年多病，或疲劳过度，或多产伤肾，致冲任亏损，血海空虚，月经不以时下。临证见面色苍白或灰暗，形寒怯冷，腰背酸楚，眩晕耳鸣，舌质淡，苔白，脉沉细或细弱。治当温阳暖宫，填精益肾。方用裘老自创之桂仙汤加减。药用：仙茅、仙灵脾、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、丹参、紫河车、紫石英、山茱萸。方中仙茅﹑仙灵脾温肾壮阳，巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，使任脉通，督脉固，山茱萸补益肝肾，肉桂补火助阳，温经通脉，紫石英填心暖宫，加紫河车充盈血海，丹参养血宁神而调经。头晕耳鸣，腰膝酸软者，加首乌﹑熟地黄﹑枸杞子﹑女贞子，以养阴补肾；口干咽燥，潮热盗汗者，加玄参﹑知母、麦冬、五味子，以滋阴生津；大便溏薄者，加炒扁豆、怀山药、焦冬术健脾化湿。

病案：王某，女，39岁。1993年9月11日初诊。

闭经1年余。患者自1988年10月行人工流产后出现月经延后，量减少，不能按期而转，以致闭经，行人工周期方能转经。B超检查示：子宫偏小，双卵巢未见明显异常。末次月经1992年6月30日。近1年来感腰酸眩晕，四肢不温，脉细弱，舌苔薄白而滑。证属肾虚闭经，治宜补肾温宫。方用桂仙汤化裁。

处方：仙灵脾12g，仙茅9g，紫石英30g，肉桂末3g（吞），巴戟天12g，肉苁蓉12g，当归9g，赤芍12g，川芎6g，熟地黄20g，川牛膝15g，紫河车粉3g（吞）。10剂。

上方随症加减服用约3个月后月经来潮，末次月经1993年12月16日，色、量正常，继以巩固治疗3个月。服药近半年，月经方能自转。

按语：该患者由于人流术后，伤及冲任，使冲任亏损，血海空虚，故出现月经延后，色红，量少乃至闭经。腰为肾之府，肾虚则腰酸眩晕。脉细弱，舌苔薄白而滑为肾阳虚之现象。经本于肾，肾气旺盛，滋养天癸，任通冲盛，精溢而经水自通，《医学正传》云：“月水全赖肾水施化，肾水即乏，则经水日以干涸。”故法用补肾温宫，养血调冲，方用桂仙汤加减温肾暖宫，加川牛膝引血下行，合用四物汤养血活血调经。诸药合用，旨在益肾而填精，使肾气充盛，精血渐盈，冲任脉充，血海充盈，月事以时下。

2.气血亏虚型

多因脾虚失运，化源不足所致，或因久患慢性病，气血耗损而成，或因堕胎、多产等失血过多，营阴内亏而起。临证见面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，纳少便溏，气短懒言，月经由后期量少，质稀色淡而渐至闭经，脉细软，舌质淡红。治宜补气养血调经，方用八珍汤加减。药用：党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地黄、白芍、川芎。方中四君补气，四物养血，补气可以生血，养血可以益气。待气血渐复后，再酌情加泽兰、鸡血藤、丹参、牛膝等活血通经之品。神疲乏力，气短懒言者，加炙黄芪以补气；头晕眼花，心悸怔忡者，加阿胶、龙眼肉以宁心安神；食欲不振，大便溏薄者，加怀山药、芡实、炒扁豆、焦冬术以助运健脾。裘老指出，若因产后大出血所致的闭经，除见气血虚弱的征象外，还可见神情淡漠、阴道干涩、毛发脱落、性欲减退、生殖器官萎缩等。此乃精血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之征，可于上方加鹿角胶、紫河车等血肉有情之品。

病案1：朱某，女，36岁。1994年5月28日初诊。

闭经13个月，面色苍白，神倦乏力，头晕心悸，腰酸，胃纳尚可。曾先后流产2次，当时出血较多。末次月经1993年4月20日，为服安宫黄体酮（行人工周期）而转，之后停药经闭。脉细，苔薄白，舌质淡红。证属气血亏虚，治当补气养血调经。方用当归养血汤合桂仙汤加减。

处方：炒当归10g，炙黄芪12g，陈皮5g，紫石英30g，仙灵脾12g，仙茅9g，肉桂末4g（吞），巴戟肉10g，肉苁蓉9g，鸡血藤15g，炒赤芍9g，制香附9g，阿胶珠12g（后下）。7剂。

二诊（1994年6月4日）：服药7剂，精神振作，头晕心悸减轻，感腹痛伴胀，腰酸增剧。前方出入。

处方：当归10g，紫石英30g，仙灵脾12g，仙茅9g，胡芦巴9g，肉桂末4g（吞），巴戟肉10g，肉苁蓉9g，鸡血藤15g，炒赤芍9g，制香附9g，阿胶珠12g（后下）。14剂。

三诊（1994年6月24日）：前方连服14剂，月经于6月18日转，色鲜红，量中，夹小血块，腹痛腰酸除，5天净。脉细弱，舌质略紫红润。改用八珍汤化裁，以资巩固。

处方：太子参20g，炒白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，炒当归9g，炒赤白芍各9g，大熟地9g，巴戟肉9g，仙灵脾9g，制香附9g，紫河车粉3g（吞）。20剂。

上方随症加减，服20余剂，观察3个月，患者经行正常。

按语：患者因流产2次，出血较多，致血海空虚，故见闭经；血虚不能荣于面，故面色苍白；不能上荣于脑，故头晕；血虚不能养心，故心悸；脾虚中阳不振，则神疲乏力；流产伤肾，腰为肾之府，肾虚则腰酸；脉细，舌质淡红，均为气血亏虚之象。初以当归养血汤合桂仙汤，养血活血，助阳补肾，继以桂仙汤为主，重在温阳补肾，加入阿胶这一血肉有情之品，入肝经以养血，入肾经以补精，精血同源，阴阳俱补，加以八珍汤收功，使脾肾之气充足，精能化血，冲任得养，血海充盈，经血得行。

病案2：王某，女，29岁。1994年10月10日初诊。

患者于1991年12月分娩时，胎盘剥离大出血，未予输血，形体消瘦，五毛俱落，月经遂转量少，渐至闭经。末次月经1992年9月3日，肌注黄体酮针而转，停药至今，闭经2年。食欲不振，畏寒困倦，头晕目眩，心悸怔忡。两脉沉细，舌质淡红。治用壮阳助肾健脾。

处方：肉苁蓉10g，巴戟肉10g，仙灵脾12g，炒当归12g，阿胶珠15g（后下），炙鸡内金10g，炒扁豆10g，炒枣仁10g，制远志6g，茯神9g，藿香9g，补骨脂10g，各3g。7剂。

二诊：胃纳如前，伴有泛恶，容易烦躁，夜寐梦扰，带多如水，腰酸若折，脉舌如前。改用健脾化湿为主。

处方：藿香9g，佛手花5g，代代花5g，扁豆花5g，青陈皮各3g，制苍白术各9g，炒川柏9g，绿萼梅3g，白芍9g（与绿萼梅拌炒入药），桑寄生10g，狗脊10g，炙鸡内金9g，炒谷芽9g，炒楂曲各9g。7剂。

三诊：药后食欲已振，月经于10月25日自转，量偏少，色鲜红，3天净，脉舌如前。治拟益气补血，宽中理气。

处方：太子参30g，清炙黄芪10g，当归9g，炒白术10g，仙灵脾12g，炒枣仁9g，制远志6g，辰茯神9g，扁豆花6g，佛手花6g，玫瑰花3g，川朴花6g，代代花3g，青陈皮各4g。7剂。

按语：患者产后大出血，未予输血，致成席汉综合征。中医无此病名，证属血海空虚，冲任失养，经汛不能自转。初诊用温养助阳法；由于患者体虚难以接受温燥之剂，二诊改用芳香化浊，使脾得运，胃得受，生化有源；三诊助以补气，则阴血渐生，血海得盛，冲任得调。

3.气滞血瘀型

多因情志不遂，思虑过度，致肝气郁结，气滞血瘀而成。临证可见月经数月不行，情绪急躁，胸胁胀满，口苦咽干，胸闷食少，乳房胀痛，脉弦细或弦涩，舌苔薄黄，舌边紫暗或有瘀点。治宜疏肝理气，活血化瘀。方用逍遥散加减。药用：柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷、煨姜。方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡疏达之力，当归、白芍养血调经，白术、茯苓、甘草和中健脾，煨姜温胃行气。全方重在疏肝理气，使肝气得舒，脾气健旺，则经自调。若乳房、小腹胀痛，胀甚于痛者，常加香附、川楝子、延胡索、乌药、青皮疏肝理气；若小腹疼痛，痛甚于胀者，加用鸡血藤、丹参、丹皮、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；偏于小腹冷痛者，加肉桂、艾叶，以温经止痛。

病案：屠某，女，32岁。1995年10月20日初诊。

闭经6个月。精神抑郁，小腹作胀，似有痞块，两乳胀痛，胃纳欠佳。末次月经1995年4月15日，脉弦涩，舌苔薄黄，质紫红。证属气滞血瘀，治当疏肝理气，活血化瘀。方用逍遥丸化裁。

处方：柴胡12g，薄荷3g（后下），酒当归9g，炒赤芍9g，麦芽12g，制香附9g，炒川楝子9g，鸡血藤12g，丹参12g，小青皮6g，川芎6g。10剂。

二诊（1995年10月30日）：服药10剂后，腹胀好转，仍感乳胀，情绪较前好转。前方出入。

处方：酒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎6g，软柴胡12g，薄荷3g（后下），麦芽12g，丹参12g，山楂12g，夏枯草12g，鸡血藤12g，小青皮6g。15剂。

三诊（1995年11月15日）：前方连服半月，腹胀明显消失，情绪稳定，胃纳尚可。改用桃红四物汤以活血祛瘀。

处方：酒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎6g，桃仁10g，红花9g，丹参12g，夏枯草12g，山楂12g，制香附9g，小青皮6g，炒川楝子9g，麦芽12g。20剂。

上方服用20余剂后，月经于1995年12月1日转，量中，色暗。继投疏肝理气，活血调经之药。观察3个月，经行正常。

按语：患者肝气郁结，气机郁滞，不能行血，冲任不通，则经闭不行；气机不宣，则情志抑郁，少腹作胀，两乳胀痛；肝旺乘脾，故胃纳欠佳；舌质紫红，苔薄黄，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。药用香附、川楝子、陈皮、柴胡、麦芽疏肝理气，行血中之气，合当归、赤芍、丹参、桃仁、红花活血祛瘀，鸡血藤养血活血，加夏枯草、山楂、软坚消结，诸药合用后经水得转。

4.风寒凝结型

因经期受寒，或食生冷之物，寒气客于胞门，结于冲任，阻其经络，致经水不行。症见神色委顿，少腹胀痛，腰背酸胀，白带绵下，恶风头痛，苔薄白，脉沉紧。治当温经散寒。方用温经汤加减。药用：人参、牛膝、当归、川芎、白芍、桂心、莪术、丹皮、甘草。方中人参益气，当归养血，川芎行血中之气，桂心温经散寒，莪术、丹皮、牛膝活血行滞，白芍、甘草缓急止痛。少腹冷痛，畏寒肢冷者，加吴茱萸、艾叶、干姜、紫石英以暖宫散寒；若月经量少夹瘀块，小腹胀痛者，加茺蔚子、小茴香、生山楂、乳香等；大便溏薄者，加炒扁豆、怀山药、焦冬术等。

病案：张某，女，28岁。1993年8月16日初诊。

经期涉水受凉，闭经4个月，末次月经1993年4月15日。少腹时感胀痛，畏寒肢冷，脉来细涩，舌苔薄白。证属风寒凝结型闭经，治当温经散寒。方用温经汤化裁。

处方：炒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎5g，桂枝5g，制香附9g，艾叶3g，吴茱萸2g，丹参12g，苏叶5g。10剂。

上方服10剂后，月经于1993年9月1日转，量中，色暗，夹小血块。继用八珍汤加减以善其后。

处方：太子参12g，炒白术9g，茯苓9g，炙甘草3g，炒白芍9g，炒当归9g，炒川芎5g，熟地黄12g，山茱萸12g，制香附9g，艾叶3g。10剂。

按语：患者经期涉水受凉，寒气结于胞门，营血之行艰涩，故经闭不行，小腹胀痛；寒为阴邪，易伤阳气，故畏寒肢冷；脉细涩，苔薄白，均为风寒凝结之征。故于当归、赤芍、川芎等养血活血调经药中加桂枝、苏叶之类祛风散寒，合艾叶、吴茱萸之类温经散寒，冀其外邪得去，营血通畅，则经水自下。经转后用八珍汤善后，使气血充足，血海充盈，冲任得养，经血按时而转。

5.痰湿阻滞型

多因肥人多痰多湿，或脾阳失运，湿聚成痰，痰湿滞于冲任而致。故临床可见月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，带多色白，苔腻脉滑。治宜燥湿祛痰，活血通经。方用苍附导痰丸加当归、川芎。方中半夏、南星、苍术、茯苓化痰燥湿健脾，陈皮、香附、枳壳行气解郁，生姜、甘草和中止呕，当归、川芎活血通经，使痰湿去，则冲任、血海自无阻隔，而获通经之效。若体型肥胖者，加生山楂、大豆卷、平地木、荷包草、象贝以消滞化痰；胸膈满闷者，加瓜蒌、枳壳；偏阳虚者，合用桂仙汤加减。

病案：汪某，女，31岁。1994年3月6日初诊。

患者已育一5岁女孩，产后6个月经转，经行延后量少，渐至闭经。现闭经3个月，末次月经1993年12月2日。近3年来形体逐渐肥胖，晨起有痰，嗜卧，困倦，带下量多，色白，苔白腻，脉细滑。证属痰湿阻滞型闭经。治当燥湿祛痰，活血通经。用苍附导痰丸化裁。

处方：炒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎9g，制半夏10g，青陈皮各4.5g，胆南星6g，茯苓12g，皂角刺10g，鸡血藤10g，苏木10g，泽兰叶10g，制香附10g。10剂。

二诊（1994年3月16日）：服上方10剂后感困倦好转，晨起仍有痰，形体肥胖，脉舌如前。再从启宫丸化裁。

处方：炒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎9g，皂角刺12g，威灵仙15g，鸡血藤15g，大豆卷12g，苏木10g，泽兰叶10g，制香附9g，陈艾叶3g，紫河车粉1g（吞）。10剂。

三诊（1994年3月29日）：服药10剂后，1994年3月27日经转，量偏少，色暗红，少腹作胀，腰酸，脉细滑，苔薄白。改用补肾养血，以调冲任。

处方：炒当归9g，炒赤白芍各9g，炒川芎9g，仙茅9g，仙灵脾12g，胡芦巴10g，制续断10g，煨狗脊10g，制香附9g，艾叶3g，紫河车粉1g（吞）。10剂。

按语：肥胖之人，多痰多湿，痰湿阻滞经络，气血不畅，冲任壅塞，故月经停闭；痰湿困脾，故嗜卧、困倦、晨起有痰；湿浊下注，故带下量多、色白；苔白腻，脉细滑，为痰湿内阻之象。裘老初投苍附导痰丸燥湿祛痰，合当归、川芎、苏木、泽兰活血通经，加鸡血藤补血活血，再投启宫丸合苏木、泽兰叶、皂角刺、鸡血藤、大豆卷等以加强燥湿化痰、活血通经之功。经转后予投补肾养血之剂，以调冲任，益精血，使血海满盈，经血得下。

二、补肾祛痰治多囊卵巢综合征之闭经

随着社会的发展、饮食结构的改变、生活规律的改变，以及医学科学的进步，多囊卵巢综合征引起的闭经越来越多地被人们所重视，在治疗方法上，西医除了应用激素类药物外，没有更好的治疗方法。裘老针对其特殊病因，辨证求因、审因论治，研制出有效验方，广泛应用于临床，取得了卓著疗效。

中医学中虽无多囊卵巢综合征之称，但根据临床表现，其可见于中医妇科学中的“月经后期”“闭经”“不孕”“石瘕”等病中。裘老认为，多囊卵巢综合征引起的闭经，其病因多为先天不足，肝肾亏虚，以致肾阳不足，水湿上犯为痰，痰湿阻滞，胞脉失养，且肾阳不足，血失温运，以致经血瘀阻胞宫，故见经闭不行。临证多见月经停闭，形体肥胖、多毛，婚后多年不孕，畏寒肢冷，舌质红，苔薄腻，脉细滑或细涩。由此可见，本病之主要病机为肾虚痰瘀。

故治疗上裘老多以补肾、化痰、祛瘀为法，而补肾是其最关键的一步。激发肾的功能，可调节生殖功能，促使经血调顺，冲任血海蓄溢有度。同时肾的功能正常，水液代谢调畅，湿去痰化，气血和顺，经血自调。因本病常有痰阻血瘀之象，因此治疗上还应注意整体与局部相结合，辨病与辨证相结合，采用补肾与化痰祛瘀相结合的方法。方用裘老自创之验方养血补肾助阳饮（当归、丹参、白芍、熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿角片、阿胶、河车粉）加炙鳖甲、夏枯草、蒲公英、皂角刺、丹参、苏木、泽兰叶、红花、鸡血藤、半夏、茯苓。方中菟丝子、肉苁蓉、巴戟天温补肾阳，使督脉通，任脉固；仙茅、仙灵脾补阳温肾入命门；鹿角胶性温纯阳，阿胶和血补阴，加紫河车以充盈血海；胆南星、半夏、茯苓燥湿化痰；苏木咸能入血，辛可走散，泽兰叶活血行血；丹参、炒当归、鸡血藤、红花养血活血；炙鳖甲、皂角刺、夏枯草软坚化瘀。诸药合用，共奏活血祛痰，补肾调经之功，使痰湿瘀血俱除，血海盈满，气机顺畅，经血得调。

病案：郭某，女，25岁，已婚。1997年4月2日初诊。

患者初潮月经17岁，月经不规则，周期35～60天不等，近2年来月经不能自转，行人工周期方能转经。行B超检查提示：子宫大小正常，双侧卵巢多囊样改变。现闭经3个月余，末次月经1996年12月20日。形体肥胖，晨起痰稠、困倦，舌苔薄腻，脉细滑或细涩。治宜补肾养血，化瘀祛痰。先用养血补肾助阳饮化裁。

处方：炒当归9g，炒赤白芍各9g，炒川芎9g，熟地黄12g，菟丝子12g，仙茅9g，仙灵脾12g，鹿角片12g（先煎），肉苁蓉12g，炙鳖甲12g（先煎），蒲公英15g，皂角刺12g，制半夏10g，茯苓10g。10剂。

二诊（1997年4月12日）：前方服用10剂，感少腹略胀，月经仍未转，形体肥胖，脉舌同前，再以活血化瘀，祛痰除湿为主。

处方：丹参10g，炙鳖甲12g（先煎），皂角刺12g，夏枯草12g，泽兰叶10g，茺蔚子10g，鸡血藤12g，胆南星10g，大豆卷10g，红花9g，制香附9g，陈艾叶3g。14剂。

三诊（1997年5月20日）：上方服用14剂后月经于1997年5月10日转，色红，量偏少，无腹痛，困倦明显好转，脉舌如前。前意再进，以资巩固。

处方：炒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎6g，鸡血藤10g，红花9g，制香附9g，陈艾叶3g，象贝12g，苏木10g，泽兰10g，仙茅10g，仙灵脾12g。10剂。

按语：本例系多囊卵巢综合征引起的闭经，乃因先天不足，肾阳亏虚，水湿上犯，血失温运，致痰瘀阻滞胞脉，故见闭经；痰湿困脾故晨起有痰、困倦；苔薄腻，脉细滑或细涩为肾虚痰瘀之象。治当补肾养血，祛痰化瘀。裘老前投养血补肾助阳饮以补督脉，壮元阳，养精血，待肾气足，胞宫暖，精血旺，再投活血化瘀、祛痰燥湿之剂以使气血调畅，月事按期。

三、温肾补阳、祛痰化湿治高泌乳素血症之闭经

高泌乳素血症属于中医学中“乳泣”及“闭经”的范畴。《济阴纲目》中记载：“未产前，乳汁自出者，谓之乳泣。”中医学认为，经乳同源，俱为精血所化生。正如《女科摄要》所云：“血者，水谷之精气，和调五脏，洒陈六腑……在上则为乳汁，下为月水。”裘老认为，该病的病因不外乎虚实两端。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚。”《胎产心法》云：“肝经怒以上冲，故乳胀而自溢。”可见，肝火上冲或气血大虚都可以形成本病。裘老指出，对于西医学的闭经泌乳综合征，排除垂体肿瘤，究其病因，多属肾阳虚弱，痰湿相夹，气机失宣，滞于胞脉，闭经乃成。临证多见闭经，乳汁自溢，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶多痰，苔白腻，脉细滑。治法上裘老常初用回乳药，继以温肾补阳、祛痰化湿为主，方用桂仙汤合启宫丸加减。

病案：董某，女，36岁。1991年12月1日初诊。

自诉闭经1年余，伴有双侧乳房少量溢乳，质稀。查血泌乳素80ng/mL，CT检查排除垂体微腺瘤，曾行人工周期，用克罗米芬及绒毛膜促性腺激素治疗，但月经仍不能按时转。末次月经1990年10月20日，量极少，色暗红，1天即净。形体肥胖，畏寒肢冷，平时痰多，食欲不振，脉沉细，舌质偏淡红。治用健运化湿，补肾养血。

处方：大豆卷10g，平地木10g，杜赤豆20g，土茯苓20g，炒山楂10g，鸡血藤15g，制香附9g，当归12g，赤芍9g，仙茅9g，仙灵脾12g，巴戟天12g，麦芽20g。14剂。

二诊（1991年12月18日）：药后困倦较前好转，食欲已振，四肢较温，脉舌如前。

处方：（1）前方去平地木、鸡血藤，加半夏9g，制南星6g，皂角刺9g。嘱平时服，以化湿祛痰为主。

（2）桃仁9g，红花9g，当归10g，川芎9g，赤芍10g，鸡血藤15g，制香附9g，益母草9g，泽兰9g。嘱经前7天服，以养血活血祛瘀为主。

三诊（1992年3月28日）：自云按医嘱治疗，服药3个月，乳汁已无，体形渐趋正常。血泌乳素42ng/mL。月经于1992年3月18日转，量中，色红，无痛经。继续按上述治疗3个月，经汛按期而转。

按语：本例系高泌乳素血症引起的闭经，中医无此病名，临床表现类似中医肾虚夹痰湿型闭经。初用回乳药，继以温肾阳，调冲任，祛痰化湿，通经络，故用化湿祛痰健脾及养血活血祛瘀之剂，两方轮服，相辅相成，使血源归经，血海充盈而经水自下。

四、温补脾肾治子宫内膜结核性闭经

子宫内膜结核引起的闭经，中医辨证属阴虚内热型闭经。临证多由于热病之后，或久患宿疾，以致营阴内耗，虚阳偏亢。故临床常见经闭不行，身形瘦削，午后潮热，口干咽燥，眩晕腰酸，舌红绛，苔剥，脉象细数或细弦。

该类闭经要在抗结核治疗的同时，配以中药。初用秦艽鳖甲汤之类以滋阴清热，俟骨蒸潮热退后，继用归脾汤促其生化之源，以充盈血海，再进补肾壮阳之剂，肾气盛，冲任养，经血自下。如是则阴阳得平，气血恢复，经血自下矣。否则，滋阴之品用之太过，会使脾胃受伤，肾阳被遏，于是化源更加不足，其病益甚。总之，本病的治疗，应用滋阴清热的方法仅是权宜之计，而温补脾肾，乃是治本之法。

病案：高某，女，36岁。1993年3月25日初诊。

闭经2年，头晕目眩，午后潮热，形体消瘦，下肢酸软，舌红，苔薄白，脉细数。行诊断性刮宫，病理报告示子宫内膜结核。证属虚劳内热。治用滋阴清热为先。

处方：川秦艽9g，知母9g，银柴胡9g，陈青蒿9g，炒赤芍9g，丹皮9g，地骨皮12g，炙鳖甲15g（先煎），大生地12g，制首乌9g，炙甘草3g，猫爪草12g。20剂。

二诊（1993年4月20日）：上方随症加减，连服20余剂，潮热渐退，头晕目眩、形瘦肢软如前，月经仍未转，脉转细缓，舌质淡红。久病体虚，气血两亏，化源不足，无能充养，当投归脾汤益气养血，以资化源。

处方：清炙黄芪12g，炒潞参9g，炒白术9g，茯神9g，炒当归9g，制远志6g，炒枣仁9g，鸡血藤15g，赤白芍各9g，炒川芎5g，广木香5g，阿胶20g（烊、冲）。15剂。

三诊（1993年5月30日）：上方连服30余剂，月经于1993年5月20日转，量少，色紫暗，有小血块，3天净，嘱继服前方。

按语：本例系属虚劳内热闭经，裘老初用秦艽鳖甲汤加减以滋阴血而退骨蒸，方中加用猫爪草以解毒散结，服药后潮热虽退而经水未下。盖此类闭经，乃为阴虚内热之证，必耗气血。欲补养气血，必当资其化源，故二诊改用益气补血养心，以归脾汤化裁，旨在温补心脾，以资化源，使气血同顾，经水自调。

五、中西医结合治疗卵巢早衰性闭经

卵巢早衰属中医的闭经范围，临床表现为月经稀发，经量少，闭经，并伴潮热、多汗、心悸、烦躁、阴道干涩、性欲减退等更年期症状。闭经一证，有血枯、血滞之别，卵巢早衰属于中医血枯经闭，多辨为虚证。

治疗上，裘老强调卵巢早衰的病情往往较严重、较复杂，因而治疗时间也比较长，临床上应灵活应用中西医药结合治疗，发挥双方的优势。根据临床总结，用西药治疗卵巢早衰，能达到改善性功能，防止阴道萎缩、干涩之目的。对于有生育要求者，适宜单用小剂量雌激素（如雌激素每日0.25mg）或小剂量雌激素加尿促性腺激素，以诱发排卵。但激素类药物应间断使用，不能长期服用，以防雌激素滞留于体内引发子宫内膜疾病与乳腺疾病。用中药治疗卵巢早衰，经临床反复实践，裘老选用自己验方桂仙汤（仙灵脾、仙茅、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、紫石英）温暖胞宫，益肾填精，帮助卵巢功能恢复，促使卵泡发育。同时结合辨证，肝郁气滞者合用经典验方蒺麦散（白蒺藜、麦芽、八月札、青皮、橘核、橘络、蒲公英）以疏肝理气；气血不足者合用养精种玉汤（熟地黄、当归、白芍、黄芪、党参、阿胶珠）滋肾养血。因此类患者临床上往往出现潮热、多汗、烦躁、心悸等症状，酌情合用秦艽鳖甲汤（柴胡、鳖甲、地骨皮、秦艽、当归、知母、青蒿、乌梅）、甘麦大枣汤（炙甘草、大枣、淮小麦）、裘老验方二齿安神汤（紫贝齿、青龙齿、灵磁石、辰砂、琥珀末、丹参、石菖蒲、法半夏）等。除服中药外，按上述西医治疗原则，间断进行西药治疗。中西医药合治，则部分患者能收到较为满意的疗效，且疗效巩固，复发率低。对于有生育要求者，治疗后其发育卵泡质量高，则受孕率也相应提高。

病案：顾某，女，28岁，已婚。1993年10月26日初诊。

患者结婚3年，同居未避孕而未孕，月经稀发，注射黄体酮方能转经。末次月经1993年8月24日，为注射黄体酮而转，现又有2个月余月经未转。腰膝酸软，乏力，两乳胀痛，乳头作痛，1993年曾行双乳房纤维瘤切除术。脉弦细，苔薄白。B超提示：双卵巢偏小，子宫偏小。卵泡刺激素100.49U/L，黄体生成素41.13，U/L，雌二醇101.30pmol/L。诊断为卵巢早衰。治宜温阳暖宫，填精益肾，兼疏肝理气。

处方：仙茅10g，仙灵脾12g，胡芦巴12g，巴戟天12g，枸杞子10g，菟丝子10g，鹿角片15g（先煎），川怀牛膝各9g，潼白蒺藜各12g，橘络3g，橘核10g，麦芽12g，肉桂末1.5g（吞），炒当归9g，炒赤白芍各9g，炒川芎9g，熟地黄20g。20剂。

西药：雌二醇每日0.25mg，每月连用21天，嘱服药3个月后停用。

二诊（1993年11月16日）：服中药20剂及西药后，感乳胀及乳头作痛好转，月经仍未转，腰酸乏力较前减轻，脉舌同前。

处方：仙茅10g，仙灵脾12g，胡芦巴12g，巴戟天12g，鹿角片15g（先煎），枸杞子10g，菟丝饼12g，川怀牛膝各12g，潼白蒺藜各12g，麦芽12g，炒当归9g，炒赤白芍各9g，炒川芎9g，肉桂末1.5g（吞），肉苁蓉12g，炮姜6g。10剂。

中药以上方随症加减，连续服用，西药服用3个月后停服。其间B超监测有卵泡发育。共计治疗9个月。卵泡刺激素33.46U/L，黄体生成素24.12U/L，雌二醇530.80pmol/L，孕酮3.72nmol/L。月经能自转，基础体温有高温相，B超监测有发育成熟卵泡排出。于1994年7月查尿妊娠试验（+），而后观察保胎3个月。于1995年3月生育一女婴，母女平安。产后卵巢功能正常，月经按期而转。

按语：裘老认为，卵巢早衰的中医治疗，应从温肾着手。中药一诊、二诊均采用桂仙汤合蒺麦散、四物汤化裁。现代药理研究发现，补肾类中药山茱萸、女贞子能抑制免疫功能亢进；续断、紫石英、鹿角片能助子宫发育；仙灵脾、仙茅、菟丝子、巴戟天可提高卵巢HCG/LH受体功能，调节雌激素，从而调节基础体温。通过温阳补肾，改善体质，激发肾主生殖的功能，促使卵巢功能恢复，促进排卵。同时结合西医治疗，及时补充身体内不足的雌、孕激素，不仅使患者通过每月一次的人工月经，达到心理上的安慰，而且能防止泌尿生殖道过早萎缩，保证性生活的正常进行，也维持了脂代谢、骨代谢的正常进行，防止其他系统的退行性改变。

六、闭经诊治注意事项

1.注意调理脾胃

脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃失健，则气血生化无源，脏腑失养，冲任失调，血海不能满盈。故在治疗闭经时，调理脾胃，实为重要法则。裘老强调，不仅对气血虚亏型闭经患者治疗从补益脾胃立法，而且对其他各型闭经，亦往往随症加入健脾和胃之药。如常于滋补药中佐入陈皮、山楂、神曲、鸡内金、谷芽之类，使之补而不滞，滋阴而不碍胃。常于活血化瘀药及祛痰化湿药中加大豆卷、鸡内金、麦芽、陈皮、山楂之类健脾和胃之药，使脾胃保持良好的运化功能。尤其在善后阶段，裘老大多以六君汤、归脾汤等方剂调理，得以巩固疗效。

2.重视疏肝解郁

历代医籍对闭经病因病机的论述，很重视精神因素的影响。如《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”其为后世提供了重要的理论依据。《济阴纲目·经闭门》亦云：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”这更清楚地阐明了情志不遂导致脏腑功能紊乱，也是引起闭经的重要环节。裘老临证常选用逍遥散、乌药散、蒺麦散等方，或于其他方药中随症加入柴胡、橘络、八月札、白蒺藜、大麦芽、川楝子、延胡索、香附之类以疏肝解郁。蒺麦散为裘老经典验方，药用白蒺藜、八月札、麦芽、青皮、橘核、橘络、蒲公英，具有疏肝理气调经之功。

3.酌情活血化瘀

裘老认为，活血化瘀是治疗闭经的常用方法之一，一般适用于气滞血瘀的实证，但对其他各型闭经，亦可根据病情的演变，酌情应用。如对气血虚亏和冲任不足型闭经患者，可在补养药中适当加入活血化瘀药物，所谓“寓攻于补”，疗效可能更佳，或者先行补养，俟正气回复，一般情况改善后，再用桃仁、红花、泽兰、苏木，甚则用三棱、莪术之类活血破瘀药，以促月经下行，此即“先补后攻”之法，常能应手取效。总之，裘老强调，在使用活血化瘀药物时，贵在临证掌握时机，灵活变通，随机应变。

4.注意预防保健

闭经的预防亦十分重要，通过预防可减少本病的发生。因本病多由郁怒伤肝，肝气郁结，气机不利，血滞不行，或因饮食劳倦，损伤脾气，化源不足及痰湿内聚，或过食寒凉之食物及某些药物而致血滞，或因多产、房劳、损伤肾精等因素而致闭经。故裘老提出闭经的预防也十分重要，主要的预防措施有：

（1）注意营养，合理饮食，切勿暴饮暴食，或偏食及过食肥甘、生冷、辛辣食物，以免损伤脾气，导致运化失常，气血生化无源而致闭经。

（2）平时注意陶冶情操，保持心情愉快，适当参加体育锻炼，合理安排好工作和生活。

（3）注意月经期、分娩期及产褥期保健，勿受寒湿，以免寒凝血结。

（4）合理使用避孕药及镇静药（如氯丙嗪等药物），以免引起闭经。

（5）做好计划生育，尽量避免人工流产。

蔡小荪经验

闭经属妇科病中的常见病，一般以经停3个月以上谓之闭经，原因复杂，较为难治。现代医学认为，由下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的各个环节功能障碍均可引起闭经。中医对闭经的辨证，总的来说，不外虚实两大类，包括气虚、血虚、脾虚、肾虚、心气不足，以及气滞、血瘀、寒凝、痰阻，症状繁多，旷日持久，不易取效。因此，对本症的治疗，蔡师同意多数医家的看法，必须辨证与辨病相结合，师古而不泥古，融会中西学说，各取所长，互为应用，则较易奏功。

一、治疗原则

1.育肾调经，不专攻伐

对于闭经的治疗，不能急切图功，妄事攻伐。一般以调为主，养血为先，理气为要。年轻女性的原发闭经，大致以育肾养血为主，参血肉有情之品，以冀肾气旺盛，冲任充盈，月事得以时下。通常用炒当归9g，生地熟地各9g，川芎9g，熟女贞9g，制黄精12g，仙灵脾12g，苁蓉9g，枸杞子12g，狗脊9g，巴戟肉9g，加河车大造丸9g（吞）。如大便不实者，可去生地、苁蓉，加炒怀山药、菟丝子各9g，以健脾肾。前方每用10剂，1个月为1个疗程，须观察3个月，最好能同时测量基础体温，以助诊断。此类闭经，大多基础体温单相。经过治疗后，如基础体温呈现双相，即预示病情已有好转，继用调经方理气行血，通调冲任。药用：炒当归9g，大熟地9g，川芎9g，白芍9g，怀牛膝9g，丹参9g，制香附9g，桂枝3g，泽兰叶9g，红花4.5g，可望经水通行。但尚须继续治疗，直至停药3个月，经水仍能自行按时来潮，方称痊愈。

继发性闭经属于肾虚不足、冲任失充者，大多基础体温也呈单相，蔡师在临床上运用周期疗法。首先予以育肾通络。药用：云茯苓12g，生地熟地各9g，仙灵脾12g，石楠叶9g，怀牛膝9g，公丁香2.5g，制黄精12g，路路通9g，桂枝2.5g，麦冬9g，细辛1g，乌鸡白凤丸1粒（吞），每服7剂。继用：云茯苓12g，生地熟地各9g，仙茅9g，仙灵脾12g，石楠叶9g，紫石英12g（先煎），鹿角霜9g，熟女贞9g，苁蓉9g，胡芦巴9g，河车大造丸10g（吞），每服8剂，以育肾培元。如大便不实者，可去生地、苁蓉，加菟丝子9g；腰腹冷者，加熟附子9g，艾叶3g。按周期反复服用，如基础体温现双相，当属好转之象。然后用四物汤加理气活血催经剂，月事可下。一般短期内不易见功，须有一定过程，方能奏效。

2.疏肝调经，注重精神

因情志抑郁，或环境改变不能适应，以致肝气郁结，影响冲任而致闭经者，自当疏肝解郁，理气调经。药用：炒当归9g，大生地9g，川芎4.5g，白芍9g，柴胡4.5g，广郁金9g，丹参12g，制香附9g，怀牛膝9g，青陈皮各4.5g，红花4.5g。如烦躁不安、紧张易怒者，增淮小麦30g，合欢皮9g，生甘草3g，甘以缓急。蔡师曾治一妇女，年逾四十，原有二子一女，在一次意外事故中，二子当场被水泥平台压死，一女瘫痪。患者遭此突然严重打击，致成经闭。即宗前方调治，同时着重精神上安慰，善为开导，务使神志安定，鼓励振作情绪，化除消极，配合治疗。经过一段时期，经事逐渐通畅，继而应时而行。再用育肾法巩固，基础体温出现双相，竟一举得男。该病例如单凭药物而不注重精神治疗，则效果恐无如此显著。同时，其女瘫痪，卧床不起，生活及大小便均须照料，既劳累又不忍，对治疗也有影响。后来病孩亡故，虽然精神上又受刺激，但实际上却免去一大累赘。

3.化痰通经，益肾消脂

痰湿闭经是闭经中常见的一种证型。其特点为闭经后形体肥胖或肥胖后形成闭经。治疗上有其一定的难度，颇为棘手。中医学对肥胖致闭经论述较多。如《女科切要》云：“肥人经闭必是痰湿与脂膜壅塞之故。”《丹溪心法》谓：“躯脂满，经闭者，以导痰汤加黄连、川芎。”其病因病机多与脾肾二脏关系密切。蔡师认为，肾阳虚是形成痰湿闭经的主要因素。盖肾阳者，职司气化，主前后二阴，有调节水液的作用。阳虚气化不利，水液失调，停聚而致痰湿，痰湿内壅，闭塞子宫，胞脉不通致闭。此外，脾虚运化失职，水谷不能化生精血而生痰脂，湿聚脂凝，脉络受阻，胞脉闭塞，遂成闭经。蔡师指出，痰湿闭经，临诊辨治要点有二：一是多见于体质肥胖或素体痰湿之妇人，二是必兼有痰湿为患的证候，如咳嗽痰多，胸腹满，浑身倦怠，苔白腻，脉滑。常用化脂调经方，理气消痰，化脂调经，并加减变通，每应手取效。

以上所述，在闭经中还属比较单纯的疗法。临床上某些病例相当复杂，常虚实相间，变化丛生。在治疗上，也须阴阳并顾、寒热并用、气血双疗、攻补并施。

至于因环境改变、不能适应，而影响情绪以致经闭者，用疏肝理气之剂，有一定疗效，往往在回归原地，恢复原来生活习惯后，效果更显，个别患者甚至无药自愈。这类病例在闭经中相对来说比较易治。

二、经验方

1.化脂调经方

组成：全当归10g，川芎6g，苍术5g，制香附10g，云茯苓12g，制南星6g，焦枳壳5g，白芥子3g，青陈皮各5g，生山楂15g。

功能：理气消痰，化脂调经。

主治：因痰湿阻滞而引起的月经失调，或经量减少，甚至闭经，体形逐渐肥胖，喉间多痰，肢体倦怠，带下黏稠，胸闷脘胀，或不孕者。苔多白腻，或薄腻，脉弦滑，或濡，或缓。

方解：本方为佛手散加苍莎导痰汤加减而成。当归、川芎为血中之气药，辛香行血调经；苍术健脾燥湿；香附为气中之血药，助归、芎以利气调经；茯苓和中健脾渗湿，南星燥湿化痰，散结攻积；枳壳理气化痰消积；白芥子温中利气豁痰；青陈皮疏肝破气，燥湿化痰；生山楂破气消积，化痰行瘀。

加减运用：痰涎多而欲呕者可加姜半夏；经前头晕如蒙，或语无伦次，或情绪异常者加菖蒲、郁金；大便不通者枳壳易枳实，或加全瓜蒌；经闭不行者可加牛膝、泽兰叶；痰湿壅滞、络道阻塞者可加皂角刺、路路通、山甲片、王不留行等。随症酌用。

2.育肾通络方

组成：云茯苓12g，大生地10g，怀牛膝10g，路路通10g，公丁香2.5g，制黄精12g，麦冬10g，仙灵脾12g，石楠叶10g，降香片3g。

功能：育肾填精，助阳通络。

主治：用于月经失调甚至闭经等的周期调治。一般参考基础体温，如呈单相或双相不典型者在月经净后开始服用。苔薄，质微红，脉细。

方解：方中用茯苓以入肾利水，补脾和中；大生地养血滋阴，益肾填精；黄精补中益气填精；牛膝下行补肾益精；路路通能通十二经，利水通络；麦冬配生地以强阴益精；丁香辛香入肾壮阳，配路路通以通络；仙灵脾、石楠叶补肾助阳益精；降香片辛温行血破滞。

加减运用：如络道阻塞者加当归、川芎辛香活血，下通血海；增皂角刺、山甲片，前者辛温锐利，后者气腥走窜，贯通经络，透达关窍；寒滞者加桂枝，辛温香窜，通阳祛瘀，温经通络；痰湿阻滞者加制南星，下气散血，除痰攻积；白芥子辛温，利气豁痰；月季花佐上药以活血调经通络。

3.育肾培元方

组成：云茯苓12g，生熟地各10g，仙茅10g，仙灵脾12g，鹿角霜10g，女贞子10g，紫石英12g，巴戟肉10g，麦冬12g，山萸肉10g。

功能：育肾培元，助阳益精。

主治：可用于月经失调，甚至闭经等的周期调治，基础体温呈单相或双相不典型。一般用于月经中期，可根据各种伴有症状加减施治。苔薄或边有齿印，脉细或平。

方解：本方从六味丸化裁，仅用其半，云茯苓、生熟地、山萸肉和中益脾肾，滋阴养血兴阳；仙灵脾、仙茅补肝肾，助阳益精；鹿角霜补肾益气，生精助阳，性较温和；巴戟肉温肾助阳；紫石英温宫；女贞子治肝肾阴亏，益肝肾，强腰膝；麦冬强阴益精，与女贞子相配以抑制诸阳药之偏温，以使阴阳平衡而相得益彰。

加减运用：如兼气虚者加党参、黄芪；血虚者加黄芪、当归，兼阴虚者加炙龟甲；腰酸者加杜仲、川断，狗脊择用；目眩者加枸杞子；大便不爽者可加苁蓉、麻仁；大便不实者加菟丝子；白带较多者加蛇床子、海螵蛸；肝肾虚损、下元衰惫者加紫河车。

三、病案举例

病案1：王某，30岁，已婚。

闭经2年，伴潮热骨蒸，结婚4年未孕。3年前开始月经紊乱，周期20～40天，经量减少。继而出现头昏神倦，郁闷善怒，月经停闭，间有白带，外院诊断为女性生殖器结核，经抗痨治疗未效。现经人介绍来我院就诊。患者精神欠佳，面红升火，午后低热，烦躁易怒，头昏耳鸣，纳食不佳，大便时溏，舌红而瘦小，无苔，脉虚数略弦。妇科检查：阴道壁呈枯萎现象，子宫萎缩，乳房萎缩。证属肝郁气滞，损伤心脾，血枯经闭。先予养阴清热，柔肝解郁为治，继用调理脾胃，滋养肝肾，拟加减青蒿鳖甲汤。

处方：青蒿9g，丹皮9g，杭白菊9g，麦冬9g，地骨皮9g，郁金9g，柴胡9g，制首乌9g，鳖甲9g，茯苓12g。6剂。

药后潮热大减，烦躁稍安，睡眠较好，脉细而数，苔剥，再拟养阴清热。上方加入山萸肉9g，干地黄12g。

1个月后精神见振，食欲大增，乳房及阴部萎缩现象有所改善，脉细苔薄，再拟滋补肝肾。河车大造丸90g，分10天服。

上药连服2个月，乳房萎缩全消失，阴道分泌物正常。脉细苔薄，再拟滋养肝肾，佐以行气和血之品。

处方：熟地黄9g，甘杞子12g，山萸肉9g，菟丝子9g，香附9g，郁金9g，三棱9g，莪术9g，泽兰叶15g。10剂。

服药后自觉小腹微胀痛，阴道有淡红分泌物排出，量少，脉细弦，苔薄。再拟前方去萸肉，加川芎6g，白芍9g，5剂，经净后服河车大造丸。次日月经又转，量稍多，色鲜红，小腹微有胀痛。继服上方半年余，月经完全正常，身体恢复健康。

病案2：丁某，21岁，未婚。1996年3月5日初诊。

13岁初潮，经素不准，每逾期旬余至半年不等。兹又阻将四月，基础体温单相。妇科检查提示子宫小。经前乳胀，大便间三四日，舌微光，质偏红，边有齿印，脉略细。证属肾气不足，冲任欠盈。拟育肾调经。

处方：炒当归9g，生熟地各9g，川芎4.5g，白芍9g，熟女贞9g，麦冬12g，制香附9g，仙灵脾12g，石楠叶9g，苁蓉9g，全瓜蒌12g（打）。7剂。

服药7剂，基础体温单相，经仍未行，乳痛又作，舌质偏红，边有齿印，脉细。宗原法出入。

处方：炒当归9g，生熟地各9g，川芎4.5g，制香附9g，柴胡4.5g，白芍9g，全瓜蒌12g（打），紫石英12g（先煎），青陈皮各5g，生甘草3g，乌药9g。7剂。

如法调治1个月，于4月13日经转，行不畅，复予四物汤加怀牛膝、丹参、制香附等，经行正常。经净后治以育肾通络法。

处方：云茯苓12g，生熟地各9g，桂枝3g，怀牛膝9g，路路通9g，公丁香2.5g，石楠叶9g，仙灵脾12g，巴戟肉9g，泽泻9g，丹皮9g。7剂。

月经中期治以育肾培元法。

处方：云茯苓12g，生熟地各9g，仙茅9g，仙灵脾12g，石楠叶9g，巴戟肉9g，熟女贞9g，泽泻9g，全瓜蒌12g（打），麦冬12g，河车大造丸9g（吞）。7剂。

服药后，患者于5月25日、6月22日2次经行，周期正常，基础体温亦均为双相。

按语：月经产生的机理，主要是女子生长发育到一定阶段，肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，然后月事方能按时而下。肾藏精气而生发天癸，肾中精气的盛衰与月经的潮止有密切关系。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，经血日益干涸。”室女闭经，多由先天肾气不足，癸源匮乏，而致闭经。本例自初潮起经水每后期而行，甚则经闭不潮。基础体温单相，妇科检查子宫小，先天肾中精气虚少，冲任二脉不盈，经血衰少，证因可据。治疗上若专事攻伐，经水非但不能即通，精血反有为其所伤之虞。故在治疗时本着“欲以通之，无如充之”的原则，注重补肾填精，充养冲任，以冀生化之源充盛，经水自调。即使患者来诊时经水已闭阻4个月，也仅于调养，方中加入川芎、香附等少量活血通经药，而以当归、地黄、白芍养血填冲，充盈血海。女贞子、仙灵脾、巴戟肉、石楠叶、紫石英培本滋源，健旺癸水，但治1个月则经水潮至。然则一次经行，尚不能说明闭经已告治愈。待患者经净后，又于月经周期不同阶段分而治之。月经始净予以育肾通路，加强经脉通盛，促进排卵，基础体温由单相变为双相，则予育肾培元，蓄精养血，使经行具备物质基础。经前治疗当略寓活血之品。如法调治3个月，月经便如期而至。

病案3：杜某，21岁，未婚。1991年6月12日初诊。

因高考紧张，志向未遂，郁闷不悦，经遂闭涩，由来4年，屡治未效。形瘦，面色少华，头晕，耳鸣，心悸，头发易落，夜寐盗汗，苔薄质红，脉细。证属肾虚精亏，冲任失盈。治拟育肾培元，养血通经。

处方：生熟地各9g，全当归9g，枸杞子9g，山萸肉9g，麦冬12g，桑椹子9g，怀牛膝9g，制黄精9g，党参9g，黑芝麻15g（炒），胡桃肉9g，大枣5枚。7剂。

服上方7剂后，原方加红花4.5g，河车大造丸9g（吞），续服5剂后，经水来临。小腹隐痛，改服四制香附丸，净后仍服原方，再次转经，经期已准。

按语：月经的正常与否，受脏腑、气血、经络的调节，同时人体的精神、情志等大脑活动亦直接影响着月经的期、量、色、质。本例因高考紧张，终未如愿，心情郁闷，经水随即闭阻不行，可见一斑。

中医学认为，肾与脑相通，共主月经。情绪紧张或忧郁等精神因素，可使大脑受抑，以致肾中精气亏损、紊乱，冲任血海无以充养。闭经因之而产生。

本案患者经闭4年，体质日益衰弱。头晕耳鸣，脱发盗汗，形瘦心悸等肾精虚乏、冲任失盈之象由此而生。治以充养为先，培本润源，使精血旺盛，经水自至。方中生熟地、山萸肉、桑椹子、枸杞子、黑芝麻、胡桃肉配伍应用，益肾填精，滋养阴血。血海充盈，经满则溢。当归一味，既能补血，又能活血，擅长调经，为妇科要药。党参、黄精补中益气。根据中医学的理论，气有温煦推动的作用，可推动血液的运行，气调血畅，经闭可治。怀牛膝引血下行，化瘀通经。二诊时加入红花、河车大造丸，既使补益作用更强，又使通下之力更专。5剂后经水来临，其后继服原方，经期恢复正常。以养为通，痼疾速瘳。正如《普济方》所云：“就中不行，以药行之，为害滋大，经水枯竭则无以滋养，其能行乎……但服以养血益气诸药，天癸自行。”

附：溢乳闭经（高泌乳素血症）

溢乳闭经，又称高泌乳素血症。患者常因闭经、不孕就诊而发现本病。本病是一种非生理状态下血清泌乳素增高的下丘脑垂体疾病。其原因有：垂体腺瘤引起泌乳素过度分泌；原发性甲状腺功能低下，促甲状腺释放激素常偏高，刺激泌乳素分泌增多；部分病例因口服避孕药、雌激素后促使泌乳素大量分泌，或口服灭吐灵、氯丙嗪等多巴胺受体抑制剂，导致泌乳素分泌过量。由于泌乳素增高，引起下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能低下，临床血清内分泌激素测定可发现促卵泡生长激素和促黄体生成激素偏低，泌乳素增高，孕酮和雌二醇下降。中医认为，经水与乳，皆冲任气血所化，上行为乳，下行为经，经乳同源。情志抑郁，过食辛辣，胃热壅滞，皆可使冲脉气机失于调畅而造成冲气上逆、血无下达之路，于是不化经而上逆为乳，溢乳闭经遂成。本病的病机多为阴虚肝旺、热结胞络、阻滞经隧，致血不下循，反逆行入乳而为溢乳闭经，为虚中夹实之证。

一、临床表现

闭经、不随意的持续性乳汁分泌常发生在产后。妇科检查发现生殖器官萎缩，或伴有精神抑郁，胸闷胁痛，乳胀，经前为甚，下腹作胀，这多为肝郁气滞。如月经后期，量少渐闭，溢乳量少质清，乳房稍胀，神疲乏力，头晕耳鸣，腰酸膝软，尿频，性欲淡漠，这多为肾虚肝旺。如果月经量少后期，渐闭，形体肥胖，乳汁自溢，下肢浮肿，口淡纳呆，大便溏薄，胸闷腹胀，这多为脾虚痰湿。如果闭经溢乳，乳汁清稀，乳房松软，头晕目眩，腰酸，乏力，四肢不温，这多为脾肾两虚。如果闭经溢乳，乳房胀痛，下腹胀甚拒按，带下黏腻，头痛目糊伴脑部肿瘤，这多为痰瘀阻络。

二、辨证治疗

乳头属肝，乳房属胃，肾经入乳内。因此，治疗本病多从肝胃入手。清代王旭高谓：“乳房属胃，乳汁血之所化，无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房，变为乳汁……然则顺其气，清其火，息其风，而使之下行。”蔡师在临床上常用张子和玉烛散加减，即四物汤合调胃承气汤加减。药用：当归、川芎、熟地黄、白芍、大黄、芒硝、甘草。全方养血泻火，清胞络结热。也可用逍遥散加减。药用：当归、白芍、白术、茯苓、怀牛膝、车前子、柴胡，疏肝利尿，以泄肝胃郁热，临床上常获效满意。

三、病案举例

病案1：章某，32岁，已婚。1993年4月18日初诊。

经闭年许，行人工周期治疗则经至，停药复作，兹又阻半年，心悸烦躁，头痛口干，两乳作胀，乳汁自溢，便坚溲赤。外院化验，泌乳素增高，西医诊断为高泌乳素血症。苔薄质红，脉细弦。此乃肝胃郁热，结于胞络。治拟清热泻火，活血调经。

处方：全当归9g，大生地9g，白芍9g，大川芎6g，生大黄6g（后下），玄明粉4.5g（冲服），怀牛膝9g，广郁金9g，鸡血藤，生麦芽。剂。

二诊（1993年4月26日）：药后头痛烦躁轻减，溢乳亦少，阴道分泌物增多。苔薄，脉细弦。效不更方，再投原方7剂。

三诊（1993年5月2日）：经已通，量中色鲜，溢乳、头痛已除。获效甚速，随访数次，溢乳已愈，经亦调，复查泌乳素2次，均已降为正常。

病案2：张某，27岁，未婚。1991年7月18日初诊。

经来稀少，甚至数月一潮，点滴即净，现阻5个月，头晕烦躁，便艰口干，体形渐胖，1周前乳房略胀，挤之有白色分泌物。苔薄质红，脉细弦。嘱请西医妇科检查，行血清卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素测定。此乃冲任蕴热，胞脉瘀阻。当清热通闭，活血调经。

处方：全当归9g，大生地9g，白芍9g，怀牛膝9g，玉竹9g，川郁金9g，生大黄6g（后下），玄明粉4.5g（冲服），石菖蒲4.5g，鸡血藤12g，穿山甲9g，生麦芽30g。7剂。

二诊（1991年8月16日）：妇科肛查及B超显像认为子宫偏小，泌乳素增高，西医诊断为高泌乳素血症。患者有慢性迁延性肝炎病史，不愿接受西药，服中药后自觉烦躁、头痛等恙好转，泌乳已除，白带增多，大便亦畅，舌脉同前。以原方去玄明粉，改生大黄为酒炒大黄，加制香附9g，红花4.5g，续服7剂。

患者自服上方半月后，月经来潮，量显增且畅，色鲜有块，溢乳、头痛已除，再服上方去玄明粉，加红花4.5g，再次转经，经期已准，量中色暗红，5天净，溢乳等症状基本消除，泌乳素复查亦已正常而告愈。

四、小结

中医对溢乳闭经综合征论述不多，文献资料很少，唯清代《王旭高医案》有此类记载：“乳房属胃，乳汁血之所化，无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房，变为乳汁……然则顺其气，清其火，息其风，而使之下行。”经水与乳皆冲任气血所化，上行为乳，下行为经，经乳同源。如情志抑郁，过食辛辣，胃热壅滞，皆可使冲脉气机失于调畅而造成冲气上逆、血无下达之路，于是不化经而上逆为乳，溢乳闭经遂成。故溢乳闭经常可选用张子和的玉烛散加减以治疗。玉烛散是以四物汤合调胃承气汤而成，具有养血泻火、清胞络结热之功。李东垣称此方“调血脉，除胞络中火邪，而经自行矣”。方用四物汤养血调经，唯川芎香燥上窜之弊，加牛膝活血下行，通利下焦，调胃承气汤清泄胃肠实热，鸡血藤气清而香，补血和血，宣通经络，川郁金顺气开郁，活血调经，麦芽健脾下气，回乳消胀，具有抗泌乳素分泌作用，菖蒲辛能散肝，香能舒，通脑髓而利九窍，除痰湿而宁心神。全方养血活血，通脑利窍，顺气疏络，退乳行经。