痛经合集

痛经合集

 痛经是指在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥的病证，亦称“经行腹痛”。本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”，或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作。临床常见有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结等证型。西医学的原发性痛经和继发性痛经均可参考本病辨证论治。

 本节收录医案王成荣医案1则，王道坤医案1则，孔光一医案1则，刘尚义医案1则，李维贤医案1则，李孔定医案2则，郑惠芳医案6则，杨家林医案3则，胡永盛医案1则，徐升阳医案3则，徐志华医案2则，曹玉山医案1则，董克勤医案1则，裴学义医案1则。

 其中王成荣对子宫腺肌症引起的痛经治以益气和血，清热化瘀;王道坤对脾虚宫寒、气滞血瘀之痛经，治以活血祛瘀、行气止痛;孔光一治以调肝脾和气血，方选逍遥散加减;刘尚义治以温经散寒，活血化瘀;李维贤治以温经散寒止痛，方选温胞饮、温脐化湿汤、人参养荣汤加减;李孔定治以理气活血、化瘀止痛，自拟痛经汤;郑惠芳根据证情或以温经活血、化瘀止痛，或以益气养血、化瘀止痛，或以补肾养血、化瘀止痛，或以活血行气、化瘀止痛;杨家林或以疏肝清热、活血调经，或以疏肝理气、活血调经，方选金铃子散、丹栀四逆散、活络效灵丹加减;胡永盛治以疏肝行气活血，方选逍遥散加减;徐升阳治疗子宫腺肌症强调经前宜化瘀止痛，擅用温肾健脾、活血化瘀治疗原发性痛经，对痛经寒凝血瘀者，治以温经散寒，祛瘀止痛;徐志华对气血虚弱证，治以益气养血、调经止痛，对气滞血瘀证，治以行气活血、化瘀止痛;曹玉山治以疏肝理气，活血化瘀;董克勤对寒凝血瘀证，治以温经散寒、化瘀止痛;裴学义以疏肝理气，化积止痛治疗本病。

 1.王成荣医案

 益气和血清热化瘀治疗子宫腺肌症

 子宫腺肌症所致继发痛经、月经量多，冲任虚瘀，热瘀互结证，治以益气和血、清热化瘀。

 方某，女，43岁。医案编号:074Q088。

 初诊:2008年11月20日。

 经行腹痛伴量多11年。

 11年前车祸外伤后出现经行下腹胀痛明显，受凉加重，伴经量增倍。1年前因“功能失调性子宫出血”休克，曾输血2次。曾服中药治疗，痛经有减，但下坠感加重，经量仍多。现乏力，头晕，精神欠佳，眼肿，手足胀，鼻干，眠差，大便干结;舌质正常，苔白偏厚，脉略弦。末次月经:11月13日，2个月前查血红蛋白100g/L，B超提示“子宫腺肌症”。西医诊断:子宫腺肌症;中医诊断:痛经、月经过多。辨证为冲任虚瘀，热瘀互结。现经净，冲任气血衰少，宜以益气和血为主。拟当归补血汤合四君子汤加减:

 黄芪30g，当归10g，太子参30g，白术10g，茯苓20g，甘草10g，仙茅15g，淫羊藿15g，川芎15g，桃仁10g，首乌藤60g，决明子15g。水煎服，日1剂，12剂。嘱查CA125、EmAb。

 二诊(2008年12月11日):末次月经:12月8日，无明显痛经，经量较服药前减少1/3，现经行第4天，量中，夹血块，经色鲜红。精神明显好转，仍感乏力，手足胀，二便调，舌质偏红，苔白偏厚，脉平。11月20日查CA125:13.6IU/ml、EmAb(-)。虽值经期，仍以治本为主，兼顾标症。补虚益冲，兼凉血化瘀止血，佐以安神、通便。拟四君子汤加味:

 太子参30g，白术10g，茯苓20g，甘草10g，仙茅15g，淫羊藿15g，川芎15g，桃仁10g，川牛膝30g，小蓟30g，马齿苋30g，首乌藤60g，决明子15g。水煎服，6剂。

 三诊(2008年12月18日):末次月经:12月8日，无痛经，量较服药前少1/3，有血块，6天净。舌质偏淡，常苔，脉平。虽经多、痛经等临床症状已改善，但瘀滞仍在，故现侧重于化瘀散结。自拟白莲散结汤:

 半枝莲30g，白花蛇舌草30g，莪术15g，皂刺10g，猪苓20g，仙茅15g，淫羊藿15g，土鳖虫12g，每次100ml，日3次，连服6周。

 于2009年4月24日电话回访，已5周期月经量正常，无痛经。

 按:

 本案之继发痛经、月经量多乃子宫腺肌症所致。子宫腺肌症病理机制目前并未阐明，临床表现以月经量增多、经期延长、继发渐进痛经为主，难以根治。据中医理论瘀血阻滞胞宫是本病的基本病机，治多活血化瘀散结，经期辅以止痛、止血。本案遵循周期治法，经期凉血化瘀止血，非经期以化瘀散结为主。前二诊治以益气和血缘于患者长期月经量多致气血亏虚，并曾因“功能失调性子宫出血”休克而输血2次，且患者已过“六七”之年，故治疗侧重于“虚”，兼顾瘀和热。后虽痛消量减，但虑其病久热瘀不易速去，再发痛经、量多的可能性仍在，故继以清热化瘀散结巩固疗效。

 因子宫腺肌症缠绵难愈，治疗时间长，而本案用“白莲散结汤”方中仙茅有毒、土鳖虫有小毒，故服药前常规了解肝肾功能，并动态观察，服药3个月需复查。

(整理者:严春玲;审阅:赵瑞华)

 2.王道坤医案

 活血祛瘀行气止痛治疗痛经

 痛经，脾虚宫寒，气滞血瘀证，治以活血祛瘀，行气止痛。

 石某，女，36岁。医案编号:085Q191。

 初诊:2009年7月19日。

 经行腹痛，伴月经期、经量紊乱7年余。

 月经紊乱，或提前6～7天，或推后6～7天7年余，经期前后少腹胀痛，甚者呕吐，经期持续3天，量少色黑，夹有血块，神疲乏力，尤以饭后胃脘及少腹胀满为甚，大便干结，2～3天一行。舌淡红，体胖大，苔薄白，舌下络脉曲张，脉沉细。测体温:36.4℃，血压:121/76mmHg，心率:70次/分钟，呼吸:16 次/分钟。本例经行腹痛腹胀属脾虚宫寒，气滞血瘀证。脾虚则气血生化乏源，极易导致气血虚衰，因虚而滞;加之患者月经紊乱迁延日久，正气亏虚，故而下焦虚寒，气机窒塞，不通则痛，血因寒而凝，因虚而滞，故见量少色黑，夹有血块;中焦气虚而滞，脾胃运化功能失司，气血乏源，则有神疲乏力，食后脾胃运化失司，易发脘腑痞满;舌淡红，体胖大，苔薄白，舌下络脉曲张，脉沉细更提示机体以脾虚宫寒，气滞血瘀为主。西医诊断:痛经;中医诊断:痛经，证属肝郁脾虚，气滞血瘀，治宜活血祛瘀，行气止痛，理气健脾通腑。方用少腹逐瘀汤合六君子汤加减。处方:

 肉桂6g，蒲黄10g，灵脂10g，赤芍12g，小茴香12g，川芎10g，当归15g，干姜6g，延胡索12g，红花12g，陈皮12g，半夏15g，茯苓12g，党参12g，消痞散(包煎)30g，焦槟榔15g，川军(后下)6g。水煎服，日1 剂，一日2次，早、晚饭后1小时服，取7剂。

 医嘱:饮食忌生冷刺激之品，调整心态，保持乐观。

 二诊(2009年7月26日):药后少腹、胃脘胀痛症减，精神转佳，但仍有腰背酸困，大便干结，舌红，苔白厚，脉沉细。提示患者仍以脾虚宫寒为主要病机，故守前方之法，加元明粉5g以增强软坚润燥，泻下通腑之功。

 肉桂6g，蒲黄10g，灵脂10g，赤芍12g，小茴香12g，川芎10g，当归15g，干姜6g，延胡索12g，红花12g，陈皮12g，半夏15g，茯苓12g，党参12g，消痞散(包煎)30g，焦槟榔15g，元明粉(烊化)5g。水煎服，日1剂，一日两次，早、晚饭后1小时服，取7剂。

 医嘱:饮食清淡，忌酸辣刺激及油炸之品，调整心态，保持乐观。

 三诊(2009年8月2日):药后少腹、胃脘胀痛症减，精神转佳，大便通畅易解，腰背酸困减轻，尤其患者情绪转佳，舌红，苔白微厚，脉沉细。故以前方为主，大便已通畅，故去元明粉。

 肉桂6g，蒲黄10g，灵脂10g，赤芍12g，小茴香12g，川芎10g，当归15g，干姜6g，延胡索12g，红花12g，陈皮12g，半夏15g，茯苓12g，党参12g，消痞散(包煎)30g，焦槟榔15g，水煎服。日1剂，7剂。

 继续服用2～3个月经周期以巩固疗效。

 医嘱:饮食清淡，忌酸辣刺激及油炸之品，调整心态，保持乐观。

 按:

 中医妇科认为妇女每逢经前或月经前后周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛晕厥，恶心呕吐，称为痛经，亦称“经行腹痛”。主要病机可分为虚、实两类。实者多因寒湿凝滞，气滞血瘀、湿热下注，导致气血运行不畅，冲任受阻，所谓“不通则痛”，临床多表现为实证。虚证多因肝肾亏损、气血虚弱，冲任血虚，胞脉失养，是为“不荣则痛”，临床多表现为虚证，但临床以寒凝血瘀最为多见。《妇科经论》曰:“经事欲行，脐腹痛者血涩也”。妇女素禀肝旺，稍有抑郁，则气滞血瘀，加之经期常涉水饮冷，致气滞寒凝，血瘀更甚，不通则痛。方中当归、川芎、赤芍活血祛瘀，养血调经;五灵脂甘温走肝，直行厥阴之滞而推陈出新;蒲黄配合灵脂通利血脉，活血化瘀而止痛;延胡索加强化瘀止痛之效;小茴香、肉桂、干姜温营血，助气化，散寒邪，利血脉，止疼痛。诸药合用，经脉通，气血畅，从而达到“通则不痛”。药理研究表明，延胡索、川芎等活血化瘀药物均有增加血流量、扩张血管、促进瘀血消散、舒张平滑肌、调节内分泌等作用。本案患者兼有脾虚之证，故以六君子汤健脾益气，理气消胀，加强通畅中、下二焦气机和调和气血之功。

(整理者:李应存、段永强;审阅:马堃)

 3.孔光一医案

 调肝脾和气血治疗痛经

 痛经，肝热脾虚，气血不和证，治以调肝脾，和气血。

 纪某，女，33岁。医案编号:097H050。

 初诊:2008年8月18日。

 经行腹痛1年。

 患者形体偏瘦，身高1.65m，体重50kg，1年来经行小腹胀痛，需服止痛药方可缓解，经行量少缠绵，或乳房胀痛，悲伤易怒，失眠，偶头晕恶心。就诊时面色少华，经行第2天，量少色黯，小腹胀痛，左腰不适，寐差，倦怠乏力，胃不适，咽不利，脉弦，舌淡红。诊为痛经，证属肝热脾虚，气血不和。患者平素精神紧张，气机郁结，血脉不通，以致痛经;郁久化火，木盛克土，且饮食失节，日久乃现肝经郁热、脾虚不振、气血不和之象。治宜调肝脾，和气血。拟方逍遥散加减。处方:

 柴胡10g，青陈皮各6g，赤白芍各10g，当归10g，郁金10g，丹参20g，生艾叶5g，川断10g，半夏10g，麦冬15g，黄芩10g，蒲公英10g，白术10g，砂仁(后下)6g，甘草5g。7剂。

 二诊(2008年8月25日):经已净，经行痛减，经后带多色黄，寐差，头痛，面色少华，余症如前，舌淡，尖红，脉弦细。上方蒲公英加为15g，加茯苓15g，川芎5g，继服20剂。

 加味逍遥丸，30袋，上午10点1袋;

 香砂养胃丸，20袋，下午3点半袋或1袋。

 三诊(2008年11月7日):病人已去美国，其母代述。8月25日方服用60剂后，自觉效佳，原月经缠绵10天，现减至7天，腹痛显减，可不服止痛药，纳增，体重增加2kg(52kg)，矢气。余症好转。上方加香附10g。25剂。

 四诊(2008年12月5日):痛经已除，唯经行量少，余症消失。上方加太子参10g。20剂。

 按:

 痛经主要病机在于气滞血瘀，胞宫气血运行不畅，即“不通则痛”;或经血亏虚，胞宫失于濡养，即“不荣则痛”。本方乃疏肝理脾、调气和血之方，方中柴胡、青陈皮解其郁逆，赤白芍、当归、郁金、丹参、生艾叶、川断通其滞血，半夏、麦冬降其虚火，黄芩、公英清其内热，白术、砂仁健其中土，甘草兼泄兼缓，调和诸药。全方共奏调肝脾、和气血之效。二诊症状略有好转，脾虚日久可见湿蕴，夹热下迫，乃致带多色黄，故加大公英以清阳明湿热，加茯苓健脾利湿，川芎有功于头面，可治头痛，标本兼顾。三诊诸症明显好转，因其工作压力较大，故加香附开郁快气，调经止带。四诊郁热已去，气血不足，加太子参平补气阴。

 在辨证中把握肝热乘脾、脾虚不振的病理关键，确立调肝脾、和气血的治疗原则，并贯穿于疾病始终。组方不仅考虑到肝脾不和，更考虑到郁热扰心，心神不宁;脾虚不振，痰湿渐生的病机，治疗以疏肝清热，健脾和血为本，药选丹参、郁金不仅能活血凉血，且能宁心安神，以解失眠之苦，半夏、陈皮、黄芩、白术、砂仁亦能燥湿、利湿，健脾化湿，主次兼顾，缓急并用，故而取效。

(整理者:崔永丽;审阅:赵瑞华)

 4.刘尚义医案

 温经散寒活血化瘀治疗痛经

 痛经，寒湿凝滞证，治以温经散寒，活血化瘀。

 王某，女，36岁。医案编号:077Q012。

 初诊:2008年6月17日。

 痛经伴有手足冰冷1年。1年前淋雨后出现行经痛彻腰骶，得温痛减，手足冰冷，伴有紫色血块，白带量多清稀。舌淡，苔白，脉涩紧。多次就诊于当地诊所，服中、西药物效果不明显，遂来我院求治。初潮10岁，月经周期28天，经期7天，量多，有痛经，2008年6月17日停经。25岁结婚，孕2产2，平产2次。诊为痛经，证属寒湿凝滞。西医诊断为慢性盆腔炎。患者嗜食寒凉食品，寒凉太过，寒为阴邪，寒性凝滞，寒客血脉，则气血凝滞，产生紫块。阴盛则阳病，出现手足冰冷，寒邪已导致胞宫寒冷，又外感湿邪，湿邪积久不散，湿性趋下，易袭阴位，故白带清稀量多。湿从寒化则为寒湿，寒湿阻滞胞宫，溢泄不畅而致疼痛。治宜温经散寒，活血化瘀。自拟方:

 当归10g，川芎10g，吴茱萸2g，小茴香10g，桂枝10g，桃仁20g，佛手10g，郁金5g，莪术10g。水煎服，日1剂，8剂。

 二诊(2008年7月31日):服用上方8剂后，痛经除，现感冒咳嗽、咽痛2日。拟方银翘散加减，处方:

 银花15g，连翘20g，薄荷12g，牛蒡子10g，荆芥穗15g，淡豆豉5g，芦根8g，淡竹叶6g，桔梗6g，炙甘草5g。水煎服，日1剂，5剂。

 三诊(2008年8月5日):患者电话复诊，诸症痊愈。

 按:

 患者嗜食寒凉食品，寒为阴邪，寒性凝滞，寒客血脉，则气血凝滞，产生紫块。阴盛则阳病，出现手足冰冷，寒邪已导致胞宫寒冷，又外感湿邪，湿邪积久不散，湿性趋下，易袭阴位，故白带清稀量多。湿从寒化则为寒湿，寒湿阻滞胞宫，溢泄不畅而致疼痛。当归、川芎、桃仁、佛手、郁金、莪术活血行气，吴茱萸、小茴香、桂枝温中。故痛经去。

(整理者:贾敏;审阅:赵瑞华)

 5.李维贤医案

 暖宫祛寒法治疗痛经

 胞宫虚寒之痛经。治以温胞饮、温脐化湿汤、人参养荣汤温经散寒止痛。

 张某，女，26岁。医案编号:092Q193。

 初诊:2010年1月29日。

 痛经3年。

 每当行经时即小腹坠胀痛，喜温喜按，色黯。末次月经:1月21日，经行5日，色先正后黯，量略少，少块，经行第1日小腹坠胀痛，喜温喜按。带下偏黄，无异味，手足厥冷。舌质淡红，苔薄白，脉细滑乏力。中医诊断:痛经，辨证胞宫虚寒。治宜温经散寒止痛。方选温胞饮。处方:

 菟丝子10g，生晒参10g，白术35g，肉桂5g，黑附片(先煎30分钟) 3g，巴戟天35g，生山药15g，炒杜仲10g，芡实10g，补骨脂6g，鸡内金6g。7剂，水煎服，日1剂。

 二诊(2010年2月6日):月经同前，带下黄，量不多，无异味，偶有血丝，腰酸偶见，四末凉，纳可，眠可，入睡难，大便可，溲黄。舌质淡红，苔薄白，脉细滑略沉。继服上方。7剂，水煎服，日1剂。

 三诊(2010年2月12日):月经同前，带下黄，量略多，无异味，四末凉减，纳转好，眠有梦，大便可，溲黄。舌淡红，苔薄白，脉沉缓少力。经前方治疗，四末凉减，治已见效。现眠差有梦，脉沉缓乏力，气血不足，不养心神。故治宜益气养血。方选人参养荣汤。处方:

 生黄芪40g，肉桂6g，潞党参30g，白术35g，茯苓15g，炙甘草10g，生熟地各10g，赤白芍各6g，当归10g，远志6g，五味子6g，麦冬15g，生晒参10g，巴戟天35g。7剂，水煎服，日1剂。

 四诊(2010年2月19日):2月19日经行，正值经行第1日，色粉，经前、经行无明显不适，带下微黄，量可，无异味，四末凉，纳可，眠佳，大便可，溲微黄。舌淡红，苔薄白，脉细滑略沉。正值经行第一天，经色粉红，经前、经行尚未出现明显的不适，现四末凉，仍为胞宫虚寒。正值经行，故治宜温经散寒，养血调经。方选调经种玉汤。处方:

 当归10g，川芎6g，白芍10g，生地15g，吴茱萸4g，香附6g，丹皮6g，茯苓10g，延胡索(碎)6g，陈皮6g，菟丝子15g，潞党参25g。7剂，水煎服，日1剂。

 五诊(2010年2月26日):月经2月24日净，本次月经痛经缩短，四肢凉，带下少，纳可，眠差，难以入睡，梦多。大便正常，溲微黄。脉迟缓少力。本次痛经明显缓解。四肢凉，下焦胞宫虚寒;脉迟缓少力为脾肾阳虚，气血两虚也。故治宜温经暖宫祛寒。方选温脐化湿汤。处方:

 生山药15g，莲肉33g，莲芯2g，巴戟天15g，白扁豆(碎)10g，白果(碎)10枚，白术35g，茯苓15g，蕤仁20g，刺五加膏14g，远志6g。7 剂，水煎服，日1剂。

 六诊(2010年3月5日):2月19日经行，行6日，色正，量可，期准，经行腹痛减，四末凉，带下微黄，量不多，无异味，略有阴痒。纳可，眠梦多，大便可，溲微黄。月经行，痛经减，治得效，治宜益气养血，方选人参养荣汤。处方:

 生黄芪40g，桂枝15g，潞党参30g，白术15g，茯神15g，甘草10g，生熟地(各)10g，当归10g，赤白芍各6g，远志6g，五味子6g，陈皮6g，刺五加膏14g，地骨皮15g。7剂，水煎服，日1剂。

 七诊(2010年3月12日):月经同前，带下黄，量略多，无异味，偶见阴痒，四末凉，纳可，眠有梦，大便可，溲微黄。脉象弦细，经尚未行，现四末凉，仍为气血不足，阳气不达四末所致。带下略多，湿聚胞宫;脉弦细，弦主痛，细主阴血虚。故治宜暖宫祛寒。方选温胞饮。处方:

 菟丝子10g，生晒参10g，白术40g，肉桂6g，黑附子(先煎30分钟) 4g，巴戟天40g，生山药15g，杜仲(炒)10g，芡实10g，补骨脂6g，鸡内金6g。7剂，水煎服，日1剂。

 八诊(2010年3月19日):3月19日经行，时逢经行，色粉，量不多，期准，经前、经行无明显不适，带下量少，色微黄，无异味，四末凉减，纳可，眠佳，大便可，溲微黄。脉象细缓少力。时值经行，经前、经行无明显不适，方证对应，前期治疗得效。现脉细缓少力，为脾肾不足，气血两虚。治宜温宫祛寒。方选温脐化湿汤。处方:

 生山药15g，莲肉(碎)33g，莲芯2g，巴戟天15g，白扁豆(碎) 10g，白果(碎)10枚，白术35g，茯苓15g，香附米10g，丹皮10g，花粉6g，白芍35g。7剂，水煎服，日1剂。

 九诊(2010年3月26日):月经同前，带下可，四末凉，小腹凉，偶见腹痛，腰酸偶见，纳可，眠佳，大便可，溲白。脉迟缓。月经行时，腹凉偶出现腹痛，下焦虚寒所致，腰酸偶见，肾阳虚;脉迟缓为脾肾阳虚的表现。治宜暖宫祛寒。方选温胞饮。处方:

 菟丝子10g，生晒参10g，白术40g，肉桂5g，黑附片(先煎30分钟) 3g，巴戟天40g，生山药15g，杜仲(炒)10g，芡实10g，补骨脂6g。7 剂，水煎服，日1剂。

 按:

 痛经有虚实之分。实者为不通则痛，瘀阻冲任、子宫、胞脉，经血流通受阻，不通则痛。影响其病机变化的主要因素有寒凝、湿热、气滞等诸端。虚者不荣则痛，为冲任、胞宫、胞脉失煦或失于濡养。本案病人痛经，喜温喜按，四末发凉，为胞宫虚寒所致。本病发病是因寒湿客于冲任、胞中，与经血相搏结，致经血运行不畅，而致痛经。故总的治疗原则是暖宫祛寒，调经止痛。主要选用温胞饮治之。

 温胞饮，方中人参益气，白术健脾固气以利腰脐，巴戟天、补骨脂温肾暖宫，杜仲、山药、芡实、菟丝子补肾益精，附子、肉桂二药相须为用，补命门之火，同时益心阳。全方共用，具有温补肾阳，益精暖宫之效。傅青主曰:“下部冰冷不受孕……是胞胎寒之极乎……今胞胎既寒，何能受孕……盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也”，又云:“此方之妙，补心而即补肾，温肾而即温心，心肾之气旺，则心肾之火自生，心肾之火生，则胞胎之寒自散”。本方的主要作用是益心肾之火，从而暖胞宫以祛寒。

 温脐化湿汤，方中白术温利脐下寒湿之气;配巴戟天温肾壮阳，能除子宫寒冷而调经;伍白果能通任脉;山药、扁豆、莲子肉养冲脉之气;佐茯苓、白术健脾渗湿止泻。全方对痛经、经水将行而脐下先痛，经色如黑豆汁，伴畏寒便溏者为宜。本方是通过祛湿温肾以健脾，使寒湿之邪得除，寒湿去则元阳回，阳暖胞宫则经行顺畅，经痛自止。

 人参养荣汤，方中人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;当归、熟地、白芍滋养心肝;桂心温补阳气，鼓舞气血生长;五味子酸温，既可敛肺滋肾，又可宁心安神;远志安神定志;陈皮理气运脾，调中快膈;姜、枣助参、术入气分以调和脾胃，全方共奏益气补血、养心安神之效。薛立斋云:“气血两虚，变现诸证，莫能名状。勿论其病其脉，但服此汤，诸证悉退。”

 本案主要是用以上三个方剂，补肾健脾而温胞宫，使气足血充，血行顺畅，则痛经自止。

(整理者:金香兰;审阅:马堃)

 6.李孔定医案(2则)

 案一:活血化瘀调气止痛治疗痛经

 痛经气滞血瘀证，治以痛经汤加减活血化瘀，调气止痛。

 周某，女，32岁。医案编号:073H035。

初诊:2000年1月6日。

 经行腹痛2年。

 2年前人工流产术后，继发盆腔感染，经抗生素类药物治疗好转。此后出现行经时小腹疼痛，喜温喜按。平素小腹隐痛，腰骶酸胀，精神不振，白带量多，色黄，有秽臭，月经周期34～35天，经量多，淋漓不净，持续8～10日。LMP:1月5日，就诊时值行经第2日，小腹痛甚。舌黯紫，苔白厚，脉沉涩。诊为痛经，证属湿浊热毒内蕴，气滞血瘀。患者中年女性，有盆腔感染史，继发痛经。以痛经，经期长为甚，伴白带多，黄秽臭，腰骶酸胀为主要临床特征。此属痛经，带下范畴，病由感受湿浊热毒，蕴于胞宫，阻滞气血运行而痛经，浊毒伤及任带，失于固约而带下，经量多，经期长，白带黄臭为湿热之象，舌黯紫，脉涩为气血瘀滞之证，本病其本为湿浊热毒蕴于胞宫，然以痛经为标。浊毒不可速除，当以活血化瘀，调经止痛为先。拟方痛经汤加减。处方:

 当归30g，赤芍30g，川芎30g，香附15g，蒲黄12g，蜂房12g，水蛭15g，甘草12g。2剂，水煎服，2日1剂，禁食辛辣及腌卤制品。

 二诊(2000年1月13日):服上方1剂腹痛即减，2剂服完痛止，月经7日即净，白带黄，量多，腰痛。舌黯淡，苔白厚，脉沉细。B超检查，提示左侧附件炎。感受湿浊热毒，蕴于胞宫，阻滞气血运行而痛经，浊毒伤及任带，失于固约而带下，经量多，经期长，白带黄臭为湿热之象。今经净，当清热除湿，调理气血。以二妙散加味，药用:

 南沙参30g，苍术30g，黄柏30g，土茯苓50g，赤芍30g，小茴香15g，大蓟50g，地锦30g，白英30g。嘱经至腹痛则服一诊方，经后带下量多色黄则服本方。如此连服3个月经周期。

 3个月后随访，患者诉遵医嘱服药2个月后，痛经已愈，坚持服二诊方3个月，现精神佳，白带量少，色白，无气味，腰骶不痛，要求复查。B超示双侧附件无异常。妇科检查宫颈光滑，白带正常。

 按:

 本例患者为妇科炎症导致痛经，病由感受湿浊热毒，蕴于胞宫，阻滞气血运行而痛经，浊毒伤及任带，失于固约而带下，经量多，经期长，白带黄臭为湿热之象，舌黯紫，脉涩为气血瘀滞之证，本病其本为湿浊热毒蕴于胞宫，然以痛经为标。浊毒不可速除，当以活血化瘀，调经止痛为先。故治疗时当分清标本缓急，经行时活血止痛，经净后清热除湿调理气血治本。治疗痛经以李孔定主任医师自拟痛经方，治疗带下病则以二妙散加味。标本兼顾，故效佳。

(整理者:李正己;审阅:赵瑞华)

 案二:理气活血化瘀治疗痛经

 痛经，气滞血瘀证，治以理气活血化瘀。

 孔某，女，20岁。医案编号:073H034。

 初诊:2000年2月10日。

 月经前及经期腹痛6年。

 患者自15岁月经初潮，每经前2～3日即感小腹胀痛，经至后疼痛加重，痛甚时面色惨白，恶心呕吐，全身冷汗，经量少，色黯，行经半日或1日后，经量增多，排出大量瘀块，疼痛渐止，曾在他处服中药治疗，无明显疗效。LMP:1月19日，月经周期正常。现值经前，恐症状发作，到李老处求治。B超检查:子宫后屈后位，余无异常。就诊时见其神情焦虑。舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断:痛经;中医诊断:痛经，证属气滞血瘀。患者为青春少女，经前、经期小腹痛，经量少而黯，排出瘀块后痛减为其主要特征，舌淡红，苔薄白，脉弦细，此属痛经，为气机不畅，经血瘀滞，故经前或经期小腹疼痛而胀，经行不畅，血块排出后瘀滞得通而疼痛渐止，《景岳全书·妇人规》云:经行腹痛，证有虚实……然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减……”当于经前调理气血。治宜理气活血化瘀。拟方痛经汤。处方:

 当归30g，赤芍30g，川芎30g，香附15g，蒲黄12g，蜂房12g，水蛭15g，甘草12g。2剂，水煎服，2日1剂，经前小腹胀痛即开始服此方。

 二诊(2000年3月17日):服前方后，上月痛经减轻，瘀块减少。舌淡红，苔薄白，脉弦。前法已效，守方继进。

 患者连服3个月经周期后，经行时仅小腹微有胀感，经血量、色、质均正常。

 按:

 痛经多由血瘀气滞，经行不畅而致。治疗当以活血行气止痛为法。李孔定主任医师自拟痛经汤，方中当归、川芎、赤芍、蒲黄活血，水蛭化瘀，蜂房止痛活络，香附调气止痛，甘草缓急止痛。经前用之效甚佳。

(整理者:张耀;审阅:赵瑞华)

 7.郑惠芳医案(6则)

 案一:温经活血化瘀止痛治疗痛经

 子宫腺肌症痛经，血瘀肾虚证，治以温经活血，化瘀止痛。

 阮某，女，29岁。医案编号:049Q111。

 初诊:2009年6月20日。

 经行腹痛18年。

 月经11岁初潮，周期28天，经期6～7天，量中，色红，夹血块。经前2天及经行第1天小腹疼痛剧烈，伴恶心，大便稀，冷汗出。LMP:6月 17日(周期28天)。2006年4月因双侧巧克力囊肿(直径6～7cm)于济宁当地行开腹囊肿剥离术，术后经行腹痛未减。2008年下半年查B超:左侧巧克力囊肿(3cm)，子宫腺肌病，未复查。现纳眠可，小便调，已口服孕三烯酮半年，脉右略弦，左沉细，舌红无苔，平素常腰痛，经行肛门下坠，大便稀。西医诊断:①子宫腺肌病，②子宫内膜异位症;中医诊断:痛经，证属血瘀肾虚。中医认为离经之血客于胞中，瘀阻冲任，不通则痛。瘀血阻碍津液输布，日久血瘀痰凝，相互搏结，则酿生巧克力囊肿，病程日久损伤肾气，故平素常感腰痛。经行腹痛伴冷汗出，大便稀，恶心，肛门下坠是寒凝血瘀，兼有脾气虚胃气上逆。治宜以温经活血，化瘀止痛为主。拟方桂枝茯苓丸加减。处方:

 桂枝9g，白芍18g，赤芍9g，茯苓18g，丹参16g，桃仁10g，内金15g，淫羊藿20g，白术12g，薏米30g，香附15g，延胡索10g，紫河车6g，黄芪30g，甘草9g。日1剂，10剂。

 二诊(2009年7月1日):无明显不适，纳眠可，大便稀，日1次。舌红，苔薄白，脉细略数。现处于经间期，治疗应加大活血化瘀行气之力，故上方基础上去滋腻之紫河车，延胡索改为12g，加三七3g，灵脂6g，以化瘀止痛。日1剂，10剂。

 三诊(2009年8月19日):停药1个月余，PMP:7月6日(周期19 天)，量色同常，经行腹痛剧。LMP:8月10日(周期30天)，腹痛剧，口服及肌内注射止痛药，前7天同常，后量变少，色红，持续13天方净，伴腹胀明显，纳呆，大便正常。舌红苔薄，脉细弦。7月月经提前，仍腹痛，8月周期正常，但经行淋漓13天净。瘀血阻滞，血不归经，故淋漓难净，治疗仍以化瘀止痛为主，适当减小温通活血之力，防月经再次提前，以芍药甘草汤为主缓急止痛。处方:

 白芍20g，甘草9g，桃仁9g，丹参16g，炒白扁豆15g，炒白芥子9g，灵脂6g，茯苓15g，内金15g，连翘15g，炒乌药9g，延胡索10g，香附12g，三七粉(冲)3g。日1剂，6剂。

 方中桃仁、丹参、灵脂、三七、元胡、香附行气化瘀止痛，茯苓、内金、炒白扁豆健脾利湿，炒白芥子、连翘散结止痛，炒乌药行气散寒。

 四诊(2009年9月9日):LMP:8月10日(周期30天)，现月经将潮，小腹不适，腹胀明显，纳可眠差，夜尿略频，大便日1次。舌脉同前。月经即将来潮，故上方桃仁改为10g，灵脂改为9g，延胡索改为15g，以加大活血止痛之力，加川牛膝9g以引血下行。日1剂，6剂。

 五诊(2009年9月19日):LMP:9月11日(周期31天)，量、色正常，经行腹痛较前减轻。7天净，现疲乏，腰痛。纳可眠差，二便调。舌红，苔薄白，脉细。月经干净后去引血之川牛膝，白芍减量为12g，恐其甘寒量大影响月经周期，经后血海空虚，肾气亏损，加菟丝子20g补益肾气。日1剂，6剂。

 按:

 《景岳全书·妇人规》有云:“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷或外受风寒……或积劳积弱，气弱而不行，总有动血之时，余血未尽，而有一时所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣”，可见瘀血是其病机关键。本案患者经行腹痛剧烈18年，病程日久，耗伤人体正气，故辨证为血瘀肾虚。郑老在多年的临床治疗中总结出子宫腺肌病的病机中包含气虚血瘀，气血不足以致瘀血不散，益气化瘀行血，效果最佳。方中桃仁、赤芍、丹参为活血化瘀药物，配伍香附、延胡索行气，黄芪益气以“助水行舟”，桂枝能温运血脉，白术、苡米配伍茯苓可健脾利湿，淫羊藿、紫河车、白芍补益肾气，化生精血，内金和胃助纳。

(整理者:张萌;审阅:赵瑞华)

 案二:益气养血化瘀治疗痛经

 子宫腺肌病痛经，气虚血瘀证，治以益气养血化瘀。

 马某，女，37岁。医案编号:049Q054。

 初诊:2009年2月7日。

 经行腹痛进行性加重2年。既往月经周期1～6个月，经期6～7天，量、色可，经行小腹疼痛。近两年月经周期32天，经期7～8天，量多，色黑，有血块，经行腹痛进行性加重。LMP:1月16日，量、色同前，8天净。白带量略多，淡黄色，无异味，无阴痒，纳眠可，大便偏干，日一次，小便调。舌黯紫，苔薄白，脉沉。平常易上火，口有异味。

 2009年2月于某医院查B超示:子宫腺肌病。2009年8月查体示子宫肥大、轻度贫血。西医诊断:子宫腺肌病;中医诊断:痛经，证属气虚血瘀。本病属于子宫腺肌病所继发之痛经。痛、多、块虽分为三，其实则一，即病机为瘀，瘀而不化则为块，块大瘀阻，经血下行不利则为痛;瘀血不消，新血不得归经，则妄行而量多。舌质紫黯亦为血瘀之征。治宜益气养血化瘀。自拟方:

 黄芪30g，当归9g，炒白芥子9g，三七6g，桃仁10g，灵脂6g，丹参16g，白芍16g，甘草9g，熟地16g，延胡索15g，香附15g，炒乌药9g，砂仁9g，谷稻芽各12g。日1剂，7剂。

 二诊(2009年3月11日):LMP:3月2日(周期47天)，量较前稍少，血块减少，经行小腹疼痛较前减轻，仍服止痛药，8天净。纳眠一般，小便调，大便质干，日一行。平素易上火，口中有异味。舌紫黯，苔薄白，脉沉。痛经减轻，血块减少，病情明显缓解，缓则治其本。平素易上火、口有异味皆为气虚无力运脾，脾失健运所致。故去延胡索、灵脂止血止痛治标药物，加入陈皮9g，谷稻芽各15g，一助气血化生，二助脾复其运化之职。日1剂，7剂。

 三诊(2009年4月17日):LMP:4月9日(周期37天)，经行前两天量少，第3天开始腹痛，但较前明显缓解，无血块，现月经第9天，仍有极少量阴道流血，纳眠可，大便略干，日一行。舌紫黯，苔薄白，脉细滑。月经来潮后9天未净，脉细滑，治以益阴止血之法。自拟方:

 白芍16g，当归12g，熟地15g，芥穗炭10g，旱莲草20g，三七3g，甘草6g，川断18g，阿胶珠12g。

 方中白芍、熟地、当归、阿胶珠、旱莲草滋阴止血，川断益肾固冲，三七化瘀止血，芥穗炭引血归入肝经，甘草调和诸药。日1剂，4剂。

 四诊(2009年5月15日):LMP:5月8日(周期30天)，无腹痛，量多，无血块，8天净，纳眠可，大便调，日一行。舌淡，苔薄白，脉细滑。血瘀已减，此时虚象凸显，益气养血以巩固疗效，予八珍汤加减:

 黄芪30g，当归9g，白芍16g，熟地15g，白术12g，茯苓15g，香附15g，旱莲草20g，甘草6g，川断18g，阿胶珠12g，炒乌药9g，陈皮9g。日1剂，10剂。

 按:

 本案是气虚血瘀型痛经伴月经量多，是属于子宫腺肌病所继发之痛经。特点是痛经呈进行性加重又伴月经量多，血块。病机为瘀，瘀而不化则为块，块大瘀阻，经血下行不利则为痛;瘀血不消，新血不得归经，则妄行而量多。故本病的治疗关键是化瘀，但血赖气行，化瘀必益气以鼓舞血行，行气以助血行，所以益气、行气、化瘀以治其本，止痛止血以治其标。拟定治则为益气化瘀，止痛止血。处方中黄芪为君，配当归为“补血汤”，有益气养血行血之效;熟地、白芍、丹参、养血活血;三七、桃仁、灵脂活血化瘀，此为活血分之配伍，养新血、活滞血、化瘀血、消癥结。血瘀则气滞，故配伍延胡索、乌药、香附、砂仁行气以活血，癥瘕多由痰瘀互结，用白芥子化老痰，散结聚，谷稻芽助白芥子化食滞，散痰结，三七、灵脂既能化瘀止痛，又可化瘀止血，一举而获而效。全方配伍，具有益气养血，活血消癥，止痛止血之效。腹痛缓解后，缓则治其本，则将止血止痛之治标药物减去。根据其有气虚之象，给予健脾益气养血以巩固疗效。

(整理者:叶青;审阅:赵瑞华)

 案三:益肾养血活血祛瘀治疗痛经

 痛经，肾虚血瘀证，治以益肾养血，活血祛瘀。

 张某，女，37岁。医案编号:049Q077。

 初诊:2009年3月28日。

 经行腹痛10余年，3年未避孕未孕。

 既往月经周期28天，经期7天，量中，色红，有血块，伴经行腹痛，腰酸乏力。1997年顺产1女婴后带环，3年前取环，经行腹痛愈加明显，未避孕未孕至今，伴面部色斑明显。LMP:3月23日(周期29天)，7天净。白带不多，有异味，无阴痒。纳眠可，小便略频，无尿急、尿痛。大便干，1～3日一行。舌红稍淡，苔薄，脉沉细，尺脉尤甚。西医诊断:痛经，继发性不孕症;中医诊断:痛经，不孕症，证属肾虚血瘀。患者取环术后摄生不慎，致冲任损伤，加之余血未净之际，感外邪，外邪与血搏结，致使肾虚血瘀。经色黯红，有血块，经行及经间期小腹胀痛，属血瘀之征，又腰膝酸软经期明显，久不怀孕，脉沉细，尺脉尤甚，舌质淡黯，面部褐斑，均为肾虚之象。治宜益肾养血，活血祛瘀。拟方四物汤加味:

 川芎4.5g，当归10g，白芍12g，熟地16g，香附12g，丹参15g，杜仲18g，甘草6g，淫羊藿20g，菟丝子20g，紫河车4.5g，延胡索9g。

 方中以四物汤养血调血;淫羊藿、菟丝子、杜仲温养肝肾，调补冲任;紫河车血肉有情之品补肾填精助孕;丹参、香附活血行气;元胡行气止痛;甘草调和诸药。日1剂，10剂。

 二诊(2009年4月15日):LMP:3月23日(周期29天)，7天净，经行腹痛。自觉面部色斑增多，纳眠可，小便频，大便调。舌红，苔薄白，脉沉稍弦。自诉每于排卵期双侧下腹胀痛明显，心情时有抑郁。少腹属于肝，此为肝气不舒之象，故上方加郁金9g以行气，使气行血行，气血调达。日1剂，6剂。

 三诊(2009年4月22日):LMP:4月19日(周期26天)，量不多，质稀，经行略腹痛，现经行第3天。纳眠可，大便质可，小便略频。舌红，苔薄，脉细弦。上方加炒乌药9g，川楝子9g行气疏肝止痛。日1剂，6剂。

 四诊(2009年5月23日):LMP:5月17日(周期29天)，量中，色淡红，6天净，经行无腹痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细沉。瘀象已去，气血通畅，故腹痛消除;肾虚，血失温煦，故经血色淡，脉沉细。此时应以益肾养血为主，方选四物汤加减:

 川芎4.5g，当归10g，白芍12g，熟地16g，香附12g，丹参15g，杜仲18g，甘草6g，淫羊藿20g，菟丝子20g，紫河车4.5g，郁金9g，炒乌药9g，川楝子9g。日1剂，6剂。

 按:

 本案患者发病于10余年前顺产及带环术后，考虑可能因妊娠分娩损伤冲任及胞宫，加之带环等手术操作，肾气受损，邪气乘虚而入，与血搏结，最终导致瘀血阻滞。留聚不行，血瘀气阻，形成肾虚血瘀之证。肾虚，精血不足，故腰膝酸软;瘀血内存，不通则痛，故经行及经间期小腹胀痛，有血块;肾虚则不能摄精成孕，瘀阻胞脉，则两精不能相合，故久不怀孕，脉沉细，尺脉尤甚，舌质淡黯，面部褐斑，均为肾虚血瘀之象。故治疗以活血化瘀，补肾助孕为主。方选四物汤加味。

 四物汤系由张仲景《金匮要略》书中“芎归胶艾汤”一方加减参合而成，乃理血之要药，妇科之良方。夫人之所赖以生者，血与气尔;而诸血证之所以补偏救弊者，亦为血与气尔。盖补血行血莫如当归，行血散血莫如川芎;滋阴养血唯选地黄，补阴益血当推白芍。因之，补血调经“四物”为宗。方中加淫羊藿、菟丝子温养肝肾，调补冲任，紫河车血肉有情，补肾填精助孕。

(整理者:张萌;审阅:赵瑞华)

 案四:活血行气止痛治疗痛经

 痛经，血瘀气滞证，治以活血行气止痛，佐以健脾和胃。

 郭某，女，30岁。医案编号:049Q144。

 初诊:2009年7月4日。

 经行腹痛剧烈8年余。

 经行小腹痛进行性加重8年余。8年前经行时受凉后出现痛经，经行第1～2天小腹坠痛，有血块，块下痛缓，伴腰酸，曾口服止痛药、中药调理。月经周期28～32天，经期4～5天，量中，色红，有血块，块下痛缓，伴腹坠腰酸，乳胀，时有恶心，呕吐，冷汗出。LMP:6月15日(周期28天)，5天净。白带量多，色黄，无阴痒。宫颈Ⅲ°糜烂病史。2009年6月11日于某医院行B超示:子宫腺肌病。纳可，眠浅，多梦，二便调。脉细弦，舌红润少苔。西医诊断:子宫腺肌病;中医诊断:痛经，证属血瘀气滞。经行之时感受寒邪，瘀血凝滞子宫、冲任，经血下行不利则经行腹痛;瘀血不化则为块，块下气血暂通则疼痛暂减，经行之时，冲任气血下行，冲气相对过盛，上逆干犯脾胃，胃失和降则恶心呕吐;瘀血不去，新血难安，血不养心则失眠多梦，舌脉俱为血瘀气滞之征。治宜活血行气止痛，佐健脾和胃。拟方膈下逐瘀汤加减。处方:

 桃仁10g，灵脂6g，赤芍10g，甘草9g，丹参10g，香附15g，延胡索12g，橘皮15g，川芎6g，炒白扁豆15g，半夏9g，川牛膝12g，三七3g。日1剂，6剂。

 二诊(2009年7月11日):纳略差，食欲不佳，眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉缓。临近经期，以活血化瘀止痛为主，加桂枝6g温通经脉，食欲差为脾虚运化失调，加茯苓10g以健脾益气，方中有桂枝茯苓丸，温运血脉，化瘀止痛之意。日1剂，6剂。

 三诊(2009年7月25日):LMP:7月11日(周期26天)，5天净。腹痛减轻，腹坠，时感腰痛，纳差，眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉略数。经行腹痛减轻，说明病情趋于缓解，现月经干净第10天，时感腰痛，腰为肾之府，肾气虚则腰痛，患者有生育要求，经后血海空虚，治疗以补肝肾，益精血，助孕为主，自拟方:

 菟丝子18g，当归12g，白芍18g，甘草6g，熟地15g，川断18g，杜仲18g，淫羊藿18g，香附15g，元胡9g，枸杞子16g。

 方中菟丝子、川断、杜仲、淫羊藿温补肝肾，熟地、白芍、当归、枸杞子养血益精，香附、延胡索理气止痛，甘草补中益气，调和诸药。日1剂，8剂。

 四诊(2009年8月15日):LMP:8月7日(周期26天)，量中，无明显经行不适，5天净。现劳累明显，觉小腹下坠，偶有心慌，纳眠可，二便正常。近几日面部痤疮明显。舌淡，苔白，脉沉。月经刚净，治疗继以补气养血，益肾为主。上方继服，日1剂，8剂。近期面部痤疮明显，需解毒散结，故另以白芷10g，大黄3g，皂角3g，包煎外洗。

 五诊(2009年8月29日):腹坠消，纳眠可，停药即大便干，2日一行，BBT上升6天。舌黯，苔薄，脉弦细。临近经期，治疗本应以活血化瘀止痛为主，但患者有生育要求，BBT已上升6天，不能妄用活血行气药，故治疗仍以补肾养血调经为主，上方香附改为10g。日1剂，6剂。

 六诊(2009年10月10日):经前自服7月11日方7剂。PMP:9月4 日(周期28天)，量中，色红，经行轻微小腹坠痛，5天净。LMP:10月2 日(周期28天)，量中，色红，无明显经行不适，5天净。现月经干净第4 天，纳眠可，二便调。患者痛经已痊愈。现为经后期，以补肝肾、益精血为主，自拟方:

 菟丝子18g，当归12g，白芍18g，甘草6g，熟地15g，川断18g，杜仲18g，淫羊藿18g，香附15g，延胡索9g，枸杞子16g。日1剂，8剂。

 按:

 痛经一证有原发与继发之分，原发多为功能性痛经，继发多为器质性病变所致。本案属于子宫腺肌病所继发之痛经，特点是经行腹痛呈进行性加重，有血块，块下痛缓，病机以血瘀为主，病因为8年前受凉，瘀血凝滞子宫、冲任，日久不去，经血下行不利则腹痛;瘀血不化则为块，块下气血暂通则疼痛减轻，治疗关键是化瘀止痛，经前应以活血行气止痛为主，经后应补肝肾、益精血以调经助孕。初诊时临近经期，治疗以活血行气止痛，佐以健脾和胃，方用膈下逐瘀汤加减，方中桃仁、赤芍、丹参、川牛膝活血化瘀，灵脂、香附、延胡索行气止痛，三七化瘀止痛，川芎活血行气，为血中之气药，能“下调经水，中开郁结”，陈皮、半夏、炒白扁豆健脾理气，止呕止泻，甘草补中益气，调和诸药。复诊时，月经干净，患者有生育要求，治疗上以补肾养血调经为主。

(整理者:叶青;审阅:赵瑞华)

 案五:温经散寒止痛治疗痛经

 痛经，寒凝血瘀，胃气偏虚证，治以温经散寒，化瘀止痛，佐以健脾和胃。

 郭某，女，20岁。医案编号:049Q071。

 初诊:2008年11月5日。

 经行腹痛4年。月经14岁初潮，周期28～30天，经期7天，量中，有血块。4年前因涉凉水后，经行腹痛甚，须服止痛药方止。伴恶心，呕吐，热敷后缓解，遇凉水加重。LMP:2008年10月23日(周期30天)，大便干，1～2日一行。舌红，苔白，脉弦。西医诊断:痛经;中医诊断:痛经，证属寒凝血瘀，胃气偏虚。本案患者涉凉后出现经行腹痛，乃寒客冲任，与血相搏，使子宫、冲任气血瘀滞，经期气血下注，“不通则痛”，故经行腹痛;寒得热化，瘀滞暂通，故而腹痛得热缓解，遇凉加重。经行伴恶心呕吐乃寒湿犯胃，胃气上逆所致。治宜温经散寒，化瘀止痛，佐以健脾和胃。拟方桂枝茯苓丸合二陈汤加味。处方:

 桂枝6g，当归12g，川芎6g，赤白芍各10g，桃仁10g，红花6g，延胡索15g，半夏9g，橘皮12g，广木香9g，砂仁10g，甘草9g。日1剂，4剂。

 二诊(2008年11月19日):无不适，大便干，日一行。舌红干，无苔，脉弦滑。月经将至，加大温经活血止痛之力，故上方加炒乌药9g、三七3g，赤白芍加至各12g。日1剂，5剂。

 三诊(2008年12月6日):LMP:2008年11月24日(周期29天)，腹痛缓解，仅感坠痛，小腹发凉缓解，颈部淋巴结略肿大，舌红，苔少，脉略数。去桂枝、当归、川芎、半夏，一恐过用活血化瘀之药，影响月经周期;二因患者颈部淋巴结肿大，脉略数，舌红，为有热象，上述药物皆有温热之性，故去之，加连翘15g、金银花18g以清热。日1剂，4剂。

 四诊(2009年1月31日):守二诊方共20余剂，经来两次均无腹痛，LMP:2009年1月21日(周期29天)，小腹微凉，舌略黯红，苔薄白，脉弦。血瘀之证已除，故无腹痛，但小腹觉凉，仍有寒邪未尽除，可守方继服。日1剂，4剂。

 按:

 痛经是妇科常见病，本病例诊以寒凝血瘀为主证，患者有经期受凉史，经色黯有块，得热痛缓解，遇冷则加剧，为寒凝子宫、冲任，血行不畅所致;经行伴恶心呕吐乃寒湿犯胃，胃气上逆所致。

 痛经在辨证上还应注意伴随症状，如经行腹痛常伴有恶心、呕吐者，多为平素脾胃偏虚，治疗上应佐以健脾和胃。

 用药要注意两点:一是注意掌握药性。本病以痛经为主，但郑老用药时注重兼顾月经周期，以免过用活血温经药物以致月经先期。如在三诊时去掉温性活血化瘀药正是此意。二是注重气血关系。气为血之帅，血为气之母，气滞则血滞，气行则血行，在活血化瘀药里少佐理气药可直达病所。

 用药时间:痛经的治疗要注重未痛先防，以经前1周服药为最佳。平时则注重调理脾胃功能。同时，痛经的养生调摄也很关键，如经前、经期切勿受凉及饮冷。

案六:温经养血祛瘀止痛治疗痛经

 人工流产术后痛经，肾气虚寒证，治以温经养血，祛瘀止痛。

 蔡某，女，34岁。医案编号:049Q087。

 初诊:2009年2月28日。

 经行腹痛3年。

 月经13岁初潮，周期28～35天，经期7天，量、色可，2006年人工流产术后受凉即感经行腹痛，喜暖喜按，色黯红有血块，伴腰酸。LMP:2 月25日(周期29天)，量、色同前，现为月经第4天。舌质黯红，无苔，脉象沉缓。西医诊断:痛经;中医诊断:痛经，证属虚寒证。观其病史可知本案患者经行腹痛乃人工流产术后受凉所致。人工流产术后损伤肾气，阳气不足，寒自内生，客于冲任，以致子宫、冲任气血失畅，不通则痛;血得寒则凝，故见经色黯红有血块;瘀血阻滞冲任、胞宫，亦加重痛经。人工流产术后损伤肾气，肾气亏虚，外府失荣则见腰酸不适;舌脉皆为虚寒之象。治宜温经养血，祛瘀止痛。拟方大营煎加减:

 当归12g，熟地16g，枸杞子18g，杜仲18g，甘草6g，淫羊藿20g，菟丝子20g，丹参15g，香附15g，内金15g，肉苁蓉15g，紫石英20g，王不留行12g。日1剂，8剂。

 二诊(2009年3月11日):LMP:2月25日(周期29天)，6天净。纳可，眠多梦，二便调，脉沉。现为经间期，上方丹参加至18g以加大活血化瘀之力。日1剂，6剂。

 三诊(2009年4月1日):LMP:3月26日(周期29天)，量色同前，腹痛不明显，6天净。纳可，眠多梦，二便调，脉沉。经后期，阴血生长之时，加强补益精血之力，上方加制首乌10g。日1剂，4剂。

 四诊(2009年4月8日):纳可，眠多梦，二便调，脉象右缓左沉。瘀去痛减，治疗重点在补肾，以2月28日方去王不留行。日1剂，8剂。

 五诊(2009年4月29日):LMP:4月22日(周期27天)，量较前略少，未感腹痛，7天净。纳可，大便不成形，日行1～2次。瘀已去，故腹痛消;多梦乃气血不足，心神失守;大便不成形乃脾虚症状。故在原方基础上加茯苓10g、白术10g以健脾渗湿利水。日1剂，8剂。

 六诊(2009年5月24日):LMP:5月17日(周期26天)，量中，色红，无经行不适，6天净。纳眠可，二便调。现月经干净第2天，上方继服以巩固疗效。因患者连续3次月经来潮均无腹痛，疾病痊愈，故可停药。

 按:

 本案患者经行腹痛乃人工流产术后受凉所致。人工流产术后损伤肾气，阳气不足，寒自内生，客于冲任，以致子宫、冲任气血失畅，不通则痛;阳虚不能温煦子宫故腹痛喜暖喜按;血得寒则凝故见经色黯红有血块;瘀血阻滞冲任、胞宫，亦加重痛经。人工流产术后损伤肾气，肾气亏虚，外府失荣则见腰酸不适;舌脉皆为虚寒之征。

 治疗应当按照月经周期，分期调治。经行以腹痛为急，急则治其标，拟方大营煎加减以温经养血，祛瘀止痛。方中菟丝子、淫羊藿、杜仲、肉苁蓉、紫石英滋肾温阳，调补冲任，熟地、枸杞滋阴益肾，配以当归养血和血，加用香附、丹参、王不留行、内金活血化瘀止痛以治标。患者连续复诊3个月余，连续3次月经来潮均无经行腹痛，疾病痊愈。

(整理者:叶青;审阅:赵瑞华)

 8.杨家林医案(3则)

 案一:疏肝清热活血调经治疗痛经

 痛经、月经不调，肝郁血热，气滞血瘀证，治以金铃子散合丹栀四逆散合坤茜汤加减以疏肝清热，活血调经止痛，止血。

 陈某，女，27岁。医案编号:075H021。

 初诊:2007年9月10日。

 经行腹痛14年，加重伴月经周期提前4年，量多2年。

 患者自13岁月经初潮起即出现痛经，每次经期第1天小腹胀痛，腰痛，持续2～3天缓解，月经期、量、色、质均正常。4年前经期腹痛加重，且月经周期提前，约16～23天一行，量中，经前乳房胀痛。2年前无明显原因月经量明显增多，色红，块多。末次月经:8月17日，7天净，量多，色红，夹血块，伴小腹、腰骶胀痛甚。现左下腹及腰骶部胀痛，面色萎黄，时有耳鸣口干，头晕，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦。10天前(9 月1日)外院B超示:宫内探及3.0cm×2.0cm团块状回声。并行诊断性刮宫，术后病理检查示:子宫内膜增生期。3天前(9月7日)某医院B超提示“宫内探及点状回声区”。经带胎产史:初潮13岁，周期26～30天，经期7天，量中，色红，夹血块，经期第1天小腹痛，腰痛。已婚，孕1产0，4年前药物流产1次，上环避孕。

 患者以“经行腹痛14年，加重伴月经周期提前4年，量多2年”为主诉，四诊合参，当属中医学“痛经，月经先期，月经过多”范畴。患者平素工作压力较大，情志不畅，肝失疏泄条达，气郁不舒，气滞则血瘀，瘀阻胞宫、胞脉，不通则痛，故经期小腹疼痛。气郁日久化热，热扰冲任，经血妄行，故月经周期提前;热迫血行加之瘀血内阻，新血不能归经而妄行，故经量增多;气滞血瘀，瘀血凝结，故夹血块;肝郁气滞，乳络不畅，故经前乳房胀痛。舌质红，苔薄黄，脉弦为肝郁化热之征象。西医诊断:子宫内膜异位症;中医诊断:痛经，月经先期，月经过多(肝郁血热，气滞血瘀)。治法:疏肝清热，活血调经止痛，止血调经。方拟金铃子散合丹栀四逆散合坤茜汤加减，处方:

 炒川楝子10g，延胡索10g，柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，丹皮10g，山栀10g，茜草10g，益母草15g，炒蒲黄10g，广木香10g，黄芪18g，川续断18g。8剂，2日1剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 二诊(2007年10月12日):服上方后患者于9月14日月经来潮，周期27天，经量较前减少，血块减少，经期7天净，经行腹痛明显缓减。现带下量多，色淡黄，有异味，左下腹及腰骶酸痛。纳眠可，二便调，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。继用金铃子合散丹栀四逆散合坤茜汤加减，予上方减广木香、黄芪，加姜黄10g，党参30g，8剂，2日1剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 三诊(2008年3月14日):患者近5个月月经按时来潮，量中等，经色鲜红，无块，7天净，经行腹痛明显缓减，无腰痛，无乳胀，前次月经：2008年2月8日，末次月经:2008年3月9日，至今6天未净，经前小腹隐痛，口干口苦，纳眠可，二便调。舌偏红，苔薄白，脉弦。继用金铃子散合丹栀四逆散合坤茜汤加减，予首诊方加丹参15g，8剂，2日1剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 按:

 患者经行腹痛10余年，伴月经周期提前，量多，辨证属肝郁化热，气滞血瘀，以金铃子散合丹栀四逆散合坤茜汤加减疏肝清热，行气止痛，化瘀止血。炒蒲黄、益母草既活血化瘀又止血止痛，广木香行气止痛，川续断固肾强腰止痛。本病病程较长，月经提前量多，失血耗气，故加黄芪或党参益气扶正，摄血固冲。药后痛减，月经先期改善，经量减少。继用此方调治数月，月经期量正常，痛经明显缓减获得满意疗效。

 杨老师认为月经先期、月经过多的病机多与血热致病有关，血热包括阴虚内热、阳盛实热、肝郁血热，治疗以清法为主，本案月经不调以肝郁血热为主要病机;肝郁日久，气滞血瘀，或肝郁血热，煎熬津液成瘀，瘀血阻络，不通则痛，则可出现痛经。本病病症虽有三个，但病机相同，根据中医异病同治的原则予以金铃子散合丹栀四逆散合坤茜汤加减，既针对共性病机，又兼顾各病症，通过疏肝清热，行气止痛，化瘀止血，既调经，又止血、止痛而获良效。

 痛经的病因病机以“内因为本，外邪入侵为标”，或气血运行不畅“不通则痛”，或血海空虚、胞脉失养“不荣则痛”。临床痛经以实证为主，常见的证型有肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁湿热，虚证少见，即便是虚，亦是虚中夹实，如血虚肝郁、阴虚肝郁等。痛经与肝的关系密切，由于足厥阴肝经的经脉绕前阴，抵少腹，夹胃，贯膈，布胁肋，经乳头上巅顶，肝主藏血，主疏泄，肝的疏泄功能失常，肝气郁结、肝郁血瘀，经脉阻滞是导致痛经的主要病机，故老师治疗痛经始终把疏肝理气、化瘀止痛贯穿整个治疗过程。

(整理者:曾倩;审阅:马堃)

 案二:疏肝行气活血化瘀治疗痛经

 痛经，肝郁气滞血瘀证，治以金铃四逆散合活络效灵丹疏肝行气，活血化瘀止痛，散结消癥。

 李某，女，42岁。医案编号:075H036。

 初诊:2007年6月12日。

 经行腹痛10年。

 患者既往月经规律，周期28～30天，经期6天，量中，色黯红，块多，末次月经:2007年5月26日，6天净。孕产史:孕4产1。10年前无明显原因出现每逢经前2天左下腹绞痛，经行加重，痛剧时满头大汗，伴呕吐，疼痛由下腹放射至腰腿部，经前乳房胀痛，曾经中药治疗未效。平素生活压力大，情绪焦虑抑郁。现纳可，眠差，时口干苦。二便调。白带正常。舌质黯红，苔白厚腻，脉弦涩。我院B超示:子宫增大，前后径7.3cm，内膜厚1.0cm。诊断:子宫腺肌病。

 患者以“经行腹痛10年，B超发现子宫腺肌病”为主诉，四诊合参，当属中医学“痛经，癥积”范畴。患者平素生活压力大，素性抑郁，气郁不舒，肝失条达，冲任气血郁滞，血行失畅，经血不利，不通则痛，故经前及经期下腹胀痛，经色黯，血块多;肝脉循少腹布胁肋，肝郁气滞，经脉不利，故经前乳房胀痛;舌质黯红，脉弦涩亦为肝郁气滞血瘀之征，苔白厚腻为夹湿之象。西医诊断:子宫腺肌病;中医诊断:痛经，癥积，属肝郁气滞血瘀。治法:疏肝行气，活血化瘀止痛，健脾利湿。方拟:金铃四逆散合活络效灵丹加减，处方:

 柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炒川楝10g，延胡索10g，当归10g，丹参15g，制乳香6g，制没药6g，炒蒲黄(包煎)10g，益母草15g，薏苡仁24g，血竭10g。每月5剂，水煎服，经前3天开始服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊，1次3粒，日3次，口服，经期停服;银甲片，1次3粒，日3次，口服，经期停服。

 二诊(2007年7月2日):患者服上方后于6月23日行经，周期28天，量中，色黯红，血块减少，经前小腹绞痛略减，伴腰胀，经前乳房胀痛。纳可，眠差，二便调;舌质黯红，苔白腻，脉弦。继用上方加广木香10g，姜黄10g。5剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 三诊(2007年10月11日):治疗5个月后，经行小腹疼痛减轻一半，已无呕吐，月经基本正常，量中色黯红，块少。纳眠可，二便调;舌质淡红，苔薄白，脉弦。2007年8月10日B超示:子宫:7.3cm×7.0cm× 6.6cm，宫内异常回声。诊断:子宫腺肌病，疑宫内膜息肉。继用金铃四逆散合活络效灵丹合消瘰丸加减，意在活血止痛，散结消癥。处方:

 上方减制没药，加生牡蛎20g，玄参15g，浙贝母15g。5剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊，1次3粒，日3次，口服，经期停服。

 四诊(2008年3月19日):患者服药后经行腹痛缓解，自诉较前痛减2/3，经前小腹隐痛能忍，乳胀，二便调，眠差，口干口苦，不思饮。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。近日复查B超:子宫前后径6.8cm，内膜厚0.5cm，基层回声欠均，附件(-)。继用金铃四逆散合消瘰丸加丹参、乳香、蒲黄、益母草、夏枯草，处方:

 炒川楝10g，延胡索10g，柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，丹参15g，制乳香6g，炒蒲黄(包煎)10g，益母草15g，夏枯草15g。每月5剂，水煎服，每次100ml，日3次，2日1剂。

 按:

 该病案患者经行腹痛多年，每次月经前2天发作，出现左少腹绞痛，伴冷汗自出，呕吐，经行色黯块多，故辨证属肝郁气滞血瘀。气血运行不畅，不通则痛，导致经来小腹剧痛，经用金铃四逆散合活络效灵丹加减治疗后，诸症明显缓解。本方集中了活血、行气、止痛三个名方。杨老师常配合使用治疗痛经每获良效，方中“金铃子散”疏肝清热行气、活血止痛，该方以止痛见长;“四逆散”为《伤寒论》名方，主治肝郁气滞、肝脾不和、脘腹胁肋诸痛;活络效灵丹养血活血、化瘀止痛。加蒲黄、益母草更增强活血化瘀止痛之效。全方合用共奏疏肝理气，活血化瘀止痛之功。本案属于继发性痛经且伴有癥积，子宫增大明显，平时当活血化瘀、散结消癥，常合用宫瘤清胶囊以加强消癥散结之效。治疗后痛经明显缓解，血块减少，后在活血化瘀止痛基础上加软坚散结之消瘰丸合用，子宫略有缩小，然要彻底治愈日积月累，久结成癥之顽疾，尚需待以时日。

(整理者:魏绍斌;审阅:马堃)

 案三:疏肝理气活血调经治疗痛经月经过多

 经行腹痛伴月经量多、块多，肝郁气滞血瘀证，治以金铃四逆散合活络效灵丹加减疏肝理气，活血化瘀，调经止痛。

 张某，女，33岁。医案编号:075Q073。

 初诊:2009年2月6日。

 经行腹痛1年，月经量多、块多半年。

 既往无痛经史，1年前开始出现经行第1～2天下腹胀痛，疼痛难忍，伴恶心无呕吐，休息及服止痛药后缓解。半年前出现月经量增多，较正常时增加约1/3，血块多，块出痛减，色红，伴经前乳胀痛。4个月前外院B超示:子宫肌瘤，单个，约2cm左右大小。纳可，眠差，便调，耳鸣，平素工作压力大，心烦，二便调。既往白带量中，色黄，偶有异味，不痒。舌质黯红，尖有瘀点，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。月经婚育史:13岁初潮，经期7天，周期35～36天，量中，色红，无块。末次月经:1月14日，7天净。孕2次，人工流产2次，工具避孕。

 本案当属中医学“痛经”、“月经过多”范畴。患者平素工作压力大、心烦，因情志抑郁等，气机不畅，致肝气郁滞，不通则痛，则经行下腹胀痛，经前乳胀。肝郁气滞血瘀，故经血块多。瘀血阻滞，血不归经，故见经量增多。舌黯，脉细弦，也是肝郁血瘀之征。西医诊断:痛经，月经失调;中医诊断:痛经，月经过多，属肝郁气滞血瘀。治法:疏肝理气，活血化瘀，调经止痛。方拟金铃四逆散合活络效灵丹加减。处方:

 延胡索10g，川楝子10g，柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，当归10g，制乳香6g，制没药6g，蒲黄10g，姜黄10g，益母草15g，血竭10g，鸡血藤20g，甘草6g。8剂，水煎服，每次100ml，日3次。另予宫瘤清胶囊8 盒，每次3粒，日3次，经期停服。

 二诊(2009年3月3日):药后2009年2月17日经潮，周期34天，此次经行腹痛消失，经前乳胀痛减轻，经量较既往量多时减少一半，但块仍多，5天净，色红。白带量中，色黄有异味，外阴瘙痒。稍烦躁，易疲倦，纳可，眠差，二便调。舌质黯红，苔薄白，脉弦细。辨证治法同前。继用上方减制没药、姜黄、血竭、甘草，加党参30g，广木香10g。6剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 三诊(2009年4月6日):末次月经:3月19日，周期30天，4天净，此次经行下腹轻微隐痛能忍，月经量明显减少，恢复正常，少许小血块。现感胸部微胀，口干、口苦、口臭，身热，心烦，大便干，2日一行，小便调。舌质红，苔薄黄，脉弦数，为肝郁日久化热之象。改用疏肝清热、行气活血止痛，更方为金铃子散合丹柏四逆散加减，方药:

 丹皮10g，黄柏10g，柴胡10g，白芍15g，枳实10g，炙甘草6g，延胡索10g，炒川楝子10g，夏枯草15g，制乳香6g，丹参15g，制香附10g，生蒲黄10g。6剂，水煎服，每次100ml，日3次。

 按:

 痛经病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。杨老师治疗善于结合疼痛的时间、性质、部位，结合月经情况、素体情况，辨证用药。本病痛经发生在行经第1～2天，下腹胀痛难忍，月经量多、块多，块出痛减伴经前乳胀，辨证属肝郁气滞血瘀实证痛经。治疗当经期与平时结合，经期以止痛止血为主，急则治标;平时活血化瘀、消癥散结。在止痛方药的选择上，老师将金铃子散、四逆散、活络效灵丹三方合用，“金铃子散”出自《太平圣惠方》，为治疗肝郁化火，气滞血瘀诸证的常用方，尤擅于止痛。方中川楝子疏肝清热行气，清气分之热而止痛，延胡索活血行气，行血分之滞而止痛，两药合用，具疏肝清热、行气活血止痛之效;“四逆散”为《伤寒论》名方，主治肝郁气滞、肝脾不和、脘腹胁肋诸痛，方中柴胡、白芍入肝，疏肝解郁清热，配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运化，柴胡与枳实同用，能加强疏肝理气之功，白芍配甘草能缓急止痛;“活络效灵丹”出自《医学衷中参西录》，功效活血祛瘀、通络止痛，方中当归、丹参养血活血止痛，乳香、没药活血化瘀止痛。本病月经推后5～6天，初诊时因丹参凉血故去之，加蒲黄、鸡血藤、益母草更增强活血化瘀、通络止痛之效，且益母草、蒲黄可化瘀止血。全方合用共奏疏肝行气、活血化瘀止痛兼具止血之功。三诊时出现肝郁化热之象，改用疏肝清热、行气活血止痛，去当归之甘温，用丹参之凉血活血。

(整理者:魏绍斌;审阅:马堃)

 9.胡永盛医案

 疏肝解郁行气活血治疗痛经

 痛经，肝郁气滞血瘀证，治以逍遥散加减疏肝解郁，行气活血。

 刘某，女，26岁。医案编号:019Q021。

 初诊:2009年4月10日。

 经行腹痛半年，加重3个月。

 自述月经自17岁初潮开始，周期规律，每行经时，小腹稍有坠胀，曾自服乌鸡白凤丸，症状好转，无其他不适。半年前，因家庭琐事，和丈夫剧烈争吵，之后遇行经便出现经前1～2天即感乳房及小腹胀痛，经行后稍减轻，经血量少且夹有少量血块，紫黑色，经行不畅，自服乌鸡白凤丸亦不得缓解，近3个月，由于感受寒凉，诸症加重，故来就诊。就诊时见:面色淡黄，时叹息，述胸闷乳胀，腰部酸冷，且口干，乏力，饮食量少，平素性格急躁易怒。舌质红，苔薄白，脉弦细。西医诊断:痛经;中医诊断:痛经，证属肝郁气滞血瘀。治宜疏肝解郁，行气活血。方拟逍遥散加减。处方:

 当归15g，柴胡15g，白芍20g，茯苓20g，砂仁15g，乌药20g，香附15g，熟地40g，枸杞20g，川芎15g，甘草10g。4剂，水煎服，日2次口服，1.5日1剂。

 二诊(2009年4月16日):服上方后，自觉胸闷，乳房及小腹胀痛减轻，腰部温暖，余症如前。上方去熟地、乌药，加鸡内金20g，白术15g。4 剂，服法同前。

 三诊(2009年4月22日):经来1次，经量较前明显增多，颜色转为深红，无血块，饮食量增加，乏力减轻，其他无不适。上方去砂仁，加广皮15g，党参15g，4剂。服法同前。随访未复发。

 按:

 痛经的诊断并非困难，每当经期前后，伴有腹胀和(或)腰部胀痛等症状，即可确认，关键在于准确把握病因和病性，只有准确辨证，才能取得满意疗效。

 《傅青主女科》曰:“经欲行而肝不应，则怫其气而痛生”。经期或经期前后伤于情志，肝气更为怫郁，郁则气滞，气滞则血亦瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。肝气郁滞，故见乳房及小腹胀痛。肝木克脾土，脾不健运，气血生化不利，故见饮食量少，乏力，口干等症。

 针对本病的证候表现及发病特点，理应疏肝解郁，行气活血。故采用逍遥散加减，方中柴胡、香附疏肝解郁，乌药、砂仁、当归、川芎行气活血，白芍养阴和营，熟地、枸杞补肾填精。全方共奏疏肝解郁，行气活血之效。服药后，腰部温暖，胀痛减轻，故在二诊中，去掉熟地、乌药，加入鸡内金、白术以运脾消食。在三诊中，去砂仁，加广皮、党参以行气化湿，补脾益气，顾护中州而收功。

(整理者:张文风;审阅:赵瑞华)

 10.徐升阳医案(3则)

 案一:化瘀止痛逐瘀攻积治疗痛经

 痛经，少腹蓄瘀证，治以化瘀止痛。

 程某，女，38岁。医案编号:059H001。

 初诊:2008年3月19日。

 痛经2年。

 患者既往月经周期正常，7天净，量中等。2006年3月，经来痛感，B超提示子宫腺肌症，某院作“凝固刀”手术，术后痛显减。2007年1月经来潮剧痛又作，B超报告:子宫后壁增厚，回声不均匀，有几个低回声灶，边界欠清，提示腺肌症复发。现经前数日即感腰痛，下肢胀，肛坠，经来腹痛加重，需服止痛片，持续3天渐缓解，经血夹块，痛时形寒，汗出，脉细弦，舌边黯，末次月经:2008年2月26日。西医诊断:子宫腺肌症;中医诊断:痛经，证属少腹蓄瘀，治法:经前宜化瘀止痛，予少腹逐瘀汤加减。处方:

 当归10g，赤、白芍各12g，川芎10g，生地12g，香附10g，干姜8g，肉桂6g，延胡索15g，蒲黄10g，吴茱萸6g，细辛5g，黄芩12g，炙甘草5g。

 二诊(2008年3月26日):上方已服7剂，3月21日经潮，只腹痛1 日，未服止痛片，能忍受，血色转红，量增，脉细，舌黯，足证少腹之瘀渐化，经后守逐瘀攻积大法，取桃核承气汤合抵当汤加减:

 当归10g，赤白芍各12g，川芎8g，生地12g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭6g，桂枝8g，穿山甲10g，延胡索15g，制大黄8g，香附10g，莪术8g，炙甘草5g。

 结果:患者持续治疗6个月，停药观察3个月，经后按次方服用4～21 剂，经前按首方进7～10剂，治疗期间曾因头痛、夜尿频数、乏力、乳胀等症，略予加减1～2味药，治疗、观察期间经行9次，服药后前3个周期腹痛逐渐减轻，第4个周期以后基本不痛，肛坠不作，仅感下腹微胀。

 按:

 “子宫腺肌症”应属顽固性少腹蓄瘀证，临床腹痛逐月增加，经期以王清任“少腹逐瘀汤”加减，方中入细辛通阳温散止痛，入黄芩以制肉桂等辛热，而黄芩实验研究有良好的镇痛、镇静作用。经后应持续消散少腹陈旧瘀血，故取桃核承气合抵当汤之辈，其中虫类破瘀消结，收效甚佳。

(整理者:徐琳;审阅:赵瑞华)

 案二:温肾健脾活血化瘀治疗原发性痛经

 痛经，阳虚寒滞，血分不足证，治以温胞暖寒，养血化瘀。

 龚某，女，22岁。医案编号:059H024。

 初诊:1984年12月8日。

 经行腹痛7年。

 15岁初潮以来经行腹痛。去年夏季，曾于经前3日游泳。月经后错1周来潮，且腹痛加剧，第1～2日痛作，痛剧时腹冷汗出，伴呕吐，经血色黯量少。平时腰酸，心悸，形寒，易感冒。前次月经:10月19日，末次月经:11月28日，脉沉细尺弱，舌黯。西医诊断:原发性痛经;中医诊断:痛经，证属阳虚寒滞，血分不足。治当温胞暖寒，养血化瘀。处方:

 当归、川芎、香附、乌药、半夏、蒲黄各10g，吴萸、炮姜各9g，白芍、补骨脂各12g，炙甘草5g。

 二诊(1984年12月13日):5剂后，随症加减进8剂，用过延胡索、山楂、艾叶等。月经于29日来潮，腹部不痛，不呕，但腰胀，血量略增，色转红，5天止。

 三诊(1985年1月8日):来诊时自感形寒便溏，脉沉细。治以温补脾肾、调养经血，药用:

 党参、白术、山药、当归、白芍、熟地各10g，补骨脂、仙茅、淫羊藿各12g，干姜、吴茱萸各6g，炙甘草5g，进5剂。

经前仍以前方加减，用过红花、牛膝、益母草等，进5剂。

 连续治疗3个周期，经行腹痛解。于1985年7月随访，愈后未复发。

 按:

 “不通则痛”，经行腹痛，系胞脉滞阻。寒凝、气滞、血瘀是胞脉阻滞的主要病理。经前、经期依证用温经、理气、化瘀法，经后则应守温肾暖胞法继续调治，使寒得温解、瘀得温化。尚有“不荣则痛”之说，是指经络脏腑失于滋养而痛，虚型痛经属之，当以补肾养血填精施治。

(整理者:徐琳;审阅:赵瑞华)

 案三:温经活血化瘀治疗痛经

 子宫内膜异位症痛经，寒凝血瘀，肝郁脾虚证，治宜活血化瘀，温经止痛。

 刘某，女，49岁。医案编号:059H013。

 初诊:2007年6月1日。

 经行腹痛半年。

 半年前曾带环受孕做人工流产2次，此后经来腹痛2～3天，经去痛解，月经正常。某院妇科检查、B超检查诊断为子宫内膜异位症。曾有乳腺增生症，服药治疗后症状减轻。末次月经:5月11日，8天净，经前乳胁胀痛，经行第1～2日痛剧，经行大便溏泄，经血有块，块出痛缓解，痛时腹冷形寒。脉沉细。西医诊断:子宫内膜异位症;中医诊断:痛经，癥瘕。辨证:寒凝血瘀，肝郁脾虚。时届经前，以化瘀疏肝为法。处方:

 柴胡10g，当归10g，白芍15g，川芎6g，生地15g，川楝子10g，延胡索10g，五灵脂10g，山慈菇10g，槟榔10g，桂枝6g，土鳖虫10g，水蛭6g，鳖甲15g，甘草5g。7剂，日1剂。

 二诊(2007年6月8日):7剂后，无不适，脉细，已届经前，药用活血化瘀，温经止痛:

 当归10g，白芍15g，川芎8g，熟地12g，吴萸6g，延胡索10g，麦冬12g，灵脂10g，香附10g，蒲黄10g，肉桂6g，细辛5g，黄芩12g，炙甘草6g。4剂，日1剂。

 三诊(2007年6月12日):上方日进1剂，6月8日行经，痛感显减，仅第2日腹痛坠，能忍受，经前乳胀，经期腹泻未作，足见肝脉畅通，胞瘀渐解，但胞脉蓄瘀已久，经后仍以温经活血化瘀为治，守方加减:

 当归10g，白芍15g，川芎6g，生地12g，香附10g，山楂10g，延胡索12g，山甲10g，制大黄6g，丹参15g，枳壳10g，桂枝6g，土鳖虫10g，水蛭6g，槟榔10g，炙甘草5g。7剂，水煎服。

 四诊(2007年7月10日):上方7剂后，因大便溏泻，1日3次，去制大黄加白术、木香，7月6日经行时，经来腹痛、经行泄泻、便溏未作，仅经前轻度乳胀，守方调理。

 按:

 本案之瘀在少腹，肝脉不畅，守化瘀疏肝通络法，经前肝气有余，克脾而泄泻，治疗上未刻意扶脾，瘀化则肝气条达，泄泻自然未发，末诊方中入白术、木香，有“实脾”之意。

(整理者:徐琳;审阅:赵瑞华)

 11.徐志华医案(2则)

 案一:益气养血调经止痛治疗痛经

 痛经，气血虚弱证，治以益气养血，调经止痛。

 刘某，女，33岁。医案编号:038Q102。

 初诊:2008年11月7日。

 痛经10年余。

 患者平素月经规则，15岁初潮，周期28天，经期7天，量中，色红。初潮后即出现痛经，口服中药后疼痛好转，停药后复发。末次月经:11月1 日，月经量中，色淡，质稀，经期腹痛2天，喜按，需焐热水袋方缓解。结婚3年，G1P0，2006年4月孕3个月余，因胎停育行清宫术。平素自觉乏力，饮食、睡眠可，大小便自解。刻下经后。舌淡，脉细无力。此为脾胃虚弱，化源不足，冲任气血虚少，经期血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养故发生痛经。患者经血色淡，质稀为气虚阳气不充，血虚经血不荣;气血虚不能上荣头面，故面色不华;乏力、舌淡，脉细无力为气血两虚之象。中医诊为痛经，证属气血虚弱。治宜益气养血，调经止痛。拟方调经八珍汤。处方:

 党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，白芍10g，川芎5g，生地10g，丹皮10g，丹参10g，香附10g，茺蔚子10g，红花10g，延胡索10g。水煎服，日1剂，连服15剂。

 二诊(2008年12月5日):末次月经:12月1日，仍腹痛2天，疼痛较前好转。近期生气后胸闷不舒，乳房胀痛。舌淡胖，苔薄白，脉弦。辨证为气滞血瘀型，治宜理气行滞，化瘀止痛。拟方膈下逐瘀汤，处方:

 当归10g，白芍10g，川芎5g，桃仁10g，红花10g，丹皮10g，五灵脂10g，香附10g，乌药10g，延胡索10g，枳壳10g，甘草5g。水煎服，日1 剂，连服15剂。

 三诊(2009年1月24日):末次月经:12月29日，疼痛基本消失。舌淡，苔薄，脉细。治宜益气养血，调经止痛。拟方养血八珍汤，继服首诊方15剂。

 按:

 痛经一证首见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“经水不利，少腹满痛”。原发性痛经主要是由于妇女在行经期间受到各种致病因素的影响，导致气血不和、运行不畅，冲任郁阻，胞宫经血流通受阻，以致“不通则痛”，或冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”，使痛经发作。结合该患者经来腹痛，经血色淡，质稀，面色无华，乏力，舌淡，脉细无力，辨证为气血虚弱，脾胃虚弱，化源不足，则气血两虚，胞宫不能得到充分濡养而导致痛经。如《胎产证治》指出:“经止而腰腹痛者，血海空虚气不收也。”故以益气养血，调经止痛为治疗大法，选用经验方养血八珍汤，八珍汤益气养血之本，使冲任气血充足，气血下注，以养胞宫。

(整理者:李伟莉;审阅:马堃)

 案二:理气行滞化瘀止痛治疗痛经

 痛经，气滞血瘀证，治以理气行滞，化瘀止痛。

 马某，女，24岁。医案编号:038Q146。

 初诊:2008年12月1日。

 经期腹痛加重2～3年。

 患者12岁月经初潮，经期下腹隐痛，近2～3年腹痛加重，月经前3天腹痛明显，伴腹泻，不能正常上学，曾口服中药治疗，治疗时好转，停药后复发，平素月经欠规则，12岁初潮，周期30～50天，经期4～7天，末次月经:11月7日，量中，夹血块，块下痛减。刻下正值经期，腹痛剧3天，经量中，夹血块，块下痛减。舌黯红，边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。实验室检查:B超示子宫附件未见明显异常。中医诊为痛经，证属气滞血瘀。患者肝失条达，气机不利，血为气滞，血海不能按时满溢，故月经常推后;经血不利，不通则痛，故经前腹痛，有血块，色黯红，块下痛减;肝郁气滞，经脉不利，故乳胀，舌质黯红，边有瘀点，脉涩均为气滞血瘀之征。治宜理气行滞，化瘀止痛。拟方痛经散。处方:

 当归10g，白芍10g，川芎5g，丹皮10g，三棱10g，莪术10g，香附10g，乌药10g，郁金10g，片姜黄10g，延胡索10g，川楝子10g，红花10g。水煎服，日1剂，连服15剂。

 二诊(2009年2月2日):末次月经:1月28日，腹痛2天，较前稍减轻。舌黯红，边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。拟方膈下逐瘀汤。处方:

 当归10g，赤芍10g，川芎5g，红花10g，桃仁10g，丹皮10g，五灵脂10g，香附10g，乌药10g，延胡索10g，枳壳10g，甘草5g。水煎服，日1 剂，连服15剂。

 三诊(2009年3月15日):末次月经:3月10日，仍有腹痛，较前明显减轻。舌黯红，苔薄白，脉弦。拟方痛经散。处方:

 当归10g，白芍10g，川芎5g，丹皮10g，三棱10g，莪术10g，香附10g，乌药10g，郁金10g，片姜黄10g，延胡索10g，川楝子10g，红花10g。水煎服，日1剂，连服15剂。

 四诊(2009年5月2日):末次月经:4月15日，经期腹痛基本消失。舌质淡红稍黯，苔薄白，脉细。拟内异症方，处方:

 当归15g，丹皮15g，白芍15g，黄芩10g，山栀子10g，川芎5g，香附10g，郁金10g，红花10g，桃仁10g，三棱10g，莪术10g，川楝10g，白芥子10g，延胡索10g，石见穿10g，徐长卿10g。水煎服，日1剂，连服15剂。

 按:

 本案中患者自月经初潮即有经前腹痛的症状，B超检查无异常，可辨病为原发性痛经。结合患者既往月经推后，经血夹血块，块下痛减，及舌脉表现可辨证为气滞血瘀型。治宜理气行滞、化瘀止痛。由四物汤加香附、甘草、乌药组成。徐老用该方加味形成痛经散治疗气血瘀滞型痛经屡获良效。方中当归、川芎、白芍补血和血活血;香附、乌药理气止痛。同时，气血的调和与肝之疏泄功能密切相关，故加川楝子、延胡索以疏肝泄热，理气止痛。气滞日久，必成气结，而破气散结，又非三棱、莪术莫属。二诊时腹痛情况有所好转，予膈下逐瘀汤理气行滞、化瘀止痛继续治疗。三诊患者痛经情况又较前好转，且月经来潮时间基本正常，舌象中瘀点已消失，脉亦由弦涩转为弦，可见前两次的治疗卓有成效，但患者痛经症状仍在，故继续痛经散理气行滞、化瘀止痛治疗。四诊时腹痛基本消失。舌脉基本恢复正常，继续原治则治疗，选方徐老经验方内异症方。

(整理者:储继军;审阅:马堃)

 12.曹玉山医案

 疏肝理气活血化瘀治疗行经腹痛

 痛经，肝气郁滞，气滞血瘀证，治以疏肝理气，活血化瘀。

 王某，女，46岁。医案编号:086Q070。

 初诊:2008年12月26日。

 经行腹痛，经血色黯，有瘀块，纳差，夜寐欠佳。平素易怒，舌质黯，苔薄白，脉沉细涩。患者平素情志抑郁，肝失条达，肝气郁滞，气滞血瘀致行经腹痛。治宜疏肝理气，活血化瘀，养心安神。处方:

 白芍40g，延胡索15g，川楝子15g，枳壳15g，狗脊20g，炒白术20g，酸枣仁20g，柏子仁20g，黄芪35g，太子参15g，白芷30g，夜交藤20g，远志9g，红花10g，丹参15g，三棱15g，莪术15g，土鳖虫15g，甘草9g，合欢皮9g。5剂，水煎服，日1剂，分2次口服。嘱按时服药，避风寒，调饮食，畅情志，慎起居。

 二诊(2009年1月1日):药后腹痛减轻，月经色红，瘀块变小，睡眠明显改善，饮食增加。气行则血行，气滞则血瘀。患者平素肝郁气滞，气滞血瘀，不通则痛，经活血化瘀，疏肝理气治疗后症状减轻。继续前法治疗，上方3剂，煎服法同前。

 三诊(2009年1月4日):治疗后患者腹痛消失，经色红，血块消大半，饮食明显改善。自述药服2剂时，月经停。瘀滞日久，需经后调养以期长效，治疗加强柔肝养血之力。处方:

 白芍40g，枳壳15g，狗脊20g，炒白术20g，酸枣仁20g，柏子仁20g，黄芪35g，太子参15g，白芷30g，远志9g，红花10g，丹参15g，甘草9g，合欢皮9g，当归12g，鸡血藤20g，柴胡9g。7剂，煎服法同前。

 四诊(2009年1月24日):患者已无特殊不适，7剂后自行停药，昨日经水复来，腹痛未再复发，唯有小腹微胀，月经量少。刻下患者小腹微胀，经色淡，量少，饮食可，寐安。患者气滞血瘀日久，今瘀血已除，但新血未生，故经色淡，量少;小腹微胀乃经血不充、经气独旺之征。治宜补益脾胃，滋养肝肾。处方:

 党参20g，黄芪20g，白术12g，杜仲12g，续断12g，熟地15g，当归12g，白芍30g，鸡血藤20g，益母草30g，香附9g。5剂，煎服法同前。

 按:

 有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。其病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则通”为主要病机。涉及肝、脾、肾三脏，每因或气滞血瘀、或寒凝血瘀、或湿热瘀阻、或气血虚弱，或肾气不足而发病。患者平素情志抑郁，肝失条达，肝气郁滞，气滞血瘀，“不通而痛”致行经腹痛。此属本虚标实，急性发作期治疗以疏肝健脾，活血化瘀为主。气血不足者兼以益气养血，如党参、黄芪、白术、当归、熟地、白芍、鸡血藤等;有肾气不足者兼以补益肾气，如杜仲、续断之类;有夜寐不安者兼以养心安神，如夜交藤、茯神、合欢皮，酸枣仁、柏子仁等。慢性缓解期治疗以补益脾胃、滋养肝肾为主。曹老师治疗妇科病，尊“女子以肝为先天”，重用白芍，合理气之品以柔肝养肝，理气止痛，效果满意。

(整理者:史晓伟;审阅:赵瑞华)

 13.董克勤医案

 温经散寒祛瘀止痛治疗痛经

 痛经，寒凝血瘀证，治以温经散寒，祛瘀止痛。

 刘某，女，20岁。医案编号:021H045。

 初诊:1999年7月10日。

 经行下腹疼痛2年。

 该患者2年前由于经期过食寒凉，每次月经来潮时即发生下腹部疼痛，未治疗。现月经来潮第1天小腹疼痛，得热痛减，经量少，色黯红有块，畏寒肢冷，舌黯苔白，脉沉紧。西医诊断:痛经;中医诊断:痛经，证属寒凝血瘀。治以温经散寒，祛瘀止痛。自拟方药:

 茴香15g，炮姜10g，延胡索20g，丹参20g，没药15g，当归30g，肉桂15g，香附15g，乌药15g，焦术20g，党参30g，佛手15g，白芍20g，郁金20g，川楝子30g。水煎服，连服4日，日1剂。

 二诊(1999年7月15日):服药后诸症缓解，继用原方4剂，以巩固疗效。

 三诊(1999年8月12日):经初诊、二诊治疗后，诸症消失，停药。

 按:

 痛经是指在经期或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，患者符合上述诊断。该患者经期过食寒凉，寒客冲任，与血搏结，以致气血凝滞不畅，经期经血下注冲任，胞脉更加壅滞，不通则痛，而致痛经，治以温经散寒，祛瘀止痛，方中延胡索、香附、佛手、郁金、川楝子，行气祛瘀止痛，丹参、当归、焦术、党参、白芍益气养血，柔肝止痛。全方共奏温经散寒，祛瘀止痛之效。

(整理者:曲兆娟、盖凤春;审阅:赵瑞华)

 14.裴学义医案

 活血行气祛瘀止痛治疗痛经兼月经不调

 功能失调性子宫出血(排卵型)之痛经兼月经不调，肝气不舒，血瘀胞宫证，以少腹逐瘀汤加减，活血行气，祛瘀止痛。

 张某，女，16岁。医案编号:001H022。

 初诊:2002年4月1日。

 痛经，月经错后半年余。

 患者半年来经期错后，月经时腹部疼痛，连及腰部，经血色黑有块，时感乏力，平素脾气急，易生气，食纳尚可，大便偏干。舌质黯红，舌苔白，脉沉细。西医诊断:功能失调性子宫出血(排卵型)。中医诊断:月经不调，痛经。中医辨证:肝气不舒，血瘀胞宫。治则:活血行气，祛瘀止痛。方药:少腹逐瘀汤加减。处方:

 生蒲黄10g，五灵脂10g，乌药10g，香附10g，郁金10g，赤白芍各10g，川萆薢10g，红白鸡冠花各10g，鸡血藤30g，延胡索10g，乳没各10g。14剂，日1剂，水煎服，分2次，每次100ml。

 二诊(2002年5月1日):经色改善，腹痛减轻，经期仍错后。原方加用益母草，活血调经，祛瘀止痛，为妇产科要药。肝气郁结，气郁易化火，加用钩藤，本品性凉，结合其清轻疏泄之性，以清肝热。连服30剂。

 三诊(2002年6月2日):月经按期而至，经色正常，无腹痛。

 按:

 痛经常见于青春期及未婚、未育女性，表现行经腹痛，经血色黑有块，多伴有腰部酸痛发凉等症。裴老认为此乃肝郁不疏，胞宫虚寒，血瘀凝滞所致。治宜疏肝理气，活血祛瘀，温经止痛。常用药为花蕊石、盐橘核、乌药、香附、郁金、生蒲黄、五灵脂、红白鸡冠花等。调节情绪，疏肝解郁。肝病多由情志变化、恼怒忧郁引起，尤其女性因生理、心理特点更易致肝之疏泄太过或不及而导致肝脾(胃)病变，证之临床，无论肝病犯中或脾病木郁，拟从肝着手甚为常见，且效如桴鼓。

 香附苦辛而平，专入肝经，长于疏肝理气，并有止痛作用，重用鸡血藤，其苦而不燥，温而不烈，行血散瘀，调经止痛，性质和缓，又兼补血作用。患儿气郁血滞，加用生蒲黄、五灵脂、乌药、延胡索、乳没行气活血止痛，白芍养血柔肝，加用益母草，苦泄辛散，主入血分，善活血调经，祛瘀止痛，为妇产科要药。肝气郁结，气郁化火，加用钩藤，本品性凉，结合其清轻疏泄之性，以清肝热。

《摘自黄绳武妇科》

少女痛经4例

 例之一

陈某某，女，18岁，初诊：1984年6月7日。

12岁月经初潮，每次月经提前5～8天，平时大便稀，每日3～4次，下腹部有冷感。每经行腹痛、腹坠胀，以坠胀为主。经行第一天痛甚，手脚发冷，全身出冷汗，有时呈休克状，不能站立，但不呕吐。痛时欲解大便，且大便稀溏，经期次数增多，每日4～5次。每次经行7天，用纸不到一刀，痛甚时经色淡红。平时纳可，食后有不消化感。观其面色萎黄，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉细软。

此乃脾肾不足，气血不和。治拟健脾补肾，调和气血。

党参15g　土炒白术15g　炙甘草6g　陈皮10g　砂仁6g　巴戟天12g　枸杞子15g　川芎6g

二诊：1984年7月12日。

服上药10余剂，大便成形，每日2次，末次月经6月25日来潮，经期坠胀感消失，仅感小腹隐隐作痛，但完全能忍受。经期大便较平时稍溏，但次数明显减少，经期无明显的畏寒感，亦无冷汗出等症状。

继服上方以巩固疗效。

按：腹痛以坠胀为主，痛时欲解大便，平时大便稀，每日3～4次，经期每日3～5次，痛时手脚发冷，又形体消瘦，发育较差，其脾肾气虚之象昭然若揭，然脾胃之中又以脾气虚为主。清•江之兰《医经一筏》谓：“气虚则行迟，迟则郁滞而痛”。脾胃居中，为升降之枢纽，而升降之机者，在乎脾土之健运，当升不升必经行泄泻，腹部坠胀。脾之阳气又必须依赖肾阳之温煦，张景岳说：“而脾胃为中州之土，非火不能生，岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎。既脾胃气虚，就宜补脾益胃，故用四君子去茯苓加陈皮、砂仁，健脾和胃祛湿，其中重用党参、土炒白术。党参益气补中与白术健脾除湿配伍，乃是益气健脾法之关键。茯苓既助脾气，又祛脾虚所生之湿而止泻，本应选用，但本品乃淡渗下行，患者本以坠痛为主，用此必助其坠，故舍而不用。陈皮燥湿和中，砂仁芳香化湿，行气畅中，都能达到调畅气机，祛湿止泻的目的。用巴戟天、枸杞子益肾。妙在用川芎，既脾肾亏虚，何以用川芎。苟不知痛经毕竟是气血为病，因脾肾气虚，寒自内生，患者表现平时少腹发冷，故选用一味辛温之川芎，乃血中气药，能化瘀滞，升阳气，开血郁，上行头目，下达血海，血之壅者，必赖辛之为散。既行气又活血，用药十分的确，再者前人曾提出“痛无补法”，《沈氏尊生书》指示：“凡痛必温散，切不可补气，以气旺则不通；则反甚之，顾安可忽视之哉”。临床来看并非如此，不可拘于一说，贵在辨证论治。

 例之二

陈某某，女，21岁，初诊：1983年9月30日。

自13岁初潮开始，即有经行腹痛。近年来疼痛逐渐加重，每经来潮第三天开始疼痛，痛时吐绿水，手脚发凉，经色开始两天淡红，后逐渐转红，经量多，每次用纸3～4刀，经行6天干净。月经周期推后，常40～50天一潮，经期大便不稀，平时纳差，精神不好，白带量不多。观其形体消瘦，面色[插图]白，末次月经9月5日来潮。舌质淡红，苔薄白，脉细。患者因痛经不能坚持工作，曾到处求医，但效果不显。

此属精血不足，胞脉失养。治拟养血滋肾，调经止痛。

阿胶15g　艾叶6g　当归10g　川芎9g　熟地15g　白芍24g　吴茱萸3g　香附12g　甘草6g　山萸肉15g

二诊：1983年10月21日。

服上药10余剂，末次月经10月10日来潮，4天干净，经色鲜红，用纸2刀，已无腹痛，但仍有少量血块，口干喜饮，舌红，苔薄，脉细。

上方加太子参15g、麦冬15g、鸡血藤15g。

三诊：1983年11月18日。

服上方10余剂，末次月经11月15日来潮，现已干净。这次月经经量较上次减少，用纸一刀多，色红无块，已无腹痛，有时口干，余无不适，舌淡，苔薄，脉细。

仍服上方善后。

按：《景岳全书•妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实……实者多痛于未行之前，经通而痛自减，虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉为虚，拒按拒揉为实。”此可谓痛经虚实之辨证要点。患者不在经前痛，亦不是见红而痛，而是每经来潮第三天开始腹痛甚，并伴有经期延后，经色淡红，形体消瘦，面色[插图]白，月经量多，两脉细弱等，属虚证无疑。前人论痛证颇重“不通则痛”之理，即便是虚证亦必导致瘀滞致痛，正如《竹林女科》所说：“经后腹痛，此虚中有滞也”。血虚之体，脉道不充，气血不旺，血行迟缓，易于凝聚成瘀，犹如源泉，盛则流畅，少则壅滞。此瘀由虚所生，本案乃血虚精亏，治疗突出“补”字。古人说：“若欲通之，必先充之，气血充沛，脉道满盈，则运行无阻，通则不痛矣”，故选用胶艾四物汤原方加味。胶艾汤乃养血固冲任之要方，后世多用于治崩漏，此例痛经中选用，主要取其养精血、和气血、暖宫调经之目的。方中四物汤养血和血调经，重用白芍配甘草解痉镇痛，阿胶养血固冲任，成无己说：“阴不足者，补之以味，阿胶之甘，以养阴血。”艾叶性味苦温，配合香附暖宫行气镇痛，又可制阿胶、熟地、山萸肉之滋腻，吴茱萸暖肝止呕。痛经的论治，对阿胶、熟地、山萸肉等滋腻药一般都比较慎用，以防其滞而致痛。而此病例中却三药同用，可见只要辨证准确，一旦抓住虚的本质，在施治上即不拘于“痛无补法”之说，放手使用而获良效。

 例之三

肖某某，女，21岁，初诊：1983年10月7日。

痛经8年余，近1年疼痛加重。

自12岁月经初潮开始，每经前腹痛，伴有腰酸痛不适，经行第二天疼痛缓解，痛时喜按，月经周期尚准，每经行5～6天干净，经色黯，有少许血块。末次月经9月24日至9月29日，用纸一刀多，此次经行痛甚，经色黯，有小血块，痛时大便溏泄，手足发凉，伴恶心呕吐，以致不能坚持工作，舌淡，苔薄白，脉细。观其前面病历，近几个月来一直服中药治疗，所用方剂无非是温经汤、失笑散、金铃子散等加减，疗效不显。

此脾肾亏虚，胞脉失养，血行不畅所致。治宜温肾健脾，和血止痛。

当归10g　川芎10g　吴茱萸6g　焦白术15g　香附12g　茯苓12g　艾叶6g　巴戟天12g　熟地15g　白芍20g　甘草6g　乌药12g

二诊：1983年11月11日。

服药12剂，月经于10月27日来潮，经行5～6天，色红，量可，无血块，无腹痛，仅经前一天腰部有点隐隐作痛，饮食、二便无异常，舌淡，苔薄，脉细。

继服上方加续断12g以巩固疗效。

按：经前腹痛，经行第二天缓解，有少许血块，经血稍黯红，一般医者以瘀血论治，投温经汤、失笑散、金铃子散等剂无效。观其患者面黄消瘦，形体不充，腹痛喜温喜按，又伴大便稀溏，恶心呕吐，痛甚四肢发冷，出冷汗，脉细，两尺尤弱。此乃脾肾亏虚，胞脉失养，血行不畅所致。同时脾肾亏虚，往往兼有寒象，此寒自内生。脾虚则面黄，经行便溏，四肢发凉。又此患者乃年轻未婚女子，处于生长发育阶段，此时妇科病多由肾气未充所致，观其形体消瘦，切脉两尺尤弱等一派先天禀赋不足、肾气不充之象。此痛经并非瘀血所致，如一味攻伐，破散太重，血既枯而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？所以前用活血化瘀之法无效。既是脾肾亏虚，就应从脾肾着手。方中四物汤培肝肾而养精血；焦白术、茯苓补脾胃以振中气，止经行腹泻；巴戟天温肾，香附、艾叶暖胞，配乌药行气止痛，吴茱萸暖厥阴而止呕；重用白芍配甘草缓急止痛。待血旺精充，冲任通盛，胞宫得养，痛经自愈。从此例可见虚证痛经，并非只痛在经后、经期，亦有经前痛者。因月经将潮，虽阴血下注胞宫，但精血不足，胞脉不充，又脾胃肾气虚，寒自内生，经脉绌急，必致气血不畅。正如张景岳所说：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”，也即是精血亏虚，致胞脉失养和胞脉壅滞，所以虚痛亦可发生在经前。

 例之四

易某某，女，17岁，初诊：1984年4月25日。

患者15岁月经初潮，周期尚准，第二年因学习负担重，又正值经期遇考试，精神紧张，便发生经行腹痛。每经来潮第一天开始小腹痛、腹胀，痛甚时面色发白，出冷汗，恶心欲吐，不能坚持学习，并因此对考试和痛经产生了畏惧感。后退学到工厂当工人，但痛经仍未缓解，经量偏多，用纸二刀余，经色红，无血块，经5～6天干净。末次月经4月16日来潮，已干净，但仍感腰腹痛，身上作胀。平时口不干，大便正常，身体困倦，舌尖红，苔薄白，脉细。患者曾在新洲经中西医治疗几年，未见明显好转，特求治于黄老。

此气血不和。治宜养血调气。

当归10g　白芍20g　川芎9g　香附10g　甘草6g　续断12g　吴茱萸4.5g　枸杞子15g　泽兰10g　柏子仁10g

二诊：1984年5月18日。

服药10剂，患者月经于5月12日来潮，经行3天，量减少，腹已不痛，仅经前腹部隐痛一天，能坚持正常工作，无恶心呕吐，大便正常。

后续服上方观察几个周期，均未发生痛经。近几个月已停服中药，月经周期正常，亦无痛经发生。

按：痛经由精神因素所致。肝藏血，调节情志，主一身之气机，尽疏泄之能事。肝血充足，则肝体得养，而调节一身之气机通畅，协调五脏之气血。痛经乃气血为病，患者情志不畅，肝气不舒，郁而成病，朱丹溪说：“人之气血周流，忽有忧思恚怒，则郁结不行，此经候不调不通，作痛。”经期阴血下注血海，肝血更虚，肝体失养，调节失司，则气血为之不畅，致成痛经之病。所以此患者发生痛经主要机理是气血不和所致。治疗上主要以养肝调气血为主。故选用四物汤去熟地之滋腻，养肝血，和气血，调月经。四物汤乃调经要方，方中当归、川芎为血分动药，地黄、白芍乃血分静药。此气血不通为病，治宜从通入手，所以动静之中又以动为主。重用白芍、白芍酸敛，一可养血柔肝，酸敛治其经量多，又可配甘草缓急和阴止痛。四物汤中惟熟地养肾精，少女二七天癸至，正处在生长发育的重要阶段，精血同源，经期耗血伤精，黄老顺应生理之自然，培补耗损之不足，避熟地之滋腻，而选枸杞子甘平滋肾补肾，又无过腻之弊。方中用香附，辛以散之，调经止痛，李时珍谓其“利三焦，解六郁”，称之为“气病之总司，女科之主帅”。吴茱萸暖厥阴止呕，续断补肝肾治腰痛。泽兰活血调经止痛。妙在选用柏子仁，该药味微甘微辛，气香性平，能补助心气，涵濡肝木，滋润肾水。《神农本草》谓：“柏实能安五脏，而实于肝脏尤宜也。”患者痛经因怕考试，精神紧张所致。精神紧张，情志由心、肝所主，心主神明，肝调情志，柏子仁养心、益肝又滋润肾水，一药调治三脏。可谓选药如奕棋，一着得当，满盘皆活。

虚实夹杂痛经1例

张某某，女，30岁，初诊：1984年6月12日。

素来月经量多，用纸二刀余，经行5天干净，经色黯红，有血块，每经前几天就感腰腹坠胀，见红肚子痛，第一二天痛甚，痛时欲解大便，每次都用阿托品、去痛片缓解。平时有恶心感，痛经时尤甚。从初潮即有痛经病史，近几年痛经加重，平时带下多，色黄，素来性情急躁，自1981年开始发现右腿硬皮症。近来病情逐步加重。末次月经今日来潮，现正感小腹疼痛难忍。舌质正常，苔白，脉弦细。

此乃气滞血虚。治拟滋养精血，活血调经。

当归10g　白术12g　香附12g　川芎10g　枸杞子15g　白芍15g　鸡血藤15g　益母草12g　甘草6g　吴茱萸6g

二诊：1984年6月16日。

服上药4剂后，疼痛明显好转，但月经量仍多。现月经将净，已无恶心感，二便正常，舌脉同前。

上方加黑豆30g、熟地20g、荆芥炭4.5g。

三诊：1984年7月18日。

服上药20余剂，这次月经7月10日来潮，现已干净，经期已无明显疼痛感，经量亦减少，经期无明显不适，右腿硬皮症稳定。

继服上方以善其后。

按：患者经前腰腹胀，见红肚子痛，此乃虚中有滞。虚则素来月经量多；瘀则经前坠胀，见红腹痛，经净痛止，经色黯红有块。然虚瘀之中以瘀为主，瘀则不通，不通则痛。气血调和，全赖肝气之通畅，患者素来性情急躁，肝郁不扬，经期冲任气血运行不畅，经水不能随气而行，经血滞于胞宫作痛，所谓“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏”所致。然妇人之身血本不足，又经行量多，耗血过甚，已伤精血。治疗上如一味活血攻破，恐将来虚证徒起，如一味滋补必壅而更痛。痛经一症，纯实者少，纯虚者亦不多见。惟虚中夹实者比比皆是，治疗上颇为棘手。必须仔细权衡。此例乃虚实夹杂，虚在精血，实在瘀滞。治必寓养于行之中，寓补于活之内，四物汤正合此拍。四物汤养血调经要方，地、芍静顺以养精血，归、芎辛温以行血气。因瘀虚之中以瘀为主，故去熟地之壅，恐滞而更痛，换枸杞子补肝肾之精血，又不似熟地之滋腻，加鸡血藤、益母草活血而不攻破，四物汤治血有余，治气不足，故加香附行气止痛助其不足。痛时欲解大便，加白术健脾止泻，又能提系带脉治月经量多。不用茯苓，因其淡渗利下，于月经量多不利，故舍而不用。因恶心欲呕，故加吴茱萸暖肝止呕。本病由肝郁而致，不解郁缘何？殊不知，枸杞子养肾精，精足而能濡木，当归、白芍养肝血，血足而能柔肝，肝肾得养而冲任自调，经行合度痛亦自止。二诊时痛经虽好转，但月经量仍多，经行刚过，血海空虚，故加熟地、黑豆大补精血，培补耗损之不足。荆芥炭疏肝、止带，又能引血归经，治其月经量多。

虫积痛经1例

吴某某，女，14岁，初诊：1983年8月26日。

去年7月份，13岁时月经初潮，此后周期基本正常，但经量特别多，每次用纸5～6刀。今年2月份开始，经前腹痛，满腹疼痛，以小腹为剧，呈阵发性绞痛，痛甚时手脚发凉，身出冷汗。月经来潮后疼痛缓解。月经颜色鲜红，无血块。末次月经7月底，具体日期记不清，现正值月经前期，腹部又开始隐隐作痛。观其口腔轻度糜烂，舌上有虫斑，追问其病史，小时拉过蛔虫，现在有时晚上磨牙。舌质稍红，苔白，脉滑数。自痛经发生后因影响学习，曾四处求医，观其方多以补虚止痛为治，终无明显效果。

证属虫积气痛。治宜和血行气，杀虫止痛。

当归10g　白芍24g　生甘草6g　川楝子10g　麦冬12g　槟榔10g　枸杞子12g　枳壳10g　桑椹子15g　胡黄连2g

服药后患者本次月经明显好转，腹痛减轻，能够忍受。经量亦较前明显减少，用纸3刀。经后继服上药，配合西药驱虫，拉出蛔虫10余条，痛经完全消失。

按：痛经与虫证并见，患者口糜，舌上有虫斑，夜磨牙，追问有蛔虫病史，有时腹部隐痛，但能忍受，并未介意。现月经来潮，经前腹痛加剧，不能忍受。虫积气滞，气滞虫行受阻，气血不和而致腹痛。又患儿年方14，肾气未充，冲任二脉气血运行尚不畅，经血滞于胞宫致痛，此并非瘀血所致，不可用破血行血之药，而以气痛为主。治宜痛经与虫证同治，故立法理气杀虫，和血止痛。方中川楝子、槟榔、枳壳行气止痛，黄老对行气药，一般比较慎用。因行气药多辛燥之品，易耗血伤津，而妇人之身有余于气，不足于血，往往处于阴血不足的状态，因而治疗时要处处顾护精血。这里用大队行气药并非取快于一时，虫积气滞，如不用重药，轻描淡写，终无济于事。其中槟榔，川楝子又可杀虫。金铃子散不用延胡索，因其月经量多。重用白芍配甘草缓急止痛，白芍酸敛，酸泻厥阴，俾酸以缩蛔，胡黄连杀虫清心胃之火，麦冬清心火、养心阴。虽为虫积气痛之实证，但患者毕竟年方十四，恐稚龄质薄，剥削元阴，故用桑椹、枸杞子滋补肾精，又不似熟地之壅滞。经治疗痛经消失。原来都就痛经治痛经，往往徒劳。此病案全在识病，观察详尽，始得查明其原因。所以古人说“治病易，识病难”，故诊断精详为医家第一要务。

术后粘连痛经1例

张某某，女，27岁，初诊：1981年10月13日。

患者自12岁初潮后即有痛经病史，结婚一年余（于1981年2月）行右侧卵巢囊肿切除术，术后经行腹痛加剧，每经前3天开始少腹冷痛，喜温喜按，腰胀乏力，烦躁不安，恶心欲吐，经量偏多，用纸二刀余，经色黯红，有血块，块下后疼痛减轻。经后腹胀痛不减。平时口干口苦，但不欲饮，大便溏，纳差，舌质红，苔根部微黄，脉细滑。末次月经10月18日，现已干净，但仍感腹部微胀不适。

妇科检查：外阴阴道（-）；宫颈：轻糜，呈颗粒型；宫体：前位，稍偏右，大小正常，活动，质中；附件：两侧附件增粗，压痛（+）。

做子宫、输卵管碘油造影，结果：①子宫左下及宫颈疑有息肉或肌瘤。②宫颈炎及双侧输卵管炎可能。

证属寒热虚实夹杂，又恐手术后有粘连。辨证与辨病相结合，治以活血化瘀为主。

泽兰10g　益母草12g　血竭9g　生炒蒲黄12g　九香虫6g　丹参15g　白术15g　川楝子10g　延胡索10g　竹茹12g　白薇10g　白芍30g　甘草6g

二诊：1981年11月19日。

服药5剂，月经于10月21日来潮，量中等，经色转红，有小血块。经期腹痛减轻，经后仍感腰腹胀痛，痛处有手掌大小处不温，畏寒，四肢发凉，口干苦，苔黄腻，脉细滑。

继服上方加桂枝4.5g、牡丹皮10g，5剂。

三诊：1981年11月29日。

这次月经于11月27日来潮，量不多，色红，有少许小血块，无明显腹痛，余证亦减轻，舌偏红，苔薄黄，脉细滑。

服活血调经方：

当归12g　川芎10g　赤白芍各10g　益母草15g　生炒蒲黄各10g　生炒五灵脂各10g　香附10g　延胡索10g　九香虫10g　小茴香6g　甘草6g

按：此患者痛经病达10年之久，手术后疼痛加重，经前痛，经期亦痛，经后仍痛，又兼见寒热虚实夹杂。寒则少腹冷痛，喜温喜按；虚则便溏、纳差，月经量多；热则口干口苦，舌红、苔黄、烦躁不安；实则经前、经期腹痛，经后仍胀痛不减。痛经发生乃气血为病，冲任二脉气血运行不畅，经血滞于胞宫所致。“不通”是其主要矛盾。患者术后疼痛加重，必有粘连，又素易情绪烦躁，痛甚呕恶，经后乃胀痛不已，可见肝旺气滞，气有一息息不通，则血有一息息不行。气滞不能运血以畅行，血亦不能随气而流通，经血滞于胞宫则疼痛难忍。可见病情虽复杂，然详细析之，辨病与辨证相结合，气滞血瘀为其首要，治拟活血化瘀为主。方中泽兰、益母草、生炒蒲黄、延胡索活血化瘀止痛；血竭用9g之多，意在专攻，本品功能化瘀止痛，《海药本草》谓其治“一切疼痛，内伤血聚”，黄老用来剥离组织粘连，化血结，屡治屡效，此乃经验之得；九香虫理气止痛，此血中气药；丹参祛瘀调经，又可清热解毒；生炒蒲黄活血止痛，川楝子疏肝泄火，白薇清肝热，重用白芍配甘草缓急止痛，用白术健脾益气止泄。从方子的用药可见黄老只要辨证准确，祛瘀不虑经量之多，行气不忌川楝子、九香虫、延胡索之猛，活血不畏血竭用量之大。服药后，月经来潮，经量反不多，腹痛减轻，但畏寒、怕冷，故加桂枝4.5g温经通阳，同时加牡丹皮清血分伏火，桂、丹一炉，温凉互制，行血滞而达气机，寒痛可除，又无助热之弊。再次月经来潮已恢复正常。

从此例可见经后疼痛，亦非纯于虚痛，因虚而痛应以空痛为主。此以胀痛为主，必有瘀滞。再者亦不能从痛而喜温喜按定虚实。从临床来看，无论寒热虚实，大多痛时喜按或喜热敷，因为温或揉动之后，局部气血得以活动，疼痛暂时可以缓解。

痛经治疗小结

痛经，是妇科常见病之一，以经期或经行前后，小腹疼痛，并随月经周期发作为其特征。其发生机理，是冲任气血郁滞不畅所致，然气血不畅有虚实之别，因于滞者，行而通之，因于虚者，补而通之。黄老通过长期临床观察，发现本症多见于年轻未婚女子，或继发多产房劳以后。根据痛经伴随月经周期性出现，且经期耗血伤精的特点，认为痛经发生，除冲任气血郁滞外，精伤血耗亦应是主要病理，因而临床上纯实者少，纯虚者亦不多见，而以虚实夹杂为主。治以养血活血为基本大法，自拟“痛经基本方”：当归、川芎、白芍、甘草、香附、枸杞子。观此方乃四物以熟地易枸杞子加香附、甘草而成。四物乃血证第一方，功能生血之源，导血之流。方中当归、川芎血中动药，具温养流动之机，养血之中兼行血之妙；白芍养肝肾精血，而无壅滞碍血之嫌；痛经乃气血为病，故加香附以补四物汤治气之不足。若痛以少腹为甚，则加柴胡、川楝子、延胡索等，疏肝理气止痛。若经行大便溏泄，则加土炒白术、茯苓等健脾止泻。若伴恶心、呕吐，偏热者加竹茹清热止呕，偏寒者加吴茱萸温阳止呕。若经行小腹冷痛，手脚四肢冰凉，则加菟丝子、艾叶、乌药、巴戟天温阳散寒止痛。如少女痛经，其经量多，面色[插图]白，形体不充者，则加熟地、阿胶、山萸肉等峻补精血。若血滞成瘀，寒瘀者加泽兰、鸡血藤、炒蒲黄，热瘀者加丹参、益母草、赤芍等。若子宫内膜异位症，且有实质性结节者，则加血竭化瘀止痛。以上7例痛经均不离此法。前4例乃血虚血滞之证，治以养血为主，行血为先，充而通之。偏于虚者，基本方加熟地、阿胶、山萸肉峻补精血，偏于滞者，基本方加鸡血藤、益母草、泽兰等行血气。虽有基本方，又不泥于是方，贵在辨证论治。例5，脾肾不足，以经行腹冷痛兼便溏、便次增多为主，治宜温补脾肾，佐以调和气血。例7，现代医学所说的子宫内膜异位症，痛经曰久且寒热虚实夹杂，治以活血化瘀为主，并兼养血调经。至于虫积痛经，又全在于识证，但终不离治气治血之法。总之万变不离其宗，抓住痛经与耗血伤精关系密切的特点，治疗上处处照顾精血，气血充足，冲任流通，自无疼痛之忧。

痛经2例

 例之一（子宫内膜异位症） 

卢某某，女，40岁，查房日期：1983年9月3日。

经行腹痛2年余，近2个月加剧。

自述从初潮开始即有痛经史，并伴月经量多，有瘀血块，经色淡，月经周期提前，一般25天一潮；末次月经9月2日来潮，经前一天开始腹痛，一直持续到月经干净后数天，痛甚时不能忍受，须服用去痛片等止痛药。平时大便时干时稀，经期大便溏，下肢发冷，头胀痛，口不干苦，纳差，舌淡黯，苔薄，脉细弦。以往有心脏病史。

妇检：外阴阴道：正常；子宫：后位，大小可，活动欠佳；附件：左侧附件后穹隆处可触及多处小结节，触痛明显。

中医诊断：痛经。西医诊断：子宫内膜异位症。

原用方：

当归15g　生熟地共30g　白芍15g　香附12g　川芎10g　益母草15g　桂枝10g　九香虫10g　乳香10g　没药10g　生甘草6g　山慈菇10g

分析：患者右寸脉过指，阳浮于上故头胀痛；左寸脉应指不足，心脏不好；左关盛，寸尺弱，心肾不足；右边脾胃脉差；从脉看，心、脾、肾虚，肝旺。

肝旺乃精血伤，肝气独盛；舌质淡黯，有瘀象，此乃虚实夹杂，本虚标实之候。患者长期月经量多，病邪未除；脾胃虚，化源不足，血虚，经色淡。分析其寒热虚实，平时大便时干时稀，月经来潮腹痛，大便稀，是肾虚肝旺；肝之疏泄太过，肝旺克脾，纳差，口不干苦；月经来潮时下肢怕冷，下肢由肾所主，故为肾阴阳两虚加脾虚。总地来看，痛是实，少食是虚，冷是虚，月经净后白带多是肾虚，白带时清时稠、时白时黄、小便黄是肝旺，经曰：“肝热病，小便先黄”。综合来看，肝、脾、肾三脏俱病，因此用药要随证。从脉看，右候气，左候血，此患者气已动，血将动，月经将潮。

治宜扶正祛邪，健脾益肾，化瘀止痛。

用健固汤加味，因其主要症状是痛经，加上大便稀，下肢冷。

党参12g　白术15g　生薏苡仁15g　巴戟天12g　甘草6g　丹参15g　远志6g　炒蒲黄10g　血竭9g　山萸肉15g　白芍15g　苏木6g　鳖甲20g

不用乳没，因其饮食不好，恐再伤脾胃；因出血多，正气虚，心脏不好，所以用攻药不宜过猛，仅一二味作用强的药即可；不用当归，因其大便稀；山慈菇能消痰结，治肌瘤，这里不用因其有毒；如不用血竭，可改用三七末6g，化瘀止痛，寓行于止；苏木化瘀，鳖甲养阴消坚；方中血竭，治子宫内膜异位症，屡治屡效，本品化血结，为印度出的一种植物；远志安神养心利九窍；白芍配甘草缓急止痛，又可养精血。

 例之二（子宫内膜异位症） 

彭某某，女，34岁。

1980年人工流产术后，2～3个月未来月经。后月经来潮，经行腹痛，呈进行性加重，有时痛甚需打度冷丁缓解，后用中药治疗有所缓解。以后经行下腹坠痛、腰痛，经前头痛，眼往外脱。近两年来，两边头交叉痛，痛从眉棱骨开始；恶心呕吐，吐清水有点酸味；头沉重如戴帽，夜晚腰痛如折；月经血多时头痛甚，这次用纸3刀，经行6天；人不适时白带增多，出血多时心慌、气短，心烦，手足心发热，自觉热气往上冲；烦躁易怒，口干口苦不欲饮，头痛时喜用热水洗，大便努则难下，小便黄，多梦，有心动过速病史，性欲差，同房痛，耳鸣，晨起浮肿，舌红，苔薄黄，脉细两尺弱。

脑电图：两侧脑血液循环不对称。

妇检：子宫：后位，孕2月大小，不活动，压痛（±）；附件：左侧增厚，压痛（+），骶韧带可触及硬条索状及结节感，触痛（++）。

血常规：血红蛋白94g/L，红细胞3.36×1012/L，白细胞6.2×109/L。

分析：此病人属本虚标实证，病在肝肾，冲任损伤。第一次流产后，月经量多，腰痛如折，腰为肾之府，主要是肾精不足，精血亏虚；乙癸同源，肾精不足，相火妄动，直扰冲脉，每经前阴血下注头就痛，说明头痛与血有关；经期耗血伤血，精血不足，肝木失养，肝肾阴虚，相火偏旺，肝胆相表里，肝阳旺，胆火上升，肝主升，肾火随肝胆之火上升，两侧耳后为胆所主，眉棱骨为阳明所主，肝火乘脾，冲脉隶于阳明；肝火煎熬津液成痰，肝火夹痰上扰，头痛如裹，而不是空痛，如果单是肝火应是颠顶痛，若夹有浊气，才会有目胀欲脱，喜热水洗；口渴咽干不欲饮，津伤口渴，热在血分，不欲饮，乃阴血不足所致；肝旺疏泄太过，口干口苦、呕吐酸水与肝胆有关；脉细两尺明显、舌红、手脚心发热等都为阴虚。入院后经治疗，症状缓解，说明治疗的大方向是正确的。

原方：

炙甘草30g　橘叶15g　生地30g　沙参15g　麦冬15g　枸杞子15g　当归10g　川楝10g　山萸肉15g　白芷10g　川芎10g　苦丁茶12g　五味子4.5g

方中炙甘草30g、橘叶15g值得考虑。因心慌用炙甘草不错，但心慌是兼症，应放在后面考虑；肝疏泄太过，肝旺，橘叶是治肝郁气滞的，现在肝血不足，橘叶辛温不宜用，炙甘草甘温，甘能令人满，所以患者饮食差，发浮肿。用一贯煎是好的，但用后病情有反复，要找原因。西医检查有问题，但我们不一定要随之而治，应按中医辨证（因病人症状复杂），治宜滋肾平肝（潜阳），熄风定痛（包括风痰）。

重整方：

熟地20g　（养精血不用生地）　石决明30g　（平肝镇肝直接针对眼睛胀）　牡丹皮10g　（清血分伏火）　阿胶15g　白芍20g　钩藤10g　竹茹（降痰火，化痰热，清胆热，止呕）　丹参15g　（凉血，清血热，活血，防滋腻）　麦冬15g　五味子4.5g　（心率快，火旺，要收敛一下）　生牡蛎30g　（化痰平肝潜阳）　枸杞子15g

这里不用白芷，因其辛温。不用川芎，因其性上窜，一般用来治感冒头痛，如川芎茶调散治头痛，川芎为解表药，而这里要引火归源，要降不要升，所以不用川芎。苦丁茶辛凉，但性散，治疗头痛用多了提风阳，茶喝多了易兴奋，睡不着，现在是要潜，而不是提神，苦丁茶即便要用，一般也不超过三钱。不用甘草，因要火下，而甘草留中。治疗大方向是酸甘化阴，五味子不多用，因其性温；山萸肉直养肝肾精血，但太温；口苦、苔黄，可用黄芩，但考虑药性苦寒，恐进一步伤阴，故改用牡丹皮直泻血分伏火；用矿物药石决明、生牡蛎，重镇潜阳，引火下行；因有瘀故用丹参活血，又可治心动过速，可扩张血管，也可治血管性头痛。

《王渭川60年妇科治疗经验》

痛经

一、概说

月经每来时腹痛，谓之痛经。经期腹痛的原因，据巢氏《诸病源候论》说：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲任之脉。手太阳少阴之经，冲脉任脉皆起于胞内，为经脉之海也。手太阳小肠之经，手少阴心经也，此二经共为表里，主下为月水，其经血虚受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”妇女行经腹痛，是由于冲任之脉受风寒刺激而起，以痛经列于外因者，此为一例。

《经效产宝》说：“经水者，行气血，通阴阳，以荣于身者也。气血阴阳和，则形体通；气血不足，经候不行，身体先痛也。”经行身痛原因，是由于阴阳不平衡及气血虚损所致。此属经行身痛者一例。

《景岳全书》说经期腹痛有虚实之辨。实分寒滞、血滞、气滞、热滞；虚分血虚、气虚。如属虚证，其痛是痛于行经之后，血虽去而痛不止，或血去而痛更剧；如属实证，多痛于未行经之前，如经行则痛自减。其鉴别的方法，以不拒按为虚，拒按为实。有滞无滞，以此为辨。应知实中有虚，虚中有实，但临诊之际，必须结合脉色、气血、寒热、虚实来全面分析。

在辨证论治方面，前哲后贤的理论和经验是丰富多彩的。如《十四经发挥》说：“经前脐腹绞痛，寒热交作，下如黑豆汁，两尺脉涩，余皆弦急。此寒湿搏于冲任，寒湿生浊，下如黑汁，与血交争故痛，宜辛温苦温之剂。”

《沈氏女科辑要笺正》中解释痛经说：“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏，治以疏肝行气为主，但须选用血中气药，如香附、乌药、玄胡之类，不可专主辛温香燥。伯仁谓两尺脉[插图]，即是络中气滞之征，况复弦急，肝气抑塞，又其明征。唯寒唯热，又当以他证参之，必不能仅据绞痛一端，概指为寒湿，而浪投温燥。盖肝络为病，郁热亦正不少，伯仁但知寒湿，尚属一偏。唯痛在经前而经行痛止者，当其作痛之时，固可稍加温煦，并当参以推荡活瘀之法。”山雷所释，最为精当，可师其意。

《丹溪心法》说：“经将行而腹痛者，气之滞也。香附、青皮、桃仁、黄连，或用抑气散，或四物汤加延胡索、丹皮、黄芩。”又说：“经将行腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也，四物汤加川连、丹皮。”

抑气散，据《济阴纲目》系出严氏方，方为香附120g，陈皮30g，茯神、炙甘草各45g，共为末。每次服量6g。治妇人气盛于血，变生诸病，头晕膈满，取《内经》“高者抑之”之义。但痛在经前，诚是气滞，因为气滞而血亦滞，故以香附、青皮、桃仁并用。张山雷对此解释得最好，他在《沈氏女科辑要笺正》一书中说：“能行血中之滞，和肝木之横，则延胡索、金铃子犹为捷验。若以阵痛乍作乍止，即定为血热气实，则殊不然，当以脉证互参，方有寒热虚实可辨。仅据阵痛乍作乍止则虚实者，亦何莫不然，芩连丹皮岂可为训。”而《丹溪心法》又说；“经后作痛，气血俱虚，宜八珍汤。”

经后腹痛，固然是气血俱虚，但血虚正由于肝肾阴液不足，岂四物一方能治。且阴虚于下，不宜升提，川芎必须慎用。若谓腹痛，即是气虚，何轻率辨证如此。曾见投补中益气汤而使堕胎者，正以辨证不明，有毫厘千里之失。

总之，痛经的辨证，首要在辨别虚实，次分经前经后。痛时喜按者为虚，拒按者为实。虚痛者，多痛于既行之后，血出而痛未止；实痛者，多痛于行经之前，经通而痛自减，尚有气滞、血滞、寒滞、热滞的不同。经前腹痛者，多属气滞血涩；经后腹痛者，多属血寒血虚。

二、分型论治

（一）气滞血瘀型

主症：经水将行，脐腹绞痛，脉弦，苔薄质淡，或有瘀点。

治则：行气活血。

方剂：八物汤（《汤液大法》）。

熟地6g　秦当归6g　川芎6g　白芍6g　槟榔6g　青木香3g　延胡索3g　苦楝子3g

用药心得：本方由四物汤加行气之品组成。四物汤补血调肝；青木香顺气止痛；槟榔达下焦以行气；苦楝子疏肝止痛；延胡索不仅能行气活血，又长于镇痛。本方是疏肝理气，活血化瘀，调经止痛之剂。我用此方时，常以生地易熟地，并配以蒲黄、五灵脂，以防脾滞和镇痛。

（二）气血不调型

主症：经前偶感风寒，腹部剧痛，脉缓苔薄。

治则：调和气血。

方剂：桂枝桃仁汤（《妇人大全良方》）。

桂枝60g　桃仁40g　白芍60g　生地60g　甘草30g

共研粗末，每用15g，加生姜3片，大枣2枚，水煎服。

用药心得：桂枝温通经脉，兼疏风散寒。桂枝配白芍调营和卫，配生地、桃仁活血调经。故适合于因寒所致的痛经。若因风寒所致者，可加羌活、荆芥之类。

（三）血虚型

主症：血虚发热，经来腹痛。脉缓细，或虚或弱，苔薄白或舌如镜面，舌质淡白。

治则：养血调经。

方剂：归脾汤（《济生方》）。

当归身3g　人参6g　黄芪6g　陈皮6g　茯神6g　白术6g　龙眼肉6g　酸枣仁6g　青木香2g　甘草2g　远志3g

用药心得：归脾汤是引血归脾，补养心脾的方剂。因养心不离补血，健脾不离补气。气血盛，则心神安，而脾运健。方中人参、黄芪、陈皮、甘草补脾益气，龙眼、当归、茯神、远志、枣仁养心安神，佐少量木香理气醒脾，使其补而不滞。偏于脾肾阴虚者，加阿胶；偏于脾肾阳虚者，加鹿角胶。

（四）血寒型

主症：月经不调，脏腑冷痛，喜热按。脉沉迟而微，苔白滑，舌质淡，面色青白，四肢厥冷，腰腿酸软。

治则：温经止痛，养血活血。

方剂：小温经汤（《简易方论》）。

当归　附子等分

为粗末，每用9g，熬水服。

用药心得：本方药虽两味，但配伍甚妙。当归性温，既能补血，又能活血；附子大辛大热，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，与当归相配，可温养十二经脉。故能治血虚、血寒引起的痛经，为温里扶阳，益血调经之方剂。我临床遇此证型时，常单用此方，亦可与失笑散相伍。

（五）血虚郁火型

主症：头痛目眩，烦躁口苦，倦怠，寒热咳嗽，两胁作痛，脐部胀痛，小腹重坠。妇人月经不调。脉弦大而虚，苔薄白或浮黄。

治则：养血调经，疏散郁火。

方剂：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。

柴胡9g　白术9g　当归9g　茯苓10g　白芍10g　甘草6g

用药心得：本方是疏肝解郁的代表方剂。柴胡疏肝解郁为其主药，当归、白芍养血调肝，白术、茯苓、甘草健脾益气。脾得健立，肝气调畅，肝血得养，肝郁则解，郁火自消。我用此方时，常加丹参、栀子、地骨皮，以增养血柔肝，清泻郁火的功效。

三、验案举例

（一）肝郁气滞血瘀痛经案

张某，女，21岁，德阳县某磷肥厂工作。

第一诊：1975年5月1日。

症状：经前或行经数小时后，少腹胀痛，拒按。月经量少，经行不畅，继而疼痛剧烈，惨叫声闻于厕外，色紫暗有块，血块排不出时更痛。伴有胸痛心悸，头眩晕，食欲差。由于家庭多故，情志抑郁。脉弦数，舌质紫暗。

诊断：痛经。

辨证：肝郁气滞血瘀。

治则：调肝理气，活血化瘀。

自制方：

刺蒺藜18g　钩藤10g　女贞子24g　旱莲草24g　当归10g　川芎6g　生地10g　生白芍12g　茜草10g　覆盆子24g　延胡索10g　五灵脂10g　生蒲黄10g　水蛭6g　地鳖虫10g　槟榔6g　薤白12g

一周6剂，连服两周。

第二诊：5月16日。

症状：服上方4剂后，经量转多、畅行，血块先多后少，腹痛渐减，深按不痛。服至6剂后，月经已停，略有白带，无气味。头已不眩晕昏痛，食欲好转。脉弦缓，舌质淡红。

治则：疏肝理气化瘀。

自制方：

刺蒺藜18g　钩藤10g　生白芍12g　炒川楝10g　生三七2g　（冲服）炒蒲黄10g　益母草24g　制香附10g　广郁金10g　女贞子24g　旱莲草24g　槟榔6g

一周6剂，连服4周，经期照服。

第三诊：6月20日。

服药后，5月27日行经，经前略微有些隐痛，按之不痛，色红不污，并无块状物。本月18日，月经又来，色全红，无块，无痛感。胸痛心悸消失，食欲正常。月经虽来，并未停药。脉微而缓，舌质淡红。前述家庭多故，亦顺利解决，情志愉悦。所谓二阳之病发心脾，病已愈于二阳，其心脾自复正。此痛经一病，已告痊愈。但月事似觉转先，此因连服活血化瘀药之故，又给予香砂六君子丸与杞菊地黄丸间日换服。半月后停药。时隔三个月，患者带其妹来治病时，问其痛经情况。她说：近三个月来，按周期行经，腹不痛，一切正常。

按：痛经为妇科常见病之一，尤以少女为多，有的结婚分娩后，便能自愈；有的少女时未发生痛经，结婚后反见。西医有原发性痛经和继发性痛经之别，中医认为这是气血运行不畅所致。如气血不足多属虚，或气滞血瘀为虚中夹实，也就是“通则不痛，痛则不通”的道理。在气滞血瘀中，更要联系情志抑郁，肝气郁结等多方面的情况而定，更须结合寒热虚实及虚中夹实、实中夹虚而细审。近代还有子宫体炎，中医叫做湿热蕴结下焦所起痛经。应辨证施治，方不致误。总之，痛经一症，是错综复杂的。

（二）阴虚气滞痛经案

米某，女，26岁，成都某信箱工作。

第一诊：1978年8月25日。

症状：痛经数月。经前小腹胀痛喜按，胸痛，月经量少，颜色先淡后红，黄白带下味腥，口干，大便干燥，小便色黄，耳鸣心悸，脉细微数，苔黄，舌质红。

诊断：痛经。

辨证：阴虚气滞，湿热下注。

治则：养阴行气，清利湿邪。

自制方：

沙参15g　生地12g　白芍15g　女贞子20g　旱莲草20g　柴胡9g　炒北五味12g　苦参20g　鱼腥草24g　板蓝根24g　蒲公英24g　槟榔9g　益母草24g　琥珀末6g

一周6剂，连服两周。

第二诊：9月14日。

症状：上方服8剂后，黄白带已转为白带。腰痛、胸腹痛胀减，经量仍少。脉细数，舌质淡红。

治则：益气养血，疏肝利湿调经。

自制方：

黄芪24g　白术10g　生地12g　白芍15g　枸杞12g　熟地12g　柴胡9g　制香附10g　炒五灵脂12g　川楝子10g　荆芥炭9g　椿根皮10g　泽兰12g　茜草根12g　益母草24g

疗效：痛经已愈。小腹胀，腰痛好转。

第三诊：9月27日。

上方服4剂后，经痛已愈，白带减少。嘱续服。后月经一直正常，未见腹痛，纳食好，体重增加。

附：顾晓澜治经行腹胀脘痛案

唐妇，26岁。脉沉舌白，经来之前腹胀脘痛。现经期将至，少腹又痛，上连腰胁作酸，此血室虚实，是以艰于孕育。拟温肾调经一法。熟地、当归、川芎、白芍、炮姜炭、楂肉炭、小青皮、小茴香、艾叶、赤砂糖。

二诊：脉仍沉数，少腹胀痛，月事过期未至，两胁有气推起，纳食不健，舌苔微白，仿古人“通则不痛”治法。当归、川芎、苏梗、延胡索、炮姜炭、丹参、乌贼骨、茜草根、楂肉炭、通草。经通，即止服。

三诊：月事虽通，少腹痛胀减而血不止，且色甚瘀暗，入夜腹中及痛。此由寒凝血室已久，急须趁此调治庶可去病。熟地炭、当归、川芎、延胡索、炮姜炭、乌贼骨、茜草根、茺蔚子、艾叶、赤砂糖。

四诊：脉象渐平而少力，月事已通，少腹间有胀痛，腰酸纳少。此带脉少营，胃气不足之故，法宜养血兼理脾胃，照前去延胡索、乌贼骨、茜草根，加白术、杜仲、四制香附、生麦芽。

五诊：经过脉沉，左关微见弦数，据述先自腰酸，即为腹痛。乃由肝胃不和，血气虚滞所致。宜养血疏肝为治。炒松熟地、杜仲、归身、白术、四制香附、台乌药、广木香、续断、橘叶。丸方：炒松熟地、党参各120g，当归、白术、四制香附、台乌、杜仲各90g，白芍、茯苓、延胡索、续断各60g，川芎45g，楂肉炭30g，广木香、炙甘草各15g，炮姜炭9g。上药治末，用益母膏120g，清阿胶60g，量加炼蜜为丸桐子大，每空心开水服12g。

按：此证经前后腹胀脘痛，不独肝病，脾亦病矣。经云：二阳之病，发心脾，女子不月。二阳者，阳明也。以通为补，故不得不用温通。（《女科医案选粹》）

渭川评析：凡妇女在经期前后发生少腹疼痛、腰酸等症状，俱称痛经。其病理机制属于气血运行阻滞，一般所称“通则不痛”。其病的种类很多，总不出寒、热、虚、实四者范围。有寒凝气滞、肝郁积瘀、气积血瘀等方面。本案属寒凝气滞血阻而成，并影响肝脾肾三脏。顾氏以通为补，以温宣通，前后五次诊治，概以四物汤活血合温养脾肾及调肝而效，其法良是。最后所附之丸方，尤为可法可师。

痛经是月经将行之前腹痛，或月经既行之后腹痛，通称痛经。经行之前腹痛，血有紫块者，证属冲任瘀阻，治宜宣郁通经。经行之后腹痛，证属肾水虚、肝气郁，治宜补肾疏肝。尚有经行三五日，脐下剧痛，甚至寒热交作者，证属寒湿互滞，治宜利湿温中。

《现代中医名家妇科经验集》

痛经

丁光迪经验

病案1：刘某，女，25岁，未婚，法院干部。1998年11月13日初诊。

月经初潮正常，但在5年前开始出现痛经，并且逐年增剧，多方治疗，至今依然。每逢经前1周，即觉周身不适，两胁作胀，腹中隐痛。迨经转第1天，乳房腰背作酸，随之腹痛骤作，泛恶欲吐，腹痛拒按，痛甚即手足发麻，周身痉挛，昏厥。能得经血排出，痛势即缓；经量增多，肢麻痉挛腹痛亦平，神志亦清楚。经量正常，血块亦不多。如此反复发作，神疲力竭，气色亦见晦滞。但月经周期尚准，有时提前几天，一般正常。经前有白带，亦不甚多。平时大便艰解，但眠食尚可。患者逐渐形成恐经症，临经前即恐惧自惊。脉细，按之弦，舌色淡，苔薄滑。分析病情，当为风寒客于冲任，胞宫失于煦濡。寒凝则脉急，风动则痉厥，使月经蓄泻失常。上述种种见症，亦都是冲任气血为病的变化。冲脉隶于阳明，肝为藏血之脏。治当温经暖肝，调和营卫。方从当归四逆加吴萸生姜汤出入。

处方：吴萸6g，炒小茴6g，当归10g，桂枝10g，白芍15g，制全蝎6g，柴胡10g，陈皮10g，乌药15g，防风10g，白芷10g，姜半夏10g，生姜3片。14剂。

服药法：从经前10日开始，服至经净。

二诊：药后见效，这次经潮，虽仍然腹痛，但痛势已缓，并未肢麻发痉。脉右弦左细，舌嫩少苔。这是风气渐清，而脉络未和。效议加减再进。原方去陈皮、防风，加熟地黄10g，桃仁泥10g，红花10g，桂枝加5g。服法同上。

三诊：经转痛势更轻，痛时亦短，但第2天血色较暗，血块增多，右少腹亦引痛（幼年曾患急性阑尾炎，手术切除），大便转软或溏。再参桂枝茯苓丸意。上方再去半夏、乌药、白芷、全蝎，加炙甘草4g，丹皮10g，茯苓10g，制乳香10g，益母草15g。服法同上。

四诊：诸症均有改善，唯大便仍滑，可能与柔药有关，因为病本是阴凝之变，不能急于养营，还当阴阳兼顾。上方再去熟地黄、桃仁、乳香，以川芎易当归，加白术10g，防风10g。服法同上。

五诊：阴阳兼顾甚适，诸症几平，风寒之邪已去，冲任气血渐和。再为效议调理巩固，前方14剂。服法同上。

此后经调腹和即停药。

病案2：周某，女，22岁，纺织工人。

14岁初潮，月经一直正常，至18岁开始，进入工厂，并多夜班，出现痛经。月经周期尚准，但经前1～2天即开始腹痛，畏寒欲暖。腹痛从脐周开始，拒按，痛甚其气上逆，欲作呕吐。乳胀，胸胁亦痛，不欲饮食，食入作胀，常欲太息。经转之初，血量很少，其色紫暗，1～2天后，经量增多，腹痛亦缓，从此转入正常，2～3天向愈。至下月经行，再如此发作。多方治疗，不见好转。

诊时正在经前1周，气色晦滞，形体较瘦。脉细而弦，舌色暗，苔腻。分析病情，属于寒凝脉络，气滞血涩，少阳厥阴俱病。以小柴胡合当归四逆加味主治。

处方：柴胡7g，姜半夏10g，陈皮7g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，桂枝10g，炙草4g，吴萸4g，细辛4g，川芎7g，红花10g，生姜3片，大枣5个。7剂。

服药法：经前4天开始服药，连续服完7剂，停药，下月再如此服法，连服2个月。

二诊：据述，第1个月服药即见效，腹痛势缓，其气亦不再上逆，亦不作呕吐了。第2个月，经转，血量亦较前为多，乳胀亦减轻。这是肝气见和，气和则血亦自行，此为佳兆。效议出入再进。原方去细辛，加醋炒延胡10g。如上服法，再服2个月。

三诊：腹痛大缓，经量亦较多，经色亦稍转红。畏寒之象已解除，亦不妨饮食二便。唯脉气尚细，舌色未全转红。营气尚弱，重视温经。上方再去姜、枣、半夏，加陈艾叶10g，炒阿胶珠10g。如上服法，再服2个月。

四诊：腹痛几平，经量经色进一步改善，气色变转润泽，精神亦见活泼，脉有滑象，舌色亦转红。病情大有改进，效议巩固之。上方再服2个月，服法同上，仍是每月服药7剂。

五诊：一切转入正常，形体亦见丰盛，毕竟是青年，康复亦是较快的。停服煎药，改用养血归脾丸收功。

孔伯华经验

病案1：金妇，八月二十八日。

肝家热郁，脾湿亦盛，临经腹痛，牵及肋际，舌苔白腻，不喜饮水，脉象弦滑，左关较盛，亟宜渗化柔肝兼事调经。

处方：云苓皮三钱，赤小豆五钱，旋覆花三钱，代赭石三钱，盐橘核四钱，石决明六钱，湖丹皮一钱半，肥知母三钱，白蒺藜三钱，元胡一钱半，台乌药三钱，川黄柏三钱，川牛膝三钱，藕一两，车前子三钱（布包）。

按语：方用赤小豆、湖丹皮以清血分湿热，配合盐橘核、川黄柏、车前子，其清利湿热作用更强，云苓皮运脾利湿。

病案2：刘妇，七月二十三日。

血分为湿热所郁，经行不畅，腹痛，口渴喜饮，纳物不香，舌苔白腻，脉象弦滑而数，宜化湿调和经络。

处方：鸡血藤五钱，知母三钱，土炒焦当归二钱，杏仁一钱半，桃仁一钱半，煨广木香一钱，川萆薢四钱，云苓皮四钱，土炒焦杭芍三钱，元胡三钱，台乌药三钱，盐橘核四钱，川黄柏四钱，赤小豆四钱，炒丹皮一钱半，滑石块四钱，真川芎五分，旋覆花三钱，代赭石三钱，炒香稻芽三钱，炒香谷芽三钱，藕一两。

按语：土炒焦当归、土炒焦杭芍二药，专能调肝养血，土炒焦，取其入脾经以资运化，孔师善用之。川萆薢、滑石块分清利湿，且能涤热。

病案3：金妇，七月十六日。

血分虚为湿所乘，两年余不能受孕，经来递减，腹痛，血黑而少，舌苔白腻，脉象弦滑而数，亟宜清滋渗化。

处方：赤小豆一两，炒湖丹皮一钱半，陈皮一钱半，台乌药三钱，鸡血藤四钱，延胡索四钱，泽泻三钱，泽兰叶三钱，淡吴萸七分（川黄连三分同炒），土当归三钱，川萆薢四钱，川黄柏三钱，北细辛五分，川椒目八分，生滑石块四钱。

按语：此方淡吴萸量重于川连，配合北细辛、川椒目，取其温化利湿，以治腹痛。川椒目、北细辛配伍能温经促孕。

病案4：张妇，八月二十四日。

脾经蓄水，渐入血分，临经腹痛，血色黑兼有带下，肺络为湿热所郁，左半胸膺阻痛，气促，四肢逆冷，脉滑弦，宜清通渗化。

处方：鲜芦根一两，川萆薢四钱，苏子霜二钱，旋覆花三钱，代赭石三钱，猪苓二钱，泽泻二钱，杏仁泥三钱，盐橘核三钱，川厚朴一钱半，陈皮一钱半，滑石块四钱，乌药三钱，川郁金一钱半，赤小豆四钱，炒丹皮一钱半，首乌藤一两。

病案5：麻妇，八月初五日。

湿热瘀阻，经行少而腹胀痛，脘次痞满，纳均不香，头部晕楚，脉象滑实，宜化湿柔肝和中。

处方：赤小豆六钱，石决明六钱，川牛膝三钱，元胡三钱，炒湖丹皮一钱半，旋覆花三钱，代赭石三钱，台乌药三钱，川厚朴一钱，炒大腹绒二钱，广陈皮一钱半，川萆薢四钱，白蒺藜三钱，竹茹五钱，炒香稻芽三钱，鲜荷叶一个，盐黄柏三钱，盐橘核四钱，炒香谷芽三钱，盐知母三钱。

病案6：高女，十月初四日。

肝家气郁，血分瘀阻，经行腹痛，甚则晕厥，脉象弦数，连晋前方药，症象较减，未致晕厥，再为增减前方。

处方：石决明八钱，桑寄生八钱，元胡三钱，盐橘核五钱，煨广木香七分，赤小豆一两，白蒺藜三钱，藕一两，左金丸二钱（布包同煎），川牛膝三钱，炒香谷芽三钱，炒香稻芽三钱，旋覆花三钱，代赭石三钱，湖丹皮一钱半，制香附三钱，台乌药三钱，知母三钱，川郁金三钱，川萆薢四钱，车前子三钱（布包），醒消丸八分（分吞）。

按语：醒消丸治痈肿疮疡，具消肿止痛之效，孔师用治血瘀导致的痛经，取其温通化瘀活络，效果颇佳。

病案7：高女，九月二十九日。

肝气郁逆，血分瘀阻，遂致经行腹痛，甚则晕厥，周身不适，六脉皆弦，舌白，亟宜和抑清血。

处方：石决明八钱，赤小豆一两，旋覆花三钱，川牛膝三钱，桑寄生六钱，炒湖丹皮一钱半，代赭石三钱，盐橘核四钱，白蒺藜三钱，川郁金一钱半，元胡三钱，台乌药三钱（盐水炒），藕一两，荔枝核三钱，左金丸一钱半（布包），车前子三钱（布包），醒消丸五分（分吞）。

二诊（十月初二日）：加制香附三钱，改左金丸二钱，改川郁金三钱。

按语：盐橘核、荔枝核、台乌药、元胡配合使用，理气活血，治痛经颇佳，荔枝核同橘核合用为治少腹痛之常用药。

病案8：陈妇，十月十四日。

血虚肝家失养，经期脘腹疼痛，甚则厥闭，心热下移，小溲频数，脉弦滑，宜滋柔和化。

处方：生鳖甲一钱半，莲子心二钱，地骨皮二钱，盐黄柏三钱，盐知母三钱，石决明一两，旋覆花三钱，川郁金三钱，川牛膝三钱，瞿麦三钱，萹蓄三钱，生滑石块四钱，甘草梢一钱，犀黄丸六分（分吞）。

二诊（十月十八日）：加白檀香三钱、厚朴花二钱、北细辛六分，犀黄丸改为八分（分吞）。

病案9：范妇，九月二十八日。

湿热郁于血分，气机阻滞，遂致经行少腹疼痛，口渴喜饮，脉左部弦大，舌苔白，亟宜清渗和血。

处方：鸡血藤四钱，生石膏四钱，炒枳壳一钱半，旋覆花三钱，炒丹皮一钱半，台乌药三钱（盐水炒），代赭石三钱，赤小豆五钱，车前子三钱（布包），元胡三钱，盐橘核四钱，滑石块四钱，桑寄生五钱。

病案10：白妇，七月二十二日。

湿热郁于血分，气机亦滞，临经腹痛，血色浅，湿困较久，尚不能育，脉象弦滑，亟宜清化血分。

处方：赤小豆一两，湖丹皮二钱，北细辛七分，全当归三钱，赤芍药一钱，盐橘核四钱，泽泻三钱，乌药三钱，陈皮一钱半（盐水炒），川牛膝三钱，川萆薢四钱，滑石块四钱，川椒目五分，广木香七分。

按语：陈皮用盐水炒，取其入下焦肝肾，以理气止痛。

病案11：梁女，十一月初六日。

气血不和而患痛经，经前后无定期，第痛发颇剧，按脉左关力盛大而弦，右微滑，舌苔白腻，宜柔肝和化达络。

处方：川芎一钱，旋覆花三钱，赤小豆八钱（布包），湖丹皮一钱半，代赭石三钱，丝瓜络一钱（炒），土炒乌药三钱，川牛膝三钱，全当归三钱，香橼三钱，大腹皮一钱半，盐橘核三钱，生牡蛎四钱，盐知母三钱，盐黄柏三钱，元胡三钱，川萆薢四钱，沙苑子二钱（盐水炒），白蒺藜二钱（盐水炒）。

按语：盐水炒沙苑子、白蒺藜入下焦滋养肝肾，以调冲任。

病案12：张妇，六月二十日。

湿热注于带脉，白带颇多，冲入子室，经候不匀，夹有瘀血而色紫，腹腰皆痛，手足作烧，二便秘结，脉滑大，宜清渗通络。

处方：元胡三钱，当归三钱，萆薢五钱，香附三钱，瞿麦三钱，鳖甲二钱，云茯苓四钱，丹皮二钱，瓜蒌一两，萹蓄三钱，牡蛎四钱，鸡冠花三钱，旋覆花三钱，代赭石三钱，杜仲三钱，滑石块四钱，鸡血藤三钱，木瓜三钱，乌药三钱，夜交藤五钱，荷叶一个，藕一两，犀黄丸一钱半（分吞）。

按语：湿热注于带脉，又迫血室而致血瘀白带，兼经痛者，用犀黄丸以清化消瘀定痛，鸡冠花功能止带。

病案13：李妇，六月十四日。

素有痛经之证，已八年之久，经每来必痛，少腹冷，又无定时，系为湿郁气滞，脉两关尺滑大，宜渗湿达络。

处方：元胡三钱，云苓皮四钱，制香附三钱，当归三钱，大腹绒三钱，鸡血藤四钱，生知母三钱，生黄柏三钱，台乌药三钱，牛膝三钱，杜仲炭三钱，宣木瓜三钱，丝瓜络三钱，滑石块三钱，制乳香一钱半，制没药一钱半，藕一两，红花五分（另煎先服）。

按语：宣木瓜、丝瓜络暖肝通络，配合制乳香、制没药活血止痛。

病案14：吕妇，七月二十一日。

三焦蓄水，经无定期，兼患痛经，带下亦盛，上月服活血之剂，痛经略减而湿象仍盛，依前方变通，略重化湿调气之品。

处方：连皮苓四钱，鸡血藤五钱，赤小豆五钱，炒秫米四钱，土炒乌药三钱，川牛膝三钱，湖丹皮一钱，煨广木香一钱，元胡三钱，泽泻二钱，盐橘核四钱，知母三钱，川黄柏三钱，莲房一个，砂仁米二钱（盐水炒），萆薢三钱。

按语：炒秫米功能运脾利湿，常与云苓皮合用，莲房益脾止带。

病案15：王妇，五月十八日。

述诸症延数载之久，月经愆期而痛经，经西医诊治，迄未见效，舌苔白腻，脉弦滑，亟宜清渗和化。

处方：珍珠母一两，旋覆花四钱，代赭石三钱，制香附三钱，盐知母三钱，盐黄柏三钱，桃仁泥三钱，鸡血藤四钱，土炒台乌药四钱，川牛膝三钱，桑寄生八钱，川楝子三钱（打），元胡三钱，制乳香一钱，盐橘核四钱，滑石块四钱，制没药一钱。

病案16：孙女，六月十八日。

血分为湿热所阻，每患痛经，兼周身酸痛，脾为湿困，兼为肝乘，晨起作泻，纳物不香，左关脉极盛大，右滑而濡，六脉皆数，拟平肝醒化，兼调气血。

处方：土炒当归一钱，云苓皮三钱，鸡内金三钱，土炒杭芍三钱，炒秫米三钱，法半夏二钱，生石决明五钱，生牡蛎三钱（布包先煎），乌药三钱，川黄连一钱半（吴萸二分泡水炒），橘核四钱，大腹绒一钱半，干藕节五枚，益元散四钱（布包）。

病案17：福妇，九月二十六日。

连晋前方药，不觉补力太过，小便尚不止，此次经行腹痛尚轻，癸水亦不甚多，脉息左关寸较数大，再以滋补柔肝法增减之。

处方：生龙齿二钱，土炒当归二钱，土炒杭芍三钱，朱莲心二钱半，知母二钱，生牡蛎八钱（同布包），血余炭二钱，桑寄生五钱，米炒党参四钱，山萸三钱，生芪皮五钱，稆豆衣五钱（盐水炒），焦白术二钱，生侧柏叶三钱，台党参三钱（盐水炒），生地黄四钱，熟地黄三钱，生珍珠母一两（先煎），代赭石一钱，炒六曲三钱，旋覆花一钱（布包），甘草五钱，蒲公英三钱，地骨皮三钱，炒麦芽三钱，炒稻芽三钱，炒红鸡冠花二钱（布包），藕一两。

二诊：改方。

处方：台党参五钱，生龙齿四钱，山萸肉三钱，旋覆花一钱，生箭芪五钱，生牡蛎八钱，焦白术二钱，枳实一钱，代赭石一钱，大熟地四钱，血余炭三钱，西枸杞二钱，蒲公英三钱，稆豆衣三钱，酒黄芩二钱，炒麦芽三钱，炒稻芽三钱，土炒杭芍五钱，磁石三钱，炒枳壳一钱半，盐知母二钱，桑寄生五钱，白蒺藜三钱，干藕节五节，盐黄柏二钱。

病案18：杨女，七月十一日。

湿热客于血分，遂成痛经，血色黑凝，湿与气并郁所致，脉象弦滑而实，两关皆盛，尺位稍紧涩，治当清通，调经化湿。

处方：鸡血藤五钱，大腹绒一钱半，旋覆花二钱（布包），湖丹皮一钱，代赭石一钱，丝瓜络二钱，台乌药三钱，盐橘核四钱，赤小豆四钱，生川牛膝三钱，生侧柏叶三钱，车前子三钱（布包煎），泽兰叶三钱。二剂。

王云铭经验

妇女在行经期间或行经前后，小腹及腰部疼痛，甚或剧痛难忍，严重时伴有恶心、呕吐、腹泻，甚至昏厥，随着月经周期持续发作，这种症状称为痛经。

一、具体治法

1.活血行瘀，理气止痛法

适用于痛经气滞血瘀证。症见：经前或经期小腹胀痛重坠，拒按，经量少，经行不畅，经色紫暗，有血块，块下则腹痛减轻，胸胁作胀，舌质紫暗或正常，脉象沉涩。治宜活血行瘀，理气止痛，此法主之。

处方：当归15g，川芎9g，赤芍15g，桃仁15g，红花9g，五灵脂9g，生蒲黄9g（纱布包煎），元胡9g，没药6g，肉桂2g，香附9g。水煎服。

2.益气养血止痛法

适用于痛经气血虚弱证。症见：经后小腹绵绵作痛，按之痛减，体倦懒言，经量少，色淡质清，舌质淡，苔薄白，脉象虚细等。治宜益气养血止痛，此法主之。

处方：当归9g，川芎9g，白芍15g，熟地黄15g，党参30g，白术9g，茯苓9g，甘草9g，黄芪30g，肉桂2g，元胡9g，乌药9g。水煎服。

二、病案举例

病案1：赵某，女，24岁，工人，张店区房镇人。1976年6月21日初诊。

患者未婚，经来小腹疼痛难忍。末次月经日期：6月17日。月经14岁[插图] 天，量中等，经色紫黑有块，小腹胀痛，块下则腹痛减轻。

检查：舌尖边有瘀点，脉象沉涩。

辨证：痛经之血瘀证。

治法：活血行瘀止痛。

处方：（1）当归15g，川芎9g，赤芍15g，桃仁15g，红花9g，五灵脂9g，生蒲黄9g（纱布包煎），元胡9g，没药9g，炮姜3g。水煎服。2剂。

（2）当归养血丸60g×2瓶；六味地黄丸9g×30丸。

服法：待经净后，服当归养血丸2瓶，每次6g，每天服2次，每次配服六味地黄丸半丸。服完当归养血丸后，服六味地黄丸20丸，每日早晚各服1丸。待下次月经来潮时，服汤药2剂，每日1剂，早晚各煎服1次。

二诊（1976年7月15日）：今天是行经期第1天，上次汤药2剂，正在服用中。这次月经29天来潮，腹痛较前减轻，经色紫暗，腰酸，平常白带不多。脉象细涩，舌苔薄黄。治宜活血祛瘀。

处方：（1）当归15g，川芎9g，赤芍15g，桃仁15g，红花9g，香附9g，元胡9g，没药9g，党参15g，炮姜3g。水煎服。2剂。

（2）当归养血丸60g×2瓶；六味地黄丸9g×30丸。

服法：待经净后，服当归养血丸2瓶，每次6g，每天服2次，每次配服六味地黄丸半丸。服完当归养血丸后，服六味地黄丸20丸，每日早晚各服1丸。待下次月经来潮时，服汤药2剂，每日1剂，早晚各煎服1次。

国庆节时随访，近2个月来月经时未再腹痛。

按语：痛经的产生，主要是由于气血运行不畅所致，所谓“不通则痛”。气血运行不畅，则血不能随气而流通，以致冲任不利，经血滞于胞中而作痛。血瘀则经色紫黑有块，瘀血排出后则气血暂通，故腹痛稍减，舌质暗，舌边尖有瘀点，脉沉涩，均为气滞血瘀之征。故治以活血化瘀止痛法而获效。方中归、芎、芍活血调经，桃红、元胡、灵脂、蒲黄、没药行瘀止痛，炮姜温通气血，甘草调和诸药，共奏调气活血，行瘀止痛之效。

病案2：朱某，女，23岁，工人，周村区爱国村人。1975年12月6日初诊。

患者未婚，近3个月来经来小腹疼痛难忍。末次月经日期：12月6日。月经13岁[插图] 天，量中等，经期小腹绞痛难忍，经色紫黑，有条块，块下则腹痛减轻，平常腰痛，这次月经周期30天。

检查：面部表情痛苦，舌有紫气，脉象沉涩。

辨证：痛经之气滞血瘀证。

治法：活血行瘀，理气止痛。

处方：（1）当归15g，川芎9g，赤芍15g，桃仁15g，红花9g，香附9g，元胡9g，没药9g，党参15g，炮姜3g。水煎服。2剂。

（2）当归养血丸60g×2瓶；六味地黄丸9g×30丸。

服法：服汤药2剂，每日1剂，早晚各煎服1次。服完2剂汤药，待经净后，服当归养血丸2瓶，每次6g，每日早晚各服1次，每次配服六味地黄丸半丸。服完当归养血丸后，服六味地黄丸20丸，每次1丸，每日早晚各服1次。

二诊（1976年1月5日）：今天是行经期第1天。这次月经周期31天，经来腹痛较上次显著减轻，经色紫黑，有块不多。舌有瘀点，脉象沉涩。守原法续理。

处方：（1）当归15g，川芎9g，赤芍15g，桃仁15g，红花9g，五灵脂9g，生蒲黄9g（纱布包煎），元胡9g，没药9g，炮姜3g。水煎服。2剂。

（2）当归养血丸60g×2瓶；六味地黄丸9g×30丸。

服法：服汤药2剂，每日1剂，早晚各煎服1次。服完2剂汤药，待经净后，服当归养血丸2瓶，每次6g，每日早晚各服1次，每次配服六味地黄丸半丸。服完当归养血丸后，服六味地黄丸20丸，每日早晚各服1丸。

4月初随访，近2个月来，经期未再腹痛。

按语：以上2个病例，均系痛经气滞血瘀证。本病以行经前后周期性小腹疼痛为主要症状。临床上一般以经前或行经期痛者为实（气滞血瘀），经后痛者为虚（气血虚弱），按之痛甚者为实，此外，并须结合全身症状，辨证施治。一般来说，经前或经期腹痛者，多为气滞血瘀，每月于月经将见微觉腹痛之日起，投药2～3剂，连服2个周期，多可痊愈。

病案3：杨某，女，28岁，市民，淄川区商家村人。1976年6月21日初诊。

患者已婚，孕4胎，流产3胎，足月正产1胎，小孩现1岁多，尚哺乳。现症经后小腹痛。末次月经日期：6月18日。这次月经周期32天，持续3天。昨天经净，小腹疼痛，绵绵不休，喜暖喜按，按之痛减，体倦乏力，有时心慌，食纳可，二便调，白带不多。

检查：面色苍白，舌质淡，少苔，脉象细弱。

辨证：痛经之气血虚弱证。

治法：益气养血止痛。

处方：（1）当归9g，川芎9g，白芍15g，熟地黄15g，党参30g，白术9g，茯苓9g，甘草9g，黄芪30g，肉桂2g，元胡9g，乌药9g。水煎服。3剂。

（2）十全大补丸9g×20丸；人参归脾丸9g×20丸。

服法：先服汤药3剂，每日1剂，早晚各煎服1次。服完3剂汤药后，服十全大补丸20丸，每日早晚各服1丸，中午服人参归脾丸1丸。服完十全大补丸后，服人参归脾丸10丸，每日早晚各服1丸。

此后，未再就诊。随访已愈。

按语：本病案系痛经气血虚弱证。患者素体亏虚，气血虚弱，加之小孩1岁多尚哺乳，致行经以后血海空虚，胞络失于濡养，故经后腹痛，经来量少，色淡质稀，血虚不能上荣于面，故面色苍白，气虚则阳气不足，故体倦乏力，舌淡少苔，脉象细弱，为气血亏虚之征。根据“虚者补之”的原则，以益气养血止痛法治之而获效，气血充足，胞脉得养，则腹痛自瘥。

三、临证备要

关于痛经，《医宗金鉴》说：“经前腹痛，乃气血凝滞。”《丹溪心法》说：“经过而作痛者，乃血虚有热。”根据以上二说，经前痛为气血凝滞，经后痛为血虚。张景岳说：“痛经病实者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。”这说明了实痛在经前，虚痛在经后，临床应掌握这些宝贵经验，辨证施治，庶免贻误。

在用药方面，当归、白芍、元胡、乌药四味，为治一切痛经之要药，可随证应用。

王乐亭经验

病案1：徐某，女，28岁，已婚。1967年5月12日初诊。

患者于5年前产第3胎后3天，生气郁闷，日久不解，遂于产后2个月余经水复潮，伴有少腹疼痛。此后月经周期后错，经行少腹绞痛，量多色暗，有血块。腹痛时用热敷或服止痛片，痛势稍减，带经4～5日。平素时有胁肋胀痛，腰酸乏力，带下增多而色淡。食欲不振，夜寐易醒，多梦，大便时稀，小便正常。患者面色黄白，体瘦。舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。

辨证：产后体虚，肝郁不舒，气滞血瘀。

治法：补益气血，疏肝解郁，行气化瘀。

处方：（1）气海、关元、归来、中极、三阴交、太冲，灸关元。

（2）上次髎、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞。

上述两套处方，于每月行经前4～5日针灸。第一天针处方（1），第二天针处方（2），依次交替使用，经潮即停。

手法：补法，太冲用泻法。

治疗经过：经治2个月，痛经减轻，诸症好转，仍按原方继针。9月复诊，行经时少腹绞痛未作，仅于经前1天少腹隐痛，心胸烦闷，经后症减，未服止痛片。再以前方治疗，至10月再诊，痛经消除，唯有不适感，继以原方针灸4次，停诊观察。2个月后追访，痛经未作，诸症基本消除。

病案2：郭某，女，35岁，已婚。1967年4月初诊。

患者正值经期受到“冲击”，思绪郁怒，胸中懊[插图] ，次日月经中断。此后每逢经期则少腹疼痛，有时伴有呕吐，甚至昏厥。食欲逐渐减退，胁肋作胀，急躁，失眠多梦。经量减少，色紫黑，带经2日即净，经后痛止。患者体瘦，面黄无泽，精神恍惚。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

辨证：肝郁气滞，脾胃不和。

治法：疏肝理气，健脾和胃。

处方：（1）中脘、气海、关元、中极、天枢、归来、内关、三阴关。

（2）五脏俞加膈俞。

两组处方交替使用，于行经前5天针灸，每日1次，经潮即停。

手法：处方（1）用泻法，处方（2）用补法，其中膈俞、肝俞用泻法。

治疗经过：治疗3个月，痛经减轻，情绪急躁稍缓解，睡眠好转，经量经色均见改善。按原方治疗，半年期间共针灸30次，痛经消除，食纳增加，睡眠安好，精神转佳，停针。半年后追访，痛经未作。

病案3：张某，女，19岁。1967年3月2日初诊。

患者于1965年初中毕业到农村插队，因同学之间关系不和，心情不舒畅，忧郁憋气，又因饮食不节，饥饱无度，以致月经后错，量少色淡，经期少腹钝痛，持续1～2天。昨日月经来潮，后错10天，量少色淡，伴有血块，少腹钝痛，按之尚能缓解，气急烦躁，食纳减少，睡眠不安，二便尚调。舌苔薄白，脉象细弦。

辨证：肝郁气滞，脾胃失健。

治法：疏肝解郁，健脾和胃。

处方：老十针方去天枢，加灸关元、水道，每周3次。

手法：补法，其中水道用泻法。

治疗经过：当日针后腹痛已除，余症尚无明显变化。次日晨起疼痛又作，持续10多分钟。情绪好转，睡眠渐安。舌脉同前，按原方治疗。3月6日三诊，疼痛未作，停针观察。4月24日月经再次来潮，痛经诸症未发。

病案4：张某，女，25岁。1967年11月初诊。

患者13岁月经初潮，伴有少腹隐痛，周期后错。15岁时症状开始加重，经前1天少腹发凉，疼痛剧烈，大汗出，甚则昏厥，月经来潮则疼痛稍有缓解。食纳无味，夜寐不安，精神委靡，面色黄。舌苔白，脉沉缓。

辨证：脾肾不足，胞宫虚寒。

治法：培补脾肾，温暖胞宫。

处方：（1）中脘、气海、关元、中极、足三里、三阴交，加灸关元（艾条灸）。

（2）五脏俞加膈俞，加灸。

经前5天开始，两方交替应用，每日1次。

手法：补法。

治疗经过：经治2个月来共针灸8次，痛经减轻，不服止痛片已能耐受。4个月内共针灸16次，痛经已除。嘱患者于经前1周用艾灸气海、关元30分钟，此后痛经未作。

按语：痛经是妇科常见病、多发病之一。系指妇女在月经期前后或行经期间发生腹部疼痛或其他不适，甚则影响正常生活及劳动。痛经是自觉症状，临床分为虚实两类。实证多发生于经前，或行经前半期，症见经行不畅，下腹疼痛剧烈，沉坠憋胀，或绞痛难忍，拒按，经色紫黑，伴有血块，每于血块排出则腹痛缓解。舌质正常或呈紫蓝色，有瘀点斑块，脉象沉涩或弦滑。虚证多发生于经后，或行经后半期，痛势轻而绵绵不休，喜按喜暖，伴有全身其他虚象，经血色淡，量少，舌质淡，脉沉细。

中医认为，妇女在月经期间，由于阴血耗伤，卫外失固，易受六淫侵袭或七情所伤。痛经的发生，多由于郁怒伤肝，气滞血瘀，或寒邪凝滞，经血不通，或气血不足，胞脉失养，以致经血不通。中医根据临床习惯，将月经初潮即患本病者称为原发性痛经，已潮多次，而后患者，称为继发性痛经，与西医的分类方式略有不同（西医所谓原发性痛经，系指生殖器官无明显病变者，继发性痛经，则指生殖器官有明显病变者）。中医认为，痛经的发生，主要由于经血运行不畅，不通则痛。引起经血运行不畅的原因，多为气滞、寒凝、热结、湿阻或气虚血运无力等。

针灸治疗痛经，同样要根据“虚者补之，实者泻之”的原则。切忌通用攻瘀逐血之法。对于痛经虚证则补而通之。正如前贤所说：“若欲通之，必先充之，气血充沛，脉道满盈，则运行无阻，通则不痛矣。”对于痛经实证，则以攻瘀为主，行而通之；寒证温而补之；热证清而通之；虚中夹滞者补中有通；纯虚无滞者，补益气血，使之胞脉得养则痛经自愈。

王乐亭老医生治疗痛经，已初步摸索出一套规律。他认为，对于痛经虚证，治应补益气血，濡养冲任，可用“老十针”为主方。“老十针”方功能调中健脾，理气和血，升清降浊，调理脾胃。其中以气海为主穴，因气海为生气之海，蒸动气化，以助运化之机，且能通调任脉，温固下元；加关元以培肾固本，调气回阳；其中膈俞为血之会，女子以血为本，血又为经水之主要成分，与气血密切相关，故刺膈俞以疏通气血，具有统治一切血病之功，它与五脏俞合用，功能调气和血，扶正固本，调理阴阳。本方用于治疗痛经则应根据病情随证化裁，多施以补法，或配合灸法。对于痛经实证，因其邪气壅实，气血运行瘀滞，不通则痛，故以疏肝理气、活血化瘀为基本法则。因为肝藏血，主疏泄，司血海，为经血之本，肝气条达，疏泄有度，则经血流畅，通则不痛。针治处方多用中极、三阴交、归来、太冲，且以中极、三阴交为主穴，手法多用泻法。中极有助气化、通调冲任之功；归来有补气升提、调经止痛之效；三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经之会，能健脾化湿，疏肝益肾，调理肝、脾、肾三脏之功能；太冲疏肝解郁，理气调血。若为寒证，则加灸气海、关元，以温肾助阳，血得温则通，使之气血流畅。若为湿热证，则泻三阴交、中极以清热利湿。若为寒湿证，加灸气海，以助燥湿之力。若为气郁化热，泻中极、归来。若并发恶心呕吐，泻内关、上脘以调理气机，降逆和胃。若伴有腹泻便溏，灸气海、关元、天枢。天枢为足阳明胃经穴，为大肠之募，腹气之街，功能为分理水谷，调理肠胃之气，与气海相配，能振奋下焦之元气，助肠胃腐熟水谷以利运化，从而达到健脾止泻之功效。

对于以上4个病案的治疗，完全体现了王乐亭老医生治疗痛经的经验。病案1至病案3为继发性痛经，病案4为原发性痛经，均因情志不遂而诱发，证系肝郁气滞为主，但由于年龄、婚姻状况、病程长短及体质之不同，在治疗上同中有异。

病案1正值产后又逢生气，情志郁怒，肝失条达，气机不疏，以致气滞血瘀，经行不畅，不通则痛，故经行少腹绞痛，经色暗红成块。肝经布胁，胁抵少腹，气机不畅，故两胁胀痛；肝木乘土，脾胃失健，故食欲不振，大便时稀；又因产后气血亏虚，化源不足，心无所养，故见失眠多梦；肝脾受损，则肾精不足，故见腰酸乏力；肾气不足，阳不化湿，则带下增多。治取任脉少腹部之穴气海、关元、中极，以补气调经，滋阴养血，行气化瘀；灸关元以温经行血、化瘀通经；取三阴交、太冲以滋阴疏肝；取背部穴以调和五脏，理气养血，健脾和胃。另外，加用上次髎，为膀胱经穴，是治疗泌尿生殖系疾病之要穴，且又主气，取其疏导经气、祛瘀化滞。总观本例，属于虚中夹滞，即虚中夹实之证，故采取补中有通之法，且以扶正为主，祛邪为辅，使之脏腑和调，气血流通，以期正复邪去之效。

病案2于行经期间精神受刺激而月经中断，继发痛经，系因肝气横逆，木郁乘土，属于气机致病。气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，经血不通，故见腹痛，经色紫黑；肝气上逆，清窍受蒙，甚则发为昏厥；肝失条达，故见胁肋作胀，气急烦躁；肝气横逆，胃失和降，故食欲不振，时有恶心呕吐；脾胃化源不足，气血两亏，故经量减少，体瘦面黄无泽，舌质淡，脉沉细。治疗时取任脉少腹部穴气海、关元、中极，加中脘和胃宽中；归来调经降逆；内关宽胸膈舒气机，除心胸之郁闷。五脏俞加膈俞方调补气血，肝气条达，木疏土和则痛经自除。

病案3亦属肝气郁结，失于疏泄，经滞不畅，又因饮食不节，伤及脾胃，气血化源匮乏，以致经行腹痛，量少色淡，见有血块等，故取“老十针”方加减，健脾和胃理气，欲通先充，气血旺盛，脉道充盛，经水得以流畅。灸关元以壮元阳、补元气，气行则血行，另加水道通利下焦气机。本例系青年未婚女子，因病而虚累及后天，故以“老十针”方加减而取效。

病案4为原发性痛经，渐次加重，证系先天不足，后天失养，胞宫虚寒，经脉空虚，寒性收引，以致血流稽迟，虚则滞涩，气血凝滞，经水被遏，欲行不能，不通则痛，阳气受阻，营卫不和，故厥逆自汗。治以“老十针”方化裁。灸关元温肾固本，加用五脏俞加膈俞方，以调补阴阳，使之先天得养，后天得益，气血充盛，阴阳平和，虚寒得消，诸症自除。

总体来说，妇女以血为本，以气为用，二者相辅相成。血为经水之主要部分，而经血之生化、蓄溢有赖气机之调畅。气行则经血行，气滞则经血瘀，气寒则经血凝，气热则经血结，而痛经的发生关键在于经血不通，不通则痛。治以调理气血为主要法则。王乐亭老医生以“老十针”为主方，配合五脏俞加膈俞方，用补泻手法加以调整，并随证加减，灵活变通，疗效显著。

王国三经验

原发性痛经是妇科常见病，严重影响患者的身心健康。我根据《金匮要略》中妇人篇的理论，运用痛经冲剂治疗原发性痛经，效果良好。

一、治疗方法

痛经冲剂组成：红参10g，黄芪18g，当归10g，白芍18g，川芎6g，云苓10g，白术10g，川楝子15g，元胡10g，益母草10g。

制备方法：水煎浓缩，酒精提纯，回收酒精，制成颗粒，烘干，装袋备用。

服法用量：每服半袋，早晚各1次，溶于温水中，白开水送下。

服药时间：经前痛者，痛前服药；经期痛者，经前服药；经后痛者，经期服药。均疼痛过后停药。

二、病案举例

病案：李某，26岁，工人，住开平区东大街。

婚后2年未孕，婚前月经正常，均无所苦。婚后月经前期，血色暗红有块，少腹疼痛如刺，牵及腰部，恶心呕吐，大便溏薄，素日白带量多。因婚后2年未孕，经期腹痛难忍，甚则晕厥来诊。除上述症状外，舌质暗红，苔白，脉涩滑而细。

四诊合参，属气血虚弱，冲任胞宫失于濡养，血运不畅，脾虚湿滞，经脉不通，故而经前刺痛。治以痛经冲剂，月经前期疼痛即服，每日1袋，分2次，早晚服，白水送下。每次痛止药停。下一周期依然如是。如此服用3个周期，月经周期已正常，痛经消失，诸症亦去。继之怀孕，生一男婴。

三、讨论与体会

妇女痛经是临床常见病、多发病，痛苦较多，甚至发生晕厥，严重影响患者身心健康。妇女在月经期及月经前后期，生理上冲任的气血较平时有急骤变化。此时，血海由满而盈，由盈而溢，由溢而虚。处于此种特殊生理状态非常容易受致病因素的干扰，再加上各种因素的不同，如导致冲任、胞宫血运不畅，不通则痛，如导致冲任、胞宫失于濡养，则不荣而痛。

本方所治痛经，有其共性，也有个性。临床中最常见者为素体气血不足。行经之后，血海愈虚，胞脉失养，或大病久病，气血两亏，冲任俱虚，血虚气弱，运行无力，血行迟缓。正如《格致余论》中说：“来后作痛者，气血俱虚也。”其次为肝肾亏损。素体虚弱，房事不节，或早婚多产，损伤肾气，肾不养肝，精亏血少，冲任不足，经行之后，血海愈虚，胞脉失养。《傅青主女科·调经》谓：“妇人少腹痛于经行之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。”再次为气滞血瘀。素性抑郁，忿怒过度，肝失条达，气机不利，气滞血瘀，冲任受阻，血行不畅。《丹溪心法·妇人》谓：“经水将来作痛者，血实也，一云气滞。”也有经期涉水感寒，或久居阴湿之地，寒湿伤及胞脉，寒湿凝聚，冲任阻滞，血行不畅。《女科经纶·月经门》中说：“有经行前脐腹绞痛如刺，寒热交作，下如黑豆汁，两尺沉涩，余皆弦急，此由下焦寒湿之邪搏于冲任。”

痛经的病因病机已如上述，但痛的性质、特点亦每不相同。实痛：痛胀俱甚，拒按，按之痛甚；虚痛：隐隐作痛，喜按，按之痛减；热痛：刺痛或灼痛，恶热，得热痛甚；寒痛：绞痛，小腹冷痛，喜温喜按；血瘀痛：痛甚于胀，刺痛为主，持续作痛；气滞痛：胀甚于痛，以胀为主，时痛时止。

痛经的表现各不相同，而经期的形成过程则是一致的。如血海由满而盈，盈而溢，溢而虚，气血因虚而痛；冲任胞宫失于濡养，则不荣而痛；冲任胞宫血运不畅，则不通而痛。至于肝肾亏损、气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热下注等不同类型，都是在气血虚弱的基础上，受到不同因素的干扰和影响所致。《素问·评热病论》谓：“邪之所凑，其气必虚。”因此，治疗之法，必当以调补气血，增加化源为主。同时，根据不同影响因素，有针对性地加以用药，消除干扰或影响因素，则其痛可立除。

痛经冲剂是治疗本病之良方。人参、黄芪补气，当归、白芍养血。参、芪、归、芍相伍，补养气血，以治血海溢后之虚，濡养冲任胞宫。重用白芍者，不仅养血，更主要是用以柔肝止痛。云苓、白术健脾胃以益中气，增加气血的化源。川芎、益母草调肝活血，使血行而不滞，血脉流畅，痛必自除。川楝子、元胡，一行气中血滞，一行血中气滞，两药相伍，气血流畅而无滞阻之态势，是疏肝止痛之良法。全方补养气血，增加化源，动血而不留滞，平肝而痛立除，治本而兼标，病药相合，丝丝入扣，取效在桴鼓之间。同时，治疗过程中也反映出本病规律。

临床实践表明，血色暗红有块，血脉阻滞不通者，血色淡红，脾虚湿滞者，均较多剧痛。血色鲜红，剧痛者极少。这说明血瘀、湿滞两个类型较为多见。疼痛与疗程的关系成正比。治疗时间愈长，疗程愈长，疗效愈好。相反，治疗时间短，疗程短，疗效愈差。病程与疗效的关系为病程愈长，疗效愈差；病程愈短，疗效愈佳。

痛经之病，无论由溢而虚，冲任胞宫失于濡养，冲任胞宫血运不畅，或诸种因素的干扰所致，服用本药均能取得良好疗效。因此，痛经冲剂是治疗痛经的理想新药。

叶橘泉经验

月经来潮期，腹痛腰酸，甚则乳房胀痛，同时有经行不畅的症状时，主药以藏红花为君，药3～4分，配合川芎、丹参、当归、制香附等，轻煎热服。亦可加些黄酒，可后入，不要煎，煎则酒性挥发，失去作用。如痛经属于肝气不条达，即无器质性病变者，可单用藏红花3～4分，开水半杯浸泡2小时，见黄色之汤液，乘热饮服，数次即效。子宫前屈或后屈，以及有器质性病变者，效果不著。孕妇忌用。

藏红花为通经药，并有镇静作用，对于月经困难（来潮不畅、延迟），下腹部胀痛，郁闷，胁肋胀，烦躁等肝郁症状明显者有卓效。

刘云鹏经验

妇女经期或行经前后，发生小腹及腰部疼痛，甚则剧痛至昏厥者，称为痛经。本病是妇科常见病，以月经初潮后2～3年的青年妇女为多见。

痛经病因有七情、六淫、脏腑功能失调等，其发病机理主要是经期或经期前后受到致病因素的干扰、体质因素的影响，导致冲任气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，不通则痛，或冲任、胞宫失于温煦濡养，滞涩血脉，不通而痛。前者属实，治应祛邪，有理气、化瘀、散寒等法；后者属虚实相兼，治应扶正祛邪兼顾，以温经散寒、养血活血为主。

一、理气活血有侧重

素性抑郁，或伤于情志，肝气怫郁，肝郁则气滞，气滞则血亦滞而经血运行不畅。气滞日久则血瘀，或产后、人工流产损伤脉络等形成瘀血内留胞宫胞脉，经血不利，而发生痛经。

临床以经前或经期小腹胀痛为主，或痛甚于胀，或伴腰胀痛，二阴坠胀，经量时多时少，不畅，色暗有块，块出痛缓，经前乳房或胁下胀痛等。舌暗，或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。治宜理气行滞，活血化瘀，止痛。

1.肝郁气滞

临床表现以乳胀胁痛、腰腹胀痛为主。平时或经前宜疏肝解郁，理气行滞，方用刘老经验方调经Ⅰ号加减。经期宜理气活血，化瘀止痛，方用生化汤增损。

调经Ⅰ号方药组成见“闭经”部分。

肝郁化火者加炒栀子9g，丹皮9g，以清泄郁火；气滞腹胀痛者，可选加枳实9g，青皮9g，木香9g，槟榔12g，以理气消胀；脘腹胀满食少，加苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，以开胃除满；有痰而恶心呕吐者，加半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，以和胃除痰；脾气虚者加党参12g，白术9g，茯苓9g，以健脾益气。

2.瘀血内留

临床表现以小腹疼痛拒按，经量少，有血块，块出或量多则痛减为主，宜活血化瘀，理气止痛，方用生化汤合失笑散加味。

方药组成：益母草15g，当归24g，川芎9g，桃仁9g，姜炭6g，香附12g，蒲黄9g，五灵脂15g，甘草6g。

月经量少加红花9g，牛膝9g，以增活血化瘀之力；腹痛甚者加玄胡12g，以加强化瘀止痛之功；小腹胀痛明显者，酌加枳壳9g，木香9g，槟榔12g，以行气消胀；腰痛，血量少者，加牛膝9g，血量多者加续断9g；腰胀痛者加乌药9g，以理气止痛；有热者去姜炭，酌加丹皮9g，黄芩9g，炒栀子9g，以清热；有寒者可选加桂枝6g，艾叶9g，以散寒；气虚者加党参15g，以益气扶正。

3.气滞血瘀

证候较重或有癥瘕者，宜行气化瘀，消癥止痛，方用刘老经验方棱香手拈散加减。

方药组成：丁香9g，小茴香9g，木香9g，五灵脂15g，枳壳9g，川楝子9g，三棱12g，莪术12g，青皮9g，玄胡12g，乳没各15g，蒲黄9g。

月经量少者选加桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎9g，赤芍15g，以加强活血化瘀之力；腰胀痛者，加乌药9g，牛膝9g，以理气活血止痛；有寒者加桂枝6g，艾叶9g，以散寒；有热者，选加黄芩9g，炒栀子9g，丹皮9g，以清热。

4.病案举例

病案1：王某，女，38岁，荆州棉纺厂干部。1998年6月12日初诊。

患者月经初潮13岁，随后即出现经前半月胸乳、小腹及腰痛，逐渐加重，经期第1～2天腰腹也痛，经量渐少，色暗，有块，经期5天，周期23天左右。24岁分娩一胎后上环至今。末次月经5月21日。现双乳胀痛，口渴，心烦易怒，小腹疼痛拒按，腰胀痛。舌红，苔薄黄，脉弦软（70次/分）。

诊断：痛经。证属肝郁化热，气滞血瘀。

治法：疏肝清热，活血化瘀。

方药：调经Ⅰ号方加味。

处方：茯苓9g，甘草6g，赤白芍各15g，白术9g，柴胡12g，当归15g，乌药9g，郁金9g，益母草15g，川芎9g，香附12g，牛膝12g，丹皮9g，炒栀子9g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（1998年9月18日）：患者服上药后乳房胀痛减轻，6、7两月经前经期腰腹疼痛减轻，8、9两月复如故，现无明显不适。末次月经9月8日。舌脉如前。守前方加蒲黄9g，五灵脂15g。7剂。

三诊（1998年9月27日）：现乳房胀痛、心烦易怒和腰腹疼痛未作，精神、纳食、二便均可，口渴。舌脉如前。守上方加川楝9g，玄胡12g。7剂。

四诊（1998年10月9日）：此次经前双乳及腰腹疼痛未作，月经昨日来潮，量增多，小腹及腰仅感轻微胀痛。舌红苔灰，脉弦（72次/分）。方用生化汤加味。

处方：五灵脂15g，当归24g，川芎9g，桃仁9g，益母草15g，姜炭3g，甘草6g，牛膝12g，生蒲黄9g，乌药9g。5剂。

随访：服药后月经如期来潮3次，经前经期已无乳房、腰腹疼痛。

按语：乳房属胃，乳头属肝。患者生来性格内向，肝气有郁，肝气不得下达冲任，故经前半月胸乳、小腹、腰胀痛，治当疏肝开结、理气为法，辅以开导，不难治愈。但患者未行恰当、彻底诊治，而迁延20余年，致肝郁化热，热扰胞宫，出现月经先期、口渴、心烦易怒、苔黄等。气为血帅，气行则血行，气滞日久则血瘀，瘀阻胞脉，故月经量少，小腹及腰疼痛。其治，经前宜疏肝理气，清热调经为主。刘老之调经Ⅰ号方为此类病证而拟。方中柴胡为疏肝解郁要药，兼有清热之功；香附、郁金、乌药疏肝理气而消胀；当归、白芍养血，助柴胡疏肝解郁而调经；川芎、赤芍、益母草活血化瘀，调经止痛；丹皮、栀子清热；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，用白术、茯苓、甘草健脾，以防肝郁日久而伤脾。患者服5剂后肝气得舒，故胀痛诸症减轻，但未继续治疗，故2个月后复作如故。于二、三诊时再以原方加失笑散、金铃子散，以加强化瘀止痛清热之功。药后气血调和，郁热已清，故乳房、腰、腹疼痛，口渴，心烦等未作，而月经如期来潮，经量增多，小腹及腰未痛。因此，改用生化汤加益母草、牛膝因势利导，活血调经；加乌药、失笑散，理气化瘀，以防腹痛腰胀再发。

本例之治充分体现出刘老“经前理气为主，经期活血为主”的学术思想，以及调经Ⅰ号方和生化汤的运用规律。

病案2：刘某，女，21岁，未婚，工人。1977年3月16日初诊。

患者14岁月经初潮，周期准，经期3～4天，每次行经小腹疼痛剧烈，甚至昏厥，经来量多，色紫黑，有血块。经期口干喜冷饮，纳食差，身乏力，脉沉弦，舌质红，舌苔黄。

诊断：痛经。证属血瘀兼热。

治法：活血祛瘀，佐以清热。

方药：生化汤合失笑散加减。

处方：香附12g，当归15g，桃仁9g，红花9g，甘草3g，蒲黄9g，五灵脂9g，川楝子18g，川芎9g，枳壳9g，益母草15g，鸡血藤12g。4剂。

随访：患者述服上方4剂后，腹痛较前大减，唯经前腹部稍感不适，经期已不用针药止痛。

按语：经期腹痛多属血瘀，为实证。本例患者经期小腹疼痛甚，为瘀血阻络，不通而痛，络脉阻滞，致使血液不能循经运行，故反见经量多。其经色紫黑，有血块，亦属血瘀之象。瘀久化热，则见经期口干喜冷饮，舌红苔黄。血瘀之治宜攻宜破，用生化汤合失笑散化裁。方中川芎、当归、鸡血藤、益母草活血，桃仁、红花活血逐瘀，蒲黄、五灵脂活血止痛，香附、枳壳行气，气行则血行，佐川楝子理气止痛，其性苦寒且以泄热。全方活血祛瘀，理气止痛，为治疗血瘀痛经的有效方剂。

病案3：吴某，女，20岁，未婚。1983年6月24日初诊。

自月经初潮至今，每于经期腹痛甚剧，已达7年，平时经常头昏倦怠，纳差浮肿，腰酸痛，白带多。14岁月经初潮，周期为26～60天，经期7天，量多，开始呈淡红色，以后呈咖啡色，有瘀块，经前两天胸乳腰腹胀痛。上月用逍遥散加味数剂，经前诸症得解。就诊时正值经期，此次月经提前5天，于6月22日来潮，量多，色暗，有血块，腹痛腰痛，下肢酸痛，伴头昏倦怠、心慌气短、恶心欲吐、纳差心烦、渴不欲饮。舌红，苔白厚腻，脉软滑数（100次/分）。

诊断：痛经。证属脾虚血瘀，痰热中阻。

治法：活血祛瘀，清热化痰益气。

方药：生化汤加味。

处方：当归15g，川芎9g，桃仁9g，炙甘草6g，姜炭6g，益母草15g，牛膝9g，陈皮9g，丹皮9g，炒栀子9g，竹茹，茯苓，艾叶炭，半夏，太子参。剂。

二诊（1983年6月27日）：服前方后，经血减少，色转淡红，腹痛呕吐已止，仍头昏，倦怠，胸闷，腰痛腿软，口干心慌，口唇苍白，舌红，苔转薄黄，脉沉软。继守上方加减。

处方：藿香9g，川芎9g，桃仁9g，甘草6g，姜炭6g，牛膝9g，续断9g，杜仲9g，当归15g，郁金9g。3剂。

三诊（1983年7月6日）：月经已净1周，纳食转佳，仍头昏倦怠，目眩耳鸣，心悸气短，嗜睡多梦，渴不欲饮，眼睑及下肢轻度浮肿，腰酸痛，带下色白量多。舌红，苔薄，脉沉软，尺弱（90次/分）。此属脾肾两虚，水湿不化。治宜健脾除湿，补肾止带。

处方：陈皮9g，白术12g，茯苓皮15g，大腹皮9g，党参12g，甘草3g，生姜皮9g，煅牡蛎30g，杜仲12g，续断9g，桑寄生15g，桑白皮9g。5剂。

四诊（1983年7月20日）：服上方后，浮肿近愈，头昏气短，目眩、耳鸣均未作，月经提前3天，于7月19日来潮，量较前为少，色红，有小块，腰腹仅有微痛，小腹略有坠胀，伴倦怠心慌。舌红苔薄，脉沉弦。治以益气升阳，活血调经。

处方：当归15g，川芎9g，桃仁9g，姜炭6g，炙甘草6g，党参15g，柴胡9g，白术9g，陈皮6g，升麻9g，黄芪24g，地黄炭9g。

随访：1年后随访，自述服药后未请他医诊治，痛经未复发。

按语：痛经有虚有实。既有疼痛，则必见瘀滞，通则不痛，痛则不通。经期宜活血，故以活血通瘀为要，再结合形体气质之虚实，辨证用药。

本例患者属脾虚血瘀，痰热中阻之证。初诊正值经期，用加参生化汤以活血止痛。合二陈汤、竹茹、栀子、丹皮以清热化痰降逆。佐艾叶炭、姜炭温经止血止痛，守中有通，以治其虚滞。经来量多，加牛膝行瘀消肿，治其腰酸腿软。二诊瘀血渐化，痰热渐清，故经量转少，腹痛呕吐均止。但犹见胸闷腰痛，继续以生化汤活血化瘀，清其瘀滞，加藿香、郁金芳香化浊，续断、杜仲、牛膝兼调肝肾。三诊时经净1周，仍身肿，腰痛，头昏耳鸣，心悸气短，白带多。经后宜调补正气，以异功散合五皮饮加续断、杜仲、寄生、牡蛎等健脾除湿兼固冲任。四诊月经仅提前3天来潮，经量已减少，腰腹仅有微痛，小腹略胀，继续以生化汤养血活血调经，合补中益气汤益气升阳而愈。

本例是脾虚导致血瘀的痛经，本着经期宜活血、经后宜扶正的原则，遣方用药恰当，使7年沉疴2个月而愈。

病案4：梁某，女，39岁。1990年5月9日初诊。

患者15年前生1胎，1年后上环，月经周期一直[插图] 天，无痛经史。至1986年因经期延长而取环，用工具避孕，于1989年3月、1989年10月各行人工流产1次。近2个月来出现经期腹痛，月经量少，痛时下坠，伴恶心呕吐，腹泻，周期尚准，经期3天，经净后1～2天仍然坠痛。诊时腹胀腰痛，气短心悸，精神尚好，纳食正常。舌暗红，苔灰薄，脉弦软（72次/分）。末次月经1990年4月21日。1990年4月24日B超检查提示：子宫内膜异位症可能，盆腔囊性包块（巧克力囊肿可能）。

诊断：痛经。证属气滞血瘀。

治法：理气活血，化瘀消癥。

方药：棱香手拈汤加减。

处方：丁香9g，小茴香9g，广木香9g，青皮9g，莪术12g，川楝子9g，乌药9g，三棱12g，枳壳9g，鸡内金9g，水蛭10g，山楂15g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊（1990年8月23日）：患者服上方后经量增多，腹痛明显减轻，因故中断诊治。末次月经1990年8月14日，经量较少，腹痛未作，经净后小腹胀痛，腰胀，小便余沥不尽。舌暗红，苔薄黄，脉弦软（76次/分）。守前方加木通9g。10剂。

三诊（1990年9月13日）：月经如期来潮，量少色暗，小腹略胀坠，按之疼痛，腰胀痛。经前1周乳房胀痛，经来则消。舌暗红，苔黄，脉弦（80次/分）。方用生化汤合棱香手拈汤加减。

处方：五灵脂15g，当归24g，川芎9g，桃仁9g，益母草15g，枳壳12g，甘草3g，红花9g，川牛膝9g，乌药9g，三棱12g，莪术12g，广木香9g，蒲黄9g。4剂。

四诊（1990年9月20日）：服药3剂后量增多，小腹坠胀疼痛不明显，月经5天净，坠痛亦除，但感倦怠心悸。舌暗淡，苔薄，脉弦软。守一诊方加黄芪30g，当归12g。10剂，日1剂。

五诊（1990年9月30日）：倦怠心悸减轻，纳食增加，略有腹胀，舌脉如前，守前方，10剂。

六诊（1990年10月12日）：月经昨日来潮，量中等，较畅，小腹略痛略胀，腰略胀，经前乳胀未作，稍感倦怠，余可。舌暗，苔薄，脉弦软（74次/分）。守四诊方，4剂。

七诊（1990年10月20日）：月经5天净，除略感倦怠外，余无明显不适。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，少量白带，宫颈轻糜，子宫后位略大，不活动，压痛（-），双附件（-）。B超检查：子宫形态正常，切面内径76mm×55mm×50mm，双侧附件未见明显异常。

随访：停药3个月后B超复查，结果如上，痛经未作。

按语：刘老谓，妇女经、孕、产、乳期间，易使机体处于血常不足，气偏有余的状态，故临床气滞最为常见。患者属肝郁之体，经前经期冲脉气盛，循经上逆则乳胀，犯胃则恶心呕吐。气滞于冲任，则经血瘀滞于胞宫胞络，故经量少，小腹及腰疼痛。久则瘀甚成癥。其腹泻、气短心悸系肝气乘脾，脾虚运化失常之故。棱香手拈汤系刘老治子宫内膜异位症之痛经属气滞较重而血瘀之专方。血依气推动，得温则流通，故用丁香、小茴香行气导滞，温通气机；青皮疏肝行气；川楝子清下焦郁热且有行肝气、止痛之功；枳壳、木香理脾胃之气滞而消腹胀；三棱、莪术化瘀消癥，加入内金、水蛭，其力更强，为刘老治癥瘕常用之品；山楂祛瘀止腹痛，有“消肉积”之功；加乌药顺气温肾以止腰痛。因非经期，故去原方中之蒲黄、五灵脂、玄胡、乳没等。其疼痛较重，因而以行气化瘀为急，其脾虚不甚，可暂不顾及，故仅服5剂即效。3个月后复诊，诸症减轻，小便余沥不尽，系气机尚未调畅，影响膀胱气化而然，继续以原方为治，加木通以活血利尿。服20剂后经潮，量少，小腹略感胀坠，按之疼痛，腰胀痛，则在原方理气化瘀的基础上，加入生化汤、失笑散、红花、益母草、牛膝等以加强活血祛瘀之力，冀收“通则不痛”之效。药后果然经量增，痛胀除。五诊时感倦怠、心悸明显，系邪去而正气亏虚显露，即以一诊方加入当归补血汤，一则继续行气化瘀消癥，以期彻底根除之，一则扶正以助祛邪，邪去正安。如此1个月，经潮时基本恢复正常，经净后复查未见异常而告愈。

二、温经散寒必祛瘀

行经期间感受寒邪或淋雨涉水，平素或经期喜食生冷寒凉之物，或人工流产，产时不慎当风受寒，寒湿客于冲任胞中，血被寒凝，气失温运，瘀血内留，日久可成癥瘕，以致经行不畅，发为痛经。

临床以经前经期小腹剧痛而冷为主，温熨热敷则痛减。多有下坠，经期延后，经量少或多，有血块，块下痛缓，伴面色青白，畏寒肢冷，甚者恶心呕吐至昏厥，或腹内癥瘕，舌有瘀点、瘀斑，苔白舌暗，脉沉弦紧。治宜温散寒湿，化瘀消癥，理气止痛。方用少腹逐瘀汤加减。

方药组成：小茴香9g，当归15g，肉桂6g，玄胡10g，五灵脂15g，蒲黄9g，没药15g，干姜9g，川芎9g，赤芍12g。

畏寒者加桂枝6g，生姜9g，去肉桂；腹痛明显者选加桃仁9g，红花9g，血竭末6g，以加强活血化瘀之功；腹胀痛明显者，选加香附12g，木香9g，以增强行气活血之力；腰胀痛者加乌药9g，牛膝9g，以理气止痛；呕吐去没药，加半夏9g，藿香9g，生姜9g，以和胃降逆；夹湿者加苍术9g，茯苓9g，以除湿；腹内癥瘕者加三棱12g，莪术12g，生水蛭6g，内金9g，以化瘀消癥。

病案1：苏某，女，25岁，未婚，服装厂工人。1977年5月12日初诊。

患者15岁月经初潮时即经行腹痛，常30～40天甚至2个月行经1次，周期愈长，疼痛愈甚，痛时辗转不宁，曾有3次痛至昏厥。本次月经今日凌晨来潮，送至医院肌注654-2针剂，疼痛稍减，现口唇青紫，四肢厥冷，小腹拒按，经量中等，色暗红，脉沉弱，舌质淡，舌边有齿印。

诊断：痛经。证属寒凝血瘀。

治法：温经散寒，活血祛瘀。

方药：当归四逆汤合少腹逐瘀汤化裁。

处方：乳没各12g，川芎9g，当归9g，赤芍9g，玄胡索9g，五灵脂6g，细辛3g，蒲黄9g，吴茱萸9g，肉桂6g，姜炭6g，小茴香9g。共3剂。

二诊（1977年5月16日）：患者服药后疼痛即止，行经期常为5天，现月经将净，尚感头晕，要求继续服药，以根除痛经，脉沉细（76次/分），舌质淡红，舌苔灰黄。守上方3剂，嘱下次经前服。

随访：患者称经潮前服药1剂，经期腹未痛，二次经潮前唯恐复发，又服1剂，此后月经周期正常，经期腹部完全不痛。

按语：《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”患者症见口唇青紫，四肢厥冷，此属阳虚外寒，气血运行不利，不能温养四末之故。小腹疼痛拒按是寒凝血瘀实证。脉沉细，舌质淡有齿印，可知证属阳虚无疑。阳气素虚，寒从中生，寒主收引则血凝而瘀，不通则痛。寒愈盛则经行愈迟，血瘀久而疼痛愈烈。证属寒凝血瘀，故取当归四逆汤温经散寒，用少腹逐瘀汤活血化瘀。二方合用，标本兼治，使寒得温化，瘀血得活而收效。

病案2：刘某，女，38岁，沙隆达厂医务室医生。1995年2月25日初诊。

患者经期小腹疼痛5年，月经每推迟10天左右来潮，量少色暗，5天净，每于经前1天开始小腹疼痛，逐渐加重拒按，并有小腹、二阴、两股内侧胀坠，热敷稍有缓解，小腹发凉，全身恶寒，经净后逐渐痛止，形体偏胖，平素精神、饮食均佳。曾在某医院检查，诊为子宫内膜异位症，用假孕疗法和内美通治疗，一度痛经未作，近1年多来复发。因不愿行腹腔镜手术而来就诊。诊时正值经期第1天，量少色暗，小腹疼痛下坠较剧，面色苍白，肢厥恶寒，舌暗苔白，脉沉弦。

诊断：痛经（子宫内膜异位症）。证属寒凝血瘀。

治法：温经散寒，化瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

处方：小茴香9g，干姜6g，香附12g，当归15g，乳没各15g，川芎9g，赤芍12g，红花9g，玄胡15g，肉桂6g，桃仁9g，五灵脂15g，生蒲黄9g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊（1995年3月4日）：服上药3剂后，经量增多，疼痛下坠明显减轻，月经5天净，现无任何不适，唯小腹发凉，舌暗，苔白，脉弦。上方去香附、桃仁、红花，加三棱12g，莪术12g，水蛭6g，内金9g。5剂。

三诊（1995年3月26日）：服上药5剂后，患者按原方自配10剂制成丸剂，每天服3次，每次服12g，至今未断，无任何副反应。月经今日来潮，量稍增，小腹及二阴疼痛、股内侧下坠、肢冷均减轻，舌暗红，苔微黄，脉弦。守一诊方5剂，嘱其经净后继续服所制丸药。

四诊（1995年4月23日）：月经昨日来潮，量中等，较畅，仅有轻微腹痛下坠，四肢温暖，小腹已无发凉，精神纳食均可，微有口渴，舌脉如上。守一诊方5剂。嘱其再按原方配制丸药1料，继续服用，经期服一诊方，以观察疗效。

随访：4个月后，患者来告，共服丸药2月余，至今已潮经4次，无腹痛，故未来就诊。10天前，在原检查医院行妇科检查和B超检查，均未见异常。

按语：患者恶寒，四肢厥冷，小腹发凉，热敷痛缓，舌苔白等，均为寒邪阻遏阳气之故。血遇寒则凝，寒久则血脉凝滞而血瘀。瘀血积滞于胞宫、胞络，经血排出不畅，因而月经量少、色暗。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹。”冲脉隶属于肝，瘀滞经脉故小腹疼痛坠胀，连及二阴、两股内侧。综观此证，系由寒致滞，由滞而凝，由凝成瘀，由瘀致痛。刘老用少腹逐瘀汤正对其证，方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒；当归、川芎、赤芍活血调经；玄胡、蒲黄、五灵脂、乳没祛瘀止痛；气为血帅，气行则血行，故加香附以增行气之功；瘀血内留，不通则痛，特加桃仁、红花以加强通经下瘀之力。药后经量增而痛坠减，此通则不痛之谓。二诊月经已净，去香附、桃仁、红花等理气行血之品，加三棱、莪术、水蛭、内金以化瘀消癥，因子宫内膜异位症也属癥瘕之故。此病非短期能治愈，将该方制成丸剂服用，既可免去服汤药之苦和麻烦，又符合“渐消缓散”法则。经期守服一诊方，非经期服丸药，如此3个月，寒散血活，瘀化癥消而疼痛除，获愈。

病案3：李某，女，37岁，啤酒厂会计。1995年10月15日初诊。

患者经期腹痛4年，加重1年。月经常35～40天一潮，5～7天净，孕3胎，产1胎，人工流产2次。4年多来，每于行经期小腹疼痛，逐渐加重，甚至昏厥，月经量多，近年来常头昏倦怠，怕冷。曾在某医院检查，疑为子宫内膜异位症，建议行腹腔镜手术，患者不愿意，用中西药治疗，痛经时轻时重，近3个月来，腹痛加剧，曾2次昏厥。诊时为月经来潮第2天，腹痛剧烈，拒按，下坠，坐卧不宁，面色苍白，月经量多有块，畏寒肢厥，舌暗淡，苔白，脉弦紧。

诊断：痛经（子宫内膜异位症）。证属寒凝血瘀，兼气虚。

治法：温经散寒，活血化瘀，兼以益气。

方药：少腹逐瘀汤加味。

处方：乳没各15g，白芍15g，玄胡15g，当归12g，川芎9g，甘草6g，干姜6g，生炒蒲黄各6g，黄芪30g，五灵脂15g，肉桂6g，小茴香9g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药后疼痛稍见缓和，月经5天净。现感倦怠畏冷，纳差，舌暗淡，苔白，脉弦软。上方去乳没、炒蒲黄，加党参15g，桃仁9g，红花9g，三棱12g，莪术12g。10剂。

三诊：精神较好，畏冷减轻，其他无明显不适，舌暗淡，苔薄，脉弦软。守上方，10剂。

四诊：月经今日来潮，经量减少，腹痛下坠明显减轻，略有畏寒肢冷，精神尚好，舌暗略淡，苔白，脉弦。守一诊方5剂。

五诊：此次经期腹痛下坠较轻，经量中等，5天净，其他尚好。舌暗略淡，苔薄，脉弦软。二诊方加土鳖10g，10剂，制成丸药，每次12g，日3次，饭后服。

六诊：月经来潮第2天，量中等，较畅，腹痛下坠未作，仅感小腹轻微不适。无畏寒，肢温，精神较佳。舌略暗，苔薄，脉弦软。守一诊方3剂，经净后继续服丸药，服完后停药观察效果。

3个月后患者来告，月经来潮3次，腹痛未作，要求按原方再配制丸药一料。

随访：1年后得知，患者月经一直正常，偶有小发，自服丸药即止，曾在某医院检查，未见明显异常，现在身体较健康。

按语：患者痛经4年，系由血瘀所致。瘀血未去，反而渐积而甚，因而逐渐加重。瘀滞胞宫胞络，经血排出不畅，故腹痛拒按下坠；其经量多，为瘀留胞中，血不循经之故；阳气不得伸，故腹痛加剧，面色苍白，畏寒肢厥，甚至昏厥。由于病程较久，经血量多，以致气血亏虚，所以近年来头昏倦怠。刘老用少腹逐瘀汤以温经散寒，化瘀止痛，加黄芪益气，合当归而补血，加白芍、甘草以养肝血，缓肝急而止痛，药后小效。二诊时经已净，虚象显露，去乳没之碍胃，炒蒲黄之止血，加党参以增益气之力，增桃仁、红花、三棱、莪术以加强化瘀消癥之功。全方祛邪不伤正，益气既可补虚，又增强了运血之力，促进血活瘀化癥消。药后正气渐复，寒邪渐去。四诊时，经量减少，腹痛下坠明显减轻，略有畏寒肢冷，此时，已见显著效果。守一诊方为治，经净后按二诊方加土鳖以增搜剔经络之功，制成丸剂以缓图之，经期则服一诊方。如是3个月，告愈，身体健康。

三、甘温辛散脉络通

禀赋薄弱，脾肾阳虚，生化之源不足。冲任气血不充，胞脉失于濡养，阳虚不仅生内寒，外寒亦易侵犯，寒性收引，经脉拘急，以致冲任胞宫血行涩滞，经行不畅，不荣不通而痛。

临床以经期小腹疼痛喜按，喜热畏凉，痛甚则面色苍白，大汗淋漓，舌淡苔白，脉沉细无力为共有症状。

总的治则为温经散寒、养血活血止痛。刘老常用下列三方辨治：

1.当归建中汤

脾阳不足，气血虚少，胞宫胞脉失于温养而血滞痛经者。其证候特点是：经期经后小腹拘急疼痛或绵绵隐痛，经期推后，量少色淡。平时面色苍白，吸吸少气，食欲不振等。舌淡，有齿痕，苔薄，脉沉无力。治宜温中散寒，养血通脉。方用当归建中汤加减。

方药组成：当归12g，桂枝9g，白芍18g，炙甘草6g，饴糖30，生姜9，大枣12枚。

加减法见后。

2.当归四逆散

血虚里寒，复感寒湿之邪，经脉滞涩之痛经者。其证候特点是：经期小腹冷痛，月经量少，色暗或夹血块，唇青面白，形寒肢冷，或恶寒身痛。舌淡暗，苔白，脉沉弦细软。治宜温经散寒，养血化瘀。方用当归四逆散加减。

方药组成：当归9g，桂枝9g，白芍9g，细辛6g，炙甘草6g，木通6g，大枣12枚。

寒甚而呕者加吴茱萸9g，生姜9g。其余加减见后。

3.温经汤

阴血不足，冲任虚寒，胞宫胞脉瘀滞之痛经者。其证候特点是：经期腹痛，恶心，甚则呕吐，汗出头晕，月经量或多或少，色红或暗红有血块，口干唇燥。舌红或淡红，苔薄白，脉弦软或沉细。治宜温经散寒，养血益气，活血止痛。方用温经汤加减。

方药组成：当归9g，桂枝6g，吴茱萸9g，川芎9g，白芍9g，党参9g，阿胶9g，丹皮9g，半夏9g，麦冬9g，炙甘草6g，生姜9g。

口唇不干燥去麦冬之润燥，无恶心呕吐去半夏之降逆。其余加减如下。

4.三方共同之加减法

腹痛剧而胀者，可选加高良姜6g，香附12g，枳壳9g等，以理气散寒止痛；兼腰骶冷痛者，可选加续断9g，杜仲9g，补骨脂9g，鹿角霜9g等，以温补肾阳；腰胀痛甚者，加乌药9g，以理气除胀；气短乏力者，加黄芪30g，以益气补虚；腹痛甚，经血夹块，舌暗或有瘀点者，酌加蒲黄9g，五灵脂15g，桃仁9g，红花9g，以化瘀止痛；兼经前乳胀者加柴胡9g，香附12g，以疏肝理气。

5.病案举例

病案1：李某，女，22岁，未婚，钟祥县第一招待所服务员。1976年12月17日初诊。

患者17岁月经初潮，自行经以来，月经周期一般延后10～15天，每次行经前后和行经期，小腹绞痛甚剧，疼痛从经前3～4天开始，以经后7～10天为最甚。经来量少，腰痛如折，手足发冷，得热则痛减，痛时服止痛片无效，每因痛经半月不能工作，现月经方尽，感腰腹痛剧，肢冷畏寒，脉沉弦虚缓（60次/分），舌质淡，舌苔薄。

诊断：痛经。证属虚寒痛经。

治法：温中散寒，佐以活血理气调经。

方药：当归建中汤加味。

处方：高良姜6g，桂枝9g，白芍18g，生姜9g，炙甘草6g，大枣9g，乌药9g，香附12g，当归24g，吴茱萸9g，蒲黄9g，五灵脂9g。2剂。

二诊（1976年12月19日）：患者服上方后，今天腹痛缓解，腰痛亦明显减轻，畏寒减轻。现感四肢软，带下少许，色白质清稀，脉沉弦虚缓（60次/分），舌质红，舌苔薄。方既获效，再守前方，桂枝加至12g，以增强其温阳之力。3剂。

三诊（1976年12月22日）：上方服完后，患者小腹及腰部疼痛大减，手足转温，现无不适感，脉沉弦缓，较前有力（62次/分），舌质淡红，舌苔薄。患者初潮即痛经畏寒，属肾阳不足，经以上治疗后气得疏，血得行。此时乃温肾暖宫，以善其后。右归饮加减主之。

处方：鹿角霜9g，肉桂6g，附片12g，熟地黄18g，枸杞12g，杜仲12g，甘草6g，吴茱萸9g，当归15g，补骨脂9g，菟丝子9g，山药18g。4剂。

随访：患者于1977年3月12日来函称，服完上方后，月经来潮不再剧痛难忍，仅小腹偶有轻微隐痛，经期如释重负，经前后亦无不适感，不再因痛经而请病假。

按语：月经初潮即痛经，一般为脾肾之阳不足，寒从内生，寒凝血瘀，脉络受阻所致。本例患者从月经初潮起已痛经6年，痛时畏寒喜暖，病为阳虚寒盛，因血为寒凝，流行不畅，阻于脉中，则不通而痛。脾主四肢，脾阳虚则四肢发冷，腰为肾之外府，肾阳虚则腰痛如折。脾阳虚不能生血，故经来量少，肾阳虚不能温煦胞宫，又为不荣而痛。其脉虚缓，舌质淡是阳虚无疑。治法宜温中散寒，活血理气镇痛，拟当归建中汤加味。方中桂枝温经散寒，吴茱萸温中镇痛，良姜、香附（良附丸）行气止痛，蒲黄、五灵脂活血止痛，当归、白芍养血调经，乌药、香附理气调经，气行则血行，生姜、大枣、炙甘草辛甘而温，益气散寒，引诸药入脾温阳，具有协调诸药作用。全方温中散寒，有补有通。服药2剂，痛经缓解。二诊时将桂枝加至12g，以增强温通之效，使寒得温，气得疏，血得行。三诊腰腹疼痛大减，手足转温，即宜温补脾肾以调其经，用右归饮加减，温脾暖肾以善其后。

大凡痛经，痛在经前、经期为实，痛在经后属虚。本例患者经前剧痛，但以经后疼痛尤为剧烈，且持续至10天之久，细审其因，是以虚为主，虚中有实之证。

病案2：邓某，女，21岁，未婚，江陵县八宝乡卫生院护士。1977年10月30日初诊。

患者月经周期正常。13岁月经初潮时即痛经，但疼痛不甚，近6年行经期腹部绞痛甚剧，痛时恶寒肢冷，唇青面白，辗转不宁，自谓疼痛时在床上翻滚。痛时经来量多，经净则痛止。每次经行肌注度冷丁、异丙嗪亦只能暂时缓解疼痛，数小时后疼痛复作。历经本地各级医院中西医多方治疗无效，经人介绍到本院求治。末次月经10月22日，6天净，现无特殊不适，右脉微细，左脉弦细软。舌质淡红，舌苔薄黄。

诊断：痛经。证属寒凝血虚血瘀。

治法：温经散寒，养血通络止痛。

方药：当归四逆汤加减。

处方：高良姜6g，当归15g，桂枝9g，甘草6g，生姜9g，大枣15g，吴茱萸9g，细辛3g，木通6g，香附12g，白芍18g。5剂。

二诊（1977年11月25日）：患者自谓，连服上方8剂，本次行经腹痛大减，行经期工作如常，要求继续服药。末次月经11月22日，今天未净。脉细弦软，舌质红，舌苔灰色。药既应手，继守前法。上方加乌药9g，桃仁9g，益母草15g，以增强行气活血之力。

随访：患者诉服药后经来再不疼痛，经行顺畅，经期工作如常。

按语：《妇人大全良方》说：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”本例患者月经初潮即痛经，是阳气不足，寒从内生所致。脉微细，属阴阳气血俱弱。恶寒肢冷，属阳气外虚，不温四末。

由于长期在农村工作，容易感受风寒之邪，寒邪入内，胞络积冷更甚，寒愈凝，血愈瘀，所以经来小腹剧痛，痛时经量反多者，是瘀血阻滞经络，血不循经而然。经净而痛止者，是瘀血已去，血液已经正常运行。手足厥冷，唇青面白为寒凝。脉细，舌质淡红则属血虚。病由寒凝、血瘀、血虚所致，治宜温经散寒，养血活血，通络镇痛为法，取当归四逆汤加减治之。方中当归、白芍养血，甘草、大枣扶正，桂枝温经散寒，细辛散寒止痛，木通通络，加吴茱萸、生姜温中散寒，吴茱萸又有止痛之功，佐良附丸理气散寒止痛。经前连服上方8剂，寒得温化，胞络疏利，故月经来潮时疼痛大减。二次就诊时已行经5天，但未干净，乃于原方之中加乌药、桃仁、益母草，以增强行气活血祛瘀的作用。患者小腹剧痛，在于瘀血，瘀血的形成在于寒凝，寒是本，瘀是标，故全方以温经散寒为主，寒得温化，瘀血自然流通。所用镇痛药，也以辛温散寒为主，如加吴茱萸、良姜、细辛等即是此意。其养血活血，虽然在所必用，乃属佐使之品。此是温经散寒，养血活血法。

病案3：张某，女，24岁，未婚。1985年7月2日初诊。

18岁月经初潮，每次经期小腹疼痛，恶冷，喜热敷，痛甚则呕，经潮2天后则痛渐缓，量少色暗红，每当经潮疼痛不能上班。平素腰酸耳鸣，倦怠无力，纳少便秘。月经周期为28～40天，经期3天，末次月经6月26日。脉沉弦软（80次/分），舌红苔灰。

诊断：痛经。证属阳虚胞寒，血虚血瘀。

治法：温经散寒，养血祛瘀。

方药：金匮温经汤加味。

处方：益母草15g，当归9g，白芍9g，肉桂6g，干姜2g，吴茱萸9g，川芎9g，党参15g，麦冬9g，丹皮9g，柴胡9g，甘草3g，阿胶9g（兑），半夏9g。5剂。

随访：3个月后随访，患者服上药5剂后，7月27日经潮时，无任何感觉，精神较好。后又来2次，只错后1天，仅轻度不适而已。

按语：原发性痛经，往往虚中夹实，实中有虚。本例患者胞脉失于温煦，寒凝血瘀，脉络拘急，故经量少，色暗红，小腹剧痛，恶寒而喜热敷，寒阻冲任，冲气上逆，故痛甚而呕，均属肾阳不足，血虚血瘀之故。金匮温经汤温经散寒，养血活血，为对证良方，又选加柴胡、益母草开郁调经，故疗效显著。

四、小结

痛经一病，全虚者少见，夹实者较多，常见的是虚中有实，实中有虚，多以痛在经前为实，痛在经后为虚，此是指一般而言。临床经后腹痛有之，但不常见，因其为绵绵隐痛，又在经净之后1～2天即逐渐消失，因而求诊者少，故全虚者少见。刘老认为，痛经性质，不可仅以一项为凭，须全面合参，才能辨清其虚实寒热，以及在气在血。一般痛经发生在经前属实，发生在经期将净之时，或延至经净之后为虚。掣痛、绞痛、刺痛、剧痛为实，隐痛、空痛、痛轻属虚。拒揉拒按属实，喜揉喜按属虚。得热痛甚属热，得热痛减属寒。经血暗红有块属实，经血淡红质稀属虚。胀甚于痛为气滞，痛甚于胀为血瘀。再则，痛经寒证多而热证少，因血得寒则凝涩，得热则流通，通则不痛也。临床亦可见到热者，一是气滞血瘀，日久化热，其热属标。如“理气活血有侧重”之病案1，其治以理气活血为本，兼用丹皮、栀子治其标热。若寒凉过用则反滞其气血，痛经难愈。一是感受湿热之邪，与血相结而成瘀者，其痛在平时，只是经期加重，其治须在平时，经期只是治标，湿热瘀血清化于平时，则经期不痛也。总之，应如明代张景岳著的《景岳全书·经期腹痛》所说：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。”

寒凝血瘀，多属继发性痛经，以已婚的中年妇女为常见，多为器质性病变，如现代医学的子宫内膜异位症、盆腔炎等。如“温经散寒必祛瘀”之病案2、病案3。虚寒痛经多属原发性痛经，以未婚或已婚未孕女子为常见，多为功能性，如“甘温辛散脉络通”之病案1、病案2、病案3，器质性病变者亦有之。肝郁气滞血瘀之痛经则介于寒凝、虚寒两类之间，既有已婚中年妇女，如“理气活血有侧重”之病案1、病案4，也有未婚少女，如“理气活血有侧重”之病案2、病案3。

气滞血瘀之痛经，有气滞较重或血瘀偏甚之别，气滞者应以行气为主，兼以化瘀，常在经前为治，如调经Ⅰ号方，血瘀者以活血化瘀为主，兼以理气，多在经期用之，如生化汤，二者均重，行气化瘀并施，故理气活血有所侧重。有热者兼寒之，有寒者兼温之，兼虚者辅以益气养血。寒凝血瘀之痛经，重在温经散寒，但必须化瘀止痛，刘老以少腹逐瘀汤为代表方。若属子宫内膜异位症或有癥瘕者，非短期可能治愈。控制痛经之后，每用丸药以缓图治本，经期用汤药以止其痛，待以时日，可望获愈。虚寒痛经，以脏腑亏虚，气血生化不足为痛经基础，有人提出“不荣而痛”，当以温阳养血为大法，以荣养胞宫、冲任。然既有疼痛，必兼瘀滞，刘老认为，属不荣不通而痛，应在温阳养血的同时配以辛散通络，以冀荣其冲任，温其胞宫，通其经脉，以治其痛，即所谓甘温辛散脉络通也。刘老所用虚寒痛经之方均以桂枝为主药，取其温阳通络之功，并以当归、白芍养血活血为辅，更以甘草、大枣补益中气，且白芍配甘草缓挛急而止痛。此为三方之同。然而当归建中汤功在温中养血，以补虚为主；当归四逆汤重在温经散寒，以通脉为主；温经汤功在温经养血，活血益气，其证又属寒热错杂，组方温润并举，通补兼施，独具一格。此是三方之异，临床须仔细辨证用之。

青少年正值生长发育时期，气血日盛，其痛经治愈后可勿再药。然体虚、肝郁、血瘀等一时难以恢复和未彻底根除者，仍要注意继续调治。肝血虚少者，宜养血调肝；脾阳不足者，宜温脾益气；肾气亏虚者，宜温肾益精；气滞血瘀者，宜疏肝理气，活血化瘀。如是既可治愈痛经，又能促进生殖功能，防治不孕不育。

刘冠军经验

一、病案举例

病案1：党某，25岁。1978年4月18日初诊。

月经15岁初潮，从18岁起，因受凉每月月经来潮时小腹胀痛，牵连腰胁，痛不可忍，22岁结婚，至今未孕。近日经期将至，小腹胀痛不可忍。

患者脉来弦数，面色潮红，问知月经来潮，色紫量少，并有瘀块，平素黄带较多，有腥臭味。诊为寒凝血瘀，阻于冲任所致经前腹痛。遂为之针关元，行补法，温针，次髎（双）、三阴交、太冲，均行泻法，留针15分钟，每日1次，内服散剂1剂，脐部填药灸之。经治3个月（月经来潮前3天治疗，连治6日），月经再至，仅有轻度腰酸、少腹微胀，经血鲜红，遂停药。观察6个月，痛经未作。后因停经2个月、恶食呕吐来诊，知痛经痊愈，现作孕吐。

病案2：陈某，34岁。1978年4月3日初诊。

患者系洗衣工人，行经腹痛已达10年之久。近日因洗衣受凉、过劳，而适临经期，则经行腹痛，兼发腰酸。

患者发育正常，营养一般，面淡黄，苔薄白，脉弦细，问知腹痛喜按，经色暗红，量少兼有血块，据此，知系肾阳不足，寒湿盘踞胞宫，致使经血受阻，不能应时而下所致痛经。治宜暖胞宫、壮肾阳、逐瘀血，使之通则不痛。针肾俞、中极、三阴交、十七椎下，并在中极穴处温针灸5壮，留针15分钟。次日腹痛减，月经排出顺利，唯仍有腰酸，知胞宫经血排出通畅，但肾气不足，任冲虚损，乃针命门、腰阳关、三阴交，均加温针，连施2日。二诊腹痛止，腰健而愈。

按语：痛经以临经腹痛为主症，常由淋雨、饮冷、受寒、气郁所引起。昔时论治，分经前痛为实邪，属气血瘀滞；经后痛为虚邪，属气血虚亏。实践证明，不尽如此，应以现症为主。正如《景岳全书·妇人规》中所说：“凡妇人行经作痛，夹虚者多，全实者少，即以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者，亦每拒按，故于经前亦常有此症，此以气虚血滞，无力流通而然。”据此，临床不限于经前、经后。一般实邪为患，气血瘀滞，必见腹痛胀重，经血不畅，或紫黑成块，脉实拒按。虚邪为患，气血不足，必见腹痛绵绵，喜按脉弱，经血色淡。

二、常用治法

1.汤剂

加味四物汤：当归15g，川芎10g，白芍15g，生地黄15g，丹参15g，香附10g。水煎服。

血热，加牡丹皮、赤芍，倍生地黄。血虚，加阿胶，倍当归、熟地黄。气虚，加党参、黄芪。虚寒，加炮姜、附子、吴茱萸。血瘀，加桃仁、红花、刘寄奴。实热，加黄芩、大黄，兼服下瘀丸。气滞，加川楝子、玄胡、乌药、紫苏梗、柴胡、白芍。腰骶痛，加川续断、杜仲、狗脊、桑寄生、菟丝子。白带异常，加白茯苓、白果、益智仁、车前子。

2.外用药

填脐止痛散：肉桂15g，红花15g，当归15g，炮姜15g，附子15g，广木香10g，冰片0.5g。

混合为面，取少许药物，放脐孔中，外用胶布盖好，或用姜片盖好，加灸至脐中知温为止。

3.针灸治疗

针灸取穴：次髎（双）、关元、归来（双）、三阴交（双）、十七椎下。

先取关元、归来，均行补法，留针15分钟，再取三阴交行泻法，最后针十七椎下、次髎，行泻法。一般可在行经前3天进行治疗，效果显著。

因气滞者，加太冲、行间，行泻法；因寒所致，加灸脾俞、肾俞；因瘀作痛，加天枢、血海，均行泻法；兼腹胀加四满；胁痛加阳陵泉；胸闷加内关；腰痛加腰阳关、志室。

许玉山经验

一、气血滞于胞中，血府逐瘀主通

肝气不舒，血不得随气而疏泄，冲任经脉不利，经血滞于胞中而见经前或经期小腹胀痛，经色黑有块，行经量少，胸胁作胀，舌质紫，脉沉弦或沉涩。血府逐瘀汤加减治之。

方药：当归12g，川芎8g，赤芍10g，红花10g，桃仁8g（去皮尖炒），香附12g，广木香5g，枳壳10g，泽兰叶12g，元胡，川牛膝，甘草。

若气滞夹寒者加乌药、小茴香，散寒暖下元而止痛；如血瘀夹寒者加紫油桂、炮干姜、艾叶，行血暖胞宫，但紫油桂用量宜少；如兼食滞者加神曲（炒）、麦芽（炒）；肥人痰多者加半夏（姜炒）、橘红、茯苓；滞而兼热者，凉血调经汤治之（当归、川芎、生地、川黄连、粉丹皮、郁金、元胡、炒桃仁、红花、白芍、香附、丹参）。

病案：寇某，女，20岁。

近年每经前三五日或经期小腹胀痛，有时阵发疼痛如刀割，卧床休息或服止痛药暂时缓解，经量少，滴沥不畅，血色紫黑有块，胸胁作胀，憋闷不适，舌质紫暗，脉沉弦而涩。宜调气活血，行瘀止痛之剂。

处方：当归12g，川芎9g，红花5g，鸡血藤12g，泽兰叶12g，丹皮9g，赤芍12g，桃仁8g（炒），元胡12g，香附10g，枳壳10g。

上药于经前10日服之，每日1剂，连服2个月，药后第1个月痛轻，至第2个月疼痛若失矣。

二、寒湿客于胞宫，温经除湿勿久

久居潮湿阴寒处或经期涉水感寒，寒湿伤于下焦，客于胞宫，经血为寒所滞，则于经前或行经时小腹冷痛，按之愈痛，经量少，色黑有块或如黑豆汁，舌质紫，苔白腻，脉象沉紧。温经除湿汤主之。

方药：当归12g，白芍12g，吴茱萸6g，赤苓9g，苍术9g，桂枝6g，党参12g，川芎6g，泽泻9g，猪苓9g，粉丹皮9g，川牛膝9g，甘草5g。

本方温而不燥，攻而不伐，补而不滞，用之得当，甚有良效。如经量多加杜仲炭，去牛膝、粉丹皮。

病案：尹某，女。

4年前经期冒雨涉水，感受寒邪，后每逢经期小腹冷痛，喜温喜按，痛时牵引腰部，不能工作，月经后期量少，色紫有块。痛时腰腿憋胀不舒，腹冷，舌质紫暗，脉象沉涩。予温经散寒，祛瘀止痛之剂。

处方：桂枝5g，乌药10g，吴茱萸5g，香附10g，当归12g，川芎9g，红花6g，泽兰叶12g，川断12g，枸杞12g，杜仲10g。

嘱于经前1周服上方5剂，复诊腹痛较前明显减轻，月事30日来潮，量尚可，色红稍带血块，舌质紫暗渐有回转，脉沉细尚有涩象。再拟温经调气祛瘀治之，服3剂，寒邪散，气血行，痛经告愈。

三、血弱绵绵作痛，补益更以疏通

素日气血不足，或久病大病之后，气血两亏，阳气不振，胞脉失养，即于经期或经后小腹绵绵作痛，喜按，面色苍白，四肢倦怠，懒言音低，月经色淡量少而质清，舌胖大而淡，苔薄，脉虚软。宜补益气血，理气止痛之剂治之。

方药：黄芪12g，人参6g，当归12g，川芎8g，熟地黄12g（砂仁水炒），白术12g，茯苓10g，广木香3g，香附10g，白芍12g，生山药12g，杜仲10g，阿胶12g，炙甘草5g。

血海空虚责之肝肾。禀赋素弱，或房事过多，肝肾亏损致精亏血少，冲任不足，血海空虚，见经后小腹虚痛，经来色淡量少，腰膝酸胀，舌淡红，苔薄，脉沉细无力。益肾调肝汤治之。

方药：当归12g，白芍12g，熟地黄12g，阿胶12g，山萸肉12g，生山药12g，巴戟肉10g，何首乌12g，乌药10g，甘草5g。

若腰痛甚加炒杜仲10g，川断12g；腹两侧痛加小茴香10g（炒），橘核12g（炒），胡芦巴8g；两胁胀痛加青皮10g，元胡10g；夜尿多加桑螵蛸12g，益智仁12g，川断12g；气虚者加黄芪12g，党参12g。

另有验方：理气活血汤，用治行经前腹痛，腰酸困而沉，经水色黑有块。

方药：元胡9g，制香附9g，乌药9g，红花6g，桃仁6g。

水煎服，日2次，4剂痛可止。

何任经验

月经期少腹痛，或痛在经前，或痛在经后，或痛引腰骶，甚者昏厥，呕吐，腹泻，肢冷等，其主要病机为气血通行不畅。原因有气滞血瘀，寒湿凝滞，气血虚弱，肝肾亏损等。

宋代陈素庵谓：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也，法当行气和血，宜调气饮……妇人经正来而腹痛者，血滞也，法当行血和气，宜服大玄胡索散……妇人经行后腹痛者，是气血两虚也，法当大补气血，以固脾胃为主，或余血未尽，加行滞药一二味，可服三才大补丸。”

清代林羲桐论经痛谓：“有经前身痛拘急者，散其风；有经前腹痛畏冷者，温其寒；气滞者，行其滞；血瘀者，逐其瘀；气血瘀结者，理其络；癥瘕痞胀者，调其气血；虚寒急痛者，温其里；痛在经后者，补其虚；一切心腹攻筑，胁肋刺痛，月水失调者，和其肝；经滞脐腹痛不可忍者，导其壅。”

何任教授治痛经，不主张分型太繁，认为辨清虚、实、寒、热即可。就临床体会言之，虚证痛经属于功能性者为常见，中药之治愈率较高；实证痛经多有器质性改变，如子宫过于前屈或后倾，子宫颈管狭窄等，中药治疗之显著有效率相对较低。治痛经基本方为金匮当归芍药散加减，以当归、白芍、延胡、制香附为主，视其寒、热、虚、实适当加味。虚者加黄芪、川断，实者加木香、川楝子、川芎，寒者加木香、小茴、苏梗，热者加丹皮，白芍易赤芍，血瘀者加蒲黄、五灵脂。血瘀明显而喜热者则用少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡、没药、当归、川芎、桂心、赤芍、生蒲黄、五灵脂）为主，多能收到明显之温经、止痛、逐瘀效果。较轻之痛经，或因学习工作服煎剂不方便者，冲服益母膏亦能调达气血而止痛。

病案：王某，女。1971年12月30日初诊。

经行腹痛，腰酸，畏寒尤以背部为甚，苔光脉弦，以祛瘀止痛为治。

处方：蒲黄6g，五灵脂6g，干姜3g，当归9g，小茴香1.5g，白芍9g，川芎4.5g，制香附9g，没药3g，延胡9g，桂枝4.5g。5剂。

此案以少腹逐瘀汤加制香附，5剂而寒散，瘀去，痛止。虽苔光而未投滋阴生津之品，瘀去而气机调达，血行畅通，津液上承，苔渐复生。

宋健民经验

痛经，是指妇女在经行前后或正值经期出现小腹剧烈疼痛，甚至痛引腰骶部，严重者常伴有面色苍白、冷汗淋漓、手足厥冷、恶心呕吐等症。一般认为“经前多实，经后多虚”，现在分原发性和继发性两种，临床常见的有子宫内膜异位症和子宫腺肌病等。其发病原因临床所见多为气滞血瘀、血虚寒凝。当以活血散寒，行气止痛为治。笔者自创“痛经宁”一方，运用后效果良好。药用三棱、莪术、乌药、延胡索以行气止痛，刘寄奴、当归、赤芍、白芍、熟地黄、肉桂、牡丹皮以活血散寒。

一、痛经宁的运用

组成：三棱、莪术、乌药、熟地黄（月经量多可改为生地黄）、当归、赤芍、白芍、刘寄奴、牡丹皮、肉桂、延胡索。

用法：水煎经行前服，每日1剂。

主治：痛经。

加减：腰痛加黑豆、杜仲；恶心呕吐加生姜，甚者加代赭石；乳房胀痛加郁金、香附、橘叶、川芎；头痛加菊花、白芷；小腹冷痛加吴茱萸、小茴香。

二、验方

1.桂枝桃仁汤（《济阴纲目》），组成：桂枝、炒白芍、生地黄、桃仁、甘草（炙）、生姜、大枣（去核），水煎服。痛甚加延胡索。本方对因经行受寒而引起痛经呕吐者甚效。

2.红糖50g，生姜3片，热黄酒冲服。

三、病案举例

病案1：张某，女，34岁，莱阳人。1991年7月1日初诊。

每于经行时小腹坠胀疼痛，甚则痛不欲生，经期过后即如平人，伴见腰痛，大便秘结，已治疗6年未愈，故来就诊。检查其人精神尚佳，身体健康，脉弦，舌胖，质暗，苔白，月经按期而至，量多，色暗红，有块，痛经时有大便秘结、腰痛等症。诊为气滞血瘀，郁久化热伤阴。治宜活血化瘀，行气止痛，养阴。方用痛经宁加减。

处方：三棱9g，莪术9g，乌药9g，刘寄奴30g，当归15g，延胡索15g，赤芍30g，白芍30g，生地黄30g，肉苁蓉15g，黑豆30g。水煎服。

每月在经行前服5剂，服3个月即愈。

病案2：田某，女，19岁，莱阳人。1992年6月1日初诊。

每次行经则小腹疼痛，痛甚则恶心呕吐，月经量稍多，有块色红，怕凉，脉弦，舌赤，苔白滑。诊为寒凝血滞，瘀而化热。用桂枝桃仁汤加减。

处方：桂枝10g，赤芍30g，白芍30g，甘草6g，生地黄30g，桃仁4g，延胡索15g，竹茹15g，半夏6g，生姜6g。水煎服。

连服5剂即愈。

病案3：陈某，女，47岁，莱阳西关人。2000年8月24日初诊。

患子宫腺肌病4年多，久治不愈，经我校辛老师介绍来诊。主要症状是痛经，每逢月经来潮，小腹剧烈胀痛下坠，而且月经淋沥10多天，时有血块，腰痛，大便秘结，小便黄，头晕，脉弦，舌赤，苔黄。诊为气滞血瘀，肾虚湿热下注。治以痛经宁加减。

处方：何首乌30g，川断15g，肉苁蓉12g，瓜蒌仁30g，滑石30g，枳壳9g，檀香9g，菊花10g，川楝子15g。水煎服。3剂。

二诊（2000年9月21日）：再服上方5剂，症减，唯又见黄带，上方加土茯苓，继服10剂痊愈。

病案4：李某，女，14岁，学生。

自13岁月经初潮时，即开始痛经，每服止痛药或元胡片即能好转，近几个月每次来月经量多色红有块，小腹胀痛，甚则呕吐，汗出，面色[插图] 白，现正值经行，痛苦面容，脉弦涩，舌胖暗，苔白。诊为气虚血热，气滞血瘀。治以痛经宁加减。

处方：黄芪30g，生地炭15g，益母草30g，泽兰9g，蒲黄15g，黑豆30g，生姜3片。水煎服。

5剂痛即止。继服上方5剂，痛经再未复发。

李寿山经验

病案：孙某，女，43岁。1986年4月20日初诊。

患者14岁月经来潮，生育1胎，人工流产2次。自2年前始，经期错后，每届经期，乳房胀痛，继则少腹冷痛坠胀，痛不可忍，服止痛药不能止，注射强痛定或杜冷丁始可暂缓。某院妇产科确认为子宫内膜异位症，行刮宫术治疗效不显，且经行不畅，色紫黑有块如筋膜，块下痛减，月经常淋沥不断，用止血剂始止。下次经来仍如故，如此周而复始，恶性循环，病情日渐加重，已导致继发贫血，甚苦。平日有头眩耳鸣，纳呆食少，倦怠乏力，腰膝酸软，面色不华，眼周晦暗，舌质淡，有紫气，舌下络脉淡暗细长，脉象细涩。

辨证：痛经伴有乳胀，少腹冷痛，经来有块色紫，血行不畅，淋沥不断，舌有紫气，脉涩，是肝郁气滞、胞寒血瘀之证。

治法：疏肝理气，温经化瘀。

处方：当归15g，川芎30g，香附15g，元胡15g，官桂6g，炒小茴香7.5g，五灵脂15g，炮姜6g，益母草20g，橘核15g，黄酒引。水煎服。

时值经前1周，进药6剂，此次经期，腹痛大减，但经水淋沥不断。

处方：全当归50g，川芎15g，香附15g。黄酒引，水煎服。3剂，日1剂。

患者服药后经水畅行，6日血止，据云2年来本次月经最佳，既畅且痛减，按期而止。嘱其平日服加味逍遥丸，日2剂，经前1周按上法服药，经水不畅加服芎归汤2～3剂，按法治疗3个月经周期，病告痊愈。

随访半年，一切良好。

按语：痛经大体说有虚、实二证。虚者阴阳气血不足，冲任脉虚；实者气滞血瘀，痰湿寒凝，冲任脉阻。但临床上往往虚实夹杂为多。本案证系肝郁气滞，胞寒血瘀，实多虚少，故方中用当归、川芎、益母草养血活血，祛瘀调经；香附、元胡、橘核疏肝理气，气畅则血行；小茴、官桂、炮姜温经祛寒，促进血行以定痛；配五灵脂既能行血止痛，又能止血调经。经行不畅兼用芎归汤加香附，理气化瘀以调经。平日服逍遥丸，意在疏肝理脾以调经。更妙在按时用药的周期疗法，经前用温经理气祛瘀药，重在调经止痛；经期用理气化瘀药，重在祛瘀生新；经后用疏肝理脾药，重在燮理内脏，调理气血，寓有治本之意。此种周期用药法，适用于妇科月经不调各证。

李翰卿经验

一、寒多于热，实多于虚

痛经为妇科常见病，为伴随月经周期而出现的下腹疼痛。李老认为，临证寒多于热，气滞血瘀证多，故多表现为胀痛、冷痛，其痛有轻有重，疼痛剧烈者伴手足厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，甚或虚脱或昏厥。正如《格致余论》中所云：“将行而痛者，气之滞也，来后作痛者，气血俱虚也。”故当根据疼痛发生的时间、性质辨其寒、热、虚、实属性，以及在气、在血的不同。痛在经前有实、有寒，痛在经后有虚、有寒；痛如针刺者为热、为血瘀，绞痛为寒，隐痛为虚；持续痛者为血瘀，时痛时止为气滞；喜按为虚，拒按为实；得热痛减为寒，得热痛增为热。据胀与痛之轻重辨气血并病之因果，胀甚于痛者为气滞阻血之证，痛甚于胀者为血凝碍气之证，反映了气血相互为用的生理机制。然临证不可以一项为凭，应结合月经色、量，全身兼症，舌脉及体质情况加以分析归纳，知常达变，务求于本，意即“此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也”。

二、痛经之治，调气和血

痛经之发病，乃因六淫、七情、饮食起居失调所伤等致病因素乘经期或经行前后气血骤变之时影响冲任胞宫，使得经血流通受碍，不通则痛，或胞脉失于濡养，不荣而痛，皆为气血失于调畅之故。治疗视其寒、热、虚、实及轻重缓急的偏重，在温补攻清总则的指导下，或温经散寒，或清热活血，使血行畅利，或补气养血活血，使气行血行。血凝碍气者，活血为主，气滞阻血者，理气为主。理气药物多用柴胡、乌药、香附、砂仁等，养血活血多用四物汤及失笑散等。痛在经前或经期，为气血凝滞，治宜疏通气血，方用活络效灵丹加元胡、香附，兼寒者，酌加官桂等温性药。经期腹胀甚于腹痛者，为气滞碍血证，治宜理气活血，方用加味乌药汤，药物组成为乌药、砂仁、木香、元胡、香附、槟榔各等份，生姜作引。腹痛甚于腹胀者，以活血为主，方用失笑散或琥珀散，琥珀散药物组成为熟地黄、赤芍、当归、三棱、莪术、刘寄奴、丹皮、元胡、乌药、官桂、生姜。经前下腹冷痛，为寒邪入侵，经血被阻，治宜祛寒行血，方用桂枝汤或《证治准绳》之吴茱萸汤，后者药物组成为当归、肉桂、吴茱萸、丹皮、半夏、麦冬、防风、细辛、藁本、干姜、茯苓、木香、炙草。经后下腹冷痛者，为血虚兼寒，治宜补血祛寒，方用当归建中汤或金匮温经汤。

三、病案举例

病案：张某，女，36岁。1959年6月12日初诊。

患者经前少腹、乳房胀痛，大腿憋困有冷感10余年，经色紫，有块，便干，舌苔薄白，脉弦。

处方：乌药7.5g，砂仁4.5g，草蔻4.5g，元胡6g，木香4.5g，香附6g，槟榔7.5g，生蒲黄4.5g，五灵脂4.5g，甘草3g。水煎，经前服。

按语：病发于经前属实，为厥阴气滞，络脉不疏，故其经脉所过之少腹、乳房胀痛；气郁遏阳，则肢体有冷感；气滞血行不畅，故见经色紫而有块；脉弦为肝郁之候。综观脉症，为气滞血瘀，故治以加味乌药汤理气疏肝开郁，失笑散活血止痛。全方重理气，辅以活血止痛而达气顺血和痛止之功效。

杨甲三经验

痛经是指妇女在经期前后或经期，出现下腹部或腰骶部疼痛或剧烈疼痛，严重者伴有面色苍白，头面冷汗淋漓，恶心呕吐，甚或晕厥等症状。其发病常与神经精神因素、内分泌失调及生殖器局部病变有关。临床可分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指痛经时腹痛不伴有盆腔病理变化，常常发生于月经初潮后6～12个月内，排卵周期建立时，常见原因有子宫颈管狭窄、子宫发育不良、子宫位置异常等，也有相当多的患者没有引起痛经的阳性体征，考虑与精神、神经因素有关，或患者的痛阈降低。痛经的发病还有可能与遗传因素有关。继发性痛经常常发生于月经初潮2年后，常伴有一些妇科疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤病、子宫内膜息肉、盆腔感染、盆腔充血、宫腔粘连等。有些妇女放置宫内节育器后也可引起痛经。

痛经属于中医的经行腹痛、经前腹痛、经后腹痛。多因经期受寒，或肝郁气滞，或禀赋虚弱所致。《景岳全书》中对痛经有极为详细的论述：经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因热滞。虚者，有因血虚，有因气虚。突然痛者，多痛于经未行之前，经通而痛减。虚者于行经之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞于此可见。但实中有虚，虚中有实，此当以形气秉质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。

杨甲三教授早年行医时，曾与其岳父华庆云先生一同应诊。华先生精通内科、妇科，对治疗妇科疾病颇有心得，杨甲三教授得其真传，因此在治疗妇科疾病时，遣方用药得心应手，常针药并用获良效。对痛经，杨甲三教授注重肝脾，强调冲任，认为乃因肝郁气滞，冲任失调，胞脉气血运行不利，而致痛经。

一、病因病机

1.寒湿凝滞

久居寒湿之地，或经期冒雨涉水，或过食生冷，寒湿伤于下焦，客于胞宫，气血运行不畅，经血为寒湿所凝，当出不出，瘀而致痛。

症状：经前或经期少腹冷痛，喜热或得热疼痛缓解，有时痛连腰骶，经血量少，行而不畅，经血黑紫或有血块，舌淡，苔白腻，脉沉紧。

2.肝郁气滞

情志不舒，抑郁焦虑，则肝郁气滞，气血运行不利，任脉不畅，经血遏于胞宫而痛。

症状：经前或经期少腹胀痛，或阵发性绞痛，胀甚于痛，经血量少，滴沥不畅，经血中有瘀块，块下后疼痛减轻，经前常发胸胁两乳胀痛，舌质暗或有瘀斑，脉沉弦。

3.肝肾虚损

素体虚弱，禀赋不足，或多产房劳，或病后气血亏虚，以致精血不足，冲任脉虚，经行之后血海空虚，胞脉失养而痛。

症状：经后小腹隐痛，绵绵作痛，按之或得热痛减，月经量少色淡，质稀，腰膝酸痛，头晕耳鸣，面色苍白，精神倦怠，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

二、论治

1.寒湿凝滞

药物治疗

治法：温化寒湿，活血止痛。

选方：少腹逐瘀汤加味。

组成：小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、官桂。

方解：小茴香入下焦，可温经散寒，性辛可散湿。干姜温宫散寒。元胡、没药理气活血止痛。当归、赤芍活血养血。川芎为血中气药，可调气行血，血行则痛止。蒲黄、五灵脂乃失笑散，专活血祛瘀止痛，功效非凡。官桂温通下焦，暖胞宫。寒祛湿化，经血通畅，则经痛而止。

针灸治疗

治法：散寒化湿，温经止痛。以足太阴脾经、任脉穴为主，针灸并用。

处方：中极、地机、水道、三阴交。

方解：寒湿客于胞宫，必温宫散寒为治。中极乃任脉经穴，任脉者，起于胞中，又居少腹，针灸并用，既可温运气血，缓少腹拘急冷痛，又调理冲任，使胞中寒湿散去，血运通畅，则疼痛可止。水道为足阳明胃经穴，冲脉隶于阳明，与中极相配，温经止痛。地机乃足太阴脾经穴，既可健脾祛湿，又可调血通经。三阴交乃足太阴脾经穴，脾主寒湿，又为肝脾肾三阴经交会之穴，根据“经脉所过，主治所及”，可直达病所，散寒湿，通经络，理气血，止疼痛。

2.肝郁气滞

药物治疗

治法：疏肝健脾，理气解郁。

选方：加味逍遥散加减。

组成：柴胡、白芍、白术、当归、茯苓、薄荷（后下）、炙甘草、生姜、丹皮、炒栀子、乌药、生地。

方解：逍遥散功在疏肝解郁，健脾养血，专治肝郁气滞之月经不调。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，二药合用，补肝体而助肝用；茯苓、白术健脾，脾健则血生；薄荷理气解郁；生姜辛散通达；丹皮、山栀清心除烦；乌药理气止痛；生地黄凉血清热，兼补肝肾下焦。

针灸治疗

治法：疏肝解郁，活血调经。以足厥阴肝经、足太阴脾经、任脉穴为主。

处方：气海、太冲、三阴交。

方解：气海是任脉经穴，主治一身气病，可理气活血，调和冲任。太冲为足厥阴肝经穴，为肝经原穴，有疏肝解郁、调理气血的功用。三阴交为足太阴脾经穴，为足三阴经之会，与气海相配，可以行气调血，气调血行，痛经可止。

3.肝肾虚损

药物治疗

治法：温补肝肾，养血通经。

选方：肾气丸合四物汤加味。

组成：熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、当归、川芎、白芍。

方解：肾气丸为六味地黄丸加桂、附，因而以补肾助阳、温暖下焦为功效。熟地黄滋补肾阴；山萸肉、山药补益肝脾精血；附子、桂枝温阳暖肾，以助阳气；茯苓、泽泻、丹皮调肝脾；四物汤补血养血以调经。肝肾充盛，阴血生，经血调，阳气充足，推动经血运行通畅，则痛经可止。

针灸治疗

治法：调冲任，补肝肾。以任脉穴、背俞穴为主。

处方：气海、关元、肝俞、肾俞、照海、足三里。

方解：关元为任脉和足三阴经的交会穴，可补益肝肾，调和冲任。照海是足少阴肾经穴，可补养精血。肝俞、肾俞为背俞穴，调补脏腑，专主脏腑虚弱。足三里为足阳明经穴，补虚弱，健脾胃，为气血生化之源。气血充盛，胞脉得养，则冲任自调。

三、要点

痛经的辨证，应以辨痛为主，兼辨他症。疼痛作为痛经的主症，应注意辨别其发作时间，疼痛性质，以明虚实寒热，并予以辨证施治。以疼痛发作时间而言，痛在经前或经期为实，痛在经后为虚。以疼痛性质而言，刺痛为热，绞痛为寒，隐隐作痛为虚，持续作痛为血滞，时痛时止为气滞，坠痛为气虚。痛时拒按为实，喜按为虚。得热痛减为寒，得热痛剧为热。将这些疼痛特点与其他兼症、舌脉结合起来，就不难对痛经进行正确的辨证施治了。

四、病案举例

病案：孟某，女，44岁。1989年10月9日初诊。

患者因“行经腹痛20余年，加重5年余”求诊。患者自月经来潮后即出现行经腹痛，年轻时未予系统治疗。近几年来诸症加重，在妇科就诊，诊为子宫内膜异位症，并收住院治疗，服用中西药物，效不明显，遂来针灸科求治。刻下症见行经腹痛，尤以第2天、第3天为重，腹痛时伴恶心、呕吐、手足冷，月经后期，有血块，色暗红，量中等。平素常感腰痛、乏力、少腹冷痛等不适。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

辨证：肝脾不调，冲任失和。

中医诊断：痛经。

西医诊断：子宫内膜异位症。

治法：理气活血，调和冲脉。

处方：柴胡10g，白芍10g，茯苓10g，当归10g，薄荷5g（后下），生姜3片，白术10g，炙草5g，吴茱萸10g，桂枝6g，乌药10g，川芎10g，大枣5枚。

针灸治疗：

痛时选用：公孙、内关、上髎、次髎、胞肓、列缺。

平素选用：三阴交、肝俞、脾俞、内关、太冲、肾俞。

患者经治4个周期后，痛经明显好转，每次行经时腹痛程度减轻，所伴有的腰痛、乏力、少腹冷痛均有明显改善。继治3个周期，诉末次月经来潮时腹痛基本消失，无恶心呕吐，精神转佳。嘱继治1个周期以巩固疗效。

按语：加味逍遥散疏肝健脾，调气养血。柴胡、薄荷理气解郁；茯苓、白术健脾益气以生血；生姜辛散调达，降逆止呕；白芍、川芎和血、行血；桂枝、吴茱萸平肝降逆；乌药行气止痛；大枣、甘草和中。

公孙通于冲脉，又为足太阴脾经之络穴，内关通于阴维，又为手厥阴心包经之络穴，公孙配内关为八脉交会穴的一组配穴，二穴经过四条经脉交会于胸胁，故可用于治疗胃心胸疾患，在此可解患者呕吐、恶心之苦。冲脉又为血海，阴维有维系诸阴经之功能，可治妇人经血之患。上髎、次髎穴居腰骶，治下焦生殖系统之病，可通络止痛。胞肓有强壮胞宫之效。平素选用肝俞、脾俞、肾俞调补肝脾肾，使经血生化有源，三阴交健脾通络，太冲理气疏肝，内关开胸解郁，诸穴合用，气调血顺，经血运行正常，则痛经可止。

本例患者痛经时伴发恶心、呕吐、手足冷，乃气机逆乱之症。冲脉主逆气，且冲脉为血海，为十二经之海，五脏六腑之海，有调气和血的功能。冲脉失和，则逆气里急，气机升降失常则见恶心、呕吐。手足冷乃阳气被遏，不能布于四末。肝脾失调，气血运行不畅，则行经腹痛。冲脉失和，肝脾不调，均可影响月经。治疗时选用公孙、内关调和冲脉，理气活血，使气机通顺，经血得运，则病获痊愈。

单健民经验

病案：刘某，女，26岁。

患者17岁初潮，周期规律，经前无任何不适。20岁时患伤寒，经水适来，次月即感经期少腹胀痛，经量减少，腰酸，寒热往来。又数月，经期腹痛增剧，呈绞痛、坠痛，伴腰酸，乳房胀痛，经量少，色紫，夹有白色片状薄膜。每腹痛一阵，则流出白膜少许，直至白膜流尽，腹痛方止，如此持续6年。每届经期均疼痛欲绝，注射杜冷丁，亦不能控制疼痛。某医学院附属医院诊断为膜性痛经，服雌性激素等药无效。今值经期，而来求治。

患者面色欠华，额汗津津，四肢不温，脉弦细，少腹拒按，舌质红，两边有散在紫斑，苔白，中心微黄。此为气滞血凝，气机不利。治以活血化瘀，理气止痛法。

处方：蜀羊泉12g，蒲公英18g，丹参9g，淮红花9g，延胡索9g，山皂刺15g。

二诊：服上方2剂，经尽。嘱再次月经前1周服下方。

处方：蜀羊泉、山楂、当归各12g，淮红花、赤芍、丹参、川楝子各9g，山皂刺15g，桂枝9g。

三诊：服上方5剂，月经至，经量增多，疼痛显著减轻，片状白膜亦减少，腰酸、乳房胀痛等不适症状已解。仍宗原意加减，以善其后。

处方：当归、益母草各12g，丹参、赤芍各9g，桂枝6g。

嘱每于月经前1周服用，每日1剂，服至经尽。如此5个月，月经期、量、色均正常，已无白膜，经前、后期亦无任何不适。

按语：膜性痛经，其临床表现为月经前期，行经期少腹坠痛，经量少，经色紫，夹有片状白膜。多由内分泌失调、生殖器官发育不全所引起，先生辨之属于中医学气滞血瘀型痛经范畴。盖气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，气机不利，则少腹坠痛，乳房作胀；血瘀则月经量少，白膜形成，经行不畅；瘀久化热则经血色紫。患者舌边有散在紫斑，少腹坠痛拒按，足证气血运行不畅，胞脉瘀滞，不通则痛。当以活血化瘀，理气止痛为法。以五灵脂、丹参、红花，活血化瘀，通利血脉；赤芍、山楂、益母草、当归、延胡索、川楝子理气止痛，兼消瘀滞；桂枝温通经脉，使气血运行流畅；更得蒲公英、蜀羊泉、山皂刺清热解毒，消肿散结，以促其凝滞早溃，使经行能畅。诸药相加，共奏活血祛瘀，消肿止痛之效，使气血凝滞之结，得以消散而痊愈。

周筱斋经验

妇女正值经期或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为痛经。有关痛经的记载最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。其曰：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”周老认为，痛经的发病机理主要是妇人经期时血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，受到致病因素的影响，导致冲任寒凝瘀阻，气血运行不畅，胞宫经血流通受碍，以致不通则痛，或胞宫冲任失于濡养，不荣而痛。其辨证当根据疼痛发生的时间、性质、部位，以及痛的程度，结合月经期、量、色、质，以及兼症、舌脉，并根据素体情况等，辨其寒、热、虚、实。治疗以调理冲任气血为主，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实，又当结合素体情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行则痛可愈。临床发现，以寒凝气滞所致疼痛为多，这类患者往往伴有月经后期。治当温通，可用当归四逆汤加减。

病案：赵某，女，27岁，上海人。1960年7月10日初诊。

患者自1954年起经前乳房胀痛，月经多愆期，1957年7月结婚，婚后3年来，每至6、7月出现右腹部剧痛而昏仆，经至时尤多痛楚，注射黄体酮鲜效，自1959年8月20日开始进服中药，以逍遥散作主方，效亦未显，迨至1960年6月25日，经行伴见头眩昏麻剧甚，不能工作。

症见面色青苍，苔白，发音不亮，经期前乳核胀大，刻仍胀痛，手臂屈伸不利，肢麻，食欲不振，呕吐，胯腹引涉腰际疼痛，有抽掣感，得温则舒，头昏而痛，位从额际上引，脉细而迟。

综上所述，结合苔脉病情，归纳分析，是血分虚寒为因，导致气滞血瘀，波及奇经，侵犯冲任，而致月经失常、痛经。取温运法，当归四逆汤加味。

处方：当归9g，川桂枝3g，炒白芍9g，粉甘草3g，细辛1.8g，大枣5枚，川通草3g，橘核12g，鹿角霜9g，干姜1.8g，制乳香6g，青木香3g。6剂。

二诊（1960年7月19日）：前方连服6剂，无渴饮反映，自觉精神较振，继取原方3剂服后，即不感抽掣，视面渐华，脉较前起扬。纳谷、二便排泄均如恒常，睡眠亦佳，刻在经汛前约1周，当续服观察，更为有利，前法既洽，不作原则变更，就原方加味。前方加入陈皮3g，川芎2.4g。

三诊（1960年8月12日）：前方共服8剂，当经期来潮时，掣痛均减，唯见呕吐，历旬方愈，在精神方面已能振奋，即在经期工作，亦不甚感累，面色逐渐转华，纳谷较好，二便正常。此次月经自7月31日行至8月4日干净，较上次量、色泽均好，经后带下亦少，尤以乳房胀痛大减，但尚有凝核，自按大如龙眼，按脉较前起扬，舌苔匀净津濡，日常通体汗润，睡眠亦安，在原有基础上进一步求效，并防范呕吐，即本原旨立方。前方去乳香，加入制半夏6g，云茯苓12g。6剂。

四诊（1960年9月9日）：此届月经迟4日而至，腹痛大减，乳房仅感微胀，不觉剧痛，呕吐未作，经色尚未转红，仍有紫色及凝块，历3日而净，视舌红润，精神情绪均感兴奋，脉犹细软，有头眩之感，据状已逐步转佳，循序渐进，以期彻愈。原方去橘核，加乌药3g。6剂。

五诊（1960年9月30日）：距经汛期尚有4日，腹痛不作，乳房凝核渐消，不感胀痛，呕吐平止，唯头眩甚于午后，食后2～3小时，脘部有似饥非饥之感，腹胀肠鸣，矢气则舒，大便正常，小便如恒，舌苔匀净，面色华润，仅有目眶微现青色，按脉体细，耐压有力。综合病情已得小效，尚以脾阳不振，体力犹欠，应转入健运养血图治。

处方：炒白术6g，当归6g，川芎1.5g，怀山药12g，炒白芍6g，陈皮3g，连壳砂仁2.4g（后下），炒黑豆皮9g，川续断9g，青木香3g，制香附6g，炒苡仁9g，炒谷芽12g，干姜1.2g。6剂。

六诊（1960年10月11日）：此届经期仅迟2日而至，排量色泽，均甚正常，越5日而净，除腹部微有胀痛，右乳房稍见硬胀外，余无别症，苔匀，脉缓，面色渐华，以前法行调理处置。去炒苡仁（缺而删），加吴萸1.5g。6剂。

七诊（1960年11月17日）：月汛应期迟4日而至，并无疼痛，越5日方净，精神如常，食欲亦好，唯经期排量不多，色泽较上次为差，有1次呕逆，每日午后3时许，自觉腹胀气滞，“得后与气，则快然而衰”，正符此证，苔颇匀净，脉亦滑利，乳房在经前微感隐痛而已，核消，抽掣胀痛均瘥。经过治疗，进步尚称满意，但8年病株，尚有余蕴，续拟温脾化气，养血和血并施。

处方：炒白术6g，当归6g，川芎1.8g，炒黑豆皮9g，干姜2.1g，老木香2.4g，连壳砂仁2.4g（后下），细辛1.2g，陈皮6g，制香附6g，淡吴萸1.8g，云茯苓9g，炒枳壳3g。6剂。

月汛如期而至，亦无他症。

按语：“女子以肝为先天”“肝藏血”“冲脉为血海”。故《素问·上古天真论》谈到女子生理有“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。这已说明妇女月事，要以肝脏和冲脉为主，月经正常与否当决定于肝之调节，冲之盈虚。今寒邪久羁血分，厥阴、太冲均病，首先表现为月汛失调，因血分遇寒则凝，凝则瘀滞，血滞波及于气，气滞又复导致血瘀，从而经汛愆期，痛胀剧甚，其来有自。故治疗根据病理分析所得，法取温运血行，采用当归四逆汤为主，针对乳房凝核胀痛，加入适应药物，如橘核、乳香、木香等。8年宿疾，获效显著。

承淡安经验

病因：凡经前、经来而腹痛者，多属血瘀气滞，经尽痛止。经后而腹痛者，多属气血虚弱，原因颇为复杂。如属于血瘀气滞者，则有因胞宫阴寒自盛，遂致少腹绵绵作痛，或经期感受风寒，或内伤生冷，或经期行房，或过食酸咸，皆足使血瘀气滞，引起痛经。经后腹痛，由荣血衰少，供不应求所致。

症状：经前、经来少腹作痛者，大多拒按，或经水成块，脉多沉实。经后而少腹作痛者，则痛而喜按，脉多虚细而弱。

治疗：血瘀气滞：地机针入5分，留捻1分钟；血海针入5分，留捻2分钟；气海针入5分，留捻2分钟；中极针入5分，留捻1分钟；足三里针入8分，留捻2分钟；合谷针入5分，留捻1分钟；交信针入3分，留捻1分钟。气血虚弱：关元、气海各灸5～7壮；三阴交、肝俞、膈俞各灸3～5壮。

助治：泽兰12g，桃仁9g，红花3g，生香附12g，延胡索9g。煎服。

预后：良。

备考：淡安按语：室女初次经来即痛，以后每行必痛，经期尚准者，不须针灸。发育之后，自行痊愈。

罗元恺经验

凡与月经周期有关而出现以明显之下腹部疼痛为主，不论痛在经期、经前、经后或两次月经之间，如此有规律发作者，均属痛经范畴。

痛经以青年女子为多见，但亦可见于中年妇女。如初潮后即有痛经历史，经年不愈者，称为原发性痛经，多因子宫发育不良，冲任不盛所致。若原来本无痛经史，其后或因流产（包括人工流产），或因生活不慎，如经期游泳、经期房事等，导致盆腔器质性病变，因而发生痛经者，称为继发性痛经。

痛经以发生在经前、经初为多，但亦可见于经后或两次月经之间。本病有轻有重，轻者仅于月经来潮之第一、二天有短暂之腹痛，仍可勉强忍受或服些止痛药物即止，重者剧痛难忍，痛连腰骶，并伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、手足逆冷，甚或昏厥。至于经前或经期仅有小腹轻微胀痛，不久即自行缓解者，则是正常现象，不属痛经范围。

一、鉴别诊断

妇科急性下腹痛之证不少，常见者有下列几种，应注意诊别。

1.癥瘕痞块之疼痛（如卵巢包块蒂扭转、破裂、变性等）

有癥瘕史可查，可扪及包块，往往突然发作，过去并无明显之周期性痛经史，此次发作时亦与月经周期无关。

2.腹腔内出血（如异位妊娠破裂）

异位妊娠破裂之腹痛，多有停经史及妊娠资料可查，孕后可有一侧少腹隐痛，至停经2个月左右时突然腹痛如撕裂，剧痛难忍，伴面色苍白、冷汗淋漓、手足厥冷、阴道少量流血、腹部胀满，或伴有恶心呕吐。但亦有无明显停经史即发生异位妊娠破裂者。特别要注意个别患者有意隐瞒病史。

此外，卵泡破裂或黄体破裂也可致腹腔内出血而出现突发性下腹痛。前者多发生于月经周期的中段，后者则发生于经前或妊娠早期，一般有诱因可查，如性交、剧烈运动或腹部挫伤等。

3.热邪壅聚胞中（如盆腔急性感染）

除腹部胀痛并有焮热感外，多伴有高热烦渴等热证表现，可有带下增多等。

上述几种妇科痛症，均与月经周期性发作无甚关系，应详加鉴别，至于其他内、外科之腹痛，如肠痈、胃肠出血等，亦应注意诊别。

二、病因病机

月经与脏腑、血气、冲任有密切关系，若能互相协调，脏腑安和，血气流畅，经络通利，则月经的期、量、色、质均可正常，自无痛经之患。倘一有滞碍，则月经不能顺利疏泄，子宫受到脏腑阴阳血气失和的激惹，而发生疼痛，古人概称为“不通则痛”，这多属实证。月经不能顺利疏泄，固可腹痛，但亦有经血愈多而痛愈剧或经后才痛者，此则由于胞脉失养，冲任空虚所致，这属于虚证。故痛经有实有虚，或虚中夹实，未可概以实证论治。

实证之中，又以气滞、血瘀、寒凝为多见，但亦可因血热壅阻而致。盖气滞则血滞，血滞则成瘀，寒主收引，使血脉凝泣不通，热邪亦足以灼伤津血，使阴血浓、黏、凝、聚。凡此均属于不通则痛之机理。故行气、活血、祛瘀、温经、散寒、凉血等法，为治疗痛经所常用。虚证之中，则以血气虚弱为主，亦有由于体质禀赋不足，而兼气滞血瘀致痛者，乃本虚标实之证，宜区别标本缓急按法治之。《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞，虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚……但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。”这对于寒热虚实均可导致痛经之理，论述较为明确。

三、辨证论治

1.气滞血瘀证

临床表现：多于经前有小腹或乳房胀痛，情绪抑郁，胸胁苦满，每于行经之初则下腹胀痛明显而拒按，或连及肛门亦胀坠而痛，经量不多或行而不畅，经色紫暗而夹有血块，血块排出后则疼痛暂行缓解，舌质暗滞或舌边有瘀斑，脉沉弦。

治法与方药：治宜行气活血，化瘀止痛。可选用膈下逐瘀汤加减、田七痛经胶囊、失笑散等。

（1）膈下逐瘀汤（《医林改错》）：延胡索，乌药，枳壳，香附，当归，川芎，赤芍，桃仁，五灵脂，红花，丹皮，甘草。

本方以延胡、乌药、枳壳、香附行气以止痛，川芎、当归、赤芍、丹皮活血调经，桃仁、红花、五灵脂化瘀，甘草和诸药以缓急。气行则血行，活血则经血运行畅利，化瘀则可促进瘀血之排出与吸收，全方可使血气和调，标本并治，以收止痛之效。本方不仅于经前或行经时可服用以止痛，经净后宜用本方加减化裁调治，以3个月为一疗程，方能根治。

加减运用：经量过多者可加益母草、山楂炭；经量过少者，可加牛膝、丹参。

（2）田七痛经胶囊（自拟方，已投产）：田七末，醋炒五灵脂，蒲黄，延胡索，川芎，小茴香，广木香，冰片。每日3次，每次3～6粒。

本方曾用治251例痛经，包括轻、中、重型，有效率达89.2％，经动物急性毒性试验证明无毒性，又经动物镇痛试验，证明其镇痛效应与解痉作用有关。

（3）失笑散（《太平惠民和剂局方》）：五灵脂（酒研）、蒲黄（炒香），等分为末，每服二钱，先用醋调成膏，再用水煎，食前热服。

2.寒凝血瘀证

临床表现：多见于继发性痛经。除体属阳虚外，如过食寒凉冰冷之品，或长期生活于空调纳凉之处，可为本证诱发因素。症见小腹冷痛或[插图] 痛，得热则舒，畏寒，四肢不温，严重者可见面色苍白，恶心呕吐，冷汗淋漓，四肢逆冷，甚或昏厥。经量偏少，经色淡暗而有血块，或如黑豆汁。舌苔白润，舌质淡暗，脉沉弦而迟或沉紧。

治法与方药：治宜温经散寒，活血化瘀止痛。可选用少腹逐瘀汤加减或良方温经汤化裁。

（1）少腹逐瘀汤（《医林改错》）：干姜，肉桂，小茴香，五灵脂，蒲黄，没药，延胡索，川芎，当归，赤芍。

本方以干姜、肉桂、小茴香温经散寒，川芎、当归、赤芍活血，五灵脂、蒲黄、没药、延胡索化瘀止痛。寒散则温通，瘀去则血行，寒瘀既去，则痛止而神复，痛经便可缓解。

加减运用：恶心呕吐者，去没药，加半夏、吴茱萸；昏厥者先针刺人中，灸足三里、三阴交。

（2）良方温经汤（《妇人大全良方》）：肉桂，牛膝，莪术，当归，川芎，芍药，丹皮，人参，甘草。

本方以肉桂温经，当归、川芎、芍药、丹皮活血，莪术行血破瘀攻积，牛膝行血通经，人参、甘草益气和中，扶正以祛邪，寓补于攻，以免耗损正气。

加减运用：疼痛明显者，可加入延胡索，并用田七末冲服；恶心呕吐者，可加入生姜、半夏；包块明显者，加入三棱。

3.血热壅阻证

临床表现：经前小腹疼痛拒按而有灼热感，或平时亦有小腹疼痛，经来则痛甚。经色深红，经质稠或夹有小血块，行而不畅，或伴有发热、大便干结、溺黄赤，舌红苔黄，脉弦数有力。

治法与方药：治宜清热凉血，通经止痛。可选用血府逐瘀汤加减，或清化饮加减。

（1）血府逐瘀汤（《医林改错》）：生地，柴胡，牛膝，当归尾，川芎，赤芍，红花，桃仁，枳壳，桔梗，甘草。

本方以生地、赤芍、红花、柴胡清热凉血，归尾、川芎、牛膝活血行血，桃仁化瘀，枳壳行气，桔梗，《甄权本草》谓，其有破血除积气之功，不独为祛痰也。

加减运用：月经过多者，可去川芎，加入益母草、地榆，月经过少者，加入丹参、丹皮。

（2）清化饮（《景岳全书》）：生地，芍药，黄芩，丹皮，麦冬，石斛。

本方以生地、芍药、黄芩、丹皮凉血清热，麦冬、石斛益阴，血热得清，经行畅利，则痛自止。

加减运用：为了增强其止痛作用，可加入香附行气以止痛，或冲服田七末。

4.精血亏损证

临床表现：虚证之痛经，一般不如实证之疼痛严重，而且多痛于行经之后，往往经量愈多而痛愈甚，以去血之后，冲任及胞宫失于濡养，故痛。经色多淡红而质稀，除腹痛外，每伴有腰酸倦怠，神疲头晕等候。舌淡胖，脉细弱。

治法与方药：治宜补益血气，滋养肝肾，可用归肾丸合四君子汤加减，或用调肝汤化裁。

（1）归肾丸（《景岳全书》）：当归，熟地，杞子，山萸肉，怀山药，杜仲，菟丝子，茯苓。

（2）四君子汤（《太平惠民和剂局方》）：人参，白术，茯苓，炙甘草。

归肾丸方中之当归、熟地、杞子养血，杜仲、菟丝补肾，怀山药、茯苓健睥，山萸肉滋养肝肾，四君子汤补气健睥。两方合用可以补益气血，填补肝肾以治本。

加减运用：为了避免熟地之滋腻及加强止痛作用，可加入砂仁、木香以行气醒脾止痛。

（3）调肝汤（《傅青主女科》）：当归，白芍，山药，山萸肉，巴戟，阿胶，甘草。

方中当归、芍药养血柔肝，巴戟、山萸肉补肾养肝，阿胶滋阴益血，山药健脾养胃。

5.阴虚夹瘀证

临床表现：每于经前10多天，即两次月经之间便开始腹痛，2～3天后缓解，至月经来潮时又痛，呈波浪式。经色鲜红夹有小血块，平时烦躁易怒。本证因肝肾阴不足，由于排卵期间胞脉之阴阳消长，从阴转阳，阴分受阳气之冲激，故腹痛。行经期间阴血外泄，血少不足以濡养胞宫，故亦作痛，加以夹有瘀滞，故疼痛明显。舌色淡暗，脉弦细。

治法与方药：治宜滋养肝肾为主，佐以活血化瘀。可用六味地黄汤合二至丸、失笑散加减。

（1）六味地黄汤（《小儿药证直诀》）：地黄，山萸肉，怀山药，茯苓，丹皮，泽泻。

（2）二至丸（《医方集解》）：女贞子，旱莲草。

（3）失笑散（见前）。

本方以六味地黄汤滋养肾阴，二至丸养育肝阴，失笑散化瘀止痛，三方配合，具有标本并治之妙。

6.结语

寒、热、虚、实均可导致痛经，但以实证居多且较严重，其中以气滞血瘀、寒凝血瘀为多见。这两个证型，含现代医学之子宫内膜异位症。取活血化瘀法有较好的效果。因活血化瘀可以改善微循环和血液流变学性质，促进增生性病变的转化，但须坚持治疗一段时间，不仅痛时要治疗，平时也应服药调治才能彻底治愈。至于虚实夹杂，则要标本并治，使改善体质，疗效才能巩固。

痛经一般多能治愈，但除药物外，应配合心理治疗。令患者心情不要紧张，精神上勿受以往痛经的条件反射影响。还应少食寒凉冰冷之品，尤其在月经期间。为了预防痛经，经期不要游泳，计划生育应采用避孕方法，尽可能不要依赖于人工流产，月经期间必须禁止房事。这都是预防痛经所要注意者。

四、病案举例

病案1：谭某，女，28岁，已婚，技术员。1975年6月25日初诊。

患者以往无痛经史，1973年婚后不久出现渐进性痛经。疼痛时间以经前至经行中期为甚，腰腹和肛门坠痛难忍。剧痛时呕吐，出冷汗，不能坚持上班。月经周期基本正常。从1975年2月开始，经量增多，经期延长达10多天，血块多，块出痛减。大便溏，有时每日大便3次。婚后2年余同居未孕。曾在几家医院检查，均诊为子宫内膜异位症，治疗未效。末次月经6月10日始，至6月24日净。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈有纳氏囊肿，白带较多，子宫体后倾，活动受限，较正常胀大，宫后壁表面可触及几粒花生米或黄豆大的硬实结节，触痛明显。左侧附件增厚，有压痛，右侧附件可触及索状物，压痛。舌淡暗，边有小瘀点，苔薄白，脉弦细数。

诊断：痛经，子宫内膜异位症。

辨证：血瘀气滞。

治法：活血化瘀，行气止痛。

方药：失笑散加味。

处方：五灵脂10g，蒲黄6g，大蓟15g，茜根10g，九香虫10g，乌药12g，广木香6g（后下），益母草25g，岗稔根30g。3剂，每天1剂。

二诊（1975年9月13日）：近2个月经前服上方数剂，痛经稍减。末次月经8月30始，至9月9日净，经后仍有血性分泌物，纳差。治依前法，加强活血化瘀之力。

处方：田七末3g（冲服），五灵脂10g，蒲黄6g，九香虫10g，橘核15g，干地黄25g，白芍20g，甘草9g。每天1剂。

三诊（1975年9月24日）：服上药10余剂后，痛经明显减轻，舌淡略暗，脉弦细。照上方去干地黄、木香，加乌药12g，川断15g，首乌25g，党参15g，以调理气血。

四诊（1975年10月28日）：末次月经10月24日，现经行第5天，腹痛腰酸大减，经量亦减，无甚血块。舌淡暗少苔，脉弦细略数。拟两方予服。

处方：（1）仍依前法，药物为田七末3g（分2次冲服），五灵脂10g，蒲黄6g，益母草30g，九香虫10g，鸡血藤25g，山楂20g，川断15g，桑寄生25g，白芍15g，甘草9g。

嘱上方在经前2～3天和经期服，每天1剂。

（2）大金不换20g（草药），九香虫10g，当归12g，白芍15g，甘草9g，乌药12g，橘核15g，广木香6g（后下）。

嘱在平时服，此方以调理气血为主，佐以缓急止痛，使气血畅行，不致瘀阻积痛。

五诊（1976年8月7日）：患者回当地依上方按月调治半年，诸症渐减，末次月经7月30日来潮，5天即净，经期无腹痛腰坠，经量中等，仅觉口干苦，睡眠欠佳，多梦，舌稍淡暗，少苔，脉弦细数。仍拟两方。

处方：（1）五灵脂10g，蒲黄6g，九香虫12g，香附12g，丹参15g，赤芍12g，怀牛膝15g。

拟订上方，目的是除去积瘀，以巩固疗效。

（2）女贞子20g，旱莲草15g，丹参15g，干地黄5g，夜交藤30g，白芍15g，九香虫6g，香附9g。

此方平时服。因久用活血化瘀，行气辛燥之品，必伤阴血，致口干苦、失眠多梦。故邪去八九后，用二至丸（女贞子、旱莲草）加味以滋养肝肾，补益阴血。

六诊（1976年12月8日）：前症悉除，5个月来无痛经，月经期准，量中等，5天净。末次月经11月16日。现仅觉痰略多，色白清稀，舌淡稍暗，脉弦细略滑。妇科检查：子宫后倾，正常大小，宫后壁未触及明显结节，无触痛，双侧附件略增粗，无压痛。因患者体较肥胖，痰湿稍重，拟芍药甘草汤合二陈汤加味以调理。

处方：白芍20g，甘草6g，当归12g，九香虫10g，香附12g，陈皮6g，法夏12g，丹参15g，云苓25g。3剂。

随访2年，疗效巩固，无复发。

按语：子宫内膜异位症是妇科常见病之一，除渐进性的剧烈痛经外，常合并月经过多，不孕症，给患者带来极大痛苦。

中医古籍中虽没有子宫内膜异位症的病名，但从其临床症状来看属于痛经、月经过多及癥瘕等范畴。其发病机理为气滞血瘀，阻滞胞中，恶血久积而致痛。气滞血瘀则冲任失调，而致月经过多、积瘀成癥等。方中以失笑散、田七、益母草等活血化瘀止痛为主药，瘀既得化，“通则不痛”。佐以九香虫、乌药、广木香等行气止痛，“气为血之帅”“气行则血行”，故活血药常与行气药并用。又因血具有“寒则涩而不流，温则消而去之”的机理，结合病者的体质，选用行气药中的九香虫、乌药，其还具有温肾的作用，使之温运通达。木香善调肠胃滞气，兼治肛门坠痛，便溏不爽。大便调畅，也有利于子宫直肠陷窝结节的吸收。同时，常配伍张仲景之芍药甘草汤以缓急止痛。待瘀消痛止后，以扶脾养血而善其后，使气调血旺而无留瘀之弊。

从现代医学的角度来看，异位的子宫内膜在卵巢内分泌的影响下，也发生充血、渗血、出血及剥脱等月经样变化。这些变化，对周围组织相当于异物刺激，能引起纤维性反应等。现代药理研究表明，活血化瘀药物可以通过改善微循环而使增生或变性的结缔组织复元，并有调整某些内分泌机能的作用等。

本例经用活血化瘀法为主治疗后，不但使痛除经顺，而且宫体的结节和增厚的附件也得以软化吸收。应用本法治疗数例，均获得较满意的疗效，值得继续探讨。

病案2：珍妮特，34岁，已婚，英国人，外语教师。1989年6月8日初诊。

原发性痛经19年，每于来经时剧痛2小时左右，必须用止痛针药，确诊为子宫内膜异位症，2年前在英国手术治疗，术后痛经稍减，但未痊愈，近期又逐渐加重。经量较多，持续7～8天，色暗，夹有血块。平时白带多而质稀，胃纳欠佳，舌淡暗，脉沉细迟缓。

诊断：痛经（子宫内膜异位症术后）。

辨证：寒凝血瘀。

治法：温经散寒，活血化瘀。

方药：少腹逐瘀汤加减。

处方：小茴香10g，桂枝12g，干姜5g，五灵脂10g，蒲黄9g，当归12g，川芎10g，芍药15g，乌药15g，苍术9g，鸡内金10g，谷芽30g。每日1剂。

另服田七痛经胶囊，每日3次，每次3粒。

服药7天后，月经来潮，经量较前减少，持续时间也缩短，腹痛消失，亦无其他不适。患者二诊时说，10多年来月经来潮从未有这次舒适，称赞中药是“魔水”。

按语：此例患者痛经迁延近20年，病程较长，痛势较剧，并有月经过多，经期较长，经色暗，有血块等血瘀的表现，舌淡，脉沉迟则属寒象。英国地处寒带，且较潮湿，久被寒湿所侵，血为寒凝，瘀阻胞脉，“不通则痛”，故痛经日甚，且渐成癥瘕包块，胞脉、胞络阻滞，艰于孕育。

方用王清任之少腹逐瘀汤加减，以小茴香、桂枝、干姜温经散寒，温通经络；蒲黄、五灵脂化瘀止痛；当归、川芎养血活血；乌药行气止痛；白芍缓急止痛；苍术燥湿健脾；谷芽、鸡内金消导化瘀散结，醒脾胃。配合田七痛经胶囊温经活血，行气止痛，使积瘀消散，痛经即解。

病案3：梁某，32岁，未婚，音乐工作者。1990年6月3日初诊。

痛经10多年，每于经前10多天（相当于排卵期）便疼痛1～2天，腹痛难忍，要卧床休息及服止痛药，至月经来潮前又再次腹痛，月经干净后逐渐缓解。经色暗红，夹有小血块，经量不多，周期准。末次月经5月20日。大便干结，形体消瘦，烦躁易怒，舌暗红，脉弦细。

诊断：痛经。

辨证：肝肾阴虚，夹有瘀滞。

治法：滋养肝肾，佐以化瘀。

方药：六味地黄汤、二至丸合失笑散加减。

处方：生地20g，山萸肉15g，丹皮12g，山药20g，泽泻15g，女贞子15g，旱莲草15g，五灵脂10g，蒲黄9g，丹参15g，穿山甲12g，乌药15g。

守上方以白芍、香附、青皮、桃仁、鸡血藤等药出入，经过3个周期的调治，周期性腹痛已减大半，不用服止痛片，嘱其继续调理。

按语：此例症状较特别，经间期腹痛伴经行腹痛，且疼痛较甚，病程较长。辨证为阴虚夹瘀，属虚实夹杂之证。由于肝肾阴虚，每逢经间期阴阳转化之机，阴阳冲激，阴不维阳，则阳气易亢，热灼冲任、胞脉，以致血脉瘀阻，不通则痛。待阴阳转化之后，其痛稍解，而经期阴血下泄，阴虚益甚，胞脉失养，故再次腹痛。治法以养阴为主，佐以化瘀止痛。取六味地黄汤与二至丸滋养肝肾，为固本之法，失笑散加丹参、山甲活血化瘀，止痛散结，经前再加桃仁、鸡血藤等活血通经，香附、青皮等行气止痛。连续调理几个周期，效果较好。

郑魁山经验

痛经是指妇女在月经期或行经前后少腹或腰部疼痛，甚则剧痛难忍，多伴有月经不调。临床多分为经前痛、经期痛和经后痛。

主穴：关元、三阴交。

方解：三阴交统治足三阴经所主诸症，关元系人身元阴元阳交关之所，为培元固本之要穴。本病多因血瘀或寒凝胞宫，以致气机不畅，脉络阻滞不通。以关元、三阴交为主穴，能行气活血、通经止痛。

一、经前或经期腹痛

经行不畅，色紫有块，胸胁胀痛，口干不欲多饮，舌有瘀点，苔黄，脉弦。多因受寒饮冷，瘀血停留，滞于胞中，经行受阻，不通而痛，或七情郁结，气机不通而成。先针主穴，配膈俞、膻中、气海、血海、阿是穴，用平补平泻法，留针10～20分钟。膈俞、血海、三阴交活血化瘀；膻中、气海、关元行气通经。

二、经后腹痛

痛势绵绵不休，喜温喜按，月经色淡量少，面色萎黄，舌淡无苔，脉象细弱。多因气血不足，血海空虚，胞宫失养所致。先针主穴，配天枢、归来，用补法，以补气养血、温经止痛。

三、小结

痛经除分虚实外，还应结合疼痛部位、性质等进行综合分析。少腹痛多为气滞，小腹痛多为血瘀，全腹痛多为气血不和。胀痛多为气滞，绞痛多为寒，刺痛多为瘀，掣痛多为热。拒按多为实，喜按多为虚。气滞的用泻法，血瘀的用烧山火法，气血不和的用平补平泻法。实热的用凉泻法，虚寒的用热补法或灸法。

四、病案举例

病案：患者，女，22岁。

患者18岁时因行经期下地劳动，遭到雨淋，以后每逢月经来潮时小腹剧痛，已持续4年。治疗时已行经5天，每日小腹仍剧痛4～5次，每次持续30～50分钟，月经量少色淡。检查：小腹凉，喜暖喜按，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证系体质素虚，经期受寒，邪客胞宫，气血凝滞，经行不畅之虚寒性痛经。采用祛寒暖宫、调补冲任、益气养血、温经止痛之法治之。先针关元、三阴交，配气海、归来、血海，用热补法，使热感传到小腹和下肢，留针30分钟。针后小腹痛消失。以后每次月经来潮时针治，每日1次，连续3次。治疗3个月，共针治10次。半年后随访，痛经未复发。

哈荔田经验

痛经系指每值经期或经行前后出现小腹及腰骶部酸痛，甚则剧痛难忍，或伴头痛眩晕、恶心呕吐、汗出，甚至昏厥等全身症状者，又称“经行腹痛”“月水来腹痛”。本病有原发、继发之分。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变者，继发性痛经是指由于生殖器官器质性病变而引起的痛经。

一、经行腹痛腰酸楚，外感内伤气血阻

哈师指出，中医历来都将痛经的原因归于诸多方面。凡劳伤生冷、寒客胞中、瘀血内阻、气滞不畅、肝肾虚损、气血不足等都可导致该病的发生。《诸病源候论·妇人杂病》曾说：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，致令体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲、任之脉……风冷与血气相搏，故令痛也。”《张氏医通·妇人门》认为：“经行之际，若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背胁之间，遇经行时则痛而重。”戴思恭提出，本病与生活起居、饮食劳作等外在诱因亦有一定关系，如：“经事来腹痛，经事不来而腹亦痛者，皆血之不调故也，故又恐感外邪，伤饮食致痛，病不因血，尤宜详审。”诸如此类，不胜枚举。哈师根据痛经的主症为下腹疼痛，以及“通则不痛，痛则不通”的理论，提纲挈领地指出本病病机不外乎外感、内伤致冲任二脉气血运行不畅，经血滞于胞中，证之临床，寒热虚实皆可导致痛经。

二、温清行补随证用，通之之法各不同

痛经的治疗，哈师强调应着眼于“不通”这一主要矛昏，同时结合证候的寒热虚实，或温而通之，或清而通之，或补而通之，或行而通之。正如高士宗所谓：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气……虚者助之使通，寒者温之使通，无外通之之法。”

三、温清法当分虚实寒消热去病自愈

寒性痛经临床最为常见，其中又以实寒证为多。此多由经期、产后过食生冷，或淋雨受寒，或涉水等致血因寒凝，瘀血阻于冲任，不通则痛。此即《素问·举痛论》所渭：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此种痛经一般表现为经前或经期小腹绞痛、冷痛、拧痛等特点，且痛处不移，得热则舒，遇寒加重，痛处不喜揉按，经期多有延长，经色苍暗，量或多或少，多夹血块，伴有肢冷面白，或吐泻清稀，苔薄白，脉沉弦、沉紧或沉细等。虚寒者多因脾肾阳虚，寒从内生，以致经脉收缩拘急，滞碍气血流通。疼痛特点为腹痛拘急，喜温喜按，经量少，色淡，或伴见脾肾阳虚之腰膝冷痛、呕恶便溏等症，舌淡或胖大，苔滑，脉沉迟。实寒证哈师用少腹逐瘀汤或温经汤，虚寒证哈师常用理中汤、小温经汤。总之，以温散活血为务。

热性痛经之实证多因肝郁化热，血热气实，肝络不通所致，亦有湿热内阻，气血运行不畅而发者。此外，尚有素禀痰湿壅盛，痰热互结，下干冲任而起病者。肝热者多见腹痛较剧，经前或经期腰腹胀痛拒按，或胁肋胀痛，月经周期缩短，量多有块，或伴心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数等症。湿热者又可见带下量多，色黄，小便赤涩等症。痰热者每兼见呕吐涎沫，白带黏稠，苔白腻等症。肝热者治以清热凉血通经，方用丹栀逍遥散或陆九芝清热调经汤加减。湿热者治以清热除湿，并辅以滋阴凉血化瘀，方用龙胆泻肝汤或八正散加减。痰热者治以化痰清热，方用温胆汤加川楝子、元胡等行气活血之品。虚热痛经多因久病耗损，或房劳不节，或素禀虚弱，致肝肾阴虚，水不涵木，相火不藏，肝络不能条达所致。临床症见腹痛不剧、腰酸膝软、头晕耳鸣等肝肾亏损之证。治疗上亦为“清而通之”，但不用苦寒辛燥药物，以免阴液益损，法宜滋阴涵阳，壮水制火，并佐活血通经。哈师多用六味地黄丸或麦味地黄丸，多以知母、丹皮、生地、丹参、刘寄奴等化裁。

四、行补要在辨气血，气顺血和痛自失

行而通之适于气滞血瘀者。临床症见：经前或经期腹痛剧烈，小腹拒按，或胀痛连及腰胁，经后或血块排出后痛减，经色暗夹块，伴有情绪激动或抑郁不舒，舌质正常或暗紫，脉弦细涩。辨证时分清气血，看其偏于气滞或偏于血瘀。一般胀甚于痛，得嗳噫矢气则舒，兼见乳胁作胀者多偏于气滞。痛甚于胀，小腹拒按，血块大或多者偏于血瘀。偏于气滞者应调气定痛，常用柴胡疏肝散合金铃子散加减。偏于血瘀者宜行瘀定痛，常用琥珀散或膈下逐瘀汤加减。

补而通之适于虚性痛经，此多因禀赋素弱，或大病久病伤损，或房事不节，产育过多等，导致气血虚弱，运行迟滞引起。哈师认为，虚性痛经必因虚而夹滞，方能产生疼痛的症状。因为单纯的气虚或血虚一般不大表现为痛，而是表现以麻木不仁为主的症状。江之兰的《医津一筏》对虚痛机制进行如下解释：“痛虽有虚实寒热之分，然皆主于气郁滞，气不滞则痛无由生，气虚则气行迟，迟则郁滞而痛，血虚则气行疾，疾则前气未行而后气又至，亦令郁滞而痛。”

哈师认为，古人主张经前腹痛多实，经后腹痛多虚，但实际上虚痛未必都在经后，实痛也未必尽在经前。临床应望、闻、问、切四诊合参，综合辨证。虚性痛经除了腹痛外一般多见虚象，如经量少、心悸气短、乏力、纳呆便溏、四末不温等。再者，虚性痛经尚有气虚及血、血虚及气之不同。气虚及血以气虚为主，多有气短无力、少寐心悸、纳呆便溏等症，宜从心脾论治，辅以行气化瘀，方用归脾汤加减。血虚及气则常见头晕肢麻、面色不华、腰酸背楚等症，宜从肝肾论治，兼予活血行滞，哈师常用当归、白芍、杜仲、山茱萸、女贞子、桑寄生、刘寄奴、五灵脂、赤芍、元胡等化裁。

五、服药应分经前后，因时而异法宜究

哈师治痛经，其服药方法非常讲究。一般经前或经期腹痛者，多在经前1周连续服药，以迎而夺之，见经后即停药；经后腹痛者应在见经第1天起服药，经净停服，继予养血之方，连服3～5剂，平日可予丸剂缓调以接续药力。如此连续治疗3个月经周期，应能巩固疗效。

六、病案举例

病案1：景某，女，29岁，已婚。1977年7月19日初诊。

据述7年前，因在风雪中践冰赶路，时值经水正行而停止，从此发现月事不调，每于经前数天，即发作小腹疼痛，并逐日加剧，常伴呕吐、腹泻，苦不可耐，俟月经既行始逐渐缓解。月经周期错后，量少有块，颜色紫黑。素常腹胀肠鸣，纳少便溏，肢体酸痛，四末欠温，间多白带，婚后4年迄未孕育。按脉沉缓，苔白略腻。此系寒湿搏于冲任，气血运行不畅所致，拟温化寒湿，兼通血脉。

处方：云茯苓、福泽泻各12g，炒白术9g，藿香6g，车前子12g（布包），炮姜炭6g，桂枝6g，天仙藤、汉防己各9g，香附米、姜厚朴各9g，广陈皮6g，砂仁1.5g（打，分2次冲）。5剂，水煎服。

二诊：药后溲利，带减，腹胀亦轻，纳食略增，肢痛未作。刻下，经期将届，自觉腰酸、腹坠痛。先予温通经脉，以为未雨绸缪之计。

处方：秦当归12g，三棱、莪术、赤芍药、苏木各9g，牛膝、丹参、刘寄奴各12g，香附米9g，醋柴胡、台乌药各6g，淡吴萸3g，桂枝6g。4剂，水煎服。

三诊：服上方后，于8月2日经潮，腹痛大减，吐泻未作，能够坚持工作。此次带经4天，量少有块。刻诊，腹胀溲浊，带下绵绵，肢面浮肿。此因脾阳不振，寒湿之邪遂乘血去脉虚之隙，肆虐为患，故拟健脾利湿法。

处方：炒白术12g，茯苓皮15g，福泽泻、萹蓄、大腹皮各9g，瞿麦穗12g，车前子、冬葵子（同布包）、天仙藤各12g，醋柴胡、姜厚朴、法半夏各9g，香附米、广陈皮各6g。4剂，水煎服。

嘱药后每日上午服妇科金丹1丸，下午服二陈丸1丸，连服20天。下次经潮前5天，服下方3～4剂。

处方：秦当归12g，三棱、莪术、泽兰叶、草红花、赤芍药、苏木、香附米、炒枳壳各9g，刘寄奴、怀牛膝各12g，冬葵子、车前子各15g（同布包）。

四诊：上药服后，月经来潮3次，诸皆正常。现月事五旬未至，尺脉略滑，缕缕不绝，似为孕象，妊娠试验，果为阳性。嘱不须服药，善为调摄可也。

按语：本例因寒湿之邪，伤及下焦，客于胞宫，血涩气滞，运行不畅，故经期脐下疼痛、量少、色暗、有块；寒湿困遏脾阳，故腹胀肠鸣，纳少便溏，四肢不温；寒性收引，湿性重浊，寒湿侵及筋骨，故关节重痛，损及下焦，故带下淋沥。《素问·标本病传论》曰：“先泄而后生他病者，治其本。”初诊以炮姜、白术、茯苓、泽泻、藿香、车前子等蠲除寒湿，温运中州；香附、砂仁、厚朴、陈皮等燥湿健脾，理气和中；再加桂枝、天仙藤温通经脉；汉防己祛湿止痛，针对病因，逐邪外出，以廓清致病之由。二诊将届经期，则以当归、赤芍、三棱、莪术、刘寄奴、丹参、牛膝、苏木等活血化瘀止痛；柴胡、乌药、香附等理气行滞活血；桂枝、吴萸温经散寒通脉。诸药针对痛经主症，温经活血，理气镇痛，所谓“先其所因，而伏其所主”。此后依法调理，或以丸药缓图，或以汤药荡涤，遂使数年痼疾，得以获愈。

病案2：车某，女，22岁，未婚。1977年6月3日初诊。

16岁月经初潮时，即发作痛经，迄今已7年，每用止痛药物缓解症状，但病未根除。月经周期尚准，唯量少色淡，有小血块，经中小腹痛胀，按之益甚，伴泛恶纳呆，大便不实。经后白带清稀，腰酸乏力，苔白滑，脉沉细，属脾胃虚寒兼有血瘀。刻诊，周期迫近，腰腹坠痛，拟先温中健脾，兼调气血。

处方：炒白术9g，怀山药、云茯苓各12g，姜厚朴6g，炮姜炭9g，广木香、粉甘草各4.5g，川荜茇9g，川楝子、杭白芍、刘寄奴各12g，元胡索4.5g，制附片3g。3剂，水煎服。

二诊（1977年6月8日）：昨日经至，量少色淡，小腹痛楚较上月为轻，仍不喜按揉。脉沉涩，舌质淡，据“通则不痛”意，予活血化瘀之剂。

处方：秦当归12g，香附米、赤芍药、醋柴胡各9g，五灵脂、刘寄奴各12g，净苏木、川荜茇各9g，川芎片6g，元胡索4.5g，台乌药6g，淡吴萸、制附片各4.5g。3剂，水煎服。

三诊（1977年6月14日）：腹痛已瘥，现已经净，脉亦缓和，舌薄白。嘱每日上午服温经丸1丸，下午服二陈丸半丸，至经潮前3天，改服下方，连服4剂。

处方：香附米9g，元胡索4.5g，川楝子、五灵脂、赤芍药、全当归各9g，广木香4.5g，刘寄奴12g，川荜茇、川芎片、台乌药、炒白术各9g。

按语：本例经期小腹胀痛，泛恶纳少，大便溏薄，乃脾胃虚寒，升降失司之候。脾阳虚不能温运经脉，气血运行迟滞，故经来量少，色淡，夹有血块，腹痛拒按；寒气生浊，故白带清稀；脾虚及肾，故腰膝酸软。初诊予术、苓、朴、姜、附子、木香、荜茇等温阳散寒，健脾和胃，治其本；元胡、川楝子、寄奴等理气活血，调经止痛，顾其标；再加山药利腰肾，芍药疏肝解郁，使肾水得滋，肝木条畅，自能脾胃升降有度。二诊正值经期，则专事理气化瘀，养血调经，使血调经顺，腹痛自止。

病案3：韩某，女，24岁，未婚。1977年6月16日初诊。

2年来月经错后，色黑量少，时有血块，小腹冷痛，痛如锥刺，得温较舒，块下痛减，腰背酸楚，四肢不温，面色苍白。证系瘀血阻滞，寒凝胞宫。刻诊，适在经期，少腹痛楚异常，舌淡苔白，脉来沉紧。治拟温经活血，理气定痛法。

处方：全当归、京三棱、怀牛膝、刘寄奴各12g，赤芍药、净苏木、川楝子各9g，元胡索4.5g，香附米、川芎片各9g，台乌药、淡吴萸各6g，小茴香3g，粉甘草6g。3剂，水煎服。

二诊（1977年6月20日）：药后血下块多，腹痛顿减，肢仍欠温，苔现薄白，脉象沉缓。前方既效，毋庸更张。

处方：当归、川断、刘寄奴、紫丹参各12g，赤芍药、苏木、川茜草各9g，香附米9g，川芎片、台乌药、炮姜炭各6g，淡吴萸3g，炙甘草4.5g。3剂，水煎服。

三诊（1977年6月23日）：两进温通行血之剂，胞宫凝寒得散，肢冷转温，腹痛若杳。现已经净，带下腥秽，再依前法，予丸剂缓调。

七制香附丸10丸，每日临睡前服1丸，温经丸5丸，隔日上午服1丸，均白水送下。另用蛇床子9g，吴茱萸3g，生黄柏6g，桑螵蛸9g，布包，泡水，坐浴熏洗，每日2次。

四诊（1977年7月16日）：昨日经至，周期获准，经量仍少，暗红无块，腹痛可忍，腰背酸楚，膝软无力，脉象沉细，舌淡苔薄。再予养血温经法。

处方：秦当归、川芎片各12g，杭白芍、炒杜仲各12g，刘寄奴、五灵脂、净苏木、川楝子各9g，元胡索4.5g，台乌药、香附米各9g，淡吴萸4.5g，粉甘草6g。4剂，水煎服。

五诊（1977年7月21日）：月水已净，此次腹痛基本未作，带下亦少，继服坤顺丹，每日1丸，白水送下，连服10天。仍继续使用熏洗药。

停药后观察数月，痛经迄未再发。

按语：本例月经错后，量少有块，小腹冷痛，块下痛减，得温则舒，面白肢冷，诸系瘀血内阻，寒凝胞宫之证。病延日久，精血并损，带脉失约，故腰酸膝软，带下量多。初诊先从实治，以三棱、牛膝、刘寄奴、赤芍、苏木等活血化瘀，以畅冲任；香附、川芎、元胡、川楝子、当归等理气和血，调经止痛；吴萸、小茴暖宫散寒，温通血脉。全方针对血瘀寒凝之证，逐瘀散寒，温运血行。二诊加炮姜炭助阳逐瘀，以扩其效。四诊则养血填精，兼化瘀血，所谓“间者并行”之意。终以丸药缓调，而善其后。治程中从实从虚，孰为先后，随机以赴，冀其巩固。

病案4：于某，女，21岁，未婚。1978年3月30日初诊。

经来超前，量多色紫，夹大血块，经前少腹坠胀，疼痛阵作，牵及胁肋，血块即下，痛始减缓。伴见心烦易怒，梦魇纷纭，头晕耳鸣，渴喜冷饮，纳谷不馨，口苦便干。经后带下黏秽，黄白相间，小溲短赤，尿道涩痛，尿检无异常。本次月经在3月11日，带经6天。刻见，舌红苔黄，切脉弦数，左关、尺尤劲。按此脉症，盖为木郁化火，肝胆热炽，炼血成瘀，冲任不畅，拟清泄肝胆，凉血滋阴为法。

处方：秦当归12g，醋柴胡6g，粉丹皮9g，细生地20g，天花粉10g，全瓜蒌20g，香附米9g，川郁金、盐黄柏各7g，龙胆草5g，车前子12g，冬葵子9g（布包），川大黄9g（后下）。3剂，水煎服。

二诊（1978年4月4日）：药后腑气得降，水道畅行，寐梦减少，纳谷知味。脉尚弦数，关尺已见平缓，黄苔渐退。现尚觉腰膂酸胀，小腹坠感，此乃经水将行之证，治须活血通经，因势利导，即《素问·阴阳应象大论》所谓，“其下者，引而竭之”。

处方：秦当归15g，赤芍药、三棱、莪术、怀牛膝各12g，丹参、桃仁泥、苏木各15g，香附10g，广木香5g，淡条芩9g，细生地15g，粉丹皮12g。3剂，水煎服。

三诊（1978年4月8日）：药后于4月6日经至，腹痛大减，血量仍多，块已减少，脉沉弦缓，舌润苔薄，余症亦均轻微。既获效机，继守前法，小制其剂，所谓“衰其大半而止”。

处方：秦当归、山萸肉、川续断各12g，粉丹皮9g，细生地、原寸冬各12g，焦栀子9g，桃仁泥、刘寄奴、怀牛膝、香附米各9g，醋柴胡6g，云茯苓9g。4剂，水煎服。

四诊（1978年4月12日）：月经已净，带下仅有，二便尚可，唯感腰酸。予二至丸3瓶，嘱早晚各服15粒，白水送下。

按语：本例由气郁化火，热蕴血中，故经来超前，量多色紫，火煎成形，瘀血内阻，故腹痛阵作，所下多块。朱丹溪谓，“经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也”，殆即指此。肝胆热炽，灼伤津液，故口苦易怒，头晕耳鸣，溲赤便干，湿热下注，故带下黏秽。初诊以胆草、黄柏、大黄等清泄肝胆，釜底抽薪，消除致病之由；生地、丹皮、花粉、瓜蒌等滋阴凉血，沃焦救焚，以缓肝火之急；柴胡、香附疏肝解郁，遂其条达之性；车前子、冬葵子清利湿热，使从水道下行。全方泻肝、舒肝、利肝，意在祛除病因，调畅气血。二诊则通经活血，化瘀止痛，俾地道通畅，血顺经行，而腹痛自止。三诊转予养血凉营，兼为疏利，继之以丸药补益肝肾，缓调善后。

病案5：连某，女，29岁，已婚。1978年8月12日初诊。

去岁殒胎，下血量多，淋沥日久，刮宫始止。继则月事不调，提前而至，或一月两潮，量多，色淡红，间有小血块，经期小腹坠痛，延及经后尚绵绵不已。平时腰酸腹痛，头晕心烦，睡中梦飞梦堕，惕然易惊，溲黄便软，纳谷不馨。刻诊，正值经期，腹痛如引，舌边嫩红，脉象细数。此属肝肾两损，血热血瘀，治拟补肝益肾，凉血化瘀。

处方：川续断、桑寄生、炒杜仲、旱莲草各10g，女贞子、细生地、杭白芍、刘寄奴各12g，川茜草10g，紫丹参、炒地榆各12g，粉丹皮9g，川荜茇5g，粉甘草5g。4剂，水煎服。

二诊（1978年8月16日）：服药2剂，腹痛除，再剂经水止，腰酸踵痛均较前轻，寐梦惊惕已渐减少。治以前法化裁。

处方：川续断、桑寄生、炒杜仲、女贞子、秦当归、杭白芍各10g，肥知母9g，香佩兰、川荜茇各5g，广陈皮4g，粉甘草4g。4剂，水煎服。

嘱药后每日上午服女科金丹1丸，下午服二至丸15粒，白水送下，连服20天。

此后，经前2天即以一诊方出入，予服5～6剂，经净后则改服六味地黄丸或二至丸，并配合女科金丹或得生丹、加味逍遥丸之类，意在养血柔肝，益肾调经。治疗4个月，痛经未作，继而受孕。

按语：本例痛经，缘自堕胎小产后。因血去过多，精血亏损，相火不藏，动扰血海，故月事超前，或一月两至。又因肝肾阴虚，肝木失其条达，胞脉不得濡养，故经期腹痛延及经后不已。傅山谓：“肾水一虚，则水不涵木，肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故而作痛。”这正是对此类痛经机理的阐述。腰酸踵痛，梦飞易恐，乃肝肾阴虚，相火浮动之故；头晕心烦，溲黄，舌红，脉细数，则系虚热内炎之故；纳呆便溏，则为木郁土虚之故。初诊以女贞、旱莲、川断、寄生、杜仲等补肝益肾，滋水涵木；生地、丹皮、茜草、地榆等清热凉血，兼以止血；丹参、刘寄奴、荜茇活血化瘀，通经止痛；白芍柔肝舒郁，合甘草缓急定痛。全方以养阴涵阳为主，而不用香燥气药，是治本不治标，仿魏玉璜一贯煎之法，加佩兰、陈皮，醒脾和胃，用启化源，次以丸药亦补亦调，缓急相济，始终恪守益肝肾、调冲任之法，故得经顺而孕。

病案6：梁某，女，30岁，已婚。1971年7月15日初诊。

既往月事正常，5年前足月顺产一子，此后体渐发胖。年来经期延后，行经乳胀腹痛，色淡量少，兼下血块，末次月经在6月25日。现症，头晕口苦，心烦不眠，交睫成梦，胁脘胀痛，泛恶纳呆，呕吐涎沫，白带黏稠，苔白腻，脉弦滑。此由痰湿化热，逆胃扰心，下干冲任，气郁兼瘀，阻于胞脉所致。拟先清热涤痰，理脾和胃，兼调气血之法。

处方：清半夏、云茯苓、淡竹茹、炒枳壳各9g，广陈皮、姜厚朴、炒白术各6g，川芎片、广木香各4.5g，川楝子12g，元胡索3g，炒枣仁9g，夜交藤15g。4剂，水煎服。

二诊（1971年7月20日）：上方服后，胸次豁朗，胁痛如失，知饥得纳，睡眠尚和，白带仍多，时或泛恶，腰酸无力，脉弦滑，苔腻已退。再予理脾和胃，兼益肝肾。

处方：云茯苓、炒白术、白扁豆、广陈皮、炒神曲、炒枳壳、淡竹茹各9g，草蔻仁3g，怀山药15g，女贞子、旱莲草各9g，广木香4.5g，香附米9g。3剂，水煎服。

另用蛇床子9g，川黄柏6g，淡吴萸3g，布包，泡水，坐浴熏洗。

三诊（1971年7月24日）：今晨经至，量少色淡，尚无何不适，脉弦滑，苔薄白。拟化瘀达郁，疏通地道。

处方：全当归、鸡血藤、女贞子、桃仁泥、益母草、川楝子各12g，元胡索、川郁金各6g，刘寄奴15g，五灵脂、香附米各9g，广木香16g，炒枳壳9g。4剂，水煎服。

四诊（1971年7月30日）：汛水已止，此次经期腹痛未作，头晕、呕恶、心烦诸症也均减轻。脉弦略滑，苔渐润，再予理痰湿，和肝胃，以杜病源。

处方：云茯苓、淡竹茹、川郁金、姜厚朴各9g，广陈皮、炒枳壳、石菖蒲、软柴胡各6g，草蔻仁4.5g，焦三仙9g，全瓜蒌21g。5剂，水煎服。

按语：本例因中运不健，土壅木郁，积湿生痰，蕴久化热，痰热上干心胃，则寐梦惊惕，呕恶纳少，脘痞胁痛；下伤冲任，壅阻胞宫，故经来逾期，量少色淡，经行腹痛，带下黏秽；痰因火动，上蒙清窍，故头晕目眩，心烦，口苦。初治以温胆汤清热涤痰，佐白术、姜朴燥湿健脾；枣仁、夜交藤宁神益智；川芎、木香、元胡、川楝理肝木之逆，行血中之滞。全方意在清热涤痰，疏肝解郁，调经止痛。俟痰热渐清，脾运渐复，经期将届，则专事活血化瘀，俾“通则不痛”。经后即两和肝胃，理湿豁痰，以求彻底。经期调气血，平时理脾胃，是本例治疗的大法。

病案7：朱某，女，29岁，已婚。1971年5月7日初诊。

12岁月经初潮，因惊惧泣啼，遂致经来腹痛，逐年加重每病辄剧烈难耐，辗转床第，服一般止痛药无效，须注射杜冷丁之类针剂方能止痛，因之婚后3年无娠。某院妇科检查，诊为子宫后倾，子宫骶韧带处触到2粒黄豆大小结节，触痛明显，诊刮与输卵管造影均未见异常，诊为子宫内膜异位症，患者拒绝手术治疗。询之月经周期尚准，量一般，色紫有块，块下痛可稍减。素日腰酸背楚，胁肋苦撑，乳房作胀，手心内热，带下黏稠，舌质偏紫，脉现弦细。证属气滞血瘀，冲任为病，周期将近，拟予疏肝理气，活血行瘀之法。

处方：秦当归15g，赤芍药12g，刘寄奴、三棱、莪术各10g，苏木12g，茜草、牛膝、红花各9g，醋香附9g，广木香7g，川芎片8g，川荜茇7g，醋柴胡6g。4剂，水煎服。

二诊（1971年5月13日）：服未尽剂，经至量多，下紫黑块，虽仍有腹痛，但已能耐受。病势得戢，再予原法，制重其剂，以荡窠臼。

处方：秦当归、赤芍药各15g，刘寄奴、紫丹参各18g，三棱、莪术、怀牛膝各10g，醋香附9g，醋柴胡、川芎片、川荜茇各8g，台乌药9g，粉甘草5g。3剂，水煎服。

三诊（1971年5月16日）：药后腹痛渐减，精神渐振，纳谷渐增，唯经尚未净，腰背仍感酸楚，拟养血调经法。

处方：秦当归15g，川续断、炒杜仲、赤芍药、醋香附、川楝子各9g，元胡4g，五灵脂7g，柴胡6g，木香、荜茇各6g，粉甘草6g。4剂，水煎服。

上方服后，月经已止，腰酸已除，带下淋沥。嘱口服加味逍遥丸1丸，连服10天。外用蛇床子9g，黄柏6g，吴萸3g，布包，泡水，坐浴熏洗，每日2次，连续10天。此后经前1周予三诊方服至经行，恪守不移，经后交替服用疏肝和营、养血调经之加味逍遥丸、坤顺丹等丸剂。调理间月，痛经未发，复经妇检，宫骶韧带处结节消失。再2个月竟已获娠。

按语：本例因月经初潮时，惊愕疑惧，遂致气机逆乱，血滞胞中，发为痛经。血瘀气滞，肝脉不畅，故乳胀胁痛，下血紫黑有块；血块既下，气机暂通，故腹痛稍减；久瘀生热，阴血为伤，故手心内热，腰背酸楚无力。证属血实气滞，治须“留者攻之”之法。仿《医宗金鉴》琥珀散之意，以三棱、莪术行气破血；刘寄奴、草红花、苏木破瘀通经止痛；赤芍、茜草清热凉血；柴胡、香附、木香、川芎疏肝理气；牛膝引血下行；当归养血和血。诸药合用，功具行气活血，祛瘀止痛，用治瘀血内阻之痛经，较为恰情。二诊制大其剂，使能功专力伟，荡其窠臼，以杜覆辙。三诊采以剿抚并用，意在行气和血，兼益肝肾，以扶正祛邪。本例用药，始终以破瘀通经为要务，意在祛腐生新，不破不立，若攻之手软，投鼠忌器，裹足不前，反致贻误病机，延长病程。

病案8：胡某，女，32岁，已婚。1976年6月30日初诊。

2年前曾行人工流产，此后月汛每延期而至，经潮腹痛如绞，拒按喜温，日服止痛药数次，方能强忍，至完整之子宫内膜脱落后，痛苦方减。经后腹仍隐痛，腰膝酸软，全身无力，某院妇科诊为膜性痛经。刻诊，正值经期，色淡量少，痛如前述，伴有肢麻不温，脉象沉紧，舌淡苔薄，边有瘀斑。证属肝肾亏损，瘀阻胞脉，虚实兼夹，法当两顾，予活血化瘀，补肝益肾之剂。

处方：秦当归、广寄生各12g，炒杜仲9g，刘寄奴12g，赤芍药、五灵脂、川茜草、香附米各9g，川荜茇9g，元胡索、吴茱萸各4.5g，香白芷3g，醋柴胡、粉甘草各6g。3剂，水煎服。

二诊（1976年7月3日）：药后腹痛转剧，排下大小不一之烂肉样碎块若干，后则痛减可按，间或作胀，腰酸踵痛，肢麻无力，动辄气促。脉象沉细而紧，舌象如前。此瘀血得行，阴损未复，当侧重治虚。

处方：太子参、秦当归、杭白芍、广寄生、炒杜仲、山萸肉各12g，女贞子9g，川芎片、川荜茇各9g，刘寄奴12g，吴茱萸4.5g，香白芷3g，醋柴胡、粉甘草各6g。5剂，水煎服。

嘱药后每日上午服六味地黄丸1丸，下午服加味逍遥丸1丸，连服15天。

三诊（1976年7月28日）：经汛又至，周期获准，腹痛不甚，量少色淡，夹有小块组织状物。腰酸已轻，食寐均佳，二便如常。病势已成强弩之末，再益肝肾，兼调气血，所谓“如欲通之，必先充之”。

处方：秦当归、川续断、桑寄生各12g，炒杜仲、杭白芍各9g，川芎片6g，香附米、五灵脂各9g，刘寄奴12g，元胡索、吴茱萸各4.5g，草红花6g。4剂，水煎服。

8月3日月经止，无腹痛现象发生，略感腰酸膝软。予二至丸2瓶，嘱每日下午服20粒，女金丹15丸，每日上午服1丸，白水送下。

按语：本例因流产后，血少精亏，肝肾受损，胞膜失养，不能附丽宫体而脱落，更兼风冷客忤，血行不畅，故行经腹痛，经后不止，经期延后，量少色淡，又因肝肾不足，筋骨不充，故腰酸肢麻，四末不温。证属虚中夹实。初诊正在经期，侧重治实，以缓病势。方用刘寄奴、赤芍、灵脂、茜草活血化瘀；柴胡、香附、川芎、元胡理气活血；荜茇、吴萸、白芷温散寒邪；当归、寄生、杜仲益肾养血。全方意在破瘀而不伤血，补虚而不留滞。二、三诊仍属两顾之法，但侧重补虚，以充为通，苟气血充沛，脉道得盈，则运行无阻，“通则不痛”矣。

病案9：任某，女，28岁，已婚。1977年1月21日初诊。

经期错后，行经小腹坠痛，上连腰背，症延2年余，服药虽得小效，未获痊愈，常又复发。现值经期，量多色淡，间有小块，腹痛阵作，痛甚汗出，喜得温按，心慌气短，头晕无力，面白神疲，夜寐不安，舌润苔薄，脉象沉缓，两尺较弱。证属气血两虚，兼有瘀滞，法宜益气养血，调经止痛。

处方：野党参15g，秦当归、杭白芍、川续断、炒杜仲、桑寄生各12g，远志、醋柴胡、刘寄奴各9g，川楝子12g，元胡索4.5g，台乌药、荜茇、粉甘草各6g。4剂，水煎服。

二诊（1977年1月26日）：前投益气养血调经之剂，腹痛已止。效机虽获，但腰酸似折，心悸气短，寐不安和。此乃心脾未充，精损未复，宜调养心脾为治。

处方：野党参15g，秦当归、杭白芍、广寄生、炒杜仲、川续断各12g，远志肉、柏子仁、首乌藤、香附米各9g，威灵仙、金狗脊（去毛）各15g，醋柴胡、粉甘草各6g。6剂，水煎服。

三诊（1977年2月3日）：药后体力渐增，睡眠臻佳，精神渐振，偶有腰酸。此精血渐复之象，拟依前意，予丸剂缓缓调理。每日上午服八珍益母丸1丸，下午服六味地黄丸1丸，连服15天。

四诊（1977年2月20日）：今晨月事如期而至，色淡量可，微感腰酸，腹痛未作，但觉坠胀，面睑微肿，脉虽沉，但已较前有力，舌苔薄白。治拟补脾胃以振元气，培肝肾以养营阴，稍参辛温宣通下焦，意在标本兼顾也。

处方：野党参15g，云茯苓12g，炒白术、川续断、杭白芍各9g，秦当归、金狗脊（去毛）、女贞子各12g，刘寄奴、香附米各9g，川芎片、台乌药各6g。4剂，水煎服。

按语：本例痛经乃由气血虚弱，运行迟滞，冲任不畅所致。正如《医学心悟·妇人门·月经不调》所说：“血少色淡者，血不足也……既行而腹痛，喜手按者，气虚血少也。”其经来量少色淡，腹痛喜得温按，正为虚之特征，而经期错后，间有血块，则是兼有瘀滞之象。他如血虚不能奉心荣面，故见心悸少寐，头晕面白，气虚不能助肺固表，故有气短自汗等，均为气血虚弱之佐证。初诊适在经期，治则通补兼施，标而本之，方用参、归、芍、远志等益气血，养心脾；川断、寄生、杜仲等补肾气，填精血；刘寄奴破瘀通经；川楝子、元胡活血止痛；柴胡、乌药疏肝理气。全方既疏且调，亦补亦行，共奏补气养血、理滞定痛之功。俟后则补脾胃以振元气，培肝肾而养精血，俾血旺精充，任通盛，胞宫得养，以冀巩固。

施今墨经验

经来腹痛多为不通之象，以胶艾四物汤加元胡治之，最为有效。茴香、橘核、苏梗、肉桂、五灵脂、香附、川楝亦所常用。

病案1：黄某，女，20岁。

每次月经来时，少腹胀痛，经量少，色稍暗，别无他症。脉沉细，舌正常。拟调经止痛法。

处方：醋祁艾5g，陈阿胶10g，酒川芎5g，酒生熟地黄各10g（砂仁5g同捣），酒当归10g，酒奎芍12g，广青皮炭各6g，淡吴萸3g（川连水炒），川楝子6g（巴豆3粒打碎，同炒，去净巴豆），酒玄胡6g，台乌药5g，香附米6g，玫瑰花5g，月季花5g，山楂核10g，炙甘草3g。3剂。

嘱每次经前服上方2～3剂，数月后即可不再疼痛。

病案2：郝某，女，16岁。1951年8月4日初诊。

去岁月经初行，量甚少，经来腹痛，食欲减退，两胁窜痛，情志不舒，时生烦躁，形体瘦弱，面色少华，舌苔腻，脉细缓。

情志不舒，两胁窜痛，均属肝郁。肝为藏血之脏，脾为生血之源，肝病传脾，血亏不得荣养经脉，冲脉为血海，血不充则经水少而腹痛。拟调冲任，理肝脾法。

处方：醋柴胡5g，春砂仁5g，酒川芎5g，杭白芍10g，生熟地黄各6g，酒当归10g，醋祁艾5g，阿胶珠10g，炒枳壳5g，香附米6g，酒元胡6g，炙甘草3g，厚朴花5g，月季花5g，紫苏梗5g，玫瑰花5g，代代花5g，苦桔梗5g。3剂。

二诊：服药3剂，食欲增，精神好，两胁已不窜痛，月经尚未及期，未知经来腹痛是否有效，嘱于经前3日再服前方，以资观察。

三诊：每届经前均服前方3剂，已用过4个月，均获效，月经量较前多，血色鲜，经期准，及期腰腹不觉酸痛，精神好，食欲强，面色转为红润，拟用丸方巩固。每届经前1周，早晚各服艾附暖宫丸1丸。

按语：施师治痛经，每用胶艾四物汤为主方，调经止痛而取效。痛经以寒者为多，热者为少，故四物、艾叶、延胡索均用酒炒，以助温通药力。川楝子、延胡索相配，是金铃子散，行气活血止痛。香附、乌药、苏梗、砂仁、青皮、陈皮，酌选之，与温通血脉药物配合，气行则血行。若有肝气不舒者，酌加柴胡、枳壳，即为四逆散疏肝理气之义。施师在调经方中每以月季花、玫瑰花和血，厚朴花、代代花理气，可作佐使之用。痛经病在少腹，故常参入荔核、橘核、山楂核，此是引经药，出于丹溪治疝气方（见《医方集解》）。川楝子、巴豆同炒，出自天台乌药散。吴萸用川连水炒来自左金丸之法。

类此治法不仅可用于治痛经，还可用于子宫附件炎症。施师云：“现代医学诊断之盆腔炎、子宫附属器官之炎症，以中医论之多属寒证，其痛为寒结之痛，用四物汤加香附、艾叶、吴萸、茴香、橘核、元胡、乳香、肉桂（桂枝）、九香虫、蛇床子、公丁香、菟丝子、肉苁蓉、血竭等药。此外，丹参、川楝子性虽寒，但祛瘀止痛之力强，用于一群温性药中亦不显其寒也。盆腔炎急性期有发热者，多属湿热内蕴，应予清热利湿解毒诸药。”

如曾治子宫附件炎症，少腹胀满，两侧疼痛，时下白带，经期不准，用橘核、荔核、柴胡、川楝子、延胡索理气止痛，胶艾四物汤调经和血，苍术、黄柏（二妙散）清热利湿治白带，又加香附、乌药、青皮、陈皮，加强理气药力，即是其例。

祝谌予经验

一、对痛经的认识

痛经是妇女常见病之一，亦称经行腹痛，严重者多伴恶心呕吐、手足厥冷、出虚汗，甚至昏厥，好发于中、青年妇女。西医按病因分为原发性痛经与继发性痛经两类。原发性痛经与子宫内膜周期性释放致痛物质前列腺素有关，继发性痛经多与子宫内膜异位症及子宫腺肌病等有关。对该病之治疗，目前中医论治效果较好。

祝师认为，妇女以血为主，月经为血所化生，月经正常与否与气血充盈、流畅有密切关系。痛经可由多种原因引起，但中医学认为，其发生有一个共同的病理基础，即脏腑功能失调，导致气血运行不畅，气滞血瘀，胞脉受阻，不通则痛。对痛经证候之辨识，祝师崇倡明代张介宾之虚实说，谓“实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而益甚。大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之”（《景岳全书·妇人规》）。于是，他将痛经分经前痛、经间痛、经后痛三种，提出经前痛、经间痛者多属实证，经后痛者多属虚证；痛而拒按者属实，喜按者属虚；刺痛为热为瘀，绞痛为寒为虚；痛甚于胀者为血瘀，胀甚于痛者为气滞；腰腹坠痛属气虚，绵绵作痛属血虚。治疗原则以通气血为要，气虚者补之，血虚者养之，寒凝者温之，热结者清之，血瘀者逐之，气滞者行之，经脉充盈、经血流畅则痛经自除。

二、痛经的辨证与治疗

祝师认为，痛经之属经前痛和经间痛者一般以气滞血瘀、寒客胞脉者居多，临床大体分气滞、血瘀、寒凝、热郁、气血两虚五型。

1.气滞

多由情志不遂、肝郁气滞所致。主要临床表现为下腹胀痛，甚或痛引两胁，乳胀或乳痛，胸闷太息，烦躁易怒，经行不畅，月经量少或有血块，行经后疼痛可缓解或消失，舌质偏红或暗，脉弦。治宜疏肝行气，活血止痛。常用柴胡疏肝散合金铃子散（川楝子、玄胡索）为主方加减治疗。

加减法：小腹疼痛甚者，加橘核、荔枝核；小腹胀甚者，加乌药、木香；恶心呕吐者，加半夏、生姜；经行血块多者，加丹参、益母草；大便秘结者，加桃仁、当归、大黄等。

病案：患者，女，28岁，已婚。1979年7月7日初诊。

患痛经8年许，月经周期14岁[插图] 天，经量偏多，色鲜红有血块。经期小腹剧痛3天，须服止痛片，有时须注射安痛定，休息5～6天。伴腰痛，全身发凉。近1年服氟灭酸，效果亦不明显。1972年因经期生气，痛经病作。结婚1年多，未生育，痛经亦未减，舌尖红，脉弦滑。西医诊为原发性痛经。

辨证：肝郁气滞，血瘀胞宫。

治法：疏肝理气，活血止痛。

处方：柴胡10g，当归10g，赤芍、白芍各10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，丹参15g，益母草15g，炒蒲黄10g，乌药10g，炙甘草6g，五灵脂10g。经期服用，每日1剂。

平时服丸药疏肝止痛丸、茴香橘核丸。

共调治4个月经周期，痛经消失。于1980年2月11日因停经50天就诊，妇科检查诊为早孕。

按语：是例属经间痛者，病因病机明确，情志不遂，肝郁气滞，气滞则血瘀，胞脉瘀阻，不通则痛。是以祝师拟疏肝、行气、活血之法，取柴胡疏肝散、失笑散、正气天香散化裁治之。经期内服，速以理气活血，调经止痛；平日以丸缓，疏理肝经气血，调畅气机，化瘀散结，以善经后。气顺血和，故经痛止。月事以和，故妊子也。

2.血瘀

凡气滞痛经病久不愈，乃结为血瘀。症见经行小腹疼痛剧烈难忍，刺痛拒按，乳房、胸胁胀痛，经色黑紫有血块，舌质暗，有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉涩。治宜活血化瘀，行气止痛。常用血府逐瘀汤为主方加减，如痛甚血块多者，加生蒲黄、五灵脂、乳香、没药及香附、益母草、鸡血藤等。

病案：患者，女，27岁，已婚，1994年8月24日初诊。

患痛经近2年，2年前曾生育1胎。自生育后，月经出现错后4～5日，并伴小腹胀痛，腹痛愈来愈重，近1年来，每逢月经全靠止痛药治疗，甚则出现手足发凉、恶心，经色黑紫带血块，心烦易怒，两乳胀痛，影响睡眠。曾往某医院妇科诊疗，诊为子宫内膜异位症。刻诊为行经第1天，痛苦面容，小腹痛胀拒按，手足欠温，腰酸痛，微恶心不思食，经色紫黑带块，舌质紫暗，舌下静脉青紫，苔薄白，脉弦涩。服用止痛片后前来就诊。

辨证：气滞血瘀，瘀阻胞脉。

治法：行气活血，祛瘀止痛。

处方：柴胡10g，桔梗10g，枳壳10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍、白芍各10g，当归10g，生地、熟地各10g，益母草20g，川断15g，生蒲黄10g（包煎），五灵脂10g，生姜3片，炙甘草6g。经期服用5剂，每日1剂。

二诊（1994年8月30日）：言药后腹痛大减，诸症皆除，今月经已净，行经期间血量偏多，色由黑转红，血块由多变少渐无。面色红润，精神已佳。嘱服丸药，于经后服，下次月经前1～2日再就诊。丸药用加味逍遥丸、茴香橘核丸。

三诊（1994年9月25日）：自诉月经要至，现小腹有胀痛感，两乳发胀，心烦躁，自感比以前经来时症状减轻，舌质偏暗，苔薄白，脉弦。拟前方6剂，嘱即可服，并于经后仍服用丸药治疗。

四诊（1994年10月24日）：患者喜告，今日月经已至，腹痛、乳胀、心烦等诸症均大为减轻，睡眠、饮食均正常。乃以逍遥散合四物汤化裁5剂而告终。

按语：是案痛经西医诊为子宫内膜异位症，但经中医药治疗，疗效颇著。实系产后摄养不慎、气滞血瘀所致。治病必求其本，祝师从理气活血祛瘀入手，所谓肝藏血，主疏泄，肝失条达，气郁则血行不畅，久而成瘀，不通则痛矣。拟王氏血府逐瘀汤去牛膝，加失笑散、川断、益母草等药而病大衰，经后又嘱服加味逍遥丸等。不难看出，从肝论治妇科病乃是一大法则，诚如傅山所云：“经欲行而肝不应，则怫其气而痛生。”

3.寒凝

临床以青年妇女为多，系由贪凉饮冷或经期冒雨涉水等，以致寒湿客于胞脉，血得温则行，遇寒则凝，寒凝血滞，胞脉不畅，不通则痛。症见少腹冷痛，月经错后，经量不多，疼痛拒按，遇寒则甚，得温则舒，痛甚时手足冰冷，或见大便溏薄，头痛，呕恶，舌紫暗，脉沉紧。治宜温经散寒，活血化瘀。常用艾附四物汤（艾叶、香附、当归、熟地、川芎、芍药）加乌药、炒茴香、延胡索、橘核各10g，荔枝核15g治疗。若寒多于郁，用《金匮要略》之温经汤（川芎、芍药、当归、党参、阿胶、桂枝、牡丹皮、半夏、麦冬、炙甘草、吴茱萸、生姜）加减。若瘀甚于寒则以少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、玄胡索、五灵脂、蒲黄、没药、当归、川芎、官桂、赤芍）加减。

病案1：患者，女，28岁。1990年9月28日初诊。

自诉患经行腹痛已10年，加重4年。初潮14岁，经期尚准，经量少，4天即净。自1980年以来，经前2天即乳胀，小腹疼痛，便溏，经来时腹痛明显，伴腰痛、头痛、恶心、呕吐，服止痛药可缓解。近4年来痛经加重，服止痛药亦不甚效，妇科检查诊断为子宫内膜异位症。于1988年结婚，婚后怀孕，2个月后自然流产，至今未再孕，末次月经8月29日。现经行第3天，小腹胀痛下坠，喜暖恶冷，头痛，恶心，不思饮食，腰酸痛，大便溏薄，月经色黑，量少不畅，平日白带多，神疲乏力。舌质淡红，边有瘀斑，脉细滑。

辨证：气滞血瘀，寒凝胞脉。

治法：温经散寒，行气活血。

处方：艾叶10g，香附10g，当归10g，川芎10g，生地、熟地各10g，赤芍、白芍各10g，橘核10g，荔枝核15g，柴胡10g，白蒺藜10g，苍术、白术各10g，白芷10g，川断10g，枸杞子10g。5剂，水煎服。

二诊（1990年10月29日）：言月经于25日来潮，服用前方后腹痛减轻，未再感头痛、恶心，仍有腰痛，小腹发凉。舌淡暗，脉沉细。嘱早服茴香橘核丸6g，晚服安坤赞育丸1丸，共用20天。

三诊（1990年11月30日）：诉其经行未再腰痛，但经量仍少，色暗，近2天白带量多，腰膝酸软，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。脉症合参，是为脾肾两虚，寒湿下注之故。拟傅氏完带汤加减以补肾健脾、燥湿止带。

处方：苍术、白术各10g，党参10g，柴胡10g，白芍10g，荆芥炭10g，陈皮10g，车前子10g（包煎），炙甘草6g，橘核10g，荔枝核10g，川断10g，枸杞子10g。每日1剂。

连服14剂，言药后白带止，诸症悉减。

经用上法调治半年多，1992年2月10日因流产后3年未孕来诊，祝师又施以促孕方配丸药，服药3个月即怀孕，后喜生一子。

按语：《妇人大全良方》云：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”本例系属于此，寒湿侵袭，脾肾受损，脾虚肝乘。故脾失健运，生化怠惰，湿浊下注，肝失条达，气机不畅，肾气不足，胞宫不温，而生诸症。祝师先以温经散寒、行气活血法，择艾附四物汤加川断、枸杞子、柴胡、橘核、荔枝核、苍术、白术、白芷等以温经治血为主，兼顾脾肾，待经血稍安，继治脾肾，以固先后天之本。先后二天得健固，从而生化无穷，气血有源，妊子有望也。

病案2：患者，女，22岁，未婚。1979年4月7日初诊。

患痛经已5年，月经周期13岁[插图] 天，经量偏多，色暗红有血块。经期小腹中部绞痛，每次均要服止痛片，有时须休息。痛甚时全身汗出，乏力、头晕、心悸、腰痛，小腹及下肢发凉，睡眠欠佳，梦多，二便尚调，舌质淡暗，脉细滑。西医诊为原发性痛经。

辨证：寒凝血滞，兼伴气虚。

治法：温经散寒，活血止痛，补益气血。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，陈皮10g，香附10g，丹参15g，炒蒲黄10g（包煎），艾叶10g，乌药10g，吴茱萸3g，五灵脂10g，炙甘草6g。经期服药，每日剂。

平时嘱服丸药人参归脾丸、艾附暖宫丸。共治疗3个月经周期，痛经消失，伴随诸症亦好转。

按语：此案年少，其痛经之发多与平素或经期饮冷贪凉有关，起居不慎而致寒邪侵客胞脉，血寒则经滞不通，不通则痛。寒邪伤阳，中阳不振则脾运失健，而气血不足，是以头晕、乏力矣，肾阳不足，则腰痛、下肢不温。祝师以艾附暖宫丸合正气天香散、失笑散三方化裁，既温经散寒，祛瘀止痛，又温脾肾之阳，令肝气条达。平日配人参归脾丸服用，以补益气血，令脾健而生化不息矣。

病案3：患者，女，40岁，未婚。1994年8月19日初诊。

患痛经20年，加重2年。月经初潮15岁，行经正常，自20岁始患痛经，逐年加重，近2年尤为明显。今年5月12日妇科检查确诊为子宫肌腺病、多发性子宫肌瘤、双侧卵巢囊肿，未予特殊治疗。现行经第1天，腹痛剧烈，畏寒肢冷，腰痛如折，大便不成形，痛甚则恶心欲吐，心烦纳呆。末次月经8月1日，量少不畅，伴血块，5天干净，舌淡暗，脉细弦。

辨证：气滞血瘀，寒凝胞脉。

治法：行气活血，温经散寒。

处方：艾叶10g，香附10g，当归10g，川芎10g，生地、熟地各10g，白芍10g，橘核15g，荔枝核15g，乌药10g，元胡10g，炒茴香10g，川断15g，女贞子10g。每日1剂。

二诊（1994年8月26日）：连服7剂，言其昨日经至，腹痛明显减轻，小腹不胀，但乏力神疲，腰膝酸软，舌质红，脉细滑。守上方去乌药、女贞子，加桑寄生20g，菟丝子10g，再服7剂。嘱经净后，早服茴香橘核丸6g，晚服杞菊地黄丸1丸，共20天。

三诊（1994年9月23日）：告其已经行2日，腹痛不明显，亦未畏寒肢冷，现头痛头晕，乏力腰酸，脉细舌淡。据其脉症，乃气血不足、血不上荣之故也，拟补中益气汤合艾附暖宫丸加减主之。

处方：生黄芪30g，党参10g，白术10g，升麻5g，当归10g，陈皮10g，炙甘草6g，荆芥炭10g，艾叶炭10g，香附10g，元胡10g，川断15g，桑寄生20g，菟丝子10g。经间期服5剂。

经后继服茴香橘核丸、杞菊地黄丸20天。

2个月后随诊，痛经告愈。

按语：本例罹患痛经多年，子宫、卵巢均有病变，影响月经之正常生理变化。中医辨证审因，乃为寒凝气滞，血瘀胞脉，故祝师施予艾附四物汤加味而痛经缓。患者年近“六七”，且久病多年，虚从中生，气血不足，是以出现经期中头痛头晕、乏力腰酸等症。祝师洞察病机，及时调整治案，以补中益气汤合艾附暖宫丸方，意在益气升阳和血，脾肾并治固经，并始终坚持经后温经调气散结、补肝肾、益精血。本案之治攻补兼施，通中有补，补中寓通，诚良法也。方中橘核、荔枝核配伍者，祝师多喜用，认为“伍用祛寒止痛，消肿散结”，每以盐炒之，常用于阴囊、睾丸、卵巢肿瘤，乳腺增生，虚寒带下、气滞血瘀所致之少腹刺痛。

4.热郁

肝郁化火或湿热内蕴，灼伤血液，使血黏稠而血行不畅，多见于盆腔有炎症者。症见少腹痛，有灼热感，月经提前，经量或多或少，有血块，口干，烦躁，大便干，小便黄。平素白带量多黏稠，腥臭味，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜清热凉血，化瘀止痛。常用桃红四物汤加黄连5g，牡丹皮、香附、莪术、延胡索各10g。若带下腥臭，加败酱草30g、地骨皮15g，以加强清热解毒之力；湿重者，加茯苓、薏苡仁等。

病案：患者，女，31岁，已婚。1994年4月26日初诊。

患痛经3年多，经来小腹疼痛，有灼热感，月经提前3～5天，经色深红或黑，带血块，量较多，质地黏稠，口干渴，欲饮凉水，心烦急躁，大便偏干而不爽，平素白带多，色黄稠，有臭味，伴少腹隐痛。曾多次往县医院妇科治疗，诊为子宫内膜炎、附件炎，用抗生素等治疗，但时好时复，未能明显好转。现值月经来潮第2日，小腹胀痛灼热感，经色红绛，伴黏稠块状物，量较多，口干欲饮，腰酸如折，小便发黄，大便偏干，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝经郁热，湿热下注。

治法：清肝凉血，利湿解毒，调经止痛。

处方：桃仁10g，当归10g，赤芍、白芍各10g，生地、熟地各10g，草红花10g，牡丹皮10g，黄连6g，香附10g，焦山栀10g，川楝子10g，元胡索10g，苍术、白术各10g，车前子10g（包煎），川断15g。

二诊（1994年5月2日）：服用5剂，于服第4剂时经止，服药后腹痛缓解，灼热感减，口干欲饮亦减轻，大便日一行，成形。舌淡红，苔薄黄微腻，脉弦细滑。虽其经期过，但肝经郁热、湿热之邪未尽，宜清肝热、化湿浊，以解毒止带。拟傅氏完带汤加减主之。

处方：赤芍、白芍各10g，黄柏10g，败酱草30g，陈皮10g，山药10g，柴胡10g，车前子10g，牡丹皮10g，桑寄生20g，川断15g，荆芥炭10g，苍术、白术各10g，橘核、荔核各10g。

三诊（1994年5月20日）：上方服18剂，现小腹胀痛，心烦，两乳亦有胀感，有月经近日将至感，服上药后白带大减，臭味亦减，舌质淡红，苔薄白黄，脉弦滑。守初诊方6剂再服。药毕，其经乃止，腹痛、口干、腰痛等诸症均好转，虑其应坚持治疗，方能获良效，嘱之继服5月2日方，清热解毒，健脾益肾，燥湿止带。

如是治疗4个月经周期，患者痛经基本告愈，妇科检查子宫内膜炎已愈，附件炎亦减轻。

按语：此例属感染炎症而病痛经者，中医辨证为肝经郁热、湿热内蕴之证。祝师从清热凉血、解毒消炎入手，施桃红四物汤合金铃子散加黄连、山栀、牡丹皮、香附等治之，药中病机，服之即效显。继之以清热解毒、燥湿止带兼健脾益肾之完带汤加味，既攻邪又扶正，双管齐下。如是4个周期施治，而此案基本告愈。可见祝师治此病不仅能立挫病势，因势利导，令邪热从经血而去，还能坚持治疗，攻邪务尽，祛邪扶正两相宜。

5.气血两虚

脾胃素弱，或饮食劳伤等损伤脾胃，以致生化不足，气血虚弱。一般临床主症为经前或经期小腹隐隐作痛，喜按，月经量少色淡质薄，神疲乏力，面色萎黄或白，纳食不佳，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜补气养血，调经止痛。常以圣愈汤（黄芪、党参、当归、地黄、芍药、川芎）、补中益气汤（黄芪、党参、陈皮、当归、升麻、柴胡、白术、甘草）加减治疗。

病案1：患者，女，36岁。1994年10月5日初诊。

病者经行腹痛1年多。平素饮食欠佳，身体虚弱，肢倦乏力，睡眠不佳，月经色淡，历时6天，量一般，时头晕心悸，耳鸣如蝉。现值经期，小腹绵绵作痛喜按，腰酸痛，经色淡红，量偏多，头晕、心悸、少寐，食不甘味，面色萎黄，有褐斑，大便2日1次，稍干，血压100/60mmHg，前次月经9月8日。舌苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉弦细弱。

辨证：气血不足，胞宫失养。

治法：补气养血，调经止痛。

处方：生黄芪30g，党参10g，柴胡10g，当归10g，白芍20g，川芎10g，炒枣仁15g，炒白术10g，升麻5g，川断15g，桑寄生20g，熟地黄10g，陈皮10g，炙甘草6g。

连服7剂，10月13日复诊。药服5剂而经净，现头晕、心悸、睡眠、腰痛等均好转。守上方继服14剂，继续治疗。

二诊（1994年11月5日）：言月经昨至，腹痛减轻，血色转红，今日量较多，腰酸痛，头晕乏力，舌质淡暗，苔薄白，脉弦缓。守上方改白芍为赤芍、白芍各10g，加阿胶10g（烊化），服7剂。后改服补中益气丸（早晨服）、乌鸡白凤丸（晚上服）各丸。

按语：本案素体虚弱，气血不足，胞宫失养而作痛。祝师从患者整体论治，既从气血不足入手，气血两补，又从气血之源入手，健中补土，且遵李中梓先生“气血俱要，而补气在补血之先”之论，重用黄芪，取当归补血汤之意，乃以东垣先生之圣愈汤合补中益气汤加减主治。肾为先天，脾为后天，先天之精可化为血，后天为气血生化之源。祝师以川断、桑寄生配熟地黄，实为填精益肾、强壮筋骨而助后天，故药后诸症好转。后方又加阿胶者亦在补血滋肾精，改服丸药，朝服补中益气丸、夕服乌鸡白凤丸者，悉此意也。可见妇人月经不足者无不关乎脾肾先后二天，祝师深谙其奥。

经后痛者，一般多属虚证。祝师认为，经后痛不外两种类型，一为气血两虚，二为肝肾两亏。气血两虚型可由脾胃虚弱、饮食劳伤损及脾胃，或久病多产等致气血耗伤，冲任不足而致，症见下腹绵绵空痛，月经色淡量少，质稀，伴头晕乏力、心慌气短、寐差无神，舌质淡胖，脉细弱。治宜益气养血，调经止痛。常用圣愈汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞子等，或以八珍益母汤加黄芪为主方（党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、川芎、熟地黄、当归、芍药），或以三才大补方为主方（黄芪、党参、白术、山药、川芎、熟地、当归、白芍、阿胶、杜仲、艾叶、香附、补骨脂）加减。肝肾两亏型多见于已婚妇女，生育过多或多次人工流产等致肝肾不足，冲任经脉虚损，从而经后腹痛。主症为月经后腰膝酸软，经量少，色淡，久坐或排便时腹痛，或见头晕耳鸣，足跟疼痛，舌淡少苔，脉沉细。治宜滋补肝肾，调经止痛。常用六味地黄汤或一贯煎合四物汤加减。腰酸痛甚加川断、桑寄生、巴戟天、菟丝子、杜仲等；少腹痛甚加白芍、玄胡索；夹有血瘀者，加丹参、益母草、乳香、没药等。

病案2：患者，女，42岁。1993年10月8日初诊。

患者经后腹痛，腰膝酸软近2年。自2年前人流术后月经开始量少色淡，2～3天即净，腰酸腿软，头晕耳鸣，经后小腹隐隐作痛，喜按不胀，久坐排便亦小腹隐痛不适，至夜手足心发热，偶有盗汗，口干，大便偏干，纳食尚可。曾正常分娩2胎，行人流4次。舌淡苔少，脉沉细。

辨证：肝肾两虚，精血不足。

治法：补益肝肾，填精养血。

处方：生地、熟地各10g，山萸肉10g，怀山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，菟丝子10g，枸杞子10g，当归10g，五味子10g，川断10g，白芍10g，杜仲10g，桑寄生15g，车前子10g。每日1剂。

二诊（1993年10月22日）：上方连服14剂，言腹痛减轻，腰腿无力、手足心热、头晕耳鸣等亦好转，大便已不干，日1次，但仍偶有盗汗，舌淡红，苔薄白，脉细弱。守上方去车前子，加生牡蛎30g，又服14剂，并嘱若月经至，经期继服勿停。

三诊（1993年11月6日）：诉说11月2日月经来潮，现经未净，本次经量较多，色鲜红，腹痛减轻，盗汗已止。守上方14剂继服。

后患者外出，改服丸药，归芍地黄丸、乌鸡白凤丸交替服用1个月。后经随诊，言月经已正常，身体尚好。

按语：经后腹痛多数属虚，即使有实者亦属虚中夹实。是例则纯系生育过多，劳伤肝肾，而致肝肾不足，精血亏虚。肾藏精，主骨生髓，腰为肾之府，肝藏血，主疏泄，膝为筋之府。精血不足，故腰膝酸软，脑为髓之海，精亏则髓海不足，故头晕耳鸣，胞脉系于肾，冲任皆起于胞中，故肾精虚，胞宫失养，为之作痛也。祝师乃施以补益肝肾、填精养血之剂六味地黄汤合五子衍宗丸、四物汤加减主之。加杜仲、川断、桑寄生者，意在于填精补血之中合肾阳而强筋骨，阴中有阳，阴平阳秘，精神乃至。

胡天雄经验

病案：陈某，女，30岁，澧县某供销社营业员。

又加香附、乌药、青皮、陈皮，加强理气药力，即是其例。

祝谌予经验

一、对痛经的认识

痛经是妇女常见病之一，亦称经行腹痛，严重者多伴恶心呕吐、手足厥冷、出虚汗，甚至昏厥，好发于中、青年妇女。西医按病因分为原发性痛经与继发性痛经两类。原发性痛经与子宫内膜周期性释放致痛物质前列腺素有关，继发性痛经多与子宫内膜异位症及子宫腺肌病等有关。对该病之治疗，目前中医论治效果较好。

祝师认为，妇女以血为主，月经为血所化生，月经正常与否与气血充盈、流畅有密切关系。痛经可由多种原因引起，但中医学认为，其发生有一个共同的病理基础，即脏腑功能失调，导致气血运行不畅，气滞血瘀，胞脉受阻，不通则痛。对痛经证候之辨识，祝师崇倡明代张介宾之虚实说，谓“实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而益甚。大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之”（《景岳全书·妇人规》）。于是，他将痛经分经前痛、经间痛、经后痛三种，提出经前痛、经间痛者多属实证，经后痛者多属虚证；痛而拒按者属实，喜按者属虚；刺痛为热为瘀，绞痛为寒为虚；痛甚于胀者为血瘀，胀甚于痛者为气滞；腰腹坠痛属气虚，绵绵作痛属血虚。治疗原则以通气血为要，气虚者补之，血虚者养之，寒凝者温之，热结者清之，血瘀者逐之，气滞者行之，经脉充盈、经血流畅则痛经自除。

二、痛经的辨证与治疗

祝师认为，痛经之属经前痛和经间痛者一般以气滞血瘀、寒客胞脉者居多，临床大体分气滞、血瘀、寒凝、热郁、气血两虚五型。

1.气滞

多由情志不遂、肝郁气滞所致。主要临床表现为下腹胀痛，甚或痛引两胁，乳胀或乳痛，胸闷太息，烦躁易怒，经行不畅，月经量少或有血块，行经后疼痛可缓解或消失，舌质偏红或暗，脉弦。治宜疏肝行气，活血止痛。常用柴胡疏肝散合金铃子散（川楝子、玄胡索）为主方加减治疗。

加减法：小腹疼痛甚者，加橘核、荔枝核；小腹胀甚者，加乌药、木香；恶心呕吐者，加半夏、生姜；经行血块多者，加丹参、益母草；大便秘结者，加桃仁、当归、大黄等。

病案：患者，女，28岁，已婚。1979年7月7日初诊。

患痛经8年许，月经周期14岁[插图] 天，经量偏多，色鲜红有血块。经期小腹剧痛3天，须服止痛片，有时须注射安痛定，休息5～6天。伴腰痛，全身发凉。近1年服氟灭酸，效果亦不明显。1972年因经期生气，痛经病作。结婚1年多，未生育，痛经亦未减，舌尖红，脉弦滑。西医诊为原发性痛经。

辨证：肝郁气滞，血瘀胞宫。

治法：疏肝理气，活血止痛。

处方：柴胡10g，当归10g，赤芍、白芍各10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，丹参15g，益母草15g，炒蒲黄10g，乌药10g，炙甘草6g，五灵脂10g。经期服用，每日1剂。

平时服丸药疏肝止痛丸、茴香橘核丸。

共调治4个月经周期，痛经消失。于1980年2月11日因停经50天就诊，妇科检查诊为早孕。

按语：是例属经间痛者，病因病机明确，情志不遂，肝郁气滞，气滞则血瘀，胞脉瘀阻，不通则痛。是以祝师拟疏肝、行气、活血之法，取柴胡疏肝散、失笑散、正气天香散化裁治之。经期内服，速以理气活血，调经止痛；平日以丸缓，疏理肝经气血，调畅气机，化瘀散结，以善经后。气顺血和，故经痛止。月事以和，故妊子也。

2.血瘀

凡气滞痛经病久不愈，乃结为血瘀。症见经行小腹疼痛剧烈难忍，刺痛拒按，乳房、胸胁胀痛，经色黑紫有血块，舌质暗，有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉涩。治宜活血化瘀，行气止痛。常用血府逐瘀汤为主方加减，如痛甚血块多者，加生蒲黄、五灵脂、乳香、没药及香附、益母草、鸡血藤等。

病案：患者，女，27岁，已婚，1994年8月24日初诊。

患痛经近2年，2年前曾生育1胎。自生育后，月经出现错后4～5日，并伴小腹胀痛，腹痛愈来愈重，近1年来，每逢月经全靠止痛药治疗，甚则出现手足发凉、恶心，经色黑紫带血块，心烦易怒，两乳胀痛，影响睡眠。曾往某医院妇科诊疗，诊为子宫内膜异位症。刻诊为行经第1天，痛苦面容，小腹痛胀拒按，手足欠温，腰酸痛，微恶心不思食，经色紫黑带块，舌质紫暗，舌下静脉青紫，苔薄白，脉弦涩。服用止痛片后前来就诊。

辨证：气滞血瘀，瘀阻胞脉。

治法：行气活血，祛瘀止痛。

处方：柴胡10g，桔梗10g，枳壳10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍、白芍各10g，当归10g，生地、熟地各10g，益母草20g，川断15g，生蒲黄10g（包煎），五灵脂10g，生姜3片，炙甘草6g。经期服用5剂，每日1剂。

二诊（1994年8月30日）：言药后腹痛大减，诸症皆除，今月经已净，行经期间血量偏多，色由黑转红，血块由多变少渐无。面色红润，精神已佳。嘱服丸药，于经后服，下次月经前1～2日再就诊。丸药用加味逍遥丸、茴香橘核丸。

三诊（1994年9月25日）：自诉月经要至，现小腹有胀痛感，两乳发胀，心烦躁，自感比以前经来时症状减轻，舌质偏暗，苔薄白，脉弦。拟前方6剂，嘱即可服，并于经后仍服用丸药治疗。

四诊（1994年10月24日）：患者喜告，今日月经已至，腹痛、乳胀、心烦等诸症均大为减轻，睡眠、饮食均正常。乃以逍遥散合四物汤化裁5剂而告终。

按语：是案痛经西医诊为子宫内膜异位症，但经中医药治疗，疗效颇著。实系产后摄养不慎、气滞血瘀所致。治病必求其本，祝师从理气活血祛瘀入手，所谓肝藏血，主疏泄，肝失条达，气郁则血行不畅，久而成瘀，不通则痛矣。拟王氏血府逐瘀汤去牛膝，加失笑散、川断、益母草等药而病大衰，经后又嘱服加味逍遥丸等。不难看出，从肝论治妇科病乃是一大法则，诚如傅山所云：“经欲行而肝不应，则怫其气而痛生。”

3.寒凝

临床以青年妇女为多，系由贪凉饮冷或经期冒雨涉水等，以致寒湿客于胞脉，血得温则行，遇寒则凝，寒凝血滞，胞脉不畅，不通则痛。症见少腹冷痛，月经错后，经量不多，疼痛拒按，遇寒则甚，得温则舒，痛甚时手足冰冷，或见大便溏薄，头痛，呕恶，舌紫暗，脉沉紧。治宜温经散寒，活血化瘀。常用艾附四物汤（艾叶、香附、当归、熟地、川芎、芍药）加乌药、炒茴香、延胡索、橘核各10g，荔枝核15g治疗。若寒多于郁，用《金匮要略》之温经汤（川芎、芍药、当归、党参、阿胶、桂枝、牡丹皮、半夏、麦冬、炙甘草、吴茱萸、生姜）加减。若瘀甚于寒则以少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、玄胡索、五灵脂、蒲黄、没药、当归、川芎、官桂、赤芍）加减。

病案1：患者，女，28岁。1990年9月28日初诊。

自诉患经行腹痛已10年，加重4年。初潮14岁，经期尚准，经量少，4天即净。自1980年以来，经前2天即乳胀，小腹疼痛，便溏，经来时腹痛明显，伴腰痛、头痛、恶心、呕吐，服止痛药可缓解。近4年来痛经加重，服止痛药亦不甚效，妇科检查诊断为子宫内膜异位症。于1988年结婚，婚后怀孕，2个月后自然流产，至今未再孕，末次月经8月29日。现经行第3天，小腹胀痛下坠，喜暖恶冷，头痛，恶心，不思饮食，腰酸痛，大便溏薄，月经色黑，量少不畅，平日白带多，神疲乏力。舌质淡红，边有瘀斑，脉细滑。

辨证：气滞血瘀，寒凝胞脉。

治法：温经散寒，行气活血。

处方：艾叶10g，香附10g，当归10g，川芎10g，生地、熟地各10g，赤芍、白芍各10g，橘核10g，荔枝核15g，柴胡10g，白蒺藜10g，苍术、白术各10g，白芷10g，川断10g，枸杞子10g。5剂，水煎服。

二诊（1990年10月29日）：言月经于25日来潮，服用前方后腹痛减轻，未再感头痛、恶心，仍有腰痛，小腹发凉。舌淡暗，脉沉细。嘱早服茴香橘核丸6g，晚服安坤赞育丸1丸，共用20天。

三诊（1990年11月30日）：诉其经行未再腰痛，但经量仍少，色暗，近2天白带量多，腰膝酸软，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。脉症合参，是为脾肾两虚，寒湿下注之故。拟傅氏完带汤加减以补肾健脾、燥湿止带。

处方：苍术、白术各10g，党参10g，柴胡10g，白芍10g，荆芥炭10g，陈皮10g，车前子10g（包煎），炙甘草6g，橘核10g，荔枝核10g，川断10g，枸杞子10g。每日1剂。

连服14剂，言药后白带止，诸症悉减。

经用上法调治半年多，1992年2月10日因流产后3年未孕来诊，祝师又施以促孕方配丸药，服药3个月即怀孕，后喜生一子。

按语：《妇人大全良方》云：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”本例系属于此，寒湿侵袭，脾肾受损，脾虚肝乘。故脾失健运，生化怠惰，湿浊下注，肝失条达，气机不畅，肾气不足，胞宫不温，而生诸症。祝师先以温经散寒、行气活血法，择艾附四物汤加川断、枸杞子、柴胡、橘核、荔枝核、苍术、白术、白芷等以温经治血为主，兼顾脾肾，待经血稍安，继治脾肾，以固先后天之本。先后二天得健固，从而生化无穷，气血有源，妊子有望也。

病案2：患者，女，22岁，未婚。1979年4月7日初诊。

患痛经已5年，月经周期13岁[插图] 天，经量偏多，色暗红有血块。经期小腹中部绞痛，每次均要服止痛片，有时须休息。痛甚时全身汗出，乏力、头晕、心悸、腰痛，小腹及下肢发凉，睡眠欠佳，梦多，二便尚调，舌质淡暗，脉细滑。西医诊为原发性痛经。

辨证：寒凝血滞，兼伴气虚。

治法：温经散寒，活血止痛，补益气血。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，陈皮10g，香附10g，丹参15g，炒蒲黄10g（包煎），艾叶10g，乌药10g，吴茱萸3g，五灵脂10g，炙甘草6g。经期服药，每日剂。

平时嘱服丸药人参归脾丸、艾附暖宫丸。共治疗3个月经周期，痛经消失，伴随诸症亦好转。

按语：此案年少，其痛经之发多与平素或经期饮冷贪凉有关，起居不慎而致寒邪侵客胞脉，血寒则经滞不通，不通则痛。寒邪伤阳，中阳不振则脾运失健，而气血不足，是以头晕、乏力矣，肾阳不足，则腰痛、下肢不温。祝师以艾附暖宫丸合正气天香散、失笑散三方化裁，既温经散寒，祛瘀止痛，又温脾肾之阳，令肝气条达。平日配人参归脾丸服用，以补益气血，令脾健而生化不息矣。

病案3：患者，女，40岁，未婚。1994年8月19日初诊。

患痛经20年，加重2年。月经初潮15岁，行经正常，自20岁始患痛经，逐年加重，近2年尤为明显。今年5月12日妇科检查确诊为子宫肌腺病、多发性子宫肌瘤、双侧卵巢囊肿，未予特殊治疗。现行经第1天，腹痛剧烈，畏寒肢冷，腰痛如折，大便不成形，痛甚则恶心欲吐，心烦纳呆。末次月经8月1日，量少不畅，伴血块，5天干净，舌淡暗，脉细弦。

辨证：气滞血瘀，寒凝胞脉。

治法：行气活血，温经散寒。

处方：艾叶10g，香附10g，当归10g，川芎10g，生地、熟地各10g，白芍10g，橘核15g，荔枝核15g，乌药10g，元胡10g，炒茴香10g，川断15g，女贞子10g。每日1剂。

二诊（1994年8月26日）：连服7剂，言其昨日经至，腹痛明显减轻，小腹不胀，但乏力神疲，腰膝酸软，舌质红，脉细滑。守上方去乌药、女贞子，加桑寄生20g，菟丝子10g，再服7剂。嘱经净后，早服茴香橘核丸6g，晚服杞菊地黄丸1丸，共20天。

三诊（1994年9月23日）：告其已经行2日，腹痛不明显，亦未畏寒肢冷，现头痛头晕，乏力腰酸，脉细舌淡。据其脉症，乃气血不足、血不上荣之故也，拟补中益气汤合艾附暖宫丸加减主之。

处方：生黄芪30g，党参10g，白术10g，升麻5g，当归10g，陈皮10g，炙甘草6g，荆芥炭10g，艾叶炭10g，香附10g，元胡10g，川断15g，桑寄生20g，菟丝子10g。经间期服5剂。

经后继服茴香橘核丸、杞菊地黄丸20天。

2个月后随诊，痛经告愈。

按语：本例罹患痛经多年，子宫、卵巢均有病变，影响月经之正常生理变化。中医辨证审因，乃为寒凝气滞，血瘀胞脉，故祝师施予艾附四物汤加味而痛经缓。患者年近“六七”，且久病多年，虚从中生，气血不足，是以出现经期中头痛头晕、乏力腰酸等症。祝师洞察病机，及时调整治案，以补中益气汤合艾附暖宫丸方，意在益气升阳和血，脾肾并治固经，并始终坚持经后温经调气散结、补肝肾、益精血。本案之治攻补兼施，通中有补，补中寓通，诚良法也。方中橘核、荔枝核配伍者，祝师多喜用，认为“伍用祛寒止痛，消肿散结”，每以盐炒之，常用于阴囊、睾丸、卵巢肿瘤，乳腺增生，虚寒带下、气滞血瘀所致之少腹刺痛。

4.热郁

肝郁化火或湿热内蕴，灼伤血液，使血黏稠而血行不畅，多见于盆腔有炎症者。症见少腹痛，有灼热感，月经提前，经量或多或少，有血块，口干，烦躁，大便干，小便黄。平素白带量多黏稠，腥臭味，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜清热凉血，化瘀止痛。常用桃红四物汤加黄连5g，牡丹皮、香附、莪术、延胡索各10g。若带下腥臭，加败酱草30g、地骨皮15g，以加强清热解毒之力；湿重者，加茯苓、薏苡仁等。

病案：患者，女，31岁，已婚。1994年4月26日初诊。

患痛经3年多，经来小腹疼痛，有灼热感，月经提前3～5天，经色深红或黑，带血块，量较多，质地黏稠，口干渴，欲饮凉水，心烦急躁，大便偏干而不爽，平素白带多，色黄稠，有臭味，伴少腹隐痛。曾多次往县医院妇科治疗，诊为子宫内膜炎、附件炎，用抗生素等治疗，但时好时复，未能明显好转。现值月经来潮第2日，小腹胀痛灼热感，经色红绛，伴黏稠块状物，量较多，口干欲饮，腰酸如折，小便发黄，大便偏干，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑。

辨证：肝经郁热，湿热下注。

治法：清肝凉血，利湿解毒，调经止痛。

处方：桃仁10g，当归10g，赤芍、白芍各10g，生地、熟地各10g，草红花10g，牡丹皮10g，黄连6g，香附10g，焦山栀10g，川楝子10g，元胡索10g，苍术、白术各10g，车前子10g（包煎），川断15g。

二诊（1994年5月2日）：服用5剂，于服第4剂时经止，服药后腹痛缓解，灼热感减，口干欲饮亦减轻，大便日一行，成形。舌淡红，苔薄黄微腻，脉弦细滑。虽其经期过，但肝经郁热、湿热之邪未尽，宜清肝热、化湿浊，以解毒止带。拟傅氏完带汤加减主之。

处方：赤芍、白芍各10g，黄柏10g，败酱草30g，陈皮10g，山药10g，柴胡10g，车前子10g，牡丹皮10g，桑寄生20g，川断15g，荆芥炭10g，苍术、白术各10g，橘核、荔核各10g。

三诊（1994年5月20日）：上方服18剂，现小腹胀痛，心烦，两乳亦有胀感，有月经近日将至感，服上药后白带大减，臭味亦减，舌质淡红，苔薄白黄，脉弦滑。守初诊方6剂再服。药毕，其经乃止，腹痛、口干、腰痛等诸症均好转，虑其应坚持治疗，方能获良效，嘱之继服5月2日方，清热解毒，健脾益肾，燥湿止带。

如是治疗4个月经周期，患者痛经基本告愈，妇科检查子宫内膜炎已愈，附件炎亦减轻。

按语：此例属感染炎症而病痛经者，中医辨证为肝经郁热、湿热内蕴之证。祝师从清热凉血、解毒消炎入手，施桃红四物汤合金铃子散加黄连、山栀、牡丹皮、香附等治之，药中病机，服之即效显。继之以清热解毒、燥湿止带兼健脾益肾之完带汤加味，既攻邪又扶正，双管齐下。如是4个周期施治，而此案基本告愈。可见祝师治此病不仅能立挫病势，因势利导，令邪热从经血而去，还能坚持治疗，攻邪务尽，祛邪扶正两相宜。

5.气血两虚

脾胃素弱，或饮食劳伤等损伤脾胃，以致生化不足，气血虚弱。一般临床主症为经前或经期小腹隐隐作痛，喜按，月经量少色淡质薄，神疲乏力，面色萎黄或白，纳食不佳，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜补气养血，调经止痛。常以圣愈汤（黄芪、党参、当归、地黄、芍药、川芎）、补中益气汤（黄芪、党参、陈皮、当归、升麻、柴胡、白术、甘草）加减治疗。

病案1：患者，女，36岁。1994年10月5日初诊。

病者经行腹痛1年多。平素饮食欠佳，身体虚弱，肢倦乏力，睡眠不佳，月经色淡，历时6天，量一般，时头晕心悸，耳鸣如蝉。现值经期，小腹绵绵作痛喜按，腰酸痛，经色淡红，量偏多，头晕、心悸、少寐，食不甘味，面色萎黄，有褐斑，大便2日1次，稍干，血压100/60mmHg，前次月经9月8日。舌苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉弦细弱。

辨证：气血不足，胞宫失养。

治法：补气养血，调经止痛。

处方：生黄芪30g，党参10g，柴胡10g，当归10g，白芍20g，川芎10g，炒枣仁15g，炒白术10g，升麻5g，川断15g，桑寄生20g，熟地黄10g，陈皮10g，炙甘草6g。

连服7剂，10月13日复诊。药服5剂而经净，现头晕、心悸、睡眠、腰痛等均好转。守上方继服14剂，继续治疗。

二诊（1994年11月5日）：言月经昨至，腹痛减轻，血色转红，今日量较多，腰酸痛，头晕乏力，舌质淡暗，苔薄白，脉弦缓。守上方改白芍为赤芍、白芍各10g，加阿胶10g（烊化），服7剂。后改服补中益气丸（早晨服）、乌鸡白凤丸（晚上服）各丸。

按语：本案素体虚弱，气血不足，胞宫失养而作痛。祝师从患者整体论治，既从气血不足入手，气血两补，又从气血之源入手，健中补土，且遵李中梓先生“气血俱要，而补气在补血之先”之论，重用黄芪，取当归补血汤之意，乃以东垣先生之圣愈汤合补中益气汤加减主治。肾为先天，脾为后天，先天之精可化为血，后天为气血生化之源。祝师以川断、桑寄生配熟地黄，实为填精益肾、强壮筋骨而助后天，故药后诸症好转。后方又加阿胶者亦在补血滋肾精，改服丸药，朝服补中益气丸、夕服乌鸡白凤丸者，悉此意也。可见妇人月经不足者无不关乎脾肾先后二天，祝师深谙其奥。

经后痛者，一般多属虚证。祝师认为，经后痛不外两种类型，一为气血两虚，二为肝肾两亏。气血两虚型可由脾胃虚弱、饮食劳伤损及脾胃，或久病多产等致气血耗伤，冲任不足而致，症见下腹绵绵空痛，月经色淡量少，质稀，伴头晕乏力、心慌气短、寐差无神，舌质淡胖，脉细弱。治宜益气养血，调经止痛。常用圣愈汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞子等，或以八珍益母汤加黄芪为主方（党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、川芎、熟地黄、当归、芍药），或以三才大补方为主方（黄芪、党参、白术、山药、川芎、熟地、当归、白芍、阿胶、杜仲、艾叶、香附、补骨脂）加减。肝肾两亏型多见于已婚妇女，生育过多或多次人工流产等致肝肾不足，冲任经脉虚损，从而经后腹痛。主症为月经后腰膝酸软，经量少，色淡，久坐或排便时腹痛，或见头晕耳鸣，足跟疼痛，舌淡少苔，脉沉细。治宜滋补肝肾，调经止痛。常用六味地黄汤或一贯煎合四物汤加减。腰酸痛甚加川断、桑寄生、巴戟天、菟丝子、杜仲等；少腹痛甚加白芍、玄胡索；夹有血瘀者，加丹参、益母草、乳香、没药等。

病案2：患者，女，42岁。1993年10月8日初诊。

患者经后腹痛，腰膝酸软近2年。自2年前人流术后月经开始量少色淡，2～3天即净，腰酸腿软，头晕耳鸣，经后小腹隐隐作痛，喜按不胀，久坐排便亦小腹隐痛不适，至夜手足心发热，偶有盗汗，口干，大便偏干，纳食尚可。曾正常分娩2胎，行人流4次。舌淡苔少，脉沉细。

辨证：肝肾两虚，精血不足。

治法：补益肝肾，填精养血。

处方：生地、熟地各10g，山萸肉10g，怀山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，菟丝子10g，枸杞子10g，当归10g，五味子10g，川断10g，白芍10g，杜仲10g，桑寄生15g，车前子10g。每日1剂。

二诊（1993年10月22日）：上方连服14剂，言腹痛减轻，腰腿无力、手足心热、头晕耳鸣等亦好转，大便已不干，日1次，但仍偶有盗汗，舌淡红，苔薄白，脉细弱。守上方去车前子，加生牡蛎30g，又服14剂，并嘱若月经至，经期继服勿停。

三诊（1993年11月6日）：诉说11月2日月经来潮，现经未净，本次经量较多，色鲜红，腹痛减轻，盗汗已止。守上方14剂继服。

后患者外出，改服丸药，归芍地黄丸、乌鸡白凤丸交替服用1个月。后经随诊，言月经已正常，身体尚好。

按语：经后腹痛多数属虚，即使有实者亦属虚中夹实。是例则纯系生育过多，劳伤肝肾，而致肝肾不足，精血亏虚。肾藏精，主骨生髓，腰为肾之府，肝藏血，主疏泄，膝为筋之府。精血不足，故腰膝酸软，脑为髓之海，精亏则髓海不足，故头晕耳鸣，胞脉系于肾，冲任皆起于胞中，故肾精虚，胞宫失养，为之作痛也。祝师乃施以补益肝肾、填精养血之剂六味地黄汤合五子衍宗丸、四物汤加减主之。加杜仲、川断、桑寄生者，意在于填精补血之中合肾阳而强筋骨，阴中有阳，阴平阳秘，精神乃至。

胡天雄经验

病案：陈某，女，30岁，澧县某供销社营业员。

患者18岁初潮后即有痛经史，始则经行量少，第3日量多，下烂肉样血块后腹痛缓解，淋沥10日方净，服益母草膏后，淋沥好转，痛经稍减。3年后，因经期涉水，感受寒凉，痛经又作，其痛日剧，以至昏厥，曾用阿托品、安痛定等止痛，后转用黄体酮，伍以止痛止血之品，连治3个月，未见寸功。素体瘦弱，有胃下垂史（下垂4cm），妇科检查示子宫略小。基础体温高温相上升缓慢，病理检查示烂肉样血块为子宫内膜。月经超前，经量始少后多，色淡红，质地清稀，但有烂肉样血块，伴有头晕目花，胸闷心烦，夜寐欠佳，乳胀胁痛，腰痛怕冷，小便频数，纳欠神疲，舌质淡红，苔薄稍黄，脉细弦。证属脾胃不足，气虚血瘀。治当益气补肾，逐瘀脱膜。方用脱膜散加味。

处方：当归、赤芍、制香附、玄胡、丹皮、三棱、莪术各10g，艾叶5g，续断15g，党参15g，合欢皮10g，益母草25g。

另用琥珀粉3g，肉桂粉3g，五灵脂粉10g，配成散剂，每次3g，每日2次。

经后调补脾胃。

处方：当归、白芍、生地、熟地、黄芪、党参、炒白术、菟丝子、仙灵脾各10g，陈皮、炙甘草各5g。

经上述处理后，腹痛有所减轻，但基础体温上升不满意或推迟上升。转予温肾助阳为主，着重经后期、经间期调治，经前、经期仍以脱膜散为主，同时配合针刺，连治3个月，显著好转。

徐志华经验

痛经为妇科常见病，凡在月经前后，或在月经期中，出现下腹及腰骶部疼痛，并伴随月经周期性发作者，称为痛经。严重时伴有恶心呕哕，甚至昏厥，影响日常生活和工作。

痛经分原发性和继发性两种。原发性痛经多见于青年妇女，盆腔多无明显的器质性病变。继发性痛经多由盆腔生殖器官器质性病变所引起，常为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病的首要主诉。

徐老认为，引起痛经的原因主要是气血阻滞，运行不畅，所谓“不通则痛”，或“不荣则痛”，可归纳为以下几个方面：①气滞血瘀：由于郁怒伤肝，气滞则血瘀，阻滞气机。②瘀热互结：瘀久化热或湿热搏结，阻滞气机不得通畅。③寒湿凝滞：经期感寒或过食生冷，寒湿客于胞中，凝滞不行。④虚寒不荣：因阳虚内寒致胞脉失养，气血虚滞不畅。

一、气滞血瘀经行痛，亦通亦行痛经散

痛经散

组成：当归10g，白芍10g，丹皮10g，香附10g，郁金10g，乌药10g，川芎5g，莪术10g，元胡10g，红花10g，川楝子10g。

功用：理气活血，逐瘀止痛。

主治：气滞血瘀所致经行腹痛，拒按，胸胁乳房胀痛，块下痛减，舌紫暗，脉弦。

方解：方中当归、川芎调经活血，开郁行气；丹皮、红花活血通经，祛瘀血积滞以止腹痛；玄胡、乌药均性温，长于行气止痛，乌药偏入肾经，元胡主入血分，为血中气药；香附、郁金行气解郁，活血止痛，香附其性宣畅，能主一切气，现代研究表明，香附能抑制子宫肌收缩，并对肌紧张有弛缓作用；白芍养血柔肝，缓怠止痛；莪术辛温破气中之血，主入肝经，以行气破血为主；川楝子味苦性寒，既能疏肝理气，又能反佐玄胡、乌药之温。全方共奏理气活血，化瘀止痛之效。本方适用于气滞血瘀型痛经，可治膜性痛经，如痛剧难忍加制乳没各5g，以祛瘀止痛，一偏于气，一偏于血，两药共用相得益彰。

病案1：黄某，女，21岁，工人，未婚。1979年9月15日初诊。

经行腹痛5年。既往月经规则，[插图] 天，经量中等，色紫红，有血块，下腹剧痛，持续2天，块下痛减，有时排出膜样组织，伴恶心呕哕，甚至昏厥。末次月经：9月15日。月经刚潮，心烦易怒，舌尖有瘀点，脉沉弦。此为气滞血瘀，胞脉瘀阻。治法：理气活血，逐瘀止痛。拟用痛经散加制没药。

处方：当归10g，白芍10g，丹皮10g，香附10g，郁金10g，乌药10g，川芎5g，莪术10g，元胡10g，红花10g，川楝子10g，制没药5g。5剂。

经期服药。

二诊（1979年9月30日）：服药后，本月痛经不甚，血量略多，嘱调情志，下次经前一天开始再服本方3剂。

三诊（1979年12月20日）：观察3个月，痛经消失。

病案2：王某，女，28岁，干部，已婚。1982年12月1日初诊。

经行腹痛5年余。平时月经规则，量略少，色紫暗，有血块，经期下腹持续性胀痛，伴呕吐肢厥，血块下后坠痛缓解，伴经前乳胀，胸胁胀满。妇科检查：宫颈光滑，宫体后位，略小于正常，附件未见异常。末次月经：11月3日。现正值经前，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。此为气血阻滞，运行不畅。治法：疏肝理气，活血逐瘀。方用痛经散。

处方：当归10g，白芍10g，丹皮10g，香附10g，郁金10g，乌药10g，川芎5g，莪术10g，元胡10g，红花10g，川楝子10g。5剂。

二诊（1982年12月8日）：末次月经12月2日来潮，服药后痛经明显缓解，仍胸胁胀满，乳胀不舒，嘱下次经前5天开始服疏肝散。

处方：柴胡10g，白芍10g，佛手10g，香橼皮10g，玫瑰花15g，绿萼梅5g，刺蒺藜10g，无花果10g，青皮10g，木贼草10g，木蝴蝶3g，甘草5g。5剂。

经期服痛经散5剂，连用3个月。

三诊（1983年3月10日）：痛经已消失。

病案3：张某，女，29岁，教师，已婚。1979年3月15日初诊。

经行腹痛10年，结婚2年余未孕。患者近10年经期下腹坠胀痛，伴恶心呕吐，面色苍白，四肢厥冷，腰腹酸楚，持续2天后缓解，服去痛片效果不显。月经周期[插图] 天。经量少，色暗红，质黏稠，末次月经3月14日。妇科检查：宫颈轻糜，宫体后位，正常大小，质中，附件未见异常。舌质暗红，苔薄白，脉弦紧。此为气滞血瘀，冲任虚损。治法：理气活血，化瘀调冲。拟用痛经散加甘草。

处方：当归15g，丹皮15g，白芍5g，乌药10g，香附10g，郁金10g，元胡10g，川楝子10g，甘草5g，川芎5g，莪术10g，红花10g。5剂。

二诊（1979年3月20日）：服上方后，痛经较前减轻，无呕吐恶心、四肢厥冷，唯腰酸如故，四肢欠温，给补肾养冲汤（熟地、山药、菟丝子、枸杞子、关沙苑、覆盆子、补骨脂、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、巴戟天）5剂，以滋补冲任。下次经潮再服痛经散5剂，经后服补肾养冲汤5剂，调理元气。

三诊（1979年6月30日）：上法调理3个月，痛经消失，腰酸亦除，后怀孕生子。

按语：气滞血瘀型痛经常因郁怒伤肝，情志不遂，气滞则血运不畅，“不通则痛”。《景岳全书·妇人规》指出：“行经腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞……然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。”徐老总结前人经验，结合多年临床体会，认为痛经的虚实之分，重点应从痛的程度来衡量，轻度痛属虚，重度痛属实，气滞血瘀型痛经，往往表现为须卧床休息，痛剧难耐而就诊，为实证，故治疗本病，采用其经验方痛经散化裁。使用本方的辨证要点：①多痛于经前，以胀痛为主。②疼痛剧烈，块下痛减。③伴肝郁气滞症状。④舌暗，有瘀点，脉弦。方中以理气化瘀为主，使气血通畅，“通则不痛”。乌药、元胡止痛效果显著，现代文献报道，用电刺激小鼠尾巴法证明，灌服元胡粉有镇痛作用，其效价为阿片的1/10，作用持续2小时。元胡与乌药合而用之，疗效明显。如病案3，虽有腰酸等虚象，但痛剧伴恶心呕吐，根据其痛的程度，辨为标实证为主，急从治标而行滞化瘀，从实论治颇有效，经后再补肾养冲，调理善后。

二、宣郁通经合金铃，瘀热痛经契之应

宣郁通经汤合金铃子散

组成：当归10g，丹皮10g，白芍10g，柴胡10g，黄芩10g，香附10g，郁金10g，白芥子10g，山栀子10g，玄胡10g，川楝子10g，甘草5g。

功用：清热凉血，行气通经。

主治：因瘀热互结所致经水未来腹先痛。

方解：方中当归、白芍养血和血，调经止痛，当归入肝能动肝阳，白芍入肝能敛肝阳，二药合用，可互纠其偏、互助其用；香附行气之中兼能理血，郁金破血之中兼能理气，共主行气解郁，与柴胡合用，疏肝解郁之力尤强；丹皮、山栀、黄芩味苦性寒，能清热凉血，活血散瘀，理气止痛；川楝子性寒，善解下焦热瘀之痛；白芥子辛散温通而利气，可逐各处痰结，反佐川楝子之寒性；甘草配白芍加强缓急止痛之功。综观全方，共奏清热凉血，理气通经之效。痛剧者加莪术10g，破血祛瘀，消积止痛，配白芥子可加强搜剔之力，或加制乳没各5g，以行滞化瘀止痛。

病案1：许某，女，30岁，工人，已婚。1973年11月30日初诊。

经行腹痛6年。既往月经规则[插图] 天，经量多，色紫红，有血块。末次月经11月6日。痛经较前加剧，经期下腹绞痛，每从经前开始，持续2～3天，痛剧时面色苍白，四肢不温，经用中西药治疗效果不显。经前低烧，乳房胀痛，心中烦热，经后腰酸，纳差，乏力。妇科检查：宫颈轻糜，宫体后位，较正常稍大，质硬，活动受限，左侧附件条索状增粗，压痛（+），右附件未见异常。1年前曾行诊断性刮宫，病理检查为月经期宫内膜，部分腺体分泌欠佳。诊脉弦细，舌质暗红，苔薄黄。此为瘀热内阻，肝郁肾亏。治法：清热解郁，逐瘀通滞。方用宣郁通经汤合金铃子散。

处方：当归15g，丹皮15g，白芍15g，柴胡10g，黄芩10g，香附10g，郁金10g，白芥子10g，山栀子10g，元胡10g，川楝子10g，甘草5g。5剂。

经期服用。

二诊（1973年12月10日）：末次月经12月1日，经前1天开始服本方，月经量较前减少，6天净，腹痛显著减轻，持续1天即消失，未服其他药物。经后改用八珍汤加山药、枸杞、菟丝子、关沙苑调补足三阴，3剂。嘱下次月经来潮前再服宣郁通经汤合金铃子散5剂。

三诊（1974年4月8日）：上述方药调治4个月，痛经完全消失，无腰酸，唯经前乳房胀痛，嘱经前服疏经散5剂。

四诊（1974年5月30日）：经前低热、乳胀均消失，月经规则，[插图] 天。现停经40天，尿妊娠试验阳性，嘱禁房事，免劳累。

病案2：王某，女，20岁，学生，未婚。1982年3月18日初诊。

经行腹痛4年，伴心中烦热。平时月经周期超前，约23～25天一潮，经前1天腹痛剧烈，持续2天，量多，色紫，有血块。末次月经2月26日，伴心中烦热，大便干结，小便短赤。前服清热化瘀之品，虽有小效，但始终未能根除，正值经前，舌质紫红，苔薄黄，脉弦涩。此为瘀热阻滞胞宫，经行不畅。治当活血化瘀，清热通络。方用宣郁通经汤合金铃子散。

处方：当归10g，丹皮15g，白芍15g，柴胡10g，黄芩10g，香附10g，郁金10g，白芥子10g，山栀子10g，元胡10g，川楝子10g，甘草5g。5剂。

二诊（1982年3月25日）：服上方后腹痛显著减轻，血块亦减少，唯便干仍存，口干不欲饮，嘱下次经前2天再服上方加生大黄5g（后下），清热化瘀通滞。

三诊（1982年4月22日）：末次月经4月15日。腹痛基本消失，大便通畅，心中烦热已除。

四诊（1982年5月22日）：按上方再调治1个月，痛经消失，月经28天一行。

病案3：汤某，女，31岁，干部，已婚。1976年3月4日初诊。

经行腹痛3年，同居未孕。患者月经尚规则，[插图] 天，病起于3年前自然流产后行清宫术，术后摄生不慎，其后出现经行腹痛，平时带下量多色黄，质稠，且腥臭，伴腰酸，经前乳房胀痛，伴低热，心烦易怒，便干。末次月经2月15日，月经量多，色紫有块，经人介绍来诊。妇科检查：宫颈轻糜，宫体后位，正常大小，左侧附件片状增厚，压痛（±），右侧附件未见异常。B超示：左卵巢4cm×3cm×2cm。其爱人精液常规检查正常。诊脉弦细，舌尖红，苔薄黄。证属瘀热内阻，肝郁肾亏。治法：分阶段治疗，经期清热逐瘀，经前疏肝解郁，经后补肾养冲。

经前处方：柴胡10g，白芍10g，佛手10g，香橼皮10g，玫瑰花15g，绿萼梅5g，刺蒺藜10g，无花果10g，青皮10g，木贼草10g，木蝴蝶3g，甘草5g。5剂。

经期处方：当归16g，丹皮15g，白芍15g，柴胡10g，黄芩10g，香附10g，郁金10g，白芥子10g，山栀子10g，元胡10g，川楝子10g，甘草5g。5剂。

经后处方：熟地10g，山药10g，菟丝子10g，枸杞10g，关沙苑10g，覆盆子10g，补骨脂10g，何首乌10g，玉竹10g，阿胶10g，女贞子10g，旱莲草10g。5剂。

二诊（1976年6月2日）：上述方药共服3个月，经量减少，痛经症状明显减轻，月经周期正常，[插图] 天，带下量少，乳房胀痛、低热消失，仍按原方再服3个月，以巩固疗效。

三诊（1976年8月1日）：仅服药2个月，痛经消失，无不适主诉，基础体温双相明显，指导排卵期同房。

观察3个月即妊娠，嘱注意休息，禁房事，寿胎丸加味治疗1个月，后足月分娩。

按语：宣郁通经汤出自《傅青主女科》，其功能为补肝之血而解肝之郁，利肝之气而降肝之火。主治经水未来腹先痛。

徐老崇尚傅青主“清热凉血以通经止痛”的观点，选用宣郁通经汤，历代医家治痛经多用理气行滞、散寒之剂，但临床因瘀热内阻所致痛经颇常见，宣郁通经汤用之于临床，只要辨证准确，每获良效。其辨证要点：①多痛在经前，以灼痛、刺痛为主。②疼痛较剧，经色紫暗或有血块。③伴带下黄稠臭秽或心中烦热，小便黄赤。④舌红，苔黄腻，脉弦数。经过多年临床总结，徐老认为，单纯选用宣郁通经汤，止痛效果欠佳，故加用川楝子、玄胡以活血散瘀，理气止痛。现代研究表明，玄胡单味有镇痛作用，取其“急则治标”之意，选用古方时切不可拘泥。若病情复杂，如病案3，也可分阶段治疗，临床有些子宫内膜异位症患者，以瘀热内阻为主，也可用本方调治。

三、寒湿凝滞宜温通，温胞饮后痛经除

温胞饮

组成：当归10g，赤芍10g，川芎6g，生蒲黄10g（包煎），玄胡10g，莪术10g，炒苍白术各10g，肉桂3g，白芥子10g，制香附10g，干姜6g，云苓10g。

功用：温经散寒，化瘀利湿。

主治：因寒湿凝滞所致经行腹痛，得热痛减，畏寒，苔白腻，脉沉紧者。

方解：方中当归、川芎、赤芍养血活血，散瘀除痛，赤芍性散而泻，善治血瘀疼痛；炒苍、白术均健脾燥湿，苍术芳香苦温兼升阳散郁；茯苓味甘益脾，能助脾运化水湿，而达到健脾利湿作用；蒲黄生用性滑，有活血化瘀，凉血利尿之用；玄胡配香附行气活血，香附主入气分，但行气之中兼行气中血滞，为气中血药，玄胡主入血分，但行血之中兼行血中气滞，为血中气药，镇痛有良效；莪术行气破血，化瘀止痛，配白芥子辛散温通，更助莪术搜剔积滞之力，使瘀滞得消，通则不痛；肉桂、干姜均温中逐寒，宣通血脉；干姜偏入脾经气分，回阳通脉，兼通心阳；肉桂偏入肾经血分，抑肝扶脾，兼交心肾。全方共奏温经散寒，化瘀止痛之效。如腰酸加川断以补肾强腰。

病案1：王某，女，26岁，职员，未婚。1975年1月10日初诊。

经行腹痛10年伴畏寒。患者月经周期规则，15岁[插图] 天，量偏少，色暗有块，末次月经1月10日晨。每次经行第1天腹痛剧烈，呈冷痛，得热痛减，平时畏寒肢冷，诊脉沉紧，舌淡，苔白腻。证属寒湿凝滞，不通则痛。治宜温经散寒，利湿行滞。方用温胞饮。

处方：当归10g，赤芍10g，川芎6g，生蒲黄10g（包煎），玄胡10g，莪术10g，炒苍白术各10g，肉桂3g，白芥子10g，制香附10g，干姜6g，云苓10g。7剂。

二诊（1975年2月7日）：患者服上方后，痛经减轻，仍冷痛，伴畏寒肢冷，胃脘发凉，正值冬季，寒气较甚，本次经前原方加重肉桂至6g，吴茱萸10g，以加重温经散寒之功，连服个疗程，共剂。

三诊（1975年4月6日）：上方连服2个月后，经行腹痛消失，无畏寒肢冷。过食生冷后，小腹轻痛，嘱注意饮食调节。

随访1年，未复发。

病案2：周某，女，18岁，学生，未婚。1978年1月15日初诊。

经行腹冷痛2年。患者月经15岁初潮，开始月经周期不准，无痛经，1年后冒雨涉水，出现经行腹痛，月经周期尚规则，[插图] 天，量中等，色暗，有血块，末次月经1月15日凌晨。昨晚腹冷痛，今日痛剧难忍，自饮红糖生姜水未缓解，伴面色苍白、恶心欲吐、四肢不温，舌暗红，苔薄白，脉沉紧。证属寒湿凝滞，气血不畅。治宜温经散寒，祛瘀止痛。拟用温胞饮加姜半夏。

处方：当归10g，赤芍10g，川芎6g，生蒲黄10g（包煎），玄胡10g，莪术10g，肉桂3g，炒苍白术各10g，白芥子10g，制香附10g，干姜6g，云苓10g，姜半夏10g。5剂。

二诊（1978年1月25日）：患者因过食生冷，寒湿凝滞更甚，故上月经行腹痛加剧，自服姜汤无效，原方加半夏降逆止呕，使胃气顺，呕恶止，腹痛明显缓解。嘱每次经前服5剂，连治3个月。

三诊（1978年4月18日）：观察3个月（3个疗程）痛经基本消除。

按语：徐老认为，寒湿凝滞型痛经多因寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞中，与经血相搏结，而致经血运行不畅，不通则痛。根据“实则决之，寒则温之”原则，采用温经散寒，活血化瘀之法治疗，选用温胞饮。使用本方的辨证要点：①经前或经期小腹冷痛，得热痛减。②疼痛较剧烈，按之不舒。③伴畏寒肢冷等阳气不足表现。④舌暗，苔白，脉沉紧。

《灵枢·病本》曰：“先寒而后生病者治其本。”徐老验方温胞饮可标本兼治，对于本型，徐老善用莪术与白芥子相配伍，认为病程久者，瘀血积滞一时难以消除，而白芥子善搜顽痰、积瘀，配合使用，则该方活血化瘀、搜剔之力更强。

四、虚寒痛经多温养，可用温经八珍汤

温经八珍汤

组成：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，川芎5g，熟地10g，白芍10g，仙茅5g，仙灵脾5g，补骨脂10g，肉桂3g。

功用：温经养血，调经止痛。

主治：由阳虚内寒所致经行小腹冷痛，喜温喜按，苔白润，脉沉。

方解：本方以八珍汤加仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉桂而成。方中八珍汤益气养血，其中参、草益气，苓、术以和之，使补而不壅；地、芍养血，归、芎以行之，使滋而不腻；仙茅、仙灵脾均归肾经，温补肾阳，仙茅补肾阳并能助脾胃运化，仙灵脾补肾阳并能祛风强骨；补骨脂性大温，补肾阳暖脾胃，使脾胃健运，气血充足，肾阳得充，胞脉得荣；肉桂辛甘大热，有温补肾阳，温中逐寒，宣导血脉之功，其性浑厚凝降，偏暖下焦，引火归原，在调气理血方中加入肉桂，相得益彰，温补以助养血，温通以助经行，使气血充，内寒除，血脉通，痛经除。全方共奏温经养血，调经止痛之效。徐老善用八珍汤化裁，根据病情或用补肾八珍，或用养血八珍，变化多端，颇有良效。

病案1：陆某，女，28岁，教师，未婚。1976年11月2日初诊。

经行腹冷痛3年。患者月经周期惯后，[插图] 天，经量偏少，色暗淡，因经期受寒出现腹冷痛，末次月经10月1日。月经第2天小腹冷痛，喜温喜按，腰酸膝软，夜尿频多，面色少华，舌苔薄白，脉沉细。证属阳虚内寒，冲任失煦。治宜温经暖宫，散寒止痛。方拟温经八珍汤。

处方：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，川芎5g，熟地10g，白芍10g，仙茅5g，仙灵脾5g，补骨脂10g，肉桂3g。5剂。

二诊（1976年12月4日）：上次月经11月4日，经前开始服上方后，经末腹痛已减，今日月经来潮，血量略增，无血块，经来亦爽，腹痛不显。乃守前方加香附，5剂。

三诊（1977年1月4日）：服二诊方后，小腹已温暖，腰酸明显减轻，末次月经1月3日来潮，自服上方后，腹痛已基本消失，病已大好。

原方再调理2个月而愈。

病案2：张某，女，26岁，工人，已婚。1977年12月20日初诊。

经行腹痛2年。平时月经错后，经行小腹坠痛，牵连腰背，服去痛片虽有小效，停药则发，末次月经12月18日现值经期，量多色淡，有小血块，腹痛阵作，喜得温按，心慌气短，头昏乏力，夜寐不安，舌淡，苔薄，脉沉缓。证属冲任虚寒，不荣而痛。治宜温经养血，调经止痛。拟温经八珍汤加合欢。

处方：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，川芎5g，熟地10g，白芍10g，仙茅5g，仙灵脾5g，补骨脂10g，肉桂3g，合欢10g，5剂。

经期服用。

二诊（1978年1月25日）：服上方后，痛经略减，仍心悸气短，夜寐不安，末次月经1月24日来潮，再服温经八珍汤5剂，经后服归脾丸15天。

三诊（1978年2月22日）：今日月经如期而至，为29天一行，色淡，量中，微感乏力，腹痛未作，但觉坠胀，脉较前有力，舌苔薄白，仍宗原方5剂，经后服归脾丸5天。

调理2个月而愈。

病案3：陈某，女，30岁，干部，已婚。1970年2月6日初诊。

患者4年来每逢经行则小腹冷痛，热水袋外敷稍减，经量少，色暗红，伴血块，曾服活血化瘀中药，效果不显。平时手足欠温，经期腰酸，舌苔白，脉沉紧。证属虚寒内生，不荣而痛。治拟温经散寒，养血止痛。方用温经八珍汤。

处方：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，川芎5g，熟地10g，白芍10g，仙茅5g，仙灵脾5g，补骨脂10g，肉桂3g。5剂。

二诊（1970年2月16日）：服药后小腹冷痛稍减，仍四肢不温，嘱下次经行第1天服原方，将仙茅、仙灵脾改为10g，继服2个月。

三诊（1970年4月25日）：随访痛经缓解，基本不痛，因结婚2年，同居未孕，故嘱服孕育丹。

按语：徐老认为，寒凝胞中，多因经期冒雨涉水，或过食生冷，或久居湿地，或阳虚内寒，致使经水运行凝滞不畅，临证有虚有实，以实证为多。本型为虚证，因肾阳虚弱，虚寒内生，冲任胞宫失煦，故经行小腹冷痛，经量少，色暗淡。因肾阳不足，往往伴腰腿酸软，治疗选用温经八珍汤。使用本方的辨证要点：①多痛在经期或经后，以冷痛为主，得热痛减。②疼痛绵绵，喜按。③伴有腰腿酸软，小便清长。④苔白润，脉沉。温经八珍汤中，八珍汤益气养血，使气血运行如常，对于阳虚内寒之痛经，徐老喜在八珍汤中加肉桂，温补以助养血，温通以助经行，二药配合使用，更助温阳之力，使寒除脉通，痛经自消。病案2夜寐不安明显，加用合欢养心安神，治疗经行不寐，有良效。

五、内异方治内异症，专病专方气血行

子宫内膜异位症方

组成：当归15g，丹皮15g，白芍15g，黄芩10g，山栀子10g，白芥子10g，香附10g，郁金10g，红花10g，莪术10g，三棱10g，玄胡10g，川楝子10g，制没药10g，八月札10g，徐长卿10g。

功用：理气行滞，化瘀消癥。

主治：子宫内膜异位症引起的痛经，进行性加重。

方解：方中当归、白芍养血和血，缓急止痛；丹皮、山栀、黄芩清热凉血，化瘀止痛；香附理气解郁，调经止痛，与归芍合用助补血，与三棱、莪术相配则消磨积块，与郁金同用更助理气破血之效；玄胡、八月札、川楝子均归肝经，理气止痛之力较强，玄胡可除癥瘕，生用活血效力大；红花、制没药活血散瘀，通滞定痛；三棱、莪术合用，可散一切血瘀气结，莪术行气破血，散瘀消积之功优于三棱，三棱软坚散结，消除老块坚积之力优于莪术，须用于实证，对有异位结节者有良效；白芥子通络止痛，反佐川楝子之寒性；徐长卿祛风止痛，与当归相配可祛血瘀，与香附相配可行气滞。全方合用，共呈理气行滞，化瘀消癥之功。痛甚加生蒲黄，经量多加红蚤休。

病案1：孙某，女，39岁，干部，已婚。1978年6月10日初诊。

痛经2年，进行性加重。患者月经周期规则，6年前出现经行腹痛，渐加剧，经行第1～2天痛剧难忍，于3年前在上海某医院诊断为子宫内膜异位症，经手术治疗后，痛经本已缓解。但近2年来经汛前1天即开始剧烈腹痛，经前半月觉乳房胀痛，烦躁易怒。经来量多色紫，夹有血块，既往曾服中药（具体不详）效果不显，面色潮红，口干便结。末次月经5月20日。脉弦数，舌质暗红，苔薄。辨证为气血阻滞，不通则痛。治当理气行滞，活血消癥。拟用异位方加桃仁。

处方：当归10g，丹皮10g，白芍15g，黄芩10g，山栀子10g，白芥子10g，香附10g，郁金10g，红花10g，莪术10g，三棱10g，玄胡10g，川楝子10g，制没药10g，八月札10g，徐长卿10g，桃仁10g。15剂。

嘱经前1周开始服，连服15剂。

二诊（1978年7月2日）：服上方后，末次月经6月19日，诸症明显好转，上方改为经前3天开始服，每次服10剂，共治3个月经周期。

三诊（1978年10月28日）：痛经基本消失，经量正常。

随访半年，未见复发。

病案2：黄某，女，35岁，教师，已婚。1975年7月1日初诊。

经行腹痛3年余，渐加重。患者3年前自然流产，行清宫术，术后继发痛经，进行性加重，至今未孕。2个月前在外院行腹腔镜检查，诊断为子宫内膜异位症。月经量中，有紫血块，经期下腹剧痛，伴恶心欲吐，痛有定处，持续5～6天，逐渐缓解，每月经前2天即开始腹痛，至月经将净方消失，严重影响生活。末次月经6月20日。妇科检查：宫颈轻糜，宫体后位，子宫后壁峡部有数个黄豆大结节，触痛，附件右侧片状增厚，压痛（±），左附件未见异常。脉沉弦，舌暗，有瘀点，苔薄。此为气滞血瘀，阻滞胞脉。治法：理气活血，化瘀止痛。用异位方。

处方：当归15g，丹皮15g，白芍15g，黄芩10g，山栀子10g，白芥子10g，香附10g，郁金10g，红花10g，莪术10g，三棱10g，玄胡10g，川楝子10g，制没药10g，八月札10g，徐长卿10g。15剂。

经前1周服。

二诊（1975年7月23日）：服上方后，末次月经7月18日，痛经有所减轻，持续3天缓解，效不更方，嘱下次经前即服本方。

三诊（1975年12月28日）：上药每次经前3天即服7剂，连治半年（共服42剂），痛经基本消失，经量中等，血块少。

四诊（1976年3月1日）：观察2个月未见复发。因未孕，嘱经后再服补肾养冲汤调理数月。

处方：熟地10g，山药10g，菟丝子10g，枸杞子10g，关沙苑10g，覆盆子10g，补骨脂10g，仙茅5g，仙灵脾5g，肉苁蓉5g，锁阳10g，巴戟天10g。

患者于1977年2月妊娠。

病案3：宋某，女，30岁，工人，已婚。1987年5月25日初诊。

经行腹痛4年，进行性加重。月经[插图] 天，末次月经5月12日，量中，色黑，有块，经前1天小腹绞痛拒按，伴呕吐，结婚2年余，配偶体健，精液化验正常，同居未孕，舌质紫暗，有瘀点，苔少，脉沉。妇科检查：子宫略增大，活动受限，子宫骶韧带增厚，后穹隆触及一米粒大痛性结节。诊断性刮宫及输卵管通液检查未见异常，子宫内膜异位抗体（+）。辨证属气血阻滞，运行不畅，不通则痛。治宜理气活血，逐瘀行滞。用异位专方。

处方：当归15g，丹皮15g，白芍15g，黄芩10g，山栀子10g，白芥子10g，香附10g，郁金10g，红花10g，莪术10g，三棱10g，玄胡10g，川楝子10g，制没药10g，八月札10g，徐长卿10g。10剂。

经前1天开始服。

二诊（1987年6月20日）：服上方后月经于6月10日来潮，痛经减轻，舌质瘀点渐化，嘱按上法再服2个月观察。

三诊（1987年9月24日）：因停经44天，恶心不适来诊，诉经行腹痛基本消失，查尿妊娠试验（+）。嘱禁房事，免劳累。

按语：子宫内膜异位症是妇科常见病，其主要症状是痛经，进行性加重。一般辨证痛在经前属实，痛在经后属虚，经前痛因经血排出不畅，不通则痛，经血排出后，瘀滞得消，痛势应缓。但子宫内膜异位症多不能按此规律辨证，因宿瘀内停，经血虽行，仍疼痛不减，且子宫内膜异位症出现的痛经，一般程度较甚，剧痛难忍，故徐老认为，本病辨证以痛的程度为主，痛甚为实，虚证少见，临床从实论治，用异位专方治疗疗效明显。使用本方的辨证要点：①多痛在经前、经期，以刺痛绞痛为主。②疼痛剧烈难忍，按之不舒。③经血紫暗，有血块。④伴乳胀、易怒，多痛有定处。⑤舌暗红，有瘀点，苔薄，脉弦。方中选用大量行气之品，因行气药多偏温，故配合丹皮、云苓、山栀清热凉血，方中三棱、莪术消癥止痛，可使异位结节消散。据现代研究，香附、玄胡均有确切镇痛作用。本方止痛效果明显，使患者有信心坚持治疗。但有些患者临床症状以瘀热内阻为特征，也应辨证清楚，可用宣郁通经汤加减治疗。

六、小结

痛经为妇科常见病，分原发性和继发性两种，主要病因为各种因素导致气血阻滞，运行不畅。本病虽分多种证型，但临证以气滞血瘀及瘀热内阻两型多见。前者常选用痛经散，后者可选宣郁通经汤合金铃子散。

在辨证方面，徐老认为，痛经的辨证要点主要从痛的程度来衡量，一般疼痛不甚，虽影响工作和学习，但也能坚持的属轻型；不能坚持工作和学习，须卧床休息，甚至呕哕晕厥的属重度。轻度属虚证，重度属实证，故痛的程度是辨虚实的关键。徐老还认为，传统的“喜按属虚，拒按属实”的辨证方法，不能适用于痛经的辨证，绝大多数的痛经都喜温喜按，但痛经多属于实证，用通调气血为主治疗，收到良好效果。从痛的程度辨虚实，是符合临床实际的。

在治疗方面，不仅重视辨证分型，掌握医治时机也很重要，大多数痛经患者都在月经来潮的1～3小时开始下腹剧痛，因此给药时间应该在疼痛之前，“以迎而夺之”，否则影响疗效，故主张在月经来潮前1天开始服药，每日1剂，每次经期服药3～7剂，一般本月服药，隔月有效，连服1个疗程应能巩固疗效。

高辉远经验

痛经是一种自觉症状，在妇科临床上是最常见的病证。主要以行经前后或行经期出现腹痛，伴有腰酸、下腹坠胀为特点。高师治妇人痛经，辨证确切，善于把握虚实病机，遣方用药，灵活自如。我们在侍师应诊中，颇得教益。现就其痛经治疗经验体会介绍如下。

一、寒凝阻滞，温经散寒以止痛

高师认为，此型多因经期冒雨受寒湿，或进食生冷，内伤脾胃，寒湿互结，客于冲任胞中，致经血凝滞不畅，或素体阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，行经迟滞，内留胞中。临床可见经期或月经前后小腹冷痛，喜按，得热则舒，遇寒加重，经量少，经色暗紫，或腰腿酸软，或呕吐清水，畏寒肢冷，舌淡，苔薄白而腻，脉沉紧或弦紧。高师治以温经散寒，暖宫止痛，使胞宫复煦，寒湿得除，经血通畅，冲任自调。方选大温经汤加减。药用吴茱萸、桂枝、人参、法夏、阿胶、白芍、甘草、当归、川芎、丹皮等。方中吴萸、桂枝温经散寒，通脉止痛；人参性甘、温，大补元气，与当归、川芎合用，能益气活血以止痛；白芍、甘草调和营卫，缓急止痛；半夏辛、温，燥湿健脾，止呕降逆；丹皮性寒，清热化瘀；阿胶补血兼滋阴；五味子性涩收敛，与丹皮、阿胶相配又能制约吴茱萸、桂枝、半夏之辛燥。若寒凝冲任，小腹冷痛较甚，畏寒肢冷，可加乌药、制附子温肾暖宫，散寒止痛，并去丹皮、五味子等寒凉药物；若经血受寒，瘀阻不下，见有经血暗黑成块，涩难排出，腹痛较甚者，可去人参，加失笑散化瘀行血以止痛。

病案：张某，女，25岁，工人。1992年11月19日初诊。

因经期受寒着凉，痛经3个月余。每次经行小腹冷痛，经血紫暗，夹有血块。曾到某医院妇科就诊，诊为痛经，并给消炎痛治疗，但效果欠佳。因本次月经来潮时腹痛加重，故请高师会诊。症见经行腹痛，喜暖喜按，经血暗红，有血块，畏寒肢冷，面色[插图] 白。舌质暗红，苔白，脉沉弦紧。此属寒湿内客胞宫，气血受阻，不通则痛。治宜温经散寒，暖宫止痛。方选大温经汤加味。

处方：吴茱萸6g，乌药10g，制附子10g，艾叶10g，官桂10g，法夏8g，白芍10g，当归10g，川芎10g，炒五灵脂10g，甘草5g。

连进7剂后，腹痛消失，经血转红无块。高师嘱咐，下次月经来潮时宜提前1周再服上方7剂。半年后患者应邀复诊云：病愈已4个月，未见任何不适之感。

二、肝热扰冲，清肝固冲以止痛

高师认为，忿怒伤肝，肝郁气滞，郁久化热，热扰血室，气血受耗，瘀阻胞宫，致冲任失调，可发痛经。临床可见经前或经期潮至，腰腹疼痛，腹痛拒按，经血量多，色紫有块，经期多短或有发热，口渴喜冷饮，心烦易怒，小溲短赤，舌红，苔黄燥，脉弦数。治宜清肝热，调冲任。唯有热去则冲任自调，痛经自止。高师方选丹栀逍遥散加减。药用柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、薄荷、丹皮、山栀。方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡透郁轻散；丹皮、山栀助柴胡清肝热又凉血化瘀；当归、白芍柔肝养血兼化瘀；茯苓、白术、甘草益中健脾；甘草与白芍相配又能调和营卫，缓急止痛。若肝郁气滞，冲任不畅，见有胸胁小腹胀痛、口苦咽干者，轻者加香附解郁止痛，重者可改投宣郁通经汤，使肝热与肝郁两分消；若肝热化火，耗伤津液，见有口渴喜饮，苔净者，可加石斛、麦冬养阴生津；若肝热伤阴，阴虚火旺，见有五心烦热，潮热盗汗，舌红少津者，可与知柏地黄丸化裁。

病案：章某，女，18岁，学生。1992年4月初诊。

痛经4个月余。每次经行提前来潮5～7天，量多，色红，有血块。曾到当地医院妇科门诊，按“痛经”治疗，遵医嘱于每次经行期口服氟灭酸，服之则痛缓，停之则复发，疗效不稳定。近1个月，上述症状加重，经他人推举，请高师会诊。症见经行小腹疼痛，量多，色暗，紫红，质稠有血块，兼见心烦口渴，舌质红绛，苔黄而腻，脉弦数。高师辨为肝郁化热，冲任受扰而致。治宜清肝解郁，固冲止痛。方选丹栀逍遥散加味。

处方：柴胡8g，当归6g，赤芍10g，茯苓6g，丹皮10g，山栀10g，甘草3g，元胡10g，五灵脂10g。

药进5剂，腹痛明显减轻，余症亦有改善。宗守前方，减五灵脂、元胡，加益母草，又继服10剂，次月经至时，上述诸症悉除。

三、气滞血瘀，行气活血以止痛

高师认为，气郁日久，则气机不畅，气病及血，致血瘀不化，故有“气行则血行，气滞则血瘀”之说。气血瘀滞，内阻冲任，血海气机不利，经血运行不畅而发痛经。临床可见每于经前1～2日，胸胁乳房胀痛，经期小腹胀痛拒按，或经血量少，或行经不畅，经色紫暗，血块大而多，排出则腹痛减轻，经净则疼痛消失。舌紫暗或有瘀点，脉弦涩或弦滑。若痛重于胀，疼痛部位固定，多属血瘀，宜祛瘀为先，瘀血化则冲任畅，痛经止。方选琥珀散加减。药用三棱、莪术、赤芍、当归、刘寄奴、丹皮、熟地、官桂、乌药、元胡等。方中三棱、莪术破血祛瘀，行气止痛；官桂、乌药温经通脉，行气止痛；刘寄奴止血通经，散瘀止痛；元胡化瘀止痛；当归、赤芍活血散瘀，合熟地养血又滋阴，赤芍、熟地甘寒，能润上述辛燥之药性。若血瘀内阻，可见腹痛甚而血块大，可加五灵脂化瘀止痛。若仅有经血不畅，夹有血块，腹痛稍轻者，可选桃红四物汤加桂枝。若腹胀重于痛者，多属气滞，当行气导滞为主，气行则瘀血去，通则不痛，方选逍遥散加香附、郁金。若腹痛较甚者，加乌药温经散寒、行气止痛。

病案：韦某，女，32岁，干部。1991年11月2日初诊。

经期腹痛、有血块半年余。曾在部队某院妇科就诊，确诊为痛经。遵医生所言，每逢经行前1周服安宫黄体酮，但效果不著。后慕名来院求治于高师。症见经期小腹刺痛，部位固定，疼痛拒按，经量少，经期后延，经色暗红，有血块，血块大而多，排下腹痛骤减，脉弦紧有力。高师谓，此乃血瘀内阻，冲任不畅而致。治宜化瘀止痛为主。

处方：当归10g，官桂10g，川芎5g，白芍5g，三棱10g，莪术10g，元胡10g，丹皮10g。

药进6剂，腹痛大减，血块消失。效不更方，高师嘱咐，每次经行前1周，再服上方7剂。用药2个月后，痛经已消，诸症悉除。1年后患者复诊，痛经始终未发，能坚持正常工作。

四、气血虚弱，补气养血以止痛

高师认为，气血虚弱引起痛经，多因脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任不足，血海空虚，失于濡养所致。临床可见经期或经后1～2日内，小腹隐隐作痛，或下腹空坠，喜揉喜按，月经量少，色淡质薄，或神疲乏力，气短懒言，唇甲淡白少色，舌质多淡，脉细弱无力。气虚者宜补气为主，气足则血生。方选黄芪建中汤加减。药用炙黄芪、肉桂、白术、茯苓、炙草、白芍、生姜、大枣。以黄芪、白术、茯苓、甘草为主药补气益中；肉桂助之温阳运行，鼓舞气血生长；白芍、甘草互协，调和营卫又缓急止痛；生姜、大枣调营卫又和中。血虚者宜补血为主，血盛则濡养胞脉，血海充盈。方选当归建中汤与四物汤化裁。药用当归、白芍、熟地、肉桂、炙草、生姜、大枣等。方中当归、白芍、熟地补血养血；佐少量肉桂温阳运气，助血生长，又能除熟地之滋腻；生姜、大枣调和营卫，大枣又补血养血；炙草与白芍合用，调营卫又缓急止痛。若气血俱虚宜补气与养血兼施。方选十全大补汤加减。药用太子参、熟地、炙黄芪、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、炙草、陈皮等药。方中四君子加黄芪补气益中；四物补血养血；肉桂鼓舞气血生长；陈皮健脾理气，使补中无滞。

病案：李某，女，42岁，教师。1991年9月10日初诊。

经期腹痛已8个月，每次经行腹部绵绵作痛。经量少，色淡，身倦乏力。曾自服乌鸡白凤丸、归鹿补血精等补药，效果欠佳。遂请高师会诊。症见经行腹痛绵绵不休，喜按喜揉，经量少，色淡红，气短懒言，唇甲色少，舌淡，苔薄，脉缓无力。证属气血不足，胞脉失养。治宜益气补血。予十全大补丸化裁。

处方：太子参10g，黄芪10g，陈皮8g，白术10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓10g，炙草6g，肉桂6g，元胡10g。

连服18剂后，上述诸症改善。为巩固疗效，又嘱患者继续服用十全大补丸近半个月，后改投八珍益母丸约20天。1年后随访患者，身体健康，无痛经复发。

盛国荣经验

痛经系指妇女在行经期或行经前后，出现小腹或腰部疼痛的病证，以青年妇女较为多见。盛老在长期的临床实践中，总结出此病有虚实二端。认为虚者多寒，实者多热。虚者以气血虚弱为主，以气血不能温养胞宫，兼之气虚血滞，无力流通而发生疼痛，实者以气滞、血热、瘀血及寒凝为多，二者皆导致气血运行不畅，不通则痛为主要病机。治疗方面，盛老总结出以下用药方法：

一、实证

1.属于气滞者，以泻肝舒郁为主，用宣郁通经汤（柴胡、黄芩、赤芍、当归、丹皮、栀子、白芥子、郁金、香附、甘草）加桃仁、益母草、玄胡、五灵脂、乌梅等。

2.属于血热者，以清火凉血为主，用丹栀逍遥散加黄芩、黄连、桃仁、红花等。

3.属于瘀血者，以破瘀生新为主，用红花当归散（红花、当归、牛膝、苏木、川芎、赤芍、枳壳、莪术）加桃仁、益母草、五灵脂等。

二、虚证

以双补气血为主，用大温经汤（吴茱萸、当归、丹皮、白芍、川芎、阿胶、党参、半夏、麦冬、炙草、肉桂、生姜、白术）或人参养营汤（党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、黄芪、五味子、桂枝、远志、陈皮）。

三、病案举例

1.实证痛经

病案1：杨某，24岁，已婚。

患者17岁月经初潮，19岁结婚，生育1次，流产1次。近2年来白带增多，黄白相兼，有臭味，月经不规则，40～50天一潮，每次来潮时小腹疼痛难忍，量少，有紫黑块，2～4天即净。发育中等，营养尚佳，面色红润，舌干无苔，头痛，心中烦热，下肢酸痛，月经前后四肢疲乏无力，时欲呕吐，胸胁时痛，脉细数。盆腔检查：外阴部正常，阴道正常，宫颈微糜烂，子宫体稍前倾，大小正常。附件：右侧稍有压痛，附件未触及。证属：气血凝结，营卫失调，血分有热。治宜疏肝理气，解郁清热。以宣郁通经汤加减。

处方：当归身12g，郁金、黄芩、香附、赤芍、丹参、元胡各9g，柴胡、红花各6g。水煎服。

连服4剂，一般症状消失，继服逍遥散，2个月后再来检查，月经周期正常，腹已不痛，白带亦减少。

按语：病者经行时小腹疼痛伴胸胁时痛，为肝经气滞；月经量少有紫黑血块，为气滞血瘀，瘀血不下，更加重了气滞，不通则痛；心中烦热，面红，脉数为气郁化火；舌干无苔，下肢酸痛，脉细为火已伤阴；肝火上逆则头痛；肝气横逆则呕吐。治当疏泄肝气兼清肝火，疏清同用。以柴胡、元胡、香附、郁金疏泄肝气；以当归、赤芍、丹参、红花活血化瘀，以助利气；以黄芩清郁火。诸药相辅相成，诸症悉除。以逍遥散善后，亦遵疏肝利气之意。

病案2：吴某，女，23岁，未婚。1986年4月5日初诊。

患者1年来，每次月经来潮当天则少腹剧痛，双下肢抽痛难忍，每须用热水袋局部热敷并配服西药以镇痛，有时痛剧则要注射镇痛剂，经量多而夹有血块，每次行经期5～6天，月经退后，白带少，脘腹时冷痛，口不干，舌淡苔白，脉弦。证因寒凝血滞。治宜温经散寒，活血祛瘀。投以温经汤加减化裁。

处方：淡吴茱萸5g，当归10g，川芎10g，丹皮5g，半夏6g，桂枝6g，蒲黄6g，丹参15g，赤芍10g，川楝子10g，茯苓10g，炙草3g。

嘱于月经来潮前，连服3剂，再来诊视。

二诊（1986年4月20日）：上方于4月17日开始内服3剂，月经于昨日来潮，少腹仍痛，但痛势减轻，未服西药止痛片，尚可忍受，经量较正常，血块少，唯双下肢抽痛如故，脉舌同上。

上方已显效应，仍宗前法。上方加阿胶10g（另烊化）、鸡血藤15g，以滋阴养血，服3剂。并嘱于下次月经来潮前再服3剂。

三诊（1986年5月20日）：月信今日来潮，本月经期较准，小腹痛基本消失，双下肢痛亦减，唯人疲腿酸。嘱以八珍丸调服，作善后之图。

按语：本例患者经行少腹剧痛，须赖热敷配服西药止痛，平时胃脘冷痛，月信愆期，行经期拖长，舌淡，一派寒凝之象，然月经夹有血块，又系瘀血阻滞。故投温经汤以温经散寒，并配丹参、川楝子、蒲黄、鸡血藤以活血祛瘀。寒凝温散，瘀血亦行，痛经渐愈，最后以八珍丸调补气血而收全功。

病案3：李某，女，35岁，已婚。1988年10月2日初诊。

患者于23岁结婚，至今12年尚未生育。每次行经时少腹、腰部剧烈胀痛，月经周期20天，经色紫暗成块，行经期精神烦躁不安。近日月信适来潮，腹满拒按，腰肢酸楚，夜寐多梦，口苦咽干，小便黄，大便干结，舌红边紫，脉弦涩。证属经行血瘀。治宜活血祛瘀。

处方：丹参15g，当归10g，鸡血藤15g，桃仁10g，泽兰5g，赤芍10g，元胡10g，生地15g，丹皮6g。服5剂。

二诊（1988年10月8日）：经行畅爽，经色转红活，腹痛减轻。药已中病，于上方去元胡，加琥珀10g，玫瑰花6g，又服3剂，诸恙均瘥。

半年后，因停经呕恶，夫妇相偕来诊，据悉自此之后，月经来潮均正常，身体尤健于昔。今停经呕恶乃怀孕之征，翌年，生育一儿。

按语：根据患者经行少腹部剧烈胀痛、拒按，月经色紫暗成块，舌边紫，脉弦涩等脉症，盛老诊为经行血瘀。因血瘀经滞，气机不畅，故痛经作矣。投以活血祛瘀理气之剂，蓄血渐行，经色从紫转红，腹痛亦因之而减，再经调理气血后，气血通调，冲任充盈，而胎孕成矣。10多年之不孕症亦因之而愈。

2.虚证痛经

病案1：王某，42岁，已婚，职员。

患者17岁月经初潮，24岁结婚，生2胎，10年前人工流产1次，至今未再生育，爱人已故，白带异常已3年，有腥味。月经不规则，经常50天来潮1次，色淡红，面色不华，舌苔白，经常头晕眼花，神疲体倦，腰背酸楚，食欲不振，心悸盗汗，睡眠欠佳，手足常冷，脉细弱无力。证属肝经血少，心脾两虚。治宜补气养血。以人参养营汤合归脾汤加减。

处方：龙眼肉、枣仁各15g，党参12g，熟地、白芍、茯苓、白术、黄芪各9g，远志6g，五味子、炙甘草各3g，大枣5枚。水煎服。

连服12剂，诸症均见减轻，后月经来潮，已无不适感。

按语：本例痛经属气血两虚证。方用党参、黄芪、白术、茯苓、五味子、炙甘草、大枣益气健脾；熟地、白芍养血；龙眼肉养心安神；枣仁、远志安神。气血得补，胞宫得养，则腰背酸楚等诸症随之消失。此补气法治愈痛经之例也。

病案2：庄某，女，28岁，已婚。1985年6月28日初诊。

患者半年来，月经不规则，40～50天来潮1次，每次来潮时少腹疼痛难忍，量少色紫，2～4天即净。伴有头痛，心中烦热，下肢酸痛，胸胁胀痛等症。舌红苔少，脉细数。妇科检查：外阴部正常，阴道正常，宫颈轻微糜烂，子宫体稍前倾，大小正常，附件未触及，右侧稍有压痛。证属肝经血少，气滞血瘀。治宜养血疏肝，活血祛瘀。投以宣郁通经汤加减。

处方：当归12g，郁金10g，黄芩10g，香附10g，赤芍10g，丹参15g，柴胡6g，红花10g，丹皮10g。6剂。

二诊（1985年7月6日）：诸症明显好转。嘱继服逍遥丸，如病情无变化，2个月后再来检查。2个月后月经周期正常，少腹痛已愈。

按语：王海藏曰：“经事欲行，脐腹绞痛者，血涩也。”朱丹溪云：“经将行腹痛，属气之滞。”气行则血行，滞则血凝，故症见经来少腹疼痛难忍，月经色紫；气郁化火则心中烦热，舌红，脉数；肝经血少，则月经量少，脉细，苔少。投以宣郁通经汤者，正如傅青主云：“此方补肝之血，而解肝之郁，利肝之气，降肝之火。”然原方中白芥子一药，性温与症不合，故弃之。加入丹参、红花者，所以活血祛瘀也。最后以逍遥散疏肝理气，气舒则血行，气血通畅，经痛顿失。

病案3：张某，女，42岁，已婚。1991年8月5日初诊。

患者月经不规则，50余天来潮1次，行经期拖长，经量多，色淡，行经时及经后少腹绵绵作痛，喜按，腰酸背痛，头晕眼花，精神疲乏，心悸烦躁，夜寐不安，舌淡苔薄，脉细无力。证属心脾亏损，气血虚衰。治宜养心脾，补气血。投以归脾汤合人参养营汤加减。

处方：龙眼肉15g，枣仁15g，党参15g，熟地10g，白芍15g，黄芪10g，远志6g，五味子10g，炙草10g。

连服半个月，诸症均见减轻，嘱以归脾丸常服，以滋养心脾，巩固疗效。

按语：本例患者心脾亏损，脾气虚，生化乏源，则气血衰弱，冲任之脉失其濡养，故少腹绵绵作痛而喜按。气血虚弱，心血不足，故头晕眼花，腰背酸楚，心悸不寐，舌淡，脉细无力。在治疗上投以补养心脾之归脾汤合调补气血之人参养营汤加减，使气血充盈，胞脉得养，经痛乃瘥，且诸症亦愈。

黄宗勖经验

痛经是妇科最常见的病证，痛剧者可致恶心呕吐、汗出、肢冷，甚至晕厥等。本病多见于青年妇女，不但影响学习、工作和生活，而且在一定程度上影响孕育，给患者带来很大痛苦。笔者历年来采用针药同治，获得较好治疗，兹分述于下：

一、临床资料

本组105例中年龄最小者15岁，最大者49岁，其中20岁以下者9例，20～29岁者68例，30～39岁者23例，40岁以上者5例。

痛经发生于经前者5例，经前至经期者43例，经期者31例，经后者14例，经期至经后者12例。

二、辨证分型及临床分度

1.辨证分型

（1）气滞血瘀型：临床表现为经前或经潮时少腹胀痛，经行量少下畅，色紫暗伴有血块，血块排出后痛减，胸胁乳房胀痛，舌质暗，有瘀点，苔白腻，脉弦而涩。共48例。

（2）寒湿凝滞型：临床表现为经期错后，经行小腹冷痛或绞痛，经色淡暗，有小血块，痛甚则面青肢冷，汗出，呕吐，苔白腻，脉沉迟。共31例。

（3）肝肾亏损型：临床表现为经后小腹作痛，腰酸腿软，头晕耳鸣，面色晦暗，月经量少，色淡质稀，舌淡苔薄，脉沉弦而细。共14例。

（4）气血虚弱型：临床表现为每遇月经将净之时或经净以后，腹痛发作，绵绵不休，痛时喜按，经色淡红，量少质稀如水，面色苍白，精神倦怠，心悸气短，舌质淡，苔薄，脉细弱。共12例。

2.临床分度

参照1982年全国首届中医妇产科学术会议资料，将痛经分为三度。轻度：疼痛尚可忍受，能坚持工作或学习者。共26例。中度：经痛难忍受，不能坚持学习或工作，全身症状不明显者。共38例。重度：疼痛难忍，不能坚持学习或工作，全身症状较重，伴有面青、汗出、肢冷，甚至晕厥者。共41例。

三、辨证论治

1.气滞血瘀型

治法：行气活血，化瘀止痛。

方药：膈下逐瘀汤加减。

处方：当归12g，赤芍12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，丹参12g，乌药12g，枳壳9g，五灵脂12g，香附9g，甘草3g。日服1剂。

针灸取穴：中极、气海、太冲、三阴交。

操作：针刺用泻法，留针30分钟，每10分钟行针1次。在痛经发作前或发作时，连针5～6天。坚持针3个月经周期。

随症加减：腹胀满者加中极、地机；胁痛者加阳陵泉；胸闷者加内关。

现代医学诊为子宫内膜异位症、膜性痛经者，一般可按本型论治。

2.寒湿凝滞型

治法：温经散寒，活血利湿止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

处方：当归6g，白芍12g，川芎9g，吴茱萸6g，苍术9g，茯苓12g，官桂3g，丹参21g，元胡12g，香附9g，乌药15g，甘草3g。日服1剂。

针灸取穴：中极、水道、地机。

操作：针灸并用，针刺用补法，留针30分钟。针刺方法和时间依前方。

随症加减：痛剧加次髎、归来；腹痛连腰加肾俞、腰阳关。

3.肝肾亏损型

治法：补益肝肾，调补冲任。

处方：当归12g，川芎9g，白芍12g，萸肉12g，小茴香6g，阿胶9g，杜仲15g，川断12g，巴戟天12g，甘草3g。日服1剂。

针灸取穴：肝俞、肾俞、关元、足三里、照海。

操作：针刺用补法，留针30分钟，针刺方法和时间依前方。

随症加减：头晕耳鸣加风池、太溪；腹痛加大赫、气穴。

4.气血虚弱型

治法：益气养血，调经止痛。

方药：参芪四物汤加减。

处方：党参15g，炙黄芪15g，当归身12g，白芍15g，熟地15g，川芎6g，炙甘草9g，饴糖20g（冲）。连服5～6剂。

针灸取穴：关元、肾俞、足三里。

操作：针刺用补法，或针后加灸，留针30分钟。针刺方法和时间同上。

四、治疗效果

1.疗效标准

痛经已除，3个周期后无复发者为痊愈。痛经症状基本消失，或有时尚有极轻微疼痛者为显效。痛经症状较前有明显改善者为好转。痛经症状无改善者为无效。

2.治疗结果 （见下表）

治疗痛经105例疗效观察

[插图]

五、病案举例

病案1：唐某，女，21岁。1982年4月12日初诊。

主诉：痛经已5年。

病史：患者痛经已5年余，每逢月经来潮前1天，即感胸胁胀满，心烦易怒，继则两乳胀痛，小腹痛剧，经来量少不畅，夹有血块紫暗，屡治未效。现值经潮，诸症又作，前来就诊。面唇脱色，经量少，夹有血块，少腹剧痛拒按，舌质红，有瘀点，苔黄，脉弦。

辨证治疗：证属气滞血瘀，治宜行气活血止痛。针刺取穴依前方，进针10分钟后疼痛即感减轻，留针30分钟痛止，配服前方中药5剂，并嘱其连续2个月经周期按上法治疗。2个月后未见经痛。随访年未复发。

病案2：李某，女。1989年10月3日初诊。

主诉：痛经已1年余。

病史：患者15岁月经初潮，年前因经期游泳，从此经期错后10余日，每次经前2天小腹冷痛，近4～5个月来行经腹痛逐月加重。昨晚月经来潮，量少，色暗，夹有小血块，腹痛剧烈，喜温，面色苍白，畏寒肢冷，呕吐清水。舌质暗，有瘀点，苔白腻，脉沉迟。

辨证治疗：证属寒湿凝滞，血行不畅。治宜温经散寒，活血化湿止痛。方用少腹逐瘀汤加减。继则针刺前穴，留针30分钟，针后加灸，10分钟痛减。针药同治3个月经周期，痛经已愈。随访半年未见复发。

六、讨论与体会

1.中医学认为，本病的主要病机是气血运行不畅，不通则痛。导致气血运行不畅的原因各有不同。《诸病源候论》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉，其经血虚受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”其指出痛经是由于冲任之脉受风寒侵袭所致。《景岳全书·妇人规》指出，痛经有寒、冷、虚、实之辨。至于辨证治疗，则强调以通调气血为主。《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏，治以疏肝行气为主，但须选用血中气药，如香附、乌药、延胡之类，不可专主辛温香燥。”此足见中医学对痛经已有较全面的认识。

2.在临证中，气血虚弱和肝肾不足所致之经后绵绵虚痛，不为患者所重视，就诊者较少。临床来诊者大多是痛经较重的实证或虚中夹实之气滞血瘀和寒湿凝滞者。在治疗上要抓住“瘀”和“寒”两方面。瘀多由气滞，气行则血行，气滞则血滞。寒则使血涩而不行，也成瘀滞。因寒主收引，故痛。《素问·痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”根据前人经验，一般经前痛多实，经后痛多虚，临证当结合症状、舌、脉，辨证论治，才能获得满意疗效。

3.治疗虚性痛经应侧重于经后，即平时服药，调整机体，增强体质。因虚性痛经无论是肝肾不足，或气血亏虚，都是由于素体虚弱所致。故病本是虚，病标为痛，根据“治病求本”的原则，应注意平时调补虚体。对于虚实夹杂的痛经，应经前用行气活血药，经后服养血补气、调肝益肾药，当根据病情而定。

4.嘱患者应注意经期卫生，避免精神刺激和过度劳累，防止受凉或过食生冷及刺激性食物。

龚去非经验

痛经是妇科临床最为常见的病种之一，临床辨证不外虚、实两大类。根据余数十年诊治之体会，认为实证偏多，实证又多发于未婚女青年，其发病的机理主要是寒滞冲任经脉，临床以经期腹痛、腰痛、经血有紫块等为主症，患者一般健康状况良好，月经周期多推迟，少数提前，出血量在正常范围之内，无白带或有少量白带，用温经散寒、活血止痛之当归四逆汤治疗，疗效肯定。虚证则多发于已婚中年妇女，患者健康状况一般较差，其发病机理主要是冲任虚寒，胞宫失养，临床痛经以腰痛甚、绵绵隐痛、白带多为特点，月经周期或前或后，经色多偏淡。治疗应以补益气血、温壮元阳为主，余常用《金匮要略》之黄芪建中汤加味，有良好疗效。

一、实证

病案1：肖某，女，27岁，万县中医学校教师。1982年7月5日初诊。

自述痛经多年，月经后期，多在40天以上，经期腹痛腰痛，经色红，有瘀块，3日后疼痛减轻，1周左右干净，出血量在正常范围，无白带，腹部无压痛，饮食正常，无其他慢性病。

余根据其年轻体实，痛在经前，经有瘀块，认为属于实证，其病机主要是寒滞冲任经脉，寒凝，气滞，血瘀。遂拟当归四逆汤为治，原方桂枝改为肉桂，以温阳祛寒，另加香附、川芎疏肝活血，以增原方功效。嘱在经前10天服药7剂。次月复诊云：“上月经期仅有微痛。”

病案2：童某，女，27岁，未婚，医务人员。1982年9月17日初诊。

从月经初潮即开始痛经，经血紫暗，至今已10余年，月经周期及出血量均正常，无白带。4年前又患头痛，疼痛较剧，地区医院内科、外科均无明确诊断，每天自服去痛片2次，每次2片，长期服用影响脾胃，呈现胃不适、口涎上涌、口干渴引饮等症，目前要求先治头痛。

余拟当归四逆汤加川芎、羌活，意在一方两用，即头痛与痛经同治，因认为二症病因皆寒滞经脉也，再加半夏、葛根、花粉等于方中，治其多涎口渴。初服头痛、多涎、口渴均好转，继服又不效，而痛经则从此大减。后因胃脘胀满嗳气，大便秘结难解，用旋覆花、代赭石、半夏、厚朴、枳壳、槟榔、杏仁、苏子等行气宽肠，和胃降逆而治愈以上诸症，又意外见多年顽固之头痛几乎消除。余思和胃降逆治愈头痛，是符合因势利导之原则的，当归四逆汤治寒滞痛经，是针对病因病机。此人痛经10余年，头痛4年，虽不能断言今后不发，但至少说明当归四逆汤治寒滞痛经能控制症状。

病案3：胡某，女。

胃寒痛，寒滞痛经，历时8年，用大建中汤加味治胃痛，用当归四逆汤治痛经，历时2个月余，二症均消失。

病案4：童渝，女，27岁。1982年9月17日初诊。

自述从16岁月经初潮即开始痛经，逐渐加重，近几年经期疼痛剧烈，甚则发生疼痛性休克，到医院抢救，月经时间及出血量均在正常范围，经血多紫块，月经周期提前4～5天，痛喜热熨。

用当归四逆汤原方加艾叶、五灵脂、丹参，并嘱其在经前10天开始服药，直到月经来潮时停止。10月22日复诊云：“10月13日月经来潮，周期30天，疼痛不明显，经血无瘀块，6天洁净，服药共8剂。”

二、虚证

病案：邓某，女，约30岁，小学教师。

1970年人工流产后继发痛经，周期不规则，出血量少，不再怀孕，中西医治疗均不效，深感忧虑。商治于余，余深知其人工作认真而生活清寒，根据其形神不足、经期腰腹绵绵隐痛、喜热熨等症，认为是冲任虚损，胞脉失养，遂拟《金匮要略》之黄芪建中汤原方加当归、花椒、巴戟天、杜仲、艾叶等以益气养血、温补下元，嘱其经前10天开始服药，逐渐痛止，月经周期恢复正常，并于次年生一男孩，合家欢喜。

门诊常见中年女性经期腰痛，少腹痛，平时腰痛亦时轻时重，白带多，妇科检查多有慢性盆腔炎。患者常有营养欠佳，饮食不旺，或头晕，或便微溏。前贤论白带腹痛，多认为系脾失健运、肝失条达所致。余常习用《金匮要略》之当归芍药散为主，收效尚好。

当归芍药散见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》及《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。前者曰：“妇人怀妊，腹中[插图] 痛，当归芍药散主之。”后者曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”余青年时对上二条不甚理解，认为所述脉症不详，用药平淡，何能治腹中诸痛。初曾试用于妊娠水肿或妊娠恶阻，后见妇科检查为慢性盆腔炎者常伴有腹痛，乃认真习用此方，并摸索到原方加羌活、白芷，既可促归、芍活血，又能促进术、苓利湿，并助脾胃之气升腾；原方加甘草及重用白芍，则缓急止痛效良；如白带黄稠，下腹压痛，加黄柏、秦皮等以清湿热；如白带清稀，证属虚寒，则加黄芪或芪、桂同用；若寒热夹杂，亦可黄芪、肉桂、黄柏并用。

傅方珍经验

本文根据家母所写的讲稿整理而成。

痛经是指妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥之证。痛经分原发性与继发性痛经，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎等所引起的痛经。

痛经亦有虚实之分，临床常可分为虚寒型、气滞血瘀型和肾虚型。根据临床体会，虚寒型和气滞血瘀型最为常见，这里主要介绍这两型。

一、虚寒型

病因病机：患者素体虚寒，或大病之后，或产后、经期出血过多，亦有生育过多，劳动过度，营养不良等致气血亏耗。气血不足则气失温煦，血失濡润，经水畅行受阻而致经行腹痛，疼痛以经后更甚。此种纯属虚寒的痛经，临床所见不多，多数是虚中夹实。如虚寒之体经期误食生冷瓜果，或经期误入冰雪冷水等，而致胞宫营血凝结为瘀，不得畅行，不通则痛。如脾胃运化失权，寒湿凝结，冲任受阻，则经行腹痛。此虚实夹杂之证占多数。

主要症状：经期或经后少腹绵绵作痛，腰腹寒冷喜按喜热，经量少色淡，或色暗，有血块，经量稍多即腹痛加剧，或经来量少不畅。面色[插图] 白或萎黄，怕冷，头晕心悸，形体瘦弱，疲惫无力，两腿酸软，小便清或频数，大便不规律，白带清稀，舌苔薄白，脉沉小无力。

治法：温经益气，养血活血。

方药：大温经汤（《金匮要略》）加减。

处方：吴萸，桂枝，当归，芍药，川芎，阿胶，丹皮，人参，麦冬，姜半夏，炙甘草，生姜，大枣。

本方有温经、活血、益气、养阴之功，适用于妇女病津血亏耗，正气已伤，胃气不足，寒凝胞脉，瘀血未净的虚实夹杂证。不仅用于痛经，还可治疗闭经、不孕症、月经不调等病。

加减：虚证明显的重用人参补元气（现一般用党参）；胃阴亏损者可重用麦冬；气滞者可加香附、苏梗；寒凝者可加肉桂、苏叶，去麦冬、阿胶；血瘀的可加赤芍、刘寄奴、鸡血藤，去阿胶。

痛经患者平时可以原方服用，但在经前或经期时，以原方去麦冬、阿胶，加元胡、香附、小茴香、鸡血藤等理气活血药，腹胀甚者可加木香。

以下为余个人经验方：

归麻辛萸散寒汤：当归、川芎、麻黄、桂枝、白芍、细辛、干姜、炙草、吴萸、元胡。

本方是从当归四逆散化裁而来，方中麻黄温经散寒，桂枝温经通络，细辛散少阴寒邪，三药合用祛风寒以胜湿邪，更加吴萸暖肝散寒，干姜温中止痛，以治中下焦之寒湿，再以当归、白芍养血和血，川芎、元胡活血止痛，炙草调和诸药，共为温经散寒，活血止痛之方。

本方适用于风寒湿邪所致的痛经，女子经期偶感风寒湿邪，以致寒湿凝滞，骤然月经停止，或经量明显减少，腹痛喜按，全身恶寒发热，关节酸痛。

服本方2～3剂后即可见效，如果少腹冷痛，喜按，血流不畅可加肉桂、益母草，也可以针刺关元穴加艾灸，得汗出，少腹温暖后痛止。

二、气滞血瘀型

病因病机：患者素性急躁或经期产期过度忧愁悲郁，久则损伤肝气，肝失条达，气机不利，气滞则血凝，不通则痛。

主要症状：经前经期少腹胀痛，拒按，下坠，月经不畅，经色紫暗夹有血块，量少黏稠，血块下则痛减。常伴有胸闷，胁胀痛，烦躁易怒，乳房胀痛，甚则恶心呕吐，痛厥，舌苔薄腻，舌质暗紫，脉弦数或滑。

治法：理气活血，化瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

处方：当归、赤芍、川芎、小茴香、没药，元胡、肉桂、蒲黄、五灵脂、炮姜。

本方专治气滞血瘀而兼少腹有寒的痛经。

加减：肝气郁滞明显的加苏梗、柴胡、郁金、青皮；瘀血较重的可用桃仁、红花、鸡血藤；气虚的可加黄芪；有热象的应去肉桂、炮姜。方中五灵脂、没药多用能碍胃，影响食欲，当注意。

为方便服用，将此方制成药酒，效果亦良佳。

三、小结

实际上痛经常常是气滞血瘀与寒凝胞宫同时并见，无论是大温经汤，还是少腹逐瘀汤，均由温经与活血药共同组成。前者还有益气养血之功，而后者活血化瘀之力强，临床可酌情选用。根据多年的临床观察，少腹逐瘀汤在治疗子宫内膜异位症时常取得较好的疗效，有盆腔有结节或有巧克力囊肿的常加冬葵子、海蛤壳。治疗痛经一般每月在经前和经期服药。

此外，治疗痛经还可用外用药和针灸疗法。

外用药（本方是成都军区机关第一门诊部方）：肉桂50g，乌药30g，元胡25g，细辛25g，当归15g，白胡椒15g。

制作方法：将以上诸药微烘至干，研磨成极细粉，再取冰片15g，人工合成麝香30g，研成极细粉。将以上诸药混匀，置磨口瓶内，储存备用。

用法：用药面0.7～1g，填脐窝（神阙穴），加白酒数滴，覆盖氧化锌象皮膏。经试用疗效确实不错，且方便易行。一般在月经来潮时用。

经前或经期用针刺关元穴，加艾灸，止痛效果亦好。

四、病案举例

病案1：（本病例是家母的学生整理并加按语）邓某，女，31岁，干部。1992年3月27日初诊。

患者行经腹痛10余年，近2年逐渐加重，每于经前开始腹胀痛并伴有乳房胀痛，月经来潮后腹痛加剧，伴有恶心呕吐，时有晕厥，每次均服止痛片2～4片或肌注止痛针方能缓解。曾在北大医院行腹腔镜等检查，诊断为子宫内膜异位症，右侧卵巢巧克力囊肿，大小为6cm×4.5cm×3cm。曾服丹那唑1个月，因顾虑有副作用，就诊于傅老。以往月经周期准，末次月经3月6日，傅老据其主症，查其舌暗，苔白微腻，脉小弦，辨证为气滞血瘀，癥瘕积聚。治以理气活血，软坚散结，以少腹逐瘀汤加减。

处方：当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，生蒲黄6g，丹参10g，鸡血藤10g，柴胡10g，海蛤壳10g，香附10g，元胡10g，小茴香3g，肉桂6g。

服药6剂后，月经于4月5日来潮，此次经行仍有腹痛，服止痛片1片，痛即缓解，仍有恶心，但未吐，舌暗，苔白，脉小弦，治法同前。继用上方加减治疗3个周期后，经行腹痛消失。共治疗6个月，经行腹痛未复发。超声波检查：左侧卵巢巧克力囊肿明显缩小，为4cm×3.2cm×2.9cm。

岳开琴按语：此患者经行腹痛重，伴恶心、呕吐，时有晕厥，为子宫内膜异位症之重度，证属气滞血瘀，癥瘕积聚。故傅老在用少腹逐瘀汤治疗的基础上，加丹参，鸡血藤，加重活血化瘀之力，加制香附以疏肝理气，加海蛤壳软坚散结，因有恶心呕吐，未用乳香、五灵脂，恐其碍胃。全方共奏活血化瘀，理气散结之功，故药后很快奏效。

病案2：王某，21岁，未婚。

经行腹痛7年，月经14岁初潮，周期[插图] 天，色暗质清稀，经前及经期腹痛持续10天，小腹呈绞痛、胀痛，痛时不能坚持学习，喜暖喜按，痛甚于胀，伴有少腹发凉，恶寒腹泻，手足不温，舌质淡，边有齿痕，脉沉小。

西医诊断：原发性痛经。

中医诊断：痛经。

辨证分型：虚寒型。

治法：温经散寒，理气止痛。

处方：当归10g，桂枝10g，川芎6g，白芍10g，炙草10g，炮姜3g，肉桂6g，艾叶3g，柴胡10g，元胡10g，川楝子，小茴香，香附。

经前1周开始服药，经后停药。此方出入治疗数月，已痊愈。

坤强谨按语：本例为原发性痛经，患病日久。从经质清稀，腹痛喜按，少腹发凉，恶寒腹泻，手足不温，舌质淡，脉沉小等症来看，属虚寒型，用经验方归麻辛芍散寒汤加减。因患病已久，以虚寒为主，风寒湿实邪不明显，故去麻黄、细辛等发表散寒之药，而用肉桂、艾叶、小茴香加强温经散寒作用。寒则血凝，气亦不畅行，故加川芎、元胡活血止痛，柴胡、香附疏肝行气，以助温经散寒之效。

蒲辅周经验

一、辨证施治

痛经是妇科常见疾病，尤其在青年妇女中发生此病者甚多，临床主要表现多为经期或行经前后小腹痛，腰腿酸痛，甚至痛剧难忍。诱发此病的因素很多，有的是先天不足，气血不充，有的是发育不正常，有的是因情志不舒，肝气郁结，气滞血瘀等导致经水运行不畅发生本病。也可因经期产后过用冷水洗涤而感受寒湿，以及饮食不节，过食生冷，使脾胃受伤，而导致痛经。也有因经期不注意卫生，或同房，而致气血失调，乃成痛经。总之，痛经原因很多，临床须审因辨证，分别施治，不可拘泥。

若属于脾胃失调，身体消瘦，月经来潮前或月经已过，腰痛肢倦，腹胀痛，治宜调和脾胃为主，兼理气血。若见形瘦，疼痛连胁，腰酸腿痛，此多属于肝气郁结，治宜疏肝解郁，调和气血，化结消瘀。若患者小腹发凉，喜热畏寒，经行小腹胀痛，血色发黑，甚者有血块，此多属寒，治宜温经汤加减。若兼见身痛，宜用五积散，温散寒湿，每用五钱水煎，食前温服，并嘱控制生冷，不坐湿地，不用凉水洗脚，少动肝气，以免再发痛经之病。若是肝郁痛经，则口苦胁痛胀满，可用丹栀逍遥散加香附、郁金、五灵脂、延胡、乌药等随症加减。若经期前小腹胀痛，属肝气下注，宜琥珀散酌情加减。若有黑血块者，可选用少腹逐瘀汤。若痛甚，血块多，可选用化回生丹。若经期后腰酸，小腹痛胀，此属气血两虚，宜圣愈汤加减。若经期后带下多，腰酸腿无力，此属中虚脾弱，宜用补中益气汤或五味异功散加山药、乌贼骨、杜仲、补骨脂等，或归脾汤、十全大补汤酌情选用。

古人经验，治妇科病以血为主，以气为用，气血相互依存，相互为用。大法：寒则温之，热则清之，虚则补之，瘀则消之，这亦是治疗痛经辨证立法遣方的主要原则。

二、病案举例

病案1：吕某，女，成年，干部，已婚。1956年2月初诊。

患者月经不准，已10余年，周期或早或迟，血量亦或多或少，平时小腹重坠作痛，经前半月即痛渐转剧，既行痛止，经后流黄水10余天。结婚9年，从未孕育。近3个月月经未行，按脉沉数，舌苔黄腻，面黄不荣，知本体脾湿素重，先予温脾化湿，和血调经，双方兼顾。

处方：白术、桂枝、当归、泽泻、香附各二钱，茯苓、益母草各三钱，川芎、延胡索各一钱半。

3剂后舌苔化薄，觉腰腹痛，有月经将行之象。

接予当归、白芍、白术各二钱，官桂、川芎、苏叶各一钱半，炒干姜、炒木香各一钱，吴萸八分，益母草三钱，以温经和血。

服药后未见变动，因之细询问病因，冬令严寒，适逢经期，又遇大惊恐，黑夜外出，避居风雪野地，当时经水正行而停止，从此月经不调，或数月一行，血色带黑，常患腰痛，四肢关节痛，白带多等症。据此由内外二因成病，受恐怖而气乱，感严寒而血凝，治亦宜内调气血，外祛风寒，遂予虎骨木瓜丸（方中虎骨用代用品，下同），早晚各服二钱。

服药不数天月经行而色淡夹块，小腹觉胀，脉象沉迟。方用金铃子散、四物汤去地黄，加桂枝、吴萸、藁本、细辛。

经净后仍予虎骨木瓜丸，经行时再予金铃子散合四物汤加减。如此更迭使用，经过3个月的调理，至6月初经行而血色转正常，量亦较多，改用桂枝汤加味调和营卫。因病情基本好转，一段时间用八珍丸调补。此后或因劳动，或其他因素，仍有痛经症状，治法不离温经和血，平时兼见胃痛、腰痛和腹泻等，则另用温中化浊、活络等法，随症治疗。由于症状复杂病史较长，经过1年多诊治，才逐渐平静，于1957年4月始孕，足月顺产。

按语：本例病程历12年之久，经中西医治疗，恒以神经衰弱，气血两虚进行调理，但始终未中病机，故无成效。来本院时，初亦以温脾化湿，和血调经，不见改善，乃详溯病因，始知由经期突遭大恐，受严寒冰雪侵袭，因而经乱渐停，诸症丛生。《素问·举痛论》曰：“恐则气下……惊则气乱。”患者正在经期，气乱血亦乱，兼受严寒，以致血涩气滞。明因之后，改用内调气血，外祛风寒合治之法，病情逐渐好转，调理1年，12年之沉痼，始竟全功，婚后9年不孕，竟获妊娠。

病案2：容某，女，33岁。1958年3月10日初诊。

1955年流产后，每次经期前后腰腹痛甚，按之痛，经量少，过劳则出血，痛甚四肢冷，而少腹觉热，腿发酸，额上汗出。西医诊断为：宫颈重度糜烂，子宫后倾，慢性盆腔炎，输卵管不通。脉左沉细，右沉数无力，尺沉涩，舌边色紫暗。据上述各症状，乃不通之象，必有恶物阻塞胞宫，致冲任受损。证属恶血内阻，治宜温阳活血消瘀。以化癥回生丹5丸，早晚各半丸。

二诊：服药痛剧，3日后少腹痛减可按，但胃脘痛，肠鸣便溏，腰痛且凉，四肢不温，全身无力，口干纳呆，寐差，左脑发麻发冷，舌质微紫，脉沉细。下腹痛减，暂停温下攻剂，先宜调肝胃。

处方：党参二钱，吴萸一钱，法半夏二钱，当归二钱，桂枝二钱，白芍二钱，炙甘草一钱，大枣四枚，生姜三片。

共6剂，每剂2煎，共取药液100mL，分2次温服。

三诊：药后腹未痛，食纳好转，腰腿仍酸痛而凉，目涩口干，气短，头右侧发麻发凉，易醒多梦，二便正常。舌苔秽，边微紫，脉右寸数，关尺沉弱，左沉无力。治宜温肾化气。

处方：破故纸三钱，生杜仲三钱，白术三钱，金毛狗脊三钱（炮），小茴香一钱，黑附片三钱（先煎）。

共5剂，煎服法同前。

四诊：经行无疼痛现象，量少色淡，夹有微黑小块，腰酸已轻，劳后较重，食寐均佳，口干，肠鸣矢气，大便日行2次，小便正常。舌微紫，无苔，脉同前。经血量过少，宜活血理气。

处方：当归二钱，川芎一钱，赤芍二钱，生地三钱，元胡二钱，五灵脂二钱，香附二钱，鸡血藤三钱，桃仁二钱，红花二钱。

共3剂，经期服，煎服法同前。

另，琥珀散四两，每晚二钱，温开水送下。

五诊：经至，周期准，量较前多，无块，少腹尚微刺痛，腰腿酸，站立时阴部有坠胀感。平时胃有压痛，不敢多食，二便正常。舌无苔，脉沉细。治拟温经活血。

处方：当归二钱，川芎一钱，白芍二钱，熟地三钱，桂枝二钱，乳香一钱，没药一钱，黑豆四钱。

共3剂，煎服法同前。化癥回生丹2丸，早晚各半丸。药后诸症消失。

裘笑梅经验

痛经为妇科常见之病证，亦称经行腹痛，发生于经期或经行前后，表现为周期性小腹疼痛，痛引腰骶，伴恶心恶寒，甚至痛剧晕厥，严重影响患者的日常生活和工作。临证中痛经有原发性痛经和继发性痛经之分，前者生殖器官无器质性病变，也称功能性痛经；后者乃是由于盆腔器质性病变（如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、宫颈狭窄等）所致之经期腹痛。裘老认为，原发性痛经多见于青春期少女，而继发性痛经则多见于生育后妇女。

一、“不通”“不荣”均可引发痛经

男女虽然均禀受天地之气而生，但出生之后，女子则有产育之责，其解剖结构及生理功能均有别于男子，而有冲任、胞宫及月经、胎孕，故而产生女子特有之病证，痛经即是其一。痛经的发病机理与冲任、胞宫的生理性周期变化密切相关。未行经期间，由于冲任气血平和，致病因素不足引起冲任、子宫气血之有余或不足，故平时不发生疼痛。当冲脉中的阴血积聚，血海满盈而泻溢致使月经来潮，以及行经之后冲任二脉气血由盛实而骤然空虚，在这一行经前后胞宫、冲任气血变化急骤的过程中，机体易受致病因素干扰，而导致胞宫、冲任气血运行不畅，或胞宫失于温煦濡养，以致不通则痛或不荣则痛。待月经之后，胞宫、冲任气血逐渐恢复平和则腹痛自止。若病因未除，下次月经来潮疼痛仍可复发。

导致痛经发生的原因大多为以下几方面：其一，行经期不注意生活调摄，冒雨涉水或过食生冷之品，致使寒湿之邪客于冲任、胞中所致，此类型多见于青春期少女。其二，素体湿热内盛，或摄生不慎感受湿热之邪，邪蕴胞中所致，此类型多见于育龄期妇女。其三，素体虚弱，气血不足，或大病久病，耗伤气血，或脾胃虚弱，化源不足，或多产房劳损及肝肾，胞脉失养所致。此外，人工流产、诊断性刮宫、剖宫产等手术伤损冲任、胞宫，正虚邪侵而致病者亦不少见。痛经的发生尚与精神过度紧张、抑郁、恐惧等因素使机体对疼痛过分敏感或痛阈较低有关。

二、经期理血止痛、间期辨证求本治痛经

痛经多发生于经期或经行前1～2天，小腹疼痛阵作，或呈痉挛性、胀痛，甚者疼痛难忍，也有部分患者，经期小腹疼痛连及腰骶，放射至肛门，可伴有呕吐汗出，面青肢冷，甚至晕厥。《景岳全书·妇人规》说：“经行腹痛证，有虚有实，实者或因寒凝，或因气滞，或因血热；虚者，有因血虚，有因气虚。”裘老认为，痛经的辨治当分虚、实两端，不可以“不通则痛”一概论之。若腹痛出现在行经后期或月经之后、痛势绵绵、空坠不适、喜揉喜按者多属虚证，此乃气血亏虚或肝肾不足致胞脉失于濡养，属“不荣则痛”；腹痛出现在经前、经期之初，痛势剧烈，刺痛绞痛，疼痛拒按者多属实证，为寒凝血瘀、邪蕴胞中、气滞血瘀等所致的“不通则痛”。胀痛者若胀甚于痛，时作时止则多以气滞为主；痛甚于胀，持续作痛则多以血瘀为主。绞痛、冷痛、得热则轻多为寒；灼痛、跳痛、得热反剧多属热。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》所说：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝，气滞腹胀血滞痛，更审虚实寒热情。”

根据“通则不痛”“荣则不痛”的机理，痛经之治疗当为虚者补而调之，实者攻而调之，寒者温而调之，热者清而调之，结合月经周期，标本兼顾，以达调养气血、调畅气机、活血止痛之目的。一般经期理血止痛以治标，及时控制、缓解疼痛，经间期辨证求因以治本。具体辨证治疗，实者多为气滞血瘀、寒湿凝滞等，虚者可见气虚血少、阳虚宫寒、肝肾不足。

1.气滞血瘀

多由于患者忧思郁怒，或精神过度紧张，而致肝气不舒，气机不利，血行不畅，气血瘀阻胞脉，不通则痛而发病。症见：经前或经期少腹胀痛，气滞为主者胀甚于痛，连及两侧胸胁，乳房胀痛，神烦郁怒，血瘀为主者痛甚于胀，按之痛剧，瘀血内阻，新血难安则经行量少，淋沥不畅，经色紫暗夹块。舌质紫暗，或边有瘀点，脉弦或弦涩有力。治当理气行滞，祛瘀定痛。药用裘老自创之调经定痛散加减：当归、川芎、白芍、生地、延胡索、川楝子、木香、乌药、乳香（去油）、没药（去油）。方中延胡索辛温善走，活血行气，行血中之气滞，合川楝子理气止痛，更加木香、乌药以增强疏肝行气之力；川芎养血活血，行瘀止痛；乳香、没药活血祛瘀定痛；当归、白芍、生地滋养阴血。若证偏气滞者重用乌药，加香附，以行气为主；若偏血瘀者则重用延胡索，加用五灵脂，以活血化瘀为主；若痛甚伴有恶心呕吐者加刀豆壳、煅石决明，以和胃降逆止呕；瘀久化热者加丹皮、赤芍等清热凉血止痛之品。

2.寒湿凝滞

多由于行经期不注意生活调摄，经期冒雨涉水或过食生冷，寒湿之邪入侵下焦，客于冲任、胞中，寒凝血滞，经不畅行而发病。症见：经前、经期小腹冷痛，得热痛减，经行量少，经色紫暗夹块，畏寒便溏，苔白腻，脉沉紧。治当温经散寒，行瘀止痛。药用温经汤加减：当归、川芎、艾叶、肉桂、莪术、香附、白芍、甘草。方中以艾叶、肉桂温经散寒止痛；当归、川芎、莪术活血行瘀止痛；香附理气行气止痛；白芍、甘草酸甘缓急止痛。月经量少者加蒲黄、牛膝活血通经；若痛甚伴有恶心呕吐者，酌加姜半夏、枇杷叶以温中降逆止呕；湿郁化热者加忍冬藤、红藤、败酱草以清热除湿，化瘀止痛。

3.气虚血少

临证多由于机体素禀气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故腹痛每每发生于经期或行经之后，痛势绵绵，空坠不适，喜揉喜按，经水量少，色淡质稀，血虚无以荣养心神乃见心悸，失眠多梦，精神倦怠，头晕，面色苍白，舌淡苔薄，脉细而无力。治当益气养血，调经止痛。药用胶艾八珍汤加减：党参、炙黄芪、当归、熟地、白芍、川芎、阿胶、艾叶、白术。方中以阿胶滋养阴血，艾叶温经止痛，八珍汤补气养血，使气充血盛，冲任、胞宫得以滋养，荣则不痛。若失眠多梦加远志、酸枣仁；头目眩晕加大枣、龙眼肉；月经量少者加鸡血藤。

4.阳虚宫寒

临证多由于素禀阳气不足，虚寒内生，胞宫失于温煦，血失温运，以致血行不畅，故于经前或经行小腹冷痛，得温则舒，喜揉喜按；肾阳虚衰，脏腑失于温养，气血生化乏源，冲任不足，血海失充，则经行量少，色淡质稀；四肢百骸失于温养则形寒肢冷，畏寒便溏；膀胱气化失常则夜尿频多；舌淡苔白，脉沉迟均为阳虚宫寒之象。治当温经散寒，补虚止痛。药用吴茱萸汤加减：吴茱萸、当归、川芎、艾叶、干姜、肉桂末、党参、甘草。方以吴茱萸辛苦热，入肝肾经，散寒止痛，温补冲任；艾叶、干姜温经散寒止痛；肉桂引火归原；当归、川芎活血行瘀止痛；党参、甘草补虚止痛。若月经量少者加鹿角片、熟地；形寒肢冷者加桂枝；腰骶痛甚者加杜仲、桑寄生；夜尿频数者加补骨脂、桑螵蛸。

5.肝肾不足

临证多由于素禀肝肾不足或房劳多产，耗气伤精，精血不足，经行之后，精血更虚，冲任俱损，胞宫、胞脉失于濡养，故经行或经后小腹隐痛、喜按，伴腰膝酸楚，月经量少、色淡、质稀，伴头晕耳鸣，小便清长，面色晦暗，舌淡红，苔薄，脉沉细。治当滋养肝肾，行气和血。药用一贯煎加减：北沙参、生地、麦冬、当归、延胡索、川楝子、杜仲、乌药、白芍。方中北沙参、生地、麦冬滋阴养血，补益肝肾；当归、白芍养血和血；杜仲补肾益冲任；延胡索、川楝子、乌药理气止痛。全方共奏益肾养肝、行气和血、理气止痛之功。若小腹两侧疼痛者加小茴香、橘核；小便清长者加金樱子、益智仁。

6.湿热蕴结

临证多由于行经产后摄生不慎，外感湿热邪毒，内蕴胞脉，阻滞气血，乃见两侧少腹胀而隐痛，或小腹吊痛，经期腹痛加剧，经行淋沥拖日难净，带下量多，色黄或白，质稠秽臭，舌质红，苔黄腻或白腻，脉弦滑。治当清热化湿，凉血止痛。药用裘老自创之二藤汤加减：忍冬藤、红藤、制大黄、大青叶、紫草根、牡丹皮、赤芍、川楝子、延胡索、生甘草。方中忍冬藤、红藤清热解毒；大青叶、紫草根、赤芍、牡丹皮凉血活血；大黄通腑泄热；川楝子、延胡索行气止痛；生甘草和中解毒。全方共奏清热凉血、祛瘀止痛之效。

以上各证型治疗应以3个周期为1疗程，坚持周期性治疗，使疗效得以巩固。一般实证宜在经前7天起治疗，使气血通调则疼痛自除；虚证宜在经期及经后调养，使胞脉得养则无痛经之虞。裘老强调，在痛经的治疗中尚应注意患者的精神生活调摄，切勿在经前有畏惧感，保持心情舒畅，以利气血运行。嘱咐患者经期忌食生冷寒凉之品，忌涉水、游泳、坐卧湿地，注意保暖，未病先防。

病案1：何某，女，36岁。1962年6月初诊。

病延数载，曾在行经期涉水行步。经前3天腹痛感冷，至经行3～5天腹痛加剧难忍，得温略减，不能进食，呕吐清水，卧不起床，经水逾期而来，经色暗淡，经量少，腰酸腹坠，面色苍白憔悴，形态忧愁，经常不能参加生产劳动。脉沉涩，苔薄白。证属寒湿凝滞，治当助阳逐瘀。

处方：桂枝4.5g，炒白芍9g，当归12g，川芎4.5g，炙甘草3g，艾叶4g，丹参15g，香附9g，郁金6g，木香9g，炮姜4.5g，肉桂末2.4g（研粉和丸吞）。

二诊：前方服后，腹痛减轻，略能进食，不呕，自汗已除，面色转华，精神喜悦。脉象迟缓，苔薄白。前方有效，原法出入。

处方：桂枝4.5g，炒白芍9g，当归9g，川芎3g，艾叶3g，丹参12g，香附9g，续断9g，炮姜3g，肉桂末1.5g（研粉和丸吞）。

三诊：迭进温通行血法，胞宫寒凝得暖而散，腹痛已除，嗣后每于行经前，服上方5剂，诸恙未现，腹痛若杳，恢复正常活动。

按语：该例患者由于行经期不注意生活调摄，涉水行步，寒湿之邪入侵下焦，客于冲任、胞中，寒凝血滞，使经血行而不畅，故经前经期小腹冷痛、得温痛减；胞脉系于肾，故痛连腰脊、腰酸腹坠；血为寒凝，故经色淡暗、经汛后期、经行量少；脉沉涩、苔薄白均为寒凝血滞之象。案中呕吐清水、面色苍白憔悴并非脾胃亏虚证，当为寒湿停滞，困阻脾阳，健运失施，水湿不化，阴寒内生所致。其治法当温经散寒，行瘀止痛，药用温经汤加减。方中加用桂枝乃取其甘温助阳可行里达表、温通一身阳气之意，既可温通脾阳以消除痰饮水湿，又可加强肉桂温通经脉、散寒止痛之功，使胞宫寒凝得暖而散，诸症自除，疾病向愈。

病案2：俞某，女，37岁。1965年4月15日初诊。

6年前流产大出血，从此纳谷不馨，形体消瘦，经汛尚规，经期5天，经后少腹绵绵作痛，按之痛减，经色淡红，面色苍白，精神倦怠，头晕目眩，心悸，舌质、口唇均淡红，苔薄白，脉细而无力。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大小，活动，两侧附件无异常发现。证属脾虚失运、气血亏虚，治宜健脾胃、补气血、养冲任。

处方：党参12g，炙黄芪30g，当归21g，熟地15g，白芍9g，川芎3g，阿胶12g，艾叶3g，白术9g，陈皮4g。服药14剂。

二诊（1965年4月28日）：药后，经后少腹隐痛已除，纳谷已馨，食量倍增，经量尚少，经色稍红，腰酸乏力，头晕心悸，目眩，脉舌如前。治法宗前，药用上方减艾叶，加丹参30g，再服14剂后获全功而妊娠。

按语：该患者乃流产时失血过多，加之产后护理失调，以致脾胃虚弱，气血生化乏源，气血不足，冲任、血海失充，胞宫、胞脉失养而致病。药用胶艾八珍汤加减以益气养血，调经止痛。古人云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”方中重用黄芪大补元气，以资气血生化之源，合当归养血和营，更加血肉有情之品阿胶养血止血，使阳生阴长，气旺血生，佐少量川芎行气活血，以防大补之剂过于壅滞。如此补中有疏，动静相合，轻重相宜，方能获验。

病案3：陈某，女，27岁。1999年4月21日初诊。

室女每多忧郁、善怀思虑。月经初潮16岁，经汛尚规，于19岁起每于经行少腹胀痛，逐渐加剧，甚则伴恶泛、汗出、畏寒。末次月经4月13日，色暗红夹块，经前乳胀，神烦易怒，舌红苔薄，脉弦。证属肝郁气滞、血行不畅，治以疏肝理气、祛瘀止痛。

处方：柴胡10g，延胡索10g，川楝子10g，香附10g，续断10g，狗脊10g，当归9g，赤芍9g，白芍9g，川芎6g，薄荷5g，小茴香3g。服药7剂。

二诊（1999年4月28日）：药后未现不适之症，舌脉如前，治宗前意加减。

处方：延胡索12g，川楝子10g，香附10g，苏木10g，鸡血藤10g，山楂10g，麦芽10g，当归9g，赤芍9g，白芍9g，木香9g，川芎6g，炒小茴5g，橘核3g，橘络3g。服药14剂。

药后经转，5月11日来潮，色量正常，腹痛明显缓解，续上法巩固治疗而愈。

按语：该案四诊合参当属气滞血瘀之证，皆因患者忧思多虑，久则肝郁气滞，气机失宣，以致胞络血行不畅，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，故以疏肝理气、活血行瘀立法。裘老以验方调经定痛散治之，初诊为月经方净，方中去乳香、没药，加续断、狗脊补肝肾、行血脉、益肾固冲。二诊加大麦芽疏肝气以通利经络，合山楂行气散瘀、活血止痛，伍橘核、橘络行气通络，香附疏肝理气，木香、延胡索、川楝子活血行气止痛，当归、芍药、川芎、苏木养血活血，小茴香、鸡血藤温经活血，通络止痛。诸药合用使肝气得舒，冲任气机得利，胞脉血行通畅，则瘀去气顺而无痛经之虑。

三、补肾祛瘀治膜性痛经

临证中时常可见有些患者经期或经行前后小腹疼痛，痛引腰骶，伴有恶心呕吐、汗出肢冷、面色苍白，甚则四肢厥逆、昏不知人，直至掉下腐肉样血片后疼痛方能缓解。将排出之腐肉样血片送病理检查，报告为子宫内膜组织。此类痛经类似于《叶氏女科证治》中描述的“经行下牛膜片”，乃为膜性痛经，当属原发性痛经。

1.病因肾虚血瘀

膜性痛经多见于青少年女性，该病不同于一般的痛经，患者往往妇科检查无异常发现，而基础体温却高温相不稳定。究其病因多为先天不足，禀赋薄弱，肝肾本虚，或房劳多产，损及肝肾，以致肾阳不足，血失温运，经血瘀阻胞宫，膜块无法消散而致行经腹痛。正如《傅青主女科》云：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！”肾虚血瘀，冲任流通受阻，经血不能畅行，不通则痛乃见小腹疼痛，经行第1、2天疼痛最剧，多呈痉挛性疼痛，瘀血久留积成块物，经期或行经前后，血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病因素乘时而作，故每在行经攻痛难忍，甚则昏仆，瘀血内阻，新血难安，致经量过多夹块，掉下腐肉样血片（即子宫内膜片状脱落），血块排出，瘀滞减轻，气机得以暂时调畅，则腹痛暂时得以缓减。由此可见，本病之主要致病机理为肾虚血瘀，气血运行不畅，其病理实质仍为本虚标实之证。

2.治当补肾祛瘀

本病往往病程长久，反复发作，难以治愈，治疗时应在上述辨证论治基础上依据月经周期贯序用药，才能根除病痛。依上述致病机理结合月经周期，审证求因，治病求本。治疗原则：经前期及经期治标为主，活血化瘀，理气止痛，以通畅冲任胞脉气血之运行；经间期治本为主，采用补肾温阳、逐瘀脱膜之法，使脾肾得以温补，膜瘀得以化解，冲任两脉气血流通，经血畅行，则腹痛自消。具体方法如下：

经前期及经期以“急则治其标”为原则，治以活血祛瘀、理气止痛，以通畅冲任胞脉气血之运行。治用裘老自创之验方活血祛瘀化癥汤。药用三棱、红花、五灵脂、生蒲黄、苏木屑、当归、川芎、赤芍、花蕊石、乳香、没药、炙鳖甲、台乌药、木香，随症加减。方中乳香、没药活血祛瘀止痛；三棱、五灵脂、生蒲黄散瘀破积；台乌药、木香理血中之气而止痛；苏木咸能入血，辛可走散，合川芎活血行血，通导脉络，祛瘀止痛；当归、赤芍、红花、川芎养血活血，固护气血；炙鳖甲软坚化瘀；花蕊石入厥阴血分，行中有止，既软坚散结，又祛瘀止血。诸药合用，共奏活血化瘀，理气止痛之功，使瘀血得除，气机得畅，血脉流畅则疼痛自除。临证见行经初期，下血不畅，经少涩滞，腹痛夹瘀者，加生山楂活血散瘀破积，促进子宫内膜脱落，使瘀散经畅；经行小腹冷痛，甚则牵连腰背者，加小茴香、艾叶温通经脉，行血散瘀；经前几天兼有乳房胀痛、胸闷胁痛、小腹作胀者，加八月札、白蒺藜疏肝理气，调经定痛。

非行经期间治疗从温补肝肾着手，兼用疏肝理气、化瘀脱膜之法，使脾肾得以温补，膜瘀得以化解，冲任两脉气血流通，经血畅行，则腹痛自消。药用仙灵脾、仙茅、紫石英、香附、当归、川芎、炒小茴、柴胡、延胡索、鸡血藤、络石藤，随症加减。方中紫石英温暖胞宫，炒小茴温补命门之火，伍仙灵脾、仙茅补肾壮阳、温经运血，以化解冲任胞宫中的膜瘀；柴胡、延胡索、香附疏肝理气，散瘀止痛；当归养血活血，合鸡血藤、川芎补血行血，则补血而不滞血，行血而不伤血；鸡血藤、络石藤通络止痛，更助于气血之畅行。诸药合用，共奏补肾温阳，逐瘀脱膜之功。临证以上方为主，随症加减，兼有脾虚气弱之大便溏薄、形体消瘦者加用炒潞参、炒白术、茯苓以健脾和中，助运化湿；兼有肝肾亏虚之腰膝酸软、筋骨无力者加用杜仲、续断、狗脊以补益肝肾，强筋壮骨；兼有肝郁气滞之胸闷胁痛、乳房胀痛者加八月札、大麦芽、白蒺藜，以疏肝理气，通络止痛。

裘老强调：

（1）本病由于膜瘀内阻，以致经量增多，加之病程长久，血去气脱，久必气血不足，血行愈加不畅，如此恶性循环，疾病经久难愈。故而本病治则虽以通为其大法，但如果一味强攻猛进，则欲速不达，治疗时除经间期治本外，经期亦须注意扶正，用四物汤以养血活血，固护气血。

（2）临证用药如用兵，药量当轻则轻，当重则重，尚要结合现代药理研究，因病制宜，因时制宜，精益求精。如现代药理研究表明，川芎少量能使子宫收缩，大量可使子宫麻痹。裘老于本病治疗中行经期使用川芎，用量为3～6g，以利于子宫收缩，促进膜瘀的排出。

（3）本病病程长久，治疗时要有耐心，只要辨证确切，坚持用药，攻补适时，缓图其功，必能根除病痛。

病案1：董某，女，22岁。1985年3月10日初诊。

患痛经4年。经行少腹疼痛剧烈，痛势难忍，伴胸胁、乳房胀痛，经汛尚规，量多色紫夹块，行经第3天掉下腐肉样血块，块下痛减。末次月经2月12日。现值经前，舌紫暗，苔薄，脉沉细。证属肾虚血瘀，经血不畅，治当温肾通络，祛瘀定痛。

处方：当归9g，川芎6g，赤芍10g，延胡索9g，乳香3g（去油），没药3g（去油），蒲黄9g，五灵脂6g，小茴香3g，炮姜3g，肉桂末1g。

服药5剂，药后经转，3月13日来潮，腹痛明显减轻，块下减少。嘱下次经前1周继服本方，连续3个月经周期，经痛痊愈。

病案2：方某，女，25岁。1999年7月19日初诊。

患痛经数年。经行小腹疼痛剧烈，伴恶心呕吐、畏寒，甚则昏仆，直至掉下腐肉样血块，块下痛减。经汛尚规，量多夹块，末次月经6月30日。舌暗红，苔薄，脉沉涩。证属肾虚血瘀，经血不畅，治以温肾通络，祛瘀调冲。

处方：紫石英20g，仙灵脾12g，延胡索12g，胡芦巴10g，赤芍10g，柴胡10g，苏木10g，络石藤10g，鸡血藤10g，仙茅9g，当归9g，川芎5g，薄荷5g，淡竹茹5g。

服药7剂。

二诊（1999年7月26日）：病案如前，现值经前，舌脉如前，治以活血祛瘀，理气通络。

处方：当归12g，延胡索12g，川楝子10g，赤芍10g，柴胡10g，香附10g，木香10g，炒山楂10g，藿香9g，川芎6g，炒小茴5g，薄荷5g，艾叶3g，乳香3g。

服药7剂。

三诊（1999年8月2日）：药后经转，7月31日来潮，色量如常，血块减少，小腹疼痛明显减轻，已能忍受，舌红，苔薄，脉沉涩。治以前意出入。

处方：延胡索12g，川楝子10g，赤芍10g，白芍10g，柴胡10g，苏木10g，郁金10g，藿香9g，木香9g，当归9g，川芎6g，炒小茴5g，薄荷5g，炙甘草3g，绿萼梅3g。

服药5剂。

经净后依上法周期调治月余，经转，9月3日来潮，色量正常，腹痛缓解。继续巩固治疗3个月而愈。

按语：上二例均为经行腹痛伴腐肉样血块，块下痛减，属膜性痛经。乃因禀赋薄弱，肾阳不足，血失温运，以致经血瘀阻胞宫，冲任流通受阻，不通则痛，乃见小腹疼痛，经行第1、2天疼痛最剧，多呈痉挛性疼痛，瘀血内阻，新血难安，致经量过多夹块，掉下腐肉样血片（即子宫内膜片状脱落），血块排出，瘀滞减轻，气机得以暂时调畅，则腹痛暂时得以缓减。治当补肾温阳、逐瘀脱膜。病案2病情较重，当连续服药，然经期及经间期治疗各有侧重，经间期以补虚治本为主，药用温肾通络、祛瘀调冲之剂调治，经期急则治其标，以活血祛瘀、理气通络之法治之，如此周期调治而愈。病案1病情较轻，经前1周服药即获显效，则可补虚祛邪并用，药用温肾通络、祛瘀定痛之剂调治。方中肉桂末虽仅1g，却在补肾助阳、散寒止痛的同时，引药下行，直达胞宫，起到温通胞络、消散膜块之作用。

四、周期调治子宫内膜异位性痛经

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称为子宫内膜异位症。其中绝大部分病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，常称为盆腔子宫内膜异位症。此外，子宫内膜也可出现和生长在子宫肌层称为子宫肌腺病。子宫内膜异位症虽是一种良性病变，却具有远处转移和种植的能力，好发于25～45岁的生育年龄妇女其典型的临床症状之一为进行性加剧之痛经，且多随着局部病变加重而逐年加剧。这种由异位子宫内膜所引起的经期腹痛称为子宫内膜异位性痛经，是妇科临床的常见病之一。由于本病所致之经期小腹疼痛具有逐年加剧的特点，其发作时小腹疼痛剧烈，痛引腰骶或可放射至阴道、会阴、肛门、大腿，坠胀拒按，甚则头昏厥逆。疼痛多始于月经来潮前1～2日，于月经第1天小腹疼痛最剧烈，可伴有经量增多，色暗夹块，或经量减少，行而不畅，经期延长，淋沥难净等症状。妇科检查多见子宫增大，质硬，活动欠佳或不活动，宫骶韧带处增厚或可触及结节，有触痛，有些患者可于附件处触及囊性包块（卵巢巧克力囊肿），舌质紫暗，边有瘀点，苔薄或黄，脉弦涩。其临床特点主要为经期及行经前后下腹胀痛剧烈难忍，痛引腰骶类似于《证治准绳》所述之血瘕，其曰：“血瘕之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹……此病令人无子。”异位的子宫内膜不容易吸收消散，其所致之痛经常经久难愈，严重影响了患者的生活和工作。

1.病因经血泛溢、瘀热互结

裘老认为，内异性痛经之病机实为经血泛溢、瘀热互结。其成因多为妇女经行产后风冷所乘，七情所伤，以致气机失宣，血行不畅，经产余血瘀滞胞脉，逆流脉外，或由于屡次堕胎小产损伤冲任，胞宫藏泻失职，离经之血不能及时消散，瘀阻于经脉胞络之中，泛溢于子宫之外，阻滞气机，使经血运行不畅，不通则痛，从而出现周期性的经期腹痛，疼痛拒按。瘀血阻络则新血难安，见月经量多、色暗夹块、经淋难净，脉弦涩、舌质红绛甚则紫暗，乃为瘀血内阻之象。瘀血停留久无出路必化为热，瘀热互结，瘀阻更甚，则疾病迁延难愈。其病理实质为瘀血内阻，瘀热内蕴，凝结胞宫，流注经脉、脏腑，蕴结脉络肌肉之间，随月经周期而发作。正如现代医学研究证明，异位内膜受卵巢激素的影响而发生周期性出血，但是血无出路，停留于局部组织中引起炎症反应和周围组织的纤维化、紧密粘连，以致在病变区形成紫褐色斑点或小泡，甚至发展为大小不等的紫蓝色结节或包块，从而出现一系列临床症状和体征。

2.治当通补并用、标本兼顾

如上所述，依据内异性痛经之致病机理，治疗应当从邪实立论，然而临床上单用一般活血化瘀之药物，往往疗效不佳。裘老认为，阳气有助于血水之运化，子宫经血又依赖于冲任胞脉的输注。本病虽为瘀血内阻，瘀热内蕴，然“久病及肾”，肾阳不足则冲任之脉通畅乏力，经血更易结聚，如此循环往复，病难向愈。裘老集数十年的临床经验，以中医学辨证论治为基点，按“治病必求其本”的原则，辨证与辨病相结合，提出了治疗本病应当扶正与祛邪并举，采用通补并用、标本兼顾之治疗原则，各有侧重，方能获得良好的临床疗效。

3.法从动态观察、周期治疗

内异性痛经由于病机复杂、病程长久、迁延难愈，切不可仅仅经期见痛止痛，经后放任自流，而应根据女性月经周而复始的生理特点进行耐心细致的周期调治，方能药到病除。在临证治疗中，裘老根据中医学和西医学对月经周期性调节的共同认识，依据月经周而复始的特点，结合现代医学有关“异位内膜受卵巢激素的影响，发生周期性出血所致痛经”的理论，针对上述内异性痛经之病理特点，提出了本病的中医药周期疗法。以行经为动态周期，在月经周期的不同阶段，分别选用清化逐瘀、温肾通络、活血行气等不同的治法和方药，综合施治，适时调整，收效甚著。具体方法如下：

行经期以活血祛瘀为主，兼用行气止痛之法以解除经期腹痛、肛门坠胀等主要症状。药用香附、木香、当归、川芎、赤芍、乳香、泽兰、苏木、延胡索、川楝子、续断、狗脊，随症加减。方中延胡索、苏木、乳香活血行气，散瘀止痛；泽兰入血分，活血祛瘀而不伤正；当归、川芎、赤芍养血活血；续断具有“补中有行，行中有止，补而不滞，行而不泻”之特点，合狗脊以温补肝肾，通利血脉；香附、木香、川楝子疏肝理气，行滞止痛。近年来药理研究发现，香附所含挥发油能直接抑制子宫平滑肌的收缩，并提高机体对疼痛的耐受性，从而达到理气止痛的目的。全方妙在通补并用，气血两调，补而不滞，行血不伤血，为行滞散瘀止痛之良方，临床收效甚佳，多能迅速减轻经期疼痛的程度和疼痛持续的时间。

经后期则以清化逐瘀为主，兼用软坚散结之法。药用半枝莲、忍冬藤、红藤、夏枯草、白花蛇舌草、白毛藤、延胡索、紫丹参、威灵仙、大麦芽、炒山楂、香茶菜、山海螺。方中半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草清热解毒，消痈止痛；白毛藤、忍冬藤、红藤增强清化逐瘀之功；延胡索活血通络，行血中之滞；大麦芽、炒山楂疏肝行气，散瘀止痛；紫丹参活血祛瘀，调经止痛，古人云，“丹参专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破”；威灵仙温通经脉，辛散能走，通达十二经络，能引领诸药直达病所；香茶菜、山海螺具有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛之功。现代药理研究认为，清热解毒药能消炎止痛，解除盆腔粘连，活血化瘀药能使血管扩张，改善微循环，抑制异位子宫内膜的增生，并促进其吸收消散，从而达到治病必求其本之目的。

经前期（月经来潮前7天）以养血活血、温肾通络为法。药用当归、川芎、白芍、延胡索、川楝子、杜仲、桑寄生、鸡血藤。方中当归、白芍、鸡血藤养血活血；杜仲、桑寄生温补肾阳，通利血脉而助经血之运化；川芎活血行瘀；延胡索、川楝子行滞止痛。据现代药理研究证实，温补肾阳药可激发皮质激素释放，改善内异症患者的免疫功能，提高疗效。

综上所述，裘老针对内异性痛经之病理特点，结合现代药理研究，有针对性地遣方组药，依月经周期进行综合调治，寒温并用，通补并举，动静相合，标本兼顾，使肾阳得助，瘀血得散，瘀热得清，气机得畅，诸症自愈。

病案1：马某，女，29岁。1997年4月9日初诊。

堕胎后夫妇同居不避孕，至今2年余未孕。经汛尚规，经前胸胁胀痛，经行小腹胀痛，甚则泛恶、畏寒，经色暗红夹块，行而不畅，末次月经4月5日，已净，小腹仍感胀痛。B超提示右侧卵巢巧克力囊肿。舌质暗红，苔薄，脉弦涩。证属肝郁气滞、胞络不畅，治以疏肝散结、通络助孕。

处方：炒薏米20g，大豆卷20g，白毛藤15g，土茯苓15g，延胡索12g，蒲公英10g，白蒺藜10g，大麦芽10g，炒山楂10g，藿香9g，川朴花9g，橘核3g，橘络3g。7剂。

二诊（1997年4月16日）：药后小腹胀痛明显减轻，月经已净，唯感腰酸，眠食正常，脉舌如前，治以清化通络，补肾助孕。

处方：炒薏米20g，大豆卷20g，女贞子15g，白毛藤12g，蒲公英12g，忍冬藤12g，怀山药12g，半枝莲10g，杜仲10g，续断10g，狗脊10g，决明子10g，当归9g，川芎5g。

服药15剂。诸症缓解，经汛未转。尿妊娠试验（+）。10天后查B超提示：宫内早孕，胎儿存活。

按语：患者欲孕心切，经前胸胁胀痛，经行小腹胀痛，经色暗红夹块，行而不畅，舌质暗红，苔薄，脉弦涩，是为肝郁气滞，胞脉瘀阻之证。初诊月经方净，裘老先以验方蒺麦散加减疏肝理气散结，加薏米、大豆卷、土茯苓健脾祛湿、助运消积，待气机畅通、气血调和之时，续以清化消癥、补肾养血助孕之剂扶正祛邪，通络助孕，则药到病除，顺利怀孕。

病案2：蒯某，女，33岁。1997年9月10日初诊。

经行小腹疼痛逐年加剧，尤其在月经第1天，小腹胀痛难忍，牵及腰骶，伴肛门胀坠。B超提示子宫腺肌病。末次月经8月14日。眠食正常，婚后3年未孕，脉弦涩，舌质红绛，苔薄。证属气滞血瘀，瘀热互结。现值经前，治当活血祛瘀，疏理止痛。

处方：延胡索12g，香附10g，苏木10g，泽兰10g，当归10g，赤芍10g，大麦芽12g，炒山楂10g，八月札10g，柴胡10g，川芎6g，乳香3g，薄荷3g。5剂。

二诊（1997年9月17日）：月经于9月13日来潮，色量正常，小腹疼痛明显减轻，现月经将净，舌红苔薄，脉弦。治当清化逐瘀，补肾通络。

处方1：忍冬藤12g，红藤12g，白茅藤12g，土茯苓10g，延胡索10g，大青叶10g，白花蛇舌草10g，制续断10g，桑寄生10g，狗脊10g，杜仲10g，柴胡9g，薄荷3g。

处方2：半枝莲10g，延胡索10g，忍冬藤15g，大青叶15g，白毛藤15g，炒山楂15g，炙鳖甲15g，威灵仙15g。

上两方各10剂，单双日交替服用。

三诊（1997年10月8日）：服药后无小腹疼痛及其他明显不适，现值经前，苔薄，舌质泛紫，脉弦。治用养血活血、温肾通络。

处方：忍冬藤15g，杜仲15g，延胡索12g，制香附10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，桑寄生10g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，柴胡9g，薄荷5g。7剂。

药后月经于10月13日按时来潮，经色经量均正常，小腹疼痛缓解，基础体温双相。治疗有效，遂继续上述方案治疗1个月余，月经未转，自觉味淡纳减，偶感恶心，于11月26日来本院，查尿妊娠试验（+），诊为早孕。

病案3：孙某，女，39岁。1998年8月5日初诊。

经行腹痛2年余，近年来逐月加剧，每于行经时小腹胀痛，痛引腰骶，甚则不能俯仰，双膝酸软。妇科检查：子宫常大，质偏硬，活动欠佳，后穹隆可触及黄豆大小结节。B超提示：子宫腺肌病。末次月经1998年8月3日，小腹疼痛伴肛门坠胀，经行量少色暗，舌质紫暗，苔薄，脉弦涩。证属瘀血内阻、气机不畅，治以活血祛瘀、行气止痛为先。

处方：延胡索12g，香附10g，川楝子10g，泽兰10g，苏木10g，柴胡10g，续断10g，狗脊10g，当归9g，赤芍9g，川芎6g，薄荷5g，乳香3g。7剂。

二诊（1998年8月12日）：自述药后腹痛减轻，经量转正常。现月经已净，纳食尚可，大便偏干，夜寐欠安，舌红苔薄，脉弦。证属瘀热互结，治以清化逐瘀、软坚散结。

处方：紫丹参12g，忍冬藤12g，红藤12g，蒲公英12g，延胡索12g，山海螺12g，夏枯草10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，威灵仙10g，大麦芽10g，炒山楂10g，香茶菜9g。14剂。

三诊（1998年8月26日）：药后无明显腹痛，偶感腰酸膝软，舌质紫暗，苔薄，脉沉涩。现值经前，治当养血活血、温肾通络。

处方：鸡血藤15g，鹿角片12g，延胡索12g，川楝子10g，柴胡10g，当归9g，白芍9g，杜仲9g，桑寄生9g，川芎6g，薄荷5g。7剂。

药后经转，9月2日来潮，小腹疼痛明显减轻，经色、经量正常。治疗有效，依上法调治3个月而愈。

按语：病案2、病案3乃为子宫腺肌症所致之内异性痛经，中医辨证为痛经之瘀热互结型。治当通补并用、标本兼顾，以行周期治疗。行经期以活血祛瘀为主，兼用行气止痛之法；经后期则以清化逐瘀为主，兼用软坚散结之法；经前期（月经来潮前7天）予养血活血、温肾通络之剂。于月经周期中灵活运用，动态观察，使瘀热得清，气机得畅，胞脉得通，诸症自愈而能摄精成孕。裘老于方中加入柴胡、薄荷，取其入肝经，疏肝胆之气滞，解半表半里之郁滞，以通调一身之气机，使气机调畅，诸药方能达病所起效。病案3中尚于经前加用鹿角片，乃因鹿角味咸微温，《本草经疏》云：“鹿角咸能入血软坚，温能通行散邪。”其既能温补肝肾、益精养血，又能通行散邪、行血消肿，则瘀血得散，胞络通畅而诸症自消。裘老认为，此类患者病情复杂，病程较长，治当守法，守中有动，坚持数月必能显效。

蔡小荪经验

妇女在行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部疼痛，甚至剧痛难忍，并随着月经周期发作，称为痛经。痛经可分为原发性和继发性两种。原发性痛经又称功能性痛经，就是生殖器官无明显器质性病变，这类痛经多见于未婚或未育妇女，大多数经生育后痛经缓解或消失。继发性痛经指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎和子宫浆膜下肌瘤等引起的经行腹痛，常发生在30～40岁的已婚或已育妇女。经期仅感小腹轻微隐痛不舒，腰酸不适者，是经期常有的生理现象，不作痛经论。

痛经一般都在月经来潮前1～2天或月经来潮后1～2天出现痉挛性小腹痛。当经血外流通畅后疼痛即消失。有一种叫膜性痛经的，一般在月经来潮后第3～4天排出内膜时腹痛剧烈，待一块完整的内膜排出后疼痛逐渐消失，这种疼痛严重时可放射至腰骶、外阴与肛门，有的腹痛可引向大腿内侧，出现阵发性绞痛，并伴有面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心，呕吐，甚至晕厥。子宫内膜异位症的痛经往往随着年龄有逐渐加重的趋势，腹痛可涉及直肠、腰骶部，一般从月经开始即出现疼痛，一直持续到月经期结束。经量越多，腹痛越甚。

一、常见病因

引起痛经的原因主要是经血外流受阻，造成潴留，刺激子宫痉挛收缩。如子宫颈口或子宫颈管狭窄，子宫过度倾屈，都可使经血流通不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩而引起痛经。如经期受寒，洗冷水澡，或淋雨，或过食冷饮，或长期居住在阴湿寒冷的地方，都可导致寒邪凝滞，使经血凝涩，运行不畅，造成子宫收缩增强或痉挛性收缩而引起痛经。另外，可因心情抑郁不畅，肝气郁滞，气血不能畅行，经血排出困难而导致痛经。还有气血虚弱，肝肾亏损，血海空虚，子宫失于血液的滋养，也可引起痛经。

二、辨治原则——求因为主，止痛为辅

痛经的治疗目的以止痛为主，但蔡师主张辨证求因，不尚单纯止痛。处方用药强调“求因为主，止痛为辅”。痛经多数是经血排出困难，瘀滞不畅，引起疼痛，治法以通为主。药用：当归9g，川芎4.5g，牛膝9g，香附9g，元胡9g，丹参9g，红花4.5g，白芍9g。此为基本方。如瘀滞较甚，加没药4.5g，失笑散12g；对于膜性痛经，一般腹痛较剧，上方用川牛膝或土牛膝，加花蕊石15g，没药6g，失笑散15g，另加桂心2.5g，桃仁9g，使所下整块内膜分碎，对解除疼痛，有一定效果；子宫内膜异位症腹部进行性剧痛，甚至难以忍受者，在膜性痛经方中去花蕊石，加血竭3g，苏木9g，大多能达到止痛目的。一般痛经用药后瘀下即痛减，唯子宫内膜异位症部分病例常兼经血过多如注，且愈多愈痛。因该证宿瘀内结，随化随下，经血虽多，瘀仍未清，故腹痛不减。治疗原则仍以化瘀为主，不能因下血过多而采用固涩法，否则下血更多，腹痛更剧。可宗基本方去川芎、红花，加血竭3g，花蕊石15g，生蒲黄30g，震灵丹12g，缓下血过多并止痛，必要时可加三七末2g，吞服。因气滞血瘀的痛经，临床上胀痛较甚，原方可加乳香4.5g，乌药9g，苏木9g，金铃子9g；寒凝瘀滞者，往往形寒畏冷，小腹冷痛，或伴有便溏，甚则泛恶，原方去香附，加木香3g，小茴香3g，淡吴茱萸2.5g，肉桂3g，煨姜2片，也可用炮姜3g，效果较显。另如，炎症引起腹痛，用当归9g，川芎4.5g，赤芍9g，牛膝9g，桂枝2.5g，丹皮9g，败酱草30g，柴胡梢4.5g，元胡9g，制香附9g，红藤30g，生甘草3g，行血清热止痛。至于禀体不足，气虚无力推动血行而经行腹痛者，当以八珍汤为主，加香附9g，补气养血。香附有理气调经并止痛的作用，配八珍汤效果更显，成药乌鸡白凤丸亦可采用。

一般痛经患者的服药，应在行经前3天开始，特别是疼痛剧烈的膜性痛经，以及子宫内膜异位症等，否则较难取得预期结果。虚性痛经平时可常服八珍丸，或乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。因体虚不足，临时服药，不可能立即奏功，故须经常调养，方能见效。

三、经验方

1.温经止痛方

组成：当归10g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，制香附10g，小茴香3g，淡吴萸2.5g，桂枝3g，延胡索12g，煨姜2片，艾叶3g。

功能：温宫逐寒，调经止痛。

主治：经来偏少，小腹冷痛，畏寒肢清，大便欠实，腹部喜按喜暖，大都因经期受寒引起，如淋雨涉水或过饮生冷。苔薄白，脉细弦或紧。

方解：本方以四物汤为主，加温宫调经、理气止痛剂。桂枝、煨姜辛温通散，吴萸温中散寒，艾叶温中逐寒，调经止痛，香附理气调经止痛，小茴香祛寒理气止痛，延胡索活血散瘀，理气止痛，四物养血调经，生地虽然滋阴养血，但全方大多温燥理气，配白芍敛阴以为约制。

加减运用：腹胀者加乌药；无畏寒肢清者桂枝易肉桂；背冷者加鹿角霜；腹泻者煨姜易炮姜；脘腹胀满者香附易木香；经量偏少者加牛膝、红花，或桃仁、丹参等择用。

2.化瘀定痛方

组成：炒当归10g，丹参12g，川牛膝10g，制香附10g，川芎6g，赤芍10g，制没药6g，延胡索12g，生蒲黄12g，五灵脂10g，血竭3g。

功能：活血化瘀，调经止痛。

主治：由瘀滞引起经行腹痛，翻滚不安，甚至痛剧拒按，不能忍受，以致晕厥，或经量不畅或过多，有下瘀块后腹痛稍减者，也有经量愈多愈痛者。本证多见于子宫内膜异位症，因宿瘀内结，积久不化。苔薄微腻，边有紫斑，脉沉弦或紧。

方解：本方以四物汤加减。当归、川芎辛香走散，养血调经止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹参祛瘀生新；川牛膝引血下行，逐瘀破结；香附理气调经止痛；延胡、没药活血散瘀，理气止痛；生蒲黄、五灵脂通利血脉，行瘀止痛；血竭散瘀生新，活血止痛。

加减运用：经量过少、排出困难者可加红花、三棱；腹痛胀甚者加乳香、苏木；痛甚呕吐者加淡吴萸；痛甚畏冷肢清者加桂枝；每次经行伴有发热者，可加丹皮，与赤芍配合同用；口干者加天花粉；便秘者加生大黄。

3.清瘀止痛方

组成：炒当归10g，大生地10g，川芎6g，赤芍10g，丹皮10g，怀牛膝10g，败酱草30g，红藤20g，桂枝3g，金铃子10g，延胡索12g。

功能：清热化瘀，调经止痛。

主治：经行色紫暗，少腹胀痛或刺痛，甚则拒按，或兼有腰酸，平素带下色黄，气秽，少腹隐痛或刺痛或掣痛。本证大都因瘀热内蕴，并有湿热。经行期间，腹痛较甚，多见于盆腔炎等。苔黄腻，质偏红紫，脉弦略数，或细弦。

方解：本方为四物汤加味。白芍易赤芍，配丹皮以凉血化瘀热；怀牛膝引血下行，引诸药下达病所；败酱草、红藤清热解毒，破瘀活血，排脓止痛；金铃子、延胡索除湿热，活血散瘀，理气止痛；桂枝辛温宣散，通络祛瘀，配合当归、川芎辛香走窜，以制约凉性药物，杜寒凝瘀滞之弊，而更增清瘀调经止痛之效。

加减运用：如经量不畅可加丹参、红花；发热者加柴胡、连翘；大便不畅者加全瓜蒌；便秘腹胀者加大黄；胸闷者可加广郁金；湿热甚且舌苔厚腻者加生米仁，可增量至30g。

4.逐瘀化膜方

组成：当归尾10，川芎6，土牛膝10，桂枝3，赤芍10g，延胡索12g，花蕊石15g，制香附10g，制没药6g，桃仁10g，失笑散12g。

功能：活血祛瘀，化膜定痛。

主治：主要用于膜性痛经。在经行期间，子宫内膜成管形或三角形，在未排出之前小腹剧痛，不亚于子宫内膜异位症，一般膜块排出后痛势即减。苔薄微腻，或边偏紫，脉弦或紧，或涩。

方解：本方为四物汤加减。用归尾、赤芍以化瘀调经，存川芎以辛散通调；去地黄，增土牛膝，以下行逐瘀；花蕊石化瘀下膜；桂枝辛温通散，以助行血作用；桃仁活血化瘀；失笑散活血化瘀定痛；制香附为气中血药，理气调经止痛，以助血行；延胡索、制没药化瘀止痛。务使瘀化膜碎，经血畅行，腹痛自然轻减或消失。

加减运用：如兼气虚少力者可加党参、白术；有气滞腹胀者加乌药，胀痛较甚者增乳香；腹冷者可加艾叶；经量尚畅者，当归尾可易全当归，以养血调经；经血极不畅者可增三棱；如下膜仍如块状而不碎者，可增益母草。以上诸药可酌情增减。

四、病案举例

病案1：虞某，女，26岁，未婚，公安人员。1977年7月5日初诊。

18岁癸水初潮，第2次经转即每行腹痛，甚至昏厥，下瘀块后较舒，临前2天腰酸乏力，1975年左侧卵巢囊肿扭转，曾施手术，右少腹时感吊痛，昨又值期（周期29天）量少不畅，近日外感寒热，急诊后方退，余邪未清，腹部剧痛，又致昏厥，纳呆，泛恶，心悸便溏。脉细数，苔薄白，舌质微红。此为寒凝瘀滞，法当温通。

处方：炒当归9g，丹参9g，赤芍9g，制香附9g，淡吴茱萸2.4g，木香4.5g，小茴香3g，延胡索9g，五灵脂9g，制没药4.5g，炮姜2.4g。3剂。

二诊（1977年7月26日）：发热渐退，略有低热，经期将届，脉弦，苔属薄白，预为温通。

处方：炒当归9g，川芎9g，赤芍9g，制香附9g，延胡索9g，川牛膝9g，红花4.5g，制没药4.5g，丹皮9g，淡吴茱萸2.4g，失笑散12g（包煎）。6剂。

三诊（1977年8月1日）：今经行准期，量适中，腹痛较前轻减，略胀，腰酸，脉弦，苔薄，拟理气调治。

处方：炒当归9g，白芍9g，丹参9g，川芎6g，制香附9g，川楝子9g，延胡索9g，川续断肉9g，狗脊9g，川牛膝9g，失笑散12g（包煎）。3剂。

四诊（1977年8月23日）：上次经痛见减，量不多，无块，又将届期，大便不畅，脉细，苔薄，舌质红，边有齿印，再为通调。

处方：炒当归9g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，制香附9g，延胡索9g，川牛膝9g，红花9g，桃仁泥9g，失笑散15g（包煎）。5剂。

五诊（1977年8月30日）：经水将临，略有腰酸，近有胃痛，大便色深，脉细，苔薄白，质红，仍宗前法出入，嘱验大便隐血，如阳性则暂停服。

处方：炒当归9g，川芎9g，赤芍9g，川牛膝9g，制香附9g，乌药9g，制没药3g，丹参9g，延胡索9g，川续断肉12g，失笑散12g（包煎）。4剂。

六诊（1977年9月24日）：上月药后翌日经临，较畅，下块色深且多，腹痛显减，兹感脘痛，通气较舒，脉细，苔薄白，又将临期，再当兼顾。

处方：炒当归9g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍9g，制香附9g，乌药9g，木香3g，延胡索9g，制没药6g，鸡血藤12g，失笑散12g（包煎）。4剂。

七诊（1977年9月29日）：调治以来，痛经月见好转，昨又临期，腹痛完全消失，纳食如常，便溏显见轻减，临前腰酸乏力、右腹吊痛均除，上月量畅，下块色紫，今犹未下，略感腰酸，脉细弦，苔薄，舌质红，方虽应手，未许根治，再从原议，以冀全效。

处方：炒当归9g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍9g，制香附9g，木香4.5g，淡吴茱萸2.4g，延胡索9g，川续断肉12g，狗脊12g，失笑散12g（包煎）。2剂。

另八珍丸90g，分10日服。

按语：患原发性痛经已甫8年，初潮较迟，1975年2月右侧卵巢囊肿扭转手术切除，并伴有肠粘连、肠炎、胃窦炎等。患者体质虚羸，在所难免，经来瘀滞，排出困难，疼痛剧烈，体力不支，每致昏厥。加以脾阳不振，肠胃失健，平素易泻，经来辄溏，纳差泛恶，腰酸乏力，中气不足，诸症毕现。经期虽准，通运受阻，体虚证实，两者间杂。鉴于患者每次来诊，均在经期前后，主要矛盾属瘀滞经痛，脾虚有寒，当予温通经脉。初诊因隔宵发热达38.5℃，急诊后方退，余邪未清，故于祛瘀理气、温中止痛方中，避川芎而用丹参，因川芎下行血海，当时发热虽退未尽，恐引热入里，药后有所好转。复诊值发热渐退已甫3天，略有低热是为体虚不足，营卫不和。经期将届，预为温通，拟四物汤去地黄，增牛膝、红花下行通经，延胡、没药、失笑散化瘀止痛，香附理气调经，吴茱萸温中止吐泻，丹皮助赤芍清热行血，因便溏见减，此次未用炮姜，经痛见轻，量不多，无块。四诊又临经前，大便不通，宗前法增桃仁泥，以资通调，并润肠。五诊经犹未至，兼发胃痛，大便色深，恐有胃出血之变，故嘱注意大便，有隐血即暂停上药，诊后第2天即经转量畅，下块色深且多，腹痛显减，当从原法处理。调治后第3次经行，腹痛已完全消失，原每行纳差，泛恶，以及临经前腰酸乏力，右腹吊痛均除，便溏次多亦显著改善。宗前议另处八珍丸常服以巩固之。患者8年痛经基本治愈，唯体质尚未恢复，仍当继续调理，以杜反复。

病案2：腾某，女，27岁，未婚，江湾医院医务工作者。1976年12月30日初诊。

患者18岁初潮，月经周期32天，约5天净，自1972年参加工作后，开始有痛经，初起可用针刺缓解，以后逐渐加重，1973年起每次须用可待因及杜冷丁，并必须休息2天，不能工作。经来第1天极少，暗红，第2天有2cm×1cm大小之膜样物排出后，疼痛才减轻，平时带较多，色黄不痒，以往无特殊疾患。妇科检查：外阴发育正常，处女膜完整，肛查子宫前屈，正常大小，活动好，左附件未见异常，右侧宫旁颈体交界处有结节状增厚，如黄豆大小结节突起2个，轻度压痛，右侧卵巢约1.5cm大小，活动。患者经期尚准，每经行腹部剧痛，喜暖喜按，甚且呕吐，肢清，里急感，大便不实，下血块及膜后痛较缓，脉细，苔白。此为寒凝瘀滞，拟予温通。

处方：炒当归9g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍9g，桂心2.1g，制香附9g，延胡索9g，苏木9g，淡吴茱萸2.4g，煨姜2片，熟附子9g，制乳香4.5g，制没药4.5g，失笑散15g。

上药经前4天左右开始，连服7剂。经净后服四物益母丸1周，每日0.9g，兹后由患者根据上法，断续处方治疗。

二诊（1977年5月19日）：末次月经4月23日，药后腹痛有所好转，已停用杜冷丁，由于过去腹痛剧烈，顾虑复发，仍自服可待因1片，腹冷显减，呕吐亦瘥，脉细，苔薄，舌质红，从前法出入。

处方：炒当归9g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍9g，桂心2.1g，煨姜2片，延胡索9g，苏木9g，制香附9g，桃仁泥9g，艾叶2.4g，失笑散15g（包煎）。7剂。

三诊（1977年6月10日）：末次月经5月27日，此次经行第1天未痛，呕吐亦除，第2天痛势较前显减，下块及膜见少，脉细舌赤，再从前法进退。

处方：炒当归9g，赤芍9g，川芎9g，川牛膝9g，延胡索9g，桂心2.1g，苏木9g，制香附9g，淡吴茱萸2.4g，制乳香4.5g，制没药4.5g，红花4.5g，失笑散15g（包煎）。7剂。

经后仍服四物益母丸10天，每日9g。

四诊（1977年7月12日）：末次月经7月2日，经行后期，尚畅，块少有膜，腹微痛，病势显减，近有腰酸，掌心热，脉微弦，苔薄，舌质红，边有齿印。此为肝肾不足，再拟调理，以资巩固。

处方：炒当归9g，怀牛膝9g，大生地9g，赤芍9g，熟女贞4.5g，川续断肉9g，狗脊9g，云茯苓12g，泽泻9g，丹皮9g。4剂。

药后继服四物益母丸10天，每日9g。

五诊（1977年7月29日）：经期将届，纳差，余无所苦，脉微弦，苔薄，拟理气调经，化瘀止痛。

处方：炒当归9g，川芎9g，川牛膝9g，淡吴茱萸2.4g，赤芍9g，延胡索9g，制香附9g，制没药4.5g，川桂枝0.9g，真血竭1.8g，失笑散15g（包煎）。5剂。

按语：经痛已甫5年，痛势逐月转剧，必须卧床休息，第2年起即每月要用杜冷丁及可待因。本证属瘀滞夹寒，故腹痛喜按喜暖，苔白。据一般规律，喜按属虚，拒按属实，上述喜按是有寒之故，不作虚痛论，因下块及膜后腹痛即缓，是为瘀滞现象，不通则痛，应予温宫逐残，活血化瘀，加重失笑散剂量，药后痛势逐减。四诊有肝肾阴虚现象，故暂拟养阴泻火并补肝肾，以后仍用四物益母丸巩固之。五诊根据妇科检查仍有结节，故方中增血竭以散瘀消结，加桂枝以温经通络祛瘀。由于该患者住在郊区及工作关系，来院不便，故每次治疗均未值经期，只能预先处方备用，虽然症状显著好转，已停用杜冷丁及可待因，并不须休息，可照常工作，患者主观上，认为已经治愈，可以停药，但据妇科检查结节犹未全消，且治疗过程中，不够密切配合，故效果尚欠满意。